TẠP CHÍ Y häc viÖt nam tẬP 545 - th¸ng 12 - sè 1 - 2024
51
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Ổ TỤ DỊCH MẬT TỰ PHÁT DƯỚI BAO GAN
HIẾM GẶP (SPONTANEOUS INTRAHEPATIC BILOMA)
Thái Nguyên Hưng1, Trịnh Thành Vinh2
TÓM TẮT13
Nghiên cứu hồi cứu ca lâm sàng hiếm gặp ổ tụ
dịch mật dưới bao gan tự phát với 2 mục tiêu: 1. Mô
tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ca lâm sàng
ổ tụ dịch mật dưới bao gan tự phát hiếm gặp. 2. Kết
quả can thiệp, điều trị ổ tụ dịch mật tự phát và điểm
lại Y văn. Kết quả nghiên cứu: Bệnh nhân (BN)
nam, 62 T. Tiền sử (TS) đã phẫu thuật ung thư dạ dày
(UTDD) tại BV K cách > 2 tháng, đang điều trị hóa
chất. Đau bụng dưới sườn phải (DSP) và thượng vị,
sốt 38 độ. Khám bụng không sờ thấy mass. Xét
nghiệm: HC 3,47 T/L; Hb 8,7 g/L; Hematocrite; 0,267
L/L; BC: 10,54 G/L; Tiểu cầu: 5,13 G/L; Bilirubile 6,9
mmol/L; GOT 65,8 U/L; GPT 48,6 U/L; Albumin 29,6
g/L, Amylase 105 U/L; Lypase 68,2 U/L. Siêu âm bụng
và chụp CLVT: ổ tụ dịch dưới bao gan kích thước >
13-6 cm. Không có dịch tự do ổ bụng. Chụp MRI và
MRC: ổ tụ dịch > 13-6 cm dưới bao gan ngay sát
đường mật phân thùy sau và hạ phân thùy VI,
HPTVII. Đường mật trong và ngoài gan không giãn,
không có sỏi, túi mật bình thường, không có dịch dưới
gan và ổ bụng. Can thiệp: Dẫn lưu (DL) qua da dưới
hướng dẫn siêu âm hút ra > 500-600 ml mật , không
có mủ. Lưu sond 2 tuần. SA bụng kiểm tra ổ dịch < 5
cm, BN hết đau bụng, không sốt, không có triệu
chứng lâm sàng. Rút DL sau 3 tuần. Phối hợp với dùng
kháng sinh 7 tuần (kháng sinh thế hệ 3). Kết luận: Ổ
tụ dịch mật tự phát dưới bao gan vô cùng hiếm gặp.
Các ổ tụ dịch mật có thể dưới bao gan hoặc dưới gan,
nằm ở ngoài đường mật trong gan và ngoài gan.
Triệu chứng lâm sàng hay gặp đau bụng dưới sườn
phải, thượng vị, có thể có sốt. Siêu âm và CLVT có đô
nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán ổ tụ dịch
mật (chụp CLVT có độ nhạy và độ đặc hiệu 90%).
Chụp cộng hưởng từ đường mật có độ nhạy và độ đặc
hiệu > 95%, có thể xác định vị trí tổn thương đường
mật, giãn hay hẹp đường mật, quan hệ giải phẫu giữa
ổ tụ dịch mật và đường mật trong ngoài gan. Điều trị
chủ yếu là dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn siêu âm
hay CLVT phối hợp với điều trị kháng sinh. Có thể mở
cơ oddi và đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy
ngược dòng.
SUMMARY
DIAGNOSIS AND TREATMENT RESULT OF
SPONTANEOUS INTRAHEPATIC BILOMA
AND REVIEW OF THE LITERATURE
Retrospective case study aimed at: 1.
1Bệnh viện K
2Trường Đại học Y Dược Thái Bình
Chịu trách nhiệm chính: Thái Nguyên Hưng
Email: thainguyenhung70@gmail.com
Ngày nhận bài: 9.9.2024
Ngày phản biện khoa học: 21.10.2024
Ngày duyệt bài: 22.11.2024
Evaluation of clinical and paraclinical features of
spontanous subhepatic biloma. 2. Result of treatment
and review of literature. Results: + Male patient aged
of 62 years old. + Medical history: Subtotal
gastrectomy with D2 lymphadenectomy for gastric
cancer in 2 previous month. + Admission for pain in
right upper quadrant with fever (38 degree C).
Physical examination reveal no mass subhepatic and
epigastric area. + Abdominal ultrasound and CT.Scan
showed mass measuring > 13 cm-6 cm subhepatic
(right liver). - Magnetic resornant cholangiography
(MRC) also reaveled biloma juxta and subhepatic
(posterior and anterior segments) and reaveled no
dilation and no stones intra or extrahepatic. However
MRC showed biloma juxta biliary intrahepatic duct of
posterior segment. Intervention was drainage under
ultrasound and the volume of fluid aspirated was
above 500-600 ml of bile. The drainage tube was left
in place for 2 weeks and withdrew after ultrasound
confirmation of the residual volume of biloma
mesuasing lower than 5cm and patient had no
abdominal pain and no fever (symptoms free).
Conclusion: Spontaneous intra hepatic biloma is
extreme rare condition. The diagnostic methods are
abdomial ultrasound, CT.Scan (sensibility and
specificity of 90%) and magnetic resonance
cholangiography (sensibility and specificity of above
95%). Intervention is drainage under ultrasound or
CT.Scan in association with antibiotic tharapy. If the
bile fistula persists, endoscopic sphinterostomy and
bile duct stent could be indicated
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Biloma là ổ tụ dịch mật ngoài đường mật
trong gan hay ngoài gan có nguyên nhân chủ
yếu là iatrogenic hoặc thứ phát sau chấn thương
hoặc can thiệp đường mật qua da. Biloma tự
phát hiếm gặp thường do tăng áp lực đường mật
do sỏi đường mật, ung thư đường mật hay co
thắt cơ ODĐI, vỡ nang hay túi thừa đường mật
hoặc tắc mạch, hoại tử gan... Bởi vậy chúng tôi
báo cáo ca lâm sàng (LS) với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm LS, CLS ca bệnh ổ tụ dịch
mật trong gan tự phát hiếm gặp.
2. Kết quả chẩn đoán và điều trị ca bệnh
biloma tự phát và điểm lại Y văn
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi
cứu ca lâm sàng.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
+ BN nam, 62 T.
+ TS: Đã PT cắt gần toàn bộ dạ dày
(GTBDD), vét hạch D2 cách 3 tháng, kết quả
vietnam medical journal n01 - DECEMBER - 2024
52
GPB T4NoMo (Tế bào nhẫn).
+ Triệu chứng lâm sàng: Đau bụng dưới
sườn phải, không sốt, không nôn, Mạch, HA
bình thường.
++ Khám bụng: Mềm, xẹp không đau,
không sờ thấy khối DSP và thượng vị
+ SA bụng:Ổ dịch kích thước 12-6 cm,
đường mật trong và ngoài gan không giãn,
không sỏi, túi mật bình thường.
+ Chụp CLVT bụng: Ổ tụ dịch D' vòm hoành
Phải 129 mm, ít dịch tự do OB.
Ảnh 1: CLVT ổ tụ dịch mật D' bao gan Phải
130 mm
+ Chụp MRI 2 :Ổ tụ dịch D' bao gan 39-110
mm, viền mảnh, gọn.
Ảnh 2: Chụp MRI ổ tụ dịch D' bao gan
Ảnh 3: MRI: ổ tụ dịch D' bao gan
Ảnh 4: Chụp MRC ổ tụ dịch mật D' bao gan
có thông với đường mật hạ phân thùy gan P
- Xét nghiệm (XN):
+ XN máu: HC 3,47 T/L; Hb 8,7 g/L;
Hematocrite; 0,267 L/L; BC: 10,54 G/L; Tiểu
cầu: 5,13 G/L.
+ Sinh hóa: Creatinin máu 68,7 mmmol/L,
Ure máu 7,39 mmol/L; Bilirubile máu 6,9
mmol/L; GOT 65,8 U/L; GPT 48,6 U/L; Albumin
29,6 g/L, Đường máu: 4,57 mmol/L; Amylase
105 U/L; Lypase 68,2 U/L.
- Chẩn đoán: Ổ tụ dịch mật D' bao gan phải
(tự phát).
- Xử trí: Dẫn lưu ổ dịch D' SA: hút ra 400-
500 ml dịch mật lẫn ít máu, không có mủ.
Lưu catheter 2 tuần: mỗi ngày ra khoảng 20-
50 ml dịch mật.
Số lượng dịch giảm dần.
+ SA bụng: còn ổ dịch nhỏ 6-3 cm. Rút
catheter sau 1 tháng.
+ BN được điều trị KS Cephalosporin thế hệ
III và metronidazol
+ LS: BN không đau bụng, không sốt. bụng
mềm.
IV. BÀN LUẬN
Ổ tụ dịch mật biloma được mô tả lần đầu
tiên năm 1979 bởi 2 tác giả Gould và Patel
(Christoforidis E et al. A single center experience
in minimally invasive treatment of
postcholecystectomy bile leak, complicated with
biloma formation. J Surg Res 2007; 141:171-5.)
sau đó được Kuligowska mở rộng khái niệm
biloma thành ổ tụ dịch mật trong gan (intrahepatic)
và ngoài gan (extrahepatic collection).
Các ổ tụ dịch mật thường xảy ra sau mổ: Mổ
cắt túi mật (mổ nội soi hoặc mở) hoặc sau các
can thiệp như chụp đường mật qua da, sinh thiết
gan, dẫn lưu (DL) đường mật, ERCP hoặc sau
chấn thương gan.
Ổ tụ dịch mật tự phát đã được ghi nhận trên
lâm sàng (LS) phần lớn do sỏi mật. Các nguyên
nhân khác ít gặp hơn bao gồm ung thư đường
mật, nhồi máu gan, apxe gan hoặc tự phát.
Hầu hết các ổ tụ dịch mật nằm dưới hoành
(subphrenic) hay D' gan (subhepatic). Các ổ tụ
dịch mật D' bao gan thường sau mổ hay sau
chấn thương. Ổ tụ dịch mật tự phát rất hiếm gặp
(4: Akhtar MA, Bandyopadhyay D, Montgomery
HD, Mahomed A.Spontaneous Idiopathic
subcapsular. J Hepatobiliary Pancrea Surg 2007:
14: 579-81.
Nguyên nhân và cơ chế Biloma tự phát còn
chưa rõ tuy nhiên các điều kiện thuận lợi góp
phần tạo ra ổ tụ dịch mật là tăng áp lực đường
mật do sỏi mật, U đường mật, co thắt cơ ODDI,
hoại tử thành ống mật do sỏi, vỡ nang đường
TẠP CHÍ Y häc viÖt nam tẬP 545 - th¸ng 12 - sè 1 - 2024
53
mật hay túi thừa hoặc hoại tủ gan (4)
- Majid MUSHTAQUE et al: Spontaneous
hepatic subcapsular biloma: Report of three
cases withreview of the literature. Turk J
Gastroenterol 2012; 23 (3): 284-289): Báo cáo 3
trường hợp biloma D' bao gan trong đó 2 BN có
sỏi ống mật chủ (OMC), 1 BN ung thư phần thấp
OMC. 3 BN này đều có Biloma D' bao gan do
tăng áp lực đường mật (TALĐM) thứ phát do tắc
đường mật ngoài gan dẫn tới vỡ đường mật
trong gan phía ngoại vi (đường mật hạ phân
thùy gan: HPT) gây rò mật D' bao gan với triệu
chứng LS đau DSP, đầy chướng bụng có sốt,
buồn nôn, nôn...
Biloma thường gặp ở bên phải tuy nhiên các
NC thấy rằng có tỷ lệ 40% biloma D' hoành trái
và D' gan trái do dịch mật chảy qua mặt hoành
gan (3: FuJiwara et al. Spontanous rupture of an
intrahepatic bile duct with biloma treated by
percutaneous drainage and endoscopic
sphinterotomy. Am J Gastroenterol 1998; 93:
2282-4.),
- SA bụng và chụp CLVT bụng là phương
pháp có độ nhạy cao trong chẩn đoán Biloma tuy
nhiên CLVT có giá trị cao trong chẩn đoán các
biến chứng: CLVT có thể chẩn đoán khu trú tổn
thương, cho biết kích thước, bản chất, số lượng
ổ dịch, qua hệ giải phẫu vùng cũng như nguyên
nhân gây biloma.
Các chẩn đoán phân biệt gồm: Ổ máu tụ, ổ
huyết thanh, apxe gan, nang giả, lymphocel.
Các NC cho thấy hầu hết các Biloma có tỷ
trọng < 20 HU.(9: Vazques JL et al. Evaluation
and treatment of intraabdominal bilomas. AJR
Am J Roentgenol 1985; 144: 933-8) tuy nhiên SA
và CLVT không có khả năng phân biệt giữa
biloma vs Seromas, lymphoceles, angiomas.
- Chụp MRI và xạ hình gan có thể chẩn đoán
trong trường hợp rò mật xảy ra liên tục (điều trị
và can thiệp không giảm). Chẩn đoán xác định
khi chọc hút ra dịch mật và cấy mủ để xác định
vi khuẩn. Chụp đường mật qua ERCP có thể chỉ
định để xác định vị trí rò mật và khu trú tổn thương.
-Tổng kết từ 2001-2019 (Medline datase
base) 28 ca biloma tự phát (19 tác giả) cho thấy:
Tuổi TB 66,7± 12,1, 15 nam, 13 nữ. Không có
triệu chứng đặc hiệu. Các triệu chứng thường
gặp là đau bụng, sốt, nôn, buồn nôn, vàng da.
Vị trí thường gặp nhất là D' bao (25%) và D' gan
(21,4%). Vị trí tổn thường đường mật là ống gan
trái (39,3%), ống gan phải (7,1%), không xác
định được vị trí 25%. Sỏi OMC chiếm 75%
nguyên nhân (22/28 ca), ung thư đường mật
14,3%. Phẫu thuật chiếm 53,6% biloma tự phát,
21,4% theo dõi, 8,6% can thiệp qua nội soi
hoặc ERCP.
- BN của chúng tôi có TS phẫu thuật cắt
GTBDD do ung thư dạ dày, không cắt túi mật
cũng như không can thiệp đường mật, tuy nhiên
ngày 14 sau mổ DL ra ít dịch máu (có thể do vỡ
đường mật tự phát D' bao gan). Sau mổ cắt
GTBDD 2 tháng xuất hiện, đau DSP, sốt không
rõ. SA bụng và CLVT bụng thấy ổ tụ dịch mật D'
bao gan phải > 13 cm, không có dịch OB. Chụp
MRC ổ tụ dịch mật tiệm cận với đường mật HPT
VI-VII. Chúng tôi không chụp được ERCP tuy
nhiên DL D' SA hút ra > 500 ml dịch mật, cấy
dịch mật (-). Sond DL được lưu 2 tuần. SA và
CLVT đánh giá lại Ổ dịch còn 5-1 cm, DL không
ra thêm sau 2 tuần. BN không đau bụng, không
sốt. Các XN máu và sinh hóa bình thường. DL
được rút sau 2 tuần.
Về nguyên nhân xuất hiện ổ tụ dịch mật tự
phát chúng tôi thấy rằng đây là BN có TS uống
rượu, mới được phẫu thuật cắt GTBDD có loét
hành tá tràng nên mỏm tá tràng sâu, khó đóng
mỏm tá tràng. Mặt khác nạo vét hạch nhóm 12,
hoặc do có hoại tử, vỡ gan tự phát (vỡ độ 1,2,3)
(Sau mổ 7-8 ngày có đợt DL ra máu đỏ, phải
truyền máu). Có thể đây là những điều kiện
thuận lợi gây tăng áp lực đường mật và vỡ
đường mật ngoại vị HPT VI, HPTVII tạo thành ổ
tụ dịch mật.
Cho tới nay phần lớn các ổ tụ dịch mật có chỉ
định điều trị, chủ yếu là can thiệp qua da D' SA
hay CLVT. Trong trường hợp ổ tụ dịch mật do sỏi
ống mật chủ. Nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi
và chụp đường mật được chỉ định. Có thể cắt cơ
ODDi và đặt stent đường mật ngược dòng làm
giảm áp đường mật. Chỉ định mổ đặt ra khi
không lấy được sỏi OMC qua ERCP.
- Thái Nguyên Hưng báo cáo 10 BN tăng áp
lực ổ bụng do chấn thương (CT) gan trong đó có
2 BN viêm phúc mạc mật và TALOB được PTNS
hút rửa và dẫn lưu ổ bụng. 2 BN khác có ổ tụ dịch
mật sau CT gan và rò mật được dẫn lưu D' SA
nhưng lượng dịch mật qua DL không giảm. Chụp
đường mật ngược dòng qua ERCP thấy có tổn
thương đường mật phân thùy sau (PTS), BN khác
có tổn thương OMC (ở ngã 3, chụp đường mật
thuốc ko ngấm vào đường mật trong gan). 2 BN
này được can thiệp cắt cơ ODDi và Stent đường
mật. Kết quả áp lực ổ bụng giảm, lượng dịch mật
rò giảm dần và hết không cần phẫu thuật.
- Thái Nguyên Hưng báo cáo 15 BN biến
chứng muộn CT gan trong đó có 10 ca có viêm
phúc mạc (VPM) mật, rò mật hay tăng áp lực ổ
bụng. Xử trí bao gồm 2 ca PTNS, 1 ca mổ mở
hút rửa DL dịch mật (3 ca VPM mật), 3 ca rò mật
và ổ tụ dịch mật được mổ cắt gan trái (1 ca); 2
vietnam medical journal n01 - DECEMBER - 2024
54
ca khác được dẫn lưu dưới SA. 3 BN khác rò
mật và TALOB được mổ DL dịch mật (1 ca), DL
dưới SA (1 ca), DL dưới SA và chụp đường mật
ngược dòng, cắt cơ ODDi, stent đường mật. 1 ca
khác rò mật, ổ tụ dịch mật và hoại tử tê bào gan
được DL dưới SA. 100% các BN đều hết rò mật
và không còn ổ biloma.
V. KẾT LUẬN
Ổ tụ dịch mật tự phát dưới bao gan vô cùng
hiếm gặp.Các ổ tụ dịch mật có thể dưới bao gan
hoặc dưới gan, ngoài đường mật trong gan và
ngoài gan.Triệu chứng lâm sàng thường là đau
bụng dưới sườn phải, thượng vị, có thể có sốt.
Siêu âm và CLVT có đô nhạy và độ đặc hiệu cao
trong chẩn đoán ổ tụ dịch mật (chụp CLVT có độ
nhạy và độ đặc hiệu 90%). Chụp cộng hưởng từ
đường mật có độ nhạy và độ đặc hiệu >95%
trong chẩn đoán ổ tụ dịch mật.Có thể xác định vị
trí tổn thương đường mật, giãn hay hẹp đường
mật, quan hệ giải phẫu giữa ổ tụ dịch mật và
đường mật trong ngoài gan. Điều trị chủ yếu là
dẫn lưu qua da dưới siêu âm hay CLVT phối hợp
với điều trị kháng sinh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Christoforidis E et al. A single center
experience in minimally invasive treatment of
postcholecystectomy bile leak, complicated with
biloma formation. J Surg Res 2007; 141:171-5.
2. Akhtar MA, Bandyopadhyay D, Montgomery
HD, Mahomed A. Spontaneous Idiopathic
subcapsular. J Hepatobiliary Pancrea Surg 2007:
14: 579-81.
3. Majid MUSHTAQUE et al: Spontaneous hepatic
subcapsular biloma: Report of three cases
withreview of the literature. Turk J Gastroenterol
2012; 23 (3): 284-289).
4. FuJiwara et al. Spontanous rupture of an
intrahepatic bile duct with biloma treated by
percutaneous drainage and endoscopic
sphinterotomy. Am J Gastroenterol 1998;93: 2282-4.
5. Vazques JL et al. Evaluation and treatment of
intraabdominal bilomas. AJR Am J Roentgenol
1985; 144: 933-8 .
6. Thái Nguyên Hưng. Đánh giá kết quả ban đầu
chẩn đoán và điều trị tăng áp lực ổ bụng sau
chấn thương gan nhân 10 trường hợp. Tạp chí
Phẫu Thuật Nội Soi và Nội Soi Việt Nam. 3(9)
2019 : 30-37.
7. Thái Nguyên Hưng. Đánh giá kết quả chẩn
đoán và điều trị các biến chứng muộn chấn
thương gan. Tạp chí Y học Việt nam; tháng 2 (1)
2022: 76-81.
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẦN KINH HÔNG TO
CÓ THOÁI HÓA CỘT SỐNG THẮT LƯNG CỦA PHÁC ĐỒ TAM TÝ
THANG GIA GIẢM, KẾT HỢP VỚI ĐIỆN CHÂM, XOA BÓP, BẤM HUYỆT
Hồ Duy Thương1, Lâm Văn Nút2
TÓM TẮT14
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả điều trị
đau thần kinh hông to có thoái hóa cột sống thắt lưng
bằng bài thuốc “Tam tý thang” gia giảm kết hợp châm
điện, xoa bóp, bấm huyệt; Khảo sát tác dụng không
mong muốn trên lâm sàng của phương pháp này.
Phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng mở so sánh
trước và sau điều trị trên 33 bệnh nhân được chẩn
đoán và điều trị hội chứng thắt lưng hông có thoái
hóa cột sống thắt lưng tại Khoa Y học cổ truyền Bệnh
viện đa khoa huyện Nghi Xuân - Hà Tĩnh từ tháng
5/2016 đến hết tháng 9/2016. Kết quả: Điều trị đau
thần kinh hông to thể phong hàn thấp cùng với can
thận hư bằng uống thuốc bằng bài “Tam tý thang” gia
giảm và châm điện, xoa bóp bấm huyệt có tác dụng
giảm đau rõ rệt: Mức độ đau tại D0, đau vừa 30 bệnh
1Bệnh viện Đa khoa huyện Nghi Xuân
2Bệnh viện Chợ Rẫy
Chịu trách nhiệm chính: Hồ Duy Thương
Email: hothuong@gmail.com
Ngày nhận bài: 12.9.2024
Ngày phản biện khoa học: 23.10.2024
Ngày duyệt bài: 21.11.2024
nhân, đau nặng có 3 bệnh nhân. Đến D16 không đau
14 bệnh nhân, đau nhẹ 18 bệnh nhân, đau vừa 1
bệnh nhân, không có bệnh nhân nào đau nặng. Dấu
hiệu Valleix tại D0, 1 điểm có 1 bệnh nhân, 2 điểm có
2 bệnh nhân, 3 điểm có 5 bệnh nhân, 4 điểm có 7
bệnh nhân, 5 điểm có 18 bệnh nhân. Đến D16, 0 điểm
có 11 bệnh nhân, 1 điểm có 11 bệnh nhân, 2 điểm có
8 bệnh nhân, 3 điểm có 2 bệnh nhân, 4 điểm có 1
bệnh nhân, 5 điểm không có bệnh nhân nào. Dấu hiệu
Lasegue tại D0, có 31 bệnh nhân Lasegue 45º - 75º,
có 2 bệnh nhân Lasegue 30º - 45º. Đến D16, Lasegue
lớn hơn 75º là 30 bệnh nhân, Lasegue 45º - 75º là 3
bệnh nhân. Kết quả điều trị chung: Loại A: 42,42%,
Loại B: 48,49%, Loại C: 9,09%. Kết luận: Điều trị
đau thần kinh hông to thể phong hàn thấp cùng với
can thận hư bằng uống thuốc bằng bài “Tam tý
thang” gia giảm và châm điện, xoa bóp bấm huyệt có
tác dụng giảm đau rõ rệt. Khi điều trị đau dây thần
kinh hông to thể phong hàn thấp bằng uống bài “Tam
tý thang” gia giảm và châm điện, xoa bóp bấm huyệt
không có tác dụng không mong muốn trên lâm sàng
và trên cận lâm sàng.
Từ khóa:
Đánh giá kết quả điều trị, đau thần
kinh hông to, thoái hóa cột sống thắt lưng, phác đồ
tam tý thang gia giảm, điện châm, xoa bóp, bấm
huyệt.