CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ VIÊM RUỘT THỪA CẤP Ở PHỤ NỮ CÓ THAI

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ VIÊM RUỘT THỪA CẤP Ở PHỤ NỮ CÓ THAI

•

21h:46 ngày: 4/10/2012

ụ ữ

ộ

ượ

ả c quên ph n khám s n ầ

Ch n đoán và viêm ru t th a trên ph n mang thai không đ ph khoa, tiên l

ừ ng cho thai

ẩ ụ

ượ

Đ I C NG Ạ ƯƠ

Đ nh nghĩa: VRT Là tình tr ng viêm nhi m c p t ấ ạ ễ ạ ị i ru t th a ừ ộ

ng g p nh t c 6h) ặ ể ạ ườ ấ c n ch n đoán s m (tr ặ ầ ẩ ớ ướ Đ c đi m: Là m t c p c u ngo i khoa th ộ ấ ứ và m s mổ ớ

ấ X trí: Khi đã ch n đoán xác đ nh là VRT c p ử ẩ ị

Nguyên nhân: có 3 nguyên nhân chính gây VRT:

Do t c lòng RT ắ

Do nhi m khu n ẩ ễ

Do t c ngh n m ch máu ẽ ắ ạ

VRT ph n có thai ở ụ ữ

Ch n đoán khó vì: ẩ

V trí RT thay đ i do TC phát tri n trong su t th i kỳ thai nghén ể ổ ố ờ ị

Thành b ng m m vì n i ti t t PROGESTERON P TB và co c ng thành b ng không rõ ộ ế ố ụ ề Ư ứ ụ

Ti n tri n: N u ti n tri n VPM th ng là VPM toàn th vì TC co bóp ế ể ế ế ể ườ ể

H u qu : d s y thai và càng d h n n u có VPM ả ễ ẩ ễ ơ ế ậ

CH N ĐOÁN Ẩ

Ẩ Ầ ứ ư ệ ấ ố CH N ĐOÁN VRT TRONG 3 THÁNG Đ U: Tri u ch ng gi ng nh VRT c p th đi n ể ể hình do v trí RT ch a thay đ i nhi u ề ư ổ ị

Ti n s : ti n s ch m kinh ho c b nh nhân đã bi t mình có thai ề ử ề ử ậ ặ ệ ế

LÂM SÀNG :

C năng: ơ

Đau b ng H CH U PH I: Ố Ậ Ả ụ

V trí: ị

Th ng: b t đ u quanh r n ườ ắ ầ ố sau đó khu trú t ạ ố ậ i h ch u ph i ả

Kinh đi n: B t đ u ngay h ch u ph i ả ố ậ ắ ầ ể

Tính ch t:ấ

Th ườ ng kh i phát t ở t ừ ừ và đau âm , không thành c n, ho c c m giác n ng h ch u ph i ả ố ậ ặ ả ặ ơ ỉ

ộ ố ữ ộ ế ế ắ ặ ở ộ ộ ỡ M t s ít: kh i phát đ t ng t, đau d d i, g p n u: (1) N u RT s p v , ho c (2) giun chui ặ vào lòng ru t th a ừ ộ

Có tr ng h p tăng lên và lan kh p b ng: trong RT viêm v ườ ắ ụ ợ ỡ

Ho làm đau tăng lên

nhiên và th ng là nguyên nhân vào ả ệ ự ệ ấ ấ ườ d n b nh nhân ệ ẫ Hoàn c nh xu t hi n: Xu t hi n t vi nệ

ệ ứ ầ ủ ố ể ị ệ ẫ ạ ồ t t Các tri u ch ng khác: không ý nghĩa vì trong vòng 3 tháng đ u c a thai nghén, ngay c khi ả không có VRT, b nh nhân v n có th b nôn, bu n nôn, hay r i lo n tiêu hóa do thay đ i ổ v n i ti ề ộ ế ố trong th i kỳ nghén ờ

Toàn thân:

Tinh th n: t nh t o, ti p xúc đ ế ầ ả ỉ ượ c, h i m t ệ ơ

S t:ố

Th ng nh : 37.5-38.5oC, ít khi s t cao ườ ẹ ố

S t cao g p trong: VRT nung m s p v ho c đã v ủ ắ ặ ặ ố ỡ ỡ

Không s t: găp trong TH dùng thu c c ch mi n d ch ố ứ ế ễ ố ị

H i ch ng nhi m trùng: môi khô, l i b n, h i th hôi, m ch nhanh… ứ ễ ộ ưỡ ẩ ạ ơ ở

Th c th : ể ự

Nhìn:

B ng ch ng nh ụ ướ ẹ

Di đ ng theo nh p th ộ ị ở

S :ờ

đau (HCTHCF) Nguyên t c: ắ (1) Nh nhàng, (2) T n i không đau ừ ơ ẹ

M c đích: Đ tìm 3 d u hi u: ụ ể ệ ấ

P TB HCP và Đau khi n vào HCP: là 2 d u hi u quan tr ng nh t ấ Ư ệ ấ ấ ọ

Tăng c m giác đau da b ng HCP: ít g p và ít có giá tr ch n đoán ả ở ị ẩ ụ ặ

Tri u ch ng: ứ ệ

Đau HCP:

Khi n sâu, b nh nhân đau nhói lan t a vùng HCP ỏ ở ệ ấ

Nhi u khi v trí đau nhói là 1 đi m HCP ể ở ề ị

ặ Các đi m đau RT hay g p: ể

Đi m Mac-Burney: gi a đ ữ ườ ể ng n i GCTT (P) v i r n ớ ố ố

Đi m Lanz: n i 1/3 ngoài và 2/3 gi a đ ng n i 2 GCTT ữ ườ ể ố ố

Đi m Clado: đi m n i 2 GCTT và b ngoài c th ng to (P) ơ ẳ ể ể ố ờ

Đi m đau mào ch u (P): g p trong VRT sau manh tràng ặ ể ậ

P TB HCP: Ư

ệ ẹ ẹ ấ ờ ụ (1) Bn đau và nhăn m t, (2) các c thành b ng ặ ơ Th c hi n: s nh nhàng và n nh HCP ự iạ co l

ấ ủ ế Ý nghĩa: Là DH LS ĐI N HÌNH và có Ý NGHĨA nh t c a VRT. N u DH này không rõ c n THEO DÕI SÁT đ ch n đoán. Ể ể ẩ ầ

Đi n hình thanh niên, không rõ ràng ể ở ng ở ườ i già y u, b ng béo, tr nh . ỏ ụ ẻ ế

Có th là co c ng thành b ng khi RT đã th ng ứ ụ ủ ể

Tăng c m giác da b ng vùng HCP ụ ả

D u hi u Blumberg: C PM HCP (th y thu c rút tay lên, BN đau n y ng i) Ư ệ ẩ ầ ấ ố ườ

D u hi u Rowsing: Đau HCP khi n 2 tay vào HCT do: ệ ấ ấ

D n h i t ơ ừ ồ ĐT trái sang ph i ả

Khi có thai: TC b đ y t T sang P ch m vào RT gây đau ị ẩ ừ ạ

Khám âm đ o: b ng tay ạ ằ và quan sát b ng m v t ỏ ị ằ

TH RT n m trong ti u khung: túi cùng thành bên P: dày lên và đau ể ằ

TH mu n: khi RT đã v ỡ VPM toàn th thì th y túi cùng ph ng và đau. ấ ể ộ ồ

C N LÂM SÀNG: Ậ

Các XN làm đ c ngay: ượ

CTM:

giai đo n này, bình th ng SLBC có th tăng t ẩ ở ạ ườ ể ừ SLBC: ít có ý nghĩa trong ch n đoán vì 6000-16000 TB/mm3

Công th c BC: tăng ch y u BCĐNTT (>70%) (Chú ý: có 10-30% các TH không tăng BC) ủ ế ứ

Máu l ng tăng: ắ

CPR tăng

ệ ệ ẩ ồ ộ ị Xét nghi m ch n đoán b nh nhân mang thai: test nhanh, xác đ nh n ng đ beta HCG trong máu

Ch n đoán hình nh ả ẩ

Siêu âm b ng ổ ụ

Ý nghĩa:

Ch n đoán tu i thai ẩ ổ

Ch n đoán bi n ch ng: (1) Abcess, (2) Đám quánh ru t th a ừ ứ ế ẩ ộ

Hình nh:ả

M t c t d c: ặ ắ ọ

DH MacBerney – Siêu âm (+): n đ u dò vào HCP đau nhói ấ ầ

Tăng âm, hình nh ngón tay ả

Tăng kt c a RT viêm: >6mm ủ

Dày thành RT >2mm

Thâm nhi m m vùng HCP-manh tràng ễ ỡ

Có d ch xung quanh ị

M t c t ngang: hình nh bia b n (các vòng tròn đ ng tâm) ặ ắ ả ắ ồ

Hình nh thai nhi trong t cung ả ử

N i soi b ng ộ ổ ụ

Giá tr trong ch n đoán:Khi nghi ng b ng ngo i khoa ờ ụ ạ ẩ ị

Ch n đoán xác đ nh: th KHÔNG đi n hình, đ c bi t RT các V TRÍ KHÁC NHAU ể ể ẩ ặ ị ệ ở Ị

t v i b nh lý c a PN: (1) V nang Degraff, (2) Viêm ph n ph , (3) ệ ớ ệ ủ ụ ầ ỡ Ch n đoán phân bi ẩ GEU

Giá tr trong đi u tr : C t RT b ng N I SOI ị ắ Ộ ề ằ ị

ề ơ ả ố ớ ở ầ 3 tháng đ u ệ i ngang r n nên c n chú ý: VRT TRONG 3 THÁNG GI A: V c b n là tri u ch ng gi ng v i VRT nh ng do RT đã b t ớ Ữ cung đ y lên t ẩ ứ ầ ị ử ư ố

Th i kỳ này: ờ

RT ở ngang r n, c nh th n-ni u qu n ả ệ ậ ạ ố

Khi RT gây viêm gây kích thích th n-ni u qu n tri u ch ng nh viêm th n-b th n ể ậ ư ứ ệ ệ ả ậ ậ

T th c a b nh nhân khi khám: ư ế ủ ệ

RT v v trí bình th ng các đi m đau không có gì thay ề ị ườ ể ổ N m nghiêng trái: TC đ sang trái ằ đ iổ

BN n m ng a: Khám th y DH Rowsing: n h ch u T BN th y đau HCP. Ấ ố ậ ử ằ ấ ấ

Khó ch n đoán vì: ẩ

V trí RT đã thay đ i ổ ị

Thành b ng m m (vì tăng progesterol) d u hi u co c ng và P TB không rõ ụ ề Ư ứ ệ ấ

Ti n tri n:Do TC co bóp và thai nhi đã b t đ u đ p máy nên RT hay v ắ ầ ỡ VPM toàn thể ế ể ạ

H u qu : D s y thai, đ non đ c bi t khi có VPM ễ ả ẻ ặ ậ ả ệ

VRT TRONG 3 THÁNG CU I:Chú ý các đi m sau: Ố ể

Tri u ch ng: ứ ệ

DO RT b TC đ y lên cao nên đi m đau có th i góc gan P hoăc th ng v d ể ở ướ ể ẩ ị ượ ị

i gây c n co và đau TC phía bên P ứ ụ ạ ơ ớ nh m l n v i ẫ ầ Không gây co c ng thành b ng mà l chuy n dể ạ

Ch n đoán:c c kỳ khó khăn và ph c t p ứ ạ ự ẩ

ĐI U TR Ề Ị

NGUYÊN T CẮ

Nghi ng VRT ờ

Vào vi n theo dõi 24-48h ệ

Khám b ng sau m i gi t đ , th l i CTM ụ ỗ ờ ấ , l y m ch, nhi ạ ệ ộ ử ạ

KHÔNG dùng gi m đau, kháng sinh ả

Khi đã ch n đoán XĐ VRT c p: ấ ẩ

M c p c u, càng s m càng t ổ ấ ứ ớ t ố

S d ng KS d phòng tr c m ử ụ ự ướ ổ

TI N HÀNH Ế

Chu n b m : ị ổ ẩ

Gi i nhà ả i thích cho b nh nhân và ng ệ ườ

ả ẩ ế ệ ng đ n thai nhi, nh t là trong 3 ử ụ ư ả ng dùng Cepa th h 2 ho c ặ ấ ườ ế Kháng sinh và gi m đau: n u đã ch n đoán là VRT c p. Th ấ ế Augmentine. L u ý, s d ng kháng sinh không nh h ưở tháng đ uầ

cung???? Có ph i dùng thu c gi m c n co t ố ả ả ơ ử

Ph ươ ng pháp m : ổ

M m : đ ổ ở ượ ử ụ c s d ng ch y u, nh t là 3 th ng gi a và 3 tháng cu i ố ủ ế ữ ấ ắ

PTNS: ít đ c s d ng, n u ch n thì s d ng trong 3 tháng đ u là ch y u, và c n l u ý: ượ ử ụ ầ ư ử ụ ủ ế ế ầ ọ

Ekip ph u thu t có kinh nghi m ệ ậ ẫ

Không làm t n th ng t cung khi m ổ ươ ử ổ

Duy trì áp l c trong d ng d i 12mmHg ự ổ ụ ướ

M MỔ Ở

Đ ng r ch thành b ng ườ ụ ạ

Da: theo đ ng Mac-Burney, tr ng gi a d i r n, tùy t ng tr ườ ữ ướ ố ừ ắ ườ ng h p ợ

Chú ý:

ẩ ố ổ ng t n và h n ch ắ i cho đánh giá và x lý th ươ ặ ặ ữ ướ ố thu n l i r n ậ ợ ắ ử ữ ắ ổ ỡ c n mầ Khi 3 tháng gi a ho c 3 tháng cu i ho c ch n đoán không ch c ch n, nghi RT v ế theo đ ạ th ươ ng tr ng gi a d ườ cung ng t n vào t ử ổ

ng m đ r ng đ c t RT d dàng, không làm t n th ng t ổ ủ ộ ể ắ ễ ổ ươ ớ i Trong TH nào cũng c n đ thanh m c ru t ạ ầ ườ ộ nguyên nhân TRSM

Tìm và đánh giá th ươ ng t n ổ

Ru t th a: ừ ộ

Tìm ru t th a: n i g p nhau c a 3 D I C D C manh tràng Ả Ơ Ọ ở ơ ặ ủ ừ ộ

Đánh giá: (1) Kích th m c, (5) Ho i t , (6) Th ng ướ c, (2) Xu t huy t, (3) M , (4) Gi ế ủ ấ ả ạ ạ ử ủ

i g c RT đ xem vùi g c RT b ng cách nào: m m m i, phù n , m n nát d ạ ố ủ ề ể ề ằ ạ ố ễ Manh tràng t b cụ

Ổ ụ b ng: xem có d ch hay không, n u có c n l y d ch làm: (1) C y VK, (2) Làm KS đ . ồ ầ ấ ế ấ ị ị

X tríử

C t RT: ắ

c Xuôi dòng: c t m c treo tr ắ ạ ướ c t RTắ

Ng c dòng: C t RT tr c ượ ắ ướ c t m c treo ạ ắ

Vùi và không vùi g c RT ố

Thành MT m m m i ạ vùi g c RT ề ố

Thành MT phù n , m n nát th t và khâu kín g c RT ủ ề ắ ố

TH Khâu kín KHÓ, có th dò ra ngoài ể

DL manh tràng ra ngoài OB

Đ t sonde vào m m c t ắ đính vào thành b ng ụ ch đ ng DL manh tràng ủ ộ ặ ỏ

Ti n hành c t túi th a Meckel ừ ế ắ

Tìm: Cách góc h i manh tràng 60-80cm, b đ i di n v i b m c treo ồ ở ờ ố ớ ờ ạ ệ

Ti n hành: C t theo hình nêm và c t đo n ru t th a n u to quá ừ ế ế ắ ắ ạ ộ

Lau r a OB, KHÔNG Đ T DL Ặ ử

Đóng b ng theo các l p gi ụ ớ ả i ph u ẫ

M N I SOI: Trong 3 tháng đ u, và v i ekip ph u thu t có kinh nghi m Ổ Ộ ệ ầ ẫ ậ ớ

u đi m: Ư ể

Th m mĩ ẩ

Gi m đau sau m ả ổ

Tránh đ c nhi m trùng sau m ượ ễ ổ

Tránh đ ượ ắ c t c ru t sau m ộ ổ

Rút ng n th i gian n m vi n ệ ắ ằ ờ

u đi m trong TH VRT khó ch n đoán, v trí b t th ng Ư ể ẩ ấ ị ườ

Khuy t đi m: ế ể

ệ ệ ổ ơ CCĐ chung chóng gây mê b m h i VPM ru t th a, h p KQ, b ng ch ướ ẹ ơ ụ ừ ộ b ng: TM-TKMP, TALNS, b nh ph i, b nh TM, ổ ụ ng h i ơ

S o m nhi u, nguy c dính ru t cao ẹ ề ổ ơ ộ

VRT có bi n ch ng: Abcess, đám quánh ứ ế

Các ph ng pháp m n i soi:PP c t ru t th a b ng n i soi 3 l ươ ừ ằ ổ ộ ắ ộ ộ ỗ :

CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI SAU MỔ

ng đ n thai nhi Dùng KS sau m , dùng lo i kháng sinh không nh h ạ ả ổ ưở ế

Theo dõi:

Trong 24h đ u: Ch y máu, D a s y, Thai ch t l u theo dõi ọ ẩ ế ư ầ ả

D u hi u sinh t n, đ c tr ng cho m t máu: M, HA ư ệ ấ ặ ấ ồ

Toàn tr ngạ

B ng tr ng ụ ướ

C n co t cung, tim thai ơ ử

ế ư ễ ẩ ị Trong 24h sau: (1) Toác, (2) Nhi m trùng, (3) Thoát v (4) S y thai, (5) Thai ch t l u theo dõi

Nhi t đệ ộ

Tình tr ng b ng ạ ụ

V t mế ổ

C n co t cung và tim thai ơ ử

C t ch : sau 7 ngày, ch đ nh c t s m h n n u có DH NT v t m ắ ớ ế ế ắ ơ ỉ ị ỉ ổ