Viêm phế quản cấp
I. ĐẠI CƯƠNG
Là tình trạng viêm cấp tính, lan tỏa niêm mạc phế quản.
Đa số do nguyên nhân nhiễm trùng, thường có tiến triển ngắn hạn và lành tính.
Thường gặp ở trẻ em và người trẻ.
Yếu tố thuận lợi: khí hậu và thời tiết.
Bệnh có khuynh hướng nặng khi:
+ Xảy ra ở người quá già
+ Tổn thương lan đến tiểu phế quản
+ Cơ địa suy hô hấp, suy tim do có thể gây mất bù nước - điện giải.
+ Có biến chứng hay di chứng (viêm tiểu phế quản tắc nghẽn, giãn phế quản)
II. BỆNH SINH
Chủ yếu do nhiễm trùng. Các nguyên nhân khác như vật lý, hít khí đọc rất ít gặp.
1. Do nhiễm trùng:
Chiếm đa số và thường từ vùng hô hấp trên lan xuống. Ngoài ra, một số bệnh lý
đặc hiệu có thể cho biểu hiện viêm phế quản cấp.
(1) Siêu vi trùng có ái lực phế quản-phổi:
Là nguyên nhân chủ yếu. Thường gây viêm phế quản ở người khỏe mạnh. Một số
có thể gây viêm phổi nhưng có một số chỉ giới hạn trong phế quản.
Có trên 180 loại siêu vi trùng có thể gây viêm phế quản cấp, trong đó, hay gặp:
Myxovirus influenza A và B, Myxovirus para-influenza 1, 2, và 3, Coronavirus,
Virus hô hấp hợp bào SRV (Syncitial Respiratory Virus), Rhinovirus, Adenovirus,
Enterovirus (Coxakie, Echovirus), Herpesvirus (Cytomegalovirus, Herpes
varicella).
Trong đó, SRV, Myxovirus para-influenza thường hay gặp ở trẻ em; Myxovirus
influenza, Adenovirus, Rhinovirus thường gặp ở người lớn.
VRS là tác nhân gây viêm tiểu phế quản, viêm tiểu phế quản-phế nang.
(2) Tác nhân nội bào
Một vài nghiên cứu riêng lẻ phát hiện Mycoplasma pneumoniae, Clamydia
pneumoniae với xuất độ lần lượt khoảng 10% và 5%.
(3) Vi trùng
Thường gặp ở những cơ địa có tổn thương thường xuyên của đường hô hấp (như
hút thuốc lá, giãn phế quản, viêm phế quản mãn….) hay tạm thời (như bội nhiễm
sau viêm phế quản do siêu vi trùng) và thường có ổ nhiễm trùng vùng Tai-Mủi-
Họng.
Vi trùng thường gặp: Hemophilus Influenza, Streptococcus Pneumoniae. Vi trùng
Gram âm thường gặp nếu đã có sử dụng kháng sinh trước đó.
Một số ít vi trùng có thể gây viêm phế quản nguyên phát: Ho gà, bạch hầu, xoắn
khuẩn, thương hàn…….
2. Do các tác nhân vật lý:
Phỏng, xạ trị, chấn thương lồng ngực, không khí quá khô, quá ẩm, quá nóng, quá
lạnh…
3. Do hít các chất kích thích:
Do hít phải lượng lớn các chất: Ammoniac, Chlorin, acid nitric, oxalic, arsenic,
Ozon, dioxid lưu huỳnh, Beryllium, Cadmium…Các khí càng đọc khi có độ hòa
tan càng cao và có thể gây tổn thương phế nang.
III. SINH LÝ BỆNH HỌC
Lớp biểu mô niêm mạc hô hấp rất dễ bị tổn thương bởi các siêu vi trùng và vi
trùng có ái lực với phế quản-phổi. Ái lực này do khả năng ức chế hoạt tính của đại
thực bào (siêu vi trùng), khả năng tiết các proteases hủy hoại các IgA, IgG trong
phế quản hay tiết Adhesin kết dính với biểu mô phế quản (một số vi trùng).
Các tác nhân này hủy hoại tế bào lông chuyển và kích thích tế bào tiết nhày tăng
tiết. Trong những thể nặng, hiện tượng viêm có thể lan sâu đến tổ chức dưới các
tuyến phế quản. Phản ứng viêm xảy ra đưa đến giãn mạch và tăng tiết nhày.
Siêu vi trùng và vi trùng có thể khiến sự hoạt hóa các tế bào viêm không đồng bộ,
đôi khi làm tăng sản xuất các hóa chất trung gian khiến hiện tương viêm càng nặng
nề.
Bội nhiễm thường xảy ra khi viêm và tăng tiết kéo dài. Các cơ địa dễ bị bội nhiễm:
trẻ nhỏ, già, hút thuốc lá thường xuyên, bệnh phổi sẵn có, nghiện rượu, cắt lách…
Sự hồi phục là do hiện tượng di chuyển các tế bào từ những vùng lành quanh tổn
thương. Trên lý thuyết sự hồi phục sẽ hoàn toàn, nhưng nếu kéo dài hoặc tái đi tái
lại sẽ đưa đến tình trạng viêm mãn tính với sự thành lập mô hạt và có thể đưa đến
giãn phế quản.
IV. TRIỆU CHỨNG HỌC
1. Viêm phế quản do siêu vi trùng:
Xảy ra theo dịch nhỏ có tiến triển lành tính, không chu kỳ. Xảy ra theo mùa: mùa
thu đông.
a. Khởi phát
Viêm xuất tiết đường hô hấp trên (mủi, hầu, họng) kèm triệu chứng nhiễm siêu vi
toàn thân: sốt nhẹ, nhức đầu, đau mỏi khắp cơ thể.
Hiếm khi khởi đầu chỉ với triệu chứng viêm phế quản.
b. Giai đoạn viêm khô
* Ho khan, có thể ho thành cơn, đôi khi không cầm được gây khó chịu cho bệnh
nhân. Ho thường xuấùt hiện khi thay đổi nhiệt độ không khí. Có thể kèm đau hay
cảm giác khô ran sau xương ức do viêm khí quản kèm.
* Sốt nhẹ, rất hiếm khi quá 390C. Mức độ sốt tùy nguyên nhân: Rhinovirus,
Coronavirus hiếm gây sốt, ngược lại với Myxovirus influenzae, Mycophasma,
Adenovirus.
* Không khó thở nếu không có bệnh lý tim mạch hay phổi sẵn có.
* Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn chỉ nghe vài râle rít, ngáy rải rác ở phổi.
* Kéo dài 1-3 ngày.
c. Giai đoạn ho khạc đàm
* Ho hết thành cơn, bớt khó chịu, bớt đau sau xương ức, kèm khạc đàm.
* Tùy theo mức độ viêm và hoại tử mà đàm trắng, nhày trong, hay nhày mủ và dễ
bị bội nhiễm. Cần lưu ý: Tính chất đàm đục, nhày mủ không hẳn do bội nhiễm mà
có thể do bong tróc quá nhiều niêm mạc phế quản do hiện tượng viêm nặng.
d. Các xét nghiệm cận lâm sàng thường không cần thiết:
* X - quang phổi cho hình ảnh bình thường. X - quang có chỉ định trong những
trường hợp cần chẩn đoán loại trừ viêm phổi.
* Phân lập tác nhân gây bệnh trong đàm thường cho kết quả vi trùng thường trú
đường họng.
* Huyết thanh chẩn đoán siêu vi trùng chỉ có giá trị trong nghiên cứu dịch tễ học.
Các xét nghiệm siêu vi trùng học cho chẩn đoán nhanh nhưng đắt tiền và thực sự
không cần thiết.
2. Các thể lâm sàng
(1) Viêm tiểu phế quản cấp tính
* Thường ở trẻ nhỏ, nhất là nhũ nhi.
* Triệu chứng nhiễm trùng trầm trọng: sốt cao 39-400C
* Hô hấp: thở nhanh, nhanh chóng suy hô hấp. Ho thành cơn, liên tục, yếu mệt cơ
hô hấp.Khám phổi phát hiện các triệu chứng co thắt phế quản trên cơ địa không
ghi nhận tiền căn gia đình dị ứng. X - quang phổi cho hình ảnh phổi ứ khí; hình
ảnh phế quản-phổi chứng tỏ có sự lan tỏa đến nhu mô.
(2) Viêm phế quản thể ho ra máu:
Xảy ra chủ yếu ở giai đoạn khô lúc niêm mạc phế quản bị kích thích tối đa. Có thể
ở giai đoạn khạc đàm cho triệu chứng ho ra máu vướng đàm. Cần làm đủ các xét
nghiệm về ho ra máu trước khi kết luận do viêm phế quản.
(3) Viêm phế quản trong bệnh cảnh của những bệnh lý đặc hiệu
Triệu chứng viêm phế quản xuất hiện không phải do lan từ đường hô hấp trên
xuống mà trong bệnh cảnh của một số bệnh lý như: sởi, thủy đậu, sốt phát ban, sốt
tinh hồng nhiệt, ho gà, thương hàn, nhiễm xoắn khuẩn… và không thuọc phạm vi
của bài này.
(4) Viêm phế quản do chất độc
Khởi đau có cảm giác nghẹt thở và đau sau xương ức.
Ho khan sau đó khạc đàm, thường kèm ho ra máu.
3. Các thể bệnh giống viêm phế quản:
(1) Hen phế quản
Giới hạn giữa hen phế quản và viêm phế quản cấp không rõ ràng trong một số
trường hợp. Tình trạng tăng mẫn cảm đường hô hấp và hội chứng tắc nghẽn tạm
thời có thể ghi nhận trong viêm phế quản cấp mà không có tiền căn hen phế quản
hay dị ứng. Mặt khác, các cơn hen phế quản có thể biểu hiện bằng tình trạng viêm
phế quản tái đi tái lại nhất là ở trẻ em.
(2) Viêm phổi ở người già:
Cần lưu ý biểu hiện viêm phổi ở người già thường không điển hình, có thể chỉ là
triệu chứng viêm phế quản nên cần chụp X - quang ở những trường hợp này.
IV.TIẾN TRIỂN
1. Tự lành
(1) Lành hoàn toàn
Ở cơ địa người khỏe mạnh, không tổn thương phế quản sẵn có, bệnh diễn tiến lành
tính, ho giảm dần và biến mất trong vài tuần lễ. Chức năng hô hấp nếu có rối loạn
sẽ phục hồi trong vòng 20-30 ngày.
(2) Ho sau nhiễm siêu vi:
Ho kéo dài nhiều tháng, thường đã được điều trị nhiều kháng sinh và thuốc ho
nhưng không đáp ứng. Tính chất ho biểu hiện tình trạng tăng mẫn cảm đường hô
hấp: xuất hiện hay nặng lên khi hít khí lạnh hoặc gắng sức. Nguyên nhân do tổn
thương niêm mạc phế quản làm lộ các thụ thể (receptor) nhạy cảm với kích thích
(Irritant Receptor) nằm trong lớp dưới niêm mạc.
(3) Viêm phế quản tái đi tái lại hay kéo dài
Thường có yếu tố thúc đẩy:
* Yếu tố ngoại lai: thuốc lá, ô nhiễm môi trường……
* Yếu tố tại chỗ: u nội phế quản, chèn ép từ ngoài phế quản, dị vật, giãn phế
quản….
* Yếu tố vùng (loco-regional): ổ nhiễm trùng tai-mủi-họng, dò thực quản-khí
quản, suy tim, hồi lưu dạ dày-thực quản………
* Yếu tố toàn thân: hen phế quản, bệnh màng nhày (mucoviscidose), suy giảm
miễn dịch….
2. Biến chứng
(1) Viêm phổi:
Thường gặp ở cơ địa già hoặc trong trường hợp có rối loạn chuyển hóa, suy giảm
miễn dịch, suy dinh dưỡng.
(2) Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính mất bù
* Hen phế quản
Viêm phế quản là yếu tố thuận lợi cho cơn khó thở xuất hiện ở những cơ địa hen
phế quản dù chỉ do siêu vi hay vi trùng nội bào.
Người ta ghi nhận ở trẻ em có tiền căn gia đình dị ứng, phản ứng nộâi bì trở nên
dương tính với nhiều loại dị nguyên; ở người lớn, có hiện tượng tăng mẫn cảm
đường hô hấp không đặc hiệu.
* Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.
Trong đợt cấp, có hiện tượng các vi trùng tại chỗ đột ngột gia tăng số lượng liên
quan đến các yếu tố: lạnh, ầm, sương mù, ô nhiễm môi trường, nhiễm siêu vi
đường hô hấp…….
Các tác nhân này thường là: Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae và
Moraxella catarrhalis. Mycoplasma gặp trong 4% trường hợp.
Ở những cơ địa như tiểu đường, nghiện rượu, có kèm giãn phế quản, dùng kháng
sinh dài ngày, nằm viện.. có thể gặp Staphylococcus aureus, Pseudomonas
aeruginosa, Enterobacter…..
Về lâm sàng:
* Các triệu chứng nhiễm siêu vi thường không có.
* Ho nặng lên kèm gia tăng số lượng đàm khạc hay thay đổi tính chất đàm: nhày
mủ hay mủ thực sự.
* Suy hô hấp: xuất hiện khó thở hay khó thở sẵn có tăng lên.
* Sốt nhẹ.
* Khám phổi có nhiều râle ngáy, rít.
(3) Suy tim mất bù
3. Di chứng
Viêm phế quản là bệnh lý lành tính hầu như không để lại di chứng.
Viêm phế quản cấp nặng hay kéo dài (như do ho gà)ø có thể để lại di chứng giãn
phế quản.
Một số nghiên cứu dịch tễ học cho thấy có mối liên quan giữa viêm phế quản tái đi
tái lại ở trẻ em với sự phát triển của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. Một trong
những liên quan đó là do VRS tồn tại kéo dài trong biểu mô niêm mạc hô hấp dưới
dạng tiềm ẩn hay protein lạ kích thích phản ứng viêm và tác động lên điều hòa
miễn dịch.
V. ĐIỀU TRỊ
1. Viêm phế quản thông thường
* Không cần điều trị đặc hiệu, bệnh tự lành trong vài ngày.
* Kháng sinh không cần thiết trong đa số trường hợp. Chỉ dùng khi có bội nhiễm.
Chẩn đoán viêm phế quản bội nhiễm khá tế nhị vì dựa trên sự thay đổi tính chất
đàm không chính xác.
Một số tác giả dựa vào xét nghiệm đàm: có một chủng vi trùng ưu thế kèm bạch
cầu trên 25 tế bào và tế bào biểu mô vảy dưới 10 trên một quang trường.
Một số tác giả khác đề nghị cho kháng sinh trong những trường hợp có nhiều nguy
cơ bội nhiễm: viêm phế quản kéo dài, bệnh nhân hút thuốc lá thường xuyên, lớn
tuổi, có bệnh lý mãn tính sẵn có. Nên lựa chọn kháng sinh đường uống, không đắt
tiền, có hiệu quả trên Streptococcus pneumoniae và Hemophilus influenza như
Penicillin A, Macrolides.
* Ngưng thuốc lá.
* Corticoid có thể dùng khi triệu chứng kéo dài nhiều tuần.
2. Viêm tiểu phế quản
* Cần nhập viện khi trẻ có suy hô hấp, hay dưới 4 tuổi.
* Nguyên tắc điều trị bao gồm:
+ Oxy liệu pháp, Thuốc giãn phế quản đường khí dung, Vật lý trị liệu trong giai
đoạn cấp.
+ Corticoids đường khí dung trong giai đoạn hồi phục.
+ Ribivirine (thuốc ức chế siêu vi trùng) khí dung chỉ dùng trong những trường
hợp nặng.
VI. PHÒNG NGỪA
* Loại bỏ các chất kích thích trong môi trường.
* Giữ ấm trong mùa lạnh.
* Điều trị kịp thời các ổ nhiễm trùng Tai-Mủi-Họng.
* Vaccin chỉ áp dụng cho những bệnh nhân có bệnh lý mãn tính, lớn tuổi do viêm
phế quản thường có nguy cơ nặng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
M. Aubier, M. Fournier, R. Pariente, Pneumologie, Médecine-Sciences,
Flammation, 1996, P 341-344
J. Chretien, Impact Internat: Pneumologie, 1987, 97-101
J.F.Cordier, J. Brune, Pneumologie Clinique, 1989, 76-77
B.Dautzenberg, Décision En Pneumologie, Vigot, 1992, 174-177
P. Godard, J. Bousquet, F.B. Michel, Maladies Respiratoires, Masson, 1993, 205-
213, 262
B. Lebeau, Pneumologie, 1986, 65-66
P. Leophonte, Y. Mouton, Repères Sur Les Infection Broncho-Pulmonaire 1995, P
31-54
