CT ĐA LÁT C T V BÓC TÁCH Đ NGẮ Ề Ộ M CH CH : T NG QUANẠ Ủ Ổ
BS: Huỳnh Phúc Hoàng – ĐH Y D c TP.HCMượ
TÓM T TẮ
Bóc tách đ ng m ch là m t b nh lý c p c u th ng g p nh t c a đ ng m ch ch và th ng gây tộ ạ ộ ệ ấ ứ ườ ặ ấ ủ ộ ạ ủ ườ ử
vong. K t qu đ c quy t đ nh b i ki u và đ lan c a bóc tách, bi n ch ng (ch ng h n, di ch ngế ả ượ ế ị ở ể ộ ủ ế ứ ẳ ạ ứ
não, t n th ng nhánh đ ng m ch ch , t n th ng màng tim và t n th ng t ng), ch n đoán và đi uổ ươ ộ ạ ủ ổ ươ ổ ươ ạ ẩ ề
tr s m là c n thi t đ c i thi n tiên l ng. Bóc tách đ ng m ch ch đ c phân chia d a vào v tríị ớ ầ ế ể ả ệ ượ ộ ạ ủ ượ ự ị
rách l p áo trong theo h th ng phân lo i Stanford. Bóc tách ki u A liên quan v i đ ng m ch chớ ệ ố ạ ể ớ ộ ạ ủ
ng c lên và có th lan đ n đ ng m ch ch xu ng, trong khi bóc tách ki u B rách l p áo trong n mự ể ế ộ ạ ủ ố ể ớ ằ
ngoài đ ng m ch d i đòn trái. Bóc tách ki u A th ng ph i can thi p ph u thu t kh n c p, trong khiộ ạ ướ ể ườ ả ệ ẫ ậ ẩ ấ
bóc tách ki u B th ng có th đ c đi u tr b ng n i khoa. CT đa lát c t hi n nay là m t ph ngể ườ ể ượ ệ ị ằ ộ ắ ệ ộ ươ
pháp hình nh nhanh, có s n v i đ nh y và đ đ c hi u cao. CT đa lát c t cho phép ghi nh n s mả ẵ ớ ộ ạ ộ ặ ệ ắ ậ ớ
và xác đ nh đ c đi m c a bóc tách đ ng m ch ch cũng nh xác đ nh s hi n di n c a bi n ch ng,ị ặ ể ủ ộ ạ ủ ư ị ự ệ ệ ủ ế ứ
các d u hi u quan tr ng đ t i u hóa đi u tr và c i thi n k t qu lâm sàng.ấ ệ ọ ể ố ư ề ị ả ệ ế ả
M Đ UỞ Ầ
Bóc tách đ ng m ch là m t b nh lý c p c uộ ạ ộ ệ ấ ứ th ng g p nh t c a đ ng m ch ch và th ngườ ặ ấ ủ ộ ạ ủ ườ gây tử
vong. Các nghiên c u m i đây đã xác đ nh v là nguyên nhân gây t vong trong kho ng m t ph n baứ ớ ị ỡ ử ả ộ ầ
s b nh nhân nh p vi n, m t dù t l v không t vong có th cao h n đáng k . T n su t bóc táchố ệ ậ ệ ặ ỉ ệ ỡ ử ể ơ ể ầ ấ
đ ng m ch ch đã đ c báo cáo kho ng 3000 ca m i m t năm M và 3000 châu Âu. Ki u và độ ạ ủ ượ ả ớ ộ ở ỹ ở ể ộ
lan bóc tách và s hi n di n c a bi n ch ng quy t đ nh k t qu chung; vì v y, ng i ta khuyên nênự ệ ệ ủ ế ứ ế ị ế ả ậ ườ
đánh giá toàn b đ ng m ch ch , các nhánh m ch máu, các đ ng m ch ch u và đùi g n đ giúp l pộ ộ ạ ủ ạ ộ ạ ậ ầ ể ậ
k ho ch đi u tr .ế ạ ề ị
C n ph i ch n đoán và đi u tr s m đ c i thi n tiên l ng. B nh nhân có th có b nh s kinh đi n làầ ả ẩ ề ị ớ ể ả ệ ượ ệ ể ệ ử ể
đau ng c trung tâm d d i c p tính lan ra sau l ng. Các tri u ch ng kém t i máu có th do t c cácự ữ ộ ấ ư ệ ứ ướ ể ắ
nhánh phía bóc tách. 20% b nh nhân bóc tách đ ng m ch ch c p có th có ng t mà không có b nhệ ộ ạ ủ ấ ể ấ ệ
s đau ng c đi n hình ho c các d u hi u th n kinh. Ng t có th do h huy t áp sau chèn ép tim ho cử ự ể ặ ấ ệ ầ ấ ể ạ ế ặ
do t c các m ch máu não. H van đ ng m ch ch gây ti ng th i tâm tr ng, đ c báo cáo kho ngắ ạ ở ộ ạ ủ ế ổ ươ ượ ả
40-50% b nh nhân có bóc tách đo n g n, và h n ng có th d n đ n suy tim. Các bi u hi n m chệ ạ ầ ở ặ ể ẫ ế ể ệ ạ
máu não và thi u máu chi v i m t m ch có th x y ra do liên quan l nhánh m ch máu b i vành bócế ớ ấ ạ ể ả ỗ ạ ở
tách ho c xóa m lòng th t do lòng gi lan r ng. Đau b ng có th là d u ch đi m c a t n th ng cácặ ờ ậ ả ộ ụ ể ấ ỉ ể ủ ổ ươ
nhánh b ng, trong khi đó thi u ni u và vô ni u là d u ch c a t n th ng đ ng m ch th n. S đèổ ụ ể ệ ệ ấ ỉ ủ ổ ươ ộ ạ ậ ự
ép các c u trúc lân c n nh tĩnh m ch ch trên, th n kinh thanh qu n trái, ph qu n và th c qu n cóấ ậ ư ạ ủ ầ ả ế ả ự ả
th gây ra các d u hi u và tri u ch ng t ng ng.ể ấ ệ ệ ứ ươ ứ
Trong bài này, chúng tôi bàn lu n và minh h a bóc tách đ ng m ch ch v các thu t ng đ nh nghĩaậ ọ ộ ạ ủ ề ậ ữ ị
và các đ c đi m sinh lý b nh, ki u bóc tách, các l a ch n X quang, các tham s hình nh, các đ cặ ể ệ ể ự ọ ố ả ặ
đi m hình nh, các c m b y trên CT đa lát c t và các bi n ch ng liên quan.ể ả ạ ẫ ắ ế ứ
Đ NH NGHĨA VÀ CÁC Đ C ĐI M SINH LÝ B NH C A BÓC TÁCH Đ NG M CH CHỊ Ặ Ể Ệ Ủ Ộ Ạ Ủ
Bóc tách đ ng m ch ch là k t qu c a s táchộ ạ ủ ế ả ủ ự d c dài t phát l p áo trong và l p áo ngoàiọ ự ớ ớ đ ngộ
m ch ch đ c gây ra do gia tăng dòngạ ủ ượ máu đ n và làm phá v l p áo gi a c a thànhế ỡ ớ ữ ủ đ ng m chộ ạ
ch .ủ Rách l p áo trong cho phép máu đi vào l p áoớ ớ gi a t lòng m ch. Khoang đ c l p đ y máuữ ừ ạ ượ ấ ầ
n m trong l p áo gi a tr thành lòng gi . Đi u này d n đ n hai lòng - lòng th t và lòng gi - v i lòngằ ớ ữ ở ả ề ẫ ế ậ ả ớ
gi có áp l c l n h n ho c b ng lòng th t. Trong m t nghiên c u in vitro, Williams và c ng s đãả ự ớ ơ ặ ằ ậ ộ ứ ộ ự
ch ng minh r ng lòng th t x p do m t áp l c xuyên thành ngang qua vành bóc tách b bong kh i chứ ằ ậ ẹ ấ ự ị ỏ ỗ
bám mô liên k t cu nó, do đó làm gi m s d i l i đàn h i và làm rút ng n vành. Vành đàn h i b gi iế ả ả ự ộ ạ ồ ắ ồ ị ả
phóng kh i áp l c xuyên thành, b co rút l i và không đáp ng v i áp l c đ ng m ch tuy t đ i. Có sỏ ự ị ạ ứ ớ ự ộ ạ ệ ố ự
bành tr ng c a lòng gi do gi m s d i l i đàn h i trong thành ngoài m ng c a nó, ch ch a kho ngướ ủ ả ả ự ộ ạ ồ ỏ ủ ỉ ứ ả
m t ph n ba ch t elastin c b n. Sau đó, thành ngoài nghèo elastin c a lòng gi dãn nhi u h n thànhộ ầ ấ ơ ả ủ ả ề ơ
g c không bóc tách giàu elastin đ t o ra m t áp l c thành c n thi t cân b ng v i huy t áp s n có.ố ể ạ ộ ự ầ ế ằ ớ ế ẵ
Cu i cùng, áp l c trong thành ngoài m ng l n đ n m c gây ra v lòng gi . M c đ dãn toàn b phố ự ỏ ớ ế ứ ỡ ả ứ ộ ộ ụ
thu c vào huy t áp, đ dày thành còn l i (đ sâu c a m t ph ng bóc tách trong l p áo gi a) và t lộ ế ộ ạ ộ ủ ặ ẳ ớ ữ ỉ ệ
ph n trăm c a chu vi thành b liên quan trong bóc tách. Bóc tách có th di chuy n theo h ng thu nầ ủ ị ể ể ướ ậ
chi u ho c ng c chi u. Vì s sai bi t áp su t, lòng gi có th chèn ép ho c làm t c lòng th t. Nóiề ặ ượ ề ự ệ ấ ả ể ặ ắ ậ
chung bóc tách có th gi nguyên lòng gi , huy t kh i, tái thông v i lòng th t thông qua l vào bócể ữ ả ế ố ớ ậ ỗ
tách, ho c v vào các khoang s n có nh màng ngoài tim, màng ph i ho c phúc m c. V trí g c c aặ ỡ ẵ ư ổ ặ ạ ị ố ủ
rách l p áo trong quy t đ nh ki u bóc tách (hình 1). Các đ ng m ch đ c c p máu b i lòng gi hi mớ ế ị ể ộ ạ ượ ấ ở ả ế
khi b t n th ng.ị ổ ươ
Hình 1. (a) S đ minh h a (h ng sagittal) bóc tách đ ng m ch ch type A. Rách l p áoơ ồ ọ ướ ộ ạ ủ ớ
trong (đ u mũi tên) xu t phát t đ ng m ch ch lên và có th lan vào đ ng m ch chầ ấ ừ ộ ạ ủ ể ộ ạ ủ
xu ng. (b) S đ minh h a (h ng sagittal) bóc tách đ ng m ch ch type B. Rách l p áoố ơ ồ ọ ướ ộ ạ ủ ớ
trong (đ u mũi tên) xu t phát t đ ng m ch ch xu ng phía ngoài đ ng m ch d i đònầ ấ ừ ộ ạ ủ ố ở ộ ạ ướ
trái.
Hai ki u t c m ch máu nhánh đã đ c nêu lênể ắ ạ ượ trong y văn: t c tĩnh và t c đ ng. Trong t c tĩnh, vànhắ ắ ộ ắ
l p áo trong đi vào nguyên y m ch nhánh mà không có đi m tr l i. Đi u này d n đ n tăng áp l cớ ủ ạ ể ở ạ ề ẫ ế ự
ho c hình thành huy t kh i lòng gi trong m ch nhánh, gây h p khu trúặ ế ố ả ạ ẹ và thi u máu c quan đích.ế ơ
T c tĩnh đ c đi u tr b ng đ t stent n i m ch. T c đ ng nh h ng đ n m ch máu xu t phát tắ ượ ề ị ằ ặ ộ ạ ắ ộ ả ưở ế ạ ấ ừ
lòng th t. Vành l p áo trong ch a l i m ch nhánh nh ng làm x p vào bao ph nguyên y m ch nhánhậ ớ ừ ạ ạ ư ẹ ủ ủ ạ
gi ng nh m t màn c a, gây thi u h t áp l c trong lòng th t d n đ n thi u máu. T c đ ng đ c đi uố ư ộ ử ế ụ ự ậ ẫ ế ế ắ ộ ượ ề
tr b ng m c a s vành l p áo trong đ làm gi m áp l c trong lòng gi .ị ằ ở ử ổ ớ ể ả ự ả
Theo đ nh nghĩa, bóc tách đ ng m ch ch c p có đ c đi m là tri u ch ng xu t hi n d i 14 ngày;ị ộ ạ ủ ấ ặ ể ệ ứ ấ ệ ướ
trong bóc tách m n, tri u ch ng bi u hi n trong th i gian dài h n.ạ ệ ứ ể ệ ờ ơ
Đ NH NGHĨA CÁC KI U BÓC TÁCHỊ Ể
H th ng phân lo i Stanford v bóc tách d aệ ố ạ ề ự vào yêu c u can thi p ph u thu t.ầ ệ ẫ ậ Đi m chú ý. Bóc táchể
Standford ki u A liênể quan đ n đ ng m ch ch lên và vành bóc táchế ộ ạ ủ có th lan đ n đ ng m ch chể ế ộ ạ ủ
xu ng. Bóc tách ki u A chi m 60-70% tr ng h p và th ng đòi h i ph i can thi p ph u thu t kh nố ể ế ườ ợ ườ ỏ ả ệ ẫ ậ ẩ
c p đ ngăn ng a lan vào g c đ ng m ch ch , màng tim ho c đ ng m ch vành. N u không đi u tr ,ấ ể ừ ố ộ ạ ủ ặ ộ ạ ế ề ị
bóc tách ki u A có t l t vong h n 50% trong vòng 48 gi (hình 1, 2)ể ỉ ệ ử ơ ờ
Hình 2. (a, b) Bóc tách đ ng m ch ch Stanford ki u A. (a) Hình axial qua vùng ng c cho th y vànhộ ạ ủ ể ự ấ
bóc tách liên quan v i g c đ ng m ch ch và đ ng m ch ch xu ng. (b) Hình axial qua vùng ng cớ ố ộ ạ ủ ộ ạ ủ ố ự
cho th y vành bóc tách trong cung đ ng m ch ch . (c-e)ấ ộ ạ ủ
Bóc tách ki u A m t b nh nhân khác.ể ở ộ ệ
Hình 2: (c, d) Hình tái t o sagittal qua vùng ng c và b ng trên các m c khác nhau t máy MDCT 64ạ ự ụ ở ứ ừ
lát c t cho th y vành l p áo trong liên quan v i đ ng m ch ch lên. Ghi nh n vành bóc tách lan vàoắ ấ ớ ớ ộ ạ ủ ậ
các nhánh đ ng m ch ch (mũi tên).ộ ạ ủ
Hình 2. (e) Hình MIP sagittal th y vành bóc tách liên quan đ n c đ ng m ch ch lên vàấ ế ả ộ ạ ủ
đ ng m ch ch xu ng.ộ ạ ủ ố
Đi m chú ý. Bóc tách ki u Stanford B liênể ể quan v i đ ng m ch ch xu ng phía ngoàiớ ộ ạ ủ ố ở đ ng m chộ ạ
d i đòn trái và chi m 30-40%ướ ế tr ng h p (hình 1b, 3). X trí d ng này là đi u tr n i khoa c a caoườ ợ ử ạ ề ị ộ ủ
huy t áp, ngo i tr có bi n ch ng do s lan r ng c a bóc tách (ch ng h n, thi u máu c quan đíchế ạ ừ ế ứ ự ộ ủ ẳ ạ ế ơ
ho c đau ng c dai d ng) có th c n ph i can thi p ph u thu t.ặ ự ẳ ể ầ ả ệ ẫ ậ
a b
Hình 3. Bóc tách đ ng m ch ch Stanford type B. (a, b) Axial các m c khác nhau cho th y bóc táchộ ạ ủ ở ứ ấ
đ ng m ch Stanford type B liên quan v i đ ng m ch ch xu ng phía ngoài đ ng m ch d i đònộ ạ ớ ộ ạ ủ ố ở ộ ạ ướ
trái.
c
Hình 3. Bóc tách đ ng m ch ch Stanford type B. (c) Trên hình sagittal, vành bóc tách xu t phát ộ ạ ủ ấ ở
ngay phía ngoài đ ng m ch d i đòn trái (mũi tên).ộ ạ ướ