BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG Khoa Điều Dưỡng
TRƯƠNG THỊ THU THỦY
Mã sinh viên: B00093
THEO DÕI, CHĂM SÓC SẢN PHỤ TIỀN SẢN GIẬT TRONG VÀ SAU MỔ LẤY THAI
CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH
Hà Nội, tháng 2 năm 2012
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
Khoa Điều Dưỡng
TRƯƠNG THỊ THU THỦY
Mã sinh viên: B00093
THEO DÕI, CHĂM SÓC SẢN PHỤ TIỀN SẢN
GIẬT TRONG VÀ SAU MỔ LẤY THAI
CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH
Người HDKH: BSCK II Nguyễn Hoàng Ngọc
Hà Nội, tháng 2 năm 2012
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành được chuyên đề này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và
sâu sắc tới:
- Ban Giám hiệu, khoa Điều dưỡng trường Đại học Thăng Long đã tạo những
điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành chuyên
đề này.
- GS- TS Phạm Thị Minh Đức, trưởng Bộ môn Điều dưỡng trường Đại học
Thăng Long, người thầy đã bỏ nhiều công sức đào tạo, tận tình dạy bảo, tạo mọi
điều kiện cho tôi được học tập và hoàn thành chuyên đề này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: BSCKII Nguyễn Hoàng Ngọc, trưởng
khoa GMHS bệnh viện Phụ sản TW người thầy đã giành nhiều thời gian tận tình
hướng dẫn,chỉ bảo cung cấp tài liệu và những kiến thức quý báu giúp tôi thực hiện
chuyên đề này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ths Nguyễn Đức Lam người đã giúp
đỡ động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành chuyên đề này.
Tôi xin bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới các thầy, cô Bộ môn Điều dưỡng trường
Đại học Thăng Long đã hết lòng dạy dỗ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt
thời gian qua.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tập thể bác sĩ, nhân viên khoa GMHS,
khoa Sản bệnh lý bệnh viện Phụ sản TW đã giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
trong suốt quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề này.
Tôi vô cùng biết ơn bố, mẹ, chồng, con và những người thân trong gia đình,
bạn bè, đồng nghiệp, những người đã luôn bên cạnh giúp đỡ, động viên tôi trong
suốt quá trình học tập và nghiên cứu khoa học.
Hà nội, ngày 22 tháng 2 năm 2012
Trương Thị Thu Thủy
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
GTTS: Gây tê tủy sống
HA: Huyết áp
HELLP: Hemolyse Elevated Liver enzym Low Platelets
SG: Sản giật
SP: Sản phụ
Sp02: Độ bão hòa oxy
THA: Tăng huyết áp
TSG: Tiền sản giật
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN VỀ TIỀN SẢN GIẬT ..................................................................................2
1.1. Khái niệm về tiền sản giật....................................................................................................2
1.2. Cơ chế bệnh sinh.................................................................................................................2
1.3. Các yếu tố nguy cơ: .............................................................................................................3
1.4. Các triệu chứng lâm sàng:....................................................................................................3
1.4.1. Tăng huyết áp (THA) .....................................................................................................3
1.4.2. Protein niệu..................................................................................................................4
1.4.3. Phù và tăng cân. ...........................................................................................................4
1.5. Phân loại TSG: .....................................................................................................................5
1.5.1. Tiền sản giật nhẹ:..........................................................................................................5
1.5.2. Tiền sản giật nặng:........................................................................................................6
1.6. Các biến chứng của TSG.......................................................................................................6
1.6.1 Biến chứng đối với mẹ: ..................................................................................................6
1.6.2. Biến chứng đối với con: ...............................................................................................8
1.7. Nguyên tắc điều trị: .............................................................................................................8
1.8. Các phương pháp vô cảm để mổ lấy thai ở bệnh nhân TSG..................................................9
CHƯƠNG 2: THEO DÕI, CHĂM SÓC ..............................................................................................10
2.1 Vai trò của theo dõi, chăm sóc............................................................................................10
2.2 Theo dõi và chăm sóc sản phụ TSG mổ lấy thai bằng phương pháp GTTS tại khoa PTGMHS 10
2.2.1. Một số khái niệm về GTTS...........................................................................................10
2.3. Chăm sóc theo dõi bệnh nhân gây tê ngoài màng cứng......................................................17
2.3.1 Một số khái niệm về gây tê ngoài màng cứng (NMC)....................................................17
2.3.2. Những lưu ý trong theo dõi bệnh nhân gây tê NMC ....................................................17
2.4. Chăm sóc theo dõi bệnh nhân gây tê tuỷ sống – ngoài màng cứng phối hợp......................18
MỤC LỤC
2.4.1. Ưu điểm: ....................................................................................................................18
2.4.2. Những điều lưu ý khi theo dõi chăm sóc bệnh nhân gây tê tuỷ sống – NMC phối hợp .18
2.5. Theo dõi chăm sóc SP gây mê nội khí quản ........................................................................18
2.5.1. Một số khái niệm........................................................................................................18
2.5.2. Những lưu ý khi theo dõi chăm sóc bệnh nhân gây mê nội khí quản ...........................19
2.6. Theo dõi, chăm sóc sản phụ TSG sau phẫu thuật tại phòng hồi tỉnh. ..................................19
2.6.1. Nhận định...................................................................................................................19
2.6.2. Chẩn đoán điều dưỡng: ..............................................................................................20
2.6.3. Lập kế hoạch chăm sóc: .............................................................................................20
2.6.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc: ....................................................................................22
2.6.5. Lượng giá....................................................................................................................32
CHƯƠNG 3: KẾT LUẬN .................................................................................................................33
TÀI LIỆU THAM KHẢO...................................................................................................................34
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1: SP được gây tê tủy sống................................................................. 13
Hình 2: Theo dõi huyết động SP trên Monitor ............................................ 14
Hình 3: Theo dõi HA của SP sau mổ .......................................................... 23
Hình 4: Kiểm tra sự co hồi của tử cung....................................................... 24
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tiền sản giật là một hội chứng bệnh lý diễn biến hết sức phức tạp thường xảy
ra vào ba tháng cuối của thời kỳ thai nghén gồm 2 triệu chứng chính là tăng huyết
áp và protein niệu. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của tiền sản giật cho tới nay
vẫn còn chưa được chứng minh và hiểu biết đầy đủ [11].Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi
tùy theo từng khu vực trên thế giới. Ở Mỹ 5 - 6%, ở Pháp 5% ở Việt Nam tỷ lệ mắc
4 - 5% [7]
Với tỷ lệ mắc bệnh khá cao, Tiền sản giật là một trong những nguyên nhân
gây tử vong mẹ, tử vong sơ sinh, đẻ non, thai chậm phát triển trong tử cung và chậm
phát triển tâm thần của trẻ …Có nhiều phương pháp và nhiều loại thuốc điều trị
bệnh nhưng cách điều trị triệt để và hiệu quả nhất là đình chỉ thai nghén bằng mổ
lấy thai [10]. Theo dõi và chăm sóc sản phụ tiền sản giật trong và sau mổ lấy thai
là một vấn đề rất quan trọng nó không những góp phần đảm bảo an toàn cho các
sản phụ và những đứa con của họ mà góp phần cho cuộc mổ thành công. Vì vậy
chúng tôi viết chuyên đề này với 2 nội dung:
1. Khái quát về tổng quan tiền sản giật
1
2. Theo dõi chăm sóc sản phụ tiền sản giật trong và sau mổ lấy thai
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN VỀ TIỀN SẢN GIẬT
1.1. Khái niệm về tiền sản giật
Tiền sản giật (TSG) là tình trạng bệnh lý do thai nghén gây ra thường xảy ra
trong ba tháng cuối của thai kỳ gồm tăng huyết áp và protein niệu ≥0.3gram protein
trong 24 giờ.
Trong quá trình phát triển của y học, TSG đã có nhiều tên gọi khác nhau như
“Nhiễm độc do thai”, “Bệnh thận thai nghén”, ‘Bệnh Albumin niệu khi có thai” [2],
[3]. Năm 1985 Tổ chức Y tế thế giới đề nghị gọi tên là “Các rối loạn tăng huyết áp
thai sản” và hiện nay thống nhất tên gọi TSG.
Tại Việt Nam, tỷ lệ tiền sản giật là 4-5 % tổng số người có thai, theo một công
trình điều tra quy mô lớn với sự hợp tác của tổ chức y tế thế giới.
1.2. Cơ chế bệnh sinh
Cho đến nay, cơ chế bệnh sinh của TSG vẫn còn là một vấn đề đang tranh
luận.Tuy nhiên hiện nay các tác giả đều thừa nhận TSG là do rối loạn về rau thai
gây ra tình trạng thiếu máu của bánh rau và các triệu chứng lâm sàng là do rối loạn
sự hoạt động của các tế bào nội mạc của mẹ.
Bình thường khi có thai, các tế bào của rau thai sẽ xâm nhập vào các động
mạch xoắn của tử cung và chiếm vị trí của các tế bào nội mạc mạch máu ở đây cuối
quý 2 của thai nghén, các động mạch xoắn tử cung bị xâm lấn rất nhiều tế bào nuôi.
Hiện tượng này nhằm tạo ra một hệ thống mạch máu có sức cản rất thấp cho phép
làm tăng tối đa lượng máu đến thai.
Trong TSG, sự xâm lấn của các tế bào nuôi vào động mạch xoắn tử cung là
không hoàn toàn, có tới 30-50% các động mạch xoắn không được tế bào nuôi xâm
nhập hậu quả làm giảm tưới máu rau thai, thiếu oxy rau thai và có thể hình thành
2
các ổ nhồi huyết ở bánh rau.
Kèm theo có hiện tượng các tế bào nội mạc mạch máu của mẹ thay đổi hình
thái: phù, tích nước và thay đổi chức năng: mất tính trơn nhẵn, rối loạn về sự co thắt
của mạch máu. Có hiện tượng tăng sản xuất ra các chất co mạch như Thromboxane
và Endotheline, giảm tạo ra NO và prostacycline là các chất giãn mạch. Sự bất
thường này gây tăng huyết áp, ức chế đào thải Natri qua nước tiểu và làm tăng sức
cản ngoại vi [2]
Các thay đổi về tế bào nội mạc mạch máu góp phần làm tăng đông máu trong
TSG. Tỷ lệ thrombine tăng đẫn đến làm hoạt hóa tiểu cầu và tạo ra huyết khối ở các
mạch máu tử cung rau.
1.3. Các yếu tố nguy cơ:
- Tuổi: thai phụ trên 35 tuổi ở bất kỳ lần sinh nào cũng có nguy cơ bị TSG cao
hơn thai phụ ở lứa tuổi khác [2]
- Số lần mang thai: Tỷ lệ mắc TSG ở người đẻ con rạ cao hơn so với người đẻ
con so [2], [7]
- Thời tiết: mùa rét ẩm tỷ lệ mắcTSG cao hơn so với mùa nóng ấm [8], [12]
- Số lượng thai: tỷ lệ mắc bệnh ở thai phụ nhiều thai cao hơn ở thai phụ một
thai [2], [8], [12]
- Tiền sử nội khoa: mắc các bệnh đái tháo đường, cao huyết áp, bệnh thận, suy
giáp sẽ làm TSG nặng lên [8].
- Tiền sử sản khoa: tiền sử TSG, sản giật (SG), thai lưu, rau bong non… cũng
là yếu tố làm tăng tỷ lệ phát sinh bệnh và cũng như làm tăng mức độ nặng của TSG
[2], [8]
- Chế độ dinh dưỡng: chế độ ăn thiếu các vitamin, yếu tố vi lượng và protein
cũng có thể làm tăng nguy cơ TSG [2], [8]
- Chế độ làm việc: nặng, căng thẳng thần kinh làm tăng tỷ lệ bệnh và gây
nhiều biến chứng [8]
1.4. Các triệu chứng lâm sàng:
3
1.4.1. Tăng huyết áp (THA)
Trong các triệu chứng TSG, THA
động mạch là dấu hiệu đến sớm nhất, hay
gặp nhiều nhất (87, 5%) và có giá trị tiên
lượng cho cả mẹ và con.Việc xác định
chính xác triệu chứng THA trong chẩn
đoán TSG phải dựa vào kết quả khi HA
tăng trên 140/90mmHg [7], [8]
Huyết áp (HA) phải được đo ít nhất 2 lần cách nhau 4 giờ khi thai phụ nghỉ
ngơi và phải so sánh với HA đo lúc khám với HA tại thời điểm trước tuần thứ 20
của thai kỳ dựa theo ba tiêu chuẩn xác định THA bao gồm:
- Huyết áp tâm thu tăng trên 30 mmHg
- Huyết áp tâm trương tăng trên 15mmHg
- Huyết áp trung bình tăng trên 20mmHg
Nếu không biết HA của thai phụ từ trước thì lấy mức HA =140/90mmHg là
bệnh rối loạn cao HA thai nghén [2]
Đặc điểm của THA trong TSG có thể tăng chỉ một trong hai chỉ số huyết áp
tâm thu hoặc huyết áp tâm trương hoặc tăng cả hai chỉ số này và sự THA thay đổi
theo nhịp sinh học.
1.4.2. Protein niệu
Protein niệu là dấu hiệu quan trọng thứ hai của TSG
thường xuất hiện muộn hơn dấu hiệu THA. Nếu chỉ có protein
niệu mà không có kèm theo tăng HA thì phải coi đó là biến
chứng thận của thai nghén [8]. Protein có trong nước tiểu được
gọi là dương tính (+) khi:
- Lượng protein niệu lớn hơn 0,3g/l ở mẫu nước tiểu lấy
trong 24 giờ
- Lượng protein niệu lớn hơn 0,5g/l ở mẫu nước tiểu lấy ngẫu nhiên
4
1.4.3. Phù và tăng cân.
Để đánh giá một thai phụ trong
quá trình mang thai có phù hay không,
cần theo dõi cân nặng của thai phụ.
Bình thường khi có thai, thai phụ tăng
từ 9-12kg, trong sáu tháng đầu tăng
6kg và trong ba tháng cuối tăng 4-6kg. Nếu trọng lượng cơ thể của thai phụ tăng
trên trên 500g/1tuần hoặc 2250g/1tháng thì thai phụ này được coi là có phù khi
mang thai [8]. Phù có thể chia thành hai loại: phù khu trú và phù toàn thân. Đặc
điểm của phù trong TSG là phù trắng, mềm, ấn lõm, không mất đi khi nằm nghỉ.
Phù có thể gặp ở 80% thai phụ bình thường do đó nó không phải là tiêu chuẩn bắt
buộc trong chẩn đoán TSG theo định nghĩa mới. Tuy nhiên nếu phù kết hợp với
tăng huyết áp thì có thể làm bệnh nặng lên hoặc tiến triển thành SG.
1.4.4. Các triệu chứng khác:
- Đau thượng vị, nôn hoặc buồn nôn.
- Nhức đầu, tăng phản xạ gân xương, rối loạn thị lực.
- Số lượng nước tiểu giảm
- Tràn dịch màng phổi, màng bụng
- Số lượng tiểu cầu giảm
- Men gan tăng.
- Urê, creatinin, axit uric huyết thanh tăng
- Protid máu toàn phần giảm
1.5. Phân loại TSG:
1.5.1. Tiền sản giật nhẹ:
Khi thai phụ có thai trên 20 tuần có một trong các triệu chứng sau đây [8]
- Huyết áp tâm trương 90-110mmHg, đo 2 lần cách nhau 4 giờ
- Proteine niệu có thể tới 2 cộng (++) tương đương với <3g/l
5
- Ngoài ra không có triệu chứng nào khác.
1.5.2. Tiền sản giật nặng:
Thai phụ có thai trên 20 tuần có một trong các triệu chứng sau [8]:
- Huyết áp tâm trương >110mmHg
- Proteine niệu >3g/l
- Tăng phản xạ gân xương
- Đau đầu chóng mặt
- Nhìn mờ, hoa mắt
- Thiểu niệu, nước tiểu <400ml/24 giờ
- Đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải
- Phù phổi.
1.6. Các biến chứng của TSG
1.6.1 Biến chứng đối với mẹ:
- Tử vong
Nguyên nhân chính gây tử vong trong TSG là do các biến chứng như: phù
phổi cấp, suy chức năng thận, chảy máu não do THA. Chảy máu do vỡ bao gan
trong hội chứng HELLP (Hemolyse Elevated Liver enzyme Low Platelets), tan
huyết, đông máu rải rác trong lòng mạch…
Theo thống kê của tổ chức Y tế thế giới, tỷ lệ tử vong mẹ do TSG ở các nước
đang phát triển là 150/100000 thai phụ. Còn các nước phát triển tỷ lệ này là
4/100000 thai phụ. Tại Việt Nam, theo báo cáo của Lê Thị Mai , tại bệnh viện Phụ
sản Trung Ương tỷ lệ này năm 2003 có 2 trường hợp tử vong bởi biến chứng TSG
chiếm 0,4% [6]
- Sản giật (SG)
SG là biến chứng nguy hiểm của TSG,
thường là do phù não và co thắt mạch
6
máu não. SG có thể xảy ra trước trong và
sau đẻ, SG có thể gây tử vong cho mẹ và thai nhi.
Tỷ lệ này thay đổi theo từng nghiên cứu. Ở Việt Nam, thống kê của Lê Thiện Thái
tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương từ năm 1991 đến 1995 tỷ lệ này là 8,7% giảm
xuống còn 5,6% năm 1996 và 6,4% năm 2003[10]
- Rau bong non
Là biến chứng nặng, nếu không được xử lý kịp thời sẽ nguy hiểm đến tính mạng cả
mẹ và con. Tác giả Ngô Văn Tài, tỷ lệ này cũng là 4% [7] và Lê Thị Mai là 3, 1%
[6]
- Suy tim và phù phổi cấp
Thai phụ bị TSG có thể bị rối loạn chức năng thất trái, ngoài ra phù phổi cấp
còn do tăng hậu gánh thất trái. Phù phổi cấp cũng có thể phát sinh do giảm áp lực
keo trong lòng mạch. Khi có thai thì áp lực keo giảm và càng giảm hơn xuống dưới
mức 16mmHg trong TSG. Áp lực động mạch phổi tăng lên làm ứ nước ngoài phổi
và là nguyên nhân gây phù phổi cấp.Vì vậy trong điều trị cần cho thuốc giãn mạch
để làm giảm hậu gánh như hydralazine và truyền các dịch keo.Theo nghiên cứu của
Ngô Văn Tài, năm 2000 -2001 không có trường hợp nào bị phù phổi cấp [7]
- Suy thận
Biến chứng này thường gặp ở những phụ nữ có bệnh thận tiềm tàng từ trước
khi có thai mà không được phát hiện trong các trường hợp TSG nặng đặc biệt là
trong hội chứng HELLP và là một trong những nguyên nhân gây tử vong mẹ và
con.
+ Biểu hiện lâm sàng: thiểu niệu, vô niệu
+ Triệu chứng cận lâm sàng: ure, creatinin, acid uric đều tăng và trong nước
tiểu có thể có hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu trong nước tiểu [5]
Theo nghiên cứu của Ngô Văn Tài suy thận là tai biến đứng thứ hai sau SG [7]
- Suy giảm chức năng gan và rối loạn đông máu
Sự suy giảm chức năng gan thường hay gặp ở thai phụ TSG, đặc biệt là hội
7
chứng HELLP (khoảng 3% thai phụ bị TSG có biến chứng là hội chứng HELLP)
[6]. Biểu hiện trên lâm sàng thường là đau vùng gan, buồn nôn, đôi khi có thể nhầm
với rối loạn tiêu hóa, ở mức độ nặng hơn có thể xuất hiện chảy máu trong gan và vỡ
khối máu tụ dưới bao gan gây bệnh cảnh chảy máu trong ổ bụng.
Khi thai phụ bị TSG có biểu hiện hội chứng HELLP thì tiên lượng bệnh của cả
mẹ và thai là trầm trọng. Tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương, theo nghiên cứu của
Ngô Văn Tài năm 2001 tỷ lệ suy gan là 1, 9%, tỷ lệ chảy máu là 3, 1% [7]
1.6.2. Biến chứng đối với con:
- Thai chết lưu trong tử cung
Đây là một biến chứng nặng nề của TSG gây nên cho thai nhi. Tình trạng bệnh
lý trầm trọng của TSG đã gây nên những rối loạn về tuần hoàn tử cung rau và hậu
quả gây ngừng trệ sự trao đổi chất cho thai nhi dẫn đến thai chết lưu trong tử cung.
Tại Việt Nam nghiên cứu của Ngô Văn Tài năm 2001 tỷ lệ thai chết lưu ở
những thai phụ bị TSG là 5, 3% [7]
- Thai non tháng và suy dinh dưỡng
Sơ sinh có cân nặng thấp (<2500g) rất hay gặp trong TSG kể cả khi đủ tháng
do thai nhi chậm phát triển trong tử cung. Cân nặng thấp còn do thai non tháng và
do phải đình chỉ thai nghén nhằm cứu mẹ hoặc cứu con trong những trường hợp đã
điều trị tích cực mà tình trạng thai phụ không cải thiện hoặc các xét nghiệm thăm dò
tình trạng thai cho thấy nguy cơ thai có thể chết trong tử cung.
- Tử vong sơ sinh ngay sau đẻ
Tỷ lệ này liên quan đến mức độ nặng của THA và protein niệu, tuổi thai nhỏ
và các điều trị trước khi lấy thai.
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phan Trường Duyệt và Ngô Văn Tài (1999), tỷ
lệ tử vong sơ sinh ngay sau đẻ là 13, 8% [4]. Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tử vong
sơ sinh ngay sau đẻ có liên quan đến TSG, SG và các hậu quả của hai biến chứng
này.
8
1.7. Nguyên tắc điều trị:
- Chăm sóc: Thai phụ nghỉ ngơi tại giường, nằm nghiêng trái nhằm tăng cường
tuần hoàn tử cung rau có lợi cho thai. Buồng bệnh ấm áp, yên tĩnh, ánh sáng dịu tạo
cảm giác thoải mái cho thai phụ [12]
- Chế độ ăn: nhiều đạm, hạn chế muối để giảm phù [12]
- Theo dõi hàng ngày [12]
+ Các triệu chứng lâm sàng
+ Xét nghiệm, lượng nước tiểu /24 giờ
+ Tiến triển của bệnh
+ Đáp ứng với điều trị.
- Dùng thuốc hạ áp
- Thuốc chống phù não và chống co giật.
- Thuốc lợi tiểu
- An thần: Seduxen 10mg uống 2 lần trong ngày.
- Kháng sinh nhóm beta-lactamin.
- Truyền Albumin trong trường hợp Albumin máu giảm nhiều.
- Có 2 phương pháp đình chỉ thai nghén là mổ lấy thai và gây chuyển dạ đẻ.
Việc lựa chọn phương pháp nào là tối ưu tùy thuộc vào tình trạng của sản phụ cũng
như tình trạng của thai nhi.
1.8. Các phương pháp vô cảm để mổ lấy thai ở bệnh nhân TSG
- Gây tê tủy sống (GTTS)
- Gây tê ngoài màng cứng (NMC)
- Gây tê tủy sống – ngoài màng cứng phối hợp
9
- Gây mê nội khí quản
CHƯƠNG 2: THEO DÕI, CHĂM SÓC
2.1 Vai trò của theo dõi, chăm sóc
Việc theo dõi, chăm sóc sản phụ trong và sau mổ rất quan trọng, góp phần vào
sự thành công của cuộc mổ.Theo dõi, chăm sóc sản phụ trong và sau mổ, người điều
dưỡng là một nguồn động viên tinh thần lớn giúp sản phụ yên tâm phối hợp và
chuẩn bị đón đứa con chào đời.Vì vậy người điều dưỡng phải có đầy đủ kiến thức,
kỹ năng, thái độ và cách chăm sóc tốt để không xảy ra những tai biến khi chăm sóc
sản phụ
2.2 Theo dõi và chăm sóc sản phụ TSG mổ lấy thai bằng phương pháp GTTS
tại khoa PTGMHS
2.2.1. Một số khái niệm về GTTS
- GTTS là phương pháp đưa thuốc tê vào khoang dưới nhện, thuốc tê sẽ tác
dụng lên các rễ thần kinh và tuỷ sống tại chỗ tiêm thuốc gây ức chế toàn bộ tuỷ
sống ở dưới mức tiêm thuốc.[16]
- Trong vô cảm để mổ lấy thai nói chung và ở bệnh nhân TSG nói riêng,
GTTS là phương pháp thông dụng nhất. Ưu điểm của phương pháp là thời gian có
tác dụng vô cảm nhanh, chất lượng giảm đau và độ giãn cơ tốt tạo điều kiện thuận
lợi cho phẫu thuật viên. Bệnh nhân vẫn tỉnh táo để chứng kiến giây phút đứa con ra
đời. Ngoài ra GTTS không ảnh hưởng đến sơ sinh vì không phải dùng các thuốc
mê.
- Trong TSG, gây tê sẽ tránh được các cơn cao huyết áp kịch phát nguy hiểm
khi đặt nội khí quản trong gây mê toàn thân. Tránh được nguy cơ nôn, trào ngược
dịch dạ dày vào phổi và nguy cơ đặt nội khí quản khó...
- Chuẩn bị sản phụ trước gây tê:
+ Điều dưỡng tiếp đón sản phụ (SP):
. Hỏi họ tên, tuổi, địa chỉ đối chiếu với hồ sơ bệnh án
10
. Kiểm tra chỉ định mổ, tên phẫu thuật viên
. Kiểm tra xét nghiệm máu, nhóm máu, yếu tố đông máu…đúng với tên,
tuổi, địa chỉ ghi ở bệnh án để tránh nhầm lẫn bệnh nhân, báo cáo với bác sỹ gây mê.
+ Chuẩn bị SP, thăm khám đánh giá tình trạng, SP động viên giải thích cho SP
vì GTTS là kỹ thuật đòi hỏi sự hợp tác của người bệnh và bác sỹ gây mê. Trong quá
trình tiến hành thủ thuật cũng như trong toàn bộ cuộc phẫu thuật bệnh nhân hầu hết
tỉnh hoàn toàn, vẫn biết, vẫn nghe và có cảm giác đau khi chọc kim gây tê do đó
điều dưỡng phải giải thích rõ chi tiết của kỹ thuật và các việc xảy ra trong khi mổ sẽ
làm SP yên tâm hơn và từ đó sẽ hợp tác tốt với thầy thuốc.
+ Điều dưỡng lắp máy monitoring theo dõi các chỉ số sinh tồn của SP: mạch,
HA, độ bão hòa oxy mao mạch, tần số thở, theo dõi điện tim.
+ Cho SP thở oxy qua kính mũi 3l/phút hoặc qua mặt nạ
+ Điều dưỡng đặt một đường truyền ngoại vi tốt, đảm bảo điều chỉnh tốc độ
dịch truyền theo ý muốn,để truyền dịch trước và trong gây tê từ đó dễ dàng, nhanh
chóng đưa thuốc vào bệnh nhân trong và sau cuộc mổ theo y lệnh của bác sỹ. Một
tác dụng quan trọng nữa là truyền dịch trước gây tê để chuẩn bị bù khối lượng tuần
hoàn do giãn mạch sau gây tê, truyền dung dịch Ringerlactat khoảng 10-15ml/kg.[9]
- Chuẩn bị dụng cụ:
Điều dưỡng mặc trang phục trong phòng mổ, đội mũ, đeo khẩu trang, rửa
tay.Chuẩn bị dụng cụ gồm:
+ 02 pince vô khuẩn
+ 01 kim gây tê 27 G
+ 02 chiếc bơm tiêm 5ml
+ 01 săng có lỗ, 4 kẹp săng, 2 hộp bông cầu, gạc, miếng dán Optiskin
53x70(mm).
+ Găng tay vô khuẩn
+ Lọ dung dịch sát khuẩn Microshield PVP, cồn 70độ
11
+ Băng dính, kéo
+ Khay quả đậu
+ 01 chậu đựng dung dịch khử khuẩn
+ Thùng đựng bông gạc bẩn có túi nilon
+ Thuốc: 01 ống Marcain 0,5% heavy của hãng ASTRA ZENECA (Thụy Sỹ)
ống 20mg/4ml
+ Thuốc hồi sức cấp cứu: ephedrin ống 30mg/1ml, atropin ống 0,25mg/1ml
dịch truyền các loại và các loại thuốc hồi sức khác.
Dự phòng khi gây tê thất bại: chuẩn bị thuốc, dụng cụ, máy móc cho một ca
gây mê nội khí quản.
Dụng cụ hồi sức cấp cứu: mặt nạ, bóng ambu, ống nội khí quản cỡ số 7 và 6,5
có cuff, đèn đặt nội khí quản, máy thở.
- Chuẩn bị SP để bác sỹ GTTS
+ SP được nằm trên bàn mổ, bàn mổ có thể điều chỉnh theo nhiều tư thế:
nghiêng phải, nghiêng trái, đầu cao, đầu thấp để thuận tiện cho hồi sức và phẫu
thuật.
+ Điều dưỡng hướng dẫn và giúp SP ở tư thế nằm nghiêng trái, co lưng tôm,
cằm cúi sát ngực, hai chi dưới co sát bụng để cột sống cong tối đa về phía sau làm
cho khe khớp giãn nhiều nhất tạo thuận lợi cho bác sỹ gây mê thực hiện thủ thuật dễ
dàng, tư thế này ở bệnh nhân bình thường thì đơn giản nhưng ở SP có thai đủ tháng
kết hợp với đau của cơn co tử cung nên tương đối khó. Lưng của SP ra sát mép bàn.
+ Một tư thế khác sản phụ ngồi, hai chân duỗi, lưng cúi cằm gập trước ngực,
hai tay vòng bắt chéo ra trước, tư thế này áp dụng khi trường hợp chọc kim gây tê
khó nhưng lại hạn chế máu tĩnh mạch trở về cần đề phòng tụt huyết áp.
- Phụ giúp bác sỹ GTTS
Điều dưỡng giữ người bệnh: một tay đặt ở gáy, một tay đặt ở khoeo chân chú
ý không được tỳ vào bụng SP.
+ Bác sĩ đã rửa tay theo quy trình ngoại khoa, giúp bác sĩ sát khuẩn tay bằng
12
cồn 70o.
+ Mặc áo choàng vô khuẩn
+ Đi găng vô khuẩn
+ Sát khuẩn vùng gây tê, sát trùng rộng từ trong ra ngoài hình xoáy ốc đường
kính 20cm (lần một bằng dung
dịch Microshild, lần hai bằng cồn 70độ).
+ Điều dưỡng sát khuẩn tay
đi găng vô khuẩn.
+ Đưa găng, đưa săng có lỗ,
kìm kẹp săng, đưa kim chọc dò,
đặt khay quả đậu sát lưng người
bệnh.
+ Khi kim đã vào ống sống,
có dịch chảy ra, bảo người bệnh
thở đều, giữ nguyên tư thế (chú ý
vì SP đau dễ làm thay đổi vị trí
kim gây tê), theo dõi quan sát sắc
mặt SP
Hình 1. SP được GTTS
+ Đưa thuốc Marcain cho bác sỹ, theo dõi SP các chỉ số bằng Monitoring, sau
khi bác sỹ tiêm thuốc tê, rút kim sát khuẩn lại bằng bông cồn, băng vết chọc bằng
miếng dán Optiskin, bỏ kẹp và săng có lỗ.
+ Đặt SP nằm ngửa, đầu cao, bàn mổ nghiêng trái 15o, SP vẫn được thở oxy
3l/phút.
+ Đặt sonde bàng quang cho SP
+ Thu dọn dụng cụ vào dung dịch khử khuẩn.
+ Tháo găng rửa tay: ghi phiếu theo dõi chăm sóc đặc biệt, tên bác sỹ và người
13
phụ.
- Theo dõi sản phụ ngay sau khi gây tê và trong khi mổ:
+ Điều dưỡng phải luôn luôn có mặt trong phòng mổ, theo dõi sát người bệnh
liên tục trên Monitoring, theo dõi điện tim, độ bão hòa oxy (SpO2), nhịp thở, mạch,
HA theo dõi các biến động hô hấp, tuần hoàn trên máy và các biểu hiện lâm sàng:
nôn, khó thở
Đo HA tâm thu, tâm trương, HA trung bình bằng máy OMNY, 2 phút/lần
+ Theo dõi huyết áp:
Tiêu chuẩn đánh giá tụt HA: khi HA tối đa tụt 20% so với HA tối đa của SP
trong 20 phút đầu, sau đó theo dõi 5 phút/1 lần đến hết cuộc mổ.
Nếu HA tối đa tụt
trước khi gây tê.
<20% so với HA tối đa ban
đầu thì nâng HA bằng tăng
Nếu HA tối đa tụt >
tốc độ dịch truyền.
20% so với HA tối đa ban đầu
báo bác sỹ gây mê cho chỉ
định, điều dưỡng nên chuẩn bị
Ephedrin 30mg pha thành
6ml, được điều trị bằng dịch
nhanh, nằm nghiêng trái +
tiêm tĩnh mạch 6-10mg
Theo dõi tiếp, nếu HA
Hình 2. Theo dõi huyết động SP trên monitor
Ephedrin/lần.
trở về chưa trở về bình
thường báo sỹ gây mê và cho
tiêm nhắc lại đến khi chỉ số
HA trở về bình thường.Trong mổ lấy thai vô cảm bằng GTTS, giai đoạn tụt HA
14
nhiều nhất là từ khi sau gây tê đến khi lấy thai cho nên phải đặc biệt chú ý vì ở giai
đoạn này đều tập chung các yếu tố gây tụt HA: Giãn mạch do tác dụng của thuốc
gây tê ức chế thần kinh giao cảm, do khối tử cung chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm
giảm máu về tim, do các động tác đè đẩy vào tử cung khi lấy thai của phẫu thuật
Tĩnh mạch chủ bụng bị chèn ép bởi toàn bộ khối tử cung (thai, rau, nước ối)
viên.
làm giảm khối lượng tuần hoàn trở về [9, tr 85].
Sau khi gây tê sản phụ thở chậm, đều, bình thường, tần số thở >10 lần /phút
+ Theo dõi nhịp thở:
Theo dõi tần số thở để kịp thời phát hiện suy hô hấp.
do hết đau nếu tê tốt.
Theo dõi độ bão hòa oxy (SpO2): thông thường trong khi gây tê độ bão oxy
của SP >95%.
SP ổn định da niêm mạc hồng
Da, niêm mạc, sắc mặt nhợt có thể có tụt HA, phẫu thuật bị mất máu nhiều
Môi và đầu chi tím: thiếu oxy
+ Theo dõi màu sắc da, niêm mạc, sắc mặt:
+ Theo dõi mạch: bình thường mạch từ 70-90 lần /phút, nếu mạch nhanh lên
có thể do HA tụt, có thể đau do chưa đủ thời gian tác dụng của thuốc tê, điều dưỡng
cần hỏi SP cùng với theo dõi HA để biết và báo bác sỹ chính xác. Nếu mạch chậm
kèm với HA tụt đó là tình trạng nặng, cần khẩn trương báo bác sỹ và chuẩn bị thuốc
co mạch để nâng HA: Ephedrin.
Nếu mạch chậm (<60 lần/ phút), HA bình thường báo bác sỹ cho thuốc tăng
nhịp tim.
+ Theo dõi sự mất máu của cuộc mổ: số lượng máu ở bình hút ra + số lượng
máu thấm vào các gạc, báo bác sỹ gây mê để kịp thời truyền chế phẩm của máu cho
15
bệnh nhân nếu cần.
+ Theo dõi nước tiểu: theo dõi số lượng, màu sắc để thông báo cho phẫu thuật
viên kịp thời phát hiện những tổn thương khác như rách bàng quang, khâu phải
bàng quang.
+ Sau khi bác sĩ mổ lấy thai ra khỏi buồng tử cung, điều dưỡng cho 5-10UI
oxytocin truyền tĩnh mạch trong 100ml Ringerlactat, sau đó duy trì 5UI/500ml
Ringerlactat đến sau mổ nhằm giúp co tử cung và rau sổ nhanh hơn.
Sau khi kẹp cắt rốn của trẻ SP được tiêm liều kháng sinh dự phòng.
+ Theo dõi các tác dụng phụ của thuốc tê: ngứa, nôn, buồn nôn, đau đầu, khó
thở, rét, run.
+ Cần đề phòng các tai biến nặng như: suy thở, gây tê tủy sống toàn bộ, co
giật...
+ Luôn luôn chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, thuốc đầy đủ của một ca gây mê
nội khí quản để có thể sẵn sàng chuyển sang phương pháp gây mê nội khí quản khi
gây tê tủy sống kém tác dụng, SP vẫn đau, cứng cơ , suy hô hấp, suy tuần hoàn hoặc
16
chảy máu nhiều...[ 9, tr 86].
2.3. Chăm sóc theo dõi bệnh nhân gây tê ngoài màng cứng
2.3.1 Một số khái niệm về gây tê ngoài màng cứng (NMC)
- Gây tê NMC là phương pháp đưa thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng bao
quanh tuỷ sống, thuốc tê sẽ ngấm vào các rễ dây thần kinh từ trong tuỷ sống chạy
qua khoang này và gây tác dụng gây tê.[17]
- Gây tê NMC không gây tụt huyết áp mạnh và đột ngột như GTTS, có thể
tiêm từng liều nhỏ thuốc tê vì có catheter đặt vào khoang NMC do đó không hạn
chế thời gian phẫu thuật và giảm đau sau mổ. Gây tê NMC ít ảnh hưởng đến hô hấp
nên khuyên dùng cho bệnh nhân TSG để giảm đau trong chuyển dạ đẻ và giảm đau
sau mổ. Gây tê NMC làm tăng lưu lượng máu tử cung rau nên tăng cung cấp máu
cho thai.
2.3.2. Những lưu ý trong theo dõi bệnh nhân gây tê NMC
- Về chuẩn bị bệnh nhân và phương tiện dụng cụ cũng như phương pháp
GTTS. Bộ gây tê NMC của hãng BBraun có đầy đủ bơm tiêm và các loại kim.
- Động viên và yêu cầu SP tuyệt đối không cử động trong thời gian bác sỹ gây
tê vì có nguy cơ chọc thủng màng cứng gây đau đầu sau gây tê.
- Sau khi bác sỹ đã đặt được catheter vào khoang NMC, theo dõi xem có sự
trào ngược máu qua catheter không, nếu có máu thì có thể catheter đã vào mạch
máu, cần báo bác sỹ ngay để gây tê lại. Trong khi bác sỹ gây mê tiêm liều test 40
mg Lidocain có thể có pha Adrenalin cần theo dõi liên tục mạch bệnh nhân trên
monitor. Nếu mạch bệnh nhân tăng lên > 30% thì có nguy cơ catheter vào mạch
máu. Nếu sau 2 -5 phút bệnh nhân tê và liệt vận động hoàn toàn hai chân thì
catheter đã vào tuỷ sống.
- Sau liều thử, cố định catheter vào lưng bệnh nhân bằng băng dính trong, cần
cố định chặt để tránh di lệch catheter.
- Đa số gây tê NMC trong TSG là để giảm đau trong chuyển dạ đẻ. Khi cần
phải mổ lấy thai trong các trường hợp đầu không lọt, thai có dấu hiệu suy… Có thể
sử dụng catheter NMC để bơm thêm thuốc tê để vô cảm cho bệnh nhân mổ lấy thai.
17
Người điều dưỡng bơm 15 – 20 ml Lidocain 2% vào catheter NMC, trước khi bơm
thuốc cần hút thử xem có máu trào ra qua catheter hay không, sau đó tiêm từng liều
nhỏ 5 ml và theo dõi bệnh nhân: mạch, huyết áp, tình trạng ức chế cảm giác vận
động 2 chân.
2.4. Chăm sóc theo dõi bệnh nhân gây tê tuỷ sống – ngoài màng cứng phối hợp
2.4.1. Ưu điểm:
- Kết hợp ưu điểm của cả GTTS (thời gian chờ tác dụng ngắn, tác dụng vô
cảm mạnh, chất lượng vô cảm tốt) với ưu điểm của gây tê NMC ( có thể tiêm dò
liều và thời gian vô cảm kéo dài). Có thể khắc phục được trường hợp gây TTS
không đủ vô cảm để mổ.
- Sẵn sàng phục vụ giảm đau kéo dài vì có catheter vào trong khoang NMC để
giảm đau sau mổ.
- Hạn chế tác dụng phụ của cả hai
2.4.2. Những điều lưu ý khi theo dõi chăm sóc bệnh nhân gây tê tuỷ sống – NMC
phối hợp
- Về chuẩn bị dụng cụ và thuốc men như gây tê tuỷ sống.
- Theo dõi sát các chỉ số sinh tồn của bệnh nhân sau khi tiêm liều thuốc tê vào
tuỷ sống, theo dõi mức độ ức chế cảm giác, vận động. Nếu mức độ ức chế cảm giác
chưa đủ, có thể tiêm thêm thuốc tê 5 ml Lidocain 2% qua catheter NMC và chờ đến
khi ức chế cảm giác đến mức D6 là có thể phẫu thuật được.
2.5. Theo dõi chăm sóc SP gây mê nội khí quản
2.5.1. Một số khái niệm
- Gây mê nội khí quản là gây mê toàn thân, có đặt ống thông vào khí quản để
giúp bệnh nhân hô hấp trong mổ và trong suốt cuộc mê. Gây mê toàn thân trong
TSG được tiến hành khi có chống chỉ định của gây tê vùng như: tình trạng huyết
động không ổn đinh, rối loạn đông máu, hội chứng HELLP...[18]
- Gây mê toàn thân ở bệnh nhân TSG có nhiều nguy cơ: đặt nội khí quản khó,
18
nôn trào ngược dịch dạ dày vào phổi gây viêm phổi nặng có thể tử vong, ức chế sơ
sinh do các thuốc mê và thuốc họ morphin. Tăng huyết áp kịch phát khi đặt nội khí
quản có thể gây chảy máu não hoặc phù phổi cấp...
2.5.2. Những lưu ý khi theo dõi chăm sóc bệnh nhân gây mê nội khí quản
- Đặt nội khí quản khó là vấn đề lớn trong gây mê mổ lấy thai nhất là trong
cấp cứu, tỷ lệ đặt nội khí quản khó khoảng 1/300 trường hợp mổ lấy thai trong khi
tỷ lệ này là 1/2000 trong các loại phẫu thuật.
Việc phát hiện các trường hợp đặt nội khí quản khó trong mổ lấy thai không
phải dễ vì không có thì giờ để khám xét một cách kỹ càng. Mặt khác tỷ lệ đặt nội
khí quản khó càng tăng lên ở bệnh nhân TSG vì bệnh nhân phù và tăng cân nhiều,
ngực to.
Các biện pháp dự phòng các trường hợp đặt nội khí quản khó là:
- Tăng dự trữ oxy cho sản phụ trước khi gây mê bằng cách: thở 4 nhịp thở sâu
với oxy 100% hoặc thở oxy 100% trong 2-3 phút.
- Trong TSG thường có phù nề niêm mạc họng, lưỡi, thanh quản do đó cần
phải đặt ống nội khí quản cỡ nhỏ hơn ống số 7.
- Người điều dưỡng cần chuẩn bị đầy đủ các dụng cụ để hỗ trợ bác sỹ gây mê
kịp thời cấp cứu bệnh nhân trong trường hợp không đặt được ống nội khí quản. Có
thể tiếp tục thông khí bằng bóp bóng qua mặt nạ hoặc chuẩn bị mặt nạ thanh quản
để đặt cấp cứu. Trong trường hợp không thể thông khí bằng bóp bóng được cần
nhanh chóng chuẩn bị dụng cụ để chọc kim thông khí qua màng giáp nhẫn hoặc mở
khí quản cấp cứu.
- Sau khi đặt nội khí quản phải theo dõi sát huyết áp bệnh nhân, báo bác sỹ
cho thuốc hạ huyết áp đường tiêm ngay như Nicardipin tiêm tĩnh mạch đề phòng
chảy máu não hoặc phù phổi cấp do huyết áp tăng quá cao.
- Báo bác sỹ sơ sinh sẵn sàng ở phòng mổ để hồi sức sơ sinh nếu gây mê toàn
thân.
2.6. Theo dõi, chăm sóc sản phụ TSG sau phẫu thuật tại phòng hồi tỉnh.
19
2.6.1. Nhận định:
+ Điều dưỡng nhận bệnh nhân
+ Toàn trạng qua màu sắc da, niêm mạc
+ Tri giác
+ Ghi nhận các dấu hiệu sinh tồn: mạch, HA đặc biệt HA cao
+ Kiểu thở và tần số thở của sản phụ
+ Sự co hồi tử cung và lượng máu mất qua âm đạo
+ Tình trạng vết mổ
+ Tình trạng ống sonde tiểu, nước tiểu
+ Sự vận động hai chi dưới của sản phụ
+ Nhận thuốc, dịch truyền, các y lệnh chăm sóc đặc biệt nếu có
2.6.2. Chẩn đoán điều dưỡng:
Một số chẩn đoán có thể gặp ở bệnh nhân TSG
- Nguy cơ bị lên cơn giật liên quan đến chưa kiểm soát được cơn huyết áp tăng.
- Chảy máu âm đạo nhiều liên quan đến sự co hồi tử cung không tốt.
- Nguy cơ nhiễm khuẩn hậu sản liên quan đến bế sản dịch,vệ sinh kém phẫu
thuật không đảm bảo vô trùng.
- Nguy cơ THA liên quan đến đau sau mổ
- Tâm lý lo lắng liên quan đến diễn biến của bệnh
2.6.3. Lập kế hoạch chăm sóc:
Qua nhận định người điều dưỡng cần phân tích, tổng hợp các dữ kiện để xác
định nhu cầu cần thiết của SP, từ đó lập ra kế hoạch chăm sóc cụ thể, đề xuất vấn đề
ưu tiên, vấn đề nào thực hiện trước và vấn đề nào thực hiện sau tùy từng trường hợp
cụ thể.
20
- Theo dõi
+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn : mạch, huyết áp, nhịp thở 15 phút/lần, 30
phút/lần, 45 phút/lần, 60 phút/lần…tùy thuộc vào tình trạng của SP, chú ý kiểm soát
được HA
+ Theo dõi màu sắc da, niêm mạc
+ Theo dõi tình trạng chảy máu vết mổ, chảy máu qua âm đạo
+ Theo dõi sự co hồi tử cung, sản dịch
+ Theo dõi ống sonde tiểu số lượng, màu sắc
+ Theo dõi cơn đau
+ Theo dõi các dụng tác dụng phụ, biến chứng, dấu hiệu bất thường có thể xảy
ra
Kết quả mong đợi:
Không có cơn THA, không có cơn SG
Người bệnh dần ổn định các dấu hiệu sống
Không có dấu hiệu triệu chứng bất thường xảy ra
- Can thiệp y lệnh
+ Thuốc tiêm, dịch truyền
+ Các xét nghiệm: sinh hóa, huyết học...
Kết quả mong đợi:
Người bệnh được dùng thuốc đúng, đủ, an toàn
Kết qủa xét nghiệm dần trở về chỉ số bình thường
- Chăm sóc cơ bản
+ Chế độ vận động của sản phụ
+ Đảm bảo dinh dưỡng
+ Vệ sinh vú và vùng sinh dục
21
Kết quả mong đợi:
Sản phụ phục hồi vận động hoàn toàn
Sản phụ được cung cấp đủ dinh dưỡng
Vệ sinh cá nhân được sạch sẽ
- Giáo dục sức khỏe:
+ Sản phụ và gia đình cần biết cách quản lý thai nghén và phòng ngừa những tai
biến có thể xảy ra
+ Hướng dẫn lợi ích của việc nuôi con bằng sữa mẹ
+ Các dấu hiệu bất thường của mẹ và con cần đi khám
+ Lịch tiêm chủng cho con
+ Hướng dẫn các biện pháp kế hoạch hóa gia đình sau sinh
Kết quả mong đợi:
SP và gia đình có kiến thức hơn về sức khỏe sinh sản
SP và gia đình hiểu được ích lợi của việc nuôi con bằng sữa mẹ.
Biết phát hiện các dấu hiệu triệu chứng bất thường trong thời kỳ hậu sản.
Biết cách chăm sóc trẻ, trẻ được tiêm phòng đủ và đúng.
Biết cách áp dụng các biện pháp tránh thai ngoài ý muốn
2.6.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc:
Cần ghi rõ giờ thực hiện các hoạt động chăm sóc, các hoạt động chăm sóc cần
được tiến hành theo thứ tự ưu tiên trong kế hoạch chăm sóc. Các hoạt động cần
được thực hiện đúng khoảng cách thời gian trong kế hoạch, các thông số cần được
ghi chép đầy đủ, chính xác và báo cáo kịp thời khi có các triệu chứng bất thường.
- Theo dõi
Sau khi đã nhận SP để theo dõi chăm sóc điều dưỡng phải quan sát màu sắc
da, niêm mạc và đo dấu hiệu sống mạch, nhịp thở, đặc biệt là HA. Theo dõi toàn
trạng các dấu hiệu sinh tồn, đặc biệt trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật, 15 phút/l, 30
22
phút/l, 45 phút/l, 60 phút/l, 90 phút/l, 120 phút/l ghi vào phiếu chăm sóc hồi sức
của sản phụ. SP TSG sau mổ phải được theo dõi sát HA, nếu HA cao liên tục
>140/90, đau đầu phải báo cáo ngay với bác sỹ gây mê để cho y lệnh và thực hiện
nhanh chóng đề
phòng các biến
chứng có thể xảy ra.
+ Theo dõi
chảy máu trong: là
một trong những yếu
tố quan trọng đánh
giá thành công cuộc
mổ và cũng rất quan
trọng đối với tính
mạng bệnh nhân,
điều dưỡng phải
theo dõi thật sát, cẩn
thận
và không được
bỏ sót công việc
này.Đặc biệt những
sản phụ THA thì
chảy máu trong
nguy cơ cao hơn SP
bình thường. Hinh3. Theo dõi HA của SP sau mổ
+ Theo dõi co hồi tử cung: cũng như dấu hiệu chảy máu trong, theo dõi co hồi
tử cung cũng rất quan trọng ở sản phụ mổ lấy thai. Sau đẻ tử cung co lại trên khớp
mu 13cm [1, tr 66], ở dưới rốn 2 khoát ngón tay, trung bình mỗi ngày tử cung co
hồi lại 1cm, riêng ngày đầu co nhanh hơn có thể co được 2-3 cm. Ở người con so, tử
cung co nhanh hơn ở người con rạ, tử cung ở người đẻ thường co nhanh hơn ở
23
người mổ đẻ.
Trong những giờ đầu sau mổ đẻ, điều dưỡng cần theo dõi sự co hồi tử cung
bằng cách đo chiều cao tử cung tính từ khớp mu tới đáy tử cung. Theo dõi co hồi tử
cung 15 phút/ lần, điều dưỡng đo chiều cao tử cung, và sờ nắn tử cung để đánh giá
tử cung co hồi tốt hay xấu và đánh giá mật độ tử cung chắc hay mềm. Tử cung co
tốt khi thành một khối chắc, dưới rốn, khi ấn đáy tử cung không ra máu âm đạo.
Nếu tử cung co hồi chậm, mật độ mềm (đờ tử cung) thì điều dưỡng nhẹ nhàng
bằng cách day đáy tử cung để kích thích cơ tử cung co đồng thời báo bác sỹ phẫu
thuật xử trí.
Hình 4. Kiểm tra sự co hồi tử cung
+ Theo dõi sản dịch:
Sản dịch được cấu tạo bởi máu cục và máu loãng chảy ra từ niêm mạc tử cung,
nhất là vùng rau bám [1, tr67].
Tính chất: Trong ba ngày đầu, sản dịch gồm toàn máu loãng và máu cục nhỏ
24
nên có màu đỏ sẫm. Từ ngày thứ tư đến ngày thứ tám, sản dịch loãng hơn. Nó chỉ là
một chất nhầy có lẫn ít máu nên có màu lờ lờ máu cá. Từ ngày thứ chín trở đi, sản
dịch không có máu chỉ là một dịch trong.
Mùi: sản dịch có mùi tanh nồng, nếu bị nhiễm khuẩn sản dịch có mùi hôi
Khối lượng: khối lượng sản dịch có thể thay đổi tùy người, trong mười ngày
đầu, trung bình sản dịch sản dịch có thể ra tới 1500g, đặc biệt vào ngày thứ nhất và
ngày thứ hai ra nhiều, có thể lên tới 1000g. Các ngày sau sản dịch ít dần. Sau hai
tuần sản dịch sẽ hết.
Ở người mổ đẻ sản dịch thường ít hơn so với người đẻ thường.
Theo dõi sản dịch sau khi sinh cũng như sau mổ lấy thai rất quan trọng. Nếu
người điều dưỡng theo dõi sát sẽ kịp thời phát hiện sớm triệu chứng băng huyết, đó
là một trong năm tai biến sản khoa. Từ khi ra phòng hồi tỉnh, cứ 15 phút một lần
điều dưỡng vừa ấn đáy tử cung, theo dõi sản dịch qua xem khố của sản phụ và đánh
giá số lượng, màu sắc, tính chất của sản dịch.
+ Sản dịch bất thường: Số lượng máu nhiều, máu đỏ tươi, lẫn máu cục có thể
là dấu hiệu của tử cung co kém (đờ tử cung), rách đường dưới…
Trong khi thực hiện y lệnh cũng như chăm sóc và theo dõi, người điều dưỡng
phải nhanh chóng khẩn trương, kịp thời theo dõi sát và phát hiện sớm để tránh được
những hậu quả nặng nề sau băng huyết: Đờ tử cungchảy máuMất máu tụt
huyết ápSuy tuần hoànrối loạn đông máu. Hạn chế tỷ lệ mổ lại và hạn chế số ca
mổ cắt tử cung do băng huyết, góp phần để đảm bảo quyền và vai trò làm mẹ của
người phụ nữ.
+ Theo dõi vết mổ:
Vết mổ tốt không bị chảy máu, dịch, băng vết mổ khô, màu sắc da ở vết mổ và
xung quanh vết mổ bình thường không bầm tím. Tổ chức dưới da xung quanh vết
mổ mềm mại.
Kết hợp với theo dõi co hồi tử cung, theo dõi vết mổ cần kiểm tra: băng vết
mổ, tổ chức da và dưới da. Nếu thấy băng vết mổ thấm nhiều máu hoặc vết mổ
25
chảy máu, tổ chức cân cơ cứng phù nề, bầm tím, sản phụ rất đau vết mổ.
Báo bác sỹ phẫu thuật, bác sỹ gây mê
Chuẩn bị dụng cụ, thuốc làm thủ thuật kiểm tra, giảm đau cho sản phụ, khâu
lại vết mổ, thay băng vết mổ.
+ Theo dõi số lượng, màu sắc nước tiểu chảy qua ống sonde tiểu. Số lượng nước
tiểu phải được đo hàng giờ và báo cáo cho phẫu thuật viên, đặc biệt trong những
phút đầu, giờ đầu và ngày đầu, để đánh giá lượng dịch truyền và tai biến phẫu thuật
thắt hay chạm vào niệu quản hay bàng quang khi nước tiểu có màu đỏ và <50ml/h.
+ Theo dõi thời gian đau: Bình thường sau mổ khoảng 2 giờ SP thấy đau vết mổ
điều dưỡng nên tiêm thuốc giảm đau cho SP.Vì đau sau mổ SP không những gây
khó chịu mà còn tạo ký ức xấu cho SP khi phải phẫu thuật lần sau.
- Can thiệp y lệnh
Khi có y lệnh người điều dưỡng cần thực hiện nhanh chóng, chính xác, kịp
thời, đúng thuốc, đúng liều, đúng thời gian, đúng chỉ định.Thực hiện các thuốc tiêm,
+ Điều trị tăng huyết áp: sau mổ SP thường có huyết áp cao do hết tác
dụng ức chế của các phương pháp gây tê vùng nếu bệnh nhân được gây tê
hoặc do kích thích của ống nội khí quản nếu bệnh nhân gây mê, do đau sau
mổ... Cần theo dõi huyết áp liên tục bằng monitor, khi huyết áp tăng trên
160/110 mmHg cần điều trị ngay bằng các thuốc hạ huyết áp đường tiêm
truyền tĩnh mạch, thông dụng nhất là Nicardipin liều 2 – 6 mg/giờ.
+ Điều trị dự phòng cơn sản giật: SG cũng thường xảy ra sau mổ lấy thai
ở những bệnh nhân TSG nặng, do đó cần điều trị dự phòng cơn SG ở những
bệnh nhân này. Điều trị thông dụng nhất là truyền tĩnh mạch liên tục MgSO4
bơm tiêm điện liều 1 – 2 g/giờ. Trong quá trình điều trị duy trì bằng MgSO4
cần theo dõi thường xuyên phản xạ gân xương, tần số thở, bão hoà oxy mao
mạch... cần định lượng Mg++ trong máu thường xuyên để tránh nguy cơ ngộ
độc MgSO4.
26
truyền dịch, vừa thực hiện và theo dõi tác dụng phụ của thuốc đối với sản phụ.
Thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng: xét nghiệm sinh hóa, huyết học (theo
y lệnh).
- Chăm sóc cơ bản:
+ SP sau mổ 2 giờ khi đó thuốc tê đã gần hết tác dụng và SP có cảm giác cử
động được bàn chân hướng dẫn SP lắc 2 chi dưới, tập co duỗi nhẹ nhàng để tránh
cứng khớp. Khi nào SP tự chống được 2 chi dưới lên thì lúc đó thuốc gây tê đã hết
tác dụng và SP có thể cử động được bình thường. Sau mổ 24 giờ khuyến khích SP
ngồi dậy sớm, đi lại nhẹ nhàng để thông sản dịch và chống bế sản dịch, chống tắc
ruột do dính sau mổ.
+ SP sau mổ từ 12 đến 24 giờ người điều dưỡng có một vai trò tích cực thực
hiện cho sản phụ sau mổ ăn uống sớm không chờ trung tiện. Cho SP uống nước
cháo hoặc uống oresol ngày đầu sau mổ để đảm bảo dinh dưỡng, điện giải và cung
cấp nước. Ngày thứ 2 sau khi trung tiện cho SP ăn cơm, uống nước bình thường.
Lượng nước uống phải đủ cho nhu cầu của mẹ và tạo sữa để cung cấp đủ sữa cho
trẻ. SP tránh ăn kiêng khem quá mức ảnh hưởng đến chất lượng sữa cho trẻ.
+ Sản phụ ngủ 8 giờ/ngày, tôn trọng giấc ngủ trưa
+ Vệ sinh răng miệng ít nhất 2 lần/ngày
+ Hướng dẫn SP vệ sinh đầu vú bằng nước ấm trước và sau mỗi lần cho trẻ bú.
Nếu có hiện tượng tắc tia sữa phải xử lý sớm (day, vắt, hút), để đề phòng tắc tia sữa
dẫn đến viêm tuyến sữa, áp xe vú trong thời gian nuôi con bằng sữa mẹ.
+ Vệ sinh: chăn, ga, váy áo phải đảm bảo sạch, thay khi cần thiết
+ SP được làm thuốc âm đạo khi cần thiết và trước khi chuyển về bệnh phòng.
Vệ sinh vùng sinh dục ngoài thường xuyên bằng dung dịch sát trùng nhẹ như
Lactacyd, chống bội nhiễm.
+ Sau khi theo dõi và chăm sóc SP TSG ổn định và có chỉ định của bác sỹ,
chuyển SP về khoa hồi sức tích cực hoặc khoa sản bệnh lý để theo dõi tiếp và điều
trị.
27
- Giáo dục sức khỏe:
Giáo dục sức khỏe cho SP và gia đình là một công việc rất quan trọng của điều
dưỡng giúp cho SP có kiến thức hơn về sức khỏe sinh sản. Biết phát hiện sớm các
nguy cơ và tai biến có thể có trong quá trình thai nghén để kịp thời đi khám. Góp
phần nâng cao chất lượng cuộc sống và hạnh phúc gia đình.
+ Khám thai và quản lý thai nghén là một vấn đề hết sức quan trọng của thai phụ.
Khi có thai cho đến khi đẻ, thai phụ cần phải đi khám ít nhất 3 lần cho một thời kỳ
thai nghén (vào 3 tháng đầu, 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén).
Ngoài ra nếu có bất thường như ra máu, ra nước ối, đau bụng từng cơn, có cơn đau
bụng dữ dội, sốt, khó thở, nhức đầu hoa mắt chóng mặt, mờ mắt, phù nề, đi tiểu ít,
tăng cân nhanh, thai đạp yếu đạp ít hay không đạp… cần phải đến khám lại ngay.
Nhằm hạn chế những tai biến có thể xảy ra cho mẹ và thai nhi trong suốt quá trình
mang thai.
Thai phụ cần biết lợi ích của dinh dưỡng tốt cho bản thân và cho con.
+ Giáo dục vệ sinh thai nghén[14]
Ít mắc bệnh và giảm nguy cơ chảy máu sau sinh do giảm thiếu máu khi có
thai.
Con sẽ không bị thấp cân
Thường đẻ đủ tháng
Ít phải can thiệp vì mọi việc có chiều hướng bình thường
Nếu dinh dưỡng kém
Hồi phục nhanh sau đẻ, trẻ sẽ phát triển tốt, đủ sữa cho con bú
Dễ mắc bệnh, chảy máu nhiều hơn khi đẻ, nhiễm khuẩn , dễ suy kiệt.
Có su hướng đẻ non, thấp cân, con yếu.
Chế độ ăn khi có thai
Không đủ sữa, con chậm phát triển về thể lực và trí tuệ.
28
Nếu thai phụ ăn ít nên tăng số bữa ăn
Chế độ dinh dưỡng đảm bảo đủ cho cả mẹ và con: Thịt, cá, trứng, sữa, tôm,
cua, đậu, lạc, vừng, dầu thực vật..
Nên ăn chín uống sôi, đảm bảo vệ sinh an toàn thực phẩm
Thay đổi cách nấu để ăn ngon mệng. Uống nước nhiều.
Nên ăn nhạt nếu có phù
Chế độ làm việc khi có thai
Làm theo khả năng xen kẽ nghỉ ngơi
Không làm việc vào tháng cuối: Để mẹ có sức, để con tăng cân
Không mang vác nặng trên đầu, trên vai
Không để kiệt sức
Không làm việc dưới nước hoặc trên cao nguy hiểm.
Vệ sinh khi có thai
Tránh làm việc ban đêm.
Mặc rộng và thoáng
Tắm rửa thường xuyên bằng nước ấm
Giữ vú và bộ phận sinh dục được sạch: Hàng ngày vệ sinh bộ phận sinh dục,
thường xuyên thay quần áo lót, rửa đầu vú hàng ngày bằng nước sạch
Duy trì cuộc sống thoải mái, tránh căng thẳng
Ngủ ít nhất 8 giờ/ ngày. Chú trọng giấc ngủ trưa.
Nhà ở phải thoáng khí, sạch sẽ, tránh nóng, ẩm, khói.
Tránh đi xa, tránh đi xe xóc
+ Hướng dẫn SP và người nhà các dấu hiệu bất thường cần phải quay lại
khám và điều trị
Tử cung: co hồi chậm, mềm, ấn đau.
29
Sản dịch: có mùi hôi, màu như mủ.
Vết mổ sưng, nề, tấy đỏ.
Vú: núm vú lõm, nứt núm vú, vú cương đau.
Các dấu hiệu nguy hiểm: sốt cao, mạch nhanh, đau đầu, HA cao, phù toàn
thân, co giật.
Theo dõi sát toàn trạng trẻ: Màu sắc da hồng hào, nhịp thở đều, sờ gót chân
+ Tư vấn cho thai phụ biết cách chăm sóc và theo dõi trẻ sơ sinh [14]
trẻ cảm giác ấm, da mịn, không có vết phỏng hay vết nứt kẽ, thường có vàng da sinh
lý vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 10. Mắt, mũi, miệng không có dị tật. Bụng mềm, di
động theo nhịp thở, rốn khô không chảy máu. Có hậu môn, có phân su trong 24 giờ
Chăm sóc về dinh dưỡng: Cho trẻ bú theo nhu cầu, bú cả ngày lẫn đêm.
Giữ ấm cho trẻ: Đảm bảo trẻ nằm phòng đủ ấm về mùa đông, thoáng mát về
đầu. Có tiểu tiện trong 24 giờ đầu.
Luôn đặt trẻ nằm đầu nghiêng sang một bên tránh chớ sặc cho trẻ.
Tránh cho trẻ tiếp xúc với người bị bệnh, với khói thuốc.
Chăm sóc rốn: Thay băng rốn hàng ngày cho trẻ, không đắp hay bôi bất cứ
mùa hè, tránh gió lùa, sạch, nhiệt độ phòng ấm từ 26- 280C.
loại thuốc hoặc dung dịch gì vào rốn trẻ. Khi rốn đỏ, có mủ hoặc chảy nước vàng,
Chăm sóc da- vệ sinh tắm bé: Sử dụng nước ấm sạch và xà phòng tắm bé có
chảy máu, có mùi hôi…gia đình cần cho trẻ đi khám ngay.
độ kiềm thấp, phòng tắm bé ấm, tránh gió lùa, lau khô rốn bằng gạc vô trùng và sát
Chăm sóc mắt: Dùng khăn mặt mềm, nước ấm rửa mặt, nhỏ mắt bằng nước
trùng sạch, thời gian tắm không nên kéo dài quá 7- 10 phút.
Giữ trẻ sạch: Thay tã thường xuyên, sử dụng tã mềm, hút nước tốt tránh gây
muối 0,9% ngày 2 lần cho trẻ.
Cần mang trẻ đi khám ngay khi trẻ có các dấu hiệu bất thường như:
hăm cho trẻ.
30
Bỏ bú hoặc bú kém
Ngủ li bì khó đánh thức
Khó thở, co rút lồng ngực
Sốt cao ( >38,5) độ C hoặc hạ thân nhiệt (<36,5)
Co giật
Chảy máu rốn
Vàng da đậm, vàng da quá 10 ngày.
Nôn liên tục
Chướng bụng
Không đái, ỉa sau 24 giờ
+ Tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ.[13]
Về dinh dưỡng: Sữa mẹ có đủ chất dinh dưỡng cần thiết cho trẻ sơ sinh, 100g
Những lợi ích của việc nuôi con bằng sữa mẹ:
sữa mẹ cho 67 kilocalo. Trong sữa mẹ có đủ đạm, mỡ, đường, các chất khoáng,
vitamin cần thiết. Trong đó chất béo chiếm tỷ lệ cao và cung cấp tới 1/2 năng
lượng của sữa, dễ hấp thu, rất phù hợp với cơ thể của trẻ và hấp thu đạt tới mức tối
Tính chất miễn dịch: Trong sữa mẹ có đủ các loại tế bào có thẩm quyền miễn
đa.
dịch, gồm các lympho bào, bạch cầu trung tính và đại thực bào. Trong 1ml sữa non
có khoảng 8.000.000 loại tế bào này. Các loại yếu tố miễn dịch trong huyết thanh
Tác dụng nuôi dưỡng: Sữa mẹ dễ hấp thu, không gây dị ứng, có đầy đủ các
đếu có trong sữa mẹ.
loại vitamin, sắt, muối Natriclorua Canxi, photpho và khối lượng nước. Trẻ bú mẹ
Tác dụng chống nhiễm khuẩn.
Cho trẻ bú sớm vừa có tác dụng kích thích tiết sữa, vừa co hồi tử cung tốt
có thể tránh được các bệnh khô mắt do thiếu vitamin A, thiếu máu...
31
vừa tống sản dịch ra sau mổ.
Tác dụng của sữa mẹ đối với vấn đề sinh sản: Việc cho con bú sữa mẹ kéo
Một số lợi ích khác: Nuôi con bằng sữa mẹ không tốn kém về tiền bạc, thời
dài thời gian vô kinh, ức chế sự rụng trứng và do đó làm giảm khả năng có thai lại.
gian và rất vệ sinh, và gắn kết tình cảm mẹ con.
+ Hướng dẫn lịch tiêm chủng mở rộng theo chương trình phòng chống
quốc gia:
Hướng dẫn gia đình cho trẻ đi tiêm phòng theo chương trình tiêm chủng của
Phường (xã).
+ Tư vấn kế hoạch hoá gia đình sau sinh.
Sau khi sinh 6 tuần, hết thời kỳ hậu sản, cơ quan sinh dục đã hoạt động trở lại
bình thường. SP có thể sinh hoạt vợ chồng nhưng cần phải nhẹ nhàng tránh thô bạo
ảnh hưởng đến sức khỏe. Khuyên SP không nên có thai lại trong vòng 2 năm. Vì
vậy khi quan hệ vợ chồng cần sử dụng các biện pháp tránh thai như: Bao cao su,
xuất tinh ngoài âm đạo...
2.6.5. Lượng giá:
Lượng giá là quá trình đánh giá kết quả tại thời điểm chăm sóc, so sánh với
nhận định ban đầu cùng với diễn biến bệnh trong quá trình chăm sóc. Vì vậy sau khi
theo dõi và chăm sóc cần đánh giá các vấn đề sau:
SP trong khi mổ thai nhi được lấy ra an toàn và có chỉ số Apgar tốt. SP
không có biến chứng trong quá trình phẫu thuật.
SP sau khi mổ: Da niêm mạc bình thường, dấu hiệu sinh tồn ổn định, không
có cơn THA trong quá trình theo dõi.
Tử cung co hồi tốt, sản dịch ra bình thường. Thuốc được dùng đúng, đủ, an
toàn. Tâm lý SP bớt căng thẳng khi được nghe thấy tiếng khóc chào đời của thai nhi
32
và yên tâm tin tưởng vào điều trị.
CHƯƠNG 3: KẾT LUẬN
TSG là hội chứng bệnh lý phức tạp gây nhiều tai biến cho mẹ và cho thai nhi.
Các biến chứng cho mẹ khá nặng nề như: SG, phù phổi cấp, suy gan, suy thận, rối
loạn đông máu. Các biến chứng trên con như: thai chậm phát triển trong tử cung, đẻ
non, thai chết lưu trong tử cung.
Để theo dõi, chăm sóc SP TSG trong và sau mổ tốt người điều dưỡng đóng
góp một phần rất quan trọng trong quá trình chăm sóc. Theo dõi sát SP và phát hiện
kịp thời các diễn biến bất thường không để lại các tai biến đáng tiếc cho SP, góp
phần vào thành công của cuộc mổ. Đặc biệt cần đẩy mạnh công tác truyền thông,
giáo dục sức khỏe trong cộng đồng để nâng cao sự hiểu biết về chăm sóc sức khỏe
sinh sản cho phụ nữ trong độ tuôi sinh đẻ, thực hiện kế hoạch hóa gia đình, hiểu
được lợi ích của việc khám thai. Nhằm hạn chế những tai biến có thể xảy ra cho mẹ
và thai nhi và góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống và hạnh phúc gia đình.
33
.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Dương Thị Cương (2004) Bài giảng sản phụ khoa tập I nhà xuất bản Y học
Hà Nội, tr. 66-67.
2. Trần Hán Chúc (1999), “Nhiễm độc thai nghén”, Bài giảng sản phụ khoa,
Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 166-196.
3. Phan Trường Duyệt (1994), “Nhiễm độc thai nghén”, Tài liệu học tập, viện
bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh, tr. 3 – 8.
4. Phan Trường Duyệt, Ngô Văn Tài (1999), ” Ảnh hưởng của nhiễm độc thai
nghén đối với sản phụ và trẻ sơ sinh”, Tạp chí thông tin Y dược 12/1999, tr.
138-140.
5. Phan Trường Duyệt, Ngô Văn Tài (2000), “Một số thay đổi sinh hóa trong
nhiễm độc thai nghén”, Tạp chí thông tin Y dược 5/2000, tr. 36-40.
6. Lê Thị Mai (2004), “Nghiên cứu tình hình sản phụ bị nhiễm độc thai nghén
đẻ tại bệnh viện phụ sản trung ương trong năm 2003”. Luận văn tốt nghiệp
Bác sỹ chuyên khoa cấp 2, chuyên nghành Phụ sản, Trường ĐHY Hà nội
năm 2004, tr.35-60.
7. Ngô Văn Tài (2000), “Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng trong nhiễm độc
thai nghén”, Luận án tiến sỹ y học chuyên nghành Sản phụ khoa Hà Nội.
8. Ngô Văn Tài (2006),”Tiền sản giật và sản giật”, Nhà xuất bản Y học Hà nội
tr. 15-40.
9. Trần Ngọc Tuấn (2007) ‘’Điều dưỡng ngoại khoa”, nhà xuất bản Y học Hà
nội tr. 80 - 85.
10. Lê Thiện Thái (1999), “Nhận xét qua 83 bệnh án sản giật tại Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh năm 1991-1995.Tạp chí thông tin Y dược 12/1999, tr. 149- 153.
11. Lê Thiện Thái (2010), “Nghiên cứu ảnh hưởng của bệnh lý tiền sản giật lên thai phụ và thai nhi và đánh giá hiệu quả của phác đồ điểu trị” Luận án tiến sỹ y học, trường ĐHY Hà Nội.
12. Cao Ngọc Thành (2007) Điều dưỡng sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, tr.
34
181-183.
13. Nguyễn Kim Tòng (1992), ''Nuôi con bằng sữa mẹ. Tài liệu huấn luyện Nữ
hộ sinh về bảo vệ bà mẹ trẻ em và kế hoạch hoá gia đình", nhà xuất bản Y học,
trang 142-146.
14. Bộ Y Tế (2007, 'Tài liệu đào tạo hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ
chăm sóc sức khoẻ sinh sản", trang 74 - 87.
15. Bộ Y Tế (2007), ''Chăm sóc sơ sinh thiết yếu", dự án VNM 7PG0010.
16. Công Quyết Thắng (2004), ‘‘Nghiên cứu tác dụng kết hợp gây tê tuỷ sống
bằng bupivacain và ngoài màng cứng bằng morphin hoặc dolargan hoặc
fentanyl để mổ và giảm đau sau mổ’’, Luận án Tiến sỹ y học, chuyên ngành
Phẫu thuật đại cương, Hà Nội 2004.
17. Công Quyết Thắng (2009), ‘‘Gây tê tuỷ sống – tê ngoài màng cứng’’, Bài
giảng Gây mê hồi sức, tập II, Nhà xuất bản y học, Hà Nội 2009, tr 44-83.
18. Phan Đình Kỷ (2009), ‘‘Gây mê mổ lấy thai’’, Bài giảng Gây mê hồi sức, tập
35
II, Nhà xuất bản y học, Hà Nội 2009, tr 274 – 298.
