BỆNH LÝ: VIÊM MÀNG NÃO MỦ

VIÊM MÀNG NÃO MỦ

3 1.NGUYÊN NHÂN .............................................................................................

3 ........................................................................... 1.1. Căn nguyên gây b nhệ

1.2. M t s y u t thu n l ộ ố ế ố 4 ....................................................................... i ậ ợ

2.C CH B NH SINH C A VMNM 4 ............................................................... Ơ Ế Ệ Ủ

3.TRI U CH NG 6 ............................................................................................... Ứ Ệ

6 ........................................................................... 3.1. Tri u ch ng lâm sàng ứ ệ

3.1.1. 6 tr l n .............................................................................................. Ở ẻ ớ

3.1.1.1.Giai đo n kh i phát 6 ..................................................................... ạ ở

3.1.1.2.Giai đo n toàn phát 6 ..................................................................... ạ

3.1.2. tr nhũ nhi 7 ....................................................................................... Ở ẻ

3.1.3. 7 tr s sinh ...................................................................................... Ở ẻ ơ

3.2. C n lâm sàng 8 ......................................................................................... ậ

3.2.1. Xét nghi m DNT 8 ................................................................................ ệ

3.2.2. Các XN khác 10 ....................................................................................

10 4.CH N ĐOÁN ............................................................................................... Ẩ

4.1.Ch n đoán xác đ nh 10 ............................................................................ ẩ ị

10 ................................................................. 4.1.1. Tiêu chu n d ch não tu ỷ ẩ ị

4.1.2. Tr ng h p d ch não t y trong 10 ...................................................... ườ ủ ợ ị

4.2.Ch n đoán phân bi 11 .......................................................................... t ẩ ệ

4.2.1. Ch a ch c dò DNT 11 .......................................................................... ư ọ

4.2.2. Đã ch c DNT 11 ................................................................................... ọ

4.3.Ch n đoán nguyên nhân 12 ..................................................................... ẩ

4.3.1.Soi, c y tìm VK gây b nh trong DNT, máu (+) 12 ................................ ệ ấ

4.3.2.Soi và nuôi c y (-) 12 ............................................................................. ấ

4.4.Ch n đoán bi n ch ng 12 ....................................................................... ứ ế ẩ

4.4.1.Bi n ch ng s m 12 ................................................................................ ứ ế ớ

13 .................................................... 4.4.2.Các bi n ch ng mu n (di ch ng) ứ ứ ế ộ

13 ....................................................................................................... 5.ĐI U TR Ị Ề

5.1. Kháng sinh 13 ...........................................................................................

13 ....................................................................................... 5.1.1. Nguyên t cắ

1

5.1.2. Li u pháp KS hi n nay th ng áp d ng các n ệ ệ ườ ụ ở ướ ệ c công nghi p

13 ................................................................................................... phát tri n ể

5.1.2.1.Khi không ho c ch a xác đ nh đ c căn nguyên gây b nh ... 14 ư ặ ị ượ ệ

5.1.2.2.Khi xác đ nh đ c ho c đ nh h ng đ c các căn nguyên gây ị ượ ặ ị ướ ượ

14 ....................................................................................................... b nhệ

5.1.2.3.Th n ng và hôn mê sâu 14 .......................................................... ể ặ

14 ....................................................................... 5.1.2.4.Th i gian đi u tr ị ề ờ

5.1.3. Li u pháp KS đ VN và các n c đang phát tri n ... 15 ệ ượ c s d ng ử ụ ở ướ ể

15 5.2.Đi u tr h tr ...................................................................................... ị ỗ ợ ề

6.THEO DÕI TI N TRI N C A B NH 16 .......................................................... Ủ Ế Ể Ệ

7.DI N BI N VÀ TIÊN L NG 16 ...................................................................... Ế Ễ ƯỢ

16 ............................................................................................... 7.1.Di n bi n ễ ế

7.2.Các y u t tiên l 17 ............................................................... ế ố ượ ng n ng ặ

17 .............................................................................................. 8.PHÒNG B NHỆ

VIÊM MÀNG NÃO MỦ

1/ Trình bày nguyên nhân và các y u t thu n l ế ố ậ ợ ủ ệ i c a b nh viêm màng não m . ủ

2/ Trình bày tri u ch ng lâm sàng và ch n đoán xác đ nh viêm màng não m . ủ ứ ệ ẩ ị

3/ Trình bày đi u tr viêm màng não m . ủ ị ề

4/ Trình bày các bi n pháp phòng b nh viêm màng não m . ủ ệ ệ 2

5/ Theo dõi ti n tri n, tiên l ế ể ượ ng và phòng b nh viêm màng não m . ủ ệ

Đ I C NG Ạ ƯƠ

- Viêm màng não m là tình tr ng b nh lí gây nên do các VK (đôi khi c KST) có ủ ệ ạ ả

kh năng sinh m xâm nh p vào màng não v i b nh c nh lâm sàng ch y u là ớ ệ ủ ế ủ ả ả ậ

h i ch ng nhi m khu n c p và h i ch ng màng não. ẩ ấ ứ ứ ễ ộ ộ

- Chu n đoán xác đ nh b nh nh t thi t ph i d a vào k t qu ch c dò d ch não ệ ẩ ấ ị ế ả ự ế ả ọ ị

tu : ỷ

+ Tìm đ c VK, KST ượ qua soi và nuôi c y.ấ

+ Tìm đ c ượ KN VK đ c hi u và/ ho c ặ ặ ệ

+ Các bi n đ i v sinh hoá, t bào có xu h ổ ề ế ế ướ ng viêm m . ủ

1. NGUYÊN NHÂN

1.1. Căn nguyên gây b nhệ

- Các căn nguyên gây b nh thay đ i theo th i kỳ, theo l a tu i, đ a lý. ổ ứ ệ ờ ổ ị

- Căn nguyên hay g p thay đ i theo th i gian: ổ ờ

ặ + Giai đo n tr c khi có kháng sinh (tr c 1944), ch y u g p VMNM do ạ ướ ướ ủ ế ặ

não mô c u. ầ + T năm 1945 t ng g p theo th t : não mô c u, ph ừ ớ i th p k 80, th ỉ ậ ườ ứ ự ặ ầ ế

c u, liên c u, tr c khu n đ ng ru t. c u, t ầ ụ ầ ẩ ườ ự ầ ộ

- Chia căn nguyên chia theo 3 nhóm tu i:ổ

+ Nhóm 1: tr > 3 tháng: Não mô c u, HI và ph c u... ế ầ ẻ ầ

+ Nhóm 2: VMNNK th phát (sau ch n th ng, NK vùng k c n) g m t ứ ấ ươ ổ ế ậ ồ ụ

ầ

3 tháng: c u, liên c u. ầ + Nhóm 3: Tr ẻ £

• Tr c khu n đ ng ru t (Ecoli, Proteus....). ẩ ườ ự ộ

• Klebsiella.

• Listeria monocytogen.

• Liên c u B. ầ

• Tr c khu n m xanh. ẩ ủ ự

3

- t Nam (Ngô th Thi 1988-1992) căn nguyên chung cho tr Vi Ở ệ ị ẻ < 5 tu i theo ổ

th t g p H.I (59%), Klebsiella (14%), ph c u, t c u vàng, não mô c u và ứ ự ặ ế ầ ụ ầ ầ

E.coli.

- T l c y d ng tính các n c đang phát tri n ch kho ng 30-50% do BN ỷ ệ ấ ươ ở ướ ể ả ỉ

th ng đã đ c s d ng KS. ườ ượ ử ụ

1.2. M t s y u t

thu n l

ộ ố ế ố

i ậ ợ

t < 1 tu i. ẻ £ - Tu i: ch y u g p tr ủ ế ặ ổ 3 tu i đ c bi ổ ặ ệ ổ

- Gi i: t l ớ ỷ ệ nam m c nhi u h n n . ơ ữ ề ắ

- Liên quan:

+ Tình tr ng suy gi m mi n d ch, đ non, SDD. ễ ẻ ạ ả ị

+ Tình tr ng nhi m khu n c p ho c mãn tính, đ c bi t các NK vùng ễ ạ ẩ ấ ặ ặ ệ ổ

TMH.

+ D t ị ậ ặ t màng não (thoát v màng não-tu ). Các ph u thu t th n kinh đ c ỷ ẫ ậ ầ ị

bi ng s não. Tai ệ t là sonde d n l u não th t-phúc m c. Các ch n th ấ ẫ ư ạ ấ ươ ọ

bi n c a th thu t ch c dò th t l ng, ch c dò não th t qua thóp,… ế ủ ắ ư ủ ậ ấ ọ ọ

+ Y u t di truy n. ế ố ề

+ Thay đ i môi tr ổ ườ ng s ng. ố

2. C CH B NH SINH C A VMNM

Ơ Ế Ệ

Ủ

- Tác nhân xâm nh p vào màng não theo 3 con đ ng: máu, b ch huy t, k c n. ậ ườ ế ậ ế ạ

- Ở ẻ ả tr em, kh i đ u vi khu n xâm nh p qua niêm m c mũi, h ng, thanh qu n ở ầ ẩ ậ ạ ọ

ho c ph qu n. T i đó, tuỳ theo ph n ng mi n d ch c a c th , vi khu n có ả ứ ủ ơ ể ế ễ ả ạ ặ ẩ ị

th khu trú và ch gây b nh t ệ ể ỉ ạ i ch (gây viêm mũi h ng, thanh qu n ho c ph ọ ả ặ ỗ ế

qu n) ho c l t vào h th ng máu hay b ch huy t. ặ ọ ả ệ ố ế ạ

- Do ch c năng b o v c a hàng rào m ch máu-màng não / hàng rào m ch máu ạ ệ ủ ứ ả ạ

não tr nh ch a hoàn ch nh, vi khu n có th xâm nh p vào màng não và gây ở ẻ ỏ ư ể ậ ẩ ỉ

viêm màng não nhi m khu n tiên phát. ễ ẩ

các nhi m khu n trong c th , đ c bi t là - Tác nhân gây b nh cũng có th t ệ ể ừ ổ ơ ể ặ ễ ẩ ệ

t các v trí c n k màng não (tai gi a, x ng chũm, các xoang) ho c các vi ừ ữ ề ậ ị ươ ặ

khu n s n có trong c th g p đi u ki n thu n l ơ ể ặ ậ ợ ề ệ ẵ ẩ i (ch n th ấ ươ ế ng, tai bi n

m ch máu não, màng não, d t t,…) xâm nh p vào màng não gây VMNNK th ị ậ ạ ậ ứ

phát.

4

- Trong môi tr ườ ệ ng d ch não tu VK d dàng phát tri n sinh sôi vì c ch b o v , ơ ế ả ễ ể ỷ ị

3 và n ng đ các globulin ộ

mi n d ch ễ ị ở đây r t y u (v i m t vài b ch c u/mm ộ ấ ế ầ ạ ớ ồ

mi n d ch không đáng k ). ể ễ ị

ấ - Do VK s d ng glucose qua chuy n hóa y m khí s gây tiêu th glucose r t ử ụ ụ ẽ ế ể

ồ m nh (làm glucose r t gi m) và gây toan hoá (n ng đ acid lactic tăng); đ ng ấ ạ ả ộ ồ

th i VK ti t ra đ c t ờ ế ộ ố ổ ể gây ph n ng viêm d ng (kéo theo b ch c u, b th , ả ứ ị ứ ầ ạ

kháng th vào d ch não tu ) và tình tr ng nhi m đ c. Quá trình viêm nhi m này ể ễ ễ ạ ộ ỷ ị

cũng có th gây tăng bài ti t DNT (t các đám r i m ch m c), r i lo n bài ti ể ế ừ ạ ạ ạ ố ố ế t

ADH làm c n tr h p thu d ch não tu (qua các h t Pachioni) góp ph n làm tăng ở ấ ả ầ ạ ỷ ị

áp l c n i s . M t s VK còn có th xâm nh p vào t ch c não gây viêm ộ ố ộ ọ ự ể ậ ổ ứ

VK gây b nhệ

Niêm m c đ

ng HH

Gây viêm t

ạ ườ

i chạ

ỗ

Vào máu

NK huy tế

Không gây b nhệ

VK t

các

ừ

ổ

Vào màng não

NK k c n

ế ậ

Nhân lên

Tăng Lymphocyte

ĐTB

BC đa nhân TT

N i đ c t

ộ ộ ố

Tăng Ig trong DNT

Phù não

Các ch t gây viêm

ấ

P RL bài ti

t vàế

h

Ph n ng viêm

Gi m l u l

ng máu não

ả ứ

ư ượ

ả

l u thông DNT ư

ù

n

Bi u hi n lâm sàng

Tăng ALSN

ể

ệ

ã

o

nhi m, phù n não kéo theo các bi u hi n lâm sàng n ng n . ề ề ệ ể ễ ặ

5

3. TRI U CH NG

Ứ

Ệ

3.1. Tri u ch ng lâm sàng ứ

ệ

Tuỳ theo l a tu i và căn nguyên mà tri u ch ng lâm sàng khác nhau. ứ ứ ệ ổ

3.1.1.

tr l n

Ở ẻ ớ

3.1.1.1. Giai đo n kh i phát ở ạ

- Tri u ch ng NK toàn thân: s t nh ho c v a, kèm theo m t m i, đau đ u. ặ ừ ứ ẹ ệ ệ ầ ố ỏ

- Có th kèm theo viêm đ ng hô h p trên và r i lo n tiêu hoá (táo bón, a l ng, ể ườ ỉ ỏ ấ ạ ố

bu n nôn…) ồ

- Tri u ch ng màng não (c c ng, Kernig, Brudzinski...) th ổ ứ ứ ệ ườ ng ch a rõ. ư

- Di n bi n kho ng 1-2 ngày, th m chí không có giai đo n kh i phát. ậ ế ễ ả ạ ở

3.1.1.2. Giai đo n toàn phát ạ

a/ H i ch ng nhi m khu n c p tính ễ ẩ ấ ứ ộ

0C.

- S t cao lên đ t ng t 39 - 40 ố ộ ộ

- Tình tr ng nhi m khu n, nhi m đ c rõ: li bì, m t m i, môi khô, l i b n, da ễ ễ ệ ạ ẩ ộ ỏ ưỡ ẩ

xanh tái.

- Đôi khi có th có shock nhi m khu n hay nhi m khu n huy t. ể ễ ễ ế ẩ ẩ

- Tuỳ theo lo i VK, có th tìm đ c các ể ạ ượ ổ viêm nhi m c p ho c m n tính khu trú ặ ễ ấ ạ

ng hô h p hay tai mũi h ng. đ ở ườ ấ ọ

- V i não mô c u có th g p xu t huy t ho i t ể ặ ạ ử ế ầ ấ ớ hình sao kèm b nh c nh NKH. ệ ả

b/ H i ch ng màng não: th ng khá rõ và đ y đ ứ ộ ườ ầ ủ ở ẻ tr trên 4 tu i ổ

- Tri u ch ng c năng: tam ch ng màng não ứ ứ ơ

ệ + Đau đ u: đau liên t c, c 2 bên, nh t là vùng thái d ả ụ ầ ấ ươ ng ch m. Tr ẩ ẻ

th ng có bi u hi n s ánh sáng, n m theo t th cò súng, quay m t vào ườ ệ ợ ể ằ ư ế ặ

i.ố

góc t + Nôn t nhiên, nôn v t d dàng, nhi u l n và không liên quan t i b a ăn. ự ọ ễ ề ầ ớ ữ

+ Táo bón; đôi khi tiêu ch y, đau b ng. ụ ả

- Tri u ch ng th c th ứ ự ể

ệ + Gáy c ng(+), Kernig(+), Brudzinski(+), v ch màng não (+). ứ ạ

+ Có th tăng c m giác đau. ể ả

c/ Các tri u ch ng th n kinh ứ ệ ầ

- Co gi t: th ng co gi ậ ườ ậ t toàn thân, đôi khi c c b . ụ ộ 6

- R i lo n tri giác: l ạ ố ơ ơ m , li bì kèm c n h t ho ng v t vã, có th hôn mê. ả ể ậ ố ơ

t c v n nhãn, li - Có th có d u hi u th n kinh khu trú: li ệ ể ầ ấ ệ t m t, li ặ ệ ơ ậ ệ ử t n a

ng i.ườ

d/ Các tri u ch ng ph thu c căn nguyên gây b nh ụ ứ ộ ệ ệ

- M m ph ng d ng Herpes. ụ ạ ỏ

- Ban xu t huy t ho i t hình sao trong não mô c u (hay g p vào mùa đông xuân, ạ ử ế ấ ặ ầ

, có th kèm đau s ng kh p). d ch l ị t ẻ ẻ ư ể ớ

- M n m , áp xe c trong viêm màng não do t c u vàng. ủ ụ ơ ụ ầ

- Viêm nhi m đ ng hô h p trên, viêm ph i, viêm xoang, viêm tai trong viêm ễ ườ ấ ổ

màng não do ph c u. ế ầ

- Viêm màng não do H.influenza th ng di n bi n r t đ t ng t ườ ế ấ ộ ộ ở ẻ tr nh . ỏ ễ

e/ Các tri u ch ng khác ứ ệ

- Suy hô h p, tu n hoàn do c ch trung tâm và r i lo n th n kinh th c v t. ự ậ ứ ế ầ ấ ầ ạ ố

- M t n i. ấ ướ c và r i lo n n ố ạ ướ c đi n gi ệ ả

- Các tri u ch ng này th ng là các tri u ch ng có tiên l ng đi ứ ệ ườ ứ ệ ượ ng x u, th ấ ườ

kèm v i hôn mê. ớ

3.1.2.

tr nhũ nhi

Ở ẻ

- Căn nguyên ch y u H.I (Hemophilus influenza). ủ ế

- B nh c nh nhi m khu n di n bi n r t c p tính, có th shock NK. ế ấ ấ ễ ể ễ ệ ẩ ả

- Toàn thân: h i ch ng nhi m khu n: không rõ ho c có th s t cao ho c h ể ố ứ ễ ẩ ặ ặ ộ ạ

nhi t, có th shock nhi m khu n. ệ ể ễ ẩ

ng n ng: tri u ch ng màng não: tr li bì, rên è è, b - Tri u ch ng c năng th ứ ệ ơ ườ ứ ệ ẻ ặ ỏ

bú, thóp ph ng, nôn v t, khó th ; ch ng b ng, a l ng. ồ ọ ở ướ ỉ ỏ ụ

- Các tri u ch ng th c th : nghèo nàn h n, đôi khi có bi u hi n ng c v i tr ứ ự ệ ể ể ệ ơ ượ ớ ẻ

ng c m m (d u hi u Netter), thóp ph ng ho c căng. l n: th ớ ườ ổ ề ệ ấ ặ ồ

- Kèm theo r i lo n tri giác: m t nhìn vô c m, li bì ho c hôn mê, co gi t, li t TK ạ ắ ả ặ ố ậ ệ

khu trú, gi m tr ả ươ ng l c c . ự ơ

3.1.3.

tr s sinh

Ở ẻ ơ

- Căn nguyên: tr c khu n đ ng ru t, Klebsiella, Listeria, … ẩ ườ ự ộ

- Th ng g p tr đ non, nhi m khu n ườ ẻ ẻ ẩ ố ễ ặ i, ng t khi đ . ẻ ạ

- Toàn thân:

+ R i lo n tri giác: li bì, ng ngác, n ng s hôn mê. 7 ẽ ạ ặ ố ơ

t. + HC nhi m khu n th ễ ẩ ườ ng không rõ: có th s t, ho c h thân nhi ể ố ặ ạ ệ

ứ ấ

- Tri u ch ng màng não r t kín đáo: ệ + Tr li bì, rên è è, b bú. ẻ ỏ

+ Thóp ph ng, căng. ồ

+ a l ng, nôn tr . ớ Ỉ ỏ

- Tri u ch ng th n kinh: co gi t, li t khu trú, gi m tr ứ ệ ầ ậ ệ ả ươ ng l c c . ự ơ

- RL hô h p: c n ng ng th tím tái*. ừ ấ ơ ở

 Do tri u ch ng lâm sàng nghèo nàn nên c n ph i nghĩ t i VMNM và ch c d ch ứ ệ ả ầ ớ ọ ị

não tu s m nh ng tr có bi u hi n r i lo n tri giác (li bì, ng ngác) + kèm theo ỷ ớ ở ệ ố ữ ể ẻ ạ ơ

t là thóp ph ng ho c căng). m t vài d u hi u g i ấ ợ ý (đ c bi ệ ặ ộ ệ ặ ồ

3.2. C n lâm sàng

ậ

3.2.1. Xét nghi m DNT

ệ

- Là xét nghi m quan tr ng nh t, có tính ch t quy t đ nh ch n đoán. ế ị ệ ẩ ấ ấ ọ

- CĐ: ch c DNT s m khi nghi ng VMN, t t nh t là lúc ch a dùng KS. ớ ọ ờ ố ư ấ

- CCĐ tuy t đ i: ệ ố

+ Tăng ALNS n ng đe do chèn ép, t t k t h nh nhân ti u não ặ ạ ụ ẹ ạ ể  Ph iả

đi u tr ch ng phù não n đ nh m i đ ớ ượ ị c ch c. ọ ề ị ố

ổ + Viêm m vùng ch c dò. ủ ọ

- CCĐ t ng đ i hay CĐ trì hoãn ch c d ch: ươ ọ ị ố

+ Tình tr ng n ng nguy c t ặ ơ ử ạ vong: suy hô h p n ng, tr y m ch, shock ặ ụ ấ ạ

nhi m khu n t m i ch c. ẩ  ph i h i s c t ả ồ ứ ố ễ ớ ọ

+ Có nguy c ch y máu n ng. ơ ả ặ

+ Có hình nh áp xe não trên phim ch p CT Scanner. ụ ả

- Ti n hành:

ế + V trí ch c: ch c gi a khe liên đ t L3-L4 ho c có th L4 - L5; ữ ể ặ ọ ọ ố ị

+ Kim ch c dò có thông nòng v i kích th ọ ớ ướ c phù h p (tr d ợ ẻ ướ i 1 tu i: kim ổ

s 4 - s 6). ố ố

+ Đảm b o tuy t đ i vô trùng trong quá trình l y và đ a đi xét nghi m. ệ ố ư ệ ả ấ

+ Đ a đi XN ngay ho c mu n nh t là sau 2h, nhi ư ấ ặ ộ ệ ộ ừ t đ v a ph i (18-37 đ ). ả ộ

- Tai bi n có th có: ế ể

8

+ Ng ng th , ng ng tim do gi t h nh nhân ti u não qua ừ ừ ở ữ quá ch t ho c t ặ ặ ụ ạ ể

ch m. l ỗ ẩ

+ Ch y máu n i tu nh ng b nh nhân có nguy c xu t huy t. ả ộ ỷ ở ữ ế ệ ấ ơ

+ Nhi m khu n th phát. ứ ễ ẩ

+ Đau đ u ho c đau vùng ch c dò. ầ ặ ọ

ổ ể

- Bi n đ i DNT đi n hình: ế + Áp l c tăng (Bình th ng: ự ườ

• nh khi n m yên: 10-20 gi t/phút t ng đ ng 50-100 mm Ở ỏ ằ ọ ươ ươ

n c.ướ

• tr l n: 20-40 gi t/phút t ng đ ng 100-200 mm Ở ẻ ớ ọ ươ ươ

c.ướ

c d a, n n + Màu s c v n đ c (nh n ắ ẩ ụ ư ướ ừ ướ c vo g o ho c đ c nh m ). ặ ụ ư ủ ạ

+ Các thay đ i v sinh hoá: ổ ề

• Protein tăng: ≥ 1,2 g/l đ i v i tr SS. ố ớ ẻ

≥ 0,45 g/l đ i v i tr > 1tháng. ố ớ ẻ

• Glucose: gi m nhi u, có khi ch còn d ng v t ế ề ả ạ ỉ

(đ c coi là gi m khi < 1,1 mmol/l tr s sinh. ượ ả ở ẻ ơ

< 2,2 mmol/l tr > 1 tháng). ở ẻ

• Clo bình th ng ho c gi m nh (bình th ng là 122 mmol/l). ườ ẹ ả ặ ườ

• Ph n ng Pandy (+) m nh. ả ứ ạ

• LDH, CRP, acid lactic tăng.

+ Các thay đ i v t bào: ổ ề ế

• TB tăng cao, ch y u BC đa nhân trung tính, TB m . ủ ủ ế

3.

(Bình th ng, TB trong DNT: ườ

3

ở tr đ non ≤ 50 TB/mm ẻ ẻ

tr s sinh ≤ 30 TB/mm ở ẻ ơ

3, ch y u lympho).

tr l n h n ≤ 5 TB/mm ở ẻ ớ ơ ủ ế

+ Soi c y tìm th y VK: là tiêu chu n vàng; đ ng th i góp ph n đi u tr , tiên ề ấ ấ ẩ ầ ồ ờ ị

ng b nh. ệ

l ượ + Tìm đ c thành ph n KN c a VK gây b nh trong DNT: ELISA, PCR, ượ ủ ệ ầ

đi n di mi n d ch đ i l u, ng ng k t h t Latex… ế ạ ố ư ư ễ ệ ị 9

- Trong tr ng h p không đi n hình: ườ ể ợ

+ Áp l c không tăng. ự

+ Màu s c trong (do ch c quá s m ho c VMNM m t đ u) ho c màu vàng ấ ầ ắ ặ ặ ọ ớ

do XH lâu, n ng đ Protein quá cao, vách hoá não th t... ấ ộ

bào bi n đ i ít và không đi n hình. ồ + Sinh hoá và t ể ế ổ ế

+ C y VK âm tính. ấ

ng h p này c n d a thêm vào các y u t khác: ti n s , di n bi n...  Nh ng tr ữ ườ ầ ự ế ố ợ ề ử ế ễ

3.2.2. Các XN khác

- CTM: + BC tăng, t l b ch c u đa nhân trung tính tăng cao, ỉ ệ ạ

ầ + Thi u máu n u kèm VMN có xu t huy t não. ế ế ế ấ

- Máu l ng tăng cao đ c bi t trong gi đ u. ặ ắ ệ ờ ầ

- CRP tăng.

- C y máu: có th tìm đ ể ấ ượ ể ấ c VK trong giai đo n đ u nh ng hi m. Có th c y ư ế ầ ạ

xu t huy t, c y d ch t h u. d ch t ị i ạ ổ ế ấ ị ầ ấ ị

- ĐGĐ thay đ i do r i lo n bài ti t ADH. ạ ổ ố ế

- Các thăm dò ch n đoán bi n ch ng (nh t máu ngoài màng c ng, não úng ư ụ ứ ế ẩ ứ

thu , apxe não): SÂ qua thóp, CT Scanner. ỷ

- N u có đi u ki n: đ nh l ề ế ệ ị ượ ớ ng n ng đ kháng sinh trong DNT (đ đ i chi u v i ể ố ế ồ ộ

t khu n t i thi u c a kháng sinh đó v i vi khu n gây b nh). n ng đ di ồ ộ ệ ẩ ố ể ủ ệ ẩ ớ

4. CH N ĐOÁN Ẩ

4.1. Ch n đoán xác đ nh

ẩ

ị

- Ph i d a vào tiêu chu n d ch não tu . ỷ ả ự ẩ ị

- Ph i ch n đoán s m ẩ ả ớ

4.1.1. Tiêu chu n d ch não tu ỷ

ẩ ị

Ch n đoán ch c ch n trong các tr ắ ắ ẩ ườ ng h p sau: ợ

- D ch não tu đ c. ỷ ụ ị

- Soi c y tìm VK (+). ấ

- Tìm đ c thành p ELISA, ượ h n kháng nguyên c a VK trong d ch não tu : qua p/ ầ ủ ỷ ị ư

đi n di mi n d ch đ i l u, PCR. ị ố ư ễ ệ

4.1.2. Tr

ng h p d ch não t y trong

ườ

ợ ị

ủ

- Ch n đoán khó nh t là viêm màng não m m t đ u. ủ ấ ầ ấ ẩ 10

- D a bi u hi n lâm sàng. ự ể ệ

- Bi n đ i sinh hoá và t bào trong d ch não tu : đ c bi t CRP tăng > 20 mg/L, ế ổ ế ỷ ặ ị ệ

LDH, acid lactic tăng.

- Y u t d ch t ế ố ị . ễ

- Đ ng vào vi khu n. ườ ẩ

- Có th căn c di n bi n và k t qu đi u tr th . ị ử ế ứ ễ ả ề ế ể

4.2. Ch n đoán phân bi

t

ẩ

ệ

4.2.1. Ch a ch c dò DNT

ư

ọ

- XH não-màng não (tr d i 3 tu i). ẻ ướ ổ

- Viêm não-màng não do căn nguyên khác.

- Ph n ng màng não. ả ứ

- VPQP n ng.ặ

- S t cao co gi t. ố ậ

4.2.2. Đã ch c DNT

ọ

- D ch trong: ị

+ Lao màng não:

, tiêm phòng… • Ti n s d ch t ề ử ị ễ

• Khám lâm sàng.

• Ph n ng Mantoux (+), X-quang ph i. ổ ả ứ

• DNT: Tăng protein, clorua gi m rõ r t, tăng TB lympho. ệ ả

Tìm th y kháng nguyên lao đ c hi u trong DNT (acid ệ ặ ấ

tuberculosteric).

+ Viêm màng não do virus:

• Protein d ch não tu tăng r t nh . ẹ ấ ỷ ị

• Ph n ng Pandy (+) nh . ẹ ả ứ

• TB t vài ch c t i vài trăm, ch y u là lympho và TB đ n nhân. ừ ụ ớ ủ ế ơ

• Soi và c y DNT (-). ấ

t v i: - D ch vàng: VMNM có bi n ch ng xu t huy t phân bi ế ứ ế ấ ị ệ ớ

+ Và lao màng não d a vào lâm sàng và DNT ự

+ Và XH não-màng não cũ (sinh hoá, t bào, nuôi c y VK) ế ấ

11

- DNT l n máu: ẫ

+ Soi và nuôi c y tìm VK. ấ

+ Tính t b ch c u/h ng c u, công th c, hình thái b ch c u l DNT đ ỷ ệ ạ ầ ở ứ ầ ạ ầ ồ ể

xác đ nh có tăng b ch c u b t th ng DNT hay không. ạ ầ ấ ị ườ ở

4.3. Ch n đoán nguyên nhân

ẩ

4.3.1. Soi, c y tìm VK gây b nh trong DNT, máu (+)

ệ

ấ

- Nhu m Gram ch n đoán: ẩ

ộ + Gram (-), đa hình thái: H.Influenza

+ Song c u Gram (-): não mô c u. ầ ầ

+ Song c u Gram (+): ph c u. ế ầ ầ

- XN DNT: tìm KN hoà tan.

4.3.2. Soi và nuôi c y (-)

ấ

- D a vào d ch t và lâm sàng: ự ị ễ

- Tu i:ổ

+ < 3 tháng: th ng do E.Coli. ườ

+ 3 tháng - 5 tháng: H.I, ph c u, não mô c u. ế ầ ầ

+ > 5 tu i: não mô c u, ph c u. ế ầ ầ ổ

- Lâm sàng:

+ N u có ban xu t huy t ho i t hay b nh x y ra thành d ch: th ng do ạ ử ế ế ấ ệ ả ị ườ

não mô c u.ầ

+ N u sau ph u thu t hay sang ch n s não: th ng do ph c u. ấ ọ ế ậ ẫ ườ ế ầ

ạ - C n lâm sàng: n u d ch não tu có công th c BC cân b ng gi a lympho và b ch ữ ứ ế ậ ằ ỷ ị

nhân trung tính tr nh : nghi ng Listeria monocytogene… c u đa ầ ở ẻ ỏ ờ

4.4. Ch n đoán bi n ch ng

ứ

ế

ẩ

4.4.1. Bi n ch ng s m

ứ

ớ

ế

- Shock NK: th ng g p th NKH do não mô c u. T l vong cao, đôi khi ườ ặ ở ể t ỉ ệ ử ầ

kèm theo viêm kh p m . ủ ớ

- Hôn mê, RL hô h p, tu n hoàn th ng do phù não. ầ ấ ườ

12

- Li t th n kinh khu trú: li t v n nhãn, li t 1 chi hay li t n a ng i, th ệ ầ ệ ậ ệ ệ ử ườ ườ ồ ng h i

ph c d n khi kh i b nh nh ng cũng có th thành di ch ng. ụ ầ ỏ ệ ư ứ ể

- Tràn d ch d ị ướ ễ i màng c ng, áp xe não: v i các bi u hi n nhi m khu n, nhi m ứ ễ ể ệ ẩ ớ

ằ đ c n ng, s t cao kéo dài và HC tăng áp l c s não. Ch n đoán xác đ nh b ng ộ ự ọ ặ ẩ ố ị

siêu âm qua thóp và ch p CT Scanner. ụ

- T c m ch não, viêm dính não th t. ạ ắ ấ

4.4.2. Các bi n ch ng mu n (di ch ng) ứ

ứ

ộ

ế

ng g p. - Đi c ho c gi m thính l c: th ả ự ế ặ ườ ặ

- Ch m phát tri n tinh th n, v n đ ng, ch m phát tri n ngôn ng ậ ể ể ầ ậ ậ ộ ữ

- R i lo n hành vi, đ ng kinh, đ n đ n kèm theo tăng tr ạ ầ ộ ố ộ ươ ặ ng l c c , xo n v n ự ơ ắ

ki u t n th ể ổ ươ ng ngo i tháp. ạ

- Não úng thu : vòng đ u to nhanh, các kh p s giãn. Ch n đoán xác đ nh qua ầ ẩ ọ ớ ỷ ị

siêu âm qua thóp và ch p CT Scanner. ụ

5. ĐI U TR Ị Ề

- Viêm màng não do vi khu n là m t trong nh ng b nh nhi m trùng n ng nh t ấ ở ữ ệ ễ ẩ ặ ộ

tr em vì t l t vong cao và đ l i nhi u di ch ng. Vì v y ph i đi u tr nh ẻ ỷ ệ ử ể ạ ứ ề ề ậ ả ị ư

m t c p c u. ộ ấ ứ

5.1. Kháng sinh

5.1.1. Nguyên t cắ

- Dùng s m ngay khi có ch n đoán xác đ nh. ẩ ớ ị

- Kháng sinh ng m t t vào màng não (màng não bình th t là màng ấ ố ườ ng, đ c bi ặ ệ

não b viêm). ị

t nh t là theo KSĐ. N u không có - KS có hi u l c v i tác nhân gây b nh, t ớ ệ ự ệ ố ế ấ

KSĐ, u tiên dùng nh ng kháng sinh di t khu n nh y c m v i các căn nguyên ữ ư ệ ậ ả ẩ ớ

th ườ ng g p. ặ

- KS ít ho c không đ c v i tr em. ộ ớ ẻ ặ

- N ng đ KS trong DNT ph i đ cao, t ả ủ ộ ồ ố t nh t g p 10 l n n ng đ di ầ ấ ấ ộ ệ ồ ẩ t khu n

t ố i thi u. ể

- Dùng KS đ ng tĩnh m ch nh m đ t đ c n ng đ cao trong máu. ườ ạ ượ ồ ạ ằ ộ

5.1.2. Li u pháp KS hi n nay th

ng áp d ng

các n

c công

ệ

ệ

ườ

ụ

ở

ướ

nghi p phát tri n

ể

ệ

13

5.1.2.1. Khi không ho c ch a xác đ nh đ c căn nguyên gây b nh ư ặ ị ượ ệ

* Tr ≤ 3 tháng tu i ổ ẻ

- Cefotaxim 200-300 mg/kg/24h, chia 4 l n, tiêm TM. Ho c: ầ ặ

- Ceftriaxon 70-100 mg/kg/24h, chia 1-2 l n, tiêm TM ầ

K t h p v i: ế ợ ớ

- Amoxicilin 300 mg/kg/24h, chia 4-6 l n, tiêm TM. ầ

* Tr > 3 tháng tu i ổ ẻ

- Cefotaxim ho c Ceftriaxon nh trên. ư ặ

5.1.2.2. Khi xác đ nh đ ng đ c các căn nguyên gây b nh ị ượ c ho c đ nh h ặ ị ướ ượ ệ

* Tr ≤ 3 tháng ẻ

- Tr c khu n đ ng ru t: ẩ ườ ộ

ự + Cefotaxim ho c Ceftriaxon nh trên. K t h p v i: ớ ế ợ ư ặ

+ Gentamycin 4-6 mg/kg/24h, ho c Amikacin 15 mg/kg/24h, chia 1-2 l n, ầ ặ

tiêm TM.

- Listeria: Amoxicillin + Aminosid.

- Liên c u nhóm B: Amoxicillin ho c Cephalosporin. ầ ặ

* Tr > 3 tháng ẻ

- Não mô c u: Amoxicillin ho c . ặ Cefotaxim ho c Ceftriaxon ầ ặ

- H.Infuenza: Cefotaxim ho c Ceftriaxon ặ

- Ph c u:.

ế ầ + Cefotaxim ho c Ceftriaxon nh trên. K t h p v i ớ ế ợ ư ặ

+ Vancomycin 40-60 mg/kg/24h, chia 4 l n, truy n TM ch m. ề ậ ầ

5.1.2.3. Th n ng và hôn mê sâu ể ặ

- Bao g m: Glasgow < 8 đi m, ban ho i t k ch phát, nhi m đ c n ng, suy hô ạ ử ị ễ ể ặ ồ ộ

h p. Không xác đ nh đ c căn nguyên chính xác: ấ ị ượ

ố ợ * Tr ẻ ≤ 3 tháng: ph i h p 3 kháng sinh

Amoxicilin + Cefotaxim/Ceftriaxon + Aminosid.

* Tr > 3 tháng : ph i h p 2 kháng sinh ẻ ố ợ

Amoxicilin + Cefotaxim/Ceftriaxon.

5.1.2.4. Th i gian đi u tr ờ ề ị

14

- Sau 48-72h đi u tr ề ị  đánh giá l ạ ả i lâm sàng, xét nghi m DNT. N u không c i ế ệ

thi n ệ  đi u ch nh ho c đ i KS cho thích h p. ặ ổ ề ợ ỉ

- Th i gian đi u tr thay đ i theo: m c đ đáp ng và tuỳ NN gây b nh: ứ ộ ứ ề ệ ổ

7 ngày. ờ ị + Não mô c u:ầ

+ Vi khu n khác: 10 ngày ẩ

5.1.3. Li u pháp KS đ

d ng

VN và các n

c đang phát

ệ

c s ượ ử ụ

ở

ướ

tri nể

* Tr ≤ 2 tháng ẻ

- Cefotaxim 200 mg/kg/24h, chia 3-4 l n, tiêm TM. Ho c: ầ ặ

- Ceftriaxon 80 mg/kg/24h, chia 1-2 l n, tiêm TM. Ph i h p v i: ố ợ ầ ớ

- Gentamycin ho c Amikacin (nh trên). ư ặ

* Tr > 2 tháng ẻ

- Choloramphenicol 50-100 mg/kg/24h, chia 3-4 l n, tiêm TM. Ph i h p: ố ợ ầ

- Ampicilin 200-400 mg/kg/24h, chia 3-4 l n, tiêm TM. ầ

- L u ý:ư

+ Đi u tr sau 36 - 48h không c i thi n b nh (LS, DNT) chuy n sang phác ệ ệ ể ề ả ị

đ nh c a tr ồ ư ủ ẻ ≤ 2 tháng.

+ Th i gian đi u tr : 10-14 ngày. ề ờ ị

5.2. Đi u tr h tr ị ỗ ợ

ề

- C n đi u tr tích c c đ gi m t l vong cũng nh di ch ng th n kinh cho ể ả t ỉ ệ ử ự ề ầ ị ư ứ ầ

tr .ẻ

- H i s c hô h p: hút đ m rãi, th oxy, hô h p h tr tuỳ theo m c đ suy hô ồ ứ ỗ ợ ứ ấ ấ ờ ở ộ

h p.ấ

- H i s c tu n hoàn n u có r i lo n: khôi ph c tu n hoàn, phòng và ch ng shock ồ ứ ụ ế ầ ạ ầ ố ố

giai đo n ti n shock. k p t ị ừ ề ạ

t. - Đi u tr k p th i: RL n ị ề ờ ị ướ c-đi n gi ệ ả ố i, r i lo n thân nhi ạ ệ

- H s t, ch ng co gi t: ạ ố ố ậ

- Ch ng phù não n u có bi u hi n tăng áp l c n i s . ự ộ ọ ể ệ ế ố

15

- Corticoid: Dexamethaxone truy n tĩnh m ch 0,15 mg/kg, 6 gi /l n, dùng trong 4 ề ạ ờ ầ

ngày đ u đ h n ch các bi n ch ng, đ c bi t bi n ch ng gây đi c. ể ạ ứ ế ế ầ ặ ệ ứ ế ế

- Đ m b o đ dinh d ng, ăn qua sonde d dày ho c nuôi b ng TM. ả ủ ả ưỡ ặ ằ ạ

- Chăm sóc, v sinh cho tr , ch ng loét. ẻ ệ ố

ị ứ ế

- Đi u tr các bi n ch ng n u có: ề ế + Áp xe não: ph u thu t. ậ ẫ

+ Tràn d ch d i màng c ng: ch c hút qua thóp k p th i. ị ướ ứ ờ ọ ị

6. THEO DÕI TI N TRI N C A B NH

Ủ

Ể

Ế

Ệ

- Lâm sàng:

+ Theo dõi toàn tr ng (m ch, nhi ạ ạ ệ ộ ầ t đ , HA), d u hi u RL hô h p, tu n ệ ấ ấ

hoàn.

+ Tri giác và các bi u hi n b t th ể ệ ấ ườ ng c a TK. ủ

+ Đo vòng đ u 1 tu n/l n đ phát hi n s m bi n ch ng tràn d ch d ầ ầ ứ ế ệ ể ầ ớ ị ướ i

màng c ng, não úng thu . ỷ ứ

- C n lâm sàng: ậ + Ch c l i DNT sau 24-36 gi ọ ạ ờ ề ề đi u tr đ đánh giá k t qu đi u tr và đi u ế ả ề ị ể ị

ch nh ch đ đi u tr k p th i ế ộ ề ờ  xem màu s c, áp l c, sinh hoá và TB v ự ắ ỉ ị ị ề

bình th ng ch a. ườ ư

- Tiêu chu n kh i b nh hoàn toàn ẩ

ỏ ệ + H t s t ít nh t 3 ngày tr ế ố ấ ướ c khi d ng KS. ừ

+ T nh táo hoàn toàn, ăn ng bình th ng. ủ ỉ ườ

3, t lỉ ệ

ng (sinh hoá bình th ng, BC < 20-30 TB/mm + DNT tr v bình th ở ề ườ ươ

đa nhân trung tính < 5%)

+ Không có bi n ch ng ứ ế

NG

7. DI N BI N VÀ TIÊN L Ế

Ễ

ƯỢ

7.1. Di n bi n ễ

ế

- Trong tr ườ ng h p ch n đoán s m và đi u tr k p th i tr h t s t trong vòng 2-3 ị ờ ẻ ế ố ề ẩ ợ ớ ị

ngày v i não mô c u ho c 4-8 ngày v i HI và ph c u. ế ầ ầ ặ ớ ớ

- N u s t dài ngày h n c n đánh giá l i DNT và thay đ i phác đ đi u tr thích ế ố ầ ơ ạ ồ ề ổ ị

h p, đ phòng các bi n ch ng. ứ ế ề ợ 16

- Các tri u ch ng th n kinh s gi m và m t d n trong 7-10 ngày. ẽ ả ấ ầ ứ ệ ầ

- C n theo dõi đ nh kỳ đ phát hi n các di ch ng v tinh th n, v n đ ng trong ứ ệ ể ề ầ ậ ầ ộ ị

nh ng năm đ u đ có th ph c h i ch c năng k p th i. ể ụ ồ ứ ữ ể ầ ờ ị

7.2. Các y u t

tiên l

ế ố

ượ

ng n ng ặ

- Ch n đoán và đi u tr mu n. ề ẩ ộ ị

- Tu i nhổ ỏ

7/ml) đ c bi

- S l ng vi khu n trong DNT cao (>10 t v i các H.I và ph c u. ố ượ ẩ ặ ệ ớ ế ầ

- Hôn mê, co gi t, phù não kéo dài. ậ

- Có bi u hi n shock nhi m khu n ho c suy hô h p, tu n hoàn. ễ ể ệ ẩ ầ ấ ặ

- Các VMN do ph c u và các vi khu n d kháng thu c nh tr c khu n m ư ự ế ầ ễ ẩ ẩ ố ủ

c căn nguyên. xanh, Klebsiella ho c không xác đ nh đ ặ ị ượ

8. PHÒNG B NHỆ

- Cách li tr b b nh cho t i khi kh i hoàn toàn. Kh trùng n i theo qui trình v ẻ ị ệ ớ ỏ ơ ở ử ệ

sinh phòng d ch. ị

- V i nh ng tr có ti p xúc v i ng i b nh, đ c bi t não mô c u và H.influenza ữ ế ẻ ớ ớ ườ ệ ặ ệ ầ

c n dùng KS d phòng: Rifampicin 10-20 mg/kg/24h trong 4 ngày. ầ ự

- Phòng b nh b ng tiêm ch ng ủ ệ ằ

+ Vaccin phòng H.I: tiêm cho tr t 2 tháng tu i; 3 mũi cách nhau 1 tháng. ẻ ừ ổ

+ Vaccin phòng não mô c u typ A: tiêm cho tr lúc 6 tháng tu i và typ C lúc ẻ ầ ổ

tr 18 tháng, hi n nay ch a có vaccin phòng typ B. ư ệ ẻ

+ Vaccin phòng ph c u: ch tiêm cho tr b c t lách ho c b b nh HC li m ề ặ ị ệ ẻ ị ắ ế ầ ỉ

, tr suy gi m MD. đ ng h p t ồ ợ ử ẻ ả

17