335
CẮT CỤT TRỰC TRÀNG ĐƢỜNG BỤNG TẦNG SINH M N
I. ĐẠI CƢƠNG
Cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn là một phẫu thuật triệt căn điều
trị ung thư trực tràng thấp, nhằm lấy bỏ toàn bộ trực tràng - hậu môn có chứa khối
ung thư cùng toàn bộ mạc treo có chứa các hạch bạch huyết chi phối.
II. CHỈ ĐỊNH
Ung thư trực tràng thấp, không còn chỉ định bảo tồn co thắt hậu môn, ung
thư ống hậu môn.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Các bệnh toàn thân nặng
- Chống chỉ định tương đối khi ung thư đã di căn xa đến các tạng.
- Ung thư gây các biến chứng như thủng ruột viêm phúc mạc.
- Tắc ruột.
IV. CHUẨN BỊ
1. Phƣơng tiện
- Như với phẫu thuật tiêu hóa thông thường
- Cần có các van sâu để bộc lộ vùng tiểu khung khi làm thủ thuật cắt bỏ toàn bộ
mạc treo trực tràng.
- Làm thủ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng thường phải có dao điện.
2. Ngƣời bệnh
- Giải thích cho người bệnh về tình trạng bệnh, phương pháp điều trị phẫu thuật,
những phiền phức của cuộc phẫu thuật cũng như các rủi ro có thể gặp phải khi
tiến hành cuộc mổ. Cùng người bệnh và người nhà ký cam kết mổ.
- Làm sạch ruột là công việc quan trọng nhất.
- Với những người bệnh có dấu hiệu bán tắc ruột, không được thụt tháo hoặc cho
uống thuốc tẩy ruột.
- Những người bệnh không tắc ruột, cho uống thuốc tẩy ruột Fortrans 3 gói vào
chiều hôm trước mổ. Mỗi gói pha trong 1000 ml nước nguội, uông hết trong
vòng 1 giờ vào lúc 15 giờ, 17 giờ và 19 giờ.
- Uống thuốc an thần đêm trước mỏ, sáng hôm ổ nhịn ăn uống hoàn toàn, thay
quần áo, vệ sinh vùng mổ.
336
3. Hồ sơ bệnh án
Các xét nghiệm thường quy, đông máu, sinh hóa, điện tim. Với những người
tuổi cao cần thiết có thể phải đánh giá chức năng tim hoặc chức năng hô hấp trước
mổ.
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH
Vô cảm: gây mê toàn thân
Tư thế người bệnh: nằm ngửa, dạng chân theo tư thế sản khoa.
Phẫu thuật viên đứng bên trái người bệnh, phụ 1 đứng đối diện phẫu thuật
viên, phụ 2 đứng giữa 2 chân người bệnh. Dụng cụ viên đứng cùng bên phẫu thuật
viên.
Khi tiến hành thì mổ tại tầng sinh môn thì phẫu thuật viên chuyển xuống
phía dưới.
Thì bụng:
Đường mổ: đường trắng giữa dưới rốn, có thể kéo dài vòng qua phải lên trên
rốn. Đầu dưới vết mổ sát xương mu, chú ý không làm tổn thương đáy bàng quang.
Thăm khám toàn bộ các cơ quan trong ổ bụng: quan sát, sờ gan, lách, tụy và
toàn ổ phúc mạc nhằm phát hiện các khối di căn tại các tạng hoặc tình trạng di căn
lan tràn phúc mạc của ung thư.
Bộc lộ thương tổn: gói toàn bộ ruột non bằng gạc mổ lớn có thấm ướt, đẩy
lên trên. Với nữ giới cần khâu treo tử cung và 2 phần phụ lên thành bụng.
Đánh giá tổn thương: vị trí, kích thước, độ xâm lấn
Phẫu tích cuống mạch, làm thủ thuật TME: Xẻ dọc mạc treo đại tràng
sigmoid theo 2 đường chạy dọc theo ranh giới mạc treo. Phía trên: bộc lộ tại gốc
bó mạch sigma- trực tràng. Thắt bó mạch này tận gốc, lấy toàn bộ hạch dọc theo bó
mạch này. Phía sau là cân trước xương cùng, tránh làm tổn thương các tĩnh mạch
trước xương cùng. Phía bên: đảm bảo thấy r dây thần kinh hạ vị, tránh làm tổn
thương dây này, có thể gây liệt bang quang sau mổ. Phía trước với phụ nữ là thành
sau âm đạo, nam giới là 2 túi tinh. Phía dưới là cân Denonville.
Phối hợp với thì dưới lấy toàn bộ trực tràng. Đầu trên cắt xa cực trên u ít
nhất 5 cm. Đưa đầu tận của đại tràng sigma làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn tại hố
chậu trái.
Thì tầng sinh môn:
Đường mổ: khâu kín lại hậu môn. Rạch da cách mép hậu môn tối thiểu 2 cm
vòng tròn quanh hậu môn. Phẫu tích trực tràng trong hố ngồi trực tràng theo đúng
mốc giải phẫu vô mạch, đi qua sàn chậu. Phối hợp thì trên lấy toàn bộ trực tràng.
337
Cầm máu kỹ, khâu lại tầng sinh môn kèm theo đặt dẫn lưu kín hoặc để hở, nhét
mèche tầng sinh môn.
Xếp lại ruột, không dẫn lưu Douglas. Đóng bụng 2 lớp.
VI. XỬ TRÍ TAI BIẾN
Chảy máu trước xương cùng: đây là tai biến nặng nề, rất khó cầm máu và
người bệnh có thể chết do biến chứng này. Khi tĩnh mạch trước xương cùng bị rách
sẽ gây chảy máu dữ dội. Khâu tĩnh mạch này rất khó khăn vì thành mỏng và không
đàn hồi vì lưới tĩnh mạch này bám chặt vào màng xương mặt trước xương cùng.
Xử trí: có thể đốt điện trên một mẩu mô đè lên trên, một mảnh mạc nối lớn. Có thể
khâu ép đệm một mảnh mô rời lấy ở nơi khác. Trường hợp khâu, đốt không kết
quả có thể thắt động mạch chậu trong cầm máu.
Cắt phải niệu quản: do u xâm lấn hoặc đè đẩy niệu quản. Khi phát hiện tổn
thương niệu quản cần khâu nối lại, sau đó đặt ống dẫn lưu niệu quản bằng sond JJ
hoặc sond thường số nhỏ. Rút ống sond sau 3 tuần.
Tổn thương dây thần kinh hạ vị khi u xâm lấn. Sau mổ cần tập vân động tập
phục hồi chức năng bàng quang sớm.