CHẤN THƯƠNG LỒNG NGỰC
(CHEST TRAUMA)
PHẦN I
1/ BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG NGỰC NÊN ĐƯỢC THĂM
KHÁM NHƯ THỂ NÀO ?
Chúng ta phải nhận diện ngay những cấp cứu đe dọa mạng sống, thật sự
hay tiềm tàng, căn cứ trên sự đánh giá lâm sàng. Sự đánh giá này bao
gồm thị chẩn, thính chẩn, và ấn chẩn.
Thị chẩn. Cởi hoàn toàn quần áo của bệnh nhân và dùng mắt thị
chẩn toàn bộ ngực, cần lăn một bệnh nhân nằm ngửa. Hãy tìm
kiếm một mảng sườn (flail chest) (cử động nghịch lý của thành
ngực) và vết thương ngực hút (sucking chest wounds). Hãy xác
định vị trí chính xác, số lượng, và loại (thí dụ xuyên hay đụng giập)
của vết thương.
Thính chẩn. Lắng nghe tìm tiếng thở (breath sounds), bị giảm hay
biến mất và các tiếng ruột (bowel sounds) trong ngực. Tiếng thở
(breath sounds), bị giảm hay biến mất chỉ cho biết một tràn khí
màng phổi (pneumothorax) nếu khí thủng dưới da (subcutaneous
emphysema) nằm trên các xương sườn hay một tràn khí trung thất
(pneumomediastinum) nếu khí thủng dưới da nằm ở vùng trên
xương đòn. Tiếng xương lạo xạo (bony crepitus) chỉ cho biết một
gãy xương sườn hoặc xương ức với khả năng thương tổn trong
ngực.
Ấn chẩn. Điều quan trọng là ấn chẩn thành ngực nhẹ nhàng, trước
hết để phát hiện khí thủng dưới da và tiếng xương lạo xạo. Khí
thủng dưới da chỉ cho biết một chấn thương quan trọng vào lồng
ngực với gãy các xương sườn và khả năng thương tổn cơ quan bên
dưới, và tiếng xương lạo xạo, tùy thuộc vào vị trí, chỉ cho thấy tràn
khí màng phổi hay tràn khí trung thất.
2/ MẢNG SƯỜN (FLAIL CHEST) NGHĨA LÀ GÌ ?
Một mảng sườn (flail chest) xảy ra khi một đoạn của thành ngực trở nên
không được gắn với phần còn lại của lồng ngực. Mảng sườn xảy ra trong
một trong 3 bối cảnh :
hai hoặc nhiều xương sườn bị gãy ở hai hoặc nhiều nơi ;
hơn một xương sườn bị gãy, liên kết với trật khớp sụn sườn (costal
cartilage disarticulation) ; hoặc
các sụn sườn ở hai bên xương ức bị trật, dẫn đến một mảng ức
sườn hay trung tâm (sternal or central flail segment).
Ý nghĩa của một mảng sườn là ở chỗ lực đã gây ra nó rất mạnh và gần
như chắc chắn là có sự hiện diện của những thương tổn liên kết trong
ngực.
3/ ĐIỀU TRỊ MẢNG SƯỜN NHƯ THẾ NÀO ?
Tình trạng của phổi bên dưới nói chung quyết định cách điều trị. Đụng
dập phổi (pulmonary contusion) bên dưới, với hậu quả giảm oxy-huyết
(hypoxemia), chỉ rõ sự cần thiết phải can thiệp. Nói chung, một mảng
sườn nên được điều trị hỗ trợ ; nếu tình trạng bệnh nhân tốt và chịu đựng
được mảng sườn (thí dụ phân tích khí huyết không cho thấy giảm oxy-
huyết hay tăng thán khí-huyết), thì chỉ cần điều trị hỗ trợ bằng oxy. Nếu
bệnh nhân ở trong tình trạng suy hô hấp (respiratory distress), về mặt lâm
sàng hay như được chứng tỏ bởi phân tích khí huyết hay đo độ bảo hòa
oxy, thì thông nội khí quản hay thông khí áp lực dương (positive-pressive
ventilation) nên được thực hiện. Thông khí áp lực dương mang lại sự nở
đồng đều lồng ngực từ bên trong và làm ổn định mảng sườn.
4/ BỆNH SỬ CÓ Ý NGHĨA NÀO NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN NƠI
CÁC NẠN NHÂN BỊ TAI NẠN XE CỘ ?
Tính chất cua tai nạn là gì: xe lật (rollover), xe đụng nhau trực diện
(head-on collision) ?
Bệnh nhân có mang dây an toàn không ?
Túi khí (air bag) có mở ra không ?
Tay lái và kính che gió có bị vỡ không ?
Xe có bị thiệt hại quan trọng hay không ?
Chỗ hành khách ngồi có bị xâm phạm không ?
Khi đó là cơ chế giảm tốc trực diện (frontal deceleration mechanism),
phải xem xét không chỉ các thương tổn thành ngực và đụng dập, mà còn
những thực thể đặc biệt khác, đụng giập cơ tim (myocardial contusion) và
vỡ động mạch chủ (aortic rupture).
5/ ĐỤNG GIẬP CƠ TIM ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHƯ
THẾ NÀO ?
Không có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán đụng dập cơ tim (myocardial
contusion). Nhiều phương thức đã được sử dụng để chẩn đoán, gồm điện
tâm đồ, radionuclide scanning, phân tích các men tim, và siêu âm tim.
Bởi vì một đụng dập hiếm khi gây những loạn nhịp nghiêm trọng hay ảnh
hưởng lên lưu lượng tim, nên có một khuynh hướng tránh monitoring tích
cực các bệnh nhân chỉ căn cứ trên cơ chế. Thay vì thế, hầu hết khuyến
nghị sử dụng điện tâm đồ và đánh giá lâm sàng như là công cụ thăm dò.
Một điện tâm đồ bình thường không có bất ổn định huyết động loại trừ sự
cần thiết phải monitoring kéo dài và có thể thực sự loại bỏ một đụng dập
cơ tim có ý nghĩa về mặt lâm sàng. Một điện tâm đồ không bình thường
hay hạ huyết áp không giải thích được có thể cần đánh giá chẩn đoán
thêm, như siêu âm tâm ký hay radionuclide scan. Điều trị triệu chứng, với
kềm chế loạn nhịp và những biện pháp để tối ưu lưu lượng tim.
6/ LÀM SAO MỘT NẠN NHÂN VỠ ĐỘNG MẠCH CHỦ CÓ THỂ
SỐNG CÒN ĐƯỢC ?
Khoảng 85%-90% các bệnh nhân với vỡ động mạch chủ chết, và họ tử
vong trước khi trợ giúp y tế đến. 10-15% sống sót được là bởi vì không
phải tất cả 3 lớp của động mạch chủ bị vỡ ; lớp ngoại mạc (adventia) vẫn
nguyên vẹn và tạm thời ngăn lai sự xuất huyết. Nếu không được điều trị,
thương tổn này thường bị vỡ hoàn toàn và hút kiệt máu, thường trong
nhiều giờ đến nhiều ngày, nhưng điều này có thể bị trì hoãn trong nhiều
năm dưới dạng vỡ phình động mạch giả (pseudoaneurysm rupture).
7/ CƠ CHẾ CỦA RÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ DO CHẤN THƯƠNG
Động mạch chủ ngực đặc biệt nhạy cảm với các lực cắt xé gia tốc-giảm
tốc (acceleration-deceleration shearing forces) bởi vì cung động mạch chủ
ít di động hơn tim và đoạn động mạch chủ ở dưới dây chằng động mạch
(ligamentum arteriosum). Sự giảm tốc trực diện hay ngang (frontal or
transverse deceleration) gây nên những lực cắt xé ở những điểm cố định,
với nơi thông thường nhất bị vỡ nằm ngay dưới động mạch dưới đòn trái.
Những thương tổn do tăng-giảm tốc thắng đứng như té có thể gây nên
một vết rách của động mạch chủ lên (ascending aorta) với động mạch
vành bị thương tổn hay chèn ép tim cấp tính (acute pericardial
tamponade).
8/ MÔ TẢ NHỮNG BƯỚC ĐẦU TIÊN TRONG CHẨN ĐOÁN VỠ
ĐỘNG MẠCH CHỦ ?
Theo truyền thống, thăm dò khởi đầu tìm vỡ động mạch chủ gồm có sự
nắm vững cơ chế gây chấn thương và một phim ngực chụp thẳng đứng.
Dấu hiệu của một bóng trung thất có vẻ bất thường hay rộng ra thường
khiến cần thăm dò thêm đối với những bệnh nhân này. Những dấu hiệu
quang tuyến gợi ý khác gồm lệch ống thông mũi-dạ dày (nasogastric
tube) về phía phải, một mũ đỉnh (apical cap), tràn dịch màng phổi trái,
mất cửa sổ động mạch chủ (loss of the aortic window) hay đường sọc
màng phổi trái (left pleural stripe), cuống phổi trái bi hạ xuống. Một phim
ngực chụp nằm ngửa có thể cho thấy một trung thất rộng ra một cách giả
tạo, và vỡ động mạch chủ có thể hiện diện ngay cả với một phim chụp
ngực có vẻ bình thường. Nếu sự nghi ngờ về mặt lâm sàng đủ mạnh, căn
cứ trên cơ chế hay các dấu hiệu lâm sàng, thì sự đánh giá thăm dò thêm
động mạch chủ bằng chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc ngực (helical chest CT)
hay chụp động mạch chủ (aortography) được biện minh.