CHUYÊN ĐỀ
Ung th d dày ư ạ
. Đ I C
NG:
Ạ ƯƠ
Ung th d dày là m t b nh ác tính c a t n th ộ ệ ư
ư ạ ươ
ủ ổ ể ng n ng, ch a có ph ế ặ ư
ng d ạ dày, nguyên nhân ch a rõ ràng, ti n tri n nhanh, ch n ẩ ng đoán s m khó khăn, tiên l ươ ượ pháp đi u tr đ c hi u ớ ề ị ặ ệ
DỊCH TỄ HỌC
S th ự ườ + Đ ng hàng th 1/3 trong các ung th và chi m 40% ứ
ặ ng g p: ứ ư ế
+ T l
ung th h tiêu hoá.
vong cho 100.000 dân c: ư ệ t ỷ ệ ử m t s n ở ộ ố ướ
Nhật Bản: 66,7%
Nouvell Selande: 16,5%
Chi lê: 56,5%
Autralia: 15,5%
Áo: 40%
Phần Lan: 35,7%
+
ấ Vi Ở ệ
t Nam: 17,2% (P.T.Liên 1993 th y 340 ca ạ
ố ộ
B.Đ c ứ Hà N i trong 5 t ung th h tiêu hoá chi m ế
i trong đó có 14,5% là ư ở ả
ườ ặ ơ
i: nam g p nhi u h n n (t ổ l ng g p: 50-60, các tu i khác ít g p h n. ặ nam/n x p x ỉ ữ ấ ề ơ ữ ỷ ệ ặ
UTDD/1974 ca ung th các lo i). Năm 1994 N. ư báo cáo m t th ng kê b nh ung th ư ở ệ ộ năm (1988-1992) cho bi ư ệ ế c hai gi 31% t ng s ung th ớ ố ổ UTDD. Tu i th ổ Gi ớ 2/1,5)
C Đ A D UTDD:
Ơ Ị
Ễ
Ng
i có nhóm máu A có t l ỷ ệ UTDD cao h n các nhóm ơ
i viêm DD m n tính th teo nh t là có th d s n ạ ể ể ị ả
ạ ế ấ ủ ệ
ạ ệ ễ ị
d dày. ở ạ
i b K d dày s b ẽ ị ườ ị ề ạ
ề ấ ầ
khác: đ a d , hoàn c nh s ng, s ch bi n ả ự ế ế ố
ng ch , hun khói d tr ...). Vai trò ị ư ướ ự ữ ả
ườ máu khác. Ng ườ ru t và viêm d dày m n tính c a b nh thi u máu ộ Biermer (6-12%), các b nh nhân này d b ung th d ư ạ dày. B nh Polyp to >2cm ệ di truy n: gia đình có ng Y u t ế ố ung th d dày nhi u g p 4 l n các gia đình khác (Vida ư ạ Beek Mosbeeck). Các y u t ế ố th c ăn (xào, rán, n ứ c a Nitrosamin, Helicobacter Pylori. ủ
PHÂN LOẠI:
Theo OMS 1977 chia UTDD thành 2 nhóm l n:ớ
ạ ể
ế ế ố
bào nh n. ẫ ế ế
t hoá (Undifferentated carcinoma).
ư ế ể
ộ ố ạ ư
ể ặ ệ
UTDD d ng bi u mô (Carcinoma) UTBM tuy n (Adenocarcinoma): tuy n nhú - tuy n ng ế - ch nhày - t UTBM không bi ệ M t s lo i ít g p: ung th tuy n bi u bì... ặ + Ung th không bi u mô g m các Lipomas các Sarcome ồ c a c , m ch và đ c bi ạ ủ ơ Trong th c t ự ế ạ t là u lympho ác tính. d ng UTDD hay g p là UTDD bi u mô. ặ ể
CÁC BỆNH UTDD
(UTBMTDD) B. CÁC LO I UNG TH KHÁC C A D DÀY: Ạ
Ủ Ạ Ư
A. UNG TH BI U MÔ TUY N D DÀY
Ư Ể
Ạ
Ế
. Dịch tễ học + Gặp tỷ lệ cao ở các nước: Trung quốc, Nhật bản,
+ Mức độ vừa: các nước châu Âu. + Mức độ thấp: Cooet, Ấn độ, Nigieria, Mỹ, Anh,
các nước Đông nam á, Mỹ la tinh .
Khoảng 50 năm trở lại đây UTDD đều giảm ở
Úc.
(19741983) tử vong do UTDD giảm bớt 20% ở
tất cả các nước: ở Mỹ
nam da trắng và 15% ở nam da đen.
DỊCH TỄ HỌC
a. Sự thường gặp: + Gặp tỷ lệ cao ở các nước: Trung quốc, Nhật bản,
+ Mức độ vừa: các nước châu Âu. + Mức độ thấp: Cooet, Ấn độ, Nigieria, Mỹ, Anh,
các nước Đông nam á, Mỹ la tinh .
Khoảng 50 năm trở lại đây UTDD đều giảm ở
Úc.
(19741983) tử vong do UTDD giảm bớt 20% ở
tất cả các nước: ở Mỹ
nam da trắng và 15% ở nam da đen
DỊCH TỄ HỌC
b. Địa dư: Người Nhật di cư sang Mỹ vẫn có tỷ lệ
c. Mức sống: Ở các nước người nghèo bị UTDD
mắc UTDD cao hơn.
cao hơn lớp người giàu, nhưng với trẻ em của họ tỷ lệ mắc bệnh UTDD ít hơn. d. Giới tính: Ở cả thế giới nam mắc UTDD gấp đôi nữ giới. Việt nam: nam gấp đôi nữ (P.T.Liên 1993 và N.B.Đức l994) . e. Tuổi: Hay gặp ở tuổi trung bình 55 (thấp là <14 và cao là >60)
CÁC YẾU TỐ GÂY UTDD:
+ Các thức ăn có chứa nhiều Nitrat (thịt, muối, thịt hun khói, thức ăn đóng hộp, nước uống hoặc thực phẩm được trồng trên đất bùn giàu nitrat. Khi ăn, uống các thức ăn có nitrat vào dạ dày (nitrat do vi khuẩn biến đổi thành nitrit), đến dạ dày Nitrit phản ứng với các amin cấp 2 hay cấp 3 thành Nitrosamin là chất gây UTDD (Trên thí nghiệm cho con vật ăn Nmethyl N1 nitrosonidin gây ung thư dạ dày dễ dàng).
Ở nhiệt độ thấp (24 độ C) nitrat không thành nitrit
được, do vậy ở các nước bảo quản thức ăn bằng lạnh tần suất UTDD giảm bớt đi. Acid Ascorbic làm giảm sản xuất nitrosamin vì ức chế phản ứng nitrit với acid amin (Giải thích Vitamin C có tác dụng bảo vệ cơ thể). Ngược lại một số thức ăn có cấu trúc tương tự Nitrosamin trong thịt bò, trong một số cá người ta tìm thấy Methyl guanidin và nitro hóa sẽ tạo thành Nmethyl N nitrocyanid là yếu tố gây UTDD
* MỘT SỐ YẾU TỐ CÓ QUAN HỆ ĐẾN UTDD
Di truyền: gia đình có người thân K dạ dày có tỷ lệ UTDD gấp 24 lần các gia đình khác. Sinh đôi đồng hợp tử có tỷ lệ K cao hơn loại sinh đôi dị hợp tử. Người có nhóm máu A dễ mắc UTDD hơn nhóm khác.
Teo niêm mạc dạ dày nhất là dị sản ruột có nguy cơ cao bị K dạ dày, viêm DD trong bệnh Biermer có khoảng 5% bị UTDD.
MỘT SỐ YẾU TỐ CÓ QUAN HỆ ĐẾN UTDD
Polip tuyến dạ dày Loét dạ dày lành thành K: còn tranh luận Helicobacter Pylory: tuyên bố của tổ chức y tế thế giới (WHO 1994) HP là tác nhân số 1 gây UTDD. Một số tác giả cho rằng UTDD là một bệnh phụ thuộc vào tình trạng nhiễm HP kéo dài gây ra viêm DD qua nhiều giai đoạn tiến triển dẫn tới UTDD. Frank A.Sinicrope et Bernare Levin đại học Texas, 1993 nêu giả thiết như sau:
. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ
ĐẠI THỂ:
Thể loét: ổ loét 24cm, bờ méo mó lồi lên, mật độ cứng, có tổ chức K ở bờ và đáy ổ loét. Trong loét DD K hoá (tổ chức K ở bờ ổ loét).
Thể sùi: khối u to sùi như súp lơ, đáy rộng, phát triển vào trong lòng DD. Đường kính khối u 3 4cm có khi còn to hơn chiếm toàn bộ lòng DD.
Thâm nhiễm: UTDD đét (linite plastique): u thâm nhiễm nông trên niêm mạc dạ dày tạo thành những mảng cứng làm nếp niêm mạc bị dẹt xuống, nhãn lớp niêm mạc trở thành đục, cứng và dính vào các lớp sâu hơn của thành DD, hiếm hơn ở u lan tràn toàn bộ dạ dày, thành dạ dày 23cm và cứng như sụn. Ba thể trên đơn độc hoặc kết hợp với nhau
DI CĂN CỦA UTDD:
Theo bạch mạch, tĩnh mạch tới hạch mạc treo ruột, gan, lách, hạch trên đòn (hạch Troisier), hoặc hạch Winchow.
Do tiếp giáp di căn tới: tuỵ, đại tràng, gan, lách, buồng trứng (khối u Krukenbeng), vào ống ngực, gây cổ trướng dưỡng chấp.
VI THỂ:
K biểu mô điển hình tuyến thiếu biệt hoá
K không điển hình: tế bào có tính chất ái toan, nhỏ, có không bào chứa nhầy (gọi là hình nhẵn mặt đá) hoặc có bọt.
(Undifferentated carcinoma) có cấu trúc từng bè hay là dạng tuyến.
TRIỆU CHỨNG HỌC:
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Lâm sàng lúc đầu chỉ là triệu chứng cơ năng
Đầy bụng sau khi ăn, khó tiêu, lúc đầu còn thưa
khêu gợi K dạ dày. Triệu chứng cơ năng: (dấu hiệu sớm của ung thư dạ dày)
Ăn mất ngon, mới đầu chán ăn thịt mỡ, về sau
về sau thành liên tục
Buồn nôn sau khi ăn, ngày càng tăng rồi nôn, lúc đầu nôn ít sau nôn nhiều với bất kỳ loại thức ăn nào.
chán ăn bất kỳ loại thức ăn nào.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Thay đổi đặc tính cơn đau: đau thượng vị mất chu kỳ, kéo dài hơn, không giảm khi dùng thuốc (loại trước đây cắt cơn đau tốt).
Thiếu máu (ù tai, hoa mắt) kèm theo ỉa phân đen rỉ rả không để ý, tình cờ bác sĩ phát hiện hoặc làm WeberMayer (+).
Suy nhược, mệt mỏi, sút cân không cắt nghĩa
được nguyên nhân
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Triệu chứng thực thể (thường đã muộn) Khám thấy khối u vùng thượng vị: thường ở trên hoặc ngang rốn (có thể thấy ở dưới rốn nếu dạ dày sa) u rắn chắc, nổi rõ sau bữa ăn, di động ít nhiều sang trái, phải di động theo nhịp thở lên xuống. Tính di động không còn nếu K dính vào tạng lân cận (do K lan tràn).
Dấu hiệu hẹp môn vị, Bouveret (+) đột ngột. Dấu hiệu thủng dạ dày: bụng co cứng, mất vùng đục trước gan, choáng, nôn máu, ỉa phân đen
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Dấu hiệu ngoài đường tiêu hoá: Đột nhiên sốt kéo dài, phù 2 chân, viêm tắc tĩnh
mạch tái phát. Gan to đau, mặt gan lổn nhổn (có thể có di căn của UTDD) Di căn phúc mạc: sờ bụng lổn nhổn, có dịch ổ bụng. Sờ thấy hạch Troisier (ở hố thượng đòn trái, di động dưới da, nhỏ sờ kỹ mới thấy khi bệnh nhân hít sâu vào).
TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
Xquang: Hình ảnh Xquang thể loét của UTDD: Thể loét sùi (K ulcerovegettant): hình ảnh ổ loét sâu, xung quanh có viền nổi cao lên thành gờ (H1) UTDD dạng loét (K.Ulceriforme): có trên X quang hình ảnh các niêm mạc bất thường tiếp cận với ổ loét (H3) cách một quầng sáng viền xung quanh ổ loét bị phù nề. UTDD dạng K bề mặt (K superficiel) về X quang khó biết phải phối hợp với nội soi. Nội soi thấy 1 đám rộng niêm mạc bị ăn mòn có thể bằng lòng bàn tay, bề mặt không đều, có thể có loét hơi sâu nổi lên một số đảo nhỏ của tổ chức lành niêm mạc.
TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
Hình ảnh Xquang thể xâm nhiễm đét dạ dày (linite plastique): có thể khu trú hay lan rộng toàn bộ dạ dày. Lòng đoạn tổn thương hẹp lại phía trên bị giãn rộng (khu trú) dạ dày không co bóp. Khi tổn thương lan rộng tâm vị và môn vị hé mở làm thuốc rơi xuống như hình tuyết rơi + Xquang UTDD thể sùi (K vegetant): có hình khuyết vì tổn thương phát triển trên bề mặt niêm mạc
TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
Triệu chứng nội soi: soi khi dạ dày sinh thiết đảm bảo chính xác 95%. Thường có 3 hình ảnh gặp khi nội soi (đơn độc hoặc kết hợp): + Thể loét: Một ổ loét sùi, méo mó không đều, đáy bẩn, hoại tử. Bờ cao, dầy, nham nhở nhiều hạt to nhỏ không đều, thường có chảy máu trên ổ loét. Niêm mạc xung huyết, ổ loét nhạt màu, nếp niêm mạc dừng lại ở cách xa ổ loét.
TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
Thể sùi: (vegetant)
Một khối u xù xì to nhỏ không đều không có cuống. Trên mặt và giữa các khối u sùi có đọng các chất hoại tử với các dịch nhầy máu. Đáy và niêm mạc xung quanh các u sùi cứng và không có nhu động
TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
Thể thâm nhiễm (Linite plastique) rất khó nhận
định. Nếu thâm nhiễm lan toả rộng việc bơm hơi vào dạ dày gặp trở ngại vì mới bơm vào một ít bệnh nhân đã nôn ra hết, có khi không tiến hành soi được. Nếu khu trú một vùng cũng khó chẩn đoán nếu nó ở thân dạ dày niêm mạc chỉ hơi dày lên, nhợt nhạt không có nhu động như niêm mạc xung quanh
TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
Ung thư thâm nhiễm vùng hang vị làm cho vùng này méo mó mất nhu động, màu nhợt nhạt, lỗ môn vị không đóng mở nhịp nhàng mà chỉ co bóp nhẹ hoặc thường xuyên mở làm dịch tá tràng có thể trào ngược lên được
ĐỐI CHIẾU NỘI SOI VỚI CÁC THỂ GIẢI PHẪU TRONG K. BỀ MẶT DẠ DÀY
Hình ảnh nội soi
Ung thư bề mặt DD
Thể giải phẫu
I Polyp ác tính
I Dạng lồi (Exophytique)
II Dạng nông bề mặt (Superficiel)
II a
Lồi lên
II b
Phẳng
II c
Loét nông (exulcere)
III K loét
III Dạng loét
TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
Xét nghiệm sinh học Độ toan: nghiệm pháp Histamin hoặc
+ Acid lactic: bình thường 100mcg/l, trong UTDD trên 100mcg/l gặp 50% UTDD và 2% trong loét dạ dày lành tính.
Pentagastin. Bình thường HCl toàn phần 2g/l, HCl tự do 1,70g/l. UTDD vô toan gặp trong 50% trường hợp, thiểu toan gặp 25% trường hợp. + Các enzym của dịch vị: Lacticodehydrogenase (LDH). Bình thường 0350 đơn vị, UTDD tăng 8001000 đơn vị.
+ Định lượng CEA (Carcino Embryo Antigen) có ý nghĩa theo dõi bệnh nhân sau mổ, cắt khối u. Nếu sau mổ nồng độ CEA cao dai dẳng hoặc đột nhiên CEA cao lên thì có lý do chắc chắn rằng khi mổ chưa lấy hết tổ chức K hoặc K tái phát (nếu CEA dưới 2,5mg/ml thì 80% bệnh nhân sống được >2 năm).
Huỳnh quang Tetracyclin: cho bệnh nhân uống 5 ngày Tetracyclin 1g/ngày, ngày thứ 6 bệnh nhân nhịn đói và được hút dịch vị hoặc rửa dạ dày lấy dịch vị (hay nước dạ dày) quay ly tâm lấy cặn đem chiếu Ultraviolet tế bào K ngấm Tetracyclin thành màu hồng. + Máu: HC, HST giảm + Phân: WerberMayer (+)
CHẨN ĐOÁN
Để chẩn đoán giai đoạn UTDD trước hết cần biết
phân giai đoạn: Theo kinh điển: chia UTDD thành 4 giai đoạn
CHẨN ĐOÁN
Giai đoạn 0 (K. institu): có tế bào bất thường ở
Giai đoạn 1 (ung thư niêm mạc): cùng với TBK đã có rối loạn cấu trúc nhưng còn khu trú ở niêm mạc.
Giai đoạn 2 (ung thư dưới niêm mạc): có dấu hiệu như giai đoạn 1 nhưng đã ăn qua lớp cơ niêm. Giai đoạn 3 (ung thư thành): hiện tượng như giai
niêm mạc dạ dày, nhưng cấu trúc niêm mạc chưa bị đảo lộn, ít tìm thấy được.
đoạn 2, nhưng đã ăn qua các lớp của dạ dày. => Vậy để chẩn đoán sớm UTDD là phát hiện K ở giai đoạn 1 và 2 nêu trên.
XẾP LOẠI THEO TNM (U, HẠCH, DI CĂN)
T: Ung thư nguyên phát (căn cứ vào chiều
Tx: không thể đánh giá được u nguyên phát To: chưa rõ ràng có u nguyên phát. Tis: K insitus: u ở lớp trong biểu mô chưa xâm
sâu hơn là chiều rộng)
T1: lan ra màng đáy hay lớp dưới niêm mạc. T2: U xâm lấn ra lớp cơ hay dưới thanh mạc. T3: U vượt qua lớp thanh mạc (vào phúc mạng tạng), nhưng chưa xâm lấn vào cấu trúc xung quanh.
T4: u xâm lấn ra cấu trúc xung quanh
lấn ra lớp màng đáy (K tiền xâm lấn).
N: hạch bạch huyết vùng: Nx: hạch không thể đánh giá được No: không có di căn hạch bạch huyết vùng. N1: Di căn vào hạch bạch huyết dạ dày ở cạnh rìa
N2: di căn vào hạch bạch huyết quanh dạ dày ở cạnh rìa u nguyên phát 3cm, dọc theo bờ trái dạ dày, động mạch gan chung, lách hay thân tạng
u nguyên phát 3cm.
M: di căn Mo: không có di căn M1: có di căn Mx: không rõ ràng có di căn hay không
Căn cứ vào TNM có thể xếp các giai đoạn
Giai đoạn 1: T1NoMo Giai đoạn 2: T2NoMo, T3NoMo Giai đoạn 3: T1, T2, T3N1, N2Mo, T1T2T3N2Mo,
bệnh như sau:
Giai đoạn 4: T1T2T3N2Mo: cắt không có mục
T4N các loại Mo.
đích điều trị, T4 N các loại Mo: không kể T,NMo: giai đoạn sớm.
Chẩn đoán ung thư DD giai đoạn sớm: Các triệu chứng cơ năng và toàn thể: một người >40 tuổi, đột xuất ăn khó tiêu, đau thượng vị mơ hồ âm ỉ không rõ chu kỳ, kèm thêm mệt mỏi, thiếu máu, ỉa phân lỏng..., cần chụp Xquang, nội soi dạ dày.
Dựa vào Xquang nội soi: nếu chỉ dùng Xquang hoặc nội soi đơn thuần có thể đúng 83%. Hai phương pháp kết hợp đúng 87%.
Dựa vào xét nghiệm tế bào dịch vị, sinh thiết: + Nếu tế bào dịch vị (), sinh thiết () không loại trừ UTDD khi Xquang và nội soi chỉ rõ là K. + Nếu Xquang, nội soi chưa khẳng định chắc chắn, sinh thiết và tế bào dịch vị âm tính cần điều trị thử như phương pháp của Guttman vận dụng: Atropin + Hydroxyt nhôm hoặc Mg + an thần (kinh điển: Bismuth + Atropin + Lanistin hoặc Oxyfericarbon). Tây Âu dùng Cimetidin sau 23 tháng theo dõi diễn biến điều trị.
Cơ năng
Xquang
Khả năng chẩn đoán
Thái độ điều trị
Mất hẳn
Chắc chắn lành tính
Nội khoa
Hết hẳn
Chỉ bớt
Có thể lành tính
Nội khoa, theo dõi
Hết hẳn
Không thay đổi
Nghi ác tính
Cần xét mổ
Hết hẳn
Không đổi
Rât nghi ác tính
Nên mổ
Không bớt
Tăng lên
Chắc chắn ác tính
Phải phẫu thuật
Hết hoặc còn
Chẩn đoán ung thư dạ dày giai đoạn muộn
Giai đoạn này chẩn đoán dễ nhưng không còn
(giai đoạn 3):
khả năng phẫu thuật nữa. Chẩn đoán dựa vào: Khối u thượng vị không di động (do dính gan, tuỵ, đại tràng). Đã di căn hạch Troisier Xquang, nội soi dạ dày hoặc SOB loại trừ các K gan, tuỵ mạc treo. Bằng sinh thiết tổ chức di căn (hạch, gan).
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Loét dạ dày lành tính dựa vào soi và sinh thiết.
U lành của dạ dày: + Xquang thấy một hình khuyết đều, tròn nếu phát triển trên một bề mặt dạ dày, hình viên phấn (segment de cercle) nếu nằm trên bờ cong. Gần hình khuyết niêm mạc mềm mại nguyên vẹn tới sát khối u. + Dựa vào nội sinh thiết: Viêm dạ dày phì đại: dựa vào nội soi và sinh thiết. Giãn tĩnh mạch vùng đáy dạ dày: có hình giả u của Kirkling, chẩn đoán dựa vào soi dạ dày. K của các cơ quan gần dạ dày: tuỵ, đại tràng, dựa vào Xquang
CÁC THỂ LÂM SÀNG
. K tiền môn vị: Thường gặp nhất
Nhanh chóng có hội chứng hẹp môn vị
b. K tâm vị Có các triệu chứng của UTDD: đau, rối loạn tiêu hoá... Các dấu hiệu khác: nuốt nghẹn như K thực quản, đau nhiều do dây thần kinh hoành bị kích thích, dịch dạ dày trào ngược lên thực quản. Chụp dạ dày tư thế Trendelenburg mới phát hiện được (tư thế đầu lộn ngược). Soi thực quản có giá trị chẩn đoán K tâm vị.
c. UTDD thể đét: Lâm sàng: đầy hơi, khó tiêu và nôn xuất hiện sớm, ỉa chảy
nhiều, gầy sút suy mòn nhanh. Xquang dạ dày có hình đồng hồ cát. Nội soi sinh thiết: thành dạ dày cứng, màu xà cừ
TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
Tiến triển: Không được phẫu thuật dạ dày chắc chắn dẫn đến tử vong, chỉ có 2% sống thêm được >5 năm
. Biến chứng: Chảy máu tiêu hoá 5%
Hẹp môn vị (1/3 số ca K dạ dày hẹp môn vị ít hoặc nhiều). Thủng dạ dày: 6% Di căn: 70% (palmer) + Hạch địa phương: 58% + Thực quản 19% + Tuỵ: 16% + Vào gan: 47% + Vào phổi: 18% + Đại tràng: 14% + Các nơi khác: túi mật, sinh dục nữ, xương... Chết suy mòn hoặc sau 1 trong các biến chứng trên.
CÁC LOẠI UNG THƯ KHÁC CỦA DẠ DÀY
Lympho dạ dày không phải Hodgkin: a. Thường gặp: Chiếm khoảng 3% trong các loại K dạ dày
Thường ở xa tâm và môn vị, gần góc bờ cong bé.
b. Tiên lượng: Tương đối tốt so với loại Lympho dạ dày nguyên phát so với K biểu mô tuyến, 40% sống được 5 năm (trong 257 ca). Nếu không có tổn thương hạch 50% sống được 5 năm. Nếu có hạch chỉ sống được 27%. Thường hạch ở thân tạng và trước động mạch chủ. Tiến triển tại chỗ nhưng có thể ra ngoài hệ tiêu hoá: vòm họng, hạch ngoại vi, các tạng khác... Với Lympho dạ dày thứ phát: có tiên lượng xấu, tuỳ thuộc vào bệnh toàn thân
. U ác tính hiếm của dạ dày: a. U nguồn gốc trung mô: Thuộc cơ: Sacom cơ trơn (Leiomyosarcome),
Sarcome cơ vân (Rhabdommyosarcome). Sarcome cơ trơn hay gặp hơn và có thể điều trị khỏi bằng phẫu thuật. Thuộc tổ chức liên kết (Fibrosarcome)... Thuộc thần kinh và liên quan (Schawanome)... Thuộc mạch máu (Angiosarcome)...
. U nguồn gốc biểu mô: U carcinoit: hội chứng u carcinoit có: da đỏ ửng,
đi lỏng, các biểu hiện về tim, di căn gan. Tiên lượng chung tốt mặc dù đã có di căn, sống lâu được nhiều năm. Carcinome dạng biểu bì Carcinosarcome: về mô học có cấu trúc giữa u trung mô và biểu mô
. Tổn thương do di căn kế cận: Có nguồn gốc từ phế quản, vú, thận, tinh hoàn,
ung thư rau. Melannome ác tính. Carcinome tuỵ, K đại tràng, K gan có thể xâm nhiễm vào dạ dày
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY
ĐIỀU TRỊ K BIỂU TUYẾN MÔ DẠ DÀY: 1. Điều trị dự phòng: Phát hiện sớm UTDD ở người trên 40 tuổi có những rối loạn tiêu hoá cần được soi, Xquang, sinh thiết nếu có K cắt bỏ dạ dày sớm. Quản lý và điều trị kịp thời những người có bệnh lý tiền K hoặc có nhiều khả năng K (cắt polyp dạ dày, điều trị các bệnh nhân viêm niêm mạc dạ dày).
Điều trị triệt để: Điều trị triệt để chủ yếu phẫu thuật cắt dạ dày:
Cắt bán phần dạ dày rộng: phần dạ dày bị K, các mạc nối lớn, tất cả các hạch di căn và nghi ngờ di căn, có khi cắt cả lách, một phần tuỵ (cắt 2/3, 1/4, 4/5 dạ dày + hạch). Trước đây do tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu khá cao 21% (Leowy) do choáng hoặc bục miệng nối. Hiện nay từ 1959 chỉ còn 5,8% (Mouchet). Kết quả lâu dài có sự khác nhau tuỳ tác giả: sống sau 5 năm 8% (Leron), 18% (Mouchet), 14% (N.V.Vân). Cắt toàn bộ dạ dày: khối u quá lớn hoặc lan rộng có nhiều di căn hạch, tỷ lệ tử vong cao. Sau mổ 15 ngày có thể tiêm 5 FU với liều 10mg/1kg/24h pha 500ml HTN 5% truyền tĩnh mạch trong 4 ngày. Nếu bệnh nhân dung nạp thuốc có thể tiêm tiếp 4 liều như trên nhưng cách nhật. Tử vong mổ khá cao: 23% (Mouchet), 25% (Sortal), 9,4% (Lahey), 17% (N.V.Vân, N.Đ.Hối). Sống còn trên 5 năm: 17% (Mouchet), 12% (Lahey), 8% (N.V.Vân)
. Điều trị tạm thời: Trong điều kiện không được điều trị triệt để: mở thông dạ dày nối thông dạ dày ruột chay, nối thông hỗng tràng. Hoặc dùng hoá chất 5FU liều 15mg/kg/24h trong 23 ngày rồi hạ xuống 7,5mg/kg/24h cách nhật cho u nhỏ lại trong 56 tháng. Rất tiếc có bệnh nhân lại bị chết sớm hơn vì bị suy tuỷ xương. HVQY có thuốc Phylamine có tác dụng hỗ trợ chống K: viên 0,10 x 6v/24h x 20 ngày, nghỉ 10 ngày, dùng trong 3 năm.
LYMPHO DẠ DÀY KHÔNG PHẢI HODGKIN: Điều trị có kết quả phẫu thuật kết hợp với tia xạ
và hoá chất. Phẫu thuật cắt rộng dạ dày nhưng không nạo hạch
TIÊN LƯỢNG CHUNG CỦA UTDD
Tiên lượng chung phụ thuộc vào các yếu tố sau: Thể bệnh: K thể loét tiên lượng nhẹ hơn loại xâm nhiễm, sùi Vị trí K ở trên 1/3 dạ dày nặng hơn K ở đoạn giữa và dưới dạ dày. Xâm nhập theo chiều sâu: càng ăn sâu càng nặng. Nếu hạch không bị xâm nhiễm tỷ lệ sống còn 80%. Nếu thanh mạc bị thì tỷ lệ hạ xuống còn 40%, khi tổn thương qua lớp thanh mạc thì chỉ còn 18%. Về mô bệnh học: tiên lượng càng kém nếu u kém biệt hoá. Nếu nhiều lympho xâm nhiễm mạnh tiên lượng tốt hơn.
TIÊN LƯỢNG CHUNG CỦA UTDD
Sự xâm nhập vào hạch là một yếu tố tiên lượng chủ
yếu sau mổ. + Nếu mọi cái đều giống nhau mà không có tổn thương hạch thì tỷ lệ sống 45%. Nếu hạch bị xâm chiếm tỷ lệ sống 12%. + Nếu hạch xa bị tổn thương tiên lượng càng xấu. Hạch càng dễ bị tổn thương khi tế bào K ít biệt hoá. + Khi đại thể là ít thâm nhiễm, khi tổn thương K càng ăn sâu vào thành dạ dày (<10% đối với K thuần tuý ở niêm mạc, >80% nếu thanh mạc đã bị K xâm nhiễm) hoặc khi K ở vị trí trên cao của dạ dày. K ở phần trên dạ dày hay có tổn thương vào hạch rất cao, đặc biệt 2/3 số ca đã có tổn thương ở các hạch tuỵ, lách và thường là tiềm tàng.
