TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 474 - THÁNG 1 - SỐ 2 - 2019
27
ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU MẠCH XUYÊN ĐỘNG MẠCH MÔNG TRÊN
Lê Nguyễn Diên Minh*, Trần Thiết Sơn**, Trần Đăng Khoa***
TÓM TẮT8
Mục tiêu: (1) Đặc điểm giải phẫu mạch xuyên
động mạch mông trên, (2) Hình chiếu mạch xuyên
động mạch mông trên trên bề mặt da. Đối tượng và
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang trên 30
thi thể. Kết quả và bàn luận: Nhánh nông phân
nhánh 8 nhánh nuôi cơ và 4-5 nhánh xuyên, chiều dài
mạch xuyên từ 5,8mm đến 65,0mm. Đường kính
mạch xuyên 1,2mm. Loại xuyên cơ chiếm 70,2% và
vách 29,8%, các mạch xuyên thuộc tam giác trên
chiếm 94,5%. Kết luận:số lượng nhánh xuyên từ 4-5
nhánh, chiều dài 5,8m-65,0mm. Đường kính 0,4mm-
1,2mm. Loại xuyên cơ 70,2%, và 94,5% mạch xuyên
thuộc tam giác trên.
Từ khóa:
Động mạch mông trên, mạch xuyên
vách, mạch xuyên cơ.
SUMMARY
RESEARCH ON ANATOMY OF THE SUPERIOR
GLUTEAL ARTERY PERFORATORS
Objectives: (1) To describe the superior gluteal
artery perforators, (2) to describe the anatomical
surface of superior gluteal artery perforators.
Method: A cross-sectional study was carried out in 30
cadavers. Results: superficial branch of the superior
gluteal artery give off 8 branches for muscular and 4-5
perforators. SGAP pedicle length varies between
5,8and 65mm. Diameter of the perforator is 1,2mm.
Percentage of muscular perforator is 70,2% and septal
perforator 29,8%. The sitewhere the perforator enters
the buttock is in the upper triangular. Conclusion:
there are 4 to 5 perforators in the buttock, the length
varies between 5,8 and 65mm. Diameter of the
perforator is 0,4-1,2mm. Percentage of muscular
perforator is 70,2% and the perforator enters the
buttock is in the upper triangular.
Key words:
Superior gluteal artery, septal
perforator, muscular perforator.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Loét cùng cụt thường gặp trên những bệnh
nhân như chấn thương cột sống, tai biến mạch
máu não, suy mòn bỏng... Theo John E.
Sherman (1991) khoảng 3-4% bệnh nhân nằm
viện có biểu hiện có loét tì đè, 40%-50% bệnh
nhân chăm sóc kéo dài đều có biểu hiện loét do
tì đè. Trong cộng đồng những bệnh nhân bất
động chăm sóc tại nhà thì tỷ lệ loét cùng cụt từ
*Bệnh viện Chợ Rẫy, TPHCM
**Trường Đại học Y Hà Nội
***Trường ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Chịu trách nhiệm chính: Trần Đăng Khoa
Email: khoatrandr@gmail.com
Ngày nhận bài: 28/11/2018
Ngày phản biện khoa học: 19/12/2018
Ngày duyệt bài: 12/1/2019
7,7 - 26,9%. Vạt da nhánh xuyên động mạch
mông trên được sử dụng trong tạo hình để che
phủ các tổn khuyết tổ chức khác nhau. Từ năm
1993, Koshima lần đầu sử dụng vạt da nhánh
xuyên động mạch mông trên che phủ loét cùng
cụt ở 8 bệnh nhân có kết quả tốt, vạt được sử
dụng dưới hình thức như vạt đẩy, vạt V-Y, do
cung xoay lớn và độ dày của vạt đảm bảo, nên
bảo đảm được mục đích che phủ. Vạt mạch
xuyên từ dộng mạch mông trên còn được ứng
dụng nhiều trong tạo hình vú trên bệnh nhân
sau khi điều trị ung thư vì tính ưu việt là khối
lượng mô cho phép, kế đến là điều trị loét cùng
cụt và ứng dụng trong việc che phủ chi dưới. Để
có thể sử dụng vạt nhánh xuyên động mạch
mông trên có hiệu quả trong lâm sàng, các phẫu
thuật viên cần nắm vững giải phẫu mạch xuyên
động mạch mông trên, đặc biệt là đường đi và vị
trí phân bố trên da các nhánh xuyên. Ở nước
ngoài, nghiên cứu giải phẫu vạt nhánh xuyên
động mạch mông trên đã được tiến hành từ lâu,
và khảo sát một cách sâu rộng trên thi thể, hình
ảnh học cũng như trên lâm sàng. Ở Việt Nam, tại
một số bệnh viện, trung tâm lớn đã dùng vạt này
để điều trị bệnh nhân loét cùng cụt nhưng các
công trình nghiên cứu về giải phẫu vùng mông
đặc biệt là nhánh xuyên còn ít và hơn nữa ứng
dụng trong lâm sàng điều trị cho bệnh nhân loét
tì đè cùng cụt chưa thấy đề cập sâu. Xuất phát
từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu
"đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên động
mạch mông trên ở người Việt" với với 2 mục tiêu
(1) Đặc điểm giải phẫu mạch xuyên động mạch
mông trên, (2) Hình chiếu mạch xuyên động
mạch mông trên trên bề mặt da.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang.
2.2 Đối tượng nghiên cứu: Chọn 15 thi thể
người Việt trưởng thành, không phân biệt nam
nữ tại bộ môn Giải phẫu trường ĐHYD TPHCM.
Kiểu chọn là chọn thuận tiện trên quần thể thi
thể hiện có với
tiêu chuẩn nhận
(1) thi thể người
Việt trưởng thành trên 18 tuổi và (2) chưa từng
phẫu thuật vùng mông.
Tiêu chuẩn loại:
loại bỏ
thi thể có biến dạng vùng mông (bẩm sinh hoặc
bệnh lý hoặc do phẫu thuật trước đó), hoặc có
biến dạng cấu trúc mạch máu vùng này (có ghép
mạch, nối mạch, v.v..) làm thay đổi hoặc biến
dạng cấu trúc giải phẫu các mạch máu vùng này.
2.3 Phương pháp nghiên cứu: Phẫu tích
vietnam medical journal n02 - JANUARY - 2019
28
và khảo sát mạch xuyên động mạch mông trên
2.3.1 Phương pháp phẫu tích:
Rạch da
đường ngang nối liền bờ trên mào chậu 2 bên,
đường gian mông đến đỉnh xương cùng, nối với
đường nếp mông dưới 2 bên. Bóc tách mô dưới
da, bộc lộ cơ mông lớn, tách cơ mông lớn với
mông nhỡ để tiếp cận bó mạch cơ hình lê. Xác
định động mạch mông trên với các nhánh của
nó, phẫu tích lần theo các nhánh nuôi cơ và các
mạch xuyên ra da, thống kê vị trí ra da mạch
xuyên liên quan đến tam giác gai chậu sau trên,
mấu chuyển lớn và đỉnh xương cùng với đường
thẳng nối từ trung điểm gai chậu sau trên đỉnh
xương cùng đến mấu chuyển lớn.
2.3.2 Các chỉ số cần thu thập:
Nguồn gốc
mạch xuyên, số lượng mạch xuyên, loại mạch
xuyên, hướng vào da, chiều dài và kích thước
mạch xuyên động mạch mông trên.
2.4 Phương pháp xử lý và phân tích số
liệu: Mã hóa các biến, thống kê mô tả và phân tích
bằng phần mềm SPSS 19, tóm tắt các số liệu.
III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3.1. Đặc điểm mạch xuyên động mạch
mông trên
3.1.1. Nguồn gốc mạch xuyên và số
lượng mạch xuyên: Qua khảo sát trên 30
vùng mông người Việt, số lượng nhánh nông
phân nhánh nuôi cơ bên phải là 7,3 nhánh ± 2,0,
bên trái 7,9 nhánh ± 2,1; số lượng nhánh nông
cho nhánh xuyên bên phải là 4,5 nhánh ± 1,1,
bên trái 4,3 nhánh ± 0,8. Còn nhánh sâu phân
nhánh nuôi cơ bên phải là 3,5 nhánh ± 1,1, bên
trái 3,6 nhánh ± 1,2; chúng tôi không thấy
nhánh sâu cho nhánh xuyên nào trên mẫu
nghiên cứu này. Vậy tất cả các nhánh xuyên đều
có nguồn gốc từ nhánh nông động mạch mông
trên. Qua phẫu tích, chúng tôi thấy nhánh nông
chạy giữa vách gian cơ cơ giữa cơ mông nhỡ và
cơ mông lớn và từ đó cho ra 3 nhánh đều có ứng
dụng lâm sàng quan trọng là, các nhánh cơ cấp
máu cho cơ mông lớn, các nhánh xuyên vách
chạy giữa cơ mông lớn và mông nhỡ và các
nhánh xuyên cơ chạy xuyên qua cơ mông
lớn.Nhánh nông này thông nối với nhánh động
mạch mông dưới, động mạch mũ chậu trong và
động mạch cùng ngoài. Tác giả Comark và
Lamberty cũng đã mô tả bằng việc sử dụng vách
mô liên kết gian cơ giữa cơ mông lớn và mông
nhỡ để phân chia nhánh nông thành 3 nhánh
trước, sau và trung gian, trong đó nhánh trước
cho ra những nhánh tận chấm dứt tại mạc sâu ở
bờ trên ngoài cơ mông lớn rồi cho các nhánh
xuyên vách ra danhánh sâu đi giữa cơ mông nhỡ
và cơ mông bé.Nhánh sâu động mạch mông trên
chạy giữa cơ mông nhỡ và mặt sau khung chậu
(cơ mông bé và cơ hình lê),cấp máu cho cơ
mông nhỡ, rồi chạy chếch dọc theo bờ trên cơ
mông bé và cấp máu cho nó, cuối cùng nó chạy
dọc theo gai chậu trước trên và thông nối với
động mạch mũ chậu sâu và nhánh lên của động
mạch mũ đùi ngoài.
Hình 1. Nhánh nông động mạch mông trên
tách ra các nhánh nuôi cơ và nhánh xuyên
Số lượng nhánh xuyên của chúng tôi 4,5
nhánh phù hợp với nghiên cứu Park H.J. trên
người Hàn Quốc, nhánh xuyên lấy từ cơ mông
lớn là 12,2 nhánh; với 37% các nhánh bắt nguồn
từ động mạch mông trên tức khoảng 4,4 nhánh,
và cácnhánh còn lại từ cơ mông dưới [6].Các
nghiên cứu phẫu tích trên thi thể cho thấy số
lượng nhánh xuyên động mạch mông trên
khoảng 3 đến 5 nhánh (dao động từ 1 đến 7)
[8]. Cũng phù hợp với Ahmadzadeh và cộng sự,
trung bình có 5 ± 2 nhánh xuyên là nhánh cơ da,
đi qua cơ mông lớn hay cơ mông nhỡ [2]. Kết
quả này cũng khá phù hợp với tác giả trong nước
như Vũ Quang Vinh, Trần Vân Anh (2011) là 2-3
nhánh trong 1 vạt [1].
3.1.2. Đường kính và chiều dài mạch xuyên
Bảng 1. So sách các kích thước mạch xuyên giữa các tác giả
Tác giả
Chiều dài
Đường kính
Chúng tôi
(2018)
- Từ da đến điểm tận bóc tách: 5,8mm ± 2,9
- Từ da đến nguyên uỷ: 65,0mm ± 22,9
- Vào da: 0,4mm ± 0,2
- Tại gốc: 1,2mm ± 0,5
Tzeng Y.S.
3 đến 8 cm
1 đến 1,5mm
Park H. J. [6]
3,0 đến 9,1 cm
0,6 đến 1,6 mm
Ahmadzadeh [2]
Chiều dài từ cân sâu là 23±11 mm
0,6-1,0 mm
Tansatit T.[8]
Chiều dài nhánh xuyên chính 3,0 đến 8,7 cm
(trung bình 5,3 ± 1,3 cm)
Từ 1,1 - 3,5 mm (trung bình
2,2 ± 0,5 mm).
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 474 - THÁNG 1 - SỐ 2 - 2019
29
Theo nghiên cứu chúng tôi chiều dài mạch
xuyên từ điểm vào da đến điểm tận bóc tách khá
ngắn 5,8mm, trong khi chiều dài mạch xuyên từ
da đến nguyên uỷ mạch xuyên dài hơn rất nhiều
65,0mm. Đường kính mạch xuyên tại da 0,4mm
nhỏ hơn tại nguyên uỷ là 1,2mm. Điều này cho
thấy đoạn mạch xuyên thoát ra từ cơ vào da khá
ngắn trong khi đó đoạn từ cơ trở vào nguyên uỷ
khá dài, chính vì thế sẽ gây không ít khó khăn
cho phẫu thuật viên khi bóc tách lấy cuốn mạch
xuyên qua cơ mông lớn, đường kính mạch xuyên
này là điều kiện lý tưởng để ghép mạch.
Chiều dài và đường kính mạch xuyên động
mạch mông trên của chúng tôi thay đổi biến
thiên khá nhiều trên từng cá thể nhưng nhìn
chung cũng phù hợp với các nghiên cứu của các
tác giả trên thế giới như: Tansatit T. và cộng sự
[8], những nhánh xuyên thường được sắp xếp
thành 1 hàng ở bờ ngoài cơ mông lớn,điều này
trái với 5 nghiên cứu của tác giả Koshima, ông
đã mô tả những nhánh chính có đường kính lớn
được tìm thấy ở vùng cận xương cùng và trung
tâm của cơ mông.
3.1.3. Loại và hướng của mạch xuyên:
Theo nghiên cứu chúng tôi đa số mạch xuyên
loại xuyên cơ chiếm 70,2% và xuyên vách
29,8%. Hướng đi của mạch xuyên đa số là đi
chếch vào da. Điều này khi phẫu tích chúng tôi
nhận thấy mạch xuyên có nguồn gốc từ nhánh
nông động mạch mông trên mà nhánh này đi
giữa vách gian cơ giữa cơ mông lớn và cơ mông
nhỡ, sau đó phân ra các mạch xuyên cũng đi
giữa vách gian cơ trên vào da nên đa số là xuyên
vách, một số còn lại đi vào cơ mông lớn nuôi cơ
và cho mạch xuyên đi vào da để cấp máu nên
trở thành xuyên cơ.
+ Chú thích:
Nhánh xuyên cơ
với trục mạch dài
tách từ nhánh
nông chạy theo
thớ sợi cơ mông
lớn ra da.
Hình 2. Mạch xuyên cơ của nhánh nông
động mạch mông trên.
+ Chú thích:
Nhánh xuyên vách
với trục mạch dài
tách từ nhánh nông
chạy giữa vách gian
cơ mông lớn và
mông nhỡ đi dọc
theo bờ ngoài cơ
mông lớn.
Hình 3. Mạch xuyên vách nhánh nông
động mạch mông trên
Kết quả này cũng phù hợp theo nghiên cứu
của Hurbungs A. và cộng sự, động mạch mông
trêncho các mạch máu nằm theo chiều dọc, đi
thẳng vào mô nông trên cơ, thông thường
nhánh xuyên nằm bên được ưa chuộng hơn vì
chúng cho một cuống mạch máu dài hơn sau bóc
tách nhánh xuyên và mạch máu chính. Kinh
nghiệm của tác giả cho thấy vạt mạch xuyên từ
ĐM mông trên có thể được nâng lên thành một
nhánh xuyên mà không sợ hoại tử vạt [4]. Theo
Vasilee J.V. và cộng sự, các nhánh xuyên đi
ngang qua cơ mông lớn và cơ mông nhỡ ở nhiều
góc và khoảng cách khác nhau. Nhánh xuyên
động mạch mông trên thường đi qua các cơ
mông góc nhọn hơn nhánh xuyên từ động mạch
mông dưới, việc này có thể làm đường mổ ngắn
hơn, tạo ra vạt có cuống chi phối bởi nhánh
xuyên động mạch mông trên ngắn hơn về chiều
dài (6-8 cm). Nhánh xuyên động mạch mông
dưới đi ngang qua cơ mông ở góc tù hơn, tạo ra
cuống dài hơn (8-10 cm), nó có thể làm chỗ nối
vi phẫu và ghép vào dễ hơn. Đường đi của mạch
máu là yếu tố thứ phát ảnh hưởng đến sự lựa
chọn nhánh xuyên. Nếu hai mạch đều có kích
thước giống nhau và cả hai có các tính chất phân
nhánh đều như nhau trong mô mỡ dưới da, sau
đó mạch được mổ dễ hơn, hay gây ít sang chấn
cho cơ hơn sẽ được lựa chọn. Với cuống có chiều
dài đủ cho ghép vạt, một nhánh xuyên với
đường đi trực tiếp vào cơ hơn sẽ được lựa chọn
vì phẫu thuật sẽ dễ hơn, nhanh hơn và giảm tổn
thương cho cơ mông. Trên lý thuyết, mạch
xuyên vách da có nhiều ưu thế hơn vì giảm chấn
thương cơ mông khi lấy vạt.
Những nhánh khác thường sẽ đâm xuyên
chéo qua cơ mông lớn ngay từ đầu và cấp máu
da, cuống của những nhánh xuyên này thường
được tiếp cận bằng cách tách theo hướng sợi cơ.
Khó có thể phẫu tích nhánh dọc và ngang bởi vì
các mạch máu không chạy dọc theo hướng của
sợi cơ. Nhánh xuống chính có cuống dài hơn và
chạy song song với sợi cơ, phẫu tích nhánh
xuống chính này rất khó và nguy hiểm bởi vì độ
dày của vùng cơ mông lớn này tại vị trí động
mạch đâm vào, cũng như là do cơ căng mạc đùi
ngoài, và các nhánh xuyên không hằng định. Bởi
vì cuống của nhánh xuyên chính nằm trong 1
mặt phẳng khe bó sợi đơn, ta làm tổn thương rất
ít sợi cơ [8].
3.2. Hình chiếu vị trí mạch xuyên động
mạch mông trên trên da:
Chúng tôi kẻ một
tam giác 3 cạnh lần lượt là đỉnh xương cùng-gai
vietnam medical journal n02 - JANUARY - 2019
30
chậu sau trên, gai chậu sau trên-mấu chuyển
lớn, mấu chuyển lớn-đỉnh xương cùng. Tam giác
này được chia thành 2 phần trên và dưới bởi
đường thẳng nối từ mấu chuyển lớn đến điểm
giữa đường thẳng gai chậu sau trên-đỉnh xương
cùng (đường phân giác), thông thường đường
này trùng với bờ trên cơ hình lê hay là nơi xuất
phát động mạch mông trên, và từ đó cho các
nhánh xuyên da. Các mạch xuyên trong nghiên
cứu này đa số nằm trên đường phân giác thuộc
tam giác trên chiếm 94,5% và dưới đường phân
giác chỉ chiếm 5,5%.
Hình 4. Hình chiếu ra da mạch xuyên
động mạch mông trên dựa vào tam giác
+ Chú thích:
3 kim xanh là 3 đỉnh tam giác
mấu chuyển lớn, gai chậu sau trên, đỉnh xương
cùng, kim hồng vị trí các mạch xuyên. Các mạch
xuyên 2 bên đều nằm trên đường phân giác
trong tam giác trên.
Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của
Tansatit T., Vasile J.V., cho thấy hầu hết các
nhánh xuyên tập trung ở vùng trải rộng từ 2/3
đường nối gai chậu sau trên và mấu chuyển lớn
[8]. Tương ứng với vị trí giải phẫu là 6cm phía
dưới gai chậu sau trên và 4,5cm bên ngoài của
đường giữa xương cùng. Tác giả Song và cộng
sự, thấy có sự khác biệt lớn giữa độ dài đường
thẳng nối gai chậu sau trên - mấu chuyển lớn
xương đùi và đường thẳng nối ụ ngồi - mấu
chuyển lớn xương đùi giữa nam và nữ, tuy
nhiên, không làm ảnh hưởng đến vị trí xuất hiện
của động mạch mông trên ở vùng mông. Các
nhánh xuyên phân bố rải rác thành 2 vùng trên
và dưới của cơ mông lớn,các nhánh xuyên nằm ở
2/5 trên của cơ mông lớn [7].
Để tạo điều kiện xác định nhánh xuyên động
mạch mông trên, một đường thẳng nối từ gai
chậu sau trên đến xương cụt, và từ gai chậu sau
trên đến đỉnh mấu chuyển lớn. Ở trung điểm
đường nối từ gai chậu sau trên đến xương cụt,
một đường khác sẽ nối từ bờ trên của mấu
chuyển lớn. Đường này sẽ tương ứng với đường
đi của cơ hình lê. Sau đó, sẽ đánh dấu một điểm
ở một phần ba trong của đường nối từ gai chậu
sau trên đến mấu chuyển lớn, điểm này tương
ứng với nơi động mạch mông trên ra khỏi khung
chậu ở lỗ trên cơ hình lê. Nhánh xuyên động
mạch mông trên sẽ tìm thấy ở phần ngang và
phần xa của điểm đi ra này và trên cơ hình lê.
Trong những nghiên cứu gần đây, Amadzadeh
và cộng sự, cho rằng động mạch mông trên họ
tìm thấy tập trung ở phần giữa hai phần ba của
đường nối từ gai chậu sau trên đến mấu chuyển lớn.
Hình 5. Cách xác định vị trí đường ra
động mạch mông trên
+ Chú thích: Phần diện tích được tô đen
tương ứng với vị trí của nhánh xuyên tương ứng.
PSIS,
gai chậu sau trên;
GT,
mấu chuyển lớn;
C
,
xương cụt;
I
, ụ ngồi;
P,
trung điểm đường nối
gai chậu sau trên – xương cụt;
F
, điểm ở một
phần ba trong đường nối gai chậu sau trên –
mấu chuyển lớn tương đương với đường ra của
động mạch mông trên từ xương chậu.
*Nguồn: theo Hallock G.G (2009)[3]
IV. KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên 30 vùng mông người
Việt, số lượng nhánh nông phân nhánh nuôi cơ 8
nhánh và số lượng nhánh xuyên từ 4-5 nhánh,
nhánh sâu chỉ nuôi cơ từ 4-5 nhánh. Chiều dài
mạch xuyên từ điểm vào da đến điểm tận bóc
tách ngắn 5,8mm so với chiều dài từ da đến
nguyên uỷ 65,0mm. Đường kính mạch xuyên tại
da 0,4mm nhỏ hơn tại nguyên uỷ là 1,2mm. Điều
này cho thấy đoạn mạch xuyên thoát ra từ cơ
vào da khá ngắn trong khi đó đoạn từ cơ trở vào
nguyên uỷ khá dài, sẽ gây không ít khó khăn cho
phẫu thuật viên khi bóc tách lấy cuốn mạch
xuyên qua cơ mông lớn, đường kính mạch xuyên
này là điều kiện lý tưởng để ghép mạch.Loại
xuyên cơ chiếm 70,2% và xuyên vách 29,8%,
hướng đi của mạch xuyên đa số là đi chếch vào
da; các mạch xuyên nằm trên đường phân giác
thuộc tam giác trên chiếm 94,5% và dưới đường
phân giác chỉ chiếm 5,5%.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyn Văn Thanh, Trần Vân Anh, Nguyn
Văn Huệ, (2015),"Nghiên cứu ứng dụng điều trị
loét cùng cụt mức độ nặng (III,IV) bằng vạt da
cân có cuống mạch nuôi nhánh xuyên động mạch
mông trên",
Tạp chí y học Việt Nam
, tập 437, tr.
216-222.