Chia sẻ kinh nghiệm quản lý phòng ngừa Sự cố y khoa trong xác định đúng thông tin người bệnh, trao đổi thông tin
Bs Phan Thị Hằng
Nội dung
1. Phòng ngừa sự cố y khoa trong xác định chính xác người bệnh, truyền đạt thông tin trong trao đổi thông tin người bệnh
2. Quản lý sự cố y khoa bằng phần
mềm
Có phải bàn giao người bệnh là vấn đề?
Bàn giao người bệnh là tình huống có nguy cơ
trong ATNB
95% bs cho rằng không có tiêu chuẩn cho bàn
giao
15.4% cas không bàn giao đủ thông tin gây các
sự cố nghiêm trọng
83% Bs cho rằng công tác bàn giao rất kém Ghi vào sổ bàn giao chiếm 6%
Có vấn đề trong bàn giao người bệnh?
JCI: truyền đạt thông tin không
hiệu quả là nguyên nhân chính
dẫn đến sự cố có thể phòng
ngừa, trong đó đến 80% sự cố
liên quan đến bàn giao người
bệnh
Lĩnh vực bàn giao, chuyển bệnh
Kết quả khảo sát văn hóa ATNB năm 2018
Các sự cố liên quan đến nhầm lẫn
25
45
40
40
20
35
164/5581
30
15
25
20
10
20
15
10
5
7
16
6
5
0
0
nhầm thủ thuật
nhầm kết quả sa
nhầm kết quả xn
nhầm nhập liệu
nhầm chẩn đoán
nhầm thông tin liên lạc
nhầm cân nặng bé
nhầm liên quan thuốc
nhầm giao nhận vật tư
thiếu dấu hiệu nhận diện
nhầm giấy tờ hành chánh
chất lượng dấu hiệu nhận diện
2016
2017
2018
2019
Tỷ lệ %
4 2 2 2 1 1 1
Phân loại ảnh hưởng của sự cố nhầm lẫn
35
29
30
26
25
20
15
11
10
5
0
2. Sự cố xảy ra chưa ảnh hưởng bệnh nhân
4. Sự cố xảy ra đã ảnh hưởng lên bệnh nhân có gây hại
3. Sự cố xảy ra đã ảnh hưởng lên bệnh nhân nhưng chưa gây hại
Các ảnh hưởng sự cố nhầm lẫn trên bệnh viện
Các ảnh hưởng sự cố nhầm lẫn trên bệnh viện
2%
1%
12%
36%
21%
28%
Hư tổn tài sản Tổn hại danh tiếng Khác
Phân loại chi tiết sự cố nhầm lẫn
Tài liệu đến sai bệnh nhân hoặc nhầm tài … Tài liệu không rõ ràng, không chắc chắn, …
Nhầm bệnh nhân (wrong patient)
Không hoàn thành hay thực hiện không đầy … Tài liệu bị lạc hoặc không có sẵn (document …
Không có sẵn
Nhãn dán, vòng nhận diện …
Nhận diện bệnh nhân (patient identification) Nhầm đường dùng Nhầm liều Nhầm thuốc Nhầm bệnh nhân
Báo cáo, kết quả, hình ảnh …
Sử dụng sai Không tương thích với chức năng Đóng gói kém Nhầm công thức hay phân thuốc Bảng kiểm (check lists)
Nhầm vị trí, nhầm bên, nhầm bộ phận …
Nhầm bệnh nhân (wrong patient) Giao nhận trực, bàn giao công việc (handover)
0
20
40
60
80
100
120
Số lượng phân loại phụ
#REF!
Các sự cố liên quan bàn giao người bệnh
sự cố liên quan đến bàn giao người bệnh
40
38
35
66/5581
30
25
20
15
11
10
7
5
5
3
1
1
0
0
2016
2017
2018
2019
BB TN
Tần suất phân loại sự cố bàn giao, chuyển bệnh
Tần suất phân loại sự cố bàn giao, chuyển bệnh
Quản lý lâm sàng 47
Tài liệu 7
Quy trình, thủ thuật lâm sàng (clinical … 5
Hành vi 2
Dụng cụ, trang thiết bị y khoa 2
1
Quản lý tổ chức, quản lý nguồn lực
Thuốc/ Dịch truyền
1
Cơ sở hạ tầng 1
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Kết cục bệnh nhân từ các sự cố bàn giao, chuyển bệnh
Kết cục bệnh nhân từ các sự cố bàn giao, chuyển bệnh
30
28
25
22
20
14
15
10
5
2
0
Không ảnh hưởng Nhẹ Trung bình Tử vong
Những ảnh hưởng trên bệnh viện do sự cố liên quan bàn giao, chuyển bệnh
Những ảnh hưởng trên bệnh viện do sự cố liên quan bàn giao, chuyển bệnh
35
31
30
25
20
18
15
9
10
6
5
2
0
Hư tổn tài sản Than phiền của
Khác
Than phiền của bệnh nhân
Tăng nguồn lực chăm sóc cho bệnh nhân
NVYT
Các tác nhân ảnh hưởng của các sự cố liên quan đến bàn giao, chuyển bệnh
Các tác nhân ảnh hưởng của các sự cố liên quan đến bàn giao, chuyển bệnh
Quy trình/chính sách
15
9 9
8 8
5
3 3
NVYT-Yếu tố hành vi-Những thái độ đang … NVYT-Yếu tố về phương pháp điều trị NVYT-Yếu tố về hành vi NVYT-Yếu tố sai lệch NVYT-Yếu tố về nhận thức Sự thống nhất trong hoạt động đội/nhóm NVYT-Yếu tố về giao tiếp Quá trình thực hiện
2
Sản phẩm, Yếu tố mang tính kỹ thuật và yếu …
Sự thống nhất trong quyết định BN-Yếu tố về nhận thức NVYT-Yếu tố về cảm xúc
1 1 1 1
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Thực tế Giao ca – nguy cơ gì?
Nhầm lẫn: thông tin, chăm sóc, thuốc, thủ
thuật…
Thiếu thông tin Theo dõi và xử trí tiếp theo không kịp thời Bàn giao không đầy đủ các trường hợp có nguy
cơ
Thực tế Giao ca – Nguy cơ tiềm ẩn
1. Số lượng không cân đối, đồng đều giữa các ca ngày và
ca đêm
2. Cắt giảm các thời gian chăm sóc trực tiếp 3. Không thể kiểm soát các tình huống có chế độ chăm
sóc cấp 1 và 2
4. Không ghi nhận tất cả các trường hợp vào sổ bàn giao.
Chỉ ghi nhận bệnh nặng
5. Nguy cơ bàn giao sót do chủ quan 6. Không kiểm tra, thăm khám từng trường hợp 7. Không ghi nhận đầy đủ thông tin bệnh cần theo dõi 8. Kết quả cận lâm sàng: nguy cơ thiếu thông tin 9. Bs đợi trình bệnh mới khám/ xem bệnh
Chuyển khoa/ trại – Nguy cơ?
1. Bỏ sót các thông tin quan trọng 2. Không bàn giao đủ BN cần theo dõi 3. Khoảng thời gian chết: chờ được chuyển khoa
thực tế và hồ sơ
4. Quên/ sót thực hiện thuốc/ cận lâm sàng 5. Quên đọc các kết quả xét nghiệm của BN cần
theo dõi
6. Các thông tin trong chuyển khoa có bảng kiểm,
chủ yếu nội dung hành chánh
Chuyển viện – Nguy cơ?
1. Cung cấp thiếu thông tin cho nơi chuyển đến 2. Không lấy thông tin đầy đủ để theo dõi, rút kinh
nghiệm
Những nội dung can thiệp
Tập huấn kiến thức, kĩ năng sử dung công cụ giao tiếp, bàn giao: ISBAR, call out, check back, handoff, nhận diện nguy cơ nhầm lẫn
Thiết lập bảng kiểm bàn giao ISBAR Giám sát tuân thủ thực hiện bàn giao Ứng dụng CNTT trong quản lý sử dụng thuốc, thông tin
điều trị…
Sử dụng nhân sự hiệu quả Hoàn thiện các quy trình, nội quy, cảnh báo lỗi 1. Chuẩn bị đủ thời gian cho bàn giao 2. Tôn trọng, giờ nào việc nấy 3. Nguyên tắc: là cơ hội vàng giúp phòng tránh sai sót
Quy định
Cần có quy định về giao thức truyền đạt thông tin rõ ràng, đầy đủ, hiệu quả
Người bệnh
Nhân viên y tế Phải nắm rõ tình trạng bệnh, cách điều trị, thuốc, tiến triển bệnh. Được tập huấn kĩ năng, công cụ
Bàn giao
- Cần có sự tham gia của người bệnh và thân nhân trong việc ra quyết định chăm sóc - Cung cấp thông tin: tình trạng bệnh, kế hoạch điều trị đảm bảo người bệnh hiểu
Đảm bảo đủ thời gian để HỎI LẠI – TRẢ LỜI XÁC NHẬN - Giữa mỗi ca - Giữa các khoa
TRUYỀN ĐẠT THÔNG TIN TRONG BÀN GIAO BỆNH
Xuất viện Thông tin đầy đủ cho người bệnh về chẩn đoán, kết quả xét nghiệm, kế hoạch chăm sóc, thuốc
Bàn giao người bệnh
Thông tin cần được bàn giao bao gồm: - Thông tin nhận diện người bệnh; - Hồ sơ bệnh án: + Chẩn đoán; + Diễn biến bệnh và những can thiệp đã thực hiện cho người bệnh; + Tình trạng người bệnh hiện tại; - Lý do bàn giao.
Định nghĩa: Bàn giao người bệnh là việc bảo đảm mọi thông tin quan trọng của người bệnh được bàn giao đầy đủ, hiệu quả và thống nhất giữa các nhân viên y tế tham gia chăm sóc và điều trị người bệnh.
Phiếu bàn giao các khoa
Công cụ giúp bàn giao hiệu quả
Assumptions Fatigue Distractions HIPAA
®
Vai trò quan trọng của giao tiếp
Giao tiếp không hiệu quả chiếm 66% của các sự
cố nghiêm trọng được báo cáo
* (The Joint Commission Root Causes and Percentages for Sentinel
Events (All Categories) January 1995−December 2005)
25
Rõ ràng
Vắn gọn
Đúng lúc
26
Tiêu chuẩn của giao tiếp hiệu quả
Đầy đủ
Trao đổi tất cả các thông tin có liên quan
Rõ ràng
Thông tin cô đọng, dễ hiểu
Vắn gọn
Trao đổi thông tin chính xác
Đúng lúc, kịp thời
Assumptions Fatigue Distractions HIPAA
Cung cấp và yêu cầu thông tin trong thời gian thích hợp Xác minh tính xác thực
27
Các phương pháp trao đổi thông tin
Situation–Background– Assessment–
Recommendation (SBAR)
Gọi to (Call-Out) Kiểm tra lại (Check-Back) Chuyển giao (Handoff)
28
Công cụ ISBAR
Sử dụng trong: quân đội, công nghiệp tàu ngầm hạt
nhân hàng không y tế Đơn giản Dễ sử dụng Dễ nhớ Cấu trúc hợp lý
• Lợi ích: Cải thiện trao đổi thông tin BS-ĐD Cải thiện hiệu quả chăm sóc
ISBAR
• Identify – Xác định thông tin của bạn và bệnh nhân • Situation – Nêu vấn đề • Background –cung cấp thông tin hoàn cảnh xảy ra vấn đề • Assessment – Đánh giá và tiên đoán của bạn • Recommendation – Khuyến nghị của bạn để thực hiện gì tiếp theo
Identify – Xác định thông tin của
bạn và bệnh nhân
Hộ sinh khoa hậu phẫu bàn giao sản phụ cho khoa CCHSTCCĐ. Hộ sinh phụ trách, chuyển bệnh bàn giao sản phụ Nguyễn Thị A, sinh năm 1984, co giật sau mổ sinh
Situation – Nêu vấn đề
Cơn co giật nhanh khoảng 20 giây, đang ngồi, Co giật té xuống giường. Đã cho MgSo4 truyền tấn công Và duy trì.
Background –cung cấp thông tin
Sản phụ không có tiền căn cao huyết áp trước đó, đạm niệu âm tính. Có động kinh từ nhỏ 2 lần. Than Nhức đầu, không đau thượng vị
hoàn cảnh xảy ra vấn đề
Assessment – Đánh giá và tiên
đoán của bạn
Huyết áp: 130/100, M: 105l/p. PXGX: ++, tỉnh táo Không thấy dấu thần kinh định vị Không đau hạ vị, không nôn ói. Tỉnh táo, bình thường Nghĩ nhiều sản giật nhưng chưa loại trừ động kinh
Hội chẩn chuyên khoa nội thần kinh để loại trừ Chụp MRI để kiểm tra xuất huyết não
Recommendation – Khuyến nghị
của bạn để thực hiện gì tiếp theo
Gọi to (Call-Out)
Là phương thức trao đổi các thông
tin rất quan trọng Thông báo tất cả các thành viên cùng phối hợp trong các tình huống khẩn cấp
Giúp cả nhóm tiên lượng được
bước kế tiếp
…Tại khoa của anh chị, khi nào
cần gọi hỗ trợ?
32
Kiểm tra lại (Check-Back)
BN NTA 1984, cần làm thêm Xét nghiệm CN đông máu Lúc 17g
Thông điệp người gửi
làm thêm Xét nghiệm CN đông máu Lúc 17g cho BN NTA 1984?
Người nhận tiếp nhận thông tin, xác nhận thông tin
Người gửi thông tin xác nhận thông tin đã nhận được
Vâng, Xét nghiệm CN đông máu Lúc 17g cho BN NTA 1984
33
Chuyển giao (handoff)
Sự chuyển tiếp thông tin trong quá trình bàn giao chăm sóc, điều trị, cơ hội để hỏi thêm thông tin, làm rõ và xác nhận
Vai trò của chuyển giao (Handoff)
Tối ưu hóa thông tin Có trách nhiệm, chịu trách
nhiệm
Sự không chắc chắn Giao tiếp bằng Ngôn ngữ Bảng kiểm Hỗ trợ của CNTT Thừa nhận
Là cơ hội vàng cho an toàn người bệnh
Những thách thức trong bàn giao
Tính cách Phong cách giao tiếp khác nhau Phiền nhiễu bởi các yếu tố khác Quá tải công việc, mệt mỏi Xung đột Thiếu thông tin được xác minh Thay đổi giờ làm việc
36
Great Opportunity for Quality and Safety
Các yêu cầu của an toàn bàn giao và chuyển bệnh
1. Rõ ràng 2. Chính xác 3. Theo bảng kiểm soạn sẵn (ISBAR) 4. Xác định những bệnh nhân không ổn định 5. Có khung hành động cụ thể 6. Kiểm tra người bệnh trong thực tế 7. Đọc lại các thông tin thiết yếu 8. Phân công, tiếp nhận và chịu trách nhiệm
Quy định
Cần có quy định về giao thức truyền đạt thông tin rõ ràng, đầy đủ, hiệu quả
Người bệnh
Nhân viên y tế Phải nắm rõ tình trạng bệnh, cách điều trị, thuốc, tiến triển bệnh. Được tập huấn kĩ năng, công cụ
Bàn giao
- Cần có sự tham gia của người bệnh và thân nhân trong việc ra quyết định chăm sóc - Cung cấp thông tin: tình trạng bệnh, kế hoạch điều trị đảm bảo người bệnh hiểu
Đảm bảo đủ thời gian để HỎI LẠI – TRẢ LỜI XÁC NHẬN - Giữa mỗi ca - Giữa các khoa
TRUYỀN ĐẠT THÔNG TIN TRONG BÀN GIAO BỆNH
Xuất viện Thông tin đầy đủ cho người bệnh về chẩn đoán, kết quả xét nghiệm, kế hoạch chăm sóc, thuốc
Việc cần làm
1. Xây dựng khung bảng kiểm bàn giao lâm sàng giữa các tour trực Bác sĩ, điều dưỡng, Hộ sinh, KTV
2. Tập huấn kĩ năng bàn giao cho tất cả nhân viên
y tế
3. Giám sát thực hiện quy trình bàn giao người
bệnh tại các khu vực
4. Đề xuất giải pháp, chủ động giải quyết vấn đề
nhân sự phù hợp
Những điều cần nhớ
1. Chuẩn bị đủ thời gian cho bàn giao 2. Tôn trọng, giờ nào việc nấy 3. Nguyên tắc: là cơ hội vàng giúp phòng tránh
sai sót
4. Xây dựng và Sử dụng các công cụ bàn giao
một cách hiệu quả: ISBAR, gọi to, kiểm tra lại, chuyển giao
PHẦN MỀM BÁO CÁO SỰ CỐ
Giao diện Nhập liệu
Báo cáo Sự cố
9g, 26/06/2017, HS khoa hậu sản tư vấn sản phụ Nguyễn Thị M.
sinh năm 1994, về việc chích ngừa Viêm gan siêu vi B và lao cho bé
sơ sinh, trai, 3200gr, sinh lúc 2g ngày 25/06.
Sản phụ đồng ý, kí đồng thuận. Đến 14g30, cùng ngày, nhân viên
khoa nhi (Hồ Thị C) sau khi kiểm tra phiếu đồng thuận và phiếu
công khai thuốc, đến chích ngừa cho bé, sau chích mũi lao, mở đùi
phải bé thấy có vòng tròn đánh dấu đã chích VGSVB.
Điều dưỡng C kiểm tra lại hồ sơ, phát hiện bé đã được chích ngừa
tại khoa hậu sản B lúc 14g30 ngày 25/06/2017, sử dụng phiếu công
khai thuốc chung với khoa sanh.
Điều dưỡng báo cáo điều dưỡng trưởng và Bs trực trưởng tour, mời
người nhà vào giải thích và xin lỗi. Chuyển bé về khoa sơ sinh để
theo dõi. Hai ngày sau, bé xuất viện cùng mẹ
Mô tả sự cố sau khi tìm hiểu
2g30, ngày 25/06, sản phụ Nguyễn Thị M, sinh một bé trai, 3200gr tại khoa
sanh.
Lúc 11g ngày 25/06, sản phụ và bé được chuyển lên khoa hậu sản B. Đến
14g cùng ngày, hộ sinh khoa hậu sản B tư vấn cho chồng (sản phụ đang
ngủ), kí giấy đồng thuận chích ngừa VGSVB và lao. Đến 14g30, điều
dưỡng khoa sơ sinh đến chích ngừa cho bé VGSVB và lao. Có đánh dấu
vào đùi phải của bé sau chích.
Đến 16g ngày 25/06, chồng sản phụ xin đổi phòng riêng 1 người vì phòng
hiện tại có ba sản phụ, ồn. 16g30 cùng ngày, sản phụ được chuyển khoa
hậu sản A
Mô tả sự cố sau khi tìm hiểu
Tại khoa hậu sản A, sáng 26/6, hộ sinh tư vấn cho
toàn bộ sản phụ mới chuyển lên khoa từ cuối giờ
chiều hôm qua cho đến sáng nay, cho sản phụ về
việc chích ngừa VGSVB và lao (chồng về nhà đi
làm). Đến chiều, điều dưỡng khoa nhi mang theo
phiếu đăng kí đi đến chích ngừa. Sau khi chích mũi
lao ở tay trái, vạch đùi phải của bé thấy có vòng tròn
đánh dấu nên nhận ra bé đã được chích ngừa
Nêu tên sự cố
Chích ngừa hai lần mũi lao cho bé sơ sinh cách
1 ngày
Phân tích sự cố
Tại sao lại chích ngừa hai lần? Chích ở hai khoa khác nhau Việc bàn giao giữa hai khoa không nêu rõ tình
huống đã được chích ngừa
Do chồng xin chuyển khoa, phòng Người chích không dựa vào hồ sơ bệnh án,
mà chỉ dựa trên phiếu đồng thuận
Người tư vấn không xem kĩ hồ sơ bệnh án, không kiểm tra đã chích ngừa chưa, Không nhận ra trường hợp này từ khoa hậu sản chuyển đến
Phân tích sự cố
Chích ngừa có tư vấn, tại sao sản phụ đồng ý
Vì lần chích trước, tư vấn chồng Lần thứ hai, tư vấn vợ Vợ không biết bé đã được chích
Phân tích sự cố
Tại sao không phát hiện mũi lao đã được chích trước đó?
Có ghi trong hồ sơ bệnh án, chỉ định chích ngừa là thường quy, áp dụng tất cả các trường hợp ngoại trừ chống chỉ định
Có công khai thuốc nhưng ghi chung phiếu công khai
thuốc của khoa sinh. Khó phát hiện
Có nhập thông tin thuốc trên hệ thống phần mềm, nhưng
không có cảnh báo
Việc chích thuốc được kiểm tra đối chiếu bằng mã ID, họ tên mẹ, ngày tháng năm sinh mẹ trên lắc tay, hồ sơ bệnh án, và đùi bé
Không kiểm tra vị trí chích lẩy da trước khi chích, không
đánh dấu vị trí chích lao
Đánh giá mức độ tổn thương và ảnh hưởng
Phân tích sự cố
Phương pháp phát hiện sự cố Đối tượng liên quan đến sự cố Phân loại mức độ ảnh hưởng, gây hại cho BN,
cho bệnh viện
Phân nhóm sự cố (tên gọi), theo tác nhân, theo
nguyên nhân gốc
Có lỗi do con người không? Phân loại lỗi do con
người, lỗi bất cẩn, hành vi có nguy cơ
Sự cố có nguy cơ lặp lại?
