BÖnh van ®éng m¹ch phæi

Van ®éng m¹ch phæi lµ van tæ chim ng¨n c¸ch ®éng m¹ch phæi víi thÊt ph¶i. Rèi lo¹n ho¹t ®éng van ®éng m¹ch phæi sÏ g©y t¸c ®éng cã h¹i lªn chøc n¨ng cña thÊt ph¶i. B×nh thêng, tû lÖ hë van ®éng m¹ch phæi ph¸t hiÖn b»ng siªu ©m Doppler tim ë ngêi b×nh thêng kh¸ cao, song chØ cã mét sè Ýt bÖnh lý van ®éng m¹ch phæi (hë hoÆc hÑp) thùc sù g©y ¶nh hëng ®Õn t×nh tr¹ng huyÕt ®éng cña tim ph¶i vµ g©y rèi lo¹n chøc n¨ng thÊt ph¶i.

I. HÑp van ®éng m¹ch phæi ®¬n thuÇn (HP)

A. TriÖu chøng l©m sµng

1. C¸c triÖu chøng suy tim ph¶i vµ khã thë khi g¾ng søc thêng xuÊt hiÖn ë tuæi 30-40 nÕu bÖnh kh«ng ®îc ph¸t hiÖn vµ ®iÒu trÞ tõ tríc.

2. TriÖu chøng ®iÓn h×nh lµ tiÕng thæi t©m thu tèng m¸u ë khoang liªn sên 3-4 tr¸i, gi¶m cêng ®é khi hÝt vµo (do gi¶m chªnh ¸p qua van ®éng m¹ch phæi) ®ång thêi gi¶m cêng ®é hoÆc mÊt h¼n tiÕng T2.

3. TriÖu chøng suy tim ph¶i biÓu hiÖn ë giai ®o¹n muén.

B. §iÖn t©m ®å

1. H×nh ¶nh ®iÖn tim b×nh thêng nÕu HP nhÑ.

2. Trôc ph¶i, dµy thÊt ph¶i khi HP møc ®é tõ võa- nÆng. Møc ®é dµy thÊt ph¶i trªn ®iÖn tim cã liªn quan kh¸ chÆt víi møc ®é nÆng cña HP. Trêng hîp hÑp khÝt van §MP, cã thÓ gÆp h×nh ¶nh dµy nhÜ ph¶i.

247

C. Chôp tim phæi: bãng tim kh«ng to, cung ®éng m¹ch phæi phång râ (gi·n §MP sau hÑp), m¸u lªn phæi Ýt. Bãng tim sÏ to khi ®· cã suy tim.

D. Nguyªn nh©n

1. HÑp van ®éng m¹ch phæi bÈm sinh lµ d¹ng bÖnh lý hay gÆp nhÊt (chiÕm tû lÖ 10% trong sè c¸c bÖnh tim bÈm sinh).

2. Di chøng thÊp tim: dÝnh mÐp van g©y hÑp van. CÇn lu ý r»ng van ®éng m¹ch phæi lµ van Ýt bÞ ¶nh hëng nhÊt do bÖnh thÊp tim.

3. HÑp thø ph¸t do héi chøng u carcinoid g©y th©m nhiÔm l¸ van §MP.

4. Gi¶ hÑp van ®éng m¹ch phæi trong trêng hîp t¾c nghÏn ®êng tèng m¸u thÊt ph¶i do u trong tim hoÆc tói ph×nh xoang Valsalva.

E. ChÈn ®o¸n:

1. Siªu ©m Doppler tim rÊt cã gi¸ trÞ ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh vµ lîng gi¸ møc ®é hÑp van ®éng m¹ch phæi. a. Van ®éng m¹ch phæi thÊy râ nhÊt ë mÆt c¾t trôc ng¾n c¹nh øc tr¸i hoÆc díi sên. NÕu h×nh ¶nh qua thµnh ngùc cã chÊt lîng kÐm, cã thÓ dïng siªu ©m tim qua thùc qu¶n.

b. Siªu ©m Doppler tim cho phÐp ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng van ®éng m¹ch phæi (van dµy, v«i, h¹n chÕ vËn ®éng ë ngêi lín; l¸ van kh«ng v«i, më d¹ng vßm ë trÎ con) vµ thÊt ph¶i (b×nh th- êng hoÆc ph× ®¹i phô thuéc vµo møc ®é hÑp van ®éng m¹ch phæi vµ thêi gian bÞ bÖnh).

2. Møc ®é hÑp van ®éng m¹ch phæi ®îc ph©n lo¹i dùa trªn chªnh ¸p tèi ®a ®Ønh-®Ønh qua van

248

®éng m¹ch phæi ®o b»ng phæ Doppler liªn tôc (tÝnh theo c«ng thøc cña Bernoulli). HiÖn t¹i, siªu ©m Doppler tim ®· ®îc xem nh mét ph¬ng ph¸p chuÈn ®Ó ®¸nh gi¸ møc ®é hÑp van (t¬ng quan rÊt chÆt so víi tiªu chuÈn vµng lµ th«ng tim). HÑp van §MP chia thµnh c¸c møc ®é nh sau: a. HÑp nhÑ: khi chªnh ¸p tèi ®a qua van §MP < 40 mmHg

b. HÑp võa: khi chªnh ¸p tèi ®a tõ 40 ®Õn 80 mmHg

c. HÑp khÝt (nÆng): khi chªnh ¸p tèi ®a ‡ 80 mmHg.

F. §iÒu trÞ

1. HÑp van ®éng m¹ch phæi møc ®é tõ nhÑ ®Õn võa cã tiªn lîng rÊt tèt vµ rÊt Ýt khi cÇn can thiÖp.

2. HÑp van ®éng m¹ch phæi nÆng hoÆc suy tim ph¶i thø ph¸t thêng biÓu hiÖn sau tuæi 40 hoÆc 50 dï cã nhiÒu d¹ng bÖnh biÓu hiÖn ngay tõ nhá. Ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ chÝnh lµ nong van ®éng m¹ch phæi b»ng bãng qua da, cã kÕt qu¶ kh¶ quan, nãi chung gi¶m ®îc 75% chªnh ¸p qua van. Tiªn lîng l©u dµi vµ tû lÖ sèng cßn sau can thiÖp hoµn toµn phô thuéc vµo t×nh tr¹ng chøc n¨ng thÊt ph¶i khi nong van.

3. HÑp van ®éng m¹ch phæi thø ph¸t do héi chøng carcinoid cã tiªn lîng rÊt xÊu (thêi gian sèng sãt trung b×nh sau khi chÈn ®o¸n bÖnh chØ ®îc 1,6 n¨m), hÇu nh kh«ng ®¸p øng víi nong van b»ng bãng nªn nãi chung ph¶i thay van.

249

II. Hë van ®éng m¹ch phæi (HoP)

A. TriÖu chøng l©m sµng

1. Thêng cã biÓu hiÖn khã thë khi g¾ng søc vµ triÖu chøng cña suy tim ph¶i.

2. Nghe tim:

a. Thæi t©m tr¬ng ©m s¾c thÊp, nghe râ nhÊt ë khoang liªn sên 3-4 tr¸i kÌm T2 t¸ch ®«i, t¨ng lªn khi hÝt vµo vµ nÕu cã t¨ng ¸p ®éng m¹ch phæi th× T2 m¹nh.

b. TiÕng thæi cña Graham Steell lµ tiÕng thæi t©m tr¬ng gi¶m dÇn vÒ cêng ®é, cã ©m s¾c cao, xuÊt hiÖn ngay sau tiÕng T2, lµ tiÕng thæi ®iÓn h×nh khi ¸p lùc ®éng m¹ch phæi vît qu¸ 70 mmHg ®ång thêi cã hë van §MP.

3. Ngoµi ra cã thÓ ph¸t hiÖn ®îc c¸c triÖu chøng cña suy tim ph¶i.

B. Nguyªn nh©n

1. Kh¸c víi hÑp van, hë van ®éng m¹ch phæi rÊt Ýt khi do nguyªn nh©n bÈm sinh nh kh«ng cã l¸ van, thiÓu s¶n hay thñng l¸ van §MP.

2. Thêng gÆp lµ c¸c bÖnh tim m¾c ph¶i g©y hë van ®éng m¹ch phæi: hµng ®Çu lµ hÑp van hai l¸, u nhÇy nhÜ tr¸i g©y t¨ng ¸p lùc ®éng m¹ch phæi, sau ®ã lµ do viªm néi t©m m¹c nhiÔm khuÈn. U carcinoid hoÆc thÊp tim còng cã thÓ g©y HoP song thêng g©y hÑp van nhiÒu h¬n. Cßn gÆp HoP thø ph¸t trong héi chøng Marfan do gi·n ®éng m¹ch phæi.

C. ChÈn ®o¸n: chñ yÕu b»ng siªu ©m Doppler tim.

1. Van ®éng m¹ch phæi nh×n thÊy râ nhÊt ë mÆt c¾t trôc ng¾n c¹nh øc tr¸i hoÆc díi sên. §a sè

250

ngêi b×nh thêng ®Òu cã mét dßng phôt ngîc nhá do hë van ®éng m¹ch phæi rÊt nhÑ. Dßng HoP nµy chØ ®îc coi lµ ®¸ng kÓ khi phôt s©u vµo thÊt ph¶i 1-2 cm vµ kÐo dµi ‡ 75% thêi kú t©m tr¬ng. Doppler xung còng cã thÓ dïng ®Ó th¨m dß dßng phôt ngîc trong thêi kú t©m tr¬ng.

2. Kh«ng gi¶m vËn tèc dßng hë trong thêi kú t©m tr¬ng lµ dÊu hiÖu gîi ý t¨ng ¸p lùc ®éng m¹ch phæi g©y ra hë van. BiÓu hiÖn kh¸c cña t¨ng ¸p lùc ®éng m¹ch phæi trªn siªu ©m tim lµ hiÖn t- îng mÊt sãng a vµ sù ®ãng nhÑ van §MP gi÷a t©m thu trªn siªu ©m TM còng nh trªn phæ Doppler dßng ch¶y qua van.

3.

¸p lùc §MP t©m thu cã thÓ íc tÝnh dùa trªn phæ Doppler cña dßng hë van ba l¸. ¸p lùc §MP cuèi t©m tr¬ng (AL§MPCTTr) cã thÓ tÝnh ®îc khi ghi ®îc phæ cña hë van ®éng m¹ch phæi, dùa theo c«ng thøc:

AL§MPCTTr = 4(VPR-E)2 + ALTP

Trong ®ã ALTP lµ ¸p lùc thÊt ph¶i vµ thêng = 10 mmHg; VPR-E lµ vËn tèc dßng HoP cuèi t©m tr- ¬ng.

T¬ng tù nh vËy, ta còng cã thÓ tÝnh ®îc ¸p lùc trung b×nh cña §MP (AL§MPTB) c¨n cø vµo vËn tèc ®Çu t©m tr¬ng cña dßng hë phæi dùa theo c«ng thøc sau:

AL§MPTB = 4(VPR-P)2 + ALTP

Trong ®ã ALTP lµ ¸p lùc thÊt ph¶i vµ thêng = 10 mmHg; VPR-P lµ vËn tèc dßng HoP ®Çu t©m tr- ¬ng.

4. HiÖn tîng gi¶m vËn tèc dßng hë phæi ë kú t©m tr¬ng thêng gîi ý cã dÞ d¹ng cña van §MP.

251

D. §iÒu trÞ

1. Hë van ®éng m¹ch phæi tiªn ph¸t cã tiªn lîng rÊt tèt, Ýt khi cÇn xö trÝ trõ phi g©y ra suy thÊt ph¶i.

2. Hë van §MP thø ph¸t: tiªn lîng hoµn toµn phô thuéc vµo diÔn biÕn cña bÖnh chÝnh nh hÑp van hai l¸ khÝt, viªm néi t©m m¹c nhiÔm khuÈn, u carcinoid, t¨ng ¸p lùc ®éng m¹ch phæi... §iÒu trÞ ngo¹i khoa b»ng thay van hoÆc söa vßng van ®éng m¹ch phæi chØ ®îc ¸p dông trong mét sè trêng hîp rÊt h·n h÷u.

III. Tµi liÖu tham kh¶o

1. Braunwald E. Heart disease: a textbook of cardiovascular

medicine, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1997.

2. Cheitlin MD, MacGregor JS. Acquired tricuspid and pulmonary

valve disease. In: Topol EJ, ad. Textbook of cardiovascular

medicine.

Philadelphia:

Lippincott-Raven Publishers,

1998:557-578.

3. Feigenbaum H. Echocardiography, 5th ed. 1994. Baltimore:

Williams & WilkinB.

4. Reynolds T. The echocardiographer's pocket reference.

Arizona Heart Institution Foundation, 1993:23-29.

5. Topol EJ, ad. Textbook of cardiovascular medicine.

Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.

6. Weyman AE. Principles and practice of echocardiography,

2nd ad. Philadelphia: l,ea & Febiger, 1994:chapter 26, 824-

862.

252