182
CẮT MỘT THUỲ PHỔI DO UNG THƢ
I. ĐẠI CƢƠNG
Cắt một thùy phổi do ung thư là cắt phế quản thùy, động mạch - tĩnh mạch
của thùy đó và vét hạch trung thất và rốn phổi theo nhóm.
II. CHỈ ĐỊNH
- Khi u còn khu trú ở 1 thùy phổi.
- Giai đoạn bệnh ở giai đoạn I - IIIA ( IIIA: u xâm lấn thành ngực, màng phổi mặt
trung thất, chưa xâm lấn qua rãnh)
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Chống chỉ định của gây mê.
- U lan sang thùy khác hoặc vào phế quản gốc.
- Giai đoạn bệnh > IIIA.
- Chức năng hô hấp giảm, VC < 70 .
IV. CHUẨN BỊ
1. Ngƣời thực hiện
- Phẫu thuật viên chuyên khoa được đào tạo về phẫu thuật lồng ngực.
- Có sự phối hợp giữa phẫu thuật viên và bác sỹ nội khoa trong chẩn đoán và chỉ
định phẫu thuật.
- Bác sỹ gây mê hồi sức được đào tạo về chuyên khoa này.
2. Phƣơng tiện
- Gây mê nội khí quản với ống Carlens.
- Dụng cụ trong phẫu thuật lồng ngực.
- Kim chỉ: chỉ khâu mạch máu 4-5/0, chỉ khâu phế quản 3-4/0 tiêu chậm.
- Ống dẫn lưu ngực và máy hút liên tục áp lực thấp.
- Bộ gây tê ngoài màng cứng giảm đau sau phẫu thuật nếu có điều kiện.
- Máy theo d i điện tim, áp lực động mạch, bão hoà oxy.
3. Ngƣời bệnh
- Giải thích cho người bệnh về phẫu thuật, các nguy cơ có thể xáy ra trong và sau
phẫu thuật.
- Vệ sinh - thụt tháo, cạo lông lách bên mở ngực.
183
- Kháng sinh và tiền mê trước phẫu thuật 30 phút.
4. Hồ sơ bệnh án: quy định chung.
- Ngoài xét nghiệm cần thiết cho phẫu thuật, cần đo chức năng hô hấp.
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH
1. Gây mê hồi sức
- Gây mê nội khí quản với ống Carlens.
- Hai đường truyền tĩnh mạch: ngoại vi và trung tâm.
- Thở máy với oxy 100 , theo d i liên tục điện tim, áp lực động mạch, bão hoà
oxy trong quá trình phẫu thuật.
2. Tƣ thế ngƣời bệnh đƣờng phẫu thuật
- Người bệnh nằm nghiêng 90o sang bên đối diện, độn 1 gối ngang qua khe liên
sườn 5-6.
- Mở ngực sau bên khoang liên sườn 4, 5 hoặc 6 tùy theo tổn thương khu trú ở
thùy nào.
- Khi xác định được chắc chắn tổn thương chỉ khu trú ở thùy giữa phổi phải, có
thể đặt người bệnh nghiêng 45o sang trái, mở ngực trước bên khoang liên sườn
V.
3. Kỹ thuật
- Phẫu tích riêng từng thành phần, động mạch, tĩnh mạch chi phối cho thùy phổi
định cắt. Cắt và khâu trên kẹp mạch máu, đầu động mạch, tĩnh mạch trung tâm,
khâu chỉ không tiêu 4-5/0, theo thứ tự động mạch, tĩnh mạch.
- Phẫu tích phế quản thùy phổi, kẹp tạm thời phồng phổi để kiểm tra sự toàn vẹn
của phế quản thùy phổi còn lại.
- Cắt phế quản - hút sạch đờm rãi, máu, sát trùng mỏm cắt. Lấy diện cắt phế quản
làm giải phẫu bệnh lý.
- Vét hạch:
+ Phổi bên phải: Vét hạch nhóm 2R, 3R (nếu có thể), 4R, 7R, 8R, 9R, 10R
+ Phổi bên trái: Vét hạch nhóm 2L, 3L (nếu có thể),4L, 5L, 6L, 7L, 8L, 9L,
10L.
- Khâu mỏm cắt phế quản: chỉ tiêu chậm 3-4/0, khâu hai lớp mũi rời và khâu vắt.
- Kiểm tra độ kín mỏm cắt phế quản: Đổ huyết thanh vô trùng vào khoang màng
phổi, bóp bóng phồng phổi, nếu còn khí xì qua mỏm cắt phế quản hoặc nhu mô
phổi còn lại phải khâu tăng cường.
184
- Cầm máu, rửa ngực, đặt hai dẫn lưu ngực:
+ Phía trước: giữa phổi và màng tim
+ Phía sau: túi cùng màng phổi.
- Đặt 2 ống dẫn lưu ngực:
+ sonde trên hút khí
+ sonde dưới hút dịch
Đóng ngực khi phổi nở tốt, dẫn lưu ngực được hút với áp lực -20mm H20
ngay sau khi đặt.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
- Theo d i mạch, huyết áp, nhịp thở 60phút/ 1 lần.
- Chụp phổi ngay sau khi người bệnh về phòng hồi sức.
- Theo d i dẫn lưu ngực: số lượng, tính chất dịch 1 giờ/ 1 lần.
Nếu có biểu hiện chảy máu (dẫn lưu ra máu đỏ trên 200ml/ 1 giờ sau phẫu thuật)
cần phẫu thuật lại sớm.
- Chụp ngực 48 giờ sau phẫu thuật, rút dẫn lưu khi:
+ Xquang phổi nở tốt, không còn tràn máu, tràn khí.
+ Dẫn lưu không ra thêm, dịch dẫn lưu hồng nhạt.
+ Người bệnh tự thở tốt.
- Xẹp phổi sau phẫu thuật: do người bệnh không thở tốt, bít tắc đờm rãi. Trên lâm
sàng thấy rì rào phế nang giảm, Xquang có hình ảnh xẹp phổi: phải vỗ ho, tập
thở. Nếu cần có thể soi hút phế quản.
- Tràn dịch màng phổi: phát hiện bằng Xquang ngực chọc dò màng phổi hút bằng
kim nhỏ hệ thống kín, 1 chiều.
VII. HƢỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP
- Với trường hợp u < 5 cm, hạch rốn phổi và hạch trung thất, diện cắt chưa có di
căn (giai đoạn bệnh I, IIA ) có thể theo d i định kỳ 3 tháng / 1 lần.
- Trường hợp u ≥ 5cm, hạch trung thất, hạch rốn phổi, diện cắt có/ hoặc không di
căn, cần điều trị hoá chất bổ trợ
Trường hợp hạch rốn phổi, hạch trung thất, diện cắt đã di căn cần phải điều trị tia
xạ sau khi điều trị hoá chất bổ trợ, hoặc bổ trợ hoá - xạ trị đồng thời