CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
HÔN MÊ GAN
Ths Huỳnh Hiếu Tâm
MỤC TIÊU
1. Trình bày được các cơ chế bệnh sinh hôn mê gan.
2. Hiểu được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng hôn mê gan.
3. Chẩn đoán được hôn mê gan.
4. Điều trị được hôn mê gan.
NỘI DUNG
1. ĐỊNH NGHĨA
Hôn mê gan là tình trạng rối loạn tâm thần kinh xảy ra trên bệnh nhân suy
tế bào gan có hoặc không có phối hợp với thông nối cửa- chủ.
Là một hôn mê biến dưỡng có sang thương cơ bản là sự rối loạn chức năng
thần kinh trung ương.
Hôn mê gan cấp tính là hôn mê gan xảy ra trong vòng 8 tuần từ khi có triệu
chứng bệnh gan, là một suy gan cấp trên nền bệnh gan cấp.
Hôn mê gan mãn tính gặp trong bệnh lý gan mãn (xơ gan) có những cơn
bộc phát với những yếu tố khởi phát.
Là một biến chứng rất nặng của bệnh lý gan; là một cấp cứu nội khoa cần chẩn
đoán sớm và điều trị kịp thời.
2. GIẢI PHẪU BỆNH
Hôn mê gan cấp: phù não, tăng áp lực nội sọ.
Hôn mê gan mãn:
Tăng sinh các Astrocytes ( tế bào hình sao)
Teo não.
3. SINH LÝ BỆNH
Cơ chế bệnh sinh còn chưa được sáng tỏ
3.1. ĐỘC CHẤT THẦN KINH
Gồm các chất NH3 , Phenol, acid béo chuỗi ngắn, Mercaptan ... tác dụng đa
yếu tố nổi bật là NH3 gây hôn mê gan liên quan đến năng lượng tế bào hay dẫn
truyền thần kinh.
3.2. CHẤT DẪN TRUYỀN THẦN KINH GIAO CẢM GIẢ:
Bình thường các xung động thần kinh được các chất sinh học tác động lên
các synape dẫn truyền đi. Các chất sinh học đó là Acetylcholin, catecholamin,
Dopamin là các chất dẫn truyền thần kinh giao cảm thật.
Trong hôn mê gan có sự gia tăng các acid amin thơm trong máu như
Pheninalanin, Tyrosin, Tryptophan, Methionin, Glutamate, Aspartate mà
Phenylalanin và Tyrosin tăng sẽ dẫn đến:
Ức chế hoạt động men Tyrosin Hydroxylase
Tăng tổng hợp các chất dẫn truyền thần kinh giao cảm giả:
phenylethanolamin và Octopamin.
3.3. HỆ GABA- BENZODIAZEPINE:
Benzodiazepine có thể nội sinh (hiện diện trong mô não bệnh nhân hôn mê
gan) hay ngoại sinh (do dùng các chất trong nhóm Benzodiazepine như là thuốc an
thần).
GABA (Gamma Amino Butyric Acid): là chất ức chế thần kinh được thành
lập trong ruột.
Benzodiazepine gắn vào thụ thể GABA làm mở kênh Clor, Clor đi vào
trong tế bào thần kinh trung ương tạo điện thế hoạt động và hệ thần kinh trung
ương bị ức chế như tác động của GABA.
4. CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY:
Chỉ xảy ra ở bệnh gan mãn, có thể xếp làm bốn nhóm sau:
4.1. Các nguyên nhân làm tăng NH3 máu
Xuất huyết tiêu hóa ( do vỡ tĩnh mạch thực quản giãn):
Máu vào ruột do tác động của vi khuẩn đường ruột tạo thành NH3 rồi
đi vào máu, gan suy không chuyển được thành Urê.
Làm giảm máu đến thận -- tăng BUN - tăng NH3.
Truyền máu, máu dự trữ có NH3 tăng theo thời gian:
01 ngày 170 g%; 04 ngày 330 g%; 21 ngày 900 g%.
Ăn niều đạm cũng làm tăng NH3.
Táo bón: vi trùng đường ruột phân hủy urê thành NH3 đưa vào máu. Làm
tăng sản xuất Mercaptan, Indol, Scatol.
Suy thận: làm tăng BUN - tăng NH3.máu
4.2. Rối loạn điện giải và chuyển hóa:
Hạ Kali máu.
Hạ Natri máu
Kiềm máu.
Giảm Oxy máu.
Giảm thể tích máu.
4.3. Dùng các thuốc độc cho gan:
An thần.
Hạ sốt.
Lợi tiểu...
4.4. Hỗn hợp:
Nhiễm trùng.
Phẫu thuật.
Có thêm bệnh gan cấp.
Bệnh gan tiến triển.
Thông nối cửa- chủ.
5. TRIỆU CHỨNG
5.1. LÂM SÀNG
5.1.1. Rối loạn tri giác:
Kém trí nhớ, khó tập trung tư tưởng
Thay đổi hành vi, thái độ: sảng khoái, buồn bã, nói sảng, mất định hướng không
gian, thời gian
Hôn mê.
5.1.2. Dấu chứng thần kinh:
Không dấu thần kinh định vị
Run vẫy (là dấu hiệu sớm)
Phản xạ gân xương tăng
Co giật
Có thể có dấu Babinski hai bên.
5.1.3. Dấu chứng đặc biệt:
Hơi thở mùi gan
Tăng thông khí phổi ( nhanh- sâu).
5.2. CẬN LÂM SÀNG:
5.2.1. Đo lượng Glutamin trong dịch não tủy ( không làm được).
5.2.2. NH3 trong máu động mạch (bình thường 75- 150 g%)
NH3 tăng trong 90% trường hợp
NH3 tăng không song song với độ nặng của bệnh
Có hiện tượng đến muộn: khi NH3 tăng lên trong vòng 1- 3 ngày sau bệnh nhân
mới hôn mê và sau khi NH3 trở về bình thường trong vòng 1- 3 ngày sau bệnh
nhân mới tỉnh lại.
5.2.3. Điện não đồ:
Có giá trị trong chẩn đoán độ hôn mê, biểu hiện:
Sóng chậm không ổn định
Sóng chậm xen kẽ sóng Theta
Sóng theta xen kẽ sóng Delta
Sóng Delta
Sóng chậm có biên độ thấp.
5.2.4. Các cận lâm sàng cần làm thêm:
Đường huyết
Urê, ion đồ, dự trữ kiềm.
6. CHẨN ĐOÁN
6.1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
6.1.1. Lâm sàng:
Rối loạn tri giác
Các dấu chứng thần kinh
Các dấu chứng đặc biệt
Các triệu chứng suy tế bào gan
6.1.2. Cận lâm sàng:
Đo nồng độ NH3 máu
Các xét nghiệm chức năng gan
Điện não ký
6.2. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Chủ yếu phân biệt với các trường hợp rối loạn tri giác như:
Hôn mê do hạ đường huyết
Hôn mê do tăng đường huyết
Hôn mê khác do biến dưỡng: Hội chứng urê huyết cao.
6.3. CHẨN ĐOÁN ĐỘ HÔN MÊ: Chia 4 độ
ĐỘ I:
Sảng khoái, ức chế
Lời nói lộn xộn không rõ ràng
Rối loạn giấc ngủ
Có thể có dấu run vẫy
EEG bình thường.
ĐỘ II:
Lừ đừ, lẫn lộn vừa phải
Dấu run vẫy
EEG bất thường.
ĐỘ III:
Ngủ gà, ngủ gật
Lời nói rời rạc không mạch lạc
Dấu run vẫy
EEG bất thường.
ĐỘ IV:
Hôn mê, lúc đầu còn đáp ứng với kích thích về sau thì không
Không còn dấu run vẫy
EEG bất thường.
7. DIỄN TIẾN VÀ TIÊN LƯỢNG
Là biến chứng nặng của bệnh lý gan, tỷ lệ tử vong cao, tiên lượng xấu.
Tử vong trên 50%.
Tiên lượng chủ yếu dựa vào suy tế bào gan: suy tế bào gan càng nặng tỷ lệ tử vong
càng cao.
Để có một đánh giá tiên lượng phù hợp còn dựa vào:
Bệnh gan cấp hay mãn tính.
Bệnh gan cấp tính có thốc đặc trị hay không.
Bệnh gan mãn tính có yếu tố thúc đẩy hay không.
8. ĐIỀU TRỊ:
Chủ yếu nhằm vào hai mục tiêu
Hạn chế hoặc điều trị các yếu tố thúc đẩy (bệnh gan mãn tính).
Làm giảm NH3 máu và các độc chất khác.
Điều trị hôn mê gan
8.1. Chế độ giảm đạm 0,5- 0,75g/kg/ngày (10- 20g/ngày)
Đạm thực vật dễ dung nạp hơn đạm động vật, khi cãi thiện tăng đạm
10g mỗi 3- 5 ngày, nếu có cãi thiện tăng tiếp đến khi dung hợp (hôn mê gan cấp
cần tăng hơn người bình thường để gan hồi phục; hôn mê gan mãn 1g/kg/ngày).
Có thể truyền dung dịch acid amin có tỷ lệ phân nhánh cao để giữ
NH3 làm giảm NH3 máu.
8.2. Truyền đường ưu trương
8.3. Tống xuất các chất cặn bả ra khỏi ruột:
Lactulose biến NH3 thành NH4 không hấp thu vào máu và làm tăng
nhu động ruột gây tiêu chảy.
Liều dùng: Lactulose 50% 15- 30 ml 3 lần/ngày sau đó giảm
liều sao cho tiêu 2- 3 lần/ ngày
Hoặc thụt tháo rất có hiệu quả trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa.
8.4. Diệt vi trùng đường ruột:
Neomycin 2- 4g/ngày chia 4 lần trong 7- 10 ngày
Hoặc Flagyl 0,25g x 3 lần/ngày trong 7- 10 ngày
Hoặc thụt giữ với kháng sinh hòa tan trong 200 ml nước có nồng độ 1- 2%.
8.5. Dung dịch aicd amin với tỷ lệ phân nhánh cao (Morihepamin,
Aminoplasmalhepa) ít hiệu quả.
8.6. Biện pháp mạnh tay:
Thay máu
Tuần hoàn chéo
Cắt đại tràng
8.7. Ghép gan hiệu quả chưa rõ ràng, còn đang được nghiên cứu.
8.8. Chống phù não (hôn mê gan cấp)
Manitol 20% 1g/kg truyền nhanh, lặp lại 4- 6giờ
Barbituric hoặc Thiopental
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Raymond t. Chung, Daniel K. Podolsky, Hepatic Encephalopathy,
Harrison’s Priciples of Internal Medicine, McGraw Hill, 6th Edition, 2005 page
1868.
2. Hồ Xuân Thọ, Hồi sức cấp cứu nội khoa, nhà xuất bản Y học chi nhánh
TPHCM 2004, trang 138.
