Luận án Tiến sỹ Y học: Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm phối ở trẻ em có nhiễm Cytomegalovirus bằng thuốc kháng vi rút Ganciclovir

BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƢƠNG -----------*-------------

ĐOÀN THỊ MAI THANH

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI

Ở TRẺ EM CÓ NHIỄM CYTOMEGALOVIRUS

BẰNG THUỐC KHÁNG VI RÚT GANCICLOVIR

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƢƠNG

-----------*-------------

ĐOÀN THỊ MAI THANH

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI

Ở TRẺ EM CÓ NHIỄM CYTOMEGALOVIRUS

BẰNG THUỐC KHÁNG VI RÚT GANCICLOVIR

Chuyên ngành

: Dịch tễ học

Mã số

: 62720117

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1. GS.TS. HOÀNG THỦY LONG

2. GS.TS. NGUYỄN THANH LIÊM

HÀ NỘI - 2015

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành luận án, tôi đã nhận

đƣợc sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô, các anh chị các bạn đồng nghiệp và

những ngƣời thân trong gia đình.

Trƣớc hết tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến GS.TS.

Hoàng Thủy Long, ngƣời thầy đã không quản điều kiện sức khỏe của bản

thân đã tận tình hƣớng dẫn, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học

tập, giúp đỡ tôi giải quyết nhiều khó khăn vƣớng mắc trong quá trình thực

hiện luận án.

Tôi xin bày tỏ lòng ngƣỡng mộ và biết ơn sâu sắc đến GS.TS. Nguyễn

Thanh Liêm ngƣời thầy đã luôn tận tình giúp đỡ, chỉ bảo và cùng những lời

động viên khích lệ của thầy cho tôi có đƣợc những điều kiện thuận lợi nhất

trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận án này.

Tôi cũng xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

- Ban giám đốc, Phòng sau đại học và các thầy cô bộ môn Dịch Tễ Viện

Vệ sinh dịch tễ Trung ƣơng đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học

tập tại Viện.

- Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Nhi Trung Ƣơng đã tạo điều kiện tốt

nhất để tôi nghiên cứu và hoàn thành luận án.

- PGS.TS. Đào Minh Tuấn, trƣởng khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Trung

ƣơng, ngƣời thầy đã kiên trì, tận tụy, dậy dỗ, giúp đỡ, động viên và tạo mọi

điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình làm luận án.

- Tập thể Khoa Hô hấp, khoa Tự Nguyện A, Khoa sinh học phân tử,

Khoa Sinh Hóa, Khoa Huyết học - Bệnh viện Nhi Trung ƣơng đã giúp đỡ,

hợp tác và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin đƣợc gửi lời cảm ơn đến các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân,

những ngƣời đã đóng góp phần không nhỏ cho sự thành công của luận án

của tôi.

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn những tình cảm, lời động viên cùng những hy

sinh của gia đình bố mẹ, chồng và các con để cho tôi có những điều kiện

thuận lợi nhất trong những tháng ngày học tập và nghiên cứu.

Hà Nội, ngày ..…tháng ..…năm 2015

NCS. Đoàn Thị Mai Thanh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Những

số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công

bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Hà Nội, ngày tháng năm 2015

Ngƣời cam đoan

NCS. Đoàn Thị Mai Thanh

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADN Axit Deoxyribo Nucleic

AIDS: Acquired immuno-deficiency syndrome

(Hội chứng thiếu hụt miễn dịch mắc phải)

AoHV Aotine herpesvirus

BC:

Bạch cầu

BCLP: Bạch cầu lympho

BCTT: Bạch cầu trung tính

CCMV CMV vƣợn

CeHV Cercopithecine herpesvirus

CMV: Cytomegalovirus

(Vi rút CMV)

ELISA Enzyme Linked Immunosorbent Assay

(Kỹ thuật hấp phụ miễn dịch gắn Enzym)

EBV: Epstein - Barr Virus

(Vi rút EBV)

Hb: Hemoglobin

(Huyết sắc tố)

HCMV: Human Cytomegalovirus

(Vi rút CMV ngƣời)

HIV: Human Immunodeficiency Virus

(Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở ngƣời)

HSV: Herpes Simplex Virus

(Vi rút Herpes simplex)

IgA: Immunoglobulin A

IgG: Immunoglobulin G

IgM: Immunoglobulin M

NKQ: Nội khí quản

P. carinii: Pneumocystis carinii

PaHV Panine herpesvirus

PCR: Polymerase Chain Reaction

(Kỹ thuật khuếch đại chuỗi gen)

PoHV Pongine herpesvirus

RLLN: Rút lõm lồng ngực

SCCMV CMV khỉ

SHH: Suy hô hấp

SLBC: Số lƣợng bạch cầu

SLHC: Số lƣợng hồng cầu

UNICEF: The United Nations Children's Fund

(Quỹ Nhi đồng Quốc tế)

VP: Viêm phổi

WHO World Health Organization

(Tổ chức Y tế thế giới)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3

1.1. LỊCH SỬ VÀ CÁC ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC, DỊCH TỄ HỌC CỦA

VI RÚT CYTOMEGALOVIRUS ................................................................. 3

1.1.1. Lịch sử............................................................................................... 3

1.1.2. Đặc điểm sinh học của vi rút CMV .................................................. 4

1.1.3. Một số đặc điểm dịch tễ học ............................................................. 8

1.1.4. Sinh bệnh học .................................................................................. 15

1.1.5. Miễn dịch học ................................................................................. 16

1.2. VIÊM PHỔI CÓ NHIỄM CYTOMEGALOVIRUS ............................ 18

1.2.1. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 19

1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................... 20

1.2.3. Các phƣơng pháp chẩn đoán nhiễm vi rút CMV ............................ 21

1.2.4. Chẩn đoán xác định ......................................................................... 27

1.2.5. Chẩn đoán phân biệt ....................................................................... 27

1.2.6. Điều trị ............................................................................................ 27

1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM ....... 33

1.3.1. Nƣớc ngoài ...................................................................................... 33

1.3.2. Tại Việt Nam................................................................................... 34

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 35

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 35

2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu ..................................................................... 35

2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ............................................................ 35

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 36

2.1.4. Địa điểm nghiên cứu ....................................................................... 36

2.1.5. Thời gian nghiên cứu ...................................................................... 37

2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 37

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 37

2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu ........................................... 37

2.2.3. Quy trình nghiên cứu ...................................................................... 38

2.2.4 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ................................................................ 41

2.2.5. Các chỉ số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số nghiên cứu .. 41

2.2.6. Tiêu chuẩn ngừng điều trị hoặc ngừng tham gia ............................ 52

2.3. PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU ..................................................... 52

2.4. TỔ CHỨC THỰC HIỆN ...................................................................... 53

2.4.1. Kỹ thuật thu thập thông tin ............................................................. 53

2.4.2. Khống chế sai số ............................................................................. 54

2.4.3. Đạo đức trong nghiên cứu............................................................... 55

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 56

3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN

VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM CÓ NHIỄM CYTOMEGALOVIRUS ĐIỀU TRỊ

TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG NĂM 2010-2012 ........................ 56

3.1.1. Một số đặc điểm dịch tễ của viêm phổi có nhiễm Cytomegalovirus

điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng...................................................... 56

3.1.2. Một số yếu tố liên quan của viêm phổi có nhiễm CMV ................. 60

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG VIÊM PHỔI CÓ

NHIỄM CMV ............................................................................................... 64

3.2.1. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 64

3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................... 70

3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU .... 79

3.3.1 Một số đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân đƣợc điều trị kháng

vi rút .......................................................................................................... 80

3.3.2. Kết quả điều trị chung ..................................................................... 81

3.3.3 Sự thay đổi triệu chứng lâm sàng sau điều trị kháng vi rút ............. 82

3.3.4 Sự thay đổi tải lƣợng vi rút trong quá trình điều trị ......................... 83

3.3.5 Sự thay đổi của hình ảnh X quang trong quá trình điều trị ............. 85

3.3.6 Sự thay đổi các chỉ số huyết học, sinh hóa trong quá trình điều trị . 86

3.3.7 Các biện pháp điều trị kết hợp ......................................................... 92

3.3.8 Tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng trong quá trình điều trị .................. 93

Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 94

4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN VIÊM

PHỔI CÓ NHIỄM CYTOMEGALOVIRUS Ở TRẺ EM ........................... 94

4.1.1 Một số đặc điểm dịch tễ học ............................................................ 94

4.1.2 Một số yếu liên quan đến VP có nhiễm CMV ............................... 100

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VIÊM PHỔI CÓ

NHIỄM CMV ............................................................................................ 104

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng ......................................................................... 104

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng .................................................................. 109

4.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ .......................................................................... 116

4.3.1. Một số đặc điểm chung ................................................................. 116

4.3.2. Kết quả điều trị ............................................................................. 117

4.3.3 Sự thay đổi lâm sàng trong quá trình điều trị ................................ 119

4.3.4 Sự thay đổi cận lâm sàng trong quá trình điều trị .......................... 119

4.3.5 Các biện pháp điều trị .................................................................... 120

4.3.6 Một số nhận xét về biến chứng ...................................................... 120

4.4. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ................................................................... 121

KẾT LUẬN .................................................................................................. 123

KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 125

CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN

LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang

3.1. Phân bố đối tƣợng theo nhóm bệnh nhân và giới ............................... 57

3.2. Phân bố ca bệnh đến Bệnh viện Nhi Trung ƣơng theo khu vực ......... 58

3.3. Phân bố ca mắc theo đặc điểm gia đình .............................................. 59

3.4. Phân tích hồi quy Logistic về yếu tố tiền sử sản khoa với VP có nhiễm

CMV .................................................................................................... 60

3.5. Phân tích hồi quy Logistic về yếu tố tiền sử nuôi dƣỡng với VP có

nhiễm CMV......................................................................................... 61

3.6. Phân tích hồi quy Logistic về yếu tố tiền sử bệnh, thời gian bị bệnh

với VP có nhiễm CMV ....................................................................... 63

3.7. Phân bố bệnh nhân theo lý do đến viện và nhóm nghiên cứu ............ 64

3.8. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng cơ năng và thực thể khi nhập viện . 65

3.9. Đặc điểm về các triệu chứng thực thể tại phổi theo nhóm nghiên cứu .... 66

3.10. Đặc điểm các triệu chứng ngoài phổi theo nhóm nghiên cứu ............ 67

3.11. Tỷ lệ có bệnh kết hợp ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu ........................ 68

3.12. Phân tích hồi quy Logistic về 1 số yếu tố lâm sàng có liên quan đến

tình trạng nhiễm CMV ........................................................................ 69

3.13. Đặc điểm về hình ảnh XQ phổi theo nhóm nghiên cứu ..................... 70

3.14. Đặc điểm biến đổi huyết học theo nhóm nghiên cứu ......................... 71

3.15. Đặc điểm xét nghiệm sinh hoá máu theo nhóm nghiên cứu ............... 72

3.16. Phân bố tình trạng đồng nhiễm theo loại VP có và không nhiễm CMV 73

3.17. Căn nguyên gây đồng nhiễm .............................................................. 74

3.18. Phân bố các tác nhân là vi rút theo nhóm nghiên cứu ........................ 75

3.19. Đặc điểm tải lƣợng vi rút của bệnh nhân ............................................ 75

3.20. Tải lƣợng vi rút trung bình của bệnh nhân theo bệnh phẩm và nhóm

tuổi ...................................................................................................... 76

3.21. Đặc điểm miễn dịch của đối tƣợng nghiên cứu .................................. 76

3.22. Đặc điểm về các yếu tố thời gian theo nhóm nghiên cứu ................... 77

3.23 Đặc điểm về các yếu tố thời gian theo tải lƣợng vi rút của VP có

nhiễm CMV......................................................................................... 78

3.24 Đặc điểm về các yếu tố thời gian theo nhóm tuổi của VP có nhiễm

CMV .................................................................................................... 79

3.25. Một số đặc điểm của nhóm đƣợc điều trị theo nhóm tuổi ................. 80

3.26. Kết quả điều trị theo tình trạng đồng nhiễm ....................................... 81

3.27. Kết quả điều trị theo tình trạng sạch vi rút ......................................... 81

3.28. Đặc điểm về các yếu tố thời gian theo tình trạng đồng nhiễm ........... 82

3.29. Sự thay đổi về tải lƣợng vi rút theo tình trạng đồng nhiễm và trong

quá trình điều trị .................................................................................. 84

3.30. Kết quả điều trị trên phim XQ theo tình trạng đồng nhiễm ................ 85

3.31. Sự thay đổi về huyết học trƣớc và sau điều trị ................................... 86

3.32. Đặc điểm biến đổi sinh hoá máu theo tình trạng đồng nhiễm và trƣớc

sau điều trị ........................................................................................... 87

3.33. Tỷ lệ bệnh nhân có áp dụng các biện pháp điều trị hỗ trợ theo tình

trạng đồng nhiễm ................................................................................ 92

3.34. Tỷ lệ có biến chứng theo nhóm nghiên cứu ........................................ 93

4.1. Tỷ lệ VP có nhiễm CMV ở trẻ em trong những nghiên cứu gần đây . 94

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1. Tỷ lệ nhiễm CMV của đối tƣợng nghiên cứu ....................................... 56

3.2. Phân bố theo nhóm tuổi của nhóm nhiễm CMV .................................. 56

3.3. Phân bố viêm phổi có nhiễm CMV theo tháng ..................................... 57

3.4. Liên quan giữa yếu tố cân nặng của VP có nhiễm CMV ........................ 62

3.5. Tỷ lệ đồng nhiễm của nhóm bệnh nhân đƣợc điều trị kháng vi rút ...... 80

3.6. Sự thay đổi về tải lƣợng vi rút trong quá trình điều trị ......................... 83

3.7. Sự biến đổi nồng độ ure theo thời gian điều trị .................................... 88

3.8. Sự biến đổi nồng độ Creatinin huyết thanh theo thời gian điều trị ............ 89

3.9. Sự biến đổi nồng độ Natri máu theo thời gian điều trị ......................... 90

3.10. Sự biến đổi nồng độ Kali máu theo thời gian điều trị ........................... 91

DANH MỤC HÌNH Tên hình

Hình Trang

1.1. Hình ảnh quá trình nhân lên của vi rút CMV trong tế bào ..................... 5

1.2. Cấu trúc phân tử của Cytomegalovirus ................................................... 8

1.3. Hình ảnh tế bào bị nhiễm CMV ............................................................ 15

1.4. Nồng độ kháng thể trong nhiễm CMV ................................................. 17

1.5. Hình ảnh “mắt cú” ................................................................................. 22

1.6. Hình ảnh CMV dƣới kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang mẫu bệnh phẩm

mô phổi ngƣời do Dr. Craig Lyerla ...................................................... 23

1.7. Cơ chế tác dụng của Ganciclovir .......................................................... 28

1.8. Máy làm xét nghiệm RT-PCR .............................................................. 51

1.9. Kết quả xét nghiệm RT-PCR ................................................................ 51

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi (VP) là bệnh phổ biến ở trẻ em với tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử

vong cao đặc biệt ở trẻ dƣới 5 tuổi. Theo báo cáo của Quỹ nhi đồng quốc tế

(UNICEF) và Tổ chức Y tế thế giới (WHO) hàng năm trên toàn thế giới có

khoảng 2 triệu trẻ em tử vong do VP [189]. Cũng theo kết quả của một nghiên

cứu phân tích hệ thống của tác giả Black RE phân tích về căn nguyên tử vong

của trẻ em toàn cầu đƣợc đăng trên tạp chí Lancet, năm 2008 trên toàn thế

giới có khoảng 8,795 triệu trẻ dƣới 5 năm tuổi tử vong trong đó 18% là do VP

[43]. Căn nguyên gây VP trẻ em là vi rút, vi khuẩn và các vi sinh vật khác.

Trong đó căn nguyên vi rút chiếm khoảng 50-70% các trƣờng hợp VP ở trẻ

em [166], [190]. Việc chẩn đoán căn nguyên VP ở trẻ em có vai trò đặc biệt

quan trọng trong điều trị và tiên lƣợng bệnh.

Kể từ khi phát hiện ra Cytomegalovirus (CMV) từ năm 1881 đến nay

đã có rất nhiều nghiên cứu thấy rằng CMV là một trong những nguyên nhân

gây VP hay gặp đặc biệt ở nhóm bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Những năm

gần đây, vai trò của CMV trong nhiều bệnh lý khác nhau trong đó có VP trẻ

em đã đƣợc nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu trên nhiều khía cạnh. Bệnh lý

do nhiễm CMV rất đa dạng và thay đổi qua từng nhóm tuổi, và nói chung tiến

triển thƣờng nặng, tỷ lệ tử vong cao. Phát hiện và điều trị kịp thời VP có

nhiễm CMV góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong và di chứng lâu dài ở trẻ em

[104], [160], [162].

Ở nƣớc ta hiện nay, việc chẩn đoán xác định VP có nhiễm CMV còn

khó khăn do quy trình lấy mẫu bệnh phẩm và nuôi cấy vi rút. Kỹ thuật PCR

gần đây đã giúp cho các nhà lâm sàng chẩn đoán sớm, chính xác ca bệnh để

đáp ứng yêu cầu điều trị. Tuy nhiên, các nghiên cứu về VP có nhiễm CMV

trên nhóm bệnh nhân không bị suy giảm miễn dịch trên thế giới còn chƣa

nhiều chủ yếu dừng lại là mô tả một vài trƣờng hợp hoặc một loạt ca bệnh

[55-56], [64-65], [77], [98], [100]. Tại Việt Nam các nghiên cứu về CMV còn

rất ít đặc biệt là VP có nhiễm CMV ở trẻ em. Kể từ khi, trƣờng hợp nhiễm

CMV bẩm sinh lần đầu tiên đƣợc chẩn đoán tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng

vào tháng 10 năm 2003 [7] cho đến nay mới chỉ có một số nghiên cứu nhỏ lẻ

thống kê về tỷ lệ nhiễm CMV ở bệnh nhân gan mật [18], các biểu hiện lâm

sàng, cận lâm sàng của bệnh do nhiễm CMV [13] hay triệu chứng lâm sàng

cận làng nhiễm CMV bẩm sinh [7]. Trong thời gian gần đây, tại khoa Hô hấp

Bệnh viện Nhi Trung ƣơng có bệnh cảnh VP nặng, tái phát nhiều lần không

đáp ứng với điều trị kháng sinh, xét nhiệm dƣơng tính với vi rút CMV. Tuy

nhiên do chƣa có một nghiên cứu chi tiết nào về VP có nhiễm CMV cho nên

hiện nay vẫn chƣa có tiêu chuẩn chẩn đoán cũng nhƣ phác đồ điều trị tối ƣu.

Hầu hết các bệnh nhân vào viện muộn, chẩn đoán xác định chậm làm cho

chi phí điều trị cao và hiệu quả điều trị kém, khả năng cứu sống bệnh nhân

khó khăn. Vì vậy, việc cung cấp thêm những hiểu biết về các đặc điểm của

bệnh nói chung đặc biệt các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng

cũng nhƣ các vấn đề liên quan đến điều trị là hết sức cần thiết và có ý nghĩa

góp phần cho các bệnh viện, các bác sỹ lâm sàng trong việc định hƣớng chẩn

đoán, tiên lƣợng cũng nhƣ điều trị căn bệnh do một tác nhân khó trên lâm

sàng, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, hiệu quả kinh tế và trực tiếp bảo vệ

sức khỏe bệnh nhân.

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Một số đặc điểm dịch tễ, lâm

sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm phổi ở trẻ em có nhiễm

Cytomegalovirus bằng thuốc kháng vi rút Ganciclovir” nhằm mục tiêu:

1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ và yếu tố liên quan đến viêm phổi ở trẻ em

có nhiễm Cytomegalovirus điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng năm

2010 - 2012.

2. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi ở trẻ em có

nhiễm Cytomegalovirus.

3. Mô tả kết quả điều trị viêm phổi ở trẻ em có nhiễm Cytomegalovirus bằng

thuốc kháng vi rút Ganciclovir.

Chƣơng 1

TỔNG QUAN

1.1. LỊCH SỬ VÀ CÁC ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC, DỊCH TỄ HỌC CỦA VI RÚT

CYTOMEGALOVIRUS

1.1.1. Lịch sử

Cytomegalovirus lần đầu tiên đƣợc Ribbert H chú ý vào năm 1881.

Ông phát hiện thấy những tế bào trƣơng to trong mô thận của một bệnh nhân

bị giang mai bẩm sinh và trong tuyến mang tai, tuy nhiên ông không rõ tại sao

cho đến khi ông đọc đƣợc báo cáo của Jesionek và Kiolemenoglou thì có

đƣợc giải thích [163].

Thuật ngữ “Cytomegalia” đƣợc Goodpasture giới thiệu vào năm 1921

để nhấn mạnh sự to và sƣng lên tự nhiên của những tế bào bị nhiễm nhƣng cơ

chế bệnh sinh của bệnh chỉ đƣợc khẳng định vào năm 1926 [87], [95].

HCMV (Human Cytomegalovirus) đƣợc phân lập và nuôi cấy từ ngƣời

và chuột đầu tiên một cách độc lập bởi ba nhà khoa học Weller, Smith và

Rowe vào năm 1956-1957 [95].

Năm 1960, Weller xác định rõ Cytomegalovirus (CMV) là một ADN vi

rút, thuộc họ Herpesviridae, chỉ có ở ngƣời. Năm 1966, ngƣời ta tìm thấy hội

chứng sau truyền máu và thấy rõ sự cần thiết của sàng lọc máu của ngƣời là

rất quan trọng nhằm hạn chế nguy cơ bị bệnh [195], [196], [197].

Cho đến những năm 1970s-1980s, những hiểu biết càng ngày càng cho

thấy CMV là một nguồn bệnh quan trọng đặc biệt với bệnh nhân suy giảm

miễn dịch (bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế miễn dịch, sau ghép cơ quan hoặc

ghép tủy, HIV) với nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau. Năm 1976, Plotkin có

kết quả nghiên cứu lâm sàng đầu tiên về vaccine đƣợc công bố. Năm 1989,

Ganciclovir là thuốc kháng vi rút CMV đầu tiên đƣợc cấp phép [113].

1.1.2. Đặc điểm sinh học của vi rút CMV

Cytomegalovirus (gốc từ Hy lạp là cyto- nghĩa là “tế bào” và - megalo-

nghĩa là "lớn" là một giống virút có tên thuộc họ Herpesviridae hoặc

Herpesviruses. Tên vi rút thƣờng viết tắt là CMV. Các loài nhiễm trên ngƣời

thƣờng đƣợc viết là human CMV (HCMV) hay human herpesvirus-5 (HHV-5),

và là loại virút đƣợc nghiên cứu nhiều nhất trong tất cả Cytomegoloviruses.

Trong nhóm Herpesviridae, CMV thuộc phụ họ Betaherpesvirinae, cũng nằm

trong chi Muromegalovirus và Roseolovirus. Theo phân loại bệnh tật quốc tế

ICD 10 là B25. Hạt vi rút trƣởng thành có kích thƣớc rất lớn, đƣờng kính 120- 200nm. Nhân là ADN chuỗi kép, mạch thẳng với khối lƣợng phân tử 1.5×108

dalton, ở hai đầu và ở giữa có các đoạn lặp lại. ADN mã hóa cho ít nhất 30

protein cấu trúc cũng nhƣ nhiều loại polypeptit khác. Giống nhƣ các virút

herpes khác, capsit của CMV có cấu trúc hình đa diện 20 mặt đối xứng. Bao

quanh capsit là lớp vỏ bọc protein vô định hình hay còn gọi là chất nền

(matrix). Bao quanh nucleocapsit và chất nền là vỏ ngoài giàu phostpholipit.

ADN của CMV đƣợc sao chép trong nhân tế bào, vi rút có thể giải phóng qua

bài tiết ngoại bào, phá hủy tế bào, hoặc cầu liên bào. CMV có thể gây ly giải

tế bào, nhiễm dai dẳng hoặc tiềm ẩn. Khi soi bằng kính hiển vi điện tử, khó có

thể phân biệt về mặt hình thái giữa CMV với các vi rút Herpes khác. Nhƣng

CMV có thể phân biệt với những vi rút Herpes khác bằng một số đặc tính

sinh học nhƣ loại vật chủ và loại tế bào nó gây bệnh. Ở trong tế bào nhiễm

thƣờng có tỷ lệ khá lớn các hạt vi rút không hoàn thiện và xuất hiện các dạng

hình cầu gọi là thể đậm đặc. Các tế bào nhiễm CMV đƣợc coi nhƣ liên bào bị

nhiễm. Chúng lớn hơn tế bào thƣờng từ 2 dến 4 lần và chứa 1 thể vùi trong

nhân, có kích thƣớc 8-10 μm, đôi khi cũng có thể thấy có thể vùi nhỏ hơn bên

trong tế bào chất. Sự sao chép của vi rút liên quan đến việc tạo ra một lƣợng

lớn thể vùi trong nhân và một lƣợng nhỏ hơn trong bào tƣơng. CMV chia sẻ

nhiều đặc điểm chung với các loại vi rút Herpes khác là: có cấu trúc bộ gen,

virion, có khả năng gây ra các tình trạng nhiễm trùng trƣờng diễn và dai dẳng.

CMV có cấu trúc bộ gen lớn nhất trong số các vi rút Herpes.

(Theo http://www.abbottdiagnostics.co.uk)

Hình 1.1: Hình ảnh quá trình nhân lên của vi rút CMV trong tế bào

Glycoprotein thuộc vỏ ngoài của vi rút rất cần để cho vi rút hấp phụ lên

bề mặt tế bào, thông qua việc tƣơng tác với thụ thể bề mặt tế bào, sau đó dung

hợp rồi đẩy nuclecapsit vào tế bào chất. Quá trình nhân lên của ADN CMV và

hoàn thiện vi rút xảy ra trong nhân tế bào chủ. Sau khi nucleocapsit bám trên

màng nhân, vỏ capsit bị phân giải, ADN sau khi đƣợc giải phóng vào nhân,

sau đó tiến hành quá trình sao chép và phiên mã. mARN của vi rút đƣợc vận

chuyển ra tế bào chất để tiến hành dịch mã. Việc biểu hiện gen các tiểu phần

cấu trúc của CMV có thể phân loại thành: sớm trực tiếp, sớm trì hoãn và giai

đoạn muộn, dựa trên thời điểm tổng hợp sau khi vi rút xâm nhiễm vào tế bào.

Các enzym và các protein cấu trúc lại đƣợc đƣa trở lại nhân để tiến hành lắp

ráp hoàn thiện vi rút. ADN đƣợc sao chép ngay khi enzym chuỗi trùng hợp

đƣợc biểu hiện. ADN đƣợc sao chép thành cuộn chứa nhiều bản sao, sau đó

đƣợc cắt ra thành từng bộ gen đơn lẻ và đi vào quá trình hoàn thiện. Sau ADN

và protein cấu trúc của vi rút liên kết thành thể tiền vi rút, sẽ nảy chồi qua

màng nhân vào trong nguyên sinh chất của tế bào chủ. Do đó vỏ ngoài của vi

rút CMV có nguồn gốc từ màng nhân. HCMV chỉ phát triển ở các tế bào

ngƣời và sao chép tốt nhất trên các nguyên bào sợi ngƣời trong điều kiện phân

lập nhân tạo. Trong cơ thể vật chủ, vi rút sao chép trên nhiều loại tế bào đích

khác nhau nhƣ bạch cầu mônô, lymphô, thận, các tuyến tiết, cơ thể sống,

trong mô nuôi cấy và chúng ƣa thích phát triển ở nguyên bào sợi.

Mặc dù có rất ít bằng chứng cho rằng CMV là tác nhân gây ung thƣ trong

cơ thể sống, nhƣng vi rút có thể làm các nguyên bào sợi chuyển dạng trong một

số hiếm trƣờng hợp và những đoạn chuyển dạng trên gen đã đƣợc xác định.

Phân loại Cytomegaloviruses

Tên khoa học

Vật chủ

Tên thƣờng gọi

Human herpesvirus 5 (HHV-5)

Ngƣời

Human CMV (HCMV)

Cercopithecine herpesvirus 5

Khỉ xanh châu Phi

Simian CMV (SCCMV)

(CeHV-5)

Khỉ Rhesus

Rhesus CMV (RhCMV)

Cercopithecine herpesvirus 8

Chimpanzee CMV (CCMV)

Tinh tinh

(CeHV-8)

Chimpanzee CMV (CCMV)

Orangutan

Panine herpesvirus 2 (PaHV-2)

Herpesvirus aotus 1

Khỉ đêm

Pongine herpesvirus 4 (PoHV-4)

Herpesvirus aotus 3

Aotine herpesvirus 1 (AoHV-1)

Aotine herpesvirus 3 (AoHV-3)

Một vài loài CMV đã đƣợc xác định và phân loại trên các động vật có vú

khác nhau. Hầu hết các nghiên cứu là HCMV, điều này cũng đƣợc biết nhƣ

human herpesvirus-5 (HHV-5). Các loài CMV trên các linh trƣởng gồm CMV

tinh tinh (chimpanzee CMV-CCMV) mà thƣờng gây nhiễm trên các loài tinh

tinh và đƣời ƣơi và loại vi rút trên khỉ (simian CMV-SCCMV) và trên khỉ

rhesus CMV (RhCMV) nhiễm trên các khỉ đuôi dài; CCMV đƣợc xem nhƣ là

cả panine herpesvirus-2 (PaHV-2) và pongine herpesvirus-4 (PoHV-4),

SCCMV còn đƣợc gọi là cercopithecine herpesvirus-5 (CeHV-5) và RhCMV

còn gọi là cercopithecine herpesvirus-8 (CeHV-8). Hai loại vi rút nữa tìm

thấy trên khỉ ban đêm (night monkey) gọi là các giống CMV và gọi là

Herpesvirus aotus 1 và Herpesvirus aotus 3. Các loài gặm nhấm có bị nhiễm

vi rút trƣớc đây gọi là CMV mà đến hôm nay đƣợc phân loại lại theo giống

Muromegalovirus; giống này chứa CMV trên chuột (mouse CMV-MCMV)

còn đƣợc biết với cái tên murid herpesvirus 1 (MuHV-1) và có liên quan chặt

chẽ với Murid herpesvirus 2 (MuHV-1) tìm thấy trên các con chuột. Ngoài ra,

còn có nhiều loài vi rút khác có tên CMV đƣợc xác định trên các động vật có vú

khác nhau mà chúng ta vẫn chƣa hiểu một cách thấu đáo về phân loại; đây là các

phân lập trên chủ yếu là các loài gặm nhấm và linh trƣởng.

CMV là một vi rút không bền vững, dễ bị bất hoạt dƣới tác động của một số tác nhân vật lý hóa học nhƣ xử lý ở 560C trong 30 phút, trong dung môi lipid,

pH thấp < 5, hoặc ánh sáng cực tím trong 5 phút. Tuy nhiên CMV có thể sống sót trong nhiều giờ ở môi trƣờng bên ngoài. CMV có thể giữ ở 400C trong nhiều ngày, hoặc giữ ở -700C trong nhiều tháng mà vẫn có thể gây bệnh và ở nhiệt độ - 1900C (nitrogen hóa lỏng) CMV có thể giữ vĩnh viễn đƣợc [2], [23], [46], [69],

[70], [87], [95].

Vỏ capsid

Glycoprotein

Màng nhân

ADN

Màng

(Theo http://www.abbottdiagnostics.co.uk)

Hình 1.2: Cấu trúc phân tử của Cytomegalovirus

1.1.3. Một số đặc điểm dịch tễ học

1.1.3.1. Nguồn bệnh

CMV phân bố trên toàn thế giới. Vi rút CMV có thể hiện diện trong sữa mẹ, nƣớc mắt, nƣớc bọt (<107 bản sao/mm3), phân và nƣớc tiểu (<105 bản sao/mm3), tinh dịch hay dịch tiết từ cổ tử cung, máu và các sản phẩm của

máu chứa bạch cầu còn sống. Điều này cho thấy chúng có thể nhiễm vào cơ

thể theo nhiều con đƣờng khác nhau [2], [25], [95], [157], [174].

1.1.3.2. Phương thức lây truyền

Ngƣời là vật chủ duy nhất của CMV. Việc phát hiện CMV trong một số

dịch nhƣ nƣớc bọt, nƣớc tiểu, sữa mẹ, nƣớc mắt, phân, dịch âm đạo, dịch tiết

cổ tử cung, máu và tinh dịch cho thấy chúng có thể nhiễm CMV vào cơ thể

theo nhiều con đƣờng khác nhau. Ở ngƣời lớn, vi rút CMV thƣờng truyền qua

hệ tình dục, qua truyền máu và các sản phẩm từ máu cũng nhƣ qua ghép tạng.

Nhiễm chu sinh và ở giai đoạn thơ ấu rất phổ biến. Sự truyền nhiễm CMV

đƣợc phát hiện ở những trẻ em trong các nhà trẻ và đƣợc lần theo dấu vết từ

những đứa trẻ mới đi chập chững đến những ngƣời mẹ đang mang thai [23],

[28], [51], [59].

 Lây truyền CMV từ ngƣời sang ngƣời

CMV lây lan từ ngƣời này sang ngƣời khác, thƣờng là do tiếp xúc gần

gũi và lâu dài với các chất dịch cơ thể. CMV có thể tìm thấy trong dịch của cơ

thể: nƣớc tiểu, nƣớc bọt, máu, phân, nƣớc mắt, sữa mẹ, tinh dịch, dịch và dịch

tiết cổ tử cung. CMV có thể lây truyền qua: hôn, quan hệ tình dục, chia sẻ

thức ăn, đồ uống, đồ dùng và đồ chơi. CMV không thể lây qua ở chung

phòng, trong không khí mà chỉ lây khi có sự trao đổi dịch cơ thể. CMV không

dễ lan rộng bằng tiếp xúc đơn độc mà đòi hỏi nhiều lần hay tiếp xúc thân thiết

kéo dài để lây truyền. Nhƣ vậy khả năng lây nhiễm CMV đối với những nhân

viên y tế chăm sóc trẻ sơ sinh là khá lớn, hàng năm ở Mỹ có 8-12% nhân viên

y tế có chuyển đổi huyết thanh từ âm tính sang dƣơng tính với CMV. Quan hệ

tình dục với ngƣời nhiễm CMV cũng là đƣờng lây truyền đặc biệt quan tâm ở

thanh niên và tuổi trƣởng thành trẻ. CMV thƣờng đƣợc truyền qua đƣờng sinh

dục và tình trạng mang vi rút không triệu chứng trong tinh dịch hay dịch tiết

cổ tử cung là phổ biến. Kháng thể kháng CMV đƣợc phát hiện ở gần 100%

gái mại dâm và nam giới đồng tính luyến ái có quan hệ tình dục. Đƣờng

miệng và đƣờng hô hấp là hai đƣờng lây nhiễm CMV nổi bật nhất. Ngoài ra,

CMV còn lây truyền từ ngƣời sang ngƣời qua nƣớc bọt, nƣớc tiểu, tinh dịch,

sữa, dịch tiết của tử cung âm đạo.

 Cấy ghép và truyền máu

CMV có thể lây lan nội tạng và ngƣời nhận cấy ghép tủy xƣơng và bệnh

nhân đƣợc truyền máu từ ngƣời cho có nhiễm CMV có khả năng lây nhiễm CMV.

Truyền máu toàn phần hay một vài sản phẩm của máu có chứa các bạch cầu sống

cũng có thể truyền CMV với tần suất 0,14 - 10% trên 1 đơn vị truyền máu.

 Từ mẹ sang trẻ sơ sinh

CMV thƣờng truyền từ mẹ đến trẻ sơ sinh qua sữa mẹ hoặc do tiếp xúc

với dịch tiết âm đạo. Đây là loại truyền vi rút tự nhiên từ mẹ sang trẻ sơ sinh

khỏe mạnh, đủ tháng, nhƣng đứa trẻ vẫn an toàn do có miễn dịch tự nhiên với

vi rút đƣợc mẹ truyền cho.

 Từ mẹ sang thai nhi

Mẹ có thể lây nhiễm sang con qua đƣờng máu tới thai (trong nhiễm

trùng bẩm sinh). Vi rút có thể tìm thấy trong sữa, nƣớc bọt (<107 bản sao/ml), phân và nƣớc tiểu (<105 bản sao/ml). Kết quả nghiên cứu của Pass cho thấy

rằng trẻ nhỏ đƣợc gửi ở nhà trẻ là nguồn lây cho mẹ và mẹ bị lây có thể làm

thai nhi bị nhiễm CMV bẩm sinh. Khoảng 90% của tất cả các trẻ sơ sinh bị

nhiễm CMV bẩm sinh là không có triệu chứng còn lại 10% có triệu chứng

khác nhau tùy vào từng mức độ [47], [51], [94], [111].

1.1.3.3. Tuổi

Tỷ lệ mắc bệnh CMV tăng theo tuổi [24], [25], [38], [59], [85], [98].

Tuổi cũng là yếu tố nguy cơ cho bệnh nhiễm CMV trong một số quần thể có

cấy ghép cơ quan.

Tại Mỹ, lây truyền hay bệnh do CMV bẩm sinh từ một bà mẹ đang

nhiễm trùng cấp trong quá trình mang thai là một nguyên nhân quan trọng gây

các bất thƣờng về thần kinh và điếc khoảng 8.000 đứa trẻ sinh ra mỗi năm.

Các chủng khác biệt về mặt di truyền của vi rút CMV. Sự khác biệt về mặt

kiểu gen có thể liên quan với sự khác nhau về mặt độc lực. Nhiễm trùng nhiều

hơn một chủng CMV có thể tìm thấy trên một số ngƣời cấy ghép cơ quan. Bội

nhiễm lại là một vấn đề có thể giải thích cho bệnh CMV bẩm sinh ở các trẻ

em có các bà mẹ có CMV dƣơng tính. Chƣa có tài liệu nào nghiên cứu về

phân bố thời gian nhiễm CMV cụ thể [108].

1.1.3.4. Khối cảm nhiễm

CMV thuộc chi Cytomegalovirus gây nhiễm khá phổ biến, nhƣng

không phải luôn luôn có triệu chứng. Giống nhƣ Rubella, CMV có thể lây

truyền do mẹ truyền cho thai nhi hoặc trong quá trình sinh nở dẫn đến vi rút

nhiễm vào cuống rốn. Ngày nay, CMV lây nhiễm mọi lứa tuổi. Ngoài việc

gây khuyết tật bẩm sinh nặng nề CMV còn gây hàng loạt các rối loạn ở trẻ

nhỏ và ngƣời lớn với các mức độ khác nhau từ lây nhiễm không triệu chứng,

cận lâm sàng đến hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân do gây nhiễm ở ngƣời

bình thƣờng và nhất là những ngƣời bị tổn thƣơng miễn dịch [70], [174].

1.1.3.5. Phân bố và sự lưu hành

CMV phân bố trên toàn thế giới. Tỷ lệ nhiễm CMV rất khác nhau ở các

nƣớc khác nhau cũng nhƣ rất khác nhau ở các vùng khác nhau trong cùng một

quốc gia. Ở Australia và New Zealand tỷ lệ nhiễm CMV bẩm sinh khoảng

0,03% [140], [143]. Trong khi đó, khoảng 1% trẻ mới sinh ở Hoa Kỳ bị

nhiễm CMV trong đó có 400 ca tử vong do nhiễm CMV bẩm sinh và tỷ lệ

này còn cao hơn ở các nƣớc phát triển kém hơn [38], [59], [90], [130],

[152], [181], [184]. Đời sống cộng đồng và tình trạng vệ sinh cá nhân kém

làm bệnh lây lan dễ dàng [28]. Nghiên cứu trên 21.639 ngƣời Hoa Kỳ ≥ 6

tuổi trong một cuộc điều tra về sức khỏe và dinh dƣỡng Quốc gia lần thứ ba

từ 1988-1994 thấy rằng: tỷ lệ nhiễm CMV ở ngƣời trên 6 tuổi là 58,9%. Tỷ

lệ này cũng tăng cùng với tuổi, từ 36,3% ở 6-11 tuổi đến 90,8% ở những

ngƣời trên 80 tuổi. Tỷ lệ nhiễm CMV cũng khác nhau trong các chủng tộc

hoặc tộc ngƣời: 51,2% ở ngƣời da trắng không phải gốc Bồ Đào Nha;

75,8% ở ngƣời da đen không gốc Bồ Đào Nha và 81,7% ở ngƣời Mỹ gốc

Mexico. Riêng trong nhóm nữ độ tuổi 10-14 và 20-24, tỷ lệ nhiễm CMV

cũng khác nhau ở các chủng tộc/tộc ngƣời khác nhau [181].

1.1.3.6. Tần xuất mắc bệnh

Bệnh có thể gặp bất kỳ nơi nào trên thế giới. Theo một số tài liệu cho

thấy khoảng 80-100% dân số châu Phi, 60-70% dân số Mỹ và Tây Âu;

90-100% trẻ em và ngƣời lớn các nƣớc đang phát triển và các nƣớc có nền

kinh tế thấp dƣơng tính với huyết thanh chẩn đoán CMV. Nhiễm chu sinh và

nhiễm ở giai đoạn thơ ấu rất phổ biến [25], [28], [203].

 Tại Mỹ:

CMV đƣợc xem là rất đặc biệt với con ngƣời. Tuổi và đặc điểm lâm

sàng cũng nhƣ đƣờng lây truyền có thể khác nhau từ ngƣời này sang ngƣời

khác, tuy nhiên có một vài ngƣời không bị nhiễm CMV.

 Trên thế giới:

Các điều tra về huyết thanh học tiến hành trên thế giới chỉ ra CMV tồn

tại khắp nơi trên ngƣời. Lệ thuộc vào quần thể điều tra, CMV có thể tìm thấy

với tỷ lệ 40-100% trong quần thể và còn phụ thuộc vào điều kiện kinh tế xã

hội. Nhiễm trong cuộc đời sớm hơn là một đặc trƣng tại các quốc gia đang

phát triển, ngƣợc lại có đến 50% ngƣời trẻ có huyết thanh âm tính tại nhiều

quốc gia phát triển [181], [203].

 Việt Nam:

Cho đến nay, tại Việt Nam chƣa có nhiều nghiên cứu về nhiễm CMV ở

ngƣời lớn cũng nhƣ trẻ em và chƣa có nghiên cứu nào về tỷ lệ nhiễm CMV.

Năm 2003, Nguyễn Công Khanh và Bùi Ngọc Lan ghi nhận ca nhiễm CMV

bẩm sinh đầu tiên tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng [7]. Từ đó đến nay, cùng với

sự phát triển của y học, đặc biệt là trong công tác chẩn đoán, ngay tại Bệnh

viện Nhi Trung ƣơng đã ghi nhận rất nhiều ca bệnh nhiễm CMV ở bệnh nhân

gan mật, huyết học, hô hấp, sơ sinh. Năm 2006, Hoàng Hạnh Phúc, Nguyễn

Thị Huệ đã báo cáo về tỷ lệ nhiễm CMV và sự biến đổi một số chỉ số hóa sinh

trên bệnh nhi bị bệnh gan mật tại Hội nghị khoa học Nhi khoa lần thứ 4 [18].

Trong báo cáo này, tỷ lệ bệnh nhân có IgG-CMV dƣơng tính là 68,7% và

19,2% có cả IgM-CMV dƣơng tính. Tác giả Khúc Văn Lập năm 2009

nghiên cứu về các thể bệnh do nhiễm CMV tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng

[13] và tác giả Trần Tuyết Minh nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận

lâm sàng của nhiễm CMV bẩm sinh [15].

1.1.3.7. Tỷ lệ mắc bệnh/tử vong

CMV hiếm khi liên quan đến tỷ lệ tử vong trên các cá nhân có miễn

dịch (< 1%) [65], [85]. Tỷ lệ mắc bệnh có thể xảy ra trên các bệnh nhân có

hội chứng bệnh đơn nhân đã đƣợc mô tả trên các ca bệnh nhiễm trùng

CMV ở ngƣời lớn có miễn dịch bình thƣờng.

Những ngƣời nhận ghép cơ quan đặc hoặc tủy xƣơng, CMV có thể gây

ra tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao. Tỷ lệ tử vong trên các ngƣời nhận ghép tủy

đồng loại có viêm phổi kẽ dao động từ 15 - 75%, kháng vi rút làm giảm tỷ lệ

tử vong ở các bệnh nhân ghép [53], [82], [97], [105], [167].

1.1.3.8. Yếu tố nguy cơ

Nhiễm CMV chủ yếu là nhiễm trùng cơ hội trên những bệnh nhân suy

giảm miễn dịch [2], [70], [202]:

 Bệnh nhân sau ghép tủy xƣơng

 Bệnh nhân sau ghép tạng đặc

 Bệnh nhân HIV-AIDS....

Ngoài ra, nguy cơ lây nhiễm CMV thay đổi theo từng giai đoạn cuộc

đời. Với trẻ sơ sinh lây nhiễm CMV qua dịch tiết âm đạo, máu của bà mẹ khi

sinh. Trẻ đẻ thƣờng có nguy cơ nhiễm CMV cao hơn trẻ đẻ mổ do các trẻ này

phải tiếp xúc nhiều hơn với dịch tiết âm đạo trong quá trình sinh. Với các bà

mẹ trẻ mang thai lần đầu và nhiễm CMV cấp tính trong quá trình mang thai

đặc biệt là 3 tháng đầu có nguy cơ lây truyền cao hơn các bác mẹ lớn tuổi

mang thai nhiều lần và nhiễm CMV tái hoạt động. Theo 1 số nghiên cứu thì

các bà mẹ nhiễm CMV tiên phát cấp tính trong quá trình có khả năng lây

nhiễm cho con tới 40% trong khi đó các bà nhiễm CMV tái hoạt động thì tỷ

lây truyền cho con chỉ khoảng 1% [28]. Và với trẻ nhũ nhi sau sinh bú mẹ

cũng có khả năng lây nhiễm CMV qua sữa mẹ đặc biệt là các trẻ đẻ non cân

nặng thấp dƣới 2500 g có nguy cơ cao lây nhiễm CMV có triệu chứng khi từ

sữa mẹ vì hệ thống miễn dịch chƣa trƣởng thành của họ và số lƣợng ít ỏi của

các kháng thể của ngƣời mẹ sau khi sinh CMV [51], [69], [121], [122]. Với

các trẻ nuôi dƣỡng ở nhà thì số lƣợng ngƣời trong gia đình cũng nhƣ số lƣợng

trẻ trong gia đình cũng là yếu tố gây tăng tỷ lệ nhiễm CMV. Tỷ lệ nhiễm

CMV tăng ở các gia đình đông ngƣời, đời sống thấp và có số lƣợng trẻ nhỏ

> 3 trẻ [95]. Và những trẻ nuôi dƣỡng trong môi trƣờng tập thể: Trại trẻ mồ

côi, bệnh viện, nhà trẻ là những trẻ có nguy cơ cao nhiễm CMV do tần xuất

trẻ tiếp xúc với các loại dịch tiết cơ thể, chế phẩm máu, cơ quan cấy ghép...

nên có khả năng nhiễm CMV rất cao [27], [204], [211]. Trẻ lớn có nguy cơ

nhiễm CMV cao do lây nhiễM CMV qua đƣờng tình dục [25]. Nhiễm CMV

là chậm quá trình tăng trƣởng của trẻ, gây vàng da sơ sinh, hay nhiễm

khuẩn hô hấp [133].

1.1.4. Sinh bệnh học

CMV là một loại vi rút ly giải (lytic virus) có thể gây nên các hiệu ứng

tác động bệnh lý tế bào trên in vitro và in vivo. Điểm đặc trƣng về bệnh học

nhiễm trùng CMV là tế bào trƣơng phình với các tiểu thể và kể cả vi rút. Các

tế bào biểu hiện lớn, trƣơng phình cũng đã đƣợc nhìn thấy trong các ca bệnh

nhiễm trùng bởi các vi rút khác thuộc Betaherpesvirinae. Đặc điểm vi thể cho

thấy các tế bào này có hình ảnh hay gặp nhất là mắt cú (“owl's eye”). Những

tế bào khổng lồ trong cơ thể sống (đƣợc cho là những tế bào biểu mô bị

nhiễm) lớn gấp 2-4 lần so với những tế bào xung quanh và thƣờng chứa thể

vùi trong nhân kích thƣớc 8 đến 10 µm, nằm lệch trung tâm và đƣợc bao

quanh một vòng sáng tạo ra hình ảnh “mắt cú”. Những thể vùi dạng hạt nhỏ

hơn nằm trong bào tƣơng thì đôi khi mới gặp. Các tế bào khổng lồ đƣợc tìm

thấy trong nhiều cơ quan khác nhau, bao gồm tuyến nƣớc bọt, tuyến thƣợng

thận và hệ thần kinh trung ƣơng [2], [95], [154],[168], [174].

Hạt vùi bào tương Hạt vùi Cytomegalovirus trong nhân với vòng sáng quanh nhân

Hàng tế bào phế nang tái hoạt

(Theo http://www.abbottdiagnostics.co.uk)

Hình 1.3: Hình ảnh tế bào bị nhiễm CMV

1.1.5. Miễn dịch học

Nhiễm CMV bẩm sinh có thể do mẹ bị nhiễm nguyên phát hoặc tái

phát. Nhiễm trùng CMV nguyên phát đƣợc xác định khi nhiễm trùng trên một

cá nhân trƣớc đó phải xác định có huyết thanh chẩn đoán âm tính với CMV.

Tuy nhiên, bệnh lý lâm sàng ở bào thai hay ở trẻ mới sinh hầu nhƣ đều liên

quan một cách đặc thù với nhiễm nguyên phát ở mẹ. Những yếu tố xác định

mức độ nghiêm trọng của bệnh nhiễm bẩm sinh vẫn chƣa đƣợc rõ; giảm khả

năng sản xuất các kháng thể lắng đọng và giảm số đáp ứng do tế bào T đối

với CMV đều liên quan đến bệnh ở mức độ tƣơng đối nặng.

Nhiễm nguyên phát ở trẻ lớn hơn hay ở ngƣời lớn thƣờng có đáp ứng

mạnh của các tế bào lympho T, góp phần làm xuất hiện hội chứng tăng bạch cầu

đơn nhân tƣơng tự nhƣ trong nhiễm vi rút Epstein-Bar. Tiêu chuẩn của nhiễm

nhƣ vậy là việc xuất hiện các tế bào lympho không điển hình ở máu ngoại vi;

những tế bào này chủ yếu đƣợc hoạt hóa thành tế bào T CD8+. Vi rút hoạt hóa

nhiều dòng tế bào B góp phần xuất hiện các yếu tố dạng thấp và những tự kháng

thể khác trong quá trình bị bệnh tăng bạch cầu đơn nhân do CMV.

Một khi bị nhiễm nguyên phát không triệu chứng hay có triệu chứng,

CMV tồn tại một cách tiềm ẩn trong mô vật chủ. Vị trí của nhiễm kéo dài hay

nhiễm tiềm ẩn thì không rõ, nhƣng có thể ở trong nhiều loại tế bào và nhiều

cơ quan khác nhau. Sự lây nhiễm thông qua truyền máu hay ghép cơ quan là

do nhiễm tiềm ẩn trong những mô này. Những nghiên cứu trên phẫu tích tử

thi cho rằng tuyến nƣớc bọt và ruột có thể là những vùng vi rút sống tiềm ẩn.

Nếu đáp ứng miễn dịch của tế bào T ở vật chủ bị suy giảm do bệnh tật

hoặc ức chế miễn dịch do thuốc, vi rút tiềm ẩn có thể trở lại dạng tái hoạt

động và gây ra nhiều hội chứng khác nhau. Sự kích thích kháng nguyên mãn

tính trên ngƣời bị suy giảm miễn dịch (ví dụ, sau cấy ghép mô) dƣờng nhƣ là

một môi trƣờng lý tƣởng cho CMV tái hoạt và bị bệnh do CMV. Những chất

ức chế mạnh miễn dịch tế bào T, nhƣ globulin kháng tế bào tuyến ức, liên

quan đến những hội chứng lâm sàng do CMV với tỷ lệ cao, có thể theo sau

nhiễm nguyên phát hoặc nhiễm tái hoạt. Tự CMV cũng góp phần làm giảm sự

đáp ứng của tế bào T, thƣờng kéo theo sau đó là sự bội nhiễm của những tác

nhân gây bệnh cơ hội, nhƣ là Pneumocystis carinii (P.carinii). CMV và

P.carinii thƣờng đi chung với nhau ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch có

bệnh viêm phổi mô kẽ nghiêm trọng. CMV có thể có vai trò nhƣ một đồng

hoạt hóa tố nhằm hoạt hóa nhiễm vi rút HIV tiềm ẩn.

Trong nhiễm trùng CMV tiên phát, kháng thể IgM có thể phát hiện sớm

lúc 4-7 tuần và có thể kéo dài 16-20 tuần sau nhiễm trùng khởi phát. Nhiệm

vụ chính của kháng thể trung hòa là trực tiếp chống lại Glycoprotein vỏ ngoài

gB. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, hơn 50% kháng thể trung hòa trong

huyết thanh ngƣời bệnh đƣợc quy cho Glycoprotein gB. Tuy nhiên, Protein

vỏ vi rút nhƣ pp150, pp28 và pp65 lại gây ra đáp ứng miễn dịch mạnh mẽ

và lâu bền. Vì vậy, kháng thể kháng CMV loại IgM có giá trị đánh giá tình

trạng mới nhiễm ban đầu, còn kháng thể kháng CMV loại IgG chứng tỏ

bệnh nhân đã từng nhiễm CMV.

Hình 1.4: Nồng độ kháng thể trong nhiễm CMV

(Theo http://www.abbottdiagnostics.co.uk)

CMV là một vi rút có tính ảnh hƣởng đến hệ miễn dịch và có thể làm

nặng thêm một tình trạng bệnh lý miễn dịch sẵn có (nhƣ bệnh lupus ban đỏ).

Miễn dịch do mắc phải tự nhiên đối với vi rút dƣờng nhƣ không ngăn ngừa

đƣợc sự tái nhiễm hoặc quá trình vi rút ẩn mình trong cơ thể. Miễn dịch qua

trung gian tế bào đƣợc xem là yếu tố quan trọng nhất trong việc chống lại

nhiễm CMV. Các bệnh nhân thiếu hụt miễn dịch qua trung gian tế bào có

nguy cơ cao nhất đối với bệnh do CMV. Các tế bào lymphocyte đặc hiệu

CD4+ và CD8+ đóng vai trò quan trọng trong bảo vệ miễn dịch sau nhiễm

tiên phát hoặc sự tái hoạt của một bệnh lý đang tiềm tàng. Các nghiên cứu về

những ngƣời ghép tủy xƣơng cho thấy không hình thành và phát triển lên các

tế bào CD4+ hoặc CD8+ đặc hiệu cho CMV đối với nhóm nguy cơ cao nhất

viêm phổi do CMV. Bên cạnh đó, không có trƣờng hợp nào viêm phổi do

CMV đã đƣợc báo cáo trên những cá nhân ghép tủy đồng loại nhận truyền tế

bào vào CD8+ đặc hiệu với CMV.

Đáp ứng viêm của tế bào khi bị nhiễm là do tƣơng bào, lympho bào và

đại thực bào đơn nhân. Phản ứng u hạt đôi khi xảy ra đặc biệt ở gan. Các phản

ứng u hạt thỉnh thoảng có xuất hiện, đặc biệt trong gan. Các phản ứng miễn

dịch bệnh lý cũng góp phần vào bệnh CMV. Phức hợp miễn dịch đƣợc phát

hiện ở những trẻ bị nhiễm, đôi khi đi kèm với bệnh lý cầu thận liên quan

đến CMV. Bệnh thận do phức hợp miễn dịch đƣợc quan sát thấy ở một vài

bệnh nhân nhiễm CMV sau ghép thận [2], [4], [37], [39], [78], [86].

1.2. VIÊM PHỔI CÓ NHIỄM CYTOMEGALOVIRUS

CMV là một trong những nguyên nhân gây VP kéo dài và tổn thƣơng

nặng nề ở phổi đặc biệt ở những trẻ suy giảm miễn dịch. Bệnh này có thể

đƣợc quan sát thấy trong các trƣờng hợp nhiễm HIV, bệnh ác tính, suy giảm

miễn dịch bẩm sinh, cấy ghép tạng hoặc tủy xƣơng. VP có nhiễm CMV đƣợc

xác định khi có triệu chứng của bệnh phổi khi có những xét nghiệm phát hiện

thấy kháng nguyên CMV trong dịch phế quản hoặc nhu mô phổi. Việc xác

định đƣợc CMV bằng phƣơng pháp nuôi cấy, nghiên cứu mô bệnh học, phân

tích hóa mô miễn dịch hoặc kỹ thuật lai tại chỗ là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán

VP do nhiễm CMV. Khoảng 0-6% ngƣời trƣởng thành nhiễm CMV nhƣ là

một hội chứng bạch cầu đơn nhân phát triển thành VP. Một nghiên cứu tìm

thấy tỷ lệ mắc mới của VP do CMV trên các bệnh nhân có suy giảm miễn

dịch là 19%. Trong hầu hết các ca bệnh, VP có nhiễm CMV tìm thấy qua

chụp X-quang phổi và không có ý nghĩa lâm sàng, giải quyết nhanh chóng với

sự biến mất nhiễm trùng tiên phát.

VP có nhiễm CMV đe dọa tính mạng có thể hình thành trên các bệnh

nhân suy giảm miễn dịch. Bệnh nhân ghép phổi có tỷ lệ nhiễm CMV và tình

trạng nặng cao nhất chiếm trên 50% của ca bệnh CMV đang phát hiện [54].

Trên một số trƣờng hợp hiếm gặp, CMV có thể gây VP mắc phải

trong cộng đồng ở những cá nhân có miễn dịch. Tuy nhiên cần xem xét các

yếu tố đồng nhiễm nhƣ là vi rút cúm, Adenovirus trên một số ca VP mắc

phải do vi rút nặng. Các báo cáo ca bệnh đã mô tả: sốt kéo dài, có triệu

chứng ho và dấu chứng hô hấp, X quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm từng

đám hoặc VP kẽ hai bên, công thức máu giảm bạch cầu trung tính, tăng bạch

cầu lympho và tăng các men gan là các triệu chứng hay gặp ở các bệnh nhân

này. Đáng chú ý, một số bệnh nhân có kháng thể CMV IgM (-) nhƣng sau đó

lại tăng cả IgM và IgG, triệu chứng thâm nhiễm thuyên giảm sau 6 tuần và

có nhiều mức độ thiếu oxy khác nhau. Tiên lƣợng VP có nhiễm CMV khác

nhau trên các bệnh nhân có miễn dịch hay suy giảm miễn dịch [65].

1.2.1. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng thƣờng gặp:

 Sốt (89-100%)

 Ho (76-94%) thƣờng ho khan

 Khó thở (71-94%)

 Khó thở khi gắng sức

 Thiếu oxy do giảm nồng độ oxy trong máu. Đây là dấu hiệu nặng báo

hiệu bệnh nhân nặng có nguy cơ tử vong (Đặc biệt với những bệnh

nhân thở máy).

 Triệu chứng khác: mệt mỏi, kém ăn, ra nhiều mồ hôi, đau mỏi cơ, khớp.

P.carinii.

 VP có nhiễm CMV thƣờng đồng nhiễm nấm, ký sinh trùng. Ví dụ nhƣ

 VP có nhiễm thƣờng gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch nhƣ bệnh

nhân bị điều trị hóa chất, bệnh nhân sau điều trị hóa chất [187], [202].

1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng

1.2.2.1. Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa và huyết học

- LDH tăng trong 94% trƣờng hợp - trung bình 450 IU/l

- pO2 giảm trong hầu hết trƣờng hợp - Giảm nặng là định hƣớng tăng

tỷ lệ tử vong.

- Thiếu máu trong một số trƣờng hợp [202].

1.2.2.2 Chẩn đoán hình ảnh

 Chụp X-quang: Triệu chứng lâm sàng thấy ở hầu hết các trƣờng hợp.

Thƣờng biểu hiện tổn thƣơng cả hai bên phổi.

- Tổn thƣơng phổi kẽ (hay gặp nhất)

- Đông đặc phế nang chiếm 25%

- Hình ảnh kính mờ có thể gặp ở 1 số trƣờng hợp

- Tổn thƣơng dạng nốt trong 10% trƣờng hợp

- Tràn dịch màng phổi 30% trƣờng hợp

- Tổn thƣơng hạch rốn phổi gặp trong 10% trƣờng hợp.

Việc chẩn đoán VP do CMV có thể đề nghị chụp phim phổi, nhƣng

phƣơng pháp chẩn đoán này không thể chẩn đoán phân biệt giữa chúng với

các nguyên nhân gây VP khác trên các vật chủ suy giảm miễn dịch. Chụp

phim phổi cho hình ảnh VP kết hợp với xét nghiệm CMV dƣơng tính có thể

giúp ích cho chẩn đoán [84], [112].

 CT scan: có thể là một phƣơng pháp chẩn đoán nhạy hơn cho thâm

nhiễm phổi. Chúng có giá trị trên các bệnh nhân thiếu oxy và không thâm

nhiễm trên hình ảnh chụp phim phổi bằng X-quang phổi thƣờng. Phần lớn

bệnh nhân có hình ảnh X-quang phổi bình thƣờng thì sẽ tìm thấy tổn

thƣơng trên chụp CT phổi với độ phân giải cao [68], [137].

1.2.3. Các phƣơng pháp chẩn đoán nhiễm vi rút CMV

Chẩn đoán nhiễm CMV không chắc chắn nếu chỉ dựa vào lâm sàng.

1.2.3.1 Chẩn đoán trực tiếp

a. Phƣơng pháp phân lập vi rút:

Kể cả nghiên cứu nội bào bao quanh bởi một vòng halo rõ ràng cho

thấy nhiều chủng khác nhau (nhuộm Giemsa, Wright, hematoxylin-eosin,

Papanicolaou). Điều này cho thấy sự hiện diện hình ảnh mắt cú đặc trƣng

("owl's eye") [2], [17], [125].

Hematoxylin-eosin–stained lung section showing typical owl-eye inclusions (480X).

Courtesy of Danny L Wiedbrauk, PhD, Scientific Director, Virology & Molecular

Biology, Warde Medical Laboratory, Ann Arbor, Michigan.

Hình 1.5: Hình ảnh “mắt cú”

b. Phƣơng pháp phát hiện nhanh vi rút bằng kỹ thuật phát hiện kháng

nguyên, PCR

CMV đƣợc đào thải qua nƣớc bọt, nƣớc tiểu, chất dịch phế quản nhiều

tháng sau khi bị bệnh. Phân lập vi rút bằng cấy bệnh phẩm trên nguyên bào sợi

ngƣời, phát hiện sự nhân lên của vi rút thông qua hiện tƣợng bệnh lý tế bào bệnh

lý đặc hiệu. Nhiều phƣơng pháp phát hiện kháng nguyên bằng kỹ thuật:

 Xác định kháng nguyên huỳnh quang sớm:

Bệnh phẩm nuôi cấy tế bào sau một đêm ủ cho phản ứng với kháng thể

đơn dòng chống lại CMV gắn với huỳnh quang. Phản ứng này với protein sớm

và có thể phát hiện nhiễm CMV 3 giờ trong khi nhiễm. Nhuộm thấy đậm độ

của hạt nội nhân đáng chú ý. Các hình thức nhuộm nhân khác hoặc bào tƣơng

đều chƣa cụ thể. Trên các quần thể ghép tạng, sử dụng kỹ thuật phát hiện kháng

nguyên hoặc phát hiện vật liệu di truyền để xác định chẩn đoán và điều trị.

Hình 1.6: Hình ảnh CMV dưới kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang mẫu bệnh

phẩm mô phổi người do Dr. Craig Lyerla

 Xác định kháng nguyên bạch cầu (CMV antigenemia):

Các tế bào đơn nhân từ máu ngoại vi đƣợc tách ly tâm rồi nhuộm với

kháng thể đơn dòng gắn enzyme hoặc huỳnh quang. Test kháng nguyên

trong máu đánh giá bằng số lƣợng tế bào lympho trình diện kháng nguyên

pp55 bề mặt tế bào lympho Tc, giúp các tế bào này nhận biết và tiêu diệt tế

bào bị nhiễm.

Kháng nguyên trong máu đƣợc xác định khi phát hiện đƣợc kháng

nguyên CMV pp65 trong bạch cầu.

Thử nghiệm pp65 dùng phát hiện thông tin protein cơ chất trên vi rút

CMV, hoặc làm kỹ thuật IFA hoặc khuếch đại chuỗi ARN thông tin. Các loại

protein này chỉ trình diện trong quá trình sao chép vi rút.

Thử nghiệm kháng nguyên thƣờng là các xét nghiệm cơ bản của các viện

trong vấn đề trị liệu thuốc chống vi rút ở các đối tƣợng ghép tạng và có thể

cho phép phát hiện bệnh lý ẩn lâm sàng trên nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao.

Thử nghiệm có độ nhạy và đặc hiệu lại cho kết quả nhanh.

Thử nghiệm kháng nguyên không thể sử dụng trên các bệnh nhân có giảm

bạch cầu, vì các test này phát hiện kháng nguyên trong bạch cầu trung tính;

Trên những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, kháng nguyên trong máu CMV

mức độ nhẹ hoặc trung bình có thể chỉ ra sự tái hoạt hoặc nhiễm trùng CMV.

Ngƣời ta đã báo cáo thử nghiệm kháng nguyên pp65 và phƣơng pháp CMV

PCR định lƣợng (COBAS Amplicor Monitor Test) có hiệu quả trong chẩn đoán

và giám sát các bệnh nhân nhiễm CMV tái hoạt động [28], [125].

+ Nhiễm nhẹ: 1-10/200.000 bạch cầu không có triệu chứng

+ Nhiễm vừa: 10-49/200.000 bạch cầu có triệu chứng

+ Nhiễm nặng: > 50/200.000 bạch cầu

 Xác định ADN của vi rút trong bệnh phẩm bằng phản ứng khuếch

đại chuỗi gen PCR.

Phản ứng khuếch đại chuỗi (PCR) [3], [11]: PCR là một kỹ thuật phổ

biến trong sinh học phân tử nhằm khuếch đại (tạo ra nhiều bản sao) một đoạn

ADN mà không cần sử dụng các sinh vật sống nhƣ E.coli hay nấm men. PCR

CMV hiện nay là phƣơng pháp có giá trị nhất trong chẩn đoán nhiễm CMV.

Demmler GJ nghiên cứu thấy PCR-CMV trong nƣớc tiểu và máu tƣơng

đƣơng nhau có độ nhạy là 93% và độ đặc hiệu là 100% khi chẩn đoán nhiễm

CMV bẩm sinh [70]. PCR-CMV đƣợc thực hiện trên phƣơng pháp Real-time

PCR, tùy theo phƣơng pháp chạy, kết quả có thể cho ta biết trong mẫu bệnh

phẩm có ADN của CMV không (định tính) hoặc có bao nhiêu phân tử ADN-

CMV trong mẫu đó (định lƣợng), tuy nhiên giá trị này là bao nhiêu thì có biểu

hiện lâm sàng hiện nay vẫn chƣa đƣợc nghiên cứu kỹ. PCR-CMV sẽ cho kết

quả dƣơng tính khi có >100 bản sao/ml plasma [157].

- Xét nghiệm PCR định tính (Qualitative polymerase chain reaction).

PCR định tính (Qualitative PCR) đƣợc dùng để phát hiện CMV trong

máu và các mẫu bệnh phẩm là mô;

PCR lệ thuộc vào quá trình sao chép các cặp mồi đặc hiệu cho vị trí gen

CMV. Các cặp mồi thƣờng gắn với vùng của vi rút mã hóa cho các kháng

nguyên sớm;

PCR định tính nhạy và có thể phát hiện AND của vi rút CMV trên bệnh

nhân có hay không bệnh hoạt động nhƣng theo dõi dọc bệnh nhân lại có giá trị.

Kết quả âm tính chỉ ra các bệnh nhân không có vi rút CMV trong máu;

Trên những bệnh nhân ghép tạng, kết quả PCR âm tính cho biết sự tái

hoạt nhƣng không nhiễm trùng.

- Xét nghiệm PCR định lƣợng (Quantitative polymerase chain reaction)

PCR định lƣợng (Quantitative PCR) đã đƣợc dùng để phát hiện CMV

trong huyết tƣơng. Lợi điểm của PCR định lƣợng hơn hẳn PCR thƣờng. PCR

định lƣợng có độ nhạy nhƣ PCR định tính ngoài ra còn cung cấp ƣớc tính số

gen nhiễm hiện diện trong huyết tƣơng;

Một nghiên cứu hơn 3400 mẫu máu từ các bệnh nhân ghép tạng bằng xét

nghiệm PCR và thử nghiệm kháng nguyên pp65 trong máu thấy rằng RT-

PCR có thể dùng thay thế cho định lƣợng kháng nguyên trong máu trong việc

giám sát nhiễm CMV và xác định khi điều trị ƣu tiên;

Về mặt lý thuyết, lƣợng vi rút CMV sẽ chỉ ra liệu trình trị liệu cần thiết

vì các bệnh nhân có lƣợng vi rút thấp dƣới 5000 bản sao/ml sẽ không phát

triển thành bệnh CMV. Tuy nhiên, mức độ vi rút trong máu cần thiết xác định

bệnh xảy ra có thể khác nhau tùy thuộc vào các yếu tố vật chủ và loại tạng

ghép, và điều này cần xác định một cách thận trọng. Chẳng hạn, trên những

viêm võng mạc do CMV, lƣợng vi rút có giá trị tiên đoán dƣơng kém, có

nghĩa là tính thống nhất về lâm sàng kém.

Xét nghiệm PCR gồm có COBAS Amplicor CMV Monitor test (chỉ

dùng trong nghiên cứu tại la bô), và Hybrid Capture System CMV AND test

dùng định lƣợng, qualitative Hybrid Capture test (FDA chấp nhận). Vì lƣợng

vi rút không thể so sánh trong số các thử nghiệm khác nhau, điều quan trọng

là sử dụng các thử nghiệm giống nhau trên cùng loại mẫu bệnh phẩm (máu

hoặc huyết tƣơng) khi giám sát bệnh nhân theo thời gian theo dõi.

 Thử nghiệm trong vỏ (Shell vial assay)

Thử nghiệm trong vỏ (SVA) đƣợc thực hiện bằng cách thêm các mẫu

bệnh phẩm lâm sàng vào trong một lọ nhỏ chứa các dòng tế bào cho phép với

CMV. Các lọ này đƣợc đem ly tâm tốc độ thấp và đặt vào trong tủ ấm. Sau 24

và 48 giờ, môi trƣờng nuôi cấy mô bị loại khỏi và lấy các tế bào nhuộm sử

dụng chất.

 Đánh dấu huỳnh quang kháng thể chống CMV

Các tế bào này đọc thông qua kính hiển vi huỳnh quang. Cũng có thể các

tế bào nhuộm với kháng thể chống lại CMV, theo đó bởi một loại Ig miễn

dịch đánh dấu huỳnh quang.

1.2.3.2 Chẩn đoán huyết thanh học

Nhiều kỹ thuật huyết thanh học dùng để xác định kháng thể kháng

CMV trong huyết thanh bệnh nhân. Kháng thể IgM đƣợc xác định bằng miễn

dịch liên kết enzyme hoặc miễn dịch huỳnh quang; kháng thể IgG xác định

bằng kỹ thuật ELISA hoặc thử nghiệm ngƣng kết hồng cầu thụ động. Nồng độ

kháng thể IgM thƣờng đƣợc tạo ra sớm sau nhiễm vi rút, IgM tăng hoặc có

tăng gấp 4 lần nồng độ và hiệu giá kháng thể IgG trên các bệnh nhân có

nhiễm CMV gần đây. IgM có thể tồn tại trong thời gian từ 1-3 tháng.. Kết quả

CMV IgM dƣơng tính giả có thể nhìn thấy trên các bệnh nhân nhiễm EBV

hoặc HHV-6, cũng nhƣ trên các bệnh nhân có nồng độ yếu tố thấp (RF) cao.

Một số thử nghiệm nhạy đủ để phát hiện kháng thể kháng CMV IgM sớm

trong giai đoạn đầu của bệnh (kháng nguyên nhân CMV sớm, kháng nguyên

CMV virus capsid) và trong khi có sự tái hoạt của CMV [17], [23], [28], [37].

1.2.4. Chẩn đoán xác định

CMV đã đƣợc phát hiện trên nuôi cấy (nguyên bào sợi ở ngƣời) bằng kỹ

thuật phát hiện kháng thể, kháng nguyên, phát hiện vật liệu di truyền của vi

rút và phân tích tế bào học.

1.2.5. Chẩn đoán phân biệt

- Viêm phổi do vi khuẩn

- Viêm phổi do nấm

- Viêm phổi do Mycobacteria

- Viêm phổi do P. carinii.....

1.2.6. Điều trị

1.2.6.1. Thuốc kháng vi rút

 Ganciclovir:

- Cấu trúc hóa học:

Systematic (IUPAC) name

2-[(2-amino-6-oxo-6,9-dihydro-3H-purin-9-yl)methoxy]-3-hydroxypropyl

(2S)-2-amino-3-methylbutanoate

- Cơ chế tác dụng:

Ganciclovir là một nucleosid tổng hợp tƣơng tự guanin có cấu trúc giống

aciclovir, có tác dụng chống CMV. Ðể có tác dụng, Ganciclovir phải đƣợc

phosphoryl hóa bởi deoxyguanosin kinase trong tế bào nhiễm CMV thành

dạng ganciclovir monophosphat, sau đó chuyển tiếp thành dạng diphosphat và

dạng hoạt động triphosphat. Nồng độ ganciclovir triphosphat có thể nhiều gấp

100 lần ở tế bào nhiễm CMV so với tế bào không bị nhiễm, chứng tỏ

phosphoryl hóa ƣa xảy ra trong tế bào nhiễm vi rút. Ganciclovir triphosphat

ức chế tổng hợp ADN của vi rút bằng cách ức chế polymerase ADN và cũng

sát nhập cả vào ADN của vi rút. Quá trình này xảy ra một cách chọn lọc trong

các tế bào nhiễm vi rút.

Hình 1.7: Cơ chế tác dụng của Ganciclovir

- Dƣợc động học

Khả dụng sinh học của ganciclovir từ 6% đến 9% khi uống trong bữa ăn,

và từ 28 tới 31% nếu bữa ăn có nhiều chất béo. Nồng độ thuốc trong huyết

tƣơng cao nhất sau khi tiêm truyền trong 1 giờ với liều 5 mg/kg trung bình là

32 micromol/lít; 11 giờ sau khi tiêm, nồng độ trong huyết tƣơng giảm xuống

còn khoảng 2 micromol/lít. Nồng độ của ganciclovir trong dịch não tủy biến

thiên trong khoảng 7 - 70% nồng độ trong huyết tƣơng. Liên kết với protein

từ 1 đến 2%. Nửa đời thải trừ là 2 - 6 giờ, với độ thanh thải là 3 - 4 ml/phút/kg

ở ngƣời bệnh có chức năng thận bình thƣờng. Thuốc thải trừ chủ yếu qua

thận, phần lớn thải trừ ở dạng không đổi trong nƣớc tiểu (94 - 99%). Ở ngƣời

bệnh có chức năng thận giảm, phải điều chỉnh liều.

- Tác dụng phụ:

Tác dụng phụ quan trọng nhất của Ganciclovir gồm có sốt, phát ban, tiêu

chảy, xuất huyết, giảm bạch cầu, thiếu máu và giảm tiểu cầu. Giảm bạch cầu

đƣợc kiểm soát thông qua giảm liều và hoặc thêm các yếu tố phát triển (nhƣ

granulocyte colony-stimulating factor [G-CSF], granulocyte-macrophage

colony-stimulating factor [GM-CSF]). Do đó khuyến cáo khi sử dụng: Không

nên bắt đầu điều trị nếu số lƣợng bạch cầu trung tính dƣới 500 tế bào/μl hoặc

Hb dƣới 8 g/dl.

- Lƣu ý:

Khi dùng Gancilcovir: không trộn Cymevene với các thuốc tiêm khác.

Không dùng Cymevene với Tienam vì tăng nguy cơ co giật. Bệnh nhân cần

đƣợc cách ly tƣơng đối với các bệnh nhân khác và theo dõi sát phát hiện sớm

các biến chứng và tác dụng phụ có thể gặp.

Dùng Ganciclovir đƣờng uống có nồng độ trong huyết thanh thấp hơn

gấp 5-10 lần dùng tĩnh mạch Ganciclovir. Valganciclovir hydrochloride, một

phiên bản đƣờng uống của (L-valyl ester) Ganciclovir, đã đƣợc chấp nhận

dùng điều trị viêm võng mạc mắt do CMV trên các bệnh nhân nhiễm HIV;

Trong điều trị VP do CMV, Ganciclovir đƣợc chỉ định cùng với globulin

miễn dịch đặc hiệu CMV. Tuy nhiên, ngƣời ta vẫn chƣa biết Ganciclovir hỗ

trợ về mặt miễn dịch nhƣ thế nào với globulin miễn dịch. Vì thế, nó dẫn đến

hiệu quả tốt hơn trong điều trị VP do CMV.

Thời gian trị liệu có khác nhau. Một số thầy thuốc lâm sàng có chỉ định

dùng Ganciclovir dài đến 2-4 tuần, lệ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh

nhân. Gần đây, các nhà nghiên cứu đã nghiên cứu liệu trình dùng ngắn hơn

liệu pháp Ganciclovir đƣờng tĩnh mạch trong điều trị nhiễm hoặc bệnh do

CMV. Nếu hiệu quả, điều này có thể giúp cải thiện chất lƣợng sống cho bệnh

nhân để giảm thời gian nằm viện.

Sự đề kháng với thuốc Ganciclovir rất ít gặp. Tháng 8/2000 Limaye và

cộng sự ở đại học Washing Seat báo cáo trên tạp trí The Lancet về trƣờng hợp

kháng Ganciclovir của CMV trên bệnh nhân ghép tạng mà trƣớc đó chƣa có

ca nào đƣợc ghi nhận, điều này mở ra một thách thức lớn với việc điều trị

CMV. Nguyên nhân kháng là do có sự đột biến gen UL97 (phosphor-

transrase) và gen UL54 (ADN polymerase. Đề kháng gặp invivo đối với

Ganciclovir là do thiếu phosphoryl hóa, vì thuốc này có khả năng ức chế

ADN polimerase của CMV.

 Thuốc kháng vi rút khác

Ngoài ra còn có một số thuốc khác nhƣ: Foscarnet, Cidofovir…

Foscarnet có thể gây độc với thận và nên dùng khi có kháng Ganvciclovir.

Cidofovir cũng độc với thận, vì vậy cần kết hợp với probenecid. Năm 2008,

trên tạp chí Clinical Infectious Diseases có bài báo cáo về việc sử dụng

Artesunate để điều trị nhiễm CMV ở một bệnh nhân đƣợc ghép tế bào gốc sau

khi đã đƣợc xác định là có đề kháng Foscarnet và Ganciclovir. Điều trị có kết

quả 1.7-2.1 log vi rút trong cho thấy thuốc có hiệu quả cao trong việc ức chế

sự nhân lên của vi rút.

Hiện nay đang có nhiều nghiên cứu về Ig cƣờng miễn dịch CMV

(Cytogam), Valacyclovir và Valganciclovir. Vaccin sử dụng một tiểu đơn vị

gB, một chất ức chế chọn lọc furin với một gần giống alpha1-antitrysin có tên

gọi alpha1- PDX, phá vỡ vỏ protein của CMV cũng đang đƣợc nghiên cứu.

Ở trẻ sơ sinh, kinh nghiệm điều trị CMV chƣa nhiều, theo quan điểm

hiện nay chỉ điều trị nhiễm CMV khi có biểu hiện lâm sàng nặng. Thuốc

cần sử dụng trƣớc tiên trong mọi trƣờng hợp là Ganciclovir, vì thuốc này

điều trị đặc hiệu các tế bào nhiễm CMV có chứa phosphokinase, một sản

phẩm của gen YL97 CMV. Protein này có khả năng phosphoryl hóa

Ganciclovir thành một nửa có hoạt tính chống CMV, EBV. Đây là điều

quan trọng vì các thƣơng tổn của HSV thƣờng kèm theo sự tái hoạt tính của

CMV và EBV. Việc điều trị tổn thƣơng gan và viêm võng mạc đạt kết quả

cao hơn khi có viêm phổi.

Foscarnet (natri phosphonofomat) cũng có vai trò chống lại nhiễm vi

rút CMV bằng cách ức chế ADN polymerase của vi rút.

Cidifovir là chất tƣơng tự nucleotid có thời gian bán hủy trong tế bào dài

hơn cho phép tiêm tĩnh mạch từng đợt.

 Điều trị hỗ trợ khác:

Thở oxy, nuôi dƣỡng và chăm sóc. Đồng thời bệnh nhân đƣợc theo dõi

sát các dấu hiệu nhiễm trùng để bổ xung điều trị kháng sinh cho phù hợp [34],

[42], [50], [198].

* Phác đồ dùng thuốc kháng vi rút trong điều trị nhiễm và bệnh lý do

CMV [69], [57]:

Điều trị Liều lƣợng Khoảng cách Đƣờng dùng Thời gian

Ganciclvir

Tấn công 5 mg/kg 12 giờ TM 2-3 tuần

Duy trì 5 mg/kg 24 giờ (3-N/tuần) TM / Uống Không giới hạn

Bẩm sinh 6 mg/kg 12 giờ TM 6 tuần

Valganciclovir

Tấn công 900 mg 12 giờ 2 tuần TM

Duy trì 900 mg 24 giờ Không giới hạn TM

Bẩm sinh Đang nghiên cứu

Foscarnet

Tấn công 60 mg/kg 8 giờ 2-3 tuần TM

Duy trì 90-120 mg/kg 24 giờ Không giới hạn TM

Bẩm sinh Không khuyến cáo

Cidofovir

Tấn công 5 mg/kg 7 ngày TM 2 tuần (2 liều)

1 mg/kg 3 ngày 2 tuần (6-8 liều)

Duy trì 5 mg/kg 14 ngày 10 tuần (5 liều) TM

Bẩm sinh Không khuyến cáo TM

1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

1.3.1. Nƣớc ngoài

Kể từ khi phát hiện ra vi rút CMV năm 1881. Trên thế giới đã có rất

nhiều nghiên cứu liên quan đến VP do nhiễm CMV. Các nghiên cứu về tỷ

lệ mắc, đặc điểm dịch tễ của bệnh đƣợc nhiều tác giả quan tâm nhƣng chủ

yếu tập chung vào nhóm bệnh nhân SGMD.

Năm 1985 Cohen nghiên cứu nhiễm CMV ở bệnh nhân thƣờng [57].

Năm 1998 Demmler GL và cộng sự nghiên cứu sự phát hiện ADN của

CMV trong nƣớc tiểu bệnh nhân bằng phƣơng pháp PCR [69].

Năm 1998 Avila - Aguero ML nghiên cứu tác dụng của Ganciclovir lên

bệnh nhân suy giảm miễn dịch bị nhiễm CMV [33].

Các nghiên cứu huyết thanh học đƣợc tiến hành trên toàn cầu chứng

minh CMV là nhiễm trùng phổ biến của loài ngƣời. Tùy thuộc vào số lƣợng

dân số đƣợc thăm dò, CMV chúng ta có thể xác định đƣợc 40 - 100% tùy

thuộc vào điều kiện kinh tế - xã hội. Nhiễm trùng sớm hơn trong cuộc đời

thƣờng gặp ở các nƣớc đang phát triển, trong khi đó có tới 50% thanh niên

trƣởng thành ở các nƣớc phát triển có huyết thanh âm tính [181].

Bệnh có thể gặp bất kỳ nơi nào trên thế giới. Theo một số tài liệu cho

thấy khoảng 80-100% dân số châu Phi [25], 60-70% dân số Mỹ và Tây Âu;

90-100% trẻ em và ngƣời lớn các nƣớc đang phát triển và các nƣớc có nền

kinh tế thấp (+) với huyết thanh chẩn đoán CMV [203].

Năm 2005 tại Trung quốc, ZHAO W và cộng sự nghiên cứu triệu

chứng lâm sàng của 24 bệnh nhân viêm phổi do CMV. Nghiên cứu cho thấy

triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân viêm phổi do CMV không đặc hiệu và

bệnh nhân đáp ứng rất tốt với Ganciclovir [216].

Năm 2011 tại trung quốc, Liu Z nghiên cứu triệu chứng lâm sàng của 55

bệnh nhân viêm phổi CMV. Và nghiên cứu cũng cho kết quả tƣơng tự [127].

1.3.2. Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, có rất ít các nghiên cứu về bệnh do CMV. Tại Bệnh viện

Nhi Trung ƣơng, trƣờng hợp nhiễm CMV bẩm sinh lần đầu tiên đƣợc chẩn

đoán vào tháng 10-2003 [7].

Hồ Thị Hiền và Hoàng Hạnh Phúc cũng đã nghiên cứu về tỷ lệ nhiễm

CMV ở bệnh nhân gan mật [18].

Năm 2009 Khúc Văn Lập nghiên cứu về các thể lâm sàng của nhiễm

CMV [13], tác giả Trần Tuyết Minh nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng cận

lâm sàng nhiễm CMV bẩm sinh [15].

Năm 2010 Đoàn Thị Mai Thanh, Nguyễn Thanh Liêm và Đào Minh

Tuấn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, đáp ứng miễn dịch ở trẻ em viêm phổi

do CMV [21].

Tại Việt Nam, chƣa có công trình nghiên cứu nào nói về tỷ lệ nhiễm

CMV ở bệnh nhân viêm phổi.

Tóm lại trên thế giới có ít nghiên cứu về viêm phổi do CMV đặc biệt là

nhóm bệnh nhân không thuộc nhóm suy giảm miễn dịch (sau ghép tạng, sau

điều trị hóa chất, HIV...). Cho đến nay tại Việt nam chƣa có nghiên cứu sâu

nào về viêm phổi có nhiễm CMV.

Chƣơng 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu

- Gồm những trẻ lứa tuổi từ 1 tháng - 15 tuổi đƣợc chẩn đoán Viêm

phổi điều trị tại khoa Hô hấp - Bệnh viện Nhi Trung ƣơng từ 1/2010 đến

12/2012.

2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi theo tiêu chuẩn của WHO 2006 [200]:

+ Ho xuất tiết đờm.

+ Nhịp thở nhanh

+ Rút lõm lồng ngực, rút lõm cơ liên sƣờn nặng: khó thở nặng, tím tái,

rối loạn nhịp thở, ngừng thở…

+ Nghe phổi: ran ẩm nhỏ hạt, có thể kèm ran rít, ran ngáy…

+ X-quang tim phổi: đám mờ to nhỏ không đều, rải rác 2 phổi, tập trung

vùng rốn phổi cạnh tim 2 bên, có thể tập trung ở 1 thùy hoặc 1 phân thùy phổi.

 Chẩn đoán mức độ nặng của VP [1]:

- Viêm phổi: ho hoặc khó thở kèm theo thở nhanh theo tuổi, nhƣng

không có dấu hiệu của VP nặng và rất nặng.

- Viêm phổi nặng: ho, khó thở kèm theo rút lõm lồng ngực nhƣng

không có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân.

- Viêm phổi rất nặng: triệu chứng chính là ho hoặc khó thở, kèm theo

ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

+ Tím tái trung tâm hoặc

+ Không uống đƣợc hoặc

+ Rút lõm lồng ngực xuất hiện thƣờng xuyên hoặc

+ Trẻ co giật hoặc ngủ li bì khó đánh thức hoặc

+ Thở rít khi nằm yên hoặc

+ Trẻ SDD nặng

 Chẩn đoán VP có nhiễm CMV [96] :

Bệnh nhân viêm phổi có xác định ADN của vi rút CMV trong bệnh

phẩm máu bằng phản ứng khuếch đại chuỗi gen PCR.

 Đồng nhiễm [16]:

Thông thƣờng một bệnh nhiễm trùng chỉ do một mầm bệnh gây ra. Khi

đồng thời cùng một lúc có hai hay nhiều mầm bệnh cùng phối hợp tác động

gây bệnh. Khi đó gọi là nhiễm trùng hỗn hợp hay đồng nhiễm. Tác nhân đồng

nhiễm có thể là vi khuẩn hay vi rút khác.

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ

- Trẻ dƣới 1 tháng tuổi

- Bệnh nhân HIV, sau ghép tạng, sau ghép tủy xƣơng, sau điều trị hóa chất

- Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu nhƣng gia đình

không đồng ý tham gia.

2.1.4. Địa điểm nghiên cứu

- Nghiên cứu lâm sàng đƣợc thực hiện tại khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi

Trung ƣơng.

- Nghiên cứu cận lâm sàng đƣợc thực hiện tại khoa Sinh hóa, khoa

Huyết học, khoa Vi sinh, phòng Sinh học phân tử, khoa Chẩn đoán hình ảnh -

Bệnh viện Nhi Trung ƣơng.

2.1.5. Thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu tiến hành từ 1/1/2010 đến 31/12/2012.

2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả loạt trƣờng hợp bệnh (case series study), theo dõi

dọc. Trong đó trƣờng hợp bệnh đƣợc xác định là một bệnh nhi đƣợc chẩn

đoán là VP có nhiễm CMV nhập viện điều trị, đƣợc theo dõi và điều trị liên

tục các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị trong suốt thời gian

nằm viện cho đến khi ra viện hoặc tử vong.

2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu

 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu cho mục tiêu 1,2:

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả nhằm ƣớc lƣợng

một tỷ lệ, cỡ mẫu đƣợc tính nhƣ sau [22]:

Trong đó:

n: Cỡ mẫu tối thiểu cần thiết

p: tỷ lệ ƣớc đoán quần thể. Trong nghiên cứu này, chúng tôi ƣớc đoán tỷ

lệ mắc CMV ở nhóm bệnh nhi có viêm phổi dự kiến là 48%, cao hơn của tác

giả Zampoli M [214] 1%. p= 0,48

q = 1- p = 1- 0,48 = 0,52

α: Mức thống kê, chọn α = 0,05.

Z1-α: Hệ số tin cậy, với ngƣỡng tin cậy 95% hay hệ số α = 0,05 => Z1-α = 1,96

ε : Độ chính xác tƣơng đối mong muốn. Trong nghiên cứu này chúng tôi

mong muốn kết quả của nghiên cứu sai khác không quá 10%. Do vậy chúng

tôi lấy ε = 0.1.

Thay số vào ta đƣợc, cỡ mẫu thu đƣợc là n = 417 bệnh nhân.

Cách chọn mẫu: Trẻ lứa tuổi từ trên 1 tháng tới 15 tuổi, với chẩn đoán

ban đầu là VP vào điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng sẽ đƣợc giải thích về

nghiên cứu sau khi gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ đƣợc tiến hành hỏi

tiền sử, thăm khám và làm xét nghiệm Real time - PCR CMV xác định ADN

của vi rút trong bệnh phẩm máu. Kết hợp giữa lâm sàng và cận lâm sàng các

trƣờng hợp đƣợc chẩn đoán VP có nhiễm CMV đã đƣợc ghi nhận và đƣa vào

danh sách đối tƣợng nghiên cứu. Sau đó các đối tƣợng nghiên cứu đƣợc theo

dõi dọc cho đến khi ra viện hoặc tử vong về các chỉ số lâm sàng và cận lâm

sàng. Thực tế, chúng tôi đã sàng lọc đƣợc cho 427 bệnh nhân và xác định

đƣợc 246 VP có nhiễm CMV.

 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu cho mục tiêu 3:

Là 145 bệnh nhân đƣợc chọn trên cơ sở nhƣ sau: từ 427 bệnh nhân sàng lọc

xác định đƣợc 246 bệnh nhân VP có nhiễm CMV. Chúng tôi xem xét tải lƣợng

vi rút, giải thích lấy ý kiến đồng ý điều trị của gia đình. Cuối cùng chọn lọc 145

bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn điều trị kháng vi rút, gia đình đồng ý điều trị

kháng vi rút, tham gia theo dõi và điều trị cho đến khi kết thúc liệu trình điều trị.

2.2.3. Quy trình nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân thuộc đối tƣợng nghiên cứu nhập viện sẽ đƣợc tiến

hành hỏi tiền sử, thăm khám và làm xét nghiệm Real time - PCR CMV xác

định ADN của vi rút trong bệnh phẩm máu đƣợc tiến hành hỏi, đánh giá theo

mục tiêu 1,2.

Nếu bệnh nhân có kết quả xét nghiệm Real time - PCR CMV âm tính,

hoặc PCR CMV dƣới 5000 bản sao/ml trong bệnh phẩm máu đƣợc điều trị

kháng sinh theo phác đồ của Bệnh viện Nhi Trung ƣơng.

Nếu bệnh nhân có kết quả xét nghiệm Real time - PCR CMV trong

bệnh phẩm máu và dịch rửa khí quản hoặc dịch nội khí quản dƣơng tính

≥ 5000 bản sao/ml [89]. Nghiên cứu sinh sẽ giải thích tình hình bệnh tật và về

nghiên cứu. Cha mẹ bệnh nhân sau khi đƣợc giải thích sẽ ký cam kết đồng ý

tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn và gia đình đồng ý dùng thuốc

kháng vi rút sẽ đƣợc dùng thuốc kháng vi rút (Ganciclovir - Cymevene

500mg - Hãng Roche - Thụy sỹ) theo phác đồ [69]:

+ Tấn công: 10 mg/kg/24 giờ tiêm máy chia 2 lần 1 giờ/1 lần cách nhau

12 giờ. Thời gian điều trị 2 tuần.

+ Duy trì: 5 mg/kg/24 giờ. Tiêm máy 1 lần 1 giờ/1 lần. Thời gian điều trị

7 ngày hoặc hơn tùy từng bệnh nhân.

Trong quá trình điều trị luôn luôn chú ý triệu chứng lâm sàng, cận lâm

sàng để phát hiện sớm các trƣờng hợp bội nhiễm để sử dụng kháng sinh

phù hợp.

- Cách theo dõi trong quá trình điều trị:

+ Đánh giá sự thay đổi của các triệu chứng lâm sàng (nhịp thở, SpO2, rút

lõm lồng ngực, tình trạng suy hô hấp nhƣ tím, thời gian dùng oxy liệu pháp,

các tổn thƣơng tại phổi).

+ Cận lâm sàng (CTM -TC tại các thời điểm, X-quang, PCR CMV máu

và dịch rửa khí quản, chức năng gan thận, đông máu) của bệnh nhân tại các

thời điểm.

T0 Thời điểm bệnh nhân bắt đầu vào viện (CTM - X-quang - Lâm sàng).

T1 Là thời điểm sàng lọc bệnh nhân (PCR CMV máu và dịch NKQ,

Elisa CMV, cấy dịch NKQ, LDH, ALT, AST, ure, creatinin, IgA, IgM,

IgG; CD4, CD8).

T2 Bắt đầu điều trị thuốc kháng vi rút sau khi bệnh nhân có chẩn đoán xác

định viêm phổi do CMV và đồng ý điều trị (đông máu cơ bản, điện giải đồ).

T3 Sau 1 tuần dùng thuốc kháng vi rút (CTM, điện giải đồ, Ure,

Creatinin; AST, ALT, X-quang phổi, PCR CMV máu).

T4 Sau 2 tuần điều trị thuốc kháng vi rút (CTM; Ure, Creatinin, SOPT,

AST, đông máu cơ bản, CTM, điện giải đồ, X-quang phổi, PCR CMV máu).

T5 Sau 3 tuần điều trị thuốc kháng vi rút (CTM, X-quang phổi, Elisa

CMV máu, IgA, IgM, IgG; CD4, CD8, PCR CMV máu).

- Bệnh nhân đƣợc theo dõi chặt chẽ các thay đổi về triệu chứng lâm sàng

hàng ngày cũng nhƣ xét nghiệm hàng tuần để đánh giá kết quả và phát hiện

sớm các biến chứng do bệnh và do thuốc có thể gặp (giảm bạch cầu, giảm tiểu

cầu, thiếu máu, rối loạn điện giải, tăng men gan, suy thận…). Bệnh nhân đƣợc

dừng thuốc kháng vi rút khi xét nghiệm Real time - PCR CMV máu âm tính.

2.2.4 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

Bệnh nhân viêm phổi

- Lâm sàng - X quang

CMV máu (n= 427)

Mục tiêu 1, 2: mô tả một số ĐĐ dịch tễ, yếu tố liên quan, lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi có nhiễm CMV ở trẻ em Trung ƣơng năm 2010 - 2012

Dƣơng Tính (n2=246) Âm Tính (n1=181)

< 5000 bản sao/ml (n2.1=22) ≥ 5000 bản sao/ml (n2.2=224)

Mục tiêu 3: mô tả kết quả điều trị viêm phổi do nhiễm CMV bằng thuốc kháng vi rút

Điều trị (n3.1=145) Không điều trị (n3.2=79)

2.2.5. Các chỉ số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số nghiên cứu

2.2.5.1 Các chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 1:

 Cách thức thu thập số liệu cho mô tả dịch tễ học: thông qua phỏng

vấn cha mẹ bệnh nhân theo mẫu bệnh án thống nhất.

 Các chỉ số và cách đánh giá:

- Khai thác tên tuổi, ngày tháng năm sinh), giới, địa chỉ, học vấn, thông

tin về gia đình (tên, nghề nghiệp, trình độ văn hóa bố mẹ).

- Cách tính tuổi của trẻ: tính theo tháng theo quy ƣớc của WHO chia làm

các nhóm tuổi sau [1]:

+ Nhóm 1: 1 tháng đến dƣới 2 tháng (tròn 1 tháng đến 59 ngày tuổi).

+ Nhóm 2: từ 2- <6 tháng (tròn 2 tháng đến 5 tháng 29 ngày).

+ Nhóm 3: từ 6 tháng - <12 tháng (tròn 6 tháng đến 11 tháng 29 ngày)

+ Nhóm 4: ≥ 12 tháng

- Giới: nam và nữ

- Địa dƣ: phân vùng nông thôn, thành thị, miền núi

- Trình độ học vấn bố, mẹ:

+ Tiểu học: là từ hết lớp 5 trở xuống

+ Trung học cơ sở: từ hết lớp 9 trở xuống

+ Trung học phổ thông: từ hết lớp 12 trở xuống

+ Trên trung học phổ thông: từ trung cấp, đại học và sau đại học.

- Nghề nghiệp của bố, mẹ: nông nghiệp, cán bộ, tự do buôn bán.

- Môi trƣờng sống (nhà trẻ, ở nhà, bệnh viện, trại trẻ, con thứ, số con

trong gia đình).

- Tiền sử sản khoa [14]: cách sinh: đẻ thƣờng, mổ đẻ; tuổi thai khi sinh:

non tháng (dƣới 37 tuần), đủ tháng (37 tuần - 42 tuần), già tháng (trên 42

tuần), cân nặng khi sinh thấp (dƣới 2500g), con thứ.

- Tiền sử nuôi dƣỡng (bú mẹ hoàn toàn, hỗn hợp (sữa mẹ và sữa nhân

tạo), nuôi nhân tạo); nơi nuôi dƣỡng (trại trẻ, nhà trẻ, ở nhà, bệnh viện).

- Tiền sử bệnh tật: bệnh bẩm sinh (tim, phổi, cơ quan khác). Đánh giá

dựa vào kết luận của bác sỹ chuyên khoa trƣớc đó.

- Tiền sử phát triển: tinh thần, vận động. Đánh giá chậm phát triển dựa

vào tiền sử bệnh tật đƣợc chẩn đoán bởi bác sỹ chuyên khoa trƣớc đó.

- Tiền sử điều trị bệnh (thời gian bị bệnh, các thuốc đã điều trị, truyền

máu hay không, thời gian điều trị, đáp ứng với điều trị tuyến dƣới). Thời gian

bị bệnh tới khi vào viện: chia thành 2 nhóm:

+ < 7 ngày

+ ≥ 7 ngày

2.2.5.2 Các chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 2:

 Cách thức thu thập số liệu cho mô tả lâm sàng

Mô tả lâm sàng bệnh viêm phổi thông qua phỏng vấn cha mẹ bệnh nhân,

khám phát hiện triệu chứng và dấu hiệu toàn thân, cơ năng thực thể.

 Các chỉ số và cách đánh giá cho mô tả lâm sàng

- Các dấu hiệu toàn thân: đánh giá tình trạng ý thức, cân nặng, chiều

cao, nhịp thở, mạch, nhiệt độ, SpO2.

- Các dấu hiệu cơ năng:

+ Ho: thời gian xuất hiện, mức độ, tính chất của ho có đờm hay không

đờm, diễn biến trong quá trình điều trị.

+ Sốt (thời gian xuất hiện, mức độ và diễn biến trong quá trình điều trị):

đƣợc định nghĩa là khi thân nhiệt của bệnh nhân ≥ 37,5 độ C khi cặp nhiệt độ

ở nách [1].

o Sốt nhẹ: từ 37,5 - <380C o Sốt vừa: từ 38 - <38,50C o Sốt cao: từ 38,50C trở lên

+ Khò khè: đƣợc xác định khi có sự chứng kiến của thầy thuốc

- Các dấu hiệu thực thể: khám lâm sàng một cách toàn diện, tỉ mỉ phát

hiện các triệu chứng khó thở (nhịp thở, dấu hiệu RLLN, co kéo cơ hô hấp, tím

môi và đầu chi, SpO2), nghe phổi phát hiện các ran bệnh lý tại phổi.

+ Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng: phân độ suy dinh dƣỡng theo phân

loại của WHO 2007 [19].

o Bình thƣờng từ - 2SD đến + 2SD

o Thừa cân > + 2SD

o Suy dinh dƣỡng (gày còm) cân nặng < - 2SD

+ Thở nhanh: đƣợc xác định bằng đếm tần số thở/phút khi trẻ nằm yên,

theo WHO - 2006 thở nhanh đƣợc xác định theo lứa tuổi nhƣ sau [200]:

< 2 tháng ≥ 60 lần/phút

2 - 12 tháng ≥ 50 lần/phút

≥12 tháng - 5 tuổi ≥ 40 lần/phút

≥ 5 tuổi ≥ 30 lần/phút

+ Khó thở: là thở không bình thƣờng, đƣợc mô tả nhƣ: thở nhanh, có tiếng

thở khác thƣờng, ngực hay bụng di động khác thƣờng.

+ Rút lõm lồng ngực (RLLN): nhìn vào 1/3 dƣới lồng ngực, nếu lõm vào ở

thì hít vào khi các phần khác của ngực và bụng di động ra ngoài thì xác định là

có RLLN. RLLN chỉ có giá trị khi quan sát lúc trẻ nằm yên, xảy ra liên tục và ở

trẻ dƣới 2 tháng tuổi phải là RLLN mạnh.

+ Rối loạn nhịp thở: lúc thở nhanh, lúc thở chậm hoặc có cơn ngừng thở

ngắn (<10 giây).

+ Cơn ngừng thở: > 10 giây

+ Tím: quan sát thấy màu sắc ở môi, đầu chi, toàn thân và đo SpO2 kết hợp.

+ Suy hô hấp [20]:

o Suy hô hấp độ 1: khó thở khi gắng sức, SpO2 90-95%.

o Suy hô hấp độ 2: khó thở, liên tục, SpO2 85-90%.

o Suy hô hấp độ 3: khó thở, kèm theo rối loạn nhịp thở SpO2 < 85%

+ Tiếng ran ở phổi (phổi có ran hay ran ẩm, nổ, rít, ngáy). Ran ở phổi

đƣợc đánh giá ở tất cả trƣờng phổi (phía trƣớc, sau, trên dƣới, rốn phổi

cũng nhƣ vùng rìa phổi hai bên).

+ Nhịp tim nhanh: nhịp tim nhanh tính theo lứa tuổi [200]

o < 2 tháng: trên 160 nhịp/phút

o 2 - 12 tháng: trên 140 nhịp/phút

o >12 tháng: trên 120 nhịp/ phút

+ Trạng thái kích thích: trẻ khó chịu, quấy khóc liên tục

+ Trạng thái li bì: khó đánh thức trẻ, cấu véo đáp ứng kém

+ Bú kém hoặc bỏ bú ở trẻ nhỏ và không uống đƣợc ở trẻ lớn

+ Các dấu hiệu ngoài phổi:

o Phát ban, hạch to, thiếu máu

o Rối loạn tiêu hóa: nôn, tiêu chảy, đau bụng, vàng da.

o Ỉa chảy: số lần ỉa lỏng trên 3 lần ngày

o Gan lách to:

Theo American Academy of Pediatrics ở trẻ sơ sinh gan đƣợc xác định

là to khi sờ thấy dƣới bờ sƣờn phải >3,5cm. Ngoài lứa tuổi sơ sinh gan đƣợc

xác định là to khi sờ thấy dƣới bờ sƣờn phải. Lách đƣợc xác định là to khi sờ

thấy lách dƣới bờ sƣờn trái.

o Vàng da:

Là một triệu chứng của nhiều nguyên nhân khác nhau ở trẻ em, do nồng

độ Bilirubin trong máu tăng lên. Ở ngƣời lớn và trẻ lớn, có biểu hiện vàng da

trên lâm sàng khi nồng độ bilirubin trên 2mg% (34 mol/l) và ở trẻ sơ sinh là

trên 7mg% (119 mol/l).

o Xuất huyết dƣới da: đƣợc xác định trên lâm sàng bằng dấu hiệu ấn kính.

 Chỉ số đánh giá diễn biến bệnh

+ Thời gian bị bệnh

+ Kháng sinh dùng trƣớc khi đến viện (loại kháng sinh, số ngày dùng thuốc).

+ Thời gian điều trị kháng vi rút

+ Thời gian thở oxy, thở máy

+ Thời gian hết các triệu chứng lâm sàng (sốt, rút lõm lồng ngực)

o Tiến triển bệnh: khỏi, đỡ, tử vong

o Bệnh kết hợp: tình trạng thiếu máu, tình trạng SDD, dị tật bẩm sinh…

 Cách thức thu thập các số liệu cận lâm sàng

- Xét nghiệm huyết học: Các xét nghiệm huyết học đƣợc tiến hành bằng

cách lấy 1ml máu tĩnh mạch chống đông vào buổi sáng trƣớc khi ăn và đƣợc

làm tại Khoa Huyết học Bệnh viện Nhi Trung ƣơng bằng máy ABX Micros

ES60 do Nhật Bản sản xuất. Các thông số bao gồm: số lƣợng bạch cầu,

huyết sắc tố, tiểu cầu, công thức bạch cầu khi nhập viện và theo dõi hàng

tuần trong quá trình điều trị tùy tình trạng bệnh của bệnh nhân.

+ Số lƣợng bạch cầu o Giảm: dƣới 4000 BC /mm3 o Tăng: ≥ 10.000 BC/mm3.

+ Công thức bạch cầu thay đổi theo lứa tuổi [6]: trẻ 2-12 tháng,

BCĐNTT giảm khi < 25% và tăng khi > 45%.

+ Huyết sắc tố: thiếu máu dựa vào nồng độ huyết sắc tố (Hb) và giá trị

bình thƣờng tùy theo lứa tuổi. Theo WHO: trẻ từ 2 tháng – 6 tuổi, thiếu

máu khi Hb <110g/l. Mức độ thiếu máu [8]:

o Thiếu máu nhẹ:

Trẻ 6 tháng tới 6 tuổi: Hb: 90 ÷ 110 g/L

Trẻ từ 6 tới 14 tuổi: Hb: 90 ÷ 120 g/L

o Thiếu máu trung bình: Hb: 60 ÷ 90 g/L

o Thiếu máu nặng: Hb dƣới 60 g/L.

+ Giảm tiểu cầu [9]: bình thƣờng số lƣợng tiểu cầu nằm trong khoảng 150.000 -

400.000/mm3. Số lƣợng tiểu cầu đƣợc xác định là giảm khi < 100.000/mm3.

- Xét nghiệm sinh hoá: Đƣợc thực hiện tại khoa sinh hóa Bệnh viện

Nhi Trung ƣơng bằng máy đo sinh hóa tự động Olympus AU 2700 [10].

+ CRP: Xác định bằng phƣơng pháp đo độ đục tại khoa Sinh hóa Bệnh

viện Nhi trung ƣơng bằng máy Olympus AU 2700. Giá trị bình thƣờng từ

0- 6 mg/l, gọi là tăng khi CRP ≥ 6 mg/l.

+ Protit máu: định lƣợng bằng phƣơng pháp Buret với máy đo sinh

hóa tự động. Giá trị bình thƣờng 60-80 g/l, xác định là giảm khi protid máu

< 60 mg/l.

+ Natri máu: bình thƣờng 135-145 mmol/l. Natri giảm khi 130

mmol/l, tăng khi > 150 mmol/1.

+ Kali máu: bình thƣờng 3,9-5,0 mmol/l. Kali giảm khi <3,5 mmol/l

và tăng khi > 5,5 mmol/l.

+ Định lƣợng globulin miễn dịch: IgA, IgG, IgM đƣợc định lƣợng

bằng kỹ thuật miễn dịch đo độ đục tại khoa sinh hóa bằng máy Olympus

AU 2700, Tức là IgM, IgG, IgA trong huyết thanh có phản ứng đặc hiệu với

kháng thể kháng IgM, IgG, IgA tạo ra các hạt không tan, mật độ quang của

các hạt này tỷ lệ thuận với nồng độ IgM, IgG, IgA trong mẫu thử.

o Bệnh phẩm: huyết thanh, huyết tƣơng chống đông bằng Heparin, EDTA.

o Tiến hành: bệnh phẩm đƣợc quay ly tâm tách huyết thanh (huyết tƣơng)

và phân tích tự động trên máy Olympus AU2700.

o Nhận định kết quả: Nhận định kết quả giá trị bình thƣờng theo lứa

tuổi [103].

Ig A 0,7 -1,7 g/l Ig M 0,93 – 1,56 g/l Ig G 7 – 10,7 g/l

- Khí máu: tiến hành lấy máu động mạch để làm xét nghiệm [10].

+ PaO2 bình thƣờng ≥ 90mmHg, đánh giá là giảm khi < 60mmHg

+ PaCO2 bình thƣờng < 50 mmHg, đánh giá là tăng khi ≥ 50mmHg

+ SaO2 bình thƣờng ≥ 95%, đánh giá là giảm khi < 95%

+ pH bình thƣờng 7,35 đến 7,45 mmHg, đánh giá là giảm khi

<7,35 mmHg và tăng khi 7,45 mmHg.

- Đếm tế bào CD4, CD8: thực hiện tại khoa Huyết học Bệnh viện Nhi

Trung ƣơng theo chƣơng trình Mutiltest trên máy Facscalibur hãng BD của

Mỹ. Có hai phƣơng pháp thực hiện Dual Platform và Singler Platform. Hiện

nay tại khoa Huyết học Bệnh viện Nhi Trung ƣơng sử dụng phƣơng pháp

Dual Platform.

Miễn dịch tế bào: giới hạn bình thƣờng [175]

Với bệnh nhân dƣới 5 tuổi: tỷ lệ CD4 < 35%, CD 8 < 11% là giảm.

Với bệnh nhân trên 5 tuổi dựa vào số lƣợng tuyệt đối của CD4 và CD8

- X-quang tim phổi:

+ Đƣợc chụp theo phƣơng pháp kĩ thuật số thực hiện trên máy Xquang

Shimadzu R-20J.

+ Nhận định kết quả: hình ảnh tổn thƣơng phổi bao gồm:

o Dạng nốt mờ nhỏ rải rác

o Dạng đám mờ đông đặc ở thùy, phân thùy

o Tổn thƣơng dạng kẽ lan tỏa

o Tràn dịch màng phổi

o Những tổn thƣơng trên có thể ở một hoặc hai bên phổi, có thể tổn

thƣơng đơn thuần hoặc hỗn hợp.

- Các phƣơng pháp nghiên cứu vi sinh:

+ Nuôi cấy vi khuẩn từ dịch tỵ hầu bằng phƣơng pháp cấy đếm:

o Bệnh phẩm đƣợc nuôi cấy và phân lập theo qui trình của WHO.

o Bệnh phẩm:

Chất dịch hô hấp lấy bằng cách hút chân không nhẹ: cách này thay thế

cho cách ngoáy tỵ hầu ở trên. Dùng ống thông plastic nhỏ mềm đƣa sâu qua

lỗ mũi một khoảng cách bằng 1/2 khoảng cách từ đỉnh mũi đến ống tai ngoài

của bệnh nhân để hút dịch.

o Các bƣớc tiến hành:

Bệnh phẩm đƣợc bảo quản vào ống nghiệm vô khuẩn và đƣa ngay tới phòng xét nghiệm, đƣợc pha loãng với nồng độ 10-2 10-3 10-4 10-5 10-6 10-7.

Sau đó bệnh phẩm pha loãng đƣợc nuôi cấy trên môi trƣờng thạch máu 5%,

thạch socola. Kết quả đọc sau 24 - 48 giờ.

o Nhận định kết quả: kết quả đƣợc gọi là dƣơng tính khi số lƣợng vi

khuẩn đạt ≥107 CFU/ml.

+ Xét nghiệm virus đƣờng hô hấp:

o Vi rút RSV, cúm AB đƣợc thực hiện bằng phƣơng pháp test nhanh

đƣợc thực hiện tại khoa vi sinh Bệnh viện Nhi Trung ƣơng. Rhinovirus,

Adenovirus đƣợc phát hiện bằng kỹ thuật bằng kỹ thuật RT/RT- PCR thực

hiện tại phòng nghiên cứu sinh học phân tử các bệnh nhiễm trùng Bệnh viện

Nhi Trung ƣơng. Bệnh phẩm là dịch hô hấp (tỵ hầu, dịch nội khí quản hay rửa

phế quản theo hƣớng dẫn của WHO [199].

o Các bƣớc tiến hành:

Bệnh phẩm đƣợc bảo quản trong môi trƣờng vận chuyển theo quy trình,

mang đến khoa vi sinh và giữ ở nhiệt độ - 700. Tiến hành kỹ thuật RT- PCR

dựa trên primer của Carla Osiwy (1998). Trong kỹ thuật này chúng tôi áp

dụng phản ứng sử dụng Taqman probe.

 Bƣớc 1. Tiến hành tách genome: ARN của virut đƣợc tách triết bằng

bộ Qiamp Viral RNA Mini kit.

 Bƣớc 2. Tiến hành chạy PCR trên máy Biorad. Các thành phần của

phản ứng RT-PCR đƣợc tiến hành theo Kit SuperSckip III One- Step của

hãng Invitrogen, chu trình nhiệt đƣợc tiến hành trên máy iCycler của Biorad.

 Bƣớc 3. Lấy sản phẩm PCR điện di trên Gel Garose, đọc kết quả.

 Nhận định kết quả: mẫu đƣợc xác định là dƣơng tính khi trên điện đồ

sản phẩm PCR cho một băng ARN duy nhất tƣơng ứng một đoạn gen đặc

hiệu cho RSV, Rhinovirus, Adenovirus hoặc virut cúm.

+ Xét nghiệm real time - PCR CMV: Xác định ADN của vi rút trong

bệnh phẩm bằng phản ứng khuếch đại chuỗi gen PCR. Bệnh phẩm lấy đƣợc

gửi đến phòng xét nghiệm trong vòng giờ đầu, đƣợc bảo quản lạnh và đƣợc

tiến hành tại Phòng Sinh học phân tử - Khoa Vi sinh, Bệnh viện Nhi Trung

ƣơng [151].

o Mẫu bệnh phẩm: máu toàn phần chống đông EDTA (2ml), dịch rửa

phế quản hoặc dịch nội khí quản.

o Xử lý bệnh phẩm: đối với bệnh phẩm dịch rửa phế quản và dịch nội

khí quản tiến hành ly tâm 1500 v/phút trong 20 phút, lấy dịch nổi trong để

tách ADN.

o Tách chiết ADN và bảo quản bệnh phẩm:

Tách ADN vi rút theo Kit QIAamp ADN Mini Kit and QIAamp ADN

Blood Mini Kit Handbook (Qiagen), bảo quản bệnh phẩm ở -700C.

o Real time PCR:

Primer CMV F: 5’-TGATCACTGTTCTCTCAGCCAAT -3’

Primer CMV R: 5’-TCCTCTGATTCTCTGGTGTCACC -3’

CMV Probe (FAM): 5’CCCGCACTATCCCTCTGTCCTCA -3’

Sử dụng Quantitech probe PCR Mix (Qiagen).

o Thành phần master mix:

4,5μl H2O:

2X Master Mix: 12,5 μl

Primer F (45pM): 1,0 μl

Primer R (45pM): 1,0 μl

Probe (FAM) 15pM: 1,0 μl

ADN: 5 μl

Tổng thể tích: 25 μl

2 phút

10 phút

o Chƣơng trình nhiệt: 500C: 950C: 45 chu kỳ: 950C: 15 giây 580C: 1 phút

Chạy theo chƣơng trình nhiệt trên máy IQ5.

Hình 1.9: Kết quả xét nghiệm RT-PCR

Hình 1.8: Máy làm xét nghiệm RT-PCR

+ Xét nghiệm ELISA CMV: Đƣợc thực hiện tại khoa Vi sinh Bệnh

viện Nhi Trung ƣơng xác định kháng thể IgM, IgG kháng CMV dựa trên kỹ

thuật ELISA theo kit của hãng Novatec (Đức).

2.2.5.3 Các chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 3

- Thời gian điều trị: là thời gian từ khi bệnh nhân nhập viện cho đến

khi ra viện (ngày).

- Thời gian điều trị kháng vi rút: là thời gian từ khi bệnh nhân bắt đầu

điều trị kháng vi rút cho đến khi kết thúc điều trị kháng vi rút (ngày).

- Thời gian thở oxy (trƣớc và sau điều trị kháng vi rút), thời gian thở máy.

- Thời gian hết các triệu chứng lâm sàng (sốt, rút lõm lồng ngực..).

- Thay đổi của các chỉ số cận lâm sàng và tải lƣợng vi rút trong quá

trình điều trị.

- Tỷ lệ biến chứng trong quá trình điều trị: biến chứng là những biến

cố xảy ra trong quá trình điều trị (thiếu máu, giảm tiểu cầu, rối loạn điện

giải, giảm bạch cầu…).

- Kết quả điều trị: khỏi (hết triệu chứng lâm sàng và sạch vi rút), đỡ

(giảm triệu chứng lâm sàng và sạch vi rút), tử vong [160].

- Sạch vi rút: xét nghiệm PCR CMV âm tính sau khi điều trị kháng vi rút.

Không sạch vi rút: sau 3 tuần điều trị PCR CMV trong máu vẫn dƣơng tính.

2.2.6. Tiêu chuẩn ngừng điều trị hoặc ngừng tham gia

- Tiêu chuẩn ngừng điều trị kháng vi rút:

+ Bệnh nhân ngừng điều trị thuốc kháng vi rút khi PCR CMV máu âm tính.

- Tiêu chuẩn ngừng tham gia:

+ Gia đình bệnh nhân từ chối điều trị tiếp.

+ Bệnh nhân tử vong.

2.3. PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU

Tất cả các thông tin ghi nhận trên bệnh nhân đƣợc nhập vào bảng biến

số của phần mềm thống kê STATA 12.0. Sử dụng các thuật toán thống kê

thích hợp.

Thống kê mô tả: tần số và tỉ lệ phần trăm đƣợc sử dụng để mô tả biến số

định tính, nhƣ: giới tính, nhóm tuổi... trong khi trung bình và độ lệch chuẩn

đƣợc sử dụng để mô tả biến số định lƣợng nhƣ: kết quả các xét nghiệm sinh

hoá, huyết học, miễn dịch, thời gian nằm viện, thời gian điều trị thuốc kháng

vi rút... Ngoài ra, một số biểu đồ đƣợc vẽ nhằm thể hiện thống kê mô tả một

cách rõ ràng hơn.

Thống kê phân tích: phép kiểm Chi bình phƣơng (2) đƣợc sử dụng để so

sánh các đặc điểm định tính ở hai nhóm có và không đồng nhiễm với vi rút

hoặc vi khuẩn. Trong trƣờng hợp dữ liệu mỏng hoặc 1 trong 4 vọng trị của

bảng 2x2 nhỏ thua dƣới 5 thì phép kiểm chính xác Fisher đƣợc sử dụng thay

thế phép kiểm Chi bình phƣơng.

Để xác định yếu tố liên quan tới của tình trạng viêm phổi có nhiễm

CMV, kiểm định OR và tính khoảng tin cậy 95% của OR đƣợc sử dụng để

xác định một yếu tố có phải là yếu tố liên quan hay không. Để xác định mức

độ tác động của các đặc điểm đến tình trạng nhiễm CMV, phƣơng pháp phân

tích hồi quy đa biến logistic đƣợc sử dụng với OR và khoảng tin cậy 95%.

Khi so sánh một kết quả định lƣợng ở hai nhóm can thiệp nhƣ: thời gian

nằm viện, thời gian dùng thuốc, số ngày dùng liệu pháp oxy… ở hai nhóm thì

phép kiểm T-student đƣợc sử dụng. Trong trƣờng hợp phép kiểm T không

thỏa mãn điều kiện về phân phối chuẩn thì phép kiểm Wilcoxon signed

rank test đƣợc sử dụng và tất cả các phép kiểm đều đƣợc chú thích ở cuối

bảng kết quả.

- Các kiểm định đƣợc xem là có ý nghĩa thống kê (tức là có sự khác biệt

hoặc có mối liên quan) khi giá trị p < 0,05. Khi OR đƣợc sử dụng thì khoảng

tin cậy 95% của OR đi qua 1 đƣợc xem là không có ý nghĩa thống kê.

Tất cả các thuật toán dùng để phân tích trong các bảng, biểu đều đƣợc

ghi chú phía dƣới bảng.

2.4. TỔ CHỨC THỰC HIỆN

2.4.1. Kỹ thuật thu thập thông tin

- Nghiên cứu tất cả những bệnh nhân viêm phổi có nhiễm CMV vào

viện từ 1/1/2011 đến 30/12/2012. Mỗi bệnh nhân vào viện đƣợc làm một hồ

sơ bệnh án nghiên cứu, thăm khám lâm sàng, làm xét nghiệm cận lâm sàng.

Các thông tin về bệnh nhân đƣợc hỏi trực tiếp cha mẹ hoặc ngƣời trực tiếp

chăm sóc bệnh nhi, thu thập số liệu nghiên cứu theo mẫu bệnh án thống nhất

cho tất cả các bệnh nhi tại phụ lục 3.

- Nghiên cứu sinh trực tiếp khám, chẩn đoán, chỉ định các xét nghiệm

cận lâm sàng, theo dõi bệnh nhi và điền đầy đủ thông tin vào mẫu bệnh án

nghiên cứu.

- Nghiên cứu sinh trực tiếp thu thập số liệu, kết quả xét nghiệm, đánh giá

kết quả theo đúng tiêu chuẩn và quản lý số liệu.

2.4.2. Khống chế sai số

- Căn cứ vào các tiêu chuẩn đƣa vào và loại ra để lựa chọn bệnh nhân,

đƣợc chính nghiên cứu viên kiểm soát và ghi thông tin vào bệnh án mẫu tất cả

các trƣờng hợp. Nếu trong quá trình kiểm tra thấy không phù hợp, đối tƣợng

sẽ bị loại khỏi nghiên cứu.

- Tất cả các thông tin từ bệnh nhân đƣợc tác giả ghi nhận từ khi nhập

viện cho đến thời điểm kết thúc quá trình điều trị và theo dõi nhƣ đã qui định.

Toàn bộ nghiên cứu của chúng tôi do chính tác giả thực hiện, từ việc khám

đánh giá phân loại, tiến hành điều trị cho đến quá trình theo dõi đánh giá liên

tục cho tới khi bệnh nhân ra viện/tử vong. Song song với đó một số triệu

chứng đƣợc ghi lại bằng hình ảnh để kiểm chứng thông tin đã đƣợc ghi nhận.

- Đảm bảo tuân thủ đúng đề cƣơng nghiên cứu.

- Dùng mẫu bệnh án rõ ràng, hợp lý để thu thập thông tin.

- Các thông tin về chẩn đoán và phân loại thống nhất rõ ràng.

- Làm sạch số liệu trƣớc khi xử lý.

- Khi nhập số liệu và xử lý số liệu đƣợc tiến hành hai lần để đối chiếu

kết quả.

2.4.3. Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu này dựa trên mẫu bệnh phẩm đƣợc lấy để phục vụ lợi ích

trƣớc mắt giúp chẩn đoán đƣợc đúng căn nguyên gây VP, điều trị bệnh theo

đúng quy trình thông thƣờng nên có lợi ích nhiều hơn nguy cơ.

- Bố mẹ của đối tƣợng nghiên cứu đƣợc thông tin và giải thích rõ ràng

về mục đích, quyền lợi và nghĩa vụ khi tham gia nghiên cứu. Nghiên cứu chỉ

tiến hành khi đƣợc sự chấp thuận của bệnh nhân và gia đình. Bệnh nhân đƣợc

đảm bảo quyền lợi điều trị và giữ bí mật thông tin cá nhân và có quyền rút

khỏi nghiên cứu bất kỳ lúc nào.

Việc tiến hành nghiên cứu có xin phép và đƣợc sự chấp thuận của Hội

đồng đạo đức của Bệnh viện Nhi trung ƣơng.

Khách quan, trung thực trong đánh giá và xử lý số liệu.

Kết quả nghiên cứu đƣợc thông báo Bệnh viện Nhi Trung ƣơng, Viện

Vệ sinh Dịch tễ Trung ƣơng và đƣợc công bố ở các tạp chí chuyên ngành.

Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN VIÊM

PHỔI Ở TRẺ EM CÓ NHIỄM CYTOMEGALOVIRUS ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH

VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG NĂM 2010-2012

3.1.1. Một số đặc điểm dịch tễ của viêm phổi có nhiễm Cytomegalovirus

điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng

3.1.1.1 Tỷ lệ nhiễm CMV của đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ nhiễm CMV của đối tƣợng nghiên cứu

Nghiên cứu sàng lọc trên 427 bệnh nhi VP đến khám và điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Trung ƣơng, kết quả xác định đƣợc 246 trƣờng hợp bệnh nhân VP có nhiễm CMV. Tỷ lệ nhiễm CMV trong tổng số các bệnh nhân nghiên cứu là 57,6%.

3.1.1.2 Phân bố viêm phổi có nhiễm CMV theo tuổi

Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi của nhóm nhiễm CMV (n=246)

Phân tích sự phân bố theo nhóm tuổi của 246 bệnh nhân nghiên cứu cho thấy lứa tuổi nhỏ nhất là trên 1 tháng tuổi và lứa tuổi cao nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là 14 tháng tuổi, chiếm tỷ lệ cao nhất là nhóm trẻ từ 2 - <6 tháng tuổi với 60,98%.

3.1.1.3 Phân bố viêm phổi có nhiễm CMV theo giới

Bảng 3.1. Phân bố đối tƣợng theo nhóm bệnh nhân và giới

Nhóm CMV (-) Nhóm CMV (+)

Giới tính

Nam Nữ

Số lƣợng n=181 114 67 181 Tỷ lệ % 69,1 30,9 57,6

Tổng χ2; p-values Tỷ lệ % 63,0 37,0 42,4 p=0,185 Số lƣợng n=246 170 76 246 χ2=1,755

Tỷ lệ bệnh nhân nam ở nhóm CMV dƣơng tính là 69,1% cao hơn đối

tƣợng là nữ (30,9%). Tỷ lệ nhiễm CMV của nhóm bệnh nhân nam là

170/284=59,9%, còn tỷ lệ nhiễm CMV của nhóm nữ: 76/143=53,1%. Tỷ lệ

nam giới và nữ giới giữa 2 nhóm nhiễm/không nhiễm CMV và tỷ lệ nhiễm

CMV ở các nhóm nam và nữ là không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

p=0,185.

3.1.1.4 Phân bố viêm phổi có nhiễm CMV theo tháng trong năm

Biều đồ 3.3. Phân bố viêm phổi có nhiễm CMV theo tháng (n=246)

Phân tích tần suất mắc bệnh theo tháng cho thấy bệnh có thể xuất hiện trong cả năm; tháng mắc bệnh có tỷ lệ cao nhất là tháng 9 - tháng 11 chiếm tỷ lệ 39,84 % tổng số ca mắc. Xu hƣớng mắc bệnh có xu hƣớng tăng vào các tháng mùa Thu - Đông.

3.1.1.5 Phân bố viêm phổi có nhiễm CMV theo khu vực địa lý

Bảng 3.2. Phân bố ca bệnh đến Bệnh viện Nhi Trung ƣơng theo khu vực

Nhóm CMV (+)

Khu vực địa lý Số lƣợng Tỷ lệ

n=246 %

159 64,63 ĐB S.Hồng

43 17,48 Đ.Bắc Bộ

17 6,91 T.Bắc Bộ

27 10,98 B.Trung Bộ

246 100 Tổng

Kết quả điều tra cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân VP có nhiễm CMV trong

nghiên cứu ở khu vực Đồng bằng Sông Hồng là chủ yếu (chiếm 64,63%).

3.1.1.6 Phân bố viêm phổi có nhiễm CMV theo đặc điểm gia đình Bảng 3.3. Phân bố ca mắc theo đặc điểm gia đình (n=246)

Đặc điểm gia đình Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Địa chỉ

Nông thôn 167 67,9

Thành thị 57 23,2

Miền núi 22 8,9

Học vấn bố

Tiểu học 5 2,03

Trung học cơ sở 81 32,93

Trung học phổ thông 140 56,91

Trên trung học phổ thông 20 8,13

Học vấn mẹ

Tiểu học 4 1,63

Trung học cơ sở 88 35,77

Trung học phổ thông 130 52,85

Trên trung học phổ thông 24 9,76

Nghề nghiệp bố

Tự do 91 36,99

Nông nghiệp 77 31,33

Cán bộ công chức 78 31,71

Nghề nghiệp mẹ

Tự do 97 39,43

Nông nghiệp 83 33,74

Cán bộ công chức 66 26,83

Phân tích đặc điểm gia đình của nhóm nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ bệnh

nhân VP có nhiễm CMV ở khu vực nông thôn là cao nhất với 67,9%, tiếp đến

là khu vực Thành thị chiếm 23,2% và thấp nhất là khu vực Miền núi với

8,9%. Đa số bố và mẹ của trẻ có trình độ văn hóa trung học phổ thông với

nghề nghiệp đa dạng.

3.1.2. Một số yếu tố liên quan của viêm phổi có nhiễm CMV

3.1.2.1 Phân tích hồi quy Logistic về yếu tố tiền sử sản khoa với VP có

nhiễm CMV (phân tích đơn biến)

Bảng 3.4. Phân tích hồi quy Logistic về yếu tố tiền sử sản khoa với VP

có nhiễm CMV (phân tích đơn biến)

Nhóm CMV(-) Nhóm CMV(+) Tiền sử UOR, 95%CI, p sản khoa Số lƣợng n=181 Tỷ lệ % Số lƣợng n=246 Tỷ lệ %

Thứ tự sinh

Con thứ 1 105 58,0 154 62,6 1,2; (0,8-1,8); 0,338a Con thứ 2 trở lên 76 42,0 92 37,4

Tuổi thai khi sinh

Thiếu tháng 70 38,7 80 32,5 0,8; (0,5-1,1); 0,19a Đủ tháng 111 61,3 166 67,5

Phƣơng pháp sinh

Đẻ thƣờng 158 87,3 212 86,2 0,9; (0,5-1,6); 0,738a Đẻ mổ 23 12,7 34 13,8

Cân nặng khi sinh

a . Chi-squared test

UOR: Unadjusted odds ratio (tỷ suất chênh chưa hiệu chỉnh)

<2500g 64 35,4 76 30,9 1,2; (0,8-1,8); 0,332a ≥2500g 117 64.6 170 69.1

Nghiên cứu các yếu tố sản khoa liên quan đến tình trạng nhiễm CMV

cho thấy đa số các đối tƣợng nghiên cứu là con đầu, đẻ đủ tháng, đẻ thƣờng,

cân nặng khi sinh trên 2500g. Phân tích xác định yếu tố liên quan cho thấy

các yếu tố nhƣ là con đầu, đẻ non, đẻ thƣờng và yếu tố trọng lƣợng khi sinh

thấp dƣới 2500 g không phải là yếu tố liên quan của VP có nhiễm CMV.

3.1.2.2 Phân tích hồi quy Logistic về yếu tố tiền sử nuôi dưỡng với VP có

nhiễm CMV (phân tích đơn biến)

Bảng 3.5. Phân tích hồi quy Logistic về yếu tố tiền sử nuôi dƣỡng với VP

có nhiễm CMV (phân tích đơn biến)

Số lƣợng n=181

Tỷ lệ %

Số lƣợng n=246

Tỷ lệ %

Nhóm CMV(-) Nhóm CMV(+) Tiền sử UOR, 95%CI, p nuôi dƣỡng

Tiền sử nuôi dƣỡng

Sữa mẹ 120 66,3 164 66,7 1,01; (0,68-1,5); 0,94a

Nuôi bộ 48 26,5 48 19,5 0,67; (0,42-1,06); 0,087a

Hỗn hợp 13 7,2 34 13,8 2,07; (1,1-4,1); 0,03a

Nơi nuôi dƣỡng

Nhà trẻ 0 0,0 1 0,4 0,39b

Ở nhà 179 98,9 240 97,6 2,2; (0,9-5,1); 0,324a

a . Chi-squared test b. Fisher test

UOR: Unadjusted odds ratio (tỷ suất chênh chưa hiệu chỉnh)

Bệnh viện 2 1,1 5 2,0 0,54; (0,2-1,5); 0,467b

Phân tích tiền sử nuôi dƣỡng của nhóm nghiên cứu cho thấy đa số trẻ

đƣợc nuôi dƣỡng bằng sữa mẹ và đƣợc chăm sóc ở nhà. Tuy nhiên khi phân

tích đơn biến yếu tố nuôi trẻ bằng phƣơng pháp nuôi hỗn hợp mặc dù chiếm

tỷ lệ thấp nhƣng kết quả nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ nhiễm CMV ở trẻ VP

có tiền sử nuôi dƣỡng bằng phƣơng pháp hỗn hợp cao gấp 2.07 lần so với

nhóm không nhiễm (95% CI:1,1-4,1; p=0,03).

3.1.2.3 Mối liên quan giữa yếu tố cân nặng với viêm phổi có nhiễm CMV

Biểu đồ 3.4. Liên quan giữa yếu tố cân nặng của VP có nhiễm CMV (n=246)

Kết quả nghiên cứu trên cho thấy, trọng lƣợng khi sinh và mức tăng cân

của 2 nhóm đối tƣợng ở các tháng thứ nhất, tháng thứ 2 và tháng thứ 3 không

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

3.1.2.4 Phân tích hồi quy Logistic về yếu tố tiền sử bệnh, thời gian bị bệnh

với VP có nhiễm CMV (phân tích đơn biến)

Bảng 3.6. Phân tích hồi quy Logistic về yếu tố tiền sử bệnh, thời gian bị bệnh

với VP có nhiễm CMV (phân tích đơn biến)

Nhóm CMV (-) Nhóm CMV (+)

UOR, 95%CI, p

Số lƣợng

Tỷ lệ

Số lƣợng

Tỷ lệ

Tiền sử bệnh

n=181

n=246

Tiền sử vàng da sơ sinh

Có

26,5

158

64,2

4,9; (3,2-7,8)

Không

133

73.5

35.8

0,000a

Thời gian bị bệnh

≥ 7 ngày

121

66,8

192

78,1

1,7; (1,13-2,7);

< 7 ngày

33,2

21,9

0,01a

11,9 ± 10,0

14,3 ± 10,3

Thời gian bị bệnh (ngày)

0,0069c

(1-14)

(1-15)

a. Chi – Squared test

c. Mann-Whitney test

UOR: Unadjusted odds ratio (tỷ suất chênh chưa hiệu chỉnh)

Tỷ lệ nhiễm CMV ở trẻ VP có tiền sử vàng da sơ sinh cao gấp 4,9 lần

so với trẻ không có tiền sử vàng da sơ sinh (95% CI: 3,2-7,8; p=0,000)

Tỷ lệ nhiễm CMV ở trẻ VP có thời gian diễn biến bệnh ≥7 ngày cao

gấp 1,7 lần so với nhóm trẻ VP có thời gian diễn biến bệnh dƣới 7 ngày (95%

CI: 1,13-2,7; p=0,01).

Thời gian diễn biến bệnh trung bình của nhóm bệnh nhân VP có nhiễm

CMV dài hơn nhóm không nhiễm CMV sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

p=0,0069.

3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG VIÊM PHỔI CÓ NHIỄM CMV

3.2.1. Đặc điểm lâm sàng

3.2.1.1. Phân bố bệnh nhân theo lý do vào viện

Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân theo lý do đến viện và nhóm nghiên cứu

Nhóm CMV (-) Nhóm CMV (+)

Số lƣợng

Tỷ lệ

Số lƣợng

Tỷ lệ

n=181

n=246

Lí do khám bệnh p

Sốt 48 26,5 88 35,8 0,043a

Ho 179 98,9 241 98,0 0,456a

Khó thở 51 28,2 45 18,3 0,016a

b. Fisher test

c. Mann-Whitney test

a. Chi – Squared test

Khò khè 79 43,6 124 50,4 0,167a

Nghiên cứu lí do khám bệnh cho thấy, có tới 98 % các trƣờng hợp đến

viện với lý do là ho chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp đến là triệu chứng khò khè với

50,4%, sốt là 35,8% và khó thở là 18,3%. Sự khác biệt về tỷ lệ có triệu chứng

ho, khò khè giữa 2 nhóm VP có và không nhiễm CMV là không có ý nghĩa

thống kê với p>0,05. Nhƣng trẻ VP có nhiễm CMV có số bệnh nhân sốt nhiều

hơn, tỷ lệ trẻ khó thở ít hơn nhóm VP không nhiễm CMV, sự khác biệt mặc

dù nhỏ nhƣng có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng cơ năng và thực thể khi nhập viện

3.2.1.2 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng cơ năng và thực thể khi nhập viện

Nhóm CMV (-) Nhóm CMV (+)

Số lƣợng

Tỷ lệ

Số lƣợng

Tỷ lệ

n=181

n=246

Triệu chứng p

Sốt 81 44,8 116 47,2 0,623a

Chảy mũi 122 67,4 200 81,3 0,001a

Ho 178 98,3 245 99,6 0,185a

Khó thở 169 93,4 242 98,4 0,0072a

RLLN 172 95,0 244 99,2 0,007a

Tím tái 106 58,6 192 78,0 0,000a

Thở rên 74 40,9 139 56,5 0,001a

Khò khè 178 98,3 244 99,2 0,359b

a. Chi – Squared test

b. Fisher test

102 56,4 154 62,6 SpO2 < 90% 0,623a

Phân tích triệu chứng cơ năng, thực thể của bệnh nhân cho thấy: 99,6%

có ho, 99,2% có rút lỡm lồng ngực, 99,2% có khò khè, 98,4% có khó thở;

81,3% có chảy mũi và chỉ có 47,2% bệnh nhân có biểu hiện sốt. Tỷ lệ bệnh

nhân có SpO2 dƣới 90% ở nhóm VP có nhiễm CMV là 62,6% cao hơn nhóm

VP không nhiễm CMV. Tuy nhiên không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Phân tích các triệu chứng cơ năng và thực thể xác định yếu tố liên

quan cho thấy các yếu tố nhƣ chảy mũi, khó thở, rút lõm lồng ngực, tím tái và

thở rên là những yếu tố có liên quan tới tình trạng nhiễm CMV của đối tƣợng

nghiên cứu (p<0,05).

Bảng 3.9. Đặc điểm về các triệu chứng thực thể tại phổi theo nhóm nghiên cứu

3.2.1.3 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng thực thể tại phổi khi nhập viện

Nhóm CMV (-) Nhóm CMV (+)

Triệu chứng p Số lƣợng Số lƣợng Tỷ lệ Tỷ lệ

n=181 % n=246 %

Ran rít 44 24,3 61 24,8 0,91a

Ran ẩm 160 88,4 232 94,3 0,028a

a. Chi – Squared test

b. Fisher test

Ran ngáy 4,4 8 3,3 8 0,53a

Nghiên cứu triệu chứng thực thể tại phổi của bệnh nhân VP có nhiễm

CMV cho thấy, 94,3 % số bệnh nhân có ran ẩm.

Phân tích các triệu trứng thực thể xác định yếu tố liên quan cho thấy

phổi có ran ẩm, là yếu tố có liên quan tới tình trạng nhiễm CMV của đối

tƣợng nghiên cứu (p<0,05).

3.2.1.4 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng ngoài phổi khi nhập viện

Bảng 3.10. Đặc điểm các triệu chứng ngoài phổi theo nhóm nghiên cứu

Số lƣợng n=181

Tỷ lệ %

Số lƣợng n=246

Tỷ lệ %

Nhóm CMV (-) Nhóm CMV (+) Triệu chứng p

18,8 34 19,1 47 0,933a Tiêu chảy

5,0 9 13,4 33 Ban trên da 0,004a

13,3 24 30,5 75 Bỏ bú 0,000a

0,307a Bú kém 133 73,5 151 61,4

Kích thích quấy khóc 140 77,3 212 86,2 0,018a

7,2 13 4,9 12 0,316a Co giật

12,2 22 31,7 78 Gan to 0,000a

2,8 5 17,1 42 Lách to 0,000a

a. Chi Squared test

b. Fisher test

40 Da xanh 22,1 105 42,7 0,000a

Phân tích các triệu chứng ngoài phổi cho thấy, trong số các bệnh nhân

nghiên cứu, có 86,2% kích thích quấy khóc; 61,4% bú kém, 42,7% có da

xanh; 31,7% có gan to; 30,5% bỏ bú; 17,1% có lách to; 19,1% bệnh nhân có

tiêu chảy và 13,4% có ban trên da.

Phân tích đơn biến xác định yếu tố liên quan cho thấy các yếu tố nhƣ có

ban trên da, bỏ bú, kích thích quấy khóc, gan to, lách to, da xanh là những yếu

tố có liên quan tới tình trạng nhiễm CMV của đối tƣợng nghiên cứu (p<0,05).

3.2.1.5 Phân bố bệnh nhân tỷ lệ có bệnh kết hợp

Bảng 3.11. Tỷ lệ có bệnh kết hợp ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Nhóm CMV (-) Nhóm CMV (+)

Số lƣợng

Tỷ lệ

Số lƣợng

Tỷ lệ

n=181

n=246

Bệnh kết hợp p

Có bệnh kết hợp 65 35,9 139 56,5 0,000a

1 loại bệnh 26,0 47 73 29,7 0,4a

14 54 22,0 7,7 2 loại bệnh 0,0001a

2 12 4,9 1,1 3 loại bệnh 0,03b

a. Chi-squared test

b. Fisher test

2 0 0,0 1,1 4 bệnh 0,09b

Phân tích bệnh kết hợp cho thấy, nhóm VP có nhiễm CMV có tỷ lệ mắc

bệnh kết hợp (56,5%) cao hơn nhóm âm tính (35,9%). Bệnh kết hợp là yếu tố

liên quan đến tình trạng nhiễm CMV ở bệnh nhân VP (p<0,05).

3.2.1.6 Phân tích hồi quy Logistic về 1 số yếu tố lâm sàng có liên quan đến

tình trạng nhiễm CMV

Bảng 3.12. Phân tích hồi quy Logistic về 1 số yếu tố lâm sàng

có liên quan đến tình trạng nhiễm CMV

Hồi quy đơn biến Hồi quy đa biến Các yếu tố

UOR, 95%CI, p AOR, 95%CI, p

Hỗn hợp 2,07; (1,1-4,1); 0,03a 0,7; (0,41-1,19); 0,168

Vàng da sơ sinh 4,9; (3,2-7,8); 0,000a 4,4; (2,83-6,98); 0,000

2,1; (0,3-12,5); 0,36b 1,1; (0,11-11,05); 0,92 Khò khè

2,4; (0,7-8,5); 0,149a 1,1; (0,22-5,32); 0,934 Có ran

2,2; (1,1-4,4); 0,028a 1,3; (0,51-3,32); 0,58 Ran ẩm

Ban trên da 2,9; (1,4-6,4); 0,004a 1,5; (0,66-3,66); 0,318

Bỏ bú 2,9; (1,7-4,8); 0,000a 1,8; (0,99-3,29); 0,052

Kích thích quấy khóc 1,8; (1,1-3,0); 0,018a 2,2; (1,21-3,87); 0,01

3,3; (1,9-5,7); 0,000a 2,1; (0,78-5,73); 0,144 Gan to

7,2; (2,7-19,2); 0,000a 3,1; (0,97-9,62); 0,057 Lách to

2,6; (1,7-4,1); 0,000a Da xanh 2,2; (1,01-4,72); 0,047

a. Chi-squared test UOR=Unadjusted Odds Ratio (tỷ suất chênh chưa hiệu chỉnh) AOR=Adjusted Odds Ratio (tỷ suất chênh hiệu chỉnh)

Có bệnh kết hợp 2,3(1,5-3,5); 0,000a 0,7 (0,39-1,29); 0,262

Tỷ lệ nhiễm CMV ở bệnh nhi VP có tiền sử vàng da sơ sinh cao gấp

4,4 lần tỷ lệ bệnh nhân VP không có tiền sử vàng da sơ sinh (95% CI=2,83-

6,98; p=0,000).

Tỷ lệ nhiễm CMV ở bệnh nhi VP có triệu chứng kích thích quấy khóc

cao gấp 2,3 lần tỷ lệ bệnh nhân VP không có triệu chứng kích thích quấy khác

(95% CI=1,21-3,87; p=0,01).

Tỷ lệ nhiễm CMV ở bệnh nhân VP có triệu chứng da xanh cao gấp 2,2 lần

tỷ lệ bệnh nhân VP không có triệu chứng da xanh (95% CI=1,01-4,72; p=0,047).

Tóm lại: vàng da sơ sinh, tình trạng kích thích quấy khóc và da xanh là

các yếu tố liên quan có giá trị trong chẩn đoán tình trạng nhiễm CMV.

3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng

3.2.2.1 Đặc điểm X quang phổi

Bảng 3.13. Đặc điểm về hình ảnh XQ phổi theo nhóm nghiên cứu

Nhóm CMV (-) Nhóm CMV (+)

Số lƣợng n=181

Tỷ lệ %

Số lƣợng n=246

Tỷ lệ %

Hình ảnh XQ p

Tổn thƣơng phổi kẽ 81 44,8 194 78,9 0,000a

Đông đặc phế nang 145 80,1 240 97,6 0,000a

Hình ảnh kính mờ 41 22,7 114 46,3 0,000a

Tổn thƣơng dạng nốt 151 83,4 232 94,3 0,000a

Tràn dịch màng phổi 10 5,5 11 4,5 0,62a

Hạch rốn phổi 6 3,3 6 2,5 0,59a

a. Chi-Squared test

Tổn thƣơng khác 12 6,6 19 7,7 0,67a

Tổng hợp phân tích các hình ảnh tổn thƣơng trên Xquang cho thấy: Tổn thƣơng dạng kẽ (viêm phổi kẽ); Đông đặc phế nang; hình ảnh kính mờ và tổn thƣơng dạng nốt của nhóm VP có nhiễm CMV đều cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm VP không nhiễm CMV với p < 0,01.

3.2.2.2 Đặc điểm huyết học

Bảng 3.14. Đặc điểm biến đổi huyết học theo nhóm nghiên cứu

p Chỉ tiêu Nhóm CMV (-) (n=181) Nhóm CMV (+) (n=246)

14,3 ± 7,1 12,2 ± 6,4 0,0008c

Bạch cầu (nghìn/mm3) Giảm Bình thƣờng Tăng

BC TT (%) BC MN (%) BC LP (%) BC EO (%) 12 (6,6%) 37 (20,4%) 132 (72,9%) 37,2± 16,9 13,1 ± 6,4 46,6 ± 14,5 3,4 ± 7,2 13 (5,3%) 24 (9,8%) 309 (84,9%) 34,9 ± 17,4 12,9 ± 6,4 49,8 ± 16,7 2,5 ± 9,4 0,56a 0,002a 0,002a 0,111c 0,618c 0,024c 0,012c

386,9 ± 173,9 347,2 ± 151,8 0,02c

5 (2,8%) 8 (3,2%)

0,018c 0,067a 0,585a 0,913a 0,049a 0,499c

a. Chi-squared test

c. Mann-Whitney test

0,67a Tiểu cầu (nghìn/mm3) Giảm (<100 nghìn/mm3) Hemoglobin (g/l) Không Thiếu nhẹ Trung bình Nặng CRP ≤ 6mg/l > 6mg/l 100,8 ± 28,4 69 (38,1%) 82 (45,3%) 16 (8,8%) 14 (7,7%) 9,8 ± 13,6 126 (69,6) 55 (30,4%) 93,6 ± 36,2 73 (29,7%) 118 (47,9%) 21 (8,5%) 34 (13,8%) 9,8 ± 14,4 176 (71,5%) 70 28,5%)

Kết quả phân tích huyết học cho thấy: Số lƣợng Bạch cầu trung bình

của nhóm VP có nhiễm CMV cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm VP

không nhiễm CMV, trong đó chủ yếu tăng cao hơn chủ yếu là tỷ lệ ở nhóm có

Bạch cầu bình thƣờng và nhóm Bạch cầu tăng hơn bình thƣờng với p<0,01.

Số lƣợng Tiểu cầu trung bình của nhóm VP có nhiễm CMV thấp hơn

có ý nghĩa thống kê so với nhóm VP không nhiễm CMV với p=0,02.

Số lƣợng Hemoglobin trung bình của nhóm VP có nhiễm CMV thấp

hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm VP không nhiễm CMV với p=0,018. Tỷ

lệ có thiếu máu nặng của nhóm VP có nhiễm CMV cao hơn có ý nghĩa so với

nhóm VP không nhiễm CMV với p=0,049.

Nồng độ CRP của 2 nhóm là tƣơng đƣơng nhau và không có sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,499.

3.2.2.3 Đặc điểm sinh hóa

Bảng 3.15. Đặc điểm xét nghiệm sinh hoá máu theo nhóm nghiên cứu

Nhóm CMV (-) Nhóm CMV (+)

(n=181) (n=246) Chỉ tiêu p

± SD ± SD

ALT 70,2 ± 110,3 75,5 ± 70,0 0,007c

Tăng 100 (69,0%) 257 (73,7%) 0,33a

AST 38,9 ± 62,7 54,2 ± 88,9 0,0019c

Tăng (%) 34 (23,3%) 75 (35,7%) 0,012a

LDH 394±253,4 (n=31) 432,6±237,4 (n=46) 0,1192c

Protein 63,8 ± 53,5 (n=102) 59,8 ± 13,2 (n=136) 0,08c

a. Chi-squared test

c. Mann-Whitney test

Albumin 35,6 ± 5,4 (n=102) 37,9 ± 30,8 (n=119) 0,383c

Kết quả phân tích sinh hóa cho thấy: Nồng độ men ALT trung bình của

nhóm VP có nhiễm CMV cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm VP không

nhiễm CMV, tỷ lệ có tăng men gan ALT ở nhóm VP có nhiễm CMV là

73,7% trong khi ở nhóm VP không nhiễm CMV là 69%. Sự khác biệt là có ý

nghĩa thống kê với với p=0,007.

Nồng độ men AST trung bình của nhóm VP có nhiễm CMV cao hơn có

ý nghĩa thống kê so với nhóm VP không nhiễm CMV, tỷ lệ có tăng men gan

AST ở nhóm VP có nhiễm CMV là 35,7% trong khi ở nhóm VP không nhiễm

CMV là 23,3%. Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với với p=0,0019.

Về các xét nghiệm LDH, Protein, Albumin, không có sự khác biệt về

nồng độ trung bình khi so sánh giữa 2 nhóm VP có và không nhiễm CMV. Sự

khác biệt là không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

3.2.2.4 Đặc điểm vi sinh

Bảng 3.16. Phân bố tình trạng đồng nhiễm theo loại VP có

và không nhiễm CMV

Nhóm CMV (-) Nhóm CMV (+)

Đồng nhiễm p

Số lƣợng n=181 Số lƣợng n=246 Tỷ lệ % Tỷ lệ %

16,6 41 16,7 0,98a Vi khuẩn 30

27,1 0,468a Vi rút 49 59 23,9

4,4 8 3,3 0,53a Cả hai 8

39,2 92 37,4 0.701a VR/VK 71

a. Chi – squared test

Bảng trên cho thấy, trong 246 bệnh nhân VP có nhiễm CMV tỷ lệ bệnh

nhân đồng nhiễm với vi rút cao nhất chiếm 23,9%, sau đó chỉ nhiễm kết hợp

với vi khuẩn (16,6%). Tỷ lệ có đồng nhiễm là hoặc có nhiễm vi rút, hoặc có

nhiễm vi khuẩn là 163 trƣờng hợp chiếm tỷ lệ 37,4%. Không có sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê về tình trạng đồng nhiễm giữa hai nhóm nghiên cứu.

Bảng 3.17. Căn nguyên gây đồng nhiễm (n=246)

Số lƣợng Tỷ lệ Số lƣợng Tỷ lệ Vi khuẩn Vi rút (n=71) (n=108) % %

E. Coli 7 9,9 Rhinovirus 57 80,3

K.pneumoniae 13 Adenovirus 19 26,8 18,3

C.albican 8 11,3 CúmA 2 2,8

P.aeruginosa 8 11,3 Cúm B 5 7,0

S. pneumoniae 15 RSV 39 21,1 54,9

2,8 Streptococus group 2

2,8 Enterobacter 2

11,3 H. influenzae 8

2 2,8 Stenotrophomonas Ma

Khác 11 15,5

Bảng trên cho thấy, căn nguyên gây đồng nhiễm là Vi khuẩn là các loại

nhƣ: nhiều nhất là S. pneumoniae với 21,1%, tiếp đến là K. pneumoniae

chiếm 18,3%; C.albican và P.aeruginosa , H. influenzae cùng chiếm 11,3%;

E.Coli chiếm 9,9%; Streptococus group và Enterobacter, Stenotrophomonas

Ma cùng chiếm 2,8%.

Với căn nguyên là vi rút, chiếm tỷ lệ cao nhất là Rhinovirus với

80,3%, tiếp đến là RSV với 54,9%, Adenovirus với 26,8%, cúm B với 7% và

Cúm A là 2,8%.

Bảng 3.18. Phân bố các tác nhân là vi rút theo nhóm nghiên cứu

Nhóm CMV (-) Nhóm CMV (+) Tổng Test nhanh p (n=181) (n=246) (n=427)

103 242 139 (-) p=0,308a RSV 20 39 19 (+)

123 287 164 (-) p=0,675b Cúm A 1 2 1 (+)

124 284 160 (-) p=0,059b Cúm B 0 5 5 (+)

95 238 143 (-) p=0,524a Adeno 9 19 10 (+)

a. Chi-Squared test

b. Fisher test

84 190 106 (-) p=0,78a Rhino 24 57 33 (+)

Bảng trên cho thấy, với các căn nguyên là vi rút, tỷ lệ nhiễm giữa 2

nhóm VP có và không nhiễm CMV là khác biệt không có ý nghĩa thống

kê với p>0,05.

Bảng 3.19. Đặc điểm tải lƣợng vi rút của bệnh nhân (n=246)

Tải lƣợng vi rút trong máu Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

< 5000 bản sao/ml 22 8,9

5000 -<1000 bản sao/ml 28 11,4

≥ 10.000 bản sao/ml 196 79,7

Bảng trên cho thấy, tải lƣợng vi rút trong máu của bệnh nhân cao chủ

yếu ≥ 10.000 bản sao/ml máu chiếm tỷ lệ 79,7%.

Bảng 3.20. Tải lƣợng vi rút trung bình của bệnh nhân theo bệnh phẩm và nhóm tuổi

Nhóm tuổi < 2 tháng 2-<6 tháng 6-<12 tháng >12 tháng

55,4 44,65 20,2 29,85

(15,95-161) (14,1-120) (8,2-65) (10,05-88,8) Tải lƣợng vi rút trong máu (103 bản sao/ml, Trung vị (IQR)

130 217 125 125,5

(16-1.120) (30,45-800) (50-266) (13,1-1000)

Tải lƣợng vi rút trong dịch nội khí quản (103 bản sao/ml, Trung vị (IQR)

Bảng trên cho thấy, tải lƣợng vi rút trung bình của bệnh nhân trong

bệnh phẩm dịch hô hấp cao hơn hẳn bệnh phẩm máu. Riêng tải lƣợng vi rút

trung bình trong máu của bệnh nhân giảm dần khi tuổi bệnh nhân tăng.

3.2.2.5 Đặc điểm miễn dịch

Bảng 3.21. Đặc điểm miễn dịch của đối tƣợng nghiên cứu

Nhóm CMV (+) (n=246) Chỉ tiêu

± SD

IgM (n=180) giảm (%) IgA (n=182) giảm (%) IgG (n=181) giảm (%) CD4% (n=113) Giảm ( <35%) CD4 1,9 ± 1,8 44 (24,4%) 0,55± 0,9 160 (87,9%) 9,7 ± 5,2 66 (36,5) 27,9 ± 11,1 18 (15,9%) 2278,9 ± 194,5

CD8% (n=108) (Giảm <11%) 33,2 ± 11,4 8 (7,1%)

CD8 2650,5 ± 1656,5

Kết quả phân tích tình trạng miễn dịch cho thấy: Nồng độ IgA trung bình của nhóm VP có nhiễm CMV giảm nhiều nhất chiếm tỷ lệ 87,9% các trƣờng hợp đƣợc làm xét nghiệm.

Có 15,9% bệnh nhân có nồng độ CD4% trung bình giảm dƣới 35% tuy nhiên số lƣợng CD4 tuyệt đối trung bình ở nhóm VP có nhiễm CMV lại không giảm.

3.2.2.6 Đặc điểm về yếu tố thời gian của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.22. Đặc điểm về các yếu tố thời gian theo nhóm nghiên cứu

Nhóm CMV (-) Nhóm CMV (+)

Chỉ tiêu p

Tỷ lệ % 6,6 4,4

Tỷ lệ % 6,1 3,7

Nằm tại hồi sức Phải thở máy

Thời gian nằm viện 0,823a 0,691a 0,0000c

Thời gian hết sốt 0,956c

Thời gian hết khó thở 0,0074c

Hết rút lõm lồng ngực

Số lƣợng n=181 12 8 16,9 ± 13,4 (n=181) 4,7± 4,2 (n=39) 14,3 ± 13,3 (n=144) 11,6 ± 11,8 (n=181) 6,3 ± 4,9 10,8 ± 12,2

Số lƣợng n=246 15 9 23,1 ± 14,5 (n=246) 4,1 ± 2,8 (n=21) 16,4 ± 12,4 (n=230) 15,3 ± 11,8 (n=246) 9,4 ± 5,6 11,9 ± 11,2

a. Chi-Squared test c. Mann-Whitney test

d. T-student test

Ngày thở máy Ngày thở oxy 0,000c 0,237d 0,074c

Bảng trên cho thấy, không có sự khác biệt về tỷ lệ bệnh nhi phải nằm tại đơn vị hồi sức tích cực, phải thở máy giữa 2 nhóm VP có và không nhiễm CMV với p>0,05. Đánh giá về thời gian nằm viện, thời gian nằm viện trung bình của nhóm VP có nhiễm CMV (23,1 ngày) dài hơn so với nhóm VP không nhiễm CMV (16,9 ngày) với p=0,000.

Đánh giá về thời gian hết rút lõm lồng ngực, thời gian hết rút lõm lồng ngực trung bình của nhóm VP có nhiễm CMV (15,3 ngày) dài hơn so với nhóm VP không nhiễm CMV (11,6 ngày), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,000.

Đánh giá về thời gian hết khó thở, thời gian hết khó thở trung bình của nhóm VP có nhiễm CMV (16,4 ngày) dài hơn so với nhóm VP không nhiễm CMV (14,3 ngày), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,0074.

Các tiêu chí thời gian khác nhƣ thời gian hết sốt, số ngày thở máy, số

ngày thở oxy là không khác biệt giữa 2 nhóm với p>0,05.

Bảng 3.23 Đặc điểm về các yếu tố thời gian theo tải lƣợng vi rút của VP có nhiễm CMV

Tải lƣợng vi rút (bản sao/ml)

Chỉ tiêu ≥ 10.000 p < 5000 (n=22) 5000 -<1000 (n=28)

Nằm tại hồi sức 2 (9,1%) 1 (3,6%) (n=196) 12 (6,1%)

0,72b 0,55b Phải thở máy 1 (4,6%) 0 8 (4,1%)

20,2 ± 10,9 24,02 ± 14,2 19,05 ± 19,3 0,0075a Thời gian nằm viện (6-51) (4-83) (4-78)

2,25 ± 1,5 7,5 ± 3,5 4,2 ± 2,6 0,086a Thời gian hết sốt (1-4) (5-10) (1 – 10)

11,2 ± 9,3 16,8 ± 10,9 16,9 ± 12,7 0,057a Thời gian hết khó thở (2-38) (3-39) (2-69)

10,8 ± 15,7 14,8 ± 8,9 15,9 ± 11,6 0,0018 a Thời gian hết RLLN (2-76) (3-35) (2-64)

Ngày thở máy 18 (1) 8,4 ± 4,9

a. Kruskal- Wallis test

b. Chi-Squared test

5,3 ± 3,5 10,1 ± 6,4 12,9 ± 12,0 Ngày thở oxy 0,007 a (1-14) (2-26) (1-63)

Bảng trên cho thấy tải lƣợng vi rút càng tăng thì thời gian nằm viện

càng, thời gian hết RLLN và số ngày thở oxy trung bình càng kéo dài và sự

khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

Bảng 3.24 Đặc điểm về các yếu tố thời gian theo nhóm tuổi của VP

có nhiễm CMV

Nhóm tuổi (tháng)

13 (7,5%)

1 (1,9%)

1 (5,9%)

0,486 b

Chỉ tiêu p 6-<12 ≥12 1-<2 2-<6

8 (4,6%)

1 (5,6%)

Nằm tại hồi sức

23,5±13,3

23,4±16,5

27,9±17,7

28,3±21,8

0,802 a

Phải thở máy

3,8±2,5

3±1,7

5,6±3,8

0,801 a

Thời gian nằm viện

16,5±11,7

15±11,3

19,3±24,9

0,09 a

Thời gian hết sốt

15,1±10,9 15,9 ± 14,1

15±10,7

19,3± 24,9 0,165 a

Thời gian hết khó thở 16,5±12,5

9,8±5,9

Thời gian hết RLLN

11,9±11,2

12,2±11,9

11,4±10,0

10±7,1

0,52a

Ngày thở máy

a. Kruskal- Wallis test

b. Chi-Squared test

Ngày thở oxy

Bảng trên cho thấy các yếu tố thời gian không phụ thuộc vào tuổi của

bệnh nhân. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p >0,05).

3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Có 145 bệnh nhân đƣợc điều trị bằng thuốc kháng vi rút Ganciclovir.

Và việc phân tích nhóm điều trị đƣợc xem xét chủ yếu theo yếu tố đồng

nhiễm và không đồng nhiễm với vi rút hoặc vi khuẩn.

3.3.1 Một số đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân được điều trị kháng

vi rút

3.3.1.1 Tỷ lệ đồng nhiễm

Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ đồng nhiễm của nhóm bệnh nhân đƣợc điều trị kháng vi rút (n=145)

Kết quả cho thấy trong số 145 bệnh nhân đƣợc điều trị có 99 trƣờng

hợp không đồng nhiễm vi rút/vi khuẩn chiếm tỷ lệ 68,3%. Còn lại có 46

trƣờng hợp có đồng nhiễm chiếm 31,7%.

3.3.1.2 Đặc điểm của nhóm được điều trị theo nhóm tuổi

Bảng 3.25. Một số đặc điểm của nhóm đƣợc điều trị theo nhóm tuổi (n=145)

Chỉ tiêu đánh giá

< 2 tháng 2-<6 tháng 6-<12 tháng >12 tháng

41(26/15)

93(65/28)

8(6/2)

3(0/3)

Số bệnh nhân (nam/nữ)

89(41,6-200)

60(30-173)

15,1(5-133)

20,2(12,5- 58,48)

89(85-92)

90(86-93)

96(92-98)

91(90-93)

8(5,5-15)

10(5-17)

14,5(8-20)

14(12-16)

14(10-17)

14(10,5-14)

21(7-21)

Tải lƣợng vi rút trong máu (103 bản sao, Trung vị (IQR) SpO2 khi nhập viện, Trung vị (IQR) Thời gian sử dụng oxy Trung vị (IQR) Thời gian điều trị kháng vi rút, Trung vị (IQR)

Qua kết quả bảng trên cho thấy, đa số bệnh nhân là nam, tải lƣợng vi rút trong máu giảm dần theo tuổi. Nhƣng thời gian điều trị kháng vi rút của nhóm bệnh nhân lớn tuổi dài mặc dù tải lƣợng vi rút có ít hơn so với nhóm nhỏ tuổi.

3.3.2. Kết quả điều trị chung

Bảng 3.26. Kết quả điều trị theo tình trạng đồng nhiễm

Số lƣợng n=99

Tỷ lệ %

Số lƣợng n=46

Tỷ lệ %

Số lƣợng n=145

Tỷ lệ %

Kết quả Đồng nhiễm Chung Không đồng nhiễm điều trị p

90,9 40 86,9 Khỏi 90 130 89,6

6 6,1 4 8,7 10 6,9 Đỡ

0,66b

3 3,0 2 4,4 5 3,45 Tử vong

b. Fisher test

Tổng 68,3 46 31,7 99 145 100

Phân tích kết quả điều trị cho thấy, tỷ lệ khỏi và đỡ là 96,5%. Tỷ lệ tử vong là 3,45%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm đồng nhiễm với cả vi khuẩn và các vi rút khác với nhóm không đồng nhiễm (p=0,66).

Bảng 3.27 Kết quả điều trị theo tình trạng sạch vi rút

Số bệnh nhân

Kết quả điều trị n %

Sạch vi rút 137 93,84

Không sạch vi rút 3 6,16

Tổng 140 100%

Phân tích kết quả điều trị theo tình trạng sạch vi rút sau quá trình điều

trị. Có 5 bệnh nhân nặng lên và tử vong trong quá trình điều trị còn lại 3 bệnh

nhân chƣa sạch hết vi rút sau 3 tuần điều trị kháng vi rút, mặc dù triệu chứng

lâm sàng cải thiện rất nhiều và tải lƣợng vi rút của bệnh nhân giảm hẳn so với

ban đầu khi nhập viện. Tỷ lệ sạch vi rút trong máu 93,84%.

3.3.3 Sự thay đổi triệu chứng lâm sàng sau điều trị kháng vi rút

Bảng 3.28. Đặc điểm về các yếu tố thời gian theo tình trạng đồng nhiễm

Chung Chỉ tiêu p Đồng nhiễm (n=46) Không đồng nhiễm (n=99)

± SD ± SD

Thời gian nằm viện ± SD 26,7±13,9 24,5±10,7 25,9 ± 10,7 0,75c

Thời gian điều trị kháng vi rút 13,9 ± 4,7 13,2 ± 4,8 13,7 ± 4,7 0,41d

Thời gian hết sốt 4,5±3,9 4,4±2,9 4,5 ± 3,7 0,729c

Thời gian hết khó thở 18,5 ± 13,1 17,6 ± 12,3 18,2 ± 12,8 0,833c

Hết rút lõm lồng ngực 17,9 ± 11,1 15,4 ± 10,0 17,1 ± 11,2 0,251c

Số ngày thở máy 9,6 ± 5,0 6 ± 7,1 8,6 ± 5,3 0,469d

c. Mann-Whitney test

d. T-student test

Thời gian sử dụng oxy 13,2 ± 12,3 13,6 ± 12,9 13,4 ± 2,4 0,97c

Thời gian nằm viện trung bình của nhóm không đồng nhiễm (26,7

ngày) dài hơn so với nhóm đồng nhiễm (24,5 ngày), tuy nhiên sự khác biệt là

không có ý nghĩa thống kê với p=0,75.

Thời gian điều trị thuốc kháng vi rút trung bình của nhóm không đồng

nhiễm (13,9 ngày) dài hơn so với nhóm đồng nhiễm (13,2 ngày), tuy nhiên sự

khác biệt là không có ý nghĩa thống kê với p=0,41.

Thời gian hết sốt trung bình của nhóm không đồng nhiễm (4,5 ngày)

dài hơn so với nhóm đồng nhiễm (4,4 ngày), tuy nhiên sự khác biệt là không

có ý nghĩa thống kê với p=0,729.

Thời gian hết khó thở trung bình của nhóm không đồng nhiễm (18,5

ngày) dài hơn so với nhóm đồng nhiễm (17,6 ngày), tuy nhiên sự khác biệt là

không có ý nghĩa thống kê với p=0,833.

Thời gian hết RLLN trung bình của nhóm không đồng nhiễm (17,9

ngày) dài hơn so với nhóm đồng nhiễm (15,4 ngày), tuy nhiên sự khác biệt là

không có ý nghĩa thống kê với p=0,251.

Số ngày thở máy trung bình của nhóm không đồng nhiễm (9,6 ngày)

dài hơn so với nhóm đồng nhiễm (6 ngày), tuy nhiên sự khác biệt là không có

ý nghĩa thống kê với p=0,469.

Thời gian dùng oxy trung bình của nhóm không đồng nhiễm (13,2

ngày) ngắn hơn so với nhóm đồng nhiễm (13,6 ngày), tuy nhiên sự khác biệt

là không có ý nghĩa thống kê với p=0,97.

3.3.4 Sự thay đổi tải lƣợng vi rút trong quá trình điều trị

Biểu đồ 3.6. Sự thay đổi về tải lƣợng vi rút trong quá trình điều trị (n=145)

Biểu đồ trên thể hiện giá trị trung bình tải lƣợng vi rút giảm rất nhanh

sau khi điều trị kháng vi rút (đặc biệt sau 1 tuần điều trị).

Bảng 3.29 Sự thay đổi về tải lƣợng vi rút theo tình trạng đồng nhiễm và trong quá trình điều trị (đơn vị 103 copy/ml)

Không đồng nhiễm Đồng nhiễm Chung p Thời điểm (n=99) (n=46) (n=145)

247,2±78,9 243,2±390,5 245,9 ± 683,7 0,42c

Trƣớc điều trị (1)

(5-6520) (5-2000) (5-6520)

(Min –Max)

1 tuần

(2)

24,9±41,6 23,7±21,6 24,1 ± 35,2 0,149c

(1,5-219) (1,5-88,4) (1,5-219)

(Min –Max)

2 tuần

(3)

12,1±11,9 13,1±12,4 12,5 ± 11,9 0,926c

(1,4-46,6) (1,383-36,7) (1,383-46,6)

(Min –Max)

3 tuần

(4)

39,3 ± 1,1 0 39,3 ± 1,1

(Min –Max)

(38,5-40,096) (38,5-40,096)

p-valuese

p1,2=0,000 ; p1,3=0,0003 ; p1,4=0,000; p2,3=0,0001 ; p2,4=0,18 ; p3,4=0,18

c. Mann-Whitney test

e. Wilcoxon – signrank test

(chỉ so sánh về nồng độ biến đối chung)

Bảng trên cho thấy, nồng độ vi rút trƣớc điều trị là 245,9 ± 683,7 x 103

bản sao/ml máu. So với trƣớc điều trị tại thời điểm 1 tuần, nồng độ vi rút là 24,1 ± 35,2 x 103 bản sao/ml máu, Giảm có ý nghĩa thống kê với p=0,000.

Tƣơng tự với tuần thứ 2 và tuần thứ 3, mức nồng độ này càng giảm có ý

nghĩa thống kê với p=0,000.

Tuy nhiên không có sự khác biệt về nồng độ vi rút trong máu ở 2 nhóm

có và không đồng nhiễm.

3.3.5 Sự thay đổi của hình ảnh X quang trong quá trình điều trị

Bảng 3.30. Kết quả điều trị trên phim XQ theo tình trạng đồng nhiễm (n=145)

1 tuần 2 tuần 3 tuần Ra viện Chỉ tiêu Không Nhiễm Không Nhiễm Không Nhiễm Không Nhiễm

Nặng lên 10 7 2 2 2 4 1 0

% (10,5) (15,9) (2,2) (4,9) (4,2) (4.2) (2,4) (--)

Đỡ 57 27 83 35 45 87 37 23

% (60) (61,4) (93,3) (85,4) (95,7) (100) (92,6) (90,2)

Không đổi 28 10 2 1 0 0 0 0

% (29,5) (22,7) (2,2) (2,4) (--) (--) (--) (--)

Hết tổn 2 3 00 3 3 00 00 00 thƣơng (--) (2,3) (7,3) (3,2) (7,3) (--) (--) (--) %

Tổng 95 44 89 41 47 23 94 41

% (68,4) (31,6) (68,5) (31,5) (67,1) (32,9) (69,6) (30,4)

Bảng 3.30 cho thấy: Tỷ lệ đến khi ra viện có 5 trƣờng hợp nặng lên

trong đó có 4 trƣờng hợp ở nhóm không đồng nhiễm và chỉ có 1 trƣờng hợp ở

nhóm đồng nhiễm. Sự khác biệt giữa 2 nhóm là không có ý nghĩa thống kê

với p>0,05.

Với các tiêu chí đánh giá nhƣ đỡ, không đổi hay hết tổn thƣơng tại thời

điểm ra viện, giữa 2 nhóm đồng nhiễm hay không đồng nhiễm cũng khác biệt

không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

3.3.6 Sự thay đổi các chỉ số huyết học, sinh hóa trong quá trình điều trị

Bảng 3.31 Sự thay đổi về huyết học trƣớc và sau điều trị

16,1±6,9

12,0 ± 4,5

12,4± 10,8

12,7±2,9

Chỉ tiêu 1 tuần 2 tuần 3 tuần Trƣớc điều trị nghiên cứu

Đồng nhiễm

p-values

13,8±6,6 0,058c

12,5 ± 5,1 0,547c

13,8±15,6 0,986c

12,4±1,5 0,86d

320,1±137,9 383,3±162,2 482,2±163,

Bạch cầu Không

345,7±150 ,9

Đồng nhiễm

388,4±181,2 362,2±173,8 369,3±12,3

316,9±140 ,8 0,542c

p-values

0,057c

0,613d

0,266d

Không

99,9±29,6 101,7±24,8

105,9±43,8

99,6±29,1

Tiểu cầu Không

Đồng nhiễm

p-values

94,2±39,7 0,765c

99,3±4,3 0,266c

98,9±22,9 0,885c

81,3±63,3 0,664c

c. Mann-Whitney test

d. T-student test

Bảng 3.31 cho thấy, số lƣợng Bạch cầu trung bình giữa 2 nhóm đồng

nhiễm và không đồng nhiễm ở các thời điểm theo dõi trƣớc điều trị, sau điều

trị 1 tuần, 2 tuần và 3 tuần là khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Xu hƣớng Bạch cầu là giảm đi theo thời gian điều trị.

Số lƣợng Tiểu cầu trung bình giữa 2 nhóm đồng nhiễm và không đồng

nhiễm ở các thời điểm theo dõi trƣớc điều trị, sau điều trị 1 tuần, 2 tuần và 3

tuần là khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Xu hƣớng Tiểu cầu là

tăng lên theo thời gian điều trị.

Nồng độ Hemoglonbin trung bình giữa 2 nhóm đồng nhiễm và không

đồng nhiễm ở các thời điểm theo dõi trƣớc điều trị, sau điều trị 1 tuần, 2 tuần

và 3 tuần là khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Bảng 3.32. Đặc điểm biến đổi sinh hoá máu theo tình trạng đồng nhiễm

và trƣớc sau điều trị

Chỉ tiêu nghiên cứu Trƣớc 1 tuần 2 tuần 3 tuần

Không 80,1±82,5 74,2±45,6 75,6±52,1 55,5±28,9

Đồng nhiễm 72,7±47,9 83,3±82,8 70,6±27,9 72,7±33,7 ALT

p-values 0,717c 0,993c 0,795c 0,391c

Không 56,6±106,0 53,8±57,3 47,2±32,5 42,8±34,9

Đồng nhiễm 54,1±61,3 48,9±42,6 83,6±159,9 86,7±70,2 AST

c. Mann-Whitney test

d. T-student test

p-values 0,559c 0,931c 0,444c 0,141d

Nồng độ men gan ALT trung bình giữa 2 nhóm đồng nhiễm và không

đồng nhiễm ở các thời điểm theo dõi trƣớc điều trị, sau điều trị 1 tuần, 2 tuần

và 3 tuần là khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Nồng độ men gan AST trung bình giữa 2 nhóm đồng nhiễm và không

đồng nhiễm ở các thời điểm theo dõi trƣớc điều trị, sau điều trị 1 tuần, 2 tuần

và 3 tuần là khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Biểu đồ 3.7 Sự biến đổi nồng độ ure theo thời gian điều trị (n=145)

Biểu đồ 3.7 cho thấy: Nồng độ ure máu tại các thời điểm trƣớc điều trị

lần lƣợt của nhóm đồng nhiễm và nhóm không đồng nhiễm là 3.6±1.5 mmol/l

và 2,8±4,4 mmol/l, sự khác biệt giữa 2 nhóm là không có ý nghĩa thống kê

với p=0,442 (Mann – Whitney test). Tƣơng tự ở thời điểm 1 tuần (1,9±0,9 và

1.9±1.1 mmol/l) sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê với p=0,403

(Mann – Whitney test); 2 tuần là (1,9±1,1 và 2,0±1,7 mmol/l) sự khác biệt là

không có ý nghĩa thống kê với p=0,884 (Mann – Whitney test); 3 tuần là

(1,6±0,7 và 2,1±0,7 mmol/l) sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê với

p=0,301 (T-student test).

Biểu đồ 3.8. Sự biến đổi nồng độ Creatinin huyết thanh theo thời gian điều trị

(n=145)

Biểu đồ 3.8 cho thấy: Nồng độ Creatinin máu tại các thời điểm trƣớc

điều trị lần lƣợt của nhóm đồng nhiễm và nhóm không đồng nhiễm là

33,9±7,9 mmol/l và 31,6±6,3 mmol/l, sự khác biệt giữa 2 nhóm là không có ý

nghĩa thống kê với p=0,232 (Mann – Whitney test). Tƣơng tự ở thời điểm 1

tuần (32,6±9,5 và 30,1±4,1 mmol/l) sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê

với p=0,668 (Mann – Whitney test); 2 tuần là (33,5±9,9 và 29,5±4,3 mmol/l)

sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê với p=0,455 (Mann – Whitney

test); 3 tuần là (30,6±7,5 và 27,9±9,9 mmol/l) sự khác biệt là không có ý

nghĩa thống kê với p=0,781 (Mann – Whitney test).

Biểu đồ 3.9. Sự biến đổi nồng độ Natri máu theo thời gian điều trị (n=246)

Nồng độ Natri máu tại các thời điểm trƣớc điều trị lần lƣợt của nhóm

đồng nhiễm và nhóm không đồng nhiễm là 131.9±20.4 mmol/l và 133,2±14,6

mmol/l, sự khác biệt giữa 2 nhóm là không có ý nghĩa thống kê với p=0,182

(Mann – Whitney test). Tƣơng tự ở thời điểm 1 tuần (133.1±5.8 và 135,8±2,6

mmol/l) sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p=0,017 (Mann – Whitney

test); 2 tuần là (135,8±2,3 và 130,5±23,1 mmol/l) sự khác biệt là không có ý

nghĩa thống kê với p=0,338 (Mann – Whitney test); 3 tuần là (133,5±0,7 và

135,1±2,3 mmol/l) sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê với p=0,141

(T-student test).

Biểu đồ 3.10. Sự biến đổi nồng độ Kali máu theo thời gian điều trị (n=145)

Nồng độ Kali máu tại các thời điểm trƣớc điều trị lần lƣợt của nhóm

đồng nhiễm và nhóm không đồng nhiễm là 4,4±0,8 mmol/l và 4,7±1,1

mmol/l, sự khác biệt giữa 2 nhóm là không có ý nghĩa thống kê với p=0,08

(Mann – Whitney test). Tƣơng tự ở thời điểm 1 tuần (4,7±0,5 và 4,5±0,5

mmol/l) sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê với p=0,129 (T-student

test); 2 tuần là (4,5±0,5 và 4,7±0,6 mmol/l) sự khác biệt là không có ý nghĩa

thống kê với p=0,327 (T-student test); 3 tuần là (4,6±0,7 và 4,8±0,9 mmol/l)

sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê với p=0,758 (T-student test).

3.3.7 Các biện pháp điều trị kết hợp

Bảng 3.33. Tỷ lệ bệnh nhân có áp dụng các biện pháp điều trị hỗ trợ

theo tình trạng đồng nhiễm

Không đồng nhiễm Đồng nhiễm

Liệu pháp hỗ trợ p

Nằm tại hồi sức Số lƣợng n=99 6 Tỷ lệ % 6,1 Số lƣợng n=46 3 Tỷ lệ % 6,5 0,587b

Dừng KS - điều trị VR 53 53,5 15 32,6

Tăng cƣờng miễn dịch 52 52,5 25 54,4

Truyền máu 16 16,2 10 21,7

Liệu pháp oxy 69 69,7 34 73,9

a. Chi – squared test

b. Fisher test

Phải thở máy 5 5,1 2 4,4 0,02a 0,838a 0,42a 0,6a 0,61b

Bảng 3.33 cho thấy, tỷ lệ bệnh nhi phải nằm hồi sức ở nhóm không

đồng nhiễm là 6,1% trong khi ở nhóm có đồng nhiễm là 6,5%, sự khác biệt là

không có ý nghĩa thống kê với p=0,587.

Tỷ lệ bệnh nhi phải dừng dùng kháng sinh khi điều trị thuốc kháng vi

rút ở nhóm không đồng nhiễm là 52,5% trong khi ở nhóm có đồng nhiễm là

32,6%, sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p=0,02.

Tỷ lệ bệnh nhi dùng thêm thuốc tăng cƣờng miễn dịch trong quá trình

điều trị thuốc kháng vi rút ở nhóm không đồng nhiễm là 52,5% trong khi ở

nhóm có đồng nhiễm là 54,4%, sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê với

p=0,838.

Tỷ lệ bệnh nhi phải truyền máu trong quá trình điều trị thuốc kháng vi

rút ở nhóm không đồng nhiễm là 16,2% trong khi ở nhóm có đồng nhiễm là

21,7%, sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê với p=0,42.

Tỷ lệ bệnh nhi phải dùng liệu pháp oxy trong quá trình điều trị thuốc

kháng vi rút ở nhóm không đồng nhiễm là 69,7% trong khi ở nhóm có đồng

nhiễm là 73,9%, sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê với p=0,6.

Tỷ lệ bệnh nhi phải thở máy trong quá trình điều trị thuốc kháng vi rút

ở nhóm không đồng nhiễm là 5,1% trong khi ở nhóm có đồng nhiễm là 4,4%,

sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê với p=0,61.

3.3.8 Tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng trong quá trình điều trị

Bảng 3.34. Tỷ lệ có biến chứng theo nhóm nghiên cứu

Không đồng nhiễm Đồng nhiễm Biến chứng p Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ %

39 84,8 Không có biến chứng 93 93,9

0,072a Có biến chứng 6 6,1 7 15,2

a. Chi – squared test

Tổng 99 68,3 46 31,7

Bảng 3.34 cho thấy: Tỷ lệ có biến chứng ở nhóm đồng nhiễm có 7

trƣờng hợp chiếm 15,2% trong khi ở nhóm không đồng nhiễm có 6 trƣờng

hợp chiếm 6,1%. Sự khác biệt về tỷ lệ có biến chứng giữa 2 nhóm là không có

ý nghĩa thống kê với p=0,072.

Chƣơng 4 BÀN LUẬN

4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN VIÊM

PHỔI CÓ NHIỄM CYTOMEGALOVIRUS Ở TRẺ EM

4.1.1 Một số đặc điểm dịch tễ học

4.1.1.1 Tỷ lệ nhiễm CMV của đối tượng nghiên cứu

Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu khẳng định CMV là tác nhân

quan trọng không chỉ gây bệnh ở nhóm bệnh nhân có suy giảm miễn dịch bẩm

sinh hay mắc phải mà còn có thể gây bệnh cả ở nhóm bệnh nhân có tiền sử

khỏe mạnh. Tỷ lệ nhiễm CMV ở bệnh nhân VP có tiền sử trẻ khỏe mạnh cũng

không hiếm và nhẹ nhƣ các nghiên cứu đã từng công bố [217]. Tỷ lệ nhiễm

CMV cũng nhƣ bệnh do nhiễm CMV thay đổi đa dạng tùy thuộc và lứa tuổi

hoặc tình trạng miễn dịch [24], [35], [81], [98], [181], [203], [213], [212]. Kết

quả ở biểu đồ 3.1 cho thấy tỷ lệ nhiễm CMV ở đối tƣợng nghiên cứu là

246/427 chiếm 57,6%.

Bảng 4.1. Tỷ lệ VP có nhiễm CMV ở trẻ em trong những nghiên cứu gần đây

Tác giả Năm Tuổi Tỷ lệ (%) PP chẩn đoán TLTK

Adewuyi OA 2012 0-5 tuổi 28 PCR, ELISA [24]

Ivanov IS 2012 0-6tháng 33.1 Elisa [98]

Liu Z 2014 0-15 67,78 ELISA [128]

Restrepo-Gualtros SM 2014 0-15 82 PCR [161]

Smith SD 1977 0-15tuổi 45 Nuôi cấy [177]

Tamm M 20 - 30 Nuôi cấy 2010 [187]

Wreghitt TG 2003 18 39 Elisa [205]

Yeh KM, 2011 107 56,1 [211]

Zampoli 2011 3,2 tháng 15 PCR [214]

Zhou W 2013 0-15 91,6 PCR [217]

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn kết quả nghiên cứu của các

tác giả khác trên thế giới nhƣ: Adewuyi OA [24], Ivanov IS [98], Smith SD

[177], Tamm M [187], Wreghitt TG [205] và Zampoli [214].

Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu về tỷ lệ nhiễm CMV trong nghiên cứu

của chúng tôi có thấp hơn so với 1 số tác giả khác trên thế giới nhƣ: Liu Z

[128], Restrepo-Gualtros SM [162] và Zhou W [217]. Và kết quả nghiên

cứu của chúng tôi tƣơng đƣơng với Yeh KM [211].

Lí giải cho sự khác nhau về tỷ lệ nhiễm CMV là do các nghiên cứu

khác nhau về đối tƣợng nghiên cứu, lứa tuổi cũng nhƣ phƣơng pháp phát hiện

vi rút và bệnh phẩm làm xét nghiệm.

Như vậy tỷ lệ nhiễm CMV được xác định bằng phương pháp PCR trên

bệnh phẩm máu trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi là 57,6%.

4.1.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu

Nhiễm CMV có thể gặp ở mọi lứa tuổi và tăng dần theo tuổi nhƣng

bệnh do nhiễm CMV thì thấp dần theo tuổi. Kết quả nghiên cứu thể hiện ở

biểu đồ 1 cho thấy lứa tuổi 2-6 tháng tuổi hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 60,98%,

đồng thời đây cũng là lứa tuổi hay phải nhập viện nhiều nhất. Kết quả này

cũng phù hợp với các tác giả trong nƣớc và thế giới.

Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Khúc Văn Lập tại Bệnh viện Nhi

Trung ƣơng năm 2009 về đặc điểm lâm sàng của bệnh do CMV tác giả thấy

rằng: độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 9,44 ± 21,27 tháng. Bệnh nhân nhỏ

tuổi nhất là 3 ngày và bệnh nhân lớn tuổi nhất là 12 tuổi, lứa tuổi gặp nhiều

nhất cũng là dƣới 12 tháng tuổi (85,98%), tiếp theo là nhóm 1-5 tuổi

(10,19%), tuổi ít gặp nhất là nhóm 10-15 tuổi (1,27%) [13].

Ivanov IS thì lại thấy rằng tỷ lệ nhiễm CMV tăng dần theo tuổi 19,4% ở

trẻ sơ sinh, 1-3 tháng tuổi 23,8%, 4-6 tháng 28,1% và 7 tháng -12 tháng

71,9% [98].

Staras SA cũng nhận thấy tỷ lệ nhiễm CMV thay đổi theo lứa tuổi: ở trẻ

> 6 tuổi 58,9%, 6-11 tuổi 36,3% và trên 80 tuổi 90.8% [181].

Stadler khi nghiên cứu nhóm bệnh nhân 12-17 tuổi thì tỷ lệ nhiễm

CMV là 49% [179].

Avila – Aguero ML: tuổi trung bình 11.5 tháng (0.3-132 tháng) [33].

Sun X: lứa tuổi nhiễm CMV cao nhất là dƣới 6 tháng tuổi [184].

Tuy nhiên, tác giả Adewuyi OA lại cho kết quả trái ngƣợc là nhiễm

CMV không liên quan đến lứa tuổi của bệnh nhân [24].

Để giải thích cho sự khác biệt về tuổi mắc bệnh của VP có nhiễm CMV

trong các nghiên cứu nhƣ vậy là do cách lựa chọn đối tƣợng nghiên cứu, đặc

điểm và cách thức của các nghiên cứu là không đồng nhất.

Như vậy, VP có nhiễm CMV trong nghiên cứu của chúng tôi gặp chủ

yếu ở bệnh nhân dưới 12 tháng tuổi chiếm tỷ lệ 98,37%. Đặc biệt nhóm bệnh

nhân 2-6 tháng tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (60,98%).

4.1.1.3 Phân bố bệnh nhân theo giới

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về phân bố giới tính bệnh nhân VP

có nhiễm CMV cho thấy số bệnh nhân nam nhiều hơn nữ một cách rõ rệt với

tỷ lệ nam: nữ là 2,2:1. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả trong

nƣớc và trên thế giới.

Khúc Văn Lập tỷ lệ bệnh nhân nam (61,78%) nhiễm CMV cao hơn nữ

tỷ lệ (38,22%) [13].

Adjei AA khi nghiên cứu 3275 bệnh nhân tác giả cho kết quả tƣơng tự

nam chiếm 78,6% cao hơn nữ chiếm 21.4% [25].

Capulong MG cũng nhận thấy bệnh hay gặp ở trẻ trai hơn trẻ gái [52].

Tuy nhiên khi phân tích mối liên quan theo từng nhóm đối tƣợng, nhóm

tuổi thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân VP có nhiễm CMV không có sự khác biệt với

nhóm VP không nhiễm CMV về giới tính cũng nhƣ nhóm tuổi (p> 0,05). Kết

luận này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Sun X [184].

Mặc dù vậy, cũng có một vài kết quả trái ngƣợc nhƣ của tác giả Avila –

Aguero [33] quan sát thấy tỷ lệ nam nhiễm bệnh thấp hơn nữ. Tuy nhiên sự

khác biệt là rất ít.

Và khi tìm hiểu nguyên nhân của sự khác biệt giữa hai giới chúng tôi

thấy có sự khác biệt nhƣng khi so sánh giữa hai nhóm bệnh nhân thì không

thấy khác biệt có ý nghĩa thì chúng tôi vẫn chƣa tìm ra đƣợc một lời giải

chính xác cho câu hỏi này. Tuy nhiên để giải thích hiện tƣợng trẻ nam mắc

bệnh nhiều hơn ở trẻ nữ, Cristiana M.C và cộng sự cho rằng có liên quan đến

gen điều hòa miễn dịch trên nhiễm sắc thể X (X-link), ở nữ có gấp đôi số gen

này vì vậy khả năng điều hòa miễn dịch cao hơn nam. Trong nghiên cứu khác

các tác giả nhận thấy cùng lứa tuổi thì phổi của nữ trƣởng thành hơn ở nam

giới vì vậy trẻ nữ ít bị viêm phổi hơn [62].

Như vậy, tỷ lệ trẻ nam hay gặp hơn trẻ nữ. Nam/nữ =2,2/1.

4.1.1.4 Phân bố bệnh nhân theo thời gian trong năm

Theo các tác giả trên thế giới bệnh có nhiễm CMV có thể xảy ra bất cứ

thời điểm nào trong năm và do tính chất lây truyền của bệnh thông qua tiếp

xúc dịch tiết chứa vi rút gây bệnh cho nên phân bố không theo mùa hay tháng

[85], [95].

Tuy nhiên theo biểu đồ 3.3 cho thấy ba tháng giao mùa 9, 10, 11 là

những tháng mà có tỷ lệ nhiễm vi rút cao nhất. Điều này có thể giải thích là

do đây là ba tháng thời tiết chuyển mùa là điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn

phát triển và gây bệnh gia tăng do đó số bệnh nhân phải nhập viện vì NKHH

cấp gia tăng. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác

giả khác trên thế giới [166], [191].

4.1.1.5 Phân bố theo vùng địa lý

Kết quả ở bảng 3.2 cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh chủ yếu gặp ở

khu vực Đồng bằng Sông Hồng chiếm tỷ lệ 64,63%. Kết quả nghiên cứu của

chúng tôi cũng phù hợp với tác giả Khúc Văn Lập là 69,43 % [13].

Tuy nhiên vì nghiên cứu tiến hành trong bệnh viện với số lƣợng bệnh

nhân ít, không đại diện cho cộng đồng do đó cần phải có nghiên cứu dài hạn

hơn quy mô hơn ngoài cộng đồng để xác định đƣợc tỷ lệ nhiễm CMV cũng

nhƣ đặc điểm phân bố địa dƣ của bệnh. Và hiện nay Việt nam vẫn chƣa có

nghiên cứu nào về tỷ lệ nhiễm CMV ở các lứa tuổi do đó xác định tỷ lệ nhiễm

CMV cũng cần đƣợc quan tâm nghiên cứu nhằm có kế hoạch kiểm soát dịch

tễ tốt, hạn chế tối đa những rủi ro và nguy cơ do bệnh mang lại.

4.1.1.6 Đặc điểm gia đình và môi trường sống

Theo một số nghiên cứu trên thế giới (Black RE [43], Wonodi CB

[204], Victora CG [191]...) các nƣớc đang phát triển có điều kiện cơ sở hạ

tầng đời sống kinh tế xã hội còn thấp, công tác chăm sóc sức khỏe trẻ em

chƣa cao nên nguy cơ mắc và tử vong do VP cao hơn ở các nƣớc phát triển.

Nghiên cứu cho thấy 67,9% bệnh nhân đến từ nông thôn (Bảng 3.3).

Kết quả trên phù hợp với nghiên cứu tác giả Sun X [184] trên 7582 trẻ từ sơ

sinh đến 6 tuổi tại Trung quốc đa số trẻ có nhiễm CMV có đều có nguồn gốc

từ nông thôn có điều kiện kinh tế thấp kém. Để giải thích cho kết quả phân

tích trên có thể do miền núi có điều kiện địa lý xa xôi, khó khăn trong việc

tiếp cận dịch vụ y tế nên có tỷ lệ trẻ đến khám và điều trị thấp. Hơn nữa

nông thôn điều kiện kinh tế thấp, trình độ văn hóa thấp các bà mẹ lấy chồng

và sinh con sớm có thể là điều kiện lây truyền CMV từ mẹ sang con trong

quá trình mang thai.

Về trình độ học vấn của cha mẹ bệnh nhân, và nghề nghiệp của cha

mẹ phản ánh mối quan hệ xã hội, sự hiểu biết, kiến thức nuôi con của các

bậc cha mẹ cũng ảnh hƣởng kết quả chăm sóc điều trị bệnh của trẻ. Kết quả

cho thấy đa số bệnh nhân có trình độ học vấn của bố và mẹ thấp chủ yếu là

dƣới trung học phổ thông với nghề nghiệp đa dạng và chủ yếu là làm nông

nghiệp và tự do. Điều này phản ánh mối quan hệ xã hội phức tạp và là điều

kiện thuận lợi để trẻ dễ bị lây nhiễm bệnh. Kết quả nghiên cứu này cũng phù

hợp các nghiên cứu khác trên thế giới nhƣ Bate SL [38], Colugnati [59] và

Kurath S [117]: thu nhập thấp, trình độ văn hóa thấp kém, điều kiện kinh tế

100

thấp kém, số con đông, gia đình đông ngƣời là các yếu tố nguy cơ độc lập

đến tỷ lệ nhiễm CMV.

Khairi S lại cho ý kiến trái ngƣợc nhiễm CMV không liên quan đến

trình độ văn hóa và nghề nghiệp của bố mẹ [110].

Tuy nhiên do số lƣợng bệnh nhân ít và giới hạn nghiên cứu là trong

bệnh viện chƣa mang tính đại diện cho cộng đồng nên chƣa có kết luận xác

đáng về đặc điểm này. Và cần có nghiên cứu ngoài cộng đồng với số lƣợng

bệnh nhân lớn mới có thể đƣa ra kết luận về đặc điểm địa dƣ của nhóm bệnh

nhân này.

Như vậy, việc giáo dục sức khỏe về các con đường lây nhiễm bệnh và

cách phòng ngừa cho đối tượng thanh niên vùng nông thôn là mục tiêu cần

được ưu tiên trong công tác giáo dục sức khỏe cộng đồng nhằm phòng chống

và giảm nhẹ tác hại của viêm phổi có nhiễm CMV mang lại.

4.1.2 Một số yếu liên quan đến VP có nhiễm CMV

4.1.2.1 Mối liên quan tiền sử sản khoa với viêm phổi có nhiễm CMV

Theo các nghiên cứu trên thế giới, những trẻ đƣợc sinh ra do mổ thiếu

đi sức ép cần thiết của đƣờng sinh sản so với khi sinh tự nhiên, rất dễ mắc hội

chứng suy hô hấp, VP. Khả năng miễn dịch với bệnh của trẻ đẻ mổ thƣờng

kém hơn so với những trẻ đƣợc sinh ra bằng đƣờng âm đạo nên các trẻ này

sau khi ra đời dễ mắc bệnh [191]. Tuy nhiên với bệnh nhân nhiễm CMV thì

lại khác, con đƣờng lây truyền của CMV chủ yếu qua tiếp xúc với dịch tiết cơ

thể: dịch âm đạo, sữa mẹ, máu và các chế phẩm của máu... [85], [117], [178].

Do đó việc sinh con qua đƣờng âm đạo của bà mẹ nhiễm CMV là yếu tố nguy

cơ để trẻ tiếp xúc với dịch tiết âm đạo nhiều hơn và khả năng lây nhiễm bệnh

101

cao hơn. Và đặc biệt các bà mẹ trẻ trong quá trình mang thai bị nhiễm CMV

tiên phát thì có nguy có truyền bệnh cho con cao hơn nhiễm tái hoạt hoặc tái

nhiễm. Những trẻ nhiễm CMV thƣờng có cân nặng khi sinh thấp hơn trẻ

không nhiễm CMV. Các tác giả trên thế giới đều thấy rằng khai thác tiền sử

sản khoa đóng vai trò quan trọng trong việc định hƣớng bệnh lý của trẻ [47],

[59], [120], [150]. Qua kết quả thể hiện ở bảng 3.4 phân tích mối liên quan

tiền sử sản khoa của trẻ, kết quả cho thấy đa số bệnh nhân là con đầu, đẻ

thƣờng, đủ tháng cân nặng khi sinh >2500 g. Phù hợp với kết quả nghiên cứu

của các tác giả trên thế giới. Tuy nhiên, khi phân tích mối liên quan giữa VP

có và không nhiễm CMV không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa

hai nhóm bệnh nhân.

Như vậy, đẻ thường, trẻ là con đầu, đẻ thiếu tháng không phải là yếu

tố liên quan đến tình trạng nhiễm CMV.

4.1.2.2 Mối liên quan tiền sử nuôi dưỡng với viêm phổi có nhiễm CMV

Về tiền sử nuôi dƣỡng thể hiện ở bảng 3.5 thì hầu hết các bệnh nhân

đều đƣợc bú sữa mẹ. Riêng nhóm trẻ đƣợc nuôi dƣỡng hỗn hợp cho thấy có tỷ

lệ nhiễm CMV cao hơn và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê OR=2,07 và CI

không chứa 1, p=0.023. Điều này có thể giải thích CMV có thể lây qua sữa mẹ

hoặc cách cho trẻ ăn. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả

Stader LP phƣơng pháp cho trẻ ăn cũng là một trong yếu tố liên quan đến tình

trạng nhiễm CMV [179]. Theo tác giả Bonalunil S [47], Cappretti MG [51],

Kurath S [117], Lawrence [121], Numazaki K [150], Sun X [184] sữa mẹ là

nguồn lây CMV quan trọng đặc biệt với trẻ sơ sinh non tháng cân nặng thấp.

Tác giả Sun X còn nhấn mạnh sữa mẹ là nguồn lây nhiễm CMV quan trọng

102

của trẻ dƣới 6 tháng tuổi. Và hai tác giả Ivanow IS [98] và Jim WT [102] còn

nhấn mạnh hơn tỷ lệ nhiễm CMV tăng dần theo thời gian bú mẹ.

Kết quả nghiên cứu thấy rằng đa số bệnh nhân nhiễm CMV có tiền sử

nuôi dƣỡng tại nhà và không có sự khác biệt giữa hai nhóm nhiễm và không

nhiễm CMV. Điều này có thể giả thích chủ yếu bệnh nhân nghiên cứu thuộc

lứa tuổi nhỏ chƣa đi nhà trẻ số trẻ phải tiếp xúc với môi trƣờng tập thể ít. Kết

quả này trái với kết quả của một số tác giả trên thế giới nhƣ Victora CG khi

nghiên cứu 510 bệnh viêm phổi tại Brazil trình độ văn hóa thấp, nhiều con,

mẹ mang thai khi con trẻ, trẻ đi nhà trẻ, cân nặng khi sinh thấp, thiếu sữa mẹ,

tiền sử nhiễm khuẩn hô hấp, tiền sử khò khè là yếu tố nguy cơ gây viêm phổi

ở trẻ em [191]. Môi trƣờng tập thể (nhà trẻ, bệnh viện…) là điều kiện thuận

lợi để trẻ có thể lây nhiễm CMV của các trẻ khác có nhiễm CMV do tiếp xúc:

nƣớc tiểu, phân, máu, nƣớc bọt… của trẻ có nhiễm CMV. Kết quả của chúng

tôi cũng phù hợp kết quả nghiên cứu của tác giả Wilms IR [203].

Tuy nhiên do số bệnh nhân ít, sự khác biệt không rõ rệt và nghiên cứu

không tiến hành tại cộng đồng nên không có kết luận về đặc điểm này.

4.1.2.3 Mối liên quan giữa yếu tố cân nặng với viêm phổi có nhiễm CMV

Cân nặng khi sinh thấp và tốc độ tăng trƣởng chậm của các bệnh nhân

có nhiễm CMV đã đƣợc nhiều tác giả trên thế giới đề cập đến. Và ngƣợc lại

suy dinh dƣỡng là yếu tố nguy cơ dẫn tới viêm phổi ở trẻ em. Tuy nhiên trong

kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng đa số bệnh nhân có trong lƣợng

khi sinh trên 2500 g và mức tăng cân qua các tháng của hai nhóm bệnh nhân

có và không nhiễm CMV không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Kết quả

103

này phù hợp với Adewuyi OA. Tác giả thấy rằng tình trạng dinh dƣỡng không

liên quan đến việc có hay không nhiễm CMV [24].

Tuy nhiên, kết quả này không phù hợp với nghiên cứu của một số tác

giả trên thế giới. nhƣ nhiễm CMV có nguy cơ gây đẻ non, cân nặng khi sinh

thấp và chậm lớn. Đồng thời trẻ đẻ non cũng là yếu tố tăng nguy có lây nhiễm

CMV qua sữa mẹ [47], [166].

Tình trạng dinh dưỡng khi sinh và trong 3 tháng đầu sau sinh mặc dù

chưa thấy sự khác biệt giữa hai nhóm bệnh nhân VP có và không nhiễm CMV

nhưng vẫn cần được quan tâm chú ý.

4.1.2.4 Mối liên quan giữa tiền sử bệnh, thời gian bị bệnh với Viêm phổi có

nhiễm CMV

* Đặc điểm tiền sử bệnh

Thời gian bị bệnh trung bình 14,3 ± 10,3 ngày (1-15 ngày) và kéo dài

chiếm tỷ lệ cao ở nhóm viêm phổi có nhiễm CMV và sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê với p<0,05. Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi cũng phù hợp với

nghiên cứu của các tác giả trong nƣớc và trên thế giới.

Khúc Văn Lập thấy rằng 87,5% bệnh nhân VP do nhiễm CMV có thời

gian diễn biến bệnh kéo dài trên 1 tuần [13].

Restrepo-Gualteros SM thời gian diễn biến bệnh 14 (3–20) ngày [161].

Tiền sử vàng da trong thời kỳ sơ sinh cũng đƣợc nhiều các nhà khoa

học trên thế giới quan tâm trong bệnh lý nhiễm CMV nói chung và VP có

nhiễm CMV nói riêng. Vì bệnh lý do nhiễm CMV thƣờng xảy ra sớm sau sinh

và tổn thƣơng nhiều cơ quan: gan, huyết học, phổi…trong đó bệnh lý do

CMV tại gan và huyết học gây thiếu máu, vàng da là bệnh lý hay gặp và

104

thƣờng đi cùng với các bệnh lý khác do CMV. Việc khai thác tiền sử vàng da

sơ sinh từ lúc nào cũng nhƣ diễn biến của nó ra sao kéo dài nhƣ thế nào đóng

vai trò quan trọng trong việc tìm mối liên quan với VP có hay không nhiễm

CMV. Trong nghiên cứu của chúng tôi 64,2% bệnh nhân nhiễm CMV có tiền

sử vàng da trong đó nhóm không nhiễm CMV chỉ có 26,5%. Sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê với p<0,05. Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu

trên thế giới nhƣ Ivanov IS [98], Young Mei X [212].

Như vậy, yếu tố liên quan trong và sau sinh tuy ảnh hưởng trên viêm

phổi có nhiễm CMV ở trẻ em: là vàng da sơ sinh, thời gian bị bệnh kéo dài.

Và việc khai thác tiền sử sản khoa và dinh dưỡng cũng như phát triển của trẻ

mặc dù chưa thấy rõ rệt khác biệt VP có và không nhiễm CMV vẫn hết sức

cần thiết để định hướng đến căn nguyên gây VP trẻ em nói chung và việc hạn

chế tối đa những nguy cơ này vẫn cần thiết, cấp bách trong công tác giáo dục

sức khỏe sinh sản và kiến thức nuôi con cho các bà mẹ.

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VIÊM PHỔI CÓ

NHIỄM CMV

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng

4.2.2.1. Lí do khám bệnh

Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân VP có nhiễm CMV đến viện vì lý do

sốt cao hơn nhóm có nhiễm CMV và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

p=0,046. Còn bệnh nhân VP có nhiễm CMV đến viện vì lý do khó thở thấp

hơn ở nhóm không nhiễm CMV và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

p=0,016. Triệu chứng ho, khò khè gặp ở cả hai nhóm và không có sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu

105

của tác giả Khúc Văn Lập [13] và Rafailidis PI [160]. Theo các tác giả này thì

triệu chứng sốt là lí do cũng nhƣ triệu chứng cần đƣợc quan tâm ở những

bệnh nhân có nhiễm CMV. Tuy nhiên khác với VP do căn nguyên vi khuẩn

hay vi rút khác triệu chứng sốt trong nhiễm CMV thƣờng không cao và rầm

rộ nhƣ nhƣng trƣờng hợp viêm phổi nhiễm khuẩn [73]. Các lí do khác nhƣ:

ho, khò khè mặc dù cao nhƣng không đặc hiệu ở bệnh nhân có nhiễm CMV.

4.2.2.2. Triệu chứng cơ năng và thực thể của đường hô hấp

* Triệu chứng cơ năng và thực thể của đƣờng hô hấp

Ho là triệu chứng thƣờng gặp của bệnh đƣờng hô hấp, đặc biệt trong

VP về mặt sinh lý ho đƣợc coi là một cơ chế bảo vệ quan trọng của đƣờng hô

hấp. Phản xạ ho giúp tống dị vật và các chất viêm xuất tiết ra khỏi đƣờng

thở, nhƣ vậy ho là phản xạ tốt của cơ thể, giúp làm sạch đờm từ phế quản,

phổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi khi vào viện vì ho và khò khè là hai

triệu chứng thƣờng gặp nhất. Triệu chứng này gặp nhiều cả ở VP có nhiễm

CMV và không nhiễm CMV và sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

p>0.05. Kết quả này cũng phù hợp với tác giả các tác giả trên thế giới.

Restrepo-Gualteros SM khi nghiên cứu 15 bệnh nhân thấy rằng: 100%

bệnh nhân có biểu hiện ho, 94% bệnh nhân có thở gắng sức, sốt 67% trƣờng

hợp, giảm cân 53% trƣờng hợp [161].

ZHAO W khi nghiên cứu triệu chứng lâm sàng của 24 bệnh nhân

viêm phổi do nhiễm CMV tác giả thấy rằng triệu chứng lâm sàng phổ biến

nhất là ho, khó thở và sốt [216].

Các tác giả Capulong MG [52] và Chen Y [55] cũng cho kết quả

tƣơng tự.

106

Triệu chứng lâm sàng khác nhƣ: chảy mũi, khó thở, RLLN, tím tái và

thở rên ở nhóm VP có nhiễm CMV cao hơn nhóm VP không nhiễm CMV và

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0.05. Điều này chứng tỏ rằng VP có

nhiễm CMV bệnh nhân thƣờng đến muộn với triệu chứng lâm sàng âm ỉ

nhƣng nặng và kéo dài.

Sốt là phản ứng của cơ thể trƣớc tác nhân gây bệnh do nhiễm khuẩn.

Trẻ càng khoẻ mạnh, sự phản ứng của cơ thể càng mạnh, sốt càng cao. Ngƣợc

lại trên những trẻ bị suy dinh dƣỡng, trẻ sơ sinh đặc biệt là trẻ đẻ non phản

ứng này thƣờng rất kém nên sốt ít gặp và khi có sốt thì thƣờng không cao,

thậm chí còn có biểu hiện hạ thân nhiệt. Triệu chứng sốt trong phần lí do

khám bệnh ở nhóm VP có nhiễm CMV cao hơn nhóm VP không nhiễm tuy

nhiên khi khám lúc nhập viện thì triệu chứng sốt ở hai nhóm bệnh nhân này

không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Điều này có thể giải thích đƣợc là

đa số bệnh nhân VP có nhiễm CMV có sốt nhƣng thƣờng sốt nhẹ và dễ bị bố

mẹ bỏ qua. Kết quả này cũng phù hợp với tác giả Rafailidis PI triệu chứng

của VP do nhiễm CMV thƣờng không đặc hiệu. Triệu chứng bao gồm đau

ngực, ho, ho ra máu, khó thở, sốt, vã mồ hôi, sƣng hạch cổ. Việc chẩn đoán

chủ yếu dựa vào phản ứng huyết thanh học, PCR CMV trong máu, PCR CMV

dịch rửa phế quản hoặc chẩn đoán bằng mô bệnh học [160]. Tuy nhiên, một

số nghiên cứu lại thấy rằng sốt là một trong những triệu chứng hay gặp của

VP có nhiễm CMV nhƣ: Avila – Aguero ML tỷ lệ trẻ sốt 100% [33], Wreghitt

TG sốt 46% [205]. Các tác giả khác nhƣ: Capulong MG [52], Chen Y [55],

Liu Z [127], Zhao W [216] cũng cho kết quả tƣơng tự. Mặc dù vậy nhƣng các

tác giả này đều nhận thấy triệu chứng sốt do nhiễm CMV thƣờng là nhẹ và

kéo dài.

Dấu hiệu RLLN là biểu hiện của VP nặng và rất nặng theo Tổ chức Y tế

thế giới. Sở dĩ có dấu hiệu này là do sự thay đổi áp suất bên trong và bên

ngoài lồng ngực. Khi phổi tổn thƣơng do viêm, áp suất bên trong lồng ngực

107

thấp hơn nhiều so với áp suất bên ngoài lồng ngực. Sự chênh lệch áp suất này

càng tăng thì rút lõm lồng ngực càng mạnh. Nghiên cứu của chúng tôi cho

thấy RLLN mặc dù chiếm tỷ lệ thấp hơn so với các triệu chứng khác nhƣng ở

nhóm nhiễm CMV có tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng này nhiều hơn và sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

Các triệu chứng khác nhƣ chảy mũi, khó thở, tím tái và thở rên cũng có

kết quả tƣơng tự. Mặc dù chiếm tỷ lệ thấp hơn nhƣng ở nhóm VP có nhiễm

CMV có tỷ lệ cao hơn nhóm không nhiễm CMV và sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê với p<0,05. Điều này cũng cho thấy VP do nhiễm CMV thƣờng

nặng và có biểu hiện lâm sàng giống nhƣ VP do vi rút.

Qua những phân tích trên chứng tỏ rằng VP có nhiễm CMV bệnh nhân

thường đến muộn với triệu chứng lâm sàng của nhiễm vi rút nhưng diễn biến

chậm âm ỉ nhưng nặng và kéo dài. Viêm phổi có nhiễm CMV cũng có

những triệu chứng cơ năng là viêm long đường hô hấp, ho, sốt và các triệu

chứng thực thể tại phổi giống như phần lớn các trường hợp viêm phổi do

các nguyên nhân khác. Mặc dù có sự khác nhau giữa tỷ lệ gặp các triệu

chứng trên nhưng sự khác biệt này thường không đủ lớn để phân biệt các

nguyên nhân gây bệnh.

* Triệu chứng ngoài phổi:

Bú kém tuy không phải là triệu chứng đặc hiệu của VP nhƣng đây là

dấu hiệu lâm sàng quan trọng có giá trị tiên lƣợng về mức độ nặng của bệnh,

khi một trẻ bị VP mà trẻ bú kém hoặc bỏ bú hoặc không ăn hoặc uống đƣợc

có nghĩa là trẻ mắc bệnh VP rất nặng. Nghiên cứu thấy các triệu chứng ngoài

phổi (Bảng 3.10) bao gồm: bỏ và kích thích quấy khóc là hai triệu chứng gặp

với tần suất cao chiếm tỷ lệ lần lƣợt là 61,4% và 86,2%. Tuy nhiên triệu

chứng bú kém lại gặp ở nhóm bệnh nhân VP không nhiễm CMV cao hơn

108

nhóm VP có nhiễm tuy nhiên không có sự khác biệt giữa 2 nhóm còn triệu

chứng kích thích quấy khóc thì gặp nhiều ở nhóm VP nhiễm CMV hơn và sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Triệu chứng bỏ bú mặc dù gặp với

tỷ lệ thấp hơn nhƣng tỷ lệ bệnh nhân gặp ở bệnh nhân VP có nhiễm CMV cao

hơn và sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Các triệu chứng khác nhƣ gan to, lách to và da xanh mặc dù ít gặp nhƣng

tỷ lệ gặp các triệu chứng này ở nhóm VP có nhiễm CMV cao hơn và có sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu một

số tác giả trong nƣớc và trên thế giới.

Khúc Văn Lập triệu chứng gan lách to là triệu chứng rất hay gặp (15/16

bệnh nhân), còn triệu chứng da xanh cũng hay gặp nhƣng với tỷ lệ thấp hơn

10/16 bệnh nhân [13].

Avila – Aguero ML thiếu máu 100%, gan to 82%, mệt mỏi 51%, vàng da

31%, lách to 31%, ban da 20% [33].

Như vậy các triệu chứng ngoài phổi hay gặp lần lượt là: kích thích quấy

khóc, bú kém, da xanh, gan to, bỏ bú, lách to với tỷ lệ: 86,2%; 61,4%; 42,7%;

31,7%; 30,5%; 17,1%.

4.2.2.3 Triệu chứng thực thể tại phổi

Về triệu chứng thực thể tại phổi kết quả cho thấy hầu hết bệnh nhân

đều có ran ở phổi tuy nhiên phổi có ran ẩm nhỏ hạt gặp nhiều ở nhóm nhiễm

CMV và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05. Kết quả này cũng phù hợp

với kết quả nghiên cứu của Restrepo-Gualteros SM, theo đó 100% bệnh nhân

có tiếng bất thƣờng ở phổi, khò khè 80%, phổi có ran 67%, ran phế quản

100% [161]. ZHAO W cũng cho kết quả tƣơng tự [216].

109

Riêng Capulong MG lại thấy rằng triệu chứng thực thể phổi của bệnh

nhân VP có nhiễm CMV rất nghèo nàn và không đặc hiệu [52].

Tóm lại, triệu chứng thực thể tại phổi của bệnh nhân VP có nhiễm

CMV là phổi có ran ẩm chiếm tỷ lệ 94,3%.

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

4.2.2.1 Đặc điểm X quang phổi

X-quang tim phổi luôn đƣợc coi là một xét nghiệm thƣờng qui để chẩn

đoán VP. Không những giúp ích rất nhiều cho những trƣờng hợp lâm sàng

không rõ ràng mà X- quang còn giúp định khu đƣợc tổn thƣơng và theo dõi

điều trị. Vì vậy, tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều đƣợc chụp

X-quang ngay sau khi vào viện. Hình ảnh tổn thƣơng phổi đa dạng đông đặc

phế nang, nốt hay gặp ở trên 80% trƣờng hợp VP có nhiễm CMV và sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê. Hình ảnh tổn thƣơng phổi kẽ hoặc kính mờ ít gặp

hơn nhƣng cũng thấy nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân VP có nhiễm CMV sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê. Hình ảnh tràn dịch màng phổi rất hiếm gặp ở

VP có nhiễm CMV.

Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với tác giả Restrepo-Gualteros

SM [161] đa số bệnh nhân VP có nhiễm CMV có bất thƣờng trên phim X

quang phổi, tổn thƣơng hay gặp: Kính mờ, đông đặc hay xẹp phổi. Tràn dịch

màng phổi rất hiếm gặp.

Capulong MG: 100% bệnh nhân có hình ảnh tổn thƣơng phổi lan

tỏa [52].

Moon JH cũng cho kết quả nhƣ sau: Kính mờ: 100%, lan tỏa 80%,

khác: Nốt mờ: 80%. Tràn dịch màng phổi chiếm tỷ lệ rất ít [137].

110

Restrepo-Gualteros SM 100% bệnh nhân có tổn thƣơng phổi, hình ảnh

kính mờ 80% và hình ảnh đông đặc 80% [161].

Còn theo ZHAO W thì tổn thƣơng phổi VP có nhiễm CMV thƣờng nhẹ

hình ảnh tổn thƣơng phổi chủ yếu là: đậm rốn phổi, dày thành phế nang, nốt

mờ 2 bên [216].

Tóm lại, tổn thương phổi của VP có nhiễm CMV là tổn thương kiểu

nhiễm vi rút với hình ảnh hay gặp là tổn thương phổi dạng đông đặc phế

nang, dạng nốt, tổn thương phổi kẽ và hình ảnh kính mờ với tỷ lệ lần lượt là:

97,6%; 94,3%; 78,9% và 46,3%.

4.2.2.2 Đặc điểm huyết học

- Thay đổi bạch cầu:

Bạch cầu đƣợc tạo ra trong tuỷ xƣơng và một phần trong các mô bạch

huyết. Sau khi đƣợc tạo ra, chúng đƣợc đƣa vào máu và chuyển đến khắp cơ

thể đặc biệt vùng đang bị viêm để chống lại tác nhân nhiễm trùng.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng: Số lƣợng bạch cầu trung bình của nhóm nhiễm CMV là 14,3±7,1 nghìn/mm3 cao hơn so với nhóm VP

không nhiễm CMV và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Nhƣng

kết quả đồng thời cũng chỉ ra rằng bach cầu tăng chủ yếu là bạch cầu

Lympho. Kết quả này cũng phù hợp với một số nghiên cứu trên thế giới.

Restrepo-Gualteros SM khi nghiên cứu trên 15 trẻ VP do nhiễm CMV

thấy rằng số lƣợng bạch cầu tăng là đặc điểm huyết học hay gặp ở bệnh nhân

VP có nhiễm CMV [161].

Cunha BA cũng cho kết quả tƣơng tự đa số bệnh nhân VP có nhiễm

CMV có hiện tƣợng tăng bạch cầu chủ yếu là bạch cầu Lympho [64].

111

- Thay đổi về hemoglobin: thiếu máu là tình trạng giảm nồng độ

hemoglobin hay khối hồng cầu dƣới giới hạn bình thƣờng của cùng lứa tuổi.

Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng nồng độ hemoglobin trung bình của

nhóm bệnh nhân VP có nhiễm CMV là 93,6 ± 36,2 g/l thấp hơn nhóm VP

không nhiễm là 100,8 ± 28,4 g/l và số bệnh nhân không thiếu máu ở nhóm có

nhiễm CMV là 29,7% thấp hơn nhóm nhiễm CMV là 38,1% và thiếu máu

nặng gặp nhiều ở nhóm VP có nhiễm CMV 13,8% gấp đôi so với nhóm

không nhiễm (7,7%) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0.05). Kết quả này

cũng phù hợp với các tác giả trong nƣớc và trên thế giới.

Khúc Văn Lập cũng cho kết quả tƣơng tự: nồng độ hemoglobin trung

bình là 100,35±31,56 g/l, thiếu máu nặng gặp ở 13,04% bệnh nhân [13].

Cunha BA cũng nhận thấy thiếu máu là triệu chứng hay gặp ở các bệnh

nhân VP có nhiễm CMV [65].

Restrepo-Gualteros SM 53% bệnh nhân VP có nhiễm CMV có triệu

chứng thiếu máu [161].

- Thay đổi về tiểu cầu: Số lƣợng tiểu cầu trung bình của nhóm VP có

nhiễm CMV 347,2±151,8 nghìn/mm3 thấp hơn so với nhóm VP không nhiễm

CMV và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên số bệnh nhân giảm tiểu

cầu (<100 nghìn/mm3) là không có khác biệt. Kết quả này thấp hơn so với tác

giả khác trong nƣớc và trên thế giới.

Khúc Văn Lập là có 43,48% bệnh nhân VP có nhiễm CMV có hiện

tƣợng giảm tiểu cầu [13].

Restrepo-Gualteros SM 40% bệnh nhân nhiễm CMV giảm tiểu cầu

[161].

112

Avila – Aguero ML 20% bệnh nhân nhiễm CMV có biểu hiện giảm

tiểu cầu [33].

Như vậy, thiếu máu có thể là yếu tố liên quan, hoặc là nguyên nhân

hoặc là hậu quả của tình trạng VP có nhiễm CMV ở trẻ em.

4.2.2.3 Đặc điểm sinh hóa

Có trên 73,7% nhiễm CMV có tình trạng tăng men gan và sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê với p<0,05 giữa hai nhóm bệnh nhân có và không nhiễm

CMV. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả nhƣ:

Khúc Văn Lập [13], Avila – Aguero ML [33], Chen Y [55], Restrepo-

Gualteros SM [161], Wreghtt TG [205].

4.2.2.4 Đặc điểm miễn dịch

Các tế bào miễn dịch ở rải rác nhiều nơi trong phổi. Khả năng huy

động, phối hợp còn chậm chạp, quá trình đề kháng nhiễm trùng của trẻ còn

yếu và chậm. Sự chƣa hoàn thiện của hệ thống phòng vệ trên là điều kiện

thuận lợi để trẻ dể bị nhiễm khuẩn hô hấp. Chính vì vậy tình trạng miễn

dịch của bệnh nhân VP luôn là vấn đề mà các tác giả trên thế giới hết sức

quan tâm.

Kết quả nghiên cứu cho thấy đa số bệnh nhân đƣợc làm xét nghiệm có

giảm miễn dịch dịch thể đặc biệt IgA (87,9%), sau đó đến IgG (36,5%). Tỷ lệ

bệnh nhân có giảm miễn dịch tế bào thấp hơn. Điều này cũng phù hợp với các

nghiên cứu trên thế giới. Nhiễm CMV hay gặp ở những bệnh nhân SGMD và

SGMD cũng là điều kiện thuận lợi để CMV phát triển thành bệnh. Tỷ lệ IgA

giảm thấp có thể giải thích nhƣ sau. Sau đẻ, trẻ đƣợc bảo vệ chủ yếu bằng

lƣợng IgA của mẹ truyền qua rau thai và sữa mẹ, thời kỳ dƣới 1 tuổi, nồng độ

113

gamaglobulin máu do cơ thể tạo ra rất thấp. Ở trẻ em, tổng hợp globulin miễn

dịch IgA chậm hơn nhiều so với các globulin miễn dịch khác. Nồng độ IgA

rất thấp cả trong huyết thanh và dịch tiết ở phổi. Tuy nhiên chúng tôi vẫn

chƣa có đƣợc giải thích thoả đáng cho hiện tƣợng này.

4.2.2.5 Đặc điểm Vi sinh

Tải lƣợng vi rút CMV trong trung bình của bệnh nhân là 245,9±683,7

nghìn bản sao/ml trong đó 79,7% bệnh nhân có tải lƣợng vi rút > 10 nghìn

bản sao/ml. Tải lƣợng vi rút của bệnh nhân giảm dần khi tuổi tăng dần. Tải

lƣợng vi rút trong dịch cao hơn trong máu. Kết quả này cũng phù hợp với các

nghiên cứu khác trên thế giới.

Khúc Văn Lập phân tích tải lƣợng vi rút của bệnh nhân tác giả thấy

rằng tải lƣợng vi rút trung bình là: 216.636,9 ± 738.558,2 bản sao/ml (trung

vị: 6790 bản sao/ml) [13].

Restrepo-Gualteros SM cũng nhận thấy tải lƣợng vi rút của bệnh nhân

là 268 (20–20,000) nghìn bản sao/ml [161].

Trong nghiên cứu này, việc đồng nhiễm vi khuẩn và vi rút giống nhau

ở cả hai nhóm và tác nhân gây đồng nhiễm bao gồm: loại vi khuẩn đồng

nhiễm hay gặp là S.pneumonia, H. influenzae. Các loại vi rút đồng nhiễm hay

gặp: RSV, Rhinovirus, Adenovirus (Bảng 3.16, 3.17, 3.18). Kết quả này cũng

phù hợp với các nghiên cứu tiến hành trên thế giới. Các tác giả đều thấy rằng

S.pneumonia, H. influenzae và RSV là ba tác nhân quan trọng nhất gây VP ở

trẻ em [186], [190], [217].

Tuy nhiên, nghiên cứu cũng có những hạn chế nhƣ sau: bệnh nhân vào

Bệnh viện Nhi Trung ƣơng, tuyến cuối trong mạng lƣới chăm sóc sức khỏe trẻ

114

em, trƣớc đó trẻ đa số đã đƣợc điều trị ở tuyến dƣới hoặc một số ít đƣợc điều

trị kháng sinh tại nhà. Vì vậy, tỷ lệ đồng nhiễm đƣợc phát hiện trong nghiên

cứu có thể chƣa phản ánh trung thực tỷ lệ đồng nhiễm trong quần thể nghiên

cứu vì đa số bệnh nhân đƣợc dùng 2-3 loại kháng sinh trƣớc nhập viện nên đã

ảnh hƣởng tới kết quả cấy khuẩn khi vào viện. Hơn nữa, vi khuẩn “đồng

nhiễm” đƣợc phát hiện trong nghiên cứu có thể là vi khuẩn “bội nhiễm” từ

tuyến dƣới. Mặt khác, tính đến thời điểm nghiên cứu, khả năng phát hiện vi

rút gây bệnh viêm đƣờng hô hấp bằng kỹ thuật sinh học phân tử tại Bệnh viện

Nhi Trung ƣơng còn giới hạn về mặt số lƣợng và giá cả của các xét nghiệm

nuôi cấy hay sinh học phân tử còn cao. Do đó hạn chế số lƣợng bệnh nhân

đƣợc tìm hiểu hết căn nguyên gây bệnh.

Tóm lại, trong thực hành lâm sàng, đứng trước một trường hợp viêm

phổi vào viện diễn biến lâm sàng dai dẳng, da xanh và X-quang tim phổi với

tổn thương kẽ, cận lâm sàng bạch cầu tăng chủ yếu bạch cầu lymph, tăng men

gan xảy ra ở trẻ nhỏ dưới 6 tháng tuổi thầy thuốc lâm sàng cần phải lưu ý đến

tác nhân gây VP có nhiễm CMV.

4.2.2.6 Phân tích đa biến yếu tố liên quan đến VP có nhiễm CMV

Phân tích các yếu tố liên quan đến VP có nhiễm CMV ở bệnh nhi VP

trên mô hình phân tích đơn biến, nghiên cứu tìm thấy 12 yếu tố liên quan đến

tình trạng nhiễm CMV. Nhƣng khi phân tích ảnh hƣởng tƣơng tác giữa 12 yếu

tố liên quan đó lên VP trẻ em qua mô hình hồi quy logistic, nghiên cứu cho

thấy xác suất một trẻ có VP có khả năng nhiễm CMV là: 1- Tiền sử vàng da

sơ sinh; 2- Da xanh 3- Kích thích quấy khóc (Bảng 3.12).

115

Các yếu tố khác: mặc dù có thể là yếu tố liên quan trong mô hình phân

tích đơn biến nhƣng khi phân tích đa biến lại không thấy rõ sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê nhƣ trong phân tích đơn biến.

Kết quả này phù hợp với các tác giả trên thế giới. Tiền sử vàng da, da

xanh và trẻ kích thích quấy khóc là những triệu chứng quan trọng cần đƣợc

khai thác kỹ.

Tóm lại, đứng trước bệnh nhân VP lứa tuổi dưới 6 tháng, diễn biến

bệnh kéo dài, tiền sử vàng da, da xanh, mệt mỏi, X quang phổi tổn thương

kiểu nhiễm vi rút và công thức máu có bạch cầu tăng chủ yếu bạch cầu

lympho, huyết sắc tố giảm và sinh hóa có hiện tượng tăng men gan cần để ý

đến căn nguyên quan trọng gây VP nặng và kéo dài ở trẻ em đó là CMV.

4.2.2.7 Phân tích yếu tố thời gian giữa viêm phổi có nhiễm và không

nhiễm CMV

Qua bảng 3.22 chúng ta thấy rằng việc nhiễm hay không nhiễm CMV

có ảnh hƣởng rất lớn tới kết quả điều trị của bệnh nhân. Mặc dù không có

sự khác biệt về tỷ lệ bệnh nhi phải nằm tại đơn vị hồi sức tích cực, phải thở

máy giữa 2 nhóm có và không nhiễm CMV với p>0,05. Nhƣng khi đánh

giá về thời gian nằm viện chúng tôi nhân thấy thời gian nằm viện trung

bình là 23,1±14,5 ngày dài hơn hẳn so với nhóm không nhiễm CMV, thời

gian hết rút lõm lồng ngực, thời gian hết khó thở trung bình của nhóm

nhiễm CMV là 15,3±11,8 ngày và 16,4±12,4 ngày cũng dài hơn so với

nhóm không nhiễm CMV với p<0,05. Điều này chứng tỏ nhiễm CMV là

một trong yếu tố tiên lƣợng nặng, kéo dài, chi phí điều trị tăng ở những

bệnh nhân VP có nhiễm CMV. Kết luận này phù hợp với kết quả nghiên

cứu của các tác giả khác nhƣ Müller LV [141], Coisel1 Y [58], Hansen KK

116

[93]. Riêng tác giả Coisel1 Y còn nhấn mạnh nhễm CMV trên bệnh nhân

thở máy có tỷ lệ tử vong cao và thời gian nằm hồi sức cao hơn ở nhóm

không nhiễm CMV 55%-22% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Osawa R

[153] thì nhận thấy tỷ lệ nhiễm CMV ở bệnh nhân nặng dao động từ 0-

36%. Nhiễm CMV làm tăng nguy cơ: thở máy, truyền máu, nhiễm khuẩn

huyết, thời gian nằm hồi sức…

Bảng 3.23, 3.24 cho chúng ta thấy rằng thời gian điều trị, thời gian hết

RLLN, thời gian thở oxy của bệnh nhân tăng khi tải lƣợng vi rút tăng và

không phụ thuộc vào nhóm tuổi của bệnh nhân. Kết quả này cũng phù hợp với

một số nghiên cứu của các tác giả trên thế giới nhƣ [ ].

Do đó nhiễm CMV là yếu tố tiên lượng nặng của bệnh nhân viêm

phổi vì làm tăng thời gian điều trị, thở oxy và rút lõm lồng ngực của bệnh

nhân. Đồng thời các yếu tố thời gian này tăng dần khi tải lượng vi rút

tăng và không liên quan đến nhóm tuổi.

4.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

4.3.1. Một số đặc điểm chung

Trong 246 bệnh nhân VP có nhiễm CMV đƣợc xác định có 145

bệnh nhân đƣợc điều trị kháng vi rút bằng Ganciclovir truyền tĩnh mạch.

Lý do những bệnh nhân khác không đƣợc điều trị là do chƣa đủ tiêu chuẩn

điều trị hoặc gia đình không đồng ý điều trị kháng vi rút và khi phân tích

nhóm bệnh nhân này chúng tôi thấy rằng:

Tải lƣợng vi rút giảm dần khi lứa tuổi tăng dần. Tải lƣợng vi rút cao

phù hợp với tình trạng VP nặng của bệnh nhân khi nhập viện. Kết quả này

117

cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trong nƣớc và trên thế giới

[13], [216].

Mặc dù tải lƣợng vi rút giảm dần theo tuổi nhƣng thời gian điều trị

kháng vi rút và thời gian thở oxy lại tăng dần theo tuổi. Nhƣ vậy nhiễm

CMV càng lứa tuổi lớn càng nặng và khó điều trị hơn. Kết quả này cũng

phù hợp với một số tác giả trên thế giới nhƣ: Cunha [64] và Zhao W [216].

4.3.2. Kết quả điều trị

Trong 145 bệnh nhân viêm phổi có nhiễm CMV đƣợc điều trị kháng

vi rút thấy rằng hầu hết các trƣờng hợp diễn biến tốt sau khi điều trị, số

bệnh nhân khỏi hoặc gần nhƣ hết các triệu chứng chiếm tỷ lệ là 96.55% và

93,84% bệnh nhân sach vi rút sau điều trị kháng vi rút. Kết quả này của

chúng tôi cao hơn hẳn so với các nghiên cứu trong nƣớc và trên thế giới.

Khúc Văn Lập khi nghiên cứu cho 23 bệnh nhân trong đó có 23

bệnh nhân VP kết quả điều trị chung: có 78,34% các trƣờng hợp ổn định

sau khi điều trị thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi; 95,97% bệnh

nhân PCR CMV âm tính sau khi điều trị [13].

Avila-Aguero ML và khi nghiên cứu tác dụng Ganciclovir lên 49

bệnh nhân nhiễm CMV tác giả thấy rằng có 80% bệnh nhân đã đƣợc điều

trị thành công thể hiện là xét nghiệm âm tính sau đợt điều trị [33].

Liu Z [127] khi điều trị cho 55 bệnh nhân VP do nhiễm CMV tác

giả thấy rằng có 43 bệnh nhân phục hồi, 12 bệnh nhân cải thiện sau khi

đƣợc điều trị bằng thuốc kháng vi rút.

Một số tác giả nhƣ: ZHAO W [216] cũng cho kết quả tƣơng tự khi

điều trị cho 24 bệnh nhân ông thấy rằng có 16/24 bệnh nhân khỏi, 8/24

118

bệnh nhân đỡ, Eddleston M [77] điều trị cho 34 bệnh nhân cho kết quả tốt

và Rafailidis PI [160] tổng hợp từ 89 nghiên cứu với số lƣợng 290 bệnh

nhân cũng thấy rằng kháng vi rút có hiệu quả với bệnh nhân VP do nhiễm

CMV.

Mặc dù có 5/145 (3,45%) bệnh nhân diễn biến nặng hơn tử vong. Kết

quả này của chúng tôi thấp hơn nhiều so với một số nghiên cứu khác.

Trong nghiên cứu của tác giả Khúc văn Lập tỷ lệ bệnh nhân có diễn

biến không tốt là 21,66% cao hơn hẳn so với nhiên của chúng tôi [13].

Capulong MG [52] khi nghiên cứu 19 bệnh nhân VP do nhiễm

CMV/bệnh nhân ghép thận tỷ lệ tử vong tới 50%.

Goussard P [88] nghiên cứu 25 bệnh nhân VP do CMV/ HIV thở máy

tỷ lệ tử vong 88%.

Restrepo-Gualteros SM thấy rằng có 13,3% bệnh nhân tử vong khi

điều trị [161].

Còn theo tác giả Adewuyi OA: 9% tử vong [24].

Ngoài ra tác giả Zampoli M [214], Chen Y [55], Suresh N [185],

Coisel1 Y [58] cùng cho kết quả tƣơng tự.

Kết quả cũng cho thấy việc đồng nhiễm hay không đồng nhiễm không

ảnh hƣởng đến kết quả điều trị của bệnh nhân. Kết quả này trái ngƣợc với tác

giả Capulong MG là đồng nhiễm làm tăng nguy có tử vong ở trẻ VP có nhiễm

CMV [52].

119

4.3.3 Sự thay đổi lâm sàng trong quá trình điều trị

Thời gian điều trị kháng vi rút trung bình của bệnh nhân 13.7 ± 4.7

ngày. Tải lƣợng rút giảm nhanh sau khi bệnh nhân đƣợc điều trị kháng vi rút

đi xong hành với nó là cải thiện tình trạng thiếu oxy, ran bệnh lý tại phổi. Đa

số bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng cải thiện sau 2 tuần điều trị kháng vi

rút. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của một số tác giả trên

thế giới.

Kết luận này cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả: Avila –

Aguero ML [33] là thời gian điều trị kháng vi rút trung bình 14 ngày (7-42

ngày).

Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân là: 25,9 ± 10,7 ngày. Kết

quả này tƣơng đƣơng với tác giả Khúc Văn Lập: thời gian nằm viện trung

bình là: 25,15 ± 15,63 ngày [13].

Yan HH khi phân tích kết quả điều trị của 46 bệnh nhân VP do nhiễm

CMV tác giả thấy rằng sau 02 tuần điều trị bằng thuốc kháng vi rút

Ganciclovir thì các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân cải thiện rõ rệt [207].

4.3.4 Sự thay đổi cận lâm sàng trong quá trình điều trị

Các chỉ số tải lƣợng vi rút và men Transaminase (ALT,AST, ) đều giảm

rõ rệt sau quá trình điều trị. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác

giả Khúc Văn Lập [13].

Hình ảnh X quang phổi cũng bệnh nhân khá dần lên sau khi điều trị

kháng vi rút. Có trên 90% bệnh nhân có hình ảnh X quang thuyên giảm hoặc

120

hết tổn thƣơng sau qua trình điều trị kháng vi rút. Kết quả này cũng song hành

với những diễn biến tích cực của bệnh nhân trên lâm sàng.

Điều này cũng phù hợp với các tác giả trong nƣớc và trên thế giới nhƣ

Khúc Văn Lập [13], Adewuyi OA [24], Yan HH [207].

4.3.5 Các biện pháp điều trị

Tổng hợp các biện pháp điều trị cho bệnh nhân kết quả nghiên cứu cho

thấy 103 bệnh nhân đƣợc dùng liệu pháp Oxy hỗ trợ (71%), 9 bệnh nhân nặng

phải chuyển điều trị tích cực 6,2% trong đó có 7 bệnh nhân phải thở máy. 77

bệnh nhân đƣợc dùng ít nhất 1 lần tăng cƣờng miễn dịch (53%). Đặc biệt có

77 bệnh nhân sau khi có chẩn đoán xác định đƣợc cắt kháng sinh và chỉ điều

trị kháng vi rút cho kết quả khả quan.

Kết quả này cho chúng ta thấy rằng những bệnh nhân VP có nhiễm

CMV sau khi có chẩn đoán xác định chúng ta có thể mạnh dạn cắt kháng sinh

và điều trị kháng vi rút cũng không ảnh hƣởng đến kết quả điểu trị bệnh nhân.

4.3.6 Một số nhận xét về biến chứng

Ganciclovir là một nucleosid tổng hợp tƣơng tự nhƣ guanin có cấu trúc

giống Acyclovir có tác dụng chống lại CMV. Tác dụng phụ của thuốc cũng là

một trong những yếu tố khiến các nhà khoa học trên thế giới hết sức cân nhắc

khi sử dụng GCV trong điều trị bệnh nhân có nhiễm CMV [42].

Theo tác giả Kimberlin DW [113] tác dụng phụ của Ganciclovir là 14-

24% giảm bạch cầu, 20% giảm tiểu cầu, 2% thiếu máu, 5% đau đầu, lú lẫn,

khó chịu, co giật 2% sốt, ban da, tăng men gan, tăng huyết áp kéo dài 30 phút

hoặc biến đổi gen gây ung thƣ. Nhƣng khi cân nhắc giữa tác dụng phụ của

121

thuốc và các yếu tố nguy cơ mà trẻ phải đối mặt thì các bác sỹ lâm sàng cân

nhắc điều trị và đánh giá tình trạng của bệnh nhân sau điều trị.

Tuy nhiên trong nhiên cứu của chúng tôi thì không thấy tác dụng phụ

đáng kể nào cần phải can thiệp. Và tỷ lệ biến chứng là 13/145= 8,9% trong

tổng số bệnh nhân điều trị. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa

hai nhóm bệnh nhân. Kết quả này phù hợp với các tác giả trên thế giới.

Avila – Aguero ML [33] cũng nhận thấy không có tác dụng phụ đáng

kể khi điều trị bằng thuốc kháng vi rút Ganciclovir.

ZHAO W [216] còn nhấn mạnh Gancicolvir là lựa chọn tốt nhất khi

điều trị bệnh nhân VP có nhiễm CMV.

Capulong MG [52], Prichard MN [158] và Restrepo-Gualteros SM

[161] cũng nhận thấy Ganciclovir không có nhiều tác dụng phụ nhƣ các

nghiên cứu đã từng đƣợc công bố.

4.4. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI

Nghiên cứu đƣợc thực hiện tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng, vi rút CMV

đƣợc sàng lọc nhờ kỹ thuật PCR là kỹ thuật hiện đại, phức tạp, mới chỉ thực

hiện đƣợc ở một số ít cơ sở y tế trong đó có Bệnh viện Nhi Trung ƣơng mà

chƣa đƣợc áp dụng rộng rãi tại các cơ sở y tế khác.

Trẻ vào viện hầu hết đều đã đƣợc điều trị và dùng kháng sinh ở tuyến

dƣới, vì vậy tỷ lệ đồng nhiễm không còn phản ánh đúng thực tế. Hơn nữa rất

khó phân biệt tình trạng đồng nhiễm hay bội nhiễm vì hầu hết trẻ nhập viện đã

có thời gian nằm điều trị tuyến trƣớc. Vì vậy, vi khuẩn tìm đƣợc khi vào Bệnh

viện Nhi Trung ƣơng đƣợc coi là đồng nhiễm chỉ mang tính tƣơng đối.

122

Nghiên cứu đƣợc tiến hành tại bệnh viện, vì vậy kết quả nghiên cứu chỉ

kết luận đƣợc cho quần thể trẻ mắc VP điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng,

không ngoại suy đƣợc cho cộng đồng.

Trong luận án nghiên cứu sinh đã chƣa phân tầng (theo lứa tuổi, tải

lƣợng vi rút ) để loại trừ yếu tố nhiễu khi đánh giá kết quả điều trị.

123

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 246 trƣờng hợp viêm phổi ở trẻ em có nhiễm CMV

lứa tuổi 1 tháng đến 15 tuổi điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng trong thời

gian từ tháng 01/2010 đến 12/2012 chúng tôi rút ra một số kết luận sau:

1. Một số đặc điểm dịch tễ học và yếu tố liên quan đến viêm phổi ở trẻ em

có nhiễm Cytomegalovirus điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng năm

2010-2012

- 57,61% trẻ viêm phổi ở lứa tuổi 1 tháng đến 15 tuổi điều trị tại Bệnh

viện Nhi Trung ƣơng từ tháng 01/2010 đến 12/ 2012 phát hiện có nhiễm

CMV.

- Bệnh nhân viêm phổi có nhiễm CMV tập trung chủ yếu ở nhóm bệnh

nhân lứa tuổi dƣới 6 tháng (91,79%).

- Tỷ lệ nhiễm CMV ở trẻ nam nhiều hơn nữ ( tỷ lệ 2,1:1).

- Tiền sử vàng da sơ sinh, thời gian bị bệnh kéo dài là yếu tố liên

quan đến tình trạng nhiễm CMV.

2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi ở trẻ em có nhiễm

Cytomegalovirus

2.1 Đặc điểm lâm sàng

- Bệnh nhân viêm phổi có nhiễm CMV cơ bản có đặc điểm lâm sàng

nhƣ bệnh nhân viêm phổi không nhiễm CMV. Tuy nhiên bệnh nhân viêm

phổi có nhiễm CMV có tỷ lệ rút lõm lồng ngực, khó thở, chảy mũi, tím tái,

thở rên, phổi có ran ẩm, da xanh, ban trên da, bỏ bú, kích thích quấy khóc,

gan to, lách to có tỷ lệ cao hơn so với nhóm không nhiễm CMV (tỷ lệ

tƣơng ứng là 99,2%; 98,4%; 81,3%; 78%; 56,5%; 94,3%; 42,7%; 13,4%;

30,5%; 86,2%; 31,7%; 17,1%) và có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

nhóm VP không nhiễm CMV với p<0,05.

124

- Vàng da sơ sinh, tình trạng quấy khóc và da xanh là những yếu tố liên

quan có giá trị trong chẩn đoán tình trạng nhiễm CMV với p<0,05.

2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

- Hình ảnh X quang hay gặp ở bệnh nhân viêm phổi có nhiễm CMV đa

dạng bao gồm: tổn thƣơng phổi kẽ, đông đặc phế nang, kính mờ và dạng nốt,

bạch cầu máu ngoại vi tăng, tỷ lệ bạch cầu lympho tăng, tăng men gan, thiếu

máu là đặc điểm cận lâm sàng hay gặp ở nhóm VP có nhiễm CMV (tỷ lệ

tƣơng ứng là: 78,9%; 97,6%; 46,3%; 94,3%; 84,9%; 73,7%; 70,3%) và có sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê với nhóm VP không nhiễm CMV.

- Tải lƣợng vi rút trung bình giảm dần khi tuổi tăng dần. 79,7% bệnh

nhân có tải lƣợng vi rút > 10.000 bản sao/ml.

- VP có nhiễm CMV nặng hơn nhóm không nhiễm CMV thể hiện VP có

nhiễm có thời gian nằm viện, thời gian hết khó thở, hết RLLN lâu hơn nhóm

không nhiễm sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

3. Kết quả điều trị viêm phổi ở trẻ em có nhiễm Cytomegalovirus bằng

thuốc kháng vi rút Ganciclvir

- 96,5% bệnh nhân ra viện trong tình trạng khỏi hoặc gần hết triệu chứng

- Tỷ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân đƣợc điều trị kháng vi rút là 2,59%.

- Thời gian nằm viện trung bình 25,9±10,7 ngày, thời gian điều trị kháng

vi rút 13,7 ± 4,7 ngày, thời gian hết sốt trung bình 4,5 ± 3,7 ngày.

- Tải lƣợng vi rút giảm từ tuần thứ nhất đến tuần thứ 3, 93,84% bệnh

nhân sạch vi rút sau 3 tuần điều trị.

125

KIẾN NGHỊ

1. Khi gặp bệnh cảnh lâm sàng có viêm phổi có diễn biến bệnh sớm sau

sinh và kéo dài, tiền sử vàng da sơ sinh, da xanh, lứa tuổi 1-6 tháng tuổi kèm

theo bệnh nhân không đáp ứng với điều trị kháng sinh thông thƣờng nên lƣu ý

căn nguyên Viêm phổi có nhiễm CMV.

2. Những trƣờng hợp viêm phổi có nhiễm CMV cần lƣu ý đến yếu tố

miễn dịch của bệnh nhân để có điều trị đúng đắn.

3. Nên khuyến cáo áp dụng kỹ thuật sinh học phân tử trong chẩn đoán

căn nguyên gây bệnh viêm phổi ở các cơ sở y tế có điều kiện.

4. Các nghiên cứu dịch tễ học với quy mô lớn hơn trong cộng đồng nhằm

xác định tỷ lệ nhiễm CMV và các yếu tố nguy cơ của nhiễm CMV, các nghiên

cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng nhằm tìm hiểu, theo dõi, đánh giá hiệu

quả của sử dụng thuốc kháng vi rút cho các bệnh nhân viêm phổi có nhiễm

CMV nên đƣợc tiếp tục khuyến khích nghiên cứu trong thời gian tới.

DANH SÁCH CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI ĐÃ ĐƢỢC CÔNG BỐ

1. Đoàn Thị Mai Thanh, Nguyễn Thanh Liêm, Đào Minh Tuấn (2010), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, đáp ứng miễn dịch ở trẻ em Viêm phổi do Cytomegalovirus”, Tạp chí nghiên cứu Y học, tr 34-36

2. Đoàn Thị Mai Thanh, Nguyễn Thanh Liêm, Hoàng Thủy Long (2012), “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm phổi do Cytomegalovirus”, Tạp chí nghiên cứu Y học , tr 125-130.

3. Đoàn Thị Mai Thanh, Trần Thanh Tú, Phạm Ngọc Toàn (2013), “Nhận xét bƣớc đầu về kết quả điều trị và tác dụng phụ trong quá trình điều trị bệnh nhi viêm phổi do Cytomegalovirus”, Tạp chí Y học Việt Nam , tr 51-54.

4. Đoàn Thị Mai Thanh, Trần Thanh Tú, Phạm Ngọc Toàn (2013), “Nhận xét bƣớc đầu về tình trạng miễn dịch ở bệnh nhân viêm phổi do Cytomegalovirus”, Tạp chí Y học Thực hành, tr 75-78.

5. Doan Thi Mai Thanh (2010), Department of Pediatrics, National Hospital of Paediatrics, Hanoi, Vietnam, “Initial Research on Immune Status and Treatment Results in Patients with CMV Pneumonia Admitted to the Respiratory Department of the National Hospital of Pediatrics”; http://www.pediatriconcall.com/fordoctor/Conference_abstracts/pidc/A bstracts/CMV%20pneumonia.pdf.

6. Doan Thi Mai Thanh, Phung Thi Bich Thuy, Pham Viet Hung, Pham Hong Son, Nguyen Thanh Liem (2013), “Effect of ganciclovir for the treatment of severe cytomegalovirus-associated pneumonia in children without a specific immunocompromised state”, BMC infectious disease journal, volum13, pp 424.

7. Đoàn Thị Mai Thanh (2015), “Một số đặc điểm dịch tễ và yếu tố liên quan đến viêm phổi có nhiễm Cytomegalovirus ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng”, Tạp chí Y học thực hành, tr 38-43.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1. Bộ Y tế (2006), Tài liệu hướng dẫn kỹ năng lồng ghép chăm sóc trẻ

bệnh tập 1, NXBY học, tr 5-6.

2. Nguyễn Huy Chính (2003), “Bài giảng vi sinh”, Nhà xuất bản y học.

Trƣờng Đại học Y Hà Nội, tr.387-394.

3. Hồ Huỳnh Thùy Dƣơng (2003), “Sinh học phân tử”, Nhà xuất bản

giáo dục, Hà Nội, tr.57-64.

4. Mai Văn Điển (2009), “Miễn dịch học”, Nhà xuất bản y học, Thành

phố Hồ Chí Minh, tr 2-107.

5. Văn Đình Hoa, Nguyễn Ngọc Lanh (2007), “Sinh lý bệnh và miễn

dịch”, Nhà xuất bản Y học, Hà nội, tr.146-157.

6. Nguyễn Công Khanh (2008), Huyết học lâm sàng Nhi khoa, NXBY

học, tr 88-102.

7. Nguyễn Công Khanh, Bùi Ngọc Lan (2004), “Nhiễm

Cytomegalovirus bẩm sinh, nhân trƣờng hợp đầu tiên đƣợc chẩn đoán

tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng”, Tạp chí Nhi khoa, Tổng hội Y Dƣợc

học Việt Nam, tập 12, số 1-2004.

8. Nguyễn Công Khanh, Bùi Văn Viên (2009), Hội chứng thiếu máu,

Bài giảng Nhi khoa tập II, NXBY học, tr 88-92.

9. Nguyễn Công Khanh, Bùi Văn Viên (2009), Hội chứng xuất huyết ở

trẻ em, Bài giảng Nhi khoa tập II, NXBY học, tr 102-117.

10. Nguyễn Thế Khánh (1997), Xét nghiệm sử dụng trong lâm sàng, Nhà

xuất bản y học, Hà Nội, tr 123- 127.

11. Võ Thị Lan (2005), “Sinh học phân tử”, Nhà xuất bản Đại học Quốc

Gia, Hà Nội, tr.42-49.

12. Nguyễn Ngọc Lanh (2006), “Miễn dịch học”, Nhà xuất bản Y học, Hà

Nội, tr.391-334.

13. Khúc Văn Lập (2009), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

các thể bệnh do CMV ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng”, Luận

văn cao học, Trƣờng Đại học Y Hà Nội.

14. Trần Đình Long và Phạm Xuân Tú (2009), Đặc điểm, cách chăm sóc

trẻ sơ sinh đủ tháng và thiếu tháng, Bài giảng Nhi khoa tập I, NXBY

học, tr 138-156.

15. Trần Tuyết Minh (2009), “Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

nhiễm CMV bẩm sinh”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trƣờng đại

học Y Hà nội.

16. Nguyễn Văn Mùi (2008), “Đại cƣơng truyền nhiễm”, Học viện quân y,

Hà Nội.

17. Phan Thị Ngà, Lê Thị Oanh (2010), Virus Y học, NXB Y học, tr7-26.

18. Hoàng Hạnh Phúc, Nguyễn Thị Huệ (2006), "Tỷ lệ nhiễm CMV và sự

biến đổi một số chỉ số hóa sinh trên bệnh nhi bị bệnh gan mật tại Bệnh

viện Nhi Trung ƣơng", Tạp chí nghiên cứu y học, Nhà xuất bản Y học,

quyển 44, số 4, tháng 11/2006. (Số đặc biệt, hội nghị khoa học Nhi khoa

Việt-Úc lần thứ tƣ).

19. Nguyễn Thị Phƣợng, Nguyễn Thị Yến (2009), Bệnh suy dinh dưỡng

do thiếu calo-protein, Bài giảng Nhi khoa tập I, NXBY học, tr236.

20. Trần Quỵ (2002), Suy hô hấp cấp tính ở trẻ em, Tài liệu bồi dƣỡng

kiến thức Nhi khoa, Bệnh viện Bạch mai, tr 159-169.

21. Đoàn Thị Mai Thanh, Nguyễn Thanh Liêm, Đào Minh Tuấn (2010),

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, đáp ứng miễn dịch ở trẻ em Viêm phổi

do Cytomegalovirus”, Tạp chí nghiên cứu Y học , tr 34-36.

22. Dƣơng Đình Thiện (1998), Dịch tễ học lâm sàng (tập 1), NXBYH,

Hà Nội.

23. Phạm Văn Ty (2004), Virut học, Nhà xuất bản giáo dục.

TIẾNG ANH

24. Adewuyi O.A., MDA S., Kyaw T. (2012), “Incidence of

Cytomegalovirus (CMV) pneumonia among chidren presenting with

severe lower repiratory tract infection at Dr George at Mukhari

Hospital”, Arch Dis Child, 2, pp. 1-539.

25. Adjei AA., Armah HB., Armah HB. et al (2008), “Seroprevalence of

HHV-8, CMV and EBV among the general population in Ghana, West

Africa”, BMC Infectious Disease, 8(111), pp. 1-8.

26. Adler S., Nigro G., Pereira L. (2007), “Recent Advances in the

Prevention and Treatment of Congenital Cytomegalovirus Infections”,

Semin Perinatol, 31, pp. 10-18.

27. Adler S.P. (1989), “Cytomegalovirus and child day care. Evidence for

an increased infection rate among day-care workers”, N Engl J Med;

321(19), pp. 1290-6.

28. Adler S.P., Marshall B. (2007), “Cytomegalovirus infections”, Pediatr

Rev, 28(3), pp. 92-100.

29. Ahmed A. (2014), “Immunopathology of CMV co – infected: Review”,

Moj Immunology, 1 (3), pp 00017.

30. Ahmed Z.K..(2013), “Seroprevalence of Cytomegalovirus (CMV) in

Women with Pregnancy Associated Problem”, Journal of Babylon

University/Pure and Applied Sciences, 6 (21), pp. 1-5.

31. Angelici E., Contini C., Sebastiani G. et al (1996), “Cytomegalovirus in

brochoaveolar lavage specimens from patients with AIDS: a comperitiom

with antigenaemia, viraemia”, J Med Microbiol 45, pp. 149-152.

32. Arai Y., Tsuchida T., Kawasaki H. et al (2012), “Effects of

intrapulmonary viral tropism and cytokine expression on the

histological patterns of Cytomealovirus Pneumonia”, Pathology

International, 62, pp. 628-639.

33. Avila – Aguero M.L., Paris M.M., Alfraro W. et al (2003),

“Ganciclovir therapy in cytomegalovirus (CMV) infection in

immunocompetent pediatric patients”, Int J Infect Dis 7, pp. 278-81.

34. Baldanti F., Lurain F., Gerna G. (2004), “Clinical and Biologic

Aspect of Human Cytomegalovirus resistance to antiviral Drugs”,

Human Immunology, 65, pp. 403 -409.

35. Baldo V., Cocchio S., Badovin T. et al (2014), “A population - based

study on the impact of hospitalization for pneumonia in different age

groups”, BMC Infectious Diseases, 14, pp. 484.

36. Bar-Oz B., Berkovitch M., Ford-Jones L. et al (2001), “Congenital

cytomegalovirus infection Is there a breakthrough?”, Canadian Family

Physician, 47, pp.1179-1181.

37. Barry S.M., Johnson M.A., Janossy G. (2000), “Cytopathology or

immunopathology? The puzzle of cytomegalovirus pneumonitis revisited”,

Bone Marrow Transplantation, 26, pp. 591-597.

38. Bate S.L., Dollard S.C., Cannon M.J. (2010), “Cytomegalovirus

seroprevalence in the United States: the national health and nutrition

examination surveys, 1988-2004”, Clin Infect Dis, 50(11), pp. 1439-47.

39. Bennekov T., Spector D., Langhoff E. (2004) “Induction of immunity

against human cytomegalovirus”, Mt Sinai J Med, 71(2), pp. 86-93.

40. Bewig B., Haacke T., Tiroke A. et al (2000), “Detection of CMV

pneumonitis after lung transplatation using PCR of DNA from

Bronchoalveolar Lavae Cells”, Respiration, 67, pp. 166-172.

41. Binda S., Mammoliti A., Primache V. et al (2010), “ Pp65 antigenemia,

plasma real – time PCR and DBS test in symtomatic and asymtomatic

cytomegalovirus congenitally infected newborns”, BMC infectious

Diseases, 10 (24), pp. 1-5.

42. Biron K.K. (2006), “Antiviral drugs for cytomegalovirus diseases”,

Antiviral Research, 71, pp. 154–163

43. Black R.E., Cousens S., Johnson H.L. et al (2010), “Globle,regional,

and national causes of child mortality in 2008: a systematic analysis”,

Lacet, 375, pp 1969-87.

44. Boeckh M. (2011), “Complications, Diagnosis, Management, and

Prevention of CMV Infections: Current and Future”. American Society

of Hematology, pp. 305 – 309

45. Boeckh M., Boivin G. (1998), “Quantitation of Cytomegalovirus:

Methodologic aspects and clinical applications”, Clinical Microbiology

Review, 11(3), pp. 533-554.

46. Boeckh M., Geballe A.P. (2011), “Cytomealovirus: pathogen, paradigm,

and puzzle”, The Journal of clinical Investigation, 121(5), pp.1673-1680.

47. Bonalumi1 S., Trapanese A., Santamaria A. et al (2011),

“Cytomegalovirus infection in pregnancy: review of the literature”,

Journal of Prenatal Medicine, 5 (1), pp. 1-8.

48. Bradley J.S., Byington C.L., Shah S.S. et al (2011), “The Management

of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than

3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious

Diseases Society and the Infectious Diseases Society of AmericaClinical

Infectious Diseases, Clinical Infectious Diseases, 3, pp.1-52.

49. Brantsaeter A.B., Holberg-Petersen M., Jeansson S. et al (2007),

Cytomegalovirus quantitative PCR in the diagnosis of cytomegalovirus

disease in patients with HIV infection – retrospective autopsy based study”

BMC Infectious Diseases, 7 (127), pp. 1-8.

50. Buck M.L. (2009), “Ganciclovir and Valganciclovir Use in Children”,

Pediatric Pharmacotherapy, 15 (10), pp. 1-4.

51. Capretti M.G., Lanari M., Lazzarotto T. et al (2009), “Very low birth

weight infants born to cytomegalovirus-seropositive mothers fed with

their mother’s milk: a prospective study”, Journal of Pediatrics, 154(6),

pp. 842-848.

52. Capulong M.G., Mendoza M.T., Chavez J. (1998), “Cytomealovirus

Pneumonia in renal Tranplant Patients” Phil J Microbiol Infec Dis,

27(3), pp 109-112.

53. Cathomas B.G., Morris P., Pekle K. et al (1993), “Diagnosis of

Cytomegalovirus Pneumonia in Marrow Transplant Recipients by

Bronchoalveolar Lavage Using the Polymerase Chain Reaction,Virus

Culture, and the Direct Immunostaining of Alveolar Cells”, Blood, 81,

pp.1909-1914.

54. Chemaly R.F., Yen-Lieberman B., Castilla E.A. et al (2004),

“Correlation between Viral Loads of Cytomegalovirus in Blood and

Bronchoalveolar Lavage Specimens from Lung Transplant Recipients

Determined by Histology and Immunohistochemistry”, Journal of

clinical mirobioloy, 42(5), pp. 2168 - 2172.

55. Chen Y., Tang Y., Zhang C., Lin R. et al (2010), “Severe Primary

Cytomegalovirus Pneumonia in a 5-year-old Immunocompetent Child”,

Indian Journal of Pediatrics, 77, pp. 77.

56. Cinel G., Pekcan S., Yalcin E. et al (2014), “Cytomegalovirus

infection in immunocompetent wheezy infants: the diagnosis value of

CMV PCR in brochoalveolar lavage fluid”, J Clin Pharm Ther; 39(4),

pp. 399-403

57. Cohen J.I., Corey G.R. (1985), “Cytomegalovirus Infection in normal

Host”, Medicine , 64 (2), pp.100-113.

58. Coisel1 Y., Bousbia S., Forel J.M. et al (2012), “Cytomegalovirus and

Herpes Simplex Virus Effect on the Prognosis of Mechanically

Ventilated Patients Suspected to Have Ventilator-Associated

Pneumonia”, Plos one, 7(12), pp. 1-9.

59. Colugnati F.A.B., Staras S.A.S, Sheila C. et al (2007), “Incidence of

cytomegalovirus infection among the general population and pregnant

women in the United States” BMC Infectious Diseases, 7(71), pp. 1-10.

60. Cook C.H. (2007), “Cytomegalovirus Reactivation

in “Immunocompetent” Patients: A Call for Scientific Prophylaxis”, The Journal of Infectious Diseases,196, pp. 1273–5.

61. Craig J.M., Macauley J.C., Weller T.H. et al (1957), “Isolation of

intranuclear inclusion procuding agents from infants with illnesses

resembling cytomegalic inclusion diease”, Proc Soc Exp Biol Med, 94,

pp. 4-12.

62. Cristiana MC. Nascimento Carvalho., Heonir Rotha., Rogerio

Santos - Jesus (2002), Childhood pneumonia: clinical aspects

associated with hospitalization or death, Braz. J. Infec. Dis, 6 (1).

63. Crough T., Khanna R. (2009), “Immunobiology of Human

Cytomegalovirus: from Bench to Bedside”, Clinical Microbiology

Reviews, 22(1), pp. 76–98.

64. Cunha B.A. (2004), “Cytomegalovirus Pneumonia: Community-

Acquired Pneumonia in Immunocompetent Hosts”, Infect Dis Clin N

Am, 24, pp. 147–158.

65. Cunha B.A., Pherez F., Walls N. (2009), “Severe cytomegalovirus

(CMV) communityacquired pneumonia (CAP) in a

nonimmunocompromised host”, Heart Lung®, 38, pp. 243 - 248.

66. Cytomegalovirus Prophylaxis following Solid Organ Transplants

Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center:

Evidence-based care guideline for CMV Prophylaxis following Solid

www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health-policy/ev-based/CMV-Transplant.htm.

Organ Transplant Guideline 17, pages 1-16, July 6, 2007.

67. DeFrances C.J., Lucas C.A., Buie V.C. et al (2008), “2006 National Hospital

Discharge Survey”, National Health Statistics Reports 5(30), pp. 1-20.

68. Demirkazık F.B., Akın A., Uzun Ö. (2008), “CT findings in

immunocompromised patients with pulmonary infections”, Diagn Interv

Radiol; 14, pp. 75-82.

69. Demmler G.L. (2004), “Cytomegalovirus”, Infectious Diseases of

children, 17, pp. 47 - 71.

70. Demmler G.L. (2006), “Cytomegalovirus infection”, Current Pediatric

Therapy, 18, pp. 759 - 63.

71. DeVries J.N., Merritt L. (2007), “The ABCs of CMV”, Advances in

Neonatal Care, 7, pp. 248 - 255.

72. Distéfano A.L., Alonso A., Martin F. et al (2004), “Human

cytomegalovirus: detection of congenital and perinatal infection in

Argentina”, BMC Pediatrics, 4(11), pp.1 - 5.

73. Don M. (2009), “Differentiation of bacterial and viral community-

acquired pneumonia in children”, Pediatrics International, 51, pp. 91-96.

74. Dong B., Wang Y.T., Wang G. et al (2014), “Retrospective study of

cytomegalovirus pneumonia in renal transplant patients”, Experimental

and therapeutic Medicine,7, pp. 1111-1115.

75. Drew W.L. (2007), “Laboratory diagnosis of cytomegalovirus infection

and disease in immunocompromised patients”, Curr Opin Infect Dis,

20(4), pp. 408 - 11.

76. Ducroux A., Cherid S., Benachi A. et al (2008), “Evaluation of New

Commercial Real-Time PCR Quantification Assay for Prenatal

Diagnosis of Cytomegalovirus Congenital Infection”, Journal of

Clinical Microbiology, 46, (6), pp. 2078- 2080.

77. Eddleston M., Peacock S., Juniper M. et al (1997), “Severe

Cytomegalovirus Infection in Immunocompetent Patients”, Clinical

Infectious Diseases, 24, pp. 52-6

78. Emery V.C. (2013), “CMV infected or not infected: That is the

question”, Eur J immunol, 43, pp. 886-888.

79. Erikssoni B.M., Brytting M., Zweygberg-Wirgart B. et al (1993),

“Diagnosis of Cytomegalovirus in Bronchoalveolar Lavage by

Polymerase Chain Reaction, in Comparison with Virus Isolation and

Detection of Viral Antigen”, Scand J Infect Dis, 25, pp. 421-427.

80. Eslamy H.K., Newman B. (2011), “Pneumonia in normal and

immunocompromised children: An overview and Update”, Radial Clin

N Am, 49, pp. 895-920.

81. Esquivel C.A., Tinoco J.H., Sanchez Anguiano L.F. et al (2014),

“Seroepidemiology of cytomegalovirus infection in pregnant women in

Durango City, Mexico”, BMC Infectious Diseases, 14, pp. 484.

82. Fajac A., Ste´phan F., Ibrahim A. et al (1997), “Value of

cytomegalovirus detection by PCR in bronchoalveolar lavage routinely

performed in asymptomatic bone marrow recipients”, Bone Marrow

Transplantation, 20, pp. 581- 585.

83. Fowler K.B., Boppana S.B. (2006), “Congenital cytomegalovirus

(CMV) infection and hearing deficit”, Journal of Clinical Virology, 35,

pp. 226–231.

84. Franquet T. (2011), “Imaging of Pulmonary Viral Pneumonia”,

Radiology, 260(1), pp. 18-39.

85. Friel T. (2012), Epidemiology, clinical manifestations, and treatment of

cytomegalovirus infection in immunocompetent hosts, www. 2012.

UpToDate.com

86. Gandhi M.K., Khanna R. (2004), “Human Cytomegalovirus: Clinical

aspects, immune regulation, and emerging treatments”, Lancet Infect

Dis, 4 (12), pp. 725-738.

87. Goodpasture E.Q., Talbot F.B. (1921), “Concerning the nature of

"protozoan-like" cells in certain lesions of infancy. Am J Dis Child, 21,

pp. 415.

88. Goussard P., Kling S., Gie R.P. et al (2010), “CMV Pneumonia in HIV-

Infected Ventilated Infants”, Pediatric Pulmonology, 45, pp. 650–655.

89. Hadaya K., Wunderli W., Deffernez C. et al (2003), “Monitoring of Cytomegalovirus Infection in Solid-Organ Transplant Recipients by an Ultrasensitive Plasma PCR Assay”, Journal of Clinical Microbiology, 41(8), pp. 3757-3764.

90. Hagay Z.J., Biran G., Ornoy A. et al (1996), “Congenital

cytomegalovirus infection: A long - standing problem still seeking a

solution”, AM J Obstet Gynecol, 174, pp. 241-5.

91. Hakkia M., Choua S. (2011), “The biology of cytomegalovirus drug

resistance”, NIH Public Access, 24(6), pp. 605–611.

92. Hamprecht K., Maschmann J., Muller D. et al (2004),

“Cytomegalovirus (CMV) Inactivation in Breast Milk: Reassessment of

Pasteurization and Freeze-Thawing”, Pediatr Res, 56 (4), pp. 529-535.

93. Hansen K.K., Vestbo J., Benfield T. et al (1997), “Detection of

Cytomegalovirus in Bronchoalveolar Lavage Fluid and Serum Samples

by Polymerase Chain Reaction: Correlation of Virus Isolation and

Clinical Outcome for Patients with Human Immunodeficiency Virus

Infection”, Clinical Infectious Diseases, 24, pp. 878-83.

94. Hassan J., Connell J. (2007), “Translational Mini-Review Series on

Infectious Disease: Congenital cytomegalovirus infection: 50 years on”,

Clin Exp Immunol, 149, pp.1365-2249.

95. Ho M. (2008), “The History of cytomegalovirus and its diseases”,

Medical Microbiology and Immunology, 197(2), pp. 65-73.

96. Honda J., Yonemitsu J., Kitajima H. et al (2001), “Clinical Utility of

Capillary Polymerase Chain Reaction for Diagnosis of Cytomegalovirus

Pneumonia”, Scand J Infect Dis, 33, pp. 702–705.

97. Ibrahim A., Gautier E., Roittmann M. et al (1997), “Should

cytomegalovirus be tested for in both blood and bronchoalveolar lavage

fluid of patients at a high risk of CMV pneumonia after bone marrow

transplantation ?”, BR J Haematol, 98(1), pp. 222-7.

98. Ivanov I.S., Popov N.I., Stefanov R. et al (2012), “Prevalence of

Cytomealovirus infection in hospitalized infants”, Folia Medica, 54(4),

pp. 45-52.

99. Jahan M. (2010), “Laboratory Diagnosis of CMV Infection: A review”,

Bangladesh J Med Microbiol, 4(2), pp. 39-44.

100. Jain M., Dugal S., Chugh T.D. (2011), "Cytomegalovirus infection in

non-immunosuppressed critically ill patients", J Infect Dev Ctries , 5(8),

pp. 571-579.

101. Jennifer DeVries R.N., Merritt L. (2007), “The ABCs of CMV”,

Advances in Neonatal Care, 7, pp. 248 - 255.

102. Jim W.T., Shu C.H., Chiu N.C. et al (2009), “High Cytomegalovirus

Load and Prolonged Virus Excretion in Breast Milk Increase Risk for

Viral Acquisition by Very Low Birth Weight Infants”, Pediatr Infect

Dis J, 28, pp. 891 - 894.

103. Jollift C.R., Cost K.M., Stivrins P.C. et al

(1982), “Reference Intervals for Serum IgG, IgA, IgM,C3, and C4 as

Determined by Rate Nephelometry”, Cun chem, 28(1), pp. 126-128.

104. Jones C.A. (2003), “Congenital Cytomegalovirus Infection”, Curr

Probl Pediatr Aldolesc Health Care, 33, pp. 65-93.

105. Joos L., Chhajed P.N., Wallner J. et al (2007), “Pulmonary infections

diagnosed by BAL: a 12-year experience in 1066 immunocompromised

patients”, Respir Med, 101(1), pp. 93-7.

106. Kadmon G., Levy I., Mandelboim M. et al (2013), “Polymerase –

chain-reation-based diagnosis of viral pulmonary infection in

immunocompromised children”, Acta Paediatr, 102(6), pp. 263-8

107. Kaneko M., Sameshima H., Ikenoue T. et al (2009), “Clinical

importance of cytomegalovirus antigenemia for intrauterine

cytomegalovirus infection”, Pediatrics Internatinoal, 51, pp. 1-4.

108. Kenneson A., Cannon M.J. (2007), “Review and meta-analysis of the

epidemiology of congenital cytomegalovirus (CMV) infection” Rev.

Med. Virol, 17, pp. 253–276.

109. Kerry B.T., Morrow A. (2006), “Breast milk as a source for

acquisition of cytomegalovirus (HCMV) in a premature infant with

sepsis syndrome: Detection by real time PCR”, Journal of Clinical

Virology, 35 (3), pp. 313-316.

110. Khairi S.I, Intisar K. S, Enan K. H. et al (2013), “Seroprevalence of

cytomegalovirus infection among pregnant women at Omdurman

Maternity Hospital, Sudan”. J. Med. Lab. Diagn, 4(4), pp. 45-49.

111. Kim C.S. (2010), “Congenital and perinatal cytomegalovirus infection”

Korean J Pediatr, 53 (1), pp. 14-20.

112. Kim E.A., Lee K.S., Primack S.L. et al (2002), “Viral Pneumonias

in Adults: Radiologic and Pathologic Findings”, Radiographics, 22,

pp. 137-149.

113. Kimberlin D.W. (2002), “Antiviral therapy for Cytomegalovirus

Infections in Pediatric Patients”, Seminars in pediatric infectious

Diseases, 13, pp. 22-30.

114. Kimberlin D.W., Lin C.Y., Sa’nchez P.J. et al (2003), “Effect of

Ganciclovir therapy on hearing in symtomatic congenital

Cytomegalovirus Disease involving the central nervous system: A

randomized, controlled trial”, J Pediatr, 143, pp. 16-25.

115. Kullberg-Lindh C., Olofsson S., Brune M. et al (2008), “Comparison

of serum and whole blood levels of cytomagalovirus and Epstein – Barr

virus DNA”, Transpl Infect Dis, 10, pp. 308-315.

116. Kunno A., Abe M. (1997), “Clinical and histological features of

cytomegalovirus in previously healthy adults”, Liver, 17(3), pp. 129-32.

117. Kurath S., Halwachs-Baumann G., Mu¨ ller1 W. et al (2010),

“Transmission of cytomegalovirus via breast milk to the prematurely born

infant: a systematic review”, Clin Microbiol Infect,16, pp.1172–1178.

118. Lackner A., Acham A., Alborno T. et al (2009), “Effect on hearing of

ganciclovir therapy for asymptomatic congenital cytomegalovirus

infection: four to 10 year follow up”, The Journal of Laryngology &

Otology, 123, pp. 391-396.

119. Lanari M., Lazzarotto T., Venturi V. et al (2006), “Neonatal

Cytomegalovirus Blood Load and Risk of Sequenlae in Symptomatic

and Asymptomatic Congenitally Infected Newborns”, Pediatrics, 117,

pp. 76-83.

120. Landolfoa S., Garigliob M., Gribaudoa G. et al (2003), “The human

cytomegalovirus” Pharmacology & Therapeutics, 98, pp 269– 297.

121. Lanzieri T.M., Dollard S.C., Josephson C.D. et al (2013), “Breast

Milk–Acquired Cytomegalovirus Infection and Disease in VLBW and

Premature Infants”, Pediatrics, 131, pp.1937–1945.

122. Lawrence R. (2006), “Cytomegalovirus in Human Breast Milk: Risk to

the Premature Infant”, Breastfeeding Medicine, 1(2), pp. 99-107.

123. Lee P.I1., Chiu C.H., Chen P.Y. et al (2007), “Guidelines for the

Management of Community-Acquired Pneumonia in Children”, Acta

Paediatr, 48(4), pp. 169-179.

124. Leruez-Ville M., Ouache M., Delarue R. (2003), “Monitoring

Cytomegalovirus Infection in Adult and Pediatric Bone Marrow

Transplant Recipients by a Real-Time PCR Assay Performed with

Blood Plasma”, Journal of Clinical Microbiology, 41(5), pp. 2040 - 2046.

125. Lieberman B.Y. (2000), “Diagnosis of Human Cytomegalovirus

Disease”, Clinical Microbiology Newsletter, 22, pp. 14.

126. Lisboa L. F. (2011), “The clinical utility of whole blood versus plasma

cytomegalovirus viral load assays for monitoring therapeutic response”.

Transplantation, 91(2), pp. 231-6.

127. Liu Z. (2011), “Cytomegalovirus pneumonia in children in clinical

analysis”, Chinese and Foreign Women Health, 5, pp. 05.

128. Liu Z., Zhang P., Tang S. et al (2014), “Urine real-time polymerase

chain reaction detection for children virus pneumonia with acute human

cytomegalovirus infection”, BMC infectious disease, 14, pp. 245.

129. Ljungman P., Griffiths P., Paya C. (2002), “Definitions of

Cytomegalovirus Infection and Disease in Transplant Recepients”,

Clinical Infectius Diseases, 34, pp. 1094-7.

130. Luck S. (2008), “Congenital cytomegalovirus: new progress in an old

disease”, Pediatrics and child health, 19(4), pp.178-184.

131. Luck S., Lovering A., Griffiths P. et al (2010), “Ganciclovir treatment

in children: evidence of subtherapeutic levels”, International Journal of

Antimicrobial Agents, 37(5), pp. 1-19.

132. Lupisan S.P., Ruutu P., Ladesma E.A. et al (2007), “Predictors of

death from severe pneumonia among children 2–59 months old

hospitalized in Bohol, Philippines: implications for referral criteria at a

first-level health facility”, Tropical Medicine and International Health,

12 (8), pp. 962–971.

133. Martin S.H. (2005), “Cytomegalovirus”, Harrison,s Principles of Internal Medicine, Part VI, 16th edition, The McGraw-Hill Companies.

pp. 1049-1052.

134. McIntosh K. (2002), “Community-acquired pneumonia in children”, N

Engl J Med, 346 (6), pp. 429-437

135. Mendelson E., Aboudy Y., Smetana Z. et al (2006), “Laboratory

assessment and diagnosis of congenital viral infections: Rubella,

cytomegalovirus (CMV), varicella-zoster virus (VZV), herpes simplex

virus (HSV), parvovirus B19 and human immunodeficiency virus

(HIV), Reprod Toxicol,21(4), pp. 350-82.

136. Meyers J.D., Flournoy N., Thomas E.D. (1986), “Risk factors for

cytomegalovirus infection after human marrow transplant”. J Infect Dis

153, pp. 478–488.

137. Moon J.H., Kim E.A., Lee K.S. et al (2000), “Cytomegalovirus

Pneumonia: High-Resolution CT Findings in Ten Non-AIDS

Immunocompromised Patients”, Korean J Radiol, 1, pp. 73-78.

138. Morisawa Y., Maeda A. (2008), “Cytomegalovirus infection and

wheezing in infants”, Pediatrics International 50, pp. 654-657.

139. Morita M., Morishima T. (1998), “Clinical survey of congenital

cytomegalovirus infection in Japan”, Acta Paediatr Jpn 40(5), pp. 432-436.

140. Mroczkowski T.F. (1990), “Cytomealovirus Infection”, Sexually

Transmitted Diseases, pp. 293-295.

141. Müller L.V., Klemm A., Manfred W. et al (2006), “Active

Cytomegalovirus Infection in Patients with Septic Shock”, Emerging

Infectious Diseases, 12(10), pp.1517-1522.

142. Munro S.C., Hall B., Whybin R., Leader L. et al (2005), “Diagnosis

of and Screening for Cytomegalovirus Infection in Pregnant Women”,

Journal of Clinical Microbiology, 43 (9), pp. 4713- 4718.

143. Munro SC., Trincado D., Hall B. et al (2005), “Symtomatic infant

characteristics of congenital cytomegalovirus disease in Australia”,

J.Pediatrics. Child Health, 41, pp. 449-452.

144. N’Diaye D.S., Yazdanpanah Y., Krivine A. et al (2014), “Factors of

Cytomegalovirus Seropositivity among Pregnant Women in Paris,

France”, Plos one, 9(2), pp. 1-6.

145. Nankervis G.A. (1985), “Cytomegaloviral Infections: Epidemiology,

Therapy, and Prevention”, Pediatrics in Review, 7, pp.169.

146. Nassetta L., Kimberlin D., Whitley R. (2009), “Treatment of congenital

cytomegalovirus infection: implicationsfor future therapeutic strategies”,

Journal of Antimicrobial Chemotherapy , 63, pp 862–867.

147. Neirukh T., Qaisi A., Saleh N., et al (2013), “Seroprevalence of

Cytomegalovirus among pregnant women and hospitalized children in

Palestine”, BMC Infectious Diseases, 13, pp. 528.

148. Numazaki K. (2005), “Human cytomegalovirus infections in premature

infants by breastfeeding”, African Journal of Biotechnology, 4(9),

pp.867-872.

149. Numazaki K., Chiba S. (1997), “Current aspects of diagnosis and

treatment of cytomegalovirus infections in infants”, Clinical and

diagnostic Virology, 8, pp.169-181.

150. Numazaki K., Chibai S., Umetsu M. et al (2004), “Etiological Agents

of Lower Respiratory Tract Infections in Japanese Children Etiological

Agents of Lower Respiratory Tract Infections in Japanese Children”, in

vivo , 18, pp. 67-72.

151. Nystro¨m K., Grahn A., Lindh M. et al (2007), “Virus-induced

transcriptional activation of host FUT genes associated with neo-

expression of Ley in cytomegalovirus-infected and sialyl-Lex in

varicella-zoster virus-infected diploid human cells”, Glycobiology,

17(4), pp. 355–366.

152. Ogbaini-Emovon E., Oduyebo O., Lofor P.V. et al (2013),

“Seroprevalence and risk factors for cytomegalovirus infection among

pregnant women in southern Nigeria”, Microbiol Infect Dis, 3(3), pp.

123-127.

153. Osawa R., Singh N. (2009), “Cytomegalovirus infection in critically ill

patients: a systematic Review”, Critical Care, 13(3), pp. 1-10.

154. Pass R.F. (2008), “Cytomegalovirus” Principle and practice of

Pediatric infectious Diseases, pp. 1029-1036.

155. Pass R.F., Zhang C., Evans A. et al (2009), “Vaccine prevention of

maternal cytomegalovirus infection”, N Engl J Med, 360(12), pp. 1191-

156. Peczalska K.G. (1967), “Cytomegalic Inclusion Disease”, Arch. Dis.

Child, 42, pp. 14.

157. Plosa E.J., Esbenshade J.C., Fuller M.P. et al (2012)

“Cytomegalovirus Infection”, Pediatrics in Review, 33, pp. 156.

158. Prichard M.N., Kern E.R. (2011), “ The Search for New Therapies for

Human Cytomegalovirus”, Infections Virus Res. 157(2), pp. 212–221.

159. Puumalainen T., Quiambao B., Ladesma E.A. et al (2008), “Clinical

case review: A method to improve identification of true clinical and

radiographic pneumonia in children meeting the World Health

Organization definition for pneumonia”, BMC Infectious Diseases,

8(95), pp.1-7.

160. Rafailidis P.I., Mourtzoukou E.G., Varbobitis I.C. et al (2008),

“Severe cytomegalovirus infection in apparently immunocompetent

patients: a systematic review”, Virology Journa, 5(47), pp.1743-1749.

161. Restrepo-Gualteros S.M., Jaramillo-Barberi L.E., Gonzalez-Santos

M. et al (2014), “Characterization of Cytomegalovirus Lung Infection

in Non-HIV Infected Children”, Viruses, 6, pp. 2038-2051.

162. Revello M.G., Gerna G. (2002), “Diagnosis and management of

human cytomegalovirus infection in the mother, fetus and newborn

infant”, Clinical Microbiology Reviews,15(4), pp. 680-715.

163. Ribbert H. (1994), Uber protozoenartigen Zellen in der Nireeines

syphilitischen Neugeboren und in der Parotis von Kindern. Zentralbl

Allg Pathol, 15, pp. 945-948.

164. Riise G.C., Adersson R., Bergström T. et al (2000),“Quantification of

Cytomegalovirus DNA in BAL Fluid”, Chest, 118, pp. 1653-1660.

165. Rowe W.P., Hartley J.W., Waterman S. et al (1956),

“Cytopathogenic agent resembling salivary gland virus recovered from

tissue cultures of human adenoids”, Proc Soc Exp Biol Med , 92, pp.

418-424.

166. Rudan I., Pinto C.B., Biloglav Z. et al (2008), “Epidemiology and

etiology of childhood pneumonia”, Bulletin of the World Health

Organization, 86, pp. 408-416.

167. Sakamaki H., Yuasa K., Goto H. et al (1997), “Comparison of

cytomegalovirus (CMV) antigenemia and CMV in bronchoalveolar lavage

fluid for diagnosis of CMV pulmonary infection after bone marrow

transplantation”, Bone Marrow Transplantation, 20, pp. 143–147.

168. Scheiss M.R. (2008), “Cytomegalovirus Infection”, eMedicine

Pediatrics.

169. Schleiss M.R. (2004), “Antiviral Therapy of Congenital Cytomegalovirus

Infection”, Semin Pediatr Infect Dis, 16, pp. 50-59.

170. Schleiss M.R. (2008), “Congenital Cytomegalovirus Infection:

Update on Management Strategies”, Current Treatment Options in

Neurology, 10, pp. 186 - 192.

171. Schleiss M.R. (2012), “Cytomegalovirus”, Http://www.emedicine.com.

172. Scott J.A.G., Wonodi C., Moisi J.C. et al (2012), “The Definition of

Pneumonia, the Assessment of Severity, and Clinical Standardization in

the Pneumonia Etiology Research for Child Health Study”, Clinical

Infectious Diseases, 54(2), pp. 109–16.

173. Seale H., Booy R., MacIntyre C.R. (2009), “Trends in hospitalizations

for diagnosed congenital cytomegalovirus in infants and children in

Australia”, BMC Pediatrics, 9, pp. 1-7.

174. Sever J.L. (2002), “Pediatric cytomegalovirus infections”, Clinical and

Applied Immunology Reviews, 3, pp. 47 - 59.

175. Shearer W.T., Rosenbalt H.M., Gelmen R.S. et al (2003),

“Lymphocyte subsets in healthy children from birth through 13 years of

age”, J Allergy Clin Immunol; 112(5), pp. 973-980.

176. Sirisanthana V., Apichartpiyakul C., Apichartpiyakul N. et al

(1997), “The prevalence of Cytomegalovirus Infection In Human

Immunodeficiency – Virus – Infected Infants with Pneumonia”, J Infect

Dis Antimicro Agents, 14, pp. 93-6.

177. Smith S.D., Cho C.T., Brahmcupta N. et al (1977), “Pulmonary

involvement with cytomealovirus infections in children”, Archives of

Disease in Childhood, 52, pp. 441-446.

178. Stadler L.P., Bernstein D.I., Callahan S.T. (2010), “Seroprevalence

of Cytomegalovirus (CMV) and Risk Factors for Infection in

Adolescent Males”Clinical Infectious Diseases, 51(10), pp. 76–81.

179. Stadler L.P., Bernstein D.I., Callahan S.T. et al (2013),

“Seroprevalence and Risk Factor for Cytomealovirus Infections in

Aldolescent Females”, Journal of the Pediatric Infectious Disease

Society, 2, pp. 7-14.

180. Stagno S. (2003), “Cytomegalovirus”, Nelson textbook of Pediatrics, Chapter 234, 17th edition, W.B Saunders Company, pp. 1066-1069.

181. Staras S.A., Dollard S.C., Radford K.W. et al (2006),

“Seroprevalence of cytomegalovirus infection in the United States

1988-1994”, CID, 43, pp.1143-1151.

182. Steininger C. (2007), “Clinical relevance of cytomegalovirus infection

in patients with disorders of the immune system”, Clin mirobiol Infect,

13(10), pp. 953-63.

183. Sulowska K., Palczewski P., Golebiowski M. (2012), “Radiological

spectum of pulmonary infection in patients post solid organ

transplantation”, Pol J Radiol, 77(3), pp. 64-70.

184. Sun X., Liu Z., Wang B. et al (2009), “Sero-epidemiological survey of

human cytomegalovirus-infected children in Weifang (Eastern China)

between 2009 and 2012”, Virology Journal, 10(42), pp. 2-4.

185. Suresh N., Thiruvenadam V. (2012), “Ganciclovir therapy in two

immunocompetent infants with severe acquired CMV pneumonitis”,

Paediatr Int Child Health, 33(1), pp. 46-8.

186. Suzuki A., Lupisan S., Furuse Y. et al (2012), “Respiratory viruses

from hospitalized children with severe pneumonia in the Philippines”,

BMC Infectious Diseases, 12(267), pp. 2-11.

187. Tamm M., Traenkle P., Grilli B. et al (2001), “Pulmonary

Cytomegalovirus Infection in Immunocompromised Patients” Chest,

119, pp. 838-843.

188. Taylor G.H. (2003), “Cytomegalovirus”, American Family Physician,

67(3), pp. 519-524.

189. United Nations Children’s Fund (UNICEF) (2008), “The State of the

World’s Children 2008, Child survival: Where we stand”, Hatteras

Press, Inc.

190. Verani J.R., McCracken J., Wences Arvelo. et al (2013),

“Surveillance for Hospitalized Acute Respiratory Infection in

Guatemala”, PLOS, 8(12), pp. 83600.

191. Victora C.G., Fuchs S.C., Flores J.A.F. et al (1994), “Risk factors for

Pneumonia Among Children in a Brazilian Metropolitan Area”,

Pediatrics, 93, pp. 977-985.

192. Villanueva M.E., Svinarich D.M., Gonik B. et al (2000), “Detection

of Cytomegalovirus in the Meconium of Infected Newborns by

Polymerase Chain Reaction”, Infectious Diseases in Obstetrics and

Gynecology, 8, pp.166-171.

193. Vries J.J., Korver A.M., Verkerk P.H. et al (2011), “Congenital

Cytomealovirus infection in Nertherlands: Birth Prevalance and Risk

Factors”, Journal of Medical Virology, 83, pp. 1777-1782.

194. Watzinger F., Suda M., Preuner S. (2004), “Real-Time Quantitative

PCR Assays for Detection and Monitoring of Pathogenic Human

Viruses in Immunosuppressed Pediatric Patients”, Journal of Clinical

Microbiology, 42(11), pp. 5189 - 5198.

195. Weller T.H. (1971), “The cytomegaloviruses: ubiquitous agents with

protean clinical manifestations”, N Engl J Med, 285(4), pp. 203-14.

196. Weller T.H., Hanshaw J.B. (1962), “Virologic and clinical

observations on cytomegalic inclusion disease”. N Engl J Med, 266, pp.

1233-44.

197. Weller T.H., Macauley J.C., Craig J.M. et al (1957), “Isolation of

intranuclear inclusion producing agents from infants with illnesses

resembling cytomegalic inclusion disease”, Proc Soc Exp Biol Med , 94,

pp. 4-12.

198. White D.R., Choo D.I., Stroup G. (2006), “The Effect of Cidofovir on

Cytomegalovirus-Induced Hearing Loss in a Guinea Pig Model”, Arch

Otolaryngol Head Neck Surg, 132, pp. 608-615.

199. WHO (2003), Guiderlines for collection of speciment for laboratory

testing, pp.1-10.

200. WHO (2006), The management of acute respiratory infection in children,

pp.1-77.

201. WHO (2007), Child Growth Standard, pp.1- 200.

202. Wills T (2009), “Cytomegalovirus”, eMedicine, April 2009.

203. Wilms I.R., Best A.M., Adler S.P. (2008), “Cytomegalovirus infection

among African-Americans”, BMC Infectious Diseases, 8(107), pp. 1-6.

204. Wonodi C.B., Knoll M.D., Feikin D. et al (2012), “Evaluation of Risk

Factors for Severe Pneumonia in Children: The Pneumonia Etiology

Research for Child Health Study”, Clinical Infectious Diseases, 54(2),

pp.124–31.

205. Wreghitt T.G., Teare E.L., Sule O. et al (2003), “Cytomealovirus

infection in Immunocompetent Patients”, CID, 37, pp. 1603-1606.

206. Yadegarynia D., Abbasi F., Haghighi M. et al (2009), “Pneumonitis due to Cytomegalovirus in an immunocompromised patient”, Iranian Journal of Clinical Infectious Diseases, 4(4), pp. 238-240.

207. Yan H.H. (2004), “ Study on the therapeutic effect of Ganciclovir on

children with Cytomegalovirus pneumonia”, Journal of Bengbu

Medical College, pp.5.

208. Yan S.S., Fedorko D.P. (2002), “Recent advances in laboratory

diagnosis of human cytomegalovirus infection”, Clinical and Applied

Immunology Reviews, 2, pp. 155-167.

209. Yan Z. (2010), “Relationship between Human Cytomegalovirus Infection

and Two Diseases Including Pneumonia of Inflants Bronchopulmonary

Dysplasia”, Journal of Mathematical Medicine, pp. 01.

210. Ye Q., Luo G., He X. et al (2004), “Prospective Study of Relationship

Between Cytomegalovirus Pneumonia and Viral Load in Renal Transplant

Recipients”, Transplantation Proceedings, 36, pp. 3036–3041.

211. Yeh K.M., Yang Y.S., Chiu C.H. et al (2011), Risk factors and

outcomes of cytomegalovirus viremia in cancer patients: A study from a

medical center in northern Taiwan, Journal of Microbiology,

Immunology and Infection, 44, pp442- 448

212. Yong - Mei X, Zhi- Hong H.Z. (2010), “Differences of clinical

manifestations from cytomegalovirus infection in children of various

age groups”, Chi J Contemp Pediatr, 12(1), pp. 21-23.

213. Yoshida A., Hitomi S., Fukui H. et al (2001), “Diagnosis and

Monitoring of Human Cytomegalovirus Diseases in Patients with

Human Immunodeficiency Virus Infection by Use of a Real-time PCR

Assay”, Clinical Infectious Diseases, 33, pp. 1756-61.

214. Zampoli M., BCh MB., Pulm C.P. et al (2011), “Prevalance and

outcome of cytomegalovirus-associated pneumonia in relation to

Human immunodifiency Virus infection”, Pediatr infect Dis J, 30,

pp. 000-000.

215. Zhang S., Zhou Y.H., Li L. et al (2010), “Monitoring human

cytomegalovirus infection with nested PCR: comparison of positive

rates in plasma and leukocytes and with quantitative PCR”, Virology

Journal, 7, pp. 73.

216. Zhao W., Liu X., Chen L.J. et al (2005), “Clinical Analysis of

Cytomegalovirus Pneumonia in 24 Infants”, Journal of Applied Clinical

Pediatrics, 4, pp. 04.

217. Zhou W., Lin F., Teng L. et al (2013), “Prevalance Of Herpes and

Respiratory Virus in Induced Sputum among Hospitalized Children

with Non Typical Bacterial Community – Acquired Pneumonia”, Plos

one 8(11), pp. 79477.

Phụ lục 1

MỘT SỐ HÌNH ẢNH TỔN THƢƠNG XQUANG

BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI DO CMV

1. Hình ảnh X quang phổi của bệnh nhân Nguyễn Văn Hoài B trƣớc và

sau điều trị:

2. Hình ảnh X quang phổi của bệnh nhân Hoàng Anh H trƣớc và sau

điều trị.

PHỤ LỤC

PHỤ LỤC 2: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI DO NHIỄM CMV

Mã số nghiên cứu: …………….. Năm………. Số thứ tự:…..…..

I . Hành chính:

1. Họ và tên bệnh nhân: …………………………………………………

2. Ngàysinh …../……/…….. Nam

[ ] Nữ

[ ]

3. Ngày vào viện: …../……/…….. Ngày ra viện: …../……/……..

4. Ra viện vì: Khỏi [ ] Đỡ:

[ ] Tử vong [ ] Xin về [ ]

5. Mã số bệnh án: …………………………………………………………

6. Địa chỉ …………………………………………………………………

Nông thôn [ ] Thành Thị [ ] Miền Núi

[ ]

7. Số điện thoại liên lạc: ………………………………………….............

8. Họ và tên bố:……………....Nghề nghiệp……… TĐVH:…..Tuổi:....Krõ: [ ]

9. Họ và tên mẹ: ……………..Nghề nghiệp:………TĐVH:…..Tuổi:…Krõ: [ ]

II. Tiền sử sản khoa:

1. Con thứ: …….

2. Tuổi thai khi sinh:

Đủ tháng

[ ]

Thiếu tháng [ ] ……Tuần

Già tháng

[ ] ……Tuần

3. Cách sinh: Đẻ thƣờng [ ] Mổ đẻ

[ ] Đẻ chỉ huy

[ ]

4. Cân nặng khi sinh: ……. g.

5. Số lƣợng cân tăng trong tháng đầu:……..…g

6. Số lƣợng cân tăng trong tháng thứ 2:……....g

7. Số lƣợng cân tăng trong tháng thứ 3:…….. .g

III. Tiền sử nuôi dƣỡng:

1. Bú mẹ:

Sữa mẹ [ ] Hỗn hợp

[ ] Nuôi bộ

[ ]

2. Nơi nuôi dƣỡng:

Trại trẻ [ ]

Nhà trẻ

[ ]

ở nhà [ ]

Bệnh viện

[ ]

IV. Tiền sử bệnh trƣớc khi đến viện

1. Bị bệnh ngày thứ :……..

2. Lí do đi khám bệnh:

Sốt [ ]

Ho [ ] Suy hô hấp [ ]

Khò khè [ ] Khác [ ]

3. Điều trị trƣớc khi đến viện

a.Kháng sinh Có [ ] Không [ ]

Tên thuốc: …………………………………………Thời gian:……….ngày.

b.Cocticoit

Có [ ] Không [ ]

Thời gian: ………ngày.

c. Thuốc khác:……………………………………………………………….

d.Tiền sử dị ứng thuốc:

Có

[ ]

Không [ ]

e. Tiền sử vàng da sơ sinh: Có

[ ]

Không [ ]

Vàng da bình thƣờng

[ ]

Vàng da bệnh lý

[ ]

e. Nếu có thì loại gì:…………………………………………………………

4. Tiền sử NKHHC:

……. lần

5. Tiền sử truyền máu:

……. lần

V. Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện:

5.1. Toàn trạng:

a. Chiều cao: …….cm.

b. Cân nặng: …… kg

c. Nhiệt độ: ...,…0C.

d. Mạch: ……. lần/phút

f. F thở: …..lần/phút

e. SpO2: ……. %

Không

Có

5.2.Triệu chứng cơ năng

Sốt

[ ]

Chảy mũi

[ ]

Khó thở

[ ]

Bú kém

[ ]

Tiêu chảy

[ ]

Ban trên da

[ ]

Bỏ bú

[ ]

Không uống đƣợc

[ ]

Kích thích quấy khóc

[ ]

Co giật

[ ]

Rút lõm lồng ngực

[ ]

Tím tái

[ ]

Thở rên

[ ]

5.3.Triệu chứng tại phổi: 5.3.1 Ran ở phổi: Có

[ ]

Không [ ]  5.3.2

Vị trí: Phải [ ]

Trái

[ ]

Hai bên

[ ]

Loại ran:

Rít

[ ] Ẩm

[ ] Ngáy [ ] Nổ

[ ]

5.3.2. Khò khè:

Có

[ ]

Không [ ]  5.3.3

Vị trí: Phải [ ]

Trái

[ ]

Hai bên

[ ]

5.3.3. Hội chứng đông đặc phổi

Có

[ ] Không [ ]  5.3.4

5.3.4. Hội chứng tràn dịch màng phổi

Có

[ ] Không [ ]  5.3.5

5.3.5.Triệu chứng khác ở phổi:………………………………………………………

5.4. Cơ quan khác

B.thƣờng

Không BT

Triệu chứng

Tim mạch

[ ]

Tim Bẩm Sinh

[ ]

Tiêu hoá

[ ]

Gan to [ ] Lách to [ ]

Miệng và họng

[ ]

Nấm miệng [ ]

Khe hở hàm [ ]

[ ]

Da xanh

[ ]

Da vàng

[ ]

Xuất huyết dƣới da [ ]

Cơ, xƣơng

[ ]

…………………………..

Thần kinh

[ ]

Não bé

[ ]

Dị tật não khác

[ ]

Hạch

[ ]

Hạch to

[ ]

Các cơ quan khác

[ ]

…………………………..

VI. Triệu chứng cận lâm sàng lúc nhập viện:

6.1.Huyết học: Bạch cầu:…………/mm3

TT………… %

LP..……%

MN………..%

EO…....%

Tiểu cầu: …… 103/mm3

Hb: ………..… g/dl

CRP:………… mg/l

6.2.Khí máu:

pH: ……….. pCO2:………%

pO2:………..%

HCO3:…...... BE:…………

6.3 .Sinh hóa máu:

Natri: …………...mmol/l Kali: ……mmol/l

Clo: ………mmol/l

GOT: ………..…UI/l

GPT: …………UI/l

Ure:………mmol/l

Creatinin: ………mmol/l

LDH:…………..

Protidmáu:……..

Albumin:…………

IgM: ………….

IgA:………………

IgG:……………

CD4 tỷ lệ: ……%

CD4 tuyệt đối:………

CD8 tỷ lệ:…….%

CD8 tuyệt đối:………

IgM CMV:

Âm Tính [ ]

Dƣơng tính [ ] Không làm [ ]

IgG CMV:

Âm Tính [ ]

Dƣơng tính [ ] Không làm [ ]

Test nhanh HIV: Âm Tính [ ]

Dƣơng tính [ ] Không làm [ ]

6.4. Cấy máu:

Âm Tính [ ]

Dƣơng tính [ ] Không làm [ ]

Loại vi khuẩn gì:………………(1. E.coli, 2. K. Pneu, 3. C.albican, 4. P.

aeruginose, 5. Streptococus group F, 6. Enterobater, 7. H. Influenza, 8. S.pneumonia, 9.Stenotrophomonas Ma, 10. P. aeruginose, 11. Burkholderia

cepacia; 12 Khác……………………………)

6.5. Cấy dịch NKQ:

Âm Tính [ ]

Dƣơng tính [ ] Không làm [ ]

Loại vi khuẩn gì:………………(1. E.coli, 2. K. Pneu, 3. C.albican, 4. P.

aeruginose, 5. Streptococus group F, 6. Enterobater, 7. H. Influenza, 8. S.pneumonia, 9.Stenotrophomonas Ma, 10. P. aeruginose, 11. Burkholderia cepacia; 12 Khác…………………………… Âm Tính [ ] 6.6. Cấy dịch tỵ hầu:

Dƣơng tính [ ] Không làm [ ]

Loại vi khuẩn gì:………………(1. E.coli, 2. K. Pneu, 3. C.albican, 4. P.

aeruginose, 5. Streptococus group F, 6. Enterobater, 7. H. Influenza, 8.

S.pneumonia, 9.Stenotrophomonas Ma, 10. P. aeruginose, 11. Burkholderia cepacia

; 12 Khác……………………………)

6.7. Xét nghiệm vi rút dịch tỵ hầu

- Test nhanh RSV: Âm Tính [ ] Dƣơng tính [ ] Không làm [ ]

- Test nhanh Cúm A:

Âm Tính [ ] Dƣơng tính [ ] Không làm [ ]

- Test nhanh Cúm B:

Âm Tính [ ] Dƣơng tính [ ] Không làm [ ]

- PCR Adeno:

Âm Tính [ ] Dƣơng tính [ ] Không làm [ ]

- PCR Rhino:

Âm Tính [ ] Dƣơng tính [ ] Không làm [ ]

6.8. PCR CMV máu:

Âm Tính [ ] Dƣơng tính [ ] ………..

VR:copy/ml

6.9. PCR CMV dịch NKQ: Âm Tính [ ] Dƣơng tính [ ] ………..VR:copy/ml

6.10. XQ lồng ngực:

Có [ ] Không[ ]

 VII

Tổn thƣơng phổi kẽ Có [ ] (1 bên [ ] hai bên [ ] ) Không [ ]

Đông đặc phế nang Có [ ] (1 bên [ ] hai bên [ ] ) Không [ ]

Hình ảnh kính mờ

Có [ ] (1 bên [ ] hai bên [ ] ) Không [ ]

Tổn thƣơng dạng nốt

Có [ ] (1 bên [ ] hai bên [ ] ) Không [ ]

Tràn dịch màng phổi

Có [ ] (1 bên [ ] hai bên [ ] ) Không [ ]

Tổn thƣơng hạch rốn phổi: Có [ ] (1 bên [ ] hai bên [ ] ) Không [ ]

Khác:…………………… Có [ ] (1 bên [ ] hai bên [ ] ) Không [ ]

VII. Theo dõi triệu chứng trong quá trình điều trị:

7.1.Thời gian nằm viện: ………..ngày

7.2.Điều trị kháng vi rút: Có [ ] Không [ ]

a. Ngày bắt đầu điều trị kháng vi rút:……/……./……….

b. Ngày kết thúc điều trị kháng vi rút: ……/……./……….

c. Tổng số ngày điều trị kháng vi rút:…… ngày

7.3. Nằm hồi sức: Có: [ ]

Không [ ]

Số ngày nằm:…………………….

7.4. Theo dõi tình trạng sốt:

Có

[ ] Không [ ]

 7.5

a. Hết sốt ngày thứ:………..

N0 ..,..0C

N1 ..,..0C

N2 ..,..0C

N3 ..,..0C

N4 ..,..0C

N5 ..,..0C

N6 ..,..0C

N7 ..,..0C

N8 ..,..0C

N9 N10 ..,..0C ..,..0C

7.5. Theo dõi về tình trạng hô hấp

a. Tình trạng khó thở:

Có

[ ] Không [ ]

b.Nhịp thở về bình thƣờng ngày thứ: ………..

c. Tình trạng tím tái:

Có

[ ] Không [ ]

Hết tím ngày thứ:………..

d. Phải cấp cứu về tình trạng suy hô hấp: Có: [ ]

Không [ ]

7.6. Theo dõi về tình trạng co giật:

Có: [ ]

Không [ ]

 7.7

N0 N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 N9 N10

...lần

7.7. Hết RLLN ngày thứ: …….ngày

7.8. Vàng da:

Có

[ ] Không [ ]

 7.9

Số ngày có vàng da:……. Hết vàng da ngày thứ……..

7.9. Xuất huyết dưới da:

Có

[ ] Không [ ]

 7.10

Vị trí xuất huyết:……………………

Thời gian tồn tại xuất huyết:……. ngày

7.10. Thở máy:

Có

[ ] Không [ ]

 7.11

Số ngày thở máy:……. Ngày

Chế độ thở:………………

7.11. Thở oxy:

Có: [ ]

Không [ ]

 7.12

7.12. Thời gian điều trị khỏi bệnh:…….ngày

7.13. Các tác dụng phụ hay gặp:……………………………………………………

VIII. Theo dõi kết quả xét nghiệm khi bệnh nhân đang điều trị tại bệnh viện

Trƣớc điều trị Sau 1 tuần Sau 2 tuần Sau 3 tuần

Chỉ số BC (x103/mm3)

………… ……….. ……….. ………..

Tt (%)

……….. ……….. ……….. ………..

Lp (%)

……….. ……….. ……….. ………..

Mn (%)

……….. ……….. ……….. ………..

Acid (%)

……….. ……….. ……….. ………..

Hb (g/dl)

……….. ……….. ……….. ………..

TC (103/mm3)

……….. ……….. ……….. ………..

Ure (mmol/l)

……….. ……….. ……….. ………..

Cre (mmol/l)

……….. ……….. ……….. ………..

G0T (UI/l)

……….. ……….. ……….. ………..

GPT (UI/l)

……….. ……….. ……….. ………..

Natri (UI/l)

……….. ……….. ……….. ………..

Kali (mmol/l)

……….. ……….. ……….. ………..

Clo (mmol/l)

……….. ……….. ……….. ………..

Protid (g/l)

……….. ……….. ……….. ………..

Albumin (g/l)

……….. ……….. ……….. ………..

PaO2 PaCO2 BE

……….. ……….. ……….. ………..

CMV máu (bản sao/ml) ……….. ……….. ……….. ………..

Tỷ lệ Prothrombin (%)

……….. ……….. ……….. ………..

Kết luận có biến chứng:

Có

[ ]

Không [ ]

IX. Hình ảnh X quang trong quá trình điều trị

9.1 Hình ảnh X quang sau điều trị 1 tuần

Nặng lên

[ ] Đỡ

[ ] Không thay đổi [ ] Hết tổn thƣơng [ ]

9.3. Hình ảnh X quang sau điều trị 2 tuần

Nặng lên

[ ] Đỡ

[ ] Không thay đổi [ ] Hết tổn thƣơng [ ]

9.4. Hình ảnh X quang sau điều trị 3 tuần

Nặng lên

[ ] Đỡ

[ ] Không thay đổi [ ] Hết tổn thƣơng [ ]

9.5. Hình ảnh X quang trước khi ra viện

Nặng lên

[ ] Đỡ [ ] Không thay đổi [ ]Hết tổn thƣơng [ ]

X: Liệu trình điều trị:

10.1 Kháng sinh:

Có [ ] Không [ ] Số loại kháng

sinh:……Loại

Loại 1:……..Thời gian dùng:…….Ngày Lí do dùng:……………………………

Loại 2:……..Thời gian dùng:…….Ngày Lí do dùng:……………………………

Loại 3:……..Thời gian dùng:…….Ngày Lí do dùng:……………………………

Loại 4:……..Thời gian dùng:…….Ngày Lí do dùng:……………………………

Loại 5:……..Thời gian dùng:…….Ngày Lí do dùng:……………………………

Loại 6:……..Thời gian dùng:…….Ngày Lí do dùng:……………………………

( 1. Cefuroxim 750mg, 2. Cefotaxim 1g, 3. Ceftriaxon 1g 4. Cefoferazone +

Sulbactam 1g, 5. Immipennem 500mg 6. Ceftazidim 1g, 7. Cefepim1g,

8.Meropenem 500mg 9. Piperacilline 4, 5 g. 10. Loại

khác……………………………………..)

10.2 Có dừng kháng sinh khi điều trị kháng vi rút không: Có [ ] Không [ ]

10.3 Tăng miễn dịch:

Có [ ]

Không [ ]

10.4 Truyền máu: Có [ ] Không [ ] Số lần:………lần

Số lƣợng:…..…ml

10.4 Liệu pháp oxy

Có [ ]

Không [ ]

Trƣớc khi sử dụng kháng vi rút:

…......Ngày

Sau khi sử dụng thuốc kháng vi rút:

……..Ngày

Tổng thời gian sử dụng Oxy:

……..Ngày

10.5. Chi phí điều trị: ………………….Triệu đồng

10.6. Kết quả điều trị: Khỏi [ ] Đỡ [ ] Tử vong [ ] Xin về

[ ]

Ngày….tháng…..năm 20….

Bác sĩ

Đoàn Thị Mai Thanh

15,17,22,23,28,51,56,57,62,80,83,88,89,90,91

2-14,16,18-21,24-27,29-50,52-55,58-61,63-79,81,82,84-87,92-