CT ĐA LÁT C T V BÓC TÁCH Đ NG Ề
Ộ M CH CH : T NG QUAN
Ủ Ổ
Ắ
Ạ
BS: Huỳnh Phúc Hoàng – ĐH Y D c TP.HCM
ượ
TÓM T TẮ
ng gây t ộ ứ ấ ủ ở ặ ủ ủ ẳ ạ ứ ạ ạ ẩ ổ ị ớ ươ ầ ấ ể ủ ổ ượ ộ ệ ế ị ộ ế ể ả ự ạ ớ ươ ng. Bóc tách đ ng m ch ch đ ủ ượ ộ ạ ể ạ ạ ả ượ ng nhánh đ ng m ch ch , t n th t đ c i thi n tiên l ệ ệ ố ộ ế ự ố ớ ộ ớ ẩ ủ ể ệ ả ậ ấ ạ ộ ướ ườ ị ằ ệ ộ c đi u tr b ng n i khoa. CT đa lát c t hi n nay là m t ph ậ ạ i đòn trái. Bóc tách ki u A th ng có th đ ẵ ể ượ ớ ộ ể ả ệ ạ ệ ể ẫ ắ ắ ự ệ ủ ủ ế ệ ể ạ ộ ị ị i u hóa đi u tr và c i thi n k t qu lâm sàng. ng g p nh t c a đ ng m ch ch và th ử Bóc tách đ ng m ch là m t b nh lý c p c u th ườ ộ ườ c quy t đ nh b i ki u và đ lan c a bóc tách, bi n ch ng (ch ng h n, di ch ng ứ vong. K t qu đ ạ ế ộ ế ề ng t ng), ch n đoán và đi u ng màng tim và t n th não, t n th ươ ổ c phân chia d a vào v trí tr s m là c n thi ị rách l p áo trong theo h th ng phân lo i Stanford. Bóc tách ki u A liên quan v i đ ng m ch ch ủ ằ ng c lên và có th lan đ n đ ng m ch ch xu ng, trong khi bóc tách ki u B rách l p áo trong n m ể ng ph i can thi p ph u thu t kh n c p, trong khi ngoài đ ng m ch d ườ ươ ng bóc tách ki u B th ộ ớ pháp hình nh nhanh, có s n v i đ nh y và đ đ c hi u cao. CT đa lát c t cho phép ghi nh n s m ộ ặ và xác đ nh đ c đi m c a bóc tách đ ng m ch ch cũng nh xác đ nh s hi n di n c a bi n ch ng, ứ ủ ặ các d u hi u quan tr ng đ t ả ể ố ư ư ế ệ ề ệ ả ấ ọ ị
M Đ U Ở Ầ
ng ộ ấ ạ ộ ệ ấ ủ ườ ủ ặ ạ ớ ứ ử ử ặ ơ ệ ượ ủ ạ ở ộ ớ ế ị ự ệ ườ ủ ế ế ị v không t ể ỉ ệ ỡ c báo cáo kho ng 3000 ca m i m t năm ở ỹ ả ả ộ M và 3000 ậ ậ ệ ạ ủ ể ạ ạ ườ gây tử ng g p nh t c a đ ng m ch ch và th ứ th Bóc tách đ ng m ch là m t b nh lý c p c u ộ vong trong kho ng m t ph n ba vong. Các nghiên c u m i đây đã xác đ nh v là nguyên nhân gây t ộ ả ầ ỡ vong có th cao h n đáng k . T n su t bóc tách s b nh nhân nh p vi n, m t dù t l ể ầ ấ ố ệ ậ ộ châu Âu. Ki u và đ đ ng m ch ch đã đ ể ộ lan bóc tách và s hi n di n c a bi n ch ng quy t đ nh k t qu chung; vì v y, ng i ta khuyên nên ứ đánh giá toàn b đ ng m ch ch , các nhánh m ch máu, các đ ng m ch ch u và đùi g n đ giúp l p ậ ộ ộ ầ k ho ch đi u tr . ị ế ề ạ
ầ ẩ ệ ệ ượ ị ớ ể ả ể ệ ệ ả ự ể ướ ắ ư ộ ấ ặ ể ự ứ ủ ấ ể ạ ấ ệ ạ ấ ạ ắ ế ng, đ ươ ầ ạ ượ ế ở ộ ổ ể ẫ ệ ể ầ ể ả ế ấ ớ ậ ờ ộ ở lan r ng. Đau b ng có th là d u ch đi m c a t n th ươ ể ậ ỉ ủ ổ ụ ấ ươ ể ệ ự ư ả ả C n ph i ch n đoán và đi u tr s m đ c i thi n tiên l ng. B nh nhân có th có b nh s kinh đi n là ử ề i máu có th do t c các đau ng c trung tâm d d i c p tính lan ra sau l ng. Các tri u ch ng kém t ể ữ ộ ấ nhánh phía bóc tách. 20% b nh nhân bóc tách đ ng m ch ch c p có th có ng t mà không có b nh ệ ể ệ s đau ng c đi n hình ho c các d u hi u th n kinh. Ng t có th do h huy t áp sau chèn ép tim ho c ặ ử c báo cáo kho ng do t c các m ch máu não. H van đ ng m ch ch gây ti ng th i tâm tr ả ủ ạ 40-50% b nh nhân có bóc tách đo n g n, và h n ng có th d n đ n suy tim. Các bi u hi n m ch ệ ế ở ặ ạ nhánh m ch máu b i vành bóc máu não và thi u máu chi v i m t m ch có th x y ra do liên quan l ạ ạ ỗ ng các tách ho c xóa m lòng th t do lòng gi ủ ổ ỉ ể ặ ấ ả ng đ ng m ch th n. S đè b ng, trong khi đó thi u ni u và vô ni u là d u ch c a t n th nhánh ự ạ ộ ệ ổ ụ ép các c u trúc lân c n nh tĩnh m ch ch trên, th n kinh thanh qu n trái, ph qu n và th c qu n có ạ ả ế ầ ấ th gây ra các d u hi u và tri u ch ng t ứ ủ ng ng. ứ ươ ậ ệ ể ệ ấ
ủ ề ạ ậ ậ ọ ữ ị ả ộ ọ ể ể ặ ố Trong bài này, chúng tôi bàn lu n và minh h a bóc tách đ ng m ch ch v các thu t ng đ nh nghĩa ặ và các đ c đi m sinh lý b nh, ki u bóc tách, các l a ch n X quang, các tham s hình nh, các đ c ự đi m hình nh, các c m b y trên CT đa lát c t và các bi n ch ng liên quan. ệ ẫ ứ ể ế ắ ả ạ
Đ NH NGHĨA VÀ CÁC Đ C ĐI M SINH LÝ B NH C A BÓC TÁCH Đ NG M CH CH
Ộ
Ủ
Ặ
Ạ
Ệ
Ể
Ị
Ủ
phát l p áo trong và l p áo ngoài d c dài t ạ ế ự ự ọ ớ ả ủ c gây ra do gia tăng dòng ạ ớ ỡ ớ ữ ủ ộ lòng m ch. Khoang đ ạ ề ậ ả ở Bóc tách đ ng m ch ch là k t qu c a s tách ộ ủ m ch ch đ ế ủ ượ ch .ủ Rách l p áo trong cho phép máu đi vào l p áo ớ ớ n m trong l p áo gi a tr thành lòng gi ớ ằ ữ gi ơ ự ớ ả đ ngộ máu đ n và làm phá v l p áo gi a c a thành đ ng m ch ạ c l p đ y máu ượ ấ ầ - v i lòng . Đi u này d n đ n hai lòng - lòng th t và lòng gi ớ ả có áp l c l n h n ho c b ng lòng th t. Trong m t nghiên c u in vitro, Williams và c ng s đã ự ộ ứ gi a t ữ ừ ẫ ế ộ ậ ặ ằ
ị ỏ ứ ậ ẹ ồ ắ ấ ả ằ ế ớ ứ ạ ồ ả ủ ỉ ả ơ ả ự ỏ ng c a lòng gi ướ ấ ầ ơ ề ế ự ế ầ ằ ẵ ộ ứ ứ ế ả ỡ . M c đ dãn toàn b ph i (đ sâu c a m t ph ng bóc tách trong l p áo gi a) và t l ớ ộ ớ ự ế ủ ặ ẳ ộ ữ ướ ể ể c chi u. Vì s sai bi ố ộ ầ ề ị ự ượ ệ ể ả ắ ặ ậ t áp su t, lòng gi ấ ố ề ể ữ ặ ậ ế ả ỗ nguyên lòng gi ư ặ ẵ ị ặ ạ c c p máu b i lòng gi ế ị ượ ể ạ ấ ộ ở ng. ỗ ch ng minh r ng lòng th t x p do m t áp l c xuyên thành ngang qua vành bóc tách b bong kh i ch ự i ồ ị ả i đàn h i và làm rút ng n vành. Vành đàn h i b gi bám mô liên k t cu nó, do đó làm gi m s d i l ự ộ ạ ả ự i và không đáp ng v i áp l c đ ng m ch tuy t đ i. Có s phóng kh i áp l c xuyên thành, b co rút l ệ ố ộ ự ạ ị ả bành tr i đàn h i trong thành ngoài m ng c a nó, ch ch a kho ng do gi m s d i l ủ ứ ỏ ự ộ ạ m t ph n ba ch t elastin c b n. Sau đó, thành ngoài nghèo elastin c a lòng gi dãn nhi u h n thành ộ ủ ả t cân b ng v i huy t áp s n có. g c không bóc tách giàu elastin đ t o ra m t áp l c thành c n thi ộ ể ạ ố ụ Cu i cùng, áp l c trong thành ngoài m ng l n đ n m c gây ra v lòng gi ớ ỏ ỉ ệ thu c vào huy t áp, đ dày thành còn l ộ ạ ậ ph n trăm c a chu vi thành b liên quan trong bóc tách. Bóc tách có th di chuy n theo h ng thu n ủ có th chèn ép ho c làm t c lòng th t. Nói chi u ho c ng , huy t kh i, tái thông v i lòng th t thông qua l vào bóc chung bóc tách có th gi ớ tách, ho c v vào các khoang s n có nh màng ngoài tim, màng ph i ho c phúc m c. V trí g c c a ủ ố ổ ỡ rách l p áo trong quy t đ nh ki u bóc tách (hình 1). Các đ ng m ch đ ả ế hi m ớ khi b t n th ị ổ ươ
ọ
ướ
ủ
ộ
ớ
ầ
ấ
ủ
ể
ạ
ạ
ộ
ố
ọ
ủ
phía ngoài đ ng m ch d
ầ
ấ
ng sagittal) bóc tách đ ng m ch ch type A. Rách l p áo ạ ủ đ ng m ch ch lên và có th lan vào đ ng m ch ch ừ ộ ng sagittal) bóc tách đ ng m ch ch type B. Rách l p áo ớ ạ ộ i đòn đ ng m ch ch xu ng ướ
ủ
ạ
ạ
ố
ở
ộ
Hình 1. (a) S đ minh h a (h ơ ồ trong (đ u mũi tên) xu t phát t xu ng. (b) S đ minh h a (h ướ ơ ồ trong (đ u mũi tên) xu t phát t ừ ộ trái.
c nêu lên ể ắ ượ ắ ắ ạ ộ Hai ki u t c m ch máu nhánh đã đ l p áo trong đi vào nguyên y m ch nhánh mà không có đi m tr l ạ ớ trong y văn: t c tĩnh và t c đ ng. Trong t c tĩnh, vành ự i. Đi u này d n đ n tăng áp l c ề ắ ể ở ạ ủ ế ẫ
trong m ch nhánh, gây h p khu trú ố ế ẹ ả ơ ng đ n m ch máu xu t phát t ượ ặ ắ ị ằ ạ ạ ế ạ ả ộ c đi u tr b ng đ t stent n i m ch. T c đ ng nh h ộ ạ ắ ư ủ ậ
và thi u máu c quan đích. ừ ế ưở i m ch nhánh nh ng làm x p vào bao ph nguyên y m ch nhánh ề c đi u ụ
ẹ ậ ẫ ủ ộ ượ ự ử ế ế ắ ho c hình thành huy t kh i lòng gi T c tĩnh đ ấ ặ ề lòng th t. Vành l p áo trong ch a l ạ ừ ạ ớ gi ng nh m t màn c a, gây thi u h t áp l c trong lòng th t d n đ n thi u máu. T c đ ng đ ế tr b ng m c a s vành l p áo trong đ làm gi m áp l c trong lòng gi ả ư ộ ở ử ố ị ằ . ả ự ể ổ ớ
i 14 ngày; ị ứ ể ệ ệ ặ ấ ạ ướ Theo đ nh nghĩa, bóc tách đ ng m ch ch c p có đ c đi m là tri u ch ng xu t hi n d ủ ấ trong bóc tách m n, tri u ch ng bi u hi n trong th i gian dài h n. ộ ứ ệ ể ệ ạ ờ ơ
Đ NH NGHĨA CÁC KI U BÓC TÁCH
Ể
Ị
ạ ề ệ ố ự vào yêu c u can thi p ph u thu t. ệ ầ ẫ có th lan đ n đ ng m ch ch ể ủ ế ể ộ quan đ n đ ng m ch ch lên và vành bóc tách ỏ ể ế ệ ộ ẫ ạ ậ ườ ế ợ ố ả ạ ủ ừ ể ế ề ặ ố ộ vong h n 50% trong vòng 48 gi (hình 1, 2) ậ Đi m chú ý. Bóc tách H th ng phân lo i Stanford v bóc tách d a Standford ki u A liên ủ ạ ẩ ng đòi h i ph i can thi p ph u thu t kh n ng h p và th xu ng. Bóc tách ki u A chi m 60-70% tr ườ ể c p đ ngăn ng a lan vào g c đ ng m ch ch , màng tim ho c đ ng m ch vành. N u không đi u tr , ị ạ ấ bóc tách ki u A có t l ể t ỉ ệ ử ộ ơ ờ
ự ủ ạ ấ ộ ớ ố ủ ố ộ Hình 2. (a, b) Bóc tách đ ng m ch ch Stanford ki u A. (a) Hình axial qua vùng ng c cho th y vành ể bóc tách liên quan v i g c đ ng m ch ch và đ ng m ch ch xu ng. (b) Hình axial qua vùng ng c ự ạ ộ cho th y vành bóc tách trong cung đ ng m ch ch . (c-e) ủ ạ ộ ủ ạ ấ
Bóc tách ki u A m t b nh nhân khác. ể ở ộ ệ
ứ ụ ừ các m c khác nhau t ở ủ ự ớ ộ ạ ớ ạ ậ ắ Hình 2: (c, d) Hình tái t o sagittal qua vùng ng c và b ng trên máy MDCT 64 lát c t cho th y vành l p áo trong liên quan v i đ ng m ch ch lên. Ghi nh n vành bóc tách lan vào các nhánh đ ng m ch ch (mũi tên). ạ ấ ộ ủ
ả ộ
ủ
ế
ấ
ạ
Hình 2. (e) Hình MIP sagittal th y vành bóc tách liên quan đ n c đ ng m ch ch lên và đ ng m ch ch xu ng.
ủ
ạ
ộ
ố
ớ ộ ể ạ ố ộ quan v i đ ng m ch ch xu ng ử phía ngoài ở ị ộ ề ườ ạ ủ ế ế ạ ộ ơ ạ đ ng m ch Đi m chú ý. Bóc tách ki u Stanford B liên ủ ể ng h p (hình 1b, 3). X trí d ng này là đi u tr n i khoa c a cao d i đòn trái và chi m 30-40% tr ợ ủ ế ướ huy t áp, ngo i tr có bi n ch ng do s lan r ng c a bóc tách (ch ng h n, thi u máu c quan đích ẳ ự ứ ạ ừ ế ho c đau ng c dai d ng) có th c n ph i can thi p ph u thu t. ả ể ầ ặ ự ệ ẫ ậ ẳ
a b
ạ ộ ứ ấ phía ngoài đ ng m ch d ớ ộ ở ố ủ ạ ạ các m c khác nhau cho th y bóc tách i đòn ộ ướ ạ ở Hình 3. Bóc tách đ ng m ch ch Stanford type B. (a, b) Axial ủ đ ng m ch Stanford type B liên quan v i đ ng m ch ch xu ng ộ trái.
c
ạ ấ ộ ở Hình 3. Bóc tách đ ng m ch ch Stanford type B. (c) Trên hình sagittal, vành bóc tách xu t phát ngay phía ngoài đ ng m ch d ủ i đòn trái (mũi tên). ướ ạ ộ
d e
ủ ạ ở ộ m t Hình 3. Bóc tách đ ng m ch ch Stanford type B. (d, e) Hình MIP coronal (d) và Sagittal (e) ộ b nh nhân khác, vành bóc tách xu t phát phía ngoài đ ng m ch d i đòn trái (mũi tên e). ướ ệ ạ ấ ở ộ ở
ỉ ậ ặ ạ ồ ẩ ẫ vong 38.5%); huy t đ ng ơ ử ườ ặ ế ộ không n đ nh; đ ụ ộ m ch trong bóc tách type B g m v đ ng m ch ng kính đ ng m ch ch ộ ậ ạ ủ ộ ự ả phình l n; gi ả ẹ ứ ượ ủ ể b nh nhân có t n th ng ng ạ chủ ỡ ộ ủ xu ng h n 6cm; ạ ị ơ ố chi do chèn ép th phát ạ ch ng c-b ng; thi u máu m c treo, th n và ế h p eo đ ng m ch ch kèm c; và ạ c dòng th phát cung ứ ổ huy t áp không ki m soát đ ượ ế ươ ượ ế Ch đ nh ph u thu t kh n ho c đ t stent n i ị (nguy c t ổ i máu kém c a đ ng m ch t ủ ướ lòng th t b i lòng gi ớ ậ ở thuyên t cắ xa. K t qu t ng đ đ ng m ch ch và đ ng m ch ch lên. ủ ộ c cho là x u ấ ở ệ ủ ả ừ ộ ạ ạ ộ
ứ ể ố ạ ườ ạ ả ộ ướ ng n m ạ ụ ng n m ằ ở ướ ạ ằ ở ọ ng n m ộ ng b t đ u g n g c đ ng ầ c ngoài và bên ph i đ ng m ch ch lên. N u vành bóc ế ầ ồ Ở i. ướ ố phía sau bên và bên trái c a lòng th t đi xu ng ắ ầ ủ phía sau trên d c theo ph n l ủ ủ ế ụ ạ ủ ậ ố Theo các nghiên c u ch p m ch, trong bóc tách ki u A, vành bóc tách th m ch ch và có xu h phía tr tách ti p t c đi vào cung đ ng m ch ch , nó có xu h ủ ộ đ ng m ch ch ng c xu ng, nó có xu h ằ ở ướ ự đ n c hoành. ơ ộ ế
i c hoành, nó có th xo n ho c v phía tr ể ề ặ ắ ướ ặ c đ liên liên quan v i m ch máu m c treo ho c ạ ể ạ ớ Bên d ướ ơ v phía sau. ề
ế ố ơ ườ ng g p nh t đ phát sinh bóc tách đ ng m ch ch là cao huy t áp, x y r ộ ủ ế ạ nguy c th ợ ấ ể ữ ườ ủ ự ệ ạ ộ c báo cáo ả ả ở l p áo gi a d ng nang và b nh lý thành đ ng m ch ch cũng d báo bóc 4.9% b nh nhân có bóc ượ ặ ng h p. Ho i t ạ ử ớ ủ ạ ở ệ ộ ộ v Bóc Các y u t 60-90% tr tách. Trong m t bài báo c a Hagan và cs., h i ch ng Marfan đ ứ tách đ ng m ch ch theo C quan đăng ký Qu c t ố ế ề ủ ạ ộ ơ
ộ ấ ạ ề ề ặ ậ ọ t b nh s phình m ch ể ạ ở ủ ệ ớ ơ ữ ử ộ ủ ệ ạ ộ ở ạ 24.4% bóc tách type A và 42% bóc tách type B. Tách Đ ng M ch C p; vì v y, đi u quan tr ng là ph i tìm các đ c đi m liên quan c a b nh lý n n có ệ ả 12.4% b nh nhân bóc tách th có (hình 4). Hagan và cs. cũng báo cáo bi ế ệ đ ng m ch ch type A và ạ 2.2% b nh nhân bóc tách đ ng m ch ch type B, v i x v a đ ng m ch ủ c ghi nh n đ ậ ở ể ộ ượ
a b
ộ m ch ch b ng ủ ụ ở ệ ổ ị ộ ể ng đ ng ộ ố màng c ng và khuy t mòn m t sau các thân s ng th t ặ b nh nhân b h i ch ng ứ ạ ạ ắ ư cùng cho th y các đ c đi m d ng ấ ặ ắ l ng th p và cùng, cùng ư ứ ế ấ ố Hình 4: Stanford type A cũng có t n th ươ Marfan. Hình sagittal (a) và coronal (b) c a c t s ng th t l ng ủ Marfan c a dãn bao ủ v i l n ng s ng. ớ ớ ố ố
liên k t khác nh h i ch ng Ehlers-Danlos, ồ ơ ặ ế ứ ệ ế ệ ư ộ ủ ộ ủ ẹ ư ẹ ộ ộ ạ ố ộ
ấ ạ ấ ự ặ ượ ư ứ ặ ặ ố ng kín ho c đ t catheter) là hi m g p. Các thu c nh cocain đã đ t có b nh s cao huy t áp. viêm đa Các liên quan hi m g p h n g m các b nh mô ỏ ệ th ng) và nhi m ứ Turner, viêm đ ng m ch ch (lupus ban đ h s n tái phát, b nh Behçet, h i ch ng ễ ố ạ ụ ặ trùng. Các b t th ng g c đ ng m ch nh h p van đ ng m ch ch , h p eo đ ng m ch ch ho c ủ ạ ườ ộ ạ van đ ng m ch ch hai lá cũng d báo phát sinh bóc tách. Các nguyên nhân c h c (ch ng h n, van ạ ẳ ơ ọ ủ ộ c ch ng minh nhân t o, ch n th ế ươ ạ b nh nhân không bi là nguyên nhân ử ở ệ ế ệ ế
CÁC CH N L A X QUANG
Ọ Ự
ấ ệ ự ể ấ ượ ủ ạ ườ ng ở c ghi nh n ậ ở c báo cáo 14.1% tr 61.1% tr ườ ợ ườ ấ ậ ộ ợ ng h p, v i b tim b t th ớ ờ ệ ặ ạ ớ ứ ỏ ị ng h p. L n tim rõ r t ch ng t ộ ứ ừ ế ệ ể ấ ủ ộ ấ ấ ộ ớ Các d u hi u X quang ng c có th bình th c a Hagan và cs., r ng trung th t đ ộ ủ l ch đóng vôi đ ng m ch ch đ ủ ượ ộ ệ 25.8% tr ườ ệ ợ ph i m i g i ý bi n ch ng t ớ ợ ổ tr có t n th ạ ươ ổ ừ trên ECG. Không có các d u n sinh h c đ c hi u đ phát hi n bóc tách đ ng m ch ch . ủ ấ ấ ứ 10-40% bóc tách đ ng m ch ch . Trong nghiên c u ủ ạ ng h p bóc tách đ ng m ch ch . Di ộ ng ghi nh n trong ườ tràn d ch màng tim ho c s hi n di n c a tràn d ch màng ị ủ ự ệ ạ ng ngo i bóc tách đ ng m ch ch . Các d u hi u ECG có th bình th ườ ng đ ng m ch vành gây h i ch ng đ ng m ch vành c p v i các d u hi u liên quan ạ ệ ệ ạ ứ ệ ộ ặ ể ạ ọ ộ
ộ ồ ả ấ ệ ự c báo cáo là có đ nh y 59-83% và đ đ c hi u t ộ ạ ạ ộ ạ ạ ủ ượ ộ ể ộ ặ ả ẩ ẩ ư ớ ộ ủ ố ự ượ ộ ạ ủ ộ ộ ạ ộ ấ ầ ầ ủ ề ể ầ ạ ị ả ữ ấ ả ụ ủ ự ệ ủ ở ố ng v n đ ng thành khu trú có th ườ ặ ạ i gi ể ả ủ ộ ậ ộ ng ở ệ ườ ệ ổ ị đ ng m ch vành, tràn d ch màng tim ho c b t th ị c. TEE có th th c hi n đ c ượ ở ể ự ễ ự ề ề ậ ở ị ộ Siêu âm xuyên l ng ng c là m t kh o sát không xâm l n có th giúp phát hi n vành bóc tách đ ng 63-93% đ ch n đoán bóc m ch ch lên. Nó đ ệ ừ ể ủ 78-100% trong ch n đoán bóc tách đ ng m ch. Đ nh y c a siêu âm xuyên ng c trong kho ng t ừ ự ả tách type A, nh ng ch 31-55% trong bóc tách liên quan v i đ ng m ch ch xu ng. Siêu âm qua ng ạ ỉ c báo cáo là có đ nh y 94-100% và đ đ c hi u 77-100% đ i v i vi c xác đ nh th c qu n (TEE) đ ố ớ ệ ị ệ ộ ặ ả ạ bóc tách l p áo trong. Tuy nhiên, ph n xa c a đ ng m ch ch lên và các nhánh c a cung đ ng m ch ủ ớ ủ c đánh giá đ y đ trên TEE. M t v n đ có th x y ra v i TEE là “đi m mù” ch có th không đ ớ ủ ượ ể b nh nhân đã xác ti m tàng do v trí c a khí qu gi a th c qu n và ph n trên đ ng m ch ch lên. ộ ề Ở ệ ủ ộ c vành bóc tách, các d u hi u ph c a bóc tách nh dãn g c đ ng m ch ch h van đ ng đ nh đ ạ ư ượ ị ể m ch ch , h l ạ ấ ủ ở ỗ ộ b nh nhân không n đ nh, ch n đoán đ khoa c p c u t ứ ạ ấ ượ ẩ vì v y giúp ngăn s ch m tr trong ch n đoán và đi u tr chính xác. Tuy nhiên, nhi u trung tâm già ẩ tr c a TEE b h n ch do không có s n và thi u s thành th o. ậ ị ủ ị ạ ự ế ế ạ ẵ
ổ ả ệ ủ ầ ơ ộ ộ ắ ạ ứ ọ ơ ộ ạ i sai nh gi ả ộ ả ủ ổ ẩ ự ạ Ở ệ ụ ủ ề ậ ộ ờ ộ ở ẩ ướ ệ ả ả ệ ủ ầ ạ ạ ộ ộ ố Trên CT, vi c g n c ng ECG cho phép mô t chính xác h n đ lan g n c a vành bóc tách liên quan v i van đ ng m ch ch và đ ng m ch vành và quan tr ng h n là giúp tránh ch n đoán quá m c bóc ủ ớ tách đ ng m ch ch do lý gi v n đ ng là vành bóc tách. Trong th c hành, c ng tim đã ộ ả ậ ạ tr thành m t th thu t chu n trong ch p m ch CT v nghi ng bóc tách đ ng m ch. b nh nhân có ạ ẩ c đây, các kh o sát theo dõi có th th c hi n theo cách không dùng ch n đoán bóc tách type B tr ể ự c ng tim, vì vi c mô t b nh lý trong ph n xa cung đ ng m ch ch và đ ng m ch ch xu ng không ủ ệ ổ c n đ t c ng tim. ặ ổ ầ
ộ ừ ố ươ ể ả ơ ộ ng t ị có tiêm thu c t ề ặ ộ b nh nhân n đ nh v m t n i khoa ho c bóc tách m n tính. Ph i không gian và t ng ph n t ạ ả ấ ộ ặ ươ ề ể ệ ớ ậ ề ộ ể ả ạ ạ Ch p m ch c ng h ạ ng ph n thích h p h n đ kh o sát bóc tách đ ng m ch ụ ưở ạ ợ ả ch ng pháp này chính xác và ổ ủ ở ệ ạ ươ không xâm l n, có đ phân gi t và cho phép các thì t o nh nhi u m ch ạ ả ố ả ọ ng ph n có th (a) th hi n đ ng h c máu v i h u x lý nhanh. Ch p m ch MR 3 chi u có thu c t ố ươ ụ ử và hoàn toàn c a bóc tách đ ng m ch; (b) giúp xác đ nh ki u bóc tách; và (c) th hi n lòng th t và ể ệ ị ể ộ ủ vào bóc tách và m i quan h c a nó c c a l , vành bóc tách l p áo trong; v trí và kích th lòng gi ố ủ ỗ ướ ậ ệ ủ ả ớ ị
đ ng m ch k c n, nguyên y c a các nhánh đ ng m ch ch , s hi n di n và l ạ ủ ủ ệ ạ ả ế ậ ề ượ ị ộ ề ọ ạ c và sau ph u thu t đúng đ n. Ch p m ch MR có thu c t ắ ủ ự ệ ậ ạ ộ ậ ậ ệ ộ ố ư ẫ ụ ứ ạ ạ ơ ẫ ồ ơ ở ộ ẳ ớ ơ ạ ả ậ ơ ử ng ph n không c n lo i b c u trúc x ng huy t ế v i l ớ ỗ ộ , đi u này có t m quan tr ng trong l p k ho ch ph u thu t và đi u tr n i m ch kh i trong lòng gi ạ ầ ế ố ố ươ ng cũng nh đánh giá và theo dõi tr ướ ư ph n có m t s u đi m h n ch p m ch CT, g m vi c không dùng b c x ion hóa, đánh giá nhi u ề ả ể ụ i cao h n và ít lát c t h n. Ngoài ra, ch p m t ph ng và bao ph m ch máu l n h n ụ đ phân gi ặ ắ ơ ả ủ ạ ng ph n h u x lý nhanh h n ch p m ch CT, và ch p m ch MR có thu c m ch MR có thu c t ố ụ ạ ụ ố ươ ạ ng đ nhìn đ y đ m ch máu. t ủ ạ ạ ỏ ấ ầ ả ươ ươ ể ầ
ạ ụ ố ươ ề ả ạ ệ ở ệ ổ ị ậ b nh nhân có c y ghép các thi ờ ấ ữ ủ ơ ộ i v n hành và không th nhìn đ ể ự ng ph n có các h n ch c a nó. Nó không th th c ế ủ b nh nhân không n đ nh do th i gian thu th p lâu h n và khó khăn trong vi c theo dõi b nh. ệ ệ ệ . H n n a, đ chính xác c a vi c ặ c đóng vôi thành đ ng m ch ho c ơ t b đi n t ế ị ệ ử ượ ể ợ ở ệ ộ ườ ậ ạ ộ Tuy nhiên, ch p m ch MR ba chi u có thu c t hi n Nó không thích h p trình bày ph thu c vào ng ụ vành l p áo trong. ớ
ụ ị ạ ụ ự ể ả ề ạ ả ệ ng ph n có th có giá tr h n ch trong ch p theo dõi th c hi n ế ắ liên quan v i thành ph n kim lo i c a stent. CT, bao g m CT xo n ạ ủ c và CT đa lát c t, có u đi m v th i gian ch p ng n h n, có s n và đ chính xác ch n đoán cao, ẵ ồ ẩ ầ ơ ư ể ắ ộ ớ ụ ng pháp ch n l a đ đánh giá bóc tách đ ng m ch. Ngoài ra, ch p m ch MR có thu c t ố ươ ạ sau khi đi u tr n i m ch vì nh gi ả ị ộ ề ờ ắ ố vì v y th ng là ph ọ ự ậ ườ ươ ể ạ ộ
ộ ể ạ ừ ể i c a ph i trong m t l n ch p v i vi c s ộ ầ ụ ộ ổ ạ (Triple-rule-out CT) là m t protocol m i dùng đ đánh giá đ ng m ch ớ ử ổ ộ b nh nhân có nguy c th p h i ở ệ ữ ố ư ộ ớ ơ ệ ấ ạ ớ ố ờ Ch p 3 trong m t đ lo i tr ộ ch , đ ng m ch vành, đ ng m ch ph i, ph n gi a và d ướ ủ ầ ạ d ng bolus thu c c n quang v i th i gian t i u và c ng ECG ổ ch ng m ch vành c p. ụ ủ ộ ụ ứ ả ấ ạ
ả ẫ ễ ạ ượ ụ nh t i u, cung c p ch t l ả c ch t l ấ ượ ạ ụ ng đ ể ố ng hình nh đ ng m ch vành t ộ ấ ượ ươ ả ổ ộ ạ ủ ả ậ ố ư ng đ ươ ụ ả ị ự ổ ặ ằ ọ ươ ớ ng ch p CT đ ng m ch ph i chuyên bi ạ ộ do m ch đ p. Ch t l ạ ề ẫ ớ ơ ư ạ ả
ớ ổ ế ạ ả ị ầ ố ờ ủ ở ộ ả ộ ạ ạ ấ ộ ồ ượ ự ở ộ ứ ệ nhóm b nh nhân khoa c p c u đ ẩ ạ ổ ể ạ ỏ ộ ấ ệ ầ ng hình M c đích là làm gi m li u thu c c n quang và ph i nhi m tia trong khi v n đ t đ ả ơ ng v i hình ch p m ch vành CT ấ ạ ả ố ư ệ t t, ch t l ng hình nh đ ng m ch ph i t chuyên bi ạ ổ ươ ộ ấ ượ ệ ấ ượ ng ng hình nh đ ng m ch ch ng c cao mà không có nh gi và ch t l ả ấ ượ ộ ế ố c b ng cách dùng c ng ECG. M c dù nh p tim đ u v n còn là m t y u t hình nh t i u đ t đ ạ ượ ả ặ ng hình nh CT m ch vành, nh ng các máy CT m i h n có 64 đ u dò ho c quan tr ng trong ch t l ầ ấ ượ ng cao h n cho phép t o nh v i c ng ECG nhanh, vì v y làm cho kh o sát triplerule- out CT ch t l ả ấ ượ ơ ậ ượ c b nh nhân có nh p tim đ n 80 l n/phút. Tiêm thu c c n quang hai pha (≤100ml) đã đáp ng đ ứ ở ệ ạ đ ng m ch vành và đ ng m ch vi c cung c p n ng đ cao đ ng th i c a b t quang đ ng m ch ệ ộ ắ ồ c l a ch n thích ch (>300HU) và đ ng m ch ph i (>200HU). ủ ọ Ở h p, triple-rule-out CT có th lo i b m t cách an toàn nhu c u xét nghi m ch n đoán thêm ở ơ h n ợ 75% b nh nhân. ệ
di n v các d u hi u MRI, siêu âm qua ng ợ ề ệ ứ ự ệ ấ c ệ ộ ắ ướ ki m tra (nguy c ủ ạ ự đ ng m ch ch ng c sau ki m tra sau khi có ng tính ả ớ ộ ủ ể k t qu d ả ươ ả ệ ớ ự ạ t là 96%, 93% và 93%. Ng ượ c ki m tra (nguy c th p) thì l n l ể ơ ấ ả ế ả ự ươ ế ơ ắ ộ ả ả th c qu n Trong m t nghiên c phân tích t ng h p toàn ổ ả năng 50% bóc tách đ ng m ch ch ng c tr ơ và CT xo n, các b nh nhân v i kh ộ 3 ở cao) có kh năng bóc tách ể ế c l ộ ng pháp này l n ph i, b nh nhân v i kh năng 5% bóc tách đ ng ầ l ượ ạ ươ m ch ch ng c tr t có 0.3%, 0.2% và 0.1% kh năng bóc tách ầ ượ ướ ự ủ ạ đ ng m ch ch ng c sau ki m tra sau khi có k t qu âm tính trên MRI, siêu âm qua ng th c qu n và ả ả ự ủ ạ ộ CT xo n. CT xo n đ t đ ng pháp kia ộ ặ ạ ượ trong vi c lo i tr bóc tách đ ng m ch ch ng c ự ở ệ ể c đ nh y 100% và đ đ c hi u 98% và u th h n hai ph ư ệ b nh nhân có nguy c bóc tách th p. ộ ắ ạ ừ ạ ạ ủ ệ ấ ơ
CÁC THÔNG S HÌNH NH Ố Ả
phù t ả ự ừ ỉ ệ ầ ớ 110HU. Bolus 100ml thu c c n quang không ion hóa v i b m đu i b ng n ả ố ố ạ ự Hình nh th c hi n v i máy CT 64 đ u dò, bao c mu i sinh lý đ ng đ t ặ ở ộ ổ v i t c đ 3-4ml/giây qua cannule tĩnh m ch 20 gauge (ho c l n h n). Đ dày lát c t 1mm. C ng ộ ớ ố đ nh ph i đ n vùng b n. Vi c kích ho t t ẹ ổ ẳ ộ ổ ế ớ ơ ơ ệ ướ ắ ặ ớ ạ
ủ ạ ạ ộ ả c đ ng ECG cho phép phác th o g c đ ng m ch ch và đ ng m ch vành liên quan. Nó cũng cho phép phân ộ đ ng m ch ch lên v i bóc tách đ ng m ch th c s . bi ự ự t rõ nh gi ả ố ở ộ ả ử ộ ủ ệ ạ ạ ớ ộ
K thu t đ t c ng ECG đ do c đ ng c a tim. ậ ặ ổ ỹ ượ c dùng đ làm gi m thi u nh gi ả ể ả ể ả ử ộ ủ
CÁC Đ C ĐI M HÌNH NH C A BÓC TÁCH Đ NG M CH CH Ủ Ộ Ả Ặ Ạ Ể Ủ
ng h p bóc tách ượ ớ ườ ộ ợ c kho ng 70% tr ở ớ ộ th y đ ấ ữ ả ỗ ể ớ đ ng m ch ạ l p áo trong, t o ra lòng th t và ạ ậ Đi m chú ý. Vành l p áo trong kinh đi n nhìn ể ch . Nó x y ra khi dòng máu đi vào l p áo gi a qua m t ch rách ủ lòng gi , v i vành tách thành hai lòng (hình 5). ả ả ớ
đ ng m ch ch ớ ự ấ ạ ớ ủ trung th t, tràn máu màng ph i (HT) và tràn ở ộ ổ ư ụ ụ ệ ấ ấ ấ ố Hình 5: Vành l p áo trong. Hình axial qua ng c th y vành bóc tách l p áo trong xu ng (mũi tên). Cũng th y các d u hi u ph nh máu t máu màng tim (HP).
ể ấ ộ ớ ả ậ ẹ ố ể ả ự ồ ạ ợ Vành bóc tách theo chu vi x y ra do bóc tách toàn b l p áo trong. Có th th y lòng th t h p có hình dáng s i ch và sau đó có th x y ra s l ng l p áo trong-áo trong, t o ra hình ành “ ng ch h ỉ ướ ng ớ ỉ gió” (hình 6).
a b
ộ m ch ch . Axial (a), Coronal (b) và sagittal (c) Hình 6: Hình nh không đi n hình c a bóc tách đ ng ể cho th y hình nh không đi n hình c a bóc tách đ ng m ch ch , g m bóc tách theo chu vi c a l p áo ộ ể ủ ủ ồ ủ ớ ạ ạ ả ả ủ ủ ấ
b). sau đó có th x y ra s l ng l p áo trong-áo trong, t o ra hình ành “ ng ch h ng ở ỉ ướ ớ ố đ ng m ch vành. Lòng trong th ạ ng là lòng th t. trong (mũi tên gió. L p áo trong th ớ ể ả ng rách g n l ầ ỗ ộ ườ ự ồ ạ ườ ậ
m n tính v i đóng vôi thành c a lòng gi đóng vôi có th th y trong bóc tách ể ấ ạ ớ ả ủ ế ế bóc tách th phát x y ra bên trong c a m t ả ủ ứ ả Hi m h n, có . ơ ớ ắ ớ ộ trong ba kênh, v i n p l p Lòng gi th th y bóc tách ba kênh n u ể ấ áo trong t o ra d u ạ ấ hi u Mercedes-Benz (hình 7). ệ
ủ ự ệ ấ ấ ộ Hình 7. D u hi u Mercedes-Benz. Hình Axial qua ng c cho th y bóc tách ba kênh c a đ ng m ch ạ ch xu ng do bóc tách th phát bên trong c a m t trong các kênh. ủ ủ ứ ộ ố
gi ệ ề ế ệ ạ ỏ ọ ấ ệ ậ ấ ủ ơ ệ ạ ớ ấ ậ ớ lòng gi ộ ả ấ ệ ậ ạ do ruy-băng còn l ạ ệ ng m nh đ c hi u cho lòng gi ườ ả ặ ệ ấ ụ ạ ể ả ộ ộ ộ ủ ế ể ạ ả ầ ậ ộ ớ ố ộ m ch.ạ t lòng th t v i lòng đ l p k ho ch làm th thu t can thi p n i Đi u quan tr ng là phân bi ả ể ậ ọ g m di n tích c t ngang l n h n, d u hi u “m ng nh n” ệ Các d u hi u quan tr ng ch ng t ả ồ ứ ắ ệ ộ ấ d u hi u m ng nh n là các vùng đ m đ th p và d u hi u “m chim”. Williams và c ng s đã mô t ệ ự ỏ i c a l p áo gi a b tách ra không hoàn d ng đ ữ ạ ủ ớ ị ệ ả ắ toàn trong quá trình bóc tách (hình 8). La Page và cs. đã mô t d u hi u m chim th y trên hình c t ỏ ả ấ lan r ng (hình 9). Trên CT c n quang, , t o ra m t khoang đ lòng gi ngang là m t hình chêm máu t ả lòng th t liên t c v i ph n không bóc tách c a đ ng m ch ch và lòng gi có th có huy t kh i. (hình ủ ụ 10).
ệ ở ệ ạ ộ vànhbóc tách n m bên trong lòng gi ng t ả ượ ấ ằ
b nh nhân bóc tách đ ng m ch ch . Hình axial cho th y các c u trúc Hình 8. D u hi u m ng nh n ạ ủ ấ ấ ệ ấ d ng d i có đ m đ t c cho là do . Các c u trúc này đ ậ ả ự ộ ươ ạ s hi n di n c a các s i c a l p áo gi a tách ra không hoàn toàn trong quá trình bóc tách (mũi tên) ợ ủ ớ ủ ệ ự ệ và đ ố ớ ượ c cho là đ c hi u đ i v i lòng gi ệ ữ . ả ặ
a b
ỏ ấ ệ ấ ộ ạ ấ ả ế ợ ộ ể ổ ụ ấ ấ c cho là t o ra m t khoang đ phát tri n lòng gi ấ ủ ủ ạ ố ị Hình 9: D u hi u m chim. (a) Hình axial cho th y d u hi u m chim (mũi tên). M t hình chêm máu t đ ượ máu t m chim ỏ ph n xa c a g c đ ng m ch ch . Thoát v hoành đ ạ ầ ụ ỏ ệ . Trong tr ứ ng h p này bóc tách gây bi n ch ng ườ ệ b nh nhân khác cũng cho th y d u hi u ở ệ c ghi nh n đ ng m ch ch lên ngay ậ ở ộ ượ c ghi nh n tình c . ờ ậ ể màng tim, trung th t và màng ph i. (b) Hình axial đ ng m ch ch ng c xu ng. V trí bóc tách đ ự ủ ở ộ ủ ạ ộ ượ ố ị
a b
ủ ạ ộ ả ở ấ ngang các m c khác nhau cho th y a). Mũi tên a ch ra m t kênh dòng máu còn l i trong lòng gi Hình 10: Bóc tách đ ng m ch ch Stanford B. CT huy tế kh i lòng gi (vòng tròn ỉ ố ả ở ở c n quang ộ ứ ạ . ả
ệ ẩ ệ ủ ủ ớ ộ ấ ộ ụ ể ặ ặ ạ ổ ả , ắ màng tim và màng ph i. M c dù các đ c đi m nói trên có ể c tiêm c n quang đ ả ấ ủ ả ướ ự ả ầ ạ ụ đ m đ cao ho c máu t trong thành. Các d u hi u ph g m đ y l ch vào trong c a đóng vôi l p áo trong, b t quang mu n c a lòng gi ụ ồ r ng đ ng m ch ch và trung th t, máu t ộ ủ th rõ trên CT đ ng m ch ch c n quang, c n ph i th c hành chu n ch p tr ể đánh giá đ m đ cao trong thành đ ng m ch ch do lòng gi ặ ả ậ ộ ộ ẩ ộ ủ ụ ạ ậ ộ
CÁC C M B Y C A CT ĐA LÁT C T Ủ
Ẫ
Ắ
Ạ
trên CT có th do (a) các ả ể ả ọ ứ ạ ư ố ử ộ m ch mang thu c c n quang ch a hòa tan đ n ủ ể ẫ đ n k t qu d ế ế ạ ầ nh gi nh gi ả c đ ng do m ch đ p do tĩnh ậ ạ do c đ ng c a đ ng ủ ờ ượ ả ủ ộ ng. u đi m c a CT 64 đ u dò là ít nh gi ạ ộ m ch ch (hình 11); nh gi ộ ầ ươ Ư ể ả ho cặ d i s c quanh tĩnh m ch do c ng hóa chùm tia ế tim, ho c (b) ả ặ này có th d n ng tính ả ươ ả c th i gian quét m t vòng c a máy CT 64 và 16 đ u dò và đ phân gi ờ i th i ầ ả h n vì thu th p th tích nhanh h n. Tuy ơ ậ ể ở ộ đ ng ắ ớ ủ ả ố ủ ộ CT 64
đ u dò không s d ng c ng tim.
H u h t các nh gi ả ế ả ử ộ ả ả ả gi gian là t nhiên, ch n đoán sai bóc tách đ ng m ch ch do nh gi m ch ch lên v n còn x y ra ử ụ ở ả ơ c đ ng gi ng n p l p áo trong ả ử ộ ổ . Có th so sánh đ ể ng đ ươ ẩ ủ ạ ầ ả ẫ ạ
a b
c
do c đ ng c a đ ng m ch ch . Ả ự ở ộ ứ ủ ủ ấ ả ạ ộ ộ ngang m c đ ng m ch ạ ộ ủ do c đ ng c a ử ộ ả ố đ ng m ch ch Hình 11: nh gi ử ộ ả ph iổ ph i (a), g c đ ng m ch ch (b) và đ ng m ch ph i ạ ả ố ạ ch (mũi tên) gi ng vành bóc tách đ ng m ch ố ủ Hình axial qua ng c ạ ở ộ ổ g c (c) cho th y nh gi ạ ủ lên. ủ ộ
ụ ẫ ờ gian đ ng h ơ ệ i ả không gian và th i gian d n đ n ch p nhanh ẳ ơ ộ ể ố ở ớ ạ ạ ổ ị ộ i không ả ủ ộ ả ớ ộ ộ ỉ ộ ầ ạ ể ả ộ ả ụ ủ ả ả h n, quét CT đa dãy đ u dò đã làm tăng đ phân gi ế ầ toàn di n h n v i đ phân gi ng. Tăng th tích bao ph làm tăng t c đ và cho ủ ướ ậ phép đánh giá đ ng m ch ch , đ ng m ch ph i và đ ng m ch vành trong m t nh p th v i thu th p ộ ộ liên t c ch m t l n. Các k t qu kh o sát âm tính gi có th x y ra do đ c n quang không đ vì suy ế tim ho c do lòng m ch b huy t kh i có th nh m phình đ ng m ch ch v i huy t kh i thành. ầ ủ ớ ế ể ế ạ ặ ạ ố ộ ố ị
ớ ể ố ủ ề ể ả ạ ọ ộ ố ấ ề ệ ế ồ ố ạ ấ ơ ủ ấ ặ ộ ệ ự ạ ớ ổ ộ ạ ế ư ể ể ậ ạ ạ ủ ạ ủ ủ ạ ạ ộ ườ ệ ể ạ ấ M t s d u hi u có th gi ng v i vành bóc tách đ ng m ch ch và đi u quan tr ng là ph i hi u v n ộ đ này trên th c hành. Các d u hi u này g m ngách màng tim (hình 12) và huy t kh i thành trong phình m ch d ng hình thoi. X quanh đ ng m ch ch ho c các u trung th t, ph i, sau phúc m c cũng có th nh m v i vành bóc tách, cũng nh thi u máu có th có đ m đ thành đ ng m ch ch cao rõ r t. Các c u trúc m ch máu xung quanh đ ng m ch ch nh xoang đ ng m ch ch , tĩnh m ch thân ạ ệ cánh tay đ u trái và tĩnh m ch gian s ế t các đi m gi ng nhau này là quan tr ng ộ ộ n trên trái cũng có th nh m v i vành bóc tách. Vi c hi u bi ớ ầ ng tính gi ể ư ể ọ đ phòng ch n đoán d ầ ấ ầ ố ươ . ả ể ẩ
ố Hình 12. Ngách màng ngoài tim. Hình axial cho th y ngách màng ngoài tim (mũi tên) gi ng vành bóc ấ tách đ ng m ch ch lên. ở ộ ủ ạ
CÁC BI N CH NG C A BÓC TÁCH Đ NG M CH CH Ứ Ủ Ế Ộ Ạ Ủ
ọ Ở ể ạ ộ ắ ể ủ ấ ế ỡ ộ ộ ủ ở ạ ự ấ ủ ủ ạ ộ ấ ả ấ ệ ớ ổ ạ ỡ ộ ủ ả ặ ặ ả ớ ộ ở ạ ủ ụ ị ủ ặ ả ổ các b nh nhân bóc tách đ ng m ch ch ng c, có th ch t do h van đ ng m ch ạ Đi m quan tr ng. ủ ỡ ch c p, t c các nhánh l n c a đ ng m ch ch , chèn ép tim c p ho c v đ ng m ch ch , 75% v vào màng tim, màng ph i trái ho c trung th t (hình 13). Cũng có th v vào th t ph i, nhĩ trái, tĩnh ặ ạ m ch ch ho c đ ng m ch ph i, t o ra shunt trái-ph i l n. Đ c đi m hình nh c a v đ ng m ch ổ ạ ộ ch trên CT không c n quang g m t trung th t, màng tim ho c màng ph i. CT ậ ồ c n quang th y không đ u thành đ ng m ch ch và có th th y thu c c n quang thoát m ch. ộ ả d ch tăng đ m đ ủ ặ ể ỡ ể ấ ố ể ấ ề ạ ạ ả ấ
a b
c d
ộ ạ ự ị ộ ủ ớ ợ ậ ấ đ ng m ch ch xu ng. (d) Hình MIP sagittal th y vành bóc tách ộ ở ộ ấ ạ ổ (a) Hình axial qua ng c th y tràn d ch màng tim Hình 13: Bóc tách đ ng m ch ch Stanford type A. ấ b nh nhân khác tăng đ m đ (mũi tên) phù h p v i tràn máu màng tim. (b, c) Hình axial qua ng c ự ở ệ cho th y tràn d ch màng tim đ m đ cao phù h p v i tràn máu màng tim, cũng nh tràn máu màng ư ợ ậ ị ph i trái. Vành bóc tách th y rõ ở ủ phía xa c a đ ng m ch d i đòn trái (mũi tên) cùng v i tràn máu màng tim và màng ph i. ổ ớ ố ớ ấ ướ ủ ạ ộ
ướ ứ ệ ệ ứ ng c quan khác. c đây đã ch ng minh r ng ằ 33% b nh nhân có d u hi u và tri u ch ng c a ứ ấ ng th n kinh g p kho ng 5-10% b nh ặ ệ ể ồ ươ ả ổ ề nhánh m ch máu. C n ph i ch p bao ph luôn c các nhanh đ ng m ch chính đ T n th ổ ạ ủ t nổ ươ ng ể ụ ạ ng (hình 14). Các nghiên c u tr th ầ ơ m t ho c nhi u ầ ặ b o đ m ch n đoán s m và giúp l p k ho ch ph u thu t đ c i thi n tiên l ế ệ nhân. Có th g m t n th ả ộ ệ ủ ậ ể ả ươ ộ ả ả ạ ượ ẫ ậ ả ẩ ớ
a b
ộ ầ ấ ạ ộ ấ ấ ằ ạ ạ ầ ộ , trong khi đ ng m ch c nh chung và đ ng m ch d ừ ả ướ ả ạ ạ ả ộ ở Hình 14: Bóc tách đ ng m ch thân cánh tay đ u. (a) Axial qua trung th t trên th y vành bóc tách đ ng m ch thân cánh tay đ u ph i (mũi tên). (b) Hình coronal cho th y r ng đ ng m ch không tên nh n máu t i đòn trái ộ nh n máu ch y u t lòng th t. ả c lòng th t và lòng gi ậ ủ ế ừ ậ ậ ậ
ạ ộ ủ ụ chính đ ạ ạ ạ ể ị đ ngộ ng h p; các ợ ướ có th b liên b ng vá các xét ạ ắ ườ tràng trên và đ ng m ch m c treo tràng d ạ th d n đ n nh i máu gan ho c lách v i đau ể ẫ c báo cáo trong 27% tr ượ ạ ộ ặ i ụ ế ồ ớ ng. Liên quan các nhanh đ ng m ch ch b ng m ch thân t ng, đ ng m ch m c treo ạ ộ quan. t c đ ng m ch thân t ng có ạ ộ nghi m máu gan b t th ấ ườ ệ
h i, đau b ng, ế ạ ồ ợ ơ ụ Liên quan các nhánh m c treo có th d n đ n nh i máu m c treo v i bu n nôn, nôn, tiêu ch y có máu nhi m trùng tái đi tái l i và men t y, gan b t th ớ ng. ể ẫ ạ ồ ụ ạ ấ ườ ễ ả
ng đ ng m ch th n có th d n đ n thi u máu v i thi u ni u, vô ni u và các tham s máu ạ ể ẫ ể ố ế ng. Các đ ng m ch th n đ c c p máu b i lòng gi ệ hi m khi b t n th ng. T n th ộ ươ ổ c a th n b t th ậ ủ ấ ườ ậ ộ ậ ạ ế ấ ượ ệ ả ế ị ổ ươ ớ ở
ầ nguyên y c a m t nhánh m ch máu b ng, có ủ ủ ể ế ạ ộ ụ ơ ọ ộ Hình 15 minh h a m t vành bóc tách g n ộ ọ đ n t c đ ng ho c t c tĩnh c a ặ ắ đ tìm b ng ch ng t n th ổ ứ th ti n tri n ể ư ậ ủ m ch máu liên quan. Đi u quan tr ng làn nhìn c quan đích nh th n ề ng (ch ng h n, nh i máu ho c thi u máu) (hình 16-18). ặ ế ắ ể ạ ẳ ươ ế ạ ằ ồ
ủ ạ ộ ạ m c treo tràng trên. Trên hình axial, vành bóc tách l n thêm, vành bóc tách có th sa ả ớ ủ ế ể Hình 15: Vành bóc tách g n nguyên y đ ng m ch ầ ch y qua nguyên y đ ng m ch m c treo tràng trên. N u lòng gi ạ xu ng d n qua nguyên y đ ng m ch gây t c đ ng c a đ ng m ch này. ạ ạ ộ ủ ạ ộ ạ ố ủ ắ ầ ộ ộ
ụ ự ứ ủ ế ạ ấ ộ Hình 16: Bi n ch ng c a bóc tách đ ng m ch ch ủ ng c. Hình axial ngang qua b ng cho th y vành bóc tách liên quan nguyên y đ ng m ch m c treo tràng trên (mũi tên). Th y vành bóc tách đi vào ủ ấ ạ ạ ộ
ng lòng m ch. Ki u t c này đ c đi u tr b ng đ t stent ậ ộ ổ ươ ể ắ ạ ượ ị ằ ề ạ nguyên y đ ng m ch, vì v y gây t n th ạ ủ n i m ch. ạ ộ
a b
ộ ế ứ ủ ụ ủ m t b nh nhân khác, vành bóc tách lòng gi ệ ở ộ ệ ạ ậ ố ộ ệ ặ ậ ạ ộ ớ ộ ấ c c p máu b i lòng th t và th y b t quang bình th ng. Ng ả ượ ắ ấ ắ ấ ậ ở ạ ồ c l ượ ạ ư ứ ủ ỗ ộ ắ ạ ủ ố ộ ự ắ ế ườ ạ ộ ạ ụ ậ ắ đ ng m ch ch xu ng. ậ c nhìn th y ự Hình 17: (a) Bi n ch ng c a bóc tách đ ng m ch ạ ch ng c. Trên Hình axial ngang qua b ng th c không b t thu c ch y lan vào đ ng m ch th n trái hi n ả ậ và không b t quang th n trái, m t d u hi u phù h p v i thi u máunh i máu n ng. Đ ng m ch th n ợ ớ i, trong t c đ ng, vành l p ph i đ ộ áo trong sa xu ng qua nguyên y đ ng m ch th n, ho t đ ng nh b c màng và bao ph l đ ng ậ m ch th n. (b) Hình coronal qua b ng cho th y đ ng m ch th n trái không b t quang (mũi tên) phù ộ ấ h p v i thi u máu-nh i máu th n. Vành bóc tách đ ượ ấ ở ộ ạ ợ ủ ế ạ ậ ớ ố ồ
m t b nh nhân th ế ứ ạ ụ ứ th n trái (mũi tên), m t d u hi u phù ậ ủ ng c. Hình coronal qua b ng ở ậ ở ộ ệ ộ ấ ệ đ ng m ch ch xu ng. Hình 18: Bi n ch ng c a bóc tách đ ng m ch ch ự ộ ủ i máu) ba cho th y vùng gi i h n rõ đ m đ th p (gi m t ớ ạ ả ướ ộ ấ ấ c ghi nh n h p v i nh i máu th n c p. Vành bóc tách đ ậ ở ộ ấ ậ ồ ượ ợ ớ ủ ạ ố
ớ ể ạ ả ộ ổ ở ị ầ ẩ ủ c n đ xác đ nh đ ng m ch vành. C ng tim tr thành ầ g c đ ng m ch ch và nhìn vành bóc tách liên quan ả ố ườ ng ỏ ự ấ ạ ẫ ộ ả ứ ậ ạ ộ ồ CT v i 64 đ u dò có đ phân gi i không gian ộ m t tiêu chu n quan tr ng vì nó cho phép mô t ộ ọ đ ng m ch vành. Liên quan đ ng m ch vành đòi h i ph i ph u thu t timl ng ng c c p c u và th ạ ộ t vong. ử
ủ ứ ể ệ ầ ớ ướ ộ ở ạ ạ ự ế ả i, v i đau l nh ạ ộ ộ ệ ạ ệ ạ ể ế ậ ủ ự ả ặ ố ạ ặ ế ậ ặ ậ ủ ổ ế t khi xem xét đ n đ c stent-ghép. Liên quan đ n t n th ươ ị ề ư ầ ưở ế ổ ả ủ ế ạ ậ ệ ọ c hay không v i cách ti p c n đ ng m ch đùi ph i hay trái. ủ S lan c a vành bóc tách vào đ ng m ch đùi chung có th gây ra các d u hi u và tri u ch ng c a i ta ngo i biên, da xanh tái, không có m ch và ho i th . Vì v y ng thi u máu chi d ườ ươ khuyên kh o sát toàn b đ ng m ch ch và ch u xu ng đ n b n đ phát hi n đ y đ t n th ng ẹ ậ ủ ạ (hình 19). S lan c a bóc tách type B vào các đ ng m ch ch u ho c đùi có nh h ng đ n x trí và ử ộ ộ ng đ ng l p k ho ch làm th thu t, đ c bi ế ệ ậ m ch ch u và đùi, n u xem xét đ n vi c can thi p qua da, đi u quan tr ng là ph i xác đ nh có lòng ệ ế th t đ đi vào đ ộ ạ ậ ể ượ ế ậ ả ạ ớ
ả ấ ự ự ầ ệ ả ạ ủ t ph i khào sát toàn b đ ng m ch ch u và đùi đ phát hi n đ ạ ế ấ tách vào đ6 ng m ch đùi chùng ph i (mũi tên). D u ộ ậ ọ ộ ộ ể ệ ng. Hình 19: Hình axial cho th y s lan c a vành bóc hi u này nh n m nh đ n s c n thi ấ ạ lan đ y đ c a t n th ủ ủ ổ ế ươ ầ
K T LU N Ậ Ế
ấ ủ ườ ặ ạ ạ ộ ấ c u kh n th ầ ứ ẩ ị ớ ẫ ủ và ạ ộ ng d n đ n t ng. ế ử i ta khuyên kh o sát toàn b đ ng m ch ch và ch u đ giúp xác đ nh ki u và đ lan c a bóc ườ ườ ệ ộ ủ ị Bóc tách đ ng m ch ch là m t tình tr ng c p ủ th Ng tách và giúp phát hi n s m bi n ch ng đ đ c i thi n k t qu và giúp l p k ho ch đi u tr . ị ẩ vong cho b nh nhân. C n ch n đoán và đi u tr s m đ c i thi n tiên l ượ ủ ậ ả ệ ng g p nh t c a đ ng m ch ch ể ả ề ể ạ ộ ệ ộ ộ ứ ạ ủ ể ả ể ả ế ệ ế ế ề ậ ớ
ộ ả ủ ủ ượ ự ệ ặ ọ ẵ ộ ổ ở ệ ẩ ầ ể ư ạ ả ạ ẩ ủ ớ ứ ế ậ ạ ể ưở ế ạ ờ ị ể c th c hi n nhanh chóng và có s n r ng rãi, là các đ c đi m Hình nh CT c a đ ng m ch ch đ ạ b nh nhân không n đ nh. CT đa dãy đ u dò quan tr ng làm nên ch n đoán chính xác nhanh chóng ị cho phép t o nh toàn b đ ng m ch ch v i thu th p và tái t o d li n nhanh đ đ a ra ch n đoán ữ ệ ậ ộ ộ k p th i chính xác và giúp xác đ nh bi n ch ng liên quan có th có nh h ẫ ng đ n l p k ho ch ph u ế ả ị thu t ho c x trí. ặ ử ậ
