298
CHẬM TĂNG TRƯỞNG CHIỀU CAO DO
THIẾU HORMON TĂNG TRƯỞNG (E23.0)
1. ĐỊNH NGHĨA
Chậm tăng trưởng chiều cao: tốc độ tăng trưởng thấp hơn
vận tốc tăng trưởng phù hợp theo tuổi.
Thấp (Short stature): chiều cao dưới bách phân vị thứ 3
theo tuổi hoặc chiều cao < -2 SD theo tuổi.
Lùn (“Dwarfism”: severe short stature): chiều cao < -3
SD theo tuổi.
2. CÁC NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP CỦA
CHẬM TĂNG TRƯỞNG DO THIẾU HORMONE
TĂNG TRƯỞNG
2.1. Bẩm sinh
- Vô căn (dạng thường gặp nhất).
- Không có tuyến yên bẩm sinh.
- Khiếm khuyết đường giữa (sứt môi, chẻ vòm).
- Đột biến gen POU1F1 chịu trách nhiệm mã hóa cho
GH, prolactin, thyrotropin, và thụ thể GHRH, di truyền lặn
nhiễm sắc thể thường, gây ra bệnh cảnh thiếu nhiều hormone
tuyến yên có thể có hoặc không có giảm sản tuyến yên.
- Đột biến Prop-1 dẫn đến không biểu hiện gen
POU1F1/Pit-1 hoạt hóa gây ra giảm sản tuyến yên và/hoặc
thiếu nhiều hormone tuyến yên có tính gia đình.
299
- Đột biến các gen mã hóa các tế bào tuyến yên trước
như LHX3, LHX4, TBX19 (TPIT), SOX3, SOX2 và HESX1
gây thiếu nhiều hormone tuyến yên bẩm sinh.
- Khiếm khuyết gen mã hóa cho thụ thể GHRH.
- Mất hoặc đột biến gen GH-1, là một gen mã hóa cho
GH, nằm trên NST 17, gây thiếu GH có tính gia đình.
- Hội chứng bất hoạt GH, lâm sàng tương tự thiếu GH,
GH tăng nhẹ nhưng nồng độ IGF-1 thấp và tăng sau điều trị
bằng GH.
- Các đột biến khác gây hội chứng không nhạy cảm
với GH.
2.2. Mắc phải
- Nhiễm trùng, viêm mạn tính.
- Chấn thương sọ não, u não, xạ trị, hóa trị...
3. CÁCH TIẾP CẬN
3.1. Bước 1 (phòng khám ngoại trú)
Trẻ cần phải tầm soát, nếu:
- Chiều cao < -2,5 SD (tương đương < 0,5 percentile)
theo tuổi, giới và chủng tộc.
- Hoặc chiều cao từ -2,5 SD đến -2 SD, kết hợp với
chậm tăng trưởng (tốc độ tăng trưởng chiều cao < -2 SD
theo tuổi.
- Hoặc chiều cao > -2 SD nhưng tốc độ tăng trưởng
< -2 SD hơn 1 năm và < -1,5 SD hơn 2 năm.
- Hoặc có bằng chứng rối loạn chức năng hạ đồi-
tuyến yên.
- Hoặc có bằng chứng thiếu hormon hạ đồi-tuyến yên.
300
3.2. Bước 2 (ngoại trú)
- Tiền căn, bệnh sử, lâm sàng và cận lâm sàng gợi ý các
nguyên nhân khác gây chậm tăng trưởng (nếu có) như: bệnh
mạn tính, bệnh hệ thống, suy giáp, hội chứng Cushing...
- Xét nghiệm tại phòng khám:
+ Huyết đồ.
+ Điện giải đồ, chức năng gan, thận, HCO3-, Calci,
phospho, PTH, PTH máu.
+ Chức năng tuyến giáp.
+ Cortisol máu.
+ IGF-1, hGH, IGFBP-3.
+ Định lượng vitamin D.
+ TPTNT.
+ Siêu âm bụng/bìu.
+ X quang bàn tay xác định tuổi xương.
+ Karyotype ở trẻ gái.
3.3. Bước 3: Nghiệm pháp kích thích (nhập viện nội trú)
Bệnh nhân nhịn đói qua đêm, có thể sử dụng các nghiệm
pháp sau đây:
- Nghiệm pháp hạ đường huyết do Insulin.
- Nghiệm pháp vận động.
Biện luận kết quả:
- Đỉnh GH < 10 mU/l: thiếu GH hoàn toàn.
- Đỉnh GH 10-20 mU/l: thiếu một phần GH.
- Đỉnh GH > 20 mU/l: bình thường.
!
301
3.4. Bước 4: chẩn đoán thiếu GH
Chậm tăng trưởng + kết quả 2 nghiệm pháp kích thích
không đáp ứng.
- Thiếu GH hoàn toàn: điều trị ngay khi có thể.
- Thiếu GH một phần: theo dõi thêm 6-12 tháng và làm
test lại: không thiếu hormone khác, chưa tiền dậy thì.
Các trường hợp khác:
- Trường hợp bệnh nhân có bằng chứng suy tuyến yên:
phẫu thuật, xạ trị...và có suy 1 hormone khác của tuyến yên,
chỉ cần 1 test để chẩn đoán xác định, không được sử dụng test
insulin.
- Trường hợp sơ sinh: không làm test. Chẩn đoán suy
yên khi GH < 5 µg/l (< 14 mUI/l) kèm dương vật nhỏ, hạ
đường huyết kháng trị và có suy 1 hormone khác của
tuyến yên.
- Đối với trẻ tiền dậy thì (nam > 11 tuổi và nữ > 10
tuổi), có thể mồi với hormone sinh dục trước khi làm test để
tránh trường hợp điều trị thừa cho chậm tăng trưởng cơ địa
(constitutional delay). Mồi bằng 1-2 mg β-estradiol 2 ngày
trước test, hoặc 50-100 mg testosterone tiêm bắp 1 tuần
trước test.
3.5. Bước 5
MRI tuyến yên để tầm soát bất thường thực thể.
4. XỬ TRÍ
4.1. Chỉ định nhập cấp cứu: đa số trường hợp không nhập
cấp cứu.
302
4.2. Chỉ định nhập viện: các trường hợp lần đầu khám vì khi
nghi ngờ chậm tăng trưởng chiều cao do thiếu hormone tăng
trưởng hoặc trong quá trình theo dõi cần đánh giá lại (tùy
từng trường hợp).
4.3. Khám chuyên khoa: có thể phối hợp với chuyên khoa
dinh dưỡng, nội và ngoại thần kinh...
4.4. Điều trị ngoại trú: sau khi chẩn đoán xác định chậm
tăng trưởng do thiếu hormone tăng trưởng, bệnh nhân được
hướng dẫn tự chích thuốc tại nhà.
4.5. Điều trị triệu chứng: bổ sung vitamin D, calci, dinh
dưỡng và nâng cao thể trạng.
4.6. Điều trị đặc hiệu: chích hormone tăng trưởng tại nhà
theo hướng dẫn của bác sĩ.
Tái khám ngoại trú:
- Tái khám mỗi 1-4 tuần: tùy theo lịch hẹn tái khám của
bác sĩ điều trị.
- Đánh giá định kỳ:
+ Đo IGF-1 sau 4 tuần điều trị và sau đó mỗi 6-12
tháng. Mục tiêu IGF-1 ở mức +1 SD theo tuổi (tham
khảo bảng 1).
+ Chiều cao mỗi 2-3 tháng ở trẻ nhũ nhi và ít nhất mỗi
4-6 tháng ở trẻ lớn.
+ Chức năng tuyến giáp mỗi năm.
+ Đường huyết đói hoặc HbA1c mỗi 3-6 tháng.
+ Biên bản hội chẩn khoa hàng năm để đánh giá hiệu
quả điều trị và chỉ định điều trị tiếp.
!