Chụp cắt lớp vi tính bộ máy tiết niệu

Chia sẻ: Thị Huyền | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:34

Thêm vào BST

Báo xấu

90
lượt xem 12
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tài liệu "Chụp cắt lớp vi tính bộ máy tiết niệu" với các nội dung chính hướng đến trình bày như sau: Sơ lược về phôi thai vỡ giải phẫu bộ máy tiết niệu; chụp cắt lớp vi tính thận; chụp cắt lớp đường bài xuất...Mời các bạn cùng tìm hiểu và tham khảo nội dung thông tin tài liệu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Chụp cắt lớp vi tính bộ máy tiết niệu

Ch−¬ng VIII chôp c¾t líp vi tÝnh bé m¸y tiÕt niÖu Thạc sĩ Bùi Văn Lệnh 246
phÇn I s¬ l−îc vÒ Ph«i thai vμ gi¶i phÉu bé m¸y tiÕt niÖu Ph«i thai vµ gi¶i phÉu häc bé m¸y tiÕt niÖu ®ãng mét vai trß quan träng trong chÈn ®o¸n c¸c bÊt th−êng bÈm sinh còng nh− bÖnh lý bé m¸y tiÕt niÖu. I. Ph«i thai Bé phËn t¹o thµnh thËn trong t−¬ng lai lµ hËu thËn tøc lµ phÇn thÊp nhÊt cña mét cÊu tróc bao gåm tiÒn thËn ë trªn cao, trung thËn ë gi÷a vµ hËu thËn ë thÊp nhÊt ( h×nh 1). Trong qu¸ tr×nh ph¸t triÓn chØ cã hËu thËn tiÕp tôc ph¸t triÓn n»m t−¬ng øng ë vÞ trÝ ngang eo trªn (S1, S2) cßn tiÒn thËn vµ trung thËn teo ®i. MÇm niÖu qu¶n xuÊt ph¸t tõ xoang niÖu sinh dôc ®i lªn vµ c¾m vµo mÆt tr−íc hËu thËn. ThËn chÝnh thøc ®−îc h×nh thµnh tõ tuÇn thø 6 vµ b¾t ®Çu thay ®æi vÞ trÝ b»ng c¸ch xoay vµ ®i lªn ®ång thêi diÔn ra cho ®Õn khi cã vÞ trÝ nh− b×nh th−êng trong hè thËn ë ng−êi lín. Lóc nµy rèn thËn n»m ë mÆt tr−íc trong. Khi cã mét bÊt th−êng trong qu¸ tr×nh xoay vµ ®i lªn nµy bao gåm sù thay ®æi kh«ng hoµn toµn hay qu¸ møc sÏ dÉn ®Õn nh÷ng bÊt th−êng vÒ vÞ trÝ cao, thÊp, hay bÊt th−êng quay hoÆc phèi hîp c¶ hai... èng niÖu rèn (ouraque) b¾t ®Çu tõ gãc tr−íc trªn bµng quang tíi rèn. B×nh th−êng sau khi trÎ chµo ®êi èng nµy teo l¹i thµnh d¶i x¬ gäi lµ d©y ch»ng rèn bµng quang. TiÒn thËn Trung thËn HËu thËn MÇm niÖu qu¶n H×nh 1. Bé m¸y tiÕt niÖu ë thêi kú thai 5 tuÇn BÊt th−êng cña bé m¸y sinh dôc hay phèi hîp víi bÊt th−êng bé m¸y tiÕt niÖu liªn quan mËt thiÕt ®Õn qu¸ tr×nh h×nh thµnh vµ ph¸t triÓn tuyÕn sinh dôc. II. Gi¶i phÉu 2.1.ThËn ( h×nh 2) ThËn n»m sau phóc m¹c trong hè th¾t l−ng, thËn tr¸i h¬i cao h¬n thËn ph¶i. X−¬ng s−ên 12 n»m chÕch ë sau, b¾t chÐo kho¶ng vÞ trÝ gi÷a 1/3 trªn vµ 1/3 gi÷a thËn. VÞ trÝ nµy cã thÓ thay ®æi khi thë, thËn cã thÓ lªn cao hay xuèng thÊp tíi 3 cm. Sù thay ®æi nµy ®−îc øng dông kh¸ nhiÒu trong kü thuËt th¨m dß vµ chÈn ®o¸n. Trôc thËn chÕch xuèng d−íi ra ngoµi vµ ra tr−íc. ë líp c¾t ngang: rèn thËn h−íng ra tr−íc vµ vµo trong kho¶ng 40° ®Õn 50° so víi mÆt ph¼ng tr¸n. 247
H×nh d¸ng thËn thay ®æi tïy theo líp c¾t, víi c¸c líp c¾t ngang tõ trªn xuèng d−íi: Cùc trªn thËn cã h×nh trßn, dÇn dÇn xuèng cã h×nh « van råi ngang qua rèn thËn cã h×nh gièng mãng ngùa më vµo phÝa trong vµ ra tr−íc, khi dÇn xuèng cùc d−íi h×nh d¸ng thËn gièng nh− ë cùc trªn. Bao thËn ( capsule) dÝnh vµo nhu m« thËn tiÕp ®Õn lµ tæ chøc mì quanh thËn (khã thÊy bao thËn vµ tæ chøc mì nµy ë ng−êi gÇy) tiÕp ®Õn lµ m¹c thËn (bao x¬ thËn - bao GÐrota) ngoµi bao nµy lµ tæ chøc mì c¹nh thËn ( bao gåm c¶ tæ chøc mì sau phóc m¹c, rèn thËn). C¸c cÊu tróc gi¶i phÉu nµy rÊt quan träng trong ®¸nh gi¸ x©m lÊn cña tæn th−¬ng nhÊt lµ ung th−. Bê thËn th−êng rÊt nh½n, ®Òu. Th«ng th−êng thËn mói bµo thai sÏ kh«ng tån t¹i ë tuæi tr−ëng thµnh. Bªn tr¸i ®«i khi thÊy thËn h×nh b−íu l¹c ®µ do l¸ch ®Ì. KÝch th−íc thËn: ë ng−êi lín thËn dµi tõ 9,5 ®Õn 12 cm, dÇy 3-4 cm, réng 5-7 cm. KÝch th−íc thËn cßn phô thuéc vµo t×nh tr¹ng bµi tiÕt, nã cã thÓ to lªn khi ®ang bµi niÖu m¹nh, gi¶m ®i khi cã tuæi. Khi tån t¹i thËn ®«i, chiÒu dµi thËn th−êng lín h¬n b×nh th−êng. ThËn tr¸i th−êng lín h¬n thËn ph¶i nh−ng kh«ng v−ît qu¸ 2 cm. Khi cã mét thËn teo hoÆc gi¶m chøc n¨ng, thËn bªn ®èi diÖn th−êng lín h¬n kÝch th−íc b×nh th−êng do ho¹t ®éng bï. Hai thËn cã cÊu tróc nh− nhau. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 a b c d e 12 13 14 15 16 17 18 H×nh 2. S¬ ®å c¾t däc thËn vµ ngang qua rèn thËn a. Cét Bertin, b. Th¸p thËn, c. Xoang thËn,d. Gai thËn,e. §éng m¹ch cung1. §o¹n II t¸ trµng, 2. TÜnh m¹ch thËn ph¶i, 3. §Çu tuþ, 4. TÜnh m¹ch m¹c treo trµng trªn, 5. TÜnh m¹ch chñ d−íi, 6. §éng m¹ch m¹c treo trµng trªn, 7. §o¹n 4 t¸ trµng, 8. TÜnh m¹ch thËn tr¸i, 9. TÜnh m¹ch m¹c treo trµng d−íi, 10. BÓ thËn tr¸i, 11. ThËn tr¸i, 12. §éng m¹ch thËn ph¶i, 13. C¬ ®¸i chËu, 14. Cét hoµnh, 15. D©y thÇn kinh giao c¶m, 16. §éng m¹ch chñ, 17. èng ngùc, 18. §éng m¹ch thËn tr¸i. Xoang thËn cã h×nh « van giíi h¹n râ víi vïng nhu m« thËn vµ h¬i låi lâm do c¸c cét Bertin lÊn vµo. §«i khi cßn thÊy xoang thËn bÞ chia ®«i ng¨n c¸ch bëi mét d¶i nhu m« thËn (trong tr−êng hîp thËn ®«i). C¾t ngang qua vïng gi÷a thËn ta nh×n râ l−ìi tr−íc, l−ìi sau thËn. Nªn t×m hiÓu h×nh th¸i c¸c ®µi thËn vµ niÖu qu¶n b»ng chôp UIVsau CLVT. BÓ thËn tiÕp theo c¸c ®µi lín, cã thÓ n»m trong xoang hay ngoµi xoang thËn. H×nh d¹ng vµ kÝch th−íc thay ®æi tuú ng−êi. 2.2. NiÖu qu¶n NiÖu qu¶n n»m ë khoang sau phóc m¹c, tr−íc c¬ ®¸i chËu, th−êng khã nh×n thÊy khi kh«ng gi·n. NiÖu qu¶n ph¶i b¾t chÐo tr−íc ®éng tÜnh m¹ch chËu ngoµi, niÖu qu¶n tr¸i b¾t chÐo tr−íc th©n ®éng tÜnh m¹ch chËu ch¹y däc theo thµnh tiÓu khung råi chui vµo thµnh sau trong bµng quang ®æ 248
vµo bµng quang. Lç ®æ vµo bµng quang cña niÖu qu¶n th−êng t¹o thµnh gê h¬i låi lªn ë gãc trªn tam gi¸c bµng quang. Khi cã luång n−íc tiÓu phôt vµo bµng quang lµ thêi ®iÓm tèt nhÊt ®Ó xem lç niÖu qu¶n bµng quang ( mÐat). Khoang sau phóc m¹c: Theo Meyers ng−êi ta chia khoang sau phóc m¹c ra lµm ba khu vùc: - Khoang c¹nh thËn phÝa tr−íc: giíi h¹n phÝa tr−íc bëi phóc m¹c. - Khoang quanh thËn giíi h¹n bëi bao x¬ quanh thËn - m¹c thËn (Bao GÐrota). - Khoang c¹nh thËn phÝa sau: Trªn cao lµ c¬ hoµnh, phÝa d−íi lµ c¸c thµnh phÇn cña thµnh bông sau (c¬ ®¸i chËu, c¬ vu«ng th¾t l−ng). Khoang nµy më xuèng d−íi vµo tiÓu khung. Sù ph©n chia nµy gióp ta ®Þnh khu c¸c bÖnh lý bÊt th−êng nhÊt lµ c¸c x©m lÊn do ung th−, khu tró dÞch (m¸u, mñ, dÞch, tói n−íc tiÓu...) ë tõng khu vùc. C¸c khoang sau phóc m¹c nµy chØ chøa tæ chøc mì, tæ chøc liªn kÕt, m¹ch m¸u, h¹ch b¹ch huyÕt, d©y thÇn kinh. M¹ch m¸u vµ thÇn kinh: §éng m¹ch, tÜnh m¹ch chñ bông liªn quan mËt thiÕt víi thËn qua trung gian cuèng m¹ch thËn vµ c¸c thµnh phÇn phô thuéc. C¸c ®éng m¹ch thËn xuÊt ph¸t tõ ®éng m¹ch chñ ngang møc L1 hoÆc L2 trong kho¶ng 95 % c¸c tr−êng hîp. Cã kho¶ng 25 % c¸c tr−êng hîp cã nhiÒu ®éng m¹ch thËn. §éng m¹ch thËn ph¶i ch¹y ngang sang ph¶i gi÷a cét sèng vµ sau tÜnh m¹ch chñ t¹o thµnh mét Ên lâm vµo tÜnh m¹ch chñ. §éng m¹ch thËn tr¸i n»m trong khoang mì quanh thËn, phÝa sau tuþ vµ hÖ thèng m¹ch l¸ch. §−êng kÝnh ®éng m¹ch thËn tõ 4-6 mm. §«i khi tån t¹i nh¸nh tuÇn hoµn phô, cÊp m¸u cho c¸c cùc trªn thËn ( ®éng m¹ch cùc). TÜnh m¹ch thËn: TÜnh m¹ch thËn ph¶i ng¾n ch¹y h¬i chÕch lªn cao vµ vµo trong( khã ph¸t hiÖn khi cã huyÕt khèi...). TÜnh m¹ch thËn tr¸i dµi h¬n n»m trong khoang mÆt tr−íc ®éng m¹ch chñ ( dÔ xem), vµ mÆt sau ®éng m¹ch m¹c treo trµng trªn (k×m ®éng m¹ch chñ - ®éng m¹ch m¹c treo). Mét sè c¸c m¹ch kh¸c ë khu vùc sau phóc m¹c còng cã thÓ thÊy khi gi·n hoÆc bÖnh lý nh− trong huyÕt khèi tÜnh m¹ch chñ, tÜnh m¹ch thËn, tÜnh m¹ch th−îng thËn, tÜnh m¹ch vá thËn, tÜnh m¹ch tinh hay buång trøng (tÜnh m¹ch tinh hoÆc buång trøng tr¸i ®æ vµo tÜnh m¹ch thËn tr¸i). C¸c h¹ch b¹ch huyÕt. B×nh th−êng hÇu nh− kh«ng nh×n thÊy bÊt kú mét h¹ch b¹ch huyÕt nµo ë khoang mì sau phóc m¹c v× vËy bÊt cø mét h¹ch b¹ch huyÕt nµo dï to hay nhá ®Òu ph¶i coi lµ bÊt th−êng vµ theo dâi mét c¸ch tæng thÓ. C¬ ®¸i chËu n»m ë mÆt tr−íc bªn cét sèng, cã h×nh tam gi¸c, chiÒu dÇy cña nã t¨ng dÇn tõ trªn xuèng d−íi vµ cã giíi h¹n râ víi thËn nhÊt lµ khi bÖnh nh©n hÝt thë. C¬ vu«ng th¾t l−ng thÊy ë ngoµi c¬ ®¸i chËu. TuyÕn th−îng thËn th−êng n»m rÊt s©u trong khoang sau phóc m¹c, liªn quan mËt thiÕt víi mÆt tr−íc cña cùc trªn thËn, th−êng cã h×nh th¸p, dÊu phÈy, hay h×nh ch÷ Y. Ung th− cùc trªn thËn hay x©m lÊn tuyÕn th−îng thËn. Qua c¬ hoµnh, cùc trªn cña thËn cßn liªn quan mËt thiÕt víi c¸c tói cïng mµng phæi. VÒ phÝa tr−íc thËn, tuþ lµ c¬ quan liªn tiÕp víi khoang tr−íc c¹nh thËn v× vËy mét nang gi¶ tuþ cã thÓ tiÕp xóc trùc tiÕp víi mÆt tr−íc thËn vµ ®Ì ®Èy thËn. PhÝa bªn ph¶i ®Çu tuþ liªn quan trùc tiÕp víi mÆt tr−íc tÜnh m¹ch chñ qua ®ã liªn quan víi mÆt tr−íc thËn. Mét khèi u thËn hay h¹ch lín cã thÓ ph¸t triÓn ra tr−íc vµ ®Ì ®Èy tuþ. Bªn tr¸i ®u«i tuþ liªn quan víi mÆt tr−íc thËn tr¸i vµ c¸c m¹ch m¸u l¸ch. PhÇn th©n vµ ®u«i tuþ liªn quan kh¸ mËt thiÕt víi cuèng thËn tr¸i. Trong khoang sau phóc m¹c thËn liªn quan: Bªn ph¶i: liªn quan víi gan qua khoang gan thËn, (khoang Morison). §o¹n II t¸ trµng (trong æ bông) ch¹y ngay tr−íc cuèng thËn ph¶i, gãc ®¹i trµng ph¶i n»m ngay d−íi thuú ph¶i gan vµ che mét phÇn cùc trªn thËn. 249
Bªn tr¸i: ThËn liªn quan chÆt chÏ víi l¸ch, b×nh th−êng l¸ch phñ mét phÇn trªn, ngoµi thËn. Khi l¸ch to cã thÓ toµn bé mÆt bªn thËn tiÕp gi¸p víi l¸ch. 2.3. Bµng quang ( h×nh 3) Bµng quang lµ mét t¹ng ngoµi phóc m¹c, n»m trong chËu h«ng bÐ, trªn c¬ n©ng hËu m«n, sau x−¬ng mu, tr−íc c¸c t¹ng sinh dôc (tói tinh cña nam hoÆc tö cung cña n÷) vµ trùc trµng. Bµng quang gåm c¸c mÆt trªn, d−íi sau (®¸y), ®Ønh. 1. Bµng quang. 2. Douglas. 3. D©y ch»ng mu BQ. 4. Tói tinh. 5. C©n Denonvilliers. 6. TiÒn liÖt tuyÕn. 7. L¸ tr−íc TLT. 8. D©y ch»ng ngang. 9. C¬ th¾t v©n. 10. Nh©n x¬ trung t©m tÇng sinh m«n. 11. Th©n tö cung. 12. ¢m ®¹o H×nh 3. S¬ ®å bµng quang nam vµ n÷ MÆt trªn: Nam giíi: Cã phóc m¹c phñ mÆt sau thµnh bông, lËt lªn phñ mÆt tr−íc bµng quang, råi vßng xuèng gi÷a bµng quang, tói tinh (tói cïng bµng quang- sinh dôc), råi lËt lªn phñ mÆt tr−íc trùc trµng (tói cïng sinh dôc - trùc trµng). Ngoµi ra nã cßn liªn quan ®Õn ruét non, ®¹i trµng xÝch ma. N÷ giíi: Cã phóc m¹c phñ mÆt trªn bµng quang, lËt lªn phñ mÆt tr−íc d−íi tö cung (tói cïng bµng quang tö cung). Tíi ®¸y tö cung lËt lªn phñ mÆt tr−íc trùc trµng (t¹o thµnh tói cïng trùc trµng - sinh dôc). Nh− vËy, mÆt trªn bµng quang liªn quan mÆt bµng quang cña tö cung, ngoµi ra còng liªn quan víi ruét non vµ ®¹i trµng xÝch ma gièng nh− ë nam giíi. MÆt d−íi sau hay ®¸y bµng quang, chÕch xuèng d−íi ra tr−íc: Nam giíi: PhÇn trªn cña mÆt sau liªn quan ®Õn tói tinh, èng ®Én tinh, tiÒn liÖt tuyÕn, c¸c quai ruét vµ trùc trµng. N÷ giíi: Phóc m¹c kh«ng l¸ch xuèng mÆt sau, bµng quang liªn quan víi cæ tö cung, ©m ®¹o, c¸c quai ruét vµ trùc trµng. H×nh thÓ trong: Bµng quang cã dung tÝch trung b×nh kho¶ng 250-350 ml, bµng quang cña n÷ to h¬n bµng quang cña nam. Khi ®Çy n−íc tiÓu, mÆt trong ph¼ng, khi bµng quang Ýt n−íc tiÓu, mÆt trong cã nÕp. Hai lç niÖu qu¶n vµ lç niÖu ®¹o lµ ba gãc cña tam gi¸c bµng quang. ë phÝa d−íi hai lç niÖu qu¶n, bµng quang chòng xuèng thµnh mét ®¸y. CÊu t¹o: Thµnh bµng quang dÇy kho¶ng 3 -4 mm khi ®Çy n−íc tiÓu bao gåm bèn líp: - Líp thanh m¹c. - Líp d−íi thanh m¹c. - Líp c¬. - Líp d−íi niªm m¹c - niªm m¹c. Bªn ngoµi lµ tæ chøc mì láng lÎo hay bÞ x©m lÊn nhÊt lµ trong ung th−. VÒ hÖ thèng h¹ch b¹ch huyÕt: 250
M¹ng l−íi b¹ch huyÕt d−íi niªm m¹c, trong c¬ thµnh bµng quang, d−íi thanh m¹c tËp trung ®æ vµo hai nhãm h¹ch: Nhãm bÞt hay cßn gäi nhãm trong cña chuçi h¹ch chËu ngoµi vµ nhãm gi÷a thu nhËn m¹ng l−íi b¹ch huyÕt cña mÆt tr−íc bµng quang. M¹ng l−íi b¹ch huyÕt cña mÆt sau tËp trung vµo nhãm h¹ch chËu ngoµi, c¸c h¹ch c¹nh bã m¹ch sinh dôc - h¹ vÞ, h¹ch vïng vÞ trÝ chia ®«i ®éng m¹ch chËu. TÊt c¶ b¹ch huyÕt tËp trung vµo hÖ thèng h¹ch däc c¹nh ®éng m¹ch chñ. C¸c u ¸c tÝnh cña bµng quang hay x©m lÊn tiÒn liÖt tuyÕn, tói tinh, cæ tö cung, khoang mì trong tiÓu khung. PhÇn ii chôp c¾t líp vi tÝnh thËn I. Kü thuËt chôp c¾t líp vi tÝnh thËn - BÖnh nh©n nhÞn ¨n, kh«ng dïng c¸c thuèc c¶n quang tr−íc 3 ngµy... - Lµm siªu ©m vµ chôp hÖ tiÕt niÖu tr−íc nh»m ®Þnh h−íng c¾t cho phï hîp. - ChuÈn bÞ thuèc c¶n quang (th«ng th−êng hiÖn nay hay dïng Telebrix 350, Cenetic 300 Iopamiron...) c¸c thuèc men vµ trang bÞ cÊp cøu cÇn thiÕt (Corticoid, trî tim m¹ch, huyÕt thanh, oxy, b¬m vµ kim tiªm c¸c lo¹i). - T− thÕ bÖnh nh©n n»m ngöa tay duèi lªn phÝa ®Çu, ch©n vµo tr−íc ®Ó dÔ thùc hiÖn tiªm thuèc c¶n quang. - Dïng thuèc c¶n quang ®−êng uèng t¹o ®èi quang èng tiªu ho¸, dÔ t×m c¸c x©m lÊn vµ h¹ch trong æ bông. - C¸c líp c¾t ®−îc thùc hiÖn tr−íc vµ sau khi tiªm thuèc c¶n quang. - Tiªm thuèc c¶n quang tèt nhÊt lµ tiªm nhanh nh»m ®¸nh gi¸ c¸c gèc m¹ch vµ t−íi m¸u ë thËn vµ u, liÒu dïng tõ 300 - 400 mg I /kg c©n nÆng c¬ thÓ. - §Ó t×m huyÕt khèi tÜnh m¹ch thËn, tÜnh m¹ch chñ, ngoµi n¬i tiªm th«ng th−êng lµ M tÜnh m¹ch nÕp khuûu, cã thÓ tiªm thªm ë hai tÜnh m¹ch mu ch©n cïng lóc ®Ó tr¸nh h×nh gi¶ t¹o do hiÖu øng dßng ch¶y ë vïng hai tÜnh m¹ch thËn ®æ vµo tÜnh m¹ch chñ. - §é dÇy líp c¾t ®−îc chän th−êng lµ 5- 10 mm, Ýt nhÊt còng b»ng 1/2 kÝch th−íc u ( vÝ dô u 1 cm nªn chän ®é dÇy líp c¾t 5 mm). C¾t c¸c líp liªn tiÕp nhau. B¾t ®Çu chôp th× sím vµo gi©y thø 30-60 tÝnh tõ khi tiªm. Cã thÓ chôp ë th× muén ®Ó ®¸nh gi¸ c¸c ®µi bÓ thËn vµ niÖu qu¶n ®o¹n cao. - §Ó cã h×nh ¶nh ®Ñp nªn chän h−íng c¾t cho phï hîp tuú theo vÞ trÝ u ( c¾t tõ trªn xuèng hay tõ d−íi lªn). Víi c¸c m¸y hiÖn ®¹i c¾t nhanh th× ®iÒu nµy kh«ng cÇn ®Æt ra. - Chän cöa sæ in phim thÝch hîp (®Ó ®¸nh gi¸ tæn th−¬ng nhÊt lµ x©m lÊn tæ chøc mì). - Trong mét sè tr−êng hîp dïng chôp xo¾n èc sÏ cho h×nh ¶nh ®Ñp h¬n. C¸c u ®Æc ¸c tÝnh cña thËn lóc nµo còng ngÊm thuèc ë th× sím vá thËn. - Nªn lµm UIV ngay sau CLVT tèt h¬n lµ lµm UIV tr−íc khi chôp CLVT ( tiÕt kiÖm vµ tr¸nh dïng nhiÒu lÇn thuèc c¶n quang cho ng−êi bÖnh). 251
- Ung th− thËn trªn bÖnh lý thËn ®a nang hiÕm gÆp vµ rÊt khã ph¸t hiÖn kÓ c¶ chôp c¾t líp vi tÝnh, nªn kÕt hîp sinh thiÕt cã h−íng dÉn. Sinh thiÕt d−íi h−íng dÉn cña chôp c¾t líp vi tÝnh rÊt quan träng vµ ngµy cµng ®−îc ¸p dông nhiÒu vµ cã kÕt qu¶ kh¶ quan. II. HéI CHøNG U THËN Héi chøng u thËn rÊt phøc t¹p bao gåm c¸c u lµnh tÝnh, u ¸c tÝnh, c¸c gi¶ u ( u nang, u viªm...Mét sè c¸c bÊt th−êng thËn, bÖnh lý tuyÕn th−îng th−îng thËn, c¸c u sau phóc m¹c, ®«i khi c¶ c¸c bÖnh lý èng tiªu ho¸, tuþ, l¸ch, gan... còng cã biÓu hiÖn nh− héi chøng u thËn. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh nguån gèc u gÆp nhiÒu khã kh¨n. Chôp c¾t líp vi tÝnh lµ mét trong nh÷ng kü thuËt th«ng dông rÊt cã gi¸ trÞ trong chÈn ®o¸n héi chøng u thËn. 2.1. Héi chøng u do nang thËn (h×nh 4) BÖnh lý nang thËn bao gåm c¸c nang thËn ®¬n thuÇn, thËn ®a nang hay nang thËn trong bÖnh ®a nang. H×nh 4. H×nh ¶nh siªu ©m nang thËn ph¶i, UIV vµ CLVT nang ®¬n thuÇn thËn tr¸i víi vá máng vµ h×nh gai nhu m« thËn Nang thËn th−êng ®−îc ph¸t hiÖn ngÉu nhiªn do kh«ng cã triÖu chøng l©m sµng. C¸c nang ®¬n thuÇn th−êng cã giíi h¹n râ hay ph¸t triÓn ra ngoµi bê thËn, cã h×nh gai hång ( h×nh nhu m« thËn tiÕp gi¸p víi nang), thµnh máng kh«ng v«i ho¸, kh«ng nh×n thÊy thµnh nang. Trªn siªu ©m thÊy dÞch trong nang trong. Trªn CLVT dÞch kh«ng ngÊm thuèc c¶n quang sau khi tiªm, th−êng cã tû träng dÞch gÇn gièng n−íc. Khi cã ®ñ c¸c dÊu hiÖu trªn kh«ng cÇn ph¶i t×m kiÕm c¸c chÈn ®o¸n kh¸c n÷a. C¸c nang thµnh dÇy cã v¸ch, cã nô sïi ë thµnh nang vµ cã tû träng >20 HU cÇn theo dâi. C¸c nang d¹ng ho¹i tö thµnh dÇy bê kh«ng ®Òu ngÊm thuèc c¶n quang cÇn l−u ý lµ ung th− ho¹i tö hay ung th− d¹ng nang ngoµi ra cã thÓ cã nh÷ng ®Æc ®iÓm kh¸c n÷a cÇn ph©n biÖt theo b¶ng ph©n ko¹i nang cña M. A Bosniak: B¶ng ph©n lo¹i nang thËn theo Bosniak.M. A (1986). Type I : Nang thËn ®¬n thuÇn Type IIa : Nang cã v¸ch Type IIb : Nang thËn ch¶y m¸u Type IIIa : Nang thËn cã thµnh dÇy v«i ho¸, nô sïi Type IIIb : Nang thËn cã thµnh, nhiÒu v¸ch dÇy Type IV : C¸c ung th− nang ho¸, hay ung th− ho¹i tö 2.2.C¸c u thËn ®Æc 2.2.1. C¸c u lµnh tÝnh 2.2.1.1.C¸c u m¹ch - c¬ - mì ( AML) (h×nh 5) • C¸c u nµy xuÊt ph¸t tõ trung b×, lµnh tÝnh, u cã 3 thµnh phÇn ®Æc tr−ng: m¹ch, c¬, mì. • C¸c u nµy hay gÆp ë bÖnh nh©n cã x¬ cøng cñ (bÖnh Bourneville). Th−êng cã nhiÒu u ë c¶ hai bªn, ®«i khi u rÊt lín vµ hay cã biÕn chøng ch¶y m¸u trong u ( 80%). • VÊn ®Ò chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi ung th− thËn còng nªn ®Æt ra. 252
• Khi ch−a tiªm thuèc c¶n quang thÊy u lín, cã dÊu hiÖu ®iÓn h×nh lµ chøa tû träng mì ( tû träng (-) vµ tû träng phÇn mÒm vµo kho¶ng 40 – 90 HU), víi dÊu hiÖu nµy ta cã thÓ kh¼ng ®Þnh lµ u m¹ch - c¬ - mì. • Sau khi tiªm: thuèc ngÊm ®a d¹ng tuú thuéc vµo thµnh phÇn m¹ch cña u cã thÓ thµnh ®¸m, vÖt, hay ngo»n nghoÌo. • Khèi u cã thÓ nhiÒu ë c¶ hai bªn. • KÝch th−íc khèi u cã thÓ rÊt lín tíi 20 cm vÊn ®Ò chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi liposarcome, hoÆc leiomyosarcome, ®«i khi khã nh−ng c¸c u nµy th−êng lµ sau phóc m¹c vµ ®Ì ®Èy vµo thËn trong khi c¸c AML lµ u cña thËn. • C¸c biÕn chøng th−êng thÊy cña AML lµ vì g©y ch¶y m¸u trong u, tô m¸u d−íi bao, hoÆc quanh thËn. H×nh 5. ¶nh CLVT u m¹ch c¬ mì thËn ph¶i tr−íc vµ sau khi tiªm thuèc c¶n quang 2.2.1.2 U tÕ bµo lín ( oncocytome ) U lµnh tÝnh, th−êng kh«ng cã dÊu hiÖu l©m sµng ®«i khi cã gÆp ®¸i m¸u, ®au l−ng. U hÇu nh− kh«ng cã tÝnh x©m lÊn, kh«ng t¸i ph¸t khi phÉu thuËt. CLVT lµ chØ ®Þnh thÝch hîp, tr−íc khi tiªm thuèc c¶n quang th−êng thÊy h×nh khèi trßn hay bÇu dôc 3- 5 cm ®«i khi rÊt lín, giíi h¹n râ cã vá bäc.Khèi cã tû träng ®ång nhÊt trõ vßng trung t©m cã h×nh sao t−¬ng øng víi tæ chøc x¬ sÑo ho¸, c¸c v«i ho¸ cã thÓ gÆp nh−ng hiÕm. Sau khi tiªm thuèc c¶n quang khèi ngÊm thuèc theo d¹ng h×nh sao ®iÓn h×nh tõ trung t©m ra ngo¹i biªn, vïng trung t©m lu«n gi¶m ®Ëm h¬n l©n cËn nh−ng kh«ng cã ho¹i tö, kh«ng cã æ ch¶y m¸u. §«i khi cã h×nh ¶nh khã ph©n biÖt víi ung th− thËn. 2.2.1.3. U cã tiÕt rÐnine U c¹nh cÇu thËn tiÕt ra rÐnine th−êng thÊy ë ng−êi trÎ cã cao huyÕt ¸p, rÐnine cao trong m¸u, gi¶m kali huyÕt. ChÈn ®o¸n sinh häc kh«ng ®Æc hiÖu l¾m. Khi lo¹i trõ cao HA do nguyªn nh©n ®éng m¹ch thËn hÑp th× nªn t×m u nµy. Khi phÉu thuËt huyÕt ¸p sÏ trë l¹i b×nh th−ßng ngay. 253
• Tr−íc khi tiªm thuèc c¶n quang cã thÓ thÊy biÕn ®æi bê thËn, c¸c u th−êng ®ång tû träng víi nhu m« thËn. • Sau khi tiªm thuèc thÊy nèt th−êng trßn, nhá Ýt khi qu¸ 10 mm, giíi h¹n râ trong nhu m«, gi¶m ®Ëm so víi m« thËn lµnh. 2.2.2. Ung th− thËn Trªn thÕ giíi tû lÖ m¾c ung th− thËn vµo kho¶ng 1-2 % c¸c ung th−. Tû lÖ nam / n÷ vµo kho¶ng 1,5- 2,1. Líp tuæi th−êng gÆp nhÊt lµ trªn 60. ë trÎ em, c¸c ung th− thËn (NÐphroblastomes) chiÕm kho¶ng 4 %- 6% c¸c ung th−. Th−êng gÆp ë líp tuæi tõ 5-7 ( 75%). Thêi gian sèng cña ung th− thËn sau 5 n¨m vµo kho¶ng 40 %. T¹i ViÖt nam ung th− thËn chiÕm kho¶ng 1-3% c¸c ung th−, tû lÖ nam/ n÷ vµo kho¶ng 3/1. ChØ ®Þnh, ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt phô thuéc vµo møc ®é, sù lan réng cña tæn th−¬ng, di c¨n h¹ch, huyÕt khèi tÜnh m¹ch, di c¨n xa...Trong vÊn ®Ò nµy th× vai trß cña chÈn ®o¸n h×nh ¶nh nhÊt lµ chôp CLVT, ngµy cµng quan träng vµ cã tÝnh quyÕt ®Þnh. 2.2.2.1.§¹i c−¬ng vÒ l©m sµng cña ung th− thËn Cã thÓ chia thµnh 3 nhãm chÝnh: C¸c dÊu hiÖu ®Æc tr−ng thuéc bé m¸y tiÕt niÖu • §¸i m¸u ®¹i thÓ, toµn b·i, kh«ng cã dÊu hiÖu ®au. HiÕm khi thÊy ®¸i m¸u vi thÓ. ë n−íc ta tû lÖ ®¸i m¸u gÆp tíi 80 % c¸c ung th− thËn. • §au l−ng, th¾t l−ng.Tû lÖ gÆp tõ 28,6% ®Õn 40 % • DÊu hiÖu sê thÊy u Sù phèi hîp 3 dÊu hiÖu trªn gäi lµ tam chøng cæ ®iÓn cña ung th− thËn. C¸c dÊu hiÖu ngoµi bé m¸y tiÕt niÖu Sèt kÐo dµi kh«ng râ nguyªn nh©n, ra må h«i trém, cao huyÕt ¸p, sót c©n, suy nh−îc, ch¸n ¨n, rèi lo¹n tiªu ho¸, phï chi d−íi, tuÇn hoµn bµng hÖ, t¨ng huyÕt ¸p, ®¸i protªin, nhÊt lµ khi cã gi·n tÜnh m¹ch tinh, tèc ®é m¸u l¾ng t¨ng. Cã nhiÒu tr−êng hîp ung th− thËn ®−îc t×m thÊy t×nh cê do di c¨n. Di c¨n phæi thËm chÝ h¹ch rèn phæi, di c¨n x−¬ng g©y g·y x−¬ng bÖnh lý lµ hay gÆp nhÊt vµ tiÕn triÓn rÊt nhanh, Ýt khi thÊy di c¨n da, n·o... C¸c d¹ng ph¸t hiÖn ®−îc do kh¸m ®Þnh kú. Th«ng th−êng hay ph¸t hiÖn ®−îc khi bÖnh nh©n ®i kiÓm tra siªu ©m v× lý do kh¸c nh− tiÒn liÖt tuyÕn, u x¬ tö cung, hay chôp phæi. 2.2.2.2. Gi¶i phÉu bÖnh Cã tíi 85 - 90% c¸c ung th− thËn lµ c¸c ung th− biÓu m« (carcinomes). C¸c u lµnh chØ cã kho¶ng 5%. C¸c u d¹ng tæ chøc liªn kÕt, sac«m rÊt hiÕm gÆp. C¸c ung th− biÓu m« (carcinomes) C¸c umg th− biÓu m« cßn cã nhiÒu tªn gäi kh¸c: u thËn qu¸ ph¸t (hypernÐphrome), U Grawitz, u hËu thËn (mÐtanÐphrome), u thËn ¸c tÝnh (nÐphrome malin), u biÓu m« tuyÕn (adÐnocarcinome). Lo¹i u nµy hiÕm gÆp ë tuæi thiÕu niªn. H×nh ¶nh hay gÆp nhÊt lµ sù t¨ng sinh tÕ bµo lín s¸ng mµu víi h×nh th¸i ®a d¹ng. TÕ bµo s¸ng: c¸c tÕ bµo lín chøa nhiÒu bµo t−¬ng cã mµu s¸ng, trong tÕ bµo cã nhiÒu lipit, glycogen, nh©n tÕ bµo nhá, n»m ë vÞ trÝ trung t©m, Ýt cã nh©n chia. Qu¸ tr×nh t¨ng sinh thµnh tõng m¶ng tÕ bµo cïng mét Ýt tæ chøc ®Öm, giµu m¹ch m¸u t©n t¹o. 254
U biÓu m« ®−êng bµi xuÊt ( urothÐlial ) Lo¹i nµy Ýt gÆp, hay x©m lÊn bÓ thËn, cã thÓ cã u thø hai ë phÇn thÊp. VÒ gi¶i phÉu bÖnh ®−îc xÕp riªng kh«ng n»m trong b¶ng ung th− thËn do cã nguån gèc m« häc kh¸c nhau. U tÕ bµo lín (oncocytome) HiÕm khi chÈn ®o¸n ®−îc tr−íc mæ, u th−êng lín, cã khi tíi 20 cm, trung b×nh 7,5 cm. U tÕ bµo lín rÊt khã chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi ung th− biÓu m«, th−êng lµ rÊt muén míi chÈn ®o¸n ®−îc. Tuy nhiªn møc ®é ¸c tÝnh cßn ®ang bµn c·i, cã t¸c gi¶ coi lµ lµnh cã t¸c gi¶ coi lµ ¸c tÝnh. U nguyªn bµo thËn ë ng−êi lín: hiÕm U tæ chøc liªn kÕt thËn ChiÕm kho¶ng tõ 1-5% c¸c u thËn, th−êng lµ u lµnh, u ¸c tÝnh tæ chøc liªn kÕt thËn chiÕm kho¶ng 1% c¸c ung th− thËn. U m¹ch - c¬ - mì thËn U lµnh, hiÕm, th−êng kh«ng thÊy cã triÖu chøng dï kÝch th−íc lín ®−îc coi nh− lµ mét lo¹n s¶n ph«i ( hamartome). U cã cÊu tróc mì, m¹ch, c¬ tr¬n, gÆp ë mäi løa tuæi, n÷ nhiÒu h¬n nam, ®«i khi hay kÌm bÖnh x¬ cøng cñ. U c¬ tr¬n C¸c u c¬ tr¬n, leiomyosac«m, u mì (lipome), liposac«m, hay fibrosac«m rÊt hiÕm gÆp. U lymph«m thËn HiÕm, th−êng lµ thø ph¸t khi bÖnh ë giai ®o¹n muén. Ung th− bao x¬ thËn RÊt hiÕm, hÇu nh− chØ chÈn ®o¸n ®−îc sau mæ vµ gi¶i ph·u bÖnh. Di c¨n thËn Di c¨n ®Õn thËn th−êng theo ®−êng m¸u Ph©n lo¹i Ph©n lo¹i ung th− thËn dùa vµo ®Æc ®iÓm cña tÕ bµo vµ møc ®é x©m nhËp cña u. HiÖn nay ng−êi ta th−êng dùa vµo ph©n lo¹i cña Robson, Skinner vµ tæ chøc y tÕ thÕ giíi. Ph©n lo¹i cña Robson vµ Skinner (1969) Giai ®o¹n I: U trong nhu m« thËn ch−a ph¸ vì vá thËn. Giai ®o¹n II: X©m lÊn tæ chøc mì quanh thËn hay rèn thËn. Giai ®o¹n III: III A HuyÕt khèi tÜnh m¹ch thËn hay tÜnh m¹ch chñ III B Cã mét h¹ch di c¨n rèn thËn hay chuçi h¹ch däc ®éng m¹ch chñ III C HuyÕt khèi vµ h¹ch lan réng Giai ®o¹n IV: IV A: X©m lÊn khu vùc IV B : Cã di c¨n xa C¸c u ¸c tÝnh kh¸c 255
• C¸c u thÇn kinh da ( T. neuro-ectodermiques) • C¸c u d¹ng cacxinoit ( carcinoide) • C¸c ung th− biÓu m« tÕ bµo nhá • C¸c sac«m • Lymph«m • C¸c u thËn trÎ em ë ng−êi lín ( Wilms) • C¸c di c¨n tõ n¬i kh¸c ®Õn. C¸c u lµnh tÝnh: U m¹ch - c¬ - mì, u h¹ch , u mì, u x¬... Di c¨n cña ung th− thËn T¹i chç u cã thÎ x©m lÊn bao thËn, tæ chøc mì quanh thËn, x©m lÊn vµo tæ chøc c¬ quan l©n cËn. U hay cã x©m lÊn, di c¨n vµo vïng rèn thËn. M¹ch m¸u t¹i chç: u x©m lÊn m¹ch m¸u thÊy trong kho¶ng 50% c¸c ca phÉu thuËt chñ yÕu lµ ë tÜnh m¹ch trong thËn, tÜnh m¹ch thËn, råi tÜnh m¹ch chñ. Tæn th−¬ng m¹ch m¸u liªn quan chÆt chÏ víi kÝch th−íc u. Ng−êi ta thÊy cã huyÕt khèi trong kho¶ng 10% ®èi víi c¸c u d−íi 5 cm, 60% víi c¸c u trªn 7 cm. Theo ®−êng m¸u di c¨n cña ung th− thËn cã thÓ tíi phæi, gan, x−¬ng (d−íi d¹ng æ tiªu x−¬ng), thËn bªn ®èi diÖn... hiÕm khi thÊy di c¨n n·o, tuyÕn gi¸p. 2.2.2.3. H×nh ¶nh CLVT ung th− thËn Tr−íc khi tiªm thuèc c¶n quang: - BiÕn ®æi bê thËn, c¸c khèi u lín c¸c dÊu hiÖu nµy cµng râ do cã xu h−íng ph¸t triÓn ra ngoµi bê thËn. C¸c khèi u nhá,c¸c u ph¸t triÓn vÒ h−íng ®µi bÓ thËn Ýt g©y ra dÊu hiÖu nµy nh−ng g©y ®Ì Ðp, ®Ì ®Èy c¸c ®µi bÓ thËn. - H×nh khèi cã giíi h¹n khã ph©n biÖt giíi h¹n víi m« thËn lµnh. - Th−êng hay ph¸ vì vá thËn. - Khèi ph¸t triÓn ra ngoµi bê thËn th−êng ®−îc bao bäc bëi tæ chøc mì quanh thËn hay rèn thËn. - Khèi cã cÊu tróc kh«ng ®ång nhÊt do cã c¸c æ ho¹i tö. - Ch¶y m¸u trong khèi. - V«i ho¸ trong khèi thÊy tõ 5-10% c¸c ung th− thËn. C¸c dÊu hiÖu trªn cµng hay gÆp ë c¸c u lín. Sau khi tiªm thuèc c¶n quang: Sau khi tiªm nhanh víi liÒu ®ñ lín khèi cã biÓu hiÖn ngÊm thuèc m¹nh nh−ng th−êng kh«ng ®Òu ë 256
th× sím (giµu t−íi m¸u) nhÊt lµ vïng ngo¹i vi cña u, trung t©m Ýt ®Ëm h¬n nhu m« thËn l©n cËn, cã nh÷ng vïng gi¶m ®Ëm do ho¹i tö (sù ngÊm thuèc chªn lÖch trªn 10 HU míi cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n) (h×nh 6). H×nh 6. ¶nh siªu ©m, UIV, CLVT tr−íc vµ sau tiªm thuèc c¶n quang tÜnh m¹ch u cùc d−íi thËn tr¸i. ViÖc ®¸nh gi¸ tû träng sau khi tiªm chÞu ¶nh h−ëng cña nhiÒu yÕu tè: liÒu thuèc c¶n quang, tèc ®é tiªm, thêi gian chôp sau khi tiªm, ®é dÇy líp c¾t, b−íc nh¶y líp c¾t... - Khèi u d¹ng gi¶ nang hay nang ung th− ho¸ cã thµnh v¸ch dÇy bê kh«ng ®Òu, nô sïi, ngÊm thuèc c¶n quang m¹nh (h×nh 8). - KÝch th−íc khèi u cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n, tiªn l−îng ( trªn 3 cm, d−íi 3 cm, d−íi 1,5 cm ). C¸c u nhá d−íi 3 cm tr−íc ®©y ®−îc coi nh− lµ u lµnh ( 90%) nh−ng ngµy nay nhê tiÕn bé cña siªu ©m, chôp c¾t líp vi tÝnh víi ®é tin cËy cao ngµy cµng nhiÒu c¸c ung th− thËn kÝch th−íc nhá ®ùoc ph¸t hiÖn nªn quan ®iÓm nµy cÇn ®−îc thay ®æi. ChÝnh v× vËy vÊn ®Ò th¨m dß cÇn l−u ý khi cã bÖnh c¶nh l©m sµng (®¸i m¸u...). Víi c¸c u nhá d−íi 1,5 cm kh¶ n¨ng tiÕn triÓn thµnh ¸c tÝnh cã tû lÖ thÊp nh−ng cÇn ph¶i theo dâi chÆt chÏ. NÕu u t¨ng kÝch th−íc nhanh, chôp c¾t líp vi tÝnh cã h×nh ¶nh nghi ngê còng nªn ®iÒu trÞ phÉu thuËt. Ngoµi c¸c dÊu hiÖu nªu trªn cßn cã thÓ thÊy: - HuyÕt khèi tÜnh m¹ch thËn, tÜnh m¹ch chñ - X©m lÊn c¸c c¬ quan l©n cËn, h¹ch, tuyÕn th−îng thËn. - U cã thÓ vì ch¶y m¸u g©y m¸u tô quanh thËn (h×nh 7). 257
DÊu hiÖu x©m lÊn khu vùc Chôp c¾t líp vi tÝnh t×m c¸c x©m lÊn cña ung th− thËn cã thÓ ®¹t ®é chÝnh x¸c tõ tíi 90% (67 % víi tæ chøc quanh thËn, 78% víi x©m lÊn tÜnh m¹ch, 83% víi x©m lÊn h¹ch). NÕu kÕt hîp víi siªu ©m ®é chÝnh x¸c t¨ng thªm (nhÊt lµ ®¸nh gi¸ huyÕt khèi lßng m¹ch). H×nh 7. CLVT u thËn tr¸i vì g©y m¸u tô quanh thËn H×nh 8. Ung th− thËn d¹ng nang trªn siªu ©m vµ CLVT Khoang mì quanh thËn( giai ®o¹n IIa) C¸c x©m lÊn tæ chøc mì biÓu hiÖn b»ng c¸c d¶i hay nèt t¨ng tû träng trong líp mì quanh thËn so víi tæ chøc mì b×nh th−êng, dÊu hiÖu nµy cµng râ ë ng−êi bÐo. Bao x¬ thËn khi bÞ th©m nhiÔm còng bÞ dÇy lªn. X©m lÊn tÜnh m¹ch (giai ®o¹n III a)(h×nh 9) X©m lÊn tÜnh m¹ch thËn biÓu hiÖn bëi h×nh khuyÕt gi¶m ®Ëm ®ång nhÊt hay kh«ng ®ång nhÊt trong lßng m¹ch. HuyÕt khèi tÜnh m¹ch thËn ph¶i nhiÒu khi khã xem do tÜnh m¹ch ch¹y h¬i chÕch kh«ng cïng n»m trªn mét líp c¾t. HuyÕt khèi ë bªn tr¸i ®«i khi còng khã xem, nhÊt lµ khi cã bÊt th−êng nhiÒu tÜnh m¹ch thËn tr¸i. X©m lÊn tÜnh m¹ch chñ còng cã dÊu hiÖu t−¬ng tù nh− tÜnh m¹ch thËn nh−ng th−êng nh×n dÔ h¬n nhÊt lµ khi thÊy thuèc c¶n quang bao quanh huyÕt khèi, dÊu hiÖu nµy cÇn l−u ý hiÖu øng cña dßng ch¶y ë th× sím khi c¸c tÜnh m¹ch chi d−íi ch−a ngÊm thuèc c¶n quang. HuyÕt khèi cã thÓ gÆp trong kho¶ng 5-10 %. HuyÕt khèi lín cã thÓ lµm biÕn d¹ng, t¨ng kÝch th−íc tÜnh m¹ch chñ. HuyÕt khèi th−êng cã tû träng gièng m« mÒm vµ còng ngÊm thuèc c¶n quang khi nã bÞ tæ chøc ho¸. 258
H×nh 9. ¶nh siªu ©m vµ CLVT huyÕt khèi tÜnh m¹ch thËn tr¸i, tÜnh m¹ch chñ do u thËn tr¸i X©m lÊn h¹ch ( giai ®o¹n III b)( h×nh 10-. CLVT h¹ch rèn thËn tr¸i do u thËn tr¸i) Th«ng th−êng thÊy h¹ch vïng rèn thËn vµ däc theo ®éng m¹ch chñ. Di c¨n h¹ch rèn thËn th−êng sím. KÝch th−íc h¹ch trªn 1 cm cÇn ph¶i nghi ngê, trªn 2 cm th−êng ch¾c ch¾n lµ h¹ch di c¨n. Kh«ng cã mét dÊu hiÖu nµo ®Æc tr−ng cho h¹ch viªm hay h¹ch di c¨n. Tuy nhiªn còng cã t¸c gi¶ cho r»ng nh÷ng h¹ch viªm th−êng cã h×nh o van gièng nh− h¹ch b×nh th−êng cßn h¹ch ¸c tÝnh th−êng trßn. Víi c¸c di c¨n xa ( giai ®o¹n IV)( h×nh 11) Víi c¸c c¬ quan l©n cËn : tuyÕn th−îng thËn, l¸ch, ®¹i trµng, ®u«i tuþ, gan... ph¸t hiÖn tè nhÊt lµ chôp CLVT tuy nhiªn ®«i khã ®¸nh gi¸ ngay c¶ khi x©m lÊn lµm mÊt khoang mì gi÷a hai c¬ quan. C¸c di c¨n gan ®¸nh gi¸ b»ng siªu ©m rÊt dÔ rµng. X©m lÊn d¹ dµy, ruét Ýt gÆp vµ chÈn ®o¸n rÊt khã kh¨n. Di c¨n ë phæi th−êng ®−îc ®¸nh gi¸ b»ng chôp phæi th«ng th−êng nh−ng chôp c¾t líp vi tÝnh −u viÖt h¬n v× ngoµi c¸c tæn th−¬ng ë phæi cßn ®¸nh gi¸ ®−îc di c¨n h¹ch trung thÊt nhÊt lµ khi ®· ph¸t hiÖn nhiÒu h¹ch æ bông th× nªn chôp c¾t líp phæi( h×nh 12). C¸c u ¸c tÝnh kh¸c ë thËn C¸c di c¨n tõ xa ®Õn thËn th−êng theo ®−êng m¸u nhiÒu æ cã thÓ ë mét hay c¶ hai thËn. C¸c Lymph«m ë thËn cã thÓ biÓu hiÖn b»ng nèt ®¬n ®éc, nhiÒu nèt víi kÝch th−íc ®a d¹ng, hoÆc 259
th©m nhiÔm toµn bé thËn lµm thËn to ®ång ®Òu, thËn cã thÓ bÞ bao bäc bëi mét lymphome sau phóc m¹c. TÊt c¶ c¸c tæn th−¬ng lymph«m th−êng gi¶m ®Ëm. H×nh 11. CLVT u thËn x©m lÊn ®¹i trµng, ®u«i tuþ, thµnh bông H×nh 12. Chôp phæi th−êng quy vµ CLVT di c¨n phæi cña u thËn 260
ChÈn ®o¸n ph©n biÖt Ung th− biÓu m« ®−êng bµi xuÊt ( urothelial)h×nh 13,14) C¸c ung th− biÓu m« ®−êng bµi xuÊt th−êng ë vïng ®µi, bÓ thËn, ph¸t H×nh13. Siªu ©m vµ UIV cña u bÓ thËn tr¸i triÓn x©m lÊn vµo lßng ®−êng bµi xuÊt, hay g©y bÝt t¾c ø n−íc thËn. Cã thÓ gÆp u thø 2 cïng b¶n chÊt ë ®o¹n thÊp ®−êng bµi xuÊt. Trong tr−êng hîp u to x©m lÊn nhu m« thËn nhiÒu, rÊt khã ph©n biÕt víi ung th− nhu m« vá thËn. Siªu ©m cã thÓ thÊy khèi ph¸t triÓn vµo lßng bÓ thËn, UIV thÊy h×nh ¶nh khuyÕt lßng ®−êng bµi xuÊt víi ®−êng bê nham nhë kh«ng ®Òu. CLVT thÊy khèi thuéc khu vùc ®µi bÓ thËn, ngÊm thuèc c¶n quang th−êng Ýt h¬n ung th− thËn. H×nh 14. ¶nh siªu ©m, CLVT u bÓ thËn ph¶i- vÞ trÝ nèi 261
Ung th− tæ chøc liªn kÕt Víi siªu ©m vµ UIV c¸c ung th− tæ chøc liªn kÕt (sarcomes), leiomyosac«m, liposac«m rÊt khã ph©n biÖt víi ung th− nhu m« vá thËn. CLVT còng chØ cho c¸c dÊu hiÖu gîi ý do tÝnh chÊt ngÊm thuèc c¶n quang kÐm cña u. C¸c u di c¨n ë thËn RÊt khã chÈn ®o¸n, th−êng biÓu hiÖn nhiÒu æ nhá gi¶m ©m trªn siªu ©m, gi¶m ®Ëm vµ Ýt ngÊm thuèc c¶n quang trªn CLVT. UIV hÇu nh− kh«ng chÈn ®o¸n ®−îc. VÊn ®Ò ®Æt ra lµ cÇn t×m u nguyªn ph¸t hoÆc ®· biÕt tr−íc mét u nguyªn ph¸t th× chÈn ®o¸n dÔ dµng h¬n. C¸c u tuyÕn Th«ng th−êng c¸c u tuyÕn nhÊt lµ c¸c u cã kÝch th−íc nhá th−êng lµ u lµnh. C¸c u nµy kh«ng cã biÓu hiÖn l©m sµng, hÇu nh− ph¸t triÓn chñ yÕu trong thËn kh«ng v−ît qu¸ bao thËn. Hay gÆp nhÊt lµ ph× ®¹i cét Bertin. Ph¸t hiÖn chñ yÕu lµ t×nh cê khi th¨m dß. Trªn siªu ©m thÊy khèi th−êng nhá d−íi 3 cm, cÊu tróc ©m ®ång nhÊt,t−¬ng tù nh− nhu m« vá thËn. Trªn UIV thÊy khèi n»m gi÷a c¸c ®µi hay nhãm ®µi nh−ng kh«ng thÊy dÊu hiÖu chÌn Ðp ®Ì ®Èy ®µi thËn. Trªn chôp c¾t líp vi tÝnh thÊy khèi cã giíi h¹n râ, chñ yÕu lµ ph× ®¹i cét Bertin. Khi tiªm thuèc c¶n quang khèi cã thÓ ngÊm thuèc m¹nh (lÐsions tubulaires) hoÆc Ýt ngÊm thuèc (lÐsions papillaires) nh−ng nhanh chãng trë vÒ gièng m« thËn b×nh th−êng. §èi víi c¸c u nhá d−íi 1,5 cm vÊn ®Ò chÈn ®o¸n ph©n biÖt rÊt khã mµ nªn theo dâi qu¸ tr×nh t¨ng kÝch th−íc, sù ngÊm thuèc c¶n quang bÊt th−êng, nÕu nghi ngê sÏ can thiÖp. U m¹ch - c¬ - mì C¸c U tÕ bµo lín (oncocytome) C¸c viªm thËn bÓ thËn cÊp khu tró, ¸p xe thËn(h×nh 15) C¸c ¸p xe thËn giai ®o¹n ®Çu ®«i khi khã do cÊu tróc vïng viªm nhiÔm to lªn vµ cßn ngÊm thuèc. Khi ¸p xe ®· h×nh thµnh viÖc chÈn ®o¸n ph©n biÖt dÔ do cã h×nh ¶nh ®Æc tr−ng víi h×nh æ mñ cã thµnh dÇy kh«ng ®Òu. L©m sµng cña ¸p xe thËn th−êng rÇm ré víi c¸c dÊu hiÖu nhiÔm trïng kh¸ nÆng. Trªn siªu ©m còng cho h×nh ¶nh kh¸ râ víi h×nh æ mñ, thµnh dÇy kh«ng ®Òu. Khi ®Æt ®Çu dß vµo vïng thËn bÖnh nh©n rÊt ®au. H×nh 15. CLVT ¸p xe thËn tr−íc vµ sau khi tiªm thuèc c¶n quang tÜnh m¹ch C¸c nang thËn phøc t¹p (acquired renal cystic disease - ARCD)- xem phÇn ph©n lo¹i nang. 262
2.2.3. U Wilms U Wilms - u nguyªn bµo thËn. BÖnh hay gÆp ë trÎ d−íi 7 tuæi ( chñ yÕu 3-4 tuæi). U cã cÊu tróc d¹ng nhiÒu thuú mói, sÇn sïi, víi c¸c tÕ bµo trung s¶n m¹c, hay cã ch¶y m¸u ë giai ®o¹n ®Çu. Ph©n lo¹i • Lo¹i I U ph¸t triÓn trong thËn • Lo¹i II Cã mét phÇn ph¸t triÓn ra ngoµi thËn nh−ng cßn cã thÓ bãc t¸ch ®−îc • Lo¹i III Kh«ng thÓ bãc t¸ch ®−îc phÇn ngoµi thËn • Lo¹i IV Di c¨n phæi,gan,h¹ch ( Ýt di c¨n x−¬ng ) • Lo¹i V U ph¸t triÓn c¶ hai bªn. CT Scanner Khèi lín tû träng gi¶m, kh«ng ®ång nhÊt, ngÊm thuèc c¶n quang kh«ng ®ång ®Òu ë th× ®Çu. NÕu ph¸t hiÖn muén u Wilms cã ®Çy ®ñ dÊu hiÖu nh− ung th− thËn ë ng−êi lín. Chôp m¹ch. H×nh m¹ch bÖnh lý, tuÇn hoµn bµng hÖ, ®Ì ®Èy nhiÒu c¸c m¹ch thËn. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt U nguyªn bµo thÇn kinh, thËn ®a nang, lo¹n s¶n thËn d¹ng nang. iII. Héi chøng nhiÔm trïng 3.1. Viªm thËn bÓ thËn cÊp Chñ yÕu l©m sµng x¸c ®Þnh viªm thËn bÓ thËn cÊp (th−êng do vi khuÈn Gram (-) b»ng 3 dÊu hiÖu c¬ b¶n: • Héi chøng nhiÔm trïng nÆng • §au hè thËn • §¸i mñ §«i khi kh«ng gÆp ®au hè th¾t l−ng, c¸c dÊu hiÖu rÊt m¬ hå, nhÊt lµ ë bÖnh nh©n cã ®¸i th¸o ®−êng. Chôp CLVT Ýt dïng, nÕu cã th−êng chôp c¸c líp c¾t 10 mm liªn tiÕp nhau tr−íc vµ sau khi tiªm thuèc c¶n quang. • C¸c líp c¾t tr−íc khi tiªm thuèc c¶n quang cho thÊy cã hai t×nh huèng x¶y ra chøng tæ cã viªm thËn bÓ thËn: • ThÊy sÑo vïng vá, teo nhu m« thËn chøng tá trong tiÒn sö ®· bÞ viªm nhiÔm. • Cã thÓ ph¸t hiÖn tæn th−¬ng míi kÌm theo sái trong c¸c ®µi bÓ thËn. • C¸c líp c¾t sau khi tiªm lµ líp c¾t c¬ b¶n ®Ó chÈn ®o¸n v× cã thÓ c¸c líp c¾t tr−íc tiªm kh«ng ph¸t hiÖn thÊy dÊu hiÖu g× ®Æc biÖt.Ta cã thÓ thÊy mét thËn to lªn phï nÒ kh«ng cã dÊu hiÖu gi¶m ®Ëm ®iÓn h×nh. Chôp chËm 6-8 giê sau khi tiªm cã thÓ thÊy ngÊm thuèc c¶n quang ®Ëm quanh vïng tæn th−¬ng nh−ng kh«ng ®ång nhÊt. 3.2. Viªm thËn cÊp do vi khuÈn Chôp CLVT Ýt dïng. Tr−íc tiªm thuèc Ýt thÊy dÊu hiÖu ®iÓn h×nh. Sau khi tiªm thuèc c¶n quang thÊy h×nh ¶nh gi¶m ®Ëm kh«ng ®Òu d¹ng h×nh tam gi¸c theo thuú thËn, ®Ønh vµo phÝa trong, c¸c th−¬ng tæn nµy cã thÓ thÊy ë mét vµi hay nhiÒu thuú thËn. ThËn còng to ra do kÌm theo ph¶n øng viªm phï nÒ. Tuy vËy h×nh ¶nh nµy còng kh«ng ®Æc hiÖu cho viªm thËn cÊp. 3.3. ¸p xe thËn (h×nh 15,16) CLVT lµ chØ ®Þnh tèt nhÊt trong chÈn ®o¸n vµ theo dâi ®iÒu trÞ ¸p xe thËn, cã thÓ dÉn l−u d−íi h−íng dÉn cña CLVT. C¸c ¸p xe thËn th−êng do hËu qu¶ cña viªm thËn - bÓ thËn cÊp tiÕn triÓn hoÆc ngÉu nhiªn do ®−êng m¸u. C¸c dÊu hiÖu cã thÓ thÊy: 263
H×nh 16. Siªu ©m vµ CLVT cña ¸p xe thËn • Th−êng ¸p xe mét æ tuy nhiªn còng cã thÓ nhiÒu æ. • ThËn to lªn khu tró t¹i æ ¸p xe, h×nh æ dÞch kh«ng trong (®Ëm tû träng) thµnh dÇy kh«ng ®Òu, ngÊm thuèc c¶n quang m¹nh ë bê. • Cã thÓ æ ¸p xe vì g©y æ ¸p xe quanh thËn, th«ng víi æ ¸p xe thËn, viªm nhiÔm quanh thËn. • Cã dÊu hiÖu l©m sµng nhiÔm trïng. • CÇn l−u ý ¸p xe thËn hay gÆp ë bÖnh nh©n ®¸i ®−êng, suy gi¶m miÔn dÞch (HIV). 3.4. ThËn ø mñ ( h×nh 17) C¸c bÝt t¾c do sái l©u ngµy th−êng dÉn ®Õn viªm thËn bÓ thËn, viªm mñ bÓ thËn, thËn c©m. Chôp CLVT thÊy nhu m« thËn máng ®i, n−íc tiÓu cã mñ l¾ng ®äng, cã thÓ th©m nhiÔm ra ngoµi g©y viªm mñ quanh thËn. H×nh17. ThËn ph¶i ø mñ, th©m nhiÔm viªm quanh thËn do sái bÓ thËn 3.5. Lao tiÕt niÖu (h×nh 18,19) Lao bé m¸y tiÕt niÖu chiÕm kho¶ng 25% c¸c lao ngoµi phæi. RÊt Ýt khi dïng CLVT ®Ó chÈn ®o¸n. Tæn th−¬ng lao ë m« vá thËn rÊt hiÕm mµ chñ yÕu ë vïng c¸c th¸p thËn.C¸c æ lao th−êng cã bê nh©m nhë dóm dã th«ng víi ®µi thËn. C¸c v«i ho¸ rÊt hay gÆp trong lao ®«i khi v«i ho¸ toµn bé mét thËn (thËn ho¸ ®¸) lµm mÊt hoµn toµn cÊu tróc m« thËn thay vµo ®ã lµ cÊu tróc víi nhiÒu nèt v«i ho¸ nhá kh¾p mäi n¬i cña thËn. Tæn th−¬ng ë ®−êng bµi xuÊt chñ yÕu g©y chÝt hÑp ®µi, bÓ thËn, niÖu qu¶n, bµng quang bÐ... RÊt hay gÆp lao hÖ tiÕt niÖu kÌm lao sinh dôc (tinh hoµn). 264
H×nh18. ThËn tr¸i ho¸ ®¸ trªn siªu ©m vµ chôp hÖ tiÕt niÖu kh«ng chuÈn bÞ H×nh 19. H×nh ¶nh CLVT thËn ph¶i ho¸ ®¸ tr−íc vµ sau khi tiªm thuèc c¶n quang IV. ChÊn th−¬ng thËn (h×nh 20,21) HiÖn nay chôp CLVT lµ ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n tèt nhÊt trong chÊn th−¬ng thËn, ta cã thÓ x¸c ®Þnh tõng tæn th−¬ng: - M¶nh vì thËn - §−êng vì thËn - Tæn th−¬ng m¹ch m¸u cuèng thËn - Chøc n¨ng thËn - Tæn th−¬ng m¸u tô quanh thËn H×nh 20. H×nh ¶nh siªu ©m m¸u tô d−íi bao thËn, vì thËn tr¸i trªn CLVT tr−íc vµ sau tiªm thuèc c¶n quang Tói n−íc tiÓu h×nh æ dÞch n−íc tiÓu hay tËp trung ë phÇn thÊp rèn thËn, cã thÓ th«ng víi ®−êng bµi xuÊt hoÆc kh«ng. C¸c tæn th−¬ng c¬ quan kh¸c kÌm theo 4.1. Ph©n lo¹i chÊn th−¬ng thËn ( h×nh 21b) Theo Chatelain: Lo¹i I: Th−êng gÆp nhÊt trong chÊn th−¬ng thËn ( 85%): §ông dËp nhu m« thËn (æ ®ông dËp) cã thÓ cã kÌm tô m¸u d−íi bao thËn, h×nh d¸ng thËn hÇu nh− kh«ng thay ®æi, bao thËn cßnnguyªn vÑn. Th−êng æ ®ông dËp kh«ng th«ng víi ®−êng bµi xuÊt hoÆc cã th«ng kh«ng 265