Các phương pháp chẩn đoán bệnh lí lồng ngực

Chương 1. Chẩn đoán lâm sàng

CÁC BỆNH LÝ THÀNH NGỰC

1. Những biến dạng bẩm sinh của lồng ngực

Các dị tật bẩm sinh của thành ngực gồm nhiều loại: từ những thiếu khuyết về mặt thẩm mỹ đến những dị tật lớn có thể gây ảnh hưởng tới sự sống. Các dị tật này thường gây ra những hậu quả cả về mặt sinh lý lẫn tâm lý và thường có liên quan tới các dị tật bẩm sinh khác. Mặc dù những dị tật này đã được biết đến từ những năm 1500, nhưng mãi tới năm 1940 mới có những tiến bộ lớn trong điều trị các dị tật này nhờ những cống hiến đầu tiên của Ratvich trong điều trị những dị tật này. Điều trị phẫu thuật có thể đem lại những kết quả tốt về thẩm mỹ, lâm sàng và có rất ít tai biến.

Các dị tật bẩm sinh của thành ngực bao gồm những dị tật của xương ức, xương sườn và cột sống gây nên biến dạng của lồng ngực. Lồng ngực bị biến dạng không những ảnh hưởng về mặt thẩm mỹ, mà còn gây ra những rối loạn chức năng của phổi và khoang lồng ngực.

Các dị tật xương ức thường gặp: lõm xương ức (lồng ngực hình phễu), lồi xương ức (lồng ngực gà). Hiếm gặp các dị tật như thiếu xương ức hoặc xương ức không phát triển. Những trẻ em mắc các dị tật này thường chết ngay sau khi đẻ.

Các dị tật phát triển của xương sườn: thiếu xương sườn hoặc xương sườn không phát triển, xương sườn phụ, dính xương sườn... ít khi gây ra những biến dạng đáng kể của lồng ngực. Những dị tật này không cần can thiệp ngoại khoa.

1.1. Lõm xương ức (lồng ngực hình phễu-pectus excavatum=PE) * Lồng ngực hình phễu là một biến dạng bẩm sinh của xương ức với biểu hiện: lõm xương ức, lõm các sụn sườn và các đoạn trước xương sườn tương ứng (các xương sườn từ I đến III).

+ Bệnh sinh và bệnh căn của dị tật này cho đến nay vẫn không rõ ràng. Người ta nhận thấy yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của dị tật bẩm sinh lõm xương ức. Có thể những loạn sản sụn sườn và xương ức là nguyên nhân gây ra biến dạng này.

+ Có 3 dạng lồng ngực hình phễu: - Phễu đối xứng. - Phễu không đối xứng. - Phễu dẹt. Khi lồng ngực hình phễu đối xứng thì độ sâu và biến dạng của hai nửa lồng ngực như nhau. ở thể biến dạng lồng ngực hình phễu không đối xứng thì hai bên lồng ngực phát triển không đều nhau, thường một bên lõm sâu hơn bên kia (so với đường kẻ dọc giữa xương ức). Dị dạng lồng ngực thể "phễu dẹt" là nặng nhất. ở thể này, mặt lồng ngực bị lõm sâu gây ảnh hưởng rất nhiều đến sinh lý lồng ngực.

+ Lõm xương ức (lồng ngực hình phễu) là dị tật bẩm sinh hay gặp nhất của thành ngực, chiếm khoảng 90% các loại dị tật và có tỷ lệ khoảng 1/125-300 trẻ mới sinh. Trong dị tật này, lồng ngực có hình vòm, xương ức bị tụt ra sau (lõm xuống) do sự phát triển quá mức của khung xương sườn. Có thể kèm theo hiện tượng xoắn hoặc mất đối xứng của xương ức.

Hầu hết các dị tật đều bắt nguồn từ chỗ nối giữa cán (manubrium) và thân xương ức. Mũi ức thường phát triển lõm xuống dưới. Vùng ở phía trên của mũi ức bị lõm xuống nhiều nhất. Vùng cán xương ức và các sụn sườn 1, 2 hoàn toàn bình thường.

Biến dạng này có tính chất tiến triển. Bệnh thường được phát hiện ngay từ lúc mới sinh hoặc lúc còn nhỏ. Trẻ càng lớn thì biến dạng càng rõ ràng hơn. Tình trạng biến dạng quá mức có thể xẩy ra ở thời kỳ trẻ lớn nhanh. Có thể gặp các biến dạng từ mức độ nhẹ (khó phát hiện) đến nặng (có biểu hiện triệu chứng lâm sàng khá rõ ràng).

Trong hầu hết các trường hợp nặng, trên phim chụp X quang lồng ngực thấy đường kính trước sau của lồng ngực giảm và mất khoảng sáng sau xương ức, làm cho tim bị đẩy lệch sang

trái và làm giảm thể tích của khoang màng phổi trái. Biến dạng nặng thuờng làm cho xương ức bị xoay hoặc xoắn sang phải.

Dị tật lõm xương ức bẩm sinh hay gặp ở nam hơn ở nữ (tỷ lệ nam/nữ là 2/1-3/1). Bệnh thường xuất hiện lẻ tẻ và có tính chất gia đình. Những biến dạng này có thể kèm theo các bệnh tim bẩm sinh, hội chứng Marfan, và các dị dạng của khung xương.

Mức độ biến dạng lồng ngực phụ thuộc vào lứa tuổi của trẻ: trẻ lớn biến dạng nhiều, trẻ nhỏ biến dạng ít. ở trẻ đang bú có thể gặp hội chứng "hít vào nghịch" (lõm xương ức và xương sườn trong thì hít vào). Hội chứng này càng rõ hơn khi trẻ khóc. Trẻ thường xuyên bị viêm xuất tiết đường hô

hấp trên và viêm phổi. - Lâm sàng Triệu chứng thực thể kinh điển được Ravitch mô tả là: xương ức lõm ở giữa, vai đổ ra phía trước, gù lưng, bụng nhô lên, và khi hít vào thì thấy xương ức kéo ngược lại. Bệnh nhân thường đến khám với lý do thẩm mỹ và thường không thấy có biểu hiện các triệu chứng lâm sàng.

Các thể biến dạng nhẹ thường ít có biểu hiện lâm sàng. Các biểu hiện lâm sàng thường không liên quan tới mức độ biến dạng của xương ức. Bệnh nhân thường thấy có những triệu chứng lâm sàng như: giảm khả năng hoạt động thể lực (51%); mệt mỏi (43%); khó thở khi gắng sức (32%); nhiễm trùng đường hô hấp trên (26%); nhiễm trùng đường hô hấp dưới (17%); hen phế quản (7%); đau ở vùng xương ức (16%); hồi hộp đánh trống ngực (13%) (Theo Peterson R.J., Young W. G. Jr., and Godwin J.). Có thể thấy những dị dạng rõ ràng hơn trên phim chụp X quang. Để xác định mức độ nặng, nhẹ của tình trạng lõm xương ức trên phim X quang, cần chụp X quang cắt lớp.

Hình ảnh lõm xương ức gây chèn ép tim trên phim chụp cắt lớp

Chụp X quang cho phép chẩn đoán chính xác mức độ biến dạng và những thay đổi vị trí của các cơ quan trong lồng ngực. Hay gặp nhất là sự di chuyển của tim sang trái (so với vị trí bình thường). Chụp X quang còn để xác định tình trạng viêm phế quản hay phế quản - phế viêm. Căn cứ vào độ sâu của "phễu" dựa vào X quang và lâm sàng, người ta chia biến dạng lồng ngực hình phễu ra 3 mức độ:

Độ I: độ sâu của phễu < 2cm và không có những rối loạn chức năng. Độ II: độ sâu của phễu > 2cm, đã biểu hiện rối loạn chức năng ở mức độ khác nhau: mệt, khó thở, tim đập nhanh khi chạy, nhảy và gắng sức, xuất tiết đường hô hấp trên và viêm phổi. Độ III: biểu hiện biến dạng lồng ngực rõ và kèm theo biến đổi về tư thế: gù lưng, vẹo cột sống sang bên, rối loạn chức năng hô hấp và tim mạch, trẻ chậm lớn.

Phần lớn các bệnh nhân bị dị tật lõm xương ức bẩm sinh đi khám bệnh vì lý do thẩm mỹ. Chỉ định mổ ngoài lý do về thẩm mỹ và tâm lý còn được đặt ra khi có giảm chức năng tim phổi, biến dạng khung xương (vẹo cột sống).

Tiếng bất thường ở tim xuất hiện ở 1/3 số bệnh nhân. Dị dạng tim bẩm sinh gặp 4%, sa van hai lá gặp ở 8% số bệnh nhân.

Những triệu chứng về hô hấp: 90% bệnh nhân dưới 6 tuổi được phẫu thuật có biểu hiện khó thở hoặc nhiễm trùng hô hấp (1/3 số bệnh nhân có nhiễm trùng đường hô hấp tái diễn), 7% số bệnh nhân có biểu hiện hen phế quản. Những thay đổi về chức năng hô hấp: giảm dung tích sống và dung tích toàn phổi, giảm thể tích thông khí tối đa và dung tích thở tối đa.

- Chỉ định phẫu thuật: Dị tật lõm xương ức chỉ có thể điều trị bằng phẫu thuật. Chỉ định phẫu thuật căn cứ vào mức độ biến dạng và những rối loạn chức năng.

. Chỉ định tuyệt đối: đối với mức độ III của bệnh. . ở mức độ II, chỉ định phẫu thuật chỉ đặt ra khi có rối loạn chức năng (bệnh nhân mệt mỏi, có sự thay đổi chức năng của phổi và tim).

. Phẫu thuật nên tiến hành ở giai đoạn từ 3 - 5 tuổi. - Kỹ thuật mổ: Nguyên tắc phẫu thuật: cắt phần sụn sườn, đục xương ức, cắt dây chằng hoành – ức, tái tạo lại thành ngực.

. Ratvitch đã công bố kỹ thuật mổ điều trị dị tật lõm xương ức từ năm 1949. Các thì cơ bản trong các phẫu thuật là: bộc lộ xương ức và sụn sườn, cắt tất cả các sụn sườn có liên quan và chỉnh lại biến dạng trượt ra sau của xương ức và cố định xương ức. Có thể mổ theo đường dọc giữa hoặc đường ngang dưới vú bằng dao điện. Bóc tách cơ ngực lớn lên phía trên để bộc lộ các sụn sườn.

Bóc tách màng sụn để bộc lộ phần sụn sườn bị biến dạng, sau đó tiến hành cắt bỏ toàn bộ tổ chức sụn dưới màng sụn. Cắt phần sụn bám trực tiếp vào mũi ức hoặc phần dưới của xương ức và mũi ức. Dùng kẹp phẫu tích đầu tù để giải phóng tổ chức sau xương ức và phần màng phổi khỏi xương ức. Cần chú ý tránh làm thủng khoang màng phổi.

Cắt ngang xương ức, làm gãy lớp vỏ phía sau của xương ức để kéo xương ức ra phía trước và cố định tại chỗ bằng chỉ không tiêu trong tư thế đã điều chỉnh. Cần cố định trong bằng đinh Steimann để hỗ trợ thêm cho xương ức đối với những bệnh nhân lớn tuổi. Sau 3 - 6 tháng có thể rút đinh dưới vô cảm tại chỗ.

Đóng cơ ngực và cơ thẳng phía trên xương ức và kéo hai mép áp sát lại với nhau. Để xoay lại xương ức thì có thể phải cắt bỏ một phần xương hoặc cắt xương ức theo hình chêm. Đặt một dẫn lưu ở sau xương ức để tránh ứ đọng dịch và huyết thanh ở khoang sau xương ức.

. Kỹ thuật xoay xương ức do Wada (Nhật Bản) đề xuất: Lấy toàn bộ xương ức và phần sụn sườn liên quan thành một khối cùng với các cơ liên sườn, vạt tự do này được xoay ngược lại và khâu tại chỗ. Nếu giải phóng và bảo tồn được động mạch vú trong thì thủ thuật này cho kết quả tốt với tỷ lệ tử vong và biến chứng rất thấp.

. Kỹ thuật dùng silicon để ghép vào những chỗ khuyết hổng: Kỹ thuật này tuy có thể giải quyết được những biến dạng về mặt thẩm mỹ, nhưng không dự phòng được tiến triển của dị tật cũng như sự phát triển của tình trạng vẹo cột sống. Phẫu thuật này không thích hợp đối với trẻ em vì những tác dụng tại chỗ và nguy cơ biến chứng về miễn dịch do khối silicon được ghép vào chỗ khuyết hổng.

- Tiên lượng, biến chứng: Sau khi điều trị, phần lớn bệnh nhân bị dị tật lõm xương ức bẩm sinh nhận thấy có sự tiến bộ đáng kể về sức chịu đựng thể lực và có sự cải thiện rõ ràng về tình trạng rối loạn chức năng tim phổi so với trước mổ. Tỷ lệ tử vong hiếm (0 - 0.5%) và tỷ lệ biến chứng chung khá thấp (5 - 6%). Các biến chứng có thể gặp là :

. Đọng dịch và huyết thanh ở sau xương ức (6%). . Tràn khí màng phổi (1 - 5%). . Nhiễm trùng vết mổ (1% - 2%).

. Viêm phổi (4%).

1.2. Lồi xương ức (lồng ngực gà = pectus carinatum = PC) + Lồi xương ức (lồng ngực gà) là một dị tật kết hợp trong đó xương ức bị lồi ra trước và

phần sụn sườn ở hai bên xương ức bị lõm xuống.

Kỹ thuật mổ điều trị dị tật lõm xương ức

Kỹ thuật xoay xương ức điều trị dị tật lõm xương ức Dị tật lồi xương ức ít gặp hơn dị tật lõm xương ức. Lồi xương ức được hình thành do sự phát triển quá mức của các sụn sườn, làm cho xương ức bị nhô ra trước. Do xương ức bị nhô hẳn ra phía trước ngực, nên lồng ngực của những người mắc dị tật

này trông giống như lồng ngực của chim bồ câu hay lồng ngực của gà. Kỹ thuật xoay xương ức

Dị tật lồi xương ức hay gặp ở trẻ em và thường tiến triển xấu ở thời kỳ thanh thiếu niên. Tỉ lệ mắc bệnh giữa nam/nữ là 4/1. Bệnh thường xuất hiện đơn độc, có thể kèm theo suy tim hoặc các dị dạng bất thường khác của khung xương. 20% bệnh nhân mắc dị tật này bị vẹo cột sống, 1/4 tổng số bệnh nhân bị bệnh này có tiền sử gia đình. Biến dạng của lồng ngực có thể gây chèn ép tim và làm giảm thể tích lồng ngực. + Hai thể đặc biệt được Ravitch môtả: - Thể có lồng ngực hình chim bồ câu diều to: phần cán và phần trên của thân xương ức bị lồi ra và phần thân xương ức ở phía ngoại vi bị cong lên trên. Thể này ít gặp hơn thể biến dạng điển hình của PC (lồng ngực hình gà).

- Thể có lồng ngực hình gà: phần sụn của vùng thân xương ức bị lồi ra. ở thể này, xương ức bị lồi nhiều ở phần giữa và phần dưới làm cho nó bị cong ra phía trước, cán xương ức không bị lồi rõ rệt. Do bị các sụn sườn ép cả về hai phía nên xương ức bị cong lại. Tổn thương không đối xứng gặp ở 35% các trường hợp.

Thể tích của lồng ngực bị hạn chế trong thì thở vào. Các triệu chứng tuần hoàn và hô hấp thường xuất hiện ở giai đoạn muộn do thành ngực bị cứng lại. Dị tật "lồng ngực gà" có thể là biểu hiện lâm sàng của bệnh hệ thống. Trẻ có "lồng ngực gà" thường chậm phát triển về thể lực. ở trẻ lớn có thể xuất hiện những rối loạn chức năng của hệ thống tuần hoàn và hô hấp. Trên phim chụp X quang lồng ngực có thể thấy khoảng sau xương ức rộng ra, tim có hình "giọt nước". + Điều trị ngoại khoa được chỉ định đối với các bệnh nhân bị dị tật lồi xương ức trước tuổi trưởng thành.

Kỹ thuật mổ tương tự như kỹ thuật mổ điều trị dị tật lõm xương ức : bộc lộ màng sụn của tất cả các sụn sườn có liên quan. Khâu các sợi chỉ ngầm ở màng sụn để chuyển xương ức về phía sau. Đối với dị tật lồi xương ức, thường không phải cắt xương ức. Cắt ngang xương ức chỉ nên tiến hành khi cần để chỉnh những biến dạng gập góc (nếu có). Cần chú ý dẫn lưu dưới xương ức để chống ứ đọng dịch.

Kết quả thẩm mỹ thường tốt, không có tử vong và tỷ lệ biến chứng thấp. Tỷ lệ biến chứng là 3,9% (theo Shamberger). Các biến chứng bao gồm: viêm phổi (2,6%), nhiễm trùng vết mổ (0,7%), xẹp phổi (0,7%) và hoại tử tổ chức ở tại chỗ (0,7%). Tái phát ít hơn 2% và thường cần mổ lại đối với những trường hợp bị tái phát. Thời gian hậu phẫu trung bình là 6 ngày.

Nhóm các biện pháp điều trị bảo tồn hiện nay đang được áp dụng khá phổ biến. Phương pháp sử dụng các thiết bị chỉnh hình đã góp phần cải thiện đáng kể tổn thương và tránh làm gãy các sụn nên không làm ảnh hưởng tới sự phát triển của thành ngực. Loại này cần được áp dụng khi trẻ còn nhỏ tuổi vì thành ngực ở lứa tuổi này còn mềm dẻo.

1.3. Nứt xương ức Nứt xương ức là một nhóm biến dạng do hậu quả của việc không hợp nhất được hai dải của xương ức trong thời kỳ phát triển bào thai. Đây là loại biến dạng hiếm gặp. Trong biến dạng này, xương ức có thể bị nứt ở các mức độ khác nhau, từ đơn giản tới toàn bộ xương ức. Tim và màng ngoài tim có thể bị thoát vị qua chỗ nứt. Thể biến dạng khá nặng nề này là hậu quả của tình trạng các cấu trúc màng ối, sụn, túi noãn hoàng bị rách, vỡ trong giai đoạn phát triển bào thai. Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh và vị trí thoát vị của tim ra ngoài thành ngực, có thể chia ra : + Dị tật nứt xương ức bẩm sinh làm cho tim bị thoát vị nằm trong thành ngực (thoracic ectopia cordis): Đây là một dị tật bẩm sinh của thành ngực do sự phát triển không hoàn thiện của xương

ức và màng ngoài tim. Do xương ức bị nứt, tạo ra một chỗ khuyết hổng lớn của xương ở mặt trước tim, làm cho tim bị thoát vị ra ngoài và nằm trong thành ngực. Mỏm tim thường nằm ở phía trước - trên. Có thể gặp những bất thường của tim và biến dạng này thường gây tử vong. Điều trị phẫu thuật nhằm mục đích phục hồi lại thành ngực trước bằng cách dùng các tổ chức để che phủ tim và tránh làm cho tim bị dịch chuyển ra phía sau vào khoang lồng ngực. Nếu để cho tim di chuyển ra phía sau vào trong khoang lồng ngực thì dễ gây ra những rối loạn huyết động nguy hiểm. + Dị tật nứt xương ức bẩm sinh làm cho tim bị thoát vị nằm ở vùng cổ dưới (cervical ectopia cordis):

Là thể nặng hơn so với thoracic ectopia cordis. Trong thể này, tim có thể nằm lạc chỗ ở vùng cổ dưới, mỏm tim bị dịch chuyển lên phía trên và thường dính với sàn miệng. Tiên lượng đối với các bệnh nhân này rất kém, nhưng may mắn là dạng tổn thương này đặc biệt hiếm gặp. + Dị tật nứt xương ức bẩm sinh làm cho tim bị thoát vị nằm ở phần dưới ngực và phần trên bụng (thoracicabdominal ectopia cordis):

Chỗ nứt nằm ở phía dưới của xương ức, tại đó tim chỉ được phủ bởi một lớp da mỏng. Tổn thương giải phẫu bệnh hay gặp ở dị tật nứt xương ức bẩm sinh làm cho tim bị thoát vị nằm ở phần dưới ngực và phần trên bụng (thoracicabdominal ectopia cordis) là sự khuyết thiếu của thành bụng, cơ hoành và màng ngoài tim, cộng với tổn thương tim bẩm sinh như tứ chứng Fallot, túi thừa thất trái và thiếu vách tâm thất.

Trong điều trị, trước tiên cần sửa chữa các khuyết hổng trong tim cũng như khuyết hổng của vùng da che phủ tim và khoang bụng. Năm 1958, James Cantrell tại bệnh viện John Hopkins mô tả 5 bệnh nhân bị các thương tổn như: khuyết hổng ở phía dưới của xương ức, khuyết hổng thành bụng ở đường giữa trên rốn, khuyết hổng cơ hoành, khuyết hổng màng ngoài tim, và khuyết hổng bẩm sinh trong tim. Nhóm các khuyết hổng được gọi là ngũ chứng Cantrell.

1.4. Hội chứng POLAND + Dị tật nứt xương ức đơn thuần : Khuyết hổng đơn giản và ít nguy hiểm nhất là nứt xương ức đơn thuần. Xương ức chỉ bị nứt ở phần trên và vùng cán. Chỉ có xương ức bị tổn thương trong khi màng ngoài tim và da che phủ ở phía trên tổn thương hoàn toàn bình thường. Không có những khuyết hổng của thành bụng và những khuyết hổng ở trong tim. Tổn thương này thường không có triệu chứng và có thể điều trị được. Mục đích điều trị nhằm che phủ và bảo vệ tim bằng cách tách các dải xương ức khỏi phần màng phổi dính ở phía sau và ép lại hai phần xương ức.

+ Năm 1841, một sinh viên y khoa tên là POLAND học tại bệnh viên Guy ở Luân Đôn là người đầu tiên đã công bố những nhận xét của mình về các thương tổn giải phẫu bệnh của một tử thi có những biến dạng rất đặc biệt. Các biến dạng này gồm có: thiểu sản một bên của lồng ngực và chi trên, kết hợp với thiếu cơ ngực lớn cùng bên. Khuyết hổng này thường đi kèm với những biểu hiện bất thường của ngực và bàn tay cùng bên. + Một hội chứng POLAND được mô tả đầy đủ bao gồm: - Thiểu sản da và tổ chức dưới da của thành ngực trước. - Không có hoặc thiểu sản vú. Vú và núm vú trượt ra trước. - Có ít lông hơn bình thường (hypotrichosis) ở vùng cơ ngực lớn và vùng nách. - Thiếu phần ức- sườn của cơ ngực lớn. - Thiếu cơ ngực bé. - Thiếu một phần sụn sườn 2 - 4 hoặc 3 - 5. - Có những bất thường của bàn tay cùng bên: bàn tay đeo găng thủng (mitten) hoặc bàn tay trong dị tật bẩm sinh Bradysyndactyly. Dị tật bẩm sinh Bradysyndactyly là một dị tật bẩm sinh trong đó các ngón chân và ngón tay của bệnh nhân đều ngắn hơn bình thường và các ngón ở gần nhau bị dính lại với nhau bởi một màng, tương tự như khi người võ sỹ đấm bốc đeo một đôi găng bị thủng.

- Thiếu cơ lưng to và cơ răng trước. - Lệch vẹo cột sống.

+ Dị tật này thường hay xuất hiện ở bên phải của cơ thể. Những rối loạn chức năng ở những bệnh nhân mang dị tật này ít gặp, bệnh nhân thường đến khám vì lý do thẩm mỹ. Mục đích của phẫu thuật là phục hồi và tạo lại đường bao tự nhiên của thành ngực, đồng thời làm vững những chỗ yếu của thành ngực. Thường phải đặt lại xương sườn hoặc tạo hình bằng những vạt lớn, đặt lại cơ lưng to và tạo hình lại vú. Kết quả điều trị có thể đạt được tốt về thẩm mỹ và ít hoặc không có biến chứng, không có tử vong. 1.5. Những dị tật phát triển của cột sống ngực

Những dị tật của cột sống đoạn ngực là do sự phát triển không bình thường của cột sống trong thời kỳ phôi thai. Có rất nhiều cách phân loại dị tật phát triển của cột sống đoạn ngực. Bảng phân loại tốt hơn cả là của V. A. Dnhetrenco (1949, 1954):

* Dị tật phát triển của thân đốt sống: + Khe hở và khuyết hổng trong thân đốt sống. + Đốt sống hình chêm (vertebrae cuneiformes). + Bất sản (aplasia) thân đốt sống. + Các dị tật khác của thân đốt sống. * Dị tật phát triển cung đốt sống: + Khe hở của cung đốt sống. + Kém phát triển của cung đốt sống. + Dị tật phát triển trong khoảng gian khớp của cung đốt sống (bệnh trượt nhẹ đốt sống: spondylolysis).

* Dị tật phát triển mang đặc tính hỗn hợp: + Những dị tật của một đoạn cột sống. + Kém phát triển của một phần cột sống. + Kém phát triển của một phần đốt sống. Dị tật phát triển của thân đốt sống là loại dị tật có ý nghĩa thực hành nhất đối với lâm sàng. Vấn đề điều trị các biến dạng của dị tật cột sống cho đến nay vẫn chưa được thống nhất. Đa số các tác giả đều ứng dụng phương pháp điều trị bảo tồn: xoa bóp, vận động liệu pháp, bó bột... Nhưng có một số tác giả lại đặt ra vấn đề phẫu thuật để giải quyết dị tật cột sống. 2. Các bệnh viêm cấp tính ở thành ngực

2.1. Nhọt và cụm nhọt * Vị trí và điều kiện phát triển: + Mọc ở da sau lưng. + Chỗ da không giữ sạch sẽ. + Chỗ bị quần áo cọ sát. + ở những người già trước tuổi. + Người gầy yếu, suy mòn. + Những người bị đái tháo đường. * Triệu chứng: + Quá trình viêm bắt đầu từ các tuyến bã, các nút chân lông ở da, có thể lan rộng xuống lớp tổ chức dưới da, lan vào cân và dẫn tới áp xe thì bệnh trở nên rất nặng. + Sốt, ớn lạnh, bạch cầu tăng, đau vùng sau lưng, không thể cử động thân thể và chân tay được. + Trong vòng vài ngày, nhọt mềm ra và xuất hiện trung tâm nhọt là túi chân lông bị hoại tử, tổ chức hoại tử tan rữa và bong ra.

+ Khi cụm nhọt trở thành một khối, các túi chân lông bị viêm thì quá trình mưng mủ và bong các tổ chức hoại tử sẽ kéo dài hơn. Nếu sức chống đỡ của cơ thể bị suy yếu thì cụm nhọt có khuynh hướng lan rộng và lan sâu xuống tổ chức dưới da. + Đôi khi cụm nhọt ở lưng có đường kính khá to, từ 15 - 20 cm. ở giữa cụm nhọt có các

ổ mủ riêng lẻ tương ứng với các túi chân lông bị hoại tử. Lúc này mức độ của bệnh trở nên nặng: sốt cao, rét run, mê man, mạch nhanh nhỏ, bạch cầu tăng 18.000 - 20.000/mm3, da vùng cụm nhọt ửng đỏ, sưng, rất đau.

+ Cần chẩn đoán phân biệt bệnh nhọt ở lưng với hậu bối. * Biến chứng: Có thể dẫn tới các biến chứng: áp xe phổi, áp xe gan, viêm phổi nhiễm trùng, viêm túi mật có mủ, nhiễm trùng huyết.

* Điều trị: + Rắc bột axit salixylic (làm tan lớp sừng trên cụm nhọt để tổ chức hoại tử bong nhanh). + Kháng sinh: penixilin và streptomyxin (penixilin + novocain: tiêm vào chân của cụm nhọt). + Khi cụm nhọt thành ổ áp xe dưới da thì phải chích mủ lấy bỏ tổ chức hoại tử và dùng kháng sinh liều cao.

2.2. Áp xe và viêm tấy dưới cơ ngực * Nguyên nhân và sự nguy hiểm: + Phát triển thành áp xe khi các hạch bạch huyết nằm sâu dưới cơ ngực bị mưng mủ do liên cầu và tụ cầu khuẩn tan huyết. + Nguồn gốc nhiễm khuẩn thường là do quá trình viêm ở da tay (cánh tay, cẳng tay), da ở vùng tuyến vú và da ở vùng cổ hay vùng đầu.

+ Do các hạch bạch huyết bị viêm nằm sâu ở dưới cân ngực và cơ ngực lớn, nên mủ sẽ lan sâu theo hệ thống bạch mạch, có thể lan cả vào màng phổi và trung thất nhanh hơn so với vỡ mủ ra ngoài da.

* Triệu chứng: + Sốt: nhiệt độ tăng kèm theo rét run, bạch cầu tăng. + Tại chỗ: vùng hố dưới đòn sưng lồi lên so với bên lành (thường không thấy triệu chứng đỏ da và ba động). + Sờ nắn vào vùng cơ ngực, chỗ bám của cơ ngực vào lồng ngực và xương đòn, khi dạng cánh tay thì rất đau.

* Điều trị: Chích rộng ổ mủ dọc theo bờ ngoài của cơ ngực to và dẫn lưu, dùng kháng sinh liều cao. 2.3. Viêm tuỷ xương sườn cấp tính đường máu

* Nguyên nhân: Thường do tụ cầu trùng vàng, hay gặp ở trẻ em < 5 tuổi. * Triệu chứng:

+ Bắt đầu bằng triệu chứng đau dữ dội ở 1 phần ở phía trên lồng ngực. + Sốt. + Tiếp theo, da bị đỏ và sưng nề. + Nếu mủ vỡ ra ngoài da sẽ tạo thành một lỗ rò rất khó lành, kéo dài và trở thành mãn tính. + Trên phim X quang (ở giai đoạn cấp) đa số không thấy có sự thay đổi về xương sườn, chỉ ở giai đoạn mãn mới thấy có mảnh xương chết.

* Chẩn đoán phân biệt: Cần chẩn đoán phân biệt viêm tuỷ xương sườn cấp với áp xe dưới da, viêm tấy dưới cơ ngực, bệnh viêm sụn sườn sau mắc bệnh thương hàn, lao xương sườn có tế bào khổng lồ ở các tổ chức hạt, phủ trên lỗ rò.

* Điều trị: + Giai đoạn cấp tính: dùng kháng sinh. + Giai đoạn mãn tính: cắt bỏ đoạn xương sườn bị viêm. 2.4. Viêm sụn và tổ chức quanh sụn

* Nguyên nhân: Thường do sốt thương hàn và sốt phát ban gây ra. * Triệu chứng: + Phát sinh từ tuần lễ thứ 4 - 12 sau khi mắc bệnh thương hàn và sốt phát ban. + Vùng sụn sườn sưng đau. + Sốt.

+ Hình thành mủ ở sâu trong sụn. + Bệnh tiến triển chậm. + Lan dọc theo trục của sụn, lan sang phần xương sườn. + ổ mủ vỡ ra ngoài da và có ít mủ chảy ra. * Điều trị phẫu thuật: Cắt bỏ sụn sườn tới tổ chức lành. Sau mổ cần điều trị kháng sinh và vacxin đặc hiệu.

3.1. Lao xương sườn, xương ức, xương đòn 3. Các bệnh mãn tính ở thành ngực

* Nguyên nhân: Do trực khuẩn lao (thường thứ phát của bệnh lao các cơ quan khác). * Triệu chứng: + Sưng, đỏ, đau và mủ vỡ ra ngoài da. + Triệu chứng đầu tiên nghèo nàn chỉ thấy xương sườn "dầy lên", không đau. + Trạng thái sức khoẻ toàn thân giảm sút dần. + Chỗ bị lao lúc đầu rắn, dần dần mềm ra ở giữa và hình thành áp xe lạnh. ổ áp xe lạnh có thể vỡ vào khoang ngực, ổ bụng, vùng thắt lưng và hố chậu (áp xe lạnh tự đục một đường, dọc theo khoảng trống giữa các tổ chức). + X quang: xương bị thưa, thành xương sườn (chu vi) mấp mô như bị gặm nhấm (phân biệt giữa lao xương sườn và viêm tuỷ xương sườn mãn tính không đặc hiệu). Giai đoạn đầu khó chẩn đoán phân biệt với u ác tính (sác côm) ở xương sườn, do gôm giang mai.

* Điều trị: Cắt bỏ xương sườn bị lao và khoét bỏ đường rò, dùng các thuốc chống lao và nâng đỡ

3.2. Bệnh nấm actinomyces thành ngực cơ thể.

* Nguyên nhân: Thường do nấm actinomyces lan tràn thứ phát từ phổi vào các cơ thành ngực và xương sườn. * Triệu chứng: + Có một đám thâm nhiễm quanh sụn ở sâu trong thành ngực, tồn tại rất lâu. + Da dính chặt vào chỗ thâm nhiễm và có mầu "tím bồ quân" hay màu đỏ tía. + ở chỗ thâm nhiễm xuất hiện các ổ mủ và vỡ ra ngoài, để lại những lỗ rò có ít mủ đặc chảy ra và rất lâu lành. Soi mủ có thể phát hiện được nấm actinomyces. * Điều trị: dùng kháng sinh chống nấm. 4. Các khối u thành ngực

Thành ngực gồm nhiều tổ chức khác nhau: xương, sụn, cơ, xơ... Tuy vậy, bệnh lý của u thành ngực chủ yếu là bệnh lý của tổ chức xương sụn. + Lá thành của màng phổi ngăn cách các tổ chức của thành ngực với các cơ quan trong lồng ngực, nhưng đây là một "lá chắn" rất yếu, nên các khối u trong lồng ngực thường dễ bị xâm lấn ra thành ngực. Ngược lại, một khối u thành ngực cũng dễ xâm lấn vào trong lồng ngực nên bệnh nhân đồng thời có những hội chứng của phổi và màng phổi.

+ Tổ chức bạch huyết ở thành ngực rất phong phú và rộng rãi, là một yếu tố thuận lợi cho sự phát triển của các khối u. Các tổ chức bạch huyết này nằm dưới lá thành màng phổi, ở khoang liên sườn, trong các cơ quan thành ngực thành một mạng lưới rộng rãi. Chính vì vậy các khối u ác tính ở thành ngực có tiên lượng rất nặng. Do đó khi phẫu thuật phải cắt đi một diện rất rộng.

+ Chẩn đoán nhiều khi khó khăn, trên một phim chụp X quang các xương sườn của lồng ngực không thể hiện đầy đủ một lúc rõ ràng. Tốt nhất là cứ mỗi xương phải có một cách chụp riêng và ngay cả mỗi cung sườn cũng yêu cầu một cách chụp khác nhau. Ngoài ra còn cần phải chụp cắt lớp các xương sườn.

+ Khi khám cần xác định: - Thể tích, độ di động của khối u. - Tốc độ phát triển. - ảnh hưởng chung đến toàn thân.

- Hình ảnh X quang (tiêu xương, u xương, thưa xương). - Các u lành tính thường ở cung sau của xương sườn. - U ác tính thường ở cung giữa và trước. - Khi có tiêu xương, gẫy xương hoặc nhiều xương cùng bị thương tổn cần nghĩ đến u ác tính. - Có thể làm sinh thiết để xác định chẩn đoán: chọc sinh thiết, mổ trực tiếp làm sinh thiết. - Nói chung: tất cả các u ở xương sườn mà gây đau thì nên nghĩ là u ác tính. 4.1. U lành tính thành ngực

* U lành tính của tổ chức phầm mềm thành ngực: + Gồm u xơ thần kinh (neurofibroma), u xơ (fibroma), u mỡ (lipoma), u cơ (myoma), u máu (hemangioma), u bạch huyết (lymphangioma).

+ Không thể hiện triệu chứng gì về lâm sàng và toàn thân. * U lành tính của xương sườn: + Gai xương: phía ngoài xương sườn. - U sụn: xuất hiện ở sụn và có thể ở phần tiếp giáp giữa xương và sụn phát triển chậm

4.2. U ác tính thành ngực không có triệu chứng gì.

* Sarcoma từ da và phần mềm ở ngực: + Sarcoma da: phát triển từ các nốt sắc tố đen tím ở da lưng và ngực. Lúc đầu những nốt sắc tố ấy tồn tại rất lâu không thấy lớn rõ và thay đổi gì. Thường sau khi bị chấn thương bất ngờ khối u bắt đầu mọc nhanh, bề mặt bắt đầu ướt và chảy máu, di căn đi rất xa.

- Điều trị: không có chỉ định phẫu thuật. - Điều trị tia xạ. - Tiên lượng: xấu. + Sarcoma phần mềm ở ngực: thường phát triển từ các tổ chức cơ và cân của thành ngực. Đặc điểm lâm sàng và điều trị cũng giống như ung thư phần mềm ở các vùng khác của cơ thể.

* Sarcoma từ xương và sụn: + Phát triển rất nhanh và đạt tới kích thước rất to, hoại tử ở trung tâm và thành ổ loét. + Chẩn đoán: - Dựa trên phim X quang thấy dấu hiệu thưa xương. - Dựa vào sinh thiết. + Điều trị: - Phẫu thuật sớm cắt bỏ tất cả các lớp thành ngực, rồi vá kín lại và tia xạ. - Saccoma giai đoạn muộn: không mổ mà chỉ điều trị tia xạ, ít có tác dụng.

BỆNH LÝ TUYẾN VÚ

1.1. Hỏi bệnh: Hỏi bệnh có một vài trò rất quan trọng trong chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt và dự

+Những dấu hiệu, triệu chứng bất thường buộc bệnh nhân phải đi khám bệnh : - Đau tại vú hoặc vùng nách: đau có thể là hậu quả của một thương tổn loạn dưỡng

- Phát hiện thấy có một khối bệnh lý bất thường hoặc những thay đổi bất thường ở

. Mất cân xứng giữa hai vú : về kích thước, vị trí của hai núm vú, vị trí của hai nếp lằn 1.Thăm khám lâm sàng. kiến phác đồ điều trị. Hỏi bệnh cần làm rõ những vấn đề sau : hay viêm, nhưng cũng có thể là biểu lộ một đợt bột phát của ung thư. vùng vú như: . Thay đổi của da vùng vú : về mầu sắc, phù nề, tuần hoàn bàng hệ ở da vùng vú, phát hiện thấy ở một vùng da của vú bị lõm xuống, có dấu hiệu da cam, có những nốt, những hạt bất thường xuất hiện ở da vùng vú, có những chỗ loét da ...) . Những bất thường ở da xuất hiện từ bào giờ và cách xuất hiện của các dấu hiệu này. vú ...

. Sờ thấy hạch bất thường ở nách hoặc các vị trí khác như ở hố thượng đòn, bẹn ,

-Thời gian phát hiện thấy một quá trình bệnh lý hoặc một bất thường ở vú buộc bệnh

-Vị trí của quá trình bệnh lý : ở một vú hay ở cả hai vú. ở vị trí nào của vú: 1/4 trên –

-Mật độ của khối bệnh lý : mềm, chắc, cứng. -Bề mặt khối bệnh lý : nhẵn, bằng phẳng hay lổn nhổn, gồ ghề ... -Diễn biến của quá trình bệnh lý : tiến triển chậm hay nhanh, thời gian của khối bệnh

-Tiền sử gia đình: những người có quan hệ họ hàng ruột thịt (mẹ, chị em gái ) đã ung

1.2. Khám thực thể 1.2.1. Nhìn:

- Quan sát tỉ mỉ 2 vú để phát hiện những khối bệnh lý, sự không cân xứng giữa hai vú,

. Những thay đổi bất thường của núm vú và vùng quầng vú: co, rút, tụt, lõm, xây sát đầu núm vú, ngứa, loét, thay đổi mầu sắc đầu núm vú, chẩy dịch bất thường qua đầu núm vú một cách tự nhiên hoặc khi bóp, nặn vào tổ chức tuyến vú. ) máng cảnh hai bên... + Những yếu tố liên quan đến quá trình bệnh lý: nhân phải đi khám bệnh. ngoài, trên –trong, dưới –ngoài, dưới –trong, trung tâm hay chiếm toàn bộ tuyến vú . -Kích thước của quá trình bệnh lý. -Liên quan của quá trình bệnh lý với tổ chức xung quanh : có dính vào da và tổ chức dưới da không, có dính vào cơ ngực lớn không, có kèm theo chẩy dịch đầu núm vú không, có liên quan đến kinh nguyệt không... lý to lên gấp đôi . +Tiền sử: - Tiền sử kinh nguyệt: cần phải nắm vững những thông tin quan trọng như: tuổi của lần có kinh đầu tiên, những rối loạn kinh nguyệt, tuổi mãn kinh và các triệu chứng của thời kỳ mãn kinh . -Tiền sử phẫu thuật: bệnh nhân đã được cắt tử cung hoặc buồng trứng chưa. -Tiền sử mang thai và tiết sữa: có bị sẩy thai không, có nuôi con bằng sữa mẹ không, có sử dụng các chất như oestrogen và progestin ngoại sinh để thay thế cho thời kỳ mãn kinh hoặc để tránh thai không. thư vú . Buồng khám vú phải có đủ ánh sáng, tốt nhất là nên sử dụng nguồn ánh sáng gián tiếp. Cần bộc lộ rõ toàn bộ hai vú và hướng ngực của bệnh nhân về phía có nguồn sáng. Có thể khám bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng, tư thế ngồi hoặc nằm. hai núm vú, hai nếp lằn vú và những thay đổi xuất hiện trên bề mặt da của cả hai vú. -Khám kỹ tình trạng của hai núm vú và so sánh giữa hai núm vú để phát hiện các dấu hiệu: co kéo núm vú, lộn núm vú, rạn nứt, trầy xước của bề mặt lớp biểu bì (trong bệnh Paget). -Sử dụng nguồn ánh sáng trực tiếp để có thể phát hiện được các dấu hiệu lõm da tinh tế hoặc tụt núm vú do tổ chức ung thư xâm lấn vào các dây chằng Cooper ở phía dưới gây co kéo. -Phát hiện những thay đổi của da vùng vú như: hiện tượng giãn lỗ chân lông, da cam, một điểm lõm da ( có thể làm nổi bật lên nhờ thay đổi cách chiếu sáng), xác định tình trạng tuần hoàn bàng hệ và các điều kiện xuất hiện của nó. - Để làm lộ rõ hơn sự mất cân xứng giữa hai vú và các dấu hiệu lõm da tinh tế, cần quan sát hai vú của bệnh nhân trong tư thế cánh tay duỗi và đưa lên cao quá đầu (để kéo căng và cố định cơ ngực lớn) hoặc nâng nhẹ vú của bệnh nhân lên để quan sát. - Không nên hiểu lầm dấu hiệu dính da là biểu hiện của tình trạng ung thư tiến triển. Dấu hiệu này thường gặp trong những trường hợp có các khối u cứng, rất nhỏ, thường không phát triển thành những khối có kích thước lớn. Những chỗ lõm trên bề mặt da hoặc sự co kéo, sự tụt của đầu núm vú có thể là những dấu hiệu đặc biệt của một tổ chức ung thư nằm ở bên dưới.

1.2.2.1. Phương pháp khám hạch:

+Phương pháp khám hạch ở tư thế ngồi:

+Phương pháp khám hạch ở tư thế nằm: Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay đặt xuôi theo dọc hai bên thân người. Bác sỹ chụm các

-Phù da thường hay kèm theo tình trạng ban đỏ ở trên bề mặt của da tạo ra một dấu hiệu lâm sàng giống như dấu hiệu da cam. Khi khối ung thư có biểu hiện viêm thì phù da thường kết hợp với các triệu chứng như: mềm, nóng nên có thể chẩn đoán nhầm với tình trạng viêm vú cấp tính. Các triệu chứng này có thể bị bỏ qua khi thăm khám các bệnh nhân có da đen trong các điều kiện không có đủ ánh sáng. Các biểu hiện viêm và phù da có thể do sự tắc nghẽn của các đường bạch huyết bởi các tế bào ung thư gây ra. Một khối u có kích thước lớn có thể đè ép một đường bạch huyết lớn gây ra tình trạng phù ở trên bề mặt da. -Mối liên quan giữa núm vú và vùng quầng vú: những thay đổi của vùng núm vú và quầng vú thường có liên quan trực tiếp với một khối u tiên phát nằm trong tổ chức vú ở dưới vùng quầng vú. Khối u ở vùng này thường có kéo làm tụt núm vú. Tình trạng bẹt hoặc lộn ngược của núm vú có thể do quá trình xơ hoá ở một khu vực có biểu hiện bệnh lý lành tính, đặc biệt là ở các ống tuyến bị ứ đọng và bị giãn nằm ngay ở dưới vùng quầng vú gây ra. Nếu các triệu chứng nói trên có ở cả hai bên vú và các biến đổi của núm vú đã xuất hiện trong nhiều năm thì thường là các biểu hiện lành tính. Nếu tình trạng tụt núm vú sẩy ra chỉ ở một bên hoặc sự co rút núm vú mới chỉ sẩy ra trong vòng một vài tuần hoặc vài tháng thì cần nghĩ nhiều đến ung thư vú hơn. Các khối u nằm ở trung tâm có thể xâm nhiễm trực tiếp gây ra tình trạng loét da vùng quầng vú hoặc núm vú. Những khối u nằm ở ngoại vi có thể làm mất sự cân xứng của các núm vú do co kéo vào dây chằng Cooper. Những thay đổi của vùng quầng vú và núm vú rất hay gặp trong bệnh Paget do James Paget mô tả vào năm 1874. Do các tế bào ung thư phát triển vào trong lòng các ống tuyến của những xoang lớn nằm ở ngay phía dưới núm vú và xâm lấn qua lớp biểu mô vào lớp biểu bì da của vùng núm vú nên có thể gây viêm da kiểu eczema và làm cho da bị tổn thương kiểu vẩy nến (khô hoặc ướt). Thông thường, qúa trình bệnh lý được giới hạn lại ở vùng núm vú, nhưng cũng có thể lan tràn tới cả da vùng quầng vú. 1.2.2. Sờ. +Có thể khám bệnh nhân trong tư thế ngồi hoặc nằm. Cần khám kỹ và tỉ mỉ hệ thống các hạch nách hai bên, hạch thượng đòn hai bên, hạch máng cảnh hai bên. Khi khám hạch, người thầy thuốc cần đánh giá về: số lượng hạch có thể sờ thấy, tính chất hạch ( cứng, mềm, độc lập hay đã dính với nhau thành từng đám, di động hay đã dính vào tổ chức xung quanh), kích thước hạch... Người khám đỡ cánh tay của bệnh nhân và khám từng nách để phát hiện các hạch bạch huyết to có ở các hõm nách của bệnh nhân. Sau đó cần sờ nắn cẩn thận để phát hiện các hạch có ở hố thượng đòn. ngón tay lại tạo thành như một cái móc để móc sâu vào hõm nách của bệnh nhân. Cần để cho các hạch trượt giữa hai bình diện là thành ngực bên của bệnh nhân và mặt phẳng được tạo bởi lòng bàn tay và các ngón tay của thầy thuốc. Khi khám hạch thượng đòn, cần để cho đầu mút các ngón tay của thầy thuốc trượt từ mặt trước trên của xương đòn xuống hố thượng đòn. Cần đặc biệt chú ý tìm các hạch nhỏ như những mẩu bút chì gẫy lăn dưới tay ở vùng hố thượng đòn. Không thể xác định một khối u là ác tính chỉ dựa vào sự nhận thấy có hạch nách, cũng như không thể phủ định một khối u là ác tính nếu không sờ thấy hạch nách. Việc thăm khám hạch nách đối với những bệnh nhân béo, có hõm nách sâu không cho phép kết luận được gì bởi vì có nhiều hạch có thể bị chìm trong mỡ và những đám mỡ có thể bị nhầm là hạch nách. Cũng có những hạch hạ lâm sàng nên không thể sờ thấy được. Các thương tổn không phải ung thư, đặc biệt là các tình trạng loạn dưỡng vú thường có hạch nách kèm theo. Ngoài ra có thể gặp những hạch lao ở vùng nách. Những hạch to lên ở vùng nách không phải lúc nào cũng là những hạch do di căn ung thư, mà có khi chỉ là một sự phản ứng

-Dấu hiệu nề giả viêm phản ánh sự tiến triển của khối u, thường xuất hiện trước dấu

-Đối với những khối u sâu ở 1/4 trên trong của vú (tương ứng với khoảng gian sườn 5

- Đối với những khối u ở vùng núm vú cần chẩn đoán phân biệt giữa một ung thư liên

của hạch. Đôi khi di căn ung thư lại phát hiện được ở những hạch có kích thước nhỏ, rất nhỏ, không sờ thấy được trên lâm sàng. 1.2.2.2. Phương pháp khám vú: -Sờ vú thường được tiến hành ở tư thế bệnh nhân nằm ngửa trên một mặt giường cứng và cánh tay giơ lên trên đầu. Sờ nắn vú của bệnh nhân trong tư thế ngồi thường không nhậy cảm và không chính xác. Người khám dùng tay đè nhu mô của tuyến vú lên thành ngực, để cho tuyến vú trượt giữa hai bình diện là thành ngực của bệnh nhân và mặt phẳng được tạo bởi da của lòng bàn tay và các ngón tay của người thầy thuốc. Khi vú của bệnh nhân quá to và bị sa thì có thể để cho tuyến vú trượt giữa lòng bàn tay và ngón tay của người thầy thuốc; cần nắm được tuyến vú trong lòng bàn tay và nắn theo chiều dầy của tuyến. Sờ nắn cả hai bên để xác định hình dạng chung của vú. Cần tránh thao tác khám tuyến vú bằng các đầu ngón tay vì làm như vậy có thể nhầm giữa tuyến ứu với một khối u vú. Cần khám cẩn thận từng vùng của tuyến vú và phần tổ chức tuyến vú nằm dưới quầng vú theo một trình tự nhất định để tránh bỏ sót. Có thể khám theo trình tự từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong hoặc có thể thăm khám vú theo chiều quay của kim đồng hồ. Nếu phát hiện thấy một khối bệnh lý, cần mô tả về kích thước, vị trí, mật độ, hình dạng, tính di động và tìm dấu hiệu phù nề quanh khối bệnh lý. hiệu dính da. -Tình trạng thâm nhiễm của một khối u nằm ngay sát dưới da có thể phát hiện khá dễ dàng. Đối với những khối u nằm sâu ở trong tuyến vú và tổ chức mỡ, chỉ có thể xác định được tình trạng thâm nhiễm của khối u qua các dấu hiệu gián tiếp như: tình trạng giãn các lỗ chân lông và thâm nhiễm da một cách kín đáo. -Cần chú ý tìm dấu hiệu dính núm vú khi kéo. Dấu hiệu này gặp rất sớm đối với các khối u nằm dưới núm vú hay ở ống dẫn sữa, nhưng lại gặp rất muộn đối với những khối u nằm ở ngoại vi một tuyết vú có kích thước lớn. Dấu hiệu này đối lập với dấu hiệu co núm vú là dấu hiệu điển hình của ung thư vú. Cần phân biệt dấu hiệu lộn hay tụt núm vú hay gặp trong các thương tổn viêm ống dẫn sữa nằm dưới núm vú. Để đánh giá tình trạng dính của khối u vào cơ ngực lớn có thể làm dấu hiệu Tillax : khám bệnh nhân ở tư thế đứng, tay chống vào mạng sườn và ưỡn căng ra phía sau để cố định cơ ngực lớn. Thầy thuốc dùng tay lắc vú của bệnh nhân để đánh giá tình trạng dính của tuyến vú vào cơ ngực lớn. -Những khối u lành tính của tuyến vú như u tuyến xơ và các u nang của tuyến thường có ranh giới rõ ràng, mật độ mềm và có thể di động dễ dàng. Khối ung thư vú thường có mật độ chắc hơn, ranh giới không rõ ràng, ít di động và thường dính gây co kéo tổ chức xung quanh. -Các khối u nằm ở rãnh dưới vú có thể là loại trung gian giữa ung thư da và ung thư vú. Chúng giống loại sau vì có hạch sớm và giống loại trước vì khá nhậy cảm đối với tia xạ. Vùng dưới vú cũng có thể gặp một áp xe lạnh hoặc một u nang bã đậu bị ung thư hoá. và 6) cần chẩn đoán phân biệt với một áp xe lạnh trong lồng ngực vỡ ra thành ngực. bào phát triển ra ngoài tại núm vú hay là bệnh Paget. -Đối với những khối u nằm ở dưới của núm vú thường gây ra tình trạng chẩy dịch qua đầu núm vú. Đôi khi chỉ có dấu hiệu chảy dịch qua đầu núm vú mà không sờ thấy u bởi vì đây là ung thư thể nội ống. Tuỳ theo tính chất dịch chảy qua đầu núm vú mà có thể đánh giá một tổn thương là lành hay ác tính. Các bệnh vú hay gây ra triệu chứng chảy dịch qua đầu núm vú là viêm vú, u nhú, ung thư tuyến vú và bệnh Paget. Mầu sắc của dịch chẩy qua đầu núm vú có thể có thể đỏ như máu, nâu nhạt, thanh dịch, vàng nhạt, mầu xanh lá cây hoặc đục như sữa. Đôi khi, có thể sờ thấy một ống dãn sữa cứng như một sợi dây thừng, nằm giữa khối u và lỗ núm vú.

+ Nhìn:

-Giơ hai tay lên cao quá đầu và quay nghiêng, rồi từ từ hạ tay từng bên một xuống

-Tình trạng viêm giãn ống dẫn sữa gây chẩy máu thường có biểu hiện chảy dịch lẫn máu qua nhiều lỗ trên núm vú. Một tổn thương lành tính thường chỉ chảy dịch qua một lỗ duy nhất trên bề mặt núm vú và không sờ thấy u ở bên dưới. Một số loại ung thư vú thể ẩn thường không sờ thấy u và chỉ có một trong những triệu chứng lâm sàng duy nhất như: hạch nách to, chẩy dịch qua đầu núm vú, viêm da vùng núm vú, phù nề da hoặc co da. ở nam giới cần phải chú ý thăm khám kỹ : tinh hoàn (ở người trẻ) và tiền liệt tuyến ( ở người già). Nếu tổn thương chỉ sẩy ra ở một vú thì cần làm mọi biện pháp để loại trừ ung thư vú. 1.2.2.3. Phương pháp tự khám vú (breast self -examination = B.S.E ) Phương pháp bệnh nhân tự khám vú cần phải được phổ biến rộng rãi cho phụ nữ, bởi vì đây là phương pháp có hiệu quả nhất góp phần phát hiện sớm ung thư vú. Phụ nữ cần phải tiến hành phương pháp BSE hàng tháng, bắt đầu từ 7-10 ngày sau khi sạch kinh. Nếu chưa có kinh nguyệt thì cần phải tiến hành khám vú vào cùng một ngày nhất định trong tháng. Đứng ngay ngắn trước gương, cởi trần tới ngang thắt lưng để quan sát kỹ và tỉ mỉ từng vú riêng biệt. Cần chú ý tới kích thước, hình dạng, mầu sắc, các đường viền, vị trí và hướng của vú cũng như của núm vú. để quan sát các đường viền của vú. -Chống hai tay vào mạng sườn và vươn hai vai ra phía trước để quan sát và phát hiện những chỗ da bị lúm xuống hoặc nhăn lại. Kiểm tra tình trạng tiết dịch và phát hiện những thay đổi về kích thước, hình dáng hay mầu sắc của hai núm vú.

Phuơng pháp tự khám vú

+ Sờ nắn vú: -Đứng ngay ngắn trước gương. Dùng bàn tay trái để khám vú phải và ngược lại. Để cho tuyến vú trượt giữa hai bình diện là lòng bàn tay dùng để khám và thành ngực của bệnh nhân. Cần ép với một lực không đổi lên từng vùng nhỏ của da theo một quy luật nhất định ( từ

-Nếu vú quá to thì cần sử dụng cả hai tay để khám: dùng một bàn tay để nâng vú lên

+Kết quả :

trên xuống dưới,từ sau ra trước hay khám theo hình nan hoa...). đổi tay và lại làm tương tự như vậy ở vú bên đối diện. -Nằm xuống trên một mặt phẳng, kê gối ở bên vai có vú đang khám. Dùng lòng bàn tay và các ngón tay duỗi thẳng để khám mặt ngoài của vú. Di chuyển bàn tay khám theo chiều kim đồng hồ. Đưa cánh tay bên vú đang khám lên trên đầu và tiếp tục khám dọc theo phần trên của xương đòn và vùng nách. Lập lại cách làm như vậy đối với vú bên kia. và dùng bàn tay kia để khám mặt trên của vú. 2.1. Phương pháp chẩn đoán vi thể tế bào học qua chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (F.N.B= fine needle aspiration biopsy ) +Phương pháp chẩn đoán vi thể tế bào học qua chọc hút tế bào bằng kim nhỏ đã được Ward (1912) sử dụng để chẩn đoán các u limphô . Năm 1952, Saphir đã nghiên cứu phương pháp này để chẩn đoán các tổn thương của vú trong thời kỳ chửa đẻ và rút ra kết luận: đây là phương pháp cho phép phân biệt nhanh ung thư vú với các bệnh vú lành tính khác. F.N.B là phương pháp chẩn đoán đơn giản, ít gây tổn thương, ít tốn kém và cho kết quả nhanh chóng. Ngày nay, phương pháp chẩn đoán vi thể tế bào học qua chọc hút tế bào bằng kim nhỏ đã trở thành một phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng thường quy trong các xét nghiệm chẩn đoán một khối bệnh lý ở vú. +Kỹ thuật: Dùng một kim nhỏ (cỡ 22) nối với một bơm tiêm thủy tinh (đã được tiệt trùng và sấy khô) để chọc qua da vào vùng tuyến vú hoặc hạch nghi ngờ có khối bệnh lý. Cần chọc hút nhiều lần đối với một khối bệnh lý đặc có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ là ung thư vú. Khi đầu kim đã nằm trong lòng của khối bệnh lý, cần giữ một áp lực âm tính hằng định ở trong lòng bơm tiêm. Tiến hành hút vài lần rồi rút kim và bơm tiêm ra. Lượng dịch và các thành phần tế bào hút được ở trong lòng kim được giữ trong dung dịch nước muối sinh lý hoặc được bơm lên một vài lam kính, dàn tiêu bản và nhuộm Gemsa. Cố định tiêu bản bằng cồn, sấy khô rồi đọc kết quả bằng kính hiển vi với độ phóng đại từ 400-600 lần. Kết quả chẩn đoán của phương pháp FNAB phụ thuộc chủ yếu vào chất lượng và kinh nghiệm của nhà tế bào học. Kết quả chẩn đoán xác định tuỳ thuộc vào từng tác giả, giao động từ 86-98%. Tỷ lệ dương tính giả của phương pháp FNAB giao động từ 0,04-1,7% và tỷ lệ âm tính giả giao động từ 9,2-12,8%. -Khi chẩn đoán FNAB dương tính (phát hiện được các tế bào ung thư trên tiêu bản chọc hút tế bào ) thì có thể khẳng định chẩn đoán ung thư ( với tỉ lệ dương tính giả từ 0,04- 1,7% ). -Khi chẩn đoán FNAB âm tính (không phát hiện được tế bào ung thư trên tiêu bản chọc hút tế bào ) thì cũng không loại trừ được chẩn đoán ung thư. Nếu các biểu hiện lâm sàng vẫn nghi ngờ ung thư thì cần chọc hút lại nhiều lần, ở nhiều vị trí khác nhau để có thể khẳng định chẩn đoán. - Chẩn đoán bệnh không thể chỉ dựa riêng vào kết quả chọc hút tế bào. Tuy nhiên một kết quả chọc hút tế bào dương tính cũng có thể cung cấp những thông tin có giá trị để có thể đề ra kế hoạch điều trị và tiên lượng.

-Đề làm tăng độ chính xác của phương pháp FNAB và góp phần làm giảm tỉ lệ chẩn đoán sai của phương pháp này, người ta đã tiến hành chọc hút tế bào dưới sự hướng dẫn của siêu âm và sử dụng thiết bị định vị để đánh dấu vùng nghi ngờ tổn thương phát hiện được trên phim chụp X quang tuyến vú.

-Nhờ phương pháp hoá miễn dịch tế bào các chất hút bằng kim nhỏ, người ta có thể nghiên cứu các thụ cảm thể với oestrogen và progesteron trên bề mặt các tế bào của tuyến vú. Đây là một phương pháp đáng tin cậy, cho phép phát hiện được bộ phận nhận cảm với oestrogen trong những tiêu bản rất nhỏ, là phương pháp đơn giản và rẻ hơn phương pháp chẩn đoán bằng đồng vị phóng xạ. 2.3. Phương pháp chẩn đoán tế bào học tức thì.

+Chỉ định:

. Khi chọc hút tế bào bằng kim nhỏ một khối tổ chức bệnh lý đặc của vú nhiều lần vẫn

. Dịch hút ra đặc và có lẫn máu.

. Các khối u và nang tuyến vú lành tính. . Có thể hút được dịch nhưng khối bệnh lý không bị mất đi hoàn toàn . Khối bệnh lý lại xuất hiện trở lại ở đúng vị trí đã được chọc hút sau hơn hai lần chọc Phương pháp chẩn đoán vi thể tế bào học tức thì thường được tiến hành ngay trong quá trình mổ. Sau khi cắt một mảnh tổ chức bệnh lý, tiến hành áp, miết hoặc phết mảnh tổ chức bệnh lý hoặc tổ chức hạch vừa cắt được lên một số lam kính. Nhờ cải tiến kỹ thuật nhuộm và phương pháp cố định tiêu bản, Ostrovtsev L.D. chỉ mất tối đa khoảng 6-10 phút đã có kết quả chẩn đoán tế bào học. Đây là một phương pháp đơn giản, tiết kiệm, cho phép rút ngắn thời gian trả lời kết quả. 2.4. Phương pháp sinh thiết. Phương pháp sinh thiết được chỉ định nhằm các mục đích chẩn đoán và điều trị. Với mục đích chẩn đoán, chỉ cần lấy một mảnh nhỏ tổ chức bệnh (của tuyến vú hoặc tổ chức hạch) để nghiên cứu về giải phẫu bệnh. Với mục đích điều trị, cần phải mổ để cắt bỏ vùng tổn thương và một phần tổ chức lành (cắt vú hình chêm) . -Để khẳng định một chẩn đoán lâm sàng: không khẳng định được chẩn đoán. -Với mục đích chẩn đoán và điều trị: hút.

+Kỹ thuật sinh thiết : Có thể tiến hành sinh thiết tổ chức tuyến vú hoặc tổ chức hạch bằng kim hoặc sinh

Phương pháp sinh thiết vú tự động bằng kim có lõi với thiết bị định vị tự động trong

Tiến hành gây tê tại chỗ ở vùng sẽ chọc kim có lõi vào tổ chức tuyến vú. Mở máy và

-Sinh thiết bằng phẫu thuật:

3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh .

3.1.1. Chỉ định:

thiết mở ( mổ sinh thiết). -Sinh thiết bằng kim: Sử dụng các loại kim sinh thiết (trucut) để lấy một cọng nhỏ tổ chức bệnh lý để nghiên cứu giải phẫu bệnh. Phương pháp sinh thiết bằng kim thường lấy được ít tổ chức và khó có thể lấy đúng được vùng thương tổn . quá trình chụp X quang vú. Bệnh nhân được đặt nằm sấp và hai vú được thả xuyên qua bàn. Một cánh tay người máy và một khẩu súng được đặt đúng vị trí dưới sự hướng dẫn của máy vi tính sau khi đã phân tích kỹ ba điểm trên phim chụp vú. đưa lõi kim vào trong vùng có tổ chức tuyến vú bất thường để sinh thiết tổ chức bệnh lý. Qua một đường rạch nhỏ, bộc lộ rõ vùng tổn thương của tuyến vú hoặc hạch. Tiến hành cắt bỏ toàn bộ vùng tổn thường tới phần tổ chức lành (cắt vú hình chêm) đối với các thương tổn lành tính hoặc chỉ cắt một mảnh tổ chức bệnh lý để làm chẩn đoán giải phẫu bệnh tức thì đối với các tổn thương nghi ngờ ác tính. Có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh các bệnh lý tuyến vú như : phương pháp chụp X quang tuyến vú, phương pháp siêu âm vú, phương pháp nhiệt ký, phương pháp chụp đồng vị phóng xạ.... 3.1. Phương pháp chụp X quang tuyến vú: là một phương pháp đặc hiệu và nhậy cảm nhất có thể sử dụng để bổ xung cho các phương pháp thăm khám thực thể tuyến vú. Phương pháp này cũng được sử dụng để chẩn đoán về tình trạng của tuyến vú ở người khỏe mạnh hoặc để tiến hành các thử nghiệm sàng lọc nhằm phát hiện những bất thường của tuyến vú. Chụp X quang vú là một phương pháp tốt để phát hiện các bệnh vú. Chụp X quang vú đặc biệt có giá trị đối với các khối u không sờ thấy được trên lâm sàng, những thương tổn kín đáo hoặc những thương tổn trong lòng ống sữa.

+Evans K.T và Gravelle. H. đã đưa ra những chỉ định cho phương pháp chụp X quang

-Để khẳng định một chẩn đoán lâm sàng đã xác định :

3.1.2. Kỹ thuật:

-Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI): có thể cung cấp những thông tin chính xác về vú như sau : Chỉ định này đặc biệt có ý nghĩa khi chẩn đoán lâm sàng xác định là ung thư nhưng chẩn đoán tế bào học lại âm tính. -Để hỗ trợ cho các trường hợp chẩn đoán lâm sàng có khó khăn hoặc còn nghi ngờ, do dự : chụp vú giúp cho loại trừ một ung thư vú trong các trường hợp loạn sản, phát hiện bệnh Paget không có u vú và bệnh vú to ở nam giới. -Để chẩn đoán loại trừ các trường hợp ung thư vú không triệu chứng : khi các bệnh nhân không có hoặc chỉ có các triệu chứng mơ hồ ở vú mà người thầy thuốc vẫn cảnh giác và bệnh nhân vẫn lo ngại (vì có thể họ thuộc nhóm có nguy cơ cao) thì có chỉ định chụp X quang vú. Chụp X quang vú bên đối diện cho phép loại trừ một ung thư vú ở cả hai bên hoặc một ổ ung thư tiên phát ở những bệnh nhân đã có di căn. -Giúp cho sinh thiết vú được chính xác hơn : chụp X quang vú cho phép định vị nơi định sinh thiết và giúp phẫu thuật viên xác định được chính xác hơn vùng tổ chức định cắt bỏ cũng như chiến thuật điều trị (bảo tồn hay triệt để ) -Chụp X quang vú là phương tiện giúp cho việc theo dõi lâu dài: Chụp X quang vú rất có ích để theo dõi một tổn thương không được phẫu thuật và cũng là cách để theo dõi định kỳ vú bên kia sau khi đã cắt bỏ một vú, bởi vì vú còn lại cũng có nguy cơ bị ung thư khá cao. Chụp X quang vú là phương pháp tốt để đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị bảo tồn vì có thể thường xuyên cung cấp những thông tin có giá trị trong quá trình theo dõi, giúp cho việc đánh giá chính xác các phác đồ điều trị. -Kỹ thuật chụp X quang vú thông thường được tiến hành với điện thế thấp (20-40kV) và cường độ cao (300-5--mA), dùng một ống tiêu điểm nhỏ (0,6-0,8mm) với ống lọc gắn liền thấp (0,5mmAl) và trường giới hạn hình nón. Phim chụp vú là loại phim nhỏ hạt, mịn. -Phương pháp chụp X quang vú khô (xerography ) (do Ruzieka đề xuất vào 1965 và O'Mara đề xuất vào 1967) có thể sử dụng để thay thế cho phương pháp chụp vú thông thường. Chụp X quang vú khô được tiến hành trên một bản khô thay cho phim chụp X quang. -Phương pháp chụp X quang vú ướt ( fludography ) hay còn gọi là phương pháp đẳng tỉ trọng (isodensography) do Dobretsberger đề xuất vào năm 1962. Phương pháp này đòi hoải chụp X quang trong tình trạng vú được ngâm trong nước hoặc trong cồn 75-80%. Có thể dùng điện thế cao hơn so với những phương pháp chụp vú thông thường. -Phương pháp chụp X quang vú cản quang (galactography): chụp X quang vú sau khi đã bơm thuốc cản quang vào ống sữa. Có thể bơm từ 1-2 ml chất cản quang vào ống sữa cho đến khi bệnh nhân có cảm giác tức. Cũng có thể bơm thuốc cản quang vào một nang sau khi đã hút hết dịch. Phương pháp này dễ làm, không gây đau đớn và rất có giá trị trong chẩn đoán các bệnh gây chẩy dịch qua đầu núm vú vì có thể thấy rất rõ được hình ảnh của một u nhú hoặc một ống dãn sữa bị giãn. -Phương pháp chụp vú hiện đại có sử dụng sự kết hợp một màn tăng sáng và một molypden dạng ống và các photon điện tử có điện thế thấp. Những sự chuyển đổi của màn hình tăng cường và khuyết đại một chùm tia X năng lượng thấp chiếu rọi vào bên trong những photon có năng lượng cao để có thể sử dụng cả phim chụp X quang chuẩn để chụp vú. Kỹ thuật này cần ép vú ở giữa một đĩa thuỷ tinh để làm giảm độ dầy và thể tích của tổ chức vú, để các tia phóng xạ có thể chiếu qua và để tách biệt được các cấu trúc và tổ chức ở xung quanh nhằm cải thiện làm tăng độ phân giải. Hình ảnh thu được giống như trên các phim chụp X quang chuẩn, được đọc trong điều kiện ánh sáng dẫn truyền và dưới hình ảnh âm bản. -Chụp X quang cắt lớp vi tính (CT): có thể phát hiện được những thay đổi bất thường có kích thước nhỏ của tuyến vú . Chụp X quang cắt lớp vi tính là phương pháp tốt nhất để phát hiện hệ thống hạch vú trong và để đánh giá tình trạng của lồng ngực và nách sau cắt vú triệt để. hình ảnh, kích thước và mối liên quan của tuyến vú với tổ chức xung quanh.

Trên mỗi phim X quang chụp vú có thể phát hiện được những biến đổi bất thường của

+Các biến đổi bất thường trên phim chụp vú.

-Tổn thương là các hạt vôi hoá đơn thuần. Có thể là một đám vôi hoá rộng hoặc chỉ là

-Tổn thương biểu hiện bằng một khối dầy có tỉ trọng cao: một khối bệnh lý, những rối

- Các thương tổn bao gồm sự phối hợp cả hai yếu tố trên, có nghĩa là vừa có những nốt

Một tổn thương có tỉ trọng cao, có vôi hoá, gồ ghề như có gai, có những đường phân

- Phương pháp chụp ảnh sử dụng kỹ thuật số: Là một kỹ thuật hiện đại đã bước đầu được áp dụng trong chẩn đoán X quang lồng ngực. Phương pháp chụp ảnh sử dung jkỹ thuật số có thể để lưu trữ được những thông tin về hình ảnh chụp X quang bằng kỹ thuật số hoặc có thể trực tiếp tạo ra được hình ảnh. Kỹ thuật này đang ngày càng có nhiều tiến bộ và có thể ứng dụng vào chụp X quang tuyến vú. 3.1.3. Hình ảnh tổn thương trên phim chụp X quang vú: hệ thống hạch nách, của da và của núm vú (tình trạng dầy lên và co kéo đầu núm vú Các biển đổi bất thường có thể phát hiện được trên phim chụp vú nhưng không phát hiện được qua thăm khám lâm sàng gồm 3 nhóm: những điểm vôi hoá vi thể trong tổ chức tuyến vú. loạn về mặt cấu trúc của tuyến vú và sự mất cân xứng giữa hai vú. vôi hoá và vừa có những bất thường về mặt tỉ trọng của tuyến vú. nhánh tách ra từ đám vôi hoá là những dấu hiệu hay gặp của ung thư vú

Hình ảnh X quang trên phim chụp vú

Chụp nhiệt cho phép ghi nhận những bức xạ hồng ngoại do cơ thể phát ra, hiện nó

3.2. Chẩn đoán các bệnh vú bằng chụp nhiệt ( thermography) thành những mầu sắc khác nhau tuỳ theo cường độ nhiệt ở từng điểm, từng vùng. Phương pháp chụp nhiệt dựa trên nguyên lý: khối ung thư vú thường "nóng" hơn so với tổ chức xung quanh. Theo Terenchev, sở dĩ tổ chức ung thư "nóng" hơn so với những vùng khác là do tốc độ phát triển nhanh của u sẽ sản sinh ra nhiều nhiệt lượng. Do tính chất vô hại của nó nên lúc đầu người ta coi chụp nhiệt như là một phương pháp có triển vọng để phát hiện sớm ung thư vú.

Chụp nhiệt chẩn đoán các bệnh vú

Qua thực tế, kết quả chụp nhiệt tỏ ra kém nhậy cảm và kém đặc hiệu hơn chụp vú, nên hiện nay người ta không coi phương pháp chẩn đoán bằng chụp nhiệt là một phương tiện chẩn đoán sớm ung thư vú mà thường được áp dụng để theo dõi vú còn lại sau mổ. Nghiên cứu trên 1284 bệnh nhân bị tăng sản tổ chức tuyến vú do rối loạn hocmôn, Mazurin nhận thấy: chụp nhiệt cho phép chẩn đoán kịp thời ung thư vú và tách được nhóm có nguy cơ cao là các phụ nữ vị tăng sản vú do rối loạn hoc môn. Theo Ozerova, chụp nhiệt là một phương pháp chẩn đoán vô hại, có thể sử dụng cho các bệnh nhân có thai, đang cho con bú và các phụ nữ dưới 35 tuổi, để thay thế cho phương pháp chụp X quang vú trong các trường hợp không có chỉ định nói trên. Nhược điểm của phương pháp chẩn đoán các bệnh vú bằng chụp nhiệt là không cho phép thu được hình ảnh của đối tượng nghiên cứu, mà củi phản ánh được gián tiếp những biến đổi sản nhiệt của các dòng máu tại chỗ dưới dạng những "ổ sinh nhiệt bệnh lý ". Phương pháp chụp nhiệt để chẩn đoán các bệnh vú có độ nhậy cao nhưng có độ đặc hiệu tương đối thấp nên không có ý nghĩa để chẩn đoán độc lập do tỉ lệ dương tính giả khá cao. Mức độ sinh nhiệt tương đối cao trong ung thư vú cho phép phân biệt được tổ chức ung thư với các cấu trúc lành tính ở quanh nó. Để khắc phục nhược điểm của phương pháp chụp nhiệt, một số tác giả như Terenchep, Abelevitr, Sizmina đã nghiên cứu đo sự biến đổi nhiệt độ tại các điểm có độ sâu từ 3-7cm trong tổ chức tuyến vú nhờ phương pháp đo bức xạ nhiệt bằng loại nhiệt kế có độ chính xác tới 0,1C . Nhiệt kế này rất nhậy, có thể đo trực tiếp sự tăng nhiệt độ khu trú nên đã khắc phục được những nhược điểm của phương pháp chụp nhiệt truyền thống là chỉ phản ánh được một cách gián tiếp những quá trình chuyển hoá ở trong các mô ở sâu. 3.3. Phương pháp chẩn đoán các bệnh của vú bằng siêu âm: Chẩn đoán các bệnh của vú bằng siêu âm là một phương pháp chẩn đoán hiện đại, có nhiều ưu điểm như : tính thông tin cao, vô hại, khả năng phục vụ lớn, sử dụng tương đối đơn giản và không có phản chỉ định. Siêu âm vú có thể cho phép xác định một cách chính xác được vị trí, kích thước, đường viền, vang cấu trúc của cơ quan nghiên cứu. Siêu âm còn cho phép theo dõi quá trình biến đổi của khối u vú khi áp dụng các biện pháp điều trị khác nhau, cho phép phân biệt một quá trình bệnh lý là lành hay ác tính và mức độ lan toả của quá trình ác tính. Một ưu điểm đặc biệt của siêu âm là cho phép phân biệt chính xác 100% các cấu trúc lỏng và rắn, rỗng và đặc. Siêu âm cho phép xác định dễ dàng các nang tuyến vú có đường kính tối thiểu là 0,3cm vì có những tiêu chuẩn rõ rệt như: cấu trúc có hình tròn vang âm với những đường viền rõ nét, phẳng phiu. Theo Ostrovskaia , chẩn đoán các bệnh nang vú bằng siêu âm cho nhiều thông tin hơn chẩn đoán bằng X quang. Chẩn đoán siêu âm cho phép xác định chính xác các nang có kích thước lớn nhưng không sờ thấy trên lâm sàng cũng như không có biểu hiện trên phim chụp X quang vú do nang bị che lấp bởi tổ chức nhu mô tuyến dầy đặc ở các phụ nữ trẻ. Chẩn đoán bằng siêu âm cho phép xác định chính xác vị trí của nang để chọc dò. Tuy vậy, siêu âm không thể thay thế X quang khi chẩn đoán có hay không có sùi trong lòng nang của một nang nhú ác tính hoá. Siêu âm có khả năng phát hiện được một u xơ vú đơn độc với kích thước tối thiểu là 0,9 cm. Siêu âm có ưu thế đặc biệt hơn hẳn phương pháp chẩn đoán X quang trong phân biệt một quá trình bệnh lý ở vú là lành hay ác tính bởi tính nhậy cảm cao của phương pháp này đối với carcinoma. Các dấu hiệu siêu âm của một carcinoma vú là: sự tương phản khác nhau của mô vú và mô liên kết, các đường viền bị "xoá nhoà ", không đều đặn, không phẳng phiu; cấu trúc không cùng loại. Thành trước của cấu trúc không hiện rõ nét, thành sau không thấy được. Tuy vậy, nhiều nghiên cứu cũng chỉ rõ những nhược điểm của phương pháp chẩn đoán bằng siêu âm các bệnh vú như : kém chính xác so với phương pháp chụp X quang vú, không phát hiện được các nốt vôi hoá, tốn nhiều thời gian và chi phí cao. 3.4. Phương pháp soi thấu quang vú:

Soi thấu quang là một trong những phương pháp hay được sử dụng để chẩn đoán các bệnh lý tuyến vú. Soi thấu quang là soi xuyên qua vú nhờ một nguồn ánh sáng mạnh và tập

trung tại một điểm. Phương pháp soi thấu quang cho phép có thể đánh giá được các bóng mờ của các khối u ở vú.

-Các thương tổn lành tính, các u nang, loạn dưỡng, các u xơ tuyến, và các tổn thương viêm đều sáng mờ toàn bộ hoặc gây ra một giảm nhẹ của mức độ sáng bình thường của tuyến vú.

-Các tổn thương ác tính, kể cả khối lượng nhỏ đều được thể hiện bằng một bóng mờ rõ rệt "đen như mực" nổi rõ trên nền sáng đồng đều của tuyến và bao giờ cũng có vẻ như to hơn so với thể tích thực của khối u. -Các tổn thương khác ở vú như: bọc máu , lao vú, những u nang có chứa máu được thể hiện bằng các bóng mờ không rõ rệt và thường có kích thước tương ứng với kích thước thực của tổn thương. Một bọc máu ở vú xuất hiện sau một chấn thương nhỏ (sau sờ nắn) càn cảnh giác và nghĩ tới ung thư vú. 3.5. Phương pháp chẩn đoán giải phẫu bệnh:

Chẩn đoán giải phẫu bệnh là không thể thiếu được trong chẩn đoán ung thư nói chung. Đối với các bệnh của vú, chẩn đoán giải phẫu bệnh ngoài việc xác định chính xác, khách quan có phải ung thư hay không, còn giúp cho người thầy thuốc lâm sàng có những thông tin chính xác, chắc chắn để hiều rõ quá trình tiến triển và tiên lượng của bệnh. Mô học của các khối u được sinh thiết hàng loạt sẽ giúp cho việc chẩn đoán sớm ung thư vú, kể cả những trường hợp ung thư còn đang ở giai đoạn tại chỗ hoặc những trường hợp tiền ung thư. Kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh là có độ chính xác cao nhất và được lấy làm chuẩn để so sánh, đánh giá kết quả của những phương pháp chẩn đoán khác. Chẩn đoán giải phẫu bệnh các bệnh vú đã được nghiên cứu từ rất lâu. Từ năm 1909, Aschoff đã công bố phân loại giải phẫu bệnh các bệnh vú. Sau đó rất nhiều tác giả khác đã đưa ra những bảng phân loại khác nhau. Bảng phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), 1981 là bảng phân loại được sử dụng rộng rãi nhất trên thế giới.

3.5.1. Phân loại giải phẫu bệnh u vú theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 1981: 3.5.1.I. U biểu mô (epithelial tumours) +U lành (benign):

-U nhú trong ống tuyến (intraductal papilloma). -U tuyến của núm vú (adenoma of nipple). -U tuyến (adenoma). . Hình ống (tubular). . Tuyến tiết sữa.(lactating). -Các loại u khác. + U ác tính (malignant): -Không xâm lấn (non invasive). . Ung thư biểu mô không xâm lấn thể nội ống tuyến (intraductal carcinoma ) . . Ung thư tiểu thuỳ tại chỗ (lobular carcinoma in-situ) . -Xâm lấn (invasive). . Carcinoma xâm lấn ống tuyến (invasive ductal carcinoma). . Carcinoma xâm lấn ống tuyến thể nội ống (incvasive ductal carcinoma with predominant intraductal ). . Carcinoma xâm lấn thuỳ (incvasive lobular carcinoma) . . Carcinoma thể nhầy (mucinous carcinoma). . Carcinoma thể tuỷ ( medullar carcinoma). . Carcinoma thể nang hạch (adenoid cystic carcinoma).

.Carcinoma thể nhú (papillary carcinoma). . Carcinoma thể ống (tubular carcinoma). . Carcinoma thể phát tiết (secretory juvenik).

. Carcinoma thể bán huỷ( apocrine carcinoma). . Carcinoma có dị sản (carcinoma with metaplasia); bao gồm: thể: có vẩy( squamous type, thể tế bào mọc thẳng (spindle-cell type), thể sụn và xương (cartilagious and osseous type), thể hỗn hợp ( mixed type). . Các loại khác. +Bệnh Paget của núm vú. 3.5.1.2. U tổ chức liên kết hỗn hợp và u biểu mô: (mixed connective and epithelial tumours). + U sơ tuyến (fibroadenoma). + U hình lá (sarcoma nang hình lá). (phyllodes cystosarcoma) + Sacom tuyến vú ( carcinosarcoma).

3.5.1.3. U hỗn hợp (miscellancous tumours) + U phần mềm( soft tissue tumours). + U da ( skin tumours). +U của tổ chức tạo máu và tổ chức bạch huyết( tumours of haematopoetic and

lymphoid tissue). 3.5.1.4. U không phân loại (unclassified tumours). 3.5.1.5. Loạn sản vú, bệnh nang xơ vú (mammary dysplasia). 3.5.1.6. Tổn thương giống u (tumour -like lesions).

+ Giãn ống tuyến( ductectasia ) +Viêm tấy giả u (inflammatory pseudotumours ) + Loạn sản phôi (hamartoma) + Bệnh vú to ở nam giới (gynaecomastia) + Các loại u khác. Để chẩn đoán lâm sàng các bệnh phổi- màng phổi cần dựa vào: tiền sử bệnh, bệnh sử,

các thăm khám thực thể và các xét nghiệm cận lâm sàng.

BỆNH LÝ LỒNG NGỰC

1. KHÁM ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN Cần khám kỹ từ mũi tới thanh khí quản theo thứ tự: khám mũi, họng, rồi tới thanh

quản.

Không thể bỏ qua thì khám này được, vì trong nhiều trường hợp, nguyên nhân bệnh lý của đường hô hấp trên, không khám toàn diện không thể có hướng điều trị đúng được: ớ một đứa trẻ, sốt, ho, khó thở, có thể là triệu chứng gợi ý ta khám kỹ họng, tìm tuyến hạnh nhân hay V.A to, có khi giả mạc bạch hầu và nếu không nhận xét kỹ, rất dễ bỏ qua. Một người có khi khó thở kiểu hen phế quản, phải được khám đường hô hấp trên, vì có cơn khó thở đó là do viêm thắt thanh, khí quản.

1.1. Tư thế và phương pháp khám. - Phải khám dưới ánh sáng rõ. Nếu là trẻ em hay giãy giụa, chống cự, cần để ngồi trên lòng của người phụ khám, để lưng đứa trẻ dựa vào ngực mình, vòng một cánh tay giữ hai tay trẻ, tay kia đặt lên trán và kéo nhẹ đầu trẻ ra phía sau, hai chân kẹp chặt chân trẻ để giữ không cho trẻ gẫy dụa.

. Bệnh nhân ngậm miệng, để lưỡi ở vị trí bình thường, nghĩa là răng cửa, sau đó, vẫn để lưỡi ở chỗ cũ, và há mồm ra, dùng đè lưỡi ấn xuống phần sâu nhất của mặt trên lưỡi, đè nhẹ nhàng xuống sẽ thấy rõ họng mà không gây phản xạ nôn. Đôi khi tuyến hạnh nhân lẫn vào

trong các cột trước và sau, ta có thể ấn đè lưỡi mạnh vào nền lưỡi, gây ra phản xạ buồn nôn, khi đó hai cột trước tuyến hạnh nhân kéo ra ngoài, để lộ rõ tuyến. Bảo người bệnh phát âm chữ “a”, sẽ làm mở rộng cổ họng, dễ quan sát hơn.

- Thăm vòm họng bằng ngón tay: Thầy thuốc đứng sau lưng người bệnh, dùng một tay ấn ngón trỏ vào má, giữ hai hàm răng cho người bệnh không ngậm miệng được, tay kia dùng ngón trỏ hơi gấp cong lại luồn qua lưỡi gà, cần soi tập trung ánh sáng vào vùng khám.

- Khám mũi và thanh khí quản: dùng gương phản chiếu và ống soi. thăm khám mũi họng nên dùng gương Clar, một loại gương lõm có mắc đèn ở giữa, tập trung ánh sáng vào vùng khám. . Một số triệu chứng chỉ điểm có thể gợi ý cho chẩn đoán. - Hơi thở hôi gặp trong:

+ Tổn thương ở miệng: sâu răng, viêm lợi, viêm họng, cam tẩu mã, ung thư ở miệng. + Rối loạn tiêu hoá. + Viêm xoang mặt, viêm tuyến hạnh nhân, ápxe phổi.

- Thay đổi tiếng thở, tiếng nói: thường do tình trạng chèn ép ở vùng họng, thanh quản, gây ra tiếng thở khò khè: apxe thành sau họng, bạch hầu thanh quản. Tiếng nói khàn trong viêmhọng,viêm thanh quản. - Nuốt khó, đau: có thể gặp trong viêm họng, viêm tuyến hạnh nhân cấp. - ù tai: thường gặp trong những trường hợp viêm, làm cho V.A xưng to.

1.2.Khám thực thể + Khám họng: cần chú ý khám kỹ tình trạng niêm mạc, các tuyến hạnh nhân V.A các cột.

- Viêm họng đỏ: toàn bộ niêm mạc họng đỏ, các tuyến thuộc hệ thống hạch tân tạo vùng họng có thể to hoặc không. Viêm họng đỏ có thể do nhiều nguyên nhân gây ra như : cúm, sởi, nhiễm khuẩn tụ cầu, liên cầu, giai đoạn đầu của bệnh bạch cầu. - Viêm họng trắng: khám thấy một màng trắng, phủ một phần hoặc toàn bộ vùng họng. Màng trắng hay giả mạc, là chất tơ huyết được tiết ra qua niêm mạc bị viêm. Nguyên nhân đầu tiên nên nghĩ tới là bệnh bạch hầu, cần ngoáy họng đem soi trực tiếp và cấy bệnh phẩm để xác định chẩn đoán. Ngoài ra còn một số bệnh khác cũng gây giả mạc ở họng, chẩn đoán phân biệt với bạch hầu chủ yếu là kết quả của xét nghiệm ngoáy họng:

- Viêm họng loét có giả mạc của Vincent do một loại xoắn khuẩn. - Viêm họng hoại tử trong nhiểm khuẩn toàn thân nặng. - Viêm họng trong bệnh máu: bệnh bạch hầu. - Viêm họng giang mai thời kỳ II. + Khám các tuyến bạch huyết: khi bị viêm, V.A và các tuyến hạnh nhân có thể to, gây ra một số rối loạn về hô hấp, thính giác và tiếng nói. + Khám vòm họng: thăm vòm họng có thể thấy V.A to, lổm nhổm trong trường hợp bệnh lý.

Thăm họng, thăm họng bằng ngón tay, còn có thể phát hiện apxe thành sau họng: bình thường, ấn ngón tay vào xương cứng qua niêm mạc, khi có cổ ápxe sẽ thấy người bệnh đau, và ngón tay sờ thấy một vùng mềm, bùng nhùng dưới niêm mạc.

2.4. Mũi: quan sát niêm mạc mũi, vách mũi, các xương cuốn. 2.5. Thanh quản: soi thanh quản có thể thấy các triệu chứng của viêm, u liệt dây thanh âm hoặc thấy dị vật. Soi thanh quản, khí phế quản đòi hỏi phải có trình độ kỹ thuật nhất định, người thầy thuốc nội khoa phải biến hướng chỉ định các thủ thuật này.

2. KHÁM LÂM SÀNG LỒNG NGỰC

Khám lâm sàng bộ máy hô hấp cho phép phát hiện được nhiều trường hợp bệnh lý , có hướng chỉ định các phương pháp thăm khám cận lâm sàng , giúp cho việc chẩn đoán và điều trị và tiên lượng bệnh được chính xác. Khám lâm sàng bộ máy hô hấp bao gồm khám toàn bộ hệ thống khí đạo: mũi họng, thanh quản, khí phế quản, phổi , màng phổi, lồng ngực , các cơ hô hấp.

Việc thăm khám lâm sàng lồng ngực không phải lúc nào cũng cung cấp cho chúng ta những dấu hiệu có giá trị giúp cho việc chẩn đoán sớm các tổn thương ở phổi, màng phổi. Các dấu hiệu, triệu chứng thu được qua phương pháp thăm khám lâm sàng thực thể cổ điển được mô tả trong các sách giáo khoa thường là các dấu hiệu muộn. Tuy nhiên, các kỹ năng thăm khám thực thể để phát hiện các triêụ chứng và dấu hiệu phục vụ cho việc chẩn đoán bệnh vẫn là một vấn đề hết sức cần thiết đối với một bác sỹ phẫu thuật lồng ngực. Ví dụ, sự phát hiện, đánh giá một cách chính xác một tổn thương ở phổi nhờ phương pháp nghe phổi trước phẫu thuật thường là căn cứ quan trọng giúp cho phẫu thuật viên có thể lựa chọn tư thế mổ (nằm nghiêng hay nằm sấp) cho bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật. Sau phẫu thuật, tình trạng diễn biến của bệnh nhân phụ thuộc rất nhiều vào khả năng quyết đoán của phẫu thuật viên. Đôi khi, sau phẫu thuật có thể gặp một số tình trạng cần cấp cứu khẩn cấp như: tình trạng di chuyển vị trí của trung thất, tình trạng chẩy máu sau mổ, tình trạng tràn khí màng phổi, xẹp phổi hoặc xuất hiện các rối loạn bất thường của tim. Các diễn biến bất thường sau mổ nói trên cần được phát hiện kịp thời nhờ thăm khám lâm sàng để có thể đưa ra được những quyết định và chỉ định hợp lý và kịp thời.

Các kết quả thăm khám lâm sàng thường đóng vai trò quyết định trong việc chẩn đoán các thương tổn kết hợp ở tim và hệ thống mạch máu. Một số bệnh của hệ thống tim mạch như : bệnh còn tồn tại ống động mạch bệnh hẹp lỗ van hai lá và hẹp van động mạch chủ có thể định hướng chẩn đoán xác định nhanh chóng nhờ các kết quả thăm khám lâm sàng. Qua thăm khám sơ bộ, các dấu hiệu như tím tái, tím môi, ngón tay dùi trống, tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại vi, hạn chế cử động của một phần lồng ngực cần phải được lưu ý tới trong chẩn đoán các bệnh lý của lồng ngực. 2.1. Tiền sử bệnh Trong tất cả các lĩnh vực y học, một bệnh sử chính xác và hoàn chỉnh có một tầm quan trọng đặc biệt không thể bỏ qua được. Khai thác tiền sử bệnh một cách cẩn thận có thể thu được các dấu hiệu đặc trưng về các bệnh lý của phổi, màng phổi. Các thông tin về bệnh sử đối với các bệnh nhân bị các bệnh lý về phổi - màng phổi cần làm rõ là:

+ Tuổi của người bệnh. + Những chi tiết về các biểu hiện khởi phát của bệnh là những đặc điểm chung cần nắm. Các triệu chứng cần nghiên cứu kỹ là: tình trạng ho, khạc đờm, khái huyết, khó thở và đau ngực.

+ Khu vực địa lý mà bệnh nhân sống. + Những mối liên quan, sự tiếp xúc của bệnh nhân đối với bệnh lao và các ảnh hưởng của môi trường sống lên các bệnh phổi.

+ Trong khi khai thác bệnh sử, phẫu thuật viên cần đánh giá được trạng thái tâm lý của bệnh nhân trước mổ, những vấn đề có liên quan đến lối sống, thói quen và sức chịu đựng của hệ thống tuần hoàn, hô hấp của bệnh nhân là các yếu tố có tầm quan trọng đặc biệt để tiên lượng tình trạng của bệnh nhân trước khi tiến hành một phẫu thuật lớn. 2.2. Hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng cơ năng. Các triệu chứng cơ năng có ý nghĩa quan trọng giúp cho chẩn đoán các bệnh lý lồng ngực là: đau ngực, ho, khó thở, khạc đờm và ho ra máu.

2.2.1. Đau ngực: - Do phổi không có các nhánh thần kinh cảm giác đau nên đau ngực thường do tổn thương thành ngực (cơ, xương, khớp), màng phổi, màng tim, thực quản và cây khí - phế quản. Khi có tổn thương nhu mô phổi mà xuất hiện đau ngực là do màng phổi phản ứng với các tổn thương này.

+ Các dấu hiệu cần khai thác: - Cách khởi phát: Đau đột ngột dữ dội: đau dữ dội không có tính chất báo trước và mức độ đau ngay lập tức ở mức tối đa hoặc đau tăng dần dai dẳng.

- Vị trí đau: vị trí đau có thể gợi ý cơ quan bị tổn thương và bản chất của tổn thương: - Đau ở phía trước sau xương ức: viêm khí - phế quản hoặc hội chứng trung thất. - Đau ở mặt trước bên: viêm phổi hoặc màng phổi. Đau ở dưới vú thường gặp trong viêm phổi cấp.

- Đau vùng hạ sườn hay gặp trong bệnh lý màng phổi. - Liên quan với các cử động hô hấp: Mức độ đau tăng lên khi ho, khi thay đổi tư thế thường liên quan đến tràn dịch màng phổi, hội chứng trung thất... Đau thường tăng lên khi ho hoặc hít vào sâu. - Đặc điểm đau ngực : . Đau ngực do bệnh lý phổi - màng phổi: thường khởi phát đột ngột, kèm theo có các triệu chứng lâm sàng và X quang.

- Đau do viêm phổi cấp: đau dưới vú, đau tăng khi ho, thường có các triệu chứng khác kèm theo như: rét run, sốt; khám phổi có hội chứng đông đặc. Loại đau ngực này cũng gặp trong nhồi máu phổi .

- Đau do viêm khí - phế quản: bệnh nhân có cảm giác đau nóng rát sau xương ức, đau tăng khi ho, có thể có hoặc không khạc đờm, gặp trong viêm khí - phế quản cấp do influenza hoặc do hít phải khói kích thích.

- Đau do bệnh lý màng phổi: đau ở mặt bên và đáy của lồng ngực, cường độ đau thay đổi, tăng lên khi ho và hít sâu. Đau lan lên bả vai và thường kết hợp với ho khan, thuốc giảm đau ít tác dụng và thường xuất hiện khi thay đổi tư thế. Trong tràn dịch màng phổi, đau thường kết hợp với khó thở, lồng ngực bên bị bệnh giảm cử động và có hội chứng 3 giảm.

- Đau ngực do tràn khí màng phổi: đau đột ngột, dữ dội “đau như dao đâm“ đau ở mặt bên, bả vai, dưới vú; đôi khi giống như cơn đau thắt ngực. Đau thường kèm theo khó thở, ho khi thay đổi tư thế và có tam chứng Gaillard. Cảm giác đau như dao đâm còn gặp khi ổ áp xe phổi, áp xe dưới cơ hoành vỡ vào trong màng phổi.

- Trong viêm màng phổi ở vùng thấp, bao gồm cả phần ngoại vi của màng phổi hoành được chi phối bởi 6 đôi dây thần kinh liên sườn dưới, đây là những dây thần kinh chi phối cho cả thành bụng. Vì vậy, khi viêm màng phổi ở phần này có thể kèm theo đau ở phần trên bụng. Phần trung tâm của cơ hoành được chi phối bởi dây thần kinh hoành (CIII và CIV) nên khi viêm ở phần này bệnh nhân có thể có cảm giác đau ở vùng cổ hoặc mỏm vai.

- Đau ngực do lao phổi thường là đau âm ỉ, dai dẳng. - Đau ngực trong ung thư phổi: đau không rõ ràng, vị trí có thể thay đổi, song cố định theo thời gian trong ngày, thuốc giảm đau ít có tác dụng; thường kèm theo ho, có thể có ho ra máu... ở u đỉnh phổi thì đau lan từ ngực ra chi trên. - Đau trong bệnh lý trung thất do viêm hoặc không do viêm: đau sau xương ức, có thể kèm theo sốt . Đau mạn tính trong khối u trung thất:

- Đau trong hội chứng chèn ép trung thất trước: đau sau xương ức, đau giống cơn đau thắt ngực kèm theo phù áo khoác, tím và tuần hoàn bàng hệ, tăng áp lực tĩnh mạch chi trên khi ho và gắng sức.

- Đau trong hội chứng chèn ép trung thất giữa: đau kiểu “dây đeo quần“ không thường xuyên và thường kèm theo khó thở rít, khò khè, ho khan, giọng đôi do liệt dây thần kinh quặt ngược trái, nấc do chèn ép hoặc liệt thần kinh hoành. - Đau trong hội chứng chèn ép trung thất sau: đau do chèn ép thần kinh liên sườn. Hoặc đau lan ra cánh tay do chèn ép vào các rễ thần kinh của đám rối cánh tay CVII - DI.

- Đau do bệnh lý thành ngực. Ngoài bệnh lý của màng phổi, đau ở thành ngực có thể do: - Tổn thương xương: đau do gẫy xương sườn thì thường dai dẳng; đau tăng khi cử động, hô hấp, khi thay đổi vị trí và ho.

- Tổn thương sụn sườn (hội chứng Tietze). - Tổn thương cơ, đau cơ, viêm cơ. - Tổn thương thần kinh liên sườn: đau lan dọc theo xương sườn ở 1/2 lồng ngực.

- Đau ngực ở những người chơi thể thao. - Đau ngực do bệnh lý tim mạch.

- Đau do bệnh mạch vành: đau sau xương ức, lan lên cổ và chi trên. - Đau do tràn dịch màng ngoài tim: đau vùng trước tim, đau tăng khi gắng sức và khi hít sâu. - Đau do bệnh lý thực quản: đau sau xương ức, xuất hiện khi nuốt và nằm ngửa, có thể kết hợp với khó nuốt.

- Các đau ngực không do bệnh lý của thành ngực: là đau từ nơi khác lan lên ngực. - Đau xuất phát từ bụng: các bệnh lý gan-mật, dạ dày, tụy. - Đau từ sau phúc mạc : các bệnh lý của thận. 2.2.2. Ho: Ho là phản xạ của cơ quan hô hấp, các thụ cảm thể gây ho bị kích thích. Đây là phản xạ tích cực nhằm loại khỏi đường thở các chất tiết ra và vật lạ.

Cung phản xạ ho gồm: các thụ cảm thể gây ho ở họng, thanh quản, phế quản lớn, màng phổi , trung thất, ở gan, tử cung, ống tai. Nhu mô phổi và các phế quản nhỏ có ít thụ cảm thể gây ho. Trung tâm ho nằm ở hành tuỷ, sàn não thất 4. Các dây thần kinh vận động gây ho gồm dây thần kinh quặt ngược, dây thần kinh hoành, dây thần kinh liên sườn, các dây thần kinh chi phối cơ thành bụng.

+ Các dấu hiệu cần khai thác: - Hoàn cảnh và thời gian xuất hiện ho:

. Tự phát. .Xuất hiện khi gắng sức, thay đổi tư thế, khi nuốt (ho khi nuốt là triệu chứng đặc trưng của dò thực quản - khí quản). .Ho buổi sáng ngủ dậy, ban ngày hay ho đêm.

- Ho kịch phát hoặc dai dẳng, mạn tính: ho mạn tính là ho kéo dài trên 3 tuần. - Nhịp điệuho: ho thành cơn hay ho húng hắng. - Âm sắc ho:

.Tiếng ho có thể cao hoặc trầm. . Ho khàn hoặc ông ổng trong viêm thanh quản, giống như tiếng chó sủa. .Ho giọng đôi: tiếng ho lúc cao, lúc trầm. Gặp trong liệt dây thần kinh quặt ngược. - Ho khan hay có đờm: ho ra đờm nhầy là chứng tỏ chất khạc ra là dịch tiết của phế quản (trẻ em và phụ nữ thường không nhổ đờm ra ngoài mà nuốt xuống dạ dày).

- Đặc điểm của triệu chứng ho trong một số bệnh lý lồng ngực: - Ho khan xuất hiện khi thay đổi tư thế, gặp trong tràn dịch màng phổi. - Ho khạc đờm kèm theo sốt, đau ngực, khó thở, trong viêm phổi cấp. - Ho khan kéo dài: bệnh thanh quản, bệnh phổi kẽ, viêm tai-xương chũm mạn tính, viêm họng hạt, loạn cảm họng, viêm mũi -xoang.

- Ho dai dẳng có khạc đờm trong viêm phế quản mạn, giãn phế quản. - Cơn ho kịch phát: có thể gặp do các nguyên nhân sau: . Ho gà: ho thành cơn, ho thường về đêm rũ rượi, gây nôn mửa, ho khạc đờm chảy thành dây.

. Nhiễm virút đường hô hấp. . Dị vật đường thở: (cơn ho đầu tiên khi dị vật rơi vào đường thở trước đó đã bị bỏ qua) thường gặp ở trẻ em. . Ung thư phổi ở người lớn: ho thường kéo dài. ở những người hút thuốc lá, triệu chứng này thường bị bỏ qua do nhầm tưởng là ho do hút thuốc. . Lao phổi: theo chương trình chống Lao quốc gia Việt Nam, khi ho trên 3 tuần cần đến y tế khám xem có bị mắc lao phổi hay không. . Co thắt khí phế quản: thường gặp trong hen phế quản, ho kèm theo cơn khó thở, song cũng có khi hen phế quản chỉ biểu hiện bằng cơn ho khan, về gần sáng, hay gặp ở trẻ em.

. Ho dẫn đến rối loạn ý thức: thường khởi phát đột ngột, có một hoặc nhiều cơn ho gây u ám ý thức tạm thời hoặc ngất (cough syncope), còn gọi là cơn đột quị thanh quản (ictus larynge) gặp trong suy hô hấp nặng, rối loạn vận động khí - phế quản không điển hình. . Ho trong bệnh tim: ho về đêm kèm theo khó thở, trong hen tim do cao huyết áp có suy tim trái, hẹp van 2 lá.

2.2.3. Khạc đờm: Khạc đờm là tình trạng ho và khạc ra ngoài các chất tiết, các sản phẩm bệnh lý có trong đường thở ở dưới nắp thanh môn. Cần đánh giá các đặc điểm liên quan đến tình trạng khạc đờm như: thời gian, số lượng, màu sắc, mùi ( hôi thối, tanh...) và thành phần của đờm. Cần phân biệt khạc đờm với

. Nhổ ra nước bọt: trắng trong và loãng. . Khạc ra các chất từ mũi - họng, hoặc các chất trào ngược từ thực quản, dạ dày. Dựa vào đặc điểm của đờm, ta có thể phán đoán được tình trạng bệnh lý của phổi- phế quản: + Đờm trong bệnh viêm phế quản cấp: sau giai đoạn ho khan là giai đoạn ho khạc đờm nhầy - mủ, vàng hoặc xanh. + Đờm trong bệnh viêm phế quản mạn: khi không có bội nhiễm; đờm nhầy trắng hoặc hơi xám.

+Đờm trong bệnh viêm phổi: - Viêm phổi thuỳ cấp ở người lớn do phế cầu khuẩn: ho khạc đờm thường ở ngày thứ 3 của bệnh, đờm dính khó khạc, có lẫn ít máu gọi là đờm “rỉ sắt “, kèm theo có hội chứng đông đặc điển hình.

- Viêm phổi do Klebsiella: đờm giống như thạch màu gạch. - Viêm phổi do trực khuẩn mủ xanh: đờm có màu xanh . - Đờm trong phế quản - phế viêm: là đờm nhầy - mủ xanh hoặc vàng. - Viêm phổi virút: thường ho khan hoặc có khạc đờm nhầy trắng. Khi bội nhiễm có đờm nhầy - mủ.

+ Đờm trong bệnh áp xe phổi: phải theo dõi số lượng và tính chất đờm hàng ngày. Đờm có mùi thối thường do vi khuẩn yếm khí, đờm có màu socola hoặc màu cà phê sữa thường là áp xe phổi do amíp.

- Giai đoạn đầu: ho khan hoặc khạc ít đờm nhầy. - Giai đoạn ộc mủ: thường xảy ra từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 10. - Ộc mủ số lượng lớn: đau ngực dữ dội,cảm giác như xé trong lồng ngực, có thể bị ngất. Sau đó ho và ộc ra hàng trăm mililít mủ qua miệng và mũi.

- Ộc mủ từng phần: bệnh nhân khạc ra lượng mủ khác nhau, nhiều lần trong ngày. - Đờm núm đồng tiền: khi ngừng ho, bệnh nhân khạc ra cục đờm dầy, hình đồng xu (crachat nummulaire)

+ Đờm trong bệnh Giãn phế quản: thường ho và khạc đờm nhiều vào buổi sáng, khi ngủ dậy. Tổng lượng đờm trong ngày từ vài chục đến hàng trăm mililít (có thể trên 300 ml/24 giờ). Đờm có 3 lớp:

. Lớp trên là bọt nhầy. . Lớp giữa là dịch nhầy (do tăng tiết dịch phế quản). . Lớp dưới cùng là mủ . + Đờm trong bệnh Hen phế quản: thường khạc đờm vào cuối cơn khó thở. Đờm dính như nhựa chuối, trong hoặc trắng đục giống như bột sắn chín, có thể có đờm hạt trai (theo mô tả của Laennec). + Đờm trong bệnh phù phổi cấp : đờm lẫn bọt hồng, tăng dần theo tiến triển của suy tim. + Đờm trong bệnh Lao phổi: đờm có mầu trắng hoặc vàng , trông giống như “bã đậu“, nhuyễn, lẫn với dịch nhầy, có khi lẫn máu. + Đờm trong bệnh Kén sán chó: đờm loãng, trong vắt, có những hạt nhỏ như hạt kê, xét nghiệm có thể gặp đầu sán chó. 2.2.4. Ho ra máu: là hiện tượng máu từ đường hô hấp dưới được thoát ra ngoài qua

đường miệng. + Cơ chế: Các cơ chế thường gặp là:

- Do loét, vỡ mạch máu trong lao: vỡ phình mạch Ramussen, giãn phế quản: vỡ mạch ở chỗ nối giữa động mạch phổi và tĩnh mạch phổi (đoạn dừng lại Von-Hayek), ung thư phổi. - Do tăng áp lực mạch máu: phù phổi huyết động, tăng tính thấm của mạch máu trong phù phổi tổn thương.

- Tổn thương màng phế nang - mao mạch: hội chứng Good Pasture. - Rối loạn đông máu, chảy máu, nhất là khi có bệnh phổi kèm theo. + Đặc điểm: - Hoàn cảnh xuất hiện: sau gắng sức, xúc động, phụ nữ đang trong giai đoạn hành kinh hoặc không có hoàn cảnh gì đặc biệt.

- Tiền triệu: cảm giác nóng rát sau xương ức, ngứa họng, tanh mồm hoặc mệt xỉu đi. - Khạc ra máu đỏ tươi, có bọt, có thể chỉ có máu đơn thuần hoặc lẫn đờm. - Đuôi khái huyết: là dấu hiệu đã ngừng chảy máu, thường gặp trong lao phổi, máu khạc ra ít dần, đỏ thẫm rồi đen lại. + Phân loại :

Chia ra 3 mức độ: nặng, vừa, nhẹ - Mức độ nhẹ: ho từng bãi đờm nhỏ lẫn máu, tổng số máu đã ho ra < 50 ml; mạch và huyết áp bình thường. - Mức độ vừa: tổng số lượng máu đã ho ra từ 50 đến 200 ml; mạch nhanh, huyết áp còn bình thường, không có suy hô hấp. - Mức độ nặng:lượng máu đã ho ra > 200 ml/lần hoặc 600 ml/48 giờ, tổn thương phổi nhiều, suy hô hấp, truỵ tim mạch. - Ho máu sét đánh: xuất hiện đột ngột, máu chảy khối lượng lớn, ồ ạt tràn ngập 2 phổi gây ngạt thở và tử vong. + Phân biệt ho ra máu với nôn ra máu.

Ho ra máu Nôn ra máu + Ho,đau ngực + Đau thượng vị

+ Ngứa họng và ho + Máu đỏ tươi lẫn bọt và đờm + pH kiềm + Phân bình thường . + Buồn nôn và nôn + Máu thẫm lẫn thức ăn + pH axit + Đi ngoài phân đen

+ Nguyên nhân ho ra máu:

- Lao phổi: ho ra máu có thể lẫn đờm bã đậu và thường có đuôi khái huyết. - Ung thư phổi: đờm có lẫn các tia máu, có khi ho ra máu mức độ vừa, thường ho vào buổi sáng, máu có màu đỏ tím (màu mận chín). - Giãn phế quản: thường gặp trong giãn phế quản thể khô có thể chỉ biểu hiện bằng ho ra máu, máu đỏ tươi, tái phát nhiều lần, dễ nhầm với lao phổi. - Bệnh tim mạch và các bệnh khác: nhồi máu phổi, hẹp van 2 lá, bệnh tim bẩm sinh , bệnh Good Pasture hoặc bệnh hệ thống Collagen, phù phổi cấp.

- Các nguyên nhân hiếm gặp: nấm Aspergillus phổi - phế quản, U mạch máu phổi, chấn thương, vết thương phổi,cáccan thiệp các thủ thuật như soi phế quản, sinh thiết phổi qua thành ngực... 2.2.5. Khó thở: Khó thở là cảm giác chủ quan của bệnh nhân cảm thấy khó khăn, vướng mắc trong khi thở + Các dấu hiệu cần khai thác: .Kiểu xuất hiện: khó thở kịch phát cấp tính, khó thở dai dẳng mạn tính. . Hoàn cảnh xuất hiện:

- Khi nghỉ hoặc sau gắng sức, nhiễm khuẩn, chấn thương. - Xuất hiện đột ngột hay từ từ.

. Nhịp điệu khó thở: + Theo tần số:

- Khó thở nhanh: > 20 lần/phút. - Khó thở chậm:  12 lần/phút. + Theo thì thở:

- Khó thở thì hít vào. - Khó thở thì thở ra. + Theo tư thế:

- Khó thở khi nằm. - Khó thở khi di chuyển từ tư thế nằm sang tư thế ngồi.

. Các yếu tố liên quan: thay đổi thời tiết, tiếp xúc, nghề nghiệp. . Các triệu chứng lâm sàng khác: tím tái (là dấu hiệu của suy hô hấp cấp hoặc mạn), ho, đau ngực, khạc đờm, hoặc co kéo các cơ hô hấp phụ. - Mức độ khó thở: Phân loại của Hội tim mạch Mỹ (NYHA: New york Heart Associatide).

- Mức I: không hạn chế hoạt động thể chất. - Mức II: khó thở khi gắng sức nhiều. - Mức III : khó thở khi gắng sức nhẹ và hạn chế hoạt động thể chất. - Mức IV: khó thở khi cả nghỉ.

- Một số kiểu khó thở đặc biệt: . Khó thở do bệnh tim mạch: Xuất hiện khi gắng sức và mạn tính, kèm theo triệu chứng của suy tim. . Khó thở do tổn thương thần kinh trung ương và ngoại vi. Khó thở kiểu Biot: nhịp thở không đều, lúc nhanh, lúc chậm, lúc nông, lúc sâu, không có chu kỳ, gặp trong viêm màng não. . Khó thở do rối loạn chuyển hóa: - kiểu Kussmaul: có chu kỳ 4 thì: Hít vào  ngừng  thở ra  ngừng, do nhiễm toan chuyển hoá trong bệnh đái đường. - kiểu Cheyne - Stockes có chu kỳ: biên độ tăng  giảm  ngừng; gặp trong: hội chứng phổi - thận, béo phị, một số bệnh mạch máu não, suy tim nặng... . Nguyên nhân khó thở:

+ Đường thở trên: (thanh quản, khí quản): khó thở ở thì hít vào, kèm theo rút lõm hố trên ức và tiếng Stridor (là tiếng rít nghe chói tai và kéo dài, ở thì hít vào, do co thắt, phù nề nắp hoặc dây thanh âm, dị vật, viêm thanh quản, ung thư, hoặc tuyến giáp to chèn ép khí quản...). + Đường thở dưới: - Khí phế thũng trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: khó thở khi gắng sức, tăng dần, mạn tính. - Hen phế quản: ở cơn hen điển hình: cơn khó thở kịch phát, khó thở ra, chậm, rít, tự hết hoặc sau dùng thuốc giãn phế quản, hay tái phát khi thay đổi thời tiết. + Nhu mô phổi: - Xơ phổi: tiến triển từ từ âm ỉ, lúc đầu xuất hiện khi gắng sức, về sau thành mạn tính và xuất hiện cả khi nghỉ.

- Viêm phổi: khó thở nhanh, nông. - Phế quản - phế viêm: khó thở nặng, nhanh nông, thường kèm theo các biểu hiện của suy hô hấp, tím tái, mạch nhanh; đặc biệt ở trẻ em và người già.

+ Bệnh màng phổi: - Tràn dịch màng phổi: khó thở nhanh nông, tăng khi vận động và khi ho. - Tràn khí màng phổi: khó thở đột ngột, nhanh, nông, có khi kèm theo tím tái. - U trung thất chèn ép khí quản: khó thở khi nằm, khò khè. 3. Khám lồng ngực

Khám lồng ngực đóng một vai trò rất quan trọng trong thăm khám lâm sàng cơ quan hô hấp. Khi khám lồng ngực, người thầy thuốc cần nắm được phân khu lồng ngực và các hình chiếu của các tạng lên thành ngực. 3.1. Phõn khu lồng ngực

Phân khu lồng ngực.

+ Phía trước : được giới hạn bởi ba đường thẳng kẻ theo chiều dọc: - Đường giữa, qua giữa xương ức. - Đường cạnh ức: đi từ khớp ức đòn, dọc theo bờ ngoài của xương ức. - Đường giữa đòn qua điểm giữa xương đòn. Ngang: từ trên xuống dưới, người ta chia ra: - Hố trên đòn: hình tam giác, đáy là xương đòn, phía trong là bờ ngoài xương ức, phía ngoài là cơ delta, phía dưới là bờ dưới cơ ngực to. H õm ức, h ố th ư ợng đ òn, l à n ơi c ó th ể phát hi ện s ự r út l õm khi kh ó th ở

- Các khoảng gian sườn: đếm theo thứ tự từ trên xuống. Khoảng gian sườn 1 ở dưới xương sườn 1 chứ không phải dưới xương đòn. Từ đ ó c ó thể t ìm ra c ác khoang gian s ư ờn kh ác

Các đường dọc chia các vùng ngang thành những vùng nhỏ, có thể xác định được dễ dàng khi thăm khám.

+ Phía sau: hai đường dọc, hai đường ngang Dọc, kẻ hai đường thẳng: - Đường giữa: kẻ qua các mỏm gai cột sống. - Đường bên: kẻ dọc bờ trong hai xương bả vai. Ngang, kẻ hai đường: - Đường qua gai xương bả vai và đường liên mỏm xương bả vai. Các phần trên phân chia lưng làm ba vùng: trên, giữa, dưới, mỗi vùng lại chia ra hai vùng: trong và ngoài. - Vùng trên: hố trên gai hay trên vai; vùng ngoài gọi là hố trên gai hay trên vai chính thức: vùng trong, ở phía trong xương bả vai. Vùng này tương ứng với đỉnh phổi. - Vùng giữa: vùng ngoài là hố dưới gai, vùng trong là khoảng liên bả cột sống, khoảng này tương ứng với nửa trên với rốn phổi, và toàn bộ với bờ sau của phổi. - Vùng dưới: còn gọi là vùng dưới vai, tương ứng với đáy phổi và túi cùng màng phổi sau - dưới.

+ Mặt bên đ ư ợc gi ới h ạn b ởi ba đường kẻ dọc song song . - Đường nách trước, kẻ từ bờ trước của hố nách, hay là bờ ngoài cơ ngực to. - Đường nách sau, kẻ từ bờ sau hố nách, hay là bờ ngoài cơ lưng to. - Đường nách giữa kẻ từ đỉnh hố nách. Kẻ một đường ngang, qua hai núm vú, chia vùng bên ra hai vùng: nách trên và nách duới.

Vùng nách cũng có thể chia ra hài vùng trước và sau đường nách giữa. Các phân khu lồng ngực giúp ta xác định vị trí, gọi lên các vùng chiếu của các tạng trong lồng ngực.

Hình chiếu của các tạng trong lồng ngực

Định khu của phổi nhìn từ phía trước

Định khu của phổi nhìn từ phía sau

Các phân thùy phổi

+ Đáy phổi: - Bên trái: giới hạn bởi một đường đi từ sụn sườn VI, dọc bờ trên xương sườn VII đi xuống cắt xương sườn VIII ở đường nách giữa, cắt xương sừơn IX ở đường nách sau, cắt xương sườn XI khi tới cột sống. - Bên phải: giới hạn của đáy phổi cũng theo con đường tương tự, nhưng vì có gan nên phía sau đáy phổi chỉ xuống đến xương sườn X.

+. Bờ trong phổi: - Bên phải: đi từ khớp ức đòn, đi thẳng góc tới khớp sụn sườn 6, nối tiếp với đáy phổi. - Bên trái: đường đi tương tự, nhưng tới xương sườn 4 thì quặt ra ngoài, tạo thành một khoảng lõm trong có tim, rồi đi xuống, nối tiếp với đáy phổi. + Màng phổi:

- Màng phổi lá tạng bọc sát lấy phổi. Màng phổi lá thành bọc sát phía trong của thành ngực 2 lá màng phổi gấp lại tạo nên các túi cùng ở vùng đáy phổi. Túi cùng lớn nhất ở đường nách sau. Sâu từ 2-5cm. túi cùng giữa phổi và màng tim vùng trước tim cũng rất lớn, khi bị viêm, có thể là nơi xuất phát của tiếng cọ theo nhịp tim. + Bờ trên gan tương ứng với liên sườn V đường giữa đòn phải. Vùng vang trống Traube tương ứng từ liên sườn VII trở xuống ở bên trái.

+ Rãnh liên thuỳ: - Bên trái: rãnh liên thuỳ lớn bên trái đi từ phía sau t##ng #ng víi #èt sèng th#t l#ng IV,V, ch#y chõch xuèng phýa tr#íc tới ngang mức xương sườn 3, cắt xương sườn 4 trên đường nách giữa, rồi đi chéo xuống phần trước của xương sườn 7. Rãnh liên thùy lớn chia phổi trái ra thành 2 thuỳ: thùy trên chủ yếu nằm ở vùng trên phía trước ngực; thuỳ dưới nằm chủ yếu phía sau,

- Bên phải: : rãnh liên thuỳ lớn xuất phát từ mức ngang đốt sống lưng DIII, DIV đi chếch xuống và ra phía trước. Rãnh liên thuỳ bé tương ứng với liên sườn III phía trước . Rãnh liên thuỳ trên tách khỏi rãnh dưới và đi lên trên, ra phía trước. Thường rãnh này cắt qua gian sườn 2 trên đường nách giữa.

Hai rãnh liên thùy lớn và bé chia phổi phải ra làm 3 thuỳ: thuỳ trên nằm phía trước và trên của lồng ngực; thuỳ giữa từ xương sườn IV đến xương sườn VI và thuỳ dưới nằm chủ yếu ở phía sau dưới. + Rốn phổi: chiếu ở trước lên gian sườn 3, sau bờ xương ức, ở phía sau lên khoảng liên bả cột sống, ở khoảng gian sườn 5 + Nếu kẻ một đường ngang phía trước ngực, đi qua nền mũi ức, ta chia ra hai vùng: ở trên đường ngang là các tạng ở ngực, ở dưới là các tạng của bụng.

- Bên phải là vùng đục của gan. - Bên trái là vùng vang trống: khoảng Traube. Khoảng này hình bán nguyệt, ranh giới phía dưới là bờ sườn, phía trên là một đường gãy, đi từ sụn sườn 6, dọc theo bờ dưới khoảng đục của tim, rồi tới phần dưới khoảng trong của phổi, bờ trước khoảng đục của lách, rồi với bờ dưới ở xương sườn 10 trên đường nách.

- Gõ vùng này thấy vang trống, vì có túi hơi dạ dày. Ranh giới của khoảng Traube có thể thay đổi do nhiều nguyên nhân: vòm hoành trái lên cao do túi hơi dạ dày, do liệt cơ hoành. Vòm hoành hạ thấp do có nước ở màng phổi làm mất khoảng trong đó. 3.2.Tư thế khám

Có thể khám ở các tư thế ngồi, đứng hoặc nằm. Bộc lộ rõ nửa trên của cơ thể, cần khám ở tư thế nghỉ ngơi, thở đều bằng mũi, không lên gân gây co cứng các cơ thành ngực.

- Khám vùng trước ngực và lưng: hai tay để buông thõng - Khám vùng nách và mạn sườn: hai tay giơ lên đầu, ôm lấy gáy.

3.3. Khám toàn thân.

Một số triệu chứng toàn thân biểu hiện ở một số bộ phận cơ thể như vẻ mặt, môi, mũi, mắt... thường có liên quan các bệnh lý của cơ quan hô hấp , bởi vậy trước khi thăm khám cơ quan hô hấp cần lưu ý khám kỹ các biểu hiện toàn thân.

Quan sát da, niêm mạc, vẻ mặt , tình trạng của lồng ngực , ngón tay, ngón chân, đếm nhịp thở. Thầy thuốc có thể yêu cầu bệnh nhân thay đổi tư thế để có thể quan sát các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng được rõ hơn. Khám toàn thân để phát hiện các tình trạng: 3.3.1. Da và niêm mạc:

- Mầu sắc: . Tình trạng da và niêm mạc tím tái có thể gặp trong một số bệnh lý phổi, màng phổi và và một số bệnh lý tim tim mạch do tình trạng thiếu oxy.

. Da đen từng mảng có thể gặp trong các bệnh như lao thượng thận - Các tổn thương ở da: sẹo chấn thương cũ, sẹo mổ cũ, sẹo răn rúm , dính cả vào lồng ngực và các xương sườn thường là di chứng của lao xương, các lỗ rò mủ thành ngực có thể gặp trong viêm mủ màng phổi mãn tính, các nốt phỏng nằm ở các khoang gian sườn có thể giúp thầy thuốc nghĩ tới bệnh zona. - Phù : có thể gặp trong một số bệnh như: tâm phế mạn, suy tim. Thường gặp là tình trạng phù mềm, ấn lõm . . Phù cục bộ, chỉ khu trú ở vùng ngực từ thắt lưng trở lên gọi là phù áo khoác là dấu hiệu của khối u trung thất trước chèn ép vào tĩnh mạch chủ trên gây ra. . Phù chỉ khu trú ở một bên, vùng đáy của lồng ngực thường gặp trong các bệnh lý viêm mủ màng phổi. . Phù toàn thân, tăng về chiều, phù mềm, ấn lõm thường gặp do các nguyên nhân toàn thân như viêm thận cấp tính, suy tim...

- Khó thở tím tái, gặp trong bệnh khí phế thũng đa tuyến nang. - Tuần hoàn bàng hệ vùng ngực gặp trong u trung thất gây chèn ép. - Các móng và ngón tay, ngón chân:

Móng tay, móng chân khum như mặt kính đồng hồ, có khi cả đầu ngoán tay, ngón chân bè như dùi trống ở các mức độ khác nhau, thường gặp trong các bệnh viêm mủ mạn tính như: áp xe phổi, mủ màng phổi, bệnh tim bẩm sinh, hội chứng Pierre Mari...( một hội chứng có thể gặp trong ung thư phổi) - Hệ thống hạch bạch huyết : . Hạch thượng đòn to có thể do ung thư phổi hoặc một số loại ung thư khác như ung thư dạ dầy.....di căn lên hệ thống hạch thượng đòn .

. Hạch hai bên cổ, dọc theo hai bờ ngoài của cơ ức đòn chũm hai bên to , gặp ở người trẻ, có thể là biểu hiện của tình trạng lao hạch, thường là lao thứ phát sau lao phổi. - Một khối phồng ở vùng lồng ngực đập theo nhịp tim có thể do một khối phồng động

mạch chủ ngực hoặc do có một khối mủ nằm trên của một động mạch lớn gây ra. 3.3.2.Vẻ mặt:

.Biểu hiện của tình trạng khó thở: cánh mũi phập phồng, mồm có thể há ra khi hít vào, các cơ trên mòng dưới móng, cơ ức- đòn – chũm co kéo, làm lõm hồ trên ức. Tình trạng này thường kèm với hoạt động quá mức của các hô hấp, gây co kéo các khoảng gian sườn, hõm dưới sụn ức hay mũi ức.

. Bộ mặt V.A: Do tổ chức tân ở vòm hầu phì đại, nguyên nhân có thể là nhiễm khuẩn mạn tính, phần sau của mũi bị bịt lại một phần, buộc bệnh nhân phải thở bằng miệng, dần dần vòm khẩu cái biến dạng, khum lại. Quan sát ta thấy bộ mặt ngơ ngác, miệng thường xuyên hơi há, lỗ mũi hếch lên sang hai bên, hai gò má hẹp lại vì xương hàmtrên kém phát triển. Ngoài ra tai trẻ có thể nghễnh ngãng vì lỗ vòi Eustachi cũng có thể bị tổ chức tân bịt lại.

3.4. nhìn Là thao tác khám bằng mắt, có thể kết hợp trong khi khám toàn thân. Bảo bệnh nhân hít thở bình thường, rồi hít thở sâu để quan sát. Cần quan sát hình thái toàn bộ lồng ngực, quan sát nhịp thở, đo vòng lồng ngực, chú ý kết hợp với quan sát toàn thân. Thứ tự như sau: +Quan sát hình dáng lồng ngực:

Cần quan sát, so sánh hai bên, đánh giá sự cân xứng của hai bên lồng ngực, phát hiện những bất thường của da, những vùng vồng lên ở thành ngực, khoang gian sườn , tình trạng di động theo nhịp thở của hai bên lông ngực. Cột sống thẳng, không gù, không vẹo. Đường kính ngang của lồng ngực bình thường lớn hơn đường kính trước sau (tỉ lệ: 1/2). - Lồng ngực biến dạng, gặp trong lưng gù bẩm sinh; lồng ngực hình ngực gà hoặc ngực lõm hình phễu gặp trong trẻ em còi xương.

Hình ảnh lõm xương ức gây chèn ép tim trên phim chụp cắt lớp

- Lồng ngực hình thùng gặp trong khí phế thũng đa tuyến nang: tăng đường kính trước sau, phần trên của lồng ngực giãn rộng bằng phần dưới. - Lồng ngực giãn một bên: trong tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi.

- Xẹp hoặc lép một bên lồng ngực trong dầy dính màng phổi, xơ phổi hoặc xẹp phổi. - Phù áo khoác: từ phần ngực trở lên, cổ và hai tay bị phù, vùng bị phù tương ứng với vùng khoác áo. Phù áo khoác kèm theo tuần hoàn bàng hệ ở ngực thưuờng gặp trong u trung thất gây chèn ép tĩnh mạch chủ trên.

Tuần hoàn bàng hệ ở ngực

+ Quan sát phần mềm: chú ý nhìn hố trên đòn, các khoảng gian sườn, các nhóm cơ ở ngực: ở người gầy, các hố trên đòn và các khoảng gian sườn lõm xuống. Một số người ít luyện tập hoặc gầy mòn, các cơ gian sườn, cơ ngực trên và dưới gai xương bả, cơ cùng lưng, bị teo lại, nên có dáng lom khom, vai so ra phía trước, ngực lép, lưng cong, xương bả vai nhô ra như hai cánh.

+ Quan sát khung xương: chú ý hình thái chung và sự cân xứng của lồng ngực. - Lồng ngực còi xương có chuỗi hạt sườn, là nốt to ở chỗ tiếp xúc giữa xương sườn và sụn sườn, xương ức nhô ra phía trước, tạo nên hình mũi thuyền, hoặc ngược lại lõm vào trong như hình phễu.

- Lưng gù bẩm sinh hay mắc phải ( do tai nạn, lao cột sống). - Lưng vẹo: cột sống cong theo chiều ngang, gây ra tình trạn gmất cân xứng của lồng ngực và vai: vai cao vai thấp. - Lồng ngực giãn nặng: giãn to về mọi phía, các khoảng gian sườn giãn, phồng làm lồng ngực có hình thùng.

- Lồng ngực mất cân xứng do tổn thương các tạng ở trong: + Gĩan to một bên: tràn dịch, tràn khí màng phổi. + Xẹp một bên: Di chứng viêm màng phổi gây dày dình, xẹp phổi. - Lồng ngực phồng ở dưới do gan, lách to, cổ trướng. - Viêm cơ, u xương ức, xương sườn, cột sống: gây ra khối u ở một vùng trên lồng ngực. + Quan sát nhịp thở: . Đếm tần số thở: - Bình thường tần số thở là 16-18 lần/1 phút , nhịp đều, biên độ trung bình. Khi hít vào, cường độ hô hấp mạnh hơn nhưng thời gian ngắn hơn khi thở ra. Nhịp thở đều đặn giữa 2 thì hít vào và thở ra. Nếu thì thở nào kéo dài là khó thở thì đó

- Quan sát kiểu thở: bình thường nam giới thở kiểu hoành (kiểu bụng), nữ giới thở kiểu ngực. Nếu thấy thay đổi bất thường về nhịp thở: tần số, biên độ và kiểu thở trên lâm sàng gọi là khó thở.

- Quan sát cử động thở: - Lồng ngực bên nào giảm cử động thở là gợi ý bên ấy bị tổn thương. - Lồng ngực bị cố định ở thì thở ra, gặp trong hen phế quản..

- Quan sát Kiểu thở: có ba loại kiểu thở: + Kiểu trên: gặp ở phụ nữ, do phần trên của lồng ngực hoạt động mạnh hơn. Hiện tượng này sẽ thể hiện rõ rệt nếu đeo nịt vú chặt, hạn chế cử động của cơ hoành. + Kiểu sườn: gặp chủ yếu ở thiêu niên, do xương sườn mềm dễ co giãn lồng ngực giãn nở theo chiều ngang rất rõ khi hô hấp. + Kiểu hoành: gặp ở trẻ em và nam giới đã trưởng thành: cơ hoành đóng vai trò chủ yếu trong hô hấp, xương sườn là thứ yếu.

- Các kiểu trên thay đổi trong một số trường hợp bệnh lý: đau thần kinh gian sườn trên làm phụ nữ phải thở yếu bằng cơ hoành: trong tràn dịch màng phổi trên cơ hoành, nam giới bị thở chủ yếu bằng cơ gian sườn trên hoặc chỉ thở bằng phổi bên lành. - Khoảng gian sườn kém di động ở toàn bộ lồng ngực trong giãn phế nang, hoặc ở một bên ngực trong tổn thương khu trú: xẹp phổi, có nước, thở ở màng phổi.

- Nếu có tắc ở đường hô hấp trên (thanh, khí quản), thở có tiếng khò khè và nhìn sẽ thấy co kéo trên và dưới ức: cơ chế của hiện tượng này là vì co chèn ép, trong thì hít vào, áp lực trong lồng ngực dưới tác dụng các cơ hô hấp càng trở nên âm tính, các phần mềm của thành ngực bị hút, tạo nên những khoảng lõm, co kéo lên xuống trong các thì hô hấp.

- Một khoảng vồng to lên khi thở ra: là dấu hiệu của tràn mủ màng phổi thoát ra ngoài, hoặc hiếm gặp hơn, của thoát vị phổi. Nếu toàn bộ lồng ngực phồng to khi thở ra và chủ yếu ở khoảng trên đòn thì có thể là dấu hiệu của giãn phế nang.

+. Quan sát các phần khác: Khí quản, cơ ức - đòn - chũm, hố trên đòn, hố trên ức, các khoảng liên sườn, các nhóm cơ thành ngực, tình trạng da của thành ngực (sẹo dò, sẹo mổ, phù nề ...)

Các trường hợp bệnh lý: - Khí quản bị lệch vẹo: có thể do bị co kéo hoặc do bị chèn đẩy. - Cơ ức - đòn - chũm teo ở bên nào, có thể có tổn thương mạn tính ở phổi bên ấy.

- Vùng liên sống bả bên nào hẹp, các khoảng liên sườn hẹp là bên ấy lồng ngực bị co kéo. - Vồng cao ở thành ngực có thể do u ở thành ngực hoặc mủ màng phổi dò ra da, hoặc phù nề tổ chức dưới da do viêm mủ màng phổi.

- Khi khó thở có thể thấy rút lõm ở hố trên ức, các hố trên đòn và các khoảng liên sườn 3.5. Đo: Đo lồng ngực giúp cho thầy thuốc có thể đánh giá được chu vi, sự co giãn và tình trạng cân xứng hay không của lồng ngực. có thể đo lồng ngực bằng thước dây. Đo vòng ngực theo phương pháp Hirtz dựa vào 3 mốc.

- Ngay dưới hố nách. - Trên đường ngang qua númvú. - Trên đường ngang đi giữa đỉnh góc bờ sườn, nền mũi ức và bờ dưới xương sườn 10. Đo ở thì hít vào và thở ra cố. Đối với phụ nữ nên đo ở đường qua hai hố nách. Có thể đo riêng rẽ hai bên lồng ngực bằng hai thước đo, lấy mõm gai các cột sống và đường giữa ngực làm mốc - Chỉ số hô hấp : là hiệu số của chu vi lồng ngực khi hít vào và thở ra. chỉ số này bình thường khoảng 6 -7 cm . - Chỉ số hô hấp thấp trong các trường hợp hạn chế hô hấp như: tràn dịch, tràn khí khoang màng phổi, giãn phế nang.v.v…

3.6. Sờ: Thao tác sờ rất quan trọng trong thăm khám cơ quan hô hấp. Sờ có thể giúp cho người thầy thuốc thăm dò hình thái và các động tác hô hấp, và chủ yếu là sự dẫn truyền của rung thanh qua xúc giác và các tiếng phụ bất thường (tiếng rên, cọ…).

3.6.1. Thăm dò hình thái lồng ngực và động tác hô hấp: bàn tay áp hẳn vào thành ngực, lần lượt thăm dò toàn bộ lồng ngực: khung xương, các nhóm cơ, độ giãn nở các khoảng gian sườn trong khi thở. Có thể bổ sung thêm tài liệu cho giai đoạn nhìn:

- Thay đổi các khung xương, các nhóm cơ. - Các khoảng liên sườn kèm hoặc không giãn nở trong tràn dịch, tràn khí ở màng phổi, xẹp phổi.

- Các điểm đau của dây thần kinh gian sườn. - Lạo xạo của xương sườn gãy, đi cùng với điểm đau khu trú. - Dùng đầu ngón tay trỏ đặt vào hai bên khí quản, cạnh khớp ức - đòn hai bên, để tìm sự di lệch của khí quản. - Sờ mỏm tim, để đánh giá di lệch của trung thất. Nếu chỉ lệch khí quản là di lệch trung thất trên. Nếu chỉ thay đổi vị trí của mỏm tim có thể là di lệch ở trung thất dưới.

- Dùng bàn tay áp hẳn vào thành ngực để sờ thăm dò khung xương, trương lực các cơ, các khoảng liên sườn, tìm các điểm đau khu trú, ấn tìm các u cục trên thành ngực và lép bép của tràn khí dưới da. - Sờ để đánh giá độ giãn lồng ngực tương ứng với từng thuỳ phổi:

.Với thuỳ trên: đặt hai bàn tay sát ở vùng dưới đòn hai bên, sao cho hai ngón cái chạm vào nhau ở thì thở ra. Bảo bệnh nhân hít vào cố. Nhìn hai ngón cái di dộng xa nhau ra ta biết được độ giãn của lồng ngực. . Với thuỳ dưới: đặt hai bàn tay ở thành ngực phía sau hai bên, sao cho hai ngón cái chạm vào nhau ở hai bên cột sống, rồi bảo bệnh nhân hít vào cố. Bình thường độ giãn lồng ngực khoảng 3-5 cm.

3.6.2. Khám rung thanh: rung thanh xuất phát từ dây thanh âm, truyền ra thành ngực và cổ, rõ nhất ở thanh khí quản, vùng trên gai trong rồi tới hố dưới đòn, khoảng liên bả cột sống. Vùng sau và bên của lồng ngực, xương ức và hố trên gai.

Cường độ rung thanh phụ thuộc vào cường độ rung của dây thanh âm và độ dày của thành ngực. ở người giá yếu, phụ nữ và trẻ con rung thanh kém hơn ở thanh niên khoẻ mạnh. Người béo có rung thanh ít hơn người gầy.

+ Cách tìm rung thanh: áp lòng bàn tay lên thành ngực ở các vị trí đối xứng và bảo vệ người đếm: “ một, hai, ba”. (đếm chậm và to) sẽ thấy cảm giác rung ở lòng bàn tay, đó là rung thanh của phổi. Phải đếm mẫu cho bệnh nhân bắt chước. Chú ý tìm rung thanh đối xứng và so sánh giữa hai bên phổi ở phía trước, phía bên và phía sau của lồng ngực.

Nếu muốn rung mạnh và nếu muốn phân tích một cách tỷ mỉ rung thanh ở một vùng thì dùng cạnh bàn tay hoặc đều các ngòn tay, nhưng cũng đặt ở vị trí đối xứng mới có thể nhận xét được những thay đổi bệnh lý vì do những sự khác nhau về giải phẫu và sinh lý, người ta không thể quy định, những tiêu chuẩn cụ thể về mặt âm học đối với hô hấp chung cho tất cả mọi người.

3.6.3. Những thay đổi bệnh lý: - Rung thanh mất: nếu dây thanh âm không hoạt động được (suy nhược liệt dây thanh âm…). Ngoài ra ta còn thầy những thay đổi sau đây: tăng, giảm, mất, trong các bệnh đường hô hấp.

- Khi có tràn dịch + tràn khí màng phổi phối hợp, nên tìm dấu hiệu lắc Hippocrate (cho bệnh nhân ngồi, đặt ống nghe trên thành ngực, giữa vùng gõ đục và gõ vang; rồi dùng bàn tay kia cầm lấy vai bệnh nhân và lắc ở bên phổi bị bệnh sẽ nghe thấy tiếng óc ách của dịch và khí va trộn) và lắc Chauffard (nguyên lý cũng như vậy, nhưng cho bệnh nhân nằm nghiêng về bên lành). Khi lắc sẽ nghe tiếng óc ách rõ hơn, vì dịch và khí được va trộn với nhau ở diện tiếp xúc lớn hơn. - Rung thanh giảm: trong tràn dịch màng phổi, dầy dính màng phổi, tràn khí màng phổi...

- Rung thanh tăng: trong các trường hợp đông đặc nhu mô phổi: viêm phổi, nhồi máu động mạch phổi,v.v…

Nhưng cũng có trường hợp rung thanh tăng do mô phổi hoạt động bù, khi đó rì rào phế nang mạnh lên, và gõ cũng trong hơn, hiện tượng này có thể gặp ở phía trên ranh giới vùng có nước ở màng phổi. Người ta còn thấy rung thanh tăng ở vùng phổi lành hoạt động bù, lan sang vùng bệnh, có thể lan ở một bên phổi đối diện. cho nên trong một số trường hợp tràn dịch hoặc tràn khí ở màng phổi, lại có rung thanh ở bên bệnh.

- Rung thanh không thay đổi: nếu tổn thương ở phổi không rộng lớn và ít ảnh hưởng tới tính chất dẫn truyền của nhu mô, thì không thấy rõ sự thay đổi của rung thanh: viêm phổi không điển hình, tràn dịch nhẹ ở màng phổi, v.v… Do đó chúng ta cần phải kết hợp nhiều phương pháp trên lâm sàng để có chẩn đoán đúng. 3.7. Gõ:

Nhằm đánh giá độ vang của phổi, một tổ chức rỗng, để biết sự thay đổi của nó trong các trường hợp bệnh lý.

3.7.1. Phuơng pháp gõ: có hai phương pháp: trực tiếp và gián tiếp. - Phương pháp gõ trực tiếp: là dùng các đầu ngón tay gấp khum, cong lại và sát vào nhau, hoặc lòng bàn tay mở rộng để gõ lên thành ngực của bệnh nhân. Phương pháp này cho biết một cách khái quát độ trong, đục của toàn bộ lồng ngực, nhưng làm cho người bệnh đau và cũng không xác định kỹ được các vùng tổn thương.

- Phương pháp gõ gián tiếp: gõ qua trung gian một vật khác; trước kia người ta dùng một miếng gỗ, kim loại, ngà hoặc thuỷ tinh: hiện nay người ta dùng các ngòn tay bên kia để làm trung gian.

Bàn tay trái, nhất là ngón giữa, áp chặt vào lồng ngực và trên các khoảng liên sườn. Ngón gõ của bàn tay phải, gặp cong lại, sao cho đốt thứ ba gõ thẳng góc với đốt giữa ngón trái. Chú ý khi gõ phải chuyển động cổ tay hoặc khắp bàn tay với ngón tay. Gõ nhẹ khi muốn thăm dò phần nông của phổi, gõ mạnh nếu tìm những thay đổi ở sâu. Phải gõ đều tay, nghĩa là với cùng một cường độ, và phải so sánh các vùng đối xứng.

Gõ có thể phát hiện được vùng tổn thương tương đối rộng, ở nông, và xác định được tương đối chính xác vị trí của tổn thương. Nhiều khi bằng cách gõ có thể phát hiện được một khoảùng đục nhĩ, do một lớp nước mỏng ở màng phổi, mà Xquang lại không thấy.

Phương pháp gõ

3.7.2. Đánh giá và phân tích kết quả : tính chất gõ trong hay đục phụ thuộc vào cấu trúc xủa lồng ngực, chiều dày của thành ngực, khả năng co giãn của nhu mô phổi và thể tích không khí trong phế nang.

Tiếng gõ gồm có ba thành phần: Cường độ, âm độ, âm sắc. + Cường độ phụ thuộc vào biên độ dao động do gõ gây nên, và thay đổi theo: - Chiều dày của cơ và lớp da: cường độ lớn nhất ở vùng dưới đòn và nách, nhỏ nhất ở hố trên gai, trung bình ở đáy.

- Thể tích và áp lực không khí trong phế nang. Hít vào gõ vang hơn khi thở ra. + ở phía trước:

Bên phải: Cường độ giảm từ trên xuống dưới, và từ liên sườn 6 hay 7 là vùng đục của gan. Bên trái: Cường độ cũng giảm từ trên xuống dưới, nhưng tới khoảng Traube lại tăng

lên vì đây là vùng túi hơi dạ dày. Từ xương sườn 4, phía trong là khoảng đục của tim. + ở phía sau: cường độ lại tăng dần từ trên xuống dưới ở hai bên lồng ngực. Âm độ phụ thuộc vào tần số dao động do gõ gây nên: những tiếng cao có âm độ cao đều, khô, gọn. Những tiếng trầm có âm độ thấp đều êm và kéo dài. +Âm sắc: chỉ thấy biểu lộ rõ trong các trường hợp bệnh lý, ví dụ: hang to, tràn khí màng phổi, gây nên những hoà âm đặc biệt. - Thay đổi bệnh lý: có thể làm thay đổi riêng lẽ từng thành phần của tiếng gõ, nhưng trong đa số các trường hợp, cường độ, âm độ và âm sắc đều thay đổi. Thay đổi cường độ: cường độ tăng, gõ vang, cường độ giảm, gõ đục, đục ít hay hoàn toàn. + Cường độ tăng: trong các trường hợp tăng thể tích không khí trong phế nang: giãn phế nang, tràn khí màng phổi, hang phổi lớn ở nông, phổi hoạt động bù… Trong giãn phế nang và tràn khí màng phổi, gõ vang, âm độ trầm. Nhưng nếu thể tích không khí tăng nhiều, âm độ lại cao nên dễ nghe nhầm với tiếng gõ đục. Trong tràn dịch màng phổi trung bình, tổ chưc phổi lành xung quanh hoạt động bù, gõ vang, gọi là triệu chứng Skoda.

+ Cường độ giảm: bình thường nếu thành ngực dày quá, gõ cũng đục. Trong trường hợp bệnh lý, tiếng gõ đục khi nhu mô phổi hoặc túi màng phổi tăng mật độ: viêm phổi, tràn dịch màng phổi… Nói chung, trong viêm màng phổi có nước hoặc dày màng phổi, và viêm phổi trên một diện rộng gõ sẽ đục nhiều hơn là dòng đặc phổi ở một diện nhỏ

Thay đổi âm độ: trong trường hợp bệnh lý, không phải lúc nào âm độ cũng thay đổi theo cường độ, nghĩa là khi âm độ cao thì cường độ giảm. Nhiều khi có hiện tượng ngược lại, ví dụ như trong tràn khí màng phổi có áp lực cao, âm độ cao có thể làm ta nhần tiếng vang ra tiếng đục.

Thay đổi âm sắc: + Tiếng gõ vang hay vang kim loại: Nghe giống tiêng gõ lên vệt bằng kim khí, gặp trong hang lớn, đường kính trên 6cm, vách nhẵn, và trong tràn khí màng phổi.

+ Tiếng gõ bình nứt: nghe rè rè như tiếng gõ vào bình sứ bị nứt, gặp trong hang lớn ở nông, chỉ thông với phế quản bởi một khe nhỏ. Tiếng rè rè này chỉ thấy ở vùng dưới đòn, sau khi người bệnh hít mạnh vài cái. Vì nếu ta gõ nhiều, không khí còn lại trong hang sẽ ra khe phế quản ra hết và mất tiếng rè, nên chỉ sau khi hít lại, hang mới đủ căng để tiếp tục gây ra hiện tượng trên. 3.8.Nghe: Nghe là phương pháp cho ta nhiều tài liệu nhất trong khi khám thực thể ở phổi, có nhiều tổn thương mà chỉ có nghe phát hiện được: tiếng cọ màng phổi trong viêm phổi khô, tiếng rên phế quản trong viêm phế quản, mà không một phương pháp lâm sàng nào khác và cả Xquang nữa, có thể thấy được. 3.8.1. Phương pháp nghe: có hai phương pháp: nghe trực tiếp bằng tai áp trên lồng ngực và nghe dán tiếp bằng ống nghe. - Nghe trực tiếp: không tiện vì không nghe được ở những vùng khó áp tai như hố nách, hố trên đòn, và cũng vì tư thế không được thoải mái, nhất là đối với phụ nữ. - Nghe gián tiếp: dùng ống nghe. Có nhiều loại. Phần lớn đều làm chomột người nghe và có hai càng, cũng có loại có 4 càng, cho hai hoặc 4 người nghe.

Thầy thuốc nghe tất cả các vùng đối xứng, không quên hố nách. Chú ý nghe: + Tính chất tiếng thở ơ hai thì hô hấp. + Các tiếng bất thường: rên, thổi, cọ… + Sự thay đổi của các tiếng sau khi ho và nói.

3.8.2. Đánh giá và phân tích kết quả : - Hô hấp bình thường: trong động tác thở, khi hít vào, không khi qua thanh quản, khí quản, phế quản gốc, rồi tới các phế quản nhỏ, phân phối vào các phế nang. Không khí thoát ra ngoài theo trình tự ngược lại ở thì thở ra.

- Không khí đi qua thanh khí quản và các phế quản lớn gây ra tiếng thở thanh khí quản, có cường độ mạnh, âm độ cao, nghe thất rõ ở vùng thanh quản, khí quản, vùng xương ức, cạnh ức, và khoảng liên bả cột sống. Tiếng thở thanh khí quản bắt nguồn từ thanh môn, một khoảng hẹp trên đường đi của không khí.

- Không khí đi qua phế quản cuối, vùng có cơ Reisessen, rồi đi vào phế nang, tức là qua vùng tương đối hẹp rồi tới vùng rộng hơn, gây ra tiếng rì rào phế nang. Tiếng rì rào phế nang nghe êm dịu, âm độ cao, âm sắc như tiếng gió thổi nhẹ qua lá cây, và liên tục trong toàn bộ thì hô hấp. Trên lâm sàng vì áp lực, không khí vào phế nang trong thì hít vào lớn hơn khí thở ra nên ta nghe thì hít vào dài hơn thở ra, nhưng thực ra, phân tích trên phế đồ, ta thấy thì thở ra dài hơn hít vào 2-3 lần

+ Thay đổi bệnh lý: - Thay đổi về cường độ: + Trừ trường hợp người gầy, trẻ em, thành ngực mỏng, hoặc người vừa hoạt động mạnh, hồi hộp, tiếng thở mạnh, ta thấy cường độ thở lớn ở vùng phổi lành, hoạt động bù phổi tổn thương. Hiện tượng này kèm theo tăng rung thanh và gõ trong.

+ Tiếng thở yếu hoặc mất, gặp trong các trường hợp có ngăn trở hô hấp, vật lạ, nước, hơi ở màng phổi, viêm phổi, xơ phổi. Kết hợp với những thay đổi khác về lâm sàng, ta có nhiều hội chứng khác nhau (xem mục: các hội chứng).

- Thay đổi về nhịp thở: có thể do sinh lý hoặc bệnh lý. + Thay đổi về tần số: thở nhanh, hồi hộp, hoạt động mạnh, viêm phổi đố, lao kê ở phổi, tràn dịch nhiều ở màng phổi + Thở chậm, thở không đều: gặp trong các trường hợp có rối loạn ở hành tuỷ như hôn mê do u rê huyết cao, do đái tháo đường.

Ví dụ: + Nhịp thở Kussaul: người bệnh thở chậm: hít vào, nghỉ, thở ra, nghỉ rồi lại tiếp tục như trên. + Nhịp thở Cheyne – Stokes: thở tăng dần biên độ, nhịp đều rồi thở giảm dần cường độ, sau đó nghỉ ít hoặc nhiều. Rồi lại tiếp tục như trên . Thay đồi tỷ lệ hít vào và thở ra: thở ra dài hơn hít vào: hiện tượng a đảo ngược nhịp hô hấp, hiện tượng này gặp trong hen phế quản, giãn phế nang…

Tiếng thở không liên tục, ngắt quãng: thường xảy ra ở thì hít vào, do nhiều nguyên nhân: thần kinh, xúc cảm. Viêm dính màng phổi gây co kéo phổi trong khi hô hấp. Viêm phế quản, gây tắc không hoàn toàn các nhánh phế quản.

- Thay đổi về âm độ: thường đi kèm với thay đổi về âm sắc. + âm độ thấp: tiếng thở trầm thô ráp. + âm độ cao: Gặp trong viêm phổi, nhưng nhu mô chưa đủ đông đặc để gây ra tiếng thổi. ở đây, cường độ thở cao, âm độ cao, và rì rào vào phế nang cũng mạnh. - Thay đổi về âm sắc: tiếng thở thô ráp gặp trong viêm phế quản hoặc các tổn thương khác như nhu mô phổi, viêm, lao…

Trong khi nghe các tiếng thở, ta có thể phát hiện được các tiếng bất thường do những thay đổi cơ thể bệnh ở bộ máy hô hấp: tiếng ran, tiếng cọ, tiếng thổi… Kết hợp với các triệu chứng phối hợp khác khi thăm khám, các tiếng đó góp vào những hội chứng mà ta sẽ phân tích trong những mục sau.

- Thay đổi tiếng ho và tiếng nói: cường độ, âm độ, âm sắc của tiếng ho và tiếng nói thay đổi theo các tổn thương ở đường hô hấp. Tiếng ho và tiếng nòi còn giúp cho chẩn đoán phân biệt một số bệnh lý ở phổi. Khi khám toàn thân, đã có thễ sơ bộ nhân xét các thay đổi bệnh lý ảnh hưởng lên tiếng ho và tiếng nói (xem mục: khám đường hô hấp trên). Tiếng nói: người bệnh phải nói khá to, phát những âm vang như: một,hai, ba, mỗi khi thầy thuốc đặt ống nghe lên thành ngực. Kết quả:

+ Tiếng vang phế quản: phản ánh tình trạng đông đặc phổi. Thường gặp trong hội chứng đông đặc, và nghe khu trú ở vùng đông đặc. + Tiếng ngực: nghe đếm rõ như tiếng nói xuất phát từ ngực người bệnh. Hay gặp trong hội chứng hang, nhất là hang to và nông. + Tiếng ngực thầm: Tiếng đếm thầm nghe rõ như xuất phát từ ngực người bệnh. Hay gặp trong hội chứng hang. Nhưng tiếng ngực thầm còn gặp trong nhiều trường hợp khác: viêm phổi trong tràn khí màng phổi và cả các trường hợp đông đặc kèm tràn dịch màng phổi. Tiếng vò: tiếng nói vang lanh lảnh như tiếng kim khí, như tiếng nói trong vò. Gặp trong tràn khí màng phổi và hang rất to, nông.

- Tiếng dê kêu: đi kèm tiếng thổi màng phổi, có âm độ cao, nghe rè rè hơi giống tiếng con dê kêu. Gặp trong tràn dịch nhẹ ở màng phổi, đôi khi cả trong viêm phổi tỳ hoá. Người ta cho rằng tiếng dê kêu là tiếng thanh khí quản: thay đổi âm sắc khi qua một lớp dịch mỏng.

- Tiếng ho: tiếng ho cũng có giá trị tương tự tiếng nói. Người ta còn lợi dụng tiếng ho để chẩn đoán phân biệt tiếng rên bọt và tiếng cọ màng phổi sau khi ho, tiếng rên bọt mất đi, tiếng bịt vẫn còn.

4. Các hội chứng hô hấp

4.1. Hội chứng phế quản. Hội chứng phế quản sẩy ra khi lòng phế quản bị hẹp lại do viêm nhiễm, phù nề, co thắt hoặc bị chèn ép .

4.1.1. Triệu chứng lâm sàng: + Triệu chứng cơ năng:

Tuỳ theo từng bệnh lý ở phế quản, mà có những triệu chứng cơ năng khác nhau. Có thể gặp một hoặc cả 4 triệu chứng: ho, khạc (đờm hoặc máu), khó thở đau ngực. Triệu chứng này có thể trội hơn triệu chứng kia. +Triệu chứng thực thể: - Trong các bệnh về phế quản, chủ yếu phát hiện bằng nghe phổi. Nhìn, sờ, gõ phổi có thể thấy bình thường hoặc thay đổi tuỳ từng bệnh lý của phế quản.

- Lồng ngực có thể bình thường, nhưng khi có giãn phế nang trong một số bệnh (hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) thì gõ vang và lồng ngực biến dạng (hình thùng, hình phễu). - Nghe thấy các ran của phế quản là triệu chứng quyết định của hội chứng phế quản. Như vậy triệu chứng thực thể của hội chứng phế quản gồm các loại ran như sau: . Ran khô (ran rít, ran ngáy) là đặc trưng của hội chứng phế quản co thắt (hen phế quản, viêm phế quản).

. Ran ẩm là đặc trưng của hội chứng phế quản ùn tắc. . Ran rít khu trú thường xuyên ở một vùng (Wheezing) là đặc trưng của hội chứng phế quản chít hẹp.

Các tiếng bệnh lý trên phát hiện được khi nghe phổi, có vai trò quyết định để chẩn đoán hội chứng phế quản trên lâm sàng. Tuy nhiên, đặc điểm của các triệu chứng khi nghe thay đổi tuỳ theo nguyên nhân của hội chứng phế quản. Vì vậy, muốn chẩn đoán bệnh, còn phải dựa vào chụp phổi và các phương pháp cận lâm sàng khác. 4.1.2. Triệu chứng cận lâm sàng: Tuỳ theo nguyên nhân bệnh lý, mà có biểu hiện khác nhau. + X quang phổi: X quang không phải là phương pháp chẩn đoán bệnh phế quản, nhưng dùng nó để phân biệt với các bệnh thuộc nhu mô phổi và màng phổi.

X quang có thể bình thường hoặc có thể thấy hội chứng phế quản với các hình ảnh sau: - Hình ảnh dầy thành phế quản: các phế quản phân thuỳ (đường kính từ 3-7mm) dầy

lên , nhìn thấy phế quản hình đường ray xe điện và hình nhẫn. - Hình ảnh mạng lưới mạch máu tăng đậm cả hai phổi. - Các hình ảnh trên phối hợp với nhau, kèm theo viêm phổi bội nhiễm, tạo nên hình ảnh phổi bẩn, gặp trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

+ Thăm dò chức năng hô hấp:

Các bệnh lý phế quản, khi thăm dò thông khí phổi có thể gặp hội chứng rối loạn thông khí tắc nghẽn hồi phục (trong hen phế quản) hoặc không hồi phục (trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính).

4.1.3. Nguyên nhân của hội chứng phế quản: + Hen phế quản:

- Lâm sàng: có tiền sử gia đình bị hen dị ứng; khó thở ra chậm, thành cơn, có tiếng rít. Cơn khó thở lúc nặng, lúc nhẹ. Cơn khó thở có thể tự cắt, hoặc sau dùng thuốc giãn cơ trơn phế quản. Cuối cơn khó thở thường ho, khạc đờm trắng, quánh và dính.

- Khám phổi: . Trong cơn hen: lồng ngực giãn, rung thanh bình thường; gõ phổi vang;. nghe có ran rít, ran ngáy lan toả cả hai phổi. . Ngoài cơn hen: lồng ngực bình thường; sờ, gõ, nghe phổi bình thường. - X quang: có hình ảnh giãn phổi cấp (trong cơn hen phổi tăng sáng, cơ hoành hạ thấp, giãn khoảng gian sườn; ngoài cơn hen thì hình ảnh X quang phổi bình thường).

- Xét nghiệm đờm có nhiều bạch cầu ái toan và tinh thể Charcot-Leyden. - Đo thông khí phổi: rối loạn thông khí tắc nghẽn có hồi phục. + Viêm phế quản:

- Viêm phế quản cấp: xảy ra cấp tính, kéo dài 2-3 tuần; có sốt, ho, tức ngực, khạc đờm; nghe phổi có ran ẩm, ran rít, ran ngáy. Khi khỏi bệnh, phế quản hồi phục hoàn toàn không để lại di chứng gì.

- Viêm phế quản mạn tính: là tình trạng tăng tiết nhầy ở cây khí - phế quản với biểu hiện: ho và khạc đờm mỗi năm ít nhất 3 tháng và ít nhất liên tiếp 2 năm; không phải do lao và các bệnh phổi khác. - Lâm sàng: diễn biến từng đợt, nặng về mùa rét. Đợt bùng phát có sốt, ho, khạc đờm - mủ, khó thở. Có thể có triệu chứng của suy tim phải.

Nghe phổi có ran rít, ran ngáy, ran ẩm tập trung ở vùng nền phổi, rốn phổi. X quang: hình ảnh phổi bẩn. Có thể bị rối loạn thông khí tắc nghẽn hoặc rối loạn thông khí hỗn hợp không hồi phục. + Giãn phế quản: Có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải (sau lao phổi, ho gà).

- Lâm sàng: bệnh nhân ho, khạc đờm hoặc ho ra máu. Đờm nhiều về buổi sáng, từ vài chục đến vài trăm mililít có thể trên 300 ml/24 giờ. Để trong cốc thuỷ tinh tạo thành 3 lớp: lớp trên cùng là bọt, lớp giữa là dịch nhầy, lớp dưới cùng là mủ. - Khám phổi: có ran ẩm, ran nổ cố định ở nền phổi. Trong đợt bội nhiễm, khám có thể thấy ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ. - Xquang: chụp phế quản cản quang và chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao giúp chẩn đoán xác định giãn phế quản: thấy có hình ống, hình túi, hình chùm nho. 1.4.4. Chít hẹp phế quản: - Nguyên nhân: do u chèn ép từ ngoài vào hoặc u trong lòng phế quản; còn do sự ứ trệ, tăng tiết dịch phế quản, hoặc dị vật...

- Lâm sàng: khó thở, ho, đau ngực. Nếu phế quản tắc hoàn toàn, khám sẽ thấy hội chứng xẹp phổi: gõ đục, rung thanh mất, rì rào phế nang mất. Nếu chít hẹp không hoàn toàn nghe phổi có tiếng ran rít khu trú, cố định ở một vị trí trên lồng ngực hoặc gõ vang (hội chứng giãn phế nang chít hẹp).

- X quang: tắc phế quản hoàn toàn có hình ảnh xẹp phổi. Chít hẹp không hoàn toàn có thể có hình ảnh khí cạm: hít vào thấy phổi bên lành sáng, khi thở ra thấy phổi bên bị bệnh tăng sáng. 4.2. Hội chứng đông đặc : - Đông đặc phổi là một tình trạng bệnh lý ở nhu mô phổi, có thể phát hiện được trên lâm sàng và Xquang, do nhiều nguyên nhân.

- Bình thường nhu mô phổi xốp. Trong trường hợp bệnh lý, tỷ trọng của nhu mô phổi tăng lên mất tính chất xốp (nếu cắt nhu mô phổi bỏ vào nước thì nó bị chìm) do nhu mô phổi bị

viêm phù nề, xung huyết, tiết dịch hoặc nhu mô phổi bị xẹp lại. Hiện tượng này được thể hiện trên lâm sàng một số triệu chứng gọi là hội chứng đông đặc. 4.2.1. Hội chứng đông đặc điển hình:

- Khám lâm sàng: sờ rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm, nghe có thể thấy tiếng thổi ống, tiếng ran nổ, ran ẩm thì gần như chắc chắn là có đông đặc phổi. Rung thanh tăng vì nhu mô phổi bị đông đặc, nên dẫn truyền tiếng rung của thanh âm xa hơn bình thường. Trường hợp thành ngực dầy, sờ khó phát hiện, có thể bổ sung bằng nghe tiếng nói (1 - 2 - 3) thấy vang hơn bình thường, gọi là tiếng vang phế quản. Gõ đục vì các phế nang chứa dịch viêm xuất tiết, còn ít không khí. Rì rào phế nang giảm và các phế nang viêm xuất tiết, nên luồng khí lưu thông bị hạn chế . - X quang: bóng mờ thuần nhất có giới hạn, khu trú rõ ở một thuỳ hoặc phân thuỳ phổi, có dấu hiệu phế quản hơi. - Nguyên nhân thường gặp là viêm phổi thuỳ do phế cầu khuẩn khuẩn hoặc thuỳ viêm lao. 4.2.2. Hội chứng đông đặc không điển hình:

+ Đông đặc một diện rộng: Khám phổi có hội chứng ba giảm. Gặp trong viêm phổi giai đoạn “tỳ hoá“ hoặc viêm phổi kèm theo phù màng phổi.

+ Đông đặc thể khu trú: Đông đặc ở gần rốn phổi, xa thành ngực, thường ít phát hiện được bằng khám lâm sàng, có thể nghe thấy ran nổ khu trú.

Chẩn đoán dựa vào X quang phổi có đám mờ khu trú. Gặp trong lao phổi khu trú, viêm phổi vi rút, hội chứng Lửoeffler. + Đông đặc rải rác:

- Lâm sàng: nghe có ran nổ rải rác hai phổi. - X quang có những nốt mờ rải rác hai phổi. + Đông đặc co kéo ( xẹp phổi): - Khám phổi: có hội chứng ba giảm kèm theo các biểu hiện co kéo khoảng gian sườn, ngực lép lại, giảm biên độ thở... - X quang: đám mờ khu trú hình tam giác ở phân thuỳ hoặc thuỳ phổi, kèm theo co kéo khí quản, trung thất, cơ hoành và các khoảng gian sườn. - Do xơ phổi hoặc xẹp phổi.

4.2.3. Nguyên nhân của hội chứng đông đặc: - Viêm phổi do vi khuẩn,vi rút, do lao và Mycoplasma pneumoniae, nấm phổi và ký sinh trùng.

- áp xe phổi giai đoạn đầu. - Thuỳ viêm lao. - Xẹp phổi do ung thư, do dị vật. - Nhồi máu phổi. 4.3. Hội chứng hang Hội chứng hang gồm các triệu chứng lâm sàng được gây nên bởi sự có mặt của một hoặc nhiều hang trong nhu mô phổi. Hang là hậu quả của quá trình hoại tử nhu mô phổi, các chất hoại tử đó đã được thải ra ngoài theo đường phế quản. 4.3.1. Hội chứng hang điển hình:

+ Lâm sàng: có tiếng thổi hang kèm theo hội chứng đông đặc. Nếu có tam chứng Laennec thì hội chứng hang càng điển hình, gồm có: thổi hang, ran hang và tiếng ngực thầm (Pectoriloquy aphone). Tiếng thổi hang và ran hang đã được giải thích ở phần trên. Tiếng ngực thầm là tiếng nói thầm (đếm một, hai, ba), nghe thấy rõ hơn ở vùng có hang, do sự cộng hưởng của hang.

+ Điều kiện để nghe được tiếng thổi hang: - Hang phải thông với phế quản. - Có đông đặc xung quanh hang. - Đường kính hang đủ lớn (3 cm). - Hang không ở quá xa thành ngực.

Nếu thiếu 1 trong 4 điều kiện trên, sẽ khám thấy hội chứng hang không điển hình.

+ Chụp X quang phổi thấy tổ chức phổi bị thâm nhiễm hoặc xơ hoá, có hang đường kính  3 cm tương ứng với vùng nghe được tiếng thổi hang trên lâm sàng. 4.3.2. Hội chứng hang không điển hình: (không có tiếng thổi hang).

Gặp trong một số trường hợp sau: - X quang có hang trong nhu mô phổi, nhưng lâm sàng không có tiếng thổi hang gọi là hội chứng hang câm. Do phế quản dẫn lưu không thông với hang. - Hang nhỏ, hoặc ở sâu trong nhu mô phổi hoặc không có tổn thương đông đặc ở quanh hang cũng không nghe được tiếng thổi hang, gọi là hội chứng hang tối thiểu. - Hang lớn ở sát thành ngực: triệu chứng giống hội chứng tràn khí màng phổi cục bộ, rung thanh mất, gõ vang trống, mất rì rào phế nang. 4.2.3. Hội chứng giả hang: - Lâm sàng nghe có tiếng thổi hang, nhưng Xquang không có hang trong nhu mô phổi, gặp trong trường hợp khí quản hoặc phế quản lớn bị co kéo.

- Còn gặp hội chứng giả hang trong giãn phế quản: có hội chứng hang ở đáy phổi, là do phế quản giãn to. Xquang có một vùng phổi viêm, các phế quản giãn đã đóng vai trò như những hang ở nhu mô phổi, cần chụp X quang để phân biệt. 4.4. Hội chứng bình kim khí: Trong trường hợp hang lớn ở phổi (d  6 cm), thành trong hang nhẵn. Nghe thấy tiếng thổi bình (vò), tiếng lanh tanh kim khí, tiếng nói và tiếng ho có âm sắc kim khí.

+ Nguyên nhân: - Lao phổi phá huỷ. - áp xe phổi giai đoạn ộc mủ. - Ung thư phổi phá huỷ . 4. 5. Hội chứng tràn dịch màng phổi.: Là các tình trạng bệnh lý dẫn đến xuất hiện dịch trong khoang màng phổi và gây nên

những biến đổi trên lâm sàng. 4.5.1. Lâm sàng: + Triệu chứng toàn thân: Thường sốt (còn dịch sẽ còn sốt), có thể kèm theo mệt mỏi, kém ăn, mất ngủ... + Triệu chứng cơ năng:

- Đau ngực: đau kiểu tức nặng, tăng khi ho và hít sâu. Liên quan với thay đổi tư thế: khi mới bị bệnh hoặc tràn dịch ít thì bệnh nhân đau ngực tăng lên khi nằm nghiêng sang bên bị bệnh, về sau khi tràn dịch nhiều thì bệnh nhân đau tăng lên khi nằm nghiêng sang bên lành. - Khó thở cả 2 thì, nhưng khó thở hơn khi hít vào. Bệnh nhân nói như bị hụt hơi. Mức độ khó thở phụ thuộc vào mức độ tràn dịch và cũng liên quan đến thay đổi tư thế. - Ho: thường ho khan, xuất hiện khi thay đổi tư thế. Nếu có tổn thương nhu mô

phổi kèm theo thì ho có đờm. + Triệu chứng thực thể:

+ Lồng ngực bên tràn dịch giãn vồng, hạn chế cử động thở. + Khám: sờ, gõ, nghe phổi thấy có ba triệu chứng cơ bản (hội chứng ba giảm): rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế nang giảm . - Rung thanh giảm hoặc mất .

- Gõ đục, kiểu đục như gõ trên gỗ. Tràn dịch màng phổi thanh tơ mức độ vừa thì gõ tìm thấy có đường cong Damoiseau (giới hạn trên của diện đục cao nhất ở nách và thấp nhất ở đáy phổi phía trước và phía sau). Ngoài ra gõ thấy diện đục của tim và trung thất bị đẩy sang bên đối diện. Tràn dịch màng phổi bên trái: gõ đục ở khoang Traube; tràn dịch màng phổi bên phải: khám thấy gan bị đẩy xuống thấp.

- Nghe: rì rào phế nang giảm hoặc mất. Có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi hoặc tiếng thổi màng phổi, tiếng dê kêu, trong trường hợp tràn dịch màng phổi mức độ nhiều, phổi bị ép lại giống như hội chứng đông đặc .

4.5.2. Cận lâm sàng + X quang:

Hình ảnh mờ đậm thuần nhất ở đáy phổi, mất góc sườn hoành, giãn khoảng gian sườn, đẩy tim và trung thất sang bên đối diện. Chiếu X quang phổi, cho bệnh nhân đứng nghiêng, thấy mức dịch chuyển dịch theo chiều nghiêng.

Tuỳ theo các mức độ của tràn dịch màng phổi mà có những hình ảnh khác nhau: - Tràn dịch màng phổi mức độ ít: góc sườn hoành tù hoặc mức dịch ở dưới khoang gian sườn III. - Tràn dịch màng phổi mức độ vừa: mức dịch tương ứng với khoang gian sườn III, có đường cong Damoiseau.

- Tràn dịch màng phổi mức độ nhiều: mức dịch ở liên sườn II trở lên. - Tràn dịch màng phổi khu trú: có thể khu trú trên vòm hoành, góc tâm hoành, rãnh liên thuỳ, trung thất hoặc thành ngực... thể này chủ yếu dựa vào Xquang để phát hiện. Có thể khám thấy có hội chứng 3 giảm khu trú ở các vùng đó. + Siêu âm: Rất có giá trị chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi (siêu âm có thể xác định tràn dịch màng phổi từ 5ml trở nên). + Chọc hút dịch màng phổi:

Chọc hút khoang màng phổi để chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi. Chọc hút khoang màng phổi còn để lấy dịch xét nghiệm sinh hoá, tế bào, vi khuẩn, giúp xác định nguyên nhân. 4.5.3. Phân loại và nguyên nhân: + Theo tính chất của dịch màng phổi.

- Dịch thấm: dịch trong khoang màng phổi trong vắt không mầu, phản ứng Rivalta (-) , protein < 30g/lít. Thường gặp trong: suy tim, xơ gan, viêm cầu thận mạn, hội chứng thận hư... - Dịch tiết: có thể là dịch màu vàng chanh, máu hoặc huyết thanh máu - mủ, màu sôcôla... phản ứng Rivalta (+), protein  30g/lít. Gặp trong: tràn dịch màng phổi do lao, do vi khuẩn, vi rút, ung thư, a míp, sán lá phổi, bệnh hệ thống...

4.6. Hội chứng tràn khí khoang màng phổi.

Là hiện tượng xuất hiện khí trong khoang màng phổi, do nhiều nguyên nhân, gây nên những biến đổi trên lâm sàng. Tràn khí khoang màng phổi có 2 thể: tràn khí khoang màng phổi thể toàn bộ và tràn khí khoang màng phổi thể khư trú.

Toàn thể

Khư trú

Hội chứng tràn khí khoang màng phổi Lâm sàng

+ Toàn thân:

+ Triệu chứng toàn thân và cơ năng:

Kín đáo, không có khó thở,

Phụ thuộc vào nguyên nhân và mức độ tràn khí, có thể có tình trạng sốc, suy hô hấp, truỵ tim mạch; hoặc có thể có sốt, mệt mỏi,...

chỉ có đau ngực nhẹ. + Triệu chứng thực thể:

Có tam chứng Galliard khu

+ Cơ năng:

trú nhưng khó phát hiện.

Đau ngực đột ngột, dữ dội (đau như xé ngực); ho khan; khó thở nhanh nông (tuỳ mức độ tràn khí màng phổi).

+ Thực thể:

Lồng ngực bên tràn khí giãn, căng

vồng, giảm cử động thở.

- Có tam chứng Gaillard: rung thanh giảm hoặc mất, gõ vang trống, nghe thấy mất rì rào phế nang.

- Có thể có hội chứng bình kim khí (trong tràn khí màng phổi hở hoặc thể van).

Tràn khí màng phổi bên phải thì gõ thấy vang ở vùng trước gan; nếu ở bên trái thì gõ thấy mất diện đục của tim.

Cận lâm sàng

+ Đo áp lực khoang màng phổi: Dùng máy Kuss hoặc bơm tiêm thuỷ tinh để đo áp lực khoang màng phổi. Nếu dùng bơm tiêm, khi đâm kim vào khoang màng phổi, thấy nòng bơm tiêm đứng yên là tràn khí màng phổi mở (hở), áp lực trong khoang màng phổi bằng không. Nếu kéo nòng bơm tiêm ra thấy như bị hút vào là tràn dịch màng phổi đóng (kín), áp lực trong khoang màng phổi âm tính. Nếu nòng bơm tiêm bị đẩy ra là tràn dịch màng phổi thể van, do chỗ thủng ở nhu mô phổi có cơ chế như một cái van, làm cho khí bị nén dần vào khoang màng phổi, áp lực trong khoang màng phổi (+), phổi bị ép có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân.

+ X quang:

X quang giúp xác định chẩn đoán và theo dõi tiến triển. Vùng tràn khí thấy quá sáng, không có vân phổi; phổi bị co lại phía rốn phổi; lồng ngực giãn rộng, tim và trung thất bị đẩy sang bên đối diện, cơ hoành hạ thấp.

là góc

tù

+ Xquang: X quang là xét nghiệm chính giúp chẩn đoán tràn khí màng phổi cục bộ. Cần phải phân biệt với một hang lớn ở phổi: tràn khí màng phổi cục bộ thì góc tiếp xúc với thành ngực là một góc nhọn, còn của hang lớn ở phổi thì góc tiếp xúc với thành (dấu hiệu ngực Bernou).

- Do vỡ bóng khí thũng hoặc do phá huỷ nhu mô phổi, do lao, ung thư,

Nguyên nhân

vi khuẩn...

- Ngoại khoa: chấn thương ngực, vết thương ngực hở.

4.7. Hội chứng tràn khí – tràn dịch khoang màng phổi. 4.7.1. Lâm sàng: + Cơ năng: giống như trong hội chứng tràn dịch màng phổi và tràn khí màng phổi. + Triệu chứng thực thể:

- Phía trên khám thấy tam chứng Gaillard. - Phía dưới là hội chứng 3 giảm. - Lắc có tiếng óc ách (dấu hiệu lắc Hippocrat hoặc Chauffa). 4.7.2. Cận lâm sàng: + X quang: có hình mức khí - dịch ở khoang màng phổi. Khi chiếu X quang, lắc bệnh nhân có thể thấy mức dịch sóng sánh. 4.7.3. Nguyên nhân: - Do thủng phổi kèm chảy máu trong khoang màng phổi.

- Vỡ ổ áp xe vào khoang màng phổi. - Nhiễm khuẩn sau tràn dịch màng phổi thanh tơ. - Do chấn thương hoặc vết thương thấu phổi gây tràn khí và máu màng phổi.

Hội chứng trung thất là tập hợp các triệu chứng lâm sàng và X quang gây lên 4.8. Hội chứng trung thất bởi các cơ quan trong trung thất bị chèn ép hoặc bị tổn thương. 4.8.1. Giải phẫu định khu trung thất:

+ Trung thất là một vùng nằm giữa lồng ngực. Giới hạn hai bên là phổi và màng phổi, trên là khe cổ ngực, dưới là cơ hoành, trước là xương ức và phía sau là cột sống lưng và rãnh sườn - cột sống.

+ Phân chia trung thất: - Trung thất trước: ở trước khí quản và tim. - Trung thất giữa được giới hạn bởi: phía trên tương ứng với mặt phẳng đi qua khí quản và phế quản gốc hai bên, phía dưới là tim.

- Trung thất sau: ở sau khí quản và tim. Mỗi vùng lại được chia làm 3 tầng: trên, giữa và dưới. - Trung thất trên ở trên đường kẻ đi qua bờ dưới của đốt sống lưng IV, qua bờ trên của quai động mạch chủ tới cán xương ức. - Trung thất giữa: từ trung thất trên đến đường thắng đi qua phía dưới nơi phân chia của khí quản.

- Trung thất dưới: từ trung thất giữa đến cơ hoành. Tuỳ theo bệnh lý ở từng vùng trung thất, mà có biểu hiện triệu chứng lâm sàng và Xquang khác nhau. 4.8.2. Lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng của hội chứng trung thất là biểu hiện triệu chứng của các cơ quan trong trung thất bị chèn ép. + Chèn ép khí - phế quản:

- Khó thở vào, có tiếng rít, tăng khi nằm ngửa hoặc nằm nghiêng. - Ho: ho khan, khàn và oang oảng, được ví như tiếng “chó sủa“ (Aboyante); có thể ho ra máu (do u xâm lấn phá huỷ mạch máu khí - phế quản).

- Đau ngực sau xương ức. + Chèn ép mạch máu:

- Hội chứng tĩnh mạch chủ trên: nhức đầu, chóng mặt, tím mặt (tăng khi gắng sức); phù ở mặt, cổ và ngực (phù áo khoác); tuần hoàn bàng hệ ở trước ngực; tăng áp lực tĩnh mạch chi trên.

- Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới: Tuần hoàn bàng hệ ở nửa dưới ngực và bụng; gan to; phù chi dưới. - Chèn ép động mạch dưới đòn: Mạch và huyết áp không đều ở 2 tay. - Chèn ép động mạch phổi: khó thở khi gắng sức, nghe có tiếng thổi tâm thu ở liên sườn II bên trái. + Chèn ép thực quản:

- Khó nuốt, nuốt đau, nuốt nghẹn. - Đau ngực ở phía sau, lan sang 2 bên và lên trên. + Chèn ép thần kinh:

- Nói khàn, mất giọng hoặc giọng đôi: chèn ép dây thần kinh quặt ngược trái. - Nấc, đau vùng cơ hoành, khó thở do liệt dây thần kinh hoành. - Chèn ép thần kinh giao cảm cổ: hội chứng Claude - Bernard - Horner: đồng tử co, sụp mi, hẹp khe mi, đỏ nửa mặt . - Chèn ép đám rối thần kinh cánh tay: hội chứng Pancoast -Tobias: đau vai, chi trên, đau mặt trong cánh tay và cẳng tay; teo cơ mô út.

- Chèn ép thần kinh phế-vị: rối loạn hô hấp, chảy nước dãi, rối loạn nhịp tim. - Chèn ép ống ngực gây tràn dịch dưỡng chấp khoang màng phổi phải.

4.8.3. Lâm sàng: + X quang: - Chiếu X quang:phát hiện liệt cơ hoành, cơ hoành nâng cao ở thì hít vào. - Chụp X quang lồng ngực thẳng và nghiêng: phát hiện và định vị u trung thất.

Đặc điểm của u trung thất là một bóng mờ dạng tròn, đậm độ thuần nhất. Trên phim thẳng thấy trung thất rộng ra, phần lấn vào nhu mô phổi bờ rõ, liên tục, không nhìn thấy phần giới hạn trong của khối u.

- Chụp thực quản có uống barit: phát hiện u chèn ép thực quản. - Chụp cắt lớp vi tính: Cho phép xác định chính xác vị trí và tỷ trọng khối u giúp chẩn đoán căn nguyên. Khi phối hợp với bơm thuốc cản quang vào tĩnh mạch, có thể giúp chẩn đoán phân biệt giữa kén nước với u mạch máu và xác định sự thay đổi tỷ trọng của khối

Chương 2. Các phương pháp thăm dò, chẩn đoán cận lâm sàng

1. MỘT SỐ XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUY

Các xét nghiệm thường quy cần phải làm để phục vụ cho chẩn đoán và điều trị đối với các bệnh nhân bị các bệnh phổi- màng phổi là: xét nghiệm máu, các xét nghiệm về các chỉ tiêu nước tiểu, xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán bệnh giang mai, xét nghiệm tốc độ máu

lắng thường giúp cho ta trong việc nghiên cứu chẩn đoán các thương tổn ở phổi bởi vì giá trị của nó, đặc biệt là khi tốc độ máu lắng được đo vào đúng lúc bệnh nhân nghỉ ngơi sẽ có ý nghĩa quan trọng trong việc đánh giá diễn biến của một tổn thương viêm mãn tính như tổn thương lao ở phổi.

2. CHẨN ĐOÁN VI THỂ TẾ BÀO HỌC

2.1. Chẩn đoán vi thể tế bào học các tế bào bong Việc nghiên cứu những biến đổi của tế bào nhằm hiện sớm ung thư và phục vụ cho việc chẩn đoán các bệnh phổi- màng phổi đã được tiến hành từ lâu. Có thể nghiên cứu các tế bào bong được lấy từ dịch màng phổi, từ đờm của bệnh nhân hoặc các tế bào có được nhờ chọc hút các tổ chức bệnh lý của phổi, màng phổi bằng kim nhỏ (Fine Needle Apiration Cytology = F.N.A.C).

Từ năm 1838, Donne đã có ý định đi tìm những tế bào bất thường trong sữa non. Năm 1843, Walsche đã làm các xét nghiệm phân tích đờm để tìm các tế bào bong. Năm 1858 Lancereaux cho rằng có thể chẩn đoán ung thư phổi bằng phương pháp tế bào. Đến năm 1860, Bell và cộng sự đã khẳng định: có thể chẩn đoán ung thư vòm bụng bằng phương pháp này. Tiếp theo, có rất nhiều các tác giả khác lần lượt công bố giá trị của phương pháp dựa vào những biến đổi về mặt vi thể của các tế bào bong để chẩn đoán một số bệnh như: ung thư cổ tử cung (Dickinson, 1869; Papanicolaou, 1928); ung thư bàng quang (Sanders, 1869) vào những năm 1880 và 1882, Erhlich đã hoàn chỉnh kỹ thuật cố định về tế bào bong bằng nhiệt.

2.2. Phương pháp chẩn đoán vi thể tế bào bằng bằng chọc hút kim nhỏ Đối với các bệnh lý của phổi, màng phổi, các tế bào bong có thể được lấy từ đờm của bệnh nhân, từ dịch phế quản lấy được trong quá trình soi phế quản hoặc từ dịch màng phổi đã được ly tâm. Kỹ thuật chẩn đoán vi thể tế bào học dựa trên các tế bào bong đối với các bệnh phổi-màng phổi được tiến hành như sau (Fine Needle Apiration Cytology = F.N.A.C)

Phương pháp chẩn đoán vi thể tế bào học bằng chọc hút kim nhỏ (Fine Needle Apiration Cytology = F.N.A.C) đã được Ward (1912) sử dụng để chẩn đoán các u lympho bằng cách chọc hút các hạch lớn bằng kim nhỏ. Năm 1926, Martin và Ellis ở bệnh viện Memorial-New York đã công bố kết quả chọc hút trên 1400 tổn thương ác tính của hạch, u xương, u phổi, tuyến giáp, và u vú. Năm 1952, Saphir nghiên cứu phương pháp này để chẩn đoán các tổn thương vú trong thời kỳ chửa đẻ và rút ra kết luận: phương pháp chẩn đoán vi thể tế bào học chọc hút bằng kim nhỏ cho phép phân biệt nhanh ung thư vú với các bệnh vú lành tính khác. Năm 1956, Godwin cho rằng: với các khối u ở sâu thì chẩn đoán tế bào học chọc hút bằng kim nhỏ dễ dàng hơn phương pháp sinh thiết bằng ngoại khoa.

Từ năm 1950 trở lại đây, ngày càng có nhiều tác giả công bố những công trình nghiên cứu có giá trị của F.N.A.C. Các tác giả đều nhất trí cho rằng: F.N.A.C là phương pháp chẩn đoán đơn giản, vô hại, ít tổn thương, ít tốn kém và cho kết quả chẩn đoán đơn giản, vô hại, ít tổn thương, ít tốn kém và cho kết quả chẩn đoán nhanh chóng.

Chẩn đoán vi thể tế bào học dựa trên sự so sánh, nghiên cứu các hình thái đặc biệt của các tế bào ở cạnh nhau, trên sự đánh giá cách xếp đặt tế bào, trên mối quan hệ giữa chúng và tổ chức đệm, đánh giá tế bào học căn bản dựa vào các hình thái đặc biệt được xác định ở riêng rẽ từng tế bào. Khi chẩn đoán vi thể tế bào học, phải đánh giá các tế bào trong tổng thể các đặc điểm hình thái của nhân và báo tương. Giá trị của phương pháp chẩn đoán vi thể tế bào học phụ thuộc chủ yếu vào chất lượng và kinh nghiệm của nhà tế bào học. Kết quả chẩn đoán xác định tuỳ thuộc vào từng tác giả, giao động từ 86-98%. Vào những năm 40, theo thống kê của Graham và Meigs, tỷ lệ dương tính giả của một số tác giả dao động từ 0,04-1,7% và tỷ lệ âm tính giả (theo thống kê của Guyner) dao động từ 9,2-12,8%.

Các nghiên cứu của nhiều tác giả trong những năm gần đây chủ yếu nhằm mục đích nâng cao chất lượng và giảm tỷ lệ chẩn đoán sai của phương pháp này. Dowlatshahi K và cộng sự đã tiến hành chọc hút tế bào bằng kim nhỏ kết hợp với thiết bị định vị điện quang.

Nhờ những dụng cụ xét nghiệm ngày càng phong phú về chất lượng và nhờ kinh nghiệm của các nhà tế bào học ngày càng được tích luỹ, củng cố mà những nhầm lẫn về "dương tính giả" đã giảm nhiều và tiến tới không còn nữa.

Các nghiên cứu chẩn đoán vi thể tế bào học tức thì cũng là một hướng nghiên cứu có ý nghĩa thực tiễn. Ưu thế hơn hẳn của phương pháp này so với phương pháp chẩn đoán tế bào học chọc hút bằng kim nhỏ ở chỗ: người ta có thể lấy được nhiều tế bào trên một diện rộng hơn nhờ phương pháp áp, miết hoặc phết một mảnh tổ chức hoặc hạch vừa được cắt ra ngay trong quá trình mổ lên một số lam kính. Nhờ cải tiến phương pháp nhuộm và cố định tiêu bản, Ostrovtvev L.D và CS chỉ mất tối đa khoảng 6-10 phút đã có kết quả chẩn đoán tế bào học.

Phương pháp F.N.A.C không chỉ có ý nghĩa trong chẩn đoán mà còn có ý nghĩa đối với việc tiên lượng bệnh. Nhờ phương pháp hoá miễn dịch tế bào để phân tích các chất hút được bằng kim nhỏ, nhiều tác giả đã nghiên cứu các thụ cảm thể với Oestrogen và Progesteron có trên bề mặt của các tế bào tuyến vú. Nhờ các tiến bộ của khoa học kỹ thuật, nhiều tác giả đã đi sâu nghiên cứu giá trị của phiến đồ tế bào lấy được nhờ chọc hút bằng kim nhỏ. Họ đã dùng máy tính điện tử để đo kích thước, đo tỷ lệ loại đơn bội, lưỡng bội và phas nhằm giúp cho quá trình chẩn đoán phân biệt và tiên lượng. Phương pháp này được gọi là phương pháp đo ảnh tế bào.

Phương pháp chẩn đoán vi thể tế bào học bằng chọc hút kim nhỏ

Thủ thuật chọc hút các tổn thương của phổi, màng phổi là một thủ thuật đơn giản, cho phép phẫu thuật viên có thể lấy được mô tổ chức để làm xét nghiệm tìm nguồn gốc tế bào mà không cần phải mở ngực. Kỹ thuật chọc hút tế bào tổ chức phổi bằng kim nhỏ được mô tả trong hình minh hoạ.

Các phương pháp chẩn đoán bệnh lí lồng ngực

Tài liệu Các phương pháp chẩn đoán bệnh lí lồng ngực sau đây gồm có: Chương 1- Chẩn đoán lâm sàng, Chương 2 - Các phương pháp thăm dò, chẩn đoán cận lâm sàng. Tham khảo nội dung tài liệu để nắm bắt nội dung chi tiết.

Chương 1. Chẩn đoán lâm sàng

CÁC BỆNH LÝ THÀNH NGỰC

BỆNH LÝ TUYẾN VÚ

Chụp nhiệt chẩn đoán các bệnh vú

BỆNH LÝ LỒNG NGỰC

1. KHÁM ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN Cần khám kỹ từ mũi tới thanh khí quản theo thứ tự: khám mũi, họng, rồi tới thanh

2. KHÁM LÂM SÀNG LỒNG NGỰC

4. Các hội chứng hô hấp

Toàn thể

Khư trú

Hội chứng tràn khí khoang màng phổi Lâm sàng

+ Toàn thân:

+ Triệu chứng toàn thân và cơ năng:

chỉ có đau ngực nhẹ. + Triệu chứng thực thể:

+ Cơ năng:

+ Thực thể:

Cận lâm sàng

+ X quang:

Nguyên nhân

Chương 2. Các phương pháp thăm dò, chẩn đoán cận lâm sàng

1. MỘT SỐ XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUY

2. CHẨN ĐOÁN VI THỂ TẾ BÀO HỌC

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok