HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X
340
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
CÁC RỐI LOẠN PHỔ VIÊM TỦY THỊ THẦN KINH
Trần Thanh Hùng1,2
TÓM TẮT44
Đặt vấn đề: Rối loạn phổ viêm tủy thị thần
kinh (Neuromyelitis optica spectrum disorder:
NMOSD) là một rối loạn viêm của hệ thần kinh
trung ương, có biểu hiện lâm sàng và hình ảnh
học đa dạng1. Đối tượng, phương pháp: Tất cả
bệnh nhân (BN) ≥16 tuổi, được chẩn đoán mắc
NMOSD, có xét nghiệm kháng thể anti-
Aquaporin-4 huyết thanh dương tính. Tiêu chuẩn
loại trừ: BN không có đầy đủ kết quả xét nghiệm
dịch não tủy và/hoặc hình ảnh học. Kết quả: 16
BN, nữ chiếm 81,8%, độ tuổi khởi phát trung
bình: 38 tuổi. Bệnh thường được chẩn đoán trễ
(thời gian mắc bệnh trước khi được chẩn đoán
trung bình là 3,75 năm). Dịch não tủy cho thấy
có hiện tượng tăng nhẹ tế bào lymphocyte và
protein. Có 1/5 (20%) có MRI có dây thần kinh
thị phình và tăng tín hiệu, bắt thuốc tương phản
nhẹ. MRI tủy sống phần lớn có tổn thương lan
rộng ≥ 3 chiều cao đốt sống và ≥ 1/2 độ rộng tủy
sống. Có 16,67% BN có chiều dài tổn thương tủy
<3 đốt sống và 33,33% BN có tổn thương tủy <
1/2 độ rộng tủy sống. Có 1/6 BN có hiện tượng
bắt thuốc tương phản trên MRI tủy sống. Kết
luận: NMOSD là một bệnh thường được chẩn
1Bộ môn Thần kinh, ĐHYD tp Hồ Chí Minh
2Khoa nội Thần kinh Tổng quát, BV Nhân dân
115
Chịu trách nhiệm chính: Trần Thanh Hùng
ĐT: 0838427942
Email: tranthanhhungmd@ump.edu.vn
Ngày nhận bài: 17/8/2024
Ngày gửi phản biện: 19/8/2024
Ngày duyệt bài: 26/8/2024
đoán trễ, cần lưu ý đến bệnh này trước bệnh nhân
có biểu hiện lâm sàng gợi ý, giúp chẩn đoán sớm
và điều trị kịp thời, cải thiện tiên lượng người
bệnh.
Từ khóa: Rối loạn phổ viêm tủy thị thần
kinh (NMOSD), xét nghiệm dịch não tủy, MRI
não, MRI tủy sống, MRI thần kinh thị.
SUMMARY
CLINICAL AND PARACLINICAL
CHARACTERISTICS OF
NEUROMYELITIS OPTICA
SPECTRUM DISORDERS
Background/Objectives: Neuromyelitis
optica spectrum disorder (NMOSD) is an
inflammatory disorder of the central nervous
system, characterized by diverse clinical and
imaging manifestations [1]. Methods: All adult
patients aged 16 years and older, diagnosed with
NMOSD, and tested positive for serum anti-
Aquaporin-4 antibody were included. Exclusion
criteria: patients with incomplete results of
cerebrospinal fluid testing and/or imaging.
Results: Felmal: 81,8%, NMOSD exhibits a
clear predominance in women, with an average
age of onset of 38 years. Diagnosis is often
delayed, with an average disease duration before
diagnosis of 3,75 years. Cerebrospinal fluid
analysis revealed mild increases in lymphocytes
and protein. Optic nerve MRI consistently
showed bulging and increased signal intensity on
T2-weighted images. Contrast enhancement of
the optic nerve was observed in one-fifth of cases
(20%). Spinal cord MRI showed widespread
lesions involving ≥ 3 vertebrae and ≥ 1/2 spinal
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024
341
cord width in most cases. However, 16,67% of
patients exhibited spinal cord lesions involving <
3 vertebrae, and 33,33% had lesions involving <
1/2 spinal cord width. Contrast enhancement on
spinal cord MRI was present in 1/6 patients.
Conclusion: NMOSD is frequently diagnosed
late, underscoring the importance of considering
this diagnosis in patients with suggestive clinical
features. Early diagnosis and prompt treatment
are crucial for improving patient outcomes.
Keywords: Neuromyelitis optica spectrum
disorder (NMOSD), cerebrospinal fluid analysis,
brain MRI, spinal MRI, optic nerve MRI.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn phổ viêm tủy thị thần kinh có
biểu hiện lâm sàng là sự tái phát của viêm
thần kinh thị hay viêm tủy 1. Tỷ lệ hiện mắc
NMOSD là 0,5-4/100.000 dân, và có thể lên
tới 10/100.000 dân ở một số nhóm chủng tộc
2՚3. Các nghiên cứu hiện nay cho thấy
NMOSD có biểu hiện lâm sàng đa dạng, cả
về triệu chứng thần kinh và hình ảnh học,
bệnh thường bị chẩn đoán nhầm với những
bệnh thần kinh hoặc bệnh của các chuyên
khoa khác. Vì vậy, hiện nay bệnh được gọi là
NMOSD thay cho thuật ngữ trước đây là
viêm tủy thị thần kinh hay bệnh Devic. Chẩn
đoán và điều trị sớm bệnh là rất quan trọng,
giúp cải thiện tiên lượng người bệnh. Tuy
nhiên, hiện nay có rất ít nghiên cứu về các
đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng
của NMOSD trên dân số Việt Nam. Do đó
chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục
tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng và đặc
điểm dịch não tủy, hình ảnh học của bệnh
nhân NMOSD.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn mẫu: Gồm 16 BN (≥
16 tuổi), nhập khoa Nội Thần kinh tổng quát
Bệnh viện Nhân dân 115, thành phố Hồ Chí
Minh, được chẩn đoán NMOSD. Các BN
này đều đáp ứng đủ theo tiêu chuẩn chẩn
đoán quốc tế NMOSD năm 2015, bao gồm:
Chẩn đoán lâm sàng NMOSD: khi có ít
nhất 1/6 đặc điểm lâm sàng chính sau: 1)
Viêm thị thần kinh hoặc 2) Viêm tủy cấp
hoặc 3) Hội chứng khu vực gây nôn (area
postrema syndrome) với những giai đoạn nấc
cục hoặc buồn nôn và nôn không giải được
hoặc 4) Hội chứng thân não cấp hoặc 5)
Triệu chứng ngủ rũ hoặc hội chứng lâm sàng
vùng gian não cấp tính với tổn thương điển
hình của NMOSD ở vùng gian não trên cộng
hưởng từ (MRI) hoặc 6) Hội chứng với các
triệu chứng tương ứng với tổn thương não
điển hình của NMOSD.
Chẩn đoán xác định: nếu có lâm sàng phù
hợp, kháng thể anti-Aquaporin-4 dương tính
và loại trừ các nguyên nhân khác gây triệu
chứng lâm sàng tương tự.
Tất cả bệnh nhân đều có xét nghiệm
kháng thể anti-Aquaporin-4 dương tính. Xét
nghiệm kháng thể anti-Aquaporin-4 trong
huyết thanh được thực hiện tại phòng xét
nghiệm Cerba Research, Paris, Pháp bằng
phương pháp miễn dịch huỳnh quang gián
tiếp trên tế bào (indirect immunofluorescence
on transfected cell), thuốc thử anti-
Aquaporin-4 Euroimmun.
Tiêu chuẩn loại trừ: BN không có đầy
đủ kết quả xét nghiệm dịch não tủy và/hoặc
hình ảnh học.
Cỡ mẫu: Tất cả các bệnh nhân phù hợp
với tiêu chuẩn chọn mẫu đều được đưa vào
nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Báo cáo loạt ca
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X
342
Phương pháp lấy mẫu: Lấy mẫu thuận
tiện
Địa điểm nghiên cứu: Khoa Nội Thần
kinh tổng quát, Bệnh viện Nhân dân 115,
thành phố Hồ Chí Minh.
Thời gian tiến hành nghiên cứu: Từ tháng
1/2019 – 5/2023
Biến số nghiên cứu: Tất cả BN được thu
thập dữ liệu lâm sàng gồm tuổi, giới tính và
đặc điểm lâm sàng của bệnh.
- BN được chọc dò tủy sống và phân tích
kết quả dịch não tủy
- Chụp cộng hưởng từ (MRI) 1,5 Tesla:
não và/hoặc tủy sống và/hoặc dây thần kinh
thị giác tùy theo hội chứng lâm sàng.
2.3. Xử lý số liệu
Các biến định lượng không có phân phối
chuẩn được trình bày theo trung vị và khoảng
tứ phân vị. Các biến định tính được trình bày
dưới dạng tỉ lệ. Phân tích thống kê được thực
hiện bằng phần mềm Stata 13.0.
2.4. Vấn đề y đức
Đề tài đã được thông qua Hội đồng Đạo
đức của Bệnh viện Nhân Dân 115, thành phố
Hồ Chí Minh.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng
1/2019- 5/2023, chúng tôi đã thu thập dữ liệu
từ 16 bệnh nhân NMOSD. Tuy nhiên, chỉ có
11 BN thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu, với
đầy đủ dữ liệu cận lâm sàng từ xét nghiệm
dịch não tủy và hình ảnh học MRI. Trong số
11 BN nghiên cứu, có 5 bệnh nhân bị
NMOSD thể lâm sàng viêm thần kinh thị và
6 BN thể lâm sàng viêm tủy.
3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu
Tuổi trung vị của BN: 42 tuổi [36,0-51,5]
(trẻ nhất: 23 tuổi, cao tuổi nhất: 58 tuổi). Thể
lâm sàng viêm thần kinh thị, tuổi trung vị là
49 tuổi [37,0-56,0]; thể lâm sàng viêm tủy,
tuổi trung vị là 41 tuổi [36,2-43,5]; Nữ giới:
81,8%, Nam giới: 18,2%; Tuổi trung vị khi
khởi phát bệnh là 38 tuổi [35,0-49,0], trong
đó viêm thần kinh thị tuổi khởi phát trung vị
là 47 tuổi; viêm tủy, tuổi khởi phát trung vị
là 36,5 tuổi. Có 8 BN khởi phát cấp tính (≤ 2
tuần: 72,7%); 3 BN khởi phát bán cấp (từ 2 -
4 tuần: 27,3%).
3.2. Đặc điểm lâm sàng
Hình 1: Triệu chứng thần kinh khi khởi phát của 2 thể lâm sàng viêm tủy\
và viêm thần kinh thị
Trong thể viêm thần kinh thị, đa số khởi phát với triệu chứng giảm thị lực hai mắt 3/5
(60%) BN. Trong thể viêm tủy, đa số có biểu hiện lâm sàng là yếu hai chi dưới với 4/6
(66,67%) BN.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024
343
Thời gian mắc bệnh trước khi chẩn
đoán NMOSD: Thời gian mắc bệnh trung vị
là 3,75 năm (dài nhất: 9 năm, ngắn nhất: 3
tháng). Thời gian mắc bệnh trung vị của
viêm thần kinh thị là 2,6 năm (dài nhất: 4
năm, ngắn nhất: 2 năm). Thời gian mắc bệnh
viêm tủy là 4,72 năm (dài nhất: 9 năm, ngắn
nhất: 3 tháng).
Chẩn đoán lâm sàng trước khi được
chẩn đoán NMOSD
Trong 5 BN thể lâm sàng viêm thần kinh
thị, có 1 trường hợp được chẩn đoán là rối
loạn lo âu, 4 BN còn lại được chẩn đoán
viêm thần kinh thị nhưng chưa được thực
hiện xét nghiệm kháng thể anti-Aquaporin-4
để tìm nguyên nhân bệnh.
Trong 6 bệnh nhân thể lâm sàng viêm
tủy, trước khi chẩn đoán NMOSD, 1 trường
hợp được chẩn đoán viêm đa khớp, 1 trường
hợp được chẩn đoán xơ cứng rải rác, 4 BN
còn lại, chỉ được chẩn đoán viêm tủy cổ hoặc
ngực, và chưa được tiến hành xét nghiệm
kháng thể anti-Aquaporin-4 để tìm nguyên
nhân bệnh.
3.3. Dịch não tủy
Bảng 1: Kết quả dịch não tủy của mẫu nghiên cứu và theo từng thể lâm sàng
Chung
Viêm TK thị
Viêm tủy
Tế bào DNT trung bình (con/mm3)
4,18 (0-13)
2,80 (0-7)
5,33 (1-13)
Tế bào DNT ≥ 5/ mm3
4/11 (36,3%)
2/5 (40%)
2/6 (33,3%)
% Lympho trung bình
84,9%
78,5%
90,3%
Protein DNT trung bình mg/dL)
51,6 (30,7-88)
43,2 (30,7-58.9)
58,5 (34-88)
Protein DNT > 45 mg/dL
6/11 (54,5%)
2/5 (40%)
4/6 (66,67)
Glucose DNT trung bình (mg/dL)/
Glucose máu trung bình (mg/dL)
5,46/8,07
6,57/9,53
4,54/6,85
*DNT: dịch não tủy
Tỉ lệ BN có tế bào DNT ≥ 5/ mm3 khá
tương đồng ở 2 nhóm viêm thần kinh thị
(40%) và viêm tủy (33,3%). Tỉ lệ Protein
DNT > 45 mg/dL ở nhóm BN viêm tủy
(66,67%), cao hơn so với nhóm viêm thần
kinh thị (40%).
3.4. Đặc điểm hình ảnh học
MRI não và MRI thần kinh thị: Tất cả 5
trường hợp thể viêm thần kinh thị đều được
khảo sát MRI não, không ghi nhận bất
thường trong tất cả 5 trường hợp. MRI thần
kinh thị: 100% trường hợp có tăng tín hiệu
trên T2 của thần kinh thị (60% phình, tăng
tín hiệu trên T2 ở thần kinh thị hai bên, 20%
chỉ tăng tín hiệu thần kinh thị bên trái và
20% chỉ tăng tín hiệu thần kinh thị bên phải).
Có 1/5 trường hợp có bắt thuốc tương phản
nhẹ.
MRI tủy sống: Trong 6 BN thể lâm sàng
viêm tủy, độ dài tổn thương trên MRI tủy
sống trung bình là 4,5 đốt sống (tổn thương
ngắn nhất kéo dài 2 đốt sống, tổn thương dài
nhất kéo dài 6 đốt sống). Có 16,67% BN có
chiều dài tổn thương tủy < 3 đốt sống và
33,33% có tổn thương tủy < 1/2 độ rộng tủy
sống.
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X
344
Bảng 2. Đặc điểm tổn thương MRI tủy sống
Vị trí tổn thương
Viêm tủy cổ
Viêm tủy ngực
Chiều dài tổn thương
≥ 3 chiều cao đốt sống
< 3 chiều cao đốt sống
Độ rộng tổn thương
≥1/2 chiều rộng tủy
< 1/2 chiều rộng tủy
Bắt thuốc tương phản
Có
Không
Thể lâm sàng viêm tủy: Đa số có tổn
thương kéo dài ≥ 3 đốt sống và có độ rộng ≥
1/2 chiều rộng tủy; có 16,67% BN có chiều
dài tổn thương tủy < 3 đốt sống và 33,33%
có tổn thương tủy < 1/2 độ rộng tủy sống.
Chỉ có 1/6 BN có hiện tượng bắt thuốc tương
phản trên MRI tủy sống.
IV. BÀN LUẬN
4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi
trung vị của BN nghiên cứu là 42 tuổi [36,0-
51,5], tương tự với các tác giả khác 3 4,5. Tỷ
lệ nữ/nam trong mẫu chung là 9/2. Theo
Nguyễn Văn Tuận và cs (2022), bệnh chủ
yếu gặp ở nữ giới, tỷ lệ nữ/ nam = 4/1 4.
Nghiên cứu của Wingerchuk (2009), tỷ lệ
nữ/nam trong nhóm anti-Aquaporin-4 dương
tính là 9/1, tỷ lệ nữ/ nam trong nhóm anti-
Aquaporin-4 âm tính là 2/1 6. Tương tự,
nghiên cứu của S. Jarius và cs, tỷ lệ nữ/ nam
dao động 9-10/1 2. Nghiên cứu của chúng tôi
trên nhóm BN nghiên cứu là có kháng thể
anti-Aquaporin-4 dương tính, có sự tương
đồng về đặc điểm giới tính so với các nghiên
cứu trên thế giới.
4.2 Đặc điểm lâm sàng
Trên 11 BN nghiên cứu, tuổi trung vị khi
khởi phát bệnh là 38 tuổi (35,0-49,0), còn
theo Nguyễn Văn Tuận và cs (2022), tuổi
trung vị khởi phát là (36,3±12,1)4. Theo
nghiên cứu của O’Riordan và cs (1996), trên
22 BN, tuổi khởi phát trung bình là 35,1 tuổi
3. Như vậy, có sự tương đồng về tuổi khởi
phát NMOSD là tuổi trung niên (35-45 tuổi).
Đa phần BN trong nghiên cứu của chúng tôi
có kiểu khởi phát cấp tính, có tỷ lệ nhỏ khởi
phát bán cấp. Điều này cũng phù hợp với y
văn phản ánh bản chất tình trạng bệnh lý do
viêm 1.
Thời gian bệnh kéo dài trước khi được
chẩn đoán trung vị là 3,75 năm (dài nhất là 9
năm). Việc chẩn đoán rối loạn phổ biến viêm
tủy thị thần kinh hiện nay vẫn bị chậm trễ sẽ
dẫn tới điều trị không kịp thời và ảnh hưởng
xấu đến tiên lượng người bệnh.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 1
trường hợp được chẩn đoán xơ cứng rải rác.
Việc phân biệt giữa xơ cứng rải rác và viêm
thần kinh thị còn nhiều khó khăn do cả hai
bệnh này đều gây tổn thương thần kinh thị và
tủy sống. Tuy nhiên, về cơ chế bệnh sinh,