Cập nhật siêu âm nội soi trong chẩn đoán và can thiệp bệnh lý tiêu hóa

HỘI NGHỊ SIÊU ÂM TOÀN QUỐC LẦN THỨ I

CẬP NHẬT SIÊU ÂM NỘI SOI

TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ CAN THIỆP BỆNH LÝ

TIÊU HÓA

PGS.TS.Trần Văn Huy - ThS.BS.Vĩnh Khánh

Bộ môn Nội - TT Nội soi Tiêu hóa, Trường ĐHYD Huế

NỘI DUNG

Giới thiệu về siêu âm nội soi

Vai trò EUS trong chẩn đoán

Vai trò của EUS trong can thiệp

Kết luận

5 4

NỘI DUNG

Giới thiệu về siêu âm nội soi

Vai trò EUS trong chẩn đoán

Vai trò của EUS trong can thiệp

Kết luận

5 4

LỊCH SỬ SIÊU ÂM NỘI SOI

•1980: tích hợp đầu dò SA vaøo ống NS

•1980: ống sieâu aâm nội soi đơn tần số

•1985: ống sieâu aâm nội soi nhiều tần số

•1991: ca chọc huùt kim nhỏ qua EUS đầu tieân

Tích hợp tính năng maøu Doppler EUS

•1996: ca chụp đường mật dưới hướng dẫn EUS đầu tieân

• Ống soi coù keânh lớn

• 2002: ca mở thoâng OMC ra taù traøng dưới hd EUS đầu tieân

• 1976: xuất hiện đầu doø sieâu aâm đưa qua ống nội soi đầu tieân (mini probe)

2017: Sieâu aâm nội soi can thiệp

CÁC DẠNG ĐẦU DÒ EUS

Ống Radial Chỉ sử dụng chẩn đoán

Ống Linear Chẩn đoán và can thiệp

Mini probe 12MHz – 20 MHz

RADIAL - LINEAR

Radial EUS

L

Hình ảnh vuông góc

Linear EUS

L

Hình ảnh song song

GI Atlas, Wiley

Radial EUS

Linear EUS

NỘI DUNG

Giới thiệu về siêu âm nội soi

Vai trò EUS trong chẩn đoán

Vai trò của EUS trong can thiệp

Kết luận

5 4

1. U DƯỚI NIÊM MẠC

• Tỷ lệ 1/300 case soi thường quy.

• Đa số được phát hiện qua nội soi.

• EUS: Vị trí, lớp, kích thước, bờ, độ hồi âm (đồng nhất – không

đồng nhất …), mạch máu.

- Theo dõi tổn thương.

1. Alexander J. Eckardt, Christian Jenssen (2015), Current endoscopic ultrasound-guided approach to incidental subepithelial lesions: optimal or optional?, Annals

of Gastroenterology 28, 1-13.

2. Hwang JH1, Saunders MD, Rulyak SJ, et al. A prospective study comparing endoscopy and EUS in the evaluation of GI subepithelial masses. Gastrointest

Endosc 2005;62:202-208.

- Chẩn đoán chính xác 90%.

1.Kazuya Akahoshi (2012),Practical Handbook of Endoscopic Ultrasonography.

U DƯỚI NIÊM MẠC

Nang dưới niêm mạc

2. UNG THƯ ỐNG TIÊU HÓA

EUS

Đánh giá hiệu quả của hóa – xạ trị

Đánh giá tiên lượng – hướng điều trị

Chẩn đoán giai đoạn

VAI TRÒ CỦA EUS ĐÁNH GIÁ TMN

N Hiệu quả FNA

M Ít hiệu quả

T Rất hiệu quả Độ chính xác: 74-92%

TMN

Độ chính xác của EUS với CT đánh giá giai đoạn UT thực quản

100 )

%

(

80

60

40 y c a r u c c A g n

i

20 g a t S

0 EUS

CT

T1 or T2

T3

T4 N0 N1

Độ chính xác của EUS với CT trong đánh giá giai đoạn UT dạ dày

90

85

78

80

70

60

48

50

42

40 EUS CT

30

20

10

0 T STAGE

N STAGE

UNG THƯ THỰC QUẢN

K thực quản T3N1Mx

3. SỎI ỐNG MẬT CHỦ

SIÊU ÂM

CT-Scanner

CHẨN ĐOÁN

MRCP

ERCP

EUS

EUS VÀ MRCP TRONG SỎI OMC

RCP

100% 95.4% 90.9% 100% 96.9%

Độ nhạy Độ đặc hiệu GTTĐ DT NPV Độ chính xác

EUS (%) EUS 100 95,4 90,9 100 96,9

MRCP (%) 100 72,7 62,5 100 82,2

De Ledinghen V GIE 1999

4. VIÊM TỤY MẠN

Cấu trúc

Chức năng

Khó thực hiện

VTM giai đoạn sớm

VTM

CHẨN ĐOÁN VIÊM TỤY MẠN

(cid:1) Hai tiêu chuẩn chẩn đoán VTM

Truyền thống

Rosemont

(cid:1) Rosemont có thể chẩn đoán VTM giai đoạn sớm trên siêu âm

nội soi.

5. UNG THƯ TỤY

Chẩn đoán giai đoạn

Điều trị giảm đau

Chẩn đoán xác định

K TỤY

EUS CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN

TomislavDragovich, et al. Medscape

EUS CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN

Giai đoạn T

EUS chính xác hơn CT/MRI •

Xâm lấn mạch máu; EUS nhạy hơn CT; CT đặc hiệu •

hơn EUS.

Giai đoạn N

• EUS tương đương CT

EUS đánh giá giai đoạn các khối u nhỏ hơn (< 3cm)

Jose Manuel Ramia. World J GastrointestOncol 2014

chính xác hơn so với các u kích thước lớn.

EUS – KHỐI U XÂM LẤN MẠCH MÁU

U xâm lấn mạch máu

Dãi hồi âm mất liên tục

Chưa xâm lấn mạch máu

NỘI DUNG

Giới thiệu về siêu âm nội soi

Vai trò EUS trong chẩn đoán

Vai trò của EUS trong can thiệp

Kết luận

5 4

1. EUS - FNA

1. Tharian B, Tsiopoulos F, George N, Pietro SD et al, (2012), Endoscopic ultrasound fine needle aspiration: Technique and applications in clinical practice,World J Gastrointest Endosc, 4(12): 532–544.

• EUS-FNA: 1991. • Lấy được các mẫu tổn thương để làm GPB

CHUẨN BỊ

Dàn máy Linear scope Kim chọc

EUS-FNA UNG THƯ TỤY

• Độ nhạy lên đến 85%

• Độ đặc hiệu lên đến 100%

• Chẩn đoán tế bào học ngay tại chỗ; cải thiện kết quả

chẩn đoán 10-15%

• Tỷ lệ biến chứng 0.5-2%; chảy máu, viêm tụy

• Hiếm, gieo rắc ung thư.

• Theo Michael: 4983 BN EUS-FNA có độ nhạy là

85% và độ đặc hiệu 98% với các khối u ở tụy.

1. Michael JH, Mark JW, Lucia P, Panagiotis V, et al (2012), EUS-guided FNA for diagnosis of solid pancreatic neoplasms: a meta-analysis, Gastrointest endosc, 75 (1).

EUS-FNA

2. SIÊU ÂM NỘI SOI DẪN LƯU

Dẫn lưu nang giả tụy

Chụp và Dẫn lưu đường mật – tụy

DẪN LƯU NANG GIẢ TỤY

Theo dõi

Không triệu chứng

Nang giả tụy

Can thiệp

Có triệu chứng

ƯU ĐIỂM EUS

• Không phụ thuộc bởi dấu căng phồng

• Sử dụng doppler tránh các mạch máu

• Đánh giá được độ sâu nên hạn chế được biến chứng thủng.

• Xác định bản chất tổn thương trước dẫn lưu

EUS DẪN LƯU NANG GIẢ TỤY

• Theo Villa (2010): Tỷ lệ thành công đạt 87-97% và tỷ lệ tử vong

1%. Phẫu thuật tử vong là 10%.

• Theo Varadarajalu (2007): thành công đạt 100% và hiệu quả

điều trị đạt 95%. Trong khi chọc dẫn lưu mù thành công đạt 57%

1. Vila JJ, Carral D, Fernández-Urien I (2010), Pancreatic pseudocyst drainage guided by endoscopic ultrasound. World J Gastrointest Endosc; 2(6): 193-197. 2. Varadarajulu S, Wilcox CM, Tamhane A, Eloubeidi MA et al (2007), Role of EUS in drainage of peripancreatic fluid collections not amenable for endoscopic transmural drainage, Gastrointest Endosc 66: 1107-1119.

và hiệu quả điều trị đạt 90%.

EUS DẪN LƯU NANG GIẢ TỤY

DẪN LƯU ĐƯỜNG MẬT – TỤY

DẪN LƯU ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN VÀO DẠ DÀY

DẪN LƯU OMC VÀO TÁ TRÀNG

ĐẶT STENT XUÔI DÒNG QUA PAPILLA

EUS DẪN LƯU ĐƯỜNG MẬT Đặt stent/mở thông mật ruột

Thay thế cho mở thông đường mật qua da khi ERCP thất bại

• Báo cáo đầu tiên của Giovannini (2002)

• Đường tiếp cận từ tá tràng, dạ dày, đường mật trong/ngoài gan

• Kỹ thuật đặt stent trực tiếp/rendezvous/đặt stent xuôi dòng

• Báo cáo tổng hợp đa trung tâm gồm 241 bệnh nhân

Giovannini et al, Burmester et al (2003), Puspok et al, Kahaleh et al (2010, 2005), Kitano (2010), Gupta (2011), Vila (2011), Bapaye (2013), Dhir (2014), Hara (2014)

• Thành công: 85-90%, biến chứng: ~10%

EUS DẪN LƯU ĐƯỜNG MẬT

Dẫn lưu đường mật qua EUS so với qua da Tăng tỷ lệ stent nằm đúng trong đường mật, ít biến chứng hơn

Bapaye et al , UEGJ 2013

EUS thông OMC ra tá tràng hay thông đường mật trong gan ra dạ dày? Không có sự khác biệt giữa 2 cách tiếp cận.

Bapaye et al , UEGJ 2013; Dhir et al GIE 2014

Đặt stent qua EUS so với ERCP đặt stent Kết quả tương tự ở 2 nhóm

Dhir et al, GIE 2015

ĐẶT STENT ĐƯỜNG TỤY

• Trong trường hợp không thông vào được núm tá tràng bằng ERCP

(sau phẫu thuật hoặc chít hẹp đường tụy)

(Francois, Giovannini, Deviere (2002, 2005)

• Tỷ lệ thành công: 75-80%

3. PHONG BẾ ĐÁM RỐI THẦN KINH TẠNG

Gastrointest Endosc 2003; 57:923-930

GastrointestEndosc 2011;73:267-74

PHONG BẾ ĐÁM RỐI THẦN KINH TẠNG An toàn, trực tiếp, quan sát điều chỉnh được

Đối với Ung thư tụy: Kết quả giảm đau duy trì trong 24 tuần qua EUS so với qua CT-scan là: 78% vs. 26%, p = 0.0001,

Đối với viêm tụy mạn: Kết quả giảm đau qua EUS so với CT là: 43% > 25%, p < 0.05. Các biến chứng:

Tiêu chảy thoáng qua (20-30%), hạ HA tư thế đứng

(10-60%), đau bụng

Hầu hết các trường hợp nhẹ, thoáng qua

Gunaratnam et al (2001), Gress et al (1999), Soweid AM, et al. World J GastrointestEndosc 2010

KẾT LUẬN

• EUS là kỹ thuật có độ chính xác cao trong chẩn đoán bệnh lý

tiêu hóa.

• EUS can thiệp có hiệu quả cao, tỷ lệ xâm lấn – biến chứng

thấp.

XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN QUÝ THẦY CÔ VÀ CÁC ANH CHỊ ĐỒNG NGHIỆP