Nghiên cứu
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020
160
BIẾN THỂ CYP2C9*2, CYP2C9*3 CỦA P-450 CYP2C9, -1639G>A
CỦA VKORC1 VÀ LIỀU ACENOCOUMAROL
Trương Tú Trạch*, Châu Ngọc Hoa*, Hoàng Anh Vũ**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định tần suất và ảnh hưởng của các biến thể của gen VKORC1, CYP2C9 và yếu tố lâm sàng
trên liều acenocoumarol.
Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên bệnh nhân điều trị acenocoumarol (sintrom) từ 05/2015 -
05/2017 tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Các biến thể của VKORC1 và CYP2C9 được xác định
bằng kỹ thuật giải trình tự gen Sanger.
Kết quả: Trong số 165 bệnh nhân, với nữ chiếm 53,3%, có 157 trường hợp phẫu thuật tim (95,2%) và 8
trường hợp rung nhĩ (4,8%). Trong số 157 ca phẫu thuật thì thay van tim cơ học chiếm đa số với 113 bệnh nhân
(72,0%), thay van tim sinh học là 19 (12,1%), còn lại là phẫu thuật sửa van 2 lá tạo hình vòng van 25 (15,9%).
Có 157 bệnh nhân mang kiểu gen CYP2C9*1*1 (95,2%) và 8 mang kiểu gen CYP2C9*1*3(4,8%). Kiểu gen AA
của gen VKORC1 có 115 bệnh nhân (69,7%), GA có 48 bệnh nhân (29,1%) và GG có 2 bệnh nhân (1,2%). Sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm tuổi (≤ 64, 64-75, ≥ 75 tuổi) và kiểu gen VKORC1 với nhóm liều
acenocoumarol (≤ 7, 7-14 và ≥ 14mg/tuần), p < 0,001. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của biến thể gen
CYP2C9 và nhóm liều acenocoumarol, p = 0,408.
Kết luận: Tuổi và kiểu gen VKORC1 ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê trên liều acenocoumarol.
Từ khóa: VKORC1, CYP2C9, acenocoumarol
ABSTRACT
CYP2C9*2, CYP2C9*3 OF P-450 CYP2C9, -1639G>A OF VKORC1 AND ACENOCOUMAROL DOSE
Truong Tu Trach, Chau Ngoc Hoa, Hoang Anh Vu
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 24 - No. 3 - 2020: 160 - 164
Objectives: This study aimed to investigate the prevalence and influence of the VKORC1 and CYP2C9
variants and clinical factors on acenocoumarol dosage.
Methods: We conducted a cross-sectional descriptive study on patients who receive acenocoumarol
(sintrom) from May 2015 to May 2017 at University Medical Center, Ho Chi Minh City. The VKORC1 and
CYP2C9 variants were determined with Sanger sequencing.
Results: Among 165 patients, with 53.3% of females, there were 157 cases of heart surgery (95.2%) and 8
cases of atrial fibrillation (4.8%). Among 157 patients with heart surgery, mechanical valve replacement
accounted for the majority with 113 patients (72.0%), biological heart valve replacement was 19 (12.1%), and the
rest were mitral valve repair with 25 patients (15.9%). There were 157 patients carrying the CYP2C9*1*1
genotype (95.2%) and 8 carrying the CYP2C9*1*3 genotype (4.8%). The AA genotype of the VKORC1 gene was
present in 115 patients (69.7%), GA in 48 patients (29.1%), and GG in 2 patients (1.2%). There was statistically
significant difference between age groups (≤ 64, 64-75, ≥ 75 years) and genotypes of VKORC1 and acenocoumarol
dose groups (≤ 7, 7-14 and ≥ 14mg / week), p <0.001. However, there was no statistically significant difference of
the CYP2C9 variants and acenocoumarol dose groups, p = 0.408.
*Bộ môn Nội tổng quát, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
**Trung tâm Y Sinh học Phân tử, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: ThS.BS. Trương Tú Trạch ĐT: 0903343605 Email: trachtu@yahoo.com
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020
Nghiên cứu
B – Khoa học Dược
161
Conclusion: Age and VKORC1 genotype had statistically significant influence on acenocoumarol dose.
Key words: VKORC1, CYP2C9, acenocoumarol
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuốc kháng vitamin K (VKA) làm giảm tỷ
lệ huyết khối thuyên tắc và huyết khối tại van ở
bệnh nhân van cơ học(1). Nguy cơ thuyên tắc hệ
thống nặng/van cơ học là 4%/năm khi không
dùng VKA, 1,4%/năm khi dùng aspirin, và
1%/năm khi dùng VKA(2,3). Nguy cơ huyết khối
tại van/van cơ học khi không điều trị chống
đông là 1,8%/ năm, có dùng VKA là 0.2%. Nguy
cơ huyết khối thuyên tắc chung/van cơ học
nếu không dùng kháng đông là 8,6%/năm, có
dùng aspirin là 7,5%/năm và có dùng VKA là
1,8%/ năm.
Liều lượng acenocoumarol thay đổi giữa
các cá thể(4,5). Những yếu tố có liên quan đã
được xác nhận bao gồm tuổi, giới, chế độ ăn,
tương tác thuốc… Trong số đó, yếu tố gen
VKORC1 và CYP2C9 đóng vai trò rất quan
trọng và thay đổi theo chủng tộc(6,7). Biến thể -
1639G>A trên gen VKORC1 là sự thay đổi
guanine thành adenine tại vị trí -1639 trong
vùng khởi động của gen này (rs9923231).
Trong số những biến thể của gen CYP2C9 thì 2
biến thể *2 và *3 được nghiên cứu nhiều nhất
về liên quan đến liều acenocoumarol. Biến thể
CYP2C9*2 để chỉ thay đổi c.430C>T của exon 3
(rs1799853), trong khi đó CYP2C9*3 để chỉ thay
đổi c.1075A>C của exon 7 (rs1057910).
Trong nghiên cứu này, chúng tôi tiến
hành khảo sát trên đối tượng bệnh nhân Việt
Nam bị rung nhĩ hoặc thay van tim với mục
tiêu xác định tần suất và ảnh hưởng của các
biến thể CYP2C9*2, CYP2C9*3 trên gen
CYP2C9, -1639G>A trên gen VKORC1 cùng với
các yếu tố lâm sàng trên liều acenocoumarol.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả cắt ngang.
Đối tượng tham gia nghiên cứu là bệnh nhân
được chỉ định dùng acenocoumarol tại Bệnh
viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
trong thời gian từ 05/2015 đến 05/2017. Tiêu
chuẩn loại trừ là bệnh nhân suy gan nặng,
nghiện rượu, thai kỳ, tạng đang chảy máu, dị
ứng hay không dung nạp với thuốc, huyết áp
>180/100mmhg, phẫu thuật mới đây của hệ thần
kinh, cột sống, mắt.
Cỡ mẫu
Sử dụng công thức ước lượng một tỉ lệ:
Tham khảo nghiên cứu của Jin và cs, p = 0,93
là tần suất của kiểu gen CYP2C9*1*1(20). Với sai
số cho phép d = 5% và Z= 1,96, cỡ mẫu ước tính
n = 90.
Kỹ thuật giải trình tự gen
Các biến thể CYP2C9*2, CYP2C9*3 trên gen
CYP2C9 và -1639G>A trên gen VKORC1 được
khảo sát bằng giải trình tự DNA theo kỹ thuật
Sanger. Các cặp mồi đặc hiệu được thiết kế bằng
phần mềm CLC Main Workbench để khuếch đại
exon 3 và 7 của gen CYP2C9 (vùng chứa biến thể
CYP2C9*2 và CYP2C9*3) và vùng khởi động
củagen VKORC1 (chứa biến thể -1639G>A).Trình
tự DNA được đọc bằng máy ABI PRISM 3500
Genetic Analyzer (Applied Biosystems, Mỹ). Kết
quả được minh họa trong Hình 1.
Phương pháp thống kê
Thống kê mô tả, dùng phần mềm SPSS
20.0.
Y đức
Nghiên cứu được chấp thuận bởi Hội đồng
Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học – Đại học
Y Dược TPHCM (số 167/ĐHYD-HD ngày
9/6/2016).
Nghiên cứu
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020
162
Hình 1. Kỹ thuật Sanger phát hiện biến thể. (A) Biến thể CYP2C9*3 trên gen CYP2C9.
(B) Biến thể -1639G>A trên gen VKORC1
KẾT QUẢ
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Trong giai đoạn từ 5/2015 đến 5/2017, tại
Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí
Minh, tổng số có 165 bệnh nhân tham gia
nghiên cứu; trong đó 157 trường hợp phẫu
thuật tim (95,2%) và 8 trường hợp rung nhĩ
(4,8%). Một số đặc điểm chung của mẫu
nghiên cứu được mô tả trong Bảng 1 và Bảng 2.
Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu (N = 165)
Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Độ lệch chuẩn
Tuổi (năm)
14,0
Cân nặng (kg)
10,0
Chiều cao (cm)
8,0
Body Mass Index
3,35
Huyết áp tâm thu (mmHg)
16
Huyết áp tâm trương (mmHg)
11
Bệnh nhân có tuổi trung bình khoảng 50
tuổi và thay van tim cơ học chiếm tỷ lệ cao
nhất trong số những can thiệp trên nhóm bệnh
nhân tham gia nghiên cứu này.
Bảng 2. Phân bố giới tính và dạng bệnh tim liên quan
(N = 165)
Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
N
%
Giới tính:
Nam
77
46,7
Nữ
88
53,3
Tình huống tim mạch:
Rung nhĩ
8
4,8
Phẫu thuật thay van tim nhân tạo
157
95,2
Loại van tim nhân tạo được thay:
Van cơ học
113
72,0
Van sinh học
19
12,1
Loại khác*
25
15,9
*Gồm phẫu thuật sửa van 2 lá và tạo hình vòng van
Ảnh hưởng của các yếu tố lâm sàng và kiểu
gen đến liều trung bình của acenocoumarol
Kết quả trình bày trong Bảng 3 cho thấy liều
acenocoumarol không có sự khác biệt giữa nam
và nữ (p = 0,724). Tuy nhiên, nhóm tuổi có ảnh
hưởng đến liều (p < 0,001). Hầu hết bệnh nhân
trên 75 tuổi có liều acenocoumarol < 7 mg/tuần,
trong khi liều cao (> 7 mg/tuần) chỉ ghi nhận
trong nhóm bệnh nhân từ 64 tuổi trở xuống.
Bảng 3. So sánh khác biệt giới tính, nhóm tuổi với
nhóm liều acenocoumarol (N = 165)
Đặc điểm
bệnh nhân
Nhóm liều acenocoumarol (mg/ tuần)
Giá trị
p
< 7
(n = 36)
7 – 14
(n = 79)
> 14
(n = 50)
Giới tính (n, %):
Nam (n = 77)
17 (22,1)
39 (50,6)
21 (27,3)
0,724*
Nữ (n = 88)
19 (21,5)
40 (45,5)
29 (33,0)
Nhóm tuổi (n, %):
≤ 64 (n=144)
22 (15,3)
72 (50,0)
50 (34,7)
<
0,001**
65-74 (n=15)
9 (60,0)
6 (40,0)
0 (0)
≥ 75 (n=6)
5 (83,3)
1 (16,7)
0 (0)
*Kiểm định Chi bình phương; **Kiểm định Fisher
Bảng 4 so sánh nhóm liều acenocoumarol theo
kiểu gen. Trong 165 bệnh nhân, gen CYP2C9 thể
hiện dưới 2 dạng alen là alen bình thường *1 và
alen biến thể *3 (không phát hiện alen *2). Tỷ lệ
bệnh nhân có mang alen *3 là 4,8% và không có
mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa kiểu
gen CYP2C9 với liều acenocoumarol (p = 0,408).
Tại vị trí -1639 ở vùng khởi động của gen
VKORC1, alen A chiếm ưu thế hơn alen G. Bệnh
nhân mang alen G có xu hướng cần liều
acenocoumarol cao hơn so với bệnh nhân mang
alen A (p < 0,001).
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020
Nghiên cứu
B – Khoa học Dược
163
Bảng 4. So sánh biến thể gen VKORC1 và CYP2C9 với nhóm liều acenocoumarol
Đặc điểm bệnh nhân
Chung (N = 165)
Nhóm liều acenocoumarol (mg/ tuần)
Giá trị p
< 7 (n = 36)
7 – 14 (n = 79)
> 14 (n = 50)
Gen CYP2C9 (n, %):
CYP2C9*1*1
157 (95,2)
35 (22,3)
73 (46,5)
49 (31,2)
0,408*
CYP2C9*1*3
8 (4,8)
1 (12,5)
6 (75,0)
1 (12,5)
Gen VKORC1 (n, %):
AA
115 (69,7)
25 (21,7)
67 (58,3)
23 (20,0)
< 0,001*
GA
48 (29,1)
11 (22,9)
12 (25,0)
25 (52,1)
GG
2 (1,2)
0 (0)
0 (0)
2 (100,0)
Gen VKORC1 và CYP2C9 (n, %):
AA*1*1
109 (66,1)
24 (22,0)
62 (56,9)
23 (21,1)
< 0,001*
AA*1*3
6 (3,6)
1 (16,7)
5 (83,3)
0 (0)
GA*1*1
46 (27,9)
11 (23,9)
11 (23,9)
24 (52,2)
GA*1*3
2 (1,2)
0 (0)
1 (50,0)
1 (50,0)
GG*1*1
2 (1,2)
0 (0)
0 (0)
2 (100,0)
*Kiểm định Fisher
BÀN LUẬN
Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên
cứu này là 49,7 ± 14 tuổi, phù hợp với nghiên
cứu trong nước của Nguyễn Hồng Hạnh và cs
(45,16 ± 11,1 tuổi)(8) và nghiên cứu của Smires (50
± 15 tuổi)(9). Kết quả ở Bảng 3 cho thấy có khác
biệt về liều acenocoumarol trong tuần theo
nhóm tuổi: Tuổi càng cao (đặc biệt trên 75 tuổi)
nhu cầu liều acenocoumarol càng thấp; ngược lại
dưới 64 tuổi nhu cầu liều acenocoumarol khá
cao, phù hợp với các nghiên cứu của Elkhazraji
A(10), Pop TR(11) và Markatos CN(12).
Chúng tôi cũng ghi nhận bệnh nhân nữ
nhiều hơn nam (53,3%), tương đồng nghiên
cứu các tác giả Nguyễn Hồng Hạnh(8), đồng
thời cho thấy giới tính không ảnh hưởng trên
liều acenocoumarol thấp, trung bình hay cao
(p = 0,724).
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ phát hiện 2
loại kiểu gen CYP2C9*1*1 và CYP2C9*1*3, đồng
thời không thấy có liên quan giữa kiểu gen
CYP2C9 với liều acenocoumarol. Kết quả này
phù hợp với nghiên cứu của các tác giả Trung
Quốc và Nhật Bản, nhưng khác nghiên cứu ở
Châu Âu khi biến thể CYP2C9*2,*3 hiện diện tần
suất cao và có ảnh hưởng trên liều
acenocoumarol(13-17).
Đối với gen VKORC1, bệnh nhân trong
nghiên cứu có đầy đủ 3 kiểu gen AA, GA và GG.
Trong đó AA chiếm tỷ lệ cao nhất 69,7%, thấp
nhất là GG với 1,2%. Có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê giữa các kiểu gen VKORC1 và liều
lượng acenocoumarol. Chúng tôi thấy rằng alen
A có xu hướng liều thấp, alen G có xu hướng
liều cao, điển hình dạng đồng hợp tử GG chỉ tập
trung nhóm liều cao, AA tập trung nhiều
nhóm liều thấp. Kết quả này phù hợp với
nhiều nghiên cứu ở các quốc gia khác trên thế
giới. Theo Elkhazraji, người dị hợp tử GA liều
giảm 33,13% so với đồng hợp tử GG, người
đồng hợp tử AA liều giảm 54,21% so với
GG(10). Kết quả tương tự với chủng tộc Austro-
German: người đồng hợp tử AA có liều
acenocoumarol giảm (52%) so với GG(18);
chủng tộc Lebanese người đồng hợp tử AA
giảm (50%) liều acenocoumarol so với GG(19,20).
Khi tổ hợp cả 2 gen VKORC1 và CYP2C9 cũng
cho thấy khác biệt liều acenocoumarol có ý nghĩa
thống kê (p < 0,001). Nhận xét bước đầu thấy rằng
người đồng hợp tử GG*1*1 chỉ tập trung ở nhóm
liều cao, người mang biến thể AA*1*3 có khuynh
hướng xảy ra ở nhóm liều trung bình hay thấp.
Tác giả Elkhazraji nhận định người mang biến thể
AA của VKORC1-1639G>A và CYP2C9*2*3 nhu
cầu liều acenocoumarol ít hơn 78,42% so với
người mang alen GG của VKORC1-1639G>A và
CYP2C9*1*1(10).
KẾT LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi trên đối tượng
bệnh nhân Việt Nam cho thấy tuổi và những
Nghiên cứu
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020
164
biến thể của gen VKORC1 có ảnh hưởng đến liều
acenocoumarol. Ngược lại, kiểu gen CYP2C9
không liên quan với liều acenocoumarol.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Cannegieter SC, Rosendaal FR, Briet E (1994). Thromboembolic
and bleeding complications in patients with mechanical heart
valve prostheses. Circulation, 89(2):635-41.
2. Cannegieter SC, Rosendaal FR, Wintzen AR, et al (1995).
Optimal oral anticoagulant therapy in patients with mechanical
heart valves. N Engl J Med, 333(1):11-7.
3. Kontozis L, Skudicky D, Hopley MJ, et al (1998). Long-term
follow-up of St. Jude Medical prosthesis in a young rheumatic
population using low-level warfarin anticoagulation: an analysis
of the temporal distribution of causes of death. American Journal
of Cardiology, 81(6):736-9.
4. Loebstein R, Yonath H, Peleg D, et al (2001). Interindividual
variability in sensitivity to warfarin-nature or nurture?. Clinical
Pharmacology and Therapeutics-P0, 70(2):159-64.
5. Zhao F, Loke C, Rankin SC, et al (2004). Novel CYP2C9 genetic
variants in Asian subjects and their influence on maintenance
warfarin dose. Clinical Pharmacology and Therapeutic, 76(3):210-9.
6. Hirsh J (1992). Antithrombotic therapy in deep vein thrombosis
and pulmonary embolism. American Heart Journal,
123(4Pt2):1115-22.
7. Stein PD, Alpert JS, Bussey HI, et al (2001). Antithrombotic
therapy in patients with mechanical and biological prosthetic
heart valves. Chest, 119(S1):220S-7S.
8. Nguyễn Hồng Hạnh, Lê Ngọc Thành, Phạm Nguyên Sơn.
Đánh giá liên quan giữa liều acenocoumarol và INR mục
tiêu ở bệnh nhân van 2 lá cơ học trong thời gian sau mổ 6
tháng tại trung tâm tim mạch bệnh viện E. URL:
http://vnha.org.vn/upload/hoinghi/C_9_BS.%20Hanh%20BV
E.pdf (access on 15/5/2020).
9. Smires FZ, Habbal R, Moreau C, et al (2013). Effect of different
genetics variants: CYP2C9*2, CYP2C9*3 of cytochrome P-450
CYP2C9 and 1639G>A of the VKORC1 gene; On acenocoumarol
requirement in Moroccan patients. Pathologie Biologie, 61(3):88-92.
10. Elkhazraji A, Arbi Bouaiti E, Boulahyaoui H, et al (2018). Effect
of CYP2C9, VKORC1, CYP4F2, and GGCX gene variants and
patient characteristics on acenocoumarol maintenance dose:
Proposal for a dosing algorithm for Moroccan patients. Drug
Discov Ther, 12(2):68-76.
11. Pop TR, Vesa S, Trifa AP, et al (2013). An acenocoumarol dose
algorithm based on a South-Eastern European population.
European Journal of Clinical Pharmacology, 69(11):1901-7.
12. Markatos CN, Grouzi E, Politou M, et al (2008). VKORC1 and
CYP2C9 allelic variants influence acenocoumarol dose
requirements in Greek patients. Pharmacogenomics, 9(11):1631-8.
13. Bozina N, Granic P, Lalic Z, et al (2003). Genetic polymorphisms
of cytochromes P450: CYP2C9, CYP2C19, and CYP2D6 in
Croatian population. Croatian Medical Journal, 44(4):425-8.
14. Gaikovitch EA, Cascorbi I, Mrozikiewicz PM, et al (2003).
Polymorphisms of drug-metabolizing enzymes CYP2C9,
CYP2C19, CYP2D6, CYP1A1, NAT2 and of P-glycoprotein in a
Russian population. European Journal of Clinical Pharmacology,
59(4):303-12.
15. Sconce EA, Khan TI, Wynne HA, et al (2005). The impact of
CYP2C9 and VKORC1 genetic polymorphism and patient
characteristics upon warfarin dose requirements: proposal for a
new dosing regimen. Blood, 106(7):2329-33.
16. Fung E, Patsopoulos NA, Belknap SM, et al (2012). Effect of
genetic variants, especially CYP2C9 and VKORC1, on the
pharmacology of warfarin. Seminars in Thrombosis and
Hemostasis, 38(8):893-904.
17. Ye C, Jin H, Zhang R, et al (2014). Variability of warfarin dose
response associated with CYP2C9 and VKORC1 gene
polymorphisms in Chinese patients. Journal of International
Medical Research, 42(1):67-76.
18. Cadamuro J, Dieplinger B, Felder T, et al (2010). Genetic
determinants of acenocoumarol and phenprocoumon
maintenance dose requirements. European Journal of Clinical
Pharmacology, 66(3):253-60.
19. Kovac MK, Maslac AR, Rakicevic LB, et al (2010). The
c.-1639G>A polymorphism of the VKORC1 gene in Serbian
population: retrospective study of the variability in response to
oral anticoagulant therapy. Blood Coagul Fibrinolysis, 21(6):558-63.
20. Esmerian MO, Mitri Z, Habbal MZ, et al (2011). Influence of
CYP2C9 and VKORC1 polymorphisms on warfarin and
acenocoumarol in a sample of lebanese people. Journal of Clinical
Pharmacology, 51(10):1418-28
Ngày nhận bài báo: 20/05/2020
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/06/2020
Ngày bài báo được đăng: 10/08/2020