COPD COPD COPD COPD NH TIM MẠẠẠẠCHCHCHCH NH TIM M vvvvàààà B B B BỆỆỆỆNH TIM M NH TIM M
TS BS ĐĐĐĐỖỖỖỖ TH TH TH THỊỊỊỊ T T T TƯƯƯƯỜỜỜỜNG OANH NG OANH TS BS NG OANH TS BS TS BS NG OANH BV PHẠẠẠẠM NGM NGM NGM NGỌỌỌỌC THC THC THC THẠẠẠẠCH CH CH CH BV PH BV PH BV PH
nh nghĩĩĩĩa COPD (GOLD 2006) a COPD (GOLD 2006) ĐĐĐĐịịịịnh ngh nh ngh a COPD (GOLD 2006) nh ngh a COPD (GOLD 2006)
•
“ BPTNMT l à m ộ t c ă n b ệ nh c ó
201201201201 1111
các bệnh lý đi kèm
COPD là một bệnh có thể phòng ngừa và thể phòng ngừa và điều trị được kèm theo điều trị được, được đặc trưng bởi sự giới một số ảnh hưởng đáng kể ngoài phổi có hạn thường xuyên luồng khí thở tiến triển thể góp phần làm nặng thêm tình trạng dần và thường kèm theo sự gia tăng đáp của người bệnh. ứng viêm mạn tính ở phế quản và phổi đối • Các rối loạn tại phổi được đặc trưng bởi với hạt độc và khí độc. sự giới hạn luồng khí thở vốn không hồi Đợt cấp COPD và các bệnh lý đi kèm góp phục hoàn toàn. Sự giới hạn luồng khí thở phần làm bệnh nặng thêm đối với mỗi cá này thường tiến triển dần và thường kèm nhân người bệnh. theo một đáp ứng viêm bất thường của phổi đối với các hạt độc hoặc khí độc”.
COPD vàààà b b b bệệệệnh nh nh nh đđđđi ki ki ki kèèèèmmmm COPD v COPD v COPD v
� Bệnh nhân COPD thường tăng nguy cơ mắc:
◦ Bệnh tim mạch
◦ Loãng xương
◦ Nhiễm trùng hô hấp
◦ Lo âu và trầm cảm
Các bệnh lý đi kèm này có thể ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong và nhập viện và nên luôn được tầm soát và điều trị thích hợp.
◦ Tiểu đường
◦ Ung thư phổi
GOLD Strategy Document 2011 (http://www.goldcopd.org/) GOLD Strategy Document 2011 (http://www.goldcopd.org/) GOLD Strategy Document 2011 (http://www.goldcopd.org/) GOLD Strategy Document 2011 (http://www.goldcopd.org/)
COPD và nguy cơ xuất hiện biến cố y khoa
400
�
Đau thắt ngực
�
300
Nhiễm trùng hô hấp
�
Gãy xương
�
200
Đục TTT
Viêm phổi
�
� Loãng xương
100
0 0 0 , 0 1 r e p e t a R
Tăng nhãn áp �
Nhồi máu cơ tim
�
� Bầm da
0
0
1
2
3
4
Reproduced with permission of Chest, from “Patterns of comorbidities in newly diagnosed COPD and asthma in primary care,” Soriano JB et al, Vol 128, pp 2099-2107, Copyright © 2005; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc.
RR in COPD versus non-COPD
Nguyên nhân tử vong ở bn COPD
40
37
35
30
IHD = ischaemic heart disease CHF = congestive heart failure RF = respiratory failure PVD = pulmonary vascular disease TM = thoracic malignancy
25
COPD
25
22.5
22
No COPD
19
20
14
15
13
12
12
11
10
10
8.5
10
6.5
5
5
3
In H o s p ita l M o rta lity (a s % o f d is c h a rg e s )
0
RF
Pneumonia Heart Failure
IHD
Hypertension
TM
Diabetes
PVD
Reproduced with permission of Chest, from “Comorbidity and Mortality in COPDRelated Hospitalizations in the United States, 1979 to 2001,” Holguin F et al, Vol 128, pp 2005-2011, Copyright © 2005.
COPD VÀÀÀÀ B B B BỆỆỆỆNH NH NH NH ĐĐĐĐI KI KI KI KÈÈÈÈMMMM COPD V COPD V COPD V
• BN COPD thường dễ xuất hiện các bệnh lý đi kèm, thường gặp là bệnh tim mạch, K phổi, sụt cân, loãng xương và tiểu đường.
• Tần suất các bệnh đi kèm sai biệt nhau giữa các ngh. cứu, do cách đánh giá, chẩn đoán và phân bố dân số ng. cứu khác nhau.
• Tỉ lệ xuất hiện các bệnh đi kèm ở bn COPD tăng cao có YNTK khi so sánh với nhóm chứng cùng tuổi.
Marker viêêêêm trong COPD m trong COPD Marker vi m trong COPD Marker vi m trong COPD Marker vi
CRP TNF-αααα CRP TNF-αααα CRP TNF- CRP TNF- CRP TNF- CRP TNF- CRP TNF- CRP TNF-
COPDCOPDCOPDCOPD
RL PHÂÂÂÂN BN BN BN BỐỐỐỐ C C C CƠƠƠƠ TH TH TH THỂỂỂỂ RL PH RL PH RL PH
Severe Severe COPD COPD
Severe Severe NH TIM MẠẠẠẠCHCHCHCH NH TIM M BBBBỆỆỆỆNH TIM M NH TIM M COPD COPD
Moderate COPD
Moderate Moderate COPD COPD
VIVIVIVIÊÊÊÊMMMM
Mild Mild COPD COPD
Mild Mild COPD COPD
ĐÁĐÁĐÁĐÁI THI THI THI THÁÁÁÁO O O O ĐƯĐƯĐƯĐƯỜỜỜỜNGNGNGNG
Healthy Healthy
LOLOLOLOÃÃÃÃNG XNG XNG XNG XƯƠƯƠƯƠƯƠNGNGNGNG Healthy Healthy
RRRRỐỐỐỐI LOI LOI LOI LOẠẠẠẠN TIN TIN TIN TIÊÊÊÊU HU HU HU HÓÓÓÓAAAA 0 0
50 50
60 60
70 70
0 0
10 10
20 20
30 30
40 40
20 20
40 40
60 60
80 80
100
Serum C-Reactive Protein (mg/L) Serum C-Reactive Protein (mg/L)
Serum TNF-Alpha (pg/mL) Serum TNF-Alpha (pg/mL)
Reprinted from Pulm Pharmacol Ther, Vol 19, Franciosi LG, et al, Markers of disease severity in chronic obstructive pulmonary disease, pp 189-199, Copyright 2006, with permission from Elsevier.
SSSSụụụụt ct ct ct câââânnnn YYYYếếếếu cu cu cu cơơơơ v v v vâââânnnn
ViViViViêêêêm tom tom tom toààààn thn thn thn thểểểể trong COPD: C quan đđđđíííích ch quan trong COPD: Cáááác cc cc cc cơơơơ quan trong COPD: C ch quan trong COPD: C ch NhiNhiNhiNhiễễễễm trm trm trm trùùùùng ph ng phổổổổiiii ng ph ng ph Ung thưưưư ph ph ph phổổổổiiii Ung th Ung th Ung th
au thắắắắt ngt ngt ngt ngựựựực c c c CCCCơơơơn n n n đđđđau th au thau th HHHHộộộội chi chi chi chứứứứng ng ng ng vvvvàààành cnh cnh cnh cấấấấpppp
TiTiTiTiểểểểu u u u đưđưđưđườờờờngngngng ng chuyểểểển hn hn hn hóóóóaaaa HHHHộộộội chi chi chi chứứứứng chuy ng chuy ng chuy
LoLoLoLoããããng xng xng xng xưưưươơơơngngngng
TrTrTrTrầầầầm cm cm cm cảảảảmmmm
y/ Tràààào ngo ngo ngo ngưưưượợợợcccc LoLoLoLoéééét dt dt dt dạạạạ d d d dàààày/ Tr y/ Tr y/ Tr
VIVIVIVIÊÊÊÊM M M M TOTOTOTOÀÀÀÀN THN THN THN THỂỂỂỂ Stress Oxy hóóóóaaaa Stress Oxy h Stress Oxy h Stress Oxy h
From W MacNee From W MacNee From W MacNee From W MacNee
n quan COPD vàààà b b b bệệệệnh nh nh nh n quan COPD v MMMMốốốối lii lii lii liêêêên quan COPD v n quan COPD v tim mtim mtim mtim mạạạạchchchch
• Tần suất COPD chiếm 20-32% trong bệnh
nhân suy tim ứ huyết.
• RR của suy tim ứ huyết 4.5 trong bệnh nhân
COPD
• Nguyên nhân tử vong của bn COPD: – Suy hô hấp trong đợt cấp COPD 4-35% – Do bệnh tim mạch: 25% – Ung thư phổi: 20 – 30%
Rutten FH. Am Heart J 2002;143:412-7, O’Connor CM.J Card Fail 2005;11:200-5, Gustaffson F. Eur Heart J 2004;25:129-35
a FEV1 vàààà nguy nguy a FEV1 v ng quan giữữữữa FEV1 v ng quan gi TTTTưưưươơơơng quan gi nguy a FEV1 v ng quan gi nguy ccccơơơơ m m m mắắắắc bc bc bc bệệệệnh TM nh TM nh TM nh TM
2.52.52.52.5
2.02.02.02.0
1.51.51.51.5
R R R R R R R R
1.01.01.01.0
0.50.50.50.5
0.00.00.00.0
63 %63 %63 %63 % 96 %96 %96 %96 % 80 %80 %80 %80 % 109 % 109 % 109 % 109 %
NHANES 1; N=1,861 NHANES 1; N=1,861 NHANES 1; N=1,861 NHANES 1; N=1,861
88 %88 %88 %88 % FEV FEV FEV FEV1111
Sin et al, Chest 2005
nh tim mạạạạchchchch nh tim m COPD vàààà b b b bệệệệnh tim m COPD v nh tim m COPD v COPD v
The Lung Health Study The Lung Health Study**** The Lung Health Study The Lung Health Study m FEV1 mỗỗỗỗi 10%i 10%i 10%i 10% m FEV1 m t giảảảảm FEV1 m t gi SSSSụụụụt gi m FEV1 m t gi
30
20
10
e s a e r c n i
%
20
14
28
0 All cause mortality
CV mortality
Non-fatal Coronary event
*Anthonisen NR, et al. AJRCCM 2002;166:333-9
nh TM ởởởở bn COPD bn COPD nh TM Nguy cơơơơ m m m mắắắắc bc bc bc bệệệệnh TM Nguy c bn COPD nh TM Nguy c bn COPD Nguy c
80
**** 70.4
70
COPD (N=11,493)
6 0
54
*P<0.05 for between-group difference
5 0
****
4 0
31.3
****
3 0
21.1
20
11.7
11.2
22.8 **** 11.2
9.6
9.0
7.9
6.4
5.6
10
3.2
P e rce n t o f S u b je cts
0
**** A cute M I Angina A rrhythmia Angina A cute M I A rrhythmia A cute M I Angina A cute M I A rrhythmia Angina A rrhythmia
C H FC H FC H FC H F
**** O ther C VD Stroke O ther C VD Stroke Stroke O ther C VD O ther C VD Stroke
C VD H ospitalisation C VD H ospitalisation C VD H ospitalisation C VD H ospitalisation
****
MI = myocardial infarction CHF = congestive heart failure CVD = cardiovascular disease
2006;16:63-70. Am J Epidemiol. Curkendall SM, et al. 2006;16:63-70. Am J Epidemiol. Curkendall SM, et al. 2006;16:63-70. Am J Epidemiol. 2006;16:63-70. Curkendall SM, et al. Am J Epidemiol. Curkendall SM, et al.
n quan COPD vàààà suy tim suy tim n quan COPD v MMMMốốốối lii lii lii liêêêên quan COPD v suy tim n quan COPD v suy tim COPD trong suy tim COPD trong suy tim COPD trong suy tim COPD trong suy tim
Suy tim trong COPD Suy tim trong COPD Suy tim trong COPD Suy tim trong COPD
• Hút thuốc lá làm gia tăng
50% nguy cơ suy tim.
• COPD chính là yếu tố tiên lượng tỉ lệ nhập viện, thời gian n ằ m vi ệ n v à t ỉ l ệ t ử vong không do tim mạch.
• T ầ n su ấ t suy tim ứ huy ế t chưa phát hiện ở bn COPD nhập cấp cứu vì khó thở: 20.9%
• Tử vong sau 5 năm ở nhóm COPD cao 69% (58% ở nhóm không COPD)
• Nhiễm trùng hô hấp kết hợp suy tim m ấ t b ù g ặ p ở 10- 16% cas nhập viện.
• Suy tim ứ huyết chưa phát hi ệ n l à m ộ t trong nh ữ ng nguyên nhân dẫn đến đợt cấp hoặc khó cai máy ở bn COPD.
McCollough PA. Acad Emerg Med 2003;10:198-204
Nieminen MS. Eur Heart J 2006;27:2725-2736
n quan giữữữữa thua thua thua thuốốốốc lc lc lc láááá, , , , n quan gi MMMMốốốối lii lii lii liêêêên quan gi n quan gi nh tim mạạạạchchchch nh tim m COPD vàààà b b b bệệệệnh tim m COPD v nh tim m COPD v COPD v
NH TIM MẠẠẠẠCHCHCHCH NH TIM M COPD VÀÀÀÀ B B B BỆỆỆỆNH TIM M COPD V NH TIM M COPD V COPD V
VIVIVIVIVIVIVIVIÊÊÊÊÊÊÊÊM M M M M M M M TOTOTOTOTOTOTOTOÀÀÀÀÀÀÀÀN THN THN THN THN THN THN THN THỂỂỂỂỂỂỂỂ
CRPCRPCRPCRP (FIBRINOGEN) (FIBRINOGEN) (FIBRINOGEN) (FIBRINOGEN)
HoHoHoHoạạạạt ht ht ht hóóóóaaaa Cytokines, bổổổổ th th th thểểểể Cytokines, b Cytokines, b Cytokines, b
ENDOTELIN-1 ENDOTELIN-1 ENDOTELIN-1 ENDOTELIN-1 IL-6IL-6IL-6IL-6
LDL LDL LDL LDL uptake uptake uptake uptake
ICAM VCAM ICAM VCAM ICAM VCAM ICAM VCAM (c(c(c(cáááác phc phc phc phâââân tn tn tn tửửửử k k k kếếếết dt dt dt díííính) nh) nh) nh)
ChChChChẩẩẩẩn n n n đđđđooooáááán suy tim n suy tim n suy tim n suy tim
• LLLLââââm sm sm sm sààààngngngng: Tiêu chuẩn Framingham
– 2 tiêu chuẩn chính – 1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ Phân độ NYHA
• CCCCậậậận ln ln ln lââââm sm sm sm sààààngngngng
– Xquang tim phổi – Điện tâm đồ – Siêu âm tim 2D – Test gắng sức – BNP / NTproBNP
suy tim trêêêên phim n phim suy tim tr COPD vàààà suy tim tr COPD v n phim suy tim tr COPD v n phim COPD v Xquang tim phổổổổiiii Xquang tim ph Xquang tim ph Xquang tim ph
Ứ khí trong phổi làm giảm chỉ số tim – lồng ngực.
Phù phổi không đối xứng, từng vùng hoặc dạng lưới khiến dễ nhầm lẫn với tổn thương thâm nhiễm phế nang trong viêm phổi COPD.
T ái cấ u tr úc m ạch m á u ph ổ i v à ph ế tr ư ờ ng t ă ng s á ng che khu ấ t c á c t ổ n th ư ơ ng ph ế nang trong phù phổi.
Gehlbach BK. Chest 2004; 125:669-682.
BNP / NTproBNP BNP / NTproBNP BNP / NTproBNP BNP / NTproBNP
• BNP: B type natriuretic peptide • NTproBNP: N terminal pro BNP • Là hormone phóng thích từ tế bào cơ tim do đáp ứng với hiện tượng tăng thể tích và đè ép thành thất.
• Gia tăng BNP/NTproBNP cho thấy tăng áp lực
đổ đầy thất T và rối loạn chức năng thất T.
• Nồng độ NTproBNP cao gấp 3 – 5 lần BNP, dễ bảo quản hơn và có độ nhạy tốt hơn BNP.
BNP / NTproBNP BNP / NTproBNP BNP / NTproBNP BNP / NTproBNP y nhiễễễễuuuu y nhi CCCCáááác yc yc yc yếếếếu tu tu tu tốốốố g g g gâââây nhi y nhi
• BNP có thể bị ảnh hưởng trong các cas:
– Tăng
• Suy thận, kể cả � GFR tuổi già. • Rung nhĩ. • Hội chứng vành cấp • Cao áp ĐMP do bệnh phổi mạn, thuyên tắc phổi.
– Giảm khi béo phì có BMI > 30kg/m2
n suy tim trong đđđđợợợợt ct ct ct cấấấấp p p p n suy tim trong BNP chẩẩẩẩn n n n đđđđooooáááán suy tim trong BNP ch n suy tim trong BNP ch BNP ch
COPDCOPDCOPD COPD
BNP (pg/ml) BNP (pg/ml) BNP (pg/ml) BNP (pg/ml)
100pg/ml< BNP < 500pg/ml 100pg/ml< BNP < 500pg/ml 100pg/ml< BNP < 500pg/ml 100pg/ml< BNP < 500pg/ml
<<<<100100100100
> > > > 500500500500
90% 90% 90% 90% PPVPPVPPVPPV
90% 90% 90% 90% NPVNPVNPVNPV
Không nghĩ đến SUY TIM
Chắc chắn suy tim T
100-500 100-500 100-500 100-500 Cân nhắc các khả năng - RLCN thất T vừa - Suy thận Suy tim P hoặc - Suy thất P do tâm phế mạn hoặc suy tim T vừa thuyên tắc phổi - Hội chứng vành cấp
UCMC, lợi tiểu
2D Doppler siêu âm tim khi ổn định
COPD & Rốốốối loi loi loi loạạạạn nhn nhn nhn nhịịịịp timp timp timp tim COPD & R COPD & R COPD & R
• RLNT thất và trên thất khá phổ biến ở bn COPD, trong đó nhịp nhanh nhĩ (rung nhĩ, nhịp nhanh nhĩ đa ổ, cuồng nhĩ…) xuất hiện ở 40% bn COPD dù không điều trị với đồng vận β2.
• Sụt giảm FEV1 là yếu tố tiên lượng độc lập xuất hiện các đợt rung nhĩ mới ở bệnh nhân COPD ổn định.
COPD & Rốốốối loi loi loi loạạạạn nhn nhn nhn nhịịịịp timp timp timp tim COPD & R COPD & R COPD & R
• Các nguyên nhân gây RLNT bao gồm:
– Các bệnh TM có sẵn: Bệnh mạch vành,
THA, suy tim phải và/hoặc trái.
– Thiếu oxy máu. – Rối loạn điện giải & thăng bằng kiềm toan: Toan hô hấp, hạ K+ máu, hạ Mg2+/máu…
– Thuốc GPQ: SABA, theophyllin
CCCCáááác thc thc thc thụụụụ th th th thểểểể ββββ adrenergic adrenergic adrenergic adrenergic
• β1: Chủ yếu ở tế bào cơ tim, thành phế
nang (30%), tuyến dưới niêm mạc (10%). • β2: Cơ trơn phế quản, cơ trơn bàng quang,
tử cung, hệ tiêu hóa, cơ tim (23%).
• β3: Mô mỡ, tế bào cơ vân.
Giãn cơ bàng quang
Beta 2 Beta 2 Beta 2 Beta 2 RECEPTOR RECEPTOR RECEPTOR RECEPTOR SSSS
Giãn đồng tử
Kich hoạt Beta 2 receptor
Giảm nhu động ruột
Giảm chuyển hóa đường, ly giải mỡ
Giãn cơ trơn phế quản
ẢẢẢẢnh hnh hnh hnh hưưưưởởởởng cng cng cng củủủủa thua thua thua thuốốốốc c c c đđđđiiiiềềềều tru tru tru trịịịị
nh tim mạạạạchchchch nh tim m COPD trêêêên bn bn bn bệệệệnh tim m COPD tr nh tim m COPD tr COPD tr
• ĐĐĐĐồồồồng vng vng vng vậậậận n n n ββββ2222
• KhKhKhKhááááng cholinergic ng cholinergic ng cholinergic ng cholinergic • Khô miệng (thường
gặp nhất)
• Có thể làm nặng thêm
bệnh glaucoma
• Triệu chứng của tiền
– Nhanh nhịp xoang – Loạn nhịp thất – Run tay – Hạ ka li máu – Giảm nhẹ PaO2
liệt tuyến
R M2R M2R M2R M2: Hi : Hiệệệện din din din diệệệện n n n ởởởở : Hi : Hi ssssợợợợi TK h i TK hậậậậu hu hu hu hạạạạch, ch, ch, ch, i TK h i TK h ứứứức chc chc chc chếếếế ng ng ng ngưưưượợợợc sc sc sc sựựựự phphphphóóóóng thng thng thng thíííích Ach. ch Ach. ch Ach. ch Ach.
: Hi R M1R M1R M1R M1: Hi : Hiệệệện din din din diệệệện n n n ởởởở n n n nơơơơi i i i : Hi i TK tiềềềền hn hn hn hạạạạch dch dch dch dẫẫẫẫn n n n i TK ti ccccáááác sc sc sc sợợợợi TK ti i TK ti truytruytruytruyềềềền n n n đđđđếếếến sn sn sn sợợợợi TK h i TK hậậậậu u u u i TK h i TK h hhhhạạạạch. ch. ch. ch.
Ruben D Restrepo. Respir Care 2007;52(7)
: Hiệệệện din din din diệệệện n n n ởởởở c c c cáááác c c c R M3R M3R M3R M3: Hi : Hi : Hi n PQ v tb ctb ctb ctb cơơơơ tr tr tr trơơơơn PQ v n PQ vàààà n PQ v i niêêêêm mm mm mm mạạạạcccc i ni tuytuytuytuyếếếến dn dn dn dưưưướớớới ni i ni
AC
AC
AC
AC
Anticholinergic Anticholinergic Anticholinergic Anticholinergic
nghiêêêên cn cn cn cứứứứuuuu nghi Thiếếếết kt kt kt kếếếế nghi Thi UPLIFT –––– Thi UPLIFT nghi Thi UPLIFT UPLIFT
ĐĐĐĐiiiiềềềều tru tru tru trịịịị m m m mùùùù đđđđôôôôiiii 2 tu2 tu2 tu2 tuầầầầnnnn
TTTTưưưư v v v vấấấấn cai n cai n cai n cai thuthuthuthuốốốốc lc lc lc láááá Tiotropium od + usual care Tiotropium od + usual care Tiotropium od + usual care Tiotropium od + usual care N = 2986
Tái khám sau mỗi 3 tháng
GiGiGiGiảảảả d d d dưưưượợợợc od + usual care c od + usual care c od + usual care c od + usual care N = 3006
0000 NgNgNgNgàààày 30y 30y 30y 30
KKKKếếếết tht tht tht thúúúúcccc NgNgNgNgàààày 1440 y 1440 y 1440 y 1440
Ipratropium /30 ngày Ngày 1470
BBBBắắắắt t t t đđđđầầầầuuuu đđđđiiiiềềềều tru tru tru trịịịị
Usual care: mọọọọi thu Usual care: m Usual care: m Usual care: m ng, trừừừừ kh kh kh khááááng cholinergic hit ng cholinergic hit ng, tr i thui thui thuốốốốc c c c đđđđềềềều u u u đưđưđưđượợợợc phc phc phc phéééép dp dp dp dùùùùng, tr ng cholinergic hit ng, tr ng cholinergic hit
u UFLIFT: Tỉỉỉỉ l l l lệệệệ t t t tửửửử vong vong u UFLIFT: T NghiNghiNghiNghiêêêên cn cn cn cứứứứu UFLIFT: T vong u UFLIFT: T vong
20
15
GiGiGiGiảảảảm tm tm tm tỉỉỉỉ l l l lệệệệ t t t tửửửử vong do vong do vong do vong do mmmmọọọọi nguy i nguyêêêên nhn nhn nhn nhâââân 16% n 16% i nguy n 16% i nguy n 16% (p=0.016) (p=0.016) (p=0.016) (p=0.016)
10
] % [ h t a e d f o y t i l i
5
Giảm tử vong do bệnh tim mạch (MI, stroke, sudden cardiac) Tiotropium Tiotropium Control 124 vs Tio 98, rate ratio 0.73
Control 199
b a b o r P
Tiotropium
Control
0
0
12
24
30
48
18
36
42
6
175, p<0.05
Months
Tashkin D et al: NEJM 2008
: UPLIFT & TORCH GiGiGiGiảảảảm tm tm tm tửửửử vong vong : UPLIFT & TORCH vong : UPLIFT & TORCH vong : UPLIFT & TORCH
381 (12.8)
0.9%
0.84
0.016
411 (13.7)
0.73, 0.97
Control Tiotropiu m Hazard Ratio Tiotropium vs. Control ∆Rates N (%) N (%) HR 95% CI P-value
430 (14.4)
1.9%
0.87
0.034
491 (16.3)
0.76, 0.99
On-Treatment (all)
446 (14.9)
1.6%
0.89
0.086
495 (16.5)
0.79, 1.02
Vital Status Day 1440
0.9%
0.47
Vital Status Day 1470
205 (13.5) Salmeterol
193 (12.6) SFC
0.76, 1.13
0.93 SFC vs Sal
2.6%
TORCH
231(15.2) Placebo
193 (12.6) SFC
0.68, 1.02
0.052 (adjusted)
0.83 SFC vs placebo
TORCH
UPLIFT - Cáááác bic bic bic biếếếến cn cn cn cốốốố tim m UPLIFT - C UPLIFT - C UPLIFT - C
tim m tim m tim mạạạạch ch ch ch
Control Tiotropium Rate Ratio1 (95 % CI)
UPLIFT
N Rate2 N Rate2
Biến cố TM & tử vong 246 2.89 208 2.25 0.78 (0.65, 0.94)
124 1.42 98 1.04 0.73 (0.56, 0.95) Tử vong
1 rate ratio tio vs. placebo; 2per 100 person-years of time at risk to tiotropium or placebo
*SOC (system organ class) cardiac (fatal), SOC vascular (fatal), MI (fatal+nonfatal), stroke (fatal+nonfatal), sudden death, sudden cardiac death. Fatal composite excludes non-fatal MI and stroke
Composite Endpoint* Used by Singh et al Applied to the 30 trial tiotropium database and UPLIFT
UPLIFT - TBMMN UPLIFT - TBMMN UPLIFT - TBMMN UPLIFT - TBMMN
Control (n = 3006) Tiotropium (n = 2986) 95% CI Risk Ratio Tio/Con Tio/Con Tio/Con Tio/Con N with Event N with event Rate / 100 pt-yrs Rate / 100 pt-yrs
Adverse Event 82 0.88 80 0.93 0.95 0.70, 1.29
Serious adverse Event 66 0.70 63 0.73 0.97 0.70, 1.37
Fatal (on treatment) 12 0.13 12 0.14 0.92 0.41, 2.05
12 0.13 13 0.15 0.85 Fatal (on-treatment, adjudicated) 0.39, 1.87
14 17 0.15 0.82 Fatal (vital status, day 0.13 Rate per 100 person-years of time at risk to tiotropium or control 1470) 0.40, 1.66
UPLIFT –––– Nh Nh Nh Nhồồồồi mi mi mi mááááu cu cu cu cơơơơ tim tim tim tim UPLIFT UPLIFT UPLIFT
Control (n = 3006) Tiotropium (n = 2986) 95% CI Risk Ratio Tio/Con Tio/Con Tio/Con Tio/Con N with Event N with event Rate / 100 pt-yrs Rate / 100 pt-yrs
Adverse Event 67 0.71 85 0.98 0.73 0.53, 1.00 Serious Adverse Event 65 0.69 84 0.97 0.71 0.52, 0.99 Fatal (on treatment) 14 0.5 22 0.25 0.59 0.30, 1.15
9 0.10 8 0.09 1.04 0.40, 2.69 Fatal (on-treatment, adjudicated)
Rate per 100 person-years of time at risk to tiotropium or control
11 0.4 11 0.4 1.00 0.43, 2.30 Fatal (vital status, day 1470, adjudicated)
vong do mọọọọi i i i vong do m POET-COPD®®®®: T: T: T: Tửửửử vong do m POET-COPD vong do m POET-COPD POET-COPD nguynguynguynguyêêêên nhn nhn nhn nhâââânnnn
Tiotropium Tiotropium Tiotropium Tiotropium (N=3707) (N=3707) (N=3707) (N=3707)
Hazard Ratio Hazard Ratio Hazard Ratio Hazard Ratio Tiotropium vs. Salmeterol Tiotropium vs. Salmeterol Tiotropium vs. Salmeterol Tiotropium vs. Salmeterol
n (%) n (%) n (%) n (%)
HRHRHRHR
95% CI PPPP-value -value 95% CI -value 95% CI -value 95% CI
Salmetero Salmetero Salmetero Salmetero llll (N=3669) (N=3669) (N=3669) (N=3669) n (%) n (%) n (%) n (%)
On treatment*
66 (1.8)
73 (2.0)
0.85
0.61, 1.19
0.35
Planned
64 (1.7)
78 (2.1)
0.81
0.58, 1.13
0.21
treatment†
Hazard ratios calculated using Cox regression with treatment as covariate. *Number of deaths with onset during on treatment plus 30 days after last dose of treatment. †Date of death ≤day 360 (includes vital status collection of prematurely discontinued patients).
Vogelmeier C et al. N Engl J Med 2011;364:1093-1103.
SABA & Rốốốối loi loi loi loạạạạn nhn nhn nhn nhịịịịp timp timp timp tim SABA & R SABA & R SABA & R
• Phân tích gộp từ 33 TNLS cho thấy:
– 1 liều SABA đơn độc làm tăng nhịp tim 9.12 nhịp/ phút (95% CI, 5.32 -12.92) và giảm K+/máu 0.36 mmol/L (95% CI, 0.18 -0.54) so với giả dược. – Dùng SABA kéo dài từ 3 ngày đến 1 năm làm
tăng nguy cơ biến cố tim mạch (RR 2.54; 95% CI, 1.59 - 4.05) so với giả dược. Hầu hết các biến cố TM này là nhịp nhanh xoang, còn các biến cố TM nghiêm trọng gia tăng không có YNTK.
Salpeter SR; Chest. 2004 Jun;125(6):2309-21
c GPQ & Rốốốối loi loi loi loạạạạn nhn nhn nhn nhịịịịp timp timp timp tim c GPQ & R ThuThuThuThuốốốốc GPQ & R c GPQ & R
• Dùng LABA ở bn COPD làm tăng tỉ lệ nhịp nhanh nhĩ không có YNTK, không làm tăng nhịp tim trung bình và nguy cơ RLNT nghiêm trọng.
• Sự xuất hiện các RLNT có liên quan mật thiết với nồng độ theophyllin/ máu: 8% nhịp nhanh nhĩ đa ổ ở bn dùng theophyllin liều điều trị so với 16% bn có nồng độ theophyllin > 20mg/l.
Donohue JF Ther Adv Respir Dis 2008; Hanrahan JP, Medicine 2008
ẢẢẢẢnh hnh hnh hnh hưưưưởởởởng cng cng cng củủủủa thua thua thua thuốốốốc c c c đđđđiiiiềềềều tru tru tru trịịịị nh nhâââân COPD n COPD nh nh ch trêêêên bn bn bn bệệệệnh nh ch tr tim mtim mtim mtim mạạạạch tr n COPD nh nh ch tr n COPD
• C ầ n th ậ n tr ọ ng khi s ử d ụ ng c á c thu ố c theophyllin, đ ồ ng v ậ n β 2 đ ư ờ ng u ố ng, đường tiêm và ngay cả SABA đường hít liều cao đối với bệnh nhân COPD có kèm bệnh TM.
• Các thuốc kháng cholinergic đã được chứng minh an toàn và không làm gia tăng các biến cố tim mạch trên bệnh nhân COPD.
ẢẢẢẢnh hnh hnh hnh hưưưưởởởởng cng cng cng củủủủa thua thua thua thuốốốốc c c c đđđđiiiiềềềều tru tru tru trịịịị
ch trêêêên COPD n COPD ch tr nh tim mạạạạch tr nh tim m bbbbệệệệnh tim m n COPD ch tr nh tim m n COPD
• Thuốc ức chế β • Thuốc ức chế men chuyển • Thuốc ức chế thu thể angiotensin • Thuốc ức chế kênh calci • Thuốc lợi tiểu
ĐĐĐĐiiiiềềềều tru tru tru trịịịị suy tim theo guidelines suy tim theo guidelines suy tim theo guidelines suy tim theo guidelines
n suy tim do rốốốối loi loi loi loạạạạn n n n n suy tim do r nh nhâââân suy tim do r nh nh � TTTTấấấất ct ct ct cảảảả b b b bệệệệnh nh n suy tim do r nh nh chchchchứứứức nc nc nc năăăăng tng tng tng tââââm thu th m thu thấấấất trt trt trt tráááái vi vi vi vớớớới mi mi mi mọọọọi i i i m thu th m thu th theo NYHA nêêêên khn khn khn khởởởởi i i i đđđđầầầầu u u u đđđđiiiiềềềều u u u theo NYHA n phphphphâââân n n n đđđđộộộộ theo NYHA n theo NYHA n trtrtrtrịịịị v v v vớớớới beta blocker ngay khi b i beta blocker ngay khi bệệệệnh cnh cnh cnh còòòòn n n n i beta blocker ngay khi b i beta blocker ngay khi b ổổổổn n n n đđđđịịịịnh nh nh nh (ngoại trừ có chống chỉ định với bệnh sử hen suyễn, block tim hoặc huyết áp thấp triệu chứng).
� Bisoprolol, carvedilol ho ặc nebivolol n ên được chọn lựa đầu tiên đối với bệnh nhân suy tim mạn do rối lo ạn chức năng tâm thu thất trái.
blocker trong đđđđiiiiềềềều u u u blocker trong HiHiHiHiệệệệu quu quu quu quảảảả c c c củủủủa a a a ββββ blocker trong blocker trong COPD: kếếếết qut qut qut quảảảả h h h hồồồồi ci ci ci cứứứứuuuu COPD: k trtrtrtrịịịị COPD: k COPD: k
Adjusted hazard ratios for Adjusted hazard ratios for Adjusted hazard ratios for Adjusted hazard ratios for all cause mortality among all cause mortality among all cause mortality among all cause mortality among patients with COPD in patients with COPD in patients with COPD in patients with COPD in reference to the control reference to the control reference to the control reference to the control group (who received only group (who received only group (who received only group (who received only inhaled therapy with short inhaled therapy with short inhaled therapy with short inhaled therapy with short agonists or acting ββββ agonists or acting agonists or acting acting agonists or antimuscarinics) antimuscarinics antimuscarinics antimuscarinics
Short PM et al., 2011
blocker trong đđđđiiiiềềềều tru tru tru trịịịị blocker trong HiHiHiHiệệệệu quu quu quu quảảảả c c c củủủủa a a a ββββ blocker trong blocker trong COPD: kếếếết qut qut qut quảảảả h h h hồồồồi ci ci ci cứứứứuuuu COPD: k COPD: k COPD: k
Βeta -blocker làm giảm tử vong 22% (HR 0.78; 95% CI 0.67- 0.92)
Kaplan-Meier estimate of probability of survival among patients Kaplan-Meier estimate of probability of survival among patients Kaplan-Meier estimate of probability of survival among patients Kaplan-Meier estimate of probability of survival among patients with COPD by use of ββββ blockers blockers with COPD by use of blockers with COPD by use of blockers with COPD by use of
Short PM et al., 2011
PT mạạạạch mch mch mch mááááu u u u PT m BB, COPD vàààà PT m BB, COPD v PT m BB, COPD v BB, COPD v
• 1205 bn COPD, 462 điều trị với BB trước PT mạch vành
Van Gestel et al AJRCCM 2008
suy tim vớớớới i i i ββββ suy tim v Khuynh hưưưướớớớng ng ng ng đđđđiiiiềềềều tru tru tru trịịịị suy tim v Khuynh h suy tim v Khuynh h Khuynh h bn COPD vàààà kh kh kh khôôôông COPD ng COPD bn COPD v blocker ởởởở bn COPD v blocker ng COPD bn COPD v blocker ng COPD blocker
NM Hawkins et al Eur J Heart Failure 2010;12:17-24
n tim cho tấấấất t t t n tim cho t ng beta-blockers chọọọọn ln ln ln lọọọọc trc trc trc trêêêên tim cho t ng beta-blockers ch � DDDDùùùùng beta-blockers ch n tim cho t ng beta-blockers ch ccccảảảả b b b bệệệệnh nh n suy tim do rốốốối loi loi loi loạạạạn chn chn chn chứứứức nc nc nc năăăăng ng ng ng n suy tim do r nh nhâââân suy tim do r nh nh n suy tim do r nh nh i, bao gồồồồm cm cm cm cảảảả:::: i, bao g m thu thấấấất trt trt trt tráááái, bao g m thu th ttttââââm thu th i, bao g m thu th – Người già – Bệnh nhân có bệnh mạch máu phổi, bệnh phổi mô kẻ, COPD (không hồi phục), tiểu đường, rối loạn cương đương. i sang nh óóóó m thum thum thum thu ốốốố c beta blocker i sang nh � ChuyChuyChuyChuy ểểểể n n n n đđđđ ổổổổ i sang nh c beta blocker c beta blocker i sang nh c beta blocker nh nhâââân n n n n tim đđđđốốốối vi vi vi vớớớới nhi nhi nhi nhữữữững bng bng bng bệệệệnh nh nh nh n tim chchchchọọọọn ln ln ln lọọọọc trc trc trc trêêêên tim nh nh n tim suy tim ổổổổ n n n n đđđđ ịịịị nh nh nh nh đđđđ ang s ng thu ốốốố c beta c beta ng thu ang s ửửửử d d d d ụụụụ ng thu ang s suy tim c beta ng thu ang s suy tim suy tim c beta nh kháááác.c.c.c. blocker đđđđiiiiềềềều tru tru tru trịịịị b b b bệệệệnh kh nh kh blocker nh kh blocker blocker
Beta blocker trong đđđđiiiiềềềều tru tru tru trịịịị COPD COPD Beta blocker trong COPD Beta blocker trong COPD Beta blocker trong
1 blocker chọọọọn ln ln ln lọọọọc:c:c:c: 1 blocker ch ββββ1 blocker ch 1 blocker ch
• Ái lực trên β1 receptor gấp 20 lần trên β2
receptor.
• Tính chọn lọc giảm khi sử dụng liều cao.
• Không làm giảm tác dụng giãn phế quản
của thuốc đồng vận β2.
• Chưa có số liệu đầy đủ về hiệu quả của BB
trong đợt cấp COPD.
Camsari A.Heart vessels 2003;18:188-92
Beta blocker trong đđđđiiiiềềềều tru tru tru trịịịị COPD COPD Beta blocker trong COPD Beta blocker trong COPD Beta blocker trong
� COPD có kèm bệnh mạch vành hoặc suy tim mạn
do RLCNTT thất trái: ◦ Dùng ức chế β có tính chon lọc cao (carvedilol,
metoprolol, bisoprolol) ◦ Khởi đầu bằng liều thấp ◦ Cẩn trọng ở bn có mức độ tắc nghẽn nặng. ◦ Không dùng ở những bệnh nhân có liên quan đến hen.
� COPD có kèm cao huyết áp:
◦ Thuốc ức chế β khg phải là thuốc chọn lựa khởi đầu.
ch kháááácccc ch kh c tim mạạạạch kh c tim m COPD vàààà c c c cáááác thuc thuc thuc thuốốốốc tim m COPD v ch kh c tim m COPD v COPD v
� Thuốc ức chế men chuyển:
◦ Thường gây ho khan kéo dài (3 – 20%), ◦ Có thể che giấu hay lẫn lộn với cơn ho do co thắt hoặc có thể gây ra cơn khó thở thiếu oxy máu ở bn COPD nặng.
◦ Không là chống chỉ định nhưng không nên là
thuốc chọn lựa khởi đầu đối với bn COPD có kèm bệnh TM
ch kháááácccc ch kh c tim mạạạạch kh c tim m COPD vàààà c c c cáááác thuc thuc thuc thuốốốốc tim m COPD v ch kh c tim m COPD v COPD v
� Thuốc ức chế thu thể angiotensin:
◦ Không gây ho như thuốc UCMC ◦ Có chỉ định điều trị bn COPD có bệnh tim mạch đi kèm, có kèm đái tháo đường và bệnh lý thận.
◦ Có thể làm giảm IL 6 qua đó làm giảm viêm
toàn thể .
ch kháááácccc ch kh c tim mạạạạch kh c tim m COPD vàààà c c c cáááác thuc thuc thuc thuốốốốc tim m COPD v ch kh c tim m COPD v COPD v
� Thuốc ức chế kênh calci:
◦ An toàn đv bn COPD, nhất là nhóm
dihydropyridine
◦ Có t/dụng đối kháng với cơn co thắt cơ trơn KPQ và tăng hiệu quả GPQ của thuốc đồng vận β2. ◦ Chọn lựa khởi đầu cho bn COPD có kèm THA.
ch kháááácccc ch kh c tim mạạạạch kh c tim m COPD vàààà c c c cáááác thuc thuc thuc thuốốốốc tim m COPD v ch kh c tim m COPD v COPD v
� Thuốc lợi tiểu:
◦ Lưu ý nguy cơ hạ kali máu. ◦ Thận trọng ở bn COPD vì đồng vận β2 làm giảm K+/ máu do đưa K+ vào nội bào và GCS toàn thân làm tăng bài tiết K+ qua nước tiểu.
◦ Ở bn COPD nặng, lưu ý nguy cơ kiềm chuyển
hóa do hạ K+ máu làm thiếu oxy máu nặng thêm.
◦ Nên dùng thuốc lợi tiểu liều thấp hoặc phối hợp
với các lợi tiểu giữ kali.
KKKKẾẾẾẾT LUT LUT LUT LUẬẬẬẬNNNN
� Bệnh tim mạch là bệnh đi kèm thường gặp nhấ t ở bn COPD, t ầ n su ất c ó t ư ơ ng quan thuận với độ nặng của bệnh, do cùng chia sẻ YTNC hút thuốc lá và do hậu quả của tình trạng viêm toàn thể.…
� Tầm soát, nhận biết sớm, lượng giá và có biện pháp xử trí thích hợp các bệnh tim mạch, cân nhắc sự tương tác giữa ảnh hưởng của thuốc và các biểu hiện bệnh lý khác nhau sẽ góp phần làm cải thiện kết cục lâm sàng của bệnh COPD.
