Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu sử dụng thuốc Bevacizumab tiêm nội nhãn phối hợp cắt dịch kính điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường giai đoạn tăng sinh có biến chứng xuất huyết dịch kính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN DIỆU LINH

NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG THUỐC BEVACIZUMAB TIÊM

NỘI NHÃN PHỐI HỢP CẮT DỊCH KÍNH ĐIỀU TRỊ BỆNH

VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG GIAI ĐOẠN TĂNG SINH

CÓ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT DỊCH KÍNH

Chuyên ngành: Nhãn khoa

Mã số: 62720157

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH

TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS. Đỗ Như Hơn

Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án tiến sĩ cấp

trường họp tại Trường Đại học Y Hà Nội.

Vào hồi giờ ngày tháng năm 2019

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia Việt Nam

- Thư viện trường Đại học Y Hà Nội

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1. Nguyễn Diệu Linh, Đỗ Như Hơn, tạp chí "Nhãn khoa Việt

Nam", số 38 tháng 04 năm 2015, trang 37-43, tên bài: "Đánh

giá kết quả điều trị xuất huyết dịch kính trong bệnh võng

mạc đái tháo đường sau 1 năm bằng phương pháp tiêm

Avastin nội nhãn phối hợp cắt dịch kính".

2. Nguyễn Diệu Linh, Nguyễn Thị Nhất Châu, Đỗ Như Hơn,

tạp chí "Y học Thực hành", số 11 (987) năm 2015, trang 95-

98, tên bài: "Kết quả điều trị xuất huyết dịch kính trong

bệnh võng mạc đái tháo đường bằng phương pháp tiêm

Avastin nội nhãn phối hợp cắt dịch kính".

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên thế giới, bệnh võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây mù ở độ tuổi 30-64. Xuất huyết dịch kính là biến chứng đáy mắt thường gặp của bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh, tiềm ẩn nguy cơ đe dọa thị lực. Kĩ thuật cắt dịch kính, laser nội nhãn, tỷ lệ cải thiện thị lực sau mổ. Xuất huyết dịch kính tái phát chiếm tỷ lệ 20%- 60% làm trì hoãn phục hồi thị lực sau mổ và có thể phải phẫu thuật lại. Bevacizumab (Avastin) là một globulin miễn dịch đơn dòng có đủ độ dài kháng thể, có khả năng làm thoái triển tân mạch trong võng mạc đái tháo đường tăng sinh. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về chỉ định tiêm nội nhãn Bevacizumab phối hợp với cắt dịch kính để điều trị biến chứng bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh. Việc phối hợp các phương pháp điều trị đã tỏ ra có hiệu quả rõ rệt, dễ dàng bóc tách màng tăng sinh xơ mạch, hạn chế chảy máu trong mổ, khắc phục được những biến chứng sau mổ để đạt được kết quả thị lực và kết quả giải phẫu tốt.

Ở nước ta chưa có một nghiên cứu nào được nghiên cứu một cách đầy đủ, thống nhất về chỉ định, kỹ thuật điều trị, đánh giá kết quả điều trị của phương pháp này. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu sử dụng thuốc Bevacizumab tiêm nội nhãn phối hợp cắt dịch kính điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường giai đoạn tăng sinh có biến chứng xuất huyết dịch kính ” với mục tiêu:

2- Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị của phương

pháp này.

1- Đánh giá kết quả tiêm nội nhãn thuốc Bevacizumab (Avastin) phối hợp cắt dịch kính điều trị biến chứng xuất huyết dịch kính trong bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh.

ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

- Nêu được hiệu quả điều trị của phương pháp tiêm Bevacizumab nội nhãn phối hợp cắt dịch kính điều trị biến chứng xuất huyết dịch kính trong bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh. Kết quả sau mổ có sự cải thiện về thị lực so trước mổ, chất lượng thị lực sau mổ có cải thiện, kết quả giải phẫu thành công. Hạn chế biến chứng trong mổ, biến chứng sau mổ.

- Phân tích các yếu tố tòan thân không ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Biến chứng trong mổ không ảnh huởng kết quả điều trị. Biến chứng sau mổ có liên quan đến kết quả điều trị. Các trường hợp cần phải phẫu thuật bổ sung ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

BỐ CỤC LUẬN ÁN

Luận án có 139 trang chính thức, bao gồm 6 phần: Đặt vấn đề (2 trang), Chương 1: Tổng quan (36 trang), Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (24 trang), Chương 3: Kết quả nghiên cứu (28 trang), Chương 4: Bàn luận (46 trang), Kết luận (2 trang), Kiến nghị (1 trang). Đóng góp mới của luận án (1 trang) Trong luận án có 32 bảng, 6 biểu đồ, 6 hình, 3 phụ lục và danh sách bệnh nhân. Luận án có 142 tài liệu tham khảo bao gồm 12 tài liệu tiếng Việt và 127 tài liệu tiếng Anh, 1 tài liệu tiếng Pháp

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1. BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.1.1. Dịch tễ học của bệnh võng mạc đái tháo đường: biến chứng võng mạc thường xảy ra sau 5 năm kể từ khi mắc bệnh, sau 15 năm có trên 50% người bệnh có võng mạc đái tháo đường và sau 20 năm hầu hết người bệnh đái tháo đường có bệnh võng mạc. 1.1.2. Sinh bệnh học của bệnh võng mạc đái tháo đường: biến đổi chuyển hóa ở mức phân tử dẫn đến bất thường chức năng tế bào nội mô, dày màng đáy, mất tế bào nội mô, tế bào quanh mạch làm thay đổi tính thấm, tắc mạch võng mạc, hình thành những vùng võng mạc không được tưới máu, dẫn đến tình trạng thiếu oxy võng mạc mạn tính làm kích thích các tế bào nội mô, tế bào quanh mạch và tế bào biểu mô sắc tố sản xuất VEGF làm tăng sinh tân mạch. 1.1.3. Biểu hiện lâm sàng của bệnh võng mạc đái tháo đường 1.1.3.1. Những tổn thương cơ bản : mạch máu co nhỏ, tắc mạch, hình thành các vùng võng mạc không được tưới máu, hình thành tân mạch. Mạch máu phát triển trên bề mặt võng mạc hoặc đĩa thị, tạo mạng lưới

tân mạch lan rộng có thể gây biến chứng xuất huyết dịch kính,bong võng mạc tăng sinh co kéo, glôcôm tân mạch. 1.1.3.2. Phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường : Theo Alfédiam *Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh: nhẹ, vừa, nặng * Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh: nhẹ, vừa, nặng, có biến chứng. * Bệnh lý hoàng điểm đái tháo đường: phù khu trú, toả lan, dạng nang, co kéo 1.1.3.3. Biến chứng của bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh * Xuất huyết dịch kính: tân mạch bám vào màng dịch kính sau, xuyên qua màng dịch kính sau và phát triển vào buồng dịch kính, co kéo thứ phát do bong dịch kính sau gây xuất huyết. MR Romano chia độ xuất huyết dịch kính: độ 0 (không có xuất huyết dịch kính, soi rõ chi tiết đáy mắt), độ 1 (xuất huyết dịch kính nhẹ, có thể soi được đáy mắt), độ 2 (xuất huyết dịch kính trung bình, không soi rõ đáy mắt trừ đĩa thị), độ 3 (xuất huyết dịch kính nặng, không soi được đáy mắt). * Bong võng mạc co kéo: tân mạch và mô xơ bám màng dịch kính sau co kéo võng mạc dẫn đến bong võng mạc, có thể kèm rách võng mạc. * Tân mạch mống mắt, glôcôm tân mạch: do đáp ứng với thiếu máu võng mạc lan rộng làm khuyếch tán VEGF về bán phần trước gây tân mạch mống mắt, góc tiền phòng. 1.1.4. Khái quát các phương pháp điều trị 1.1.4.1. Điều trị toàn thân: điều trị đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh thận. 1.1.4.2. Điều trị laser quang đông: laser quang đông vùng võng mạc chu biên dẫn đến giảm sản xuất VEGF từ đó giảm quá trình sinh tân mạch. 1.1.4.3. Thuốc ức chế yếu tố phát triển nội mô mạch máu * Pegaptanip: Chỉ kết nối với phân nhánh VEGF-A 165. * Ranibizumab: Kết nối với tất cả các đồng dạng VEGF. * Aflibercept: kết hợp họ VEGF-A, VEGF-B và yếu tố phát triển tiểu cầu. * Bevacizumab (Avastin): kết hợp VEGF qua 2 vị trí kết hợp kháng nguyên.

1.1.4.4. Điều trị ngoại khoa * Mục tiêu cắt dịch kính điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh

Loại bỏ khối dịch kính vẩn đục, phẫu tích và cắt bỏ màng xơ mạch, làm áp lại võng mạc, ngăn chặn tăng sinh tân mạch tái phát bằng laser quang đông. * Chỉ định cắt dịch kính điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh Xuất huyết dịch kính nặng/ nhóm tăng sinh xơ mạch/ bong võng mạc

co kéo vùng hoàng điểm/ bong võng mạc phối hợp co kéo và có rách. * Kỹ thuật

Cắt dịch kính từ trung tâm ra chu biên, làm bong dịch kính sau rồi sau đó phân đoạn phức hợp tân mạch bằng cách tách lớp chúng với bề mặt võng mạc, làm áp lại võng mạc, ngăn chặn tăng sinh tân mạch tái phát bằng laser quang đông, sử dụng chất độn nội nhãn nếu cần. Phẫu thuật phối hợp cắt dịch kính và phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo trong những trường hợp đục thể thủy tinh. * Biến chứng - Biến chứng trong phẫu thuật : chảy máu, rách võng mạc... - Biến chứng sau phẫu thuật: Xuất huyết dịch kính (sớm, muộn), bong võng mạc, tăng nhãn áp và glocom tân mạch, đục thể thủy tinh, nhiễm trùng 1.2. THUỐC BEVACIZUMAB VÀ ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ 1.2.1. Cấu tạo: Bevacizumab (Avastin, Genetech Inc., San Francisco, CA) là một globulin miễn dịch đơn dòng, kết hợp VEGF qua 2 vị trí kết hợp kháng nguyên. 1.2.2. Dược động học: Thuốc tồn tại trong dịch kính hơn 30 ngày sau khi tiêm liều 1,25mg/ 0,05ml. 1.2.3. Cơ chế tác dụng: thuốc có khả năng xuyên qua hàng rào máu- võng mạc, kết hợp với mọi loại VEGF. Ức chế VEGF gây nên sự co mạch tạm thời, tân mạch thoái triển hoàn toàn trong vòng 48 giờ và duy trì trong 4 tuần. Sau tiêm, có sự giảm cả về số lượng và khẩu kính của tân mạch sau đó sẽ phát triển xơ.

1.2.4. Chỉ định điều trị: điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh: làm giảm tân mạch mống mắt, đĩa thị, võng mạc và giảm rò mạch, xuất huyết dịch kính. 1.2.5. Tác dụng phụ của thuốc 1.2.5.1. Tác dụng phụ toàn thân: giảm lành vết thương,tăng huyết áp,nhồi máu cơ tim, đột quỵ thậm chí tử vong. 1.2.5.2. Tác dụng phụ tại mắt sau tiêm thuốc (tác dụng phụ của thuốc và kĩ thuật tiêm): xuất huyết dưới kết mạc, viêm nội nhãn, rách võng mạc... 1.3. PHƯƠNG PHÁP TIÊM THUỐC BEVACIZUMAB PHỐI HỢP VỚI CẮT DỊCH KÍNH ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.3.1. Chỉ định điều trị Xuất huyết dịch kính nặng/ nhóm tăng sinh xơ mạch/ bong võng mạc co kéo vùng hoàng điểm/ bong võng mạc phối hợp co kéo và có rách. 1.3.2. Các kết quả nghiên cứu phương pháp điều trị phối hợp Nồng độ VEGF cao trong dịch kính mắt bị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh là yếu tố nguy cơ thất bại của phẫu thuật cắt dịch kính. Tiêm nội nhãn thuốc anti-VEGE làm giảm nồng độ VEGF trong buồng dịch kính mắt bị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh. * Loại thuốc : Ranibizumab và Bevacizumab được đánh giá ngang nhau về tính hiệu quả điều trị và độ an toàn. Kích thước phân tử của Bevacizumab lớn hơn nên có ưu thế điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh. * Liều lượng : tiêm nội nhãn Bevacizumab điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh, hiệu quả điều trị không có sự khác biệt đáng kể với liều dao động từ 1,25mg, 2,5mg đến 6,2mg. Hiện nay liều lượng phổ biến là 1,25mg/ 0,05ml. * Thời điểm tiêm thuốc và phẫu thuật cắt dịch kính: tiêm Bevacizumab truớc mổ hoặc thời điểm kết thúc phẫu thuật cắt dịch kính điều trị biến chứng của bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh. Tiêm Bevacizumab trước phẫu thuật có ưu thế do tác dụng của thuốc làm giúp dễ bóc tách màng tăng sinh xơ mạch, laser võng mạc, hạn chế chảy máu trong mổ, biến chứng sau mổ.

* Các nghiên cứu sử dụng Bevacizumab (1,25mg/0,05ml) tiêm nội

nhãn trước phẫu thuật cắt dịch kính : các tác giả trên thế giới tiêm

buồng dịch kính Bevacizumab (1,25mg/0,05ml) trước phẫu thuật cắt

dịch kính 1-2 tuần điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh

có biến chứng đạt kết quả giải phẫu tốt, tăng thị lực sau mổ, hạn chế

chảy máu và vết rách trong mổ, hạn chế xuất huyết tái phát sau mổ.

Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Thị Nhất Châu báo cáo kết quả sử

dụng Bevacizumab phối hợp cắt dịch kính điều trị bệnh võng mạc

đái tháo đường tăng sinh tuy nhiên nghiên cứu thực hiện ở quy mô

nhỏ, thời gian theo dõi ngắn, chưa phân tích các yếu tố liên quan đến

kết quả điều trị.

1.3.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

1.3.3.1. Yếu tố toàn thân : tuổi, thời gian mắc bệnh đái tháo đường,

đường máu cao, tăng huyết áp, bệnh thận do đái tháo đường...

1.3.3.2. Tổn thương tại mắt

* Chẩn đoán : xuất huyết dịch kính đơn thuần kết quả sau điều trị tốt

nhất, xuất huyết dịch kính kèm tăng sinh xơ mạch nếu trong quá trình

phẫu thuật không có biến chứng hoặc các biến chứng được xử lý tốt thì

vẫn thu được kết quả điều trị thành công, xuất huyết dịch kính kèm

bong võng mạc co kéo ± có kết quả điều trị tiên lượng kém nhất.

* Biến chứng : biến chứng trong mổ (chảy máu, rách võng mạc, chấn

thương thể thủy tinh), biến chứng sau mổ (xuất huyết dịch kính, tân

mạch mống mắt, bong võng mạc, đục thể thủy tinh, nhiễm trùng..)

* Điều trị bổ sung

- Tiêm bổ sung: xuất huyết dịch kính tái phát, glôcôm tân mạch..

- Phẫu thuật bổ sung: phẫu thuật bổ sung làm ảnh huởng kết quả giải

giẫu, thị lực và chất lượng thị lực.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành trên nhóm bệnh nhân bị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh nặng có biến chứng xuất huyết dịch kính đến khám và điều trị tại khoa Đáy mắt Màng bồ đào, Bệnh viện Mắt Trung ương. Thời gian từ 01/1/ 2012 đến 30/12/2016. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:

‒ Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên ‒ Được chẩn đoán bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh có xuất huyết

dịch kính:

+ Xuất huyết dịch kính không soi rõ đáy mắt (độ II, III) + Xuất huyết dịch kính kèm tăng sinh xơ mạch hoặc xuất huyết dịch kính kèm bong võng mạc co kéo vùng hoàng điểm.

‒ Đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

‒ Bệnh nhân đã có tiền sử cắt dịch kính ‒ Bệnh nhân hiện đang mắc các bệnh lý khác tại mắt như: chấn thương, các viêm nhiễm đang tiến triển nặng, glôcôm tân mạch... ‒ Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân quá nặng như: bệnh hệ thống,

bệnh lao…

‒ Trong những trường hợp xuất huyết dịch kính do bệnh võng mạc đái tháo đường, sau tiêm nội nhãn Bevacizumab, nếu xuất huyết dịch kính được hấp thụ hết hoặc còn xuất huyết dịch kính ít (độ I) có thể soi được đáy mắt không có tăng sinh xơ mạch hoặc bong võng mạc co kéo thì chuyển làm laser quang đông võng mạc bổ sung và theo dõi. 2.2. Phương pháp nghiên cứu. 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu can thiệp lâm sàng không có nhóm chứng.

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

(1-α/2).

Cỡ mẫu được tính theo công thức: p.(1-p) n =Z2 (p.ε)2

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu trên, số mắt cần nghiên cứu là 68 (n=68)

2.2.3. Phương pháp chọn mẫu và phân nhóm

Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được chọn cho đến đủ số lượng.

2.2.4. Phương tiện nghiên cứu 2.2.4.1. Dụng cụ phục vụ cho khám và đánh giá kết quả 2.2.4.2. Phương tiện phẫu thuật: máy và dụng cụ phẫu thuật 2.2.5. Cách thức nghiên cứu 2.2.5.1. Hỏi bệnh 2.2.5.2. Khám lâm sàng

* Đo thị lực có chỉnh kính bảng Snellen * Đo nhãn áp * Khám bán phần trước: kết mạc, giác mạc, tiền phòng, đồng tử, mống mắt, thể thủy tinh * Khám, đánh giá tình trạng dịch kính, võng mạc: dịch kính, võng mạc

2.2.5.3. Khám cận lâm sàng: xét nghiệm sinh hóa máu, nước tiểu, siêu âm dịch kính võng mạc, chụp mạch ký huỳnh quang, chụp cắt lớp võng mạc… 2.2.5.4. Chẩn đoán bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh có biến chứng xuất huyết dịch kính * Xuất huyết dịch kính * Tăng sinh xơ mạch tiến triển * Bong võng mạc co kéo/Bong võng mạc co kéo kèm có rách

2.2.5.5. Tiêm Bevacizumab buồng dịch kính

* Chuẩn bị người bệnh: tra thuốc giãn đồng tử, sát trùng da mi, gây tê

* Liều lượng và cách thức tiêm

Đặt vành mi, dùng kim 27-30 G, tiêm 0,05ml dung dịch Bevacizumab có hàm lượng 1,25mg vào buồng dịch kính qua đường pars-plana ở vùng thái dương dưới cách rìa củng giác mạc về phía sau nhãn cầu 3.5-4mm, nhỏ kháng sinh moxifloxacin (Vigamox) 4 lần/ ngày sau khi tiêm 5 ngày.

2.2.5.6. Cắt dịch kính điều trị: sau tiêm Bevacizumab buồng dịch kính từ 1-2 tuần.

* Chuẩn bị bệnh nhân: tra giãn đồng tử, sát trùng, gây tê cạnh nhãn cầu.

* Phẫu thuật

Mở vào nhãn cầu qua pars plana cách rìa 3,5-4mm tạo đường vào cho đinh nuớc, đèn soi, máy cắt. Cắt dịch kính dùng hệ thống 20 hoặc 23 gauge dưới hệ quang học góc nhìn rộng hoặc qua camera nội nhãn. Cắt sạch dịch kính xuất huyết từ trung tâm ra chu biên, xử lí dịch kính sau, bóc tách và cắt màng xơ mạch, cầm máu, laser võng mạc, bơm chất thay thế dịch, đóng đường vào. Phẫu thuật thể thủy tinh nếu cần.

2.2.5.7. Điều trị sau phẫu thuật

* Điều trị chống viêm chống nhiễm trùng * Điều trị biến chứng: tăng nhãn áp, đục thể thủy tinh,xuất huyết dịch kính, bong võng mạc, màng trước võng mạc, glôcôm tân mạch, phù hòang điểm…

2.2.6. Chỉ tiêu đánh giá

2.2.6.1. Đánh giá đặc điểm của người bệnh

 Đặc điểm toàn thân

 Đặc điểm tại mắt

2.2.6.2. Đánh giá kết quả điều trị

 Đánh giá sau tiêm nội nhãn: thời gian tiêm trước phẫu thuật,

thị lực trung bình, nhãn áp, biến chứng tòan thân, biến chứng tại mắt.

 Đánh giá phẫu thuật

 Chỉ định phẫu thuật: Xuất huyết dịch kính, màng xơ mạch, bong

võng mạc co kéo ± vết rách

 Đánh giá trong phẫu thuật - Kĩ thuật mổ: tách lớp, phân đoạn, nguyên khối (en-bloc), phối hợp - Chất thay thế dịch kính: nước, không khí, khí nở (SF6, C3F8), dầu Silicon. - Phẫu thuật thể thủy tinh - Biến chứng trong phẫu thuật: xuất huyết, đục thể thuỷ tinh, rách võng mạc, bong võng mạc và các biến chứng khác  Đánh giá sau phẫu thuật: 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng - Đánh giá kết quả thị lực: + Thị lực trung bình tính theo logMar + Nhóm thị lực : Tốt, khá, kém

+ Tăng thị lực

. Tăng thị lực sau điều trị: thị lực trong lần đánh giá sau tăng ít nhất 1 hàng so lần đánh giá trước điều trị. Trong trường hợp thị lực ở mức đếm ngón tay thì tính ĐNT 3m có tăng thị lực so ĐNT 2m và ĐNT 1m, ĐNT 2m có tăng hơn ĐNT 1m (khi quy đổi ra thị lực logMar lần đánh giá sau có trị số thấp hơn lần đánh giá trước)

. Không tăng thị lực sau điều trị: thị lực trong lần đánh giá sau giữ nguyên hoặc kém hơn thị lực trước điều trị. Trong trường hợp thị lực đếm ngón tay nếu giữa 2 lần đánh giá thị lực vẫn ở mức ≤ ĐNT 1m thì tính là thị lực không tăng.

- Đánh giá kết quả giải phẫu sau mổ

+ Thành công : môi trường trong hoàn toàn soi rõ các thành phần của đáy mắt không còn tân mạch và màng xơ trên võng mạc, đĩa thị, võng mạc áp, tân mạch võng mạc không tiến triển thêm.

+ Thất bại : dịch kính đục nhiều che lấp võng mạc trung tâm hay toàn bộ võng mạc, đáy mắt không soi được hoặc bong võng mạc, còn tồn tại các co kéo dịch kính võng mạc, tân mạch tiếp tục tiến triển, glôcôm tân mạch.

- Biến chứng sau mổ:

Biến chứng xuất huyết dịch kính tái phát (sớm- muộn), viêm màng bồ đào, viêm nội nhãn, đục thể thuỷ tinh, bong võng mạc, teo nhãn cầu, bỏ nhãn cầu và các biến chứng khác.

 Đánh giá chung

 Điều trị bổ sung: tiêm bổ sung, phẫu thuật bổ sung

* Phẫu thuật thành công

- Kết quả giải phẫu: lấy hết máu trong buồng dịch kính, bóc hết màng hyaloids sau, loại bỏ màng tăng sinh xơ mạch và co kéo.

- Thị lực tại thời điểm khám có tăng so với thị lực trước điều trị

* Phẫu thuật thất bại: khi thiếu một trong 2 tiêu chí hoặc cả 2 tiêu chí về thị lực và giải phẫu nêu trên.

2.2.6.3. Đánh giá yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

 Các yếu tố toàn thân liên quan đến kết quả điều trị

 Liên quan yếu tố tại mắt với kết quả điều trị: chẩn đóan, biến chứng, điều trị bổ sung

2.2.7. Xử lý số liệu: phần mềm thống kê SPSS 18.0. Kiểm định bằng thuật toán T- student và khi bình phương, test Phi.

2.2.8. Đạo đức nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NGƯỜI BỆNH TRƯỚC ĐIỀU TRỊ

Tổng số mắt nghiên cứu là 68 mắt, coi mỗi mắt là của một người

bệnh độc lập về đặc điểm toàn thân.

3.1.1. Đặc điểm toàn thân: tuổi trung bình 57,3 ± 8,4, dưới 64 tuổi (82,4%). Nam (58,8%), nữ (41,2%). Chủ yếu đái tháo đường týp 2. Thời gian bị đái tháo đường trung bình 12,2 ± 6,8 (năm), mắc bệnh dưới 15 năm (60,3%), mắc bệnh từ 15 năm (39,7%). Điều trị đái tháo đường không ổn định 97,1%, dùng insulin 75%, tăng huyết áp 83,8%, tổn thương thận 29,4 %.

3.1.2. Đặc điểm tại mắt

3.1.2.1. Các đặc điểm liên quan tổn thương: thời gian trung bình bị bệnh võng mạc đái tháo đường : 9,4 ± 11,7 tháng, điều trị laser trước nghiên cứu 16,2%, không điều trị 83,8%.

3.1.2.2. Tổn thương thực thể

* Đặc điểm thị lực: thị lực trung bình 1,52±0,34 (logMar) (ĐNT 2m). Thị lực kém (≤ 20/400) 85,3%, thị lực khá (20/200-20/80) 14,7%. Không có thị lực tốt trước mổ (≥ 20/63).

* Đặc điểm nhãn áp: nhãn áp bình thường.

* Đặc điểm chẩn đoán: 100% mắt xuất huyết dịch kính trong đó 77,9% xuất huyết dịch kính đơn thuần, 22,1% xuất huyết dịch kính kèm bong võng mạc co kéo. Xuất huyết dịch kính độ I (13,2%), II (35,3%), III (51,5%), khác biệt có ý nghĩa thống kê.

* Đặc điểm bong dịch kính sau: Bong dịch kính sau hoàn toàn 4,4%, bong chưa hoàn toàn 48,5%, chưa bong 47,1%. Bong dịch kính sau ở mắt xuất huyết dịch kính (45,3%) khác biệt có ý nghĩa thống kê với mắt xuất huyết dịch kính kèm bong võng mạc co kéo (80%)

* Đặc điểm màng xơ mạch: màng xơ mạch 47,1%, không xơ

mạch 52,9%.

* Đặc điểm thể thủy tinh: đục thể thủy tinh 91,2%, chưa đục thể thủy

tinh 4,4%, đã phẫu thuật thể thủy tinh 4,4%.

3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

3.2.1. Đánh giá sau tiêm nội nhãn

* Thời gian tiêm trước phẫu thuật: 5-14 ngày, có 20 mắt tiêm trước

phẫu thuật 10-14 ngày (29,4%).

* Thị lực trung bình sau tiêm là 1,5 ± 0.39 (logMar) (khoảng ĐNT 2m).

* Nhãn áp: 100% nhãn áp bình thường

*Biến chứng: 66 mắt (97,1%) không có biến chứng chỉ 2 mắt

(2,9%) có xuất huyết kết mạc. Không có biến chứng toàn thân.

3.2.2. Đánh giá phẫu thuật

3.2.2.1. Chỉ định phẫu thuật

- Có 53 mắt (77,9%) xuất huyết dịch kính đơn thuần với độ xuất huyết từ độ I,II, III, trong đó có 18 ca có màng tăng sinh xơ mạch kèm theo. Xuất huyết dịch kính độ 1 có 3 mắt đều kèm theo màng tăng sinh xơ. 19 mắt xuất huyết dịch kính độ 2 có 5 mắt kèm tăng sinh xơ mạch. 31 mắt xuất huyết dịch kính độ 3 có 10 mắt kèm tăng sinh xơ mạch.

- Có 15 mắt (22,1%) xuất huyết dịch kính kèm bong võng mạc

co kéo.

* Kĩ thuật mổ: 91,2% kĩ thuật En-bloc, 8,8% kĩ thuật kết hợp

3.2.2.2. Đánh giá trong phẫu thuật

* Chất thay thế: thay thế bằng nước 61,7%, không khí 16,2%, khí

nở 16,2%, dầu silicon 5,9%.

* Phẫu thuật thể thủy tinh: mổ thể thủy tinh phối hợp ở 58 mắt

(85,3%).

* Biến chứng trong phẫu thuật: không biến chứng (58,8%), chảy

máu không do rách võng mạc (23,5%), rách võng mạc (17,7%).

3.2.2.3. Đánh giá sau phẫu thuật

* Kết quả thị lực

- Thị lực trung bình (logMar) sau mổ 1 tuần (1,26 ± 0,42), sau 1 tháng (0,98 ± 0,52), sau 3 tháng (0,78 ± 0,51), sau 6 tháng (0,75 ± 0,52). Tháng thứ 12 theo dõi còn 67 mắt, thị lực logMar trung bình là 0,74 ± 0,53. Tháng thứ 24 theo dõi 66 mắt, thị lực trung bình là 0,78± 0,53. Thị lực sau mổ 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng khác biệt không có ý nghĩa thống kê p> 0,05.

- Thị lực chia ra 3 nhóm: thị lực ban đầu của nhóm nghiên cứu 85,3% (58 mắt) là thị lực kém. Thị lực chưa cải thiện sau tiêm avastin. Sau phẫu thuật 1 tuần có 4 mắt (5,9%) có thị lực tốt, còn đa số thị lực còn trong mức thị lực kém 42 mắt (61,8%). Sau phẫu thuật 1 tháng tỷ lệ thị lực tốt tăng lên ở 13 mắt (19,1%) sau 3 tháng là 31 mắt (45,6%), sau 6 tháng là 34 mắt (50%). Sau 12 tháng số mắt có thị lực tốt là 30/67 (44,8 %). Và sau 2 năm là 31/66 (47 %). Nhóm có thị lực khá cũng thay đổi theo hướng cải thiện hơn kể từ thời điểm trước phẫu thuật sau phẫu thuật và theo dõi lâu dài. Nhóm thị lực kém giảm rõ rệt từ thời điểm sau phẫu thuật cho đến thời điểm 3 tháng (lực kém nằm ở mức 1/4 số bệnh nhân phẫu thuật).

- Tỷ lệ tăng thị lực sau mổ: tăng thị lực sau mổ so trước điều trị tại các thời điểm 1 tuần (57,4%), sau 1 tháng (72,1%), sau 3 tháng (85,2%), sau 6 tháng (80,9%), sau 12 tháng (80,6%), sau 24 tháng (80,3%). Thị lực thuộc nhóm khá và tốt trong số mắt tăng thị lực sau mổ so trước điều trị khác biệt có ý nghĩa thông kê với nhóm khá và tốt trong số mắt không tăng thị lực p< 0,001

* Kết quả giải phẫu: Kết quả giải phẫu thành công sau 24 tháng là 80,3%, không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các thời điểm sau phẫu thuật.

* Biến chứng sau mổ: một mắt có thể có nhiều biến chứng

- Biến chứng xuất huyết dịch kính: 26 mắt (38,2 %) trong đó 4 mắt (5,9%) chảy máu sớm sau phẫu thuật, 4 mắt (5,9%) vừa chảy máu sớm và tiếp tục chảy máu muộn sau phẫu thuật, có 18 mắt (26,5%) có chảy máu muộn.

- Biến chứng bong võng mạc gặp ở 3 mắt (4,4%).

- Biến chứng glôcôm tân mạch là 3 mắt (4,4%).

- Biến chứng khác: màng trước võng mạc 4 mắt (6%), bong hắc

mạc 1 mắt (1,5%), đục thể thủy tinh 2 mắt (3%), glôcôm 1 mắt (1,5%).

- Phù hòang điểm 44 mắt (64,7%) trong đó phù khu trú (8,8%), phù

tỏa lan (47,1%), phù võng mạc có co kéo dịch kính võng mạc (8,8%).

3.2.2.4. Điều trị bổ sung

* Tiêm bổ sung Bevacizumab 1,25mg/ 0,05ml sau phẫu thuật: 44 mắt bao gồm phù hoàng điểm 32 mắt (72,7%), xuất huyết dịch kính tái phát 10 mắt (22,7%), glôcôm tân mạch (4,6%).

* Phẫu thuật bổ sung: phẫu thuật 1 là 50 mắt (73,6%), phẫu thuật lần 2 là 10 mắt (14,7%), phẫu thuật lần ba là 6 mắt (8,8%), phẫu thuật bốn lần là 2 mắt (2,9%). Tổng số phẫu thuật của nhóm là 96 lần.

3.2.2.5. Đánh giá chung về kết quả điều trị: sau mổ 24 tháng là

74,2%.

3.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

Tại thời điểm 24 tháng sau mổ chúng tôi theo dõi được 66 mắt. Kết quả điều trị có rất nhiều yếu tố nhưng để đánh giá cuối cùng chúng tôi xét đến kết quả thị lực và giải phẫu.

3.3.1. Các yếu tố toàn thân liên quan kết quả điều trị

* Liên quan các yếu tố toàn thân với tăng thị lực: không phát hiện mối liên quan giữa tăng thị lực ở thời điểm 24 tháng sau mổ so trước điều trị với các yếu tố tòan thân: giới tính, nhóm tuổi, thời gian mắc bệnh đái tháo đường, điều trị đường máu ổn định, dùng insulin, tăng huyết áp, bệnh thận.

* Liên quan các yếu tố toàn thân với kết quả giải phẫu: không phát hiện mối liên quan giữa kết quả giải phẫu sau điều trị với các yếu tố tòan thân: giới tính, nhóm tuổi, thời gian mắc bệnh đái tháo đường, điều trị đường máu ổn định, dùng insulin, tăng huyết áp, bệnh thận.

3.3.2. Liên quan yếu tố tại mắt với kết quả điều trị

3.3.2.1. Chẩn đoán

*Liên quan chẩn đoán và tăng thị lực sau mổ: kết quả tăng thị lực so trước điều trị của nhóm xuất huyết dịch kính (82,4%) không khác biệt so nhóm xuất huyết dịch kính kèm bong võng mạc (73,3%) với p> 0,05.

* Liên quan chẩn đoán và nhóm thị lực

Thị lực của nhóm mắt xuất huyết dịch kính và xuất huyết dịch kính kèm bong võng mạc tại thời điểm truớc mổ, sau tiêm chủ yếu là nhóm thị lực kém. Sau mổ kết quả thị lực tốt nhóm xuất huyết dịch kính cao hơn nhóm xuất huyết dịch kính kèm bong võng mạc (p< 0,05).

*Liên quan chẩn đoán và kết quả giải phẫu: kết quả thành công giải phẫu của nhóm xuất huyết dịch kính (80,4%) không khác biệt so nhóm xuất huyết dịch kính kèm bong võng mạc (80%) với p> 0,05.

3.3.2.2. Biến chứng

* Biến chứng trong mổ:

- Màng xơ mạch là yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng trong

phẫu thuật

- Tỷ lệ tăng thị lực, nhóm thị lực tốt, khá, kém, kết quả giải phẫu ở nhóm không có biến chứng trong mổ không khác biệt có ý nghĩa thống kê với nhóm có biến chứng trong mổ (p> 0,05).

* Biến chứng sau mổ:

- Liên quan biến chứng sau mổ với tăng thị lực: tỷ lệ tăng thị lực so trước điều trị trong nhóm không có biến chứng sau mổ (93,9%) khác biệt có ý nghĩa thống kê với nhóm có biến chứng sau mổ (66,7%) với p < 0,05

- Liên quan biến chứng sau mổ với nhóm thị lực: thị lực tốt ở nhóm không có biến chứng sau mổ (66,7%) khác biệt có ý nghĩa thống kê với thị lực tốt ở nhóm có biến chứng sau mổ (27,3%) với p> 0,05.

- Liên quan biến chứng sau mổ với kết quả giải phẫu: nhóm không có biến chứng sau mổ 100% kết quả giải phẫu thành công. Nhóm có biến chứng, kết quả giải phẫu thành công 60,6%, thất bại 39,4%.

- Liên quan phù hoàng điểm sau mổ với tăng thị lực: tỷ lệ tăng thị lực trong nhóm không có phù hoàng điểm sau mổ (72,7%) khác biệt không có ý nghĩa thống kê với nhóm có phù hoàng điểm sau mổ (84,1%).

3.3.2.3. Điều trị bổ sung

*Tiêm bổ sung: tăng thị lực ở tháng 24 so trước điều trị, nhóm thị lực, kết quả giải phẫu không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm tiêm bổ sung và không tiêm bổ sung.

* Phẫu thuật bổ sung

- Liên quan phẫu thuật bổ sung với tăng thị lực: tăng thị lực ở tháng 24 so trước điều trị có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm có phẫu thuật bổ sung (44,4 %.) và không phẫu thuật bổ sung (93,8%) p <0,05.

- Liên quan phẫu thuật bổ sung với nhóm thị lực: kết quả thị lực tốt ở nhóm không phải phẫu thuật bổ sung (62,5%) khác biệt có ý nghĩa thống kê với nhóm phải phẫu thuật bổ sung (5,6%).

- Liên quan phẫu thuật bổ sung với kết quả giải phẫu: Tỷ lệ giải phẫu thành công nhóm không phải phẫu thuật bổ sung (89,6%) khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm phải phẫu thuật bổ sung (55,6%).

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NGƯỜI BỆNH TRƯỚC ĐIỀU TRỊ

4.1.1. Đặc điểm toàn thân: Tuổi trung bình 57,3 ± 8,4, dưới 64 tuổi (82,4%), không có sự khác biệt tỷ lệ nam, nữ tương ứng với kết quả của Bandello, El- Batany... Chủ yếu đái tháo đường týp 2. Thời gian bị đái tháo đường trung bình 12,2 ± 6,8 (năm), mắc bệnh dưới 15 năm (60,3%), tỷ lệ dùng insulin 75%, kiểm soát đường máu không hiệu quả 97,1%, tăng huyết áp 83,8%, bệnh thận 29,4%, dẫn tới bệnh võng mạc đái tháo đường.

4.1.2. Đặc điểm tại mắt

4.1.2.1. Các đặc điểm liên quan tổn thương: Thời gian trung bình bị bệnh võng mạc đái tháo đường: 9,4 ± 11,7 tháng. 16,2% mắt điều trị laser không đầy đủ trước mổ, 83,8% không điều trị. Thời gian mắc bệnh võng mạc đái tháo đường càng lâu thì khả năng bệnh nặng càng cao đặc biệt khi không được điều trị hoặc điều trị không đúng cách.

4.1.2.2. Tổn thương thực thể: Thị lực trung bình trước mổ 1,52±0,34 (logMar), chủ yếu thị lực kém. 100% nhãn áp bình thường. 77,9% mắt xuất huyết dịch kính, 22,1% mắt xuất huyết dịch kính kèm bong võng mạc co kéo. Máu trong buồng dịch kính, màng tăng sinh xơ hoặc bong võng mạc co kéo là nguyên nhân giảm thị lực.

- Bong dịch kính sau chưa hoàn toàn 48,5%, chưa bong dịch kính 47,1%.. Quá trình tăng sinh liên quan đến bong dịch kính sau, dẫn đến sự gia tăng lực co kéo tại vị trí dính dịch kính võng mạc dẫn đến rất nhiều hậu quả: xuất huyết dịch kính, bong võng mạc co kéo. Nhóm xuất huyết dịch kính tỷ lệ bong dịch kính sau 45,3% khác biệt có ý nghĩa thống kê với nhóm xuất huyết dịch kính kèm bong võng mạc co kéo 80%.

- Tổn thương màng xơ mạch 47,1%. Hệ thống tân mạch cùng tổ chức xơ phát triển chủ yếu dọc theo bề mặt của màng hyaloid sau. Khi

bong dịch kính sau, màng xơ mạch phát triển vào buồng dịch kính, làm tăng lực co kéo tại vị trí dính dịch kính và màng xơ mạch dẫn đến các biến chứng xuất huyết dịch kính, bong võng mạc.

- Đục thể thủy tinh : đối tượng nghiên cứu lớn tuổi phối hợp tổn thương bệnh đái tháo đường nên đa số mắt nghiên cứu có đục thể thủy tinh (91,2%) 4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

4.2.1. Đánh giá sau tiêm nội nhãn

- Thời gian tiêm nội nhãn Bevacizumab trước phẫu thuật từ 5-14 ngày. 29,4% số mắt phẫu thuật sau tiêm 10-14 ngày do đường máu cao phải điều trị.

- Thị lực trung bình sau tiêm (1,5 ± 0,39 logMar). Sau tiêm mắt điều trị vẫn xuất huyết dày đặc, trường hợp dịch kính xuất huyết nhẹ nhưng có màng tăng sinh xơ mạch, bong võng mạc co kéo ảnh hưởng thị lực.

- Nhãn áp sau tiêm 100% không cao. Nhóm nghiên cứu chỉ tiêm

0,05ml và tiêm rất từ từ nên theo dõi không thấy tăng nhãn áp.

- Biến chứng: không gặp biến chứng toàn thân do đã loại ra khỏi nghiên cứu đối tượng mắc nhồi máu cơ tim hay có tiền sử tai biến. Biến chứng tại mắt gặp 2,94% xuất huyết nhẹ kết mạc. 4.2.2. Đánh giá phẫu thuật 4.2.2.1. Chỉ định phẫu thuật: sau tiêm Bevacizumab nội nhãn có 3 mắt xuất huyết dịch kính độ 1 kèm tăng sinh xơ mạch, 19 mắt xuất huyết dịch kính độ 2, 31 mắt xuất huyết dịch kính độ 3, 15 mắt xuất huyết dịch kính kèm bong võng mạc được chỉ định phẫu thuật. Điều trị cắt dịch kính để loại bỏ xuất huyết, loại trừ co kéo để áp lại võng mạc.

4.2.2.2. Đánh giá trong mổ

* Kĩ thuật mổ: 62 mắt (91,2%) mổ kĩ thuật En-bloc, 6 mắt (8,8%) mổ kĩ thuật kết hợp. Sự phức tạp trong phẫu thuật cắt dịch kính điều trị

bệnh võng mạc đái tháo đường phụ thuộc chủ yếu vào tình trạng dính của dịch kính võng mạc.

* Chất thay thế dịch kính sau cắt dịch kính: chỉ định chất thay thế dịch kính dựa tổn thương trước điều trị, biến chứng trong mổ. Dầu silicon dùng trong 5,9% số mắt do có biến chứng nhiều vết rách võng mạc, mắt có rách võng mạc kèm chảy máu trong phẫu thuật nặng, cản trở laser võng mạc.

* Phẫu thuật thể thủy tinh: Số mắt phẫu thuật thể thủy tinh phối hợp là 85,3%. Cắt dịch kính phối hợp phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo giúp trường nhìn của phẫu thuật viên rõ hơn, dễ dàng thao tác cắt sạch dịch kính , xử lý màng xơ mạch, các tổn thương võng mạc và laser võng mạc chu biên.

* Biến chứng trong phẫu thuật: Biến chứng chảy máu 23,5%, rách võng mạc 17,7%. Biến chứng rách võng mạc trong nghiên cứu thấp hơn của N.N. Châu (27%) do chúng tôi tiêm Bevacizumab nội nhãn trước mổ nên hạn chế sự tiến triển của các màng xơ mạch, dễ dàng bóc tách xử lý màng xơ mạch, hạn chế các biến chứng trong phẫu thuật.

4.2.2.3. Đánh giá sau mổ

- Kết quả thị lực trung bình (logmar) sau mổ ngày càng tốt hơn. Thị lực tương đối ổn định từ tháng thứ 3 trở đi. Tháng thứ 24 sau mổ thị lực trung bình là 0,78 ± 0,53.

* Kết quả thị lực

- Nhóm thị lực: thị lực cải thiện dần sang nhóm tốt. Thị lực tốt xuất hiện sau mổ 1 tuần, tăng nhiều và tương đối ổn định từ sau mổ 3 tháng. Thị lực tốt và khá của chúng tôi (74,3%) và Khan (78%) cao hơn N.N. Châu (50,9%) do trong nghiên cứu của chúng tôi và Khan tiêm Bevacizumab nội nhãn trước mổ làm hạn chế biến chứng trong, sau mổ để cho thị lực tốt hơn.

- Tỷ lệ tăng thị lực sau mổ: tỷ lệ cải thiện thị lực sau mổ tăng dần.Tỷ lệ tăng thị lực sau mổ của chúng tôi là 80,3% tương đương Khan (78%). Thị lực thuộc nhóm khá - tốt trong số mắt tăng thị lực cao hơn so với số mắt không cải thiện thị lực.

* Kết quả giải phẫu: Kết quả thành công giải phẫu trong nghiên cứu của chúng tôi là 80,3% cao hơn N.N.Châu (72,2%) do trong nghiên cứu của chúng tôi tiêm Bevacizumab trước mổ làm thoái triển tân mạch cả về số lượng và khẩu kính nên quá trình bóc tách màng xơ mạch dễ dàng, xử lí các tổn thương tốt dẫn đến ít biến chứng trong phẫu thuật, sau phẫu thuật hơn

* Biến chứng sau mổ: Trong nghiên cứu có 26 mắt (38,2%) xuất huyết dịch kính sau mổ. Tiêm Bevacizumab nội nhãn trước phẫu thuật giúp dễ dàng phẫu tích và xử lí các tổn thương, giảm biến chứng trong mổ hạn chế chảy máu sau phẫu thuật. Đa số chảy máu sau phẫu thuật ở mức độ nhẹ và thường tiêu nhờ điều trị nội khoa. Có 4,4% mắt bong võng mạc sau mổ, điều trị cắt dịch kính thị lực không hồi phục. Biến chứng glôcôm tân mạch thường rất nặng, kết quả điều trị không khả quan. Các biến chứng đục thể thủy tinh, màng trước võng mạc, tăng nhãn áp, bong hắc mạc đều phải phẫu thuật bổ sung.

- Phù hoàng điểm ngoài nhóm thấy yếu tố co kéo có vai trò lớn, sau cắt dịch kính phù giảm rõ sau 2 tuần, các loại phù khác không có cơ sở nói là biến chứng hay là tổn thương có trước của bệnh võng mạc đái tháo đường, tuy nhiên chúng tôi ghi nhận tổn thương của mắt chỉ được phát hiện sau phẫu thuật.

4.2.2.4. Điều trị bổ sung

* Tiêm thuốc bổ sung: Tiêm bổ sung Bevacizumab cho mắt phù hoàng điểm, xuất huyết dịch kính tái phát sau mổ giúp cải thiện thị lực. Thuốc làm cho các quá trình bệnh lý gây phù giảm nhẹ, làm tăng hấp thu máu trong buồng dịch kính để hạn chế cắt dịch kính bổ sung. Tiêm bổ sung Bevacizumab điều trị glôcôm tân mạch sau phẫu giúp làm thoái

triển tân mạch võng mạc, tân mạch mống mắt để phẫu thuật hạ nhãn áp thuận lợi hơn, tránh chảy máu nhưng kết quả không khả quan.

* Phẫu thuật bổ sung: Số mắt phẫu thuật bổ sung lần hai là 14,7%, lần ba là 8,8%, lần bốn là 2,9%. Phẫu thuật bổ sung đa dạng, điều trị bong võng mạc, xuất huyết dịch kính tái phát, glôcôm tân mạch, đục thể thủy tinh, màng trước võng mạc, tăng nhãn áp, bong hắc mạc …

4.2.2.5. Đánh giá chung về kết quả điều trị: Kết quả điều trị thành công 74,2% khi có cả sự thành công cả về kết quả giải phẫu và tăng thị lực ở thời điểm đánh giá.

Tại thời điểm 24 tháng sau mổ chúng tôi theo dõi được 66 mắt. Kết quả điều trị có rất nhiều yếu tố nhưng chúng tôi xét đến kết quả thị lực và giải phẫu

4.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

4.3.1. Các yếu tố toàn thân liên quan đến kết quả điều trị: Tuổi, giới, thời gian bị đái tháo đường không có sự liên quan đến kết quả điều trị. Không phát hiện mối liên quan giữa kiểm soát đường huyết, sử dụng insulin, tăng huyết áp, bệnh thận với kết quả điều trị do số lượng nghiên cứu hạn chế, người bệnh khám mắt khi tình trạng toàn thân rất nặng.

4.3.2. Liên quan yếu tố tại mắt với kết quả điều trị

4.3.2.1. Chẩn đoán: không có sự khác biệt trong tăng thị lực và kết quả giải phẫu giữa nhóm xuất huyết dịch kính và xuất huyết dịch kính kèm bong võng mạc. Tác dụng của phương pháp điều trị làm cải thiện chất lượng thị lực, thị lực sau mổ chuyển dần sang nhóm thị lực tốt. Kết quả thị lực tốt nhóm xuất huyết dịch kính cao hơn nhóm xuất huyết dịch kính kèm bong võng mạc (p<0,05). Xuất huyết dịch kính máu che lấp trục quang học nhưng võng mạc chưa bị tổn thương nghiêm trọng, xuất huyết dịch kính kèm bong võng mạc ngoài yếu tố trên thì bong võng mạc co kéo làm tách lớp thần kinh võng mạc cảm thụ khỏi lớp biểu mô sắc tố, khi vùng bong đến hoàng điểm gây giảm thị lực trầm trọng.

4.3.2.2. Biến chứng

*Biến chứng trong mổ: Màng xơ mạch là yếu tố có ảnh hưởng đến biến chứng trong mổ. Tiêm Bevacizumab nội nhãn trước mổ làm thoái triển tân mạch do đó giảm chảy máu mới, đồng thời xử trí tốt biến chứng trong quá trình phẫu thuật nên biến chứng trong mổ không ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

*Biến chứng sau mổ: Có mối liên quan giữa biến chứng sau mổ với kết quả giải phẫu, tăng thị lực, nhóm thị lực. Điều trị biến chứng tích cực vẫn có tỷ lệ nhất định kết quả giải phẫu thất bại. Tỷ lệ tăng thị lực, thị lực tốt ở nhóm không có biến chứng cao hơn nhóm có biến chứng (p<0,05). Bệnh võng mạc đái tháo đường cơ chế bệnh sinh phức tạp cộng thêm biến chứng sau mổ cắt dịch kính tạo vòng xoắn bệnh lý khiến nhiều trường hợp dù dịch kính sạch, võng mạc áp nhưng thị lực không cải thiện. Phù hoàng điểm trong bệnh lí đái tháo đường có cơ chế bệnh sinh rất phức tạp. Tỷ lệ tăng thị lực trong nhóm không có phù hoàng điểm sau mổ không khác biệt với nhóm có phù hoàng điểm sau mổ (p> 0,05). Với phác đồ điều trị hợp lí, phù hoàng điểm không phải là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tăng thị lực sau mổ.

4.3.2.3. Điều trị bổ sung

*Tiêm bổ sung: không có mối liên quan với kết quả điều trị với

p>0,05.

*Phẫu thuật bổ sung: ảnh hưởng đến sự thành công của kết quả giải phẫu, làm ảnh hưởng đến chức năng thị giác. Trong nhóm phải phẫu thuật bổ sung, kết quả giải phẫu kém quyết định tỷ lệ thị kém sau phẫu thuật tuy nhiên không phải mọi trường hợp thành công về mặt giải phẫu đều cho thị lực cao. Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh có biến chứng là bệnh nặng, cơ chế bệnh sinh phức tạp tổn hại chức năng võng mạc nên dù xử lý tốt về mặt giải phẫu thì chức năng thị giác không được cải thiện.

KẾT LUẬN

1. Kết quả tiêm nội nhãn thuốc Bevacizumab (Avastin) phối hợp cắt

dịch kính điều trị biến chứng xuất huyết dịch kính trong bệnh võng

mạc đái tháo đường tăng sinh.

Chỉ định phẫu thuật 3 mắt xuất huyết dịch kính độ 1 kèm tăng sinh

xơ mạch, 19 mắt xuất huyết dịch kính độ 2, 31 mắt xuất huyết dịch kính

độ 3, 15 mắt xuất huyết dịch kính kèm bong võng mạc. Thị lực trung

bình sau mổ (logMar) 0,78 ± 0,53. Tỷ lệ tăng thị lực 80,3%. Tỷ lệ kết

quả giải phẫu thành công 80,3%. Tỷ lệ thành công chung của phẫu thuật

74,2%. Biến chứng chảy máu trong phẫu thuật 23,5%, rách võng mạc

17,7%. Biến chứng sau mổ: xuất huyết dịch kính 38,2 %, bong võng

mạc 4,4%, glôcôm tân mạch 4,4%, đục thể thủy tinh (3%)... các biến

chứng có thể xuất hiện kết hợp. Điều trị bổ sung: tiêm bổ sung điều trị

biến chứng xuất huyết dịch kính tái phát 10 mắt, glôcôm tân mạch 2

mắt. Tiêm điều trị phù hoàng điểm 32 mắt. Phẫu thuật bổ sung 18 mắt.

2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị của

phương pháp này.

Các yếu tố tuổi, giới, thời gian bị đái tháo đường, tình trạng điều

trị đái tháo đường, dùng insulin, tăng huyết áp, bệnh thận không ảnh

hưởng đến kết quả điều trị. Chẩn đoán trước phẫu thuật không ảnh

hưởng đến kết quả điều trị. Tỷ lệ thị lực tốt sau điều trị ở nhóm xuất

huyết dịch kính cao hơn nhóm xuất huyết dịch kính kèm bong võng

mạc (p< 0,05). Biến chứng trong mổ không ảnh hưởng đến kết quả điều

trị. Biến chứng sau mổ, phẫu thuật bổ sung làm ảnh hưởng kết quả điều

trị về thị lực và giải phẫu (p<0,05).

MINISTRY OF EDUCATION AND TRAININGMINISTRY OF HEALTH

HA NOIMEDICALUNIVERSITY

NGUYEN DIEU LINH

STUDY ON USING INTRAVITREAL BEVACIZUMAB INJECTION AND VITRECTOMY IN THE TREATMENT OF VITREOUS HEMORRHAGE COMPLICATION DUE TO PROLIFERATIVE DIABETIC RETINOPATHY

Major : OPHTHALMOLOGY

Code : 62720157

MEDICAL DOCTOR DISSERTATION SUMMARY

HANOI - 2019

THE DISSERTATION IS COMPLETED AT

HANOI MEDICAL UNIVERSITY

Scientific guidance:

Professor Do Nhu Hon

Reviewer 1:

Reviewer 2:

Reviewer 3:

The dissertation presented to the Board of Ph.D dissertation at

University level at Hanoi Medical University.

At date . month year 2019.

The dissertation can be found at:

- National Library of Vietnam

- Library of Hanoi Medical University

LIST OF PUBLIC SCIENTIFIC WORKS

RELATED TO THE DISSERTATION

Nguyễn Diệu Linh, Đỗ Như Hơn, (2015), “ Evaluation

1.

of treatment results for vitreous hemorrhage in diabetic

retinopathy after 1 year by intravitreal Avastin injection in

combination with vitrectomy”, Vietnamese Journal of

Ophthalmology,vol.38, p:37-43.

Nguyễn Diệu Linh, Nguyễn Thị Nhất Châu, Đỗ Như

2.

Hơn, (2015), “ The effectiveness of intravitreal Avastin

injection as an adjunct to vitrectomy in the management of

diabetic vitreous hemorrhage”, Journal of Practical

Medecine, N0 987, November, p:95-98

1

INTRODUCTION

Diabetic retinopathy is one of the most prevalent and severe ocular disorders, which is a major cause of adult blindness. Vitreous hemorrhage ( VH) is a common complication of proliferative diabetic retinopathy ( PDR). Vitrectomy is a predominant treatment for proliferative diabetic retinopathy. The incidence of postoperative vitreous hemorrhage after vitrectomy is 20%-60%. a is (Avastin) Bevacizumab

intraoperative bleeding during vitrectomy

in

recombinant humanized monoclonal IgG1 antibody that inhibits human vascular endothelial growth factor (VEGF). Bevacizumab can induce regression of retinal neovascularization in patients with diabetes; therefore, it was suggested that a presurgical administration of intravitreal bevacizumab ( IVB) may reduce in PDR. Recently, numerous studies have reported clinical outcomes of intravitreal bevacizumab as an adjunct to vitrectomy in the management of proliferative diabetic retinopathy. In Vietnam, there are no studies that have been performed. Therefore, the study named " Study on using intravitreal Bevacizumab injection and vitrectomy in the treatment of vitreous hemorrhage complication due to proliferative diabetic retinopathy” is conducted with the aims of: 1.To evaluate the effect of intravitreal bevacizumab ( IVB) injection before vitrectomy the management of vitreous hemorrhage complication associated with PDR. 2.To analyse some associated factors with the results.

NEW CONTRIBUTION OF THE THESIS - Intravitreal Bevacizumab injection and vitrectomy in the treatment of vitreous hemorrhage due to proliferative diabetic retinopathy help to limit intraoperative and postoperative complications, improve visual acuity and anatomical results. - Systemic factors, complications during surgery do not affect treatment results. Complications after surgery, additional surgery affect the outcome of treatment.

STRUCTURE OF THE THESIS

The thesis consists of 139 pages: Introduction (2 pages), Overview (36 pages), subjects and methods (24 pages), Results (28 pages), Discussion (46 pages), Conclusion (2 pages), Recommendation (1 page). New contribution (1 page). The thesis consists of 32 tables, 6 charts, 5 pictures, appendix and list of patients.

2

CHAPTER 1 OVER VIEW

to epithelium produce VEGF

tractional

1.1. DIABETIC RETINOPATHY 1.1.1. Epidemiology of diabetic retinopathy: Diabetic retinopathy ( DR) usually occurs after 5 years of having diabetes. After 15 years and 20 years more than 50% and most of diabetic patients have retinopathy, respectively 1.1.2.Pathophysiology of diabetic retinopathy: metabolic changes at the molecular level leading to endothelial cell dysfunction, basement membrane thickening, endothelial cell and pericyte loss cell changes. Those abnormalities contribute permeability changes, retinal occlusion, formation retinal hypoxia, which stimulates endothelial, pericyte and causing pigment retinal neovascularization. 1.1.3.Clinical features of diabetic retinopathy 1.1.3.1. Clinical findings: capillary closure, retinal occlusion, retinal hypoxia, neovascularization. New vessels develope on the surface of retina or optic disc, create a widespread neovascular network that can retinal cause complications of vitreous hemorrhage, detachment and neovascular glaucoma. 1.1.3.2.Classification of DR: According to Alfédiam’s classification * Non-proliferative diabetic retinopathy: mild, moderate, severe. * Proliferative diabetic retinopathy: mild, moderate, severe and complications. * Diabetic macular retinopathy: focal, diffuse, cyst, tractional macular edema. 1.1.3.3.Complications of PDR *Vitreous hemorrhage: The neovascular tissue grows within the outer cortical vitreous and associate with fibrous tissue proliferation. Traction due to posterior vitreous detachment lead to vitreous hemohhrage. Classification of vitreous hemohhrage according to MR Romano: Grade 0( no hemohhrage, can see fundus clearly in detail),

3

is a monoclonal

then segment

grade 1 (mild hemorrhage, can see fundus), grade 2 (moderate hemorrhage, can not see the fundus except the disc), grade 3 (severe hemorrhage, unable to see the fundus). *Tractional retinal detachment: Neovascular and fibrous tissue adhering to the posterior hyaloid membrane shrink the retina leading to retinal detachment, possibly with retinal tearing. * Neovascular glaucoma: due to response to hypoxia, VEGF diffuses to the anterior chamber, causing neovascular on iris and anterior chamber angle. 1.1.4.Therapies 1.1.4.1.Systemic treatment: Treat diabetes, hypertension and kidney disease. 1.1.4.2.Panretinal laser photocoagulation: Do laser photocoagulation at peripheral region to decrease VEGF, thereby reducing neovascularization 1.1.4.3.Anti- VEGF *Pegaptanip: connect to VEGF-A 165 branch. *Ranibizumab: connect to all kinds of VEGF. *Aflibercept: connect to VEGF-A, VEGF-B andplatelet growth factor. immunoglobulin, ( Avastin): *Bevacizumab combining VEGF through 2 antigen-binding sites. 1.1.4.4.Vitrectomy *Purpose: Removing vitreous , dissecting and removing fibrous membrane to reattach retina, doing laser photocoagulation to prevent neovascular. *Indications: severe vitreous hemorrhage / fibrovascular membrane / traction macular detachment / traction retinal detachment with retinal tear. *Technique: vitrectomy from the center to the periphery, making posterior vitreous detachment the fibrovascular membrane by separating them from the retinal surface, re-attach retina, laser photocoagulation, using temponade. Combined vitrectomy and phaco surgery to put artificial lenses in cases of cataract. * Complication

4

the drug penetrate

injection technique): subjunctival hemorrhage,

tractional

combination therapy:

- Complications during surgery: bleeding, retinal tear ... - Complications after surgery: Hemorrhagic hemorrhage (early, late), retinal detachment, glaucoma and glaucoma, cataract, infection 1.2. BEVACIZUMAB IN OCULAR TREATMENT 1.2.1.Structure: Bevacizumab (Avastin, Genetech Inc., San Francisco, CA) is a monoclonal immunoglobulin, combining VEGF through 2 antigen-binding sites. 1.2.2.Pharmacokinetics: The drug exists in vitreous more than 30 days after a dose of 1.25mg / 0.05ml. 1.2.3. Mechanism: the blood-retina barrier, combined with all types of VEGF. VEGF inhibitors cause temporary vasoconstriction, new vessels regress completely within 48 hours and maintain for 4 weeks. After injection, there is a decrease in both the number and aperture of new vessels that will then develop fibrosis. 1.2.4. Indication: to treat proliferative diabetic retinopathy: reduces new vessels of iris, optic disc, retina and reduces vascular leakage, hemorrhage. 1.2.5. Side effects 1.2.5.1. Systemic side effects: reduced wound healing, hypertension, myocardial infarction, stroke, even death. 1.2.5.2. Ocular side effects after injection (side effects of the drug intraocular and inflammation, retinal tear ... 1.3. THE COMBINATION OF INTRAVITREAL BEVACIZUMAB AND VITRECTOMY TO TREAT PROLIFERATIVE DIABETIC RETINOPATHY 1.3.1.Indications Severe vitreous hemorrhage/ fibrovascular membrane/ macular detachment/ tractional retinal detachment with retinal tear 1.3.2.Researchs on Increased VEGF concentration in vitreous of proliferative diabetic retinopathy eye is a risk factor for failure of vitrectomy. Intravitreal injection of anti-VEGF

5

drugs reduces VEGF levels in the vitreous cavity of proliferative diabetic retinopathy eye. * Drugs: Ranibizumab and Bevacizumab are rated equally on the effectiveness of treatment and safety. The larger molecular size of Bevacizumab should have the advantage of treating proliferative diabetic retinopathy. * Dose: the effect of intravitreal injection Bevacizumab for proliferative diabetic retinopathy is not significantly different with the dose ranging from 1.25mg, 2.5mg to 6.2mg. Currently the common dosage is 1.25mg / 0.05ml. * Time between injection and vitrectomy: In the treatment of proliferative diabetic retinopathy, Bevacizumab is injected before or at the end of the surgery. Preoperative Bevacizumab injection is better because the drugs makes it easily to dissect fibrous proliferative membrane, laser photocoagulation, limit bleeding during surgery, postoperative complications. * Studies using Bevacizumab (1.25mg / 0.05ml) intraocular injection before vitrectomy: the authors in the world report that intravitreal Bevacizumab injection (1.25mg / 0.05ml) preoperative 1-2 weeks in the treatment of proliferative diabetic retinopathy has good anatomical results, increased postoperative vision, limiting bleeding and tears in surgery, limiting recurrent bleeding after surgery . In Vietnam, the author Nguyen Thi Nhat Chau reports the results of using Bevacizumab in combination with vitrectomy for treatment of diabetic retinopathy, but the study was conducted on a small scale with short follow-up time, didn’t analyse related factors to the outcome. 1.3.3.Related factors to the outcome of treatment 1.3.3.1.Systemic factors:age, duration of diabetes, high blood sugar, hypertension, diabetic kidney disease ... 1.3.3.2.Ocular factors related to treatment outcome * Diagnosis: vitreous hemorrhage gain the best result after treatment, vitreous hemorrhage accompanied by fibrosis proliferation also has

6

good result if there are no complications or well-treated surgical procedures. Vitreous hemorrhage with retinal detachment have the worst prognosis results. *Complications: complications during surgery (bleeding, retinal tear,..), postoperative complications ( vitreous hemorrhage, iris neovascular, retinal detachment, cataract, infection. .) * Additional treatment - Additional injections: recurrent vitreous hemorrhage, neovascular glaucoma - Additional surgery: additional surgery affects the results of anatomy, visual acuity and visual quality.

7

CHAPTER 2 SUBJECTS AND METHODS 2.1.Subjects: The study was conducted on severe proliferative diabetic retinopathy patients with vitreous hemorrhage complications who were examed and treated Retinal Department of National Institute of Ophthalmology, from January 1, 2012 to December 30, 2016. 2.1.1.Selection criteria - Patients aged 18 years or older - Diagnosed with proliferative diabetic retinopathy with vitreous hemorrhage: + Vitreous hemorrhage does not clarify the fundus (grade II, III) + Vitreous hemorrhage with fibrosis proliferation or vitreous hemorrhage with retinal detachment of macula. -Agree to join the research 2.1.2.Exclusion criteria - Patient has a history of vitrectomy - Patients currently have other eye diseases such as trauma, progressive inflammation, new glaucoma, etc. - Patients with severe systemic diseases such as systemic disease, tuberculosis ... - If after intravitreal Bevacizumab injection, hemorrhage is fully absorbed or there is small amount of hemorrhage (grade I) without fibrosis proliferation/ retinal detachment patients move to do laser. 2.2.Methods 2.2.1.Study design: Intervention study had no control group. 2.2.2.Sample size : n=68

2.2.3.Sampling method All patients eligible for study were selected up to the sufficient number 2.2.4.Research tools 2.2.4.1.Examination tools 2.2.4.2.Surgical tools: Surgical instruments and machines

8

of tests blood fluorescence blood,ultrasound,

2.2.5.Realization steps 2.2.5.1.Medical history records 2.2.5.2. Clinical examination * Vision function: best corrected visual acuity with Snellen eye chart * Evaluation the intraocular pressure * Examining and evaluating the ocular surface condition, anterior chamber,iris, pupil, crystal lens * Examining and evaluating vitreous and retina 2.2.5.3.Tests: angiography, OCT.. 2.2.5.4. Diagnosis of proliferative diabetic retinopathy with vitreous hemorrhagecomplications: Vitreous hemorrhage/ fibrosis proliferation/ tractional retinal detachment/tractional retinal detachment with retinal tear . 2.2.5.5.Intravitreal Bevacizumab injection * Preparing the patient: applying mydriasis medication, antiseptic skin, anesthetic * Dosage and method of injection: Using speculum, using a needle 27-30 G, injecting 0.05ml of Bevacizumab solution with the content of 1.25mg into the vitreous chamber through pars-plana in the temporal region below the cornea of the cornea 3.5- 4mm, small antibiotic moxifloxacin (Vigamox) 4 times / day after injection for 5 days. 2.2.5.6. Vitrectomy: after injection Bevacizumab vitreous chamber from 1-2 weeks. * Preparing patients: dilated pupils, antiseptic, anesthesia next to the eyeball. * Surgery: Open the eyeball through the pars plana 3.5-4mm from the edge to create a way for infusion, lights, cutters. Vitrectomy using a 20 or 23 gauge system under a wide-angle optical system or through an intraocular camera. Cut out the hemorrhagic from the center to the periphery, treat the posterior vitreous membrane, dissect and cut the fibrous membrane, stop bleeding, retinal laser, using tamponade replacement, close the entrance. Cataract surgery if needed. 2.2.5.7. Treatment after surgery * Anti-inflammatory treatment

9

* Treatment of complications: glaucoma, cataract, vitreous hemorrhage, retinal detachment, pre-retinal membrane, neovascular glaucoma, macular edema ... 2.2.6. Evaluation criteria 2.2.6.1. Evaluation the characteristics of the patient * Systemiccharacteristics * Ocular characteristics 2.2.6.2. Evaluate the outcome of treatment * Evaluation after intravitreal injection: time of injection before surgery, average vision, intraocular pressure, systemic complications, ocular complications. * Surgical evaluation

 Surgical indications: Vitreous hemorrhage, fibrous membrane, retinal detachment ± tear  Evaluation intraoperative

- Surgical techniques: segmentation, fragmentation, en-bloc, combined technique - Tamponade: water, air, gas (SF6, C3F8), Silicon oil. - Cataract surgery - Surgical complications: hemorrhage, cataract, retinal tear, retinal detachment and other complications. *Postoperative evaluation: 1 week, 1 month, 3 months, 6 months, 12 months, 24 months after surgery - Assessing vision results: + Average vision is calculated by logMar + Vision group: Good, fair, poor + Increased vision . Increased vision acuity after treatment: Visual acuity after the evaluation increases at least 1 row compared to the previous evaluation. In the case of eyesight at counting fingers, calculating counting fingers 3m with visual acuity increases compared to counting fingers 2m and counting fingers 1m, counting fingers 2m has increased over counting fingers 1m (when converted to logMar vision, the next evaluation has lower value than previous value)

10

. No increased visual acuity after treatment: visual acuity stays the same or worse than pre-treatment visual acuity. In the case of visual acuity at counting fingers level, if the visual acuity is still between ≤ 1 meter between 2 assessments, the visual acuity will not increase. - Evaluating postoperative surgery results + Success: complete clear environment of the components of the fundus, no neovascular and fibrous membranes on the retina, optic disc, retinal attachment, retinal neovascularization does not progress further. + Failure: opaque vitreous obscures the central retina or the entire retina, the fundus is not illuminated or retinal detachment, there are persistent retinal fluid shrinkage, neovascular continue to evolve, and neovascular glaucoma. -Complications after surgery: recurrent vitreous hemorrhage, uveitis, endophthalmitis, cataract, retinal detachment, ocular atrophy, and other complications. * Additional treatment: additional injections, additional surgery. * General evaluation * Successful surgery - Anatomical results: remove blood in the vitreous chamber, remove all the hyaloids later, remove the fibrous proliferating membrane and contract. - Vision increased at the time of examination compared with vision before treatment * Surgery failure: when either of the 2 criteria or both criteria on vision and surgery are missing. 2.2.6.3. Evaluate factors related to treatment results * Systemic factors associated with the outcome of treatment * Ocular factors associated with the outcome of treatment: diagnosis, complications, additional treatment. 2.2.7. Data processing: SPSS 18.0 statistical software. Tested by T- student algorithm and when squared, test Phi. 2.2.8. Research ethics

11

CHAPTER 3 RESULTS 3.1.PATIENT CHARACTERISTICS IN PRE-TREATMENT A total of 68 eyes that were studied, considering each eye to be an

individual with independent systemic characteristics. 3.1.1. Systemic characteristics: The mean age was 57.3 ± 8.4 years, in which aged under 64 years accounted for 82.4%. The percentage of males and females was 58.8% and 41.2%, respectively. Mostly type 2 diabetes was identified in this study. The mean duration of diabetes was 12,2 ± 6,8 years, in which the duration that under 15 and over 15 years were 60.3% and 39.7%, respectively. Unstable treatment of diabetes was 97.1%, in which the rate of using Insulin was 75%. Besides, the incidence of hypertension and diabetic nephropathy was 83.8% and 29.4%, respectively. 3.1.2. Ocular characteristics 3.1.2.1. Related characteristics: The mean duration of diabetic retinopathy was 9,4 ± 11,7 months. Patients treated with laser therapy before being included in this study was 16.2% and no laser therapy was 83.8%. 3.1.2.2. Clinical findings:

* Visual acuity: The mean visual acuity was 1.52±0.34 (logMar) (Counting finger 2 meters). Poor visual acuity (≤ 20/400) accounted for 85.3%, while visual acuity ranged from 20/200 to 20/80 was 14.7%, no good visual acuity (≥ 20/63) in this study. * Intraocular pressure:Normal . *Diagnosis characteristics: 100% eyes with vitreous hemorrhage, of these, 77.9% were vitreous hemorrhage and 22,1% acootractional retinal detachment. Grade I, II, III vitreous hemorrhage was accounted for 13.2%, 35.3%, 51.5%, respectively, showed significantly statistical difference.

* Posterior vitreous detachment characteristics: Complete, incomplete and no posterior vitreous detachment was 4.4%, 48.5%, 47.1%, respectively. Posterior vitreous detachment in eyes with vitreous

hemorrhage (45.3%) was significantly statistical difference, compared with eyes with vitreous hemorrhage and tractional retinal detachment (80%).

12

* Fibrovascular membrane characteristics: Fibrovascular membrane was reported 47.1%, no fibrovascular membrane was reported in 52.9% of cases.

* Lens characteristics: Cataract was found in 91.2%, no cataract was

4.4%, intraocular ocular lenses was 4,4% of cases, respectively 3.2. TREATMENT OUTCOME 3.2.1. Evaluation after intravitreal injection

* Preoperative injection timing: range 5-14 days, in which 20 eyes had

preoperative injection accounted for 29.4% (range, 10-14 days)

* Mean of visual acuity: After intraocular injection, mean of visual acuity

was 1.5 ± 0.39 ( logMar) ( approximately counting finger 2meters)

* Intraocular pressure: 100% normal *Complications: There were 66 eyes (97.1%) without complications and 2

cases (2.9%) with subconjunctival hemorrhage. 3.2.2. Surgical evaluation 3.2.2.1. Surgical indication

- There were 53 eyes (77.9%) with grade I,II,III vitreous hemorrhage, in which 18 cases with fibrovascular proliferation. There were 3 eyes diagnosed Grade I vitreous hemorrhage with fibrovascular proliferation. 19 eyes diagnosed Grade I vitreous hemorrhage of which 5 eyes with fibrovascular proliferation. 31 eyes with Grade III vitreous hemorrhage of which 5 eyes with fibrovascular proliferation

- In case of vitreous hemorrhage with tractional retinal detachment, we

documented 15 eyes (22.1%) in our study. 3.2.2.2. Intraoperative evaluation

* Surgical technique:

91.2% En-bloc technique, 8.8% combined

technique

* Intraocular tamponade: Using fluid, air, gas and silicon oil accounted for 61.7%, 16.2%,16.2%, and 5.9%, respectively. * Cataract surgery:Combined cataract surgery with vitrectomy was reported in 58 eyes (85.3%). (58.8%),

* Intraoperative complications: No complications hemorrhage without retinal tear (23.5%), retinal tear ( 17.7%). 3.2.2.3. Post-operative evaluation

13

- The visual acuity was divided into 3 groups, in which the initial poor vision in this study was 85.3% (58 eyes). Visual acuity was not improved after having Bevacizumab intravitreal injection. 1-week postoperative , the good visual acuity was documented in 4 eyes (5.9%), while most of patients had poor visual acuity 42 eyes (61.8%). At 1-month, 3-month, 6-month postoperative the visual acuity was improved in 13 eyes (19.1%), 31 eyes (45.6%), 34 eyes (50%), respectively. At 12 months and 1 year follow-up, good visual acuity was determined in 30/67 eyes (44.8%) and 31/66 eyes (47%), respectively. In group of moderate vision acuity, there was an improvement identified at preoperative, postoperative and a long-term follow-up. In visually impaired group, there was markedly decreased from postoperative to the time of 3 months follow-up (poor visual acuity was documented in ¼ patients).

- The incidence of improved visual acuity after surgery 1-week (57.4%), 1-month (72.1%), 3-month (85.2%), 6-month (80.9%), 12-month (80.6%) , 24- month (80,3%). In a group of moderate and good visual acuity, the incidence of increased visual acuity postoperatively that compared with pretreatment was significantly different (p <0.001)

* Visual acuity - The mean visual acuity at 1-week, 1-month, 3-month, 6-month postoperative follow-up was 1.26 ± 0.42, 0.98 ± 0.52, 0.78 ± 0.51, 0.75 ± 0.53 LogMar, respectively. At 12-month postoperative follow-up in 67 eyes, the mean visual acuity was 0.74± 0.53.At 24-month postoperative follow-up in 66 eyes, the mean visual acuity was 0.78± 0.53. The visual acuity at 3, 6, 12, 24 months postoperatively was no significantly different (p>0.05).

* Anatomical outcome: The successful anatomical outcome after 24 months follow-up was 80.3%. There was no significant difference between preoperative and postoperative timing.

* Postoperative complications: 1 eye could have several complications - Vitreous hemorrhage: Of which 26 eyes (38.2 %), there were 4 eyes (5.9%) with early hemorrhage postoperative follow-up, 4 eyes ( 5.9%) with early hemorrhage as well as postoperatively progressive hemorrhage. Besides, there were 18 eyes with late hemorrhage accounted for 26.5% of cases.

- Retinal detachment was noted in 3 eyes (4.4%) - Neovascular glaucoma was noted in 3 eyes (4.4%)

14

- Macular edema was reported in 44 eyes (64.7%), in which focal, diffuse

- Other complications were reported including epiretinal membrane in 4 eyes (6%), choroidal detachment in 1 eye (1.5%), cataract in 2 eyes (3%), glaucoma in 1 eye (1.5%).

tractional edema was accounted for 8.8%, 47.1%, 8.8%, respectively. 3.2.2.4. Additional treatment

* Additional postoperative intravitreal injection of Bevacizumab 1.25mg/ 0.05ml: 32 of 44 eyes with macular edema (72.7%), 10 eyes (22,7%) presented recurrent vitreous hemorrhage and neovascular glaucoma (4.6%).

* Additional surgery: The require for surgery at the first, second, third and four times was noted in 50 eyes (73.6%), 10 eyes (14.7%), 6 eyes (8.8%), and 2 eyes (2,9%), respectively. There were totally 96 times that required surgical intervention. 3.2.2.5. Surgical outcomes: The result of 24-month postoperative follow-up was 74.2%. 3.3. SOME FACTORS RELATED TO TREATMENT OUTCOME

At 24-month postoperative visits, we documented 66 eyes. Many factors are affected to treatment outcomes. However, to evaluate the final results, we concern about visual and anatomical outcomes. 3.3.1. Systemic factors related to treatment outcome * Systemic factors related to visual improvement: No correlation between visual acuity that detected at 24-month postoperative follow-up compared with pretreatment: gender, age group, duration of diabetes, improvement in Glycemic Control, use of insulin, hypertension, kidney disease.

* Systemic factors related to anatomical outcomes: No correlation between postoperative anatomical outcomes: gender, age group, duration of diabetes, improvement in Glycemic Control, use of insulin, hypertension, kidney disease. 3.3.2. Ocular factors related to treatment outcome 3.3.2.1. Diagnosis

*Correlation between diagnosis and postoperative improved visual acuity: Compared to pretreatment outcomes, improved visual acuity in vitreous hemorrhage group (82.4%) showed no difference in comparison to vitreous hemorrhage with retinal detachment group (73.3%) (p> 0.05)

15

* Correlation between diagnosis and visual acuity group The visual acuity of vitreous hemorrhage group and vitreous hemorrhage with retinal detachment group at preoperative, post-injection evaluation was mostly poor vision group. After surgery, good visual outcome in vitreous hemorrhage group was higher than vitreous hemorrhage with retinal detachment group (p< 0.05).

*Correlation between diagnosis and anatomical outcome: The successful anatomical outcome of vitreous hemorrhage group (80.4%) showed no difference compared with vitreous hemorrhage with retinal detachment group (80%) (p>0.05) 3.3.2.2. Complications

* Intraoperative complications: - Fibrovascular membrane is a factor affected to intraoperative

complications.

- The rate of improved visual acuity, good, moderate, poor visual acuity and poor anatomical outcome in a group of no complications showed no significantly statistical difference, comparing with a group of complications (p > 0.05)

* Postoperative complications: - Correlation between postoperative complications and improved vision: The rate of improved vision in a group of no complications (93.9%) showed no significantly statistical difference, comparing with a group of complications (66.7%) (p > 0.05)

- Correlation between postoperative complications and visual acuity group: The rate of good visual acuity in a group of no postoperative complication (66.7%) presented significantly statistical difference, comparing with a group of complications (27.3%) (p>0.05)

- Correlation between postoperative complication and anatomical outcome: A group of no postoperative complication presented with 100% successful anatomic outcomes. In a group of complication, anatomic outcome was achieved successfully in 60.6% cases and failed in 39.4% cases.

- Correlation between postoperative macular edema and improved visual acuity: The rate of postoperative group without macular edema (72.7%) presented no statistical difference, comparing with a group of macular edema (84.1%) 3.3.2.3. Additional treatment

16

*Additional intravitreal injection: As the improved visual acuity at 24- month follow-up compared with pretreatment, visual acuity and anatomical outcome showed no significantly statistical difference between two groups of additional injection and non-additional injection.

* Additional surgery - Correlation between additional surgery and improved visual acuity: As the improved visual acuity at 24-month follow-up compared with pretreatment, there was significantly statistical difference between two groups of additional surgery (44.4%) and no additional surgery (93.8%)

- Correlation between additional surgery and visual acuity: The result of visual acuity in a group of no additional surgery (62.5%) was significantly statistical difference, comparing with a group of additional surgery (5.6%).

- Correlation between additional surgery and anatomical outcome: The rate of successful anatomy in a group of no additional surgery (89.6%) was significantly statistical difference, comparing with a group of additional surgery (55.6%)

17

CHAPTER 4. DISCUSSION

- The percentage of incomplete posterior vitreous detachment and no posterior vitreous detachment was 48.5%, and 47.1%, respectively. The progression of proliferation related to posterior vitreous detachment leading to an increased force in the adhesion area of the vitreous to the retina causes several complications, such as vitreous hemorrhage, and tractional retinal detachment. The percentage of posterior vitreous detachment in vitreous hemorrhage group was 45.3%. The difference was statistically significant,

4.1. PATIENT CHARACTERISTICS BEFORE TREATMENT 4.1.1. General characteristics: The mean age was 57.3 ± 8.4, under 64 years old accounted for 82.4%. There was no significant difference in sex ratios, corresponding to the results of Bandello, El-Batany… Our study is mainly on type 2 diabetes patients. The mean duration of diabetes was 12.2 ± 6.8 years, in which the duration was under 15 years accounted for 60.3%, the rate of using Insulin was 75%, ineffective glycemic control was 97.1%, hypertension rate was 83.8%, kidney disease was 29/4%, resulting in Diabetic Retinopathy. 4.1.2. Ocular characteristics 4.1.2. Ocular manifestations 4.1.2.1. Related characteristics: The mean time of diabetic retinopathy course was 9.4 ± 11.7 months, including 16.2% eyes with preoperative incomplete laser treatment and 83.8% eyes with no treatment. The longer time of diabetic retinopathy course, the higher chance of getting worse, particularly, if diabetes is left untreated or improperly treated. 4.1.2.2. Clinical ocular manifestations: The mean of postoperative visual acuity was 1.52±0.34 (logMar), primarly poor vision. In our study, the percentage of normal IOP was 100%, 77.9% eyes with vitreous hemorrhage, 22.1% eyes with vitreous hemorrhage and tractional retinal detachment. Vitreous hemorrhage, proliferative fibrotic membranes or tractional retinal detachment are causes leading to visual impairment.

compared to vitreous hemorrhage and tractional retinal detachment group accounted for 80% of cases.

- Fibrovascular membrane was found in 47.1% of cases. Neovasculazation and fibrous tissue primarly develop along the surface of posterior hyaloid membrane. With regards to posterior vitreous detachment, fibrovascular membranes further develop in vitreous cavity, leading to an increase of tractional force at the vitreoretinal adhesion, causing complications such as vitreous hemorrhage and retinal detachment.

- Older participants in this study were diagnosed with diabetic retinopathy,

18

therefore, most of research eyes were diagnosed with cataracts (91.2%) 4.2. TREATMENT RESULTS 4.2.1. Evaluation after intravitreal injection

- Preoperative intravitreal injection of Bevacizumab was accounted from 5 to 14 days. The proportion of eyes required surgical therapy after having intravitreal injection from 10 to 14 days due to the high blood surgar level was 29.4%.

- The mean visual acuity after intravitreal injection was 1.5 ± 0.39 logMar. After having intravitreal injection, treated eyes still suffered dense vitreous hemorrhage. In case of eyes with mild vitreous hemorrhage, we documented there was a proliferative fibrovascular membrane as well as tractional retinal detachment causing visual impairment.

- Intraocular pressure after injection was completely normal for all eyes. This study only injected slowly 0.05 ml so that there was no elevated IOP in follow-up visits.

- Complications: no systemic complications because the participants with myocardial infarction or history of stroke were excluded in this study. The incidence of patients in whom subconjunctival hemorrhage was 2.94%. 4.2.2. Surgical evaluation 4.2.2.1. Surgical indication: After Bevacizumab intravitreal injection, there were 3 eyes with grade I vitreous hemorrhage and proliferative fibrovascular, 19 eyes with grade II vitreous hemorrhage, 31 eyes with

19

grade III vitreous hemorrhage, 15 eyes with vitreous hemorrhage and retinal detachment that required surgical intervention. The indication of vitrectomy is to eliminate hemorrhage as well as traction to make retina reattach. 4.2.2.2. Intraoperative evaluation:

* Surgical technique: 62 eyes (91.2%) required En-bloc technique, 6 eyes (8.8%) needed combined technique. The complexity of vitrectomy for diabetic retinopathy depends greatly on the condition of the adhesive vitreoretina.

* Intraocular tamponade: The selection of intraocular tamponade based on preoperative lesions and intraoperative complications. Silicon oil was used in 5.9% of cases due to complications, such as retinal tear, retinal tear combined with intraoperatively intensive hemorrhage that prevent performing laser therapy.

was 85.3%. vitrectomy

* Cataract surgery: The percentage of eyes combined with cataract combined Regarding surgery phacoemulsification and IOL implantation, the view of operative field for surgeons will be better and easier to perform clear vitrectomy, manage fibrovascular membrane, retinal lesions and laser therapy for peripheral retina

* Intraoperative complications:Hemorrhage was found in 23.5% of cases, while retinal tear was identified in 17.7% of cases. Retinal tear in this study is lower than N.N.Chau’s study (27%). The reason is that we performed Bevacizumab intravitreal injection before surgery, therefore, fibrovascular membrane was limited progressively as well as the removal of this membrane was easier, being effective in the prevention of intraocular complications. 4.2.2.3. Postoperative evaluation * Visual acuity outcome: - The mean visual acuity of postoperation was better (LogMar). Vision is relatively stable from 3-month follow-up. At 24-month follow-up, the mean visual acuity was 0.78 ± 0.53.

- Visual acuity group: Visual improvement was achieved gradually. Good vision occured 1-week postoperation, greatly improved and being stable from 3-month follow-up. Moderate and good vision in our study (74.3%) and Khan’s study (78%) are higher than N.N.Chau’s study (50.9%). The reason is that our study and Khan’s study performed Bevacizumab intravitreal injection before surgery, therefore, intraoperative and postoperative complications are limited.

- The rate of postoperative improved vision is gradually increased. The percentage of increased visual acuity was 80.3%, similared to Khan’s study (78%). The visual acuity of a group of moderate-good vision was higher than a group of no improvement.

20

* Anatomical outcome: The result of successfully anatomical outcome in our study was 80.3%, being higher than NN.Chau’s study (72.2%). The reason is that we performed Bevacizumab intravitreal injection before surgery, making neovascular degenerated in quality as well as aperture. Therefore, the dissection of fibrous membranes become easier and managing lesions well, leading to fewer intraoperative and postoperative complications.

* Postoperative complications: 26 eyes had postoperative vitreous hemorrhage (38.2%). Bevacizumab preoperative intravitreal injection help manage retinal lesions, reduces intraoperative complications and limits postoperative hemorrhage. Most of postoperative hemorrhage was mild and be diminished by medical treatment. The percentage of retinal detachment was 4.4% and visual acuity was not improved by vitrectomy. Neovascular glaucoma was a severe complication and not responded with treatment. Other complications: cataract, epiretinal membrane, high IOP, choroidal detachment, require additional surgical intervention.

- Regarding macular edema, apart from the great role of tractional factor, edema would be remarkably reduced after 2-week follow-up of vitrectomy. Therefore, other types of edema are not presumptive as complications or pre-existing lesions of diabetic retinopathy. However, we reported that ocular manifestation has only been found after surgery. 4.2.2.4. Additional treatment

21

* Additional injection:Bevacizumab additional intravitreal injection is indicated for macular edema, recurrent postoperative vitreous hemorrhage, resulting in improved visual acuity. Bevacizumab’s effect would be benefit in reducing the pathogenesis of edema and increasing blood absorption in vitreous cavity to limit additional vitrectomy. The injection of Bevacizumab in neovascular glaucoma is to degenerate neovasular in retina and iris and lower IOP, preventing hemorrhage but the results showed no positive.

At 24 months follow-up, we examined 66 eyes in the study. Although there are many factors related to treatment outcomes, we take into account visual and anatomical outcomes.

* Additional surgery:A total of eyes required the secondary, third and fourth surgery was 14.7%, 8.8% and 2.9% of cases, respectively. There is a variety of additional surgery, such as retinal detachment, recurrent vitreous hemorrhage, neovascular glaucoma, cataract, epiretinal membrane, high IOP and choroidal detachment... 4.2.2.5. General evaluation of treatment outcomes: Treatment outcome was successful in 74.2% of cases when Successful treatment outcome was 74.2% of cases when the success of visual acuity and anatomy were achieved at the time of evaluation. 4.3. FACTORS RELATED TO TREATMENT OUTCOMES

the 4.3.1. Systemic factors related to treatment outcomes: Age, sex, and duration of diabetes were not related to the results of treatment. No association was identified between blood sugar level control, use of insulin, hypertension, kidney disease and treatment outcomes due to this study has been conducted to a limited data, and whole body condition of patients was severe at the time of presentation. 4.3.2.Ocular manifestation related to treatment outcomes 4.3.2.1. Diagnosis: There is no difference of improved visual and anatomical outcomes between a group of vitreous hemorrhage and vitreous hemorrhage with retinal detachment. The effect of the treatment improves the quality of vision, postoperative recovery of visual acuity is gradually progresses to a good vision. Good vision results in a vitreous hemorrhage group is higher than a

22

group of vitreous hemorrhage with retinal detachment (p<0.05). Vitreous hemorrhage masks the optical axis but the retina has not been seriously damaged. Apart from vitreous hemorrhage with retinal detachment, tractional retinal detachment separates the retinal nerve layer from the retinal pigment epithelium, in particular, detached area spreads to the fovea causing severe visual impairment. 4.3.2.2. Complications

to intraoperative complications.

injection makes intravitreal

a

is

*Intraoperative complications: Fibrovascular membrane is a factor contributed Bevacizumab neovasculazation preoperatively degenerated, so that resulting to reduce new hemorrhage as well as manage well intraoperative complications. Thus, it has not been affected to treatment outcomes.

*Postoperative

complications: There

correlation between postoperative complications and anatomical outcomes, improved visual acuity. Intensive management of complications still has the certain rate of failed anatomical outcomes. The rate of improved vision, good vision in a group of no complication is higher than a group of complication (p<0.05). Pathogenesis of diabetic retinopathy is not complicated but also postoperative complications added, leading to no visual improvement even though clear vitreous, reattached retina after surgery in many cases. Pathogenesis of macular edema in diabetic retinopathy is also complicated. The percentage of improved vision in a group of no postoperative macular edema is no significantly different, comparing with a group of postoperative macular edema (p>0.05). With regards to proper treatment protocol, macular edema is not a factor contributed to postoperative improved vision. 4.3.2.3. Additional treatment

*Additional injection: No correlation relates to treatment outcomes

(p>0.05)

*Additional surgery: Additional surgery would affect considerably to the success of anatomical outcomes as well as visual function. In a group of required additional surgery, poor anatomical outcomes determine poor postoperative rates. However, not all success cases of anatomical outcome results in good visual acuity. Proliferative diabetic retinopathy has several severe complications, and complicated pathogenesis causes retinal function.

Thus, although well anatomical outcome managed, the visual function was not improved.

23

24

CONCLUSION

1. The results of Bevacizumab (Avastin) intravitreal injection combined with vitrectomy to treat hemorrhage complications in proliferative diabetic retinopathy

There were 3 eyes with grade I vitreous hemorrhage and proliferative fibrovascular, 19 eyes with grade II vitreous hemorrhage, 31 eyes with grade III vitreous hemorrhage and 15 eyes with vitreous hemorrhage and retinal detachmentthat required surgical intervention. The mean postoperative visual acuity was 0.78 ± 0.53 (logMar). The rate of improved vision and successfully anatomical outcome were 80.3%. The rate of successful surgery was 74.2% of cases. Hemorrhage complication during surgery was 23.5% and retinal tear was 17.7% of cases. Regarding postoperative complications, vitrous hemorrhage was 38.2%, retinal detachment was 4.4%, neovascular glaucoma was also 4.4%, cataract was 3%...complications could be combined as well. Additional treatment, such as additional injection for recurrent vitreous hemorrhage in 10 eyes, neovascular glaucoma in 2 eyes. Injection to treat macular edema is in 32 eyes. Additional surgery was indicated for 18 eyes 2. Analysis some factors related to treatment outcomes of this method

Age, sex, and duration of diabetes, status of diabetes, use of insulin, hypertension, kidney diseasewere not related to the results of treatment. Preoperative diagnosis was not contributed to treatment outcomes. The rate of good vision after treatment in a group of vitreous hemorrhage was higher than a group of vitreous hemorrhage with retinal detachment (p<0.05). Intraoperative complications were not affected to treatment outcomes in visual acuity and anatomy (p<0.05).