61
CO THẮT TÂM VỊ
I. ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa
- Bệnh co thắt tâm vị còn có nhiều tên gọi khác là: co thắt thực quản, giãn thực quản
không căn nguyên, giãn thực quản bẩm sinh, co thắt hoành tâm vị.
- Đặc điểm bệnh lý nổi bật của bệnh co thắt tâm vị là tình trạng rối loạn cơ năng
hoạt động của thực quản không rõ căn nguyên. Đoạn cuối của thực quản nơi đổ vào dạ
dày bị co thắt và hẹp lại,còn đoạn trên bị giãn to ra.
- Trong các bệnh lý thực quản thì bệnh co thắt tâm vị là bệnh hay gặp thứ hai (sau
bệnh Ung thư thực quản).
2. Yếu tố nguy cơ
Cho đến nay chưa xác định được nguyên nhân thực sự của bệnh co thắt tâm vị,
nhưng có nhiều yếu tố liên quan đến sự xuất hiện của bệnh, đó là:
- Tuổi: thường gặp ở người tuổi trẻ (18 – 40 tuổi).
- Giới: Nữ giới hay bị bệnh co thắt tâm vị hơn Nam giới.
- Cơ địa: thường gặp ở những bệnh nhân có dạng thần kinh không cân bằng, dễ xúc
cảm,đặc biệt là những người cường hệ phó giao cảm.
- Chế độ ăn uống: hay gặp ở những người có chế độ ăn nhiều Gluxit,ít Protit và
thiếu Vitamin nhóm B.
- Yếu tố vật lý: thức ăn quá nóng hay quá lạnh đều có thể làm tình trạng co thắt tâm
vị nặng hơn.
- Các bệnh lý khác trong cơ thể: các bệnh nhiễm trùng toàn thân (sốt phát ban,lao,
giang mai...), các chất độc đối với thần kinh (rượu,thuốc lá,chất hoá học...), các rối
loạn nội tiết, viêm dính quanh thực quản, loét tâm vị, giảm trương lực hoăc giảm nhu
động cơ thực quản...
Như vậy,có thể thấy co thắt tâm vị không hẳn là một bệnh riêng mà là một tình
trạng bệnh lý do những nguyên nhân bẩm sinh hay mắc phải.
II. Nguyên nhân
Cơ chế bệnh sinh được nhiều người công nhận hiện nay là của Hurst và Etzel đề
xuất,các tác giả này cho rằng: bệnh co thắt tâm vị là do rối loạn hoạt động của phần dưới
thực quản.Bình thường sau khi nuốt, phần trên thực quản đóng lại gây phản xạ mở phần
62
dưới của nó, nhờ đó thức ăn đi theo nhu động của thực quản và trọng lượng của nó một
cách nhịp nhàng xuống dươí.Việc đóng mở này do dây TK X kiểm soát, còn việc điều
chỉnh trương lực cơ thực quản là do hệ giao cảm chi phối. Khi có một nguyên nhân gây
bệnh nào đó (bẩm sinh hay mắc phải) tác động lên hệ thần kinh tại chỗ hoặc trung ương,
thì sẽ gây nên các rối loạn hoạt động tự chủ của thực quản, dẫn tới tình trạng phần dưới
của thực quản không mở ra theo nhu động bình thường mà co thắt lại gây cản trở lưu
thông của thức ăn đi xuống dạ dày. Giả thiết trên còn được chứng minh bằng các nghiên
cứu cho thấy có tổn thương các đám rối thần kinh tự chủ (Auerbach và Mesner) trong
thành thực quản.
III. CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng
- Toàn thân: khi bệnh ở giai đoạn muộn thì bệnh nhân có tình trạng suy dinh dưỡng
nặng.
- Khó nuốt: mức độ phụ thuộc vào tính chất lý hoá của thức ăn và vào từng bệnh
nhân cụ thể. Có bệnh nhân uống được sữa nhưng uống nước khó, ăn thức ăn lạnh được
nhưng ăn thức ăn nóng khó hoặc ngược lại.
- Cảm giác nặng tức trong lồng ngực và đau vùng sau xương ức,nhất là sau khi ăn.
- Oẹ: là hiện tượng thức ăn đọng lại trong đoạn thực quản bị giãn trên chỗ hẹp trào
ngược ra miệng. Lúc đầu, oẹ xuất hiện ngay sau ăn, số lượng ít và chưa lên men, độ
toan thấp.Về sau do thực quản trên chỗ hẹp giãn nhiều, sự cản trở lưu thông thức ăn
qua thực quản tăng lên dẫn tới oẹ xa sau bữa ăn, số lượng nhiều (200-300 ml), chất
nôn lên men, chua nồng, thối, lẫn với thức ăn chưa tiêu và cả niêm dịch nhầy. Có bệnh
nhân phải ngủ ở tư thế nửa nằm nửa ngồi vì khi chuyển từ tư thế ngồi sang nằm thường
gây ọe rất nhiều.
2. Cận lâm sàng
a. X.quang
- Chiếu X.quang tư thế đứng: thấy hình ảnh thuốc đọng lại trên chỗ hẹp. Tâm vị có
độ mở khác nhau tuỳ từng trường hợp. Có thể thấy hình ảnh thuốc cản quang xuống
như tuyết rơi ở đoạn thực quản giãn khi thực quản chưa được rửa sạch. Nhu động thực
quản thưa thớt, đôi khi có sóng nhu động phản hồi làm thuốc cản quang bị trào ngược.
63
- Chụp X.quang thực quản tư thế đứng: có thể thấy mất hình túi hơi dạ dày, phần
dưới thực quản bị chít hẹp trong khi phần trên bị giãn to. Dựa vào hình ảnh chụp
X.quang có thể chia ra hai loại:
Loại 1: đoạn hẹp thực quản ngắn và sát ngay trên cơ hoành, phần trên thực
quản giãn rất to và gấp khúc (thực quản có hình cái Bít tất). Loại này hay gặp
(chiếm khoảng 70% số bệnh nhân).
Loại 2: đoạn hẹp thực quản dài và phần trên chỗ hẹp giãn vừa phải (thực
quản có hình củ cải). Loại này ít gặp hơn loại 1 (chiếm khoảng 30% số bệnh
nhân).
b. Soi thực quản
Thấy tâm vị đóng kín, niêm mạc bị viêm, phù nề,xung huyết hoặc có những vết
loét.
c. Phương pháp khám cận lâm sàng khác
Đo áp lực thực quản, chụp thực quản cắt lớp vi tính (CT)...
3. Chẩn đoán xác định
- Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng như nuốt nghẹn, ọe,
đau ngực và sụt cân trong đó đặc điểm của các triệu chứng góp phần chính cho chẩn
đoán.
- Với các gợi ý về lâm sàng, các phương tiện cận lâm sàng như X quang thực quản,
đo áp lực trong lòng thực quản, nội soi... sẽ đưa ra quyết định chẩn đoán.
- Điển hình bệnh nhân có nuốt nghẹn, X quang thực quản cản quang có hình mỏ
chim, mất bóng hơi phình vị và, mất nhu động thực quản khi đo áp lực trong lòng thực
quản.
- Đo áp lực cơ vòng thực quản (Esophageal Manometry): là tiêu chuẩn vàng để chẩn
đoán co thắt tâm vị. Dấu hiệu điển hình là phần dưới thực quản không dãn (co thắt) và
mất nhu động ở phần thân thực quản
4. Chẩn đoán phân biệt:
- Cần phân biệt với một số rối loạn vận động khác của thực quản (Bảng 1). Các
màng ngăn (webs), vòng (rings).
64
Bảng 1: Một số rối loạn vận động thực quản
Co thắt tâm
vị
Tăng áp lực
Les
Co thắt thực
quản lan tỏa
Thực quản
nutcracker
Nhu động
thực quản
không hiệu
quả
Triệu
chứng
Nghẹn
Đau ngực
Ọe
Nghẹn
Đau ngực
Nghẹn
Nghẹn
Đau ngực
Ợ nóng
Đau ngực
X
quang
Mỏ chim
TQ giãn
Hẹp đoạn
cuối
Hình xoắn ốc
Co thắt tiếp
diễn bình
thường
Thoát lưu
chậm, không
hoàn toàn
Nội soi
Hình hoa
hồng
Bình thường
Tăng nhu
động
Tăng nhu
động
Không đặc
biệt
Mở
LES
Không hoàn
toàn
Bình thường
Bình thường
Bình thường
Bình thường
Sóng
co thắt
Đồng thời
Đối xứng
Tăng áp lực
Bình thường
Đồng thời
Lập lại
Kéo dài > 6
giây
Không lan
truyền
(>30%)
Nhu
động
Không
Bình thường
Không
Tăng
Bất thường
- Ung thư: thường nhất là ung thư tâm vị nằm ở gần chỗ nối thực quản-dạ dày. Ngoài
ra có thể là ung thư tế bào vẩy thực quản.
- Co thắt tâm vị thứ phát lành tính: sau cắt thần kinh X tại thân có thể gây nuốt khó.
Thoái hóa tinh bột, nang giả tụy to lên trên có thể giả co thắt tâm vị.
- Các rối loạn khác:
(1) Chagas khác với co thắt tâm vị ở chỗ nó liên quan tới nhiều cơ quan. Khi thâm
nhập vào thực quản gây ra thực quản khổng lồ.
(2) Bệnh xơ cứng bì thường nuốt khó nổi bật trong hầu hết bệnh nhân nhưng viêm
thực quản do trào ngược cũng có thể gây khó chịu. Thực quản là cơ quan có liên quan
đến 80% các trường hợp. Bệnh thường xảy ra ở nữ tuổi 30-50, hoặc có thể tử vong.
5. Phân giai đoạn triệu chứng và giai đoạn bệnh
Mục đích xếp hạng giai đoạn nhằm đánh giá những bất thường của thực quản đã
làm thay đổi đến chất lượng sống của bệnh nhân và đánh giá hiệu quả của việc điều trị.
Thang điểm Eckardt thường được sử dụng dựa vào 3 tần suất triệu chứng kinh điển
và mức độ sụt cân, bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng sẽ có điểm số bằng không,
ngược lại bệnh nhân nặng sẽ có tổng số điểm là 12.
65
Bảng 2: Thang điểm lâm sàng của Eckardt
Điểm
Nuốt nghẹn
Ọe
Đau ngực
Sụt cân(kg)
0
không
không
không
không
1
thỉnh thoảng
thỉnh thoảng
thỉnh thoảng
<5
2
mỗi ngày
mỗi ngày
mỗi ngày
5-10
3
mỗi bữa ăn
mỗi bữa ăn
nhiều lần trong ngày
>10
Bảng 3: Giai đoạn lâm sàng chia theo thang điểm của Eckardt
Điểm
0-1
2-3
4-6
>6
Giai đoạn
0
I
II
III
6. Tiến triển và biến chứng
a. Tiến triển
Bệnh diễn biến thất thường. Các rối loạn cơ năng không song song với độ giãn của
thực quản. Một số trường hợp bệnh diễn biến chậm và âm thầm, bệnh nhân sống bình
thường trong một thời gian dài. một số khác bệnh diễn biến thành từng đợt. Bệnh nhân
có thể bị tử vong đột ngột do phản xạ tim mạch hay dây X hoặc do ngạt thở vì trào ngược
thức ăn vào khí quản. giai đoạn muộn và không được điều trị tốt,bệnh nhân có thể
chết vì suy dinh dưỡng.
b. Biến chứng
Nếu không được điều trị kịp thời, bệnh có thể có các biến chứng sau:
- Tại chỗ:
Viêm loét thực quản.
Sẹo xơ gây chít hẹp thực thể thực quản. Chèn ép khí quản, tĩnh mạch,tim...
do đoạn thực quản giãn.
Viêm phổi, apxe phổi do trào ngược thức ăn. Ung thư hoá tại vùng viêm mãn
tính của thực quản. Cũng cần chú ý là có trường hợp giãn thực quản thứ phát
sau Ung thư thực quản
- Toàn thân:
Tinh thần căng thẳng, buồn phiền, không muốn tiếp xúc.
Suy dinh dưỡng: thường gặp ở bệnh nhân giai đoạn cuối.