Luận án Tiến sĩ Y học: Bệnh wilson ở trẻ em Việt Nam đặc điểm lâm sàng, sinh hóa, điều trị, tầm soát và di truyền học phân tửc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HOÀNG LÊ PHÚC

BỆNH WILSON Ở TRẺ EM VIỆT NAM ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SINH HÓA, ĐIỀU TRỊ, TẦM SOÁT VÀ DI TRUYỀN HỌC PHÂN TỬ

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: 62720135

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017

Công trình được hoàn thành tại:

Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN DIỆP TUẤN (HDC) PGS.TS PHẠM LÊ AN (HDP)

Phản biện 1: GS.TS. NGUYỄN GIA KHÁNH

Trường đại học Y Hà Nội

Phản biện 2: PGS.TS. ĐỖ THỊ THANH THỦY

Đại học Y Dược TP. HCM

Phản biện 3: PGS.TS. PHAN HÙNG VIỆT

Trường đại học Y Dược Huế

Luận án được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường

Họp tại Đại học Y Dược TP.HCM

số 217 Hồng Bàng – Quận 5 – TP.HCM.

Vào lúc 8g30 ngày 16 tháng 6 năm 2017.

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia Việt Nam

- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM

- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh Wilson được đặt tên theo họ của bác sĩ Samuel Alexander

Kinnier Wilson (Wilson SAK), là người phát hiện bệnh đầu tiên năm 1912

[140]. Đây là bệnh rối loạn chuyển hóa đồng, di truyền tính lặn và gien gây

bệnh, ATP7B, nằm trên nhiễm sắc thể 13. Gien bị đột biến làm sản phẩm

protein của nó, enzym ATP7B, bị thay đổi hoặc mất chức năng, vì vậy đồng

không thể thải ra ngoài qua mật mà bị tích tụ ở gan, sau đó lắng đọng ở các cơ

quan khác, thường nhất là não, mắt và hồng cầu, gây ra các biểu hiện bệnh

tương ứng.

Bệnh Wilson được xếp vào nhóm bệnh hiếm gặp, tính trên toàn cầu độ

lưu hành bệnh là 12-29/ triệu dân và tần suất mắc bệnh mới là 1: 30.000 với tỷ

lệ người lành mang gien bệnh là 1:100 [50]. Mặc dù hiếm nhưng bệnh Wilson

lại là bệnh gan chuyển hóa di truyền thường gặp nhất. Trong một thời gian dài

sau khi được Wilson phát hiện, các bệnh nhân này đều tử vong hoặc tàn tật

[50],[104]. Mãi cho tới khi Walshe tìm ra D-Penicillamine, rồi Trientine thì

bệnh Wilson lại là bệnh gan chuyển hóa có thể điều trị, thậm chí khi xơ gan

đã ở giai đoạn trễ [15]. Phát hiện này cùng với sự kiện ba nhóm nghiên cứu

độc lập cùng tìm ra gien gây bệnh ATP7B vào năm 1993 [22],[126],[144] đã

làm các nhà khoa học rất lạc quan, cho rằng trong một thời gian ngắn sẽ có

phương pháp phát hiện sớm và điều trị hiệu quả căn bệnh này. Thế nhưng,

trong hơn 20 năm nay người ta dần dần nhận ra thật sự mình còn biết quá ít về

căn bệnh tưởng chừng như đơn giản nhưng thật sự rất phức tạp này.

Tính phức tạp của nó thể hiện đầu tiên ở tính đa dạng lâm sàng. Bệnh

có thể biểu hiện ở nhiều cơ quan khác nhau như gan, thần kinh, thận, mắt,

hồng cầu, xương khớp, thậm chí ở tim. Thêm vào đó, ngay cả hai biểu hiện

chính và đặc trưng của bệnh là gan và thần kinh cũng biểu hiện lâm sàng rất

đa dạng. Có thể nói bệnh Wilson có thể biểu hiện giống bất kỳ bệnh gan do

những nguyên nhân khác nên trước một trường hợp bệnh gan không rõ

nguyên nhân chúng ta cần nghĩ đến bệnh này trong chẩn đoán phân biệt. Điều

này cũng đúng với biểu hiện thần kinh của bệnh. Hơn nữa, đáp ứng điều trị

của bệnh đối với các loại thuốc thải đồng và cạnh tranh hấp thu đồng cũng rất

khác nhau. Điều đặc biệt nguy hiểm là đã có báo cáo nếu ngưng điều trị thải

đồng thì bệnh nhân có thể vào thể tối cấp, tử vong nếu không được ghép gan.

Chi phí điều trị cho các trường hợp phát hiện bệnh trễ rất cao và thời gian hồi

phục thường lâu làm người ta hướng nguồn lực đến việc tìm cách chẩn đoán

bệnh sớm. Chẩn đoán sớm còn giúp chúng ta quản lý được thể bệnh Wilson

tối cấp vì nó có thể xuất hiện ở bất kỳ nhóm tuổi nào. Ba đặc trưng của bệnh

là nồng độ ceruloplasmin trong máu giảm, nồng độ đồng trong nước tiểu 24

giờ cao và vòng Kayser Fleisher có thể giúp chẩn đoán bệnh sớm hơn rất

nhiều mà không cần bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng rõ ràng như những

trường hợp đến quá trễ. Rủi thay, lại một lần nữa, ba đặc trưng này đều xuất

hiện rất thay đổi trong tiến trình bệnh nên không thể đơn độc giúp chẩn đoán

xác định hay loại trừ hoàn toàn được bệnh Wilson.

Sinh học phân tử có giá trị giúp chẩn đoán sớm các bệnh di truyền.

Nhưng đối với bệnh Wilson áp dụng khái niệm này không đơn giản. Cho tới

thời điểm 2013 đã có gần 500 đột biến phân tử gien ATP7B đã được công bố

[58]. Phần lớn các đột biến này xảy ra lẻ tẻ, ít có tính lặp lại. Hơn nữa, khảo

sát sự phân bố các đột biến này lại cho thấy có sự khác biệt rất đáng kể theo

vùng miền, quốc gia và chủng tộc. Tính đa dạng trong đột biến phân tử tạo

nên sự đa dạng trong kiểu gien, đặc biệt kiểu gien dị hợp tử kép chiếm đa số

làm chúng ta rất khó xác định vai trò cũng như tính ngoại hiện của từng đột

biến trong cơ chế bệnh sinh. Vì vậy việc xác định rõ ràng mối liên quan kiểu

gien-kiểu hình đòi hỏi phải có cỡ mẫu lớn, trong bối cảnh bệnh hiếm gặp nên

cần có tính toàn cầu, chuẩn hóa tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại kiểu hình

để có thể quy nạp và tìm ra mối liên quan. Điều này cũng có nghĩa là việc

nghiên cứu phân loại lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, tầm soát, phân tích đột

biến phân tử của từng địa phương là rất cần thiết cho việc xử trí hiệu quả hơn

căn bệnh này.

Mặc dù y văn cho thấy bệnh Wilson đã được phát hiện ở Việt Nam từ

thập niên 60 của thế kỷ trước, nhưng cho đến nay vẫn chưa có báo cáo nào tại

nước ta đánh giá toàn diện bệnh lý này từ lâm sàng đến sinh học phân tử ở trẻ

em. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu xác định các đặc điểm lâm sàng, sinh

hóa, đột biến, đáp ứng điều trị và tầm soát bệnh Wilson ở trẻ em Việt Nam để

góp phần phát hiện và điều trị hiệu quả và sớm bệnh lý này.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Mô tả đặc điểm dân số học, thể lâm sàng và cận lâm sàng bệnh Wilson

2. Xác định đặc điểm đột biến phân tử gien ATP7B.

3. Chứng minh bước đầu mối liên quan kiểu gien-kiểu hình

4. Mô tả kết quả tầm soát bệnh Wilson cho cha, mẹ, anh, chị, em ruột của

theo phân loại Leipzig 2003.

bệnh nhi bệnh Wilson bằng lâm sàng, sinh hóa và phân tích đột biến phân

5. Xác định tỷ lệ đáp ứng lâm sàng, sinh hóa chức năng gan và biến cố bất lợi

tử gien ATP7B.

của các thuốc D-Penicillamine, Trientine và kẽm.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1. 1. LỊCH SỬ

Tháng ba năm 1912, Samuel A Kinnier Wilson [140]

(Hình 1.1) đã mô tả một bệnh sau này mang tên ông

trên tạp chí Brain. Bài báo này dài 213 trang, chiếm

toàn bộ nội dung số tạp chí đó (Hình 1.2), lấy tiêu đề là

“Progressive lenticular degeneration: a familial

nervous disease associated with cirrhosis of the liver”

(“thoái hóa nhân đậu tiến triển: một bệnh thần kinh có

tính gia đình đi kèm với xơ gan”). Wilson đã mô tả 4

Hình 1.1. S A Kinnier Wilson “Nguồn: Wilson, SAK. Brain, 1912” [140]

trường hợp mà ông đã gặp và tự mình nghiên cứu (3

trường hợp lúc còn sống, 1 trường hợp sau tử vong), 2

trường hợp từ bệnh án của bệnh viện quốc gia Queen Square, Luân Đôn và 6

trường hợp được Ormerod mô tả trước đó vào năm 1890 trong báo cáo bệnh

viện St. Batolomew. Thật ra trước SAK Wilson đã có vài tác giả mô tả các

trường hợp có biểu hiện giống bệnh này (von Frerichs 1861, Võlsch 1911,

Westphal 1883; Strũmpell 1898, Homén 1890; Homén 1892) nhưng đã không

thấy được mối liên hệ với gan hoặc lại cho là do nguyên nhân khác.

Từ điểm mốc có tính đột phá này cho đến nay y học đã có nhiều tiến bộ

trong việc tìm hiểu cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng, sinh hóa, điều trị, di

truyền, sinh học phân tử (Bảng 1.1). Hiện nay người ta đã phát hiện gần 500

đột biến gien ATB7B [26],[57] và đang nỗ lực xác định mối tương quan giữa

kiểu gien và kiểu hình của bệnh.

Hình 1.2. Trang bìa tạp chí Brain tháng Ba năm 1912 đánh dấu sự phát hiện bệnh Wilson “Nguồn: Wilson, SAK. Brain, 1912” [140]

Bảng 1.1. Các cột mốc của quá trình nghiên cứu bệnh Wilson trong y khoa [133]

Năm Sự phát triển

1902 Kayser mô tả vòng sắc tố ở giác mạc

1912 Wilson mô tả các dấu hiệu lâm sàng thần kinh trên tạp chí Brain

1913 Rumpel nhận ra đồng tích tụ quá mức trong gan các bệnh nhân Wilson

tử vong

1921 Hall giả định đây là bệnh di truyền tính lặn

1934 Gerlach và Rohrschneider chứng minh đồng lắng đọng quá mức ở

vòng sắc tố ở giác mạc

1948 Cumings chứng minh đồng tích tụ quá mức ở gan và não của bệnh

nhân Wilson và đề xuất điều trị bằng Dimercaprol (BAL)

1952 Bearn, Kunkel, Scheinberg và Gitlin cùng báo cáo độc lập nhau về sự

thiếu hụt các protein gắn kết đồng và caeruloplasmin

1955 Walshe đề nghị dùng penicillamine để điều trị

1961 Schouwink cho thấy muối kẽm có thể ức chế sự hấp thu đồng từ ruột

và có thể có giá trị dược liệu

1969 Walshe báo cáo triethylene tetramine 2HCl (Trientine) là chất thải

đồng có giá trị, có thể điều trị thay thế penicillamine

1982 Starzl và cộng sự báo cáo ca ghép gan đầu tiên cho bệnh nhân Wilson

1984 Walshe mô tả khả năng của tetrathiomolybdate huy động đồng từ gan

và cải thiện hình ảnh mô học

1993 Ba nhóm nghiên cứu hoạt động độc lập cùng báo cáo đã định danh

được gien bệnh Wilson, một loại ATPase type P (ATPase 7B) nằm

trên nhiễm sắc thể 13q14 kiểm soát sự chuyển động của đồng qua

màng tế bào

1.2. DỊCH TỄ HỌC

Bệnh Wilson là bệnh hiếm gặp. Các số liệu đáng tin cậy về độ lưu hành

bệnh rất phân tán và thay đổi theo thời gian [111]. Ở hầu hết các nước châu

Âu, độ lưu hành bệnh lúc sinh là 12-18 phần triệu ca sinh. Ở Nhật, là quốc gia

có xu hướng kết hôn cùng dòng máu, theo Saito, 1981 là 33 phần triệu dân

[105]. Costa Rica có tỷ lệ rất cao: 60 phần triệu dân [53]. Tỷ lệ ở Hoa Kỳ

khoảng 1/50,000 dân. Tuy nhiên cần lưu ý rằng vì tỷ lệ tử vong của bệnh cao

nên độ lưu hành của bệnh tại các thời điểm sau sinh sẽ thấp hơn tỷ lệ lúc sinh

rất nhiều [98], chẳng hạn như ở Ireland, độ lưu hành bệnh trong số bệnh được

điều trị vì bệnh Wilson năm 1986 là 3.6 phần triệu dân trong khi tỷ lệ này lúc

sinh là 17 phần triệu ca sinh [102].

Tần suất người lành mang gien bệnh cũng thay đổi theo quốc gia và dao

động từ 1/90-1/500 [47].

1.3. BỆNH SINH

1.3.1. Chuyển hóa đồng trong cơ thể người

Đồng là yếu tố vi lượng thiết yếu đóng vai trò cofactor catalytic quan

trọng cho rất nhiều protein cần cho hoạt động chức năng của tế bào bình

thường. Thiếu đồng sẽ gây ra nhiều triệu chứng, điển hình là bệnh Menkel,

bệnh di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể giới tính X do đột biến gien ATP7A

[85].

Đồng trong thức ăn hàng ngày sẽ được hấp thu nguyên phát ở ruột non.

Từ tế bào ruột đồng được đưa vào tĩnh mạch cửa nhờ sự hỗ trợ của protein

bệnh Menkel ATP7A. Trong tĩnh mạch cửa, đồng gắn kết với albumin,

transcuprein và histidine. Từ huyết tương tĩnh mạch cửa nó nhanh chóng được

nội bào hóa vào tế bào gan. Tại gan lượng đồng dư không cần cho các hoạt

động chuyển hóa sẽ được bài tiết ra mật xuống ruột. Phần đồng không hấp thu

tại ruột non sẽ được thải qua phân cùng với lượng đồng thải qua mật này.

Phần đồng chuyển ngược từ gan vào hệ tuần hoàn sẽ được gắn kết với

albumin hoặc ceruloplasmin (Hình 1.3) [11], [118].

Hình 1.3. Chuyển hóa đồng trong cơ thể người

“Nguồn: Hollwich F. Taschenatlas der Augenheilkunde. 3rd ed.

Stuttgart: Thieme, 1987“ [118]

1.3.2. Sự cân bằng chuyển hóa đồng ở tế bào gan - Vai trò của gien

ATP7B và metallochaperones

Bài tiết đồng qua mật bị giảm là cơ chế bệnh sinh căn bản của sự tích tụ

đồng trong cơ thể và đây chính là điểm mấu chốt của bệnh Wilson. Sự giảm

thải đồng qua mật và giảm khả năng gắn kết đồng vào ceruloplasmin là hậu

quả trực tiếp của sự biến đổi hoặc mất chức năng của enzym ATP7B. Enzym ATP7B là protein nội bào, định vị chủ yếu ở trans-Golgi [109] của tế bào gan.

Vị trí độc đáo trong tế bào này giúp cho ATP7B thực hiện được đồng thời 2

chức năng: có thể đi đến các bào quan khác như lysosome hoặc endosome (sự

tái phân bố ATP7B) để thải đồng ra ngoài gan vào mật và tham gia vào quá

trình gắn kết đồng vào peptid ceruloplasmin mới tổng hợp (Hình 1.4)

Hình 1.4. Điều hoà chuyển hoá đồng tại tế bào gan

“Nguồn: Ala A. & Schilsky M. L., 2004” [11]

Ở người bình thường, khi có tình trạng tăng đồng, khả năng tái phân bố

này sẽ giúp loại bớt đồng ra khỏi cơ thể [47] còn khi lượng đồng trong gan ít

đi thì từ vị trí ở trans-Golgi ATP7B sẽ giúp đồng tham gia vào quá trình tổng

hợp ceruloplasmin rồi vào máu [9],[108].

Để nghiên cứu thực nghiệm bệnh Wilson, người ta chọn chuột LEC là

loại chuột đã bị mất ATPase có chức năng vận chuyển đồng. Trong các

nghiên cứu ở chuột này, cho người ta thấy rằng sự thải các cơ chất ra mật của

lysosome (tiêu thể) hoàn toàn còn nguyên vẹn nhưng đồng không thải ra mật

được do ATPase đã không thể tái phân bố đến tiêu thể [116]. Đồng cũng

không gắn được vào peptid ceruloplasmin làm cho sản phẩm này kém ổn định

trong hệ tuần hoàn gây ra giảm nồng độ trong máu, điều mà hơn 50 năm trước

đây đã được ghi nhận [110].

Vì vậy chính vị trí tại bộ Golgi giúp cho ATP7B hoàn thành được các

chức năng của mình và đây chính là điểm mấu chốt của cân bằng chuyển hóa

đồng trong tế bào gan [141]. Các thông tin thu được từ nghiên cứu các thể đột

biến ATP7B ở người bệnh Wilson đã củng cố thêm cho luận điểm này (Hình

1.4).

Gần đây Tsivkovskii và cộng sự đã cho thấy ATP7B của đột biến

thường gặp nhất H1069Q đã định vị sai vị trí tại mạng lưới nội tương thô

[130], thay vì phải ở bộ Golgi (Hình 1.5). Sản phẩm của các loại đột biến

khác cũng nằm lan tỏa trong bào tương hoặc thiếu khả năng tái phân bố khi có

tình trạng tăng đồng [59],[89].

1.3.3. Đột biến gien ATP7B

Gien ATP7B dài 80kb, có 21 exon nằm trên nhiễm sắc thể 13 mã hóa

một protein có chiều dài 1465 acid amin là một loại enzym ATPase type P

vận chuyển đồng trong tế bào [38] (Hình 1.6). Theo cơ sở dữ liệu của Dian

Cox [26] năm 2014 số đột biến gien ATB7P đã vượt quá 500, được mô tả ở

châu Âu, Hoa Kỳ, châu Á (Nhật Bản, Hàn Quốc, Đài loan, Trung Quốc).

Phần lớn các đột biến này chỉ xảy ra ở vài bệnh nhân gốc và các thành viên

trong gia đình của họ. Chỉ có đột biến H1069Q có thể gặp đến 40% ở Bắc Âu

[47], [141]. Đột biến này cũng phổ biến ở Đông và Trung Âu, Châu Mỹ còn ở

châu Á đột biến A778L có thể chiếm tới 14-49% nhưng lại không tìm thấy ở

châu Âu [31],[90]. Vì vậy kiểu gien của người bệnh Wilson phần lớn là dị

hợp tử kép, làm cho việc xác định đột biến rất tốn thời gian và khó khăn. Nếu

chỉ tầm soát các đột biến thường gặp tỷ lệ phát hiện đột biến khoảng 30%.

Nếu giải trình tự trực tiếp cả 21 exon thì có thể phát hiện 70%-80% bệnh nhân

có đột

Hình 1.5. Các quá trình trong tế bào của enzym ATP7B bình thường và bị đột biến:

ATP7B được phiên mã trong nhân. ARN thông tin dịch mã sang protein trong mạng

lưới nội tương. Protein được tạo ra được đưa đến bộ Golgi và trans-Golgi và định vị

ở đó. Một số protein có thể di chuyển qua lại giữa trans-Golgi và các bào quan

endosome hoặc lysosome để thải ra mật. Dạng đột biến ATP7B, H1069Q được dịch

mã trong mạng lưới nội tương thô nhưng không được đưa tới bộ Golgi. Các dạng

đột biến khác có thể định vị tại các ngăn khác nhau của tế bào nhưng không thể tái

phân bố để đáp ứng với sự tăng đồng trong tế bào

biến[38]

“Nguồn: Ala A. & Schilsky M. L., 2004” [11]

Hình 1.6. Cấu trúc gien ATP7B và sản phẩm protein của nó, enzym ATP7B

“Nguồn: Ferenci P, 2005” [38]

1.3.4. Tổn thương tế bào các cơ quan do đồng [67],[68], [141]

Trong giai đoạn sớm của bệnh, đồng được phân bố đều khắp bào tương

tế bào gan dưới dạng gắn với metallothionein. Khi bệnh tiến triển đồng tích tụ

tại tiêu thể. Lượng đồng tích tụ này tạo ra các gốc tự do làm tổn thương tế bào

qua con đường stress oxy hóa. Hơn nữa ceruloplasmin trong máu giảm làm

giảm khả năng kết nối đồng với nó trong huyết thanh. Vì vậy khi bị tích tụ

trong gan quá nhiều lượng đồng phóng thích vào máu sẽ không nối với

ceruloplasmin mà nối với albumin hoặc acid amin. Lượng đồng kết nối với

các chất này sẽ tăng thải qua nước tiểu (nồng độ đồng trong nước tiểu 24 giờ

tăng) và sẽ lắng đọng ở các cơ quan như não, thận, giác mạc, cơ, xương và

khớp.

Trong bệnh Wilson sắt cũng tích tụ ở gan giống như đồng. Điều này do

ceruloplasmin là một dạng feroxidase nên khi bị giảm nó sẽ không chuyển sắt

(II) thành sắt (III). Vì vậy một phần tổn thương gan trong bệnh Wilson có thể

do tích tụ sắt gây ra.

1.3.5. Quá tải đồng và biểu hiện lâm sàng

Deiss và các tác giả khác [29] đã đề nghị hệ thống phân loại giai đoạn

để lý giải tính đa dạng của các biểu hiện bệnh Wilson. Gồm 5 giai đoạn như

Giai đoạn I: đặc trưng bởi sự tích tụ đồng ngày một nhiều hơn xảy ra ở

bào tương tế bào gan. Quá trình này tiếp diễn cho đến khi các vị trí kết nối

đồng trong gan được bão hòa. Giai đoạn này không có triệu chứng và thường

xảy ra trước 3 tuổi.

Giai đoạn II: đồng ở trong tế bào gan được tái phân bố từ bào tương

đến lysosome và đồng thời sẽ phóng thích ra khỏi gan. Nếu sự phóng thích

này xảy ra một cách từ từ, bệnh nhân vẫn không có triệu chứng. Nếu tái phân

bố nhanh, gan sẽ hoại tử và bệnh nhân bắt đầu có triệu chứng của bệnh gan.

Ngoài ra, nếu đồng phóng thích vào máu nhanh thì có thể gây thiếu máu tán

huyết. Giai đoạn này thường đi kèm với suy gan tối cấp, cần phải ghép gan.

Tuy nhiên nếu bệnh nhân qua khỏi giai đoạn II mà không có biểu hiện lâm

sàng thì họ vẫn không có triệu chứng.

Giai đoạn III: đồng tiếp tục tích tụ ở lysosome và quá trình sợi hóa hoặc

xơ hóa với nhiều mức độ khác nhau sẽ xảy ra. Ở giai đoạn này, sự tích tụ

đồng cũng xảy ra ở các mô khác như não, giác mạc, thận hay hệ xương. Bệnh

nhân vẫn còn không có triệu chứng trong vài năm nếu sự lắng đọng đồng ở

não diễn ra từ từ.

Giai đoạn IV: đặc trưng bởi bệnh lý hệ thần kinh trung ương. Nếu tích

tụ đồng diễn ra nhanh thì bệnh gan, bệnh thần kinh hoặc cả 2 sẽ trở nên rõ

ràng trong thời gian ngắn. Bệnh nhận tử vong do suy gan mạn hoặc tàn tật nếu

không được điều trị đặc hiệu.

Giai đoạn V: diễn ra khi điều trị thải đồng qua nước tiểu được bắt đầu

trước khi bệnh nhân tử vong do suy gan hoặc tổn thương não không hồi phục,

đặc trưng bởi giảm tích tụ đồng dần dần ở mô, sửa chữa các tổn thương mô

học và cải thiện dần tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.

1.4. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Các biểu hiện lâm sàng của bệnh thường liên quan đến gan hoặc hệ

thần kinh (Bảng 1.2).

Các triệu chứng rất thay đổi, khác nhau và trên lâm sàng bệnh hiếm khi

biểu hiện trước 5 tuổi trừ khi có bệnh gian phát xảy ra như viêm gan siêu vi,

viêm gan do thuốc. Tuy nhiên đã có báo cáo phát hiện lâm sàng ở trẻ 2 tuổi.

Hầu hết các biểu hiện đều liên quan đến sự lắng đọng đồng tại cơ quan đặc

hiệu. Theo Scheinberg và Sternlied [111] triệu chứng khởi đầu bằng biểu hiện

bệnh gan là 42%, thần kinh 34%, tâm thần 10%, huyết học hoặc nội tiết 12%

và thận là 1%. Khoảng 25% số bệnh nhân trong nghiên cứu này có biểu hiện

lâm sàng ở từ 2 cơ quan trở lên. Trong 50 trường hợp do Walshe báo cáo, có

31 trường hợp biểu hiện gan và 17 trường hợp có triệu chứng thần kinh. Ở trẻ

em thường biểu hiện gan có trước và xảy ra nhiều năm trước khi có biểu hiện

thần kinh. Biểu hiện thần kinh thường bắt đầu sau tuổi dậy thì còn biểu hiện ở

gan thường xảy ra trước thời điểm này [104].

1.4.1. Biểu hiện ở gan

Lâm sàng bệnh Wilson tại gan rất đa dạng [11],[104],[113]. Bệnh có

thể biểu hiện dưới dạng viêm gan cấp tự giới hạn, hồi phục hoàn toàn khiến

bệnh nhân được chẩn đoán nhầm là viêm gan siêu vi. Nhưng sau nhiều tháng

hoặc nhiều năm sẽ xuất hiện bệnh gan trở lại.

Bảng 1.2. Các biểu hiện lâm sàng của bệnh Wilson [103]

Gan

 Gan to đơn thuần không triệu chứng  Lách to  Tăng enzym gan AST, ALT kéo dài  Gan nhiễm mỡ  Viêm gan cấp  Viêm gan giả tự miễn  Xơ gan (còn bù hoặc mất bù)  Suy gan tối cấp

Thần kinh

 Rối loạn vận động (run, cử động không tự ý)  Chảy nước bọt, khó nói  Loạn trương lực cơ co cứng  Liệt dạng hành não  Các cơn động kinh (seizures)  Nhức đầu dạng migraine  Khó ngủ (insomnia)  Trầm cảm  Các chứng loạn thần kinh  Thay đổi nhân cách  Chứng loạn tâm thần

Cơ quan khác

 Tiểu axit amin, sỏi thận  Loãng xương sớm, viêm khớp  Bệnh cơ tim, rối loạn nhịp tim  Viêm tụy  Nhược cận giáp  Rối loạn kinh nguyệt, vô sinh, sảy thai liên tiếp

Các bệnh nhi, đặc biệt là trẻ nhỏ, có thể nhập viện bằng biểu hiện suy

gan tối cấp như vàng da, giảm albumin máu, rối loạn đông máu, cổ chướng,

hôn mê gan và thường kèm tán huyết.

Nếu không có tiền sử gia đình bị bệnh gan hoặc thần kinh, hoặc chưa

được chẩn đoán Wilson từ trước thì rất khó phân biệt bệnh Wilson tối cấp với

suy gan tối cấp do các nguyên nhân khác. Với bệnh cảnh này tiên lượng rất

xấu, chỉ có thể ghép gan mới có thể cứu sống. Theo một báo cáo loạt ca của

Schilsky [113], 16 trên 21 bệnh nhân dạng này là nữ. Quan sát này cũng được

thấy bởi một số tác giả khác và được giả thiết rằng do khác biệt về hormon

giới tính.

Trẻ lớn và trẻ vị thành niên có thể biểu hiện bằng bệnh cảnh suy gan

mạn và xơ gan với cổ chướng, phù, hạ albumin máu và biểu hiện tăng áp cửa.

Có thể có vàng da.

Người trẻ có thể đến khám vì bệnh cảnh lâm sàng và mô học tương tự

viêm gan mạn. Các triệu chứng và dấu hiệu có thể chỉ đơn thuần là tăng

enzym gan phát hiện tình cờ hoặc là các dấu hiệu của biến chứng tăng áp cửa

hay suy gan. Ở những bệnh nhi này rối loạn chức năng thần kinh và vòng

Kayser- Fleischer có thể không có và ceruloplasmin/ máu có thể bình thường

làm cho chẩn đoán rất khó khăn.

Do biểu hiện lâm sàng ở gan cùa bệnh quá đa dạng nên ở trẻ em đứng

trước một bệnh gan dù biểu hiện ở bất cứ dạng gì mà chưa rõ nguyên nhân

chúng ta cần chú ý tìm bệnh Wilson [103].

1.4.2. Biểu hiện thần kinh

Khi Wilson mô tả bệnh là thoái hóa gan-nhân đậu ông ta cho rằng tổn

thương thần kinh chỉ giới hạn ở hạch đáy, đặc biệt vùng bèo sẫm [140] nhưng

giờ đây người ta nhận thấy tổn thương bệnh lý ở hệ thần kinh có thể lan rộng

hơn và phổ bệnh cũng nhiều hơn tương ứng (Bảng 1.2). Biểu hiện thần kinh

có thể bắt đầu rất sớm từ 6 tuổi nhưng thường gặp nhất là khởi đầu vào thập

niên thứ hai hoặc ba và thường đi kèm vòng Kayser-Fleischer. Khởi bệnh của

thể thần kinh thường từ từ, và nặng dần nếu không được điều trị. Tổn thương

thần kinh giới hạn hầu như hoàn toàn ở hệ thần kinh vận động và không có

tổn thương hệ thần kinh cảm giác. Các biểu hiện sớm thường gặp là run chi,

mất khả năng phối hợp, loạn trương lực cơ và khó khăn khi thực hiện các cử

động tinh tế như viết chữ, mặc quần áo. Sau đó các biểu hiện khác như gương

mặt vô cảm, chảy nước dãi, cứng đơ, và thay đổi dáng đi trở nên rõ hơn. Điều

đáng thương là trí tuệ không bị giảm sút nên bệnh nhân cảm thấy rất thất

vọng, dễ có bất thường tâm lý thậm chí tâm thần. Ở người lớn hơn rất dễ chẩn

đoán nhầm với các rối loạn tâm thần kinh đơn thuần hoặc bệnh thần kinh như

xơ cứng rải rác hoặc rối loạn hạch đáy não. Ở trẻ em biểu hiện tâm thần kinh

sớm nhất có thể là sa sút học lực.

Hình 1.7. Hình ảnh MRI điển hình của bệnh nhi Wilson người Việt 14 tuổi

Chẩn đoán hình ảnh có vai trò trong xác định sự lan tỏa của tổn thương

bệnh và có thể có các hình ảnh điển hình có giá trị hướng đến bệnh. Cộng

hưởng từ có thể phát hiện các bất thường được thấy trên chụp cắt lớp điện

toán và tỏ ra đặc hiệu hơn. Tăng tín hiệu được thấy ở vùng hạch đáy và teo

gần như toàn bộ chất xám và chất trắng. Cộng hưởng từ còn phát hiện các tổn

thương trong thể nhân đậu, nhân răng, chất đen và thùy nhộng tiểu não.

1.4.3. Vòng Kayser-Fleischer

Vòng Kayser-Fleischer, do lắng đọng

đồng ở màng Descemet giác mạc, là một dấu

hiệu lâm sàng thường gặp và có giá trị chẩn

đoán bệnh Wilson thể thần kinh. Vòng có

màu sắc thay đổi tùy thuộc một phần vào

Hình 1.8. Vòng Kayser-Fleischer ở bé trai người Việt 14 tuổi

màu của mống mắt vì vậy được mô tả như

phần loạn sắc tố màu nâu vàng, xanh nâu,

vàng xanh hay màu đồng ở vùng viền của giác mạc. Khi được nhìn thấy bằng

mắt thường nó có thể trông giống như dải sắc tố màu vàng hơi nâu gần vùng

viền. Tuy nhiên đa số trường hợp cần phải có đèn khe và người có kinh

nghiệm mới phát hiện được nó. Vòng Kayser-Fleischer hầu như hiện diện ở

bệnh nhân có biểu hiện thần kinh nhưng cũng không tuyệt đối vì có khoảng

5% bệnh nhân thể thần kinh không có vòng này. Nó chỉ hiện diện trong 19-

82% bệnh nhân thể gan mật [11],[123]. Ngoài ra vòng Kayser- Fleischer còn

có thể có trong một số bệnh lý ứ mật mạn tính hoặc ứ mật trong gan mạn ở trẻ

nhỏ (Bảng 1.3)

1.5. CHẨN ĐOÁN

Về mặt lịch sử, bệnh Wilson được nhận ra đầu tiên hoàn toàn bằng lâm

sàng khi bệnh nhân có triệu chứng thần kinh điển hình và xơ gan, và sau đó

nhờ phát hiện ra vòng Kayser- Fleischer. Nhưng ở giai đoạn này bệnh đã quá

trễ, bệnh nhân thường tử vong hoặc tàn tật suốt đời. Mãi cho đến khi biết

được ceruloplasmin huyết thanh giảm trong 95% bệnh Wilson người ta mới

thật sự nghĩ đến việc chẩn đoán bệnh sớm/ tầm soát để cứu sống bệnh nhân

hoặc điều trị phục hồi. Nhưng sau đó chẳng bao lâu người ta sớm nhận ra một

mình ceruloplasmin không thể chẩn đoán xác định được bệnh vì có tới 20%

người dị hợp tử (người lành mang gien bệnh) có ceruloplasmin thấp.

Một số bệnh gan nặng hoặc các tình trạng mất protein như hội chứng

thận hư, Kwashiokor cũng làm ceruloplamin thấp. Ở một bệnh lý hiếm gặp

khác, bệnh không có ceruloplasmin (aceruloplamin) bệnh nhân hoàn toàn

không có chất này trong huyết thanh nhưng lại không bị tích tụ đồng. Ngược

lại tới 45% bệnh nhân Wilson thể gan có ceruloplamin ở giới hạn thấp của

người bình thường. Hơn nữa, vì ceruloplasmin là một loại protein pha cấp nên

có thể tăng trong các tình trạng viêm, đặc biệt viêm gan nặng. Vì vậy

ceruloplasmin thấp không đủ để chẩn đoán bệnh và cao thì cũng không thể

loại trừ bệnh [39],[65],[74],[123],[124](Bảng 1.3)

Sự thải đồng trong nước tiểu tăng đáng kể trong bệnh Wilson nhưng giá

trị chẩn đoán của nó lại giới hạn. Định lượng đồng trong nước tiểu 24 giờ có

thể không chính xác do quá trình lưu giữ nước tiểu trong ngày, đặc biệt ở trẻ

em và bé gái hoặc do nhiễm đồng từ nguồn khác. Chỉ số này có thể thấp ở

bệnh nhân tiền triệu chứng nhưng sẽ tăng cao >1600mcg/24 giờ sau khi dùng

2 liều D-Penicillamine 500mg cách nhau 12 giờ. Mặc khác đồng có thể thải ra

nước tiểu rất nhiều trong bất kỳ bệnh lý nào gây hoại tử tế bào gan nặng

(Bảng 1.3).

Đồng trong mô gan tăng trong 82% bệnh nhân Wilson và thường vượt quá

250mcg/g mô gan khô (bình thường < 50mcg/g mô gan khô). Nếu không có

các bất thường sinh hóa khác chẩn đoán xác định Wilson không thể chỉ dựa

vào chỉ số này. Các tình trạng ứ mật mạn tính, trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ và ngộ độc

đồng ngoại sinh đều có thể có đồng trong mô gan > 250mcg/g mô gan

Bảng 1.3. Các xét nghiệm và dấu hiệu lâm sàng thường qui trong chẩn đoán

bệnh Wilson [38]

Xét nghiệm

Kết quả

Âm tính giả

Dương tính giả

Giảm

Ceruloplasmin huyết thanh

- Bình thường ở bệnh nhân có viêm gan nặng - Cao giả tạo nếu đo bằng phương pháp miễn dịch

Thấp trong: - Kém hấp thu - Bệnh không có ceruloplasmin/ máu (aceruloplasminemia) - Suy gan - Người dị hợp tử - Hoại tử gan nhiều - Nhiễm đồng ngoại sinh

Đồng/ nước tiểu 24giờ

Đồng tự do/ huyết thanh

<10 mcg/dL

Đồng/ gan

- Các tình trạng ứ mật -Viêm gan do rượu

>250 mcg/g mô gan khô

Hiện diện

Xơ gan ứ mật nguyên phát

Vòng Kayser- Fleischer

>100 mcg Bình thường nếu - Hứng không đủ - Trẻ không có biểu hiện gan Bình thường nếu đo ceruloplasmin bằng phương pháp miễn dịch Sinh thiết vào mô gan ít đồng do đồng phân bố không đều trong gan ở bệnh nhân - Có bệnh đang hoạt động - Có nốt tái sinh - 40% bệnh nhân có biểu hiện gan không có vòng này - Hầu hết bệnh nhân tiền triệu chứng không có vòng này

khô. Mặt khác do đồng phân bố trong mô không hoàn toàn đồng nhất nên nếu

chỉ số này bình thường cũng không loại trừ được bệnh (Bảng 1.4).

Vì vậy để chẩn đoán bệnh Wilson cần phải dựa vào nhiều yếu tố

[38],[42],[71],[84],[101],[113],[123],[124]. Hiệp hội Nghiên cứu các bệnh về

gan Hoa Kỳ và hội Wilson quốc tế đã đưa ra lưu đồ chẩn đoán bệnh [103] dựa

trên sự phối hợp các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm sinh hóa (Sơ đồ 1.1).

Tuy nhiên sơ đồ này chưa kể đến vai trò của phân tích đột biến phân tử. Vào

năm 2003 Ferenci đã đề nghị thang điểm sau này mang tên ông (Bảng 1.4) để

đánh giá một cách hệ thống các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm hiện có để

chẩn đoán bệnh [31],[39]. Nếu với những dấu hiệu lâm sàng và kết quả sinh

hóa thường qui (Bảng 1.4) mà đã đủ 4 điểm hoặc hơn thì không cần làm thêm

các xét nghiệm khác. Các xét nghiệm cần thủ thuật xâm lấn được dành cho

những trường hợp ít điểm hơn và phân tích đột biến có giá trị chẩn đoán xác

định và đặc biệt có ý nghĩa cho tầm bệnh soát nhân tiền triệu chứng

[10],[25] [43],[76],[81],[99],[105],[128],[131].

1.6. PHÂN LOẠI KIỂU HÌNH

Cũng như những bệnh di truyền tính lặn khác, người ta rất quan tâm

đến tính ngoại hiện của bệnh Wilson để tiên đoán được bệnh cảnh lâm sàng

và đáp ứng điều trị. Rủi thay, biểu hiện lâm sàng của bệnh Wilson quá đa

dạng và tính ở thời điểm năm 2001 đã có hơn 200 đột biến khác nhau của gien

ATP7B được công bố, làm cho việc xác định mối liên quan kiểu gien kiểu

hình càng thêm khó khăn [141]. Vào trung tuần tháng Tư năm 2001, dưới sự

hỗ trợ của Hiệp hội Nghiên cứu các bệnh về gan Châu Âu, một nhóm các

chuyên gia về gan và bệnh Wilson đã họp ở Leipzig, Đức và đưa ra tiêu chuẩn

chẩn đoán cũng như phân loại kiểu hình bệnh Wilson [39].

Phân loại Leipzig 2003

Gồm 2 nhóm chính là biểu hiện gan, biểu hiện thần kinh và phân loại khác

 Biểu hiện gan:

Cần phải loại trừ các biểu hiện thần kinh bằng thăm khám lâm sàng

thần kinh thật chi tiết và kỹ lưỡng vào thời điểm chẩn đoán

o H1: Bệnh Wilson thể gan cấp

Vàng da cấp tính trên một người hoàn hoàn khỏe mạnh trước đó, có

thể do bệnh giống viêm gan hoặc do bệnh tán huyết Coomb hồng

cầu âm tính hoặc do phối hợp cả hai. Có thể chuyển nặng thành suy

gan tối cấp cần ghép gan cấp cứu.

o H2: Bệnh Wilson thể gan mạn tính

Bất kỳ loại bệnh gan mạn tính nào, có hoặc không có triệu chứng.

Có thể dẫn đến hoặc thậm chí biểu hiện như xơ gan mất bù. Chẩn

đoán dựa trên tiêu chuẩn sinh hóa và/hoặc bằng chứng hình ảnh học

hoặc giải phẫu bệnh từ mẫu sinh thiết gan

 Biểu hiện thần kinh

Bệnh nhân có biểu hiện thần kinh và/hoặc tâm thần lúc chẩn đoán

o N1: đi kèm bệnh gan có triệu chứng

Thường thì bệnh nhân có xơ gan lúc được chẩn đoán bệnh Wilson

thể thần kinh. Bệnh gan mạn tính có thể xuất hiện nhiều năm trước

khi có biểu hiện thần kinh hoặc xảy ra trong quá trình chẩn đoán

nguyên nhân cho bệnh nhân có triệu chứng thần kinh

o N2: không đi kèm bệnh gan có triệu chứng

Xác định không có bệnh gan đáng kể (sợi hóa/thoái hóa mỡ có thể

hiện biện bất kỳ lúc nào) cần bằng chứng trên sinh thiết gan

o NX: sự hiện diện hay không hiện diện bệnh gan không được khảo

sát

 O: phân loại khác

Sơ đồ 1.1. Sơ đồ phát hiện bệnh Wilson theo Hội Wilson quốc tế

ĐIỂM

2 0 Bảng 1.4. Bảng điểm chẩn đoán bệnh Wilson của Ferenci [38] CÁC CHỈ SỐ Các triệu chứng và dấu hiệu đặc trưng Vòng Kayser-Fleischer  Có  Không

Các triệu chứng thần kinh

2 1 0

 Nặng  Nhẹ  Không có Xét nghiệm khác Ceruloplasmin/máu

0 1 2

 Bình thường (>0,2g/L)  0,1-0,2g/L  <0,1g/L Thiếu máu tán huyết Coombs âm tính

1 0  Có  Không

2 1 -1 1 Đồng trong mô gan (không có ứ mật)  >5 giới hạn trên (>250mcg/g)  50-250mcg/g  Bình thường (<50mcg/g)  Có các hạt Rhodamine (+)

Đồng/nước tiểu 24 giờ (không có viêm gan cấp)

0 1 2 2  Bình thường  1-2 lần giới hạn trên  >2 lần giới hạn trên  Bình thường, nhưng >5 lần giới hạn trên

sau khi dùng D-Penicillamine

Phân tích đột biến

 Cả 2 nhiễm sắc thể  Chỉ 1 nhiễm sắc thể  Không phát hiện được

4 1 0

≥ 4 điểm: chẩn đoán xác định 3 điểm: chẩn đoán có thể, cần làm thêm xét nghiệm 0-2 điểm: rất ít khả năng có bệnh

1.7. ĐIỀU TRỊ

1.7.1. Điều trị bằng thuốc:

Bệnh Wilson nếu không được điều trị sẽ tử vong hoặc tàn tật nhưng

mãi 50 năm sau khi mô tả nó người ta mới tìm được thuốc điều trị. Vì là bệnh

hiếm nên ít có nghiên cứu có đối chứng về hiệu quả của thuốc. Ban đầu

British anti-Lewisite (BAL hoặc dimercaptopropanol) được dùng để bất hoạt

đồng nhưng thuốc này tỏ ra bất lợi, không dùng lâu dài được do phải dùng

đường tiêm bắp và được thay thế bằng Penicillamine. Cho đến nay

Penicillamine là thuốc được dùng rộng rãi nhất trên thế giới để điều trị bệnh

Wilson đã có biểu hiện lâm sàng hoặc dự phòng cho các trường hợp tiền triệu

chứng. Vì thuốc này có nhiều tác dụng phụ (Bảng 1.6) nên Trientine được tìm

ra để thay thế cho các bệnh nhân không dung nạp được thuốc này. Kẽm được

phát hiện một cách độc lập cũng như Tetrathiomolybdate (TM) đã được dùng

trong thú y để thải độc cho các vật nuôi bị ngộ độc đồng. Ngày nay biện pháp

điều trị chính bệnh Wilson là dùng thuốc suốt đời; còn ghép gan có thể sửa

chữa tận gốc tổn thương cơ bản của bệnh này là từ gan chỉ dành cho các

trường hợp nặng hoặc kháng trị.

Nói chung, lựa chọn cách điều trị bệnh Wilson tuỳ thuộc vào các yếu

tố: (1) bệnh đã có biểu hiện rõ ràng bằng lâm sàng hay bằng các bất thường

sinh hoá hoặc mô học của tổn thương viêm tiến triển; hay (2) được chẩn đoán

tiền triệu chứng; (3) biểu hiện chính là gan hay thần kinh và (4) điều trị ban

đầu hay duy trì [103].

Đối với các bệnh nhân có triệu chứng hoặc bệnh tiến triển lựa chọn

được khuyến cáo là điều trị thải đồng mặc dù có vài báo cáo cho thấy kẽm có

thể đáp ứng đủ cho một số bệnh nhân. D-Penicillamine là thuốc thải đồng

được sử dụng nhiều nhất trên thế giới nhưng gần đây có xu hướng chọn

Trientine là thuốc khởi đầu. Đã có dữ liệu cho thấy Trientine có hiệu quả

trong điều trị bệnh gan hoặc thần kinh mất bù.

Điều trị phối hợp thuốc thải đồng và kẽm về mặt lý thuyết sẽ tác động

lên cả 2 phương diện là chống hấp thu đồng ở ruột và tăng thải đồng qua nước

tiểu; đã có báo cáo dùng phối hợp ngay từ đầu nhưng trong tương lai vẫn cần

phải có nghiên cứu có đối chứng chứng minh cách phối hợp này có hiệu quả

hơn dùng thuốc thải đồng đơn thuần.

Kết quả rút ra từ các nghiên cứu sử dụng TM cho thấy thuốc này có thể

là điều trị ban đầu hữu hiệu cho những bệnh nhân thể thần kinh.

Khi bệnh đã ổn định về lâm sàng và sinh hoá, thường trong vòng 2-6

tháng có thể chuyển sang điều trị duy trì bằng thuốc thải đồng liều thấp hơn

hoặc bằng kẽm suốt đời. Điều trị duy trì được định nghĩa là điều trị ở giai

đoạn hàm lượng đồng đã dưới ngưỡng độc và đồng không còn gây độc tiếp

nữa. Mục tiêu điều trị của giai đoạn này là làm giảm thêm một cách từ từ

phần đồng còn tích tụ và ngăn chặn sự tích tụ đồng trở lại. Cần lưu ý là các

thuốc thải đồng/ ức chế hấp thu đồng không có tác dụng trực tiếp lên sự

thuyên giảm hay hồi phục tổn thương các cơ quan. Sự phục hồi tổn thương và

cải thiện các triệu chứng lâm sàng là do tự bản thân của cơ thể, và cần một

khoảng thời gian rất dao động từ 5-24 tháng sau khi bắt đầu điều trị. Nếu

không điều trị duy trì bệnh có thể tái phát và có thể đột ngột suy gan cần phải

ghép gan mới sống sót.

Bệnh nhân tiền triệu chứng có thể điều trị bằng thuốc thải đồng liều duy

trì hoặc bằng kẽm.

Các loại thuốc điều trị bệnh Wilson được liệt kê trong Bảng 1.5

Bảng 1.5. Các thuốc điều trị bệnh Wilson [103] Loại thuốc

Cơ chế tác động

Tác dụng phụ

Lưu ý

D-Penicillamine

- Sốt, phát ban, tiểu đạm, phản ứng

- Giảm liều khi phẫu thuật để thúc đẩy sự

giống Lupus

lành vết thương

Nắm bắt và bất hoạt đồng làm tăng thải đồng qua nước tiểu

- Giảm liều trong thai kỳ - Liều tối đa 20 mg/kg/ngày - Giảm khoảng 25% khi lâm sàng ổn định

- Suy tủy - Giảm bạch cầu - Giảm tiểu cầu - Hội chứng thận hư - Thoái biến da - Elastosis perforans serpingosa - Viêm võng mạc thanh dịch - Độc gan

- Giảm liều khi phẫu thuật để thúc đẩy sự

Trientine

lành vết thương

- Viêm dạ dày - Suy tủy: hiếm - Thiếu máu nguyên bào sắt

Nắm bắt và bất hoạt đồng làm tăng thải đồng qua nước tiểu

- Giảm liều trong thai kỳ - Liều tối đa 20 mg/kg/ngày - Giảm khoảng 25% khi lâm sàng ổn định

- Không cần giảm liều khi phẫu thuật hay

Kẽm

trong thai kỳ

- Viêm dạ dày, viêm tụy sinh hóa - Tích tụ kẽm - Có thể thay đổi chức năng miễn

- Liều thường dùng ở người lớn: 50 mg kẽm

Tạo metallothionein, ức chế hấp thu đồng ở ruột

dịch

nguyên tố x 3 lần/ ngày

- Liều tối thiểu ở người lớn: 50 mg/ngày - Liều trẻ em: 50 mg kẽm nguyên tố x 2 lần/

ngày

- Thiếu máu, giảm bạch cầu hạt - Độc gan

Tetrathiomolybdate Nắm bắt và bất hoạt đồng, ức chế hấp thu đồng

Còn trong vòng thực nghiệm ở Hoa Kỳ và Canada

Triệu chứng thần kinh nặng hơn 10%-20% trong pha khởi đầu điều trị 10%-15% trong pha khởi đầu điều trị Có thể xảy ra trong pha khởi đầu điều trị Đã có báo cáo trong pha khởi đầu điều trị nhưng rất hiếm

1.7.2. Các thuốc điều trị mới

Các thuốc điều trị kể trên có đặc điểm bất lợi chung là tác dụng toàn thân,

nghĩa là phân bố sinh học khắp cơ thể và có tính đặc hiệu kém đến vị trí gây

bệnh, làm cho phải dùng liều cao để đạt được nồng độ điều trị ở mô đích, làm

tăng lên tác dụng phụ của thuốc. Chẳng hạn, điều trị bệnh Wilson bằng D-

Penicillamine sẽ làm nặng lên các triệu chứng thần kinh ở một số không nhỏ

bệnh nhân.

Khái niệm tiền-thuốc: tiền-thuốc là hợp chất trơ, chỉ hoạt hóa ở vị trí mong

muốn nên chỉ đưa thuốc có hoạt tính đến đúng ngay mô cùng tác động. Cơ chế

gây bệnh trong bệnh Wilson chủ yếu là gan nên có thể thiết kế thuốc theo

phương thức này. Vì trữ lượng đồng nội bào là ở dạng đồng oxy hóa hóa trị +1

nên dùng chất gắp đồng có thể vào tế bào gan và đặc hiệu cho đồng (I), và được

bào chế dưới dạng tiền-thuốc [30] để chỉ đến khi vào trong tế bào gan thì mới

phóng thích chất gắp đồng này. Khi gắp được đồng rồi thì độc tính của đồng tự

do sẽ giảm nhiều nhưng cần phải thải được đồng ra phân qua sự bài tiết mật. Ở

trong mật đồng có thể ở dạng hợp chất với chất gắp hay dạng tự do hay không thì

tùy thuộc vào cách thiết kế các tiểu đơn vị của thuốc.

1.7.3. Ghép gan

Ghép gan thường được chỉ định cho các trường hợp suy gan cấp hoặc xơ

gan mất bù [40]. Bởi vì các khiếm khuyết sinh hóa đều chủ yếu do gan nên ghép

gan toàn bộ có thể giải quyết triệt để bệnh này. Đối với nhóm ghép gan do suy

gan cấp người ta chỉ định dựa vào bảng tiên lượng cho người lớn và trẻ em riêng

biệt. Nếu điểm tiên lượng > 11 (Bảng 1.6) thì chắc chắn tử vong nếu không

ghép gan. Theo Schilsky, phân tích 33 trường hợp xơ gan mất bù và 21 trường

Hình 1.9. Sơ đồ thiết kế thuốc mới điều trị thải đồng đặc hiệu

dựa trên khái niệm tiền-thuốc .

“Nguồn: Delangle P and Mintz E.,2012 ”[30]

hợp suy gan cấp do bệnh Wilson được ghép gan của châu Âu và Mỹ, thời gian

sống trung bình sau ghép là 2,5 năm, dài nhất là 20 năm. Tỷ lệ sống còn tại 1

năm là 79%. Một báo cáo cáo khác ở đại học Pittsburgh trên 51 trường hợp ghép

cho 16 trẻ em và 23 người lớn cho thấy tỷ lệ sống còn của mảnh ghép là 73% và

của bệnh nhân là 79%. Tỷ lệ sống còn của nhóm bệnh gan mạn tính (90%) tốt

hơn so với nhóm suy gan cấp (73%). Ghép gan người sống (trong bối cảnh người

cho là dị hợp tử bắt buộc) thì tiện lợi và cho kết quả rất tốt. Tỷ lệ sống còn rất

thỏa đáng và có vẻ tốt ở nhóm bệnh gan mạn tính hơn nhóm suy gan cấp. Tỷ lệ

sống còn chung đang được cải thiện với trường hợp sống lâu nhất là 20 năm. Ở

Việt Nam ghép gan để cứu sống bệnh Wilson hầu như không thể thực hiện được

do không có nguồn gan dự trữ cũng như đội ngũ ghép gan cấp cứu.

Một vài báo cáo nhỏ cho thấy sự cải thiện triệu chứng thần kinh sau ghép

gan toàn bộ nhưng cũng có báo cáo triệu chứng thần kinh nặng hơn rất nhiều sau

khi ghép gan thành công.

Bảng 1.6. Thang điểm đánh giá tiên lượng bệnh Wilson

theo Nazer, điều chỉnh bởi Dhawan [32]

Thông số sinh hóa

1 100-150 100–150 1,3-1,6 6,8-8,3 34-44 Điểm 2 151-200 151–300 1,7-1,9 8,3-10,3 25-33 Bilirubin máu (mcmol/L) AST máu (IU/L)* INR Bạch cầu (109/L) Albumin/máu(g/L) 0 0-100 0-100 0-1,29 6,7 >45 3 201-300 301–400 2,0-2,4 10,4-15,3 21-24 4 > 300 >400 >2,4 >15,3 <21

* giá trị bình thường của AST tại King’s college là 20U/L

1.7.4. Ghép tế bào gan

Ghép gan toàn bộ là một ví dụ điển hình, đại thể của liệu pháp điều trị di

truyền, nhằm thay đổi (toàn bộ) kiểu hình của bệnh nhân Wilson. Tuy nhiên

ghép gan là phẫu thuật rất lớn, đòi hỏi kỹ năng rất cao, chi phí tốn kém và đặc

biệt rất hạn chế trong việc tìm nguồn gan để ghép. Người ta hướng tới giải pháp

ít xâm lấn và khả năng áp dụng rộng rãi và dễ dàng hơn là ghép tế bào gan cho

người bệnh. Hiện nay, khả năng ghép tế bào người cho bình thường vào bệnh

nhân để nó tích hợp vào gan ở xoang gan và thải đồng vào mật một cách hiệu

quả hơn tế bào bệnh nhân chỉ mới được chứng minh ở động vật. Người ta cần

nghiên cứu 2 vấn đề quan trọng trong ghép tế bào gan: làm thế nào để kích thích

các tế bào ghép tăng sinh, lưu trú và tái phân bố tại gan cũng nhưng cách ức chế

các tế bào còn lại của bệnh nhân. Cách kích thích hiện đang được dùng trong các

thực nghiệm ở động vật là cắt gan một phần, còn cách ức chế được nhiều nghiên

cứu dùng nhất là sử dụng các hợp chất alkaloid để ức chế sự tái tăng trưởng của

tế bào người bệnh đối với việc cắt gan.

1.7.5. Liệu pháp Di truyền

Người ta dùng 2 loại chuột LEC và chuột sữa bị nhiễm độc để nghiên cứu

khả năng can thiệp di truyền cho bệnh Wilson. Các số liệu ban đầu cho thấy chỉ

cần sửa chữa khoảng 30-50% tế bào gan là đủ đảm bảo việc thải đồng qua mật

hiệu quả. Số lượng gien được biểu hiện ở tế bào được chuyển gien càng nhiều thì

cần ghép ít tế bào hơn. Tuy nhiên người ta cũng quan ngại liệu biểu hiện gien

quá mức có ảnh hưởng gì đến cơ thể không. Ngoài đánh giá khả năng gien đưọc

chuyển có tạo được ATP7B đầy đủ chức năng qua việc thải đồng qua mật, người

ta còn đánh giá chức năng của enzym ATP7B qua việc đo lường

holoceruloplasmin và apoceruloplasim trong huyết thanh. Nếu thành công và áp

dụng được cho người thì đây là liệu pháp điều trị triệt căn cho căn bệnh cần dùng

thuốc cả đời [114].

1.7.6. Điều trị trong thai kỳ

Điều trị thành công bệnh Wilson đem lại cơ hội cho bệnh nhân nữ có thể

mang thai. Cần kiểm soát tình trạng đồng trong cơ thể thật tốt trước khi mang

thai. Cũng cần tham vấn di truyền cho họ. Mặc dù có sự quan ngại về khả năng

sinh bướu quái do D-Penicillamine nhưng nguy cơ ngưng điều trị nguy hiểm hơn

tiếp tục điều trị rất nhiều. Tổng hợp y văn của 161 thai kỳ trong 83 bệnh nhân

(một trường hợp thụ tinh nhân tạo thành công) được điều trị D-Penicillamine

trong thai kỳ cho thấy 122 trẻ sinh ra có 119 sinh bình thường. Nhóm nghiên

cứu ở Ấn Độ có tỷ lệ xảy thai cao.

Điều này cũng xảy ra với nhóm điều trị Trientine hoặc kẽm. Có nên giảm

liều trong thai kỳ không cũng là một vấn đề chưa ngã ngũ, Phần lớn khuyến cáo

chỉ dựa vào suy đoán hơn là vào dữ liệu. Nguy cơ tạo bướu quái cao nhất là ở ba

tháng đầu thai kỳ. Vì vậy nên giảm liều D-Penicillamine trong thời gian này và

theo dõi liên tục trong suốt thai kỳ. Có quan niệm cho rằng nên giảm về liều tối

thiểu (300-600mg/ ngày) trong tam cá nguyệt cuối để tránh hiện tượng thiếu

cung cấp đồng cho thai hoặc không lành vết mổ Cesar hoặc vết rách tầng sinh

môn. Không nên cho trẻ bú người mẹ đang điều trị thải đồng mặc dù có báo cáo

cho thấy trẻ bú mẹ đang điều trị D-Penicillamine không bị vấn đề gì.

Mặc dù ngừa thai cũng là vấn đề quan trọng nhưng ít có báo cáo chi tiết về

điểm này. Estrogen có thể tương tác với sự thải đồng qua mật. Ở người khỏe

mạnh dùng thuốc ngừa thai sự thải đồng qua nước tiểu cũng như đồng huyết

thanh tăng lên, thậm chí người ta cũng quan sát thấy sự lắng đọng đồng ở giác

mạc. Hơn nữa nhiều dụng cụ ngừa thai cũng chứa đồng. Vì vậy chỉ có thuốc diệt

tinh trùng và bao cao su hoặc thuốc ngừa thai dựa trên progesterone mới có thể

an toàn cho các bệnh nhân Wilson nữ.

1.7.7. Chế độ ăn

Tránh các thực phẩm có nhiều đồng như động vật nhuyễn thể, đậu phụng,

sô cô la, nấm và nội tạng. Chế độ ăn thiếu đồng có thể làm chậm khởi phát bệnh

và kiểm soát sự tiến triển nhưng không được khuyến cáo như một cách điều trị

riêng biệt. Kiểm tra đồng trong nước uống, nước sinh hoạt. Không dùng các vật

chứa bằng đồng hoặc nồi, chảo đồng.

1.8. TẦM SOÁT

Bệnh Wilson là bệnh di truyền tính lặn, gien gây bệnh nằm trên nhiễm sắc

thể thường nên nếu trẻ bị bệnh thì anh chị em ruột có 25% bị mắc bệnh. Theo

Hiệp hội Nghiên cứu các bệnh về gan Hoa Kỳ cần tầm soát bệnh cho anh chị em

ruột từ lúc 2 năm tuổi, tuy nhiên đã có báo cáo bệnh có thể có triệu chứng ở tuổi

sớm hơn và đồng trong nước tiểu 24 giờ có thể đã vượt quá mức cho phép ở 13

tháng tuổi [3]. Hơn nữa như đã nói ở trên phát hiện bệnh ở những người tiền

triệu chứng bằng những xét nghiệm sinh hóa thường qui rất khó. Vì vậy xu

hướng gần đây đặc biệt ở châu Âu người ta tầm soát sớm bằng phân tích phân tử

đột biến [25],[43],[76],[81],[93],[99],[105],[128],[131].

Nếu đã xác định được đột biến ở người bệnh thì chỉ cần phân tích/ xác

định trực tiếp đột biến này ở anh chị em ruột và cha mẹ của người bệnh.

Trường hợp chỉ phát hiện được một đột biến hoặc không phát hiện được

đột biến thì có thể dùng phương pháp phân tích haplotye để xác định kiểu gien

ATP7B của anh chị em ruột có đồng nhất với người bệnh hay không (Hình 1.10).

Phân tích này đòi hỏi phải có chất liệu di truyền của bệnh nhân và của ít nhất

một người từ cha mẹ. Giá trị của phương pháp này là có thể xác định bệnh ngay

cả khi không xác định được cụ thể dạng đột biến của ca bệnh.

1.9. TÌNH HÌNH BỆNH TẠI VIỆT NAM

Mặc dù bệnh đã được mô tả ở Việt Nam từ thập niên 60 thế kỷ trước [111]

nhưng cho đến nay có rất ít nghiên cứu ở trẻ em đặc biệt về sinh học phân tử

[1],[3],[4],[5],[6]. Theo nghiên cứu ban đầu của chúng tôi [5] bệnh gặp ở cả ba

miền Bắc, Trung và Nam. Miền Nam có nhiều bệnh hơn và thể nặng chỉ gặp ở

miền Nam, đặc biệt các tỉnh vùng đồng bằng sông Cửu Long có thể do các bệnh

Hình 1.10. Phân tích haplotype ca bệnh và cha, mẹ cho thấy kiểu gien của người

em hoàn toàn tương đồng với ca bệnh nên được chẩn đoán xác định bệnh Wilson

mặc dù chưa có triệu chứng và chức năng gan, ceruloplamin đều bình thường và

cũng không có vòng Kayser-Fleischer.

“Nguồn: Ferenci P, 2005” [38]

nhi cư trú gần bệnh viện Nhi Đồng 1, nơi chúng tôi nghiên cứu. Nam mắc bệnh

gấp đôi nữ (22:11). Tuổi trung bình là 11,24±2,6 tuổi. Tuổi nhỏ nhất được phát

hiện lúc 13 tháng. Có 5 bé thuộc dân tộc ít người như K’Ho (3), Choro (1) và

Roglai (1). Các thể lâm sàng tối cấp, bệnh gan không tối cấp, thần kinh-gan và

thần kinh lần lượt là 15,2%, 51,5%, 27,3% và 6,1%. Điều đáng lưu ý là phần lớn

bệnh nhi đến trong bệnh cảnh xơ gan thậm chí đã mất bù. Vòng Kayser-Fleischer

được tìm thấy ở tất cả bệnh nhân có biểu hiện thần kinh nhưng chỉ thấy ở 75,6%

tổng số ca.

Các bất thường sinh hóa thường gặp nhất là ceruloplasmin thấp (100%),

đồng/nước tiểu 24 giờ tăng (93,9%). Tỷ số alkaline phosphatase (UI/L): bilirubin

(mg%) < 2 trong tất cả 5 trường hợp tối cấp (trung bình 1,04).

Với cách tầm soát trước gien H1069Q sau đó giải trình tự trực tiếp các

exon từ 4-21 của gien ATP7B chúng tôi phát hiện được 56,3% bệnh nhi Wilson

có đột biến trong đó chỉ có 11,1% đồng hợp tử và 11,1% dị hợp tử kép. Số bệnh

nhi còn lại chỉ mới xác định một alen đột biến trên một nhiễm sắc thể, alen còn

lại còn chưa xác định được [5].

Chúng tôi đã phát hiện được 5 đột biến đã được y văn mô tả trước đây bên

cạnh 2 đột biến mới L1015R và IVS 15-2:A>G (dữ liệu tham chiếu Dian Cox

2007 và HGMD tháng10/2008) [26],[57].

Exon có nhiều đột biến nhất trong nghiên cứu này là exon 16 với dạng

I1148T thường gặp hơn cả. Vị trí này nên được ưu tiên trong khảo sát cấu trúc

phân tử gien ATP7B ở người Việt trong các nghiên cứu tiếp theo.

Ngoài ra chúng tôi còn thấy 2 polymorphism A1140V và R832K [127].

Hai biến đổi này làm thay đổi cấu trúc nucleotide (GTC - GCC, AAG – AGG)

nhưng không làm thay đổi cấu trúc, trình tự acid amin trên polypeptid và gặp

trên người bình thường. Điều này góp phần vào tính đa dạng của kiểu gien của

bệnh Wilson.

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Dân số nghiên cứu

2.1.1.1. Dân số mục tiêu

Tất cả trẻ được chẩn đoán bệnh Wilson hay có biểu hiện bệnh gan hoặc rối loạn

vận động tại hai phòng khám Tiêu hóa và Thần kinh, ba khoa Tiêu hóa, Thần

kinh và Hồi sức Tích cực Chống độc của Bệnh viện Nhi đồng 1 và cha, mẹ, anh,

chị, em ruột của trẻ có chẩn đoán xác định bệnh Wilson.

2.1.1.2. Dân số chọn mẫu

Tất cả trẻ được chẩn đoán bệnh Wilson hay có biểu hiện bệnh gan hoặc rối loạn

vận động tại phòng khám Tiêu hóa, Thần kinh, khoa Tiêu hóa, Thần kinh, Hồi

sức Tích cực Chống độc, Bệnh viện Nhi đồng 1, từ ngày 1/1/2000 đến

31/12/2014 và cha, mẹ, anh, chị, em ruột của trẻ có chẩn đoán xác định bệnh

Wilson.

2.1.2. Cỡ mẫu

Lấy trọn mẫu từ ngày 1/1/2000 đến 31/12/2014

2.1.3. Tiêu chí chọn bệnh

2.1.3.1. Tiêu chí chọn vào

- Tất cả bệnh nhi < 16 tuổi có chẩn đoán bệnh Wilson theo tiêu chuẩn thang

điểm Ferenci (Bảng 1.4b) ≥ 4 điểm. Nếu bệnh nhân đã có ít nhất 4 điểm qua

thăm khám lâm sàng, khám mắt tìm vòng Kayser-Fleischer, xét nghiệm

ceruloplasmin huyết thanh, định lượng đồng trong nước tiểu 24 giờ và test D-

Penicillamine thì không cần sinh thiết gan để nhuộm sinh hóa đồng hoặc định

lượng đồng trong mô gan khô. Mặc dù sinh thiết gan có thể giúp tăng điểm trong

thang điểm này nhưng chúng tôi không thực hiện nó thường qui vì những lý do

sau: (1) nó là một xét nghiệm rất xâm lấn, có thể biến chứng tử vong do xuất

huyết đặc biệt trên trẻ có rối loạn đông máu, (2) nếu bệnh gan đã nặng đặc biệt

xơ gan hoặc suy gan tối cấp thì đồng không còn phân bố đồng đều trong mô gan,

mà thường tập trung vào các nốt tăng sinh và cũng tích tụ rất thay đổi giữa các

nốt và cả vùng kế cận, (3) dễ có kết quả không phản ánh đúng sự tích tụ đồng

trong mô gan nếu không lấy đủ mô gan, nghĩa là phải lấy nhiều mẫu và dùng kim

kích thước lớn. Điều này (4) làm tăng nguy cơ xuất huyết gan [23], [37], [75],

[121].

- Cha, mẹ, anh, chị em ruột của bệnh nhi Wilson (mục tiêu tầm soát 5).

Bảng 1.4b. Bảng điểm chẩn đoán bệnh Wilson của Ferenci [38]

ĐIỂM

CÁC CHỈ SỐ Vòng Kayser-Fleischer

2 0  Có  Không

Các triệu chứng thần kinh

2 1 0

 Nặng  Nhẹ  Không có Ceruloplasmin/ máu

0 1 2  Bình thường (>0,2g/L)  0,1-0,2g/L  <0,1g/L

Thiếu máu tán huyết Coombs âm tính

1 0  Có  Không

2 1 -1 1 Đồng trong mô gan (không có ứ mật)  >5 giới hạn trên (>250 mcg/g)  50-250 mcg/g  Bình thường (<50 mcg/g)  Có các hạt Rhodamine (+)

Đồng/ nước tiểu 24 giờ (không có viêm gan cấp)

0  Bình thường 1  1-2 lần giới hạn trên 2  >2 lần giới hạn trên 2  Bình thường, nhưng >5 lần giới hạn trên

sau khi dùng D-Penicillamine

Phân tích đột biến

4 1 0  Cả 2 nhiễm sắc thể  Chỉ 1 nhiễm sắc thể  Không phát hiện được

2.1.3.2. Tiêu chí loại trừ

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Không thu thập đủ số liệu cho nghiên cứu

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Mô tả hàng loạt trường hợp

2.2.2. Thu thập số liệu

2.2.2.1. Biến số nghiên cứu

 Nhóm đặc điểm dân số học

o Tuổi: biến liên tục, tính tròn năm

o Giới: biến nhị giá, gồm 2 giá trị nam và nữ

o Địa phương: biến phân loại, nhiều giá trị ứng với tên của các tỉnh

thành Việt Nam

 Nhóm các đặc trưng của bệnh Wilson

o Nồng độ ceruloplasmin trong máu

 biến liên tục: qui về mg%

 phân loại : 2 trị số thấp (nếu < ngưỡng bình thường 20mg%

(mẫu gửi Bệnh viện Chợ Rẫy) hoặc 10mg% (mẫu gửi trung

tâm chẩn đoán y khoa MEDIC)) và bình thường (còn lại)

o Nồng độ đồng trong nước tiểu 24 giờ

 biến liên tục: qui về mcg%

 phân loại : 2 trị số cao (nếu > 100mcg%) và bình thường (còn

lại)

o Vòng Kayser -Fleischer: biến nhị giá, gồm 2 giá trị dương và âm

 Nhóm phân loại kiểu hình

o Theo thể lâm sàng chính Leipzig 2003: là biến phân loại gồm các

giá trị H1, H2, N1, N2, NX và O

 H1: Bệnh Wilson thể gan cấp: vàng da cấp tính trên một

người hoàn hoàn khỏe mạnh trước đó, có thể do bệnh giống

viêm gan hoặc do bệnh tán huyết Coombs hồng cầu âm tính

hoặc do phối hợp cả hai. Có thể chuyển nặng thành suy gan

tối cấp cần ghép gan cấp cứu.

 H2: Bệnh Wilson thể gan mạn tính: bất kỳ loại bệnh gan mạn

tính nào, có hoặc không có triệu chứng. Có thể dẫn đến hoặc

thậm chí biểu hiện như xơ gan mất bù. Chẩn đoán dựa trên

tiêu chuẩn sinh hóa và/hoặc bằng chứng hình ảnh học hoặc

giải phẫu bệnh từ mẫu sinh thiết gan

 N1: biểu hiện thần kinh đi kèm bệnh gan có triệu chứng (vì

bệnh gan mạn tính có thể xuất hiện nhiều năm trước khi có

biểu hiện thần kinh hoặc xảy ra sau này  nếu H2 có thêm

biểu hiện thần kinh trong quá trình nghiên cứu thì được đổi

phân loại thành N1).

 N2: biểu hiện thần kinh không đi kèm bệnh gan có triệu

chứng  xác định không có bệnh gan đáng kể (sợi hóa/thoái

hóa mỡ có thể hiện biện bất kỳ lúc nào) cần bằng chứng trên

sinh thiết gan

 NX: sự hiện diện hay không hiện diện bệnh gan không được

khảo sát

 O: phân loại khác

o Theo mức độ tổn thương protein: là biến phân loại gồm các giá trị

lệch nghĩa, vô nghĩa, dừng sớm, đứt đoạn, lệch khung đọc và bất

thường nối ghép.

 Nhóm kiểu đột biến và kiểu gien

o Đột biến: là biến phân loại, gồm các giá trị tương ứng tên đột biến

và giá trị 0 (không phát hiện đột biến)

o Kiểu đột biến: là biến phân loại, gồm các giá trị: chèn vào, thay thế,

đứt đoạn, bất thường nối ghép vùng intron.

o Kiểu gien: là biến phân loại, gồm các giá trị: đồng hợp tử, dị hợp tử

và dị hợp tử kép.

 Nhóm kết quả điều trị

o Kết quả điều trị: biến phân loại gồm các giá trị :

 Hồi phục : nếu tất cả các xét nghiệm chức năng gan (ALT,

AST, Đông máu toàn bộ, Albumin) đều trở về bình thường

 Cải thiện: giảm độ bất thường các xét nghiệm chức năng gan

nhưng chưa về bình thường tất cả

 Không đáp ứng: xét nghiệm chức năng gan xấu hơn so với

trước điều trị

 Tử vong: bệnh nhân tử vong được xác định do bệnh Wilson

(xét nghiệm viêm gan siêu vi A, B, C âm tính và không có

bệnh khác)

 Dự phòng tốt: kết quả xét nghiệm chức năng gan không xấu

hơn trong khoảng thời gian điều trị

o Biến cố bất lợi: biến phân loại gồm các giá trị đặt tên theo theo dạng

biến cố bất lợi và 0 (không có biến cố bất lợi)

2.2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu

- Bệnh án mẫu ghi nhận bệnh sử, lâm sàng.

- Quá trình điều trị được ghi nhận theo một phiếu theo dõi riêng đồng thời

ghi vào sổ tái khám hoặc ghi nhận từ bệnh án nếu bệnh nhân nhập viện.

- Các thông số công thức máu, chức năng gan, thận, albumin, tổng phân tích

nước tiểu ghi nhận từ kết quả xét nghiệm của bệnh viện Nhi Đồng 1.

- Nồng độ ceruloplasmin được ghi nhận từ kết quả xét nghiệm của Trung

tâm chẩn đoán y khoa MEDIC. Nếu MEDIC không thực hiện do không có

thuốc thử thì sẽ thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Đo ceruloplasmin bằng

phương pháp đo độ đục (nephelometry) theo quy trình chuẩn IS9002 ở cả

2 trung tâm MEDIC và bệnh viện Chợ Rẫy.

- Nồng độ đồng trong nước tiểu 24 giờ được ghi nhận từ kết quả xét nghiệm

của Trung tâm dịch vụ phân tích thí nghiệm TP. Hồ Chí Minh. Nếu trung

tâm này không thực hiện do không có thuốc thử thì sẽ thực hiện tại Bệnh

viện Chợ Rẫy.

- Kết quả phân tích phân tử đột biến được ghi nhận từ kết quả xét nghiệm

của Đại học Viên, Áo (exon 4-21), trung tâm sinh học phân tử Đại học Y

Dược TP.Hồ Chí Minh (exon 2-3 và vùng promoter).

2.2.2.3. Công cụ thu thập số liệu

Bệnh án nghiên cứu và phiếu theo dõi quá trình điều trị.

2.2.2.4. Các bước thực hiện

- Tất cả bệnh nhi có biểu hiện điển hình hoặc có bệnh gan hoặc thần kinh

không rõ nguyên nhân sẽ được đưa vào qui trình tầm soát ban đầu bệnh

Wilson gồm khám mắt tìm vòng Kayser-Fleischer, định lượng

ceruloplasmin huyết thanh và đồng trong nước tiểu 24 giờ. Từ kết quả ban

đầu này sẽ quyết định chẩn đoán xác định hay cần làm thêm các thử

nghiệm D-Penicillamine, xét nghiệm xâm lấn khác hoặc phân tích đột biến

gien ATP7B (Sơ đồ 2.1)

- Mỗi bệnh nhi sẽ được phân tích đột biến bằng phương pháp giải trình tự

trực tiếp tất cả exon của gien ATP7B. 5mL máu được dự trữ ở nhiệt độ

phòng trong ống EDTA cho đến khi được phân tích đột biến.

- Cha mẹ anh chị em ruột của các trường hợp đã xác nhận có đột biến ở cả

hai nhiễm sắc thể 13 (đồng hợp tử hoặc dị hợp tử kép) hoặc chỉ phát hiện

được một đột biến nhưng có tổng điểm Ferenci cuối cùng >3 sẽ được tầm

soát bằng phân tích trực tiếp đột biến tương ứng hoặc phân tích haplotype.

- Trường hợp ca bệnh được chẩn đoán bằng lâm sàng nhưng không phát

hiện được đột biến thì các thành viên trong gia đình sẽ được phân tích

haplotype

- Tất cả các thành viên trong gia đình của bệnh nhi Wilson đều được thăm

khám và xét nghiệm theo qui trình tầm soát ban đầu bệnh Wilson gồm

khám mắt tìm vòng Kayser-Fleischer, định lượng ceruloplasmin huyết

thanh và đồng trong nước tiểu 24 giờ trước khi lấy máu để phân tích đột

biến gien ATP7B.

- Lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp thể bệnh cho các trường hợp < 16 tuổi

được chẩn đoán xác định. Các trường hợp được chẩn đoán xác định còn lại

sẽ được giới thiệu đến bác sĩ có kinh nghiệm xử trí bệnh Wilson (Bệnh

viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh).

- Tất cả thông tin lâm sàng, sinh hoá, di truyền học sẽ được ghi nhận theo

hồ sơ thu thập số liệu của nghiên cứu.

2.2.3. Phân tích đột biến

2.2.3.1. Phân tích đột biến exon 2-3 và vùng promoter tại Đại học Y Dược

TP. Hồ chí Minh

- Tách chiết genomic DNA: Máu tĩnh mạch được lấy vào tube có chứa chất chống

đông EDTA. Genomic DNA được tách chiết từ 200 µL máu bằng bộ kit QIAamp

DNA Kit (Qiagen, Hoa Kỳ) theo hướng dẫn của nhà sản xuất.

- Thiết kế mồi: Các cặp mồi được thiết kế bằng phần mềm CLC Main

Workbench dựa trên trình tự chuẩn của gien ATP7B mang accession number

NG_008806 trong GenBank. Vị trí mồi nằm trên các intron, cách vị trí tiếp giáp

exon-intron ít nhất 50 bp để có thể khuếch đại được toàn bộ các exon và vùng

tiếp giáp exon-intron. Mồi được đặt tổng hợp bởi Integrated DNA Technologies

(Hoa Kỳ). Thông tin các đoạn mồi được mô tả trong Bảng 2.1.

- Thực hiện PCR: Kỹ thuật PCR được thực hiện với các cặp mồi đặc hiệu đã được thiết kế và bộ kit TaKaRa TaqTM HotStart Polymerase (Takara, Nhật Bản).

Các phản ứng luôn kèm theo một chứng âm không chứa DNA để kiểm soát

ngoại nhiễm. Chu trình luân nhiệt cho PCR được thực hiện trên máy

Mastercycler@Pro S (eppendorf, Đức), bao gồm giai đoạn biến tính ban đầu ở 980C trong 3 phút, theo sau bằng 40 chu kỳ gồm biến tính ở 980C trong 10 giây, gắn mồi ở 580C trong 15 giây, tổng hợp chuỗi DNA ở 720C trong 2 phút. Sản

phẩm PCR được phát hiện bằng điện di trên thạch agarose 0,8% có nhuộm ethidium bromide và quan sát với hệ thống chụp ảnh điện di Geldoc-ItTM (UVP,

Hoa Kỳ). Sản phẩm PCR sau đó được tinh sạch bằng QIA quick Gel Extraction

kit (Qiagen, Hoa Kỳ) theo hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất và được kiểm tra

lại bằng điện di trên thạch agarose 0,8%.

Bảng 2.1. Các đoạn mồi dùng trong khuếch đại vùng khởi động, exon 2 và 3 của

gien ATP7B

Tên mồi Trình tự chuỗi (5’-3’) Đoạn gien được khuếch đại (bp)

ATP7-2F GAGAAGCTGGGATGTTGTAG Exon 2 (1376)

ATP7-2R CCACCATCCAGGAGCTATAA

ATP7-3F CCTGAAACCTCTTGTTCTGA Exon 3 (2426)

ATP7-4R CAAACTGTCAGAAGCCTGTA

ATP7-P1 GAAGCAGGGAAGGGAACTCG Vùng khởi động (1494)

ATP7-1R GGAGGAAAATCCTCCTGGTG

- Thực hiện giải trình tự chuỗi DNA: Sản phẩm PCR đã được tinh sạch được

chạy phản ứng cycle sequencing với BigDye terminator v3.1 (Applied

Biosystem, Hoa Kỳ) theo cả 2 chiều xuôi và ngược, sau đó được kết tủa bằng ethanol, hòa tan trong Hi-Di formamide, biến tính 2 phút ở 960C và làm lạnh đột

ngột trong đá bào. Trình tự DNA được xác định bằng máy giải trình tự ABI 3130

Genetic Analyzer với POP-7 polymer và capillary 50cm. Kết quả được phân tích

bằng phần mềm CLC Main Workbench.

2.2.3.2. Phân tích đột biến exon 4-21 tại đại học Viên, Áo

Phân tích đột biến phân tử gien ATP7B được làm tuần tự theo các bước đã

được mô tả trong nghiên cứu trước [42]. Tách chiết genomic DNA bằng kít

QIAamp của Qiagen. Nếu qua tầm soát các đột biến thường gặp H1069Q ở châu

Âu không phát hiện được đồng hợp tử, DNA ly trích sẽ được tầm soát tất cả đột

biến của Áo bằng hệ thống D-HPLC Wavefrom Trangenomic. Mỗi exon sẽ được

phân tích riêng biệt. Nếu tìm thấy bất kỳ bất thường so với wildtype, mẫu DNA

đó sẽ được giải trình tự trực tiếp bằng ABI Prism 310 Genetic Analyzer

2.2.4. Xử lý và phân tích số liệu

- Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 13.0

- Các biến liên tục được kiểm định bằng test Shapiro-Wilk (p<0.05 thì bác

bỏ phân phối bình thường) nếu có tính phân phối chuẩn sẽ được phân tích

theo số trung bình và 95%CI; nếu không phân phối chuẩn sẽ được phân

tích và trình bày theo trung vị (25 percentile,75 percentile)

- Các biến phân loại sẽ được phân tích và trình bày theo tần suất (%)

- Mối liên quan kiểu gien-kiểu hình

o Về kiểu gien chúng tôi phân tích theo các nhóm đồng hợp tử (có 2

đột biến giống nhau) so với dị hợp tử kép (có 2 đột biến gien

ATP7B khác nhau) hoặc đồng hợp tử và nhóm còn lại (dị hợp tử

kép và nhóm chỉ phát hiện một đột biến). Mức độ tổn thương enzym

ATP7B được chia thành các nhóm có biến đổi lệch nghĩa và còn lại

(gồm các đột biến được cho là làm quá trình tổng hợp protein bị

thay đổi trầm trọng như đột biến vô nghĩa, dừng sớm, lệch khung

đọc, bất thường nối ghép vùng intron).

o Về kiểu hình chúng tôi đã phân tích các dữ liệu tuổi biểu hiện bệnh

(tính bằng năm), thể lâm sàng theo phân loại Leipzig 2003 bệnh

Wilson (H1: bệnh Wilson thể gan cấp đơn thuần, H2: bệnh Wilson

thể gan mạn đơn thuần, N1: thể gan-thần kinh và thể không triệu

chứng); các đặc trưng sinh hóa như nồng độ ceruloplasmin trong

máu (chia 2 nhóm thấp và bình thường tùy theo chuẩn của phòng

xét nghiệm), hàm lượng đồng trong nước tiểu 24 giờ (cao nếu > 100

mcg/24 giờ), sự hiện diện vòng Kayser-Fleischer (có hoặc không).

o Ngoài ra chúng tôi cũng phân tích các tổn thương gan của cả 3

nhóm H1, H2 và N1 theo tiêu chí viêm gan tối cấp, viêm gan mạn

và xơ gan và kết quả điều trị của những bệnh nhân được điều trị liên

tục ít nhất 6 tháng (gồm các phân loại (i) hồi phục nếu tất cả bất

thường sinh hóa chức năng gan về bình thường, lâm sàng hết triệu

chứng thần kinh; (ii) cải thiện nếu các triệu chứng lâm sàng và sinh

hóa không nặng hơn so lúc đầu; (iii) dự phòng tốt ở trường hợp

không triệu chứng không có biểu hiện lâm sàng hoặc bất thường

sinh hóa chức năng gan, (iv) thất bại nếu triệu chứng lâm sàng và

sinh hóa chức năng gan xấu hơn và (v) tử vong nếu nguyên nhân tử

vong được xác định là do bệnh Wilson)

o So sánh giữa 2 nhóm sẽ dùng test chính xác Fisher cho biến phân

loại và Wilcoxon rank sum test cho biến liên tục.

Lưu ý 0-1 điểm: các trường hợp bệnh gan/ thần kinh không rõ nguyên nhân hoặc anh chị em ruột không triệu chứng của bệnh nhân

Sơ đồ 2.1. Qui trình lọc bệnh Wilson

2.2.5. Vấn đề y đức

Nghiên cứu này không vi phạm y đức vì

- Không xâm hại bệnh nhân

- Tất cả cha mẹ bệnh nhi đều tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Không có mục đích nào khác ngoài phục vụ y học và khoa học

- Được sự đồng ý của Hội đồng khoa học trường và Bệnh viện Nhi đồng 1

- Thông tin bệnh nhân hoàn toàn bảo mật

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ 1/1/2000-31/12/2014, tại bệnh viện Nhi Đồng 1 chúng tôi tiếp nhận 2571

bệnh nhân bệnh gan được nhập viện trong đó có 876 trường hợp chưa rõ nguyên

nhân (491 bệnh xơ gan, 207 viêm gan và 88 gan to). Qua lọc bệnh và theo dõi có

157 lượt nhập viện vì bệnh Wilson trong đó có

• 50 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh Wilson đồng ý tham gia vào nghiên

cứu.

• 18 trẻ không được phân tích di truyền do đã (i) tử vong hoặc bỏ tái

khám trước 11/2006 (là thời điểm bắt đầu phân tích đột biến gien

ATP7B tại Áo); (ii) truyền máu trước tử vong trong lần nhập viện

đầu hoặc (iii) bỏ tái khám trước ngày 45 kể từ khi truyền máu).

• 32 trẻ trong số này được phân tích di truyền gien ATP7B

• 29 trẻ trong số này có ít nhất một đột biến gien ATP7B

• 20 trẻ trong số này có 66 thành viên ruột thịt (cha, mẹ, anh,

chị em ruột) trong gia đình được tầm soát bệnh và 2 trẻ (cùng

với 2 cặp cha mẹ) cũng được tầm soát bệnh Wilson do có

anh/chị ruột > 15 tuổi là bệnh nhân Wilson của bệnh viện

khác.

• Qua tầm soát chúng tôi phát hiện được thêm 4 ca bệnh nên tổng cộng có

54 ca bệnh Wilson được mô tả đặc điểm dân số học, tỷ lệ các thể lâm sàng

lâm sàng.

Phân bố các ca bệnh theo mục tiêu nghiên cứu như sau

MT1 Đặc điểm dân số học, các thể lâm sàng, cận lâm sàng theo phân loại Leipzig 2003 (N=54) 32 ca 4 ca

MT 5 Mô tả kết quả điều trị (N=54)

2 ca

MT 4 Mô tả kết quả tầm soát (N=72)

2 ca

MT 2 Xác định đặc điểm đột biến phân tử gien ATP7B (N=36)

MT 3 Chứng minh mối liên quan kiểu gien-kiểu hình (N=33)

Sơ đồ 3.1. Sơ đồ kết quả nghiên cứu.

Kết quả nghiên cứu được trình bày trong các Bảng 3.1-34 và các Hình 3.1-6

3.1. Các thông số chung về dân số học

Bảng 3.1. Phân bố bệnh theo địa phương (n=54)

Địa phương TP. Hồ Chí Minh Bình Thuận Đồng Nai Lâm Đồng An Giang Quảng Ngãi Tiền Giang Cà Mau Đắc Lắc Đồng Tháp Hà Nội Kiên Giang Long An Phú Yên Bà Rịa - Vũng Tàu Bắc Ninh Bình Dương Bình Phước Đắc Nông Gia Lai Kon Tum Ninh Thuận Sóc Trăng Tây Ninh Vĩnh Long Vĩnh Phúc Số ca 7 4 4 4 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 % 13,0 7,4 7,4 7,4 5,6 5,6 5,6 3,7 3,7 3,7 3,7 3,7 3,7 3,7 1,9 1,9 1,9 1,9 1,9 1,9 1,9 1,9 1,9 1,9 1,9 1,9

Bệnh gặp ở 26 tỉnh thành của cả 3 miền đất nước, tập trung nhiều ở miền Nam,

đặc biệt TP. Hồ Chí Minh và các vùng lân cận.

Bảng 3.2. Phân bố tuổi (n=54)

Số ca % 1,9 1,9 1,9 1,9 9,3 5,6 22,2 27,8 11,1 11,1 5,6 100,0 1 1 1 1 5 3 12 15 6 6 3 54 Tỷ lệ tích lũy 1,9 3,7 5,6 7,4 16,7 22,2 44,4 72,2 83,3 94,4 100,0 Tuổi (năm) < 1 (8 tháng) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Tổng

Chúng tôi chỉ ghi nhận được tuổi có biểu hiện lâm sàng vì tuổi khởi bệnh không

được người nhà ghi nhận chính xác. Trẻ 1 tuổi trong bảng này thực ra được chẩn

đoán lúc 8 tháng tuổi nhờ phân tích đột biến. 2 trường hợp khác không có triệu

chứng lâm sàng thì tuổi được tính vào thời điểm làm xét nghiệm tầm soát.

Phân bố tuổi được kiểm định bằng test Shapiro-Wilk, p=1.98 nên không phải

phân phối bình thường. Tuy nhiên để tiện so sánh y văn chúng tôi vẫn tính tuổi

trung bình là 11,4, 95% CI (6,5, 16,2). Tuổi trung vị là 12 (11, 13). Đa số trẻ

(92,6%) trong nhóm nghiên cứu > 8 tuổi.

Bảng 3.3. Phân bố bệnh theo giới

Giới tính Số ca %

34 Nam 63,0

20 Nữ 37,0

54 100,0 Tổng

Bệnh gặp ở bé trai gấp 1,7 lần bé gái

3.2. Tỷ lệ các thể lâm sàng theo phân loại kiểu hình Leipzig 2003 (Bảng 3.4-

9, Hình 3.1)

Bảng 3.4. Các thể lâm sàng chính theo phân loại Leipzig 2003 (n=54)

% Thể lâm sàng Số ca

H1: Bệnh Wilson thể gan cấp 6 11,1

H2: Bệnh Wilson thể gan mạn đơn thuần 29 53,7

N1: Bệnh Wilson thể gan-thần kinh 16 29,6

S : Không triệu chứng 3 5,6

Trong nhóm nghiên cứu này chúng tôi không gặp bệnh Wilson thể thần kinh đơn

thuần (N2). Các trường hợp bệnh thần kinh không rõ nguyên nhân có triệu chứng

gợi ý bệnh Wilson đều có tổn thương gan trên sinh hóa nên cũng không có dạng

NX. Điều đáng lưu ý là ngoại trừ 3 trường hợp không triệu chứng tất cả bệnh nhi

đều có biểu hiện bệnh gan lúc được chẩn đoán. Tất cả các dạng bệnh gan trong

phân loại Leipzig 2003 đều gặp ở nhóm này.

Bảng 3.5. Phân bố và tuổi trung bình của các dạng lâm sàng tổn thương gan

Các dạng lâm sàng Tuổi trung bình Số ca %

11,83 Viêm gan tối cấp 6 11,7

11,06 Viêm gan mạn 17 33,3

11,89 Xơ gan 28 54,9

11,41 51 100,0 Tổng

Biểu hiện gan đa dạng, đáng lưu ý là dạng nặng (tối cấp, xơ gan) lại chiếm đa số.

Không có sự khác biệt đáng kể về tuổi biểu hiện lâm sàng của các dạng lâm sàng

của tổn thương gan, p=0,41, Wilcoxon test

Bảng 3.6. Thể lâm sàng và tuổi trung bình theo phân loại kiểu hình Leipzig 2003

Thể lâm sàng Tuổi trung bình Số ca

8,0±6,0 % n=54 3 3 Không triệu chứng

11,8±2,6 11,1 6 H1 (thể gan cấp)

11,3±2,0 53,7 29 H2 (bệnh gan mạn đơn thuần)

Viêm gan mạn 10,1±1,9 16,7 9

Xơ gan 11,9±1,8 37 20

12,1±1,7 29,6 16 N1 (gan-thần kinh)

Xơ gan 12,0±1,7 14,8 8

Viêm gan mạn 12,1±1,7 14,8 8

Tuổi có biểu hiện viêm gan mạn ở nhóm có biểu hiện thần kinh lớn hơn nhóm

bệnh gan đơn thuần trong khi xơ gan thì biểu hiện ở cùng lứa tuổi giữa các nhóm

có triệu chứng lâm sàng, p=0,03, Wilcoxon test

Thể Lâm Sàng

H1 H2 N1 Không triệu chứng

Bệnh Wilson thể gan cấp (trong nhóm này đều là suy gan tối cấp) gặp nhiều ở tuổi lớn nhưng có thể gặp ở tuổi rất nhỏ. Thể Wilson gan-thần kinh tập trung ở trẻ từ 9 tuổi trở lên. Bệnh Wilson thể gan mạn đơn thuần có thể gặp ở các lứa tuổi khác nhau sau 1 tuổi.

Tuổi

Biểu đồ 3.1. Phân bố phân loại kiểu hình Leipzig 2003 theo lứa tuổi

3.3. Tỷ lệ bất thường của ba đặc trưng chính của bệnh Wilson: hiện diện

vòng Kayser-Fleisher, giảm nồng độ ceruloplasmin trong máu, tăng nồng độ

đồng trong nước tiểu 24 giờ (Bảng 3.7-10)

Bảng 3.7. Tỷ lệ vòng Kayser-Fleischer, hàm lượng ceruloplasmin/máu và đồng

nước tiểu 24 giờ (n=54)

Đặc điểm Số ca %

Vòng Kayser-Fleischer

Dương 39 72,2

Âm 10 18,5

Không thực hiện 5 9,3

Ceruloplasmin/máu

Thấp 51 94,4

Bình thường 3 5,6

Đồng nước tiểu 24 giờ

Cao 44 81,5

Bình thường 10 18,5

Vòng Kayser-Fleischer (KF) được tìm thấy trong phần lớn (72,2%) số bệnh nhân

được khám mắt, tuy nhiên cần lưu ý đã có 9,3% bệnh nhân trong nhóm nghiên

cứu không được khám mắt tìm dấu hiệu đặc trưng này.

Bảng 3.8. Phân bố vòng Kayser-Fleischer theo phân loại kiểu hình Leipzig 2003

(n=54)

Thể lâm sàng (số ca)

Vòng Kayser-Fleischer Âm Số ca %

Không khám Số ca %

Dương Số ca %

H1: bệnh Wilson thể gan cấp (6)

16,7

66,7

H2: bệnh Wilson thể gan mạn (29)

82,8

17,2

N1: bệnh Wilson thể thần kinh-gan (16)

81,3

18,8

Không triệu chứng (3)

33,3

Tổng

72,2

18,5

9,3

Phần lớn bệnh nhân Wilson thể gan mạn và gan thần kinh có hiện diện vòng

Kayser-Fleischer khi thăm khám. Nhóm bệnh nhân không được khám mắt tìm

vòng đặc trưng này hầu hết là bệnh Wilson thể gan cấp (suy gan tối cấp trong

nhóm nghiên cứu này)

Bảng 3.9. Bất thường nồng độ ceruloplasmin trong máu theo phân loại kiểu hình

Leipzig 2003 (n=54)

Ceruloplasmin/máu

Thể lâm sàng (số ca)

Thấp Số ca %

Bình thường %

Số ca

H1: bệnh Wilson thể gan cấp (6)

83,3

16,7

H2: bệnh Wilson thể gan cấp mạn đơn thuần (29)

100

N1: thể thần kinh-gan (16)

100

Không triệu chứng (3)

33,3

66,7

Tổng

94,4

5,6

Nồng độ ceruloplasmin trong máu thấp trong tất cả bệnh nhân thể H2, N1, trong

đa số bệnh Wilson tối cấp và chỉ trong 1/3 trường hợp không triệu chứng

Bảng 3.10. Phân bố hàm lượng đồng trong nước tiểu 24 giờ theo phân loại kiểu

hình Leipzig 2003 (n=54)

Đồng/nước tiểu 24 giờ

> 100 mcg

≤ 100mcg

Thể lâm sàng (số ca)

Số ca %

H1: bệnh Wilson thể gan cấp (6)

100

H2: bệnh Wilson thể gan cấp mạn đơn thuần (29)

79,3

20,7

N1: thể thần kinh-gan (16)

93,8

6,3

Không triệu chứng (3)

100

Tổng (%)

81,5

18,5

Đồng trong nước tiểu 24 giờ tăng trong tất cả bệnh nhân thể gan cấp, trong đa số

bệnh có biểu hiện lâm sàng khác nhưng bình thường trong tất cả các trường hợp

không triệu chứng.

3.4. Các đặc điểm đột biến phân tử gien ATP7B ở trẻ em Việt Nam (Bảng

3.11-14, Hình 3.1-5)

3.4.1. Đặc điểm tính đa hình gien ATP7B (polymorphism):

Khi giải trình tự trực tiếp gien ATP7B có một số biến đổi cấu trúc gien

được ghi nhận (Bảng 3.14) nhưng những cấu trúc này được xem là bình thường

vì nó gặp ở người khỏe mạnh và sản phẩm protein tổng hợp của nó không bị xáo

trộn chức năng. Người ta gọi những thay đổi cấu trúc này là đa kiểu hình của

alen. Chúng tôi phát hiện được 7 kiểu đa kiểu hình ở các trẻ bệnh Wilson này,

chủ yếu tập trung ở vùng khởi động (promoter) và các exon 2, 3, 10, 16. Điều

này góp phần làm nên tính đa dạng của kiểu gien ATP7B ở Việt Nam

Bảng 3.11. Đặc điểm Polymorphism của alen gien ATP7B (n=20)

Polymorphism Số ca Vị trí

c.-525T>C 5 Promoter

c.-75A>C 1 Promoter

c.-123_-119dupCGCCG 1 Promoter

S406A 2 Exon 2

V456L 3 Exon 3

R832K 2 Exon 10

A1140V 6 Exon 16

3.4.2. Đặc điểm các loại đột biến được phát hiện:

Chúng tôi tìm được 20 dạng đột biến khác nhau nằm rải rác trên các exon khác

nhau của gien ATP7B (Hình 3.1, Bảng 3.15). Bên cạnh 3 đột biến đã được mô tả

đầu tiên ở Việt Nam [5] chúng tôi còn phát hiện thêm 5 đột biến mới trong nhóm

nghiên cứu này.

L1333fsX59

Hình 3.1. Các vùng cấu trúc của enzym ATP7B được mã hóa tương ứng với các

exon trên gien ATP7B. Các đột biến được phát hiện trong nghiên cứu này ở exon

(hình chữ nhật) và intron (IVS) cùng với tỷ lệ phát hiện (bảng dữ liệu) cho thấy

đột biến rất đa dạng và xảy ra trên nhiều vùng khác nhau của gien này.

Bảng 3.12. Đặc điểm các loại đột biến được phát hiện (xếp theo thứ tự exon)

Đột biến

Hậu quả*

Chủng tộc gốc

Exon #

Kiểu đột biến***

Vùng protein bị ảnh hưởng**

Đã được mô tả

V176fs

Ins

premstop

Cu2

British

S105X

nonsense

Cu1

German

R778L

missense

TM4

Chinese

Ins

frameshift

Korea, Italian, British

P767P-fs

TM 4

missense Giữa TM4/Td

Italian

L795F

T850I

missense

Vietnamese

L902P

missense

Mới

P868P-fs (del C)

Del

frameshift

Mới

G943D

missense

TM5

Taiwanese

L1015R

missense

Vietnamese

D1027H

missense

Mới

IVS 15-2:A>G

Spl

splicing

Vietnamese

I1148T

missense

Quai ATP

Greek

E1173K

missense

Quai ATP

Italian

P1273Q

missense

Bản lề ATP

Taiwanese

N1270S

missense

Bản lề ATP

Sicilian

L1333fsX59

Del

frameshift

Mới

L1371P

missense

TM8

Chinese- Han

IVS20+3:A>G

Spl

splicing

Mới

Q1372X

nonsense

TM8

Chinese - Han

* **

vị trí đột biến trên gien ATP7B, được chia làm 21 vùng (exon) và đánh số thứ tự tương ứng. TM: transmembrane (xuyên màng). Td: transduction (tải nạp) Hậu quả trên sinh tổng hợp protein, tức là enzym ATP7B: missense (lệch nghĩa); premstop (dừng sớm); nonsense (vô nghĩa), frameshift (lệch khung đọc)

*** S: substitution (thay thế) Spl: splicing (bất thường nối ghép)

Del: deletion (mất đoạn)

Ins: insertion (chèn vào)

3.4.3. Đặc điểm kiểu gien

Kiểu gien đồng hợp tử chiếm 22,2% nhưng đều phân tán, chỉ lập lại ở dạng

D1027H mà thôi (Bảng 3.13). Đa số là kiểu gien dị hợp tử kép làm cho kiểu gien

ở nhóm nghiên cứu này rất đa dạng.

Bảng 3.13. Phân bố kiểu gien của 36 bệnh nhân Wilson

Kiểu gien Hai đột biến Đồng hợp tử

S105X/S105X L902P/L902P G943D/G943D D1027H/D1027H P1273Q/P1273Q L1371P/L1371P

Dị hợp tử kép

P767P-fs/T850I L795F/D1027H T850I /P868P-fs(del C) D1027H/L1333fsX59 IVS 15-2: A>g/P1273Q P1273Q/IVS20+3:A>G R778L/E1173K

Exon(Intron)* 2/2 11/11 12/12 14/14 18/18 20/20 8/10 9/14 10/11 14/19 (15)/18 18/(20) 8/16 Số ca % 41,6 22,2 2,8 2,8 2,8 8,3 2,8 2,8 19,4 2,8 2,8 2,8 2,8 2,8 2,8 2,8 50,0 8,4 15 8 1 1 1 3 1 1 7 1 1 1 1 1 1 1 18 3 Một đột biến Không phát hiện

* Vùng intron là vùng được gien ATP7B mã hóa sẽ bị cắt bỏ đi trong quá trình

nối ghép gien ATP7B. Đột biến xảy ra trong vùng này có thể gây ra sự bất

thường bản sao mã sau nối ghép ảnh hưởng đến quá trình sinh tổng hợp và làm

sai lệch cấu trúc protein cuối cùng.

Tỷ lệ phát hiện được đột biến trên 72 nhiễm sắc thể (36 trường hợp) là 66,6%;

(48/72) (3 trường hợp không phát hiện và 18 trường hợp chỉ phát hiện được một

đột biến)

Xét vị trí tổn thương của gien ATP7B thì có tới 13 trên tổng số 21 exon của

gien ATP7B bị tổn thương, trong đó các exon bị tổn thương nhiều nhất là exon

14, 2, 18, 10, 8 và 20 (Bảng 3.14)

Bảng 3.14. Phân bố tổn thương theo exon của 48 alen gien ATP7B có đột biến

Exon# % Số alen bị đột biến (n=48)

8 16,7 14

7 14,6 2

6 12,5 18

5 10,4 10

4 8,3 8

4 8,3 20

3 6,3 11

3 6,3 12

3 6,3 16

2 4,2 15

1 2,1 9

1 2,1 13

1 2,1 19

Bình thường

Thay đổi

Hình 3.2. Đột biến c.314C>A đồng hợp tử

Bình thường

Thay đổi

Hình 3.3. Đột biến c.314C>A dị hợp tử

Bình thường Thay đổi

Hình 3.4. Đột biến chèn thêm 1 nucleotide (c.525- 526insA)

Hình 3.5. Đột biến mới p.D1027H (c.3079G>C) của exon 14

3.5. Tương quan kiểu gien – kiểu hình: trong 36 trường hợp được phân tích di

truyền gien ATP7B có 3 trường hợp không tìm thấy đột biến nào, vì vậy chúng

tôi chỉ đưa vào phân tích mối liên quan kiểu gien-kiểu hình trong 33 trường hợp

(Bảng 3.18-29)

Về kiểu gien chúng tôi phân tích theo các nhóm đồng hợp tử (có 2 đột biến

giống nhau) so với dị hợp tử kép (có 2 đột biến gien ATP7B khác nhau) hoặc

đồng hợp tử và nhóm còn lại (dị hợp tử kép và nhóm chỉ phát hiện một đột biến).

Mức độ tổn thương enzym ATP7B được chia thành các nhóm có biến đổi lệch

nghĩa và còn lại (gồm các đột biến được cho là làm quá trình tổng hợp protein bị

thay đổi trầm trọng như đột biến vô nghĩa, dừng sớm, lệch khung đọc, bất

thường nối ghép vùng intron).

Về kiểu hình chúng tôi đã phân tích các dữ liệu tuổi biểu hiện bệnh (tính

bằng năm), thể lâm sàng theo phân loại Leipzig 2003 bệnh Wilson (H1: bệnh

Wilson thể gan cấp đơn thuần, H2: bệnh Wilson thể gan mạn đơn thuần, N1: thể

gan-thần kinh và thể không triệu chứng); các đặc trưng sinh hóa như nồng độ

ceruloplasmin trong máu (chia 2 nhóm thấp và bình thường tùy theo chuẩn của

phòng xét nghiệm), hàm lượng đồng trong nước tiểu 24 giờ (cao nếu > 100

mcg/24 giờ), sự hiện diện vòng Kayser-Fleischer (có hoặc không).

Ngoài ra chúng tôi cũng phân tích các tổn thương gan của cả 3 nhóm H1,

H2 và N1 theo tiêu chí viêm gan tối cấp, viêm gan mạn và xơ gan và kết quả

điều trị của những bệnh nhân được điều trị liên tục ít nhất 6 tháng (gồm các phân

loại (i) hồi phục nếu tất cả bất thường sinh hóa chức năng gan về bình thường,

lâm sàng hết triệu chứng thần kinh; (ii) cải thiện nếu các triệu chứng lâm sàng và

sinh hóa không nặng hơn so lúc đầu; (iii) dự phòng tốt nếu các trường hợp không

triệu chứng không có biểu hiện lâm sàng hoặc bất thường sinh hóa chức năng

gan, (iv) thất bại nếu triệu chứng lâm sàng và sinh hóa chức năng gan xấu hơn và

(v) tử vong nếu nguyên nhân tử vong được xác định là do bệnh Wilson)

Bảng 3.15. Đặc điểm dân số, lâm sàng và sinh hóa của 15 trường hợp có 2 đột biến gien ATP7B

Hậu quả

Giới

CP

Kiểu gien

Exon thứ

Tuổi (năm)

Vòng K-F

Đồng NT24g

Cổ chướng

Tán huyết

Kết quả điều trị

Thể lâm sàng

Tổn thương gan

Nam H2 H2 Nữ Nữ H2 Nam N1 Nam N1 H2 Nữ

XG XG XG XG XG XG

D1027H/D1027H D1027H/D1027H D1027H/D1027H G943D/G943D L1371P/L1371P L902P/L902P

14 14 14 12 20 11

missense missense missense missense missense missense

14 11 11 12 14 12

+ + + + + +

+ + + - - +

- - - - - -

VGM

P1273Q/P1273Q

18 missense

13 +

-

VGM

S105X/S105X

2 Vùng APT7P bị tổn thương TM5 TM8 ATP hinge Cu1

12 +

-

Thấp BTh Thấp Cao Thấp Cao Thấp Cao Thấp Cao Thấp Cao Thấp Cao Thấp Cao

Bỏ TKh Cải thiện Bỏ TKh Cải thiện Cải thiện Cải thiện Cải thiện Cải thiện

VGM

D1027H/L1333fsX59

14/19

11 Thấp BTh

+

-

+

Hồi phục

Nam N1 Nam H2 Nam H2

14 D1027H/L795F

14/9

Nữ

H1

VGTC K.kh

BTh Cao

-

+

Tử vong

12 IVS 15-2: A>g/P1273Q

15/18

XG

Thấp BTh

+

-

Bỏ TKh

Nam H2

13 P1273Q/IVS20+3:A>G

18/20

VGM

-

Nam N1

Thấp Cao

Cải thiện

bet TM4/Td ?/ATP hinge ATP hinge

10 P767P-fs/T850I

8/10

TM 4

XG

-

Nam H2

Thấp Cao

Cải thiện

1 P767P-fs/T850I

8/10

TM 4

Nam S

K.Trch K.kh

-

Thấp BTh

12 P868P-fs (del C) / T850I

10/11

Nữ

S

K.Trch

-

BTh BTh

Dự phòng tốt Hồi phục

nonsense missense/ missense missense/ missense splicing/ missense splicing/ missense FS/ missense FS/ missense FS/ missense

Vòng K-F: vòng Kayser-Fleischer; CP: nồng độ ceruloplasmin trong máu, Đồng NT24g: nồng độ đồng trong nước tiểu 24giờ Missense: lệch nghĩa; Nonsense: vô nghĩa, FS: lệch khung đọc, Splicing: bất thường nối ghép vùng intron S: không triệu chứng; H1 : bệnh gan cấp tính đơn thuần H2 : bệnh gan mạn tính đơn thuần N1: bệnh gan – thần kinh XG: xơ gan, VGM : viêm gan mạn, VGTC: viêm gan tối cấp, K.Trch : không triệu chứng K.kh : không khám; BTh: bình thường ; TKh : tái khám

Bảng 3.16. Đặc điểm dân số, lâm sàng và sinh hóa của 18 trường hợp phát hiện 1 đột biến gien ATP7B

Kết quả điều trị

Tuổi

(năm) Giới

Thể lâm sàng

Tổn thương gan

Vòng K-F

CP

Cổ chướng

Tán huyết

Kiểu gien

Exon

Đồng NT24g Cao

Hồi phục

missense missense

16 12

E1173K/? G943D/?

XG XG

+ -

+ +

- -

8 Nam H2 11 Nam H2 Nữ

Thấp Thấp Cao Cao

Bỏ TKh Bỏ TKh

missense

16 I1148T/?

12 H2

XG

+

Thấp

+

-

Nữ

Cao

Bỏ TKh

missense splicing missense

16 15 13

I1148T/? IVS 15-2:A>G /? L1015R/?

10 H2 12 Nam N1 9 Nam H2

VGM VGM VGM

+ + -

- - -

Cải thiện Bỏ TKh

- - -

Thấp Thấp Cao Thấp Cao Thấp Cao

missense

18 N1270S/?

11 Nữ

H2

XG

+

Cải thiện

-

Thấp Cao

Vùng APT7P bị tổn thương Hậu quả ATP loop TM5 ATP loop ATP loop ATP hinge ATP hinge TM8 TM4 TM4 Cu1

missense nonsense missense missense nonsense missense

18 20 8 8 2 10

N1270S/? Q1372X/? R778L/? R778L/? S105X/? T850I/?

12 Nam H2 N1 9 Nữ 12 Nam N1 6 Nam H2 11 Nữ N1 14 Nữ H2

VGM VGM VGM VGM VGM XG

+ + + + - +

- - - - - +

- - - - - -

Nam

Thấp Cao Thấp Cao Thấp BTh Thấp Cao Thấp Cao BTh

S

Cu2 Cu2 Cu2 Cu2

missense premstop premstop premstop premstop

10 2 2 2 2

T850I/? V176fs/? V176fs/? V176fs/? V176fs/?

11 14 Nam N1 13 Nữ H2 9 Nữ H2 12 Nữ H2

K.Trch + - XG + XG + VGM + XG

BTh Thấp BTh Thấp Cao Thấp BTh Thấp Cao

- + + - +

Bỏ TKh Cải thiện Cải thiện Hồi phục Bỏ TKh Cải thiện Dự phòng tốt Cải thiện Cải thiện Hồi phục Bỏ TKh

- - - - -

Vòng K-F: vòng Kayser-Fleischer; CP: nồng độ ceruloplasmin trong máu, Đồng NT24g: nồng độ đồng trong nước tiểu 24giờ . Missense: lệch nghĩa;

Nonsense: vô nghĩa, Premstop: dừng sớm, FS: lệch khung đọc, Splicing: bất thường nối ghép vùng intron. S: không triệu chứng ; H1 : bệnh gan cấp

tính đơn thuần H2 : bệnh gan mạn tính đơn thuần N1: bệnh gan – thần kinh . XG: xơ gan, VGM : viêm gan mạn, VGTC: viêm gan tối cấp, K.Trch :

không triệu chứng. BTh: bình thường ; TKh : tái khám

Bảng 3.17. Các đặc trưng chính của bệnh Wilson ở hai nhóm đồng hợp tử và

dị hợp tử

Vòng K-F n=31* Ceruloplasmin n=33 Đồng/NT 24 giờ n=33 Kiểu gien

Âm Dương Thấp Cao Bình thường Bình thường

Đồng hợp tử 0 8 8 0 7 1

Dị hợp tử 7 16 22 3 17 8

Tổng 7 24 30 3 24 9

*2 trường hợp không được khám mắt tìm vòng Kayser-Fleischer.

Tất cả các trường hợp kiểu gien bị đột biến đồng hợp tử đều có vòng Kayser-

Fleischer. Không có trường hợp kiểu gien bị đột biến đồng hợp tử nào có

nồng độ ceruloplasmin trong máu bình thường

Bảng 3.18a. Phân bố các thể phân loại kiểu hình Leipzig 2003 ở hai nhóm

đồng hợp tử và dị hợp tử (n=33)

Kiểu hình Thể lâm sàng

H1 n=1 H2 n=20 N1 n=9 Không triệu chứng n=3

Đồng hợp tử 0 5 3 0

Dị hợp tử 1 15 6 3

P=0,4, χ2

Bảng 3.18b. Phân bố các thể phân loại kiểu hình Leipzig 2003 có triệu chứng

lâm sàng của hai nhóm đồng hợp tử và dị hợp tử (n=30)

Kiểu hình

Đồng hợp tử H1 n=1 0 H2 n=20 5 N1 n=9 3

Dị hợp tử 1 15

6 P=0,4, χ2

Bảng 3.19. Đặc điểm lâm sàng, sinh hóa các trường hợp có đột biến D1027H

)

/

(

/

i

)

L U m ề i

n ế i

%

) - ( s b m o o C

g n à s

u á m n m s a l

i ớ i G

i ổ u T

g n ớ ư h c

g m

(

b t ộ Đ

F K g n ò V

p o l

m â L

ổ C

) g c m ( g 4 2 T N / g n ồ Đ

u r e C

t ế y u h n á T

k e s a t a h p s o h P

L795F/D1027H

14 Nữ

Tối cấp

7062

Không khám

402

D1027H/D1027H

11 Nữ Xơ gan +

10,6

246

153

D1027H/D1027H

11 Nữ Xơ gan +

5,3

1081 +

279

D1027H/D1027H

14 Nam Xơ gan +

11 Nam

D1027H/L1333fsX 59

Viêm gan cấp

Bảng 3.20. Đặc điểm lâm sàng, sinh hóa của hai nhóm đồng hợp tử và dị hợp

tử kép có biểu hiện triệu chứng lâm sàng

p**

Đặc điểm

Giới tính - Nữ - Nam Thể lâm sàng* - H1 - H2 - N1 Tổn thương gan*

- Viêm gan tối cấp - Viêm gan mạn - Xơ gan

Vòng Kayser-Fleischer*

- âm tính - dương tính

Ceruloplasmin/máu

- Thấp - Bình thường Đồng/ nước tiểu 24 giờ

- Cao - Bình thường Tán huyết Coombs âm

Dị hợp tử kép n=7 Số ca % 2 28,6 5 71,4 1 20,0 3 60,0 1 20,0 1 20,0 2 40,0 2 40,0 3 60,0 2 40,0 5 71,4 2 28,6 3 42,9 4 57,1 5 71,4 2 28,6

Đồng hợp tử n=8 Số ca % 3 37,5 5 6,5 0 - 5 62,5 3 37,5 0 - 2 25,0 6 75,0 0 - 8 100,0 8 100,0 0 - 7 87,5 1 12,5 8 100,0 0 -

1,00 0,52 0,35 0,035 0,20 0,12 0,20

- Không - Có

* Chỉ ghi nhận được ở 5 trường hợp ** p được tính theo test chính xác Fisher cho biến phân loại và Wilcoxon rank sum test cho biến liên tục

Bảng 3.21. Các thể phân loại kiểu hình Leipzig 2003 theo hai nhóm đột biến

gây tổn thương enzym ATP7B lệch nghĩa và khác

Biểu hiện lâm sàng Tổng Dạng tổn thương enzym ATP7B H1 H2 N1

Lệch nghĩa 1 13 4 18

Loại khác * 0 7 5 12

1 20 9 Tổng

30 P=0,4, χ2

*Loại khác bao gồm các kiểu đột biến dừng sớm, vô nghĩa, bất

thường nối ghép, mất đoạn và dịch khung

Bảng 3.22. Biểu hiện gan theo hai nhóm đột biến gây tổn thương enzym

ATP7B lệch nghĩa và khác

Biểu hiện gan

Tổng Tối cấp Viêm gan mạn Xơ gan Dạng tổn thương enzym ATP7B

Lệch nghĩa 1 6 11 18

Loại khác* 0 7 5 12

Tổng 1 13 16 30

*Loại khác bao gồm các kiểu đột biến dừng sớm, vô nghĩa, bất

thường nối ghép, mất đoạn và dịch khung

Ca tối cấp có kiểu đột biến lệch nghĩa

Bảng 3.23. Tuổi trung bình biểu hiện bệnh của hai nhóm đột biến gây

tổn thương enzym ATP7B lệch nghĩa và khác (n=30)

n 25% 75% Trung bình Độ lệch chuẩn Nhỏ nhất Trung vị Lớn nhất

18 11,4 2,2 6,0 11,5 12,0 13,5 14,0 Lệch nghĩa

* Loại khác bao gồm đột biến vô nghĩa, dừng sớm, lệch khung đọc, bất thường nối ghép

vùng intron.

12 11,5 1,6 9,0 10,0 12,0 12,0 14,0 Loại khác*

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tuổi biểu hiện bệnh giữa 2

nhóm lệch nghĩa và còn lại, P=0,91, Kruskal-Wallis H.

Bảng 3.24. Tuổi biểu hiện lâm sàng theo các dạng tổn thương protein do đột

biến (n=30)

h n

ị v

ì

%

a c

h c ệ l

Dạng tổn thương protein do đột biến

5 2

5 7

ố S

n ẩ u h c

ộ Đ

g n u r T

t ấ h n ỏ h N

t ấ h n n ớ L

b g n u r T

7 1 1

12,4 12,0 14,0

1,3

11,0 11,5 12,0 12,0 12,0 12,0 14,0 14,0 14,0

14,0 12,0 14,0

10,5

0,7

10 10,5

10,5

12,5

0,7

12 12,5

12,5

Đồng hợp tử đột biến lệch nghĩa Đồng hợp tử đột biến vô nghĩa Dị hợp tử 2 đột biến lệch nghĩa Dị hợp tử kép đột biến lệch khung và lệch nghĩa Dị hợp tử kép đột biến bất thường nối ghép vùng intron và lệch nghĩa Một đột biến bất thường nối ghép vùng intron Một đột biến dừng sớm Một đột biến lệch nghĩa Một đột biến vô nghĩa

1 4 10 2

12 12 10,5 10

2,2 2,3 1,4

12 9 6 9

12 9 12,5 11 9 10 9

12 13 12 10

12 14 14 11

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tuổi biểu hiện bệnh với

các dạng tổn thương enzym ATP7B, P=0.25, Kruskal-Wallis H.

Bảng 3.25. Kết quả điều trị của hai nhóm đột biến gây tổn thương enzym

ATP7B lệch nghĩa và khác (n=30)

Kết quả điều trị

Hồi phục (n=4) Tử vong (n=1) Cải thiện (n=15) Bỏ trị (n=10) Lệch nghĩa (n=18) 2 11,1% 1 5,6% 8 44,4% 7 38,9% Loại khác* (n=12) 2 16,7% 0 0.00% 7 58,3% 3 25%

* Loại khác bao gồm đột biến vô nghĩa, dừng sớm, lệch khung đọc, bất

thường nối ghép vùng intron.

Mẫu nhỏ không thực hiện được test thống kê kết quả điều trị giữa 2 nhóm

lệch nghĩa và loại khác.

Bảng 3.26. Phân bố dạng lâm sàng bệnh gan theo exon tổn thương (n=33)

Biểu hiện gan

Exon# Tổng

Tối cấp n=1 Viêm gan mạn n=13

Không triệu chứng n=3 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 2 3 1 1 2 0 Xơ gan n=16 1 0 1 2 0 3 0 0 0 1 2 1 3 1 0 0 1 2 1 1 2 1 3 1 1 1 1 3 3 6 2 1 2 2 10 10/11 11 12 13 14 14/19 14/9 15 15/18 16 18 2 20 20/18 8 8/10

Chưa tìm được mối liên quan của tổn thương exon gien ATP7B với biểu hiện

lâm sàng bệnh gan do mẫu nhỏ không thực hiện được test thống kê.

3.6. Kết quả tầm soát bệnh Wilson cho cha, mẹ, anh, chị, em ruột của

bệnh nhi Wilson bằng lâm sàng, sinh hóa và phân tích đột biến phân tử

gien ATP7B

72 thành viên ruột thịt trong gia đình của 22 bệnh nhân nhi trong

nghiên cứu và 2 bệnh nhân từ bệnh viện khác được tầm soát bệnh dựa vào

nồng độ ceruloplasmin trong máu, hàm lượng đồng trong nước tiểu 24 giờ,

khám mắt tìm vòng Kayser-Fleischer và tìm trực tiếp đột biến gây bệnh đã

biệt từ ca bệnh. Test D-Penicillamine chỉ thực hiện khi đồng NT 24 giờ bình

thường và điểm Ferenci > 0.Trong số ca tầm soát này có 29 anh chị em ruột

của ca bệnh và 43 cha mẹ ruột

3.6.1. Tầm soát anh chị em ruột

Với các xét nghiệm sinh hóa và khám mắt tìm vòng KF chúng tôi phát

hiện được 1 ca bệnh trong số các trường hợp anh chị em ruột ca bệnh (7 điểm

Ferenci). Khi tính thêm kết quả đột biến thì tổng cộng có 4/27 (14.8%) trẻ

được xác định có bệnh trong đó có 1 trẻ đã bị bỏ sót qua tầm soát bằng các xét

nghiệm và dấu hiệu lâm sàng thường qui và 1 trẻ được chẩn đoán lúc 8 tháng

và có biểu hiểu quá tải đồng rất sớm từ lúc 13 tháng tuổi (phụ lục 3, Bảng

3.26 và 3.27).

3.6.2. Tầm soát cha mẹ ruột

1/42 cha mẹ (2,3%) được phát hiện bệnh dù lâm sàng không triệu chứng (phụ

lục 3) . Tính thêm kết quả đột biến cũng không phát hiện thêm ca bệnh nào

trong nhóm này.

Bảng 3.27. Đặc điểm lâm sàng, sinh hóa và đột biến của các ca bệnh phát hiện

ờ i g

n i m

c ớ ư r t

n ệ i h

n ế i b

g n à s

a C

) g c m

i á h P

i ổ u T

% g m

(

t s e T

t ộ Đ

m â l

u ể i B

F - K g n ò V

e n i m a l l i c i n e P

u a s D W m ể i Đ

s a l p o l u r e C

D W m ể i Đ

4 2 T N / g n ồ Đ

nhờ tầm soát và anh chị em bị bệnh tương ứng

S-ca 1 12 M Thần kinh-xơ gan

3,4

221 P

ND

7 11 G943D/G943D

Ca 1

M Thần kinh-xơ gan

1,6

1375 P

11 G943D/G943D

S-ca 2 9

M Viêm gan mạn

1,0

170 N

ND

3 L1015R

4

Ca 2

Viêm gan mạn

2,5

1700 N

L1015R

N

S-ca 3 12

F Không triệu chứng

17,5**

57 998.4*** 0

6 P868P-fs/T850I

Ca 3

Thần kinh-xơ gan

12,0

490

P868P-fs /T850I

S-ca 4 13th M Không triệu chứng

16,0

50 ND ND

1

5 P676P-fs/T850I

Ca 4

M Xơ gan

5,0

140 N

2750

P676P-fs/T850I

S-ca ca tầm soát được. * **

có sinh thiết gan và nhuộm đồng. chuẩn của nơi làm xét nghiệm (Bệnh viện Chợ Rẫy):15-34mg%, các giá trị còn lại đều thấp hơn chuẩn (20mg%) thực hiện sau khi có kết quả phân tích đột biến

*** D-Penicillamine test (+) khi > 1600mcg Điểm WD (Wilson Disease)

4 3 2

chẩn đoán xác định có thể bệnh, cần làm thêm xét nghiệm rất ít có khả năng mắc bệnh

Bảng 3.28. Sự thay đổi điểm Ferenci sau khi có kết quả đột biến phân tử

ATP7B (n=45)

Điểm bệnh Wilson (WDS) sau

0

1

2

4

5

6

11 Tổng

WDS trước

0

1

2

3

4

7 Tổng

51,1

37,8

2,2

100

%

Điểm bệnh Wilson (WDS) trước và sau: Điểm theo thang điểm Ferenci chưa

(có) tính điểm phân tích đột biến

Nhờ ứng dụng phân tích đột biến phân tử gien ATP7B đã phát hiện được 3 ca

bệnh Wilson

3.7. Xác định kết quả điều trị bệnh Wilson ở trẻ em Việt Nam

Bảng 3.29. Kết quả điều trị chung (n=54)

Dự phòng tốt Hồi phục Cải thiện

Số ca 24 2 6 16 8 22 54 % 44,5 3,7 11,2 29,6 14,8 40,7 100,0 Còn sống Tử vong Chưa điều trị thuốc đặc hiệu Tổng

Tỷ lệ bệnh nhân không điều trị thuốc đặc hiệu cao 40,7%. Số này bao gồm

các bệnh nhân chưa được điều trị thuốc vì không có sẵn thuốc; chỉ nhập viện

chẩn đoán rồi xuất viện và không quay lại nữa. Số tử vong chỉ phản ánh các

trường hợp theo dõi được chứ chưa phải là tỷ lệ tử vong của toàn bộ nhóm

nghiên cứu.

Bảng 3.30. Kết quả điều trị của các trường hợp có dùng thuốc đặc hiệu (n=32)

Số ca %

Dự phòng tốt 2 6,3

Hồi phục 6 18,8

Tử vong 8 25,0

Cải thiện 16 50,0

32 100,0 Tổng

Kết quả điều trị khá tốt mặc dù tỷ lệ tử vong là 25% vì cần lưu ý đây là bệnh

di chuyển hóa di truyền nếu không điều trị sẽ chắc chắn tử vong hoặc tàn tật.

Bảng 3.31. Phân bố kết quả điều trị theo dạng tổn thương lâm sàng ở gan

(n=29)

Tổng Kết quả điều trị Tối cấp n=5 Biểu hiện gan Viêm gan mạn n=11 Xơ gan n=13

Hồi phục 0 4 1 5

Tử vong 5 0 3 8

Cải thiện 0 7 9 16

Dự phòng tốt 0 0 0 0

Tất cả các ca bệnh gan tối cấp đều tử vong vì ghép gan không có sẵn ở Việt

Nam. Tổn thương viêm gan mạn đáp ứng tốt với điều trị thuốc. Đáng lưu ý là

xơ gan trong nhóm nghiên cứu này có thể hồi phục hoặc cải thiện khá nhiều.

Bảng 3.32. Phân bố kết quả điều trị theo phân loại kiểu hình Leipzig 2003

(n=32)

Kết quả Tổng

H1 n=5 0 5 0 0 H2 n=13 5 1 7 0 N1 n=11 0 2 9 0 S* n=3 1 0 0 2 6 8 16 2

Hồi phục Tử vong Cải thiện Dự phòng tốt *S: không triệu chứng

Nhóm không triệu chứng đáp ứng rất tốt với điều trị thuốc. Ca hồi phục là hết

viêm gan mạn. Hai trường hợp còn lại đã được dự phòng tốt các tổn thương

gan và thần kinh trong thời gian khá dài 8 và 10 năm.

Nhóm có biểu hiện thần kinh vẫn diễn tiến nặng đến tử vong hoặc chỉ cải

thiện với thuốc điều trị mà không phục hồi mặc dù được điều trị khá dài.

Mặc dù có tử vong nhưng hầu hết bệnh nhân nhóm bệnh gan mạn tính đơn

thuần có điều trị thuốc đều cải thiện và hồi phục tổn thương và cải thiện chức

năng gan.

Bảng 3.33. Các dạng phối hợp thuốc (n=26)

Điều trị 1 thuốc

D T Z

Có đổi thuốc DT DZ TDT DTD DZD DTDT Số ca 8 2 1 4 4 1 3 1 2 % 30,8 7,7 3,8 15,4 15,4 3,8 1,5 3,8 7,7

D: D-Penicillamine Z: kẽm T: Trientine

Thứ tự trong tổ hợp cũng chính là thứ tự đổi thuốc. Ví dụ: DTDT bệnh nhân

được dùng lần lượt D-Penicillamine  Trientine  D-Penicillamine rồi

Trientine

6 trường hợp tử vong do bệnh gan quá nặng ngay lúc nhập viện nên chỉ còn

26 trường hợp được điều trị dài hạn hơn 6 tháng với thuốc đặc hiệu

Bảng 3.34. Tác dụng phụ chung (n=32)

Số ca %

Giảm bạch cầu Phát ban, sốt Tiểu máu Stevens Johnson Tổn thương da Không có 1 1 1 1 2 27 3,1 3,1 3,1 3,1 6,3 81,3

Tỷ lệ phản ứng phụ của thuốc chung là 18,7%, bao gồm huyết học, thận và da

Hình 3.6. Tổn thương da ở trẻ dùng D-Penicillamine (ca W22 và W37)

Bảng 3.35. Tác dụng phụ của D-Penicillamine (n=23)

Số ca %

Giảm bạch cầu 1 4,3

Phát ban, sốt 1 4,3

Tiểu máu 1 4,3

Stevens Johnson 1 4,3

Tổn thương da 2 8,7

Không có 18 74,0

Tỷ lệ phản ứng phụ của D-Penicillamine là 26%, bao gồm huyết học, thận và

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1. Xác định đặc điểm dân số học và tỷ lệ các thể lâm sàng (bệnh gan

cấp, bệnh gan mạn đơn thuần, bệnh gan-thần kinh và bệnh thần kinh đơn thuần) của phân loại kiểu hình Leipzig 2003 ở trẻ em bệnh Wilson.

Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh gặp ở cả ba miền Bắc, Trung và

Nam. Miền Nam có nhiều bệnh hơn và thể nặng chỉ gặp ở miền Nam, đặc biệt

các tỉnh vùng đồng bằng sông Cửu long có thể do các bệnh nhi cư trú gần

bệnh viện Nhi Đồng 1, thuộc thành phố Hồ Chí Minh nơi chúng tôi nghiên

cứu. Số ca ở miền Bắc và miền Trung không nhiều cũng góp phần cho việc

không ghi nhận được ca nặng bên cạnh lý do về địa lý, quá xa so với nơi tiếp

nhận bệnh. Các bé thuộc dân tộc tộc ít người như K’Ho (3), Choro (1) v

Roglai (1). Nam mắc bệnh 1,7 lần nữ (34:20). Tuổi trung bình là 11,4±2,4,

đáng lưu ý là 92,6% trẻ trong nhóm nghiên cứu > 8 tuổi. Tuổi nhỏ nhất được

phát hiện lúc 13 tháng. Các thể lâm sàng tối cấp, bệnh gan mạn tính đơn

thuần, thần kinh-gan và thần kinh đơn thuần lần lượt là 6 (11,1%), 29(53,7%),

16(29,6%) và 0%. Mặc dù có 3(5,6%) phát hiện nhờ tầm soát nên không có

triệu chứng nhưng điều đáng lưu ý là phần lớn bệnh nhi đến trong bệnh cảnh

xơ gan thậm chí đã mất bù.

Hầu hết y văn cho thấy nam có xu hướng mắc bệnh nhiều hơn nhưng sự

chênh lệch này không được xác định ở một số nghiên cứu khác, thậm chí của

cùng nhóm tác giả [105],[20]. Ngược lại, cũng có báo cáo ở Đài Loan cho

thấy tỷ lệ nam: nữ = 0,3 nhưng không được xác định lại trong báo cáo sau đó

của cùng tác giả [20]. Trong nhóm của chúng tôi có sự chênh lệch rõ rệt so

với y văn, nam mắc bệnh gấp 1,7 lần nữ. Đây là điểm cần lưu ý cho những

nghiên cứu tiếp theo ở nước ta.

Theo Chu [20] nếu bệnh diễn tiến tự nhiên, không điều trị trẻ sẽ tử vong

chỉ trong vài năm sau khởi bệnh (12,2 tuổi so với 15,7 tuổi). Tuổi biểu hiện

bệnh trung bình của bệnh nhi Việt Nam hơi sớm hơn so với mô tả trong y văn (11,4 so với 12,2 tuổi) [20],[104] có thể do chúng tôi chỉ nhận bệnh trẻ em

dưới 15 tuổi trong khi tuổi nhi khoa theo một số nghiên cứu có thể đến 18

tuổi. Điều này có thể thấy rõ hơn khi phân tích tuổi khởi bệnh theo thể lâm

sàng (Bảng 3.6, Biểu đồ 3.1).

Deiss [29] đã đề nghị hệ thống phân loại giai đoạn để lý giải tính đa dạng

của các biểu hiện bệnh Wilson. Ở giai đoạn I, sự tích tụ đồng ngày một nhiều

hơn xảy ra ở bào tương tế bào gan. Quá trình này tiếp diễn cho đến khi các vị

trí kết nối đồng trong gan được bão hòa. Giai đoạn này không có triệu chứng

và thường xảy ra trước 3 tuổi. Ở giai đoạn II, đồng ở trong tế bào gan được tái

phân bố từ bào tương đến lysosome và đồng thời sẽ phóng thích ra khỏi gan.

Nếu sự phóng thích này xảy ra một cách từ từ bệnh nhân vẫn còn vô triệu

chứng. Nếu sự tái phân bố nhanh, sự hoại tử gan sẽ xảy ra và bệnh nhân bắt

đầu có triệu chứng, dĩ nhiên là của bệnh gan. Thêm vào đó, nếu sự phóng

thích vào máu cũng nhanh thì có thể gây thiếu máu tán huyết. Giai đoạn này

thường đi kèm với suy gan tối cấp, cần phải ghép gan. Tuy nhiên nếu bệnh

nhân qua khỏi giai đoạn II mà không có biểu hiện lâm sàng thì vẫn còn vô

triệu chứng. Ở giai đoạn III, đồng tiếp tục tích tụ ở lysosome và quá trình sợi

hóa hoặc xơ hóa với nhiều mức độ khác nhau sẽ xảy ra. Ở giai đoạn này, sự

tích tụ đồng cũng xảy ra ở các mô khác như não, giác mạc, thận hay hệ

xương. Bệnh nhân vẫn còn vô triệu chứng trong vài năm nếu sự lắng đọng

đồng ở nào diễn ra từ từ. Giai đoạn IV đặc trưng bởi bệnh lý hệ thần kinh

trung ương. Nếu sự tích tụ đồng diễn ra nhanh thì bệnh gan, bệnh thần kinh

hoặc cả hai sẽ trở nên rõ ràng trong thời gian ngắn.

Biểu hiện gan đơn thuần là thể lâm sàng thường gặp nhất (29(53,7%),

Bảng 3.4) trong nhóm bệnh nhi của chúng tôi. Nếu tính thêm cả nhóm gan-

thần kinh (16 (29,6%) và tối cấp 6(11,1%)) thì biểu hiện gan là 94,4% gần

giống Sanchez [106] (94% biểu hiện gan /26 bệnh nhi Tây Ban Nha). Theo

Sokol [120], tính gộp 2 nhóm bệnh nhi của Washe và Scheinberg, thì tỷ lệ

bệnh gan hơi thấp hơn chúng tôi, 83% ở trẻ nhỏ hơn 10 tuổi và nhưng chỉ

chiếm 52% ở nhóm 10-18 tuổi. Trong những báo cáo chung cho cả người lớn

và trẻ em tỷ lệ này thấp hơn nhiều, có thể dao động từ 29-67%. Vì chúng tôi

nhận bệnh nhân từ cả Khoa Thần kinh nên ít có sai số trong chọn mẫu, triệu

chứng gan là biểu hiện thường gặp nhất của bệnh Wilson trẻ em Việt Nam.

Điều đáng lưu ý là phần lớn (51,9%, Bảng 3.5) bệnh nhi đến trong bệnh cảnh

xơ gan thậm chí đã mất bù. Nguy hiểm hơn, tỷ lệ Wilson tối cấp khá cao

(11,1%) và xảy ra ở tuổi rất nhỏ và không tiên đoán được tuổi khởi bệnh

(Biểu đồ 3.1). Các bệnh nhân này đều tử vong vì ghép gan cấp cứu chưa sẵn

có Việt Nam [11]. Trong bệnh Wilson tối cấp hoạt tính phosphastase kiềm

giảm đáng kể [56], [103] thường kèm tán huyết nội mạch nên tỷ lệ

phosphatase (UI/L): bilirubin (mg%) < 2. 83,3% (5/6) trường hợp tối cấp của

chúng tôi đều có tỷ lệ này < 1, một trường hợp (ca mã số 4, phụ lục) có tỷ lệ

này là 2,4 lúc đầu nhưng sau đó cũng <2. Điều này rất có ý nghĩa ứng dụng

lâm sàng vì Phosphatase kiềm và bilirubin/máu là hai xét nghiệm thường qui

trong xử trí bệnh gan mật. Cần lưu ý xác định tỷ lệ này để hướng tới bệnh

Wilson trong bệnh cảnh lâm sàng có suy gan nặng.

Biểu hiện thần kinh trong nghiên cứu của chúng tôi không có dạng đơn

thuần (0%) mà đi kèm với biểu hiện gan (29,6%, Bảng 3.4). 50% số trường

hợp này có biểu hiện xơ gan nên việc chẩn đoán tương đối dễ dàng nhưng

chúng ta cũng cần chú ý 50% số trường hợp này có biểu hiện viêm gan mạn

khá kín đáo. Vì vậy trước một bệnh nhân có biểu hiện thần kinh gợi ý bệnh

Wison hoặc không rõ nguyên nhân bác sĩ lâm sàng nên chú ý kiểm tra chức

năng gan.

Tuổi trung bình nhóm biểu hiện thần kinh hơi cao hơn các thể khác và

không có trường hợp nào xảy ra trước 9 tuổi. Điều này đã được Saito [104]

ghi nhận với tuổi khởi bệnh của thể gan đơn thuần và thể thần kinh đơn thuần

lần lượt là 9,4±5,4 (5-10 tuổi) và 15±5,3 (9-16 tuổi). Trẻ em Việt Nam bệnh

Wilson cũng có tuổi trung bình biểu hiện triệu chứng thần kinh cao hơn các

nhóm khác (12,1 tuổi so với 11,3 tuổi) và đều xảy ra sau 9 tuổi.

4.2. Xác định tỷ lệ 3 đặc trưng chính của bệnh Wilson: hiện diện vòng

Kayser Fleischer, giảm nồng độ ceruloplasmin trong máu, tăng nồng độ

đồng trong nước tiểu 24 giờ ở trẻ em bệnh Wilson

Mặc dù vòng Kayser Fleischer chỉ xuất hiện 16,7% (Bảng 3.7) trường

hợp tối cấp nhưng đây là một dấu hiện rất quan trọng để chẩn đoán nguyên

nhân suy gan cấp ở trẻ em. Cần lưu ý dấu hiệu này để cho bé đi khám chuyên

khoa mắt sớm khi còn di chuyển được vì điều kiện khám cần bé còn ngồi và

đặt được cằm vào bàn khám có đèn khe. 66,7% trường hợp trong nghiên cứu

của chúng tôi không thể xác định sự hiện diện vòng K-F cũng vì lý do này.

Vòng Kayser – Fleischer, do lắng đọng đồng ở màng Descemet giác

mạc, là một dấu hiệu lâm sàng thường gặp và có giá trị chẩn đoán bệnh

Wilson thể thần kinh. Tuy nhiên chỉ có thể phát hiện vòng này trong 19-82%

trong thể gan mật [11],[123]. Trong nghiên cứu này, Vòng Kayser-Fleischer

được tìm thấy ở 81,3% bệnh nhân có biểu hiện thần kinh, 82,8% bệnh nhân có

biểu hiện bệnh gan mạn tính đơn thuần nhưng chỉ thấy ở 72,2% tổng số bệnh

nhân (Bảng 3.8, 3.9). Chúng ta nên tìm dấu hiệu này thường qui trên các bệnh

nhi vừa có biểu hiện thần kinh và gan hoặc biểu hiện gan hay thần kinh chưa

rõ nguyên nhân.

Ceruloplasmin huyết thanh có giá trị bất thường (< 20mg% hoặc

<10mg% tùy phương pháp) trong 94,4% (Bảng 3.10) các bệnh nhi của chúng

tôi. Đây là xét nghiệm thường được dùng nhất để tầm soát bệnh Wilson,

nhưng có thể bình thường tới 27% theo một số báo cáo [56],[65], [124]. Nồng

độ ceruloplasmin huyết thanh cũng có thể thấp trong một số bệnh khác như

thiếu/giảm protein do nhiều nguyên nhân khác nhau [71],[84],[101] ở trẻ sơ

sinh bình thường, người thiếu/không có ceruloplasmin máu bẩm sinh [36]

hoặc ở 10-20% người dị hợp tử [48].

Mốc 20mg% được Scheinberg và Gitlin đưa ra từ 1952 [110] để tính giới

hạn dưới của ceruloplasmin/máu là một trong 3 tiêu chuẩn chính để chẩn đoán

bệnh Wilson trong bối cảnh chưa có phân tích đột biến gien. Ferenci đề nghị

tính điểm dựa trên mức độ giảm của ceruloplasmin/máu dưới mức 20mg%,

theo đó tính 1 điểm nếu từ 10-20mg% và 2 điểm nếu <10mg%. Trong nghiên

cứu của chúng tôi có 9 bệnh nhân làm xét nghiệm định lượng

ceruloplasmin/máu có chuẩn bình thường của phòng xét nghiệm là 10-

30mg%. Vì vậy với nhóm bệnh nhân này chúng tôi áp dụng thang điểm

Ferenci điều chỉnh nhưng không tính được nồng dộ trung bình của

ceruloplasmin/máu trong toàn bộ 54 ca bệnh. Thay vào đó chúng tôi phân tích

số liệu theo 2 giá trị bình thường và thấp (Bảng 3.7, 3.9).

Theo bảng 3.9, trong nghiên cứu này ceruloplasmin giảm trong tất cả

bệnh nhân thể gan mạn đơn thuần và thể thần kinh-gan. Tuy nhiên trong thể

tối cấp có tới 16,7% ceruloplasmin bình thường cho thấy chẩn đoán bệnh

Wilson tối cấp cần dùng thêm xét nghiệm khác. Giá trị tiên lượng dương rất

kém của ceruloplasmin trong bối cảnh suy gan cấp cũng đã được Ferenci đề

cập[43]. Ceruloplasmin bình thường trong những trường hợp này do tính chất

di truyền hoặc do nó là protein pha cấp nên cũng tăng trong tình trạng viêm

nặng. Vì vậy sau đợt viêm cấp nếu vẫn còn nghi ngờ chưa loại trừ bệnh

Wilson chúng ta nên cân nhắc thử lại ceruloplasmin trong máu. Chúng tôi sẽ

bàn luận về 66,7% ceruloplasmin/máu bình thường ở các ca không triệu

chứng trong phần tầm soát bệnh.

Định lượng đồng trong nước tiểu 24 giờ là phương pháp hữu hiệu để xác

định chẩn đoán nếu được lấy chính xác [113]. 81,5% bệnh nhân của chúng tôi

có thông số này cao (Bảng 3.7). 93,8% bệnh nhân có triệu chứng thần kinh có

thông số này bất thường (Bảng 3.10) nên cần nghĩ đến thử đồng/ nước tiểu 24

giờ ở bệnh nhân thần kinh không rõ nguyên nhân có biểu hiện gan. Trong 10

bệnh nhân (8,5%) còn lại có lượng đồng trong nước tiểu bình thường có 6

bệnh nhân được làm test D-Penicillamine vì chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán.

5/6 trường hợp này có đồng trong nước tiểu 24 giờ cao > 5 lần bình thường

sau dùng 2 liều 500mg D-Penicillamine cách 12 giờ.

4.3. Xác định các đặc điểm đột biến phân tử gien ATP7B

4.3.1. Đặc điểm các loại đột biến được phát hiện

Chúng tôi đã phát hiện được 20 loại đột biến (Bảng 3.12) trên 13 exon

và 2 intron (Hình 3.1). Trong đó có 8 đột biến mới, chưa được y văn mô tả

trước đây là T850I, P868P-fs (del C), L902P, L1015R, D1027H,

L1333fsX59, IVS 15-2:A>G và IVS20+3:A> G. Điều đáng lưu ý là 7 (35%)

loại đột biến chỉ gặp một lần.

Các đột biến gặp nhiều nhất là D1027H (16,7%), T850I (10,4%),

P1273Q (8,3%), V176fs (8,3%), S105X (6,3%), G943D (6,3%) và R778L

(4,2%). Đột biến D1270H chỉ phát hiện ở các bé dân tộc ít người.

Trong nhóm các các đột biến được phát hiện (Bảng 3.12), dạng thay thế

nucleotide (substitution) là thường gặp nhất 83,3% (40/48), còn lại là do chèn

thêm nucleotide (insertion) 6,3% (3/48), bất thường trong quá trình cắt ghép

(splicing) 6,3% (3/48) hoặc mất nucleotide (deletion) 4,1 % (2/48). Hậu quả

của các tác động này làm đột biến dạng lệch nghĩa (missense) chiếm đa số

70,8% (34/48), còn lại là dạng vô nghĩa (nonsense) 8,3% (4/48), dạng dừng

sớm (premstop) 8,3% (4/46), lệch khung đọc 6,3% (3/48) và bất thường nối

ghép (splicing) 6,3% (3/48).

Đột biến mới D1027H (dữ liệu tham chiếu Dian Cox [26] tháng/2013 và

HGMD [58] tháng 5/2013), nằm trên exon 14 cũng là đột biến thường gặp

nhất trong nghiên cứu của chúng tôi. Đột biến này làm cho acid Aspartic tại vị

trí 1027 của enzym ATP7P bị đổi thành Histidine. Huster [59] đã nghiên cứu

đột biến nhân tạo D1270A (Aspartic bị đổi thành Alanin tại vị trí 1027), cho

thấy sự thay đổi này trong vùng phosphoryl hóa đã làm giảm hoạt tính

phosphoryl hóa rõ rệt, chỉ còn 25,6±8,4 so với bình thường, tốc độ thu nạp

đồng trong 120 phút cũng bị ảnh hưởng trầm trọng, chỉ còn 0,04±0,01 so với

1,33±0,18 nmol/mg protein. Điều này làm gien ATP7B bất hoạt vì không còn

tính năng vận chuyển đồng. Chúng tôi chưa thể xác định cơ chế gây bệnh của

đột biến mới D1027H nhưng khả năng nó là đột biến gây bệnh rất cao vì với

sự giúp đỡ nhiệt tình của TS Hoàng Anh Vũ đã kiểm chứng trên 20 người

chứng khoẻ mạnh đều không thấy đột biến này. Điều đáng lưu ý và thú vị là

đột biến này chỉ tìm thấy ở các bé dân tộc K’Ho, Choro, Roglai với dân số

khoảng 145.857 người K’Ho, 26.455 người Choro và 108.442 người Roglai

(thống kê ước tính 1/7/2003 theo vinaculto.vn ).

Đột biến gặp nhiều thứ 2 trong nghiên cứu này, T850I (10,4%) đã được

chúng tôi mô tả đầu tiên ở Việt Nam ở 2 anh em trai dị hợp tử kép P767P-

fs/T850I [3], [5] bé nhỏ có biểu hiện quá tải đồng rất sớm từ 12 tháng tuổi,

sau đó cũng được mô tả ở miền Bắc Việt Nam [1] và 1 trường hợp dị hợp tử

kép T850I/L1371P ở Thái Lan [99].

Hiện chỉ có 3 báo cáo về đột biến P1273Q [26]. Đột biến này chiếm tỷ lệ

5,6%, cao hơn nhiều so với báo cáo ở Đài Loan [136] (phát hiện đầu tiên)

1,7% (1/58 nhiễm sắc thể), Hồng Kông Trung Quốc [83] 2,4% (3/129 nhiễm

sắc thể ) và Ai Cập [8] (1/48 trẻ).

Đột biến V176fs (c.525 - 526insA) làm cho quá trình tổng hợp sản

phẩm protein kết thúc sớm tại vị trí của amino acid thứ 203, kết quả là sản

phẩm protein chỉ có 202 amino acid nên không có chức năng như ATPase có

chiều dài đầy đủ. Đột biến c.525- 526insA cũng tìm thấy trên người Đài Loan,

Hồng Kông và Trung Quốc [130]. Ngoài ra, đột biến cũng được phát hiện ở

bệnh nhân Wilson người Thái Lan [99]

Genschel [49] mô tả đột biến S105X (Hình 3.2, 3.4) đầu tiên ở bệnh

nhân Đức, tiên đoán đột biến này biến serine thành mã kết thúc, tạo ra protein

ATP7B bị cắt cụt sớm tại vị trí của amino acid thứ 105, kết quả là sản phẩm

protein của gien ATP7B chỉ có 104 amino acid. Do đó, protein ATPase bị mất

chức năng chuyển hóa đồng, dẫn đến đồng tích tụ trong gan và não. Đột biến

S105X không tìm thấy trên người Hàn Quốc, nhưng đã được tìm thấy trên

người Hồng Kông, Trung Quốc. Hiện chỉ có hai báo cáo của Hồng

Kông [72], [82] ghi nhận đột biến này với tỷ lệ 2,4% thấp hơn của chúng tôi

là 4,2%. Tại Việt Nam trước đây đã có báo cáo với tỷ lệ rất cao 20% [6] và

45,83% [2] tuy nhiên các nghiên cứu này đều có cỡ mẫu nhỏ.

Trong nghiên cứu này, tỉ lệ đột biến phát hiện ở exon 2 hai đột biến

S105X (6,3%) và V176fs 8,3% (Bảng 3.17), cao hơn nghiên cứu của Mak

[82] với tỉ lệ đột biến trên exon 2 chỉ chiếm 7,9% ở người Hồng Kông và

nghiên cứu của Panichareon [99] với tỉ lệ là 5,3%. Mặc dù, mỗi đột biến trên

exon 2 này có tỷ lệ chưa đến 10% nhưng nó cũng là một trong những exon

được sàng lọc đầu tiên đối với những bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh Wilson ở

Hồng Kông [82]. Điều này cho thấy rằng, exon 2 là exon nên được quan tâm

nhiều trong phát hiện đột biến ở bệnh nhân Wilson ở châu Á và Việt Nam.

Đột biến G943D (6,3%) do Tsai [129] tìm ra năm 1998 là đột biến

thường gặp thứ ba ở Đài Loan và cũng được mô tả sau đó ở Ý [39], Đài Loan

[136] và Trung Quốc [83], [130]. Đột biến này làm thay đổi cấu trúc protein

vùng xuyên màng 5 (Transmembrane domain: Tm 5) làm rối loạn chức năng

enzym ATP7B

Đột biến R778L là đột biến chỉ chiếm 4,2% ở nghiên cứu của chúng tôi

trong khi ở châu Á (Thái Lan [100], Nhật Bản [91],[97], Hàn Quốc [64],

Hồng Kông [82], Trung Quốc [51]) có thể chiếm tới 10,52%-49,2 %. Theo

Mak [82], nghiên cứu trên 660 người Trung Quốc gốc Hán ở Hồng Kông, đột

biến này đã có trên 220 thế hệ, với chiều dài trung bình một thế hệ là 25 năm

thì lịch sử xuất hiện của nó là khoảng 5.500 năm. Điểm khá thú vị là đột biến

này lại không tìm thấy trong các báo cáo ở châu Âu và vài vùng ở Bắc Ấn Độ

[31],[63] cho thấy cách phân bố các đột biến có tính chất theo vùng địa lý và

chủng tộc.

Theo Yoo [145] đột biến R778L nằm ở exon 8 mà bản sao chuyển mã

của gien ATP7B trong não thì lại không có exon 8, nên mô não không bị tác

động nhiều do đột biến ở exon 8 mà chủ yếu là gây tổn thương tại gan, tuy

nhiên dạng đồng hợp tử của đột biến từng được y văn ghi nhận là có biểu hiện

ở hệ thống thần kinh [130]

Theo Sandeep [69] hai đột biến R778L và R778G phổ biến ở Trung quốc

và Đài Loan, tương tự như đột biến R778W được tìm thấy ở Châu Âu và cũng

tìm thấy ở Ấn độ. Đột biến tại vị trí R778 này được cho là ngăn cản sự tạo

thành các vùng xuyên màng của gien ATP7b. Ngoài ra, đột biến này làm giảm

khả năng vận chuyển đồng trong các bệnh nhân Wilson. Arginin ở vị trí 778

bị đột biến và có thể thay thế bằng leucin (L), glycin (G) hay tryptophan (W).

Trong nghiên cứu trên bệnh nhân Wilson ở Việt Nam, chúng tôi thấy đột biến

tại vị trí 778, Arginin (R) được thay thế bằng Leucin (L), chứ không gặp các

dạng khác. Trong báo cáo của Hương [1], 2/12 (8,3%) bệnh nhân có triệu

chứng lâm sàng nghi ngờ bệnh Wilson được khảo sát đột biến gien ATP7B,

có mang đột biến R778L. Tỷ lệ này hơi cao hơn nghiên cứu của chúng tôi tuy

nhiên cỡ mẫu của nghiên cứu này nhỏ nên có thể không phản ánh đúng tỷ lệ

thật của đột biến này.

Đột biến N1270S chiếm tỷ lệ 2,8% trong nghiên cứu của chúng tôi thấp

hơn tỷ lệ 5,1% của Đài Loan [136], được Tanzi [126] mô tả đầu tiên ở bệnh

nhân Sicilian năm 1995. Theo Kuppala [70] đột biến này được phát hiện bởi

rất nhiều nhóm nghiên cứu ở Hoa Kỳ, Trung Quốc, Hàn Quốc, Nhật Bản, Ấn

Độ, Bulgary, Ai Cập, Brazil, Ý và Thổ Nhĩ Kỳ. Điều này gợi ý đây là vị trí rất

dễ tổn thương của gien ATP7B.

Cũng làm xáo trộn cấu trúc protein xuyên màng nhưng ở Tm4 là đột biến

2299delC (đứt chuỗi 6 nucleotide toàn là cytosine từ 2299-2304, làm cắt cụt

phần 660 đầu-C còn lại, P767P-fs) đã được Kim và cộng sự [64] mô tả năm 1998 ở Hàn Quốc. Đột biến này cũng gặp ở Trung Quốc [83]

Gu mô tả Q1372X ở người Hán [51] Trung Quốc với cơ chế có thể làm

xáo trộn Tm8 do cắt ngắn protein ATP7B. Việt Nam là nước thứ hai mô tả

đột biến này.

Hai đột biến làm xáo trộn enzym ATP7B tại quai ATP I1148T [79] và

E1173K[78] đều do Loudianos phát hiện ra vào những năm cuối thập niên 90

thế kỷ trước. Ban đầu I1148T được tìm thấy ở bệnh nhân có nguồn gốc Hy Lạp [28], sau đó ở Đức [52], Trung Quốc [51],[130] và Cộng hòa Séc[132],

đột biến này làm thay đổi cấu trúc thứ phát của quai ATP gây suy giảm chức

năng enzym ATP7B. Hậu quả của đột biến E1173K là sự thay thế glutamic

bằng lysin làm thay đổi tính toan thành tính kiềm trong cấu trúc sản phẩm

protein của exon 16. Đột biến này cũng gặp ở Ý và Trung Quốc[51],[130].

Ba đột biến còn lại đã được y văn mô tả chiếm tỷ lệ thấp nhưng cho thấy

phổ đột biến ở Việt Nam rất đa dạng, tạo nên rất nhiều tổ hợp kiểu gien.

Đối với 6 đột biến mới khác, 5 đột biến chưa được y văn mô tả là P868P-

fs (del C), IVS 15-2:A>G, L1015R, L1333fsX59 và IVS20+3: A>G (dữ liệu

tham chiếu Dian Cox [26] tháng/2013 và HGMD [58] tháng 5/2013). Đột

biến L1333fsX59 cũng được tìm thấy ở bé trai người dân tộc K’Ho. Chúng tôi

đang thực hiện thêm việc kiểm chứng trên người khỏe mạnh cũng như các

khảo sát chức năng và sẽ báo cáo trong thời gian tới. Đột biến mới L902P

được mô tả sau này ở miền Bắc nhưng bệnh cảnh lâm sàng có triệu chứng

thần kinh [94] không giống biểu hiện gan mạn đơn thuần của trường hợp

chúng tôi đã phát hiện.

4.3.2. Đặc điểm các exon bị tổn thương

Các exon bị tổn thương nhiều nhất là exon 14 (16,7%), 2 (14,6%), 18

(12,5%), 10 (10,4%) và 8 (8,3%) (Bảng 3.14).

Các exon bị đột biến trong nghiên cứu này khá đa dạng và phân bố

tương đối đều nên chúng tôi không tìm thấy exon nào có tỷ lệ bị tổn thương

cao rõ rệt. Năm exon bị tổn thương nhiều nhất (14 (16,7%), 2 (14,6%), 18

(12,5%), 10 (10,4%) và 8 (8,3%)) chiếm 41.6% tổng số nhiễm sắc thể khảo

sát tức là 62,5% (30/48) số nhiễm sắc thể tìm thấy đột biến.

Wu [142] ghi nhận exon 8 và 12 chiếm tới 57% số đột biến ở người

Trung Quốc. Theo Mak [82] ở vùng Bắc Trung Quốc 60,5-74% đột biến nằm

ở 5 exon 8, 12, 13, 16 và 18; Đài Loan 61,8% ở exon 8, 12, 13,16 và 18; Hàn

Quốc 59,8-71,4% ở exon 8, 11và 18; Nhật Bản 60,9-70% ở exon 5, 8, 12, 13

và 18, người Trung Quốc gốc Hán ở Hồng Kông 70% ở exon 2, 8 12, 13 và

16. Điểm tương đồng của nghiên cứu này với y văn trong khu vực châu Á là

các exon 2, 8, 18 đều là các exon dễ bị tổn thương nhất. Tuy nhiên chúng tôi

không tìm thấy báo cáo ở châu Á ghi nhận exon 14 có nhiều đột biến. Theo

Curtis [27], ở bệnh nhân gốc Anh 60% đột biến tập trung ở 3 exon 8, 14 và 18

trong đó exon 14 chiếm tỷ lệ 27% (23/77). Điều đáng lưu ý là đột biến

D1270H ở exon 14 trong nghiên cứu này chỉ xuất hiện ở các bệnh nhi dân tộc

ít người. Vì vậy chúng tôi đề nghị nên ưu tiên khảo sát trước các exon 18,10,

8 và 2 cho các bệnh nhân người Kinh và exon 14 đặc biệt là đột biến D1270H

cho bệnh người dân tộc.

4.3.3. Đặc điểm polymorphism

Ngoài ra chúng tôi còn tìm thấy các polymorphism (Bảng 3.11) c.-

525T>C, c.-75A>C, c.-123_-119dupCGCCG (vùng promoter), S406A (exon

2), V456L (exon 3), R832K (exon 10) và A1140V (exon 16). Điều này góp

phần vào tính đa dạng của kiểu gien của người bệnh Wilson Việt Nam cũng

như thế giới. Hơn nữa nó còn giúp chúng ta tăng tỷ lệ phát hiện đột biến trên

những vùng exon tổn thương tương ứng bằng cách tránh hiện tượng bỏ rơi

alen (allele dropout)

4.3.4. Tỷ lệ phát hiện đột biến

37,5% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ phát hiện đuợc 1

đột biến. Cùng với 8,4% không phát hiện được đột biến nào cho thấy việc xác

định đột biến trên bệnh nhi Wilson rất khó khăn. Tỷ lệ phát hiện được đột

biến 66,7 % của chúng tôi phù hợp với thế giới [42],[78],[119]nhưng thấp hơn

97,6% của Mak [82] ở khu vực châu Á. Các yếu tố lý giải cho việc không tìm

thấy đột biến bao gồm đứt đoạn toàn bộ exon, mất hoặc nhân đôi toàn bộ

gien, đột biến vùng intron xa điểm ghép nối (splicing) của exon, đột biến gien

điều hòa hoặc còn một gien khác tham dự vào cơ chế bệnh Wilson [70],[141]

4.3.5. Đặc điểm kiểu gien

Kiểu gien đồng hợp tử cả 2 đột biến, dị hợp tử kép, mang một đột biến và

không phát hiện đột biến nào có tỷ lệ lần lượt là 8(22,2%), 7(19,6%),

18(50%) và 3 (8,4%) (Bảng 3.13). Trong 14 tổ hợp kiểu gien đủ 2 đột biến,

chỉ có kiểu đồng hợp tử D1270H/D1270H lặp lại trong 3 bệnh nhi người

K’Ho, có lẽ do dân tộc này còn có văn hóa kết hôn cận huyết. Các kiểu gien

khác chỉ được phát hiện một lần.

Hai mươi dạng đột biến được phát hiện cũng như không có đột biến nào

có tỷ lệ chiếm ưu thế rõ rệt, đặc biệt phần lớn đột biến chỉ xảy ra một lần cho

thấy tính đa dạng về kiểu gien của bệnh này thể hiện rất rõ ở người Việt. Điều

này phù hợp với y văn vì hiện nay theo cơ sở dữ liệu của Dian Cox [26] số

đột biến gien ATB7P đã vượt quá 500. Phần lớn các đột biến này chỉ xảy ra ở

vài bệnh nhân gốc và các thành viên trong gia đình của họ. Chỉ có đột biến

H1069Q có thể gặp đến 34-72% ở Bắc Âu [58]. Đột biến này cũng phổ biến ở

Đông và Trung Âu, Châu Mỹ nhưng không tìm thấy ở châu Á. Trong nghiên

cứu này chúng tôi cũng không ghi nhận bất kỳ trường hợp nào có đột biến này

dù nó được ưu tiên tầm soát trước tại Áo.

4.4. Xác định bước đầu mối liên quan kiểu gien-kiểu hình của bệnh

Wilson ở trẻ em Việt Nam

Mối liên quan kiểu hình với kiểu gien của bệnh Wilson vẫn còn là chủ

đề nóng [95]. Người ta tìm mối liên quan này chủ yếu dựa vào 2 cách tiếp cận

chính là (i) dựa vào các cá thể độc lập có đột biến giống nhau, đặc biệt các

trường hợp đồng hợp tử và (ii) dựa vào các bệnh nhân trong cùng gia đình,

đặc biệt các trường hợp song sinh. Phần lớn y văn đều tập trung nghiên cứu

kiều hình của đột biến thường gặp nhất ở châu Âu H1069Q. Đột biến này có

xu hướng biểu hiện bệnh muộn hơn và có biểu hiện thần kinh [122]. Tuy

nhiên những nhóm nghiên cứu khác lại cho thấy không có sự khác biệt có ý

100

nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh nhân đồng hợp tử đột biến này và những bệnh nhân khác về tuổi khởi bệnh và biểu hiện lâm sàng [95].

Chúng tôi không ghi nhận được bệnh nhi nào có đột biến này mặc dù

nó được ưu tiên khảo sát trước.

Chúng tôi ghi nhận trong nghiên cứu này tất cả các trường hợp kiểu

gien bị đột biến đồng hợp tử đều có vòng Kayser-Fleischer và đều có nồng độ

ceruloplasmin máu thấp. Tuy nhiên, nồng độ đồng trong nước tiểu 24 giờ

không cao trong tất cả các trường hợp đồng hợp tử này (Bảng 3.17). Điều này

cho thấy bệnh sinh của vòng Kayser-Fleischer khá phức tạp, không chỉ đơn

thuần do sự lắng đọng đồng ở mắt khi sự tích tụ đồng trong gan đã quá

ngưỡng. Người ta cho rằng đồng lắng đọng ở giác mạc từ thủy dịch chứ

không phải từ tuần hoàn vùng rìa và có tính hệ thống nên xảy ra ở 2 bên mắt

[125]. Điều này được giả định từ quan sát của Innes [60] cho thấy vòng

Kayser-Fleischer chỉ hiện diện ở một mắt không bị sẹo của bệnh nhân Wilson.

Mắt bị sẹo có tuần hoàn vùng rìa bình thường trong khi thủy dịch bị giảm

đáng kể. Rodman cũng không tìm thấy sự liên quan giữa sự thải đồng qua

nước tiểu 24 giờ với sự hiện diện của vòng Kayser-Fleischer ở bệnh nhân

Wilson tiền triệu chứng. Quan sát của nhóm tác giả ở Hungary [46] cho thấy

bệnh nhân có kiểu gien đồng hợp tử H1069Q thường có vòng Kayser-

Fleischer hơn các nhóm còn lại nhưng không nêu rõ có ý nghĩa thống kê hay

không. Chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt giữa thải đồng trong nước tiểu

24 giờ giữa 2 nhóm đồng hợp tử và dị hợp tử kép nhưng vòng KF lại hiện

diện khác biệt có ý nghĩa thống kê trong 2 nhóm này (Bảng 3.20) cho thấy ớ

bệnh nhân Wilson Việt Nam bệnh sinh của vòng Kayser-Fleischer có lẽ

không phụ thuộc hoàn toàn vào sự phóng thích đồng từ gan đã tích tụ quá tải

vào máu. Gần đây người ta nhận thấy biểu hiện tính trạng của gien ATP7B

(tức là enzym ATP7B) cũng có nhưng ở mức thấp hơn ở gan rất nhiều tại các

101

cơ quan khác như não, thận, nhau, tuyến vú, ruột và phổi cùng với enzym

ATP7A [80],[141]. Các cơ quan này có hiện tượng bù chức năng của ATP7A

nên chỉ khi quá khả năng bù thì mới bị đồng tích tụ và làm tổn thương. Phải

chăng gien ATP7B của người Việt Nam khi bị đột biến đồng nhất cũng biểu

hiện protein của nó ở giác mạc của các bệnh nhân đồng hợp tử này?

Các quan sát khác cho thấy suy gan tối cấp thường có xu hướng xảy ra

ở bệnh nhân có đột biến làm cắt cụt protein. Bệnh nhân có đột biến vô nghĩa,

dịch khung đọc hoặc bất thường nối ghép sẽ bị bệnh sớm và nặng hơn, cần theo dõi cẩn thận nhóm này vì có thể chuyển thành thể tối cấp [73] . Chúng tôi

không tìm thấy sự khác biệt về tuổi biểu hiện lâm sàng giữa nhóm có đột biến

lệch nghĩa với nhóm còn lại (Bảng 3.23), thậm chí nhóm đột biến dừng sớm

và bất thường nối ghép lại có tuổi cao hơn nhóm lệch nghĩa (Bảng 3.24). Điều

này có thể do khác biệt về phổ đột biến nhưng cũng không loại trừ do bệnh

nhân nhóm không-lệch nghĩa đến với chúng tôi trễ do bị chẩn đoán sai hoặc

do ở xa Bệnh viện Nhi Đồng 1. Hơn nữa chúng tôi cũng không thu thập được

số liệu tuổi khởi bệnh bên cạnh tuổi đến khám khi đã có biểu hiện lâm sàng rõ

ràng và mẫu cũng không lớn.

Theo Lee [73] bệnh nhân có đột biến dạng vô nghĩa, dịch khung hoặc nối

ghép thường bị tối cấp hơn, biểu hiện bệnh sớm hơn và ít gặp N1 N2 NX hơn

so với dạng lệch nghĩa đơn thuần. Tuy nhiên trong nghiên cứu này, biểu hiện

thần kinh lại gặp ít hơn ở nhóm lệch nghĩa (4/18 so với 5/12) và trường hợp

tối cấp lại có kiểu gien dị hợp tử kép 2 đột biến lệch nghĩa (Bảng 3.19, 3.21-

24). Bảng 3.19 ghi nhận ở 5 trẻ dân tộc ít người, cho thấy kiểu gien đồng hợp

tử D1027H/D1027H đều ứng với kiểu hình xơ gan đơn thuần không có biểu

hiện thần kinh, vòng KF (+), ceruloplasmin/máu giảm, đồng nước tiểu 24 giờ

cao ở 2 bé gái nhưng bình thường ở bé trai dù nhập viện trong cùng bệnh cảnh

xơ gan cổ chướng. Sự thay thế D1027H bằng một đột biến khác đã gây ra

102

bệnh cảnh lâm sàng khá khác biệt. Với đột biến L795F thì bé gái bị suy gan

tối cấp có kèm tán huyết nặng và tử vong sau đó, trong khi với đột biến

L1333fsX59 thì bé trai cũng bị viêm gan cấp, rối loạn đông máu, có tán huyết

nhưng hồi phục sau đó và đáp ứng rất tốt với D-Penicillamine. Điều rất thú vị

là bé trai này cũng có đồng trong nước tiểu 24 giờ bình thường. Có vẻ bên

cạnh kiểu đột biến thì giới tính cũng góp phần quyết định kiểu hình của bệnh

Wilson.

Bệnh nhân có cả 2 đột biến trong vùng biến năng (Td) hoặc quai ATP

thường không triệu chứng hoặc chỉ biểu hiện gan mà không có triệu chứng

thần kinh [13], [73],[74],[88]. Tuổi trung bình lúc biểu hiện bệnh của nhóm

bệnh nhân này 11,4±9,1 (2,9-34,2) và không có triệu chứng thần kinh xuất

hiện sau thời gian theo dõi 9,2±5,5 (2,6-19,3) năm. Quai ATP liên kết vùng

gắn kết ATP với vùng xuyên màng thứ 7 của enzym ATP7B như một cái

vòng lỏng lẻo. Vì vậy đột biến ở vùng này làm giảm sự liên kết. Tác giả cũng

ghi nhận các đột biến ở vùng biến năng (Td) cũng gây các biểu hiện tương tự.

Vùng biến năng điều phối năng lượng ATP cho việc vận chuyển kim loại.

Thật khá thú vị khi bệnh nhân nam 13 tuổi (Bảng 3.15), đồng hợp tử đột biến

P1273Q/P1273Q trên exon 18, làm tổn thương vùng quai ATP lại có lý do

nhập viện vì khó nói và viết chữ xấu.

Gần đây người ta đều nhất trí với giả thuyết không chỉ một mình loại đột

biến quyết định kiểu hình mà còn có vai trò thêm vào của các gien điều chỉnh

còn chưa biết khác và các yếu tố môi trường [141]. Các yếu tố đó là:

polymorphism trong gien, apolipoprotein E, prion protein,

methylenetetrahydrofolate reductase, gien Murr1 chuyển hóa đồng,

antioxidant 1, các chất ức chế sự tự tiêu tế bào theo chương trình gắn với

nhiễm sắc thể X, các chất liên quan chuyển hóa sắt, các quá trình viêm, stress

oxy hóa và thậm chí giới tính [73].

103

Chúng tôi cũng ghi nhận được ở các bệnh nhân có kiểu gien đồng hợp tử

thì ceruloplasmin/máu đều thấp, vòng KF đều hiện diện và đồng nước tiểu 24

giờ tăng trong đa số nhưng không phải tất cả các trường hợp này (Bảng 3.17)

Ngoài ra không có sự tương quan giữa exon tổn thương, loại đột biến cụ

thể, kiểu phối hợp các đột biến với tuổi, giới, thể lâm sàng chính, biểu hiện

gan (bảng 3.18a,b; 3.25-6).

Từ các điểm trên cho thấy biểu hiện kiểu gien và lâm sàng bệnh Wilson

ở trẻ em Việt Nam rất đa dạng và có thể có khác biệt so với các vùng khác.

Không có trường hợp kiểu gien bị đột biến đồng hợp tử nào có nồng độ

ceruloplasmin trong máu bình thường. Tất cả các trường hợp kiểu gien bị đột

biến đồng hợp tử D1027H, G943D, L1371P, L902P và S105X đều có vòng

Kayser-Fleischer và khác biệt có ý nghĩa thống kê với nhóm dị hợp tử kép.

4.5. Xác định kết quả tầm soát bệnh Wilson cho cha, mẹ, anh, chị, em

ruột của bệnh nhi Wilson bằng lâm sàng, sinh hóa và phân tích đột biến

phân tử gien ATP7B

Về mặt lịch sử, bệnh Wilson được nhận ra đầu tiên hoàn toàn bằng lâm

sàng khi bệnh nhân có triệu chứng thần kinh điển hình và xơ gan, và sau đó

nhờ phát hiện ra vòng Kayser-Fleischer. Nhưng ở giai đoạn này bệnh đã quá

trễ, bệnh nhân thường tử vong hoặc tàn tật suốt đời. Mãi cho đến khi biết

được ceruloplasmin huyết thanh giảm trong 95% bệnh Wilson người ta mới

thật sự nghĩ đến việc chẩn đoán bệnh sớm/tầm soát để cứu sống bệnh nhân

hoặc điều trị phục hồi. Nhưng sau đó chẳng bao lâu người ta sớm nhận ra một

mình ceruloplasmin không thể chẩn đoán xác định được bệnh vì có tới 20%

người dị hợp tử (người lành mang gien bệnh) có ceruloplasmin thấp. Một số

bệnh gan nặng hoặc các tình trạng mất protein cũng làm ceruloplamin thấp. Ở

một bệnh lý hiếm gặp khác, bệnh không có ceruloplasmin (aceruloplamin)

bệnh nhân hoàn toàn không có chất này trong huyết thanh nhưng lại không bị

104

tích tụ đồng. Ngược lại tới 45% bệnh nhân Wilson thể gan có ceruloplamin ở

giới hạn thấp của người bình thường. Nếu dùng ceruloplasmin để tầm soát

bệnh thì giá trị tiên lượng dương chỉ khoảng 6%[43]. Ở trẻ em bệnh Wilson

có 16-30% trẻ có ceruloplasmin bình thường [43]. Gần đây Kim, trong một

nghiên cứu ở trẻ em Hàn Quốc trên 2.834 trẻ bị viêm gan có 6,4% trẻ bệnh

Wilson đã xác định với điểm cắt 20mg% thi ceruloplasmin máu có độ nhạy

cảm, độ đặc hiệu và độ chính xác trong chẩn đoán bệnh Wilson lần lượt là

93,4%, 84,2% và 84,8%. Trong nghiên cứu của Kim có 14,7% dương tính giả

và 0,4% âm tính giả. Tuy nhiên khí hạ điểm cắt xuống 16,6 mg% thì có thể

chẩn đoán bệnh với độ chính xác cao hơn, 94,7% với độ nhạy cảm là 94,9%

và độ đặc hiệu là 94,9% [65]. Hơn nữa, vì ceruloplasmin là một loại protein

pha cấp nên có thể tăng trong các tình trạng viêm, đặc biệt viêm gan nặng. Vì

vậy ceruloplasmin thấp không đủ để chẩn đoán bệnh và cao thì cũng không

thể loại trừ bệnh [36],[42],[48],[65],[71],[84],[101],[110],[113],[123],[124].

Sự thải đồng trong nước tiểu tăng đáng kể trong bệnh Wilson nhưng giá

trị chẩn đoán của nó lại giới hạn. Định lượng đồng trong nước tiểu 24 giờ có

thể không chính xác do quá trình lưu giữ nước tiểu trong ngày, đặc biệt ở trẻ

em và bé gái hoặc do nhiễm đồng từ nguồn khác. Chỉ số này có thể thấp ở

bệnh nhân tiền triệu chứng nhưng sẽ tăng cao >1600mcg/24 giờ sau khi dùng

2 liều D-Penicillamine 500mg cách nhau 12 giờ. Mặt khác đồng có thể thải ra

nước tiểu rất nhiều trong bất kỳ bệnh lý nào gây hoại tử tế bào gan nặng [36],

[42],[48],[71],[84],[101],[110],[113],[123],[124].

Đồng trong mô gan tăng trong 82% bệnh nhân Wilson và thường vượt

quá 250 mcg/g mô gan khô (bình thường <50 mcg/g mô gan khô). Nếu không

có các bất thường sinh hóa khác chẩn đoán xác định Wilson không thể chỉ

dựa vào chỉ số này. Các tình trạng ứ mật mạn tính, trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ và ngộ

độc đồng ngoại sinh đều có thể có đồng trong mô gan >250mcg/g mô gan

105

khô. Mặt khác do đồng phân bố trong mô không hoàn toàn đồng nhất nên nếu

chỉ số này bình thường cũng không loại trừ được bệnh [36],[42],[48],

[71],[84],[101],[110],[113],[123],[124].

Vì vậy để chẩn đoán bệnh Wilson cần phải dựa vào nhiều yếu tố. Thang

điểm Ferenci đánh giá một cách hệ thống các dấu hiệu lâm sàng và xét

nghiệm hiện có để chẩn đoán bệnh. Nếu với những dấu hiệu và kết quả sẵn có

mà đã đủ 4 điểm hoặc hơn thì không cần làm thêm các xét nghiệm khác (bảng

3.28). Phân tích đột biến cho những trường hợp ít điểm hơn và rất có ý nghĩa

cho tầm soát bệnh nhân tiền triệu chứng [25],[76],[81],[117],[128],[131].

S-ca 1 được phát hiện hoàn toàn nhờ vào lâm sàng và các xét nghiệm

thường qui (điểm WD là 7). Bệnh nhi này có anh bị xơ gan và khó nói, viết

chậm, thay đổi tính tình và được chẩn đoán bệnh lúc 19 tuổi. Tuy có cơ hội

được chẩn đoán sớm hơn 7 năm nhưng bệnh nhân này đã có triệu chứng thần

kinh là nói khó, viết khó và chảy nước dãi (droofing) và lách to. Xét nghiệm

chức năng gan cho thấy biểu hiện xơ gan (INR: 1,5, Fibrinogen: 2,1g/L). Kết

quả đột biến hoàn toàn tương đồng với người anh, đồng hợp tử G943D. Đột

biến G943D do Tsai [129] tìm ra năm 1998 là đột biến thường gặp thứ ba ở

Đài loan và cũng được mô tả sau đó ở Đài Loan [136], Trung Quốc[51],[83]

nhưng dưới dạng dị hợp tử kép với R778L. Các bệnh nhân này cũng có biểu

hiện thần kinh và khởi phát lúc 15, 18 tuổi.

Mặc dù có tăng AST và ALT nhưng S-ca 2 hoàn toàn bình thường trên

lâm sàng và không có vòng KF. Với 3 điểm WD, để chẩn đoán xác định bệnh

cần phải làm thêm xét nghiệm. Sinh thiết gan trên bệnh nhi này rất khó được

người nhà chấp nhận vì trẻ “hoàn toàn bình thường” trong khi người chị (ca

2) chỉ biểu hiện viêm gan mạn phát hiện do vàng da. Kết quả đột biến

L1015R/? tương đồng giữa 2 chị em giúp chẩn đoán xác định cho S- ca 2 mà

không cần phải làm thủ thuật xâm lấn.

106

Nếu không có kết quả di truyền học chúng tôi đã bỏ sót S-ca 3. Bé gái

này hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng và nhãn khoa, đồng niệu 24 giờ

ở mức bình thường cao nhưng không đủ tính 1 điểm (>100mcg/24 giờ).

Ceruloplasmin nằm trong giới hạn bình thường theo chuẩn của nơi xét

nghiệm (xét nghiệm lần 2:20mg%). Test D-Penicillamine đã không được thực

hiện nhưng với kết quả khá cao như đã làm sau khi có kết quả đột biến

(998mcg/24 giờ) thì vẫn <1600mcg/24 giờ nên cũng cần sinh thiết gan xác

định thêm vì chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán. Bệnh nhân này có kiểu dị hợp tử

kép P868P-fs (del C)/T850I tương đồng với người chị có biểu hiện thần kinh

(không tập trung, nói khó, viết khó, giảm các vận động tinh tế) từ năm 17 tuổi

và có kèm xơ gan khi được chẩn đoán lúc 20 tuổi. P868P-fs (del C) là đột

biến mới chưa được mô tả trong y văn. Y văn cũng đã mô tả một trường hợp

được phát hiện nhờ phân tích phân tử gien ATP7B sau khi bị bỏ sót 18 năm

[83]. Gần đây một số tác giả [31],[32],[96],[103] cho rằng nên chọn ngưỡng

đồng niệu là 0.64mmol (40 mcg)/24 giờ để nghĩ đến bệnh Wilson trong tầm

soát ca bệnh nhẹ hoặc không triệu chứng và làm thêm xét nghiệm/thăm khám.

Qua trường hợp này, chúng tôi cho rằng nếu không phân tích được đột biến /

haploptye thì ngưỡng 40mcg/24 giờ là ngưỡng an toàn để tầm soát các thành

viên ruột thịt của người bệnh Wilson.

Khi được chẩn đoán lúc 10 tuổi Ca 4 đã có biểu hiện tăng áp cửa rất

nặng và được cắt lách vì vỡ dãn tĩnh mạch thực quản sau khi được chích xơ 3

đợt. Giảm bạch cầu nặng trong khi điều trị thải đồng bằng D-Penicillamine

cũng là yếu tố góp phần cho chỉ định cắt lách ở bé trai này vì tại thời điểm đó

Trientine chưa có ở Việt Nam. Với kiểu gien dị hợp tử kép P676P-fs/T850I

hoàn toàn tương đồng với Ca 4, S- ca 4 được chẩn đoán xác định lúc 8 tháng

tuổi. Bệnh Wilson thường biểu hiện lâm sàng từ 3-55 tuổi nhưng tuổi không

phải là yếu tố loại trừ bệnh này vì đã có báo cáo bệnh biểu hiện ở 9 và 13

107

tháng với tăng transaminase, xơ gan lúc 3 tuổi, suy gan cấp lúc 5 tuổi [10]

[15],[23],[61],[62],[75],[139]. Bệnh nhân của chúng tôi được chẩn đoán từ rất

nhỏ, có biểu hiện quá tải đồng trên sinh hóa khi thử lại lúc 12 tháng tuổi

(đồng huyết thanh: 13,9mcmol/L, Ceruloplasmin 16mg%, đồng tự do:

40,9mcg/dL và đồng niệu/24 giờ là 52mcg). Đến 13 tháng tuổi thì đồng niệu

đã là 90mcg/24 giờ vượt quá 40mcg là ngưỡng quá tải đồng như đã nói ở trên.

Do là bệnh hiếm gặp và di truyền lặn nên bệnh Wilson rất ít khi xảy ra

ở hai thế hệ liên tiếp. Chỉ vài báo cáo đề cập đến vấn đề này như chủ yếu là

báo cáo ca [14],[33], [35], [45]. Các hiệp hội Gan Mật trên thế giới đều chỉ

khuyến cáo tầm soát anh chị em ruột và con của người bệnh mà không tầm

soát cha mẹ của họ. Người ta cho rằng anh chị em ruột ca bệnh có nguy cơ

25% bị bệnh và con của người bệnh có nguy cơ bệnh là 0,5%. Tuy nhiên gần

đâ có báo cáo cho rằng nên tầm soát luôn cả cha mẹ [21], [34]. Lý do nên tầm

soát cha mẹ ca bệnh là: (i) tỷ lệ mắc bệnh ước lượng là 0,5%, (ii) có sự không

đồng nhất trong kiểu hình của cùng một kiểu gien (iii) không tiên đoán được

tuổi khởi bệnh và tuổi có biểu hiện lâm sàng và (iv) kiểu gien của cha mẹ trẻ

bệnh chưa chắc đã giống hoàn toàn với trẻ. Vì vậy có thể trẻ đã có triệu

chứng lâm sàng rõ nhưng cha mẹ trẻ có thể vẫn còn không triệu chứng hoặc

có biểu hiện lâm sàng khác. Chúng tôi phát hiện 1/42 cha mẹ (2,3%) mắc

bệnh dù lâm sàng không triệu chứng. Cần lưu ý đối với nhóm này nếu qua

cách tìm trực tiếp đột biến đã biết từ ca bệnh mà chỉ phát hiện được một bất

thường thì chúng tôi tiếp tục giải trình tự trực tiếp cả gien ATP7B. Các trường

hợp còn lại chúng tôi không giải trình tự toàn bộ 21 exon gien ATP7B. Vì vậy

nghĩ đến việc tầm soát cha mẹ trẻ bệnh là một bước rất cần thiết và quan trọng

trong chẩn đoán sớm bệnh Wilson. Thậm chí có tác giả còn khuyến cáo tầm

soát xa hơn cho anh chị em ruột của cha mẹ trẻ bệnh [34].

4.6. Xác định hiệu quả điều trị bệnh Wilson ở trẻ em.

108

Trong 54 ca bệnh Wilson đến với chúng tôi có 22 (40,7%) bỏ tái khám

(Bảng 3.29) nên không đủ dữ liệu để phân tích thêm về điều trị. Lý do bỏ tái

khám không được khảo sát đầy đủ, nhưng có thể do bệnh đã quá nặng, nhà xa,

không có thuốc điều trị và chi phí điều trị lớn.

Với 32 trường hợp còn lại có 75% đáp ứng với điều trị và 25% tử vong

(75% tối cấp tử vong lúc được phát hiện trong lần đầu nhập viện Bệnh viện

Nhi Đồng 1, 25% do bệnh xơ gan nặng giai đoạn cuối, kèm triệu chứng thần kinh ). Ghaffar [8] nghiên cứu 61 trường hợp trẻ em cũng cho thấy tỷ lệ tử

vong rất gần với tỷ lệ của chúng tôi (6 (9,8%) tử vong sớm và 10 (16,4%) tử

vong trễ sau đó). Tác giả cũng ghi nhận có 6,5% trường hợp bệnh xấu đi dù

tuân thủ điều trị. Chúng tôi không có nhóm bệnh nhân này nhưng có thể nhóm

này nằm trong nhóm bỏ tái khám. Với nhóm đáp ứng điều trị thì kết quả rất

ngoạn mục, có những trường hợp phục hồi tốt (tất cả bất thường sinh hóa đều

trở về bình thường) dù xơ gan nặng (Bảng 3.29-32). Tất cả các trường hợp

viêm gan mạn đều phục hồi hoặc cải thiện. Tỷ lệ 50% cải thiện gần giống tỷ

lệ Ghaffar ghi nhận ở nhóm trẻ Ai Cập. Tuy nhiên tác giả này không phân biệt

rõ nhóm hồi phục hoàn toàn và cải thiện [8].

Scheinberg và Sternlied từ 1984 [112] cũng đã cho rằng sau khi điều trị

bệnh Wilson có 3 kiểu đáp ứng: hồi phục về tình trạng khỏe mạnh, diễn tiến

xấu rồi tử vong dù tuân thủ điều trị và chỉ cải thiện một phần hoặc không

nặng hơn nữa nhưng không về bình thường được. Có thể cơ chế do kiểu gien

của bệnh quyết định. Gần đây Nicastro [95] nghiên cứu trên 58 trẻ người Y

cho thấy tử vong xảy ra ở 17,2% nhóm có đột biến làm cắt cụt protein so với

chỉ 8% nhóm có đột biến điểm lệch nghĩa. Tác giả cũng ghi nhận sau khi điều

trị số bệnh nhân có đột biến vô nghĩa/ dịch khung cũng kém đáp ứng điều trị

(ALT về bình thường) hơn hẳn nhóm có đột biến lệch nghĩa (45,5% so với

23,6%).

109

Trientine là thuốc điều trị bệnh Wilson có hiệu quả và được chỉ định

cho những bệnh nhân không dung nạp hoặc có những biểu hiện cho thấy nguy

cơ không dung nạp D-Penicillamine (bất kỳ loại bệnh thận nào, lách to sung

huyết gây giảm tiểu cầu nặng, xu hướng tự miễn). Nói chung các phản ứng

phụ của D-Penicillamine sẽ mất đi khi được chuyển qua dùng Trientine và

không bị tái phát khi tiếp tục dùng Trientine dài hạn. Triệu chứng thần kinh

xấu đi sau khi dùng Trientine cũng đã được báo cáo nhưng ít hơn D-

Penicillamine nhiều. Trientine cũng được chứng minh là thuốc điều trị khởi

đầu rất hiệu quả cho bệnh Wilson thậm chí đã có biểu hiện xơ gan mất bù.

Trientine chưa có giấy phép lưu hành ở Việt Nam nên nguồn thuốc

Trientine là từ Hoa Kỳ cung cấp. Những năm gần đây nguồn viện trợ không

đều vì chính sách giá thuốc thay đổi ở Hoa Kỳ làm chi phí cho một năm điều

trị bằng Trientine lên khoảng 300,000 đô la Mỹ cho một bệnh nhân người lớn

[115]. Vào những thời điểm không có Trientine chúng tôi phải dùng D-

Penicillamine thay thế hoặc dùng kẽm nếu bệnh nhân dị ứng D-Penicillamine

(Bảng 3.32).

D-penicillamine: được Walshe [134] đưa vào điều trị bệnh Wilson vào

năm 1956. D-Penicillamine được cho là sản phẩm thoái biến của Penicillin

nhưng thực sự nó đã được thay thế nhóm sulfhydryl bằng 2 nhóm methyl và

có hoạt tính nắm giữ và làm bất hoạt đồng (chelating agent). Ngày nay người

ta đã tổng hợp được D-Penicillamine trực tiếp theo cấu tạo của nó nên không

còn lo ngại vấn đề nhiễm penicillin cũng như hoạt tính kháng pyridoxine của

hỗn hợp racemic như lúc trước. Tuy nhiên cũng cần dùng bổ sung 25-50mg

pyridoxine mỗi ngày khi điều trị bằng D-Penicillamine. Tác dụng chính của

nó là tăng thải đồng qua nước tiểu. D-Penicillamine cũng có tác động làm

tăng metallothionein trên bệnh nhân Wilson. D-Penicillamine được hấp thu

nhanh chóng qua đường tiêu hoá khi đói.

110

Có rất nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu quả của D-Penicillamine

trong điều trị bệnh Wilson có triệu chứng. Tuy nhiên trong giai đoạn đầu của

điều trị 10-50% bệnh nhân có triệu chứng thần kinh xấu hơn. Trong một báo

cáo gần đây triệu chứng thần kinh cũng xấu đi trong cả 3 phương pháp điều trị

(D-Penicillamine, Trientine và kẽm) nhưng D-Penicillamine là nhiều nhất

[86] 13,8%. Đối với nhóm bệnh nhân có biểu hiện gan thời gian hồi phục

chức năng tổng hợp và cải thiện các triệu chứng lâm sàng như vàng da, cổ

chướng thường là 2-6 tháng nhưng quá trình hồi phục hơn nữa có thể xảy ra

trong năm đầu. Không tuân thủ duy trì chắn chắn sẽ làm bệnh gan tiến triển

và suy gan trong 1-12 tháng bỏ trị, dẫn tới tử vong hoặc phải ghép gan.

Kẽm được Schouwink [54],[55] dùng ở Hà Lan vào những năm đầu

thập niên 60 thế kỷ trước. Cơ chế hoạt động của nó khác D-Penicillamine và

Trientine, nghĩa là ngăn sự hấp thu đồng từ đường tiêu hóa. Kẽm thúc đẩy tế

bào ruột tạo ra các metallothionein là loại protein giàu cystein có vai trò như

chất gắn kết và bất hoạt đồng nội sinh. Các chất này có ái lực với đồng mạnh

hơn kẽm vì vậy sẽ gắn kết đồng trong tế bào ruột làm cho nó không vào hệ

cửa được. Một khi bị gắn kết đồng sẽ không được hấp thu và bị thải ra ngoài

theo phân khi tế bào ruột chết đi theo quá trình tái tạo thông thường của ống

tiêu hóa. Bởi vì đồng cũng đi vào ống tiêu hóa từ nước bọt và chất tiết dạ dày

nên điều trị bằng kẽm cũng có thể gây ra cân bằng chuyển hóa đồng âm và

theo đó loại bỏ đồng dự trữ. Kẽm cũng còn tác động bằng cách tăng

metallothionein ở gan.

Cần tính liều kẽm phải tính theo kẽm nguyên tố. Dùng kẽm phải tránh

xa bữa ăn và các nước giải khát ngoại trừ nước lọc ít nhất 1 giờ. Phytate và

chất sợi trong thực phẩm gắn kết với kẽm làm nó không vào tế bào ruột được.

Liều kẽm tối thiểu là 75mg/ngày mới đủ ức chế hấp thu đồng và phải cho ít

111

nhất 2 lần/ngày. Nếu có tác dụng phụ, thường là kích ứng dạ dày, thì cũng có

thể dùng gần bữa ăn với liều cao hơn.

Hiệu quả tạo metallothionein có tính tích lũy. Trong một nghiên cứu sự hấp thu dùng 64Cu cần 2 tuần để điều trị kẽm đạt mức ức chế hoàn toàn hấp

thu kẽm. Quá trình giải ức chế (nghĩa là hết tác dụng của kẽm) cũng xảy ra

tương đối chậm, với thời gian bán hủy khoảng 10 ngày. Điều này rất có ý

nghĩa lâm sàng vì nếu bệnh nhân quên thuốc khi đi du lịch, công tác hoặc nếu

bệnh dạ dày ruột thì không bị nguy cơ mất khả năng ức chế hấp thu đồng

trong khoảng thời gian này.

Khi điều trị kẽm, do cơ thế ức chế hấp thu này, bệnh nhân có thể không

cần tuân thủ nghiêm ngặt việc tiết chế đồng trong thức ăn. Chỉ cần kiêng hoàn

toàn gan và động vật nhuyễn thể, còn các thức ăn khác có thể dùng số lượng

như người bình thường.

Kẽm có thể dùng phối hợp với các thuốc thải đồng khác như D-

Penicilamin, Trientine hoặc TM, ngay từ đầu khi đồng còn tích tụ nhiều. Với

bệnh nhân có biểu hiện gan, dùng kẽm với một các chất thải đồng sẽ tạo

metallothionein ở gan, tạo phức hợp với đồng làm giảm độc tính đồng tự do

có tính oxy hoá. Tuy nhiên trong giai đoạn duy trì dùng cùng lúc nhiều thuốc

thải/ức chế đồng không có lợi hơn dùng một loại. Ví dụ dùng kẽm acetate với

D-Penicillamine sẽ gây ra cân bằng đồng âm như là dùng một trong hai thuốc.

Điều này có lẽ do khi đồng tích tụ ở gan không còn nhiều nữa thì D-

Penicillamine tạo phức với kẽm ở mức độ nào đó, làm giảm tác dụng của cả

hai. Điều này cũng xảy ra với điều trị phối hợp kẽm và Trientine.

Đánh giá hiệu quả điều trị dựa vào cải thiện lâm sàng, sinh hóa và đo

đồng trong nước tiểu 24 giờ, phải <75mcg khi điều trị ổn định. Thêm vào đó

cần tính đồng không gắn kết ceruloplasmin và chỉ số này cũng phải trở về

112

bình thường. Cần kiểm tra kẽm trong nước tiểu định kỳ để đánh giá sự tuân

thủ điều trị của bệnh nhân.

Xét về tính hiệu quả của điều trị bệnh Wilson, đánh giá các tiêu chí đưa

ra trong các nghiên cứu cũng như các báo cáo loạt ca rất khó vì diễn tiến các

triệu chứng của gan và thần kinh thường không được đánh giá trong một thời

gian theo dõi đủ dài. Một vấn đề khác là bản thân các tiêu chí này cũng khó

đánh giá. Đối với các biểu hiện gan, tiêu chí đánh giá là sự sống còn mà

không cần ghép gan hoặc các thay đổi sinh hóa bất thường thì dễ thực hiện

nhưng còn các tiêu chí thần kinh thì rất khó đánh giá một cách định lượng. Để

cải thiện cho cho điều này người ta đã đề nghị thang điểm và cũng đã lượng

giá nó nhưng hiện nay chưa có nghiên cứu đoàn hệ nào dùng nó để đánh giá

cũng như chưa có nơi nào ứng dụng trên thực hành lâm sàng.

Hầu hết các dữ liệu đều tập trung cho đánh giá hiệu quả điều trị thải

đồng của D-Penicillamine vì nó đã được dùng sớm nhất và rộng rãi nhất. Có

nhiều nghiên cứu khác nhau về hiệu quả của D-Penicillamine trên nhóm bệnh

có biểu hiện gan. Không có nghiên cứu so sánh trực tiếp Trientine với D-

Penicillamine nhưng Trientine cũng tỏ ra là thuốc có hiệu quả trong nhóm

bệnh gan.

Theo Weiss [138], hơn 90% bệnh nhân biểu hiện gan sẽ cải thiện với

điều trị D-Penicillamine hoặc Trientine. Khi so sánh kẽm với các thuốc thải

đồng, cũng theo Weiss, trên nghiên cứu đoàn hệ 248 bệnh nhân, được cho là

nghiên cứu lớn nhất hiện nay, tỷ lệ không đáp ứng điều trị (đo bằng các xét

nghiệm sinh hóa chức năng gan và sự tăng thải đồng qua nước tiểu) của nhóm

dùng kẽm cao hơn nhóm thải đồng. Điều này cũng phù hợp với quan sát của

Linn trên 17 bệnh nhân. Khái niệm mới được đưa ra gần đây, “không đáp ứng với kẽm” [107], [137] làm cho chúng ta phải lưu ý đến việc lựa chọn điều trị

cũng như chiến lược theo dõi các bệnh nhân đang được điều trị kẽm.

113

Với nhóm bệnh biểu hiện thần kinh, kết quả điều trị của thuốc thải

đồng kém hẳn. Một mặt, theo kinh nghiệm lâm sàng, ở một số bệnh nhân các

triệu chứng thần kinh sẽ không có hiệu quả gì dù điều trị chuẩn. Mặt khác các

triệu chứng thần kinh bị xấu đi rất nhanh khi khởi đầu điều trị, đặc biệt đối

với D-Penicillamine nhưng ngay cả Trientine cũng có. Cơ chế của hiện tượng

này cho tới nay vẫn còn chưa rõ, có lẽ do sự huy động đồng quá mạnh từ các

điểm lắng đọng trên não, nên giải phóng đồng tự do, tức là đồng gây độc làm

tổn thương não. Kẽm cũng không giải quyết được vấn đề không cải thiện triệu

chứng thần kinh hoặc triệu chứng thần kinh xấu đi trong giai đoạn đầu điều

trị.

Trong bối cảnh bệnh hiếm, ít có nghiên cứu mù đôi ngẫu nhiên có đối

chứng, cộng với diễn tiến đặc thù của bệnh Wilson, nhiều các nhóm tác giả

khác nhau đưa ra các lựa chọn xử trí chủ yếu dựa vào kinh nghiệm và nghiên

cứu nhỏ. Mặc dù đã có 2 hướng dẫn lâm sàng [40],[103] được cho là dựa trên

y học bằng chứng nhưng vẫn không hướng dẫn cụ thể được trên thực hành

lâm sàng. Kinh nghiệm của nhóm tác giả Brewer (chuyên gia thần kinh),

Askari (chuyên gia gan mật) thuộc Đại học Michigan [18], Hoa Kỳ sẽ được

trình bày tóm tắt dưới đây:

 Điều trị bệnh gồm 2 loại: điều trị khởi đầu và điều trị duy trì.

 Phân nhóm điều trị dựa vào biểu hiện lâm sàng (Sơ đồ 4.1) là không

triệu chứng, gan hay thần kinh để lựa chọn thuốc điều trị

 Đánh giá tiên lượng nhóm biểu hiệu bệnh gan dựa vào thang điểm

Nazer hoặc kinh nghiệm của bản thân nhóm này (Bảng 4.1)

 Điều trị các vấn đề nội khoa phối hợp.

114

Bảng 4.1. Thang điểm đánh giá tiên lượng bệnh Wilson theo Nazer [92]

Điểm

Thông số sinh hóa

0

1

2

3

4 Giá trị bình thường

0,2-1,2 3-20 10-35

<5,8 <100 <100 <4

5,8-8,8 100-150 100-150 4-8

8,8-11,7 151-200 151-200 9-12

11,7-17,5 201-300 201-300 13-20

>17,5 > 300 >300 >20

Bilirubin máu (mg%) (mcmol/L) AST máu (IU/L) Tăng PT so với chứng (giây)

PT: prothrombin time

Theo nhóm này, nếu bệnh nhân chỉ có tăng AST đơn độc (kể cả xơ gan

nhưng chỉ có tăng AST trong khi không có biểu hiện bất thường gì khác của

tình trạng mất bù như albumin máu thấp, tăng bilirubin, đông máu toàn bộ rối

loạn) thì chỉ cần điều trị duy trì với kẽm hoặc Trientine là đủ. Nếu bệnh nhân

đã có bằng chứng mất bù, cần phân loại mức độ suy gan để xem có thể điều

trị thuốc hay phải ghép gan. Cần đặc biệt lưu ý là phân loại suy gan theo

Child-Turcotte-Pugh hoặc các thang điểm khác như MELD hay PELD đều

không thích hợp cho phân loại bệnh nhân Wilson chuẩn bị ghép gan, vì đã có

trường hợp theo tiêu chuẩn Child-Turcotte-Pugh cần phải ghép thì nhưng cuối

cùng đều đáp ứng tốt với điều trị thải đồng. Thang điểm Nazer được dùng cho

phân loại suy gan của bệnh Wilson.

Ban đầu tác giả cho rằng bệnh nhân có điểm ≤ 6 sẽ đáp ứng với điều trị

Penicillamine trong khi bệnh nhân > 6 thì cần phải ghép gan. Tuy nhiên với

cách điều trị phối hợp ngay từ đầu với Trientine và kẽm thì có thể cứu sống

bệnh nhân có điểm Nazer là 9.

1. Lựa chọn hàng đầu 2. Lựa chọn thay thế TM: Tetrathiomolybdate

115

Sơ đồ 4.1: Phân loại bệnh nhân cho lựa chọn thuốc khởi đầu điều trị

Điều trị phối hợp hai thuốc này cần liên tục đến khi các xét nghiệm chức năng

gan cải thiện tốt (thường 4 tháng) thì có thể chuyển qua duy trì với một thuốc.

Ở giai đoạn duy trì không cần thậm chí không nên dùng phối hợp 2 thuốc.

Chức năng gan thường bắt đầu cải thiện sau 3-4 tháng điều trị và sẽ tiếp tục

cải thiện, trong hầu hết bệnh nhân, khi được 12 tháng. Một vài tổn thương

gan, và trong nhiều trường hợp xơ gan thuần túy sẽ vẫn còn tồn tại trong

nhiều bệnh nhân. Bệnh có thể vẫn có xơ gan lâu dài, tăng áp cửa, cường lách

và dãn tĩnh mạch thực quản/dạ dày. Nguy cơ vỡ dãn tĩnh mạch thực quản cao

nhất trong 2-3 năm đầu rồi giảm dần.

Đối với nhóm thần kinh, điều trị ưu tiên là TM vì cả D-Penicillamine

và Trientine đều có thể làm tổn thương thần kinh nặng hơn không hồi phục.

Kẽm phát huy được tác dụng quá chậm, mất 4-6 tháng, và trong thời gian này

có thể bệnh đã tiến triển nặng hơn. Vì TM vẫn chưa được FDA công nhận nên

116

nếu những vùng chưa có TM thì nên dùng kẽm vì an toàn hơn 20% chuyển

nặng nếu bệnh nhân dùng Trientine.

Điều trị duy trì bắt đầu khi đồng đã hết tác dụng gây độc cấp, thường

sau 2-4 tháng điều trị, biểu hiện trên sinh hóa là đồng/nước tiểu 24 giờ

≤150mcg, nếu bệnh nhân chỉ dùng kẽm, hoặc đồng không kết nối

ceruloplasmin trong huyết thanh < 25mcg. Thuốc được lựa chọn hàng đầu là

kẽm, kế đó là Trientine.

Điều trị duy trì được áp dụng cho nhóm tiền triệu chứng cũng như

nhóm chỉ tăng enzym gan đơn độc.

Do nguồn thuốc Trientine và D-Penicillamine nhận tài trợ từ Mỹ có lúc

không được liên tục nên chúng tôi phải thay đổi phác đồ như bảng 3.33, theo

đó có đến 9 tổ hợp phác đồ nên không thể phân tích kết quả điều trị theo từng

phác đồ do cở mẫu nhỏ. Tuy nhiên với cách thay thế thuốc vào lúc thuốc

không sẵn có hoặc nếu xảy ra tác dụng phụ (Bảng 3.33) chúng tôi nhận thấy

miễn là bệnh nhân không bỏ điều trị tất cả 3 thuốc thì có thể duy trì được sự

ổn định thậm chí vẫn bệnh vẫn có thể tiến triển tốt. Điều này cũng được các

tác giả ở Nhật ghi nhận [66].

Trong điều trị có lúc phải đổi hoặc phối hợp thuốc nên chúng tôi ghi

nhận biến cố bất lợi cùng với một hoặc nhiều thuốc đang điều trị. Tác dụng

phụ được cho là của thuốc đặc hiệu nếu như xảy ra khi bệnh nhi chỉ đang sử

dụng thuốc đó và mất đi khi ngưng điều trị. Trường hợp đang sử dụng 2 thuốc

thì chúng tôi tùy theo phản ứng phụ đã được mô tả trong y văn mà ngưng

thuốc có khả năng gây phản ứng trước hoặc đổi hẳn sang nhóm thuốc khác

nếu nguồn thuốc sẵn có. Các phản ứng phụ giảm bạch cầu, phát ban và sốt,

tiểu máu và Stevens Johnson xảy ra khi bệnh nhi đang khởi đầu điều trị bằng

D-Penicillamine. Hai trường hợp có tổn thương da được ghi nhận đều do D-

Penicillamine vì cả 2 bệnh nhi đã dùng Trientine nhiều năm và do không còn

117

nguồn thuốc nên chuyển sang D-Penicillamine thì xuất hiện sang thương da.

Sang thương này biến mất dần khi chuyển sang lại Trientine và lại tái xuất

hiện khi dùng D-Penicillamine trở lại. Trong nghiên cứu này, biến cố bất lợi

chung là 18,7% (bảng 3.34) nhưng chúng tôi không ghi nhận bất kỳ tác dụng

phụ nào của Trientine mặc dù bệnh nhân được theo dõi nghiêm ngặt theo

phác đồ định trước. Theo y văn, Trientine có ít tác dụng phụ. Không có phản

ứng quá mẫn. Giảm 3 dòng tế bào máu đã được báo cáo nhưng rất hiếm. Nó

cũng gắn kết và bất hoạt sắt nhưng không được dùng chung Trientine và sắt vì

phức hợp hình thành sẽ rất độc. Thiếu máu nguyên bào sắt là do điều trị quá

mức làm cơ thể thiếu đồng và tình trạng này có thể hồi phục. Vài báo cáo gần

đây cho thấy Trientine có thể gây ứ sắt ở gan tương tự như D-Penicillamine.

Nó cũng gây viêm dạ dày xuất huyết, mất vị giác và nổi ban trên nhóm bệnh

nhân xơ gan ứ mật nguyên phát.

D-Penicillamine có nhiều tác dụng phụ có hại (Bảng 1.5). Các tác dụng

có hại nặng làm khoảng 30% bệnh nhân phải ngưng điều trị. Các phản ứng

mẫn cảm sớm như sốt kèm phát ban, hạch to, giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu

cầu và tiểu đạm có thể xảy ra trong 1-3 tuần đầu tiên. Cần phải ngừng D-

Penicillamine ngay nếu có sự mẫn cảm sớm vì đã có thuốc thay thế, không

cần dùng kèm prednisone như trước đây. Độc thận là một phản ứng mẫn cảm

muộn, thường được cảnh báo bằng tiểu đạm hoặc có trụ tế bào, cũng là lý do

phải ngưng thuốc. Nó có thể tương tác với các mối liên kết ngang của sợi

colagen và cũng có tác dụng ức chế miễn dịch. Chúng tôi ghi nhận 26% số

bệnh nhân dùng D-Penicillamine có tác dụng phụ (Bảng 3.35). Đa số tác dụng

phụ xảy ra sớm sau khi dùng D-Penicillamine vài ngày, trong đó có 1 trường

hợp bị Stevens Johnson rất nặng cần nhập viện điều trị. Tổn thương da đặc

hiệu do D-Penicillamine được ghi nhận trong 2 trường hợp như đã nói ở trên.

118

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 54 trường hợp bệnh Wilson tại Bệnh viện Nhi đồng 1,

chúng tôi rút ra các kết luận như sau

1. Về đặc điểm dân số học và tỷ lệ các thể lâm sàng theo phân loại Leizig

2003:

- Bệnh gặp cả 3 miền Bắc Trung Nam của nước ta

- Nam mắc bệnh gấp 1,7 lần nữ với tuổi trung bình là 11,4 ± 2,4

- Tỷ lệ các thể bệnh gan cấp, bệnh gan mạn tính đơn thuần, thần kinh-gan

lần lượt là 6 (11,1%), 29(53,7%), 16(29,6%), và không có thể thần kinh

đơn thuần. 3(5,6%) không có triệu chứng phát hiện nhờ tầm soát.

- Xơ gan chiếm 51,9% bệnh gan mạn tính.

- Tỷ lệ Wilson tối cấp là 11,1% và có thể xảy ra ở tuổi rất nhỏ, không tiên

đoán được tuổi khởi bệnh.

2. Về tỷ lệ 3 đặc trưng chính của bệnh:

- Vòng Kayser-Fleischer được tìm thấy ở 72,2% tổng số ca; 81,3% bệnh

nhân có biểu hiện thần kinh; 82.8% bệnh nhân có biểu hiện bệnh gan mạn

tính đơn thuần.

- Nồng độ ceruloplasmin huyết thanh có giá trị thấp trong 94,4% .

- Hàm lượng đồng trong nước tiểu 24 giờ cao >100mcg trong 81.5% tổng số

bệnh nhân và trong 93,8% bệnh nhân có triệu chứng thần kinh.

3. Về đặc điểm đột biến phân tử gien ATP7B:

- Tỷ lệ phát hiện được đột biến 66,7 %.

- Có 20 loại đột biến trên 13 exon và 2 intron . Trong đó có 8 đột biến mới

là T850I, P868P-fs (del C), L902P, L1015R, D1027H, L1333fsX59,

IVS 15-2:A>G và IVS20+3:A> G.

- Không có đột biến nào có tỷ lệ chiếm ưu thế rõ rệt.

119

- Năm exon bị tổn thương nhiều nhất là exon 14 (16,7%), exon 2 (14,6%),

exon 18 (12,5%), exon 10 (10,4%) và exon 8 (8,3%).

- Biểu hiện kiểu gien bệnh Wilson ở trẻ em Việt nam rất đa dạng và có khác

biệt so với các vùng khác.

4. Về mối liên quan kiểu gien-kiểu hình của bệnh ở trẻ em Việt Nam:

- Vòng Kayser-Fleischer hiện diện có khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2

nhóm đột biến đồng hợp tử (D1027H, G943D, L1371P, L902P và S105X)

và dị hợp tử kép (p=0,035).

- Các bệnh nhân đồng hợp tử đều có ceruloplasmin/máu thấp, vòng KF đều

hiện diện và đồng nước tiểu 24 giờ tăng trong 87,5%.

- Thay D1027H bằng một đột biến khác làm bệnh cảnh lâm sàng thay đổi

từ gan mạn tính (xơ gan) sang bệnh gan cấp (tối cấp hoặc viêm gan cấp).

5. Về kết quả tầm soát bệnh cho 72 cha, mẹ, anh, chị, em ruột của bệnh nhi:

- Bằng khám lâm sàng và sinh hóa phát hiện được 1 trường hợp bệnh là anh

ruột và 1 trường hợp là cha của ca bệnh.

- Tích hợp thêm phân tích đột biến phân tử gien ATP7B đã phát hiện được

thêm 3 trường hợp là anh chị em ruột ca bệnh trong đó có 1 ca phát hiện

rất sớm từ 8 tháng tuổi và 1 ca đã bị bỏ sót khi tầm soát bằng lâm sàng và

sinh hóa.

6. Về kết quả điều trị bệnh:

- 75% đáp ứng với điều trị và 25% tử vong.

- Không bỏ điều trị tất cả 3 thuốc có thể duy trì được sự ổn định bệnh trong

khi chờ thuốc thay thế.

- 26% số bệnh nhân dùng D-Penicillamine có tác dụng phụ.

120

KIẾN NGHỊ

Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi xin kiến nghị:

- Cần tìm bệnh Wilson trong thực hành lâm sàng ở nước ta, đặc biệt trước

những bệnh nhân có biểu hiện vừa gan và thần kinh; suy gan tối cấp hoặc xơ

gan mất bù không rõ nguyên nhân.

- Trong tầm soát và chẩn đoán bệnh Wilson ở trẻ em Việt Nam cần tìm vòng

Kayser-Fleischer, đo nồng độ ceruloplasmin huyết thanh và định lượng đồng

trong nước tiểu 24 giờ.

- Tìm đột biến phân tử gien ATP7B khi cần xác định bệnh Wilson giai đoạn

sớm và ở những trường hợp phức tạp, chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xác định

dựa trên lâm sàng và xét nghiệm sinh hóa

- Ưu tiên khảo sát các exon 2,18,10 và 8 ở bệnh nhân người Kinh và exon 14

đặc biệt là đột biến D1270H ở người dân tộc ít người.

- Tầm soát cha mẹ, anh chi em ruột của bệnh nhi để chủ động phát hiện sớm

bệnh.

- Nghiên cứu cỡ mẫu lớn hơn để xác định rõ vai trò các đột biến phân tử gien

ATP7B và mối liên quan kiểu gien-kiểu hình đặc biệt là vòng Kayser-

Fleischer trong chẩn đoán, tầm soát và tiên lượng bệnh Wilson ở trẻ em Việt

Nam

- Nghiên cứu 50 người bình thường để xác định tính mới của các đột biến

P868P-fs (del C), L1015R, L1333fsX59, IVS 15-2:A>G và IVS20+3:A>G.

- Duy trì ít nhất một thuốc thải đồng hoặc kẽm trong điều trị bệnh.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ

CÓ LIÊN QUAN TỚI ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1. Hoàng Lê Phúc, Phạm Lê An, Trần Diệp Tuấn (2015), “Xác định bước đầu mối liên quan kiểu gien-kiểu hình của bệnh Wilson ờ trẻ em Việt Nam”, Nhi khoa 8 (6), tr 67-76.

2. Hoàng Lê Phúc, Krsin Zinober, Claudia Willheim, Peter Ferenci (2013), “Phân tích đột biến phân tử gien ATP7B ở bệnh nhân Wilson Việt Nam”, Nhi khoa 6 (4), tr 21-28.

3. Đỗ Thị Thanh Thủy, Võ Thị Tuyết Nga, Hoàng Anh Vũ, Hoàng Lê Phúc (2012), “Nghiên cứu phát hiện đột biến trên exon 2 của gien ATP7B ở bệnh nhân Wilson Việt Nam”, Y học TP.Hồ Chí Minh, tập 16, phụ bản của số 4, tr. 199-204.

4. Đỗ Thị Thanh Thủy, Hoàng Anh Vũ, Hoàng Lê Phúc (2012), “Xác định đột biến R778L trên exon 8 của gien ATP7B ở bệnh nhân bị bệnh Wilson bằng phương pháp RFL”, Y học TP.Hồ Chí Minh, tập 16, phụ bản của số 4, tr. 193-198.

5. Hoàng Lê Phúc, Kerstin Zinober, Claudia Willheim, Peter Ferenci (2008), “Bước đầu phân tích đột biến phân tử gien ATP7B ở bệnh nhi Wilson Việt Nam”, Y học TP.Hồ Chí Minh, tập 12, phụ bản 4, tr. 70-74.

6. Hoàng Lê Phúc, Kerstin Zinober, Claudia Willheim, Peter Ferenci (2008), “Tầm soát bệnh Wilson: vai trò của phân tích đột biến phân tử gien ATP7B” , Y học TP.Hồ Chí Minh, tập 12, phụ bản 4, tr. 246-251.

7. Hoàng Lê Phúc, Kerstin Zinober, Peter Ferenci (2008), “ Bệnh Wilson ở trẻ em Việt Nam”, Y học TP.Hồ Chí Minh, tập 12, phụ bản 4, tr.112-118.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt 1. Đỗ Thanh Hương và cộng sự (2010) “Phát hiện đột biến phổ biến Arg778Leu của gien ATP7B ở bệnh nhân Wilson Việt Nam”, Tạp chí Nhi Khoa, tập 3, tr. 231-235.

2. Nguyễn Thị Mai Hương và cộng sự (2010), “Phát hiện đột biến gien ATP7B gây bệnh Wilson tại bệnh viện Nhi Trung Ương”, Tạp chí Nhi Khoa, tập 3, tr. 236-240.

3. Hoàng Lê Phúc, Kerstin Zinober, Claudia Willheim, Peter Ferenci (2008), “Bước đầu phân tích đột biến phân tử gien ATP7B ở bệnh nhi Wilson Việt Nam”, Y học TP.Hồ Chí Minh, tập 12, (4), tr. 70- 74.

4. Hoàng Lê Phúc, Kerstin Zinober, Claudia Willheim, Peter Ferenci (2008), “Tầm soát bệnh Wilson: vai trò của phân tích đột biến phân tử gien ATP7B”, Y học TP.Hồ Chí Minh, tập 12, (4), tr. 246- 251.

5. Hoàng Lê Phúc, Kerstin Zinober, Peter Ferenci (2008), “ Bệnh Wilson ở trẻ em Việt Nam”, Y học TP.Hồ Chí Minh, tập 12, (4), tr.112- 118.

6. Đỗ Thị Thanh Thủy, Võ Thị Tuyết Nga, Hoàng Anh Vũ, Hoàng Lê Phúc (2012), “Nghiên cứu phát hiện đột biến trên exon 2 của gien ATP7B ở bệnh nhân Wilson Việt Nam”, Y học TP.Hồ Chí Minh, tập 16, (4), tr. 199-204.

7. Quách Nguyễn Thu Thủy, Nguyễn Gia Khánh (2007), “Đặc điểm lâm sàng và những biểu hiện sớm bệnh Wilson”, Nhi khoa tập 15, (2), tr 55-70.

Tiếng Anh 8. AbdelGhaffar T. Y., Elsayed, S. M., Elnaghy, S., Shadeed, A.,

Elsobky, E. S., Schmidt, H. (2011) “Phenotypic and genetic characterization of a cohort of pediatric Wilson disease patients”. BMC Pediatrics, 11(1),pp. 56.

9. Abdelghaffar, T. Y., Elsayed S. M., Elsobky E., Bochow B., Büttner J.,

Schmidt H. (2008) “Mutational analysis of ATP7B gene in Egyptian children with Wilson disease: 12 Novel mutations”. Journal of Human Genetics, 53(8), pp. 681-687. 10. Abuduxikuer K., Li L.-T., Qiu Y.-L., Wang N.-L., & Wang J.-S.

(2015). “Wilson disease with hepatic presentation in an eight-

month-old boy”. World Journal of Gastroenterology, 21(29), pp. 8981–8984.

11. Ala A., Schilsky M. L. (2004). “Wilson disease: Pathophysiology, diagnosis, treatment, and screening”. Clinics in Liver Disease, 8(4),pp. 787–805.

12. Aysel Y., Nurten K., F. G. and H. O. (2000) “Wilson’s disease with

hepatic presentation in childhood”. Indian Pediatrics, 37, pp. 31- 36.

14. Bennett J. T., Schwarz K. B., Swanson P. D., & Hahn S. H. (2013). An exceptional family with three consecutive generations affected by Wilson disease. JIMD Reports, 10, pp. 1–4.

13. Barada K., El-Atrache M., El-Hajj, I. I., Rida K., El-Hajjar J., Mahfoud Z., Usta J. (2010) “Homozygous mutations in the conserved ATP hinge region of the Wilson disease gene: association with liver disease”. Journal of Clinical Gastroenterology, 44(6), pp. 432- 439.

15. Beyersdorff A., Findeisen A. (2006) “Morbus Wilson: Case report of a

two-year-old child as first manifestation”. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 41(4), pp. 496-497.

16. Brewer G.J., Askari F, Lorincz M.T., Carlson M, Schilsky M., Kluin K.J., et al. (2006) “Treatment of Wilson disease with ammonium tetrathiomolybdate: IV. Comparison of tetrathiomolybdate and trientine in a double-blind study of treatment of the neurologic presentation of Wilson disease”. Arch Neurol; 63, pp. 521-527.

17. Brewer G.J., Yuzbasiyan G. (1992) “V. Wilson’s disease”. Medicine;

71, pp. 139-164.

18. Brewer G. J., Askari F. K. (2005) “Wilson’s disease: Clinical

management and therapy”. Journal of Hepatology, 42(SUPPL. 1), pp. 13-21.

19. Brewer G. J., Hedera P., Kluin K. J., Carlson, M., Askari F., Dick R.

20. Brunet A. S., Marotte S., Guillaud O., & Lachaux A. (2012). Familial screening in Wilson’s disease: Think at the previous generation! Journal of Hepatology, 57(6), pp. 1394–1395.

B., Fink J. K. (2003) “Treatment of Wilson Disease With Ammonium Tetrathiomolybdate”. Archives of Neurology, 60(3), pp. 379.

21. Brunet A. S., Marotte S., Guillaud O., & Lachaux A. (2012). Familial screening in Wilson’s disease: Think at the previous generation! Journal of Hepatology, 57(6), pp. 1394–1395.

22. Bull P. C., Thomas G. R., Rommens J. M., Forbes J. R., Cox D. W.

(1993) “The Wilson disease gene is a putative copper transporting P-type ATPase similar to the Menkes gene”. Nature Genetics, 5(4), pp. 327-337.

24. Chu N. (1993). Geographic variations in Wilson’s disease. Journal of

23. Caprai S., Loudianos G., Massei F., Gori L., Lovicu M., Maggiore G. (2006) “Direct diagnosis of Wilson disease by molecular genetics”. The Journal of Pediatrics, 148(1), pp. 138-140.

the Neurological Sciences, 117, pp. 1–7.

25. Cossu P., Pirastu M., Nucaro A., Figus A., Balestrieri A., Borrone C., et al. (1992) “Prenatal Diagnosis of Wilson’s Disease by Analysis of DNA Polymorphism”. New England Journal of Medicine, 327(1), pp. 57.

26. Cox D.W. Wilson disease mutation database

(http://www.medicalgenetics.med.ualberta.ca/wilson/index.php ). accessed 14 May 2013.

27. Curtis D., Durkie M., Balac P., Sheard D., Goodeve A., Peake I.,

Tanner S. (1999) “A study of Wilson disease mutations in Britain”. Human Mutation, 14(4), pp. 304-311.

28. Dedoussis G. V. Z., Genschel J., Sialvera T. E., Bochow B., Manolaki N., Manios Y., Schmidt H. (2005) “Wilson disease: High prevalence in a mountaineous area of crete”. Annals of Human Genetics, 69(3), pp. 268-274.

29. Deiss A., Lynch R.E., Lee G.R., Cartwright G.E. (1971) “Long-term

therapy of Wilson's disease”. Ann Intern Med 75 : pp. 57-65 30. Delangle P. and Mintz E. (2012) “Chelation therapy in Wilson’s

disease: from D-penicillamine to the design of selective bioinspired intracellular Cu (I) chelators”. Dalton Transactions, 41(21), pp. 6359-6370.

31. Dhawan A. (2005) “Evaluation of the scoring system for the diagnosis

of Wilson’s disease in children”. Liver International, 25(3), pp. 680-681.

32. Dhawan A., Taylor R. M., Cheeseman, P., De Silva P., Katsiyiannakis

L., Mieli-Vergani G. (2005) “Wilson’s disease in children: 37-year

33. Dufernez F., Lachaux A., Chappuis P., De Lumley L., Bost M.,

experience and revised King's for liver transplantation”. Liver Transplantation, 11(4), pp. 441-448.

Woimant F., Debray D. (2013). Wilson disease in offspring of affected patients: Report of four French families. Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology, 37(3), pp. 240– 245.

34. Dziezdotyc K., Gromadzka G., & Członkowska a. (2011). Wilson’s disease in consecutive generations of one family. Parkinsonism and Related Disorders, 17(7), pp. 577–578.

35. Dziezyc K., Litwin T., Chabik G., Gramza K., & Członkowska A.

(2014). Families with Wilson’s disease in subsequent generations: Clinical and genetic analysis. Movement Disorders, 29(14), pp. 1828–1832.

36. Edwards C.Q., Williams D.M., Cartwright G.E.. (1979) “Hereditary

hypoceruloplasminemia”. Clin Genet;15: pp.311-6.(ABSTRACT) 37. Faa G., Nurchi V., Demelia L., Ambu R., Parodo G., Congiu T., Crisponi, G. (1995) “Uneven hepatic copper distribution in Wilson’s disease”. Journal of Hepatology, 22(3), pp. 303-308

38. Ferenci P. (2005) “Wilson’s disease (clinical genomics)”. Clin

Gastroenterol Hepatol 3:pp. 726-733

39. Ferenci P., Caca K., Loudianos G., Mieli-Vergani G., Tanner S.,

Sternlieb I., et al. (2003) “Diagnosis and phenotypic classification of Wilson disease”. Liver Int, 23, pp. 139-142.

40. Ferenci P., Czlonkowska A., Stremmel W., Houwen R., Rosenberg

W., Schilsky M. , Jansen P., Moradpour D., Gitlin J.. (2012) “EASL Clinical Practice Guidelines: Wilson's disease”. J Hepatol, 56(3), pp. 671-85.

41. Ferenci P., Steindl-Munda P., Vogel W., et al. (2005)” Diagnostic

value of quantitative copper determination in liver biopsy samples in patients with Wilson disease”. J Clin Gastroenterol Hepatol, 3, 811-818

42. Ferenci P. (2006) “Regional distribution of mutations of the ATP7B

43. Ferenci P. (2014). Whom and how to screen for Wilson disease. Expert

gene in patients with Wilson disease: Impact on genetic testing”. Human Genetics, 120(2), pp. 151-159.

Review of Gastroenterology & Hepatology, 8(5), pp. 513–20.

44. Figus A., Angius A., Loudianos G., Bertini C., Dessi V., Loi A., Pirastu

45. Firneisz G., Szönyi L., Ferenci P., Görög D., Nemes B., & Szalay F.

M. (1994), Molecular Pathology and Haplotype Analysis of Wilson Disease in Mediterranean Populations, 3, pp. 1318-1324.

46. Folhoffer A., Ferenci P., Csak T., Horvath A., Hegedus D., Firneisz G., Szalay F. (2007) “Novel mutations of the ATP7B gene among 109 Hungarian patients with Wilson’s disease”. European Journal of Gastroenterology & Hepatology, 19(2), pp. 105-111. 47. Forbes J. R., Cox D. W. (2000). “Copper-dependent trafficking of

(2001). Wilson disease in two consecutive generations: an exceptional family. The American Journal of Gastroenterology, 96(7), pp. 2269–71.

Wilson disease mutant ATP7B proteins”. Human Molecular Genetics, 9(13), pp. 1927-1935.

48. Genschel J., Sommer G., Haas R., Buettner C., Bochow B., Manns M.,

Lochs H. and Schmidt H. H.-J. (2000) “Three novel mutations, c314C>A, C778insC, and c1285+2T>A, in exon 2 of the Wilson disease gene”. Hum. Mutat., 16: pp. 278.

49. Gibbs K., Walshe J. M. (1979) “A study of the caeruloplasmin

concentrations found in 75 patients with Wilson’s disease, their kinships and various control groups”. The Quarterly Journal of Medicine, 48(191), pp. 447-463.

50. Gollan J. L., Gollan T. J. (1998) “Wilson disease in 1998: genetic,

diagnostic and therapeutic aspects”. Journal of Hepatology, 28 Suppl 1, pp. 28-36.

51. Gu Y. H., Kodama H., Du S. L., Gu Q. J., Sun H. J., Ushijima H.

(2003) “Mutation spectrum and polymorphisms in ATP7B identified on direct sequencing of all exons in Chinese Han and Hui ethnic patients with Wilson’s disease”. Clinical Genetics, 64(6), pp. 479-484.

52. Haas R., Gutierrez-Rivero B., Knoche J., Böker K., Manns M. P., Schmidt H. H.-J. (1999) “Mutation analysis in patients with Wilson disease: Identification of 4 novel mutations”. Human Mutation, 14(1), 88.

53. Herra S.A., Hevia F.J., Vargas M., Schosinsky K. (1990) “Fulminant Wilson's disease in Costa Rica. Clinico-pathological study of 7 cases”. G E N. 44: pp. 9-14. ABSTRACT

54. Hoogenraad T.U., Koevoet R., de Ruyter Korver E.G.. (1979) “Oral

zinc sulphate as long-term treatment in Wilson’s disease (hepatolenticular degeneration)”. Eur Neurol, 18, pp. 205-211. ABSTRACT

55. Hoogenraad T. U., Van Hattum J., Van den Hamer C. J. (1987)

“Management of Wilson’s disease with zinc sulphate. Experience in a series of 27 patients”. Journal of the Neurological Sciences, 77(2-3), pp. 137-146.

56. Hoshino T., Kumasaka K., Kawano K., Yamagishi F., Koyama I.,

Fujimori-Arai Y., Komoda T. (1995) “Low serum alkaline phosphatase activity associated with severe Wilson’s disease. Is the breakdown of alkaline phosphatase molecules caused by reactive oxygen species?”. Clinica Chimica Acta; International Journal of Clinical Chemistry, 238(1), pp. 91-100.

57. http://www.hgmd.cf.ac.uk/ac/index.php 58. http://www.hgmd.cf.ac.uk/ac/index.php accessed 14 May 2013 59. Huster D., Hoppert M., Lutsenko S., Zinke J., Lehmann C., Mössner J., Caca K. (2003) “Defective cellular localization of mutant ATP7B in Wilson’s disease patients and hepatoma cell lines”. Gastroenterology, 124(2), pp. 335-345.

60. Innes J. R., Strachan I. M. and Triger D. R. (1986) “Unilateral Kayser-

Fleischer ring”. Br J Ophthalmol 70: pp. 469-470 61. Iorio R., D’Ambrosi M., Mazzarella G., Varrella F., Vecchione R.,

Vegnente, A. (2003) “Early occurrence of hypertransaminasemia in a 13-month-old child with Wilson disease”. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 36(5), pp. 637-638. 62. Kalach N., Seidman E.G., Morin C., Rasquin-Weber A., O’Regan S.,

Laberge JM, et al. (1993) “Acute liver failure from Wilson’s disease in a five year-old child”. Can J Gastroenterol, 7,pp. 610-6

63. Kalita J., Somarajan B. I., Misra U. K., Mittal B. (2010.). “R778L,

H1069Q, and I1102T mutation study in neurologic Wilson disease”. Neurology India, 58(4), pp. 627-630.

65. Kim J. A., Kim H. J., Cho J. M., Oh S. H., Lee B. H., Kim G.-H., Yoo H.-W. (2015). Diagnostic Value of Ceruloplasmin in the

64. Kim E. K., Yoo O. J., Song K. Y., Yoo H. W., Choi S. Y., Cho S. W., Hahn S. H. (1998) “Identification of three novel mutations and a high frequency of the Arg778Leu mutation in Korean patients with Wilson disease”. Human Mutation, 11(4), pp. 275-278.

Diagnosis of Pediatric Wilson’s Disease. Pediatric Gastroenterology, Hepatology & Nutrition, 18(3), pp. 187–192. 66. Kobayashi S., Kodama H., Inuzuka R., Mori Y., Yanagawa Y. (2005)

“Combination treatment with penicillamine and trientine in a patient with Wilson’s disease”. Pediatrics International, 47(5), pp. 589-591.

67. Kodama H., Fujisawa C. (2009) “Copper metabolism and inherited

copper transport disorders: molecular mechanisms, screening, and treatment”. Metallomics, 1(1),pp. 42.

68. Kodama H., Fujisawa C., Bhadhprasit W. (2012) “Inherited Copper Transport Disorders: Biochemical Mechanisms, Diagnosis, and Treatment”. Current Drug Metabolism, 13(3), pp. 237-250. 69. Kumar S., Thapa B., Kaur G., Prasad R. (2007) “Analysis of most

common mutations R778G, R778L, R778W, I1102T and H1069Q in Indian Wilson disease patients: Correlation between genotype/ phenotype/ copper ATPase activity”. Molecular and Cellular Biochemistry, 294(1-2), pp. 1-10.

70. Kuppala D., Deng J., Brewer G. J., Wang M. M., Borjigin J. (2009)

“Wilson Disease Mutations in the American Population: Identification of Five Novel Mutations in ATP7B”. The Open Hepatology Journal, 1(1), pp. 1-4.

71. Lahey M. E., Behar M., Viteri F., Scrimshaw N. S. (1958) “Values for copper, iron and iron-binding capacity in the serum in kwashiorkor”. Pediatrics, 22(1, Part 1),pp. 72-79. 72. Lam C.-W., Mak C. M. (2006) ”Allele Dropout in PCR-Based Diagnosis of Wilson Disease: Mechanisms and Solutions”. Clinical Chemistry, 52(3), pp. 517-520.

73. Lee B. H., Kim J. H., Lee S. Y., Jin H. Y., Kim K. M. K. J., Lee J. J.,

Yoo H. W. (2011) “Distinct clinical courses according to presenting phenotypes and their correlations to ATP7B mutations in a large Wilson’s disease cohort”. Liver International, 31(6), pp. 833-841.

74. Leggio L., Addolorato G., Loudianos G., Abenavoli L., Gasbarrini G.

(2006) “Genotype-phenotype correlation of the Wilson disease ATP7B gene”. American Journal of Medical Genetics, 140 A(8), pp. 933.

75. Lo Curto A.G., Marchi A., Grasso M., Arbustini E., Loudianos G.,

Brega A. (2006) “Early diagnosis of Wilson Disease in a six-year- old child”. J Pediatr; 148 (1):141.

76. Loudianos G., Figus A.L., Loi A., Angius A., Dessi V., Deiana M.,

(1994), Improvement of prenatal diagnosis of wilson disease using microsatellite, Prenatal Diagnosis, 14, pp. 999–1002 77. Loudianos G., Gitlin J.D. (2000) “Wilson’s disease”. Semin Liver Dis.

20: pp. 353-64.

78. Loudianos G., Dessi V., Lovicu M., Angius A., Altuntas B., Giacchino R., Cao A. (1999) “Mutation analysis in patients of Mediterranean descent with Wilson disease: identification of 19 novel mutations”. Journal of Medical Genetics, 36(11), pp. 833-836. 79. Loudianos G., Dessì V., Lovicu M., Angius A, Kanavakis E., Tzetis

80. Lutsenko S. (2014) “Modifying factors and phenotypic diversity in

M., Pirastu M. (1998) “Haplotype and mutation analysis in Greek patients with Wilson disease”. European Journal of Human Genetics: EJHG, 6(5), pp. 487-491

Wilson’s disease”. Annals of the New York Academy of Sciences, 1315(1), pp. 56-63.

81. Maier-Dobersberger T., Mannhalter C., Rack S., Granditsch G., Kaserer K., Korninger L., Ferenci P. (1995) “Diagnosis of Wilson’s disease in an asymptomatic sibling by DNA linkage analysis”. Gastroenterology, 109(6), pp. 2015-2018 82. Mak C. M., Lam C. W., Tam S., Lai C. L., Chan L. Y., Fan S. T., Chan Y. W. (2008) “Mutational analysis of 65 Wilson disease patients in Hong Kong Chinese: Identification of 17 novel mutations and its genetic heterogeneity”. Journal of Human Genetics, 53(1), pp. 55-63.

83. Mak C. M., Tam S., Fan S. T., Liu C. L., Lam C. W. (2006) “Wilson’s disease: a patient undiagnosed for 18 years”. Hong Kong Medical Journal = Xianggang Yi Xue Za Zhi / Hong Kong Academy of Medicine, 12(2), pp. 154-158.

84. McCullough A. J., Fleming C. R., Thistle J. L., Baldus W. P., Ludwig

J., McCall J. T., Dickson E. R. (1983) “Diagnosis of Wilson’s disease presenting as fulminant hepatic failure”. Gastroenterology, 84(1), pp. 161-167.

85. Menkes J. H., Alter M., Steigleder G. K., Weakley D. R., Sung J. H.

(1962) “A sex-linked recessive disorder with retardation of

growth, peculiar hair, and focal cerebral and cerebellar degeneration”. Pediatrics, 29(May), pp. 764-779. 86. Merle U., Schaefer M., Ferenci P., Stremmel W. (2007) “Clinical presentation, diagnosis and long-term outcome of Wilson’s disease: a cohort study”. Gut, 56(1), pp. 115-120.

87. Merle U., Weiss K. H., Eisenbach C., Tuma S., Ferenci P., Stremmel

W. (2010) “Truncating mutations in the Wilson disease gene ATP7B are associated with very low serum ceruloplasmin oxidase activity and an early onset of Wilson disease”. BMC Gastroenterology, 10, pp. 8.

88. Møller L. B., Ott P., Lund C., Horn N. (2005) “Homozygosity for a gross partial gene deletion of the C-terminal end of ATP7B in a Wilson patient with hepatic and no neurological manifestations”. American Journal of Medical Genetics, 138 A(4), pp. 340-343.

89. Morgan C. T., Tsivkovskii R., Kosinsky Y. a., Efremov R. G.,

Lutsenko S. (2004) “The distinct functional properties of the nucleotide-binding domain of ATP7B, the human copper- transporting ATPase: Analysis of the Wilson disease mutations E1064A, H1069Q, R1151H, and C1104F”. Journal of Biological Chemistry, 279(35), pp. 36363-36371.

90. Nanji M. S., Nguyen V. T., Kawasoe J. H., Inui K., Endo F., Nakajima

T., Cox D. W. (1997) “Haplotype and mutation analysis in Japanese patients with Wilson disease”. American Journal of Human Genetics, 60(6), pp. 1423-1429.

91. Nanji M. S., Nguyen, V. T., Kawasoe, J. H., Inui, K., Endo, F., Nakajima, T., Cox D. W. (1997) “Haplotype and mutation analysis in Japanese patients with Wilson disease”. American Journal of Human Genetics, 60(6), pp. 1423-1429

93. Németh D., Árvai K., Horváth P., Kósa J. P., Tobiás B., Balla B.,

92. Nazer H., Ede R. J., Mowat a P., Williams R. (1986) “Wilson’s disease: clinical presentation and use of prognostic index”. Gut, 27(11), pp. 1377-1381.

94. Nguyen T. T., Pham T. L. A., Ho T. C., Tran D. Q., Tran T. H., Ta V.

Szalay F. (2016). “Clinical Use of Next-Generation Sequencing in the Diagnosis of Wilson’s Disease”. Gastroenterology Research and Practice, 2016, 4548039 .

T., & Tran K. V. (2016). “Novel ATP7B mutations in Vietnamese

patients with Wilson disease”. Vietnam Journal of Science 2(2), pp. 8–11.

95. Nicastro E., Loudianos G., Zancan L., D’Antiga L., Maggiore G.,

96. Nicastro E., Ranucci G., Vajro P., Vegnente A., & Iorio R. (2010). Re-

Marcellini M., Iorio R. (2009) “Genotype-phenotype correlation in Italian children with Wilson’s disease”. Journal of Hepatology, 50(3), pp. 555-561.

evaluation of the Diagnostic Criteria for Wilson Disease in Children With Mild Liver Disease. Hepatology 2010;52: pp. 1948–56.

97. Okada T., Shiono Y., Hayashi H., Satoh H., Sawada T., Suzuki A.,

Mabuchi H. (2000), Mutational Analysis of ATP7B and Genotype-Phenotype Correlation in Japanese With Wilson’s Disease, Human Mutation, 15(Feb), pp. 454–462.

98. Olsson C., Waldenström E., Westermark K., Landegre U., Syvänen C. (2000) “Determination of the frequencies of ten allelic variants of the Wilson disease gene (ATP7B), in pooled DNA samples”. European Journal of Human Genetics : EJHG, 8(12), pp. 933-938.

99. Panichareon B. et al (2011) “Six novel ATP7B mutations in Thai patients with Wilson disease”. European Journal of Medical Genetics 54(2): pp. 103-7

100. Panichareon B., Taweechue K., Thongnoppakhun W., Aksornworanart

M., Pithukpakorn M., Yenchitsomanus P. T., Limjindaporn T. (2011) “Six novel ATP7B mutations in Thai patients with Wilson disease”. European Journal of Medical Genetics, 54(2), pp. 103- 107.

101. Perman J. a, Werlin S. L., Grand R. J., Watkins J. B. (1979)

“Laboratory measures of copper metabolism in the differentiation of chronic active hepatitis and Wilson disease in children”. The Journal of Pediatrics, 94(4), pp. 564-568.

102. Reilly M., Daly L., Hutchinson M. (1993) “an Epidemiologic-Study of

Wilson Disease in the Republic of Ireland”. Neurol Neurosurg Psychiatry,1993;56: pp. 298-300

103. Roberts E. a., Schilsky M. L. (2008) “Diagnosis and treatment of

Wilson disease: An update”. Hepatology, 47(6), pp. 2089-2111. 104. Saito, T. (1987) “Presenting symptoms and natural history of Wilson disease”. European Journal of Pediatrics, 146(3), pp. 261-265.

105. Saito T., Vogler G. P., Rao D. C. (1988) “An expected decrease in the

incidence of autosomal recessive disease due to decreasing consanguineous marriages”. Genetic Epidemiology, 5(6), pp. 421- 432.

106. Sánchez-Albisua I., Garde T., Hierro L., Camarena C., Frauca E., Vega

A, Jara P. (1999) “A high index of suspicion: the key to an early diagnosis of Wilson’s disease in childhood”. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 28(2), pp. 186-190. 107. Santiago R., Gottrand F., Debray D., Bridoux L., Lachaux A., Morali

A., Lamireau T. (2015). Zinc Therapy for Wilson Disease in Children in French Pediatric Centers. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 61(6), pp. 613–618.

108. Schaefer M., Hopkins R. G., Failla M. L., Gitlin J. D. (1999) “Hepatocyte-specific localization and copper-dependent trafficking of the Wilson’s disease protein in the liver”. The American Journal of Physiology, 276(3 Pt 1), G639-46.

109. Schaefer M., Roelofsen H., Wolters H., Hofmann W. J., Muller M.,

Kuipers F., Vonk R. J. (1999) “Localization of the Wilson’s disease protein in human liver”. Gastroenterology, 117(6), pp. 1380-1385.

110. Scheinberg I.H., Gitlin D. (1952) “Deficiency of ceruloplasmin in

patients with hepatolenticular degeneration (Wilson’s disease)”. Science, 116: pp. 484-485.

111. Scheinberg I.H., Sternlieb I. (1965) “Wilson's disease”. Annu Rev Med,

16, 119-34.

112. Scheinberg I.H., Sternlieb I. (1984), Wilson’s Disease, WB Saunders,

Philadelphia, pp. 5-20

113. Schilsky M. L. (2002) “Diagnosis and treatment of Wilson’s disease”.

Pediatric Transplantation, 6(1), pp. 15-19.

114. Schilsky M. L. (2009) “Wilson disease: Current status and the future”.

115. Schilsky M. L., Roberts E. a., Hahn S., & Askari F. (2015). Costly choices for treating Wilson’s disease. Hepatology, 61(4), pp. 1106–1108.

Biochimie, 91(10), pp. 1278-1281.

116. Schilsky M. L., Stockert R. J., Sternlieb I. (1994) “Pleiotropic effect of LEC mutation: a rodent model of Wilson’s disease”. The American Journal of Physiology, 266(5 Pt 1),pp. G907-G913.

117. Shah AB., Chernov I., Zhang H. T., Ross B. M., Das K., Lutsenko S., Petrukhin K. (1997) “Identification and analysis of mutations in the Wilson disease gene (ATP7B): population frequencies, genotype-phenotype correlation, and functional analyses”. American Journal of Human Genetics, 61(2), pp. 317-328.

118. Silbernagl S., & Lang F. (2000). Color Atlas of Pathophysiology (3rd

119. Şimşek P. Ö., Aşık A. S., & Terzioğlu O. (2015). “Clinical and genetic

ed., Vol. 111). Thieme, New York, pp.253

analysis of pediatric patients with Wilson disease”. The Turkish Journal of Gastroenterology : The Official Journal of Turkish Society of Gastroenterology, 26(5), pp. 397–403. 120. Sokol R.J. (1994), Liver disease in children, Mosby, Suchy FJ, St

Louis, pp. 747-72.

121. Song Y. M., Chen M. D. (2000) “A single determination of liver

copper concentration may misdiagnose Wilson’s disease”. Clinical Biochemistry, 33(7), pp. 589-590.

122. Stapelbroek J. M., Bollen C. W., Ploos Van Amstel J. K., Van Erpecum

K. J., Van Hattum J., Van Den Berg L. H., Houwen R. H. J. (2004) “The H1069Q mutation in ATP7B is associated with late and neurologic presentation in Wilson disease: Results of a meta- analysis”. Journal of Hepatology, 41(5), pp. 758-763.

123. Steindl P., Ferenci P., Dienes, H., Grimm, G., Pabinger I., Madl C., Gangl A. (1997) “Wilson’s disease in patients presenting with liver disease: a diagnostic challenge”. Gastroenterology, 113(1), pp. 212–218.

124. Stremmel W., Meyerrose K. W., Niederau C., Hefter H., Kreuzpaintner

G., Strohmeyer G. (1991) “Wilson disease: clinical presentation, treatment, and survival”. Annals of Internal Medicine, 115(9), pp. 720-726.

125. Suvarna J.C. (2008) “Kayser-Fleischer ring”. J Postgrad Med;54: pp.

238-40

126. Tanzi R. E., Petrukhin K., Chernov I., Pellequer J. L., Wasco W., Ross

B., Brzustowicz L. M. (1993) “The Wilson disease gene is a copper transporting ATPase with homology to the Menkes disease gene”. Nature Genetics, 5(4), pp.344-350.

127. Thomas G. R., Forbes J. R., Roberts,E. a, Walshe J. M., Cox D. W.

(1995) “The Wilson disease gene: spectrum of mutations and their consequences”. Nature Genetics, 9(2), pp. 210-217.

128. Thomas G. R., Roberts, E. a, Walshe J. M., Cox D. W. (1995)

“Haplotypes and mutations in Wilson disease”. American Journal of Human Genetics, 56(6), pp. 1315-1319.

129. Tsai C. H., Tsai F. J., Wu J. Y., Chang J. G., Lee C. C., Lin S. P., Lo

M. C. (1998) “Mutation analysis of Wilson disease in Taiwan and description of six new mutations”. Human Mutation, 12(6), pp. 370-376.

130. Tsivkovskii R., Eisses J. F., Kaplan J. H., Lutsenko S. (2002)

”Functional Properties of the Copper-transporting ATPase ATP7B (The Wilson’s Disease Protein) Expressed in Insect Cells”. Biochemistry, 277(2), pp. 976 -983.

131. Vidaud D., Assouline B., Lecoz P., Cadranel J. F., Chappuis P. (1996)

“Misdiagnosis revealed by genetic linkage analysis in a family with Wilson disease”. Neurology, 46(5), pp. 1485-1486.

132. Vrabelova S., Letocha O., Borsky M., Kozak L. (2005) “Mutation

analysis of the ATP7B gene and genotype/phenotype correlation in 227 patients with Wilson disease”. Molecular Genetics and Metabolism, 86(1-2), pp. 277-285.

133. Walshe J. M. (2006) “History of Wilson’s disease: 1912 to 2000”.

Movement Disorders, 21(2), pp. 142-147.

134. Walshe J.M. (1956) “Wilson’s disease. New oral therapy”. The Lancet,

267 (6906), pp. 25-26.

135. Walshe M., El R., Boumsell L., Bernard A., El R., Lm N., Sf S. (1982) “Treatment of Wilson’s disease with trientine (triethylene tetramine) dihydrochloride”. Lancet, 1: pp. 643-647. 136. Wan L., Tsai C.-H., Tsai Y., Hsu C.M., Lee C.C., Tsai F.J. (2006).

”Mutation analysis of Taiwanese Wilson disease patients”. Biochemical and Biophysical Research Communications, 345(2), pp. 734-738.

137. Weiss K. H., Gotthardt D. N., Klemm, D., Merle U., Ferencifoerster D.,

Schaefer M., Stremmel W. (2011) “Zinc monotherapy is not as effective as chelating agents in treatment of Wilson disease”. Gastroenterology, 140(4) ,pp. 1189-1198.

138. Weiss K. H., Stremmel W. (2012) “Evolving perspectives in Wilson disease: Diagnosis, treatment and monitoring”. Current Gastroenterology Reports, 14(1), pp. 1-7.

139. Wilson D. C., Phillips M. J., Cox D. W., Roberts E. (2000). “Severe hepatic Wilson’s disease in preschool-aged children”. Journal of Pediatrics, 137(5), pp. 719-722.

141. Wu F., Wang, J., Pu C., Qiao L., & Jiang C. (2015). Wilson’s disease: A comprehensive review of the molecular mechanisms. International Journal of Molecular Sciences, 16(3), pp. 6419– 6431.

140. Wilson S.A.K.. (1912) “Progressive lenticular degeneration: a familial nervous disease associated with cirrhosis of the liver”. Brain, 34, pp. 295-507.

142. Wu Z. Y., Wang N., Lin M. T., Fang L., Murong S. X., Yu L. (2001)

“Mutation analysis and the correlation between genotype and phenotype of Arg778Leu mutation in chinese patients with Wilson disease”. Archives of Neurology, 58(6), pp. 971-976. 143. Yamaguchi Y., Aoki T., Arashima S., Ooura T., Takada G., Kitagawa T., et al. (1999) “Mass screening for Wilson’s disease: results and recommendations”. Pediatr Int. 41, pp. 405-408.

144. Yamaguchi Y., Heiny M.E.(1993) “Isolation and characterization of a

human liver cDNA as a candidate gene for Wilson disease”. Biochem Biophys Res Commun, 197, pp. 271-277. 145. Yoo H.-W. (2002) “Identification of novel mutations and the three most common mutations in the human ATP7B gene of Korean patients with Wilson disease”. Genetics in Medicine : Official Journal of the American College of Medical Genetics, 4(6 Suppl), pp. 43S-48S.

PHỤ LỤC 1

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

I. PHẦN HÀNH CHÁNH Họ tên: Số hồ sơ: / Ngày sinh: Mã số nghiên cứu: Giới: nam/ nữ Địa chỉ: Ngày nhập viện: Ngày xuất viện: II. TIỀN SỬ Bản thân

 Con thứ  Số con:  Cân nặng lúc sanh:  Bệnh khác:

Gia đình

 Bệnh Wilson: có/ không  Bệnh gợi ý bệnh Wilson: gan ; thần kinh ; tâm thần ; thiếu máu tán huyết 

III. BỆNH SỬ

 Tuổi khởi phát:  Triệu chứng khởi phát:  Số lần khám trước được chẩn đoán:  Thời gian từ lúc khởi phát đến khi được chẩn đoán:

o tháng năm không rõ

 Diễn tiến:

IV. LÂM SÀNG Không triệu chứng do tầm soát gia đình Tình cờ phát hiện do bất thường xét nghiệm chức năng gan  

A. TRIỆU CHỨNG Tổng trạng: Tốt  Mệt  Trung bình  Học kém đi  Kém  Sụt cân 

Bệnh gan: Không có   Tiền hôn mê gan vào tháng … năm … …  Vàng da vào tháng … năm … …  Tiểu đen vào tháng … năm … …  Tiêu phân bạc màu vào tháng … năm … …  Tiêu phân đen/ máu vào tháng … năm … …  Ngứa vào tháng … năm … …  Ói máu vào tháng … năm … …  Bầm da, chảy máu chỗ khác vào tháng … năm … …  Bụng to vào tháng … năm … …

Thần kinh: Không 

 Rung/lắc vào tháng … năm … …  Các cử động không tự ý khác vào tháng … năm … …  Khó nói/ thay đổi giọng nói vào tháng … năm … …  Tăng tiết/ nhễu nước bọt vào tháng … năm … …  Khó nuốt vào tháng … năm … …  Dáng đi bất thường vào tháng … năm … …  Thay đổi chữ viết vào tháng … năm … …

Tâm thần: Không 

 Thay đổi tính tình do bé tự nhận biết vào tháng … năm … …  Thay đổi tính tình do người ngoài nhận biết vào tháng … năm … …

Nhận thức: Không 

 Sức học giảm sút do bé tự nhận biết vào tháng … năm … …  Sức học giảm sút do người ngoài nhận biết vào tháng … năm … …

Các triệu chứng khác: Không   Thiếu máu  Thận  Khớp  Đau xương vào tháng … năm … … vào tháng … năm … … vào tháng … năm … … vào tháng … năm … …

B. DẤU HIỆU Bệnh gan: Không có 

không biết  không biết  không biết  không biết  không biết  không biết  không biết  không biết  không biết  không biết  không biết  không biết  không biết 

có  không   Vàng da có  không   Tiểu xá xị có  không   Phân bạc màu có  không   Tiêu phân đen/ máu có  không   Ngứa  Ói máu có  không   Bầm da/ xuất huyết nơi khác có  không  có  không   Đau bụng có  không   Phù hai chi dưới có  không   Tuần hoàn bàng hệ có  không   Gan to có  không   Lách to có  không   Cổ chướng Thần kinh: Không 

không đánh giá  không đánh giá  không đánh giá  không đánh giá  không đánh giá  không đánh giá  không đánh giá 

có  không   Rung/lắc  Các cử động không tự ý khác có  không   Khó nói/ thay đổi giọng nói có  không  có  không   Tăng tiết/ nhễu nước bọt có  không   Khó nuốt có  không   Dáng đi bất thường  Thay đổi chữ viết không  có   Khám thần kinh có dấu hiệu bất thường không  có  không đánh giá 

Tâm thần: Không  Thay đổi tính tình/ sức học  Do bé tự nhận biết  do cha/ mẹ  do người nhà nhận biết  do thầy/ cô nhận biết có  không  có  không  có  không  có  không  không biết  không biết  không biết  không biết 

mg% mcg mcg mcg mg/L

V. CẬN LÂM SÀNG Chẩn đoán bệnh  Vòng KF  Ceruloplasmin/ máu  Đồng/ NT 24g  Đồng/ NT 24g khi test D-Pen  Đồng/ NT 48g khi test D-Pen  Đồng/ máu  Sinh thiết gan: o Đồng/ mô học o Đồng/ gan khô

âm  không làm  dương  … … mcg/g gan khô không làm  không  không làm  có 

 MRI phù hợp  MRI chi tiết:

Chức năng gan

T D I

 Bilirubin (mg%)  SGPT (UI/L)  SGOT (UI/L)  PAL (UI/L)  GGT (mg%)  Albumin (g/L)  INR  Hct % Hb (g/L) Bạch cầu: /  Tiểu cầu đếm: /

bình thường 

teo  bình thường 

to  to  bình thường  bình thường  bất thường___________________________ bất thường___________________________

Siêu âm bụng Gan Lách Hệ mật Hệ cửa

VI. CHẨN ĐOÁN  Thể cấp  Thể gan đơn thuần  Thể gan-thần kinh  Thể thần kinh đơn thuần Lưu ý: Ghi nhận ngày khám, hỏi, đánh giá, làm xét nghiệm sau mỗi chi tiết

PHỤ LỤC 2

PHIẾU THEO DÕI ĐIỀU TRỊ BỆNH WILSON

SHS Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày

Họ tên: ĐT:

LIỀU (mg/ngày) (mg/ngày) (mg/ngày) (mg/ngày) (mg/ngày)

THUỐC D-Penicillamine Pyroxidine (B6) Trientine Zinc gluconate Zinc sulfate Thuốc khác CÔNG THỨC MÁU BẠCH CẦU HgB HCT TIỂU CẦU CHỨC NĂNG GAN Albumin Total bilirubin Direct bilirubin Alkaline phosphatase ALT AST Alpha fetoprotein (AFP)

ĐÔNG MÁU

INR Prothrombin time Đồng và Kẽm

Đồng/ máu Ceruloplasmin/ máu Đồng/NT 24 giờ Kẽm/NT 24 giờ Cu non- ceruloplasmin

SHS Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày

Họ tên: ĐT:

TPTNT

Protein

WBC

RBC

CHỨC NĂNG THẬN

BUN

Creatinine

LÂM SÀNG

Gan

Lách

Cổ chướng

Triệu chứng thần kinh

Khác:

CTM, chức năng gan, INR, TPTNT

 Dùng D-Penicillamine: vào N 3,6, 9 và 12  mỗi tuần trong 1 tháng  2 lần mỗi tuần trong 1 tháng  mỗi 2 tuần trong 2 tháng  mỗi tháng trong 6 tháng, mỗi 3 tháng trong 1 năm  mỗi 6 tháng trong 2 năm  mỗi 6 tháng

 Dùng Trientine: mỗi tuần trong 1 tháng  mỗi 2 tuần trong 2 tháng  mỗi tháng trong 6 tháng  mỗi 3 tháng trong 1 năm  mỗi 6 tháng trong 2 năm  mỗi 6 tháng

Đồng/ NT 24 giờ, Đồng tự do/ máu: 4 lần trong năm đầu  mỗi 6 tháng

PHỤ LỤC 3: Đặc điểm sinh hóa, lâm sàng và kết quả phân tích đột biến của các ca được tầm soát (N=74)

MÃ

Giới

Đột biến

Đa hình

CP (mg%)

Đồng NT 24g

Vòng KF

WDS trước

WDS sau

Tuổi (năm)

11 36 36

A1140V A1140V A1140V A1140V A1140V A1140V A1140V A1140V A1140V A1140V A1140V

N N 16 N N N N N N

M M F 8 tháng M M M F M M M F M M M

7 36 34 14 13 34 31 4 12 37

P767P-FS/T850I, R832K T850I, R832K P767P-FS/WILDTYPE P767P-FS/T850I, R832K E1173K/? E1173K/? không tìm thấy không tìm thấy không tìm thấy không tìm thấy không tìm thấy không tìm thấy

N N N N N N N N N N

- - ND - - - - - - -

0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

1 1 5 1 0 0 0 0 0 0

W01 W01-F W01-M W01-S1 W02 W02-F W02-M W02-S1 W03 W03-F W03-M W03-S1 W04 W04-F

A1140V A1140V

N N

35 7

F F

không tìm thấy không tìm thấy

N N

- -

0 0

W04-M W04-S1

20 58 58

F M F

V176fs

N N

- -

0 0

W06 W06-F W06-M

A1140V A1140V A1140V A1140V

N N

A1140V A1140V

N N N N

39 26 9 37 35 6 2 13

M F F M F M M M

N N N N N N*

- - - - - -*

0 0 0 0 0 0

0 0 1 0 0 1

W06-S1 W06-S2 W08 W08-F W08-M W08-S1 W08-S2 W10

W10 - F

Q1372X/? Q1372X/? không tìm thấy không tìm thấy Q1372X IVS 15-2:A>G SPLICE SITE /? IVS 15-2:A>G SPLICE SITE /? không tìm thấy

N N

42 18

F F

N N

- -

0 0

W10 - M W10 – S1

không tìm thấy I1148T/? không tìm thấy I1148T

N N N

13 41 32 7

F M F M

N N N

- - -

0 0 0

0 1 0

W11 W11 - F W11 - M W11 - S1

không tìm thấy N1270S/? không tìm thấy N1270S/?

N N N

14 52 48 18

F M F M

N N N

- - -

0 0 0

0 1 0

W12 W12 - F W12 - M W12 - S1

không tìm thấy

W12 - S2

W13

không tìm thấy L1015R/?

L1015R/? P868P-FS (DEL C) / T850I P868P-FS (DEL C) /WT T850I/WT T850I/WT

N N 1.0 N N N

39 40 9 20 48 43 19 12

M F F F M F F F

N N 170 N N N N

- - - - - - -

0 0 3 0 0 0 2**

4 1 1 1 6

W13 - F W13 - M W13 - S1 W15 W15 - F W15 - M W15 - S1 W15 – S2

P868P-FS (DEL C) / T850I

N N N N

13 48 42 20 15

M M F F M

N N N N

- - - -

0 0 0 0

W19 W19 - F W19 - M W19 - S1 W19 - S2

I1148T/? không tìm thấy I1148T

N N N

11 45 45 21

F M F F

N N N

- - -

0 0 0

0 1 1

W20 W20 - F W20 - M W20 - S1

I1148T/? G943D/G943D G943D

N N

20 45 44

M M F

N N

- -

0 0

1 1

W22 W22 - F W22 - M

G943D

W22 - S1

N 3.4

221 N

P -

7 0

11 1

G943D/G943D S105X/S105X S105X

21 44

M M

W29# W29-F

N1270S/?

T850I/?

L1371P/L1371P

L902P/L902P

R778L/?

N N N N N* 347 N N N N N N N N N N N N N

- - - - - + - - - - - - - - - - - - -

0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

43 16 14 40 44 11 9 39 37 13 39 39 19 14 14 35 33 12 8 5 4 7 46 39

F M M M F M M M F M M F F F F M F M F F M M M F

W29-M W29-S1 W32 W32-F W32-M W32-S1 W37## W37-F W37-M W38 WD38-F WD38-M WD38-S1 WD38-S2 W39 WD39-F WD39-M WD39-S1 WD39-S2 WB39-S4 WB39-S3 W43 WD43-F WD43-M

SNP.p.S406

N N N N N N N N N N N N N N N N N N N

Không tìm thấy V176fs

2 N N

SNP.V456L

WD43-S1 W44 WD44-F WD44-M WD44-S2* WD44-S1*

12 13 47 45 26 25

F F M F M M

N N N

- - -

2 0 0

V176fs

W55 WD55-M WD55-S1

14 39 9

N 110

- -

0 1

Không tìm thấy

N SNP p.S046A N

WD##-S#: anh/chị em ruột ca gốc; WD-F: cha ruột ca gốc; WD-M: Mẹ ruột ca gốc F: Nữ; M: Nam SNP: Single Nucleotite Polymorphism (đa hình đơn nucleotite) CP: ceruloplasmin máu NT: nước tiểu * 2 người anh đã được chẩn đoán tại bệnh viện khác nên không cần tầm soát

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HOÀNG LÊ PHÚC

BỆNH WILSON Ở TRẺ EM VIỆT NAM ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SINH HÓA, ĐIỀU TRỊ, TẦM SOÁT VÀ DI TRUYỀN HỌC PHÂN TỬ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HOÀNG LÊ PHÚC

BỆNH WILSON Ở TRẺ EM VIỆT NAM ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SINH HÓA, ĐIỀU TRỊ, TẦM SOÁT VÀ DI TRUYỀN HỌC PHÂN TỬ

Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 62720135

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học

PGS. TS. TRẦN DIỆP TUẤN PGS. TS. PHẠM LÊ AN

Thành Phố Hồ Chí Minh- Năm 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các dữ liệu, kết

quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ

công trình nào khác.

Tác giả luận án

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình, biểu đồ, sơ đồ

Bảng đối chiếu các thuật ngữ Anh-Việt sử dụng trong luận án

ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................................ 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................................................. 4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................................... 5 1. 1. Lịch sử ........................................................................................................................... 5 1.2. Dịch tể học ..................................................................................................................... 8 1.3. Bệnh sinh ....................................................................................................................... 8 1.4. Biểu hiện lâm sàng ...................................................................................................... 15 1.5. Chẩn đoán .................................................................................................................... 19 1.6. Phân loại kiểu hình ..................................................................................................... 22 1.7. Điều trị ......................................................................................................................... 26 1.8. Tầm soát....................................................................................................................... 34 1.9. Tình hình bệnh tại Việt Nam ..................................................................................... 34 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................ 37 2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................................. 37 2.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................................... 40 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................................... 53 3.1. Các thông số chung về dân số học ............................................................................. 53 3.2. Tỷ lệ các thể lâm sàng theo phân loại kiểu hình Leipzig 2003 ................................ 55 3.3. Tỷ lệ bất thường của ba đặc trưng chính của bệnh Wilson: hiện diện vòng Kayser-Fleisher, giảm nồng độ ceruloplasmin trong máu, tăng nồng độ đồng trong nước tiểu 24 giờ .................................................................................................................. 58 3.4. Các đặc điểm đột biến phân tử gien ATP7B ............................................................ 60 3.5. Tương quan kiểu gien – kiểu hình ............................................................................. 68

3.6. Kết quả tầm soát bệnh Wilson cho cha, mẹ, anh, chị, em ruột của người bệnh bằng lâm sàng, sinh hóa và phân tích đột biến phân tử gien ATP7B ........................... 79 3.7. Xác định kết quả điều trị bệnh Wilson ở trẻ em Việt Nam ..................................... 81 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................................................. 87 4.1.Mô tả đặc điểm dân số học và tỷ lệ các thể lâm sàng (bệnh gan cấp, bệnh gan mạn đơn thuần, bệnh gan-thần kinh và bệnh thần kinh đơn thuần) của phân loại kiểu hình Leipzig 2003 ........................................................................................................................ 87 4.2. Mô tả tỷ lệ 3 đặc trưng chính của bệnh Wilson: hiện diện vòng Kayser Fleischer, giảm nồng độ ceruloplasmin trong máu, tăng nồng độ đồng trong nước tiểu 24 giờ .. 90 4.3. Xác định các đặc điểm đột biến phân tử gien ATP7B ............................................. 92 4.4. Chứng minh bước đầu mối liên quan kiểu gien-kiểu hình ..................................... 99 4.5. Mô tả kết quả tầm soát bệnh Wilson cho cha, mẹ, anh, chị, em ruột của bệnh nhi Wilson bằng lâm sàng, sinh hóa và phân tích đột biến phân tử gien ATP7B ............ 103 4.6. Xác định hiệu quả điều trị bệnh Wilson ................................................................ 107 KẾT LUẬN ....................................................................................................................... 118 KIẾN NGHỊ...................................................................................................................... 120 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ALT Alanine aminotransferase

AST Aspartate Aminotransferase

ATP7B ATPase copper transporting beta

Female (bé gái) F

Bệnh Wilson thể gan cấp H1

Bệnh Wilson thể gan mạn tính H2

Male (bé trai) M

MELD Model for End-stage Liver Disease

Negative (âm tính) N

Biểu hiện thần kinh đi kèm bệnh gan có triệu chứng N1

Biểu hiện thần kinh không đi kèm bệnh gan có triệu chứng N2

Not done (không thực hiện) ND

NT 24 giờ Nước tiểu 24 giờ

Biểu hiện thần kinh nhưng sự hiện diện hay không hiện diện NX

bệnh gan không được khảo sát Positive (dương tính) P

PELD Score Pediatric End-Stage Liver Disease Score

TM Tetrathiomolybdate

TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh

VGM Viêm gan mạn

Vòng KF Vòng Kayser-Fleischer

WD Wilson’s disease

XG Xơ gan

Danh mục các bảng

Bảng 1.1. Các cột mốc của quá trình nghiên cứu bệnh Wilson trong y khoa ... 7

Bảng 1.2. Các biểu hiện lâm sàng của bệnh Wilson ........................................ 16

Bảng 1.3. Các xét nghiệm và dấu hiệu lâm sàng thường qui trong chẩn đoán

bệnh Wilson ..................................................................................... 21

Bảng 1.4. Bảng điểm chẩn đoán bệnh Wilson của Ferenci ............................. 25

Bảng 1.5. Các thuốc điều trị bệnh Wilson ....................................................... 28

Bảng 1.6. Thang điểm đánh giá tiên lượng bệnh Wilson theo Nazer, điều

chỉnh bởi Dhawan ........................................................................... 31

Bảng 1.4b. Bảng điểm chẩn đoán bệnh Wilson của Ferenci ........................... 39

Bảng 2.1: Các đoạn mồi dùng trong khuếch đại vùng khởi động, exon 2 và 3

của gien ATP7B ................................................................................ 46

Bảng 3.1. Phân bố bệnh theo địa phương ....................................................... 53

Bảng 3.2. Phân bố tuổi .................................................................................... 54

Bảng 3.3. Phân bố bệnh theo giới ................................................................... 55

Bảng 3.4. Các thể lâm sàng chính theo phân loại Leipzig 2003 ...................... 55

Bảng 3.5. Phân bố và tuổi trung bình của các dạng lâm sàng tổn thương gan 56

Bảng 3.6. Thể lâm sàng và tuổi trung bình theo phân loại kiểu hình Leipzig

2003 .................................................................................................. 56

Bảng 3.7. Tỷ lệ vòng Kayser-Fleischer, hàm lượng ceruloplasmin/máu và

đồng nước tiểu 24 giờ ...................................................................... 58

Bảng 3.8. Phân bố vòng Kayser-Fleischer theo phân loại kiểu hình Leipzig

2003 .................................................................................................. 59

Bảng 3.9. Bất thường nồng độ ceruloplasmin trong máu theo phân loại kiểu

hình Leipzig 2003 ............................................................................ 59

Bảng 3.10. Phân bố hàm lượng đồng trong nước tiểu 24 giờ theo phân loại

kiểu hình Leipzig 2003 .................................................................... 60

Bảng 3.11. Đặc điểm Polymorphism gien ATP7B .......................................... 61

Bảng 3.12. Đặc điểm các loại đột biến được phát hiện ................................... 63

Bảng 3.13. Phân bố kiểu gien của 36 bệnh nhân Wilson ................................. 64

Bảng 3.14. Phân bố tổn thương theo exon của 48 alen gien ATP7B có đột

biến ................................................................................................... 65

Bảng 3.15. Đặc điểm dân số, lâm sàng và sinh hóa của 15 trường hợp có 2 đột

biến gien ATP7B.............................................................................. 70

Bảng 3.16. Đặc điểm dân số, lâm sàng và sinh hóa của 18 trường hợp phát

hiện 1 đột biến gien ATP7B ............................................................ 71

Bảng 3.17. Các đặc trưng chính của bệnh Wilson ở hai nhóm đồng hợp tử và

dị hợp tử ........................................................................................... 72

Bảng 3.18a. Phân bố các thể phân loại kiểu hình Leipzig 2003 ở hai nhóm

đồng hợp tử và dị hợp tử .................................................................. 72

Bảng 3.18b. Phân bố các thể phân loại kiểu hình Leipzig 2003 có triệu chứng

lâm sàng của hai nhóm đồng hợp tử và dị hợp tử ........................... 73

Bảng 3.19. Đặc điểm lâm sàng, sinh hóa các trường hợp đột biến D1027H ... 19

Bảng 3.20. Đặc điểm lâm sàng, sinh hóa của hai nhóm đồng hợp tử và dị hợp

tử kép có biểu hiện triệu chứng lâm sàng ........................................ 74

Bảng 3.21. Các thể phân loại kiểu hình Leipzig 2003 theo hai nhóm đột biến

gây tổn thương enzym ATP7B lệch nghĩa và khác ......................... 75

Bảng 3.22. Biểu hiện gan theo hai nhóm đột biến gây tổn thương enzym

ATP7B lệch nghĩa và khác .............................................................. 75

Bảng 3.23. Tuổi trung bình biểu hiện bệnh của hai nhóm đột biến gây tổn

thương enzym ATP7B lệch nghĩa và khác ...................................... 76

Bảng 3.24. Tuổi biểu hiện lâm sàng theo các dạng tổn thương protein do đột

biến .................................................................................................. 76

Bảng 3.25. Kết quả điều trị của hai nhóm đột biến gây tổn thương enzym

ATP7B lệch nghĩa và khác .............................................................. 77

Bảng 3.26. Phân bố dạng lâm sàng bệnh gan theo exon tổn thương .............. 78

Bảng 3.27. Đặc điểm lâm sàng, sinh hóa và đột biến của các ca bệnh phát hiện

nhờ tầm soát và anh chị em tương ứng ............................................ 80

Bảng 3.28. Sự thay đổi điểm Ferenci sau khi có kết quả đột biến phân tử

ATP7B ............................................................................................ 81

Bảng 3.29. Kết quả điều trị chung ................................................................... 81

Bảng 3.30. Kết quả điều trị của các trường hợp có dùng thuốc đặc hiệu ....... 82

Bảng 3.31. Phân bố kết quả điều trị theo dạng tổn thương lâm sàng ở gan .... 82

Bảng 3.32. Phân bố kết quả điều trị theo phân loại kiểu hình Leipzig 2003 ... 83

Bảng 3.33. Các dạng phối hợp thuốc .............................................................. 84

Bảng 3.34. Tác dụng phụ chung ..................................................................... 84

Bảng 3.35. Tác dụng phụ của D-Penicillamine ............................................... 86

Bảng 4.1. Thang điểm đánh giá tiên lượng bệnh Wilson theo Nazer ............ 114

Danh mục các hình

Hình 1.1: S A Kinnier Wilson ............................................................................ 5

Hình 1.2: Trang bìa tạp chí Brain tháng Ba năm 1912 đánh dấu sự phát hiện

bệnh Wilson ........................................................................................ 6

Hình 1.3: Chuyển hóa đồng trong cơ thể người ................................................. 9

Hình 1.4: Điều hoà chuyển hoá đồng tại tế bào gan ........................................ 10

Hình 1.5: Các quá trình trong tế bào của enzym ATP7B bình thường và bị

đột biến ............................................................................................. 12

Hình 1.6. Cấu trúc gien ATP7B và sản phẩm protein của nó, enzym ATP7B 13

Hình 1.7. Hình ảnh MRI điển hình của bệnh nhi Wilson người Việt 14 tuổi . 18

Hình 1.8. Vòng Kayser-Fleischer ở bé trai người Việt 14 tuổi ..................... 19

Hình 1.9. Sơ đồ thiết kế thuốc mới điều trị thải đồng đặc hiệu ....................... 30

Hình 1.10: Phân tích haplotype ........................................................................ 35

Hình 3.1: Các vùng cấu trúc của enzym ATP7B được mã hóa tương ứng với

các exon trên gien ATP7B và các đột biến được phát hiện ............. 62

Hình 3.2. Đột biến c.314C>A đồng hợp tử ..................................................... 66

Hình 3.3. Đột biến c.314C>A dị hợp tử ........................................................... 66

Hình 3.4. Đột biến chèn thêm 1 nucleotide (c.525- 526insA) ........................ 67

Hình 3.5. Đột biến mới p.D1027H (c.3079G>C) của exon 14 ........................ 67

Hình 3.6. Tổn thương da do D-Penicillamine .................................................. 85

Danh mục các sơ đồ và biểu đồ

Sơ đồ 1.1. Lưu đồ chẩn đoán bệnh Wilson ...................................................... 24

Sơ đồ 2.1: Qui trình lọc bệnh Wilson .............................................................. 49

Sơ đồ 3.1: Sơ đồ kết quả nghiên cứu ............................................................... 52

Sơ đồ 4.1: Phân loại bệnh nhân cho lựa chọn thuốc khởi đầu điều trị .......... 115

Biểu đồ 3.1. Phân bố phân loại kiểu hình Leipzig 2003 theo lứa tuổi ............. 57

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT SỬ DỤNG

TRONG LUẬN ÁN

Aceruloplaminemia Bệnh không có ceruloplasmin máu

Allele drop out Hiện tượng rớt alen

Bản lề ATP ATP hinge

Quai ATP ATP loop

Protein chaperon Chaperone

Chromosome Nhiễm sắc thể

Mất đoạn Deletion

Exon Exon

Bé gái Female

Ferenci score Thang điểm Ferenci

First degree relatives Anh chị em ruột

Frameshift Lệch khung đọc

Gien Gene

Kiểu gien Genotype

Tập hợp cá biệt của đột biến di truyền cụ thể Haplotype

trong một phân đoạn ADN nhất định

Chèn vào Insertion

Vùng DNA không mã hóa cho axit amin nằm Intron

giữa các exon của một gien

Leipzig diagnostic score Thang chẩn đoán Leipzig

Bé trai Male

Lệch nghĩa Missene

Đột biến Mutation

Âm tính Negative

Vô nghĩa Nonesene

Không thực hiện Not done

Polymorphism Đa hình

Dương tính Positive

Dừng sớm Premstop

Tiền thuốc Pro-drug

Kiểu hình Phenotype

Tầm soát Screening

Nối ghép Splice site

Thay thế Substitution

Tải nạp Transduction

Transmembrane Xuyên màng

Truncated Cắt cụt

Wilson diagnostic score Thang điểm chẩn đoán bệnh Wilson