281
CẮT DẠ DÀY LẠI DO UNG THƢ
1. ĐẠI CƢƠNG
Phần lớn các trường hợp tái phát tại chỗ tại vùng sau phẫu thuật điều trị ung thư
dạ dày (UTDD) (có hoặc không có hoá xạ trị bổ trợ) đều không có chỉ định hoặc
phẫu thuật lại mang tính triệt căn. Nếu có chăng đó là những phẫu thuật triệu
chứng. Nhưng người bệnh trong tiền sử có mổ dạ dày hoặc cắt 2/3, ¾ hay nối vị
tràng vì bệnh loét dạ dày, hành tá tràng lành tính có nguy cơ ung thư dạ dày tăng
theo thời gian. Sau 15 năm mổ cắt dạ dày vì loét có nguy cơ ung thư dạ dày cao
gấp 20 lần so với người bình thường. Uug thư có thể xuất hiện ở mỏm cụt dạ dày,
ở miệng nối dạ dày một. Trong phạm vi bài này chỉ giới hạn ở kỹ thuật cắt lại dạ
dày do ung thư mỏm cụt hoặc miệng nối sau cắt hoặc nối vị tràng vì loét lành tính
(Regastrectomy và Degastrogastrectomy)
II. CHỈ ĐỊNH
- Ung thư mỏm cụt dạ dày chưa có di căn xa có thể đã xâm lấn đại tràng ngang
(thường gặp) hoặc đuôi thân tụy hoặc hạ phân thuỳ II, III gan trái (chỉ nên can
thiệp mang tính chất triệt căn khi tổn thương chỉ ở 1 trong 3 cơ quan đó) Vì
trước đó dạ dày đã bị cắt bỏ 2/3 hay ¾ nên để đảm bảo nguyên tắc phẫu thuật
ung thư thường là phải cắt lại toàn bộ dạ dày và vét hạch tương ứng.
- Ung thư miệng nối dạ dày sau cắt đoạn hoặc nối vị tràng. Tuỳ vị trí tổn thương
mà quyết định cắt toàn bộ hay cắt gần toàn bộ và vét hạch D2.
III. CHỐNG CHỈ ĐINH
- Ung thư đã xâm lấn ≥ 2 cơ quan.
- Ung thư đã có di căn xa và/hoặc
- Ung thư đã di căn phúc mạc
- ASA III, VI.
IV. CHUẨN BỊ
1. Ngƣời thực hiện: Bác sĩ phẫu thuật viên tiêu hoá có kinh nghiệm và hiểu biết
về ung thư học.
- Bác sĩ gây mê hồi sức
- Bác sĩ phụ mổ: 2
- Bác sĩ phụ gây mê 01
- Dụng cụ viên: 01
282
2. Phƣơng tiện: Bộ dụng cụ đại phẫu, máy gây mê có monitoring, có máy Shock
tim, máy hút, có chỉ tiêu chậm 0 - 6.0 và chỉ không tiêu 2.0 - 5.0; chỉ lin, perlon
thông thường.
3. Ngƣời bệnh: được chẩn đoán bệnh, tình trạng chung theo ASA trước mổ. Được
phẫu thuật viên trược tiếp thăm khám, giải thích kỹ cho người bệnh những điểu
cần biết sau khi mổ từ lúc thoát mê, hậu phẫu…
4. Hồ sơ bệnh án: được bác sĩ gây mê kiểm tra đầy đủ các xét nghiệm, có chữ ký
thông qua mổ và giấy cam đoan mổ.
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH
1. Cắt lại dạ dày toàn bộ do ung thƣ
- Gây mê nội khí quản, đặt sonde dạ dày, sonde tiểu
- Người bệnh nằm ngửa, có thể có đệm gối ở ngang cột sống lưng D11, 12, L1.
- Phẫu thuật viên: đứng bên phải người bệnh
- Phụ 1 mổ đứng đối diện phẫu thuật viên.
- Phụ 2 đứng bên tay trái phẫu thuật viên.
Thì 1:
- Mổ bụng thăm dò đường mổ bụng, đường trắng giữa trên rốn kéo dài qua dưới
rốn 2-3cm.
- Vì mổ lại nên thận trọng để tránh tổn thương các tạng dính vào đường mổ cũ.
Cắt bỏ sẹo mổ cụ, gỡ dính (nhiều khi rất khó khăn do dính sau mổ, có thể do
xâm lấn của ung thư).
- Thăm dò: thăm khám gan 2 thuỳ kỹ càng
- Thăm khám ổ phúc mạc, ở nữ kiểm tra buồng trứng 2 bên, cùng đồ Douglas và
tử cung. Ở nam đặc biệt xem túi cùng Douglas (Di căn: là một sần cứng có thể
rải rác có thể đứng sát nhau tạo thành màng cứng như mảng cơm cháy). Nếu
gan có di căn ổ đường kính dưới 3cm có thể cắt bỏ u hoặc tiêm Ethanol 98% tại
chỗ.
Thăm khám và đánh giá tại chỗ:
Miệng nối dạ dày theo Billrth I, nếu tổn thương mỏm cụt dạ dày cách miệng
nối ≥ 3cm và thường xâm lấn cuống gan hay đầu tụy có thể tiến hành cắt
toàn bộ dạ dày.
Miệng nối dạ dày - ruột theo Billrth II có thể qua mạc treo sau đại tràng
ngang hoặc trước đại tràng ngang. Nếu tổn thương không xâm lấn vào đại
tràng, các mạch máu đại tràng (cung Riolan) bó mạch mạc treo tràng trên,
tràng dưới tiến hành cắt toàn bộ dạ dày.
283
Thì 2:
Cắt toàn bộ dạ dày và vét hạch tương ứng
- Với miệng nối dạ dày - tá tràng cũ theo Billroth I (Pean) giải phóng miệng nối
ra khỏi các vị trí dính vào đại tràng, đầu tụy, cuống gan…cắt lại mỏm tá tràng
và vùi mỏm tá tràng bằng các mũi khâu rời với chỉ tiêu chậm 2.0 (Vicryl).
- Với miệng nối Billroth II (Finsterer hay Polya) qua mạc treo đại tràng. Cắt
ngang quai tới và quai đi cách tổn thương ít nhất 3cm (nếu miệng nối bị ung
thư).
- Với miệng nối Billroth II trước đại tràng ngang, gỡ dính miệng nối ra khỏi đại
tràng (thường thuận lợi hơn so với miệng nối qua mạc treo sau đại tràng). Cắt
ngang quai tới và quai đi cách tổn thương ≥ 3cm (nếu miệng nối bị ung thư).
- Lật ngược dạ dày, lấy đi cùng toàn bộ mạc nối lớn, bóc bỏ vỏ tuyến tụy từ thân
đến hết đầu tụy và phúc mạc trước tá tràng đoạn II. Bộc lộ rõ bó mạch mạc treo
tràng trên. Trong trường hợp quai đi còn lại ngắn phải cắt cơ treiz để chuẩn bị
cho miệng nối Y ở thì sau. Dọc theo bờ Y lớn cắt các động mạch ngắn ngang và
vét hạch nhóm 2. Giải phóng thực quản bụng ra khỏi các trụ hoành trái. Có thể
mở phúc mạc mặt trước thực quản, phẫu tích thực quản bụng cách tổn thương ≥
3cm. Lúc này dạ dày chỉ còn bó mạch vị trái, phẫu tích vét hạch dọc bờ cong
nhỏ từ trên xuống, từ nhóm 1. Cắt mạc nối nhỏ sát bờ gan trái, bộc lộ động
mạch thân tạng, vét hạch nhóm 7, 8, 9. Kẹp cắt động mạch vi trái sát gốc. Toàn
bộ mỏm cụt dạ dày, mạc nối lớn, các hạch nhóm 1, 2, 4, 7, 8, 9 được lấy bỏ
cùng một khối.
- Phục hồi lưu thông tiêu hoá: nối thực quản hỗng tràng theo Roux en -Y. Miệng
thực quản được khâu mũi liền theo chu vi để đính niêm mạc và lớp cơ thực
quản vào với nhau. Với miệng nối Billroth I ở trên đã vùi mỏm tá, chọn quai
hỗng tràng thứ 1 hay thứ 2 có cung mạch đủ rộng, cắt đôi, vùi mỏm ngoại vi
như vùi mỏm quai đi (với miệng nối Billroth II). Kéo lên nối với thực quản
bằng các mũi chỉ 2.0 chậm tiêu theo kiểu tận bên. (Lưu ý đừng để mỏm cụt quá
dài). Nối đầu trung tâm (ở miệng nối Billroth I) và quai tới với quai chữ Y cách
miệng nối thực quản 25-30cm (đủ dài để chống trào ngược). Miệng nối thực
quản hỗng tràng được treo lên lỗ cơ hoành bằng 4-5 mũi chỉ 2.0 không tiêu ở
mặt trước theo chu vi miệng nối.
Thì 3: Lau sạch bụng, kiểm tra cầm máu kỹ. Đặt một dẫn lưu 18Fsau miệng nối
thực quản hỗng tràng qua hố lách ra hạ sườn trái (rút vào ngày thứ 6 - 7 sau mổ sau
khi cho người bệnh ăn sữa thử).
- Vấn đề mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng nên làm cho những người bệnh có thể
trạng dinh dưỡng kém, mổ khó, dính nhiều, có nguy cơ sì, dò cao.
- Đặt sonde dẫn lưu dưới gan (tuỳ trường hợp)
284
- Kiểm tra dụng cụ, đếm mèche, gạc…
- Đóng bụng 2 lớp lin, perlon.
2. Cắt lại dạ dày do ung thƣ sau nối vị tràng (Degastro gastrectomy). Tuỳ theo
ung thư ở vị trí nào mà quyết định cắt bán phần cực xa dạ dày (Degastro total
gastrectomy) hoặc cắt toàn bộ dạ dày.
- Cắt bán phần cực xa dạ dày vẫn kèm vét hạch D2 chuẩn, diện cắt phải cách xa
tổn thương đại thể 5-6cm). Phía tá tràng cắt cách Pylor 1.5-2cm. Phục hồi lưu
thông có thể theo Billroth II nhưng hợp lý hơn là theo kiểu Roux-en-Y vì quai
tới và quai đi đã bị cắt đôi lấy đi cùng miệng nối. Hơn nữa nối Roux-en-Y được
xem là kỹ thuật chống trào ngược hữu hiệu khi quai chữ Y dài khoảng 25cm (ở
kỹ thuật này chủ yếu là việc gỡ dính miệng nối ra khỏi đại tràng và tuỳ thuộc
miệng nối đặt qua mạc treo sau đại tràng và trước đại tràng ngang, thực hiện
như phần 1 thí dụ 2).
- Cắt toàn bộ dạ dày: sau các thì 1,2 ở phần 1 vấn đề cắt toàn bộ dạ dày được tiến
hành như cắt toàn bộ dạ dày do ung thư kèm vét hạch D2 ở kỹ thuật cắt toàn bộ
dạ dày do ung thư. Toàn bộ dạ dày kèm tổn thương ung thư miệng nối, một
phần quai tới và quai đi hệ thống hạch D2 mạc nối lớn, nhỏ được lấy đi cùng
một khối. Phục hồi lưu thông tiêu hoá, kiểm tra cầm máu suy xét chỉ định mở
thông hỗng tràng, dẫn lưu và đóng bụng như cắt toàn bộ dạ dày do ung thư
mỏm cụt sau cắt đoạn 2/3 hay 3/4dạ dày ở trên.
VI. THEO DÕI
Cắt lại dạ dày do ung thư dù cắt bán phần hay cắt toàn bộ dạ dày là những phẫn
thuật lớn, phẫu thuật loại đặc biệt. Theo dõi sau mổ ngoài việc theo dõi sau mổ đại
phẫu (hô hấp, tim mạch, gan thận…) như các đại phẫu khác cần theo dõi
- Chảy máu sau mổ: chăm sóc các ống dẫn lưu, không để tắc, tụt và theo dõi kỹ
số lượng (số lượng giảm dần theo thời gian và thường hết vào ngày thứ 3 sau
mổ). Rút dẫn lưu hố lách vào ngày thứ 7 sau khi lưu thông tiêu hoá trở lại bình
thường.
- Tắc ruột sau mổ: do gỡ dính nhiều phục hồi lưu thông thường chậm (72h sau
mổ). Nếu đã có trung tiện mà tắc trở lại cần theo dõi xem có tắc ruột sớm hay
không?
- Xì dò miệng nối sau mổ: sẽ gây triệu chứng viêm phúc mạc khu trú hoặc viêm
phúc mạc toàn thể, rất khó phân biệt với áp xe tồn dư.
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
- Chảy máu sau mổ: các ống dẫn lưu ra máu đỏ tươi, không tăng lên theo thời
gian, HC giảm, HST giảm và nhất là ảnh hưởng đến huyết đông cần mổ lại cầm
máu.
285
- Tắc ruột sớm sau mổ: tắc ruột sớm sau mổ nếu chẩn đoán được cần theo dõi kỹ
và chỉ định mổ sớm.
- Xì dò miệng nối: nên theo dõi kỹ các ống dẫn lưu, nếu số lượng ít có thể bảo
tồn nhưng nếu số lượng nhiều cần mổ để khắc phục và dẫn lưu thật tốt
Ghi chú: Bệnh phẩm sau mổ cần được phẫu tích kỹ để đánh giá pT, pN và xếp
giai đoạn. Nếu xếp giai đoạn II có các yếu tố nguy cơ, giai đoạn III và IV(Mo) cần
phối hợp hoá trị bổ trợ sau mổ