CHẨN ĐOÁN CÁC THỂ RAU BONG NON
•
22h:17 ngày: 4/10/2012
t c n kh n tr
ấ ấ ứ ả ẹ ẫ
ế ầ
ẩ
ươ
ộ ử ng nh thái đ x trí
ư
B nh có tính ch t c p c u c m l n con, Bài vi ệ c p c u s n khoa ấ ứ ả
I- Đ i c ng: ạ ươ
ị ị
sau rau. Kh i huy t t ầ ầ ố
c khi thai s ra ngoài do ổ ướ l n d n làm bong d n các cung và c t đ t s trao đ i gi a m và con, ữ ế ụ ớ ắ ứ ự ử ẹ ổ
RBN là rau bám đúng v trí song b bong tr hình thành kh i huy t t ế ụ ố bánh rau, màng rau kh i thành t ỏ nguy c t vong cho thai. ơ ử
ườ ố ng h p c p c u s n khoa, x y ra trong 3 tháng cu i ợ ấ ứ ả ả
- RBN là 1 tr c a th i kỳ thai nghén và khi chuy n d . ạ ủ ể ờ
ể ế ể
ấ ủ ệ ạ ẹ ầ ả ẩ ộ ớ
ộ - RBN là 1 b nh r t nguy hi m, bi n chuy n nhanh chóng và đ t ng t, đe do đ n tính m ng c a m và thai nhi. C n ph i ch n đoán s m, x ử trí h t s c kh n tr ng. ạ ế ẩ ế ứ ươ
Đ c đi m c a RBN: ủ ể ặ
- Th ng x y ra vào 3 tháng cu i. ườ ả ố
- Tình tr ng b nh tuỳ thu c kh i máu t ệ ạ ộ ố . ụ
- LS và GPB không phù h p.ợ
II- Lâm sàng:
1- Toàn thân:
ứ ộ ấ
bi u hi n khác nhau. Choáng Shock do mất nhiều máu. Tuỳ m c đ m t máu mà Bn có nh ng ữ ể ệ
- M nhanh, da xanh niêm m c nh t, v t vã, kích thích, chân tay ạ ậ ợ
l nh.ạ
- HA có th bình th ng or h chút ít, m c dù Bn đã ch y máu ể ườ ạ ặ ả
nhi u.ề
ệ ợ ớ ố ượ ả ng máu ch y
Bi u hi n toàn thân đôi khi ko phù h p v i s l ể ra ÂĐ.
2- C năng: ơ
DH NĐTN: 60-70% b nh nhân có dh NĐTN, TSG: ệ
- Phù, nh c đ u ứ ầ
- Protein ni u cao: > 5g/24h ệ
- THA: >160/110; cũng có khi m t máu nhi u nên HA không tăng. ấ ề
Nh ng dh này có th xu t hi n tr c đó trong 3 tháng cu i. ữ ể ệ ấ ướ ố
Đau:
- Th h v - TC lan ra kh p b ng xuyên ra ề ừ ạ ị ụ ắ
ng đau nhi u, đau t ườ sau l ng r i lan xu ng đùi ư ồ ố
- B ng càng c ng đau càng nhi u. ụ ứ ề
: Ch y máu ả
- Ban đ u ch y máu trong (trong TC), sau đó xu t hi n ch y máu ệ ầ ả ấ ả
ngoài
- M c đ ch y máu ngoài không t ả ộ ươ ấ ng x ng v i tình tr ng m t ứ ạ ớ
ứ máu.
- Máu th ườ ng loãng, không đông, ko có máu c c ụ
3- Th c thự ể:
T cung ử
- TC c ng tính, tr ng l c c b n tăng, co liên t c. ườ ươ ự ơ ả ụ
càng l n, TC càng co ế ụ ề ố ớ o Máu ch y càng nhi u, kh i huy t t
ả c ng nh g . ư ỗ ứ
- Chi u cao TC: theo dõi th y m i lúc 1 tăng. ề ấ ỗ
Thai: Khó s th y các ph n c a thai nhi. ầ ủ ờ ấ
- th trung bình và n ng: có th không nghe th y tim thai. Ở ể ể ặ ấ
- hình thái nh và v a, tim thai nhanh or ch m. Ở ừ ẹ ậ
Thăm ÂĐ: Tu theo th b nh th y: ể ệ ấ ỷ
- CTC dày c ngứ
i căng ấ ầ ố ướ
ph ng. B m ỏ i màu h ng. i có n - Đo n d ạ ồ ấ ố i căng ph ng, CTC giãn m ng, có khi th y đ u ồ ồ c ướ ố
- Th ng có nhi u máu theo tay. ườ ề
III- C n lâm sàng: ậ
1- DH nhi m đ c: Protein ni u tăng cao. ệ ễ ộ
sau rau l n, c n phân bi t v i bánh rau, c TC. 2- SÂ: kh i huy t t ố ế ụ ầ ớ ệ ớ ơ
- Tim thai nhanh or ch m or m t. ậ ấ
3- Sinh s i huy t gi m or không có. ế ả ợ
4- CTM: s l ố ượ ng HC, Hb, Hct có th gi m n u m t máu nhi u. ể ả ế ề ấ
ề ứ ậ
ng suy đa t ng. 5- X/n v ch c năng gan th n: GOT, GPT, URE, Creatinin tăng cao n u ế có t n th ổ ươ ạ
IV- Ch n đoán: ẩ
1- Ch n đoán (+): ẩ
- Ra máu ÂĐ không đông.
- TC c ng tính, c ng nh g ,Cao TC tăng nhanh. ườ ư ỗ ứ
- HC NĐTN-TSG.
- Đau b ng nhi u. ụ ề
- SHOCK do m t máu + do đau. ấ
- Tim thai ch m or m t. ậ ấ
- Sinh s i huy t gi m or = 0. ế ả ợ
sau rau, cđ phân bi t v i bánh rau và ế ụ ố ệ ớ
- SÂ: H/a kh i huy t t c TC. ơ
2- Ch n đoán phân bi t: ẩ ệ
Rau ti n đ o: ề ạ
- G: Rau máu ÂĐ.
ấ ớ o Tuy nhiên tính ch t ra máu c a RTĐ khác v i RBN: T
ự ủ c m, tái di n. Máu c c l n máu đ . Ko kèm theo ụ ẫ ự ầ ễ ỏ
nhiên, t CCTC.
- K: ko có NĐTN.
ng tính. ả ườ o Ch y máu ko kèm theo CCTC, TC ko c
ạ o Thăm ÂĐ: đánh gía lo i RTĐ.
ế ả ợ o Sinh s i huy t ko gi m.
ẩ o SÂ cho ch n đoán (+).
V t cung: ỡ ử
- G: có dh suy thai + Ra máu ÂĐ.
- K: Có dh do v : đau b ng d d i, d/c tròn căng. ữ ộ ạ ỡ ụ
o Ko có NĐTN.
i thành b ng. ờ ấ ướ ụ o S th y các ph n c a thai nhi ngay d ầ ủ
ng x ng thai và khung ch u, ngôi ấ ươ ứ ậ
o Các dh đ khó: b t t ẻ ng. b t th ấ ườ
Đa i c p tính: ố ấ
- Th 3 tháng gi a th i kỳ có thai, thai th ng d ng x y ra ả ở ữ ờ ườ ị
ườ d ng.ạ
- Không có dh nhi m đ c, không ch y máu, ko có gi m SSH. ễ ả ả ộ
- TC to nhanh nh ng không c ng. ứ ư
- Ch n đoán (+) b ng SÂ. ẩ ằ
-
t: Ti n s n gi ề ả ậ
- G: dh NĐTN, tim thai có th m t. ể ấ
- Không có ch y máu ÂĐ. ả
- Không đau b ng, TC không to, không có Shock. ụ
-
Do đ non: ạ ẻ
- G: ra máu ÂĐ, đau b ng,ụ
- K: TC không c ng tính, không NĐTN, tim thai còn, SSH ít b ah. ườ ị
o Thăm ÂĐ: CTC hé m .ở
Chuy n d có thai ch t l u. ế ư ể ạ
-
V- Ch n đoán th LS: ể ẩ
t b ng sau: Có th tóm t ể ắ ả
S cố ch y máu ả
- - + - + ++ nhi mễ đ cộ - ± + Tim thai + + ± TC Ko thay đ iổ ng tính c ườ Co c ngứ
ặ n ng
thể Th n (0) ể ẩ Th nh (I) ẹ ể Th v a (II) ể ử Th ể (III) +++ +++ +++ - SSH Bt gi mả gi mả gi mả nhi uề c ng nh g ứ ư ỗ
1 Thể ẩn (0):
ng ko có bi u hi n r m r c a các tri u ch ng trên, có ộ ủ ệ ầ ứ ể ệ
ườ c. - Th khi ko phát hi n đ ệ ượ
ng, tr ss kho ạ ẫ ể ễ ộ ườ ẻ ẻ
- Cu c chuy n d v n di n ra bình th m nh.ạ
ẩ ỉ ượ c sau khi rau x : th y có kh i huy t t ấ ế ụ ổ ố
- Ch ch n đoán đ sau rau.
ư ặ ạ ầ ổ ề
- M c dù tình tr ng Bn ko thay đ i, nh ng cũng c n Eo đ phòng đ TC. ờ
2 Thể nhẹ (I):
- Toàn tr ng b nh nhân ít thay đ i. ạ ệ ổ
- Không có shock.
- Ch y máu ít ả
- Có hay ko có d u hi u NĐTN. ệ ấ
- TC c ng tính. ườ
- Tim thai nhanh or bình th ườ ng; SSH gi m nh . ẹ ả
- Sau đ có kh i huy t t sau rau khá l n. ế ụ ẻ ố ớ
3 Thể vửa (II):
ề ạ ấ
- Toàn tr ng Bn thay đ i nhi u: có dh choáng do m t máu: M ổ nhanh…
+ M: 100 – 120l/p HA: 90 – 110 mmHg.
- Ra máu ÂĐ nhi u: Máu loãng không đông l n máu đen. ề ẫ
- Dh NĐTN th trung bình: …(C th TSG th trung bình) ụ ể ể ể
- Đau b ng nhi u, g n nh liên t c. ư ụ ụ ề ầ
- TC c ng tính co c ng, căng c ng nhi u. Kích th c TC, cao TC ườ ứ ứ ề ướ
tăng nhanh.
- Tim thai ch m, r i r c, khó n n th y các ph n c a thai nhi. ầ ủ ờ ạ ậ ắ ấ
- SSH gi m nhi u ề ả
i r t căng, CTC giãn, i ph ng, khi v ạ ướ ấ ố ồ ỡ
- Thăm ÂĐ: TC đo n d i màu h ng vì l n máu ->n c ướ ố ẫ ồ
- Siêu âm: kh i huy t t l n sau rau, Tình tr ng thai, tình tr ng rau. ế ụ ớ ạ ạ ố
4- Th n ng (III) – Phong huy t TC rau – HC Couvelaire . ể ặ ế
ể ấ
- Toàn thân: Choáng do m t máu, có th có Shock: M > 120; HA < 90.
- Ra máu ÂĐ nhi u: máu đen không đông. ề
+ Ho c có bi u hi n m t máu dù ch y máu ÂĐ ít. ệ ể ặ ấ ả
- Dh nhi m đ c n ng: NĐTN n ng: TSG th n ng. ộ ặ ể ặ ễ ặ
- Đau b ng d d i. B ng to nhanh, chi u cao TC to nhanh. ữ ộ ụ ụ ề
- TC co c ng nh g . thai ch t, khó s th y các ph n c a thai nhi. ế ầ ủ ờ ấ ư ỗ ứ
- Tim thai r i r c or (-) ờ ạ
- SSH = 0 or gi m n ng. Các s n ph m thoái hoá Fib tăng. ả ặ ả ẩ
ng kh p c th : gan th n…ch y máu toàn ươ ổ ở ơ ể ả ậ ắ
các n i t ng. - Có th có t n th ể thân, ch y máu ở ả ộ ạ
VI- Ti n tri n và bi n ch ng: ứ ế ế ể
ầ ế ứ ể ể ừ ể th nh sang th ẹ ể
C n ph i chú ý h t s c, vi RBN có th chuy n t n ng trong ch c lát n u không x trí k p th i. ế ặ ả ố ử ờ ị
Các bi n ch ng có th g p: ể ặ ứ ế
1- S c:ố
- Di n bi n nhanh m i lúc m t n ng lên. ộ ặ ế ễ ỗ
C n chú ý sau khi thai và rau ra, s c có th di n bi n n ng lên do: ể ễ ế ầ ặ ố
- TC đang căng đ c gi i phóng đ t ng t. ượ ả ộ ộ
- Các đ c t ộ ố ư ẹ
Garo m t ng ở ớ Serotonin xâm nh p vào máu m nh khi ta m n i ậ i b đ ng gi p n ng. ở ộ ườ ị ụ ậ ặ
- Ch y máu nhi u. ề ả
S c là nguyên nhân chính gây T vong. ử ố
2 Chảy máu:
- Ch y máu trong và ch y máu ngoài là do thi u SSH (Fibrinogen) ế ả
ho c không có SSH. ả ặ
- Càng ch y máu nhi u <=> Càng d RL đông máu. ễ ề ả
- Ph i x trí th t s m RBN m i h n ch đ ạ c ch y máu -> H n ả
ậ ớ ch RL đông máu: truy n máu t i, kh i ti u c u, SSH… ả ử ế ớ ạ ươ ế ượ ố ể ầ ề
3- Vô ni u:ệ
- Là quá trình ph c t p do nhi u nguyên nhân: S c th n - Ch y máu ề ậ ả ố
ứ ạ nhi u, gi m KLTH. ả ề
ề ặ ả ố
ệ - S c càng n ng, ch y máu càng nhi u => Càng vô ni u => Suy t ng.ạ
4 Biến chứng khác:
i nhi u di ch ng lâu dài nh h ng đ n tu i th ứ ề ả ưở ế ổ ọ
và s c kho ng RBN có th đ l ể ể ạ i m . ẹ ẻ ườ ứ
- Viêm gan c p tính, THA, Viêm tuy n th ế ấ ượ ng th n… ậ
VII- Đi u tr : ị ề
ế ợ ệ ề ề ạ ả ộ ị ị
Ph i đi u tr toàn di n, k t h p N i - ngo i - s n. Đi u tr theo t ng ừ ả hình thái lâm sàng.
1- Hình thái nh và v a: ừ ẹ
N i khoa: ộ
- Gi m đau: Dolosal ả
- Ch ng s c: Kháng Histamin t ng h p (phenergan) or phong b ổ ố ợ ế
ố th n kinh giao c m ầ ả
+ Corticoid.
- Bù d ch n ị ướ c đi n gi ệ ả i: truy n máu t ề ươ i - tr tim… ợ
S n khoa: ả
- B m ấ ố ớ i s m, sau đó cho đ thai và s rau nhanh. ẻ ổ
- Thu c co h i TC: Oxytocin ồ ố
Ngo i khoa: ạ
i mà ko th y chuy n d , or chuy n d kéo dài thì ấ ố ể ể ấ ạ ạ
- N u b m ế ->MLT.
-
2- Hình thái n ng và r t n ng: ặ ấ ặ
Nguyên t c x trí: ắ ử
- X trí toàn di n: H i s c k t h p v i ph u thu t c p c u. ồ ứ ế ợ ậ ấ ứ ử ệ ẫ ớ
- MLT khi ch n đoán (+), k c khi thai đã ch t. ể ả ế ẩ
ắ - C t TC bán ph n th p n u ch y máu nhi u khó c m -> C t TC ả ấ ắ ầ
ế toàn ph n -> Th t ĐM TC -> Th t ĐM h v 2 bên. ề ạ ị ầ ắ ầ ắ
- H i s c tích c c tr ồ ứ ự ướ c trong và sau m . ổ
H i s c: ồ ứ
- Ch ng s c: Corticoid (nh gi ố ỏ ọ ố t TM ch m) - Gi m đau (Dolosal) ả
ậ – kháng Histamin t ng h p (Phernecgan). ợ ổ
- Tr tim: Uabain. ợ
- Ch ng vô ni u: Lasix li u cao 10-12g. (ch dùng khi HA t i đa ề ệ ỉ ố
ố >90)
- Ch ng RL đ ng máu: ố ồ
+ Truy n máu: Máu t i, huy t t ng khô. ề ươ ế ươ
+ Fibrinogen 2-4g, có th dùng 6-8g. ể
+ EAC 8-12g, y u t Kunitz dùng 1 tri u đv. ế ố ệ
- Th Oxy, bù n ở ướ c đi n gi ệ i ả
Ngo i-S n khoa: ạ ả
- M l y thai ngay c khi thai đã ch t. ổ ấ ế ả
- B m i cho đ căng TC. ấ ố ỡ
ng t n gp nh , MLT và tiêm Oxytocin vào c ế
- N u là con so: th ế ơ ổ ồ t thì b o t n TC. N u TC không co h i ế
c, ti n hành c t TC bán ph n và theo dõi ti p. TC, n u TC co h i t đ ượ ươ ồ ố ắ ế ẹ ả ồ ầ ế
ề ề ầ ổ
ủ ố ẩ ậ ầ
ng t n gp ổ ươ ế n ng -> c t TC bán ph n, khâu c m máu c n th n. N u ko c m ầ ế ặ máu đ - N u đã nhi u tu i, đ nhi u l n, có đ s con, th ẻ ầ ắ c -> th t ĐM h v . ạ ị ượ ắ
Theo dõi sau m :ổ
- Toàn tr ng b nh nhân: Tình tr ng huy t đ ng, SSH, máu ch y ra ạ ế ộ ệ ạ ả
ÂĐ.
- Theo dõi ch c năng gan, th n. ứ ậ
