BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG Khoa Điều dƣỡng Tên sinh viên: NGUYỄN THỊ THÚY HÀ
Mã sinh viên: B 00163 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH NHÂN MẮC BỆNH PHỔI TẮC
NGHẼN MẠN TÍNH VÀ NHẬN THỨC CỦA ĐIỀU DƢỠNG
VIÊN TRONG CHĂM SÓC TOÀN DIỆN BỆNH NHÂN BỆNH
PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ĐIỀU TRỊ TẠI BVTWQĐ 108
ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH Hà Nội, tháng 12 năm 2012
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
Khoa Điều dƣỡng
Tên sinh viên: NGUYỄN THỊ THÚY HÀ
Mã sinh viên: B 00163 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH NHÂN MẮC BỆNH PHỔI TẮC
NGHẼN MẠN TÍNH VÀ NHẬN THỨC CỦA ĐIỀU DƢỠNG
VIÊN TRONG CHĂM SÓC TOÀN DIỆN BỆNH NHÂN BỆNH
PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ĐIỀU TRỊ TẠI BVTWQĐ 108
ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH Ngƣời HDKH: BS.CK II. LÊ CHIẾN THẮNG
Hà Nội, tháng 12 năm 2012
BẢNG CHỮ VIẾT TẮT
BN
׃ Bệnh nhân
COPD
׃ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ׃ (Chronic Obstrutive Pulmonary Disease)
CSTD
׃ Chăm sóc toàn diện
ĐD
׃ Điều dưỡng
ĐTĐ
׃ Đái tháo đường
FEV1
׃ Thể tích thở ra mạnh trong một giây. ׃ (Forced Expisatory Volum in one second)
FVC
׃ Dung tích sống thở mạnh (Forced Vital capacity)
GOLD
׃ Chiến lược toàn cầu về Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. ׃ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease).
PHCN
׃ Phục hồi chức năng
THA
׃ Tăng huyết áp
TLC
׃ Dung tích toàn phổi (Total lung caparity)
TWQĐ108
׃ Trung ương quân đội 108
VC
׃ Dung tích sống (Vital capacity)
WHO
׃ Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)
Lêi c¶m ¬n
Để hoàn thành khoá luận tốt nghiệp này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và
chân thành tới:
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo - Trường Đại học Thăng Long đã tạo điều
kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.
- Các Thầy, Cô giáo – Khoa Điều dưỡng - Trường Đại học Thăng Long đã
trực tiếp dạy bảo, trang bị kiến thức toàn diện cho tôi trong suốt khoá học.
- Ban Giám đốc, tập thể Khoa Nội Cán bộ, Khoa Lao và Bệnh phổi - Bệnh
viện Trung ương Quân đội 108 đã động viên, tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi có
thể hoàn thành được khoá học.
- Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới TS.BS. Nguyễn Đức Hải và
BS.CK II Lê Chiến Thắng đã định hướng, hướng dẫn tận tình để tôi hoàn thành
khoá luận.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng Khoa học đã đóng
góp cho tôi những ý kiến quí báu để giúp tôi hoàn thiện khoá luận.
Tôi xin tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè, cùng tập thể lớp KTC3 - Trường
Đại học Thăng Long đã động viên, giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và
hoàn thành khoá luận.
Tác giả
Nguyễn Thị Thuý Hà
Mục lục
Trang
1 ĐẶT VẤN ĐỀ
3 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
3 1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ COPD
1.1.1. Định nghĩa 3
1.1.2. Dịch tễ học COPD 3
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ 4
4 1.2. NÉT CƠ BẢN VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ HÔ HẤP BỆNH
COPD 1.2.1. Đường hô hấp trên 4
1.2.2. Đường hô hấp dưới 4
1.2.3. Nhu mô phổi 5
1.2.4. Khoang màng phổi 5
1.2.5. Thông khí 5
6
1.2.6. Trao đổi khí tại phổi 1.3. SINH LÝ BỆNH COPD 7
1.3.1. Sự tăng tiết chất nhầy và rối loạn chức năng hô hấp 7
1.3.2. Sự giới hạn lưu lượng khí thở và sự căng phồng phổi. 7
1.3.3. Bất thường về sự trao đổi khí 7
1.3.4. Tăng áp phổi và tâm phế mạn 7
8 1.4. CHẨN ĐOÁN COPD
1.4.1. Chẩn đoán xác định 8
1.4.2. Chẩn đoán mức độ 8
1.4.3. Chẩn đoán đợt cấp COPD 8
9 1.5. ĐIỀU TRỊ COPD
1.5.1. Chăm sóc và điều trị COPD trong giai đoạn ổn định 9
1.5.2. Chỉ định nhập viện khi có đợt cấp COPD 10
1.5.3. Điều trị đợt cấp COPD tại các khoa nội 11
11 1.6. DỰ PHÒNG MẮC VÀ DỰ PHÒNG BIẾN CHỨNG
11 1.6.1. Dự phòng mắc
11 1.6.2. Dự phòng biến chứng
1.7. CÔNG TÁC ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN 1.7.1. Lịch sử ngành điều dưỡng 12 12
1.7.2. Quy trình điều dưỡng cơ bản 12
13
1.8. VAI TRÒ CỦA ĐIỀU DƢỠNG VỚI BỆNH NHÂN COPD 1.8.1. Thực hiện qui trình chung khi bệnh nhân nhập viện 13
1.8.2. Hướng dẫn phục hồi chức năng hô hấp 14
21 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
21 21 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
21 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
21 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
21 2.2.1. Nghiên cứu dịch tễ học quan sát mô tả
21 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu
22 2.2.3. Quy trình nghiên cứu
2.2.4. Phương pháp và kỹ thuật lấy số liệu 22
2.2.5. Một số tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 23
25 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
25 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới 25
3.1.2. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ 27
28 3.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
31 3.3. ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐIỀU TRỊ CHUNG
32 3.4. KẾT QUẢ KHẢO SÁT VỀ ĐIỀU DƢỠNG
Chƣơng 4. BÀN LUẬN
34 34 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
34 4.1.1. Đặc điểm về lứa tuổi và giới tính
35 4.1.2. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ
36 4.2. Đặc điểm về lâm sàng
4.2.1. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng chính 36
4.2.2. Đặc điểm về mức độ nặng của bệnh 37
37 4.2.3. Đặc điểm về một số bệnh kết hợp
38 4.3. ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐIỀU TRỊ
38 4.3.1. Điều trị COPD giai đoạn ổn định
4.3.2. Điều trị đợt cấp COPD tại các khoa của Bệnh viện 38
40 4.4. ĐÁNH GIÁ VAI TRÕ CÔNG TÁC ĐIỀU DƢỠNG
41 KẾT LUẬN
42 KIẾN NGHỊ
Mục lục bảng
Bảng 2.1. Phân loại mức độ nặng của đợt cấp COPD 1 23
Bảng 2.2. Phân loại mức độ nặng của đợt cấp theo ATS/ERS sửa đổi 2 23
Bảng 2.3. Các triệu chứng của đợt cấp COPD 3 24
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi 4 25
Bảng 3.2. Đặc điểm về giới tính 5 26
Bảng 3.3. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ 6 27
Bảng 3.4. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng đợt cấp COPD 7 28
Bảng 3.5. Đặc điểm về mức độ nặng của COPD 8 29
Bảng 3.6. Đặc điểm một số bệnh kết hợp 9 30
10 Bảng 3.7. Đặc điểm về điều trị chung 31
11 Bảng 3.8. Đặc điểm về các biện pháp không dùng thuốc 31
12 Bảng 3.9. Hiểu biết về CSTD của ĐD viên đối với BN mắc COPD 32
13 Bảng 3.10. Nhận thức về vai trò của ĐD viên trong CSTD với BN COPD 33
14 Bảng 3.11. Kết quả đánh giá của bác sỹ về thực hành công tác điều dưỡng 33
(20 bác sỹ)
Mục lục biểu đồ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ lứa tuổi 1 25
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ giới tính. 2 26
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ 3 27
Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng 4 28
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ theo giai đoạn bệnh 5 29
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ các bệnh kết hợp 6 30
7 Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ hiểu biết về CSTD đối với bệnh nhân COPD 32
ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều dưỡng là một công việc thường xuyên, gắn kết chặt chẽ với mọi giai đoạn trong
quá trình chăm sóc và điều trị bệnh nhân (BN). Trên thế giới, chuyên ngành điều dưỡng
(ĐD) đã được xác định là một nghề nghiệp, ngành (ĐD) đã phát triển rất mạnh mẽ có
nhiều thành tựu to lớn. Ở Việt Nam, Ngành điều dưỡng đã được triển khai tại tất cả các cơ
sở y tế, đặc biệt là trong các bệnh viện lớn. Vai trò của ĐD là rất quan trọng trong việc
chăm sóc và điều trị BN; ĐD không những có vai trò quan trọng trong chăm sóc, điều trị
BN nội trú tại bệnh viện mà cả với giai đoạn điều trị ngoại trú [9]. Tuy nhiên, việc chăm
sóc toàn diện (CSTD) trong công tác ĐD còn nhiều nơi chưa được coi trọng, chưa được
chuẩn hóa, năng lực điều hành của ĐD trưởng còn hạn chế, ĐD viên chưa được huấn luyện
cập nhật theo chuyên khoa và còn chưa hiểu hết vai trò, kiến thức cũng như kỹ năng của
công tác ĐD trong chăm sóc và điều trị BN [2].
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease: COPD) là một
bệnh hô hấp rất thường gặp và là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên
thế giới. COPD đang là vấn đề toàn cầu và là gánh nặng cho BN cũng như cả hệ thống y tế.
COPD là bệnh mạn tính, không gây nguy hiểm tức thì cho người bệnh, nhưng người bệnh sẽ
thường xuyên bị thiếu oxy trong máu, người bệnh thường cảm thấy mệt mỏi, khó thở, tức
ngực, ho, khạc đờm, từ đó ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, giảm sức lao động, thậm chí
nhiều người không tự lo được nhu cầu sinh hoạt của bản thân, phải lệ thuộc vào người khác,
vậy chẳng khác nào "chưa tàn" mà đã "phế". Đa số BN mắc COPD giai đoạn ổn định chỉ cần
điều trị tại nhà, BN chỉ vào viện khi có đợt cấp. Điều quan trọng là phát hiện, chẩn đoán
COPD sớm và quản lý thích hợp, có chế độ hoạt động thể lực phù hợp, được hướng dẫn về
phục hồi chức năng hô hấp... thì có thể ngăn ngừa và giảm đáng kể các triệu chứng (đặc biệt
là khó thở). Việc điều trị và chăm sóc cho BN mắc bệnh COPD cần phải toàn diện, trong đó
cần chú trọng các biện pháp không dùng thuốc, trong đó vai trò công tác ĐD là rất quan
trọng, một trong những nội dung cơ bản đó là việc phục hồi chức năng hô hấp cho BN.
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (Bệnh viện TƯQĐ 108) là Bệnh viện đa khoa,
chuyên khoa tuyến cuối của Quân đội, năm 2010 đã được công nhận là một trong bốn
Bệnh viện hạng đặc biệt Quốc gia. Công tác ĐD đã được quan tâm đặc biệt, đã có nhiều
hội nghị về ĐD toàn Quân được tổ chức tại Bệnh viện. Tuy nhiên, ĐD trong từng chuyên
ngành còn có phần chưa được chuyên sâu, trong đó có chuyên ngành hô hấp. Vì vậy, việc
triển khai toàn diện và từng bước chuẩn hóa, chuyên sâu công tác ĐD trong chăm sóc và
điều trị BN nói chung và BN mắc COPD nói riêng là vấn đề bức thiết, điều này có ý nghĩa
đặc biệt để nâng cao chất lượng chăm sóc và điều trị BN mắc COPD tại Bệnh viện cũng
như hướng dẫn BN tự chăm sóc và điều trị tại gia đình.
Từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng bệnh
nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và nhận thức của điều dưỡng viên trong chăm sóc
toàn diện bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại BVTWQĐ108” với
2 mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, điều trị và dự phòng COPD ở bệnh nhân COPD
điều trị tại Bệnh viện TWQĐ108.
2. Nhận xét sơ bộ thực trạng nhận thức của điều dưỡng viên trong chăm sóc toàn
diện bệnh nhân mắc COPD tại Bệnh viện TƯQĐ 108.
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ COPD
1.1.1. Định nghĩa.
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh lý hô hấp mạn tính có thể dự phòng và điều trị
được. Bệnh đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn, sự cản
trở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của
phổi với các phân tử nhỏ hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá và thuốc lào đóng vai
trò quan trọng hàng đầu [5],[6],[7],[8].
1.1.2. Dịch tễ học COPD:
- Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 1990, tỉ lệ mắc COPD ở nam giới là
9,33/100.000 người; ở phụ nữ là 7,33/100.000 người. Trên thế giới ước tính có 2.660.000
người tử vong do COPD năm 1999, tương ứng với 4,8% tổng số tử vong. Dự báo hiện có
khoảng hơn 300 triệu người mắc bệnh COPD và dự đoán tỷ lệ tử vong do COPD trên toàn
thế giới sẽ tăng lên do sự tiêu thụ thuốc lá tăng ở thế giới thứ 3 và COPD sẽ là nguyên
nhân tử vong đứng hàng thứ 3 trên thế giới vào năm 2020 [8].
- Tỷ lệ mắc COPD vẫn đang gia tăng trên toàn thế giới và đặc biệt tăng nhanh ở các
nước đang phát triển. Việt Nam là nước có tỷ lệ COPD cao trong khu vực châu Á - Thái
Bình Dương. Theo Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai, mỗi năm Trung tâm tiếp nhận
khoảng gần 2000 BN mắc COPD đến điều trị nội trú và hàng chục ngàn BN khác điều trị
ngoại trú; 90% trong số họ đều có thâm niên hút thuốc lá trên 20 năm [3],[5]. Như vậy, ước
tính có khoảng 4,2% dân số, tương đương 3,8 triệu người Việt Nam mắc COPD. Theo Ban
điều hành Dự án Phòng chống COPD Quốc gia Việt Nam, hiện nay, người mắc COPD
đang có xu hướng trẻ hóa do thanh thiếu niên hút thuốc từ rất sớm, ngoài ra một số BN
chưa tuân thủ đúng hướng dẫn điều trị và dự phòng, cộng với sự ô nhiễm khói bụi môi
trường khiến cho bệnh càng tăng và tỉ lệ BN nặng nâng cao.
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ:
+ Trên toàn cầu, hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất của COPD.
+ Yếu tố nguy cơ do di truyền: bệnh thiếu hụt 1- Antitrypsine di truyền...
+ BN mắc một số bệnh: dị ứng, hen phế quản, lao phổi, bệnh về lồng ngực...
+ Bụi và hóa chất nghề nghiệp khi tiếp xúc nhiều và lâu dài.
+ Ô nhiễm không khí trong nhà do chất đốt nấu ăn, nơi ở thông khí kém.
+ Ô nhiễm không khí ngoài trời, góp phần vào tổng gánh nặng của bụi phổi, mặc dù
vai trò gây COPD có vẻ không đáng kể.
+ Các yếu tố ảnh hưởng lên sự phát triển của phổi trong bào thai và thời thơ ấu (sinh
nhẹ cân, nhiễm trùng đường hô hấp ...) có nguy cơ mắc COPD [3],[7],[8].
1.2. NÉT CƠ BẢN VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ HÔ HẤP BỆNH COPD
COPD là những bệnh lý hay được thông khí nhân tạo, đặc điểm là hẹp đường thở
bơm khí khó khi thở vào, khí ra chậm khi thở ra nguy cơ ứ khí trong phổi (auto PEEP).
1.2.1. Đƣờng hô hấp trên
Từ mũi-miệng đến thanh môn, thanh môn là nơi hẹp nhất của khí quản ở người lớn
(ở trẻ em, sụn nhẫn).
Có các vi khuẩn cộng đồng hoặc vi khuẩn bệnh viện (MRSA, Gram âm kháng
thuốc) nếu nằm trong bệnh viện lâu (trên 48 giờ), chất tiết và vi khuẩn ở đường hô hấp trên
sẽ bị hút xuống đường hô hấp dưới (qua thành ngoài của NKQ, kể cả đang có bơm cuff) -
gây tăng nguy cơ viêm phổi trong thở máy.
Chức năng làm ẩm, lọc bụi - cần làm ẩm trong thở máy xâm nhập.
Không còn chức năng bảo vệ khi đặt NKQ hay MKQ trong thở máy xâm nhập -
nguy cơ nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới tăng lên.
Đặt NKQ có thể qua đường mũi hay miệng, ngày nay thường đặt đường miệng do
ống to hơn, do ít chấn thương và viêm xoang hơn.
1.2.2. Đƣờng hô hấp dƣới
Bao gồm thanh môn-thanh quản-khí quản-phế quản.
Thường vô khuẩn, lông chuyển đẩy chất tiết ra ngoài.
Sụn nhẫn có thể dùng để làm nghiệm pháp Sellick chống trào ngược trong khi đặt
NKQ.
Phế quản gốc phải thẳng và lớn hơn phế quản gốc trái - NKQ đặt sâu hay vào bên
phải.
Chọc kim qua màng nhẫn giáp hoặc MKQ cấp cứu trong trường hợp co thắt thanh
môn.
COPD là những bệnh lý hay được thông khí nhân tạo, đặc điểm là hẹp đường thở -
bơm khí khó khi thở vào, khí ra chậm khi thở ra nguy cơ ứ khí trong phổi (auto PEEP).
1.2.3. Nhu mô phổi
Phế nang, tuần hoàn phổi, màng phế nang mao mạch. Khoảng kẽ.
Surfactant là một lớp phospholipid phủ trong lòng phế nang do các tế bào phế nang
type II sản xuất, có chức năng làm giảm sức căng bề mặt của phế nang (chống xẹp phổi ở
các phế nang nhỏ, chống quá căng gây chấn thương áp lực ở các phế nang lớn).
Bệnh lý do tổn thương ở nhu mô: ARDS, phù phổi cấp huyết động, viêm phổi, bệnh
phổi kẽ (xơ phổi). Có chung đặc điểm là làm giảm độ đàn hồi của phổi, thể tích phổi bị thu
nhỏ lại, trao đổi khí bị ảnh hưởng (chủ yếu là trao đổi ô xy) do shunt, hoặc do rối loạn
thông khí tưới máu.
1.2.4. Khoang màng phổi
Trong thở máy, áp lực khoang màng phổi dương ảnh hưởng xấu đến tuần hoàn trở về.
Thở máy trên BN tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu - suy hô hấp, truỵ mạch tử
vong nhanh.
Tràn khí màng phổi là biến chứng có thể gây tử vong nhanh trong thở máy - phải phát
hiện nhanh bằng khám lâm sàng.
Tràn khí màng phổi trên bệnh nhân đang thở máy phải được dẫn lưu liên tục bằng
ống dẫn lưu đủ lớn.
1.2.5. Thông khí.
Rối loạn thông khí tắc nghẽn: Bệnh nhân không thở ra được.
Rối loạn thông khí hạn chế: Bệnh nhân khó thở vào hoặc trao đổi khí giảm.
Công hô hấp: Công để thắng sức cản đường thở, sức cản nhu mô phổi và thành ngực.
1.2.6. Trao đổi khí tại phổi
Thông khí/tưới máu: Bình thường tỷ lệ là 0,8 (4l/phút thông khí, 5 l/phút tưới máu
phổi).
Khoảng chết: Là phần thông khí không có trao đổi khí.
Khoảng chết giải phẫu là khoảng chết do thông khí ở các đường dẫn khí, bình thường
khoảng 2,2 ml/kg. Trên bệnh nhân thở máy có thể tăng do ống NKQ. Cắt ngắn NKQ, mở
khí quản làm giảm bớt khoảng chết này.
Khoảng chết sinh lý bao gồm thông khí ở những phần không có tiếp xúc với màng
phế nang mao mạch có tuần hoàn phổi.
Shunt: Phần máu tĩnh mạch không được trao đổi khí ở phổi.
Shunt giải phẫu là phần máu tĩnh mạch từ tim phải không qua tuần hoàn phổi sang
luôn tim trái. Bình thường có tồn tại do động mạch phế quản, xoang tĩnh mạch vành.
Shunt sinh lý tồn tại do tưới máu ở những phế nang không có thông khí. Gặp trong
ARDS, viêm phổi, xẹp phổi.
Tăng Fi02 không làm cải thiện trao đổi khí ở bệnh nhân suy hô hấp do tăng shunt.
1.3. SINH LÝ BỆNH COPD
1.3.1. Sự tăng tiết chất nhầy và rối loạn chức năng hô hấp
Sự tăng tiết chất nhầy là do sự kích thích các tuyến tiết chất bởi những chất trung gian
gây viêm như Leucotrien, Proteinase và Neuropeptides. Những tế bào lông bị dị sản dạng
vây dẫn đến sự suy giảm hệ số thanh thải nhầy lông.
1.3.2. Sự giới hạn lƣu lƣợng khí thở và sự căng phồng phổi.
Sự giới hạn lưu lượng khí thở không hồi phục, một số ít có thể có hồi phục do hiện
tượng tái cấu trúc, xơ hoá và hẹp đường thở nhỏ, những vị trí giới hạn đường thở là tiểu
khí quản có khẩu kính < 2mm, trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kháng lực đường thở
tăng gấp đôi bình thường, sự phá huỷ phế bào gây khí phế thũng. Sự giới hạn lưu lượng khí
được biểu hiện bởi sự giảm FEV1và tỉ lệ FEV1/FVC trong đó tỉ lệ FEV1/FVC giảm
thường là dấu hiệu đầu tiên của sự giới hạn khí thở.
1.3.3. Bất thƣờng về sự trao đổi khí
Sự mất quân bình giữa thông khí/ tưới máu là cơ chế chủ yếu do tổn thương thành
đường thở ngoại vi và khí phế thũng. Trong khí phế thũng có sự giảm DLCO/L từ đó gây
viêm thiếu oxy máu. Tình trạng thiếu oxy máu và tăng khí cacbonic ít xảy ra khi
FEV1<1,00L. Lúc đầu tình trạng thiếu oxy máu xảy ra lúc gắng sức, nhưng khi bệnh tiến
triển nặng thì tình trạng thiếu oxy máu xảy ra lúc nghỉ ngơi.
Những người bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng tình trạng thiếu oxy gây
co các động mạch khẩu kính nhỏ và cá tiểu động mạch.
1.3.4. Tăng áp phổi và tâm phế mạn
Tăng áp phổi xảy ra chậm trong dẫn tiến của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (giai đoạn
3). Sau đó là tâm phế mạn. Những yếu tố gây nên tăng áp phổi là sự co mạch, sự tái cấu
trúc những động mạch phổi. Sự co thắt mạch ngoài nguyên nhân gây thiếu oxy còn do sự
tổng hợp hay phóng thích NO bị giảm và sự tiết bất thường của những peptides co mạch
như Endothelin1. Sự tăng áp phổi và sự giảm hệ thống mạch máu phổi do khí phế thũng có
thể dẫn đến phì đại thất phải và suy tim phải.
1.4. CHẨN ĐOÁN COPD
1.4.1. Chẩn đoán xác định:
- Trong tiền sử và/hoặc hiện tại có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, thuốc
lào, tiếp xúc với khói bụi hoặc hóa chất, khói bếp và khói của nhiên liệu đốt.
- Ho, khạc đờm 3 tháng/năm, và liên tiếp trong 2 năm trở lên.
- Khó thở: tiến triển nặng dần theo thời gian và khó thở liên tục. BN phải "gắng sức
để thở", "thở nặng" "cảm giác như thiếu không khí", hoặc "thở hổn hển". Khó thở tăng khi
gắng sức, nhiễm trùng hô hấp.
- Khám lâm sàng: rì rào phế nang giảm là dấu hiệu thường gặp nhất, có thể có tiếng
ran rít, ran ngáy, trong các đợt cấp có thể thấy ran ẩm, ran nổ. Lồng ngực hình thùng, gõ
vang trống. Ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của suy tim phải (gan to, tĩnh mạch
cổ nổi, phù 2 chân).
- X quang phổi chuẩn: ít có giá trị chẩn đoán, hình ảnh của viêm phế quản mạn tính
"phổi bẩn" hoặc khí phế thũng.
- Đo chức năng hô hấp: Rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn, là
tiêu chuẩn vàng chẩn đoán và đánh giá mức độ COPD.
- Test hồi phục phế quản âm tính [5],[6],[12].
1.4.2. Chẩn đoán mức độ:
Phân chia mức độ nặng của COPD, gồm 4 giai đoạn:
(Theo GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) I:
COPD nhẹ. II: COPD vừa.
III: COPD nặng. IV: COPD rất nặng.
Trên thực tế: Dựa vào triệu chứng lâm sàng, tần suất xuất hiện đợt cấp [8].
1.4.3. Chẩn đoán đợt cấp COPD:
Đợt cấp, hay đợt bùng phát (exacebation), biểu hiện khi BN đã được chẩn đoán mắc
COPD mạn tính đột nhiên xuất hiện một hoặc nhiều dấu hiệu:
- Khó thở tăng, ho tăng, khạc đờm tăng hoặc thay đổi màu sắc của đờm.
- Triệu chứng toàn thân có thể có: sốt, rối loạn ý thức, tiểu ít, tím môi, người mệt mỏi,
giảm hoạt động [12].
1.5. ĐIỀU TRỊ COPD
1.5.1. Chăm sóc và điều trị COPD trong giai đoạn ổn định:
- Nguyên tắc cơ bản: Xác định mức độ nặng của từng BN dựa trên triệu chứng. Áp
dụng chương trình điều trị theo bậc tùy theo mức độ nặng của bệnh. Chọn cách điều trị tùy
thuộc vào các yếu tố văn hóa, dân tộc, khả năng và sự chọn lựa của BN và điều kiện thuốc
men của từng địa phương [5],[8].
- Việc giáo dục BN: tránh lạnh, khói, bụi...; tư vấn cho BN cai thuốc lá, thuốc lào; vệ
sinh mũi họng thường xuyên; tiêm vắc xin cúm hàng năm vào đầu mùa; cách phản ứng đối
với những đợt cấp [6],[11].
- Điều trị bằng thuốc: Thuốc giãn phế quản, các thuốc này là chủ yếu trong điều trị
triệu chứng của COPD, ưu tiên các dạng phun hít khí dung. Corticoid, dạng phun hít hoặc
khí dung đều đặn được khuyên dùng, nên dùng dạng phối hợp. Kháng sinh, được khuyên
dùng trong đợt cấp do nhiễm trùng và các nhiễm trùng khác.
- Các phương pháp điều trị không dùng thuốc bao gồm: hoạt động thể lực, phục hồi
chức năng hô hấp, oxy liệu pháp và can thiệp phẫu thuật. Trong các biện pháp không dùng
thuốc thì vai trò của hoạt động thể lực và phục hồi chức năng hô hấp là rất quan trọng [10].
Các điều trị COPD ở mỗi giai đoạn
1.5.2. Chỉ định nhập viện khi có đợt cấp COPD:
- Nặng rõ rệt các triệu chứng như khó - Đợt cấp đã thất bại với các điều trị
ban đầu. thở.
- Đã có chẩn đoán COPD nặng hoặc rất - Cơn bùng phát thường xuyên xuất
hiện. nặng.
- Xuất hiện các dấu hiệu thực thể mới: - Nhịp nhanh mới xuất hiện.
tím môi, đầu chi, phù ngoại biên. - Tuổi cao.
- Không có hỗ trợ từ gia đình [5],[6],[7]
1.5.3. Điều trị đợt cấp COPD tại các khoa nội:
- Thở oxy khi cần, thở oxy 2-3 lít/phút, sao cho SpO2 > 90%.
- Cho điều trị và tăng (nếu cần) liều thuốc giãn phế quản phun hít. Dùng thuốc giãn
phế quản đường tiêm truyền nếu cần.
- Corticoid: Nên dùng dạng kết hợp. Trường hợp nặng cần tiêm truyền.
- Kháng sinh: Doxycycline, Cephalosporin và nhóm Quinolone.
- Thuốc long đờm: BN có đàm đặc có thể dùng thuốc long đàm.
- Thuốc ho: Không dùng đều đặn ở BN mắc COPD.
- Các phương pháp điều trị không dùng thuốc bao gồm: oxy liệu pháp, hoạt động thể
lực, phục hồi chức năng hô hấp và can thiệp phẫu thuật [10].
1.6. DỰ PHÒNG MẮC VÀ DỰ PHÒNG BIẾN CHỨNG
1.6.1. Dự phòng mắc
- Bỏ thuốc lá càng sớm càng có tác động làm chậm đi sự tiến triển xấu của chức năng
phổi.
- Điều trị tốt các đợt nhiếm khuẩn hô hấp.
- Có chế độ dinh dưỡng hợp lý : tăng Kalo, ăn tăng rau xanh, hoa quả tươi, bổ xung
Vitamin E, A, C. Tránh ăn quá no, hạn chế ăn muối, đồ uống có ga. Uống nhiều nước hàng
ngày (khoảng 1,5lít).
- Cải thiện môi trường sống, tránh khói bụi, làm việc có bảo hộ lao động.
- Tiêm vaccin phòng cúm hàng năm, tiêm vaccin phòng phế cầu 4 năm/lần.
- Oxy liệu pháp.
- Vận động thể lực: tập thể dục, đi bộ, tập dưỡng sinh.
1.6.2. Dự phòng biến chứng:
- Biến chứng thƣờng gặp:
+ Suy hô hấp.
+ Suy tim, dẫn đến bệnh Tâm phế mạn.
+ Tàn phế do bệnh nặng dẫn đến BN không thể tự phục vụ được bản thân.
- Dự phòng biến chứng:
+ Tuân thủ chế độ dự phòng và điều trị, đặc biệt là chế độ dùng thuốc
+ Khi có dấu hiệu đợt cấp, cần xin ý kiến bác sỹ về việc sử dụng kháng sinh. Nếu
điều trị tại nhà trong 1 - 2 ngày không đỡ, cần vào viện.
+ Cần chú ý các bệnh kết hợp.
+ Nên có bình oxy hoặc máy tạo oxy tại nhà.
1.7. CÔNG TÁC ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN
1.7.1. Lịch sử ngành điều dƣỡng;
- Năm 1960, bà Phoebe (Hy Lạp) được suy tôn là người phụ nữ điều dưỡng tại gia
đầu tiên của thế giới. Giữa thế kỷ 18, đầu thế kỷ 19, bà Florence Nightingale (1820 - 1910)
được thế giới suy tôn là người sáng lập ra ngành điều dưỡng.
- Ở Việt Nam, lịch sử đã ghi nhận hai danh y nổi tiếng là Hải Thượng Lãn Ông Lê Hữu
Trác và Tuệ Tĩnh đã sử dụng phép dưỡng sinh để trị bệnh rất hiệu quả. Công tác ĐD đã được
đào tạo từ thời kỳ Pháp thuộc. Trong kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ, tuy Ngành
Điều dưỡng Việt Nam chưa được coi là một ngành riêng biệt, nhưng đã được quan tâm và
có nhiều đóng góp to lớn. Từ năm 1975, kháng chiến chống Mỹ thắng lợi, đất nước được
thống nhất. Bộ Y tế đã thống nhất chỉ đạo công tác chăm sóc và điều trị BN ở cả 2 miền. Từ
đó, nghề ĐD có tiếng nói chung trong cả nước. Năm 1990, Hội Điều dưỡng Việt Nam được
thành lập, từ đó đến nay công tác ĐD đã được tôn vinh và đã có những đóng góp vô cùng to
lớn. Ngành điều dưỡng đang được các cấp quan tâm và không ngừng phát triển [2],[9].
1.7.2. Quy trình điều dƣỡng cơ bản:
Quy trình ĐD là một loạt các hoạt động theo kế hoạch đã được định trước trực tiếp
hướng tới một kết quả chăm sóc riêng biệt, hay qui trình ĐD là một hệ thống và phương
pháp tổ chức của kế hoạch chăm sóc.
Quy trình ĐD cơ bản gồm 5 bước:
Bước 1: Nhận định bệnh nhân.
Bước 2: Chẩn đoán điều dưỡng.
Bước 3: Lập kế hoạch chăm sóc.
Bước 4: Thực hiện kế hoạch chăm sóc.
Bước 5: Đánh giá quá trình chăm sóc [1],[2],[9].
1.8. VAI TRÒ CÔNG TÁC ĐD VỚI BN COPD
1.8.1. Thực hiện qui trình chung khi BN nhập viện:
Bệnh nhân COPD vào viện thường do đợt cấp, có nhiều triệu chứng, đôi khi khó thở
nặng (suy hô hấp) đe dọa tính mạng, vì vậy BN phải được xử trí kịp thời, được chăm sóc
toàn diện.
- Tiếp đón bệnh nhân: Đánh giá sơ bộ về BN cần dựa vào các tiêu chí đánh giá mức
độ nặng của BN, chú ý quan sát mầu da, tính chất thở... đo mạch, nhiệt độ, huyết áp ngay.
Xử trí hạ sốt, cho nằm đầu cao, thở oxy khi thấy cần thiết. Nếu tiên lượng nặng cần phải
lắp monitor theo dõi độ bão hoà oxy. Báo cáo ngay với bác sĩ về tình hình BN.
- Chẩn đoán điều dưỡng: Chẩn đoán ĐD với BN mắc COPD đợt cấp có vai trò quan
trọng trong theo dõi và chăm sóc. Chẩn đoán ĐD cần xác định rõ tình trạng người bệnh,
trong đó bao gồm đầy đủ đặc điểm cá nhân, các triệu chứng của bệnh, trú trọng các triệu
chứng liên quan đến mức độ nặng của bệnh: khó thở...
- Lập kế hoạch chăm sóc: Kế hoạch chăm sóc phải xây dựng khẩn trương, tỉ mỉ,
nhưng phải toàn diện, trong đó có phối hợp nhóm, bàn giao cụ thể. Chú ý:
+ Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tính chất khó thở, SpO2, tính chất ho,
tính chất đờm, ý thức; theo dõi chất nôn, chất thải...
+ Chế độ thở oxy. Chế độ hút đờm dãi, vệ sinh mũi họng, răng miệng.
+ Hướng dẫn và hỗ trợ BN ăn uống, vệ sinh cá nhân.
+ Thường xuyên giải thích, an ủi, động viên, người bệnh yên tâm phối hợp điều trị.
+ Hướng dẫn BN sử dụng thuốc hoặc xông khí dung.
- Thực hiện kế hoạch: Cần chủ động, trách nhiệm cao, chú ý đối tượng cụ thể, bởi lẽ
nhu cầu chăm sóc trên BN COPD rất cao (cao tuổi, các chức năng sống có thể bị đe dọa
như: khó thở nặng...). Thực hiện mệnh lệnh của bác sỹ cần khẩn trương: chế độ dùng
thuốc, chế độ hộ lý ...
- Lượng giá quá trình chăm sóc: Đánh giá theo thời gian đã định của kế hoạch hoặc
khi có bất thường, đánh giá diễn biến sau khi thực hiện các biện pháp điều trị và ĐD, chú ý
các chức năng sống, các phản ứng phụ của thuốc. Cần báo cáo kịp thời với bác sỹ những
diễn biến bất thường.
1.8.2. Hƣớng dẫn phục hồi chức năng hô hấp:
Phục hồi chức năng (PHCN) hô hấp giúp làm giảm triệu chứng khó thở, cải thiện chất
lượng cuộc sống, tăng khả năng gắng sức, giúp ổn định hoặc cải thiện bệnh, giảm số đợt
kịch phát phải nhập viện điều trị, giảm số ngày nằm viện, tiết kiệm chi phí điều trị. Nội
dung của phục hồi chức năng hô hấp gồm 3 nội dung chính: Giáo dục sức khỏe, vật lý trị
liệu hô hấp và hỗ trợ tâm lý và tái hòa nhập xã hội. Chăm sóc BN và PHCN hô hấp không
những chỉ tiến hành khi BN nằm viện mà phải được thực hiện tốt trong giai đoạn bệnh ổn
định.
Vật lý trị liệu phục hồi chức năng hô hấp là quan trọng, gồm:
- Phương pháp thông đờm làm sạch đường thở: gồm 2 kỹ thuật chính:
+ Kỹ thuật ho có kiểm soát:
Bước 1: Ngồi trên giường hoặc ghế thư giãn, thoải mái.
Bước 2: Hít vào chậm và thật sâu.
Bước 3: Nín thở trong vài giây.
Bước 4: Ho mạnh 2 lần, lần đầu để long đờm, lần 2 để đẩy đờm ra ngoài.
Bước 5: Hít vào chậm và nhẹ nhàng. Thở chúm môi vài lần trước khi lặp lại động tác
ho.
+ Kỹ thuật thở ra mạnh:
Bước 1: Hít vào chậm và sâu.
Bước 2: Nín thở trong vài giây.
Bước 3: Thở ra mạnh và kéo dài.
Bước 4: Hít vào nhẹ nhàng. Hít thở đều vài lần trước khi lặp lại.
- Bảo tồn duy trì chức năng hô hấp:
+ Bài tập thở chúm môi:
Ngồi thoải mái. Thả lỏng cổ vai. Hít vào chậm qua mũi. Môi chúm lại như đang huýt
sáo, thở ra bằng miệng chậm sao cho thời gian thở ra gấp đôi thời gian hít vào. Lặp đi lặp
lại động tác thở chúm môi nhiều lần cho đến khi hết khó thở.
+ Bài tập thở hoành:
Ngồi ở tư thế thoải mái. Thả lỏng cổ và vai. Đặt 1 bàn tay lên bụng và đặt tay còn lại
lên ngực. Hít vào chậm qua mũi sao cho bàn tay trên bụng có cảm giác bụng phình lên.
Lồng ngực không di chuyển. Hóp bụng lại và thở ra chậm qua miệng với thời gian thở ra
gấp đôi thời gian hít vào và bàn tay trên bụng có cảm giác bụng hõm xuống.
- Các biện pháp đối phó với cơn khó thở:
+ Chọn các tư thế đứng hoặc ngồi sao cho phần thân trên từ hông trở lên hơi cúi về
phía trước. Có thể tìm các điểm tựa như tường, mặt bàn, bệ gạch.. .Tư thế này giúp cơ
hoành di chuyển dễ dàng hơn.
+ Luôn kết hợp với thở mím môi.
+ Ở tư thế ngồi, chi trên nên đặt ở tư thế sao cho khuỷu tay hoặc bàn tay chống lên
đầu gối hay đầu tựa vào cẳng tay. Ở tư thế này, các hoạt động của các cơ hô hấp ở lồng
ngực hỗ trợ tốt nhất để làm nở phổi.
- Cơn khó thở về đêm:
Nếu BN có cơn khó thở về đêm, thường phải thức giấc vì khó thở, cần lưu ý:
+ Trước khi ngủ: Dùng thuốc giãn phế quản loại tác dụng kéo dài. Dùng nhiều gối để
kê đầu cao khi ngủ. Đặt thuốc bơm xịt loại để cắt cơn ngay cạnh giường, trong tầm tay.
+ Khi thức giấc vì khó thở: Ngồi ở cạnh mép giường với tư thế hơi cúi người ra phía
trước, khuỷu tay chống gối. Thở mím môi chậm rãi và điềm tĩnh cho đến khi hết khó thở.
- Tập thể dục và luyện tập, gồm các bài tập vận động:
+ Bài tập vận động tay:
Bệnh nhân được hướng dẫn các bài tập vận động tay để tăng cường sức cơ chi trên,
cơ hô hấp.
Các bắp cơ vai, ngực và cánh tay khỏe mạnh sẽ hỗ trợ tốt cho động tác hô hấp và
những động tác thường ngày như quét dọn, vệ sinh cá nhân...
Các loại hình vận động tay thường dùng: nâng tạ, máy tập đa năng...
+ Bài tập vận động chân:
Giúp cho các bắp cơ ở chân rắn chắc hơn, bên cạnh đó còn giữ vai trò rất quan trọng
trong việc cải thiện chức năng tim - phổi, giúp cho cơ thể có được sức bền cần thiết, dẻo
dai và người bệnh sẽ lâu mệt hơn khi phải gắng sức. Bài tập vận động chân còn giúp cho
người bệnh đi lại tốt hơn, đem lại sự năng động và tự tin cho BN và không lệ thuộc vào
người khác. Bài tập được xây dựng phù hợp với khả năng và thể lực của từng người và
được tăng dần cường độ để đạt được hiệu quả cần thiết.
Loại hình thường được sử dụng: xe đạp lực kế, thảm lăn, đi bộ trên mặt phẳng, leo
cầu thang...
+ Thời gian, liệu trình tập luyện:
Thời gian tập luyện ít nhất 8 tuần, mỗi tuần 3 buổi. BN phải tham gia đầy đủ để đạt
được hiệu quả tốt nhất. Khi đã thành thạo, BN sẽ tự tập luyện tại nhà.
- Hướng dẫn BN tập luyện các hoạt động trong sinh hoạt hàng ngày:
+ Đi bộ:
Bắt đầu bằng đi bộ một thời gian ngắn trên mặt phẳng, có thể dùng oxy nếu cần thiết.
Khi có cảm giác khó thở phải dừng lại ngay. Khuyên BN đi theo tốc độ của riêng, phù hợp
với gắng sức của BN.
Trong khi đi bách bộ cần kết hợp với bài tập thở hoành, khi hít vào bụng giãn nở to,
khi thở ra bụng xẹp lại. Lưu ý:
Tránh những động tác thừa, tránh mang những vật nặng.
Kéo dài khoảng cách đi bộ của mình theo nỗ lực tập luyện hàng ngày. Dần dần, BN
sẽ thấy hài lòng vì khả năng gắng sức đã được cải thiện.
Đặt mục tiêu hợp lý để đạt được, không nên cố gắng mọi cách để đạt được mục tiêu
đó.
+ Leo cầu thang:
Leo cầu thang là một gắng sức thể lực nặng do vậy có thể phải thở oxy bổ sung trong
quá trình leo. BN cần bước từng bước một, tay bám vào tay vịn của cầu thang để giữ thăng
bằng tránh ngã.
Vừa leo cầu thang vừa phối hợp với thở hoành và thở chúm môi để giảm khó thở và
tăng khả năng gắng sức. Khi BN cảm thấy khó thở thì dừng lại và ngồi nghỉ tại bậc hoặc
chiếu nghỉ của cầu thang.
+ Tắm rửa, vệ sinh cá nhân:
Tự tắm rửa, vệ sinh cá nhân là 1 trong những việc thường gây khó thở.
Không nên tắm khi thấy trong người không khỏe và ở nhà một mình.
Dùng vòi hoa sen loại cầm tay, ống dẫn nước đủ dài di động dễ dàng.
Dùng bàn chải có cán dài để kỳ cọ, tránh phải cúi người hoặc với tay.
Để tránh khó thở, nên dùng ghế để ngồi khi tắm. Chọn ghế loại chắc chắn, nhẹ, chiều
cao thích hợp, có chỗ dựa hoặc không tuỳ ý.
Nên đặt thanh vịn trong nhà tắm để có chỗ bám, tựa khi cần thiết.
Không nên dùng các loại xà bông, dầu gội... có mùi hắc khó chịu.
Nếu BN đang thở oxy dài hạn tại nhà, trong khi tắm cũng vẫn cần phải thở oxy. Đặt
bình oxy cạnh cửa phòng tắm, dây dẫn oxy đủ dài.
+ Mặc quần áo:
Sắp xếp tủ quần áo gọn gàng, ngăn nắp sao cho dễ lấy, vừa tầm tay.
Tránh các loại quần áo chật, bó sát, quá nhiều lớp, các loại áo cổ kín, cổ cao, áo cài
nút sau lưng...
Nên mặc quần chun hoặc quần có dây đeo vai cho dễ chịu.
Phụ nữ nên dùng áo ngực loại mềm mại, co giãn hoặc thay bằng áo lót.
Nên ngồi xuống giường hoặc ghế khi mặc quần áo để tránh khó thở.
Nếu thấy mệt khi cúi gập người, mang tất có dây kéo, dụng cụ mang giày có cán dài.
Tốt nhất dùng các loại giày không buộc dây.
+ Làm việc nhà:
Sắp xếp để có thể đi một vòng, tránh đi lại nhiều lần.
Nên dùng loại xe đẩy nhỏ có bánh xe để chất đồ đạc lên.
Hạn chế đi cầu thang. Nếu bắt buộc phải đi, nên nghỉ ở khoảng giữa cầu thang và đặt
ghế ở cuối để ngồi nghỉ.
Tránh dùng các loại có mùi gắt như dầu lửa, long não, thuốc tẩy...
+ Làm bếp:
Sắp xếp các dụng cụ làm bếp vừa tầm tay, dễ lấy, tránh đi lại nhiều. Nên ngồi làm
món ăn, món ăn đơn giản, dễ làm, không cầu kỳ. Ưu tiên cho các thức ăn làm sẵn và tận
dụng khả năng bảo quản thức ăn của tủ lạnh. Khi dọn dẹp nên dùng mâm hoặc xe đẩy nhỏ.
Tuyệt đối tránh các loại bếp có nhiều khói hoặc làm các món nướng. Nhà bếp cần
thông thoáng, nên có quạt thông gió hoặc quạt máy nhỏ.
+ Ra ngoài:
Sắp xếp công việc sao cho không lúc nào phải vội vã, làm việc gì cũng khoan thai,
vừa với sức mình.
Không nên đi xe điện ngầm. Tránh đi những xe quá đông người. Nếu đi ô tô riêng,
nên vặn máy điều hòa trước hoặc mở cửa xe cho thoáng. Tránh đến những nơi đông người,
kém thoáng khí như trong tầng hầm, trong nhà kín vì thiếu oxy và dễ bị lây nhiễm bệnh
qua đường hô hấp.
Chú ý giữ ấm nếu khí hậu bên ngoài lạnh và nhiều gió. Nên tiêm vaccine phòng cúm
hàng năm và vaccine phòng phế cầu 3 - 5 năm cần tiêm nhắc lại.
+ Đi mua sắm:
Nên sử dụng các loại xe đẩy, tránh xách hoặc mang vác nặng. Mua và thử quần áo có thể
làm cho BN rất mệt. Nên biết trước số đo của mình hoặc mang theo thước dây. Chỉ mua
sắm ở những cửa hàng quen để khi cần có thể đổi [5],[6].
Như vậy, vai trò của công tác ĐD, đặc biệt là ĐD viên rất quan trọng đối với BN mắc
COPD. ĐD viên là người trực tiếp và chủ động thực hiện tất cả các bước chăm sóc BN tại
viện, đồng thời hướng dẫn BN dự phòng và điều trị tại nhà.
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
- Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 90 BN được chẩn đoán xác định mắc
COPD điều trị tại Khoa Lao và Bệnh phổi (Khoa A5) và Khoa Nội Cán bộ (Khoa A1) -
Bệnh viện TWQĐ108, từ tháng 01- 8/2012.
- Gồm 20 bác sỹ và 35 Điều dưỡng viên công tác tại 2 khoa A1 và A5 thuộc Bệnh
viện TWQĐ108.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Chọn bệnh nhân:
+ Bệnh nhân được chẩn đoán xác định COPD, không phân biệt tuổi, giới tính.
+ Bệnh nhân và gia đình người bệnh được giải thích rõ về tình trạng bệnh, phương
pháp điều trị và hoàn toàn tự nguyện.
- Tất cả các bác sỹ và điều dưỡng công tác tại Khoa A1 và A5 - BVTWQĐ 108 được
lựa chọn, không phân biệt tuổi, giới, đào tạo.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Những BN không đồng ý tham gia.
- Những BN suy hô hấp nặng, những BN hôn mê, những BN mắc bệnh hiểm nghèo
và BN suy kiệt nặng.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Nghiên cứu dịch tễ học quan sát, mô tả:
Sử dụng phương pháp quan sát, mô tả cắt ngang.
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu:
- Nghiên cứu ở bệnh nhân.
- Khảo sát về nhận thức của điều dưỡng và công tác chăm sóc BN đang được thực
hiện tại Bệnh viện 108.
- Lấy ý kiến nhận xét của đội ngũ bác sỹ thuộc 2 Khoa A1 và A5 - BVTWQĐ 108 về
thực trạng nhận thức và thực hành công tác điều dưỡng tại 2 Khoa trên.
2.2.3. Quy trình nghiên cứu:
- Lập phiếu nghiên cứu đối với bệnh nhân, nội dung gồm:
+ Tuổi và giới tính. + Phân loại giai đoạn bệnh.
+ Các yếu tố nguy cơ, tiền sử, dịch tễ. + Tìm hiểu các bệnh lý kết hợp.
+ Các triệu chứng lâm sàng chính. + Điều trị cơ bản.
- Lập phiếu khảo sát với cán bộ và nhân viên y tế, nội dung gồm:
+ Khảo sát nhận thức về CSTD với BN mắc COPD (có mẫu trong phụ lục):
Đánh giá phần trả lời câu hỏi in sẵn trong phiếu.
Phiếu không ghi tên người tham gia.
+ Thực trạng công tác điều dưỡng trong CSTD với BN COPD:
Lấy ý kiến nhận xét của bác sỹ về thực trạng nhận thức và thực hành của điều dưỡng
viên.
Ý kiến đánh giá tập trung vào các nội dung chính sau: Kiến thức chung về COPD;
Năng lực tiếp cận, chẩn đoán điều dưỡng; Chất lượng và tính chủ động trong xây dựng kế
hoạch chăm sóc BN; Tính chuyên nghiệp và thành thạo trong thực hiện kế hoạch chăm sóc
BN; Tính chủ động và khả năng tổng hợp trong đánh giá thực hiện kế hoạch điều dưỡng.
(Phiếu lấy ý kiến của bác sỹ có mẫu kèm theo).
- Tổng hợp số liệu.
2.2.4. Phƣơng pháp và kỹ thuật lấy số liệu:
- Phiếu nghiên cứu được tổng hợp từ hồ sơ bệnh án.
- Phiếu điều tra với ĐD viên công tác tại Khoa Lao và Bệnh phổi; Khoa Nội cán bộ -
Bệnh viện TWQĐ108.
- Tổng hợp và xử lý số liệu theo thuật toán thống kê trên bằng chương trình phần
mềm máy tính.
2.2.5. Một số tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu:
Bảng 2.1: Phân loại mức độ nặng của đợt cấp COPD
Các chỉ số Nhẹ Trung bình Nặng
Khi đi nhanh, Khi đi chậm Khó thở Khi nghỉ leo cầu thang trong phòng
Lời nói Bình thường Từng câu Từng từ
Có thể kích Thường kích Tri giác Bình thường thích thích
Nhịp thở Bình thường 20 - 25 lần/phút 25 - 30 lần/phút
Co kéo cơ hô hấp Không có Thường có Co kéo rõ và hõm ức
- Thay đổi màu sắc đờm.
- Tăng số lượng đờm Có 1 trong 4 Có 2 trong 4 Có 3 trong 4 - Sốt điểm này điểm này điểm này - Tím và/hoặc phù mới xuất
hiện hoặc nặng lên
Mạch (lần/phút) 80 - 100 100 - 120 > 120
Ghi chú: Chỉ cần có 2 tiêu chuẩn của mức độ nặng trở lên ở một mức độ là đủ xếp
BN vào mức độ nặng đó.
Bảng 2.2: Phân loại mức độ nặng của đợt cấp theo ATS/ERS sửa đổi
Mức độ nặng Mô tả
Nhẹ Có thể kiểm soát bằng việc tăng liều các thuốc điều trị hàng ngày
Trung bình Cần điều trị Corticoid toàn thân hoặc kháng sinh
Nặng Cần nhập viện hoặc khám cấp cứu
Bảng 2.3: Các triệu chứng của đợt cấp COPD
Bộ phận cơ thể Triệu chứng
- Thay đổi về thể tích, mầu sắc hoặc độ quánh của đờm.
- Ho tăng
Hô hấp - Khó thở tăng (hoặc khó thở xuất hiện)
- Thở nhanh
- Nghe có tiếng cò cử
- Mệt mỏi Toàn thân - Sốt, có thể rét run
- Buồn ngủ
- Mất ngủ Tâm thần kinh - Rối loạn ý thức
- Trầm cảm
- Nhịp nhanh Tim - Nặng ngực
Cơ, xương - Giảm khả năng gắng sức
Chẩn đoán xác định đợt cấp COPD.
Khó thở tăng
Tiêu chuẩn Anthonisen Khạc đờm tăng
Thay đổi màu sắc của đờm
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới:
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi
Lứa tuổi n Tỷ lệ %
0 <40 0
1,1 40 – 50 1
8,9 50 – 60 8
15,6 60 – 70 14
35,5 70 – 80 32
38,9 >80 35
100 Cộng: 90
Nhận xét: Trong đối tượng nghiên cứu, không có BN dưới 40 tuổi, Tỷ lệ mắc bệnh
tăng theo tuổi, số BN trên 80 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất.
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ lứa tuổi
Bảng 3.2. Đặc điểm về giới tính
Giới tính Số người (n = 90) Tỷ lệ %
72 80 Nam
18 20 Nữ
90 100 Cộng:
Nhận xét:
- Tỷ lệ nam giới 72 người, chiếm 80%. Điều này cũng phù hợp với tất cả những
nghiên cứu khác.
- Bệnh viện TƯQĐ 108 là bệnh viện thu dung đối tượng chính là quân nhân, vì vậy
có thể tỷ lệ BN nữ thấp hơn so với bệnh viện đa khoa khác.
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ giới tính.
3.1.2 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ:
Bảng 3.3. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ
Tần suất các yếu tố nguy cơ Số người (n=90) Tỷ lệ %
- Viêm phế quản mạn 74 82,2
- Khí phế thũng 40 44,4
- Nhiễm khuẩn đường hô hấp tái diễn 85 94,4
- Hút thuốc lá 67 74,4
- Ảnh hưởng khói bụi, khí độc 26 28,9
Nhận xét:
- Tần suất BN nhiễm khuẩn đường hô hấp tái diễn chiếm tỷ lệ cao nhất. Điều này
phù hợp với đặc điểm BN vào viện vì các đợt cấp tính.
- Số BN hút thuốc lá cũng chiếm tỷ lệ cao.
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ
3.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Bảng 3.4. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng đợt cấp COPD
Triệu chứng lâm sàng Số người (n=90) Tỷ lệ %
- Ho tăng 83 92
- Khạc đờm tăng 78 86,6
- Đờm thay đổi màu sắc 46 51
- Sốt 44 84
- Khó thở 88 97,7
- Mệt mỏi 80 88,8
- Ran ở phổi 87 96,7
Nhận xét: Các triệu chứng khó thở, ho tăng, khạc đờm tăng và mệt mỏi là những
dấu hiệu chủ quan của BN khiến BN phải vào viện.
Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.5. Đặc điểm về mức độ nặng của COPD
Các giai đoạn của COPD Số người (n=90) Tỷ lệ %
I. COPD nhẹ 1 1,1
II. COPD vừa 63 70
III. COPD nặng 26 28,9
IV. COPD rất nặng 0 0
Nhận xét: Số BN COPD mức độ vừa chiếm tỷ lệ cao nhất, COPD mức độ rất nặng
chiếm tỷ lệ thấp. Điều này phù hợp với đối tượng BN điều trị tại Khoa Lao và Bệnh phổi,
Khoa Nội cán bộ. Những BN rất nặng được điều trị tại Khoa Hồi sức.
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ theo giai đoạn bệnh
Bảng 3.6. Đặc điểm một số bệnh kết hợp
Tần suất các bệnh kết hợp Số người (n=90) Tỷ lệ %
23,3 - Bệnh phổi khác 21
46,7 - Tăng huyết áp 42
12,2 - Đái tháo đường 11
1,6 - Đột quị não cũ 5
1,1 - Bệnh mạch vành tim 1
17,8 - Suy tim 16
Nhận xét: Trong các bệnh kết hợp thì số BN mắc bệnh THA chiếm tỷ lệ cao nhất.
Điều này cũng phù hợp với đối tượng BN nhập viện, BN đa số cao tuổi, tuổi được coi là
yếu tố nguy cơ THA.
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ các bệnh kết hợp
3.3. ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐIỀU TRỊ CHUNG
Bảng 3.7. Đặc điểm về điều trị chung
Các biện pháp chăm sóc và điều trị Số người (n=90) Tỷ lệ %
100 - Thuốc giản phế quản 90
100 - Thuốc kháng sinh 90
94,4 - Điều trị chống viêm bằng Corticoid 85
94,4 - Thuốc long đờm và loãng đờm 85
11,1 - Hút đờm 10
95,6 - Xông khí dung 86
Nhận xét:
- Trong điều trị đợt cấp COPD, thuốc giãn phế quản và kháng sinh luôn được sử
dụng. Phù hợp với khuyến cáo của GOLD 2011.
- Corticoids, thuốc loãng đờm và khí dung cũng được sử dụng rộng rãi.
Bảng 3.8. Đặc điểm các biện pháp điều trị không dùng thuốc
Các biện pháp điều trị không Số BN (n=90) Tỷ lệ % dùng thuốc
Oxy liệu pháp 70 77,8
Hướng dẫn hoạt động thể lực và 08 8,9 phục hồi chức năng hô hấp
Phẫu thuật 0 0
Nhận xét: Trong các biện pháp điều trị không dùng thuốc, vai trò của ĐD viên trong
hướng dẫn phục hồi chức năng hô hấp cho BN chưa được coi trọng.
3.4. KẾT QUẢ KHẢO SÁT VỀ ĐIỀU DƢỠNG
Bảng 3.9. Hiểu biết về CSTD của ĐD viên đối với BN mắc COPD
Số ngƣời đƣợc Mức độ hiểu biết Tỷ lệ % khảo sát (n=35)
Tốt 21 60
Đạt 12 34.3
Chưa đạt 2 5.7
Nhận xét: Phần lớn ĐD viên y tế (60%) đã hiểu biết về chăm sóc toàn diện đối với
BN mắc COPD, tuy vậy còn có đến 40% hiểu biết nhưng chưa đầy đủ.
Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ hiểu biết về CSTD đối với bệnh nhân COPD
Bảng 3.10. Nhận thức về vai trò của ĐD viên trong CSTD với BN mắc COPD
Số ngƣời n=35 Nội dung Có Không
Đáp ứng mọi nhu cầu của BN khi họ nằm viện 31(88,6%) 04(12,4%)
Đáp ứng những nhu cầu cơ bản của BN khi họ nằm viện 04(11,4%) 31(88,6%)
Chăm sóc về thể chất, tinh thần, xã hội của BN khi họ nằm viện 35(100%) 0
Hướng dẫn cho BN về cách tự chăm sóc, tập luyện tại bệnh viện 10(28,6%) 25(71,4%) và dự phòng tại nhà
Nhận xét:
- Đa số ĐD viên xác định công tác CSTD là đáp ứng mọi nhu cầu của BN khi họ
nằm viện. Đó là quan điểm phục vụ luôn được giáo dục.
- Tuy nhiên, phần lớn ĐD viên chưa nhận thức được vai trò của mình trong việc
hướng dẫn BN tự chăm sóc, tập luyện tại bệnh viện và dự phòng tại nhà, trong đó quan
trọng là hướng dẫn PHCN hô hấp.
Bảng 3.11. Kết quả đánh giá của bác sỹ về thực hành công tác điều dưỡng
(gồm 20 bác sỹ ở 2 khoa)
Số ngƣời (n = 35) Thực hiện qui trình điều dƣỡng Tốt Chƣa tốt
Nhận định bệnh nhân 27 (77,1%) 8 (22,9%)
Chẩn đoán điều dưỡng 26 (74,3%) 9 (25,7%)
Chủ động 22 (62,9%) Lập kế hoạch Thụ động 13 (37,1%)
Thực hiện kế hoạch 34 (97%) 1 (3%)
Lượng giá 31 (88,6%) 4 (11,4%)
Nhận xét: Công tác xây dựng kế hoạch còn nhiều điều dưỡng chưa chủ động, còn
phụ thuộc vào mệnh lệnh của bác sĩ. Đa số các điều dưỡng viên đã làm tốt các bước của
quy trình chăm sóc toàn diện đối với bệnh nhân.
Chƣơng 4
BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
4.1.1. Đặc điểm về lứa tuổi và giới tính.
Với 90 BN mắc COPD điều trị ở Khoa Lao và Bệnh phổi, Khoa Nội Cán bộ - Bệnh
viện TWQĐ108 trong thời gian 8 tháng đầu năm 2012, số mẫu nghiên cứu không lớn và
ngẫu nhiên, thời gian nghiên cứu ngắn nên số lượng BN không thể hiện được tỉ lệ BN mắc
COPD so với tổng số BN bị bệnh hô hấp và các bệnh lý khác đến điều trị tại Bệnh viện .
Tuy vậy, qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy:
- Tuổi: Chủ yếu BN mắc COPD có độ tuổi > 50. Nhóm tuổi >80 chiếm tỷ lệ cao nhất,
BN cao tuổi nhất là 94 tuổi. Điều này cho thấy, tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc càng lớn. Các
nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho thấy đa số BN được phát hiện COPD ở lứa tuổi >
40 [5],[6],[9],[10].
Trong số đối tượng nghiên cứu, nhóm tuổi từ >70 chiếm tỉ lệ cao nhất (74,4%); đặc
biệt đối tượng là quân nhân bị COPD thường ở nhóm tuổi >70. Điều này thể hiện một phần
các BN ở độ tuổi già, tuổi nghỉ hưu thường đã trải qua nhiều năm tháng tiếp xúc với các
yếu tố nguy cơ, điều kiện thời tiết, sức đề kháng giảm; tuổi cao nên thường dùng thuốc
chưa đúng, nhiều BN thiếu điều kiện chăm sóc tại gia đình… nên BN phải nhập viện.
Nhóm BN trong nghiên cứu bao gồm cả quân nhân và nhân dân, số lượng 2 nhóm
chưa có ý nghĩa thống kê, vì vậy lứa tuổi không có ý nghĩa so sánh giữa đối tượng BN là
quân hay dân.
BN đa số là cao tuổi, nhiều BN là cán bộ cao cấp, ĐD viên là người tiếp xúc thường
xuyên, vì vậy tâm lý tiếp xúc, tính khẩn trương, khoa học, tỉ mỉ, chu đáo... là rất quan
trọng.
Đặc điểm người cao tuổi: diễn biến bệnh khó lường, nhiều người bị khó tính, hay lẫn
lộn, khả năng tự phục vụ bản thân kém...vì vậy, ĐD còn có vai trò thay thế gia đình BN
trong việc chăm sóc toàn diện BN theo nhu cầu người bệnh.
- Giới tính: Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số BN là nam giới chiếm đa số
(80%). Do số mẫu ít và thời gian nghiên cứu ngắn, ngoài ra Bệnh viện còn có Khoa nội
khác cũng thu dung cho các đối tượng là nhân dân nên có thể BN nữ vào điều trị trong
khoa Nội nhân dân. Vì vậy, tỷ lệ BN nữ có thể chưa phản ánh đúng tình hình thu dung.
Tuy vậy, nghiên cứu cũng cho thấy sự khác nhau rõ ràng về tỉ lệ nam và nữ mắc
COPD. Các nghiên cứu đều cho thấy, BN mắc COPD chủ yếu là nam giới.
4.1.2. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ:
Theo GOLD 2006 và GOLD 2011, những yếu tố nguy cơ là: Tuổi; giới; di truyền;
khói thuốc; bụi và hóa chất nghề nghiệp, ô nhiễm không khí trong nhà do thông khí kém,
kèm theo do chất độc từ nấu ăn; viêm đường hô hấp tái diễn…
Trong số 90 đối tượng nghiên cứu, chúng tôi thấy đa số BN có nhiễm trùng đường hô
hấp tái diễn (94,4%), điều này cho thấy môi trường, thời tiết ảnh hưởng rất nhiều đến sự
xuất hiện của đợt cấp COPD.
Hút thuốc lá cũng chiếm tỷ lệ cao (74,4%), đa số BN đã hút thuốc nhiều năm. Trong
số đó có người đã hút thuốc lá > 30 năm. Điều này phù hợp với đánh giá của tất cả các nhà
khoa học và các nghiên cứu. Vì vậy cai thuốc lá không bao giờ là muộn, BN nên bỏ thuốc
ngay hôm nay. Cai thuốc lá là biện pháp can thiệp duy nhất hữu hiệu và kinh tế để giảm
thiểu nguy cơ tái phát COPD và làm chậm sự tiến triển của bệnh. Tuy nhiên việc bỏ thuốc
lá có thể rất khó khăn với một số người, vì vậy cần phải có quy định nghiêm khắc, xây
dựng ý thức văn hóa khi hút thuốc để hạn chế tối đa làm ảnh hưởng của khói thuốc đối với
người xung quanh. Hút thuốc thụ động cũng là nguy cơ mắc COPD.
ĐD viên cần phải có kiến thức để khuyên BN bỏ thuốc bất kỳ khi nào có cơ hội, luôn
nhắc lại với lần tiếp xúc sau đó, ngoài giáo dục cần có sự hướng dẫn dùng thuốc hỗ trợ cai
thuốc (thuốc thay thế Nicotin) nhằm cai thuốc hiệu quả hơn.
COPD là bệnh mạn tính, phải điều trị lâu dài. Ngoài việc bỏ hút thuốc (thuốc lá hay
thuốc lào) ngay lập tức, người bệnh phải tuân thủ đúng hướng dẫn của thầy thuốc. Tuy
nhiên, nhiều người trong số họ sau khi được điều trị đỡ cơn khó thở lại tiếp tục hút thuốc.
Nhiều nghiên cứu cho thấy, những người hút thuốc lá thường cùng lúc mắc nhiều
bệnh như tăng huyết áp (THA), ung thư, xơ vữa động mạch mà nguy hiểm là bệnh động
mạch vành tim, đái tháo đường (ĐTĐ), loãng xương... Đây là các bệnh có liên quan mật
thiết đến nhau đồng thời làm nặng thêm cho người bệnh.
4.2. Đặc điểm về lâm sàng:
4.2.1. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng chính:
- Triệu chứng chính của đợt cấp COPD gồm: ho, tăng tiết đờm, khó thở tăng.
- Trong 90 đối tượng nghiên cứu thì hầu hết BN có các triệu chứng trên. Điều này cho
thấy các triệu chứng trên là dấu hiệu chính trong đợt cấp COPD.
- Các triệu chứng ho tăng, khạc đờm tăng, khó thở… là triệu chứng cơ bản của đợt
cấp COPD, các triệu chứng này chiếm tỷ lệ cao nhất, từ 86% trở lên, điều này cho thấy,
BN vì có đợt cấp của bệnh nên mới phải nhập viện.
- Sốt, thay đổi mầu sắc của đờm cũng là triệu chứng thường gặp. BN thường là sốt
nhẹ và sốt vừa, có tỷ lệ ít sốt cao. Điều này cũng phù hợp vì đặc điểm khí hậu Việt Nam là
nhiệt đới gió mùa, ngoài ra BN tuổi cao dễ bị nhiễm lạnh nên dễ bị nhiễm vi rút hoặc vi
khuẩn khiến cho BN đang ổn định chuyển thành đợt cấp. Một yếu tố khác cũng cho thấy
BN thường chủ quan, khi sốt mới đi khám, còn các biểu hiện khác BN thường tự dùng
thuốc tại nhà.
- Khám thấy ran ở phổi gặp tỷ lệ cao, điều này cho thấy phản ứng viêm ở các nhánh
phế quản nhỏ cũng như ở phế nang là biểu hiện quan trọng của đợt cấp COPD.
- Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất ở BN mắc COPD, vì vậy vai trò của ĐD
viên không những xử trí khẩn trương tình trạng khó thở cho BN như nằm đầu cao, thở oxy,
hút đờm khi cần, mà còn phải động viên BN vì BN thiếu oxy đôi khi như "chết đuối trên
cạn" nên hốt hoảng lo sợ, vỗ rung cho BN, hướng dẫn BN các phương pháp phục hồi chức
năng hô hấp.
- Sốt là triệu chứng thường gặp. Vai trò của ĐD viên đối với BN có yếu tố nhiễm
trùng là rất quan trọng, ĐD viên phải luôn theo dõi nhiệt độ, chủ động xử trí hạ nhiệt bằng
biện pháp đơn giản trước khi báo cho bác sỹ. Ngoài ra, theo dõi dấu hiệu mất nước và điện
giải bằng cách đo mạch, huyết áp, khô da hay không, lượng nước tiểu.... Sốt có thể làm khó
thở tăng lên, ý thức xấu đi...nhất là BN cao tuổi, vì vậy cần theo dõi sát và luôn sẵn sàng
giúp đỡ BN.
4.2.2. Đặc điểm về mức độ nặng của bệnh:
- Trong số 90 đối tượng nghiên cứu, thì nhóm BN được chẩn đoán COPD mức độ
vừa và nhẹ chiếm tỷ lệ cao nhất (71,1%). Điều này nói lên BN đã có ý thức hơn trong việc
phòng và chữa bệnh, BN đến bệnh viện khi các triệu chứng của COPD còn nhẹ, khi điều trị
tại nhà không đỡ, BN đến viện sớm.
- Ngoài ra chúng tôi thấy tỷ lệ BN nặng cũng là vấn đề cần quan tâm, có 28,9% BN
nằm viện được đánh giá ở mức độ nặng, trong đó có trường hợp suy hô hấp. Điều này cho
thấy nhiều người chỉ tới bệnh viện khi bệnh nặng, trong số đó có nhiều BN đến từ các tỉnh
xa, khi quá khả năng điều trị của tuyến trước mới được chuyển tới điều trị ở tuyến trên.
- Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi đánh giá tại Khoa Lao và bệnh phổi, Khoa Nội
cán bộ. Trang bị và phương tiện cấp cứu BN nặng chưa được đầu tư nhiều nên nhiều BN
mắc COPD mức độ nặng và rất nặng được chuyển thẳng đến Khoa Hồi sức của Bệnh viện,
hoặc BN đến các cơ sở y tế chuyên sâu khác như Bệnh viện Phổi Trung ương, Bệnh viện
Bạch Mai...
- Khó thở là triệu chứng thường gặp, đặc biệt những BN mức độ nặng thì khó thở có
thể đe dọa tính mạng BN. Từ đặc điểm trên, ĐD viên phải rất khẩn trương. cần phải nhận
định nhanh, chính xác, xử trí ngay tình trạng khó thở cũng như những nhu cầu khác của
BN
4.2.3. Đặc điểm về một số bệnh kết hợp:
Trong số 90 BN, có tới 42 BN (chiếm 46,7%) mắc bệnh THA. Điều này cho thấy
THA trong cộng đồng chiếm tỷ lệ cao, đặc biệt đối tượng BN của chúng tôi đa số thuộc
nhóm cao tuổi. Điều này cũng phù hợp, bởi lẽ tuổi càng cao thì nguy cơ THA càng lớn.
THA cũng là một gáng nặng cho BN và ngành Y, vì vậy điều trị cần chú ý các bệnh
kết hợp, đặc biệt là THA.
Từ đặc điểm trên, ĐD viên cần phải nhận định đầy đủ, lập kế hoạch CSTD toàn diện,
trong đó ngoài bệnh chính là COPD cần có kế hoạch theo dõi, chăm sóc đối với những
bệnh kết hợp. Muốn vậy, ĐD viên cũng cần có kiến thức tổng hợp, quan tâm đến mọi nhu
cầu khác của BN.
4.3. ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐIỀU TRỊ.
4.3.1. Điều trị COPD giai đoạn ổn định:
- Giai đoạn ổn định BN COPD thường điều trị tại nhà theo sự hướng dẫn của bác sĩ
và ĐD viên, ngoài ra BN được tiếp cận với nhiều thông tin qua các phương tiện thông tin
đại chúng.
- Nhiều BN đến trung tâm tư vấn, các phòng khám chuyên khoa của Bệnh viện hoặc
phòng khám tư, từ đó giảm đáng kể số lần phải nhập viện.
- Nhiều BN có điều kiện kinh tế đã mua thuốc tốt, thậm trí có bình oxy, có máy tạo
oxy, máy thở không thâm nhập tại nhà nên kéo dài thời gian ổn định bệnh.
- Điều này cũng phù hợp với nhận định của Ban điều hành Dự án Phòng chống
COPD của Việt Nam.
Nói chung nhiều BN đã được tiếp cận với Chương trình phòng chống COPD Quốc
gia, vì vậy BN đã hiểu biết hơn và tuân thủ chế dự phòng, chế độ điều trị.
Tuy nhiên, để BN có kiến thức tốt hơn, tuân thủ điều trị đúng thì cần phải có sự tư
vấn và hướng dẫn trực tiếp của bác sỹ và ĐD viên để BN có thể thực hiện được một cách
hiệu quả, trong đó hướng dẫn BN tự chăm sóc, hỗ trợ gia đình khi cần thiết, đặc biệt là
hướng dẫn hoạt động thể lực và phục hồi chức năng hô hấp là rất quan trọng.
4.3.2. Điều trị đợt cấp COPD tại các khoa của Bệnh viện:
- Dùng thuốc giãn phế quản:
100% BN được dùng thuốc giãn phế quản, tùy theo mức độ mà sử dụng các dạng
thuốc uống, hít, xông khí dung. Tiêm, truyền thường được sử dụng cho BN nặng và vừa.
Điều này được áp dụng đúng theo khuyến cáo của GOLD 2011, một lần nữa nhấn
mạnh vai trò của thuốc giãn phế quản là thuốc cơ bản khuyên được dùng.
- Thuốc nhóm Glucocorticosteroids:
Đa số BN được sử dụng Corticoids, dạng hít phối hợp được sử dụng phổ biến. Với 1
số trường hợp được sử dụng dạng uống và dạng tiêm truyền.
Điều này cũng phù hợp với GOLD 2011. Ngoài ra, nhiều BN có điều kiện nên đã
mua thuốc dạng xịt và hít có hiệu quả. Tuy nhiên việc điều trị lâu dài với
Glucocorticosteroids dạng uống không được áp dụng rộng rãi.
- Thuốc kháng sinh:
Đa số các BN nhập viện vì đợt cấp COPD có yếu tố nhiễm trùng hô hấp. Vì vậy tất cả
90 BN đều được dùng kháng sinh.
Nhóm kháng sinh chính được sử dụng là Doxycycline, Cephalosporin. Trường hợp
nặng thường phối hợp với nhóm Quinolone.
Điều này cũng phù hợp với khuyến cáo của GOLD 2011.
- Thuốc long đờm:
Tuy lợi ích không nhiều, song với những BN có đờm đặc, sức yếu, khả năng ho khạc
kém, chúng tôi vẫn sử dụng rộng rãi.
Thuốc chủ yếu là Acetylcystein. Ngoài ra dùng dạng xông khí dung.
- Thuốc giảm ho và thuốc kích thích hô hấp hầu như không dùng.
Từ đặc điểm điều trị COPD, ĐD viên cần phải thực hiện đúng và đầy đủ, kịp thời
mệnh lệnh của bác sỹ, đồng thời phải theo dõi sát các tác dụng phụ của thuốc, đánh giá
diễn biến của BN sau khi dùng thuốc để chủ động xử trí và báo cáo với bác sỹ khi cần.
- Các phương pháp không dùng thuốc gồm:
+ Oxy liệu pháp thường áp dụng cho BN vừa và nặng, có 70% BN được sử dụng oxy,
đa số thở với lưu lượng thấp và ngắt quãng.
Đây được coi là xử trí đầu tiên của điều dưỡng sau khi đánh giá BN. Mặt khác tại
Bệnh viện TWQĐ108 có hệ thống oxy trung tâm, ngoài ra có nhiều bình oxy cơ động.
Bệnh nhân COPD thường được bố trí nằm tại buồng cấp cứu và buồng có oxy đầu giường.
+ Các biện pháp hướng dẫn hoạt động thể lực, PHCN hô hấp tối thiểu là: tập thể dục,
tư vấn dinh dưỡng, giáo dục... chưa được triển khai thường xuyên và bài bản. Thực tế, đây
là biện pháp cực kỳ quan trọng và cần được hướng dẫn BN ngay tại bệnh viện để BN có
hiểu biết và tiếp tục áp dụng khi về gia đình.
+ Can thiệp phẫu thuật chưa có chỉ định trên nhóm BN nghiên cứu.
4.4. ĐÁNH GIÁ VAI TRÕ CÔNG TÁC ĐIỀU DƢỠNG
- ĐD viên có vai trò đặc biệt quan trọng trong chăm sóc, tham gia điều trị và hướng
dẫn cho BN tại viện cũng như tại gia đình.
- ĐD viên có trách nhiệm và được tham gia vào tất cả các bước chăm sóc, điều trị,
hướng dẫn cho BN.
- ĐD viên đã có nhận thức tốt về vai trò trách nhiệm, về nội dung công tác CSTD đối
với BN. Tuy nhiên, một số ĐD viên chưa chủ động và toàn diện trong xây dựng kế hoạch,
thường chỉ chú trọng xây dựng kế hoạch chăm sóc với BN nặng, đối với BN vừa và nhẹ
thường thực hiện thụ động theo mệnh lệnh bác sỹ.
- Khả năng hướng dẫn cho BN về hoạt động thể lực và PHCN hô hấp còn yếu. Điều
này phản ánh kế hoạch và chương trình đào tạo của bệnh viện thiên về kỹ thuật thực hành
đa khoa. Kiến thức và khả năng làm việc chủ động, độc lập để hướng dẫn cho BN còn
nhiều hạn chế do ĐD viên chưa được đào tạo chuyên khoa sâu. Mặt khác, trong nhận thức
của ĐD viên còn coi công việc giáo dục, hướng dẫn cho BN là việc của bác sỹ.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên 90 BN COPD điều trị tại bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng 01 đến
tháng 8 năm 2012 và đánh giá sơ bộ về công tác chăm sóc BN tại Khoa A1 và A5 -
BVTWQĐ 108, chúng tôi nhận thấy:
- Đa số các BN đều ở lứa tuổi trên 50, cao nhất là nhóm tuổi từ 70 – 80. Tuổi càng
cao thì tỷ lệ mắc COPD càng lớn.
- Tất cả các BN COPD vào viện điều trị vì đợt cấp tính, vì vậy các triệu chứng lâm
sàng rất phong phú, nhóm triệu chứng chính là ho tăng, khó thở, khạc đờm tăng và mệt mỏi
chiếm tỷ lệ cao nhất. Số BN ở mức đọ vừa và nặng chiếm tỷ lệ cao. Đa số BN cao tuổi, vì
vậy có nhiều bệnh kèm theo, THA chiếm tỷ lệ cao nhất.
- Công tác điều trị không những cần tuân thủ hướng dẫn điều trị bệnh chính là COPD,
mà cần quan tâm điều trị các bệnh phối hợp.
- Trong công tác điều dưỡng đối với BN COPD: việc chăm sóc đối với BN là rất quan
trọng, bởi lẽ BN COPD có nhu cầu chăm sóc rất cao và phải toàn diện. Trong công tác
phòng và trị bệnh với BN COPD, điều quan trọng mà lâu nay ĐD viên chưa hiểu rõ vai trò
và chưa sâu về nội dung, đó là vật lý trị liệu PHCN hô hấp cho BN khi BN nằm điều trị tại
bệnh viện cũng như tư vấn cho BN khi về gia đình.
KIẾN NGHỊ
1. Điều dưỡng phải xác định rõ vai trò và vị trí quan trọng của công tác điều dưỡng
trong chăm sóc toàn diện đối với BN. Bồi dưỡng, nâng cao kiến thức và kỹ năng cho điều
dưỡng viên trong công tác chăm sóc toàn diện, chuyên sâu đối với BN nói chung và với
BN COPD nói riêng.
2. Trong công tác điều trị, chăm sóc toàn diện đối với BN mắc bệnh COPD, cần chú
trọng các biện pháp không dùng thuốc, trong đó hướng dẫn cho BN về vật lý trị liệu phục
hồi chức năng hô hấp có vai trò rất quan trọng. Vì vậy cần phải đưa nội dung này là một
yêu cầu bắt buộc và thường xuyên của công tác điều dưỡng./.
Tài liệu tham khảo
Tiếng Việt:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Cục Quân y (2002), Chế độ công tác chyên môn bệnh viện Quân đội , trang 160-165, Nhà xuất bản Quân đội nhân dân. Cục Quân y - BVTWQĐ 108 (2008), Kỷ yếu công trình Hội nghị khoa học chuyên ngành Điều dưỡng toàn quân, Nhà xuất bản Quân đội nhân dân. Học viện Quân y (2009), Điều trị Nội khoa tập 2, Nhà xuất bản Quân đội nhân dân, trang 78-85. Học viện Quân y (2008), Bệnh phổi và Lao, Nhà xuất bản Quân đội nhân dân, trang 95-100. Ngô Quý Châu (2012), Hướng dẫn Chẩn đoán và Điều trị Bệnh hô hấp, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, trang 1-30. Phạm Thắng (2011), Cập nhật Chẩn đoán và Điều trị Bệnh hô hấp, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, trang 311-444. Trƣờng Đại học Y Hà Nội (2008), Điều trị học Nội khoa tập I, Nhà xuất bản Trường Đại học Y Hà Nội, trang 86-95. Trƣờng Đại học Y dƣợc TPHCM (2007), Sổ tay Chẩn đoán, Xử trí và Phòng ngừa COPD, Nhà xuất bản Y học, chi nhánh TPHCM, trang 1-19. Trần Thị Thuận (2007), Điều dưỡng cơ bản 1, Nhà xuất bản Giáo dục, trang 9-30.
Tiếng Anh: 10.
11.
Shapiro D.S, Snider L.G, Rennard I.S (2005), Chronic Bronchitis and Emphysema, in Muray and Nadel,s Textbook of Respiratory Medicine, Elsevier Saunder, 1115-1167. Hansel T.T and Barner P.J (2004), An Atlas of Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD, The Parthenon Publishing Group.
12. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2010), The Washington Manual
ed), Lippincott Williams & Wilkins, 271-282
of Medical Therapeutics (33rd
Phụ lục II PHIẾU NGHIÊN CỨU
Số: ...........................................
Họ và tên bệnh nhân: ................................................................................................................................
Năm sinh: ...............................
Giới tính: Nam
Nữ
Ngày vào viện: ................................................................................................................................................
Tiền sử:
Hút thuốc lá, thuốc lào
Có
Không
Đã bỏ
Còn hút
Có
Tiếp xúc với khói bụi, hóa chất
Không
Có
Viêm phế quản mạn
Không
Có
Khí phế thũng
Không
Có
Nhiễm trùng đường HH tái diễn
Không
Có
Viêm mũi dị ứng
Không
Chẩn đoán:
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định
Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Suy hô hấp do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Giai đoạn bệnh:
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhẹ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trung bình
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính rất nặng
Bệnh kết hợp:
Bệnh mạch vành tim
Suy tim
Tăng huyết áp
Bệnh phổi khác
Đái tháo đường
Đột quỵ não cũ
Bệnh khác
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Điều trị:
Thuốc giãn phế quản uống, hít, khí dung
Thuốc giãn phế quản đường tiêm truyền
Kháng sinh toàn thân
Corticoide tại chỗ
Corticoide toàn thân
Thuốc long đờm
Điều trị khác:
Thở oxy
Hạ nhiệt
Hút đờm
Khí dung
Tập thở
Tập vận động
XÁC NHẬN
Ngày......tháng.......năm 2012 NGƢỜI LẬP PHIẾU
Nguyễn Thị Thúy Hà
Phiếu khảo sát của ĐD về CSTD BN mắc COPD
1. Bạn hiểu thế nào là CSTD?
a. Phân công theo công việc b. Phân công theo BN c. Phân công theo nhóm
2. Bạn thấy ai có trách nhiệm trong công tác CSTD?
a. Bác sỹ b. Điều dưỡng viên c. Cả 2 phương án
3. Mục tiêu CSTD người bệnh là gì?
a. Sự hài lòng của người bệnh b. Chất lượng và an toàn trong chăm sóc
c. Chuẩn hóa qui trình chăm sóc
4. Theo bạn thời gian CSTD bệnh nhân mắc COPD cấp I trong một ngày là bao nhiêu là
hợp lý?
b. 4h - 6h c. 6h - 8h a. 2h - 4h
5. Theo bạn thời gian CSTD bệnh nhân mắc COPD cấp II trong một ngày là bao nhiêu là
hợp lý?
b. 4h - 6h c. 6h - 8h a. 2h - 4h
6. Theo bạn thời gian CSTD bệnh nhân mắc COPD cấp III trong một ngày là bao nhiêu là
hợp lý?
b. 3h - 5h c. 5h - 7h a. 1h - 3h
7. Bạn có biết phân cấp chăm sóc cho BN mắc COPD không?
a. Có b. Không
8. CSTD có phải là chăm sóc cả về thể chất, tinh thần, xã hội của BN khi họ nằm viện
không?
a. Có b. Không
9. Theo bạn trong quá trình CSTD cho BN bạn có cần tư vấn về cách tự chăm sóc và tập
luyện tại nhà không?
a. Có b. Không
10. Theo bạn CSTD BN mắc COPD có phải đáp ứng mọi nhu cầu của người bệnh khi họ
nằm viện không?
a. Có b. Không
Tổng điểm là 10 điểm. 8-10: Tốt 5-7 điểm: Đạt <5 điểm: chƣa đạt
