BỆNH MÀNG NGOÀI TIM
Viêm màng ngoài tim thường có tràn dịch màng ngoài tim kèm theo, vì thế
trong nhiều trường hợp người ta thường đồng nhất hai khái niệm này là một.
Bệnh có thể cấp tính, bán cấp và mạn tính. Chẩn đoán tràn dịch màng ngoài
tim không khó với siêu âm, tuy nhiên để xác định nguyên nhân lại là vấn đề
khá phức tạp và thậm chí nhiều khi không thực hiện được. Có rất nhiều
nguyên nhân khác nhau gây ra tràn dịch màng ngoài tim, sau đây là một số
nguyên nhân chính:
- Do lao
- Do virút, vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng
- Do các bệnh ác tính của tim hoặc từ nơi khác di căn vào tim
- Điều trị bằng phương pháp xạ trị
- Tăng u rê máu
- Dị ứng
- Hội chứng suy giảm miễn dịch ( AIDS )
- Một số trường hợp bệnh khớp
- Nhồi máu cơ tim cấp
- Đột quị
- Sau phẫu thuật và can thiệp tim mạch
- Bệnh chất tạo keo ( lupus ban đỏ )
- Tách thành động mạch chủ
- Không rõ nguyên nhân
Bình thường giữa hai lá màng ngoài tim có một lớp dịch mỏng, lượng dịch này
cho phép các lá màng ngoài tim trượt lên nhau dễ dàng trong khi tim co bóp. Bằng
siêu âm tim chúng ta có thể quan sát được lớp dịch này, một số nghiên cứu đã
chứng minh chỉ tăng số lượng dịch lên từ 5- 10ml đã có thể thấy trên siêu âm, vì
thế có thể coi siêu âm tim là phương tiện tốt nhất, là tiêu chuẩn vàng trong chẩn
đoán tràn dịch màng ngoài tim. Ngoài ra siêu âm tim còn cho biết tràn dịch khu trú
hay toàn bộ màng ngoài tim, giúp ước tính số lượng dịch và trong một chừng mực
nào đo nó còn có ý nghĩa gợi ý chẩn đoán nguyên nhân và hướng dẫn chọc hút
dịch để điều trị. Chính vì vậy đứng trước một bệnh nhân nghi có tràn dịch màng
ngoài tim siêu âm tim cần xác định:
- Có tràn dịch màng ngoài tim hay không.
- Ước tính số lượng dịch.
- Phát hiện các dấu hiệu để hướng tới chẩn đoán nguyên nhân.
- Đánh giá những hậu quả của tràn dịch như: các dấu hiệu ép tim, viêm màng
ngoài tim co thắt...
1. Siêu âm trong chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim.
1.1 Chẩn đoán quyết định.
1.1.1 Siêu âm 2D
- Trên hình ảnh siêu âm 2D qua thành ngực chúng ta có thể nhìn thấy một lớp rỗng
âm ( không có hình ảnh phản hồi âm ) giữa 2 lá thành và lá tạng của màng ngoài
tim qua các mặt cắt trục dài, trục ngắn cạnh ức trái, mặt cắt 4 buồng tim, đó chính
là lớp dịch màng ngoài tim, chiều dày của lớp dịch này thay đổi theo sự co bóp của
tim, nó dày lên trong kỳ tâm thu và mỏng đi khi tâm trương. Thông thường lớp
dịch chỉ thấy ở thành trước thất phải, nhĩ phải và thành sau thất trái, rất ít khi thấy
phía sau nhĩ trái, trừ trường hợp lượng dịch quá nhiều.
- Hình ảnh tim chuyển động như “mền mại” hơn, thậm chí khi tràn dịch mức độ
nhiều tim như “ bơi ” trong nước. Mỏn tim là phần chuyển động nhiều nhất, còn
nền tim hầu như cố định.
Hình ảnh siêu âm 2D của tràn dịch màng ngoài tim
- Trong một số trường hợp thấy sợi tơ huyết trong khoang màng ngoài tim, có thể
thấy dịch trong đồng nhất, thường gặp trong tràn dịch do lao, do vi rut, do các
bệnh chất tạo keo...Dịch có chứa các phần tử nhỏ lơ lửng, di động theo chuyển
động của tim, hay gặp trong tràn dịch do bệnh lý ác tính, do nhiễm khuẩn.
- Cũng trên siêu âm 2D chúng ta phân biệt được tràn dịch toàn bộ khoang màng
ngoài tim hay chỉ khu trú ở một vị trí nhất định.
- Đánh giá vận động của các vùng cơ tim, của thất phải, nhĩ phải để tìm kiếm dấu
hiệu ép tim.
- Kiểm tra tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch trên gan để xác định tình trạng tăng áp
lực của hệ thống này trong suy tim phải.
1.1.2 Siêu âm TM
- Khi cắt qua trục dài cạnh ức trái qua, thấy lớp dịch ở phía thành trước thất phải
và thành sau thất trái, chiều dày lớp dịch tăng lên trong kỳ tâm thu và giảm đi
trong kỳ tâm trương.
- Đo chiều dày của màng ngoài tim ở các vị trí khác nhau để chẩn đoán viêm màng
ngoài tim co thắt.
- Đánh giá vận động của vách liên thất và các vùng thất trái, thất phải.
Hình ảnh siêu âm TM của tràn dịch màng ngoài tim
1.1.3 Siêu âm Doppler.
- Trong chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim siêu âm Doppler chỉ có vai trò đánh
giá tình trạng ép tim và viêm màng ngoài tim co thắt.
- Thông thường Doppler xung đo dòng chảy qua van 2 lá, 3 lá, tĩnh mạch phổi và
tĩnh mạch trên gan, chủ dưới để xác định các tình trạng này.
1.2 Ước tính số lượng dịch
Trên siêu âm 2D và TM chúng ta có thể ước tính được số lượng dịch màng ngoài
tim, tuy nhiên cho đến nay đã có nhiều công thức đã được đề ra cho mục đích này,
Nhưng vẫn không có một phương pháp nào hoàn hảo và đạt độ chính xác tuyệt
đối. Chính vì vậy ước tính số lượng dịch màng ngoài tim chỉ có ý nghĩa tương đối,
mà đôi khi phụ thuộc khá nhiều vào kinh nghiêm của người làm siêu âm, bởi vì
kích thước tim mỗi bệnh nhân khác nhau, mặt khác tư thế tim và lượng dịch ở các
vị trí khác nhau trong khoang màng tim cũng không hoàn toàn giống nhau, ngoài
ra còn phụ thuộc vào các mặt cắt của người làm siêu âm nên đôi khi kinh nghiệm
lại có ý nghĩa tốt. Tuy nhiên cần khẳng định số lượng dịch không phải là yếu tố
quyết định đến tiên lượng bệnh. Nhiều bệnh nhân thường có tâm lý rất coi trọng
yếu tố này, Nhưng thực tế nguyên nhân gây tràn dịch và tốc độ hình thành dịch
mới là vấn đề cần quan tâm hơn. Đồng thời cũng không nên đồng nghĩa số lượng
dịch mà siêu âm ước lượng với lượng dịch được hút ra dưới hướng dẫn của siêu
âm, bởi vì trong thực hành lâm sàng không bao giờ hút hết được dịch màng ngoài
tim. Chính vì tính chất tương đối của phương pháp nên chúng tôi giới thiệu một số
cách tính thông thường của các tác giả để tham khảo.
1.2.1 Ước lượng có tính chất tương đối.
- Bình thường chỉ có thể nhìn thấy một lớp dịch rất mỏng ở thành sau thất trái
trong kỳ tâm thu.
- Khi chiều dày lớp dịch đo trong kỳ tâm thu phía thành sau thất trái < 1cm, tương
ứng với lượng dịch < 100ml.
- Khi chiều dày lớp dịch từ 1-2 cm tương ứng lượng dịch < 500ml.
- Khi chiều dày lớp dịch > 2cm , lượng dịch >500ml
Hoặc căn cứ vào chiều dày lớp dịch phía thành sau thất trái trong kỳ tâm trương
- Khi < 1cm tương ứng với lượng dịch < 300ml
- Khi 1- 2cm tương ứng với lượng dịch 300- 700ml
- Khi > 2cm tương ứng với > 700ml
1.2.3 Ước tính cụ thể số lượng dịch.
- Chúng ta có thể tính lượng dịch trên siêu âm 2D qua mặt cắt 4 buồng tim và trục
ngắn liên sườn IV-V cạnh ức trái qua vùng nền tim. Bằng cách tính thể tích theo
phương pháp Simpson, hay phương pháp tính thể tích của hình E-lip đối với mặt
cắt 4 buồng và hình cầu đối với mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái. Tính thể tích của
hình khối lớn ( bao gồm cả lớp dịch và tim ) rồi trừ đi thể tích của tim.
VPF = V – v ( ml )
Tuy nhiên cần phải nhắc lại rằng dù tính bằng phương pháp nào thì việc ước lượng
cũng chỉ là bán định lượng, hay nói cách khác nó chỉ có ý nghĩa tương đối và
người kiểm tra càng có kinh nghiệm thì việc ước lượng càng chính xác hơn, mặc
dù điều này cũng không quan trọng lắm.
1.2 Chẩn đoán phân biệt :
- Lớp mỡ màng ngoài tim hay gặp nằm ở thành trước thất phải cũng dễ nhầm là
tràn dịch màng ngoài tim, Nhưng nếu điều chỉnh “Gain” một cách có kinh nghiệm
chúng ta có thể phân biệt được dễ dàng. Mặt khác trong trường hợp này chuyển
động của tim vẫn bình thường, không “ mền mại ” như bơi trong nước.
- Một số trường hợp bệnh lý khác tuy ít gặp, Nhưng cũng có thể gây nhầm lẫn
trong chẩn đoán với tràn dịch khu trú màng ngoài tim như: Các khối u giảm âm, u
tuyến ức, lỗ bầu dục Morgagni.
- Tràn dịch màng phổi trái, nhất là khi tràn dịch mức độ nhiều, nó sẽ áp sát màng
tim nên dễ nhầm lẫn, để phân biệt chúng ta cần quan sát vận động của tim, vì nếu
tràn dịch màng ngoài tim mức độ lớn như thế tim đã vận động kiểu lắc lư. Hơn
nữa trên siêu âm TM chúng ta vẫn nhìn thấy màng ngoài tim bình thường ở phía
thành sau thất trái. Tràn dịch màng phổi trái thường nằm sau thất trái, nhĩ trái.
Trong tràn dịch màng ngoài tim, lượng dịch không thay đổi theo hô hấp, trong khi
đó tràn dịch màng phổi trái lượng dịch thay đổi theo nhịp thở.
Chú ý:
- Siêu âm Doppler chỉ có ý nghĩa trong đánh giá dòng chảy qua van để xác định
tình trạng ép tim.
- Siêu âm với dò thực quản có thể có ích trong một số trường hợp, xác định tràn
dịch khu trú, hoặc máu tụ sau can thiệp mạch, những kén màng ngoài tim, nhất là
ở phía tim phải.
- Không phải nhất thiết các trường hợp viêm màng ngoài tim đều có tràn dịch, mà
có những thể “viêm màng ngoài tim khô” ( dry pericarditis )
- Khi tràn dịch màng ngoài tim mức độ nhiều những chẩn đoán sa van tim ( bao
gồm van 2 lá, 3 lá, động mạch chủ, động mạch phổi ), các vận động nghịch thường
của thành thất trái, các dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi có thể không chính
xác, do đó những chẩn đoán này nên xác định lại sau khi đã chọc hút dịch màng
ngoài tim.
- Khi tràn dịch màng ngoài tim mức độ ít có thể chỉ khu trú ở thành trước nhĩ phải,
vì áp lực nhĩ phải nhỏ nhất nên dễ nhìn thấy dịch, các mặt cắt 4 buồng tim dưới
mũi ức, trục dài cạnh ức trái liên sườn IV-V cũng là những mặt cắt có thể quan sát
dịch màng ngoài tim mức độ ít tương đối dễ dàng.
2. Ép tim.
Ép tim là tình trạng tăng áp lực trong khoang màng ngoài tim, do tràn dịch màng
ngoài tim gây ra, làm tăng áp lực trong buồng tim, gây hạn chế đổ đầy tâm thất
trong kỳ tâm trương và giảm cung lượng tim. Trong hội chứng ép tim, số lượng
dịch nhiều khi không phải là vấn đề quyết định, mà tốc độ hình thành dịch quan
trọng hơn. Chính vì vậy nhiều trường hợp bệnh nhân chỉ có lượng dịch 300-
400ml đã bị ép tim, Nhưng có người 700-800ml vẫn không có dấu hiệu ép tim.
Những nguyên nhân gây ép tim thường gặp theo Terry Raynolds:
- Bệnh lý ác tính ( 32% )
- Không rõ nguyên nhân ( 14% )
- Urê máu cao ( 9% )
- Nhồi máu cơ tim cấp có dùng thuốc chống đông ( 7,5% )
- Do nhiễm khuẩn ( 7,5% )
- Do lao ( 5% )
- Do chiếu xạ ( 4% )
- Do tách thành động mạch chủ ( 4% )...
Ép tim là một tình trạng cấp cứu khẩn cấp vì nếu không điều trị kịp thời có thể gây
hậu quả nặng nề do rối loạn huyết động gây ra. ép tim trong nhiều trường hợp
không phải do số lượng dịch mà do tốc độ hình thành dịch quyết định. Chẩn đoán
ép tim có thể dựa vào lâm sàng, điện tim, siêu âm, X quang, thông tim, trong đó
siêu âm đóng vai trò quan trọng vì cho chẩn đoán nhanh chóng, chính xác. Một số
dấu hiệu chính của siêu âm trong ép tim như sau:
2.1 Siêu âm TM:
- Xác định có tràn dịch màng ngoài tim .
- Dấu hiệu ép tim phải ( RVIDd <= 7mm ).
- Dấu ấn sớm tâm thu của màng ngoài tim lên thành trước thất phải.
- RVIDd tăng lên khi hít vào, thường khoảng 10mm .Trong khi đó LVIDd giảm
đi, trung bình cũng khoản 10mm. Hay nói cách khác đường kính thất trái, thất phải
thay đổi theo nhịp hô hấp, nếu chúng ta ghi một đoạn dài điều này có thể nhận
thấy một cách dễ dàng.
- Dốc EF van 2 lá giảm ( thường < 50mm/s )
- Giảm D-E của van 2 lá ( trung bình 6mm )
- Van 2 lá mở chậm khi hít vào
- Van động mạch chủ cũng giảm biên độ mở và thời gian tống máu thất trái cũng
giảm trong thì thở vào.
- Vận động tâm trương thành sau thất trái tăng lên ( bình thường 1-7mm ).
2.2 Siêu âm 2D:
- Tràn dịch màng ngoài tim, thường là với số lượng nhiều
- Hình ảnh tim bơi trong nước
- Trong giai đoạn tiền tâm thu nhĩ phải xẹp lại ( > 30% )
- Thất phải xẹp trong đầu tâm trương ( thành tự do thất phải vẫn bị vận động vào
trong buồng thất ít nhất 0,05 giây sau khi bắt đầu mở van 2 lá )
- Nhĩ trái cũng bị xẹp cuối tâm trương, hoặc đầu tâm thu.
- Vách liên thất vận động về phía thất trái trong kỳ hít vào, vách liên nhĩ cũng vận
động về phía nhĩ trái
- Tĩnh mạch chủ dưới giãn và ít thay đổi kích th*ớc theo nhịp hô hấp ( bình
thường sự thay đổi này > 50% )
- Tĩnh mạch chủ trên cũng giãn
2.3 Siêu âm Doppler:
- Hình ảnh đặc hiệu của hội chứng ép tim là vận tốc đỉnh sóng E (VE ) và tích
phân thời gian, tốc độ sóng E ( VTIE ) qua cả van 2 lá và 3 lá đều thay đổi theo
chu kỳ hô hấp. Khi hít vào VE qua van 2 lá giảm, VE qua van 3 lá tăng, Ngược lại
khi thở ra VE qua van 2 lá tăng, qua van 3 lá lại giảm. Sự thay đổi này thường >
25% giá trị của chúng.
- VA và VTIA qua van 2 lá giảm khi hít vào và tăng khi thở ra. Nhưng tính chung
lại tỷ lệ VE/ VA và VTIE/VTIA giảm khi hít vào và tăng khi thở ra.
- Tương tự như vậy Vmax qua van động mạch phổi và van động mạch chủ cũng bị
thay đổi theo nhịp hô hấp. Khi hít vào Vmax qua van động mạch phổi tăng, khi
thở ra giảm , Ngược lại Vmax qua van động mạch chủ tăng khi thở ra và giảm khi
hít vào.
- Tĩnh mạch phổi giảm tốc độ khi hít vào và tăng khi thở ra ( cả vận tốc đỉnh và
tích phân thời gian, tốc độ sóng )
- Dòng chảy tâm thu chiếm chủ yếu trong tĩnh mạch chủ trên.
- Mở thông lỗ bầu dục với shunt phải - trái.
- IVRT tăng khi hít vào, trong khi đó ET lại giảm khi hít vào.
- Thể tích nhát bóp ( Strock Volume- SV ) thất trái cũng tăng khi thở ra và giảm
khi hít vào.
- Các dòng chảy tĩnh mạch trên gan và tĩnh mạch chủ dưới cũng thay đổi theo chu
kỳ hô hấp.
- Những dấu hiệu trên sẽ thay đổi nhanh chóng sau khi chọc hút dịch màng ngoài
tim, nếu không thay đổi nhiều có thể là viêm màng ngoài tim co thắt.
2.4 Siêu âm thực quản:
- Sử dụng trong các trường hợp siêu âm qua thành ngực không nhìn rõ.
- Có thể dẫn đường cho chọc hút dịch màng ngoài tim trong những trường hợp cần
thiết.
- Đặc biệt cần thiết đối với trường hợp tràn dịch khu trú hoặc máu tụ màng ngoài
tim sau các can thiệp tim mạch.
Chú ý : Bình thường áp lực trong màng ngoài tim thấp hơn trong tĩnh mạch trung
ương và nhĩ phải 3 – 5 mmHg, khi tràn dịch màng ngoài tim nhiều hoặc tốc độ
nhanh làm áp lực này tăng lên, có khi vượt cả áp lực trong nhĩ phải và gây lên ép
tim. Căn cứ vào áp lực trong màng ngoài tim người ta chia thành 3 mức độ của
trạng thái ép tim.
- Độ 1. Khi áp lực trong màng ngoài tim chưa vượt quá áp lực trong nhĩ phải.
- Độ 2. Khi áp lực này đã lớn hơn áp lực trong nhĩ phải, Nhưng chưa vượt quá áp
lực rìa mao mạch phổi.
- Độ 3. khi áp lực trong màng ngoài tim đã vượt quá áp lực rìa mao mạch phổi.
Trong một số trường hợp áp lực màng ngoài tim chỉ tăng ở mức độ vừa phải
Nhưng vẫn xảy ra dấu hiệu ép tim, như khi bệnh nhân có mất máu, mất nước nhiều
kèm theo.
3. Viêm màng ngoài tim co thắt:
Là tình trạng dày lên và xơ hoá màng ngoài tim, gây cản trở đổ đầy tâm trương
thất trái. Thường là hậu quả của tràn dịch màng ngoài tim kéo dài và không được
điều trị đúng đắn, do đó nguyên nhân của viêm màng ngoài tim co thắt cũng giống
như trong tràn dịch màng ngoài tim nói chung. Trong thực tế nhiều bệnh nhân
không biết tiền sử tràn dịch màng ngoài tim trước đó, nên phần nhiều viêm màng
ngoài tim co thắt được cho là không rõ nguyên nhân.
Chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt có thể dựa vào các triệu chứng lâm sàng,
X quang, siêu âm, điện tim, thông tim...trong đó siêu âm có vai trò rất quan trọng.
Tuy vậy trong một số trường hợp việc chẩn đoán không phải luôn luôn dễ dàng,
nhiều khi phải sử dụng nhiều phương pháp, kể cả thông tim, cộng hưởng từ mới có
thể chẩn đoán được.
3.1 Siêu âm TM
- Màng ngoài tim dày, trong khi kích thước và chiều dày thành thất trái vẫn trong
giới hạn bình thường. Chức năng tâm thu thất trái có thể bị ảnh hưởng nhẹ.
- Dấu hiệu “đường ray” của màng ngoài tim thường nhìn thấy ở thành sau thất trái,
vùng mỏn tim. Đó là những đường thẳng song song do màng ngoài tim dày lên tạo
thành.
- Vách liên thất có thể vận động không bình thường ( đảo nghịch vận động, giảm
hay không vận động ), hoặc trong đầu tâm trương vận động về phía buồng thất
trái, sau đó mới vận động về phía thất phải như bình thường.
- Thành sau thất trái giãn nhanh ở giai đoạn đầu tâm trương, sau đó di động hầu
như nằm ngang từ giữa tâm trương đến cuối tâm trương.
- Dốc EF lá trước van 2 lá giảm.
- Van động mạch phổi mở sớm trong kỳ tâm trương. Sóng a của van động mạch
phổi tăng biên độ khi hít vào.
3.2 Siêu âm 2D:
- Màng ngoài tim tăng sáng và dày hơn bình thường.Thông thường những dấu
hiệu này được quan sát trên mặt cắt trục dài cạnh ức trái, 4 buồng tim, dưới mũi
ức...màng ngoài tim thường chỉ dày lên ở phía tâm thất, rất ít khi lan tới phía tâm
nhĩ. Siêu âm 2D cần mô tả chi tiết vị trí, độ dày của từng vùng quan sát được để
giúp cho chỉ định ngoại khoa chính xác hơn.Tuy nhiên cần lưu ý đo độ dày màng
ngoài tim không phải lúc nào cũng đạt độ chính xác so với thực tế.
- Về kích thước các buồng tim, thất trái thường ít thay đổi, Nhưng nhĩ trái hay bị
giãn do cản trở đổ đầy thất trái trong kỳ tâm trương.
- Dấu hiệu vách liên thất bị phình lên trong khi hít vào. Vách liên nhĩ vận động về
phía nhĩ trái trong khi hít vào.
- Giảm vận động của một số vùng thất trái, nhất là vùng mỏn tim, thành bên.
- Giãn tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch trên gan và các tĩnh mạch này ít thay đổi
kích thước trong chu kỳ hô hấp. Nếu dùng dung dịch cản âm sẽ thấy dấu hiệu chảy
Ngược chất cản âm vào tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch trên gan trong kỳ tâm
trương.
- Chức năng tâm thu của thất trái, thất phải thường vẫn duy trì.
- Giảm góc giữa thành sau thất trái với thành sau nhĩ trái, do màng ngoài tim dày
và cứng.
- Gan to, lách to và nhiều khi có dịch cổ trướng trong ổ bụng.
3.3 Siêu âm Doppler:
- Thay đổi ( > 25% ) Sóng E qua van 2 lá và 3 lá theo chu kỳ hô hấp tương tự như
trong ép tim kể cả tốc độ đỉnh sóng E và tích phân thời gian tốc độ sóng E, Nhưng
tốc độ sóng A thường ít thay đổi và tỷ lệ VE/VA bình thường.
- IVRT tăng lên khoảng 20% trong khi hít vào so với khi thở ra, trong khi đó DT
giảm trong thì hít vào.
- Tăng tốc độ đỉnh, tích phân thời gian, tốc độ sóng phụt Ngược của hở van 3 lá
trong khi hít vào.
- Đối với dòng chảy tĩnh mạch phổi cũng có những thay đổi liên quan đến hô hấp.
Tỷ lệ S / D tăng từ 65% trở lên khi hít vào so với khi thở ra, do tốc độ sóng D
giảm khi hít vào và tăng khi thở ra ( thường > 40% ). Tốc độ và thời gian sóng a
của tĩnh mạch phổi cũng giảm khi hít vào và tăng khi thở ra.
- Dòng chảy tĩnh mạch trên gan cũng thay đổi theo chu kỳ hô hấp.
Chú ý:
- Viêm màng ngoài tim co thắt là là ví dụ điển hình của suy tim do rối loạn chức
năng tâm tr*ương gây nên.
- Viêm màng ngoài tim co thắt có thể cùng một lúc có tràn dịch màng ngoài tim
kèm theo, siêu âm tim có thể phân biệt được tình trạng này.
- Siêu âm thực quản có thể có ích trong việc đo đạc chiều dày màng ngoài tim và
xác định dòng chảy của tĩnh mạch phổi trong chẩn đoán viêm màng ngoài tim co
thắt.
- Điều trị viêm màng ngoài tim co thắt bằng phẫu thuật là một khó khăn với tỷ lệ
tử vong vào khoảng 5- 15%.
