Đặc điểm giải phẫu mạch máu thừng tinh đoạn trong ống bẹn qua mổ vi phẫu điều trị giãn tĩnh mạch thừng tinh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU MẠCH MÁU THỪNG TINH<br /> ĐOẠN TRONG ỐNG BẸN QUA MỔ VI PHẪU<br /> ĐIỀU TRỊ GIÃN TĨNH MẠCH THỪNG TINH<br /> Phạm Nam Việt, Phó Minh Tín, Lê Phúc Liên, Nguyễn Tân Cương, Nguyễn Hoàng Đức,<br /> Từ Thành Trí Dũng, Vũ Hồng Thịnh, Trần Lê Linh Phương *<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục đích: Mô tả đặc điểm giải phẫu của tĩnh mạch, động mạch và mạch bạch huyết đoạn trong ống bẹn qua<br /> mổ vi phẫu điều trị giãn tĩnh mạch thừng tinh (GTMTT).<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả. Những bệnh nhân được phẫu thuật<br /> vi phẫu điều trị GTMTT ngã bẹn tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM, từ tháng 01/2010 đến tháng<br /> 10/2010. Trong cuộc mổ vi phẫu điều trị GTMTT ngã bẹn, sau khi bộc lộ thừng tinh đoạn trong ống bẹn, với hỗ<br /> trợ của kính hiển vi phẫu thuật, đếm số lượng và đo kích thước các động mạch tinh, các tĩnh mạch tinh và mạch<br /> bạch huyết. Đồng thời mô tả sự liên quan vị trí, kích thước động mạch, tĩnh mạch và mạch bạch huyết của thừng<br /> tinh đoạn trong ống bẹn.<br /> Kết quả: 35 bệnh nhân, với 11 bệnh nhân mổ giãn tĩnh mạch thừng tinh bên trái và 24 bệnh nhân mổ giãn<br /> tĩnh mạch thừng tinh hai bên. Tổng cộng có 59 thừng tinh được khảo sát trong mổ. 100% xác định được động<br /> mạch tinh hoàn và bảo tồn. 5% động mạch tinh hoàn đã chia thành 2 nhánh tại vị trí ống bẹn. 67,8% xác định<br /> được động mạch cơ bìu. 35,6% xác định được động mạch ống dẫn tinh. Trung bình mỗi thừng tinh có 4,4±1,3<br /> mạch bạch huyết được tìm thấy và bảo tồn. Trung bình mỗi thừng tinh có 8,6±2,4 tĩnh mạch được thắt. 66,1%<br /> động mạch tinh hoàn được tìm thấy nằm sát ngay phía sau một tĩnh mạch lớn, 33,9% động mạch tinh hoàn được<br /> tìm thấy nằm giữa một đám tĩnh mạch trung bình và nhỏ. 15,25% ghi nhận động mạch tinh hoàn có đường kính<br /> lớn từ 2-3mm, những trường hợp này cũng ghi nhận các mạch bạch huyết có đường kính lớn hơn 3mm.<br /> Kết luận: Sử dụng kính hiển vi phẫu thuật trong mổ thắt tĩnh mạch thừng tinh giãn ngã bẹn giúp nhận<br /> biết rõ ràng các mạch máu thừng tinh. Trong nghiên cứu này, 100% xác định và bảo tồn được động mạch tinh<br /> hoàn. Số lượng tĩnh mạch thừng tinh và mạch bạch huyết tại vị trí ống bẹn tương đối nhiều và có nhiều kích<br /> thước khác nhau. Dựa vào đặc điểm của tĩnh mạch thừng tinh và mạch bạch huyết có thể giúp xác định được<br /> động mạch tinh hoàn dễ dàng hơn.<br /> Từ khóa: giãn tĩnh mạch thừng tinh, giải phẫu, vi phẫu, thừng tinh.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> STUDY OF INTRAOPERATIVE VARICOCELE ANATOMY<br /> IN INGUINAL MICROSURGICAL VARICOCELECTOMY<br /> Pham Nam Viet, Pho Minh Tin, Le Phuc Lien, Nguyen Tan Cuong, Nguyen Hoang Duc,<br /> Tu Thanh Tri Dung, Vu Hong Thinh, Tran Le Linh Phuong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 155 - 159<br /> Objectives: Describe the number and relationship of spermatic arteries, veins and lymphatics within the<br /> ingunal portion of the spermatic cord in men undergoing microscopic varicocelectomy.<br /> Material and methods: From January 2010 to October 2010, men undergoing ingunal microscopic<br /> ∗<br /> <br /> Phân Khoa Tiết Niệu, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh<br /> <br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS Phạm Nam Việt<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> ĐT: 0903854222<br /> <br /> Email: bsphamnamviet@yahoo.com<br /> <br /> 155<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> varicocelectomy at University Medical Center at Ho Chi Minh City. During which the detailed intraoperative<br /> anatomy of the spermatic cord was recorded.<br /> Results: A total of 35 patients underwent 59 microsurgical ingunal varicocelectomies. 100% internal<br /> spermatic arteries were identified. The testicular artery was adherent to the posterior surface of a large internal<br /> spermatic vein in 66.1% of the dissections and was surrounded by a dense complex of closely adherent veins in<br /> 33.9%. An average of 8.6 spermatic veins per spermatic cord was identified and ligated. An average of 4.4<br /> lymphatics per spermatic cord was identified and preserved during the dissections.<br /> Conclusion: Optical magnification is important to facilitate identification of lymphatics, testicular arteries<br /> and small internal spermatic veins. Knowledge of the relationship of spermatic arteries, veins and lymphatics<br /> within the ingunal portion will not only help identify and preserve internal spermatic arteries, lymphatics but<br /> also help identify and ligate large and small internal, external spermatic veins.<br /> Key words: varicocele, anatomy, microsurgery, spermatic cord.<br /> <br /> MỞ ĐẦU<br /> Giãn tĩnh mạch thừng tinh (GTMTT) là sự<br /> giãn và xoắn bất thường của các tĩnh mạch tinh<br /> đoạn đi trong thừng tinh, gặp ở 15% dân số<br /> nam, và 41% trong những trường hợp vô sinh<br /> nam(6,7).<br /> Trong các nguyên nhân của vô sinh nam,<br /> GTMTT thường gặp nhất và có thể chữa khỏi.<br /> Theo Gorelick và Goldstein, GTMTT là nguyên<br /> nhân của 35% trường hợp vô sinh nam nguyên<br /> phát và 75%-81% trường hợp vô sinh nam thứ<br /> phát(6,7).<br /> GTMTT có chỉ định phẫu thuật khi: GTMTT<br /> lớn gây khó chịu hoặc đau tức bìu kéo dài,<br /> GTMTT ảnh hưởng đến tinh hoàn (giảm thể tích<br /> tinh hoàn) hoặc GTMTT ảnh hưởng xấu đến<br /> tinh dịch đồ (ở nam giới trên 17 tuổi và các<br /> trường hợp vô sinh nam)(7).<br /> GTMTT thường ảnh hưởng đến tĩnh mạch<br /> tinh trong (tĩnh mạch tinh chính danh), kế đến là<br /> tĩnh mạch cơ bìu (hay còn gọi là tĩnh mạch tinh<br /> ngoài). Tĩnh mạch ống dẫn tinh và tĩnh mạch<br /> dây treo chằng bìu ít bị ảnh hưởng(4).<br /> Khi phẫu thuật GTMTT cần cột hết các tĩnh<br /> mạch tinh trong, tĩnh mạch tinh ngoài, các tĩnh<br /> mạch ống dẫn tinh giãn (chỉ để lại những tĩnh<br /> mạch của ống dẫn tinh nhỏ hơn 2mm), tránh<br /> làm tổn thương động mạch tinh, mạch bạch<br /> huyết(4,6).<br /> <br /> 156<br /> <br /> Hình 1: Hệ thống động mạch (ĐM), tĩnh mạch (TM)<br /> của tinh hoàn(7)<br /> Phẫu thuật với kính hiển vi phẫu thuật cho<br /> hiệu quả cao nhất với ít biến chứng và tỉ lệ tái<br /> phát thấp nhất. Vị trí mổ thường được áp dụng<br /> nhất là vị trí bẹn(6). Để đạt được kết quả phẫu<br /> thuật tốt cần hiểu rõ giải phẫu của GTMTT: vị<br /> trí, kích thước và số lượng tĩnh mạch, động<br /> mạch, mạch bạch huyết và mối liên quan của<br /> chúng với nhau trong thừng tinh đoạn trong<br /> ống bẹn. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> mô tả đặc điểm giải phẫu của tĩnh mạch, động<br /> mạch và bạch mạch trong mổ vi phẫu GTMTT<br /> đoạn trong ống bẹn.<br /> Hiện chưa có công trình nghiên cứu nào<br /> trong nước công bố về vấn đề này.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu:<br /> Những bệnh nhân được phẫu thuật vi phẫu<br /> điều trị GTMTT ngã bẹn tại Bệnh viện Đại Học Y<br /> Dược TP.HCM, từ tháng 01/2010 đến tháng<br /> 10/2010.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu:<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Tiền cứu mô tả.<br /> <br /> Tiến hành<br /> Trong cuộc mổ vi phẫu điều trị GTMTT ngã<br /> bẹn, sau khi bộc lộ thừng tinh đoạn trong ống<br /> bẹn, với hỗ trợ của kính hiển vi phẫu thuật<br /> (chúng tôi sử dụng kính hiển vi phẫu thuật<br /> LEICA MS2 với độ phóng đại từ 8-12 lần):<br /> - Đếm số lượng động mạch tinh tìm được:<br /> động mạch tinh hoàn, động mạch tinh ngoài<br /> (động mạch cơ bìu), động mạch ống dẫn tinh.<br /> - Đếm số lượng và đo kích thước các tĩnh<br /> mạch tinh: tĩnh mạch tinh trong, tĩnh mạch tinh<br /> ngoài (tĩnh mạch cơ bìu), tĩnh mạch ống dẫn<br /> tinh. Chia kích thước tĩnh mạch thành 3 nhóm:<br /> nhỏ nếu đường kính ≤ 2mm, trung bình nếu<br /> đường kính 2mm 2mm và < 5mm<br /> (trung bình): trung bình là 3,2 tĩnh mạch.<br /> - Tĩnh mạch có đường kính ≤ 2mm (nhỏ):<br /> trung bình là 4,1 tĩnh mạch.<br /> <br /> Liên quan động mạch và tĩnh mạch:<br /> - Có 39 trường hợp (66,1%) động mạch tinh<br /> hoàn được tìm thấy nằm sát ngay phía sau một<br /> tĩnh mạch lớn, 20 trường hợp (33,9%) động<br /> mạch tinh hoàn được tìm thấy nằm giữa một<br /> đám tĩnh mạch trung bình và nhỏ.<br /> <br /> Liên quan động mạch và mạch bạch huyết<br /> - Có 9 trường hợp (15,25%) ghi nhận động<br /> mạch tinh hoàn có đường kính lớn từ 2-3mm.<br /> Những trường hợp này cũng ghi nhận các mạch<br /> bạch huyết có đường kính lớn hơn 3mm.<br /> <br /> 157<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Nguyên tắc khi phẫu thuật GTMTT, cần thắt<br /> hết các tĩnh mạch tinh trong, tĩnh mạch tinh<br /> ngoài và các tĩnh mạch ống dẫn tinh để tránh tái<br /> phát (chỉ để lại những tĩnh mạch của ống dẫn<br /> tinh nhỏ hơn 2mm là đủ dẫn lưu máu tĩnh mạch<br /> trở về), bảo tồn động mạch (bao gồm động mạch<br /> tinh hoàn, động mạch cơ bìu và động mạch ống<br /> dẫn tinh) và bảo tồn mạch bạch huyết (nếu cột<br /> mạch bạch huyết sẽ gây biến chứng tràn dịch<br /> tinh mạc)(4,6). Ngoài ra, một số tác giả (ví dụ như<br /> Marc Goldstein) còn đề nghị cần phải tìm và thắt<br /> tĩnh mạch dây chằng bìu để giảm tỉ lệ tái phát.<br /> Để tìm tĩnh mạch dây chằng bìu cần kéo tinh<br /> hoàn lên qua vết mổ ở bẹn(1,4). Tuy nhiên, điều<br /> này không bắt buộc vì nhiều tác giả khác không<br /> thắt tĩnh mạch dây chằng bìu vẫn có kết quả tái<br /> phát rất thấp dưới 1%(2,6).<br /> Sử dụng kính hiển vi phẫu thuật giúp phóng<br /> đại gấp nhiều lần các cấu trúc giải phẫu nhỏ mà<br /> mắt thường khó thấy rõ. Chúng tôi sử dụng<br /> kính hiển vi phẫu thuật LEICA MS2 với độ<br /> phóng đại từ 8-12 lần. 100% trường hợp chúng<br /> tôi xác định được động mạch tinh hoàn và bảo<br /> tồn, trong đó có 3 trường hợp (5%) động mạch<br /> tinh hoàn đã chia thành 2 nhánh tại vị trí ống<br /> bẹn. Nghiên cứu của Jarow và cộng sự cho thấy<br /> tại vị trí ống bẹn, động mạch tinh hoàn có thể<br /> phân chia sớm thành 2 hoặc 3 nhánh(5). Ngoài ra,<br /> trong nghiên cứu của chúng tôi có 40 trường<br /> hợp (67,8%) xác định được động mạch cơ bìu và<br /> 21 trường hợp (35,6%) xác định được động mạch<br /> ống dẫn tinh.<br /> Về số lượng tĩnh mạch tinh tìm thấy và thắt,<br /> trong nghiên cứu của chúng tôi, trung bình mỗi<br /> thừng tinh có 8,6 ± 2,4 tĩnh mạch được thắt.<br /> Trong đó số tĩnh mạch có đường kính ≥ 5mm<br /> trung bình là 1,6 tĩnh mạch. Trong nghiên cứu<br /> của Hopps và cộng sự, số tĩnh mạch tinh trong<br /> tại vị trí bẹn trung bình là 8,7(4).<br /> Kết quả của chúng tôi, trung bình mỗi thừng<br /> tinh có 4,4 ± 1,3 mạch bạch huyết được tìm thấy<br /> và bảo tồn. Ngoài ra, chúng tôi còn ghi nhận mối<br /> liên quan giữa động mạch và mạch bạch huyết.<br /> <br /> 158<br /> <br /> Có 9 trường hợp (15,25%) ghi nhận động mạch<br /> tinh hoàn có đường kính lớn từ 2-3mm, những<br /> trường hợp này cũng ghi nhận các mạch bạch<br /> huyết có đường kính lớn hơn 3mm. Không thấy<br /> các tác giả khác mô tả về sự tương quan này.<br /> Liên quan vị trí giữa động mạch tinh hoàn<br /> và các tĩnh mạch thừng tinh đã được mô tả rất<br /> chi tiết bởi Ergun và cộng sự(3). Điều này giúp<br /> ích rất nhiều cho việc tìm động mạch trong mổ.<br /> Trong nghiên cứu của Beck và cộng sự ghi nhận<br /> 50% động mạch tinh hoàn được tìm thấy nằm<br /> sát ngay phía sau một tĩnh mạch lớn, 30% động<br /> mạch tinh hoàn được tìm thấy nằm giữa một<br /> đám tĩnh mạch trung bình và nhỏ(1). Chúng tôi,<br /> trong nghiên cứu này ghi nhận 39 trường hợp<br /> (66,1%) động mạch tinh hoàn được tìm thấy<br /> nằm sát ngay phía sau một tĩnh mạch lớn, 20<br /> trường hợp (33,9%) động mạch tinh hoàn được<br /> tìm thấy nằm giữa một đám tĩnh mạch trung<br /> bình và nhỏ.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Sử dụng kính hiển vi phẫu thuật trong mổ<br /> thắt tĩnh mạch thừng tinh giãn ngã bẹn giúp<br /> nhận biết rõ ràng các mạch máu thừng tinh.<br /> Trong nghiên cứu này, 100% xác định và bảo tồn<br /> được động mạch tinh hoàn. Số lượng tĩnh mạch<br /> thừng tinh và mạch bạch huyết tại vị trí ống bẹn<br /> tương đối nhiều và có nhiều kích thước khác<br /> nhau. Dựa vào đặc điểm của tĩnh mạch thừng<br /> tinh, mạch bạch huyết và mối liên quan của<br /> chúng với động mạch tinh hoàn có thể giúp xác<br /> định được động mạch tinh hoàn dễ dàng hơn.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> Beck EM, Schlegel PN, Goldstein M (1992), "Intraoperative<br /> varicocele anatomy: a macroscopic and microscopic study". J<br /> Urol, 148(4), 1190-1194.<br /> Carbone DJ, Merhoff V (2003), "Complication rate of<br /> microsurgical varicocele ligation without delivery of the<br /> testis". Arch Androl, 49(3), 201-204.<br /> Ergun S., Bruns T., Soyka A., Tauber R. (1997),<br /> "Angioarchitecture of the human spermatic cord". Cell Tissue<br /> Res, 288(2), 391-398.<br /> Hopps, C. V., Lemer, M. L., Schlegel, P. N., Goldstein, M.<br /> (2003), "Intraoperative varicocele anatomy: a microscopic<br /> study of the inguinal versus subinguinal approach". J Urol,<br /> 170(6 Pt 1), 2366-2370.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> Jarow, J. P., Ogle, A., Kaspar, J., Hopkins, M. (1992),<br /> "Testicular artery ramification within the inguinal canal". J<br /> Urol, 147(5), 1290-1292.<br /> Lipshultz L.T., Thomas A.J., Khera M. (2007). Surgical<br /> Management of Male Infertility. In A. J. Wein (Ed.), Campbell -<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> 7.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Walsh Urology. (9th ed., pp. 654-717). Saunders Elsevier,<br /> Philadelphia.<br /> Sigman M., Jarow J.P. (2007). Male Infertility. In A. J. Wein<br /> (Ed.), Campbell - Walsh Urology. (9th ed., pp. 609-653).<br /> Saunders Elsevier, Philadelphia.<br /> <br /> 159<br /> <br />