Biến chứng của bóc tách động mạch chủ

(Kỳ III)

Thay thế động mạch chủ bị bóc tách bằng đoạn mạch chủ nhân tạo.

Nguy cơ nhồi máu cơ tim

Khoảng 1 - 2% các trường hợp bóc tách ĐMC đoạn gần gây đè ép vào lỗ

ĐMV và gây nhồi máu cơ tim cấp. Điều đáng lo ngại nhất là khi làm điện tâm đồ

thấy hình ảnh nhồi máu cơ tim thì bệnh bóc tách ĐMC có thể bị bỏ qua. Khi đánh

giá các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tính, đặc biệt là nhồi máu cơ tim thành

dưới, cần phải xem xét thận trọng để loại trừ bóc tách ĐMC trước khi sử dụng

thuốc tiêu sợi huyết hay thuốc chống đông.

Các biến chứng khác:

Đó là thiếu máu thận hay nhồi máu thận thực sự và thường gây tăng huyết

áp trầm trọng, suy thận cấp; Thiếu máu và nhồi máu mạc treo ruột gặp 3 - 5% các

trường hợp bóc tách ĐMC bụng đe dọa đến tính mạng người bệnh. Thêm vào đó,

khoảng 12% bóc tách ĐMC có thể lan đến động mạch chậu và làm mất mạch đùi,

thiếu máu chi dưới cấp tính.

Các bệnh nhân bóc tách ĐMC thường có tràn dịch màng phổi trái mức độ

nhẹ. Dịch có thể tăng lên thứ phát do phản ứng viêm xung quanh ĐMC bị bóc

tách, nhưng trong một số trường hợp bị tràn dịch màng phổi nhiều do tràn máu

màng phổi, kết quả của sự nứt vỡ thoáng qua của ĐMC xuống vào khoang màng

phổi. Một số triệu chứng ít gặp khác là khàn giọng, tắc nghẽn đường hô hấp trên,

vỡ vào khí phế quản gây ho ra máu, khó nuốt, nôn ra máu do vỡ vào thực quản,

hội chứng tĩnh mạch chủ trên, một khối ở cổ đập theo nhịp tim, hội chứng Horner

và sốt không rõ nguyên nhân. Các triệu chứng hiếm gặp khác là tiếng thổi liên tục

do bóc tách ĐMC vỡ vào nhĩ phải, thất phải hay nhĩ trái gây suy tim ứ huyết thứ

phát.

Có nhiều tình trạng bệnh lý tương tự như bóc tách ĐMC bao gồm thiếu

máu hay nhồi máu cơ tim, viêm màng ngoài tim, thuyên tắc động mạch phổi, hở

van ĐMC cấp tính không do bóc tách ĐMC, phình ĐMC ngực hay bụng không có

kèm theo bóc tách hay u trung thất.

Xử trí bóc tách ĐMC

Điều trị nội khoa được chỉ định cho các bệnh nhân bị bóc tách ĐMC đoạn

xa ổn định, không có các biến chứng cấp tính do bóc tách và tỷ lệ sống còn sau 30

ngày có thể đạt tới 92%. Tất cả các bệnh nhân nghi ngờ bị bóc tách ĐMC cấp tính

cần được điều trị tại khoa điều trị tim mạch tích cực và cần được theo dõi huyết

áp, ổn định tình trạng huyết động, theo dõi nhịp tim và nước tiểu. Nếu bệnh nhân

bị tụt huyết áp hoặc có suy tim ứ huyết thì cần theo dõi áp lực tĩnh mạch trung

tâm, áp lực mao mạch phổi bít và cung lượng tim.

Bệnh nhân nghi ngờ bóc tách ĐMC bị tụt huyết áp, có thể vì mất khối

lượng tuần hoàn do tràn máu màng ngoài tim gây ép tim cấp hoặc vỡ ĐMC. Trước

khi bắt đầu điều trị tích cực tụt huyết áp, cần cảnh giác với hiện tượng giả tụt

huyết áp do mạch máu của bên tay đo huyết áp bị ảnh hưởng bởi lòng giả của

ĐMC bị bóc tách.

Điều trị nội khoa ngày nay là liệu pháp đầu tiên cho tất cả các bệnh nhân bị

bóc tách ĐMC và là liệu pháp điều trị lâu dài cho các bệnh nhân bị bóc tách ĐMC

đoạn xa.

Phẫu thuật được thực hiện khi nào?

Phẫu thuật (hay can thiệp qua da) cần phải được tiến hành cho các bệnh

nhân điều trị nội khoa thất bại như có biểu hiện của dọa vỡ hay vỡ ĐMC, bóc tách

tiến triển gây ảnh hưởng đến các cơ quan sống, không kiểm soát được cảm giác

đau bằng thuốc, bóc tách ĐMC đoạn xa tiến triển bóc tách ngược đến ĐMC lên.

Thủ thuật ngoại khoa đầu tiên để điều trị bóc tách ĐMC là thủ thuật mở cửa sổ

làm thông giữa lòng thật và lòng giả ở phía xa, do vậy làm giảm áp lực trong lòng

giả. Hiện nay kỹ thuật này vẫn còn được sử dụng cho một số bệnh nhân được lựa

chọn bị bóc tách ĐMC xuống để làm giảm thiếu máu chi, thận hay mạc treo ruột.

Phẫu thụât điều trị triệt để được tiến hành vào đầu những năm 50 của thế kỷ

trước. Mục đích là cắt bỏ lớp nội mạc bị rách, bịt lại lòng giả bằng cách khâu vào

bờ ĐMC, khôi phục lại ĐMC trực tiếp hoặc thay đoạn ĐMC bằng mảnh ghép

động mạch nhân tạo.

Can thiệp mạch máu qua da

Một trong những kỹ thuật mới có nhiều triển vọng là can thiệp mạch máu

qua da, điều trị cho các bệnh nhân bị bóc tách ĐMC có nguy cơ cao. Thứ nhất là

dùng bóng để mở cửa sổ ở lớp áo trong phía xa đoạn ĐMC bị bóc tách giúp làm

giảm áp lực trong lòng giả và giảm kích thước của lòng giả. Kỹ thuật thứ hai là đặt

stent vào các nhánh động mạch bị ảnh hưởng bởi bóc tách.

Đặt mảnh ghép stent ĐMC qua da đang được nghiên cứu và có nhiều triển

vọng thay thế phẫu thuật sửa chữa ĐMC. Các nhà khoa học hy vọng rằng kỹ thuật

này sẽ làm giảm tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong do bóc tách ĐMC và làm giảm

nguy cơ hình thành phình ĐMC sau bóc tách.