311
CƯỜNG INSULIN BẨM SINH (E16.1)
1. ĐỊNH NGHĨA
Cường insulin bẩm sinh (CIBS) là nguyên nhân thường
gặp nhất gây hạ glucose máu kéo dài ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi,
gây ra do rối loạn điều hòa việc bài tiết insulin của tế bào β
tụy do đột biến gen.
2. NGUYÊN NHÂN
Có ít nhất 11 loại đột biến gen gây bệnh đã được ghi
nhận, được phân thành 2 nhóm chính: liên quan đến kênh
KATP (gen ABCC8 và KCNJ11) và liên quan đến các
enzyme chuyển hóa. Đột biến liên quan đến kênh KATP
thường gặp nhất. Bên cạnh đó vẫn có tới 50% trường hợp
CIBS không xác định được đột biến.
3. TIẾP CẬN
3.1. Lâm sàng
- Đa dạng: từ không triệu chứng (tình cờ phát hiện qua
xét nghiệm thường quy) đến biểu hiện bú kém, li bì, quấy
khóc, giảm trương lực cơ, co giật, hôn mê.
- Hầu hết biểu hiện ở giai đoạn sơ sinh. Một số ít hơn
biểu hiện ở giai đoạn nhũ nhi và trẻ lớn nhưng thường sẽ có
tiên lượng tốt hơn.
- Đa phần có cân nặng lúc sinh lớn.
- Cần tốc độ truyền glucose cao (hơn 8 mg/kg/phút).
!
312
3.2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm tầm soát nguyên nhân: Bicarbonate máu,
Lactate máu, Cortisol máu, Ceton máu, GH, NH3 máu, AST,
ALT, TSH, FT3, FT4.
- Xét nghiệm tại thời điểm có hạ glucose máu (dưới 3
mmol/l): Insulin máu, C peptide máu, Ceton máu, Ceton niệu,
Acid béo tự do.
- Test đáp ứng glucagon.
- Các xét nghiệm khác gợi ý thể đột biến CIBS (NH3
máu, Hydroxybutyrulcarnitine máu và 3-hydroxyglutarate niệu).
- Xét nghiệm gen, 18F Dopa PET/CT scan để chẩn
đoán thể di truyền và mô học.
3.3. Chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán cường insulin
- Glycemia dưới 3 mmol/l.
- Tăng insulin máu trên 3 µU/ml, hoặc C peptide trên
0,6 ng/ml.
- Đáp ứng test kích thích glucagon.
- Cần tốc độ truyền glucose cao (trên 8 mg/kg/phút).
Cần chú ý tầm soát các nguyên nhân gây hạ đường huyết
khác: cường insulin thoáng qua (sinh ngạt, chậm tăng trưởng
trong tử cung, sinh non, mẹ sử dụng các thuốc như thuốc hạ
đường huyết, ức chế β, ức chế men chuyển…), hội chứng
Beckwith Wiedemann, Turner, u tụy nội tiết…
4. XỬ TRÍ
4.1. Nhập cấp cứu: ngay khi phát hiện hoặc nghi ngờ hạ
đường huyết có triệu chứng.
313
4.2. Khám chuyên khoa Thận nội tiết: khi nghi ngờ có tình
trạng hạ đường huyết do nguyên nhân nội tiết, chuyển hóa.
4.3. Điều trị đặc hiệu
- Diazoxide: lựa chọn đầu tay, 5-20 mg/kg/ngày, chia
2-3 lần uống. Tác dụng phụ: rậm lông, giữ nước, tăng acid
uric máu, giảm IgG, giảm bạch cầu hạt, tăng tuổi xương,
hiếm gặp toan ceton máu, suy tim. Xem xét phối hợp
Chlorothiazide 5-10 mg/kg/ngày chia 2 lần nếu phù.
- Đồng vận somatostatin (Octreotide, Sandostatin): lựa
chọn thứ 2 khi thất bại với Diazoxide. Có thể sử dụng chung
với Diazoxide để duy trì đường huyết ổn định. Liều 5-35
µg/kg/ngày, liều tối đa có thể lên tới 50 µg/kg/ngày, tiêm
dưới da, chia 3 lần/ngày. Tác dụng phụ: nôn ói, tiêu chảy
(thường tự giới hạn), hiếm gặp hơn có thể gặp sỏi túi mật,
viêm ruột hoại tử (thận trọng khi dùng cho trẻ sơ sinh), viêm
gan, hội chứng QT dài, ức chế hormone tuyến yên
(GH, TSH).
- Ức chế Calci (Nifedipine): 0,5-2,5 mg/kg/ngày, chia
2-3 lần uống. Đây là điều trị thay thế, hiệu quả rất thay đổi,
chủ yếu dùng phối hợp với các thuốc điều trị khác cũng như
duy trì đường huyết ổn định sau cắt tụy.
- Sirolimus (ức chế mTor): 1 mg/m2 da/ngày, chia 2 lần
uống, duy trì nồng độ thuốc từ 5-10 ng/ml. Hiệu quả chưa rõ
ràng, tác dụng phụ có thể gặp: viêm dạ dày, tăng nguy cơ
nhiễm trùng, rối loạn chức năng thận, mệt mỏi.
- Phẫu thuật cắt tụy: chỉ định khi thất bại với điều trị
nội khoa trong việc duy trì ổn định đường huyết hoặc tổn
thương mô học cục bộ (18F DOPA Pet/CT scan, di truyền
314
học). Biến chứng: tái phát CIBS, đái tháo đường, suy tụy
ngoại tiết, rối loạn hấp thu chất béo.
- Theo dõi ngoại trú.
- Tái khám mỗi 28 ngày nếu đường huyết ổn định và
người nhà tuân thủ điều trị.
- Hướng dẫn theo dõi đường huyết mao mạch tại nhà
nhằm phát hiện hạ đường huyết còn tiếp diễn.
- Đánh giá định kỳ mỗi 3-6 tháng sự phát triển tâm thần
vận động, tầm soát tác dụng phụ của thuốc, đánh giá lại khả
năng dung nạp đường huyết lúc đói để thay đổi liều thuốc sử
dụng. Có thể cân nhắc ngưng thuốc nếu liều Diazoxide dưới
5 mg/kg/ngày, Octreotide dưới 3 µg/kg/ngày.
- Đối với những bệnh nhân đáp ứng điều trị nội, sau 4-6
năm, cần đánh giá lại toàn diện nhằm phát hiện sự tái phát
của CIBS.
- Đối với những bệnh nhân được cắt tụy, cần đánh giá
khả năng đái tháo đường, suy tụy ngoại tiết sau phẫu thuật.
!