9
CHƯƠNG I
CÁC BỆNH MẠCH MÁU
NÃO VÀ TỦY SỐNG
10
HÔN MÊ, CHẾT NÃO
VÀ CÁC TRẠNG THÁI RỐI LOẠN Ý THỨC
11
Nguyễn Xuân Thản
1. Đại cương.
1.1. Tóm tắt về giải phẫu chức năng của não:
Đại não được chia ra thành các tầng:
- Vỏ não.
- Tổ chức dưới vỏ não.
- Đồi thị.
- Gian não.
- Não giữa (cuống não).
- Cầu não.
- Hành não.
Vỏ não của người ngoài chức năng là những trung khu cấp cao của các hệ
vận động, cảm giác, giác quan và các chức năng điều hoà phối hợp, kiểm soát các
hoạt động của các tầng phía dưới của hệ thần kinh, nó còn có hoạt động về ý
thức. Ý thức là sự nhận biết về môi trường xung quanh, sự đáp ứng chủ động với
các kích thích từ bên ngoài, nhờ đó người ta có thể tiếp xúc với người khác và
môi trường xung quanh. Hoạt động về ý thức của vỏ não được duy trì, được hoạt
hoá bởi hệ thống lưới hoạt động đi lên (reticular activating system - RAS). Cấu
trúc này nằm từ thân não lên tới trung tâm của hai bán cầu đại não. Khi hệ thống
này bị tổn thương hoặc bị mất chức năng hoạt hoá, vỏ não sẽ bị ức chế sâu sắc,
quá trình ức chế này lan sâu xuống các tầng phía dưới của não.
Ở tổ chức dưới vỏ não, ngoài các đường dẫn truyền thần kinh còn có các
nhân xám như: nhân bèo xẫm, nhân bèo nhạt, nhân đuôi... Chức năng của các
nhân này là điều hoà trương lực cơ, là trung khu của các vận động không tuỳ ý và
tham gia khởi động các vận động chủ ý. Khi rối loạn chức năng ở vùng này ta có
thể thấy các triệu chứng rối loạn vận động không tuỳ ý, rối loạn trương lực cơ.
Đồi thị ngoài chức năng là trạm dẫn truyền cảm giác, giác quan, còn có vai
trò làm thức tỉnh vỏ não, tổn thương đồi thị hai bên cũng gây hôn mê.
Ở gian não: gồm nhiều nhóm nhân có các chức năng điều hoà hoạt động thần
kinh thực vật, thân nhiệt, chuyển hoá và nội tiết. Khi quá trình bệnh lý ảnh hưởng
đến khu vực này sẽ gây nên những triệu chứng rối loạn chức năng trên.
Ở não giữa (cuống não): ngoài các đường dẫn truyền thần kinh đi qua, còn có
nhân đỏ và liền đen ở phía trên nhân dây thần kinh III và IV. Đặc biệt cần chú ý
trung khu phản xạ đồng tử với ánh sáng là nhân thực vật của dây thần kinh III
nằm ở đây. Khi phản xạ này mất chứng tỏ tổn thương đã xuống đến cuống não.
Tổ chức lưới nằm ở đây có chức năng chính làm hoạt hoá, thức tỉnh vỏ não, tổn
thương tổ chức này sẽ gây hôn mê.
Ở cầu não: cần chú ý đến phản xạ giác mạc và cung phản xạ được thực hiện
bằng đường vào là dây thần kinh V và đường ra do dây thần kinh VII đảm nhiệm.
12
Ở hành não: có trung khu quan trọng như trung khu của phản xạ nuốt, trung
khu hô hấp, tim mạch. Khi quá trình bệnh lý ảnh hưởng tới hoạt động tim mạch
và hô hấp sẽ đe doạ nghiêm trọng tính mạng của bệnh nhân.
1.2. Cơ chế bệnh sinh hôn mê:
Hôn mê là trạng thái bệnh lý biểu hiện bằng mất ý thức, mất vận động chủ
động và mất đáp ứng ngôn ngữ; rối loạn các phản xạ và thần kinh thực vật tuỳ
theo mức độ hôn mê.
+ Tổn thương bệnh lý gây hôn mê: những nghiên cứu gần đây đã xác định vị
trí tổn thương của não gây hôn mê gồm:
- Do tổn thương hệ thống lưới hoạt hoá đi lên vỏ não (reticular activating
system - RAS) nằm ở phần thân não (đặc biệt là ở não giữa) và đồi thị. Tổn thương
ở đây làm vỏ não mất hoạt hoá, bị ức chế, mất khả năng thức tỉnh, dẫn đến hôn mê.
- Do tổn thương ở vỏ não lan rộng ở cả hai bán cầu hoặc tổn thương nặng ở
một bán cầu đại não gây tổn thương thứ phát lên cấu trúc lưới lên ở thân não và
đồi thị.
Về tính chất tổn thương gồm hai loại chính:
- Tổn thương đại thể tổ chức não, như u não, chảy máu não, viêm não, chấn
thương đụng dập não, v.v...
- Tổn thương vi thể tế bào thần kinh, như tổn thương não do nhiễm độc, do
rối loạn chuyển hoá, rối loạn nội tiết.
Thường thấy hai loại tổn thương trên kết hợp với nhau.
+ Cơ sở sinh bệnh trong hôn mê:
Hoạt động ý thức bao gồm hai chức năng:
- Chức năng thức tỉnh: biểu hiện bằng đáp ứng mở mắt (mở mắt tự nhiên
hoặc khi kích thích).
- Chức năng nhận thức:biểu hiện bằng đáp ứng vận động (vận động chủ
động) và đáp ứng ngôn ngữ (lời nói có nghĩa).
Khi cả hai chức năng trên mất bệnh nhân ở trạng thái hôn mê. Khi còn
chức năng thức tỉnh nhưng mất chắc năng nhận thức gọi là trạng thái thực vật
(vegetative state).
Có thể tóm tắt theo bảng sau:
Chức năng sinh lý
Ý thức
bình thường
Trạng thái
thực vật
Hôn mê
Thức tỉnh
(đáp ứng mở mắt)
Còn
Còn
Mất
Nhận thức (đáp ứng vận
động, đáp ứng ngôn ngữ)
Còn
Mất
Mất
Đây là cơ sở chủ yếu để xác định bệnh nhân đã hôn mê hay là chưa hôn mê.
13
2. Lâm sàng.
2.1. Khám bệnh nhân hôn mê:
Một số điểm cần chú ý:
- Phát hiện xem mồ hôi và hơi thở bệnh nhân có mùi gì không? Ví dụ: mùi
rượu, mùi ure, mùi axetol...
- Quan sát màu da, sắc mặt của bệnh nhân, có thể thấy da của bệnh nhân tím,
tái nhợt, đỏ bừng hoặc vàng. Chú ý tìm vết thương, vết sây sát trên cơ thể.
- Quan sát tư thế nằm của bệnh nhân: có thể thấy bệnh nhân mềm nhũn, đặt
như thế nào bệnh nhân nằm như thế đó. Có thể thấy:
. Bệnh nhân nằm ở tư thế gấp (đặc biệt kiểu cò súng): thân gấp, đùi, cẳng
chân co và hai tay co, tư thế này biểu hiện hội chứng màng não.
. Tư thế duỗi cứng mất não: hai tay hai chân và toàn thân duỗi cứng, riêng hai
bàn tay nắm chặt, cổ ngửa, hai hàm răng nghiến chặt.
. Tư thế co cứng mất vỏ não: hai tay bệnh nhân co gấp, hai chân và toàn thân
bệnh nhân duỗi cứng.
. Tư thế nửa co cứng mất vỏ não, nửa duỗi cứng mất não: một tay co gấp, một
tay duỗi cứng, toàn thân và hai chân duỗi cứng.
. Bệnh nhân nằm quay đầu về một bên, hai nhãn cầu bị kéo lệch về bên đó:
chính bên ấy là bên bán cầu đại não bị tổn thương, nói một cách hình tượng là:
“Bệnh nhân ngắm nhìn ổ tổn thương của mình”. Ngược lại khi tổn thương ở cầu
não “bệnh nhân ngắm nhìn bên liệt”.
- Khám hệ thống, tỉ mỉ về thần kinh.
- Khám về ý thức của bệnh nhân:
. Gọi tên bệnh nhân nhiều lần xem bệnh nhân có mở mắt ra không ? Có trả
lời không ?
. Nếu gọi tên bệnh nhân nhưng bệnh nhân không đáp ứng gì thì vừa gọi vừa
lay nhẹ đầu hoặc người bệnh nhân để xem bệnh nhân có đáp ứng không.
. Nếu bệnh nhân mở mắt ra và đáp ứng thì hỏi bệnh nhân một vài câu hỏi
ngắn để xem bệnh nhân có trả lời được không và trả lời có đúng không ?
. Kích thích đau như: bấu véo, bóp vào hai góc hàm của bệnh nhân, dùng kim
châm vào tay, chân để xem bệnh nhân có đáp ứng không.
. Cho bệnh nhân ngửi một chất kích thích mạnh (như amoniac) để xem bệnh
nhân có phản xạ hắt hơi không.
Ngoài ra chú ý xem bệnh nhân còn có những vận động chủ động không (như
gãi, kéo chăn đắp, kéo vạt áo lại khi khám bệnh...) và những vận động thụ động
như: dãy dụa, vật vã, co giật chân tay...
- Khám đồng tử: có thể thấy đồng tử hai bên giãn rộng do bệnh nhân hôn mê
sâu, do nhiễm độc atropin, do tổn thương dây thần kinh III, dây thần kinh II cả
hai bên. Có thể thấy giãn đồng tử một bên do tổn thương dây thần kinh II hoặc
