BỆNH LOẠN SẢN PHẾ QUẢN PHỔI Ở TRẺ SƠ SINH
TÓM TẮT:
Mục tiêu: Mô tả các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều
trị các trẻ bị loạn sản phế quản phổi (LSPQ-P) nhập khoa Hồi sức sơ sinh
Bệnh viện Nhi Đồng 1 thành phố Hồ Chí Minh.
Phương pháp: Mô tả hàng loạt ca.
Kết quả: Từ ngày 01/11/2006 đến hết ngày 30/04/2007, theo tiêu chuẩn của
Jobe-Bancalari 2001, chúng tôi đã tập hợp 17 trường hợp LSPQ-P vừa-nặng,
chiếm 1,48 % số trẻ nhập khoa Hồi sức sơ sinh. -Tuổi thai trung bình là 30 ±
2,8 tuần, cân nặng trung bình lúc sanh là 1.497 ± 564 g. Tỷ lệ mẹ được chích
Betamethasone trước sanh non rất thấp là 6%. -100% trường hợp có hội
chứng nhiễm khuẩn toàn thân (HCNKTT) sepsis với viêm phổi bệnh viện là
94%, trong khi không trường hợp nào cấy máu dương tính. Còn ống động
mạch chiếm 23,5%. -Số trường hợp thở máy là 82,3% với thời gian thở máy
trung bình là 14,76 ± 13,8 ngày. 65% trường hợp được điều trị
Dexamethasone. Không trường hợp nào được dùng vitamin A tiêm bắp.
Thời gian nằm viện là 60,4 ± 26,8 ngày. Tỷ lệ tử vong là 17%, đều liên quan
đến HCNKTT.
Kết luận: Bệnh Loạn sản phế quản phổi đang trở thành mối quan tâm trong
số trẻ sanh rất nhẹ cân nhập khoa Hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 1,
thành phố Hồ Chí Minh. Cần có chiến lược xử lý thích hợp nhằm giảm mức
bệnh tật và tử vong của bệnh trong các trẻ này.
ABSTRACT
Objective: Description of the epidemiologic, clinical, paraclinical
characteristics and treatments of bronchopulmonary dysplasia infants who
were hospitalized to the Neonatal Intensive Care Unit of the Children
Hospital N01, HoChiMinh city.
Methods: Descriptive series cases study.
Results: From November 1, 2005 to April 30, 2007, according to the criteria
of Jobe-Bancalari 2001, we had 17 cases of bronchopulmonary dysplasia
moderate-severe, which accounted for 1.48% of the hospitalized neonates. -
Mean of gestatonal age and birth weigh was 30 ± 2.8 weeks and 1,497 ± 564
g, respectively. Incidence of prematurely antenatal Betamethasone was very
low, only 6%. - Of 100% of the 17 cases with sepsis, there were 94% of
nosocomial pneumonia while there were no cases with positive blood
culture. Incidence of patent ductus arteriosus was 23.5%. - Incidence of
mechanical ventilation was 82.3% with mean duration of ventilator therapy
was 14.76 ± 13.8 days. 65% of cases received Dexamethasone for treatment.
No cases were injected with vitamin A. - Mean duration of hospitalization
was 60.4 ± 26.8 days. Mortality rate was 17%, which was mainly due to
sepsis.
Conclusions: Bronchopulmonary dysplasia has been becoming a concern
for very low birth weigh newborns hospitalized to the Neonatal Intensive
Care Unit of the Children Hospital N01, HoChiMinh city. It is necessary to
manage an appropriate strategy to diminish morbidity and mortality rate of
bronchopulmonary dysplasia among these premature newborns.
Key words: Bronchopulmonary dysplasia, criteria of Jobe-Bancalari 2001,
very low birth weight newborn.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Loạn sản phế quản phổi (LSPQ-P) là bệnh phổi mạn tính thường xảy ra ở trẻ
sanh non, đôi khi ở trẻ đủ tháng, được đặc trưng bởi tình trạng viêm, hoại tử
niêm mạc, xơ hóa, phì đại cơ trơn đường thở và sự phát triển bất thường đường
thở theo sau bất kỳ bệnh lý tại phổi cần thở oxy và/hoặc thở máy áp lực dương
kéo dài.
Đây là bệnh nặng, điều trị khó khăn, tốn kém: có thể gây tử vong và để lại
các di chứng trầm trọng, ảnh hưởng sự tăng trưởng, phát triển của toàn cơ
thể…
Trước đây, LSPQ-P thường gặp tại các nước đã phát triển, có tiến bộ trong việc
chăm sóc và hồi sức các trẻ sanh non tháng. Tại thành phố Hồ Chí Minh, trong
5 năm gần đây, nhờ các đầu tư về con người và phương tiện, trang thiết bị điều
trị: máy thở, surfactant… đã có những thành công nhất định trong việc chăm
sóc và cứu sống các trẻ sơ sinh non tháng, nhẹ cân(12). Do đó, các trường hợp
LSPQ-P đã xuất hiện với số lượng ngày càng tăng.
Hiểu biết rõ các đặc điểm dịch tễ học, diễn tiến lâm sàng, cận lâm sàng và
điều trị bệnh hiện nay, chắc chắn sẽ góp phần vào các biện pháp ngăn ngừa
trong tương lai nhằm giảm tần suất, giảm biến chứng, giảm chi phí nằm viện
và cải thiện sức khỏe cho trẻ bệnh.
Nhưng cho tới nay chưa có nghiên cứu chính thức về bệnh LSPQ-P trong
phạm vi cả nước, vì vậy chúng tôi đã mạnh dạn thực hiện nghiên cứu này.
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả hàng loạt ca, tiền cứu và hồi cứu.
Tiêu chuẩn đưa vào
Các trẻ sơ sinh non tháng < 37 tuần tuổi thai, lệ thuộc oxy (FiO2 > 21%) ít
nhất 28 ngày cho đến 36 tuần tuổi thai điều chỉnh (với trẻ < 32 tuần tuổi
thai) hay đến 56 ngày tuổi (với trẻ ≥ 32 tuần tuổi thai) (theo tiêu chuẩn Jobe
AH, Bancalari E, 2001) nhằm duy trì PaO2 > 50 mmHg và/hoặc SpO2 ≥ 90 -
92%.
-Tiêu chuẩn loại trừ
+ Trẻ đủ tháng
+ Trẻ sơ sinh được điều trị với FiO2 >21% và/hoặc áp lực dương do bệnh
ngoài hô hấp (ngưng thở trung ương, liệt cơ hoành…) không được xem là
LSPQ-P, trừ phi có bệnh nhu mô phổi cùng phát triển và gây ra các đặc điểm
lâm sàng suy hô hấp.
+ Trẻ có tật bẩm sinh nặng ảnh hưởng khả năng sống còn: tim mạch, phổi,
thần kinh, tiêu hóa…
+ Trẻ đã được điều trị ở tuyến trước > 15 ngày.
KẾT QUẢ
Từ ngày 01/11/2005 đến hết ngày 30/04/2007, dựa trên tiêu chuẩn của Jobe-
Bancalari 2001, chúng tôi đã chẩn đoán 31 trường hợp LSPQ-P gồm:
-14 trường hợp LSPQ-P nhẹ (phụ thuộc oxy FiO2 > 21% đến 28 ngày)
-10 trường hợp LSPQ-P vừa [phụ thuộc oxy FiO2 > 21% đến 28 ngày + phụ
thuộc oxy FiO2 < 30% lúc 36 tuần tuổi thai điều chỉnh (trẻ < 32 tuần thai) hoặc
lúc 56 ngày tuổi (trẻ 32 tuần thai)].
-7 trường hợp LSPQ-P nặng (phụ thuộc oxy FiO2 > 21% đến 28 ngày + phụ
thuộc oxy FiO2 > 30% hay thở NCPAP, máy thở máy lúc 36 tuần tuổi thai
điều chỉnh (trẻ < 32 tuần thai) hoặc lúc 56 ngày tuổi (trẻ 32 tuần thai)].
Các trường hợp LSPQ-P vừa và nặng có mức đặc hiệu tiên lượng bệnh cao
hơn, nên được đặt chung nhóm khảo sát.
Các đặc điểm dịch tễ học
Tỷ lệ mắc LSPQ-P vừa-nặng trong số trẻ sơ sinh nhập viện cùng thời gian:
17/1141 (1,48%). Tỷ lệ mắc LSPQ-P vừa-nặng trong số trẻ sơ sinh ≤ 1.500g
nhập viện cùng thời gian là: 10/197 (5 %).
Số trường hợp siêu âm thai 3 tháng đầu thai kỳ trong 12 bà mẹ được hỏi bệnh sử:
9/12 (75 %).
Tuổi trung bình của mẹ (tuổi ± SD): 28 ± 6,8.
Chích Betamethasone ở mẹ trước sanh non: 1 (6 %)
-Tỷ lệ nam:nữ = 4,7:1 (14/3)
-Tuổi thai trung bình (tuần ± SD): 30 ± 2,8
-Cân nặng trung bình lúc sanh (g ± SD): 1.497 ± 564
-82% từ các tỉnh chuyển về.
Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
-100 % trường hợp có HCNKTT theo tiêu chuẩn của Khalid(3).
-VRHT với hơi trên thành ruột trên phim X quang bụng: 1 (6%)
- Hình ảnh X quang của bệnh màng trong: 13 (76,5 %); giai đoạn 3 hoặc 4: 3
(17,6 %)
- Hình ảnh X quang của bệnh LSPQ-P: 13 (76,47%).
-Hình ảnh viêm phổi bệnh viện: 16 (94 %)
-Hình ảnh siêu âm còn ống động mạch với shunt trái-phải: 4 (23,5 %)
-Số lần cấy máu (+) kèm theo có triệu chứng của HCNKTT: 0
Các đặc điểm điều trị
- Số trường hợp được dùng Surfactant do hội chứng suy hô hấp nặng: 7
(41%)
- Thở NCPAP: 16 (94 %)
- Thở máy: 14 (82,35 %); Thời gian trung bình thở máy (ngày ± SD): 14,76
± 13,8; PIP trung bình (cmH2O ± SD): 10,8 ± 5,8
- FiO2 trung bình (± SD): 33,1 ± 6,7 %
- 47% trường hợp được dùng lợi tiểu Furosemide và/hoặc Thiazide-
Spironolactone.
- 2 trường hợp (12%) được điều trị đóng ống động mạch bằng Ibuprofen.
- Dùng corticoide (Dexamethasone và/hoặc Budesonide): 11 (65%)
- Dùng vitamin A tiêm bắp hay các chất vi lượng kẽm, selenium, đồng,
mangan: 0
- Lượng calo cung cấp trung bình theo cân nặng mỗi ngày trong 28 ngày tuổi
đầu (Kcal/Kg/ngày ± SD): 87,7 ± 15,6
- Tăng cân trung bình mỗi ngày trong 28 ngày tuổi đầu (g/ngày ± SD): 10,93
± 11,6
- Dịch nhập trung bình theo cân nặng mỗi ngày trong 10 ngày tuổi đầu
(mL/Kg/ngày ± SD): 122,6 ± 21.
- Thời gian nằm viện trung bình: 60,4 ± 26,8 ngày.
- Tử vong: 17,6 %, đều liên quan đến HCNKTT.
BÀN LUẬN
Các đặc điểm dịch tễ học
Nếu như trong năm 2005, khoa Hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi đồng 1 chỉ có
2 trường hợp LSPQ-P vừa-nặng; thì từ tháng 4 năm 2006, khi mở rộng từ 15
thành 30 giường, đồng ý nhận các trường hợp sơ sinh cân nặng <1.200g; số
trường hợp LSPQ-P vừa-nặng trong năm 2006 đã tăng đến 9 trường hợp và
trong 4 tháng đầu năm 2007 là 6 trường hợp.
Như vậy, số trường hợp LSPQ-P vừa-nặng gia tăng theo khả năng hồi sức,
cứu sống các trẻ sanh non tháng (chủ yếu là nhờ máy thở tốt hơn và dùng
surfactant nhiều hơn). Tuy nhiên, tỷ lệ mắc LSPQ-P vừa-nặng trong số trẻ sơ
sinh ≤ 1.500 g là 5%, vẫn thấp hơn tỷ lệ mắc LSPQ-P (phụ thuộc oxy đến 36
tuần tuổi thai điều chỉnh) trong nghiên cứu của SMITH (1999-2002) tại
Mỹ(15) là 12%, cho thấy khả năng hồi sức trẻ non tháng của Bệnh viện Nhi
đồng 1 tuy có tiến bộ nhưng vẫn còn hạn chế.
Tỷ lệ chích corticoide ở mẹ trước sanh non là 6%, rất thấp so với các nghiên
cứu của PAYNE (2001-2003) tại Mỹ(14) là 70%, của NARANG (1997-1999)
tại Ấn Độ(11) là 21 %, của CUNHA (2000-2002) tại Brazil(7) là 79%, cho
thấy mạng lưới y tế nước ta chưa quan tâm đúng mức đến việc chích
corticoide ở mẹ để phòng các biến chứng ở trẻ non tháng (LSPQ-P, xuất
huyết não, giảm nhu cầu dùng surfactant).
Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:
Nhiều nghiên cứu trước đây đã tìm thấy mối liên quan giữa HCNKTT và
LSPQ-P(1,3) cũng như mối liên quan giữa viêm phổi(5,16) hoặc còn ống động
mạch(1,3) với LSPQ-P.
Tỷ lệ HCNKTT trong nghiên cứu chúng tôi là 100%, trong đó 79% là do
nhiễm trùng bệnh viện và viêm phổi do nhiễm trùng bệnh viện là 94%, được
giải thích do Bệnh viện Nhi đồng 1 là bệnh viện đầu ngành các tỉnh phía
Nam, thường xuyên quá tải và cũng đặt ra vấn đề cần tích cực làm giảm
nhiễm trùng bệnh viện.
Các đặc điểm điều trị
Tỷ lệ dùng NCPAP
Trong nghiên cứu chúng tôi là 94%. Xu hướng trên thế giới hiện nay là tận
dụng NCPAP, chỉ cho thở máy khi cần thiết và nhanh chóng cai máy thở,
chuyển sang CPAP, nhằm giảm tổn thương phổi còn non tháng.
Điều này được thấy qua nghiên cứu của PAYNE (2001-2003) tại Mỹ(14), sau 2
năm cải tiến chiến lược và kỹ thuật hồi sức: tần suất thở NCPAP tăng từ 61%
(2001) đến 71% (2003), tần suất thở máy cơ học giảm từ 72% (2001) đến 66%
(2003), sử dụng thể tích khí lưu thông Vt thấp, chấp nhận PaCO2 cao cho phép,
hạ thấp ngưỡng SpO2, cùng với dùng surfactant (69,2%), vitamin A tiêm bắp,
thở máy cao tần HFO (27,9%); tất cả đã góp phần làm giảm tần suất LSPQ-P từ
36,6 % (2001) còn 26,8 % (2003).
Tỷ lệ dùng corticoide
Trong nghiên cứu chúng tôi (2005-2007) là 65%, thấp hơn tỷ lệ dùng corticoide
trong nghiên cứu NARANG tại Ấn Độ (1997-1999) là 94,7%, xấp xỉ tỷ lệ dùng
corticoide trong nghiên cứu EHRENKRANZ (1995-1999) tại Mỹ(12) là 61%,
nhưng quá cao so với tỷ lệ dùng corticoide trong nghiên cứu PAYNE tại Mỹ là
16,9% (2001) và giảm còn 6,7 % (2003).
Dù corticoide làm giảm tần suất LSPQ-P, giảm thời gian thở máy nhưng có
nhiều tác dụng phụ, đáng sợ nhất là tử vong và chậm phát triển tâm thần vận
động. Nên xu hướng hiện nay của các nước Bắc Mỹ là chỉ dùng corticoide(4) (với
liều thấp nhất: Dexamethasone uống, tiêm mạch: 0,25 - 0,5 mg/Kg/ng, duy trì:
0,1 mg/Kg/ng, trong thời gian ngắn nhất 5-7 ngày) trong các trường hợp đặc biệt:
khi phụ thuộc oxy hay máy thở > 4 tuần và thay thế corticoide bằng các biện
pháp tích cực hơn như đã liệt kê trong nghiên cứu của PAYNE.
Do corticoide hít phân bố vào phổi trên bệnh nhân đang thở máy không chắc
chắn mà vẫn có sự hấp thu vào cơ thể, nên có thể có các biến chứng kèm theo.
Xu hướng hiện nay là có thể loại bỏ việc dùng thuốc này(6).
Tỷ lệ dùng vitamin A
Không trường hợp nào được dùng vitamin A tiêm bắp (loại tan trong nước) là
điều đáng tiếc, vì các thử nghiệm dùng vitamin A ngăn LSPQ-P ở trẻ non tháng
đã chứng minh hiệu quả rõ ràng làm giảm tần suất LSPQ-P (tuy khiêm tốn) là
7%(2) trong khi hiệu quả của các biện pháp giúp thở: máy thở cao tần, chấp nhận
tăng PaCO2 ở mức cho phép, dùng khí nitric oxide… vẫn còn bàn cãi.
Lượng calo cung cấp
Lượng calo cung cấp theo cân nặng và mức tăng cân trung bình mỗi ngày
trong 28 ngày tuổi đầu đều thấp hơn mức lý tưởng cần đạt: tổng calories phải
từ 120 - 150 Kcal/Kg/ngày và tăng cân phải ≥ 25 g/ngày. Đây là 1 trở ngại
lớn, khó khắc phục trong việc điều trị các trẻ sanh non đang có nguy cơ trở
thành LSQP-P. Thiếu các chất dinh dưỡng đặc biệt có thể góp phần phát triển
LSPQ-P ở trẻ sanh rất nhẹ cân và sự tăng cân chậm của trẻ LSPQ-P một phần
là do sự tiêu hao năng lượng do hoạt động quá mức của các cơ hô hấp.
Bù dịch
Nhiều nghiên cứu đã cảnh báo tình trạng bù dịch quá mức trong những ngày đầu
sau sanh sẽ có nguy cơ LSPQ-P hoặc tử vong ở trẻ non tháng: YOUNG
(1999)(17) dịch cung cấp trung bình theo cân nặng mỗi ngày trong 5 ngày tuổi đầu
nếu > 147 mL/Kg/ng, sẽ có nguy cơ LSPQ-P (phụ thuộc oxy đến 36 tuần thai
điều chỉnh) ở trẻ sanh rất nhẹ cân; OH W (2005)(13): dịch cung cấp trung bình
theo cân nặng mỗi ngày trong 10 ngày tuổi đầu nếu > 159 mL/Kg/ng sẽ có nguy
cơ LSPQ-P (phụ thuộc oxy đến 36 tuần thai điều chỉnh) hoặc tử vong ở trẻ sanh
quá mức nhẹ cân.
Trong nghiên cứu chúng tôi, dịch nhập trung bình theo cân nặng mỗi ngày trong
10 ngày tuổi đầu là 122,6 ± 21 mL/Kg/ngày: thể hiện sự cố gắng hạn chế dịch
trong mức an toàn, nhằm giảm nguy cơ LSPQ-P của các bác sĩ khoa Hồi sức sơ
sinh.
Tỷ lệ tử vong
Trong nghiên cứu chúng tôi là 17%, đều liên quan đến HCNKTT. Một lần nữa
cần phải tích cực giảm tình trạng nhiễm trùng bệnh viện tại khoa Hồi sức sơ sinh.
KẾT LUẬN
Bệnh LSPQ-P đã bắt đầu xuất hiện với số lượng ngày càng tăng tại khoa Hồi
sức sơ sinh Bệnh viện Nhi đồng 1 là nhờ các tiến bộ trong kỹ thuật chăm sóc,
hồi sức trẻ non tháng.
Thực hiện đồng loạt các biện pháp sau có thể làm giảm tần suất và mức bệnh
tật của LSPQ-P: chích Betamethasone thường quy cho sản phụ trước sanh non
ở tuyến y tế cơ sở như 1 chương trình quốc gia; tích cực giảm nhiễm trùng
bệnh viện; dùng surfactant kịp thời, chích bắp vitamin A cho trẻ sanh non nhập
viện; tận dụng NCPAP, chỉ thở máy khi cần thiết, chiến lược thở máy khéo léo,
đóng sớm ống động mạch để giảm tổn thương phổi và giảm sử dụng corticoide.
