BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
PHẠM TIẾN BIÊN
NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
CHẤN THƯƠNG GAN TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN
TỈNH MIỀN NÚI PHÍA BẮC
Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa
Mã số
: 62720125
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hà Nội - 2020
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Trịnh Hồng Sơn Phản biện 1:
Phản biện 2:
Phản biện 3:
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện
vào hồi: ….. giờ ….., ngày ….. tháng ….. năm …..
Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc Gia.
2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1. Phạm Tiến Biên, Nguyễn Hoàng Diệu, Trịnh Hồng Sơn (2020),
“Nghiên cứu chẩn đoán chấn thương gan tại một số Bệnh viện Đa
khoa tỉnh miền núi phía Bắc”, Tạp chí Y học Việt Nam, 3 (2), tr.
13-16.
2. Phạm Tiến Biên, Nguyễn Hoàng Diệu, Trịnh Hồng Sơn (2020),
“Nghiên cứu điều trị chấn thương gan tại một số Bệnh viện Đa
khoa tỉnh miền núi phía Bắc”, Tạp chí Y học Việt Nam, 3 (2), tr. 29-32.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương gan (CTG) là chấn thương tạng đặc rất hay gặp trong chấn thương bụng kín chiếm tỷ lệ 15 – 20%. Theo thống kê, 31% trường hợp (TH) đa chấn thương có chấn thương bụng kín, trong đó 16% được ghi nhận có CTG. Ngày nay, với những hiểu biết sâu sắc về giải phẫu, sinh lý, cơ chế chấn thương, cùng sự ra đời và phát triển của cắt lớp vi tính tạo ra bước đột phá trong chẩn đoán và điều trị CTG. Về điều trị, trước đây chỉ định mổ đối với CTG rất rộng rãi. Ngày nay, với những tiến bộ trong gây mê hồi sức, kỹ thuật mổ,xu hướng điều trị bảo tồn không phẫu thuật đối với những BNCTG độ I, II, III có huyết động ổn định ngày càng tăng và đạt được những kết quả tốt. Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy khoảng 70 - 90% CTG được điều trị bảo tồn với kết quả thành công 85 - 94%. Các tỉnh miền núi phía Bắc là những địa phương có nền kinh tế chậm phát triển, đời sống khó khăn, hệ thống y tế chưa phát triển đồng bộ, nhân lực thiếu, trình độ còn hạn chế và không đồng đều, thiếu các trang thiết bị hiện đại, khiến cho việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý ngoại khoa, trong đó có CTG còn gặp nhiều khó khăn. Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn thấy quy trình chẩn đoán và chỉ định điều trị chưa thống nhất do thiếu trang thiết bị chẩn đoán, thiếu bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, nhiều phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm trong nhận định và đánh giá tổn thương dẫn đến chỉ định sai, một số kỹ thuật cầm máu diện vỡ gan, cắt gan tổn thương chưa thành thạo, làm tăng tỷ lệ tai biến, biến chứng. Nhằm góp phần nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị CTG ở các bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài với 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu chẩn đoán CTG tại một số Bệnh viện tỉnh miền núi phía
Bắc.
2. Đánh giá kết quả sớm điều trị CTG tại một số Bệnh viện tỉnh miền
núi phía Bắc.
2
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Nghiên cứu được tiến hành trên 124 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán là CTG, điều trị tại 11 bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc trong thời gian từ tháng 11/ 2009 đến hết tháng 5/ 2013.
- Về chẩn đoán CTG: 60,5% BN có huyết động ổn định khi vào viện. 96,8% BN được siêu âm ổ bụng, 85% phát hiện tổn thương gan40,3% BN được chụp cắt lớp vi tính. BN được chụp cắt lớp vi tính có tỷ lệ điều trị bảo tồn cao hơn so với nhóm không được chụp (69,4% so với 11,3%). Độ chính xác của cắt lớp vi tính phát hiện dịch ổ bụng là 93,33%, phát hiện tổn thương gan là 100%
- Về kết quả điều trị: 50% BN được chỉ định điều trị bảo tồn và 50% được mổ cấp cứu ngay. 74,2% được điều trị bảo tồn không mổ thành công. 25,8% thất bại. Nguyên nhân phải chuyển mổ ở nhóm điều trị bảo tồn thất bại chủ yếu là do bụng chướng tăng, đau nhiều, chiếm 43,75%. Trong mổ ghi nhận vỡ gan độ IV (47,43%). Xử lý khâu gan chiếm 92,3%. Tỷ lệ biến chứng liên quan đến phẫu thuật là 24,4%. Có 4 (3,23%) BN tử vong khi điều trị trên tổng số 124 BN đều ở nhóm phẫu thuật.
- Đánh giá kết quả sớm: Nhóm điều trị bảo tồn 74,2% tốt Nhóm phẫu thuật: Tốt 67,9%, trung bình 26,9% và kém 5,2% Những đóng góp trên có tính thiết thực, góp phần nêu ra thực trạng, qua đó nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị CTG tại các Bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.
CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN
Luận án gồm 133 trang: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 36 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 23 trang, kết quả nghiên cứu 25 trang, bàn luận 43 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang. 3 công trình nghiên cứu, 39 bảng, 05 biểu đồ, 11 hình ảnh. 158 tài liệu tham khảo.
3
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu gan 1.1.1. Các phương tiện giữ gan tại chỗ 1.1.2.Động – TM gan và đường mật 1.1.3.Phân chia gan
Hiện nay cách phân chia thuỳ gan của Tôn Thất Tùng được sử dụng nhiều nhất và thuận tiện trong phẫu thuật gan nói chung, đặc biệt là cắt gan. 1.2. Chẩn đoán CTG 1.2.1.Lâm sàng
Triệu chứng toàn thân: Chú ý tình trạng toàn thân, huyết động và
dấu hiệu sốc mất máu, sốc đa chấn thương.
Triệu chứng thực thể: - Khám bụng: Bụng chướng, xây xát da thành bụng, phản ứng thành
bụng, chọc dò ổ bụng.
- Khám toàn diện, tránh bỏ sót các tổn thương phối hợp
1.2.2. Cận lâm sàng 1.2.2.1. Xét nghiệm máu
Công thức máu, transaminase (GOT, GPT), Bilirubin.
1.2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm: là xét nghiệm đơn giản, rẻ tiền, có thể làm tại giường bệnh, tốn ít thời gian,Hầu hết các bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc đã được trang bị máy siêu âm màu hoặc đen trắng, vì vậy đây là xét nghiệm hình ảnh rất quan trọng, phù hợp với điều kiện của các bệnh viện trên, giúp đánh giá sơ bộ cũng như định hướng chẩn đoán, theo dõi và điều trị CTG.Siêu âm xác định dịch ổ bụng chỉ mất ít thời gian, rất có ý nghĩa trong cấp cứu khi BN có đa chấn thương, huyết động không ổn định, có thể thay thế chọc dò ổ bụng. Siêu âm có khả năng phát hiện những dấu hiệu trực tiếp trong tổn thương gan như: đụng dập nhu mô, đường vỡ, máu tụ trong nhu mô, tụ máu dưới bao hoặc các dấu hiệu
4
gián tiếp: kích thước gan to, máu cục, dịch quanh gan, dịch ổ bụng, giúp định hướng tạng tổn thương
- Chụp CLVT: Đối với BN có dấu hiệu sinh tồn ổn định, chụp CLVT ổ bụng hoặc toàn thân là một kỹ thuật hữu ích để phát hiện nhanh tất cả các tổn thương có thể trong một lần chụp và cho phép bác sĩ đánh giá dịch, khí ổ bụng; tổn thương các tạng đặc, ống tiêu hóa, đường bài xuất,phát hiện kịp thời các tổn thương phối hợp với độ nhạy và độ chính xác cao, tiên lượng và từ đó đưa ra quyết định điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật ở BN đa CT.
Các hình ảnh tổn thương gan do CT bụng trên CLVT: Dịch ổ bụng, hình ảnh tổn thương gan (Tụ máu dưới bao gan, rách hay vỡ nhu mô, đụng dập và tụ máu trong nhu mô)
Phân độ vỡ gan theo CLVT: Có nhiều cách phân loại tổn thương gan trong chấn thương bụng kín. Trong đó hệ thống phân loại CTG của Hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ AAST năm 1994 được áp dụng rộng rãi nhất. Hệ thống phân loại này chỉ dựa trên tổn thương giải phẫu của gan. Theo AAST-1994, CTG được phân thành 6 độ, dựa trên loại tổn thương thương gan, vị trí tổn thương, diện tích bề mặt tổn thương và các tổn thương liên quan khác.
- Chụp mạch máu - Chụp đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) - Chụp cộng hưởng từ (MRI)
1.3. Điều trị CTG 1.3.1.Lịch sử 1.3.2.Điều trị phẫu thuật
Chỉ định - BN vào viện trong tình trạng sốc mất máu nặng (cần chuyển thẳng lên phòng mổ) hoặc huyết động không ổn định, không đáp ứng với hồi sức bù dịch, máu.
- Chỉ định mở bụng do các tổn thương phối hợp như thủng tạng rỗng
hoặc trong một số TH đa chấn thương có chấn thương bụng đi kèm.
5
- Điều trị bảo tồn không mổ nhưng qua theo dõi thấy tiếp tục chảy
máu hoặc vỡ gan thì 2 không kiểm soát được, viêm phúc mạc.
Xử trí tổn thương trong mổ - Cầm máu tạm thời: Ép gan bằng tay, thủ thuật Pringle, chèn gạc cầm máu,kẹp động mạch chủ hoặc chẹn động mạch chủ dưới cơ hoành. - Cầm máu triệt để: Đốt điện hoặc khâu cầm máu, thắt động mạch
gan chọn lọc, cắt gan. 1.3.3. Điều trị bảo tồn không mổ
Hầu hết các tác giả cho rằng chỉ có thể điều trị bảo tồn cho những BN có huyết động ổn định, những TH vào viện trong tình trạng sốc có tỷ lệ phải mổ cấp cứu rất cao. Ngoài ra, cần loại trừ các tổn thương phối hợp trong ổ bụng cần phải mổ, nhất là tổn thương thủng, vỡ tạng rỗng có chỉ định mổ cấp cứu. Một số điều kiện khác cần có khi quyết định theo dõi và điều trị bảo tồn:
+ Có điều kiện theo dõi sát, liên tục về lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn
đoán hình ảnh (siêu âm, CLVT, chụp mạch cấp cứu).
+ Cơ sở có khả năng phẫu thuật bất cứ lúc nào, đội ngũ phẫu thuật
viên có kinh nghiệm trong phẫu thuật gan, kể cả cắt gan lớn 1.4. Thực trạng khả năng chẩn đoán CTG tại một số BV tỉnh miền núi phía Bắc 1.4.1. Những nét cơ bản về địa lý, kinh tế và dân cư
Các tỉnh miền núi phía Bắc còn nhiều khó khăn về kinh tế xã hội: có diện tích rộng, địa hình khá phức tạp, có nhiều dãy núi cao, độ dốc lớn, giao thông còn hạn chế cách thủ đô Hà Nội xa, địa bàn chủ yếu là rừng núi ít lợi thế về tài nguyên và thương mại, dân cư chủ yếu là dân tộc thiểu số, kinh tế chính vẫn là nông nghiệp, thu nhập bình quân đầu người còn rất thấp. Ảnh hưởng nhiều đến chẩn đoán và điều trị CTG nói riêng và các bệnh lý ngoại khoa nói chung. 1.4.2. Nguồn nhân lực và phương tiện chẩn đoán CTG
Sự thiếu hụt nguồn nhân lực cũng như các hệ thống thiết bị làm hạn chế phát triển các kỹ thuật chẩn đoán: chụp CLVT, chụp cộng hưởng từ, siêu âm nội soi, do đó một số bệnh chẩn đoán chưa được đầy đủ, đặc
6
biệt là các TH đa chấn thương, chấn thương bụng kín có nhiều tổn thương phối hợp. 1.4.3. Tình hình chẩn đoán CTG tại các tỉnh miền núi phía Bắc
Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn trên 40 BN CTG được chẩn đoán và điều trị tại 12 bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc: 47,5% BN là người dân tộc thiểu số (dân tộc H.Mông 20%). Nguyên nhân dẫn đến CTG chủ yếu là do tai nạn giao thông (35%), CLVT được thực hiện cho 9/40 (22,5%) BN, chọc rửa ổ bụng được thực hiện ở 5/40 (12,5%) BN. 1.5. Thực trạng khả năng điều trị CTG tại một số BV tỉnh miền núi phía Bắc
Do thiếu nguồn nhân lực chuyên về phẫu thuật tiêu hóa, các trang thiết bị chẩn đoán hình ảnh. Các kỹ thuật đo thể tích gan hay can thiệp của chẩn đoán hình ảnh chưa được chuyển giao và áp dụng tại các BV tỉnh miền núi phía Bắc, dẫn tới tỷ lệ phải phẫu thuật điều trị CTG còn khá cao. Hầu hết các bệnh viện đã thực hiện được những kỹ thuật cơ bản như chèn gạc cầm máu, khâu cầm máu, tuy nhiên cắt gan trong phẫu thuật CTG vẫn là kỹ thuật khó, chưa được áp dụng rộng rãi.
Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn có 2,5% BN được chỉ định điều trị bảo tồn không mổ, 39 BN (97,5%) được chỉ định mổ. Các chỉ định mổ cấp cứu gồm sốc (23,0%), bụng chướng tăng (51,3%), viêm phúc mạc (7,7%); 7 BN (18%) có huyết động ổn định nhưng lý do mổ chỉ đơn thuần do phát hiện tổn thương gan. Có 7 BN (18%) CTG độ I, II đơn thuần và 22 BN (56,4%) CTG độ III được chỉ định mổ. 19 BN (51,4%) có lượng máu trong ổ bụng < 500ml. Xử trí tổn thương gan trong mổ: khâu gan vỡ là PT chủ yếu (84,4%), cắt gan được thực hiện ở 4 BN (10,4%). Biến chứng sau mổ: chảy máu 5,2%, 3 BN nhiễm trùng vết mổ (7,7%), 1 BN áp xe dưới hoành (2,6%) và 1 BN rò mật (2,6%); tỉ lệ tử vong là 7,7%.
7
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả BN được chẩn đoán là CTG và được điều trị tại 11 bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc (Lai Châu, Điện Biên, Sơn La, Hà Giang, Cao Bằng, Lào Cai, Tuyên Quang, Bắc Kạn, Lạng Sơn, Bắc Giang, Quảng Ninh), thời gian từ tháng 11/ 2009 đến tháng 5/ 2013. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
- BN được chẩn đoán xác định vỡ gan do chấn thương bụng kín và được điều trị tại 11 bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc. Bao gồm BN được điều trị phẫu thuật hoặc bảo tồn không mổ.
- Hồ sơ bệnh án đầy đủ, BN đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn lọai trừ
- BN CTG do vết thương thấu bụng hoặc tử vong tử vong trước khi nhập viện; BN có tiền sử mắc các bệnh lý gan mật từ trước như u gan, xơ gan, nang gan, sỏi mật; BN không đồng ý tham gia nghiên cứu, hồ sơ không đủ thông tin. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu quan sát mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11/ 2009 đến hết tháng 5/ 2013. - Hồi cứu: Từ tháng 11/ 2009 đến hết tháng 11/ 2011 có 81 BN - Tiến cứu: Từ tháng 12/ 2011 đến hết tháng 5/ 2013 có 43 BN
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu: Lựa chọn mẫu thuận tiện 2.2.3. Quy trình chẩn đoán và điều trị CTG trong nghiên cứu: theo đề tài Khoa học công nghệ cấp Nhà nước mã số ĐTĐL.2009G/49.
2.2.3.1. Quy trình chẩn đoán: (1) Chẩn đoán lâm sàng và chẩn đoán xác định CTG (2) Chẩn đoán xác định mức độ CTG (3) Chẩn đoán tổn thương phối hợp (4) Chẩn đoán khả năng điều trị. 2.2.3.2. Hồi sức ban đầu
8
Chỉ định
2.2.3.3. Điều trị bảo tồn không mổ + CTG đơn thuần độ I, II, III (số ít các TH CTG độ IV, V) theo CLVT, có huyết động ổn định. Đối với những TH không được chụp CLVT, chỉ định theo dõi và điều trị bảo tồn phụ thuộc vào nhận định của bác sĩ và điều kiện theo dõi và hồi sức của bệnh viện.
+ Huyết động ổn định trở lại sau hồi sức: đáp ứng nhanh với hồi sức ban đầu hoặc đáp ứng tạm thời với hồi sức ban đầu nhưng huyết động duy trì được ổn định sau khi bù lượng dịch, máu cần theo ước tính nhưng không quá 4 đơn vị máu trong 24 giờ đầu.
+ Không phát hiện tổn thương tạng phối hợp trong ổ bụng phải mổ
(đặc biệt là tạng rỗng).
+ Các chỉ số huyết học ổn định hoặc có thay đổi nhưng trong giới hạn
cho phép.
+ Bụng mềm, không phản ứng. + Cơ sở y tế có phương tiện chẩn đoán đầy đủ (siêu âm, chụp CLVT) điều kiện theo dõi và hồi sức tốt, luôn có đội ngũ phẫu thuật viên chuyên ngành tiêu hóa và phòng mổ sẵn sàng bất cứ lúc nào trong những TH điều trị bảo tồn thất bại phải mổ cấp cứu. Quy trình theo dõi điều trị bảo tồn không mổ
- BN được yêu cầu nằm nghỉ ngơi tại giường, theo dõi sát trong 24
giờ đầu: + Tình trạng huyết động: Mạch, huyết áp. + Tình trạng bụng, các tổn thương phối hợp. + Siêu âm và xét nghiệm công thức máu có thể được thực hiện
lặp lại nhiều lần để theo dõi diễn biến của tổn thương.
- Bù dịch, máu tùy theo tình trạng BN, kháng sinh dự phòng. Theo dõi, đánh giá kết quả điều trị bảo tồn không mổ - Thành công: BN không phải mổ (tính từ lúc vào viện đến ra viện),
biến chứng (nếu có) được điều trị can thiệp ít lâm lấn.
- Thất bại: Những BN được chỉ định điều trị bảo tồn không mổ nhưng sau đó phải chuyển mổ do những nguyên nhân: Chảy máu tiếp
9
diễn, viêm phúc mạc do tổn thương tạng rỗng hoặc tổn thương các tạng phối hợp (tụy, thận, lách)
Chỉ định
2.2.3.4. Phẫu thuật điều trị CTG + Sốc mất máu, không đáp ứng hoặc đáp ứng tạm với hồi sức ban đầu, sau đó huyết động vẫn không ổn định dù bù thêm lượng dịch, máu cần thiết theo ước tính.
+ Bụng chướng, ấn đau tăng, nhiều dịch ổ bụng. + Có tổn thương phối hợp cần can thiệp (tạng rỗng). + Tổn thươn gan lan vào cuống gan trên phim chụp CLVT. + Điều trị bảo tồn thất bại: Vỡ gan thì 2, chảy máu tiếp diễn, phát
Xử lý các tổn thương phối hợp (nếu có)
hiện tổn thương tạng rỗng cần can thiệp phẫu thuật Các phương pháp phẫu thuật điều trị CTG: Đốt điện cầm máu, khâu gan vỡ, chèn gạc cầm máu, cắt gan. Nếu mổ vào thấy tổn thương gan đã ngừng chảy máu:Lau rửa ổ bụng, kiểm tra kỹ các tạng khác tránh bỏ sót tổn thương, đặt dẫn lưu dự phòng. 2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.4.1. Đặc điểm chung: Tuổi, giới tính 2.2.4.2. Chẩn đoán CTG
Lâm sàng: Nguyên nhân CT, tình trạng huyết động khi vào viện, tri giác, da, niêm mạc, khám thực thể, chọc dò ổ bụng. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu:Huyết học, sinh hóa (GOT, GPT). - Siêu âm ổ bụng: Xác định tổn thương gan, dịch ổ bụng. - Chụp CLVT ổ bụng: Xác định tổn thương gan, dịch ổ bụng. Độ chính xác của siêu âm, CLVT so với phẫu thuật.
- Chẩn đoán tổn thương phối hợp. 2.2.4.2. Kết quả điều trị - Chỉ định điều trị:Mổ cấp cứu từ đầu, điều trị bảo tồn không mổ (thành công/ thất bại phải chuyển mổ). - Lý do mổ cấp cứu.
10
Kết quả trong mổ: Đường mổ, phân độ vỡ gan, mức độ mất máu, phương pháp xử lý tổn thương. Kết quả chung: Tử vong, biến chứng sớm, thời gian nằm viện.
Đánh giá kết quả sớm -
Nhóm điều trị bảo tồn (Theo tác giả Nguyễn Ngọc Hùng): + Tốt: BN được điều trị bảo tồn không mổ thành công, không
có biến chứng trong quá trình theo dõi và điều trị.
+ Trung bình: BN có biến chứng trong quá trình điều trị bảo tồn nhưng được điều trị nội khoa ổn định hoặc can thiệp ít xâm lấn, không phải mổ.
+ Kém: BN điều trị bảo tồn thất bại phải chuyển mổ do biến chứng hoặc mổ thăm dò và xử trí tổn thương gan và các tạng phối hợp.
Nhóm phẫu thuật (Theo tác giả Nguyễn Hải Nam):
+ Tốt: BN được phẫu thuật và xử lý thương tổn gan, hậu phẫu thuận lợi không có tai biến và biến chứng, ra viện phục hồi chức năng tốt; BN được xử lý phẫu thuật có biến chứng nhẹ được điều trị nội khoa thành công mà không phải can thiệp phẫu thuật lại.
+ Trung bình: BN có biến chứng được phẫu thuật hoặc can thiệp thủ
thuật xử lý ổn định. Hồi phục chức năng bình thường.
+ Kém: Tử vong trong hoặc sau mổ: Có biến chứng nặng được can
thiệp phẫu thuật hay thủ thuật, có diễn biến nặng gia đình xin về.
2.2.5. Thu thập và xử lý số liệu 2.2.6. Đạo đức nghiên cứu
11
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
- Nguyên nhân chấn thương do tai nạn giao thông chiếm đa số 61,3%. - 69,35% BN được đưa đến viện trước 6 giờ
3.1. Đặc điểm chung Tuổi trung bình: 25,74 ± 11,36 tuổi (2 - 62). Nam chiếm 78,2% 3.2. Chẩn đoán CTG 3.2.1. Lâm sàng 3.2.1.1. Nguyên nhân 3.2.1.2. Dấu hiệu toàn thân
Số BN Tỷ lệ %
Bảng 3.1. Tình trạng huyết động khi vào viện Tình trạng huyết động Ổn định Không ổn định Không ổn định, sau đó ổn định 75 40 9 60,5 32,2 7,3
- Đa số BN (54,03%) vào viện trong tình trạng da, niêm mạc nhợt - Đa số BN vào viện có dấu hiệu bầm tím, xây xát da thành bụng
-98 BN (79,03%) không được chọc dò ổ bụng. - 26 BN (20,97%) được chọc dò ổ bụng, trong đó 18,55% có máu
Nhận xét: Tình trạng huyết động của BN khi vào viện đa phần là ổn định, chiếm 60,5%. Có 9 BN (7,3%) huyết động không ổn định. 3.2.1.3. Triệu chứng lâm sàng (80,65%) và bụng chướng (83,87%). không đông, đa phần ở nhóm BN được mổ cấp cứu (17,74%) 3.2.2. Cận lâm sàng 3.2.2.1. Xét nghiệm công thức máu: Đaphần BN có xét nghiệm bình thường, chiếm 50%. 12 BN (9,78%) thiếu máu nặng. 3.2.2.2. Xét nghiệm men gan Men gan trung bình của các nhóm BN CTG đều cao. Nhóm CTG độ IV có men gan trung bình cao hơn so với các nhóm khác. 3.2.2.3. Siêu âm ổ bụng
12
- 120 BN được siêu âm ổ bụng khi vào viện, chiếm 96,8%. - 94,2% BN ghi nhận có dịch ổ bụng qua siêu âm. Trong đó lượng dịch nhiều chiếm 39,2%.Đa số TH siêu âm phát hiện tổn thương đụng dập nhu mô gan, chiếm 57,5%. Siêu âm phát hiện tổn thương gan nói chung với độ chính xác 76,0%. 3.2.2.4. Chụp CLVT ổ bụng
Bảng 3.2. BN được chụp CLVT khi vào viện
p Chụp CLVT
< 0,05 Không Số BN (%) Số BN(%) Có Nhóm điều trị bảo tồn (n = 62) 19(30,6%) 43(69,4%) Nhóm mổ cấp cứu (n = 62) 55(88,7%) 7(11,3%)
Nhận xét:Có 50/124 BN (40,3%) được chụp CLVT ổ bụng khi vào viện. BN được chụp CLVT có tỷ lệ điều trị bảo tồn cao hơn so với nhóm không được chụp (69,4% so với 11,3%) (p < 0,05) - 80,0% TH chụp CLVT phát hiện dịch ổ bụng. 100% TH ghi nhận tổn thương gan qua chụp CLVT ổ bụng. Trong đó đa số là đụng dập nhu mô gan (46,0%). Độ chính xác của CLVT khi phát hiện dịch ổ bụng là 93,33%, CLVT phát hiện tổn thương gan nói chung với độ chính xác 100%.
Bảng 3.3. Phân độ vỡ gan qua CLVT theo AAST 1994
Nhóm mổ cấp cứu Tổng (n = 50) Phân độ vỡ gan qua CLVT
Độ II Độ III Độ IV Tổng n (%) n (%) n (%) n (%) Nhóm điều trị bảo tồn Chuyển mổ 2(4,0%) 4(8,0%) 2(4,0%) 8(16,0%) Thành công 16(32,0%) 18(36,0%) 1(2,0%) 35(70,0%) 1(2,0%) 3(6,0%) 3(6,0%) 7(14,0%) 19(36,0%) 25(50,0%) 6(12,0%) 50(100%)
Nhận xét: Có 25 TH (50,0%) vỡ gan độ III, 19 vỡ gan độ II (36,0%). Đa số càng TH vỡ gan độ II, III trên CLVT được điều trị bảo tồn thành công. 3.3. Kết quả điều trị 3.3.1. Chỉ định điều trị ban đầu
13
- Có 62 BN (50%) được chỉ định điều trị bảo tồn và 62 BN (50%)
- Chỉ định mổ cấp cứu từ đầu đa phần do BN sốc, tụt huyết áp chiếm
25,8%
Thành công
Thất bại phải chuyển mổ
74,2%
được mổ cấp cứu ngay 59,7%. 8 TH (12,9%) mổ do tổn thương tạng phối hợp. 3.3.2. Kết quả điều trị bảo tồn
Biểu đồ 3.1. Kết quả điều trị bảo tồn Nhận xét: Có 46/ 62 BN (74,2%) được điều trị bảo tồn không mổ thành công. 25,8% điều trị bảo tồn thất bại phải chuyển mổ
Bảng 3.4. Lý do điều trị bảo tồn thất bại phải chuyển mổ
Số BN (n = 16) Tỷ lệ %
31,25 43,75 18,75 6,25 5 7 3 1
Lý do điều trị bảo tồn thất bại Sốc, tụt huyết áp Bụng chướng tăng, đau nhiều Tổn thương tạng phối hợp cần PT Chọc dò ổ bụng ra máu không đông Nhận xét: Nguyên nhân phải chuyển mổ ở nhóm điều trị bảo tồn
thất bại chủ yếu là do bụng chướng tăng, đau nhiều (43,75%)
Bảng 3.5. Liên quan chụp CLVT với kết quả điều trị bảo tồn
Tổng Chụp CLVT Kết quả điều trị bảo tồn Thành công Chuyển mổ
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % 11 (57,9%) 35 (81,4%) 8 (42,1%) 8 (19,6%) Không chụp (n = 19) Có chụp (n = 43) P < 0,01 19 (100%) 43 (100%)
Nhận xét: Tỷ lệ điều trị bảo tồn thành công ở nhóm BN được chụp CLVT (81,4%) cao hơn nhóm BN không được chụp CLVT (57,9%) (p < 0,01)
14
- 66 TH (84,6%) sử dụng đường mổ trên và dưới rốn. 2 TH (2,6%)
3.3.3. Kết quả trong mổ Do có 62 BN được chỉ định mổ cấp cứu từ đầu và 16 BN điều trị bảo tồn thất bại phải chuyển mổ, do vậy chúng tôi tính chung nhóm BN phải phẫu thuật là 78 BN để đánh giá kết quả trong mổ. được phẫu thuật nôi soi.
Bảng 3.6. Phân độ vỡ gan trong mổ
Tổng (n = 78) Phân độ vỡ gan trong mổ Nhóm mổ cấp cứu
Nhóm điều trị bảo tồn chuyền mổ 4 (5,13%) Độ II n (%) 5 (6,41%) 9 (11,54%)
Độ III n (%) 21 (26,92%) 5 (6,41%) 26 (33,33%)
Độ IV n (%) 31 (39,74%) 6 (7,69%) 37 (47,43%)
Độ V n (%) 5 (6,41%) 1 (1,28%) 6 (7,69%)
Nhận xét: Trong mổ ghi nhận vỡ gan độ IV chiếm đa số với 37 BN (47,43%). Có 6 TH vỡ gan độ V, chiếm 7,69% - Đa số BN có lượng máu mất trong mổ từ 500-1000 ml, chiếm 39,7%. 19 TH (24,4%) có lượng máu mất > 2000 ml.
Bảng 3.7. Phương pháp xử lý tổn thương gan
Số BN(n = 78) Tỷ lệ %
Xử lý tổn thương gan Tổn thương gan đã tự cầm máu Đốt điện cầm máu Khâu gan Khâu gan có miếng đệm Cắt gan Chèn gạc 6 3 72 1 8 16
7,7 3,8 92,3 1,3 10,3 20,5 Nhận xét: Xử trí tổn thương chủ yếu là khâu gan chiếm 92,3%. 3.3.4. Kết quả chung 3.3.4.1. Tử vong Có 4 BN tử vong khi điều trị (3,23%) đều ở nhóm phẫu thuật 3.3.4.2. Biến chứng
15
Ở nhóm điều trị bảo tồn thành công, không có TH nào xảy ra biến chứng trong quá trình theo dõi và điều trị. Tỷ lệ biến chứng liên quan đến phẫu thuật CTG là 24,4%, trong đó đa số là nhiễm khuẩn vết mổ với 9 BN (11,5%). 3.3.4.3. Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện của nhóm bảo tồn thành công (7,39 ± 2,71) ngắn hơn nhóm mổ cấp cứu (12,44 ± 8,13) và nhóm điều trị bảo tồn thất bại phải chuyển mổ (16,0 ± 11,92). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 3.3.4.4. Đánh giá kết quả sớm
Bảng 3.8. Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn không mổ
Tỷ lệ % Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn không mổ Số BN (n = 62)
Tốt Trung bình Kém 46 0 16 74,2 0 25,8
Nhận xét: Nhóm điều trị bảo tồn đa số đạt kết quả tốt, chiếm 74,2%. Có 16 BN (25,8%) kết quả kém do điều trị bảo tồn thất bại phải chuyển mổ.
Bảng 3.9. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật
Tỷ lệ % Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật Số BN (n = 78)
Tốt Trung bình Kém 53 21 4 67,9 26,9 5,2
Nhận xét: Nhóm điều trị phẫu thuật: 67,9% BN đạt kết quả tốt, 21 BN (26,9%) trung bình và 4 BN (5,2%) kết quả kém.
16
Chương 4 BÀN LUẬN
Chẩn đoán CTG
4.1. Đặc điểm chung Tuổi trung bình của BN là 25,74 ± 11,36 tuổi. BN là nam giới chiếm 78,2%. Nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy tuổi của BN CTG dao động từ 20 đến 30 tuổi, trong đó BN nam chiếm ưu thế. 4.2. 4.2.1. Lâm sàng 4.2.1.1. Nguyên nhân chấn thương Nghiên cứu thấy nguyên nhân CTG chủ yếu là do tai nạn giao thông (61,3%), tiếp sau là tai nạn sinh hoạt (25,8%) và thấp nhất là tai nạn lao động (12,9%). Tỷ lệ này tương đương với nghiên cứu của các tác giả khác.Đa số BN (69,35%) được đưa đến viện trước 6 giờ. Trong đó 30 BN (24,19%) được điều trị bảo tồn không mổ thành công và 50 BN (40,32%) phải mổ cấp cứu. 30 BN (24,19%) nhập viện trong khoảng từ 6 – 24 giờ. Chúng tôi thấy rằng, đối với những BN CTG đến sớm, tỷ lệ điều trị bảo tồn không mổ thành công cao hơn nhóm đến muộn, mặt khác, các TH CTG được phẫu thuật sớm sẽ giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong. 4.2.1.2. Dấu hiệu toàn thân Đaphần BN vào viện trong tình trạng huyết động ổn định, chiếm 60,5%, có 40 BN (32,2%) huyết động không ổn định và 9 BN (7,3%) lúc vào có huyết động không ổn định, nhưng sau khi được hồi sức, bù dịch, huyết động đã trở lại mức bình thường. 4.2.1.3. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng toàn thân: Nghiên cứu có 91,13% BN vào viện trong tình trạng tỉnh, trong đó 45 BN (36,29%) được điều trị bảo tồn thành công. 7 BN (5,65%) hôn mê và 2 BN (1,61%) được chỉ định mổ cấp cứu. Chúng tôi thấy rằng, đối với những TH CTG vào viện trong tình trạng kích thích, lơ mơ hoặc hôn mê là những dấu hiệu quan trọng của sốc giảm thể tích tuần hoàn hoặc sốc đa CT, vì vậy cần đánh giá nhanh tình trạng, nếu có tổn thương tràn máu ổ bụng (siêu âm, CLVT, chọc dò
17
ổ bụng) cần mổ cấp cứu ngay. Triệu chứng thực thể: thường gặp là bụng chướng (83,87%) và xây xát da thành bụng vùng hạ sườn phải (80,65%). Ngoài ra, nghiên cứu có 7 BN (5,65%) có co cứng thành bụng. Đây là dấu hiệu rất quan trọng giúp chẩn đoán tổn thương tạng rỗng phối hợp, bắt buộc phải mổ cấp cứu mặc dù tổn thương gan có thể điều trị bảo tồn. 4.2.2. Cận lâm sàng 4.2.2.1. Xét nghiệm công thức máu Tất cả BN của chúng tôi đều được xét nghiệm công thức máu khi vào viện, theo đó đa phần BN có xét nghiệm bình thường, chiếm 50%. 21 BN (16,94%) thiếu máu mức trung bình và 9,78% thiếu máu nặng. Kết quả tương tự Nguyễn Ngọc Hùng. 4.2.2.2. Xét nghiệm men gan Nghiên cứu của chúng tôi cũng thấy rằng mức độ tăng men gan tỷ lệ thuận với mức độ tổn thương gan. Theo bảng 3.11, đối chiếu với mức độ vỡ gan cho thấy mức tăng men gan trung bình ở BN CTG độ II là 362,7 ± 282,9 và 268,2 ± 180,3; trong CTG độ III mức tăng AST và ALT trung bình là 425,9 ± 312,0 và 382,6 ± 245,0; CTG độ IV mức tăng men gan là 654,0 ± 499,4 và 401,8 ± 225,4. Tuy nhiên CTG độ V có mức tăng men gan tương ứng là 486,9 ± 350,8 và 352,8 ± 215,1 thấp hơn so với độ IV có thể là do BN của chúng tôi đến viện ở những thời điểm khác nhau sau CT và cỡ mẫu nhóm CT độ V còn nhỏ, chưa đủ để đánh giá toàn diện. 4.2.2.3. Siêu âm ổ bụng Nghiên cứu có120 BN (96,8%) được siêu âm ổ bụng khi vào viện. Do các BV đa khoa tỉnh Biên giới và miền núi phía Bắc Việt Nam là những nơi còn gặp nhiều khó khăn về điều kiện kinh tế cũng như các trang thiết bị hiện đại trong chẩn đoán và điều trị CTG. Vì vậy siêu âm là xét nghiệm hình ảnh rất quan trọng, được áp dụng thường quy, phù hợp với điều kiện của các BV trên, cho phép đánh giá sơ bộ một cách nhanh chóng, cũng như định hướng chẩn đoán, theo dõi và điều trị CTG. Ngoài ra 4 BN (3,2%) không được siêu âm do BN vào viện trong
18
tình trạng sốc đa CT, CT bụng kín, bụng chướng, nắn đau nhiều, chọc dò ổ bụng có máu không đông. 94,2% TH ghi nhận có dịch ổ bụng qua siêu âm. Trong đó lượng dịch nhiều chiếm 39,2%, 7 BN (5,8%) siêu âm không có dịch ổ bụng. Chúng tôi ghi nhận siêu âm phát hiện tổn thương gan ở 96/120 TH (80%), trong đó đa số là đụng dập nhu mô gan (57,5%), đường vỡ gan (16,67%), tụ máu dưới bao chỉ 5,83%. Tỷ lệ phát hiện tổn thương gan của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hùng 95,5%, Nguyễn Quang Duy 83,62%. 4.2.2.4. Chụp CLVT ổ bụng Theo kết quả bảng 3.14, nghiên cứu có 50 BN (40,3%) được chụp CLVT ổ bụng khi vào viện. BN được chụp CLVT có tỷ lệ điều trị bảo tồn cao hơn so với nhóm không được chụp (69,4% so với 11,3%), trong khi đó ở nhóm BN mổ cấp cứu, có đến 88,7% BN không được chụp CLVT. Qua đây có thể thấy được vai trò rất quan trọng của chụp CLVT trong việc đánh giá toàn diện mức độ tổn thương gan và tổn thương tạng khác trong CT bụng kín, qua đó có thể lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp với từng tình trạng BN. 80,0% TH ghi nhận có dịch ổ bụng qua CLVT. Trong đó lượng dịch ít chiếm 42,0%. Đa số các TH không có dịch ổ bụng, lượng dịch ít hoặc trung bình được điều trị bảo tồn không mổ thành công. 100% TH ghi nhận tổn thương gan qua chụp CLVT ổ bụng. Trong đó 46,0% là đụng dập nhu mô gan (46,0%). Ngoài ra, dấu hiệu đường vỡ gan trên phim CLVT được phát hiện ở 18 TH (36,0%), trong đó 9 BN được điều trị bảo tồn thành công, 5 BN phải mổ cấp cứu và 4 BN điều trị bảo tồn thất bại phải chuyển mổ. Độ chính xác của CLVT khi phát hiện đường vỡ gan là 69,23%. Độ chính xác của CLVT so với phẫu thuật khi phát hiện dịch ổ bụng là 93,33%, CLVT phát hiện tổn thương gan nói chung với độ chính xác 100,0%. Tuy nhiên, độ chính xác của CLVT trong phát hiện tổn thương đụng dập và đường vỡ gan lần lượt là 40,0% và 69,23%. Tỷ lệ này của chúng tôi thấp hơn hầu hết các tác giả, điều này được giải thích do đa số
19
máy chụp CLVT ở các BV đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc là máy thế hệ cũ, bên cạnh đó, sự thiếu hụt về nhân lực cũng như kinh nghiệm của bác sĩ đọc phim CLVT cũng dẫn đến những kết quả sai lệch còn nhiều. Phân độ vỡ gan qua CLVT theo AAST 1994:Có 25 TH (50,0%) vỡ gan độ III, 19 vỡ gan độ II (36,0%). Đa số càng TH vỡ gan độ II, III trên CLVT được điều trị bảo tồn thành công, ngoài ra 5/6 BN vỡ gan độ IV phải can thiệp phẫu thuật. 4.3. Kết quả điều trị 4.3.1. Chỉ định điều trị ban đầu Nghiên cứu có 62 BN (50,0%) được chỉ định phẫu thuật cấp cứu, trong đó nguyên nhân đa phần do BN sốc, tụt huyết áp chiếm 59,7%. 8 TH (12,9%) mổ do tổn thương tạng phối hợp cần can thiệp và 1 TH mổ do chọc dò ổ bụng ra máu không đông. Chúng tôi có cùng nhận định với Trịnh Hồng Sơn, do sự thiếu hụt về nhân lực cũng như trang thiết bị hồi sức và theo dõi, nhiều phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm trong theo dõi điều trị bảo tồn CTG, cùng với tâm lý sợ bỏ sót tổn thương do chẩn đoán hình còn nhiều hạn chế, dẫn tới tỷ lệ phẫu thuật cao hơn hầu hết các nghiên cứu khác tại Việt Nam cũng như trên thế giới. 4.3.2. Kết quả điều trị bảo tồn không mổ Về điều trị, trước đây chỉ định mổ đối với CTG rất rộng rãi. Ngày nay, với những tiến bộ trong gây mê hồi sức, kỹ thuật mổ và áp dụng can thiệp nội mạchđã làm giảm tỉ lệ tử vong do CTG. Xu hướng điều trị bảo tồn không phẫu thuật đối với những BN CTG độ I, II, III có huyết động ổn định ngày càng tăng và đạt được những kết quả tốt. Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy khoảng 70 - 90% CTG được điều trị bảo tồn với kết quả thành công 85 - 94%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 62 BN (50%) được chỉ định điều trị bảo tồn, trong đó 46 BN được điều trị bảo tồn thành công (74,2%) và 16 BN điều trị bảo tồn thất bại phải chuyển mổ (25,8%). So với các nghiên cứu khác, tỷ lệ điều trị bảo tồn của chúng tôi cònthấp. Điều này có thể do đặc điểm cơ sở, trang thiết bị chẩn đoán hình ảnh và hồi sức
20
tại các BV đa khoa miền núi phía Bắc còn nhiều hạn chế, không thực hiện được các thủ thuật như nút mạch can thiệp. Quy trình theo dõi điều trị bảo tồn tại các BV đa khoa miền núi phía Bắc chủ yếu là hồi sức ban đầu, bù dịch, cho BN nằm nghỉ ngơi tại giường và theo dõi sát các diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng của BN. Điều trị bảo tồn chuyển mổ Điều trị bảo tồn được coi là thất bại khi cần phải phẫu thuật để thăm dò ổ bụng do mất ổn định huyết động, giảm mức độ huyết sắc tố, dấu hiệu lâm sàng của viêm phúc mạc, các tổn thương tạng khác cần phải phẫu thuật. Nghiên cứu có 16/62 BN (25,8%) điều trị bảo tồn thất bại phải chuyển mổ. Nguyên nhân chuyển mổ chủ yếu là do bụng chướng tăng, đau nhiều, chiếm 43,75%. Có 1 TH chọc dò ổ bụng ra máu không đông (6,25%). Đặc biệt chúng tôi có 3 BN (18,75%) trong quá trình theo dõi phát hiện các tổn thương phối hợp (2 TH vỡ hỗng tràng, 1 vỡ tụy) phải chuyển mổ cấp cứu. Trong 3 TH này,có 2 TH được chụp CLVT, huyết động ổn định đã cho chụp CT thì 1 ca phát hiện tổn thương đứt đôi đầu tuỵ, 1 TH phát hiện khí tự do trong ổ bụng do vỡ tạng rỗng, nên ngay ngày hôm sau đãchỉ định chuyển phẫu thuật;1 TH còn lại chỉ có siêu âm, đến ngày thứ 3 chuyển phẫu thuật do viêm phúc mạc, mổ ra trong bụng có dịch máu đen không đông lẫn dịch tiêu hoá do vỡ hỗng tràng, tổn thương gan thì máu đã ngừng chẩy. Qua đây, chúng tôi cũng nhận thấy vai trò rất quan trọng của CLVT trong việc chẩn đoán và theo dõi điều trị bảo tồn. Kết quả nghiên cứu thấy tỷ lệ điều trị bảo tồn thành công ở nhóm BN được chụp CLVT (81,4%) cao hơn nhóm BN không được chụp CLVT (57,9%). Tỷ lệ thất bại khi điều trị bảo tồn không mổ trong vỡ gan do CT bụng kín theo các nghiên cứu từ 11 – 15%. Ajai k.Malhotra điều trị bảo tồn không mổ cho 560 BN CTG, tỷ lệ thất bại 7,5% Tỷ lệ điều trị bảo tồn thất bại của chúng tôi cao hơn hầu hết các nghiên cứu khác do đa phần các bác sĩ chưa có nhiều kinh nghiệm theo dõi và hồi sức trong các TH CTG, nhiều TH lo sợ bỏ sót tổn thương do
21
vậy khi thay đổi huyết động hoặc chọc dò ổ bụng ra máu không đông, các bác sĩ đều chỉ định mổ. 4.3.3. Kết quả trong mổ 4.3.2.1. Đường mổ Theo kết quả bảng 3.25, đa phần các TH chúng tôi sử dụng đường mổ trên và dưới rốn, chiếm 84,6%, 1 TH phải mở ngực phối hợp (1,3%) và 2 TH được nội soi chẩn đoán. 4.3.2.2. Phân độ vỡ gan trong mổ Trong mổ ghi nhận vỡ gan độ IV chiếm đa số với 37 BN (47,43%), độ III chiếm 33,33%, độ II 11,54% và 7,69% vỡ gan độ V Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn gặp CTG độ I, II: 41%, độ III: 37%, độ IV: 0%, độ V: 22%. 4.3.2.3. Lượng máu mất trong ổ bụng Trong nghiên cứu, những BN được chỉ định phẫu thuật của chúng tôi, đa số BN có lượng máu mất trong mổ từ 500-1000 ml, chiếm 39,7%. 19 TH (24,4%) có lượng máu mất > 2000 ml. 4.3.2.4. Phương pháp xử lý tổn thương gan Theo bảng 3.28, xử trí tổn thương chủ yếu là khâu gan ở 72 TH, chiếm 92,3%. Các phương pháp kết hợp khác bao gồm chèn gạc cầm máu (20,5%), đốt điện (3,8%), khâu gan có miếng đệm (1,3%), cắt gan (10,3%). Ngoài ra, có 6 TH (7,7%) mổ vào ổ bụng thấy tổn thương gan độ I, II đã tự cầm máu 4.3.4. Kết quả chung 4.3.3.1. Tử vong Nghiên cứu có 4 BN tử vong (3,23%), đều ở nhóm mổ cấp cứu. Tất cả các TH này còn khá trẻ, vào viện trong tình trạng sốc, CT bụng kín với nhiều CT tạng đặc (gan, lách, thận), siêu âm nhiều dịch máu trong ổ bụng (lượng máu 2500 - 4000 ml). Theo nhận định của chúng tôi, nguyên nhân tử vong có thể do các bác sĩ chưa có nhiều kinh nghiệm khi tiếp nhận BN ban đầu, cơ sở vật chất thiếu máy siêu âm tại giường, thiếu bác sĩ phẫu thuật, nhiều TH phải mời phẫu thuật viên từ nhà vào với quãng đường xa, dẫn tới việc BN mổ muộn (sau vào viện 2 giờ).
22
4.3.3.2. Biến chứng Tỷ lệ biến chứng chung trong nghiên cứu điều trị bảo tồn CTG của Antonio Brillantino là 7,4% (13/175 BN). Ở nhóm điều trị bảo tồn thành công, chúng tôi không có TH nào xảy ra biến chứng. Kết quả này có thể do đa phần các TH điều trị bảo tồn của chúng tôi vào viện trong tình trạng CTG nhẹ độ I - II (đụng dập, tụ máu dưới bao gan) và không có nhiều tổn thương phối hợp. Tỷ lệ biến chứng liên quan đến phẫu thuật CTG trong nghiên cứu của chúng tôi là 24,4%, trong đó đa số là nhiễm khuẩn vết mổ với 9 BN (11,5%). Có 5 TH (6,5%) biến chứng không liên quan đến CTG bao gồm 1 viêm phổi (1,3%), 1 tràn dịch màng phổi (1,3%), 1 suy hô hấp (1,3%), 1 suy thận cấp (1,3%) và 1 viêm hoại tử vết thương tầng sinh môn (1,3%). 4.3.3.3. Thời gian nằm viện Nghiên cứu thấy thời gian nằm viện của nhóm bảo tồn thành công (7,39 ± 2,71) ngắn hơn nhóm mổ cấp cứu (12,44 ± 8,13) và nhóm điều trị bảo tồn thất bại phải chuyển mổ (16,0 ± 11,92). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. 4.3.3.4. Đánh giá kết quả sớm Theo kết quả bảng 3.32, nhóm điều trị bảo tồn đa số đạt kết quả tốt, chiếm 74,2%. Có 16 BN (25,8%) kết quả kém do điều trị bảo tồn thất bại phải chuyển mổ. Các tác giả đều cho rằng điều trị bảo tồn không mổ đối với CTG là một phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả cho cả CT nhẹ và nặng, đạt tỷ lệ thành công cao với tỷ lệ biến chứng chấp nhận được. Ở nhóm điều trị phẫu thuật, nghiên cứu có 67,9% BN đạt kết quả tốt, 26,9% trung bình và 5,2% kém (chính là 4 BN tử vong). Kết quả của chúng tôi tương tự Nguyễn Văn Sơn.
23
KẾT LUẬN
1. Chẩn đoán CTG tại một số Bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc
Tuổi trung bình là 25,74 ± 11,36. Nam giới chiếm 78,2%. Nguyên nhân do tai nạn giao thông chiếm 61,3%. 69,35% BN được đưa vào viện trước 6 giờ kể từ khi tai nạn. 60,5% BN có huyết động ổn định khi vào viện. 91,13% BN vào viện trong tình trạng tỉnh. Triệu chứng thực thể thường gặp là bầm tím, xây xát da thành bụng
(80,65%) và bụng chướng (83,87%).
120 BN (96,8%) được siêu âm ổ bụng, 85% phát hiện tổn thương
gan. Độ chính xác của siêu âm khi phát hiện dịch ổ bụng là 98,67%.
Có 50/124 BN (40,3%) được chụp cắt lớp vi tính ổ bụng khi vào viện. BN được chụp cắt lớp vi tính có tỷ lệ điều trị bảo tồn cao hơn so với nhóm không được chụp (69,4% so với 11,3%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Độ chính xác của cắt lớp vi tính phát hiện dịch ổ bụng là 93,33%, phát hiện tổn thương gan nói chung là 100,0%, phát hiện tổn thương đụng dập và đường vỡ gan lần lượt là 40,0% và 69,23%. 2. Kết quả điều trị tại một số Bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc
Chỉ định điều trị ban đầu: Có 62 BN (50%) được chỉ định điều trị
bảo tồn và 62 BN (50%) được mổ cấp cứu ngay.
Chỉ định mổ cấp cứu từ đầu đa phần do BN sốc, tụt huyết áp chiếm
59,7%. 8 TH (12,9%) mổ do tổn thương tạng phối hợp cần can thiệp.
Kết quả điều trị bảo tồn 46/62 BN (74,2%) được điều trị bảo tồn không mổ thành công.
25,8% điều trị bảo tồn thất bại phải chuyển mổ.
Nguyên nhân phải chuyển mổ ở nhóm điều trị bảo tồn thất bại chủ yếu là do bụng chướng tăng, đau nhiều, chiếm 43,75%. Có 1 TH chọc dò ổ bụng ra máu không đông (6,25%).
Đa số các TH có huyết động ổn định đều được điều trị bảo tồn không mổ thành công, chiếm 83,7%. Trong nhóm BN có huyết động không ổn định, tỷ lệ điều trị bảo tồn thất bại là 100% (p < 0,05). Tỷ lệ
24
điều trị bảo tồn thành công ở nhóm BN được chụp CLVT (81,4%) cao hơn nhóm BN không được chụp CLVT (57,9%).
Kết quả trong mổ 84,6% đường mổ trên, dưới rốn. Trong mổ ghi nhận vỡ gan độ IV (47,43%). Khâu gan chiếm 92,3%. Các phương pháp kết hợp khác bao gồm
chèn gạc cầm máu (20,5%).
Kết quả sớm Tỷ lệ biến chứng liên quan đến phẫu thuật chấn thương gan là 24,4%, trong đó đa số là nhiễm khuẩn vết mổ với 9 BN (11,5%). Có 4 BN tử vong khi điều trị (3,23%) đều ở nhóm phẫu thuật
Thời gian nằm viện của nhóm bảo tồn thành công (7,39 ± 2,71
ngày), nhóm mổ cấp cứu (12,44 ± 8,13 ngày).
Đánh giá kết quả sớm
Nhóm điều trị bảo tồn đa số đạt kết quả tốt, chiếm 74,2%. Có 16
BN (25,8%) kết quả kém do điều trị bảo tồn thất bại phải chuyển mổ. Nhóm phẫu thuật: Tốt 67,9%, trung bình 26,9% và kém 5,2% KIẾN NGHỊ
Chẩn đoán và điều trị chấn thương gan là vấn đề phức tạp, cần phải có sự phối hợp đồng bộ của nhiều chuyên khoa như chẩn đoán hình ảnh, hồi sức cấp cứu và các bác sĩ có nhiều kinh nghiệm trong phẫu thuật tiêu hóa nói chung và phẫu thuật gan mật nói riêng. Để nâng cao chất lượng điều trị chấn thương gan tại các Bệnh viện đa khoa tỉnh có đặc điểm về cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực tương đồng như các tỉnh miền núi và biên giới phía Bắc, cần: - Tiếp tục triển khai ứng dụng quy trình chẩn đoán và điều trị chấn
thương gan thuộc đề tài cấp Nhà nước mã số: ĐTĐL.2009G/49.
- Tăng cường tập huấn, đào tạo nguồn nhân lực bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật viên chuyên ngành tiêu hóa và phẫu thuật gan mật.Tăng cường trang thiết bị chẩn đoán hình ảnh như máy chụp CLVT đa dãy, thay thế các thiết bị đã cũ, hỏng.
