BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
LÊ HỒNG MINH CHI PHÍ TRỰC TIẾP CHO Y TẾ TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 CỦA NGƯỜI BỆNH SỬ DỤNG BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TUYẾN HUYỆN Ở VIỆT NAM, NĂM 2017 Chuyên ngành: Y tế công cộng
Mã số: 8720701
TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG
Hà Nội năm 2019
Công trình được hoàn thành tại: Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa
tuyến khu vực phía Bắc - Bảo hiểm Xã hội Việt Nam.
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Phạm Huy Tuấn Kiệt
Trường Đại học Y Hà Nội
Phản biện 1: PGS.TS. Nguyễn Thùy Dương
Phản biện 2: PGS.TS. Nguyễn Văn Hưng
Luận văn sẽ được bảo vệ tại Hội đồng đánh giá luận văn họp tại trường
Đại học Thăng Long, vào hồi 11 giờ 45 ngày 21 tháng 12 năm 2018.
Có thể tìm hiểu luận văn tại:
1. Thư viện Đại Học Thăng Long
1
ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường là bệnh mãn tính có tác động rất lớn sức khỏe cộng đồng. Bệnh đái tháo đường đang tiếp tục gia tăng trên toàn thế giới, trở thành gánh nặng
của y tế công cộng [28]. Chi phí điều trị bệnh ngày càng trở nên tốn kém và phức tạp.
Ở Việt Nam bệnh đái tháo đường thực sự là gánh nặng kinh tế xã hội đáng lo ngại cho bản thân người bệnh, cho gia đình, cho cộng đồng và toàn xã hội. Chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm đánh giá chi phí trực tiếp chi cho y tế (là những chi phí mà người bệnh thanh toán khi ra viện) của người bệnh đái tháo đường sử dụng bảo hiểm y tế tại tuyến huyện ở Việt Nam, năm 2017.
Nghiên cứu chi phí bệnh tật giúp cung cấp thông tin cho người làm chính sách, giúp mọi người nhìn nhận thấy lợi ích của việc phòng, phát hiện và điều trị sớm, là cơ sở cung cấp thông tin cho các nghiên cứu sâu hơn về phân tích chi phí – hiệu quả, chi phí – lợi ích . Ở Việt Nam nghiên cứu về chi phí điều trị cho bệnh đái tháo đường còn ít và hầu hết mới chỉ tập trung vào đối tượng điều trị nội trú. Vì vậy đề tài: “Chi phí trực tiếp chi cho y tế trong điều trị đái tháo đường týp 2 của người bệnh sử dụng Bảo hiểm Y tế tại tuyến huyện ở Việt Nam, năm 2017” được thực hiện với mục tiêu: 1. Xác định chi phí trực tiếp chi cho y tế trong điều trị đái tháo đường týp 2 của người
bệnh sử dụng Bảo hiểm Y tế tại tuyến huyện ở Việt Nam, năm 2017.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan tới chi phí trực tiếp chi cho y tế trong điều trị đái
tháo đường týp 2 của người bệnh được nghiên cứu.
Những điểm mới về giá trị khoa học và thực tiễn của đề tài: Luận văn cung cấp những minh chứng mới về đánh giá chi phí y tế trực tiếp trên những bệnh nhân đái tháo đường sử dụng bảo hiểm y tế tại tuyến huyện ở 7 tỉnh Sơn La, Thái Bình, Nghệ An, Ninh Thuận, Gia Lai, Tây Ninh, An Giang ở Việt Nam. Bên cạnh đó, luận án cũng phân tích một số yếu tố liên quan đến chi phí trực tiếp từ đó có những khuyến nghị nhằm giảm loại chi phí này. Cấu trúc luận văn Luận văn gồm 58 trang (không kể tài liệu tham khảo và phụ lục) với 17 bảng, 01 biểu đồ và 02 hình, được chia thành các phần: Đặt vấn đề 2 trang; Mục tiêu nghiên cứu 1 trang; tổng quan 21 trang; Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 8 trang; Kết quả nghiên cứu 15 trang; Bàn luận 11 trang; Kết luận 1 trang và Khuyến nghị 1 trang. Luận án có 53 tài liệu tham khảo: 13 tài liệu tiếng Việt và 40 tài liệu tiếng Anh.
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Bệnh đái tháo đường 1.1.1. Định nghĩa
Đái tháo đường là một nhóm các bệnh chuyển hóa được đặc trưng bởi sự tăng
đường máu do các khuyết tật trong tiết insulin, hoặc hoạt động của insulin, hoặc cả 2.
2
1.1.2. Đái tháo đường týp 2
Đài tháo đường týp 2 còn được được gọi là bệnh ĐTĐ không phụ thuộc insulin hoặc bệnh ĐTĐ khởi phát ở người trưởng thành, được đặc trưng bởi sức đề kháng insulin và/hoặc sự thiếu hụt insulin tương đối, có thể gặp ở mọi lứa tuổi.
Có nhiều nguyên nhân của ĐTĐ týp 2 nhưng không có 1 nguyên nhân chuyên biệt nào. Yếu tố lối sống ảnh hưởng đến gia tăng tỷ lệ ĐTĐ týp 2 liên quan đến béo phì, ăn các loại thực phẩm giàu năng lượng, giàu carbohydrate, ít vận động. 1.1.3. Chẩn đoán bệnh đái tháo đường.
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo hướng dẫn của Bộ y tế và tham vấn
của hiệp hội Đái tháo đường Mỹ - ADA năm 2017 [14]. Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L).
1.1.4. Điều trị đái tháo đường týp 2 1.1.4.1. Thay đổi lối sống a) Luyện tập thể lực: kiểm tra biến chứng tim mạch, thần kinh, mắt, bàn chân trước khi luyện tập, có chế độ luyện tập riêng cho từng độ tuổi. b) Dinh dưỡng: chế độ dinh dưỡng hợp lý với từng đối tượng bệnh nhân, từng tình trạng bệnh, tuân theo các nguyên tắc chung về dinh dưỡng được khuyến cáo cho người bệnh, có sự tư vấn của bác sĩ. 1.1.4.2. Điều trị đái tháo đường bằng thuốc
Các loại thuốc điều trị ĐTĐ lần lượt là: Metformin, thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose (SGLT2i), Sulfonylurea, Glinides, Pioglitazon, Ức chế enzym alpha glucosidase, Ức chế enzym DPP- 4, Đồng vận thụ thể GLP-1, Insulin. 1.1.5. Các biến chứng của bệnh đái tháo đường 1.1.5.1. Biến chứng mạch máu lớn (bệnh động mạch vành, mạch máu não, mạch máu ngoại vi).
Xơ vữa động mạch thường xuất hiện sớm hơn ở người bệnh đái tháo đường. Biến chứng mạch máu ngoại vi có thể dẫn đến đau, bàn chân lạnh, tắc mạch cuối cùng dẫn đến hoại tử và cắt cụt. 1.1.5.2. Biến chứng mạch máu nhỏ. Biến chứng mắt:
Là một hậu quả của tổn thương vi mạch võng mạc, là một biến chứng phổ biến và
thường xuất hiện trong vòng 5 năm từ khi được chẩn đoán bệnh đái tháo đường. Biến chứng tại thận.
Tổn thương vi mạch, gây tình trạng thiếu máu tại thận xảy ra ở khoảng khoảng 20-
30% người bệnh đái tháo đường týp 2 bệnh lý thần kinh ngoại biên.
Biến chứng thần kinh
Là biến chứng thường gặp nhất của người bệnh đái tháo đường, mức độ của biến
chứng phụ thuộc vào mức độ và thời gian diễn biến của bệnh đái tháo đường.
3
1.1.5.3. Biến chứng bàn chân
Là hệ quả của các biến chứng mạch máu và thần kinh tại bàn chân người bệnh, dẫn đến tình trạng hoại tử và phải cắt cụt chi. Đây là biến chứng tốn kém nhất của bệnh đái tháo đường. Để ngăn ngừa biến chứng này cần kiểm tra thường xuyên và chăm sóc bàn chân tốt [47].
1.1.5.4. Biến chứng nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn ở người ĐTĐ: người mắc bệnh ĐTĐ do giảm sức đề kháng rất dễ bị
nhiễm khuẩn và bị nhiễm khuẩn nặng, lâu khỏi. 1.1.6. Phòng ngừa và kiểm soát biến chứng mãn tính 1.1.6.1. Tăng huyết áp a) Theo dõi huyết áp: Phải đo huyết áp định kỳ ở mỗi lần thăm khám. b) Mục tiêu điều trị về huyết áp:
− Đạt mục tiêu huyết áp đối với người bị đái tháo đường, có thể điều chỉnh tùy đặc
điểm của từng đối tượng. c) Điều trị:
− Người bệnh có huyết áp tâm thu từ 130–139 mmHg và/hoặc tâm trương 80–89 mmHg cần điều trị bằng cách thay đổi lối sống trong thời gian tối đa là 3 tháng. Nếu vẫn chưa đạt được mục tiêu huyết áp, cần điều trị bằng thuốc hạ huyết áp.
− Người bệnh có tăng huyết áp nặng hơn (HA tâm thu ≥140 và/hoặc HA tâm trương ≥90 mmHg) vào thời điểm chẩn đoán hay khi theo dõi cần điều trị bằng với thuốc hạ huyết áp kết hợp với thay đổi lối sống.
− Thông thường cần phải phối hợp nhiều thuốc hạ huyết áp để đạt được mục tiêu
huyết áp 1.1.6.2. Rối loạn lipid máu a) Đo chỉ số lipid máu: kiểm tra bộ lipid máu ít nhất hàng năm. b) Điều trị: − Thay đổi lối sống. − Điều trị bằng thuốc: 1.1.6.3. Các biến chứng mạch máu nhỏ và chăm sóc bàn chân
Phát hiện sớm các biến chứng và điều trị sớm các biến chứng.
a) Bệnh thận do đái tháo đường. b) Bệnh võng mạc do đái tháo đường. c) Bệnh thần kinh do ĐTĐ. d) Khám bàn chân. 1.1.6.4. Sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu a) Phòng ngừa nguyên phát: ĐTĐ có tăng nguy cơ tim mạch. Nam >50 tuổi, nữ >60 tuổi có kèm ít nhất 1 nguy cơ tim mạch: b) Phòng ngừa thứ phát: sau biến cố tim mạch c) Thuốc điều trị:
4
Dùng aspirin 81-325-500 mg/ngày Dị ứng aspirin, không dung nạp aspinrin: dùng clopidogel 75mg/ngày.
1.1.7. Dịch tễ học bệnh đái tháo đường. 1.1.7.1. Trên thế giới.
ĐTĐ là bệnh đã có từ lâu nhưng đặc biệt phát triển trong những năm gần đây, bệnh tăng nhanh theo tốc độ phát triển của nền kinh tế-xã hội. Năm 1994, toàn thế giới có 110 triệu người đái tháo đường, năm 1995 tăng lên 135 triệu (4% dân số thế giới). Ước tính của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) số người mắc bệnh ĐTĐ năm 2010 là 246 triệu người, năm 2014 là 422 triệu người, tốc độ gia tăng của bệnh ĐTĐ là 55% mỗi năm. Dự kiến số người ĐTĐ sẽ tăng lên 642 triệu người vào năm 2040. Khu vực Tây Thái Bình Dương (trong đó có Việt Nam) hiện chiếm tỉ lệ bệnh ĐTĐ cao nhất (chiếm khoảng 37%). Theo ước tính có 9,3% người trưởng thành từ 20-79 tuổi mắc bệnh đái tháo đường tương ứng với 153 triệu người mắc bệnh ĐTĐ ở khu vực này. 1.1.7.2 Tại Việt Nam.
Tại Việt Nam, bệnh đái tháo đường đang có chiều hướng gia tăng theo thời gian và
mức độ phát triển kinh tế cũng như đô thị hóa.
Năm 1991, nghiên cứu của Phan Sỹ Quốc và cộng sự kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở Hà Nội là 1,2% trong đó nội thành là 1,44%, ngoại thành 0,63%, tỷ lệ giảm dung nạp glucose máu là 1,6% [12].
Mai Thế Trạch và cộng sự điều tra ở thành phố Hồ Chí Minh cho kết quả tỷ lệ là
2,52% [1].
Năm 2001, điều tra dịch tễ học bệnh đái tháo đường được tiến hành tại 4 thành phố lớn: Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, thành phố Hồ Chí Minh với đối tượng nghiên cứu ở lứa tuổi 30-64 tỷ lệ là 4,9%, rối loạn dung nạp glucose máu là 5,9%, tỷ lệ rối loạn glucose máu lúc đói là 2,8%, tỷ lệ đối tượng có yếu tố nguy cơ bệnh đái tháo đường là 38,5%, có trên 44% người mắc bệnh ĐTĐ không được phát hiện và hướng dẫn điều trị [6].
Năm 2013, kết quả nghiên cứu của “Dự án phòng chống ĐTĐ Quốc gia” do Bệnh viện Nội tiết Trung ương thực hiện trên 11.000 người tuổi 30-69 tại 6 vùng sinh thái cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 5,7% (cao nhất ở Tây Nam Bộ 7,2% và thấp nhất ở Tây Nguyên 3,8%).
Các kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ĐTĐ týp 2 tăng dần theo nhóm tuổi, điều đáng lo ngại là bệnh xuất hiện ở lứa tuổi trẻ ngày càng nhiều. Trên thực tế nhiều người bệnh ĐTĐ týp 2 mắc bệnh ở lứa tuổi 11-15 tuổi. 1.2. Phân tích chi phí
Chi phí theo nghĩa chung nhất là giá trị của nguồn lực bị “hy sinh” trực tiếp hay gián tiếp để thực hiện một hoạt động nào đó. Chi phí có thể đo lường bằng tiền tệ, hiện vật, hay thời gian, là giá trị của nguồn lực được sử dụng để sản xuất ra hàng hóa và dịch vụ [11].
Phân tích chi phí là một kỹ thuật đánh giá kinh tế có liên quan đến việc thu thập số
liệu, phân loại và phân tích một cách có hệ thống [5].
5
1.2.1. Phân loại chi phí
Phân loại chi phí giúp cho việc liệt kê, tránh bỏ sót các nguồn lực cần thiết trong can thiệp. Thông thường chi phí được phân loại theo chi phí trực tiếp, chi phí gián tiếp và chi phí không rõ ràng. 1.2.1.1 Chi phí trực tiếp
− Chi phí trực tiếp cho y tế − Chi phí trực tiếp không cho y tế
1.2.1.2. Chi phí gián tiếp
Là khoản thu nhập, giá trị lao động bị mất đi do mất hoặc giảm khả năng lao động
của người bệnh khi bị bệnh. 1.2.1.3. Chi phí vô hình
Là những chi phí không đo đếm được cụ thể. Việc đo lường chi phí không rõ ràng
thường khó khăn, tuy nhiên đây là chi phí tác động chủ yếu lên người bệnh [5]. 1.2.2. Quan điểm chi phí
Quan điểm chi phí (Cost perspective) đề cập đến người, cơ quan, tổ chức, hệ thống
chịu trách nhiệm các khoản chi phí của hàng hóa, dịch vụ, hoạt động (Ai phải chi trả?).
Chi phí trực tiếp dành cho y tế: là chi phí được thể hiện trên hóa đơn thanh toán do
Quan điểm chi phí có vai trò rất quan trọng trong tính chi phí. Quan điểm chi phí sẽ là cơ sở cho việc đưa loại chi phí nào vào tính toán. Có 3 loại quan điểm chi phí : quan điểm chi phí người bệnh, quan điểm chi phí của người cung cấp dịch vụ, quan điểm xã hội 1.2.3. Phương pháp phân tích chi phí bệnh viện cung cấp và phục vụ cho quá trình điều trị ngoại trú đái tháo đường týp 2 bao gồm: chi phí thuốc điều trị đái tháo đường, thuốc điều trị biến chứng, chi phí xét nghiệm, chi phí chẩn đoán hình ảnh, chi phí thăm khám, thực hiện thủ thuật và vật tư y tế. 1.3. Nghiên cứu chi phí điều trị bệnh đái tháo đường 1.3.1. Trên thế giới
Nghiên cứu năm 2001 tại Đức cho thấy, tổng chi phí trực tiếp cho y tế của bệnh ĐTĐ là 30,6 tỷ EUR. Trong đó, 33,7% dành cho chăm sóc người bệnh nội trú; 22,4% chi tiêu cho thuốc điều trị; chi phí của người bệnh ngoại trú đi đến khám chiếm 12,5%; 15,4% dành cho đầu tư sửa chữa trang thiết bị y tế; 16% còn lại dành cho việc chăm sóc y tế tại nhà và các chăm sóc lâu dài [32].
Tổng chi phí ước tính cho bệnh đái tháo đường tại Mỹ năm 2007 là 174 tỷ USD và đạt 245 tỷ USD vào năm 2012. Năm 2007, có 116 tỷ USD chi tiêu cho y tế và 58 tỷ USD bị mất do giảm năng suất lao động quốc gia. Người bệnh được chẩn đoán đái tháo đường có chi phí trung bình là 11.744 USD một năm, cao gấp 2,3 lần so với người không mắc bệnh. Năm 2012, chi phí trực tiếp cho y tế là 176 tỷ USD và 69 tỷ USD cho chi phí gián tiếp.
Báo cáo từ Hiệp hội ĐTĐ Canada năm 2009, từ khía cạnh xã hội các tác giả đã đánh giá gánh nặng kinh tế của bệnh ĐTĐ là 12,2 tỷ USD trong năm 2010, tăng 5,9 tỷ USD so với năm 2000 và dự tính sẽ tăng thêm 4,7 tỷ USD vào năm 2020 [24].
6
Tại Colombia năm 2009, nghiên cứu về chi phí cho bệnh đái tháo đường Týp 2 cho kết quả: ước tính chi phí hàng năm của bệnh ĐTĐ từ quan điểm xã hội là 2,7 tỷ USD, chi phí trực tiếp từ Bộ Y tế cho ĐTĐ là 921 triệu USD và chi phí trực tiếp cho điều trị từ phía người bệnh là 288 USD, chi phí gián tiếp là 559 USD mỗi năm [39].
Theo 1 nghiên cứu tổng quan ở Anh năm 2010, chi phí trực tiếp cho bệnh đái tháo đường chiếm 9.8 tỷ bảng Anh, trong đó chi phí trực tiếp của bệnh đái tháo đường týp 1 là 1 tỷ bảng Anh và cho týp 2 là 8,8 tỷ bảng Anh[45].
Theo hội liên hiệp ĐTĐ thế giới năm 2015, tổng chi phí ước tính trên toàn thế giới
Theo hội liên hiệp ĐTĐ thế giới, năm 2015 Việt Nam có 5,6% người trưởng thành
cho bệnh ĐTĐ là 673 tỷ USD và ước tính sẽ tăng lên 802 tỷ USD vào năm 2040 [34]. 1.3.2. Tại Việt Nam mắc bệnh ĐTĐ, chi phí trung bình của mỗi người bệnh là 162,7 USD/năm [34].
Các nghiên cứu đánh giá chi phí điều trị ĐTĐ trong nước hiện nay còn rất ít và hạn chế. Nghiên cứu năm 2013 của tác giả Nguyễn Thị Bích Thùy và cộng sự tại bệnh viện Thanh Nhàn trên đối tượng người bệnh điều trị nội trú cho kết quả chi phí trực tiếp trung bình cho 1 đợt điều trị nội trú của người bệnh ĐTĐ là 4,5 triệu VNĐ. Trong đó chi phí trực tiếp cho y tế là 2,7 triệu với tỷ lệ chi phí cho thuốc điều trị là cao nhất (56%). Chi phí trực tiếp ngoài y tế là 1,8 triệu với tỷ lệ chi phí cho ăn uống là (56,8%) [13]. 1.4. Một số yếu tố liên quan đến chi phí trực tiếp trong điều trị ĐTĐ Tại châu Mỹ Latinh và Caribê, một nghiên cứu của Alberto Barcelo và cộng sự đã ước tính chi phí trực tiếp liên quan đến bệnh ĐTĐ ở 29 nước LAC. Chi phí trực tiếp ước tính từ 45 đến 66 tỷ USD, trong đó chi phí ước tính cao nhất là do điều trị các biến chứng (16 đến 26 tỷ đô la Mỹ). Tại châu Phi, nghiên cứu của tác giả Chipo Mutyambizi và cộng sự tổng hợp các tài liệu hiện có, các bài báo tiếng anh được xuất bản giữa năm 2006 và 2016 cho kết quả chi phí trực tiếp hàng năm của bệnh tiểu đường khác nhau giữa các quốc gia, thấp hơn chi phí gián tiếp và dao động từ 3,5 đến 4,5 tỷ đô la Mỹ mỗi năm.[52] Tại Singapore, nghiên cứu của tác giả Charmaine Shuyu Ng và cộng sự về chi phí y tế trực tiếp của bệnh tiểu đường típ 2. Chi phí trực tiếp trung bình cho bệnh đái tháo đường típ 2 hàng năm là 2.034,6 đô la Sing (1,0 đô la Mỹ = 1,3 đô la Sing tính đến ngày 31 tháng 12 năm 2010). Tại Ba Lan, Nghiên cứu của tác giả Joanna Les´niowska và cộng sự về chi phí của bệnh ĐTĐ và biến chứng của nó. Tổng chi phí điều trị đái tháo đường tại Ba Lan trong năm 2009 lên đến 1,5 tỷ euro. [51] Hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu về chi phí liên quan đến bệnh ĐTĐ típ 2 tại Việt Nam được công bố. Tác giả Lê Thị Thanh Minh cũng đã tiến hành nghiên cứu phân tích chi phí trưc tiếp điều trị nội trú bệnh ĐTĐ tại khoa Nội tiết và đái tháo đường bệnh viện Bạch Mai vào năm 2008 trên 1025 bệnh nhân cho kết quả chi phí điều trị trực tiếp trung bình của bệnh nhân ĐTĐ là 5.814.785 VNĐ, trong đó chi phí thuốc chiếm tỉ trọng cao nhất 70%, chi phí xét nghiệm đứng thứ hai chiếm 11,1%, tiếp theo là các chi phí giường bệnh (8,3%),
7
các thành phần còn lại chiếm tỷ lệ thấp hơn là chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật thủ thuật, vật tư y tế. [8] 1.5. Giới thiệu địa điểm nghiên cứu
Các địa phương được đưa vào nghiên cứu là Sơn La, Thái Bình, Nghệ An, Ninh Thuận, Gia Lai, Tây Ninh và An Giang đại diện cho 7 vùng sinh thái: Tây Bắc Bộ, Đông Bắc Bộ & Đồng bằng sông Hồng, Bắc Trung Bộ, Nam Trung Bộ, Tây Nguyên, Đông Nam Bộ và Tây Nam Bộ.
CHƯƠNG 2.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
− Người bệnh trong Hệ thống thông tin giám định BHYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam ghi nhận thanh toán cho các CSYT, được chẩn đoán là đái tháo đường hoặc có các biến chứng liên quan mật thiết với ĐTĐ, được kê đơn sử dụng insulin và 1 trong các thuốc điều trị đái tháo đường đường uống tại bệnh viện tuyến huyện trong 7 tỉnh Sơn La, Thái Bình, Nghệ An, Ninh Thuận, Gia Lai, Tây Ninh và An Giang, loại trừ ĐTĐ thai kỳ. 2.2. Thời gian nghiên cứu
Tháng 5 năm 2018 đến tháng 10 năm 2018.
2.3. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu sẽ được tiến hành người bệnh điều trị đái tháo đường tại tuyến huyện ở Việt Nam năm 2017 thông qua số liệu của Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc - Bảo hiểm Xã hội Việt Nam. 2.4. Phương pháp nghiên cứu 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, phân tích dữ liệu thứ cấp hồi cứu từ ngân hàng dữ liệu
cho chi trả của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam. 2.4.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu
Toàn bộ ngân hàng dữ liệu thanh toán bảo hiểm y tế 2017 của người bệnh điều trị đái tháo đường týp 2 có sử dụng BHYT, tại tất cả các CSYT tuyến huyện của 7 tỉnh: Sơn La (14), Thái Bình (34), Nghệ An (40), Ninh Thuận (58), Gia Lai (64), Tây Ninh (72) và An Giang (89). 2.4.3. Phương pháp thu thập thông tin 2.4.3.1. Kỹ thuật thu thập thông tin
Số liệu được tiến hành thu thập về chi phí trực tiếp cho y tế thông qua số liệu của Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc - Bảo hiểm Xã hội Việt Nam. 2.4.3.2. Công cụ thu thập thông tin
Thu thập số liệu thứ cấp từ Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa
tuyến khu vực phía Bắc - Bảo hiểm Xã hội Việt Nam.
8
2.4.4. Biến số và chỉ số nghiên cứu
Nhóm các biến số bao gồm các biến về thông tin chung (giới, tuổi, biến chứng và các bệnh phối hợp, đối tượng bảo hiểm, mức bảo hiểm chi trả), các biến cho mục tiêu 1 (tiền thăm khám, tiền xét nghiệm, tiền thủ thuật, tiền thuốc, dịch truyền), các biến cho mục tiêu 2 (chi phí trên theo nhóm tuổi, chi phí trên theo tỉnh/vùng miền, chi phí trên theo thành thị/ nông thôn, chi phí trên theo biến chứng, chi phí trên theo phác đồ điều trị, chi phí trên theo đối tượng bảo hiểm, chi phí trên theo quyền lợi bảo hiểm) và các chỉ số/ định nghĩa cho các biến số này. 2.5. Phân tích xử lý số liệu
Số liệu được quản lý bằng ngân hàng dữ liệu Oracle, phân tích bằng SPSS 24.0. Tất cả các biến phân hạng được thống kê mô tả qua số tuyệt đối và tỉ lệ phần trăm. Thống kê phân tích sử dụng Kiểm định Chi bình phương (Chi square test) so sánh tỷ lệ giữa các nhóm, Kiểm định T-studient/Wilconson, ANOVA so sánh giá trị trung bình/ trung vị giữa các nhóm. Mức độ liên hệ giữa các yếu tố được xác định bằng hồi quy đa biến.
2.6. Sai số và biện pháp hạn chế sai số
Bao gồm sai số do người thu thập ghép nhầm mã người bệnh và sai số do người thu thập không điền hết thông tin. Các sai số này được hạn chế bằng cách kiểm tra đối chứng mã người bệnh và mã thẻ bảo hiểm y tế của đối tượng trong quá trình ghép thông tin và nhập liệu
2.7. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu tiến hành sau khi được hội đồng đạo đức Đại học Thăng Long thông qua.
Nghiên cứu được chấp nhận của Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa
tuyến khu vực phía Bắc - Bảo hiểm Xã hội Việt Nam.
Nghiên cứu được thực hiện trên đối tượng là ngân hàng dữ liệu. Mọi thông tin được thu thập phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích khác. Các thông tin của người bệnh được giữ bí mật nhằm đảm bảo các thông tin này không bị tiết lộ.
2.8. Hạn chế của nghiên cứu
Nghiên cứu chỉ quan tâm tới chi phí trực tiếp cho y tế trong điều trị đái tháo đường
theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC.
Nghiên cứu chỉ được tiến hành tại 7 tỉnh trên cả nước chưa đại diện đầy đủ cho tất cả
các tỉnh.
9
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Thông tin chung của đối tượng 3.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học của mẫu nghiên cứu
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới tính.
Giới tính
Nam Nữ Tổng %
N % N %
14 <30 50,00 14 50,00 28 0,02%
1.696 30-39 50,84 1.640 49,16 3.336 2,52%
7.094 40-49 46,50 8.162 53,50 15.256 11,54%
Nhóm tuổi 16.116 50-59 40,18 23.990 59,82 40.106 30,35%
16.696 60-69 36,59 28.928 63,41 45.624 34,52%
10.295 >=70 37,03 17.510 62,97 27.805 21,04%
51.911 Tổng 39,28 80.244 60,72 132.159 100,00%
Tỷ lệ bệnh nhân nữ với 60,72%, cao hơn so với bệnh nhân nam với 39,28%. Ở tuổi
dưới 39, số lượng bệnh nhân nữ và nam không nhiều và tương đương nhau. Ở tuổi 40 trở lên, tỷ lệ bệnh nhân là nữ đều cao hơn nam, đặc biệt với nhóm từ 60 tuổi trở lên, nữ giới đã chiếm hơn 60%. Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo khu vực vùng miền.
Giới tính Tổng %
Nam Nữ
SL % SL % SL %
1530 42,45 2074 57,55 3604 Sơn La 2,73
12048 48,27 12914 51,73 24962 Thái Bình 18,89
16707 49,45 17081 50,55 33788 Nghệ An 25,57
Tỉnh Ninh Thuận 1845 33,82 3610 66,18 5455 4,13
1346 42,38 1830 57,62 3176 Gia Lai 2,40
5917 12520 33,17 28,89 11922 30815 66,83 71,11 17839 43335 Tây Ninh An Giang 13,50 32,79
51913 0 80246 Tổng 0 132159 100,00
Trong các tỉnh nghiên cứu, An Giang là tỉnh có số lượng bệnh nhân lớn nhất đạt 43.335 người. Trong khi đó, các tỉnh đại diện cho vùng núi phía bắc và Tây Nguyên chỉ có trên 3000 bệnh nhân. Số lượng bệnh nhân nữ tại tất cả các tỉnh đều lớn hơn bệnh nhân nam, tỉ lệ dao động từ 50,55% tại Nghệ An cho tới 71,11% tại An Giang. Trên 85% bệnh nhân đều đã trên 50 tuổi
10
Bảng 3.3. Đặc điểm các lượt khám chữa bệnh của bệnh nhân ĐTĐ týp 2
SL %
Ngoại trú 1.055.648 96,4
Loại hình khám chữa bệnh (N=1.094.949) 39.301 3,6 Nội trú
Loại cơ sở khám
Hạng cơ sở
Loại hình cơ sở
Tuyến khám bệnh
Công lập Ngoài công lập Hạng 2 Hạng 3 Chưa xếp hạng Bệnh viện Bệnh viện chuyên khoa Bệnh xá Phòng khám Trung tâm y tế Y tế cơ quan Đúng tuyến Cấp cứu Trái tuyến Thông tuyến 876.022 218.927 363.853 480.980 250.116 861.547 4.149 7.193 83.036 138.946 78 1.078.923 6.786 3.032 6.208 80,01% 19,99% 33,23% 43,93% 22,84% 78,68% 0,38% 0,66% 7,58% 12,69% 0,01% 98,54% 0,62% 0,28% 0,57%
Bệnh nhân đái tháo đường týp 2 chủ yếu khám chữa bệnh ngoại trú với 1.094.949 lượt trong năm 2017. 80,01% các lượt khám chữa bệnh được thực hiện tại các cơ sở y tế công lập, chủ yếu đang đạt hạng 3 và hạng 2. Bệnh viện đa khoa và trung tâm y tế huyện là các cơ sở có đông bệnh nhân. 98,54% bệnh nhân khám chữa bệnh đúng tuyến. Tỷ lệ lượt khám chữa bệnh cấp cứu, trái tuyến hay thông tuyến đều dưới 1%.
11
3.1.2. Đặc điểm về bệnh học của bệnh nhân Bảng 3.4. Đặc điểm về biến chứng bệnh của đối tượng nghiên cứu
Nhóm tuổi Tổng
<30 30-39 40-49 50-59 60-69 >=70
%
0,00 2,61 3,45 6,44 11,14 12,50 3,57 4,80 4,61 5,73 7,56 9,77 17,86 12,98 14,22 16,86 18,60 18,90 14,29 22,12 30,33 39,86 49,62 57,69 8,89 7,06 17,48 45,42
Biến chứng 3,57 2,10 2,86 3,20 3,66 3,61
0,00 1,14 1,25 1,16 1,22 1,56 0,00 0,90 0,89 0,82 0,92 1,03 25,00 30,94 48,58 62,65 74,43 83,30 3,38 1,27 0,91 68,63
57,14 50,81 52,74 54,94 55,00 48,73
Bệnh mắc kèm Mắt Thận Thần kinh Tim mạch Mạch máu ngoại vi Chuyển hóa Khác Tăng huyết áp Rối loạn lipid máu Bệnh khác 42,86 43,53 42,18 36,95 31,60 26,89 53,30 33,76
Biến chứng trên tim mạch là biến chứng phổ biến nhất. 45,42% bệnh nhân được ghi nhận có biến chứng này. Đứng thứ hai là biến chứng trên hệ thần kinh với 17,48%. Các biến chứng về chuyển hóa như nhiễm toan aceton có tỉ lệ thấp nhất với 1,27%.
Tăng huyết áp và rối loạn lipid máu là hai bệnh mắc kèm phổ biến nhất đối với bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Có tới 68,63% bệnh nhân có tăng huyết áp và 53,3% bệnh nhân mắc kèm rối loại lipid máu. Nhóm bệnh nhân trẻ tuổi lại có tỉ lệ mắc bệnh cao nhất, lên tới 57,14%. 3.2. Chi phí trực tiếp cho y tế cho người bệnh điều trị ĐTĐ: 3.2.1. Chi phí trung bình của một lượt khám chữa bệnh 3.2.1.1. Cơ cấu chi phí cho một lượt khám chữa bệnh
Trung bình một lần khám chữa bệnh của bệnh nhân ĐTĐ tại cơ sở y tế tuyến huyện có chi phí trực tiếp cho y tế là 382.317 đồng. Trong đó, chi phí tiền thuốc chiếm tỉ trọng lớn nhất với tỉ lệ là 50%, đứng thứ hai là chi phí cho các xét nghiệm với 23%, các chi phí còn lại như tiền giường, tiền khám, thủ thuật … chỉ chiếm khoảng 27%. Bảng 3.5. Chi phí trung bình 1 lượt khám chữa bệnh đái tháo đường Týp 2 tại tuyến huyện (Đơn vị: VNĐ).
Tổng Thuốc Giường Khám Khác Xét nghiệm Thủ thuật Chẩn đoán hình ảnh
382.317 192.307 86.782 32.645 27.940 17.894 17.651 7.095
Trung bình SD 635.681 312.667 120.274 214.486 9.365 62.256 181.449 10.750
12
3.2.1.2. Chi phí trung bình theo nơi khám chữa bệnh
Bảng 3.6. Chi phí trung bình theo nơi khám chữa bệnh(Đơn vị: VNĐ)
Chi phí trung bình ± SD p
Công lập 365.540,03 ± 573.111,87 <0,05 Loại cơ sở khám Ngoài công lập 449.449,48 ± 837.317,90
Hạng 2 515.244,59 ± 628.843,39
Hạng cơ sở Hạng 3 283.349,75 ± 529.325,78 <0,05
Chưa xếp hạng 379.259,53 ± 781.277,63
Bệnh viện 409.345,22 ± 632.130,31
1.217.213,46 ± 2.194.913,80 Bệnh viện chuyên khoa
Bệnh xá 112.910,6 ± 235.782,50 <0,05 Loại hình cơ sở Phòng khám 142.257,80 ± 125.591,83
Trung tâm y tế 347.351,91 ± 696.978,89
Y tế cơ quan 122.061,00 ± 46.875,88
Đúng tuyến 374.899,36 ± 608.145,30
Cấp cứu 1.290.082,90 ± 2.190.421,25 <0,05 Tuyến khám bệnh Trái tuyến 829.658,90 ± 909.390,76
Thông tuyến 460.721,40 ± 577.740,23
Chi phí trung bình cho một lượt khám tại cơ sở khám chữa bệnh ngoài công lập lớn hơn so với các cơ sở y tế công lập, với trung bình 449.449VNĐ/lượt. Cơ sở y tế hạng 2 có chi phí trung bình gần gấp đôi so với các cơ sở hạng 3. Chi phí tại các bệnh viện chuyên khoa rất cao, gấp tới 3 lần sơ với các bệnh viện đa khoa. Bệnh xá và các cơ sở y tế cơ quan có chi phí trung bình rất thấp chỉ hơn 100.000 VNĐ cho một lượt khám bệnh…
13
3.2.1.3. Chi phí trung bình cho một lượt khám theo phác đồ điều trị Bảng 3.7. Chi phí trung bình cho một lượt khám theo phác đồ điều trị (Đơn vị: VNĐ)
Chi phí thuốc Tổng chi phí
N TB ± SD TB ± SD
209.807 171.520,56 ± 180.845,33 321.800,86 ± 389.237,97 1 thuốc
302.617 186.921,23 ± 157,121,79 333.503,25 ± 334.810,71 2 thuốc
8.698 301.389,25 ± 220.770,74 396.731,49 ± 307.906,0 3 thuốc
25.664 548.669,07 ± 541.080,62 917.808,58 ± 1.237.614,1 Insulin đơn độc
26.860 545.013,62 ± 1.363.834,7 793.190,84 ± 1.618.247,4 Insulin + 1 thuốc
4.683 623.213,41 ± 595.360,60 1.005.461,5 ± 1.237.884,0 Insulin + 2 thuốc
325 744.022,96 ± 630.692,32 1033.704,94 ± 1.352.126,7 Insulin + 3 thuốc
Chi phí cho một lượt khám theo phác đồ điều trị cho thấy chi phí trung bình cho phác đồ Insulin + 3 thuốc là cao nhất (744.022,96 đồng), nhưng nó cũng là phác có số lượng bệnh nhân được sử dụng ít nhất. Phác đồ có số bệnh nhân sử dụng cao nhất là nhóm 2 thuốc (302.617 bệnh nhân). Tuy nhiên, tính tổng chi phí cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 lại tập trung cao nhất ở nhóm Insulin + 3 thuốc (1.033.704,94 đồng) và tổng chi phí ít nhất ở nhóm sử dụng 1 thuốc (321.800,86 đồng). 3.2.2. Chi phí y tế trực tiếp trung bình năm 3.2.2.1. Cơ cấu chi phí y tế trực tiếp
Trung bình một năm, một bệnh nhân ĐTĐ đến cơ sở y tế tuyến huyện 8,3 lượt nên
ước tính chi phí y tế trong một năm ước tính là 3.167.531 đồng (SD= 3.828.792 đồng).
Tổng chi phí chi trả đạt ngoài 418 tỷ đồng, trong đó, cơ quan bảo hiểm y tế đã chi trả 92,8%. Thuốc chiếm tỉ trọng chi phí lớn nhất với trên 210 tỷ đồng. Trung bình một năm, một bệnh nhân đái tháo đường týp 2 mất tới 1,6 triệu đồng tiền thuốc và 719.000 đồng cho các xét nghiệm có liên quan.
14
Bảng 3.8. Chi phí trung bình cho 1 bệnh nhân/năm (Đơn vị: VNĐ)
Trung bình ± SD Tổng Tỷ lệ % chi phí
Số lượt khám 8,3 ± 7,23 1.094.949
3.167.531,02 ± 3.828.792,95 Tổng chi phí 100,0% 418.617.731.500
2.939.495,14 ± 3.663.164,57 Bảo hiểm thanh toán 92,8% 388.480.738.700
719.003,96 ± 868.221,96 Xét nghiệm 22,7% 95.022.844.210
148.255,15 ± 282.412,12 Chẩn đoán hình ảnh 4,7% 19.593.253.000
146.245,43 ± 912.219,76 Phẫu thuật thủ thuật 4,6% 19.327.649.370
1.593.285,18 ± 2.056.382,53 Thuốc 50,3% 210.566.976.200
36.251,14 ± 484.945,79 Vật tư y tế 1,1% 4.790.914.706
Tổng chi phí trung bình cho 1 bệnh nhân/năm là 3.167.531 đồng; trong đó bảo hiểm thanh toán 92,8% (2.939.495,14 đồng). Chi phí cho thuốc chiếm tỷ lệ 50,3% trên tổng chi phí (1.593.285,18 đồng), là cao; Vật tư y tế, thủ thuật và chẩn đoán hình ảnh chiếm tỷ lệ khá thấp, lần lượt 1,1%, 4,6% và 4,7%. 3.2.2.2. Chi phí trung bình của các nhóm đối tượng bảo hiểm
Bảng 3.9. Chi phí trung bình của các nhóm đối tượng (Đơn vị:VNĐ)
Trung bình SD Median GTLN GTNN
Mã nhóm thẻ
1 2 3 4 5 4.619.293,63 4.007.714,28 4.622.011,26 2.303.747,33 1.836.803,25 4240867.22 3971.003,5 4715124.3 3061.086,5 358562,0 4642625.81 1.450.262 2713592.42 1.295.572 1924255.73 27789563 215660447 91219713 101391504 11548495 10000 7000 7000 7000 29000
1- 100% (CC, TE) 2- 100% (CK, CB, KC, HN DT, DK, XD, BT, TS) 3- 95% (HT, TC, CN) 4- 80% (DN, HX, CH, NN, TK, HC, XK, TB, NO, CT, XB, TN, CS, XN, MS,
HD, TQ, TA,TY,PV, HG, LS, HS, SV, GB, GD)
5- 100%, (QN, CA, CY)
Chi phí trung bình của 5 nhóm đối tượng bảo hiểm, nhóm đối tượng 3 với thành phần chủ yếu là cán bộ hưu trí có chi phí trung bình cao nhất là 4.622.011 đồng, nhóm đối tượng 5 gồm các lực lượng quân đội, công an, cơ yếu có chi phí trung bình thấp nhất (1.836.803 đồng).
15
3.3. Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến chi phí y tế trực tiếp đến bệnh đái tháo đường týp 2
3.3.1. Mối liên quan giữa chi phí với bệnh lý mắc kèm
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa chi phí với bệnh mắc kèm (Đơn vị: VNĐ)
Chi phí trung bình năm
p SD Trung vị GTLN GTNN Trung bình
<0,05
Tăng huyết áp
<0,05 Lipid máu 2007467 2060704 1703138 2364510
<0,05 Bệnh khác 77774793 0 2862413.71 3002297.24 215660447 1 3307010.04 4144717.08 215660447 0 2853283.64 3851201.14 93363510 1 3442872.21 3787708.46 0 3039262.42 3895245.9 1852787.5 215660447 93363510 1 3419220.94 3682005.68 2427005 7000 7000 7000 7000 7000 7000
0 là không có bệnh mắc kèm, 1 là có bệnh mắc kèm
Trên cả 3 nhóm bệnh mắc kèm là tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và các bệnh khác, bệnh nhân đều có chi phí trung bình vầ chi phí trung vị cao hơn nhóm không có bệnh mắc kèm (p<0,05) Trong đó, nhóm rối loạn lipid máu có chi phí trung bình là 3.442.872 đồng làm tăng chi phí nhiều hơn so với tăng huyết áp (3.307.010 đồng) và các bệnh khác (3.419.220 đồng).
3.3.2. Mối liên quan giữa chi phí với biến chứng mãn tính của bệnh
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa chi phí với biến chứng mãn tính của bệnh (Đơn vị: VNĐ)
Chi phí trung bình năm
p Trung bình ± SD Trung vị GTLN GTNN
<0,05 3001178.4 ± 3635310.4 1925134.5 215660447 7000 0
1 4098952 105649400 10000 Biến chứng mắt
<0,05 0 1980948 215660447 7000
Biến chứng Thận 1 3707407 126414582 7000
<0,05 0 1856075 215660447 7000
1 3602398.5 105649400 7000 Biến chứng Thần kinh 5425904.98 ± 5365871.97 3068246.95 ± 3602749.43 5107613.34 ± 6598116.54 2936765.13 ±3599636.29 4835755.71 ± 4878417.87
16
Chi phí trung bình năm
p Trung bình ± SD Trung vị GTLN GTNN
1673538 105737302 7000 0
<0,05 2803536 215660447 7000 1 2708163.42 ± 3265355.86 3999553.99 ± 4563468.94
<0,05 0 3125526.64 ± 3779208.9 2018237 215660447 7000
1 4938477.8 ± 5230913.81 3185600.5 56923998 10000
2036135 126414582 7000 0
<0,05 3315617.5 215660447 31000 1 Biến chứng Tim mạch Biến chứng MMNV Biến chứng Chuyển hóa
<0,05 2039500 215660447 7000 0
Biến chứng Khác 2880157.5 44336642 10000 1 3150917.96 ± 3760034.38 5139654.46 ±8529077.05 3161527.73 ± 3821636.43 4401196.37 ± 4941611.94
0 là không có biến chứng, 1 là có biến chứng
Nhóm bệnh nhân đã xuất hiện biến chứng của ĐTĐ có chi phí y tế lớn hơn so với nhóm không có biến chứng, và sự khác biệt này đều có ý nghĩa thống kê. Các biến chứng làm gia tăng chi phí lớn nhất là biến chứng mắt, biến chứng thận và biến chứng chuyển hóa. Các bệnh nhân có biến chứng tim mạch cũng làm gia tăng chi phí song trung bình một năm chi phí của vẫn ở dưới mức 4 triệu đồng
3.3.3. Mối liên quan giữa chi phí với một số đặc điểm khác
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa 1 số yếu tố với chi phí
Trung vị 313.310 GTLN GTNN 5.547.900 41.000 p <0,05 <30
1.162.180 63.583.658 7.000 30-39
1.399.409 102.125.817 7.000 40-49
Nhóm tuổi
1.769.670 126.414.582 7.000 50-59
2.405.272 105.737.302 7.000 60-69 Trung bình ± SD 841.857 ± 1.269.496 1.932.799 ± 2.523.375 2.227.904 ± 2.788.959 2.710.667 ± 3.245.671 3.515.226 ± 3.980.330
17
Trung bình ± SD Trung vị GTLN GTNN p
>=70 2.733.729 215.660.447 7.000
<0,05 Nam 2.335.680 91.219.713 7.000
Giới tính Nữ 1.875.274 215.660.447 7.000
<0,05 Sơn La 3.706.006 91.219.713 31.000
Thái Bình 3.327.001 54.398.933 10.000
Nghệ An 3.638.014 93.433.737 10.000
Tỉnh 1.214.740 39.131.180 7.000 Ninh Thuận
Gia Lai 1.642.748 215.660.447 11.100
Tây Ninh 2.426.623 126.414.582 7.000
An Giang 956.790 102.125.817 7.000 3.922.081 ± 4.659.790 3.427.549 ± 3.875.288 2.999.319 ± 3.788.941 4.640.573 ± 4.922.410 3.721.915 ± 2.889.977 4.711.023 ± 4.883.234 1.767.239 ± 2.072.900 2.454.850 ± 4.652.181 3.427.054 ± 4.187.279 1.643.903 ± 2.257.911
Phân tích một số yếu tố của bệnh nhân cho thấy bệnh nhân có tuổi càng cao thì chi phí y tế càng lớn. Với nhóm bệnh nhân dưới 30 tuổi, chi phí cho một năm chỉ là 841.857 đồng, trong khi đó, với bệnh nhân trên 70 tuổi con số này lên tới 3.922.081 đồng Bệnh nhân nam có chi phí cao hơn so với bệnh nhân nữ
Bệnh nhân tại các tỉnh khác nhau cũng có chi phí trung bình khác nhau. Chi phí thấp nhất thuộc về tỉnh An Giang với 1.643.903 đồng và Ninh Thuận với 1.767.239 đồng. Tại Nghệ An và Sơn La, chi phí cho một năm điều trị của bệnh nhân lên đến trên 4.600.000 đồng, tức là gấp tới 2,7 lần so với An Giang và Ninh Thuận
3.3.4. Phân tích hồi quy đa biến Mô hình hồi quy đa biến được chạy với biến phụ thuộc là chi phí điều trị ĐTĐ týp 2, các biến độc lập là tuổi, giới, bệnh mắc kèm, biến chứng mãn tính, tỉnh, loại bệnh viện, số lượt khám ngoại trú, số ngày nằm viện nội trú. Các biến độc lập là biến định tính được chuyển sang dạng biến giả để đưa vào mô hình hồi quy.
18
Bảng 3.13. Tóm tắt mô hình hồi quy Tóm tắt mô hình
Mô hình R R bình phương Giá trị thống kê R bình phương hiệu chỉnh
Sai số chuẩn của ước lượng 0.148 3533734.343 1.998 1 .385a 0.148
a. Dự đoán : Các biến độc lập b. Biến phụ thuộc: chi phí điều trị
Các biến độc lập được đưa vào ảnh hưởng 14,8% (Adjusted R Square = 0,148) sự thay đổi của biến phụ thuộc, còn lại 85,2% là do các biến ngoài mô hình và sai số ngẫu nhiên. Và biến không có sự tương quan chuỗi bậc nhất trong mô hình (Durbin-Watson = 1,998 rất gần với 2).
Bảng 3.14. Kết quả mô hình hồi quy
Chi phí trực tiếp
Unstandardized Coefficients Collinearity Statistics Biến độc lập t Sig.
Stand ardize d Coeffi cients
B Std. Error Beta VIF
Toler ance
Tuổi 2920680.544 29417.673 70588.667 957.329 0.084 41.376 30.729 0 0 0.863 1.159
Giới tính -151738.876 20365.001 -0.019 -7.451 0 0.955 1.047
Tăng huyết áp 893298.44 24167.357 0.108 36.963 0 0.751 1.331
Lipid máu 375990.497 19750.392 0.049 19.037 0 0.973 1.028
Bệnh khác 498646.658 21721.725 0.062 22.956 0 0.896 1.117 1
Tỉnh -47699.872 435.621 -0.301 0 0.853 1.172
- 109.49 9
1300518.56 34498.973 0.097 37.697 0 0.98 1.021
492799.817 38707.119 0.033 12.732 0 0.962 1.04
858717.46 26077.429 0.085 32.93 0 0.963 1.038 Biến chứng mắt Biến chứng Thận Biến chứng
19
Chi phí trực tiếp
Unstandardized Coefficients Collinearity Statistics Biến độc lập t Sig.
Stand ardize d Coeffi cients
B Std. Error Beta VIF Toler ance
458873.595 20598.952 0.06 22.277 0 0.898 1.113
953940.981 54086.179 0.045 17.637 0 0.989 1.011
772081.014 89562.395 0.023 8.621 0 0.935 1.069
845290.477 74880.562 0.03 11.289 0 0.931 1.074
593340.862 102920.052 0.015 5.765 0 0.992 1.008 Thần kinh Biến chứng Tim mạch Biến chứng Mạch máu ngoại vi Biến chứng Chuyển hóa Biến chứng hạ đường máu Biến chứng khác
Trong đó: Biến phụ thuộc: chi phí trực tiếp B: hệ số chưa chuẩn hóa
Beta là hệ số đã chuẩn hóa
Các giá trị cho thấy chúng đều có ý nghĩa thống kê (Sig. < 0,05); THA có ảnh hưởng nhiều nhất tới sự thay đổi của biến phụ thuộc (Beta = 0,108). Do đó chúng ta nên chú trọng vào kiểm soát THA. Và các giá trị VIF đều nhỏ hơn 2 do vậy không có đa cộng tuyến xảy ra.
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1. Về phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến hành phân tích dựa trên cơ sở dữ liệu của BHXH Việt Nam, là nguồn dữ liệu có độ tin cậy cao, cỡ mẫu lớn, ghi nhận đầy đủ các cấu phần chi phí y tế trực tiếp do cơ quan BHYT chi trả, khắc phục các nhược điểm về cỡ mẫu, tính đại diện, khả năng ngoại suy và khả năng ước tính gánh nặng bệnh tật của việc khảo sát tại thực địa của hầu hết các nghiên cứu trước.
Do gánh nặng kinh tế của bệnh đái tháo đường gây ra cho bệnh nhân và xã hội, nhóm chi phí gián tiếp và các khoản chi ngoài y tế trở thành mối quan tâm của nhiều quốc gia trên thế giới. Mức chi phí này tại Italia là 11 tỷ bảng Anh [43], tại Mỹ năm 2007 chi phí gián tiếp chiếm tới 57 tỷ đô la [15]. Trong nghiên cứu chi phí bệnh tật tại Iran năm 2009, chi phí gián tiếp chiếm hơn 1,73 tỷ đô la Mỹ. Chi phí gián tiếp bình quân đầu người
20
của Iran lên tới 864,8 USD/người/năm [37]. Với một số nước châu Á và Đông Nam Á khác chi phí ước tính được cũng có giá trị lớn hơn nhiều so với kết quả của khóa luận này. Theo một nghiên cứu của Thái Lan năm 2008, chi phí trực tiếp ngoài y tế là 167,5 USD và chi phí gián tiếp là 155 USD [26]. Trong khi đó, nghiên cứu về chi phí kinh tế ở Trung Quốc báo cáo chi phí gián tiếp trung bình hàng năm của ĐTĐ týp 2 và các biến chứng của nó được ước tính là 206.10 USD [46].
Trong phạm vi của nghiên cứu này chưa đề cập được đến chi phí trực tiếp ngoài y
tế và chi phí gián tiếp liên quan đến bệnh đái tháo đường. 4.2. Bàn luận về địa điểm nghiên cứu
Các địa phương được đưa vào nghiên cứu là Sơn La, Thái Bình, Nghệ An, Ninh Thuận, Gia Lai, Tây Ninh và An Giang đại diện cho 7 vùng sinh thái: Tây Bắc Bộ, Đông Bắc Bộ & Đồng bằng sông Hồng, Bắc Trung Bộ, Nam Trung Bộ, Tây Nguyên, Đông Nam Bộ và Tây Nam Bộ. An Giang là tỉnh có số lượng bệnh nhân lớn nhất đạt 43.335 người. Trong khi đó, các tỉnh đại diện cho vùng núi phía bắc và Tây Nguyên chỉ có trên 3000 bệnh nhân. Sơn La là tỉnh miền núi Tây Bắc Việt Nam, tỉnh có diện tích 14.125 km² chiếm 4,27% tổng diện tích Việt Nam, đứng thứ 3 trong số 63 tỉnh thành phố. Gia Lai là tỉnh có diện tích lớn thứ 2 Việt Nam, tính đến năm 2011, dân số toàn tỉnh Gia Lai đạt gần 1.322.000 người, mật độ dân số đạt 85 người/km². Đồng bào sống thưa thớt, tỉ lệ thành thị thấp, đời sống vật chất đặc biệt là dinh dưỡng còn nhiều khó khăn là một nguyên nhân có thể lý giải cho việc 2 tỉnh này có số lượng bệnh nhân thấp hơn hẳn so với các tỉnh khác. Nghệ An là tỉnh có diện tích lớn nhất Việt Nam, dân số Nghệ An (theo điều tra dân số ngày 01/04/2009) có 2.912.041 người, mật độ 184 người/km2, thành thị chiếm 30%.Tây Ninh có diện tích 4.041,4 km², tính đến năm 2011, dân số toàn tỉnh Tây Ninh đạt gần 1.080.700 người, mật độ dân số đạt 268 người/km² Trong đó dân số sống tại thành thị đạt gần 169.100 người, chiếm 33% dân số toàn tỉnh. Ninh Thuận có diện tích nhỏ hơn các tỉnh trên, tính đến năm 2011, dân số toàn tỉnh đạt gần 569.000 người, mật độ dân số đạt 169 người/km². Trong đó dân số sống tại thành thị đạt gần 205.200 người, chiếm 44% dân số toàn tỉnh, dân số sống tại nông thôn đạt 363.800 người, chiếm 56%. An Giang là tỉnh có dân số đông nhất ở vùng Đồng bằng sông Cửu Long, tính đến năm 2016, dân số toàn tỉnh là 2.159.900 người, mật độ dân số 611 người/km². 4.3. Bàn luận về cơ cấu chi phí trực tiếp
Chi phí kinh tế của bệnh đái tháo đường đang được quan tâm hơn ở các nước đang phát triển. Đã có rất nhiều nghiên cứu về chi phí bệnh tật ĐTĐ được tiến hành và sau đây là kết quả chi phí trực tiếp của một số nghiên cứu: Tại Mỹ năm 2007, chi phí trực tiếp là 116 tỷ đô la [15], tại Brazil năm 2011, ước tính chi phí trực tiếp (bao gồm cả chi phí trực tiếp y tế và ngoài y tế) là 1.335 đô la Mỹ cho mỗi bệnh nhân [21]. Trong phân tích đái tháo đường týp 2 ở Iran năm 2009, chi phí trực tiếp là 2,04 ± 0,28 tỷ (y tế và phi y tế). Chi phí trực tiếp bình quân đầu người lần lượt là 842,6 ± 102 USD [37].
21
Nước ta nằm trong khu vực Tây Thái Bình dương. Năm 2014, theo ước tính của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế, Việt Nam là quốc gia có số người mắc ĐTĐ nhiều nhất trong số các quốc gia Đông Nam Á [33].
Kết quả của nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh nhân có biến chứng và bệnh mắc kèm có chi phí cao hơn so với nhóm bệnh nhân chỉ mắc đái tháo đường týp 2. Tuy nhiên mức độ chênh lệch nhỏ hơn so với nghiên cứu trên các bệnh nhân nội trú của tác giả Nguyễn Thị Tuyết Nhung [10]. Nguyên nhân dễ thấy là do các đợt điều trị nội trú sẽ phải chịu ảnh hưởng của các biến chúng nhiều hơn so với việc khám ngoại trú định kỳ.
Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Lan kết quả thu cho thấy chi phí trung bình của bệnh đái tháo đường là 5,0756 triệu đồng cho một bệnh nhân trong một năm. Bệnh nhân có biến chứng chi phí cho bệnh nhiều hơn bệnh nhân chưa có biến chứng. 4.4. Bàn luận về các yếu tố liên quan đến chi phí Đây là một hạn chế lớn của nghiên cứu vì trước đó ở Việt Nam chưa hề có nghiên cứu nào về các yếu tố liên quan đến chi phí để có thể so sánh với kết quả của nghiên cứu này. Nghiên cứu này chỉ ra, bệnh nhân có biến chứng và các bệnh mắc kèm theo đều có chi phí trực tiếp cho y tế cao hơn bệnh nhân không có biến chứng và các bệnh mắc kèm theo. Điều này là logic bởi điều trị biến chứng và các bệnh mắc kèm theo là phải thêm thuốc và phác đồ điều trị cũng khác với các thế hệ thuốc mới hơn.
Phân tích này chỉ ra, bệnh nhân có tuổi càng cao thì chi phí trực tiếp cho y tế cũng càng cao. Điều này cũng là logic bởi bệnh nhân tuổi càng cao thì nguy cơ biến chứng cũng như mắc các bệnh khác cũng càng cao, dẫn đến tăng chi phí trực tiếp cho y tế.
Nghiên cứu chỉ ra, bệnh nhân nam có chi phí trực tiếp cho y tế cao hơn của bệnh nhân nữ. Tuy nhiên, kết quả này khó được giải thích một cách logic và trong y văn cũng không có những kết quả tương tự ngoài tỷ lệ bệnh nhân là nữ nhiều hơn bệnh nhân là nam. Nghiên cứu chỉ ra sự khác biệt trong chi phí trực tiếp cho y tế giữa các tỉnh nghiên cứu, như ở tại Nghệ An và Sơn La gấp 2,7 so với An Giang và Ninh Thuận. Kết quả này có thể giải thích bởi phác đồ điều trị ở các địa phương khác nhau cũng khác nhau và giá thuốc khách nhau từ sự khác nhau trong kết quả đấu thầu thuốc cũng như nhóm thuốc lựa chọn trong điều trị đái tháo đường của các tỉnh.
Đề tài mới tiếp cận được tới chi phí trực tiếp mà bỏ qua chi phí gián tiếp của bệnh. Các chi phí gián tiếp liên quan đến đái tháo đường bao gồm: ngày làm việc bị mất do điều kiện sức khỏe (vắng mặt), giảm năng suất làm việc trong khi đi làm vì điều kiện sức khỏe, giảm khả năng lao động do khuyết tật và năng suất bị mất do tử vong sớm, giảm năng suất lao động vì phải chăm sóc người thân trong gia đình [25], [30].
KẾT LUẬN
Chi phí trung bình cho một đợt điều trị của người bệnh đái tháo đường tại các cơ sở y tế tuyến huyện của 7 tỉnh Sơn La, Thái Bình, Nghệ An, Ninh Thuận, Gia Lai, Tây Ninh và An Giang là 382.317 đồng, trong đó tỷ lệ chi phí cho thuốc là cao nhất (50%). Trong một năm, số lượt đi khám trung bình của bệnh nhân là 8,3 lần, chi phí y tế trung bình cho một
22
là 3.167.531 3.828.792 đồng). (SD= đồng
năm Các yếu tố có ảnh hưởng tới chi phí điều trị bệnh đái tháo đường bao gồm giới tính, nhóm tuổi, nơi sinh sống của bệnh nhân.
Chi phí điều trị của người bệnh có bệnh mắc kèm cao hơn nhóm bệnh nhân không có bệnh mắc kèm. Chi phí điều trị của người bệnh có biến chứng cao của người bệnh không có biến chứng (P <0,05).
KHUYẾN NGHỊ Giảm tình trạng chi phí trực tiếp cho y tế khác biệt giữa các tỉnh bằng cách:
- Đấu thầu thuốc/ vật tư tiêu hao cho đái tháo đường tập trung tại Bộ Y tế/ Bảo hiểm
xã hội để nguồn lực đầu vào tương đương giữa các tỉnh.
- Triển khai đào tạo hướng dẫn điều trị đái tháo đường trong cả nước để thống nhất
phác đồ điều trị tại các cơ sở y tế và các tuyến giữa các tỉnh.
- Triển khai các chương trình dự phòng đái tháo đường và các phác đồ điều trị mới giảm xuất hiện biến chứng sẽ giúp giảm chi phí điều trị đái tháo đường vì biến chứng là yếu tố làm tăng chi phí
