chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân hiv/aids và ung thư ở việt nam: tài liệu tập huấn nâng cao - phần 2

Ngày 2<br /> <br /> 59<br /> <br /> 60<br /> <br /> Sinh học Thần kinh của Đau<br /> <br /> Sinh học Thần kinh của Đau<br /> TS. BS. Gary J. Brenner & TS. BS. Eric. Krakauer<br /> Trường Y Khoa Havard & Bệnh viện Đa khoa Massachusetts<br /> Mục tiêu<br /> Sau bài giảng, học viên có khả năng:<br /> 1. Mô tả được giải phẫu thần kinh học cơ bản của hệ thống đau.<br /> 2. Định nghĩa được các khái niệm trong sinh học thần kinh của đau bao gồm:<br /> - Tính dễ biến đổi (tính mềm dẻo của hệ thần kinh)<br /> - Giải mẫn cảm ngoại biên (tăng nhạy cảm của hệ thần kinh ngoại biên)<br /> - Giải mẫn cảm trung ương (tăng nhạy cảm của hệ thần kinh trung ương)<br /> 3. Chẩn đoán được đau tăng cảm (tăng cảm giác đau), đau dị cảm (loạn cảm đau) và đau tự phát<br /> mỗi khi xuất hiện ở bệnh nhân.<br /> <br /> Nội dung<br /> 1. Giới thiệu: Một trong những chức năng quan trọng nhất của hệ thần kinh là cung cấp thông<br /> tin liên quan đến tổn thương cơ thể thực sự hoặc tiềm tàng.<br /> 2. Định nghĩa<br /> 2.1. Cảm thụ đau: Cách đây gần một thế kỷ, Charles Sherrington (1906) định nghĩa cảm thụ<br /> đau là sự phát hiện cảm giác về một sự kiện hoặc một kích thích môi trường bên ngoài có hại<br /> tiềm tàng. Ông phân biệt một cách rõ ràng cảm nhận đau từ một sự đau đớn, một trải nghiệm<br /> phức tạp ở người do các yếu tố cảm giác, tâm lý và nhận thức tạo nên.<br /> 2.2. Đau: Gần đây Hiệp Hội Quốc tế Nghiên cứu Đau (IASP) định nghĩa đau là “một cảm giác<br /> không hài lòng và là một trải nghiệm cảm xúc liên quan đến tổn thương mô thực sự hoặc tiềm<br /> tàng”.<br /> 3. Các yếu tố cấu thành hệ thống đau:<br /> •<br /> <br /> •<br /> <br /> Bộ phận tiếp nhận cảm thụ đau: là bộ phận tiếp nhận chuyên biệt của hệ thần kinh<br /> ngoại biên có tác dụng phát hiện các kích thích có hại. Các sợi hướng tâm cảm thụ đau<br /> ban đầu, thường gọi là sợi A-delta và C, dẫn truyền thông tin từ những kích thích có hại<br /> đến sừng sau tủy sống.<br /> Hệ thống cảm thụ đau hướng tâm: chẳng hạn như hệ tủy sống - đồi thị hoặc tủy sống –<br /> dưới đồi, có chức năng vận chuyển các kích thích cảm thụ đau từ sừng sau tủy sống tới<br /> các trung tâm cao hơn của hệ thần kinh trung ương.<br /> Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2008. Tác giả giữ toàn quyền.<br /> <br /> 61<br /> <br /> Sinh học Thần kinh của Đau<br /> <br /> •<br /> •<br /> <br /> Các trung tâm cao hơn của hệ thần kinh trung ương: liên quan đến quá trình phân<br /> biệt đau, các thành tố đau về cảm xúc, các thành tố đau về trí nhớ và kiểm soát vận động<br /> liên quan đến các đáp ứng xác nhận tức thì với các kích thích đau.<br /> Hệ thống ly tâm: cho phép các trungh tâm cao hơn của hệ thần kinh trung ương biến đổi<br /> các thông tin về cảm thụ đau ở nhiều cấp độ khác nhau.<br /> <br /> 4. Bộ phận tiếp nhận cảm thụ đau (Sợi hướng tâm ban đầu hay các nơ-ron cảm giác)<br /> 4.1. Cho dù đôi lúc có thể nhầm lẫn, nhưng thuật ngữ cảm thụ đau (nociceptor) được dùng đề<br /> cập đến cả hai đầu mút thần kinh tự do của sợi hướng tâm ban đầu mà có đáp ứng với các kích<br /> thích đau và tổn thương tiềm tàng, cũng như là đề cập đến toàn bộ sợi hướng tâm ban đầu (nơron cảm giác) có khả năng chuyển tải và dẫn truyền những thông tin liên quan đến các kích thích<br /> có hại. Chúng ta sẽ sử dụng thuật ngữ “cảm thụ đau” để đề cập đến toàn bộ sự hướng tâm ban<br /> đầu của cảm thụ đau. Đầu mút thần kinh tự do chứa đựng các thụ thể có khả năng chuyển tải các<br /> tín hiệu về hóa học, cơ học và nhiệt. Ví dụ, gần đây một thụ thể màng đáp ứng với các chất có<br /> hại về nhiệt đã được nhân bản vô tính (được thiết kế là TRPV1) và điều thú vị là thụ thể này<br /> cũng bị kích thích bởi capsacin, phân tử chịu trách nhiệm về cảm giác “nóng” mà cũng liên quan<br /> đến các gia vị cay nóng (như ớt, tiêu). Các đầu mút cảm thụ đau phân bố rộng rãi trong các mô<br /> và có mặt cấu trúc thân thể và cấu trúc tạng bao gồm giác mạc, tủy răng, cơ, khớp, hệ hô hấp, hệ<br /> tim mạch, hệ tiêu hóa, hệ tiết niệu, màng não cũng như da.<br /> 4.2. Bộ phận cảm thụ đau được phân loại dựa vào 3 tiêu chí sau:<br /> • Mức độ myelin hóa.<br /> • Loại kích thích gây ra đáp ứng.<br /> • Đặc điểm đáp ứng.<br /> Có́ 2 loại bộ phận cảm thụ đau cơ bản dựa trên mức độ myelin hóa và tốc độ dẫn truyền. Sợi Adelta (Aδ) thanh mảnh đã bị myelin hóa và tốc độ dẫn truyền 2-30 mét/giây. Sợi C không bị<br /> myelin hóa và có tốc độ dẫn truyền chậm hơn < 2m/giây. (Hình 1).<br /> <br /> Hình 1: Sơ đồ bộ phận cảm thụ đau và tủy sống.<br /> Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2008. Tác giả giữ toàn quyền.<br /> <br /> 62<br /> <br /> Sinh học Thần kinh của Đau<br /> <br /> 4.3. Bộ phận cảm thụ Aδ và C có thể được chia ra chi tiết hơn nữa dựa vào loại kích thích mà<br /> chúng cảm nhận được. Chúng có thể đáp ứng với các kích thích cơ học, hóa học và nhiệt (nóng,<br /> lạnh) hoặc các kích thích kết hợp (đa hình thái). Chẳng hạn, các thụ thể về nhiệt - cơ học sợi C<br /> đáp ứng với các kích thích cơ học có hại và các kích thích nhiệt ở mức trung bình (41-49°C), có<br /> tốc độ dẫn truyền chậm và chiếm tới phần lớn các sợi cảm thụ hướng tâm.<br /> 4.4. Các thụ thể về cơ học - nhiệt sợi Aδ có thể chia thành 2 phân nhóm.<br /> • Các thụ thể loại I có ngưỡng nhiệt cao (>53°C) và tốc độ dẫn truyền tương đối cao (3055m/giây). Các thụ thể phát hiện cảm giác đau trong quá trình đáp ứng nhiệt cường độ<br /> cao.<br /> • Các thụ thể loại II có ngưỡng nhiệt thấp và tốc độ dẫn truyền chậm hơn (15m/giây). Một<br /> vài thụ thể đáp ứng với cả đau do nhiệt độ ấm và do nhiệt độ cao. Cũng có cả sợi Aδ và C<br /> mà về mặt cơ học không nhạy cảm nhưng lại đáp ứng với nóng, lạnh hoặc một số các loại<br /> hóa chất như bradykinin, ion H+, serotonin, histamine, a-xít arachidonic, prostacyclin...<br /> 4.5. Các xung động thần kinh xuất phát từ các đầu mút tận cùng của bộ phận cảm thụ đau được<br /> dẫn truyền theo sợi thần kinh hướng tâm ban đầu tới tủy sống (Hình 1), hoặc theo đường thần<br /> kinh sọ não tới thân não nếu xung thần kinh xuất phát từ bộ phận đầu và cổ.<br /> 4.6. Hầu hết các sợi thần kinh phân bố trong các mô phần dưới não có các thân tế bào nằm ở<br /> hạch rễ sau (DRG) của dây thần kinh tủy sống. Các sợi hướng tâm ban đầu của dây thần kinh sọ<br /> não V, VII, IX, và X (dây thần kinh sọ cảm giác) có các thân tế bào nằm trong hạch cảm giác<br /> tương ứng.<br /> 4.7. Phần lớn các bộ phận cảm thụ đau là các sợi C và 80-90% sợi C đáp ứng với các kích thích<br /> cảm thụ đau. Sự khác biệt trong tốc độ dẫn truyền và đặc điểm đáp ứng của sợi A delta và C có<br /> thể giải thích trải nghiệm đau chủ thể đặc trưng có liên quan đến một kích thích có hại: đau đầu<br /> tiên (còn gọi là đau nguyên phát) thường nhanh, khu trú, và đau nhói (sợi A delta), được tiếp<br /> theo bởi một cơn đau thứ 2 (còn gọi là đau thứ phát) thường là đau có cảm giác bỏng rát và lan<br /> tỏa (sợi C).<br /> 4.8. Các sợi cảm thụ hướng tâm tạng (Aδ và C) di chuyển cùng với các sợi giao cảm và phó giao<br /> cảm, thân tế bào của chúng cũng được tìm thấy ở hạch rễ sau tủy sống.<br /> 4.9. Cơ cũng được phân bố bởi cả sợi Aδ và C. Điều thú vị là tính chất của đau cơ dường như<br /> tương tự đặc điểm của cơn chuột rút.<br /> 5. Các liên hợp thần kinh ở sừng sau tủy sống<br /> 5.1. Bộ phận cảm thụ hướng tâm ban đầu dẫn truyền vào tủy sống thông qua hệ Lissauer và các<br /> liên hợp thần kinh ở sừng sau tủy sống (Hình 1). Hệ Lissauer chủ yếu gồm một bó các sợi hướng<br /> tâm ban đầu (80%) bao gồm chủ yếu là sợi A-delta và C mà có thể thâm nhập vào tủy sống thông<br /> qua sừng sau tủy sống.<br /> 5.2. Sau khi thâm nhập vào tủy sống, sợi A-delta và C đi lên và xuống 1 hoặc 2 đoạn tủy sống<br /> trước khi dẫn truyền tín hiệu sang nơ-ron chỉ huy thứ hai ở sừng sau tủy sống. Các liên hợp thần<br /> Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký bản quyền năm 2008. Tác giả giữ toàn quyền.<br /> <br /> 63<br /> <br />