CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ HÔ HẤP
THS.BS HOÀNG THỊ NGỌC HÀ BM CĐHA – TRƢỜNG ĐHYD HUẾ
Kế hoạch bài giảng chi tiết CĐHA HÔ HẤP (9t)
Buổi 1 (Tiết 1,2,3): Các kỹ thuật hình ảnh thăm khám hệ hô hấp Hình ảnh bình thường và bất thường trên
các kỹ thuật
Đánh giá phim X quang phổi chuẩn Các dấu hiệu hình ảnh cơ bản
Bài tập nhóm, báo cáo POWER POINT Điểm kiểm tra ĐVHT
Buổi 2 (Tiết 4,5,6):
15’ 15’ 15’ 15’
Nhóm 1: Héi chøng mµng phæi Nhóm 2: Héi chøng phÕ qu¶n Nhóm 3: Héi chøng phÕ bµo Nhóm 4: Héi chøng kẽ
Bài tập nhóm, báo cáo POWER POINT Điểm kiểm tra ĐVHT
Buổi 3 (Tiết 7,8):
Nhóm 5: Héi chøng trung thÊt 15’ Nhóm 6: Bệnh phổi thường gặp 1: Viêm phổi thùy, áp xe 15’
phổi , lao, u phổi-màng phổi
Tiết 9: Bài giảng tổng hợp, ôn tập
Hƣớng dẫn chuẩn bị
Làm việc nhóm, chuẩn bị ppt 15’ Cử đại diện nhóm báo cáo (Điểm ưu tiên) Gửi bài báo cáo cho Giáo viên trước giờ học ít nhất 1 buổi vào đ/c mail drngocha@yahoo.com
Giới thiệu một số hình ảnh điển hình của dấu
hiệu, hội chứng, bệnh và phân tích, giải thích HA
Trả lời câu hỏi của các bạn, của giáo viên CBGD hỗ trợ, tóm tắt và giải đáp
CÁC KỸ THUẬT THĂM KHÁM VÀ DẤU HIỆU HÌNH ẢNH CƠ BẢN Hệ hô hấp
Mục tiêu:
Mô tả được các tiêu chuẩn kỹ thuật cơ bản của phim X quang thường
quy, siêu âm và CLVT lồng ngực.
Nhận biết được các hình ảnh bình thường và bất thường trên các kỹ thuật
Phân tích được một số dấu hiệu hình ảnh cơ bản của hệ hô hấp trên phim
X quang thường quy
CÁC KỸ THUẬT HÌNH ẢNH Thăm khám hệ hô hấp
Chụp X quang thường quy Siêu âm Chụp cắt lớp vi tính Chụp cộng hưởng từ
Chiếu điện Chụp X quang thường quy Chụp cắt lớp cổ điển Chụp phế quản cản quang Siêu âm Chụp cắt lớp vi tính Chụp mạch máu phổi Chụp cộng hưởng từ
X QUANG PHỔI THẲNG
Chụp X quang quy ƣớc
Là một phƣơng pháp chẩn đoán cơ bản, đƣợc chỉ định
rộng rãi trong các bệnh lý lồng ngực
Ƣu điểm:
- Xét nghiệm đơn giản,rẻ tiền - Cho hình ảnh khách quan - Bệnh nhân nhiễm xạ tƣơng đối
Nhƣợc điểm:
- Hình ảnh ít nhạy - Chồng hình các cấu trúc
Chỉ định tiếp theo ?
Siêu âm
Chỉ định: + Bệnh lý màng phổi:
- Tràn dịch màng phổi: Chẩn đoán, hƣớng dẫn chọc dò - Dày dính màng phổi - U màng phổi (Chẩn đoán phân biệt TDMP khu trú) - Tràn khí màng phổi, đặc biệt rất hữu dụng trong theo dõi TKMP ở trẻ em, hạn chế nhiễm xạ.
+ Bệnh lý phổi:
- Khối U hoặc đám đông đặc phổi sát thành ngực/ phối hợp tràn dịch MP - Hƣớng dẫn sinh thiết
+ Bệnh lý cơ hoành:
- Khảo sát vận động cơ hoành bình thƣờng và bệnh lý (biên độ vận động, so
sánh hai bên)
- Thoát vị hoành - U cơ hoành
+ Bệnh lý trung thất: Chủ yếu là khảo sát trung thất dƣới
Siêu âm
Ƣu điểm:
- Xét nghiệm đơn giản, rẻ tiền, dễ thực hiện - Không nhiễm xạ, có thể thực hiện nhiều lần - Có thể làm tại giƣờng, tại phòng mổ, đơn vị hồi sức…
Nhƣợc điểm: - Hình ảnh phụ thuộc nhiều vào ngƣời khám, máy móc - Không khí không dẫn truyền âm nên khả năng khảo sát hạn chế
Kỹ thuật:
- Sử dụng đầu dò rẻ quạt, bổ sung đầu dò thẳng - Tƣ thế: + Bệnh nhân nằm ngữa, cửa sổ âm là gan và lách
+ Bệnh nhân ngồi, siêu âm qua kẽ liên sƣờn
Kỹ thuật ?
Chụp cắt lớp vi tính
Ƣu điểm:
+ Là một kỹ thuật hiện đại, độ nhạy và chính xác cao + Khảo sát tổn thƣơng trong mối tƣơng quan giải phẫu + Xác định đƣợc bản chất tổn thƣơng nhờ đo tỷ trọng + Chụp độ phân giải cao cho phép khảo sát các tổn thƣơng nhỏ của phế quản, phế nang và tổ chức kẽ
+ Khảo sát đƣợc phân bố mạch máu phổi
Nhƣợc điểm:
+ Xét nghiệm đắt tiền + Liều nhiễm xạ cao
Chụp cắt lớp vi tính
Chỉ định: + Thăm dò khối u trung thất, nhất là nghi ngờ phình, bóc tách động mạch chủ, u mỡ, áp xe trung thất, u tuyến ức..
+ Nốt mờ đơn độc khó xác định trên phim phổi + Cần chẩn đoán giãn phế quản, kén khí hay ổ áp xe
nhỏ, các tổn thƣơng kẽ...
+ Nghi ngờ tràn dịch tràn khí màng phổi ít hoặc khu trú + Xác định mức độ lan rộng, xâm lấn trong ung thƣ
phế quản, phổi hay tìm tổn thƣơng di căn
Chụp cắt lớp vi tính
Kỹ thuật:
Chuẩn bị bệnh nhân: + Yêu cầu bệnh nhân nín thở tốt + Nhịn ăn trƣớc chụp 6 tiếng Các lớp cắt: + Nhìn toàn cảnh phổi: cắt 10mm liên tục + Khu trú tổn thƣơng: 1-2mm, có thuốc + Rốn phổi thƣờng đƣợc cắt 5mm liên tục Cửa sổ sử dụng: + Cửa sổ nhu mô phổi: 400-800 UH, trung tâm –800UH + Cửa sổ trung thất: 200-400 UH, trung tâm 0 UH + Cửa sổ rộng: ít dùng, mức trung tâm khoảng –500 và
độ rộng # 2500, khó khảo sát các tổn thương nhỏ
Chụp cắt lớp vi tính
Tiêm cản quang tĩnh mạch:
+ Tiêm rất nhanh toàn bộ thuốc hoặc nhiều liều + Khảo sát tƣới máu: chụp thì động mạch, tĩnh mạch
Chụp phổi độ phân giải cao hay chụp lớp mỏng: + Phế quản phân biệt đƣợc đến lần phân chia thứ 6-7 + Động mạch phổi thấy đƣợc cho đến động mạch trung tâm tiểu thuỳ, hình ảnh là các nốt mờ nhỏ nhất cách màng phổi 1-1.5 mm
+ Thấy đƣợc các tiểu thuỳ thứ cấp (tiểu thuỳ Miller).
Chụp CLVT mạch máu phổi (CTA):
Kỹ thuật ? Hình ảnh bình thường ?
Chụp cộng hƣởng từ
Ƣu điểm chung:
+ Là một kỹ thuật hiện đại, độ nhạy và chính xác cao + Khảo sát tổn thƣơng trong mối tƣơng quan giải
phẫu, tái tạo hình ảnh 3D
+ Xác định bản chất tổn thƣơng nhờ cƣờng độ tín hiệu + Không gây nhiễm xạ, không gây tai biến + Khảo sát mạch máu không cần thuốc cản quang
Nhƣợc điểm chung:
+ Độ phân giải không gian thấp thấy ít rõ bờ cấu trúc + Có ảnh nhiễu do cử động hô hấp + Chống chỉ định đối với bệnh nhân có vật kim loại
trong cơ thể + Chi phí cao
Chụp cộng hƣởng từ
Chỉ định: + Khảo sát tổn thƣơng phổi, màng phổi vùng đỉnh (Hạn chế của CLVT) + Bất thƣờng ở trung thất + Chụp mạch máu không bơm thuốc
Kỹ thuật:
Khá phức tạp với việc sử dụng nhiều chuỗi xung, nhiều thông số kỹ thuật cũng nhƣ nhiều hƣớng cắt khác nhau để tạo đƣợc hình ảnh có ích cho chẩn đoán.
Chụp X quang thƣờng quy
Kỹ thuật:
+ Các thông số kỹ thuật:
Điện thế cao: 115-130 KV, độ tƣơng phản vừa đủ Điện thế thấp: độ tƣơng phản cao, dễ bỏ sót tổn thƣơng (Ƣu thế
trong khảo sát xƣơng sƣờn)
+ Tƣ thế:
Chụp ngực thẳng Chụp ngực nghiêng Các tƣ thế bổ sung:
- Chụp chếch - Chụp thì thở ra - Bệnh nhân nằm nghiêng tia X chiếu ngang - Tƣ thế đỉnh ƣỡn
Tiêu chuẩn phim phổi - Mức thang xám X quang
Xƣơng Rất cản quang
(Mờ, Trắng)
Dịch Cản quang
Mỡ Ít cản quang
Không khí
Sáng (Đen)
Tiêu chuẩn phim phổi thẳng
Tƣ thế thẳng, cân xứng: Khoảng cách bờ trong xương đòn đến mỏm gai BẰNG NHAU
Tƣ thế đứng: Ở túi hơi dạ dày có mức hơi dịch nằm ngang
Hít vào sâu: Đỉnh vòm hoành phải thấp hơn hoặc ngang mức cung trước xương sườn số VI
Độ đâm xuyên: Thấy được đến D4, đoán các ĐS còn lại; Mạch máu ngoại vi nhìn thấy đến cách thành ngực 1,5cm, mạch máu sau tim có thể nhìn thấy được.
Phim phổi thẳng-Tư thế đứng
Phim phổi thẳng - Đối quang ?
Trình tự đọc phim phổi thẳng
Đọc phim phổi thẳng một cách có hệ thống theo vòng xoắn 7 bước, tránh bỏ sót thương tổn ở lồng ngực. Đọc trên đèn đọc phim với độ sáng thích hợp.
Bước 1: thủ tục Bước 2: phần mềm thành ngực Bước 3: cơ hoành và vùng dưới cơ hoành Bước 4: xương lồng ngực Bước 5: màng phổi Bước 6: nhu mô phổi và rốn phổi: so sánh hai bên. Bước 7: trung thất
Phân chia vùng tổn thƣơng trên phim phổi thẳng
1. Vùng đỉnh phổi 2. Vùng nách 3. Vùng giữa 4. Vùng quanh rốn phổi 5. Vùng trên rốn phổi 6. Vùng cạnh tim 7. Vùng đáy phổi
Các mốc giải phẫu cần lưu ý
Các mốc giải phẫu cần lưu ý Các mốc giải phẫu cần lưu ý
Chỉ số tim – lồng ngực
Phân chia thùy phổi
Phổi phải
2 RLT: lớn,
nhỏ 3 thùy: TRÊN, GIỮA, DƯỚI
Phổi trái 1 RLT 2 thùy:
TRÊN, DƯỚI
THÙY TRÊN 1. PT đỉnh 2. PT trước (bụng) 3. PT sau (lưng) 4. Lưỡi trên 5. Lưỡi dưới THÙY DƯỚI 6. PT đỉnh (Fowler)
THÙY TRÊN 1. PT đỉnh 2. PT trước (bụng) 3. PT sau (lưng) THÙY GIỮA 4. PT Trước trong 5. PT Sau ngoài THÙY DƯỚI 6. PT đỉnh (Fowler) 7. PT cạnh tim 8. PT trước nền 9.PT bên nền 10.PT sau nền
8. PT trước nền 9.PT bên nền 10.PT sau nền
Phân chia thùy phổi
3
3
2
2
Tiểu thùy phổi thứ cấp Miller
Tiểu thùy phổi thứ cấp Miller
1 tiểu phế quản trung tâm tiểu thuỳ 3 tiểu phế quản tận cùng 4 tiểu phế quản hô hấp 5 ống phế bào 6 chùm phế bào 7 phế bào
Phân bố mạch máu tiểu thùy Miller
Kỹ thuật ? Hình ảnh bình thường ? Bất thường ?
Bronchograme
CÁC DẤU HIỆU HÌNH ẢNH CƠ BẢN HỆ HÔ HẤP
CÁC DẤU HIỆU HÌNH ẢNH CƠ BẢN TRÊN PHIM X QUANG
• Dấu hiệu tiếp tuyến • Dấu hiệu bóng chồng • Dấu hiệu cổ ngực • Dấu hiệu ngực bụng • Hình ảnh quá sáng • Hình ảnh bóng mờ • Dấu hiệu chữ S ngược • Dấu hiệu hội tụ rốn phổi • Dấu hiệu bao phủ rốn phổi • Các đường trung thất
Dấu hiệu tiếp tuyến Bờ của cơ quan hay tổn thương thấy được khi đậm độ của nó khác biệt hơn đậm độ môi trường xung quanh và khi bờ của nó tiếp tuyến với chùm tia X.
Ví dụ: bóng mờ của tim, vú hoặc bóng mờ núm vú có bờ dưới rõ nét nếu có giới hạn dưới là mặt phẳng song song với chùm tia X.
CÁC DẤU HIỆU HÌNH ẢNH CĂN BẢN Dấu hiệu bóng chồng
Hai bộ phận cùng đậm độ, nếu cùng một mặt phẳng thì không thấy
ranh giới của nhau, ví dụ:
- Cơ hoành trái phía trước cùng đậm độ, cùng mặt phẳng với tim nên bị xoá - Xoá bờ phải cung dưới của tim khi có bóng mờ của đông đặc phổi thuỳ giữa - Xóa các đường trung thất khi tổn thương trong cùng một mặt phẳng
A - Đám mờ thuỳ giữa, B - Tràn dịch màng phổi khu
trú
CÁC DẤU HIỆU HÌNH ẢNH CĂN BẢN Dấu hiệu bóng chồng
Xóa bờ trong khối mờ khi tổn thương cùng một mặt phẳng với tim
CÁC DẤU HIỆU HÌNH ẢNH CĂN BẢN Dấu hiệu cổ ngực
- Bóng mờ trung thất nếu có bờ trên phía trên xương đòn không rõ nét là ở trung thất trước vì cùng mặt phẳng với phần mềm nền cổ; - Ngược lại nếu bờ trên của bóng mờ trung thất phía trên xương đòn rõ nét là ở trung thất sau vì được bao bọc bởi khí của nhu mô phổi vùng đỉnh.
A - Bóng mờ trung thất sau, B -Bóng mờ trung thất trƣớc
CÁC DẤU HIỆU HÌNH ẢNH CĂN BẢN Dấu hiệu cổ ngực
CÁC DẤU HIỆU HÌNH ẢNH CĂN BẢN Dấu hiệu ngực bụng
Bóng mờ ở đáy phổi nếu có bờ dưới rõ nét trên nền mờ ổ bụng là xuất phát từ phổi, được bao bọc bởi khí; Nếu bờ dưới của bóng mờ này bị xoá là xuất phát từ ổ bụng, được bao bọc bởi phần mềm của ổ bụng.
A - Bóng mờ trong lồng ngực, B - Bóng mờ trong ổ bụng
Hình bóng mờ
• Hình ảnh mờ bất thường: Hình dạng, phân bố, bờ, độ đồng nhất,
mức hơi dịch
Hình mờ bất thƣờng
Hình quá sáng
Các hình hang thƣờng gặp
Các hình hang thƣờng gặp
CÁC DẤU HIỆU HÌNH ẢNH CĂN BẢN Dấu hiệu S Golden
Xẹp phổi (thuỳ phổi) cho hình ảnh đám mờ, có bờ ( tựa vào rãnh liên thuỳ) rõ nét và lõm. Nếu bờ này có đoạn lồi sẽ cho hình ảnh S ngược, đoạn lồi này tương ứng khối u phế quản gây xẹp phổi.
CÁC DẤU HIỆU HÌNH ẢNH CĂN BẢN Dấu hiệu hội tụ rốn phổi
Rốn phổi lớn có thể do giãn động mạch phổi hoặc do khối u cạnh rốn phổi (ví dụ hạch).
- Nếu các mạch máu dừng lại ở bờ hoặc bên trong bờ bóng mờ rốn phổi không quá
1cm thì rốn phổi lớn là do giãn động mạch phổi;
- Ngược lại nếu các mạch máu đi vào bóng mờ rốn phổi quá 1cm thì rốn phổi lớn là
do khối u cạnh rốn phổi.
CÁC DẤU HIỆU HÌNH ẢNH CĂN BẢN Dấu hiệu bao phủ rốn phổi
Bóng mờ trung thất có rốn phổi đi vào trong quá bờ 1cm thì bóng mờ này là do u trung thất.
CÁC DẤU HIỆU HÌNH ẢNH CĂN BẢN Các đƣờng trung thất
Vết ấn của trung thất lên phổi, màng phổi sẽ tạo nên đường mờ trung thất, nếu thỏa mãn điều kiện:
- Thay đổi đột ngột đậm độ: đậm độ khí của phổi và đậm độ dịch của cấu trúc - Bờ cấu trúc tiếp tuyến với chùm tia X
+ Đường trung thất trước (1) + Đường trung thất sau (2) + Đường cạnh tĩnh mạch đơn (3) + Các đường mạch máu trên (4) (5) + Đường cạnh động mạch chủ (6) + Đường cạnh cột sống trái (7) + Đường cạnh thực quản (8) + Đường cạnh tĩnh mạch chủ dưới (9)
CÁC DẤU HIỆU HÌNH ẢNH CĂN BẢN Các đƣờng trung thất
Tóm tắt
Các kỹ thuật HA khám hệ hô hấp: X quang/
Siêu âm/ CLVT/ CHT/ Chụp mạch DSA: Chỉ định, chống chỉ định, ưu nhược điểm
Kỹ thuật: Chụp phổi KV cao, đánh giá phim phổi chuẩn, cách đọc phim phổi; đầu dò và cách phân tích hình ảnh siêu âm, chuẩn bị BN chụp CLVT phổi-màng phổi và các cửa sổ khác nhau
Các dấu hiệu hình ảnh cơ bản trên phim X quang
