CHẤN THƯƠNG LỒNG NGỰC
(CHEST TRAUMA)
PHẦN I
1/ BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG NGỰC NÊN ĐƯỢC THĂM
KHÁM NHƯ THỂ NÀO ?
Chúng ta phải nhận diện ngay những cấp cứu đe dọa mạng sống, thật sự
hay tiềm tàng, căn cứ trên sự đánh giá lâm sàng. Sự đánh giá này bao
gồm thị chẩn, thính chẩn, và ấn chẩn.
Thị chẩn. Cởi hoàn toàn quần áo của bệnh nhân và dùng mắt thị
chẩn toàn bộ ngực, cần lăn một bệnh nhân nằm ngửa. Hãy tìm
kiếm một mảng sườn (flail chest) (cử động nghịch lý của thành
ngực) và vết thương ngực hút (sucking chest wounds). Hãy xác
định vị trí chính xác, số lượng, và loại (thí dụ xuyên hay đụng giập)
của vết thương.
Thính chẩn. Lắng nghe tìm tiếng thở (breath sounds), bị giảm hay
biến mất và các tiếng ruột (bowel sounds) trong ngực. Tiếng thở
(breath sounds), bị giảm hay biến mất chỉ cho biết một tràn khí
màng phổi (pneumothorax) nếu khí thủng dưới da (subcutaneous
emphysema) nằm trên các xương sườn hay một tràn khí trung thất
(pneumomediastinum) nếu khí thủng dưới da nằm ở vùng trên
xương đòn. Tiếng xương lạo xạo (bony crepitus) chỉ cho biết một
gãy xương sườn hoặc xương ức với khả năng thương tổn trong
ngực.
Ấn chẩn. Điều quan trọng là ấn chẩn thành ngực nhẹ nhàng, trước
hết để phát hiện khí thủng dưới da và tiếng xương lạo xạo. Khí
thủng dưới da chỉ cho biết một chấn thương quan trọng vào lồng
ngực với gãy các xương sườn và khả năng thương tổn cơ quan bên
dưới, và tiếng xương lạo xạo, tùy thuộc vào vị trí, chỉ cho thấy tràn
khí màng phổi hay tràn khí trung thất.
2/ MẢNG SƯỜN (FLAIL CHEST) NGHĨA LÀ GÌ ?
Một mảng sườn (flail chest) xảy ra khi một đoạn của thành ngực trở nên
không được gắn với phần còn lại của lồng ngực. Mảng sườn xảy ra trong
một trong 3 bối cảnh :
hai hoặc nhiều xương sườn bị gãy ở hai hoặc nhiều nơi ;
hơn một xương sườn bị gãy, liên kết với trật khớp sụn sườn (costal
cartilage disarticulation) ; hoặc
các sụn sườn ở hai bên xương ức bị trật, dẫn đến một mảng ức
sườn hay trung tâm (sternal or central flail segment).
Ý nghĩa của một mảng sườn là ở chỗ lực đã gây ra nó rất mạnh và gần
như chắc chắn là có sự hiện diện của những thương tổn liên kết trong
ngực.
3/ ĐIỀU TRỊ MẢNG SƯỜN NHƯ THẾ NÀO ?
Tình trạng của phổi bên dưới nói chung quyết định cách điều trị. Đụng
dập phổi (pulmonary contusion) bên dưới, với hậu quả giảm oxy-huyết
(hypoxemia), chỉ rõ sự cần thiết phải can thiệp. Nói chung, một mảng
sườn nên được điều trị hỗ trợ ; nếu tình trạng bệnh nhân tốt và chịu đựng
được mảng sườn (thí dụ phân tích khí huyết không cho thấy giảm oxy-
huyết hay tăng thán khí-huyết), thì chỉ cần điều trị hỗ trợ bằng oxy. Nếu
bệnh nhân ở trong tình trạng suy hô hấp (respiratory distress), về mặt lâm
sàng hay như được chứng tỏ bởi phân tích khí huyết hay đo độ bảo hòa
oxy, thì thông nội khí quản hay thông khí áp lực dương (positive-pressive
ventilation) nên được thực hiện. Thông khí áp lực dương mang lại sự nở
đồng đều lồng ngực từ bên trong và làm ổn định mảng sườn.
4/ BỆNH SỬ CÓ Ý NGHĨA NÀO NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN NƠI
CÁC NẠN NHÂN BỊ TAI NẠN XE CỘ ?
Tính chất cua tai nạn là gì: xe lật (rollover), xe đụng nhau trực diện
(head-on collision) ?
Bệnh nhân có mang dây an toàn không ?
Túi khí (air bag) có mở ra không ?
Tay lái và kính che gió có bị vỡ không ?
Xe có bị thiệt hại quan trọng hay không ?
Chỗ hành khách ngồi có bị xâm phạm không ?
Khi đó là cơ chế giảm tốc trực diện (frontal deceleration mechanism),
phải xem xét không chỉ các thương tổn thành ngực và đụng dập, mà còn
những thực thể đặc biệt khác, đụng giập cơ tim (myocardial contusion) và
vỡ động mạch chủ (aortic rupture).
5/ ĐỤNG GIẬP CƠ TIM ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHƯ
THẾ NÀO ?
Không có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán đụng dập cơ tim (myocardial
contusion). Nhiều phương thức đã được sử dụng để chẩn đoán, gồm điện
tâm đồ, radionuclide scanning, phân tích các men tim, và siêu âm tim.
Bởi vì một đụng dập hiếm khi gây những loạn nhịp nghiêm trọng hay ảnh
hưởng lên lưu lượng tim, nên có một khuynh hướng tránh monitoring tích
cực các bệnh nhân chỉ căn cứ trên cơ chế. Thay vì thế, hầu hết khuyến
nghị sử dụng điện tâm đồ và đánh giá lâm sàng như là công cụ thăm dò.
Một điện tâm đồ bình thường không có bất ổn định huyết động loại trừ sự
cần thiết phải monitoring kéo dài và có thể thực sự loại bỏ một đụng dập
cơ tim có ý nghĩa về mặt lâm sàng. Một điện tâm đồ không bình thường
hay hạ huyết áp không giải thích được có thể cần đánh giá chẩn đoán
thêm, như siêu âm tâm ký hay radionuclide scan. Điều trị triệu chứng, với
kềm chế loạn nhịp và những biện pháp để tối ưu lưu lượng tim.
6/ LÀM SAO MỘT NẠN NHÂN VỠ ĐỘNG MẠCH CHỦ CÓ THỂ
SỐNG CÒN ĐƯỢC ?
Khoảng 85%-90% các bệnh nhân với vỡ động mạch chủ chết, và họ tử
vong trước khi trợ giúp y tế đến. 10-15% sống sót được là bởi vì không
phải tất cả 3 lớp của động mạch chủ bị vỡ ; lớp ngoại mạc (adventia) vẫn
nguyên vẹn và tạm thời ngăn lai sự xuất huyết. Nếu không được điều trị,
thương tổn này thường bị vỡ hoàn toàn và hút kiệt máu, thường trong
nhiều giờ đến nhiều ngày, nhưng điều này có thể bị trì hoãn trong nhiều
năm dưới dạng vỡ phình động mạch giả (pseudoaneurysm rupture).
7/ CƠ CHẾ CỦA RÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ DO CHẤN THƯƠNG
Động mạch chủ ngực đặc biệt nhạy cảm với các lực cắt xé gia tốc-giảm
tốc (acceleration-deceleration shearing forces) bởi vì cung động mạch chủ
ít di động hơn tim và đoạn động mạch chủ ở dưới dây chằng động mạch
(ligamentum arteriosum). Sự giảm tốc trực diện hay ngang (frontal or
transverse deceleration) gây nên những lực cắt xé ở những điểm cố định,
với nơi thông thường nhất bị vỡ nằm ngay dưới động mạch dưới đòn trái.
Những thương tổn do tăng-giảm tốc thắng đứng như té có thể gây nên
một vết rách của động mạch chủ lên (ascending aorta) với động mạch
vành bị thương tổn hay chèn ép tim cấp tính (acute pericardial
tamponade).
8/ MÔ TẢ NHỮNG BƯỚC ĐẦU TIÊN TRONG CHẨN ĐOÁN VỠ
ĐỘNG MẠCH CHỦ ?
Theo truyền thống, thăm dò khởi đầu tìm vỡ động mạch chủ gồm có sự
nắm vững cơ chế gây chấn thương và một phim ngực chụp thẳng đứng.
Dấu hiệu của một bóng trung thất có vẻ bất thường hay rộng ra thường
khiến cần thăm dò thêm đối với những bệnh nhân này. Những dấu hiệu
quang tuyến gợi ý khác gồm lệch ống thông mũi-dạ dày (nasogastric
tube) về phía phải, một mũ đỉnh (apical cap), tràn dịch màng phổi trái,
mất cửa sổ động mạch chủ (loss of the aortic window) hay đường sọc
màng phổi trái (left pleural stripe), cuống phổi trái bi hạ xuống. Một phim
ngực chụp nằm ngửa có thể cho thấy một trung thất rộng ra một cách giả
tạo, và vỡ động mạch chủ có thể hiện diện ngay cả với một phim chụp
ngực có vẻ bình thường. Nếu sự nghi ngờ về mặt lâm sàng đủ mạnh, căn
cứ trên cơ chế hay các dấu hiệu lâm sàng, thì sự đánh giá thăm dò thêm
động mạch chủ bằng chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc ngực (helical chest CT)
hay chụp động mạch chủ (aortography) được biện minh.
9/ CHỤP ĐỘNG MẠCH CHỦ HAY CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
XOẮN ỐC (HELICAL CHEST CT) CÓ NÊN ĐƯỢC SỬ DỤNG
TRONG CHẨN ĐOÁN VỠ ĐỘNG MẠCH CHỦ HAY KHÔNG ?
Theo kinh điển, chụp động mạch chủ (aortography) đã được xem là tiêu
chuẩn vàng để chẩn đoán vỡ động mạch chủ (aortic rupture). Đây là một
thủ thuật tương đối an toàn với độ nhạy cảm cao và tính đặc hiệu cao (cả
hai thường được xem là > 90%). Tuy nhiên, đó cũng là một thủ thuật xâm
nhập, tốn kém, và cần thời gian, có thể không được trang bị bởi tất các
các bệnh viện hay không được dùng trong những ngày nghỉ.
Sự xuất hiện của kỹ thuật cắt lớp vi tính xoắn ốc (helical CT Scanner)
khiến cho CT sanner trở nên một phương pháp chẩn đoán càng ngày càng
được sử dụng. Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc (helical CT Sanner) được sử
dụng rộng rãi hơn, thời gian thực hiện nhanh hơn, và thường có thể hoạt
động 24 giờ mỗi ngày. Cũng vậy, nhiều bệnh nhân bị chấn thương thường
phải tìm đến CT scanner vì những lý do khác. Các công trình nghiên cứu
cho thấy rằng chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc có độ nhạy cảm 100% và giá
trị tiên đoán âm tính 100% trong chẩn đoán thương tổn động mạch chủ do
chấn thương. Thật vậy những bệnh nhân với scan âm tính không cần phải
được thăm dò thêm. Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc cũng có thể chẩn đoán
những thương tổn nội mạc (intimal injuries) tinh tế, đôi khi bị bỏ sót bởi
chụp động mạch chủ. Bất lợi chính của chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc là
tính đặc hiệu thấp (83% đến 98%) so với chup động mạch chủ. Tuy
nhiên, khi được sử dụng như trắc nghiệm thăm dò, chụp cắt lớp vi tính
xoắn ốc có thể làm giảm nhiều số trường hợp chụp động mạch chủ được
thực hiện một cách không cần thiết. Một chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc
động (dynamic helical CT scan) của ngực được chấp nhận như là một trắc
nghiệm thăm dò ban đầu để loại bỏ lóc động mạch chủ do chấn thương
(traumatic aortic dissection) bởi vì một CT Scan hoàn toàn bình thường
loại bỏ thương tổn động mạch chủ.
10/ VẾT THƯƠNG NGỰC ĐƯỢC XỬ TRÍ NHƯ THỂ NÀO ?
Có nhiều phương pháp điều trị và chẩn đoán, tùy theo vị trí của vết
thương ngực và tính chất của tác nhân gây thương tổn.
11/ Ý NGHĨA CỦA VỊ TRÍ CỦA VẾT THƯƠNG NGỰC LÀ GÌ ?
Vị tri của vết thương ngực quyết định phương pháp lâm sàng căn cứ cơ
quan bị nguy cơ. Trên quan điểm chức năng, các vết thương ngực được
xếp loại thành trung tâm (central), ngoại biên (peripheral), ngực-bụng
(thoracoabdominal), và những vết thương ở những vùng kế cận (bụng và
cổ).Về mặt cơ thể học, các vết thương trung tâm (central wounds) nằm ở
phía trước, (được giới hạn bởi các đường giữa đòn (midclavicular lines),
phía trên bởi các xương đòn, và phía dưới bởi các bờ sụn sườn). Tất cả
những vết thương khác được xem là ngoại biên (peripheral) ; những vết
thương này hoặc là ở bên (lateral), (được giới hạn bởi các đường giữa
đòn, các đường nách sau, nách, và các bờ sụn sườn hay ở sau (posterior),
được giới hạn bởi các đường nách sau, các vai, và các bờ sụn sườn. Các
vết thương ngực-bụng (thoracoabdominal wounds) là những vết thương ở
những vị trí dưới của tất cả 3 vùng cơ thể học.
Những phần phía dưới được xác định bởi đường núm vú (nipple line) ở
phía trước, xương sườn thứ sáu ở bên, và đỉnh của xương bả vai ở phía
sau. Bất cứ vết thương nào ở dưới những ranh giới này được xem là ngực
bụng.
12/ NHỮNG VẾT THƯƠNG NGỤC CỦA VÙNG TRUNG TÂM
ĐƯỢC XỬ TRÍ NHƯ THỂ NÀO ?
Những bệnh nhân không ổn định rõ rệt cần mở ngực cấp cứu (emergent
thoracotomy) mà không cần phải thăm dò ở phòng cấp cứu. Những bệnh
nhân ổn định nên được theo dõi sát trong khi thăm dò chẩn đoán được
tiến hành (bao gồm chụp cản quang động mạch chủ, chụp thực quản kèm
theo soi thực quản hay không, và có thể soi khí quản). Nếu thăm dò âm
tính, quan sát bệnh nhân trong 24 đến 48 giờ ; nếu dương tính, cần can
thiệp ngoại khoa. Một chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc ngực có thể vô cùng
hữu ích để xác định sự hiện diện và vị trí của xuất huyết trung thất. Nếu
thấy xuất huyết quanh động mạch chủ hay những dấu hiệu trực tiếp của
thương tổn động mạch chủ, thì bệnh nhân nên được thực hiện chụp cản
quang động mạch chủ hay đưa thẳng vào phòng mổ.
13/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH MỞ NGỰC CẤP CỨU (ED
THORACOTOMY).
Những nạn nhân với vết thương ngực bị ngừng tim lúc đến bệnh viện hay
ngừng tim tại nơi tai nạn và không đòi hỏi hồi sức tim-hô hấp kéo dài.
Nếu hơn 10 phút hồi sức tim- hô hấp được thực hiện, thì mở ngực cấp
cứu là vô ích. Tương tự như thế, những nạn nhân bị chấn thương đụng
dập ngực bị ngừng tim không nên mở ngực cấp cứu bởi vì tỷ lệ sống còn
là 0%. Ngoại lệ duy nhất có thể là những bệnh nhân nghi vỡ tim, có thể
được cứu sống nhờ mở lồng ngực nhanh chóng.
14/ NHỮNG DẤU HIỆU X-QUANG CỦA TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI
DƯỚI ÁP LỰC (TENSION PNEUMOTHORAX) ?
Chẩn đoán nên được thực hiện trên cơ sở lâm sàng, và điều trị nên được
thực hiện trước khi chụp X quang. Nếu có được một phim chụp ngực, có
thể thấy một nửa lồng ngực tăng sáng (hyperlucent), quá nở
(overexpanded) với một tràn khí màng phổi rõ rệt và một trung thất bị
đẩy sang phía đối diện.
15/ NHỮNG DẤU HIỆU LẮM SÁNG CỦA TRÀN KHÍ MÀNG
PHỔI DƯỚI ÁP LỰC ?
Suy hô hấp (respiratory distress), một nửa phổi nở quá mức
(overexpanded hemothorax), tăng vang âm (hyperresonance) lúc đả chẩn,
tiếng thở giảm rõ rệt hay biến mất, khí quản bị đẩy lệch bởi tràn khí màng
phổi (khí quản phải được sờ thấy trên hõm xương ức (sternal notch),
không đánh giá được bằng thị chẩn), tim nhịp nhanh, tĩnh mạch cổ nổi,
khí thủng dưới da, và hạ huyết áp. Ngoài ra, nơi những bệnh nhân được
đặt ống thông nội khí quản và đang được thông khí bằng bóng (bag
ventilation), sức đề kháng gia tăng lúc thông khí(đòi hỏi tăng áp lực bằng
bóp bóng để thổi khí vào phổi) thường là dấu hiệu sớm nhất của tràn khí
màng phổi dưới áp lực.
16/TẠI SAO TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI DƯỚI ÁP LỰC GÂY HẠ
HUYẾT ÁP ?
Sự xê dịch trung thất (mediastinal shift) làm trở ngại hồi lưu máu tĩnh
mạch cảnh về tim. Tiền gánh (preload) bị giảm nghiêm trọng làm giảm
thể tích tống máu (stroke volume), giảm lưu lượng tim, và gây hạ huyết
áp.
17/ ĐIỀU TRỊ CỦA TRẦN KHÍ MÀNG PHỔI DƯỚI ÁP LỰC ?
Làm giảm tức thời áp lực trong xoang phế mạc về phía bị thương tổn là
liệu pháp thích hợp. Đối với những bệnh nhân trong tình trạng cực kỳ,
cách hay nhất để thực hiện điều này và cũng là cách nhanh nhất : đặt một
catheter trên kim cỡ 14G qua xương sườn thứ tư hay thứ năm trên đường
giữa nách giữa (midaxillary line), sau đó hút với một ống tiêm 50mL. Sau
khi những dấu hiệu sinh tồn cải thiện, thủ thuật nên được tiếp theo ngay
bởi đặt ông dẫn lưu ngực (tube thoracostomy), là điều trị quyết định. Đối
với những bệnh nhân ổn định, không cần phải hút trước khi đặt ống dẫn
lưu ngực (chest tube).
18/ KHI NÀO THÌ NGHI NGỜ CHÈN ÉP TIM (PERICARDIAL
TAMPONADE) ?
Chèn ép tim cấp tính (acute pericardial tamponade) là một tình trạng xảy
ra do sự tích tụ máu và huyết đông trong khoang màng ngoài tim
(pericardial space). Khi áp lực trong khoang màng ngoài tim vượt quá áp
lực làm đầy tim (cardiac filling pressure), choáng và nhiên hậu tử vong
nhanh chóng sẽ xảy ra. Chèn ép tim nên được nghi ngờ nơi bất cứ bệnh
nhân nào với vết thương ngực (đặc biệt là trong vùng trung tâm), phát
triển hạ huyết áp, tim nhịp nhanh, và áp lực tĩnh mạch trung tâm gia tăng
sau khi tràn khí màng phổi dưới áp lực đã được điều trị và loại bỏ.
Phương tiện chẩn đoán chính xác nhất một tràn dịch màng ngoài tim
(pericardial effusion) là siêu âm cạnh giường (bedside ultrasonography).
19/ CHÈN ÉP TIM CẤP TÍNH ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Thái độ xử trí thích hợp nơi một bệnh nhân không ổn định là chọc màng
ngoài tim (pericardiocentesis), tiếp theo sau là chuyển ngay đến phòng
mổ để điều trị quyết định. Nếu không có các dấu hiệu sinh tồn ở phòng
cấp cứu, chỉ định thực hiện mở ngực ngay (immediate thoracotomy). Nơi
các bệnh nhân ổn định với chèn ép tim sắp xảy ra, sự hiện diện của máu
trong khoang màng ngoài tim có thể được xác nhận bởi siêu âm cạnh
giường. Nơi các bệnh nhân không ổn định, chẩn đoán được xác nhận bởi
sự đáp ứng với các can thiệp điều trị.
20/ CÓ PHẢI TẤT CẢ BỆNH NHÂN VỚI MỘT VẾT THƯƠNG
NGỰC DO DAO ĐÂM ĐỀU CẦN ĐƯỢC NHẬP VIỆN ?
Những bệnh nhân với những vết thương ngoại biên, không phải trong
vùng ngực-bụng, ổn định và có một phím ngực ban đầu bình thường,
thường không cần nhập viện. Những bệnh nhân này nên được quan sát ở
phòng cấp cứu và cho chụp lại phim và xét nghiệm hematocrit trong 4 -6
giờ. Nếu bình thường, bệnh nhân có thể được cho ra viện
21/ CÁC VẾT THƯƠNG HỎA KHÍ NGOẠI BIÊN ĐI XUYÊN QUA
TRUNG THẤT ĐƯỢC XỬ TRÍ MỘT CÁCH KHÁC ?
Việc xác định đạn đạo căn cứ trên vết thương vào (entry wound) và vị trí
yên nghỉ sau cùng hay vết thương ra (exit wound), không luôn luôn chính
xác. Tuy nhiên, nếu đạn đạo được ước tính đi xuyên qua trung thất,
những bệnh nhân này cần một đánh giá chẩn đoán sâu hơn trong khi họ
được theo dõi như bệnh nhân nội trú. Những bệnh nhân này nên được
thăm dò như những bệnh nhân bị vết thương ngực vùng trung tâm.
22/ CÁC VẾT THƯƠNG NGỰC- BỤNG ĐƯỢC XỬ TRÍ NHƯ THẾ
NÀO ?
Vì vị trí của vết thương nằm phần dưới của ngực, nên những vết thương
như thế có nguy cơ gây thương tổn các cơ quan dưới cơ hoành, trong
phúc mạc, và sau phúc mạc. Không có sự nhất trí về việc xử trí những
bệnh nhân này ra sao. Vài người chủ trương chỉ cần quan sát theo dõi, căn
cứ can thiệp ngoại khoa trên những dấu hiệu vật lý dương tính. Những
người khác sử dụng rửa màng bụng chẩn đoán (diagnostic pertitoneal
lavage) với các tiêu chuẩn hồng cầu thấp (> 5.000 hay 10.000 hồng cầu
trái với 50.000 đến 100.000 như bình thường). Những người khác sử
dụng soi ổ bụng (laparoscopy) như là một phương tiện đánh giá dứt khoát
hơn nhưng khó khăn và tốn thời gian hơn. Các vết thương ngực-bụng sau
(posterior thoracoabdominal wounds) đặc biệt khó đánh giá bởi vì các
thương tổn sau phúc mạc là chủ yếu, và chúng không phát hiện được với
rửa phúc mạc. Quan sát theo đối với một thăm dò chẩn đoán được khuyến
nghị. Vài người chỉ quan sát theo dõi, trong khi những người khác
khuyến nghị thêm một chụp bể thận bằng đường tĩnh mạch (intravenous
pyelography), rửa phúc mạc chẩn đoán, chụp cắt lớp vi tính bụng, chụp
cắt lớp vi tính với thụt chất cản quang (contrast-enhanced CT enema).
Thủ thuật sau cùng này cho thêm chất cản quang vào trực tràng, ngoài các
chất cản quang tiêm tĩnh mạch và uống, được cho trong khi chụp cắt lớp
vi tính bụng. Mục đích là chẩn đoán sớm một thương tổn đại tràng ẩn
(occult colon injury).
