527
CẮT TỬ CUNG TOÀN BỘ + VÉT HẠCH CHẬU HAI BÊN
I. ĐẠI CƢƠNG
Phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ + 2 phần phụ + vét hạch chậu 2 bên áp dụng
trong phẫu thuật ung thư nội mạc tử cung. Phẫu thuật gồm 2 phần:
- Cắt tử cung toàn bộ + 2 phần phụ đường bụng
- Vét hạch chậu 2 bên
II. CHỈ ĐỊNH
Ung thư nội mạc tử cung giai đoạn I - III.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh quá già, yếu có các bệnh phối hợp.
- Ung thư nội mạc tử cung giai đoạn IV.
IV. CHUẨN BỊ
1. Ngƣời thực hiện
- Bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật ung thư hoặc bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật ngoại
sản.
- Bác sĩ chuyên khoa gây mê hồi sức.
2. Phƣơng tiện
- Bộ đại phẫu thuật ung thư phụ khoa.
- Dao điện
3. Ngƣời bệnh
- Hồ sơ bệnh án có khai thác những bệnh nội khoa, các xét nghiệm liên quan đến
phẫu thuật và gây mê hồi sức.
- Giải thích kỹ cho người bệnh và gia đình người bệnh hiểu về tình trạng bệnh, tiên
lượng, phác đồ điều trị, tai biến, biến chứng có thể xảy ra và kí giấy cam đoan
phẫu thuật.
- Kháng sinh dự phòng.
- Thuốc ngủ buổi tối trước ngày phẫu thuật.
- Uống thuốc tẩy ruột Fortrans, 2 gói vào buổi tối hôm trước.
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH
1. Vô cảm: gây mê nội khí quản
528
2. Tƣ thế: Người bệnh nằm ngửa, bàn phẫu thuật hơi thấp về phía đầu, phẫu thuật
viên đứng bên trái người bệnh, 2 trợ thủ viên đứng đối diện phẫu thuật viên.
3. Kỹ thuật
Thì 1: Mở bụng
Rạch da theo đường trắng giữa dưới rốn, mở rộng trên rốn 2 - 3cm
Thì 2: Thăm dò
- Kiểm tra ổ bụng tìm:
+ Di căn phúc mạc, di căn gan, xâm lấn tạng
+ Tình trạng hạch: Hạch chậu, hạch chủ bụng sờ thấy hay không, tính chất hạch
cứng, gồ ghề, hay mềm. Nếu nghi ngờ hạch chủ bụng, hạch chậu gốc di căn
làm sinh thiết tức thì để chẩn đoán xác định.
+ Tình trạng parametrium 2 bên.
- Đánh giá kích thước tử cung, mức độ xâm lấn của u.
- Động tác phải nhẹ nhàng, chính xác.
Thì 3:
- Cặp, cắt và thắt dây chằng tròn 2 bên.
- Cặp, cắt và thắt bó mạch buồng trứng 2 bên.
- Bóc tách phúc mạc trước sau ở đoạn eo tử cung, đẩy bàng quang tách khỏi tử cung
- Phẫu tích phúc mạc 2 bên dây chằng rộng.
- Cặp, cắt và thắt dây chằng tử cung cùng.
- Tìm và thắt động mạch tử cung 2 bên, phải bộc lộ niệu quản r ràng, tìm vị trí bắt
chéo động mạch và niệu quản. Chú ý khi niệu quản bị xâm lấn hoặc bị đẩy kéo.
- Phẫu tích trước sau và 2 bên tử cung xuống đến cổ và 1/3 trên âm đạo.
- Cắt tử cung toàn bộ và 2 buồng trứng thành một khối.
- Khâu vắt hoặc khâu mũi rời mỏm cắt.
- Đóng phúc mạc trước sau.
Thì 4: Vét hạch chậu
- Vét các hạch từ phía trên chỗ chia đôi của động mạch chậu gốc 1,5 - 2cm.
- Vét hạch theo động mạch chậu ngoài đến sát cung đùi.
529
- Vét nhóm hạch chậu trong hay hố bịt. Giới hạn nhóm hạch, phía trước: cung đùi,
phía sau: tĩnh mạch chậu gốc, phía trong: động mạch rốn, phía dưới là đám rối hạ
vị, thần kinh bịt đi xuyên qua tổ chức chứa hạch hố bịt.
Hạch chủ bụng nghi ngờ di căn.
Nếu sinh thiết tức thì hạch chủ bụng nghi ngờ có kết quả (+). Có thể:
+ Vét hạch chủ bụng đến tĩnh mạch thận trái.
+ Vét hạch chậu gốc, hạch trước ụ nhô hoặc lấy các hạch lớn nguy cơ di căn cao.
Thì 5:
- Đặt ống dẫn lưu ở túi cùng Douglas đưa ra hố chậu phải để theo d i sau phẫu thuật
nhằm phát hiện kịp thời những tai biến chảy máu, bục miệng nối…
- Kiểm tra, xếp ruột, đóng bụng theo các lớp giải phẫu.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Trong phẫu thuật: thì vét hạch có thể làm rách tĩnh mạch, cắt phải thần kinh bịt
do hạch xâm lấn và dính, thì cắt rộng parametrium có thể cắt vào niệu quản, do vậy
phải đánh giá chính xác, hạn chế những tai biến có thể xảy ra, xử trí kịp thời khâu vết
rách tĩnh mạch, khâu nối lại thần kinh bịt, nối lại niệu quản hoặc cắm niệu quản- bàng
quang.
2. Chảy máu trong: theo d i dịch dẫn lưu Douglas, khi cần phải phẫu thuật lại cầm
máu
3. Hình thành nang bạch huyết vùng tiểu khung: dùng kháng sinh, corticoid, chọc
hút nang dưới hướng dẫn của siêu âm.
4. Tắc ruột: do dính hoặc do dây chằng
5. Áp xe tồn dƣ: phải tách và dẫn lưu theo đường âm đạo.