Các phương pháp chẩn đoán bệnh lí lồng ngực

Chia sẻ: Phạm Vinh Quang | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:51

Thêm vào BST

Báo xấu

88
lượt xem 12
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tài liệu Các phương pháp chẩn đoán bệnh lí lồng ngực sau đây gồm có: Chương 1- Chẩn đoán lâm sàng, Chương 2 - Các phương pháp thăm dò, chẩn đoán cận lâm sàng. Tham khảo nội dung tài liệu để nắm bắt nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Các phương pháp chẩn đoán bệnh lí lồng ngực

Chương 1. Chẩn đoán lâm sàng CÁC BỆNH LÝ THÀNH NGỰC 1. Những biến dạng bẩm sinh của lồng ngực Các dị tật bẩm sinh của thành ngực gồm nhiều loại: từ những thiếu khuyết về mặt thẩm mỹ đến những dị tật lớn có thể gây ảnh hưởng tới sự sống. Các dị tật này thường gây ra những hậu quả cả về mặt sinh lý lẫn tâm lý và thường có liên quan tới các dị tật bẩm sinh khác. Mặc dù những dị tật này đã được biết đến từ những năm 1500, nhưng mãi tới năm 1940 mới có những tiến bộ lớn trong điều trị các dị tật này nhờ những cống hiến đầu tiên của Ratvich trong điều trị những dị tật này. Điều trị phẫu thuật có thể đem lại những kết quả tốt về thẩm mỹ, lâm sàng và có rất ít tai biến. Các dị tật bẩm sinh của thành ngực bao gồm những dị tật của xương ức, xương sườn và cột sống gây nên biến dạng của lồng ngực. Lồng ngực bị biến dạng không những ảnh hưởng về mặt thẩm mỹ, mà còn gây ra những rối loạn chức năng của phổi và khoang lồng ngực. Các dị tật xương ức thường gặp: lõm xương ức (lồng ngực hình phễu), lồi xương ức (lồng ngực gà). Hiếm gặp các dị tật như thiếu xương ức hoặc xương ức không phát triển. Những trẻ em mắc các dị tật này thường chết ngay sau khi đẻ. Các dị tật phát triển của xương sườn: thiếu xương sườn hoặc xương sườn không phát triển, xương sườn phụ, dính xương sườn... ít khi gây ra những biến dạng đáng kể của lồng ngực. Những dị tật này không cần can thiệp ngoại khoa. 1.1. Lõm xương ức (lồng ngực hình phễu-pectus excavatum=PE) * Lồng ngực hình phễu là một biến dạng bẩm sinh của xương ức với biểu hiện: lõm xương ức, lõm các sụn sườn và các đoạn trước xương sườn tương ứng (các xương sườn từ I đến III). + Bệnh sinh và bệnh căn của dị tật này cho đến nay vẫn không rõ ràng. Người ta nhận thấy yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của dị tật bẩm sinh lõm xương ức. Có thể những loạn sản sụn sườn và xương ức là nguyên nhân gây ra biến dạng này. + Có 3 dạng lồng ngực hình phễu: - Phễu đối xứng. - Phễu không đối xứng. - Phễu dẹt. Khi lồng ngực hình phễu đối xứng thì độ sâu và biến dạng của hai nửa lồng ngực như nhau. ở thể biến dạng lồng ngực hình phễu không đối xứng thì hai bên lồng ngực phát triển không đều nhau, thường một bên lõm sâu hơn bên kia (so với đường kẻ dọc giữa xương ức). Dị dạng lồng ngực thể "phễu dẹt" là nặng nhất. ở thể này, mặt lồng ngực bị lõm sâu gây ảnh hưởng rất nhiều đến sinh lý lồng ngực. + Lõm xương ức (lồng ngực hình phễu) là dị tật bẩm sinh hay gặp nhất của thành ngực, chiếm khoảng 90% các loại dị tật và có tỷ lệ khoảng 1/125-300 trẻ mới sinh. Trong dị tật này, lồng ngực có hình vòm, xương ức bị tụt ra sau (lõm xuống) do sự phát triển quá mức của khung xương sườn. Có thể kèm theo hiện tượng xoắn hoặc mất đối xứng của xương ức. Hầu hết các dị tật đều bắt nguồn từ chỗ nối giữa cán (manubrium) và thân xương ức. Mũi ức thường phát triển lõm xuống dưới. Vùng ở phía trên của mũi ức bị lõm xuống nhiều nhất. Vùng cán xương ức và các sụn sườn 1, 2 hoàn toàn bình thường. Biến dạng này có tính chất tiến triển. Bệnh thường được phát hiện ngay từ lúc mới sinh hoặc lúc còn nhỏ. Trẻ càng lớn thì biến dạng càng rõ ràng hơn. Tình trạng biến dạng quá mức có thể xẩy ra ở thời kỳ trẻ lớn nhanh. Có thể gặp các biến dạng từ mức độ nhẹ (khó phát hiện) đến nặng (có biểu hiện triệu chứng lâm sàng khá rõ ràng). Trong hầu hết các trường hợp nặng, trên phim chụp X quang lồng ngực thấy đường kính trước sau của lồng ngực giảm và mất khoảng sáng sau xương ức, làm cho tim bị đẩy lệch sang 1
trái và làm giảm thể tích của khoang màng phổi trái. Biến dạng nặng thuờng làm cho xương ức bị xoay hoặc xoắn sang phải. Dị tật lõm xương ức bẩm sinh hay gặp ở nam hơn ở nữ (tỷ lệ nam/nữ là 2/1-3/1). Bệnh thường xuất hiện lẻ tẻ và có tính chất gia đình. Những biến dạng này có thể kèm theo các bệnh tim bẩm sinh, hội chứng Marfan, và các dị dạng của khung xương. Mức độ biến dạng lồng ngực phụ thuộc vào lứa tuổi của trẻ: trẻ lớn biến dạng nhiều, trẻ nhỏ biến dạng ít. ở trẻ đang bú có thể gặp hội chứng "hít vào nghịch" (lõm xương ức và xương sườn trong thì hít vào). Hội chứng này càng rõ hơn khi trẻ khóc. Trẻ thường xuyên bị viêm xuất tiết đường hô hấp trên và viêm phổi. - Lâm sàng Triệu chứng thực thể kinh điển được Ravitch mô tả là: xương ức lõm ở giữa, vai đổ ra phía trước, gù lưng, bụng nhô lên, và khi hít vào thì thấy xương ức kéo ngược lại. Bệnh nhân thường đến khám với lý do thẩm mỹ và thường không thấy có biểu hiện các triệu chứng lâm sàng. Các thể biến dạng nhẹ thường ít có biểu hiện lâm sàng. Các biểu hiện lâm sàng thường không liên quan tới mức độ biến dạng của xương ức. Bệnh nhân thường thấy có những triệu chứng lâm sàng như: giảm khả năng hoạt động thể lực (51%); mệt mỏi (43%); khó thở khi gắng sức (32%); nhiễm trùng đường hô hấp trên (26%); nhiễm trùng đường hô hấp dưới (17%); hen phế quản (7%); đau ở vùng xương ức (16%); hồi hộp đánh trống ngực (13%) (Theo Peterson R.J., Young W. G. Jr., and Godwin J.). Có thể thấy những dị dạng rõ ràng hơn trên phim chụp X quang. Để xác định mức độ nặng, nhẹ của tình trạng lõm xương ức trên phim X quang, cần chụp X quang cắt lớp. Hình ảnh lõm xương ức gây chèn ép tim trên phim chụp cắt lớp Chụp X quang cho phép chẩn đoán chính xác mức độ biến dạng và những thay đổi vị trí của các cơ quan trong lồng ngực. Hay gặp nhất là sự di chuyển của tim sang trái (so với vị trí bình thường). Chụp X quang còn để xác định tình trạng viêm phế quản hay phế quản - phế viêm. Căn cứ vào độ sâu của "phễu" dựa vào X quang và lâm sàng, người ta chia biến dạng lồng ngực hình phễu ra 3 mức độ: Độ I: độ sâu của phễu < 2cm và không có những rối loạn chức năng. Độ II: độ sâu của phễu > 2cm, đã biểu hiện rối loạn chức năng ở mức độ khác nhau: mệt, khó thở, tim đập nhanh khi chạy, nhảy và gắng sức, xuất tiết đường hô hấp trên và viêm phổi. Độ III: biểu hiện biến dạng lồng ngực rõ và kèm theo biến đổi về tư thế: gù lưng, vẹo cột sống sang bên, rối loạn chức năng hô hấp và tim mạch, trẻ chậm lớn. Phần lớn các bệnh nhân bị dị tật lõm xương ức bẩm sinh đi khám bệnh vì lý do thẩm mỹ. Chỉ định mổ ngoài lý do về thẩm mỹ và tâm lý còn được đặt ra khi có giảm chức năng tim phổi, biến dạng khung xương (vẹo cột sống). 2
Tiếng bất thường ở tim xuất hiện ở 1/3 số bệnh nhân. Dị dạng tim bẩm sinh gặp 4%, sa van hai lá gặp ở 8% số bệnh nhân. Những triệu chứng về hô hấp: 90% bệnh nhân dưới 6 tuổi được phẫu thuật có biểu hiện khó thở hoặc nhiễm trùng hô hấp (1/3 số bệnh nhân có nhiễm trùng đường hô hấp tái diễn), 7% số bệnh nhân có biểu hiện hen phế quản. Những thay đổi về chức năng hô hấp: giảm dung tích sống và dung tích toàn phổi, giảm thể tích thông khí tối đa và dung tích thở tối đa. - Chỉ định phẫu thuật: Dị tật lõm xương ức chỉ có thể điều trị bằng phẫu thuật. Chỉ định phẫu thuật căn cứ vào mức độ biến dạng và những rối loạn chức năng. . Chỉ định tuyệt đối: đối với mức độ III của bệnh. . ở mức độ II, chỉ định phẫu thuật chỉ đặt ra khi có rối loạn chức năng (bệnh nhân mệt mỏi, có sự thay đổi chức năng của phổi và tim). . Phẫu thuật nên tiến hành ở giai đoạn từ 3 - 5 tuổi. - Kỹ thuật mổ: Nguyên tắc phẫu thuật: cắt phần sụn sườn, đục xương ức, cắt dây chằng hoành – ức, tái tạo lại thành ngực. . Ratvitch đã công bố kỹ thuật mổ điều trị dị tật lõm xương ức từ năm 1949. Các thì cơ bản trong các phẫu thuật là: bộc lộ xương ức và sụn sườn, cắt tất cả các sụn sườn có liên quan và chỉnh lại biến dạng trượt ra sau của xương ức và cố định xương ức. Có thể mổ theo đường dọc giữa hoặc đường ngang dưới vú bằng dao điện. Bóc tách cơ ngực lớn lên phía trên để bộc lộ các sụn sườn. Bóc tách màng sụn để bộc lộ phần sụn sườn bị biến dạng, sau đó tiến hành cắt bỏ toàn bộ tổ chức sụn dưới màng sụn. Cắt phần sụn bám trực tiếp vào mũi ức hoặc phần dưới của xương ức và mũi ức. Dùng kẹp phẫu tích đầu tù để giải phóng tổ chức sau xương ức và phần màng phổi khỏi xương ức. Cần chú ý tránh làm thủng khoang màng phổi. Cắt ngang xương ức, làm gãy lớp vỏ phía sau của xương ức để kéo xương ức ra phía trước và cố định tại chỗ bằng chỉ không tiêu trong tư thế đã điều chỉnh. Cần cố định trong bằng đinh Steimann để hỗ trợ thêm cho xương ức đối với những bệnh nhân lớn tuổi. Sau 3 - 6 tháng có thể rút đinh dưới vô cảm tại chỗ. Đóng cơ ngực và cơ thẳng phía trên xương ức và kéo hai mép áp sát lại với nhau. Để xoay lại xương ức thì có thể phải cắt bỏ một phần xương hoặc cắt xương ức theo hình chêm. Đặt một dẫn lưu ở sau xương ức để tránh ứ đọng dịch và huyết thanh ở khoang sau xương ức. . Kỹ thuật xoay xương ức do Wada (Nhật Bản) đề xuất: Lấy toàn bộ xương ức và phần sụn sườn liên quan thành một khối cùng với các cơ liên sườn, vạt tự do này được xoay ngược lại và khâu tại chỗ. Nếu giải phóng và bảo tồn được động mạch vú trong thì thủ thuật này cho kết quả tốt với tỷ lệ tử vong và biến chứng rất thấp. . Kỹ thuật dùng silicon để ghép vào những chỗ khuyết hổng: Kỹ thuật này tuy có thể giải quyết được những biến dạng về mặt thẩm mỹ, nhưng không dự phòng được tiến triển của dị tật cũng như sự phát triển của tình trạng vẹo cột sống. Phẫu thuật này không thích hợp đối với trẻ em vì những tác dụng tại chỗ và nguy cơ biến chứng về miễn dịch do khối silicon được ghép vào chỗ khuyết hổng. - Tiên lượng, biến chứng: Sau khi điều trị, phần lớn bệnh nhân bị dị tật lõm xương ức bẩm sinh nhận thấy có sự tiến bộ đáng kể về sức chịu đựng thể lực và có sự cải thiện rõ ràng về tình trạng rối loạn chức năng tim phổi so với trước mổ. Tỷ lệ tử vong hiếm (0 - 0.5%) và tỷ lệ biến chứng chung khá thấp (5 - 6%). Các biến chứng có thể gặp là : . Đọng dịch và huyết thanh ở sau xương ức (6%). . Tràn khí màng phổi (1 - 5%). . Nhiễm trùng vết mổ (1% - 2%). 3
. Viêm phổi (4%). 1.2. Lồi xương ức (lồng ngực gà = pectus carinatum = PC) + Lồi xương ức (lồng ngực gà) là một dị tật kết hợp trong đó xương ức bị lồi ra trước và phần sụn sườn ở hai bên xương ức bị lõm xuống. Kỹ thuật mổ điều trị dị tật lõm xương ức 4
Kỹ thuật xoay xương ức điều trị dị tật lõm xương ức Dị tật lồi xương ức ít gặp hơn dị tật lõm xương ức. Lồi xương ức được hình thành do sự phát triển quá mức của các sụn sườn, làm cho xương ức bị nhô ra trước. Do xương ức bị nhô hẳn ra phía trước ngực, nên lồng ngực của những người mắc dị tật này trông giống như lồng ngực của chim bồ câu hay lồng ngực của gà. Kỹ thuật xoay xương ức Dị tật lồi xương ức hay gặp ở trẻ em và thường tiến triển xấu ở thời kỳ thanh thiếu niên. Tỉ lệ mắc bệnh giữa nam/nữ là 4/1. Bệnh thường xuất hiện đơn độc, có thể kèm theo suy tim hoặc các dị dạng bất thường khác của khung xương. 20% bệnh nhân mắc dị tật này bị vẹo cột sống, 1/4 tổng số bệnh nhân bị bệnh này có tiền sử gia đình. Biến dạng của lồng ngực có thể gây chèn ép tim và làm giảm thể tích lồng ngực. + Hai thể đặc biệt được Ravitch môtả: - Thể có lồng ngực hình chim bồ câu diều to: phần cán và phần trên của thân xương ức bị lồi ra và phần thân xương ức ở phía ngoại vi bị cong lên trên. Thể này ít gặp hơn thể biến dạng điển hình của PC (lồng ngực hình gà). - Thể có lồng ngực hình gà: phần sụn của vùng thân xương ức bị lồi ra. ở thể này, xương ức bị lồi nhiều ở phần giữa và phần dưới làm cho nó bị cong ra phía trước, cán xương ức không bị lồi rõ rệt. Do bị các sụn sườn ép cả về hai phía nên xương ức bị cong lại. Tổn thương không đối xứng gặp ở 35% các trường hợp. Thể tích của lồng ngực bị hạn chế trong thì thở vào. Các triệu chứng tuần hoàn và hô hấp thường xuất hiện ở giai đoạn muộn do thành ngực bị cứng lại. Dị tật "lồng ngực gà" có thể là biểu hiện lâm sàng của bệnh hệ thống. Trẻ có "lồng ngực gà" thường chậm phát triển về thể lực. ở trẻ lớn có thể xuất hiện những rối loạn chức năng của hệ thống tuần hoàn và hô hấp. Trên phim chụp X quang lồng ngực có thể thấy khoảng sau xương ức rộng ra, tim có hình "giọt nước". + Điều trị ngoại khoa được chỉ định đối với các bệnh nhân bị dị tật lồi xương ức trước tuổi trưởng thành. Kỹ thuật mổ tương tự như kỹ thuật mổ điều trị dị tật lõm xương ức : bộc lộ màng sụn của tất cả các sụn sườn có liên quan. Khâu các sợi chỉ ngầm ở màng sụn để chuyển xương ức về phía sau. Đối với dị tật lồi xương ức, thường không phải cắt xương ức. Cắt ngang xương ức chỉ nên tiến hành khi cần để chỉnh những biến dạng gập góc (nếu có). Cần chú ý dẫn lưu dưới xương ức để chống ứ đọng dịch. Kết quả thẩm mỹ thường tốt, không có tử vong và tỷ lệ biến chứng thấp. Tỷ lệ biến chứng là 3,9% (theo Shamberger). Các biến chứng bao gồm: viêm phổi (2,6%), nhiễm trùng vết mổ (0,7%), xẹp phổi (0,7%) và hoại tử tổ chức ở tại chỗ (0,7%). Tái phát ít hơn 2% và thường cần mổ lại đối với những trường hợp bị tái phát. Thời gian hậu phẫu trung bình là 6 ngày. Nhóm các biện pháp điều trị bảo tồn hiện nay đang được áp dụng khá phổ biến. Phương pháp sử dụng các thiết bị chỉnh hình đã góp phần cải thiện đáng kể tổn thương và tránh làm gãy các sụn nên không làm ảnh hưởng tới sự phát triển của thành ngực. Loại này cần được áp dụng khi trẻ còn nhỏ tuổi vì thành ngực ở lứa tuổi này còn mềm dẻo. 1.3. Nứt xương ức Nứt xương ức là một nhóm biến dạng do hậu quả của việc không hợp nhất được hai dải của xương ức trong thời kỳ phát triển bào thai. Đây là loại biến dạng hiếm gặp. Trong biến dạng này, xương ức có thể bị nứt ở các mức độ khác nhau, từ đơn giản tới toàn bộ xương ức. Tim và màng ngoài tim có thể bị thoát vị qua chỗ nứt. Thể biến dạng khá nặng nề này là hậu quả của tình trạng các cấu trúc màng ối, sụn, túi noãn hoàng bị rách, vỡ trong giai đoạn phát triển bào thai. Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh và vị trí thoát vị của tim ra ngoài thành ngực, có thể chia ra : + Dị tật nứt xương ức bẩm sinh làm cho tim bị thoát vị nằm trong thành ngực (thoracic ectopia cordis): Đây là một dị tật bẩm sinh của thành ngực do sự phát triển không hoàn thiện của xương 5
ức và màng ngoài tim. Do xương ức bị nứt, tạo ra một chỗ khuyết hổng lớn của xương ở mặt trước tim, làm cho tim bị thoát vị ra ngoài và nằm trong thành ngực. Mỏm tim thường nằm ở phía trước - trên. Có thể gặp những bất thường của tim và biến dạng này thường gây tử vong. Điều trị phẫu thuật nhằm mục đích phục hồi lại thành ngực trước bằng cách dùng các tổ chức để che phủ tim và tránh làm cho tim bị dịch chuyển ra phía sau vào khoang lồng ngực. Nếu để cho tim di chuyển ra phía sau vào trong khoang lồng ngực thì dễ gây ra những rối loạn huyết động nguy hiểm. + Dị tật nứt xương ức bẩm sinh làm cho tim bị thoát vị nằm ở vùng cổ dưới (cervical ectopia cordis): Là thể nặng hơn so với thoracic ectopia cordis. Trong thể này, tim có thể nằm lạc chỗ ở vùng cổ dưới, mỏm tim bị dịch chuyển lên phía trên và thường dính với sàn miệng. Tiên lượng đối với các bệnh nhân này rất kém, nhưng may mắn là dạng tổn thương này đặc biệt hiếm gặp. + Dị tật nứt xương ức bẩm sinh làm cho tim bị thoát vị nằm ở phần dưới ngực và phần trên bụng (thoracicabdominal ectopia cordis): Chỗ nứt nằm ở phía dưới của xương ức, tại đó tim chỉ được phủ bởi một lớp da mỏng. Tổn thương giải phẫu bệnh hay gặp ở dị tật nứt xương ức bẩm sinh làm cho tim bị thoát vị nằm ở phần dưới ngực và phần trên bụng (thoracicabdominal ectopia cordis) là sự khuyết thiếu của thành bụng, cơ hoành và màng ngoài tim, cộng với tổn thương tim bẩm sinh như tứ chứng Fallot, túi thừa thất trái và thiếu vách tâm thất. Trong điều trị, trước tiên cần sửa chữa các khuyết hổng trong tim cũng như khuyết hổng của vùng da che phủ tim và khoang bụng. Năm 1958, James Cantrell tại bệnh viện John Hopkins mô tả 5 bệnh nhân bị các thương tổn như: khuyết hổng ở phía dưới của xương ức, khuyết hổng thành bụng ở đường giữa trên rốn, khuyết hổng cơ hoành, khuyết hổng màng ngoài tim, và khuyết hổng bẩm sinh trong tim. Nhóm các khuyết hổng được gọi là ngũ chứng Cantrell. + Dị tật nứt xương ức đơn thuần : Khuyết hổng đơn giản và ít nguy hiểm nhất là nứt xương ức đơn thuần. Xương ức chỉ bị nứt ở phần trên và vùng cán. Chỉ có xương ức bị tổn thương trong khi màng ngoài tim và da che phủ ở phía trên tổn thương hoàn toàn bình thường. Không có những khuyết hổng của thành bụng và những khuyết hổng ở trong tim. Tổn thương này thường không có triệu chứng và có thể điều trị được. Mục đích điều trị nhằm che phủ và bảo vệ tim bằng cách tách các dải xương ức khỏi phần màng phổi dính ở phía sau và ép lại hai phần xương ức. 1.4. Hội chứng POLAND + Năm 1841, một sinh viên y khoa tên là POLAND học tại bệnh viên Guy ở Luân Đôn là người đầu tiên đã công bố những nhận xét của mình về các thương tổn giải phẫu bệnh của một tử thi có những biến dạng rất đặc biệt. Các biến dạng này gồm có: thiểu sản một bên của lồng ngực và chi trên, kết hợp với thiếu cơ ngực lớn cùng bên. Khuyết hổng này thường đi kèm với những biểu hiện bất thường của ngực và bàn tay cùng bên. + Một hội chứng POLAND được mô tả đầy đủ bao gồm: - Thiểu sản da và tổ chức dưới da của thành ngực trước. - Không có hoặc thiểu sản vú. Vú và núm vú trượt ra trước. - Có ít lông hơn bình thường (hypotrichosis) ở vùng cơ ngực lớn và vùng nách. - Thiếu phần ức- sườn của cơ ngực lớn. - Thiếu cơ ngực bé. - Thiếu một phần sụn sườn 2 - 4 hoặc 3 - 5. - Có những bất thường của bàn tay cùng bên: bàn tay đeo găng thủng (mitten) hoặc bàn tay trong dị tật bẩm sinh Bradysyndactyly. Dị tật bẩm sinh Bradysyndactyly là một dị tật bẩm sinh trong đó các ngón chân và ngón tay của bệnh nhân đều ngắn hơn bình thường và các ngón ở gần nhau bị dính lại với nhau bởi một màng, tương tự như khi người võ sỹ đấm bốc đeo một đôi găng bị thủng. - Thiếu cơ lưng to và cơ răng trước. - Lệch vẹo cột sống. 6
+ Dị tật này thường hay xuất hiện ở bên phải của cơ thể. Những rối loạn chức năng ở những bệnh nhân mang dị tật này ít gặp, bệnh nhân thường đến khám vì lý do thẩm mỹ. Mục đích của phẫu thuật là phục hồi và tạo lại đường bao tự nhiên của thành ngực, đồng thời làm vững những chỗ yếu của thành ngực. Thường phải đặt lại xương sườn hoặc tạo hình bằng những vạt lớn, đặt lại cơ lưng to và tạo hình lại vú. Kết quả điều trị có thể đạt được tốt về thẩm mỹ và ít hoặc không có biến chứng, không có tử vong. 1.5. Những dị tật phát triển của cột sống ngực Những dị tật của cột sống đoạn ngực là do sự phát triển không bình thường của cột sống trong thời kỳ phôi thai. Có rất nhiều cách phân loại dị tật phát triển của cột sống đoạn ngực. Bảng phân loại tốt hơn cả là của V. A. Dnhetrenco (1949, 1954): * Dị tật phát triển của thân đốt sống: + Khe hở và khuyết hổng trong thân đốt sống. + Đốt sống hình chêm (vertebrae cuneiformes). + Bất sản (aplasia) thân đốt sống. + Các dị tật khác của thân đốt sống. * Dị tật phát triển cung đốt sống: + Khe hở của cung đốt sống. + Kém phát triển của cung đốt sống. + Dị tật phát triển trong khoảng gian khớp của cung đốt sống (bệnh trượt nhẹ đốt sống: spondylolysis). * Dị tật phát triển mang đặc tính hỗn hợp: + Những dị tật của một đoạn cột sống. + Kém phát triển của một phần cột sống. + Kém phát triển của một phần đốt sống. Dị tật phát triển của thân đốt sống là loại dị tật có ý nghĩa thực hành nhất đối với lâm sàng. Vấn đề điều trị các biến dạng của dị tật cột sống cho đến nay vẫn chưa được thống nhất. Đa số các tác giả đều ứng dụng phương pháp điều trị bảo tồn: xoa bóp, vận động liệu pháp, bó bột... Nhưng có một số tác giả lại đặt ra vấn đề phẫu thuật để giải quyết dị tật cột sống. 2. Các bệnh viêm cấp tính ở thành ngực 2.1. Nhọt và cụm nhọt * Vị trí và điều kiện phát triển: + Mọc ở da sau lưng. + Chỗ da không giữ sạch sẽ. + Chỗ bị quần áo cọ sát. + ở những người già trước tuổi. + Người gầy yếu, suy mòn. + Những người bị đái tháo đường. * Triệu chứng: + Quá trình viêm bắt đầu từ các tuyến bã, các nút chân lông ở da, có thể lan rộng xuống lớp tổ chức dưới da, lan vào cân và dẫn tới áp xe thì bệnh trở nên rất nặng. + Sốt, ớn lạnh, bạch cầu tăng, đau vùng sau lưng, không thể cử động thân thể và chân tay được. + Trong vòng vài ngày, nhọt mềm ra và xuất hiện trung tâm nhọt là túi chân lông bị hoại tử, tổ chức hoại tử tan rữa và bong ra. + Khi cụm nhọt trở thành một khối, các túi chân lông bị viêm thì quá trình mưng mủ và bong các tổ chức hoại tử sẽ kéo dài hơn. Nếu sức chống đỡ của cơ thể bị suy yếu thì cụm nhọt có khuynh hướng lan rộng và lan sâu xuống tổ chức dưới da. + Đôi khi cụm nhọt ở lưng có đường kính khá to, từ 15 - 20 cm. ở giữa cụm nhọt có các 7
ổ mủ riêng lẻ tương ứng với các túi chân lông bị hoại tử. Lúc này mức độ của bệnh trở nên nặng: sốt cao, rét run, mê man, mạch nhanh nhỏ, bạch cầu tăng 18.000 - 20.000/mm3, da vùng cụm nhọt ửng đỏ, sưng, rất đau. + Cần chẩn đoán phân biệt bệnh nhọt ở lưng với hậu bối. * Biến chứng: Có thể dẫn tới các biến chứng: áp xe phổi, áp xe gan, viêm phổi nhiễm trùng, viêm túi mật có mủ, nhiễm trùng huyết. * Điều trị: + Rắc bột axit salixylic (làm tan lớp sừng trên cụm nhọt để tổ chức hoại tử bong nhanh). + Kháng sinh: penixilin và streptomyxin (penixilin + novocain: tiêm vào chân của cụm nhọt). + Khi cụm nhọt thành ổ áp xe dưới da thì phải chích mủ lấy bỏ tổ chức hoại tử và dùng kháng sinh liều cao. 2.2. Áp xe và viêm tấy dưới cơ ngực * Nguyên nhân và sự nguy hiểm: + Phát triển thành áp xe khi các hạch bạch huyết nằm sâu dưới cơ ngực bị mưng mủ do liên cầu và tụ cầu khuẩn tan huyết. + Nguồn gốc nhiễm khuẩn thường là do quá trình viêm ở da tay (cánh tay, cẳng tay), da ở vùng tuyến vú và da ở vùng cổ hay vùng đầu. + Do các hạch bạch huyết bị viêm nằm sâu ở dưới cân ngực và cơ ngực lớn, nên mủ sẽ lan sâu theo hệ thống bạch mạch, có thể lan cả vào màng phổi và trung thất nhanh hơn so với vỡ mủ ra ngoài da. * Triệu chứng: + Sốt: nhiệt độ tăng kèm theo rét run, bạch cầu tăng. + Tại chỗ: vùng hố dưới đòn sưng lồi lên so với bên lành (thường không thấy triệu chứng đỏ da và ba động). + Sờ nắn vào vùng cơ ngực, chỗ bám của cơ ngực vào lồng ngực và xương đòn, khi dạng cánh tay thì rất đau. * Điều trị: Chích rộng ổ mủ dọc theo bờ ngoài của cơ ngực to và dẫn lưu, dùng kháng sinh liều cao. 2.3. Viêm tuỷ xương sườn cấp tính đường máu * Nguyên nhân: Thường do tụ cầu trùng vàng, hay gặp ở trẻ em < 5 tuổi. * Triệu chứng: + Bắt đầu bằng triệu chứng đau dữ dội ở 1 phần ở phía trên lồng ngực. + Sốt. + Tiếp theo, da bị đỏ và sưng nề. + Nếu mủ vỡ ra ngoài da sẽ tạo thành một lỗ rò rất khó lành, kéo dài và trở thành mãn tính. + Trên phim X quang (ở giai đoạn cấp) đa số không thấy có sự thay đổi về xương sườn, chỉ ở giai đoạn mãn mới thấy có mảnh xương chết. * Chẩn đoán phân biệt: Cần chẩn đoán phân biệt viêm tuỷ xương sườn cấp với áp xe dưới da, viêm tấy dưới cơ ngực, bệnh viêm sụn sườn sau mắc bệnh thương hàn, lao xương sườn có tế bào khổng lồ ở các tổ chức hạt, phủ trên lỗ rò. * Điều trị: + Giai đoạn cấp tính: dùng kháng sinh. + Giai đoạn mãn tính: cắt bỏ đoạn xương sườn bị viêm. 2.4. Viêm sụn và tổ chức quanh sụn * Nguyên nhân: Thường do sốt thương hàn và sốt phát ban gây ra. * Triệu chứng: + Phát sinh từ tuần lễ thứ 4 - 12 sau khi mắc bệnh thương hàn và sốt phát ban. + Vùng sụn sườn sưng đau. + Sốt. 8
+ Hình thành mủ ở sâu trong sụn. + Bệnh tiến triển chậm. + Lan dọc theo trục của sụn, lan sang phần xương sườn. + ổ mủ vỡ ra ngoài da và có ít mủ chảy ra. * Điều trị phẫu thuật: Cắt bỏ sụn sườn tới tổ chức lành. Sau mổ cần điều trị kháng sinh và vacxin đặc hiệu. 3. Các bệnh mãn tính ở thành ngực 3.1. Lao xương sườn, xương ức, xương đòn * Nguyên nhân: Do trực khuẩn lao (thường thứ phát của bệnh lao các cơ quan khác). * Triệu chứng: + Sưng, đỏ, đau và mủ vỡ ra ngoài da. + Triệu chứng đầu tiên nghèo nàn chỉ thấy xương sườn "dầy lên", không đau. + Trạng thái sức khoẻ toàn thân giảm sút dần. + Chỗ bị lao lúc đầu rắn, dần dần mềm ra ở giữa và hình thành áp xe lạnh. ổ áp xe lạnh có thể vỡ vào khoang ngực, ổ bụng, vùng thắt lưng và hố chậu (áp xe lạnh tự đục một đường, dọc theo khoảng trống giữa các tổ chức). + X quang: xương bị thưa, thành xương sườn (chu vi) mấp mô như bị gặm nhấm (phân biệt giữa lao xương sườn và viêm tuỷ xương sườn mãn tính không đặc hiệu). Giai đoạn đầu khó chẩn đoán phân biệt với u ác tính (sác côm) ở xương sườn, do gôm giang mai. * Điều trị: Cắt bỏ xương sườn bị lao và khoét bỏ đường rò, dùng các thuốc chống lao và nâng đỡ cơ thể. 3.2. Bệnh nấm actinomyces thành ngực * Nguyên nhân: Thường do nấm actinomyces lan tràn thứ phát từ phổi vào các cơ thành ngực và xương sườn. * Triệu chứng: + Có một đám thâm nhiễm quanh sụn ở sâu trong thành ngực, tồn tại rất lâu. + Da dính chặt vào chỗ thâm nhiễm và có mầu "tím bồ quân" hay màu đỏ tía. + ở chỗ thâm nhiễm xuất hiện các ổ mủ và vỡ ra ngoài, để lại những lỗ rò có ít mủ đặc chảy ra và rất lâu lành. Soi mủ có thể phát hiện được nấm actinomyces. * Điều trị: dùng kháng sinh chống nấm. 4. Các khối u thành ngực Thành ngực gồm nhiều tổ chức khác nhau: xương, sụn, cơ, xơ... Tuy vậy, bệnh lý của u thành ngực chủ yếu là bệnh lý của tổ chức xương sụn. + Lá thành của màng phổi ngăn cách các tổ chức của thành ngực với các cơ quan trong lồng ngực, nhưng đây là một "lá chắn" rất yếu, nên các khối u trong lồng ngực thường dễ bị xâm lấn ra thành ngực. Ngược lại, một khối u thành ngực cũng dễ xâm lấn vào trong lồng ngực nên bệnh nhân đồng thời có những hội chứng của phổi và màng phổi. + Tổ chức bạch huyết ở thành ngực rất phong phú và rộng rãi, là một yếu tố thuận lợi cho sự phát triển của các khối u. Các tổ chức bạch huyết này nằm dưới lá thành màng phổi, ở khoang liên sườn, trong các cơ quan thành ngực thành một mạng lưới rộng rãi. Chính vì vậy các khối u ác tính ở thành ngực có tiên lượng rất nặng. Do đó khi phẫu thuật phải cắt đi một diện rất rộng. + Chẩn đoán nhiều khi khó khăn, trên một phim chụp X quang các xương sườn của lồng ngực không thể hiện đầy đủ một lúc rõ ràng. Tốt nhất là cứ mỗi xương phải có một cách chụp riêng và ngay cả mỗi cung sườn cũng yêu cầu một cách chụp khác nhau. Ngoài ra còn cần phải chụp cắt lớp các xương sườn. + Khi khám cần xác định: - Thể tích, độ di động của khối u. - Tốc độ phát triển. - ảnh hưởng chung đến toàn thân. 9
- Hình ảnh X quang (tiêu xương, u xương, thưa xương). - Các u lành tính thường ở cung sau của xương sườn. - U ác tính thường ở cung giữa và trước. - Khi có tiêu xương, gẫy xương hoặc nhiều xương cùng bị thương tổn cần nghĩ đến u ác tính. - Có thể làm sinh thiết để xác định chẩn đoán: chọc sinh thiết, mổ trực tiếp làm sinh thiết. - Nói chung: tất cả các u ở xương sườn mà gây đau thì nên nghĩ là u ác tính. 4.1. U lành tính thành ngực * U lành tính của tổ chức phầm mềm thành ngực: + Gồm u xơ thần kinh (neurofibroma), u xơ (fibroma), u mỡ (lipoma), u cơ (myoma), u máu (hemangioma), u bạch huyết (lymphangioma). + Không thể hiện triệu chứng gì về lâm sàng và toàn thân. * U lành tính của xương sườn: + Gai xương: phía ngoài xương sườn. - U sụn: xuất hiện ở sụn và có thể ở phần tiếp giáp giữa xương và sụn phát triển chậm không có triệu chứng gì. 4.2. U ác tính thành ngực * Sarcoma từ da và phần mềm ở ngực: + Sarcoma da: phát triển từ các nốt sắc tố đen tím ở da lưng và ngực. Lúc đầu những nốt sắc tố ấy tồn tại rất lâu không thấy lớn rõ và thay đổi gì. Thường sau khi bị chấn thương bất ngờ khối u bắt đầu mọc nhanh, bề mặt bắt đầu ướt và chảy máu, di căn đi rất xa. - Điều trị: không có chỉ định phẫu thuật. - Điều trị tia xạ. - Tiên lượng: xấu. + Sarcoma phần mềm ở ngực: thường phát triển từ các tổ chức cơ và cân của thành ngực. Đặc điểm lâm sàng và điều trị cũng giống như ung thư phần mềm ở các vùng khác của cơ thể. * Sarcoma từ xương và sụn: + Phát triển rất nhanh và đạt tới kích thước rất to, hoại tử ở trung tâm và thành ổ loét. + Chẩn đoán: - Dựa trên phim X quang thấy dấu hiệu thưa xương. - Dựa vào sinh thiết. + Điều trị: - Phẫu thuật sớm cắt bỏ tất cả các lớp thành ngực, rồi vá kín lại và tia xạ. - Saccoma giai đoạn muộn: không mổ mà chỉ điều trị tia xạ, ít có tác dụng. BỆNH LÝ TUYẾN VÚ 1.Thăm khám lâm sàng. 1.1. Hỏi bệnh: Hỏi bệnh có một vài trò rất quan trọng trong chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt và dự kiến phác đồ điều trị. Hỏi bệnh cần làm rõ những vấn đề sau : +Những dấu hiệu, triệu chứng bất thường buộc bệnh nhân phải đi khám bệnh : - Đau tại vú hoặc vùng nách: đau có thể là hậu quả của một thương tổn loạn dưỡng hay viêm, nhưng cũng có thể là biểu lộ một đợt bột phát của ung thư. - Phát hiện thấy có một khối bệnh lý bất thường hoặc những thay đổi bất thường ở vùng vú như: . Thay đổi của da vùng vú : về mầu sắc, phù nề, tuần hoàn bàng hệ ở da vùng vú, phát hiện thấy ở một vùng da của vú bị lõm xuống, có dấu hiệu da cam, có những nốt, những hạt bất thường xuất hiện ở da vùng vú, có những chỗ loét da ...) . Những bất thường ở da xuất hiện từ bào giờ và cách xuất hiện của các dấu hiệu này. . Mất cân xứng giữa hai vú : về kích thước, vị trí của hai núm vú, vị trí của hai nếp lằn vú ... 10
. Những thay đổi bất thường của núm vú và vùng quầng vú: co, rút, tụt, lõm, xây sát đầu núm vú, ngứa, loét, thay đổi mầu sắc đầu núm vú, chẩy dịch bất thường qua đầu núm vú một cách tự nhiên hoặc khi bóp, nặn vào tổ chức tuyến vú. ) . Sờ thấy hạch bất thường ở nách hoặc các vị trí khác như ở hố thượng đòn, bẹn , máng cảnh hai bên... + Những yếu tố liên quan đến quá trình bệnh lý: -Thời gian phát hiện thấy một quá trình bệnh lý hoặc một bất thường ở vú buộc bệnh nhân phải đi khám bệnh. -Vị trí của quá trình bệnh lý : ở một vú hay ở cả hai vú. ở vị trí nào của vú: 1/4 trên – ngoài, trên –trong, dưới –ngoài, dưới –trong, trung tâm hay chiếm toàn bộ tuyến vú . -Kích thước của quá trình bệnh lý. -Liên quan của quá trình bệnh lý với tổ chức xung quanh : có dính vào da và tổ chức dưới da không, có dính vào cơ ngực lớn không, có kèm theo chẩy dịch đầu núm vú không, có liên quan đến kinh nguyệt không... -Mật độ của khối bệnh lý : mềm, chắc, cứng. -Bề mặt khối bệnh lý : nhẵn, bằng phẳng hay lổn nhổn, gồ ghề ... -Diễn biến của quá trình bệnh lý : tiến triển chậm hay nhanh, thời gian của khối bệnh lý to lên gấp đôi . +Tiền sử: - Tiền sử kinh nguyệt: cần phải nắm vững những thông tin quan trọng như: tuổi của lần có kinh đầu tiên, những rối loạn kinh nguyệt, tuổi mãn kinh và các triệu chứng của thời kỳ mãn kinh . -Tiền sử phẫu thuật: bệnh nhân đã được cắt tử cung hoặc buồng trứng chưa. -Tiền sử mang thai và tiết sữa: có bị sẩy thai không, có nuôi con bằng sữa mẹ không, có sử dụng các chất như oestrogen và progestin ngoại sinh để thay thế cho thời kỳ mãn kinh hoặc để tránh thai không. -Tiền sử gia đình: những người có quan hệ họ hàng ruột thịt (mẹ, chị em gái ) đã ung thư vú . 1.2. Khám thực thể 1.2.1. Nhìn: Buồng khám vú phải có đủ ánh sáng, tốt nhất là nên sử dụng nguồn ánh sáng gián tiếp. Cần bộc lộ rõ toàn bộ hai vú và hướng ngực của bệnh nhân về phía có nguồn sáng. Có thể khám bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng, tư thế ngồi hoặc nằm. - Quan sát tỉ mỉ 2 vú để phát hiện những khối bệnh lý, sự không cân xứng giữa hai vú, hai núm vú, hai nếp lằn vú và những thay đổi xuất hiện trên bề mặt da của cả hai vú. -Khám kỹ tình trạng của hai núm vú và so sánh giữa hai núm vú để phát hiện các dấu hiệu: co kéo núm vú, lộn núm vú, rạn nứt, trầy xước của bề mặt lớp biểu bì (trong bệnh Paget). -Sử dụng nguồn ánh sáng trực tiếp để có thể phát hiện được các dấu hiệu lõm da tinh tế hoặc tụt núm vú do tổ chức ung thư xâm lấn vào các dây chằng Cooper ở phía dưới gây co kéo. -Phát hiện những thay đổi của da vùng vú như: hiện tượng giãn lỗ chân lông, da cam, một điểm lõm da ( có thể làm nổi bật lên nhờ thay đổi cách chiếu sáng), xác định tình trạng tuần hoàn bàng hệ và các điều kiện xuất hiện của nó. - Để làm lộ rõ hơn sự mất cân xứng giữa hai vú và các dấu hiệu lõm da tinh tế, cần quan sát hai vú của bệnh nhân trong tư thế cánh tay duỗi và đưa lên cao quá đầu (để kéo căng và cố định cơ ngực lớn) hoặc nâng nhẹ vú của bệnh nhân lên để quan sát. - Không nên hiểu lầm dấu hiệu dính da là biểu hiện của tình trạng ung thư tiến triển. Dấu hiệu này thường gặp trong những trường hợp có các khối u cứng, rất nhỏ, thường không phát triển thành những khối có kích thước lớn. Những chỗ lõm trên bề mặt da hoặc sự co kéo, sự tụt của đầu núm vú có thể là những dấu hiệu đặc biệt của một tổ chức ung thư nằm ở bên dưới. 11
-Phù da thường hay kèm theo tình trạng ban đỏ ở trên bề mặt của da tạo ra một dấu hiệu lâm sàng giống như dấu hiệu da cam. Khi khối ung thư có biểu hiện viêm thì phù da thường kết hợp với các triệu chứng như: mềm, nóng nên có thể chẩn đoán nhầm với tình trạng viêm vú cấp tính. Các triệu chứng này có thể bị bỏ qua khi thăm khám các bệnh nhân có da đen trong các điều kiện không có đủ ánh sáng. Các biểu hiện viêm và phù da có thể do sự tắc nghẽn của các đường bạch huyết bởi các tế bào ung thư gây ra. Một khối u có kích thước lớn có thể đè ép một đường bạch huyết lớn gây ra tình trạng phù ở trên bề mặt da. -Mối liên quan giữa núm vú và vùng quầng vú: những thay đổi của vùng núm vú và quầng vú thường có liên quan trực tiếp với một khối u tiên phát nằm trong tổ chức vú ở dưới vùng quầng vú. Khối u ở vùng này thường có kéo làm tụt núm vú. Tình trạng bẹt hoặc lộn ngược của núm vú có thể do quá trình xơ hoá ở một khu vực có biểu hiện bệnh lý lành tính, đặc biệt là ở các ống tuyến bị ứ đọng và bị giãn nằm ngay ở dưới vùng quầng vú gây ra. Nếu các triệu chứng nói trên có ở cả hai bên vú và các biến đổi của núm vú đã xuất hiện trong nhiều năm thì thường là các biểu hiện lành tính. Nếu tình trạng tụt núm vú sẩy ra chỉ ở một bên hoặc sự co rút núm vú mới chỉ sẩy ra trong vòng một vài tuần hoặc vài tháng thì cần nghĩ nhiều đến ung thư vú hơn. Các khối u nằm ở trung tâm có thể xâm nhiễm trực tiếp gây ra tình trạng loét da vùng quầng vú hoặc núm vú. Những khối u nằm ở ngoại vi có thể làm mất sự cân xứng của các núm vú do co kéo vào dây chằng Cooper. Những thay đổi của vùng quầng vú và núm vú rất hay gặp trong bệnh Paget do James Paget mô tả vào năm 1874. Do các tế bào ung thư phát triển vào trong lòng các ống tuyến của những xoang lớn nằm ở ngay phía dưới núm vú và xâm lấn qua lớp biểu mô vào lớp biểu bì da của vùng núm vú nên có thể gây viêm da kiểu eczema và làm cho da bị tổn thương kiểu vẩy nến (khô hoặc ướt). Thông thường, qúa trình bệnh lý được giới hạn lại ở vùng núm vú, nhưng cũng có thể lan tràn tới cả da vùng quầng vú. 1.2.2. Sờ. 1.2.2.1. Phương pháp khám hạch: +Có thể khám bệnh nhân trong tư thế ngồi hoặc nằm. Cần khám kỹ và tỉ mỉ hệ thống các hạch nách hai bên, hạch thượng đòn hai bên, hạch máng cảnh hai bên. Khi khám hạch, người thầy thuốc cần đánh giá về: số lượng hạch có thể sờ thấy, tính chất hạch ( cứng, mềm, độc lập hay đã dính với nhau thành từng đám, di động hay đã dính vào tổ chức xung quanh), kích thước hạch... +Phương pháp khám hạch ở tư thế ngồi: Người khám đỡ cánh tay của bệnh nhân và khám từng nách để phát hiện các hạch bạch huyết to có ở các hõm nách của bệnh nhân. Sau đó cần sờ nắn cẩn thận để phát hiện các hạch có ở hố thượng đòn. +Phương pháp khám hạch ở tư thế nằm: Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay đặt xuôi theo dọc hai bên thân người. Bác sỹ chụm các ngón tay lại tạo thành như một cái móc để móc sâu vào hõm nách của bệnh nhân. Cần để cho các hạch trượt giữa hai bình diện là thành ngực bên của bệnh nhân và mặt phẳng được tạo bởi lòng bàn tay và các ngón tay của thầy thuốc. Khi khám hạch thượng đòn, cần để cho đầu mút các ngón tay của thầy thuốc trượt từ mặt trước trên của xương đòn xuống hố thượng đòn. Cần đặc biệt chú ý tìm các hạch nhỏ như những mẩu bút chì gẫy lăn dưới tay ở vùng hố thượng đòn. Không thể xác định một khối u là ác tính chỉ dựa vào sự nhận thấy có hạch nách, cũng như không thể phủ định một khối u là ác tính nếu không sờ thấy hạch nách. Việc thăm khám hạch nách đối với những bệnh nhân béo, có hõm nách sâu không cho phép kết luận được gì bởi vì có nhiều hạch có thể bị chìm trong mỡ và những đám mỡ có thể bị nhầm là hạch nách. Cũng có những hạch hạ lâm sàng nên không thể sờ thấy được. Các thương tổn không phải ung thư, đặc biệt là các tình trạng loạn dưỡng vú thường có hạch nách kèm theo. Ngoài ra có thể gặp những hạch lao ở vùng nách. Những hạch to lên ở vùng nách không phải lúc nào cũng là những hạch do di căn ung thư, mà có khi chỉ là một sự phản ứng 12
của hạch. Đôi khi di căn ung thư lại phát hiện được ở những hạch có kích thước nhỏ, rất nhỏ, không sờ thấy được trên lâm sàng. 1.2.2.2. Phương pháp khám vú: -Sờ vú thường được tiến hành ở tư thế bệnh nhân nằm ngửa trên một mặt giường cứng và cánh tay giơ lên trên đầu. Sờ nắn vú của bệnh nhân trong tư thế ngồi thường không nhậy cảm và không chính xác. Người khám dùng tay đè nhu mô của tuyến vú lên thành ngực, để cho tuyến vú trượt giữa hai bình diện là thành ngực của bệnh nhân và mặt phẳng được tạo bởi da của lòng bàn tay và các ngón tay của người thầy thuốc. Khi vú của bệnh nhân quá to và bị sa thì có thể để cho tuyến vú trượt giữa lòng bàn tay và ngón tay của người thầy thuốc; cần nắm được tuyến vú trong lòng bàn tay và nắn theo chiều dầy của tuyến. Sờ nắn cả hai bên để xác định hình dạng chung của vú. Cần tránh thao tác khám tuyến vú bằng các đầu ngón tay vì làm như vậy có thể nhầm giữa tuyến ứu với một khối u vú. Cần khám cẩn thận từng vùng của tuyến vú và phần tổ chức tuyến vú nằm dưới quầng vú theo một trình tự nhất định để tránh bỏ sót. Có thể khám theo trình tự từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong hoặc có thể thăm khám vú theo chiều quay của kim đồng hồ. Nếu phát hiện thấy một khối bệnh lý, cần mô tả về kích thước, vị trí, mật độ, hình dạng, tính di động và tìm dấu hiệu phù nề quanh khối bệnh lý. -Dấu hiệu nề giả viêm phản ánh sự tiến triển của khối u, thường xuất hiện trước dấu hiệu dính da. -Tình trạng thâm nhiễm của một khối u nằm ngay sát dưới da có thể phát hiện khá dễ dàng. Đối với những khối u nằm sâu ở trong tuyến vú và tổ chức mỡ, chỉ có thể xác định được tình trạng thâm nhiễm của khối u qua các dấu hiệu gián tiếp như: tình trạng giãn các lỗ chân lông và thâm nhiễm da một cách kín đáo. -Cần chú ý tìm dấu hiệu dính núm vú khi kéo. Dấu hiệu này gặp rất sớm đối với các khối u nằm dưới núm vú hay ở ống dẫn sữa, nhưng lại gặp rất muộn đối với những khối u nằm ở ngoại vi một tuyết vú có kích thước lớn. Dấu hiệu này đối lập với dấu hiệu co núm vú là dấu hiệu điển hình của ung thư vú. Cần phân biệt dấu hiệu lộn hay tụt núm vú hay gặp trong các thương tổn viêm ống dẫn sữa nằm dưới núm vú. Để đánh giá tình trạng dính của khối u vào cơ ngực lớn có thể làm dấu hiệu Tillax : khám bệnh nhân ở tư thế đứng, tay chống vào mạng sườn và ưỡn căng ra phía sau để cố định cơ ngực lớn. Thầy thuốc dùng tay lắc vú của bệnh nhân để đánh giá tình trạng dính của tuyến vú vào cơ ngực lớn. -Những khối u lành tính của tuyến vú như u tuyến xơ và các u nang của tuyến thường có ranh giới rõ ràng, mật độ mềm và có thể di động dễ dàng. Khối ung thư vú thường có mật độ chắc hơn, ranh giới không rõ ràng, ít di động và thường dính gây co kéo tổ chức xung quanh. -Các khối u nằm ở rãnh dưới vú có thể là loại trung gian giữa ung thư da và ung thư vú. Chúng giống loại sau vì có hạch sớm và giống loại trước vì khá nhậy cảm đối với tia xạ. Vùng dưới vú cũng có thể gặp một áp xe lạnh hoặc một u nang bã đậu bị ung thư hoá. -Đối với những khối u sâu ở 1/4 trên trong của vú (tương ứng với khoảng gian sườn 5 và 6) cần chẩn đoán phân biệt với một áp xe lạnh trong lồng ngực vỡ ra thành ngực. - Đối với những khối u ở vùng núm vú cần chẩn đoán phân biệt giữa một ung thư liên bào phát triển ra ngoài tại núm vú hay là bệnh Paget. -Đối với những khối u nằm ở dưới của núm vú thường gây ra tình trạng chẩy dịch qua đầu núm vú. Đôi khi chỉ có dấu hiệu chảy dịch qua đầu núm vú mà không sờ thấy u bởi vì đây là ung thư thể nội ống. Tuỳ theo tính chất dịch chảy qua đầu núm vú mà có thể đánh giá một tổn thương là lành hay ác tính. Các bệnh vú hay gây ra triệu chứng chảy dịch qua đầu núm vú là viêm vú, u nhú, ung thư tuyến vú và bệnh Paget. Mầu sắc của dịch chẩy qua đầu núm vú có thể có thể đỏ như máu, nâu nhạt, thanh dịch, vàng nhạt, mầu xanh lá cây hoặc đục như sữa. Đôi khi, có thể sờ thấy một ống dãn sữa cứng như một sợi dây thừng, nằm giữa khối u và lỗ núm vú. 13
-Tình trạng viêm giãn ống dẫn sữa gây chẩy máu thường có biểu hiện chảy dịch lẫn máu qua nhiều lỗ trên núm vú. Một tổn thương lành tính thường chỉ chảy dịch qua một lỗ duy nhất trên bề mặt núm vú và không sờ thấy u ở bên dưới. Một số loại ung thư vú thể ẩn thường không sờ thấy u và chỉ có một trong những triệu chứng lâm sàng duy nhất như: hạch nách to, chẩy dịch qua đầu núm vú, viêm da vùng núm vú, phù nề da hoặc co da. ở nam giới cần phải chú ý thăm khám kỹ : tinh hoàn (ở người trẻ) và tiền liệt tuyến ( ở người già). Nếu tổn thương chỉ sẩy ra ở một vú thì cần làm mọi biện pháp để loại trừ ung thư vú. 1.2.2.3. Phương pháp tự khám vú (breast self -examination = B.S.E ) Phương pháp bệnh nhân tự khám vú cần phải được phổ biến rộng rãi cho phụ nữ, bởi vì đây là phương pháp có hiệu quả nhất góp phần phát hiện sớm ung thư vú. Phụ nữ cần phải tiến hành phương pháp BSE hàng tháng, bắt đầu từ 7-10 ngày sau khi sạch kinh. Nếu chưa có kinh nguyệt thì cần phải tiến hành khám vú vào cùng một ngày nhất định trong tháng. + Nhìn: Đứng ngay ngắn trước gương, cởi trần tới ngang thắt lưng để quan sát kỹ và tỉ mỉ từng vú riêng biệt. Cần chú ý tới kích thước, hình dạng, mầu sắc, các đường viền, vị trí và hướng của vú cũng như của núm vú. -Giơ hai tay lên cao quá đầu và quay nghiêng, rồi từ từ hạ tay từng bên một xuống để quan sát các đường viền của vú. -Chống hai tay vào mạng sườn và vươn hai vai ra phía trước để quan sát và phát hiện những chỗ da bị lúm xuống hoặc nhăn lại. Kiểm tra tình trạng tiết dịch và phát hiện những thay đổi về kích thước, hình dáng hay mầu sắc của hai núm vú. Phuơng pháp tự khám vú + Sờ nắn vú: -Đứng ngay ngắn trước gương. Dùng bàn tay trái để khám vú phải và ngược lại. Để cho tuyến vú trượt giữa hai bình diện là lòng bàn tay dùng để khám và thành ngực của bệnh nhân. Cần ép với một lực không đổi lên từng vùng nhỏ của da theo một quy luật nhất định ( từ 14
trên xuống dưới,từ sau ra trước hay khám theo hình nan hoa...). đổi tay và lại làm tương tự như vậy ở vú bên đối diện. -Nằm xuống trên một mặt phẳng, kê gối ở bên vai có vú đang khám. Dùng lòng bàn tay và các ngón tay duỗi thẳng để khám mặt ngoài của vú. Di chuyển bàn tay khám theo chiều kim đồng hồ. Đưa cánh tay bên vú đang khám lên trên đầu và tiếp tục khám dọc theo phần trên của xương đòn và vùng nách. Lập lại cách làm như vậy đối với vú bên kia. -Nếu vú quá to thì cần sử dụng cả hai tay để khám: dùng một bàn tay để nâng vú lên và dùng bàn tay kia để khám mặt trên của vú. 2.1. Phương pháp chẩn đoán vi thể tế bào học qua chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (F.N.B= fine needle aspiration biopsy ) +Phương pháp chẩn đoán vi thể tế bào học qua chọc hút tế bào bằng kim nhỏ đã được Ward (1912) sử dụng để chẩn đoán các u limphô . Năm 1952, Saphir đã nghiên cứu phương pháp này để chẩn đoán các tổn thương của vú trong thời kỳ chửa đẻ và rút ra kết luận: đây là phương pháp cho phép phân biệt nhanh ung thư vú với các bệnh vú lành tính khác. F.N.B là phương pháp chẩn đoán đơn giản, ít gây tổn thương, ít tốn kém và cho kết quả nhanh chóng. Ngày nay, phương pháp chẩn đoán vi thể tế bào học qua chọc hút tế bào bằng kim nhỏ đã trở thành một phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng thường quy trong các xét nghiệm chẩn đoán một khối bệnh lý ở vú. +Kỹ thuật: Dùng một kim nhỏ (cỡ 22) nối với một bơm tiêm thủy tinh (đã được tiệt trùng và sấy khô) để chọc qua da vào vùng tuyến vú hoặc hạch nghi ngờ có khối bệnh lý. Cần chọc hút nhiều lần đối với một khối bệnh lý đặc có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ là ung thư vú. Khi đầu kim đã nằm trong lòng của khối bệnh lý, cần giữ một áp lực âm tính hằng định ở trong lòng bơm tiêm. Tiến hành hút vài lần rồi rút kim và bơm tiêm ra. Lượng dịch và các thành phần tế bào hút được ở trong lòng kim được giữ trong dung dịch nước muối sinh lý hoặc được bơm lên một vài lam kính, dàn tiêu bản và nhuộm Gemsa. Cố định tiêu bản bằng cồn, sấy khô rồi đọc kết quả bằng kính hiển vi với độ phóng đại từ 400-600 lần. +Kết quả : Kết quả chẩn đoán của phương pháp FNAB phụ thuộc chủ yếu vào chất lượng và kinh nghiệm của nhà tế bào học. Kết quả chẩn đoán xác định tuỳ thuộc vào từng tác giả, giao động từ 86-98%. Tỷ lệ dương tính giả của phương pháp FNAB giao động từ 0,04-1,7% và tỷ lệ âm tính giả giao động từ 9,2-12,8%. -Khi chẩn đoán FNAB dương tính (phát hiện được các tế bào ung thư trên tiêu bản chọc hút tế bào ) thì có thể khẳng định chẩn đoán ung thư ( với tỉ lệ dương tính giả từ 0,04- 1,7% ). -Khi chẩn đoán FNAB âm tính (không phát hiện được tế bào ung thư trên tiêu bản chọc hút tế bào ) thì cũng không loại trừ được chẩn đoán ung thư. Nếu các biểu hiện lâm sàng vẫn nghi ngờ ung thư thì cần chọc hút lại nhiều lần, ở nhiều vị trí khác nhau để có thể khẳng định chẩn đoán. - Chẩn đoán bệnh không thể chỉ dựa riêng vào kết quả chọc hút tế bào. Tuy nhiên một kết quả chọc hút tế bào dương tính cũng có thể cung cấp những thông tin có giá trị để có thể đề ra kế hoạch điều trị và tiên lượng. -Đề làm tăng độ chính xác của phương pháp FNAB và góp phần làm giảm tỉ lệ chẩn đoán sai của phương pháp này, người ta đã tiến hành chọc hút tế bào dưới sự hướng dẫn của siêu âm và sử dụng thiết bị định vị để đánh dấu vùng nghi ngờ tổn thương phát hiện được trên phim chụp X quang tuyến vú. -Nhờ phương pháp hoá miễn dịch tế bào các chất hút bằng kim nhỏ, người ta có thể nghiên cứu các thụ cảm thể với oestrogen và progesteron trên bề mặt các tế bào của tuyến vú. Đây là một phương pháp đáng tin cậy, cho phép phát hiện được bộ phận nhận cảm với oestrogen trong những tiêu bản rất nhỏ, là phương pháp đơn giản và rẻ hơn phương pháp chẩn đoán bằng đồng vị phóng xạ. 2.3. Phương pháp chẩn đoán tế bào học tức thì. 15
Phương pháp chẩn đoán vi thể tế bào học tức thì thường được tiến hành ngay trong quá trình mổ. Sau khi cắt một mảnh tổ chức bệnh lý, tiến hành áp, miết hoặc phết mảnh tổ chức bệnh lý hoặc tổ chức hạch vừa cắt được lên một số lam kính. Nhờ cải tiến kỹ thuật nhuộm và phương pháp cố định tiêu bản, Ostrovtsev L.D. chỉ mất tối đa khoảng 6-10 phút đã có kết quả chẩn đoán tế bào học. Đây là một phương pháp đơn giản, tiết kiệm, cho phép rút ngắn thời gian trả lời kết quả. 2.4. Phương pháp sinh thiết. Phương pháp sinh thiết được chỉ định nhằm các mục đích chẩn đoán và điều trị. Với mục đích chẩn đoán, chỉ cần lấy một mảnh nhỏ tổ chức bệnh (của tuyến vú hoặc tổ chức hạch) để nghiên cứu về giải phẫu bệnh. Với mục đích điều trị, cần phải mổ để cắt bỏ vùng tổn thương và một phần tổ chức lành (cắt vú hình chêm) . +Chỉ định: -Để khẳng định một chẩn đoán lâm sàng: . Khi chọc hút tế bào bằng kim nhỏ một khối tổ chức bệnh lý đặc của vú nhiều lần vẫn không khẳng định được chẩn đoán. . Dịch hút ra đặc và có lẫn máu. -Với mục đích chẩn đoán và điều trị: . Các khối u và nang tuyến vú lành tính. . Có thể hút được dịch nhưng khối bệnh lý không bị mất đi hoàn toàn . Khối bệnh lý lại xuất hiện trở lại ở đúng vị trí đã được chọc hút sau hơn hai lần chọc hút. +Kỹ thuật sinh thiết : Có thể tiến hành sinh thiết tổ chức tuyến vú hoặc tổ chức hạch bằng kim hoặc sinh thiết mở ( mổ sinh thiết). -Sinh thiết bằng kim: Sử dụng các loại kim sinh thiết (trucut) để lấy một cọng nhỏ tổ chức bệnh lý để nghiên cứu giải phẫu bệnh. Phương pháp sinh thiết bằng kim thường lấy được ít tổ chức và khó có thể lấy đúng được vùng thương tổn . Phương pháp sinh thiết vú tự động bằng kim có lõi với thiết bị định vị tự động trong quá trình chụp X quang vú. Bệnh nhân được đặt nằm sấp và hai vú được thả xuyên qua bàn. Một cánh tay người máy và một khẩu súng được đặt đúng vị trí dưới sự hướng dẫn của máy vi tính sau khi đã phân tích kỹ ba điểm trên phim chụp vú. Tiến hành gây tê tại chỗ ở vùng sẽ chọc kim có lõi vào tổ chức tuyến vú. Mở máy và đưa lõi kim vào trong vùng có tổ chức tuyến vú bất thường để sinh thiết tổ chức bệnh lý. -Sinh thiết bằng phẫu thuật: Qua một đường rạch nhỏ, bộc lộ rõ vùng tổn thương của tuyến vú hoặc hạch. Tiến hành cắt bỏ toàn bộ vùng tổn thường tới phần tổ chức lành (cắt vú hình chêm) đối với các thương tổn lành tính hoặc chỉ cắt một mảnh tổ chức bệnh lý để làm chẩn đoán giải phẫu bệnh tức thì đối với các tổn thương nghi ngờ ác tính. 3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh . Có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh các bệnh lý tuyến vú như : phương pháp chụp X quang tuyến vú, phương pháp siêu âm vú, phương pháp nhiệt ký, phương pháp chụp đồng vị phóng xạ.... 3.1. Phương pháp chụp X quang tuyến vú: là một phương pháp đặc hiệu và nhậy cảm nhất có thể sử dụng để bổ xung cho các phương pháp thăm khám thực thể tuyến vú. Phương pháp này cũng được sử dụng để chẩn đoán về tình trạng của tuyến vú ở người khỏe mạnh hoặc để tiến hành các thử nghiệm sàng lọc nhằm phát hiện những bất thường của tuyến vú. 3.1.1. Chỉ định: Chụp X quang vú là một phương pháp tốt để phát hiện các bệnh vú. Chụp X quang vú đặc biệt có giá trị đối với các khối u không sờ thấy được trên lâm sàng, những thương tổn kín đáo hoặc những thương tổn trong lòng ống sữa. 16
+Evans K.T và Gravelle. H. đã đưa ra những chỉ định cho phương pháp chụp X quang vú như sau : -Để khẳng định một chẩn đoán lâm sàng đã xác định : Chỉ định này đặc biệt có ý nghĩa khi chẩn đoán lâm sàng xác định là ung thư nhưng chẩn đoán tế bào học lại âm tính. -Để hỗ trợ cho các trường hợp chẩn đoán lâm sàng có khó khăn hoặc còn nghi ngờ, do dự : chụp vú giúp cho loại trừ một ung thư vú trong các trường hợp loạn sản, phát hiện bệnh Paget không có u vú và bệnh vú to ở nam giới. -Để chẩn đoán loại trừ các trường hợp ung thư vú không triệu chứng : khi các bệnh nhân không có hoặc chỉ có các triệu chứng mơ hồ ở vú mà người thầy thuốc vẫn cảnh giác và bệnh nhân vẫn lo ngại (vì có thể họ thuộc nhóm có nguy cơ cao) thì có chỉ định chụp X quang vú. Chụp X quang vú bên đối diện cho phép loại trừ một ung thư vú ở cả hai bên hoặc một ổ ung thư tiên phát ở những bệnh nhân đã có di căn. -Giúp cho sinh thiết vú được chính xác hơn : chụp X quang vú cho phép định vị nơi định sinh thiết và giúp phẫu thuật viên xác định được chính xác hơn vùng tổ chức định cắt bỏ cũng như chiến thuật điều trị (bảo tồn hay triệt để ) -Chụp X quang vú là phương tiện giúp cho việc theo dõi lâu dài: Chụp X quang vú rất có ích để theo dõi một tổn thương không được phẫu thuật và cũng là cách để theo dõi định kỳ vú bên kia sau khi đã cắt bỏ một vú, bởi vì vú còn lại cũng có nguy cơ bị ung thư khá cao. Chụp X quang vú là phương pháp tốt để đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị bảo tồn vì có thể thường xuyên cung cấp những thông tin có giá trị trong quá trình theo dõi, giúp cho việc đánh giá chính xác các phác đồ điều trị. 3.1.2. Kỹ thuật: -Kỹ thuật chụp X quang vú thông thường được tiến hành với điện thế thấp (20-40kV) và cường độ cao (300-5--mA), dùng một ống tiêu điểm nhỏ (0,6-0,8mm) với ống lọc gắn liền thấp (0,5mmAl) và trường giới hạn hình nón. Phim chụp vú là loại phim nhỏ hạt, mịn. -Phương pháp chụp X quang vú khô (xerography ) (do Ruzieka đề xuất vào 1965 và O'Mara đề xuất vào 1967) có thể sử dụng để thay thế cho phương pháp chụp vú thông thường. Chụp X quang vú khô được tiến hành trên một bản khô thay cho phim chụp X quang. -Phương pháp chụp X quang vú ướt ( fludography ) hay còn gọi là phương pháp đẳng tỉ trọng (isodensography) do Dobretsberger đề xuất vào năm 1962. Phương pháp này đòi hoải chụp X quang trong tình trạng vú được ngâm trong nước hoặc trong cồn 75-80%. Có thể dùng điện thế cao hơn so với những phương pháp chụp vú thông thường. -Phương pháp chụp X quang vú cản quang (galactography): chụp X quang vú sau khi đã bơm thuốc cản quang vào ống sữa. Có thể bơm từ 1-2 ml chất cản quang vào ống sữa cho đến khi bệnh nhân có cảm giác tức. Cũng có thể bơm thuốc cản quang vào một nang sau khi đã hút hết dịch. Phương pháp này dễ làm, không gây đau đớn và rất có giá trị trong chẩn đoán các bệnh gây chẩy dịch qua đầu núm vú vì có thể thấy rất rõ được hình ảnh của một u nhú hoặc một ống dãn sữa bị giãn. -Phương pháp chụp vú hiện đại có sử dụng sự kết hợp một màn tăng sáng và một molypden dạng ống và các photon điện tử có điện thế thấp. Những sự chuyển đổi của màn hình tăng cường và khuyết đại một chùm tia X năng lượng thấp chiếu rọi vào bên trong những photon có năng lượng cao để có thể sử dụng cả phim chụp X quang chuẩn để chụp vú. Kỹ thuật này cần ép vú ở giữa một đĩa thuỷ tinh để làm giảm độ dầy và thể tích của tổ chức vú, để các tia phóng xạ có thể chiếu qua và để tách biệt được các cấu trúc và tổ chức ở xung quanh nhằm cải thiện làm tăng độ phân giải. Hình ảnh thu được giống như trên các phim chụp X quang chuẩn, được đọc trong điều kiện ánh sáng dẫn truyền và dưới hình ảnh âm bản. -Chụp X quang cắt lớp vi tính (CT): có thể phát hiện được những thay đổi bất thường có kích thước nhỏ của tuyến vú . Chụp X quang cắt lớp vi tính là phương pháp tốt nhất để phát hiện hệ thống hạch vú trong và để đánh giá tình trạng của lồng ngực và nách sau cắt vú triệt để. -Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI): có thể cung cấp những thông tin chính xác về hình ảnh, kích thước và mối liên quan của tuyến vú với tổ chức xung quanh. 17
- Phương pháp chụp ảnh sử dụng kỹ thuật số: Là một kỹ thuật hiện đại đã bước đầu được áp dụng trong chẩn đoán X quang lồng ngực. Phương pháp chụp ảnh sử dung jkỹ thuật số có thể để lưu trữ được những thông tin về hình ảnh chụp X quang bằng kỹ thuật số hoặc có thể trực tiếp tạo ra được hình ảnh. Kỹ thuật này đang ngày càng có nhiều tiến bộ và có thể ứng dụng vào chụp X quang tuyến vú. 3.1.3. Hình ảnh tổn thương trên phim chụp X quang vú: Trên mỗi phim X quang chụp vú có thể phát hiện được những biến đổi bất thường của hệ thống hạch nách, của da và của núm vú (tình trạng dầy lên và co kéo đầu núm vú +Các biến đổi bất thường trên phim chụp vú. Các biển đổi bất thường có thể phát hiện được trên phim chụp vú nhưng không phát hiện được qua thăm khám lâm sàng gồm 3 nhóm: -Tổn thương là các hạt vôi hoá đơn thuần. Có thể là một đám vôi hoá rộng hoặc chỉ là những điểm vôi hoá vi thể trong tổ chức tuyến vú. -Tổn thương biểu hiện bằng một khối dầy có tỉ trọng cao: một khối bệnh lý, những rối loạn về mặt cấu trúc của tuyến vú và sự mất cân xứng giữa hai vú. - Các thương tổn bao gồm sự phối hợp cả hai yếu tố trên, có nghĩa là vừa có những nốt vôi hoá và vừa có những bất thường về mặt tỉ trọng của tuyến vú. Một tổn thương có tỉ trọng cao, có vôi hoá, gồ ghề như có gai, có những đường phân nhánh tách ra từ đám vôi hoá là những dấu hiệu hay gặp của ung thư vú Hình ảnh X quang trên phim chụp vú 18
3.2. Chẩn đoán các bệnh vú bằng chụp nhiệt ( thermography) Chụp nhiệt cho phép ghi nhận những bức xạ hồng ngoại do cơ thể phát ra, hiện nó thành những mầu sắc khác nhau tuỳ theo cường độ nhiệt ở từng điểm, từng vùng. Phương pháp chụp nhiệt dựa trên nguyên lý: khối ung thư vú thường "nóng" hơn so với tổ chức xung quanh. Theo Terenchev, sở dĩ tổ chức ung thư "nóng" hơn so với những vùng khác là do tốc độ phát triển nhanh của u sẽ sản sinh ra nhiều nhiệt lượng. Do tính chất vô hại của nó nên lúc đầu người ta coi chụp nhiệt như là một phương pháp có triển vọng để phát hiện sớm ung thư vú. Chụp nhiệt chẩn đoán các bệnh vú Chụp nhiệt chẩn đoán các bệnh vú 19
Qua thực tế, kết quả chụp nhiệt tỏ ra kém nhậy cảm và kém đặc hiệu hơn chụp vú, nên hiện nay người ta không coi phương pháp chẩn đoán bằng chụp nhiệt là một phương tiện chẩn đoán sớm ung thư vú mà thường được áp dụng để theo dõi vú còn lại sau mổ. Nghiên cứu trên 1284 bệnh nhân bị tăng sản tổ chức tuyến vú do rối loạn hocmôn, Mazurin nhận thấy: chụp nhiệt cho phép chẩn đoán kịp thời ung thư vú và tách được nhóm có nguy cơ cao là các phụ nữ vị tăng sản vú do rối loạn hoc môn. Theo Ozerova, chụp nhiệt là một phương pháp chẩn đoán vô hại, có thể sử dụng cho các bệnh nhân có thai, đang cho con bú và các phụ nữ dưới 35 tuổi, để thay thế cho phương pháp chụp X quang vú trong các trường hợp không có chỉ định nói trên. Nhược điểm của phương pháp chẩn đoán các bệnh vú bằng chụp nhiệt là không cho phép thu được hình ảnh của đối tượng nghiên cứu, mà củi phản ánh được gián tiếp những biến đổi sản nhiệt của các dòng máu tại chỗ dưới dạng những "ổ sinh nhiệt bệnh lý ". Phương pháp chụp nhiệt để chẩn đoán các bệnh vú có độ nhậy cao nhưng có độ đặc hiệu tương đối thấp nên không có ý nghĩa để chẩn đoán độc lập do tỉ lệ dương tính giả khá cao. Mức độ sinh nhiệt tương đối cao trong ung thư vú cho phép phân biệt được tổ chức ung thư với các cấu trúc lành tính ở quanh nó. Để khắc phục nhược điểm của phương pháp chụp nhiệt, một số tác giả như Terenchep, Abelevitr, Sizmina đã nghiên cứu đo sự biến đổi nhiệt độ tại các điểm có độ sâu từ 3-7cm trong tổ chức tuyến vú nhờ phương pháp đo bức xạ nhiệt bằng loại nhiệt kế có độ chính xác tới 0,1C . Nhiệt kế này rất nhậy, có thể đo trực tiếp sự tăng nhiệt độ khu trú nên đã khắc phục được những nhược điểm của phương pháp chụp nhiệt truyền thống là chỉ phản ánh được một cách gián tiếp những quá trình chuyển hoá ở trong các mô ở sâu. 3.3. Phương pháp chẩn đoán các bệnh của vú bằng siêu âm: Chẩn đoán các bệnh của vú bằng siêu âm là một phương pháp chẩn đoán hiện đại, có nhiều ưu điểm như : tính thông tin cao, vô hại, khả năng phục vụ lớn, sử dụng tương đối đơn giản và không có phản chỉ định. Siêu âm vú có thể cho phép xác định một cách chính xác được vị trí, kích thước, đường viền, vang cấu trúc của cơ quan nghiên cứu. Siêu âm còn cho phép theo dõi quá trình biến đổi của khối u vú khi áp dụng các biện pháp điều trị khác nhau, cho phép phân biệt một quá trình bệnh lý là lành hay ác tính và mức độ lan toả của quá trình ác tính. Một ưu điểm đặc biệt của siêu âm là cho phép phân biệt chính xác 100% các cấu trúc lỏng và rắn, rỗng và đặc. Siêu âm cho phép xác định dễ dàng các nang tuyến vú có đường kính tối thiểu là 0,3cm vì có những tiêu chuẩn rõ rệt như: cấu trúc có hình tròn vang âm với những đường viền rõ nét, phẳng phiu. Theo Ostrovskaia , chẩn đoán các bệnh nang vú bằng siêu âm cho nhiều thông tin hơn chẩn đoán bằng X quang. Chẩn đoán siêu âm cho phép xác định chính xác các nang có kích thước lớn nhưng không sờ thấy trên lâm sàng cũng như không có biểu hiện trên phim chụp X quang vú do nang bị che lấp bởi tổ chức nhu mô tuyến dầy đặc ở các phụ nữ trẻ. Chẩn đoán bằng siêu âm cho phép xác định chính xác vị trí của nang để chọc dò. Tuy vậy, siêu âm không thể thay thế X quang khi chẩn đoán có hay không có sùi trong lòng nang của một nang nhú ác tính hoá. Siêu âm có khả năng phát hiện được một u xơ vú đơn độc với kích thước tối thiểu là 0,9 cm. Siêu âm có ưu thế đặc biệt hơn hẳn phương pháp chẩn đoán X quang trong phân biệt một quá trình bệnh lý ở vú là lành hay ác tính bởi tính nhậy cảm cao của phương pháp này đối với carcinoma. Các dấu hiệu siêu âm của một carcinoma vú là: sự tương phản khác nhau của mô vú và mô liên kết, các đường viền bị "xoá nhoà ", không đều đặn, không phẳng phiu; cấu trúc không cùng loại. Thành trước của cấu trúc không hiện rõ nét, thành sau không thấy được. Tuy vậy, nhiều nghiên cứu cũng chỉ rõ những nhược điểm của phương pháp chẩn đoán bằng siêu âm các bệnh vú như : kém chính xác so với phương pháp chụp X quang vú, không phát hiện được các nốt vôi hoá, tốn nhiều thời gian và chi phí cao. 3.4. Phương pháp soi thấu quang vú: Soi thấu quang là một trong những phương pháp hay được sử dụng để chẩn đoán các bệnh lý tuyến vú. Soi thấu quang là soi xuyên qua vú nhờ một nguồn ánh sáng mạnh và tập 20