5
Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 24
- Địa chỉ liên hệ: Trần Văn Huy, email: bstranvanhuy@gmail.com
- Ngày nhận bài: 28/12/2014 * Ngày đồng ý đăng: 5/1/2015 * Ngày xuất bản: 10/1/2015
tổng quan:
CẬP nHẬt CHẨn ĐOÁn VÀ ĐIỀu tRỊ
ung tHƯ DẠ DÀY SỚM 2015
Tổng hợp và dịch: Trần Văn Huy, Trần Quang Trung
Trường Đại học Y Dược Huế
Tóm tắt
Tiên lượng của ung thư dạ dày tùy thuộc vào giai đoạn bệnh, do đó chẩn đoán sớm, khi còn có thể
điều trị tiệt căn có ý nghĩa vô cùng quan trọng. Để chẩn đoán chính xác ung thư dạ dày sớm, cần có
những hiểu biết căn bản về hình ảnh nội soi ánh sáng trắng, ánh sáng phổ màu tăng cường, nội soi nhuộm
màu, nội soi phóng đại, siêu âm nội soi. Và quan trọng là bệnh nhân phải được nội soi sớm, một thống
kê về kết quả nội soi sàng lọc trên 40.000 bệnh nhân công bố đầu 2015 cho thấy nội soi sàng lọc giúp
phát hiện nhiều trường hợp có tổn thương tiền ung thư và ung thư dạ dày sớm. Điều trị ung thư dạ dày
sớm bằng các thủ thuật nội soi xâm nhập tối thiểu đã trở thành phương pháp có rất nhiều ưu việt. Bên cạnh kỹ
thuật cắt hớt niêm mạc qua nội soi (EMR) thì kỹ thuật mới là phẫu tích dưới niêm mạc qua nội soi (ESD)
gần đây đã được triển khai, nhân rộng ở nhiều trung tâm trên thế giới. Thời gian qua, thực sự chiến lược
triển khai ESD đã được đẩy mạnh, nhiều phương tiện, dụng cụ đã được phát triển, chỉ định cũng được
mở rộng hơn và ngày càng có nhiều báo cáo về tính an toàn và kết quả theo dõi lâu dài. Ngoài ra, người
ta cũng đã triển khai các phương pháp điều trị phối hợp giữa nội soi và ngoại tiêu hóa. Rõ ràng rằng, số
bệnh nhân được làm ESD sẽ ngày một tăng và với sự phát triển không ngừng của các kỹ thuật nội soi,
không những tiên lượng của bệnh nhân ung thư dạ dày sẽ cải thiện đáng kể mà chất lượng sống sau điều
trị của họ cũng được đảm bảo gần như bình thường.
Từ khóa: Ung thư dạ dày, ung thư dạ dày sớm, nội soi, chẩn đoán
Summary
UPDATE ON THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF EARLY GASTRIC CANCER
Tran Van Huy, Tran Quang Trung
Hue University of Medicine and Pharmacy
The prognosis of gastric cancer depends principally upon an early diagnosis. An early and accurate
diagnosis of gastric cancer needs some basic knowledges about the endoscopic characteristics of white light
endoscopy, chromoendoscopy, magnified endoscopy, FICE and NBI…A strategy of screening is also a key
factor for early diagnosis. The treatment of early gastric cancer by endoscopy techniques have showed more
and more advantages. Beside of EMR, the technique of ESD is now applied more widely and lead to a very
good prognosis and nearly a curative treatment for the patients with early gastric cancer.
Key words: Gastric cancer, early gastric cancer, endoscopy, diagnosis
1. GIỚI THIỆU
Mặc dù cả tỉ lệ mắc và tử vong của ung thư dạ
dày đang có xu hướng giảm, bệnh lí này vẫn còn
là một trong những nguyên nhân gây tử vong do
ung thư hàng đầu trên toàn cầu [1, 2]. Tỉ lệ ung thư
dạ dày khác nhau giữa các khu vực, vùng Đông
Á, gồm Nhật Bản và Hàn Quốc có tỉ lệ cao hơn
hẳn các nước Tây phương. Ở Nhật Bản, kể từ sau
khi chương trình sàng lọc ung thư dạ dày bằng
chụp đối quang kép dùng barit, rồi sau đó là sự
phát triển của nội soi, ung thư dạ dày đã được chẩn
đoán sớm, từ khi chưa có triệu chứng lâm sàng với
DOI: 10.34071/jmp.2014.6.1
6 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 24
tỉ lệ ngày càng cao [3]. Hiện nay, có tới khoảng
một nửa số ca ung thư dạ dày ở quốc gia này được
điều trị ở giai đoạn sớm [4].
Ngược lại, ở phương Tây, ung thư dạ dày vẫn
còn thường được chẩn đoán muộn, dẫn đến tiên
lượng xấu. Tiên lượng phụ thuộc vào giai đoạn
bệnh được chẩn đoán và chỉ có loại bỏ khối u hoàn
toàn mới điều trị được.
Kết quả sống 5 năm với tỉ lệ trên 90% sau điều
trị ở cả phương Tây và Nhật Bản sau điều trị ung thư
dạ dày sớm cho thấy vai trò quan trọng của việc phát
hiện tổn thương càng sớm càng tốt [5,6]. Hơn nữa,
cùng với việc nâng cao tỉ lệ chẩn đoán ung thư dạ
dày sớm ở Nhật Bản là sự mở rộng của các phương
pháp điều trị xâm nhập tối thiểu qua nội soi đường
miệng như cắt hớt niêm mạc (EMR), sau đó là phẫu
tích dưới niêm mạc (ESD). Phương pháp này được
sự đồng thuận của đông đảo các nhà nội soi tiêu hóa,
kể cả ở phương Tây và nâng số ca ung thư dạ dày
được điều trị qua nội soi đường miệng tăng lên rất
nhanh [7, 8]. Bài tổng quan này nhằm nhìn nhận lại,
cập nhật thêm các vấn đề hiện tại trong chẩn đoán,
điều trị của ung thư dạ dày sớm và đề cập một số
hướng phát triển trong tương lai.
2. PHÂN lOẠI UNG THƯ DẠ DÀY SỚM
Ung thư dạ dày sớm được định nghĩa là tổn
thương ác tính còn khu trú ở lớp niêm mạc hoặc dưới
niêm mạc của dạ dày, không tính đến tình trạng di
căn hạch bạch huyết [9]. Phân loại ung thư dạ dày
về mặt đại thể của Nhật Bản được sử dụng rộng rãi,
chia ung thư dạ dày sớm làm 3 típ chính (0-I, 0-II, và
0-III), trong đó 0-II được chia nhỏ thành 3 dưới típ
(0-IIa, 0-IIb và 0-IIc) (Hình 1 và 2)
Típ 0-IIb
Típ 0-I
Típ 0-IIa
Típ 0-IIc
Típ 0-III
Hình 1. Phân loại đại thể ung thư dạ dày sớm
Hình 2. Minh họa phân loại ung thư sớm: (a) típ 0-I (dạng polyp); (b) típ 0-IIa (dạng lồi nhẹ);
(c) típ 0-IIb (dạng dẹt); (d) típ 0-IIc (dạng trợt lõm); (e) type-III (dạng loét nông).
7
Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 24
Típ ung thư dạ dày sớm thường gặp nhất là:
0-IIc [10]. Nếu có hai dạng tổn thương phối hợp
thì dạng nào chiếm chủ yếu sẽ được ghi trước. Tại
hội thảo Quốc tế tổ chức ở Pari năm 2002, các
chuyên gia đã đưa ra phân loại Pari, dựa trên phân
loại của Nhật Bản, thống nhất về phân loại ung thư
bề mặt ống tiêu hóa [11].
Mặc dù ung thư là chẩn đoán mô học, nhưng
chưa có sự chuẩn hóa và thống nhất giữa các nhà
giải phẫu bệnh Nhật Bản và phương Tây [12]. Ở
các nước Âu, Mỹ, ung thư được xác định khi khối
u đã xâm nhập ít nhất là sâu quá lớp màng đáy,
đến lớp cơ niêm hoặc dưới niêm mạc. Trong khi
đó, ở Nhật Bản, chẩn đoán ung thư dựa vào sự bất
thường tế bào và cấu trúc mô học, không kể độ
xâm lấn. Mặc dù sự chưa nhất quán này đã giảm
đi sau khi có phân loại Vienna nhưng tổn thương
được chẩn đoán là ung thư trong niêm mạc ở Nhật
thì vẫn chỉ được xem là loạn sản nặng ở châu Âu
(phân loại Vienna 4.1) [13]. Tuy nhiên, trên 40%
tổn thương mức 3 hoặc 4.1 theo phân loại Vienna
theo chẩn đoán từ mẫu sinh thiết trước mổ đã được
xác định là ung thư ở bệnh phẩm sau phẫu tích nội
soi, đồng thời cũng có một tỉ lệ nhỏ đã xâm lấn qua
lớp dưới niêm mạc [14, 15]. Do đó, để đánh giá
khả năng điều trị tiệt căn ung thư dạ dày sớm, cần
phân tích kỹ về mặt giải phẫu bệnh của khối u sau
khi đã được tách bỏ qua đường nội soi.
Khác với ung thư tiến triển, ung thư dạ dày
sớm thường khó phát hiện qua nội soi vì mới chỉ
có những thay đổi rất nhỏ trên bề mặt niêm mạc.
Để tránh bỏ sót ung thư dạ dày sớm, nhà nội soi
cần hiểu rõ các đặc điểm của bệnh lí này và thực
hiện qui trình nội soi một cách kỹ lưỡng, qui chuẩn
[16]. Bên cạnh nội soi thường qui bằng ánh sáng
trắng thì các phương tiện, phương pháp hiện đại
hơn như nội soi nhuộm màu, dùng ánh sáng màu
tăng cường, nội soi phóng đại và siêu âm nội soi
đã làm tăng khả năng và độ chính xác trong chẩn
đoán ung thư dạ dày sớm.
2.1. Nội soi bằng ánh sáng trắng
Để chẩn đoán chính xác ung thư dạ dày sớm,
nhà nội soi cần thực hiện việc soi dạ dày kỹ lưỡng
và quan sát hiệu quả, nắm chắc các đặc trưng của
thương tổn gợi ý bệnh lí này. Trên ánh sáng trắng,
cần chú ý những điểm rất nhỏ như thay đổi nhẹ
màu sắc, mất mạng mạch máu dưới niêm, nếp niêm
mạc mất liên tục, chảy máu tự nhiên… Những
thay đổi này thường không dễ thấy, do đó, cần rửa
thật sạch niêm mạc, bơm đủ hơi và quan sát hết
các vùng trong dạ dày. Khi phát hiện thương tổn,
cần điều chỉnh lượng hơi, quan sát ở nhiều góc độ
khác nhau để đánh giá độ nhiễm cứng, nhận định
độ xâm lấn. Độ chính xác của nội soi thường qui
trong phân biệt tổn thương đang ở niêm mạc hay
dưới niêm mạc có thể lên tới 72% - 84% [17-19].
Ngoài ra, sự phát triển của các phương tiện nội
soi tăng cường đã nâng cao khả năng phát hiện
và giúp chẩn đoán ung thư dạ dày sớm chính xác
hơn [20].
2.2. Nội soi nhuộm màu
Khi nhận thấy niêm mạc có những thay đổi kín
đáo như đã mô tả trên đây, phương pháp nhuộm
màu sẽ giúp quan sát chi tiết hơn và chẩn đoán
chính xác hơn. Thông thường, chúng ta dùng
indigo carmine 0,1% để xịt trực tiếp lên bề mặt
niêm mạc. Ung thư dạ dày sớm được phát hiện
khi so sánh với vùng niêm mạc xung quanh, do
đó, khi nhuộm, cần xịt thuốc lên một vùng rộng
bao gồm tổn thương. Phương pháp này làm nổi bật
tổn thương, nâng cao chất lượng chẩn đoán và xác
định chính xác hơn độ lan rộng và độ ăn sâu của
thương tổn [21, 22]. Lưu ý là niêm nhầy dính vào
bề mặt niêm mạc sẽ làm cho hình ảnh sau nhuộm
không rõ ràng, do dó, cần rửa sạch bề mặt niêm
mạc trước khi xịt thuốc nhuộm [23].
2.3. Nội soi dùng hình ảnh băng tần dải hẹp
(NBI)
Đây là phương tiện nội soi phối hợp dải ánh
sáng hẹp màu xanh dương và xanh lục để làm nổi
bật cấu trúc bề mặt và mạng mạch máu của lớp
niêm mạc.
Nội soi phóng đại tích hợp NBI giúp quan sát
được chi tiết vi cấu trúc bề mặt và mạch máu của
niêm mạc dạ dày. Yao và cộng sự (cs) kết hợp
những sự thay đổi trong hình ảnh phóng đại và
việc có hay không ranh giới của tổn thương để
đưa ra nhận định về bệnh lí ác tính dạ dày, gọi là
phân loại VS (Hình 3) [24]. Phương pháp này đã
được minh chứng trong thực hành lâm sàng trên 2
phương diện:
- Thứ nhất, giúp phân biệt được tổn thương
ung thư dạ dày nhỏ và viêm dạ dày đơn thuần mà
thường khó nếu chỉ dùng nội soi thường qui. Một
8 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 24
nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tiến cứu cho thấy
khả năng phân biệt các tổn thương trợt lõm < 1cm
là ác hay lành tính của nội soi phóng đại có tích
hợp NBI vượt xa nội soi thường qui với ánh sáng
trắng đơn thuần [25]. Trong nghiên cứu này, sau
khi đã nội soi thông thường, bệnh nhân được soi
thêm bằng máy nội soi phóng đại tích hợp NBI,
khả năng chẩn đoán hơn hẳn với độ chính xác,
độ nhạy và độ đặc hiệu đều trên 95%. Do đó, kỹ
thuật này giúp tránh được những sinh thiết không
cần thiết.
- Thứ hai, nội soi phóng đại có tích hợp NBI
giúp xác định chính xác rìa thương tổn trước khi
can thiệp nội soi. Trong khi nội soi thường hoặc
nhuộm màu có thể khó khăn để xác định được viền
an toàn khi phẫu tích trong khoảng 20% trường
hợp [26, 27]. Nhất là đối với loại tổn thương
phẳng như 0-IIb thì nội soi phóng đại kết hợp NBI
làm tăng rõ rệt khả năng xác định viền thương tổn
[26,28].
Để phát huy được ưu điểm của NBI, đòi hỏi có
kiến thức và kỹ năng cần thiết liên quan. Các nhà
nội soi cần ý thức rằng NBI không phải là phương
pháp toàn diện. Ví dụ, vì lòng dày thì rộng, mà
NBI không có phóng đại lại làm tối màn hình, do
đó sẽ hạn chế khả năng bao quát và các ứng dụng
của máy phóng đại. Điều này có nghĩa là, NBI
không phù hợp để phát hiện tổn thương trong dạ
dày. Hơn nữa, trong khi NBI rất hữu ích để xác
định viền của ung thư biệt hóa tốt thì lại hạn chế
đối với ung thư kém biệt hóa. Ung thư biệt hóa
kém thường nằm ở cổ tuyến trong màng đáy của
niêm mạc, và bề mặt khối u vẫn còn được bao phủ
bởi biểu mô bình thường. Trong những trường hợp
này, nội soi phóng đại kết hợp NBI cũng sẽ không
thu được các hình ảnh bất thường trong vi cấu trúc
bề mặt và mao mạch ở niêm mạc. Do đó, để xác
định độ lan rộng của ung thư biệt hóa kém, cần ít
nhất 4 mảnh sinh thiết âm tính xung quanh thương
tổn [24, 26].
Hình 3. (a) Ung thư dạ dày sớm, biệt hóa tốt, típ 0-IIa. Hình ảnh nội soi phóng đại với NBI cho thấy
(b) ranh giới rõ giữa vùng bình thường bên trái và vùng ung thư bên phải và (c) đặc điểm mạng vi mạch
bất thường cùng với sự biến mất các pit bề mặt
2.4. Siêu âm nội soi
Điều quan trọng trước khi quyết định can thiệp
nội soi để điều trị ung thư dạ dày sớm là phải xác
định độ xâm lấn theo chiều sâu của thương tổn
[29]. Như đã đề cập ở trên, mặc dù nội soi thông
thường có thể chẩn đoán độ sâu chính xác tới 80%,
việc xác định bề sâu thương tổn có thể khó khăn
trong nhiều trường hợp. Hơn nữa, chẩn đoán độ
sâu dựa vào các đặc điểm trên nội soi thông thường
mang tính chủ quan, còn hình ảnh siêu âm nội soi
(SANS) lại khách quan. Thông thường, mục đích
chính của (SANS) trong chẩn đoán ung thư dạ dày
sớm là để xác định xem liệu bệnh nhân có thể điều
trị được bằng nội soi qua đường miệng hay không.
Để xác định độ xâm lấn theo từng lớp của thành
dạ dày, thông thường cần dùng đầu dò cao tần 20
MHz, riêng với tổn thương típ 0-I thì dùng đầu
dò 12 MHz. Độ chính xác của chẩn đoán độ sâu
là 65% – 86% trong nội soi thường và có thể đạt
92% khi làm SANS [30–33]. Tuy nhiên, khả năng
này hạn chế với tổn thương loét trợt, ung thư kém
biệt hóa, tổn thương có vi xâm lấn xuống dưới
niêm mạc, típ 0-I và thương tổn ở 1/3 trên của dạ
dày. Theo đó, trong trường hợp khó chẩn đoán độ
sâu ngay cả khi đã làm SANS, chúng ta vẫn có
thể tiến hành phẫu tích qua nội soi nếu không có
9
Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 24
dấu hiệu nào gợi ý xâm lấn dưới niêm mạc; nhưng
phải luôn luôn lưu ý phân tích kỹ kết quả giải phẫu
bệnh để xác định xem tổn thương đã được cắt bỏ
hoàn toàn hay chưa. Bên cạnh khả năng xác định
độ sâu, người ta còn ứng dụng SANS để đánh giá
mạng mạch máu dưới niêm mạc nhằm tiên lượng
và dự phòng biến chứng xuất huyết trong quá trình
can thiệp nội soi [34].
3. ĐIỀU TRỊ NỘI SOI VÀ cÁc cHỈ ĐỊNH
Ở Nhật Bản, tỉ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật
điều trị ung thư dạ dày sớm sau khi đã loại trừ
các nguyên nhân gây tử vong khác là 99% đối với
ung thư trong niêm mạc và 96% đối với ung thư
dưới niêm mạc [35]. Tỉ lệ di căn hạch bạch huyết
ở những bệnh nhân này là 3% đối với ung thư trong
niêm mạc và 20% đối với ung thư dưới niêm mạc
[36]. Do đó, khi nguy cơ di căn hạch bạch huyết cao
thì cần chỉ định mổ cắt dạ dày kết hợp nạo vét hạch.
Chỉ định điều trị nội soi cần phải được xác định chặt
chẽ vì phương pháp này chỉ can thiệp bóc tách khối u
tại chỗ. Do đó, tổn thương chưa có di căn hạch là chỉ
định tốt nhất cho can thiệp nội soi tại chỗ. Phương
pháp này có ưu điểm vượt trội so với phẫu thuật
vì chỉ xâm nhập tối thiểu và bảo tồn được dạ dày.
Kể từ 1984, phương pháp cắt hớt niêm mạc
(EMR) đầu tiên sử dụng ống soi hai kênh ra đời
[37], đã có nhiều phương pháp EMR được phát
triển và áp dụng, bao gồm cả phương pháp dùng
mũ chụp đầu ống soi (EMRC). Những cách điều
trị này được dùng rộng rãi ở các nước phương Tây
cũng như Nhật Bản [7]. Dựa trên các kết quả xét
nghiệm theo dõi, đánh giá về lâm sàng bệnh học
của các ca mà nguy cơ di căn hạch rất thấp, Hội
ung thư dạ dày Nhật Bản đã đưa ra chỉ định điều
trị nội soi cho ung thư dạ dày sớm [38, 39]. Về
mặt nguyên tắc, các tổn thương được chỉ định điều
trị nội soi cần có kích thước, vị trí có thể bóc tách
toàn bộ nguyên khối và hầu như không có nguy cơ
di căn hạch. Đặc biệt, tổn thương phải là:
- (1) Ung thư biệt hóa tốt, trong niêm mạc, nhỏ
hơn 2cm
- (2) Ung thư biệt hóa tốt trong niêm mạc có trợt
lõm nhỏ hơn 1cm và không có loét. Tuy nhiên, do kỹ
thuật EMR dùng thòng lọng nên mỗi lần chỉ có thể
cắt được một tổn thương nhỏ, tổn thương càng lớn
thì nguy cơ phải cắt vụn từng phần và khả năng tái
phát càng cao [5, 40]. Do đó, kỹ thuật phẫu tích dưới
niêm mạc (ESD) được phát triển để bóc tách nguyên
khối thương tổn chính xác hơn. Thực sự ESD đã giúp
bóc tách toàn bộ các tổn thương lớn hơn, tổn thương
có loét, và tổn thương tái phát sau EMR nhờ vào việc
phẫu tích trực tiếp lớp dưới niêm mạc sử dụng các
dao chuyên dụng cao tần [5, 41 – 44].
Sau khi triển khai kỹ thuật này, các chỉ định mở
rộng cho ESD cũng đã được đề cập. Năm 2000,
Gotoda và cs đã phân tích 5265 ca ung thư dạ dày
sớm, điều trị bằng phẫu thuật và thấy rằng: nguy
cơ di căn hạch sẽ gần như không có trong các
trường hợp:
(1) ung thư biệt hóa tốt, trong niêm mạc, không
có loét, không kể kích thước
(2) ung thư biệt hóa tốt, trong niêm mạc,
<3 cm có loét và (3) ung thư biệt hóa tốt có vi
xâm lấn xuống dưới niêm mạc (<500m dưới lớp
cơ niêm) nhỏ hơn 3 cm [45]. Sau đó, chỉ định
ESD đã được mở rộng cho những trường hợp
này. Ngoài ra, qua tổng hợp nhiều ca, người ta
cũng thấy nếu ung thư sớm biệt hóa kém mà kích
thước dưới 2 cm, không loét thì nguy cơ di căn
hạch cũng rất thấp và cũng có thể chỉ định ESD
(Bảng 1) [46].
Bảng 1. Chỉ định điều trị ung thư dạ dày sớm
Ung thư trong niêm mạc Ung thư dưới niêm mạc
Không loét Có loét Sm1 Sm2
≤ 20 > 20 ≤ 30 > 30 ≤ 30 bất kì
Biệt hóa tốt EMR/
ESD ESD ESD Mổ ESD Mổ
Biệt hóa kém ESD Mổ Mổ Mổ Mổ Mổ