Luận án Tiến sĩ Y học: Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị u não tế bào thần kinh đệm ác tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM VĂN HỮU

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN

HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U NÃO TẾ

BÀO THẦN KINH ĐỆM ÁC TÍNH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM VĂN HỮU

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH

ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U NÃO TẾ BÀO

THẦN KINH ĐỆM ÁC TÍNH

Chuyên ngành : Ngoại khoa

Mã số : 972 01 04

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. Bùi Quang Tuyển 1.

PGS.TS. Đồng Văn Hệ 2.

HÀ NỘI - 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Những số

liệu kết quả nghiên cứu trong luận án là do tôi thực hiện một cách nghiêm túc,

khách quan và trung thực. Số liệu trong luận án được công bố một phần trong

hai bài báo. Toàn bộ số liệu chưa được công bố trong báo cáo khác.

Tác giả

Phạm Văn Hữu

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận án này tôi xin trân thành cảm ơn:

- Đảng ủy, Ban giám đốc Học viện Quân y

- Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Quân y 103, Bệnh viện Hữu nghị

Việt Đức

Đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học

tập. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân thành cảm ơn PGS.TS

Bùi Quang Tuyển, người thầy đã tận tình dìu dắt, giúp đỡ và dạy bảo tôi trong

suốt quá trình làm luận án. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Đồng

Văn Hệ, với tư cách là người thầy hướng dẫn đã có những ý kiến sâu sắc

trong quá trình hoàn thành luận án.

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

- Các giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ trong chuyên ngành Phẫu thuật thần

kinh và các chuyên ngành liên quan – những người thầy đáng kính đã tận tình

chỉ bảo, đóng góp nhiều ý kiến quý báu trong quá trình học tập và thực hiện

đề tài này

- Tập thể cán bộ nhân viên Phòng sau đại học, Bộ môn – Khoa Phẫu

thuật thần kinh – Học viện Quân y. Phòng chỉ đạo tuyến Bệnh viện Hữu nghị

Việt Đức, Trung tâm Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Việt Đức và Khoa chẩn

đoán hình ảnh Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tận tình giúp đỡ tôi hoàn

thành luận án này.

Tôi xin trân thành cảm ơn các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã nhiệt

tình hợp tác để tôi hoàn thành luận án này.

Tôi xin tặng bố mẹ, vợ con, anh chị và những người thân trong gia đình

đã hết lòng vì tôi trên con đường học tập để có thành quả ngày hôm nay. Tôi

cũng xin chân thành cảm ơn tới các bạn bè đồng nghiệp đã động viên giúp đỡ

và chia sẻ những khó khăn trong quá trình học tập.

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

Ặ

Ấ

Đ T V N Đ

Ề  16        .....................................................................................................................

ƯƠ

CH

18        NG 1 .........................................................................................................................

Ổ  T NG QUAN  18        .....................................................................................................................                                                                                                                          1.1. Điểm lược các nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam về u não tế bào

18 thần kinh đệm ác tính ......................................................................................

20 ............................................................................................ 1.2.1. Tế bào thần kinh đệm hình sao 21 1.2.2. Tế bào thần kinh đệm lợp ống nội tủy (Ependyma) ............................................................ 21 1.2.3. Tế bào thần kinh đệm ít nhánh (Oligodendroglia) ............................................................... 21 ................................................................................. 1.2.4. Tế bào thần kinh đệm nhỏ (Microglia) 21 .........

1.2. Cấu trúc của hệ thống thần kinh đệm 20 .......................................................

1.3. Vai trò của tế bào thần kinh đệm đối với hệ thần kinh trung ương

1.4. Biến đổi gen của u não thần kinh đệm ác tính trên hóa mô miễn dịch 27 .....

29 1.5. Phân loại ..................................................................................................

1.6.1. U sao bào giảm biệt hóa độ III (Anaplastic Astrocytoma) 1.6.2. U nguyên bào thần kinh đệm (Glioblastoma)

33 ................................................... 34 ...................................................................... 36 1.7. Lâm sàng ..................................................................................................

1.7.1. Hội chứng tăng áp lực sọ 1.7.2. Các triệu chứng thần kinh khu trú

1.6. Đặc điểm về mô bệnh học u não tế bào thần kinh đệm ác tính 33 ................

36 .................................................................................................... 38 ........................................................................................ 39 .....................

1.8.1. Chụp cắt lớp vi tính 1.8.2. Chụp cộng hưởng từ

1.8. Đặc điểm trên phim chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ

39 ............................................................................................................... 41 ........................................................................................................... 50 ..............................................

1.9. Điều trị u não tế bào thần kinh đệm ác tính

1.9.1. Điều trị phẫu thuật 50 ................................................................................................................ 1.9.2. Xạ trị 54 ...................................................................................................................................... 1.9.3. Hóa trị 55 ................................................................................................................................... 56 ......................................................................................... 1.9.4. Phương pháp can thiệp sinh học

ƯƠ

CH

56        NG 2 .........................................................................................................................

Ố ƯỢ

ƯƠ

Ứ

NG VÀ PH

56      NG PHÁP NGHIÊN C U ......................................................   Đ I T   56 2.1. Đối tượng nghiên cứu ...............................................................................

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

57 .......................................................................................... 57 ................................................................................................................ 57 2.2. Phương pháp nghiên cứu. ........................................................................

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. 57 ............................................................................................................ 58 ................................................................................................................................. 2.2.2. Cỡ mẫu 58 2.3. Nội dung nghiên cứu ................................................................................

2.3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 58 .......................................................................................... 59 ........................................................................................... 2.3.2. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng ............................................................................................................. 2.3.3. Chẩn đoán hình ảnh 60 2.3.4. Phương pháp điều trị 63 ............................................................................................................ 2.3.5. Thời gian phẫu thuật và lượng máu truyền bổ sung 71 ........................................................... 71 ......................................................................................... 2.3.6. Đánh giá kết quả giải phẫu bệnh 73 ..........................................................................

2.4.1. Đánh giá lâm sàng 73 ................................................................................................................ 2.4.2. Đánh giá mức độ lấy u 74 ......................................................................................................... 74 2.4.3. Biến chứng sau mổ .............................................................................................................. 2.4.4. Kết quả gần 74 .......................................................................................................................... 2.4.5. Kết quả xa sau phẫu thuật 75 ................................................................................................... 75 .................................................................................................................. 2.4.6. Yếu tố tiên lượng 76 .........................................................................

2.4. Đánh giá kết quả điều trị

2.5. Phân tích và xử lý số liệu

76 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................

ƯƠ

CH

79        NG 3 .........................................................................................................................

Ế

Ả

Ứ  79      ................................................................................................                                                                                                         K T QU  NGHIÊN C U 79 3.1. Đặc điểm lâm sàng ...................................................................................

3.1.1. Giới 79 ........................................................................................................................................ 79 ....................................................................................................................................... 3.1.2 Tuổi 3.1.3. Lý do vào viện 80 ....................................................................................................................... 3.1.4. Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi nhập viện 81 .............................................................. 3.1.5. Vị trí u 82 .................................................................................................................................... 83 ........................................................................................................... 3.1.6. Triệu chứng lâm sàng 3.1.7. Tiền sử 85 .................................................................................................................................. 85 ........................................................................................ 3.1.8. Điểm Karnofsky trước phẫu thuật 85 .......................................................

86 ....................................................................................... 3.2.1. Đặc điểm trên phim cắt lớp vi tính 86 ..................................................................................... 3.2.2. Đặc điểm trên phim cộng hưởng từ

3.2. Các đặc điểm về chẩn đoán hình ảnh

90 ......................................................................................................................... 3.3.1. Mức độ lấy u 93 ........................................................................................................... 3.3.2. Kết quả mô bệnh học 95 ........................................................................................................................... 3.3.3. Biến chứng 96 ...................................................................................... 3.3.4. Kết quả phẫu thuật gần khi ra viện 99 3.3.5. Điểm Karnofsky sau phẫu thuật ........................................................................................... 102 ......................................................................................... 3.3.6. Thời gian sống sau phẫu thuật

3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật 90 .....................................................................

ƯƠ

CH

109      NG 4 .......................................................................................................................

BÀN LU NẬ  109                                                                                                                                 .......................................................................................................................     109 .................................................................... 4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu

111 4.2. Đặc điểm lâm sàng .................................................................................

4.3.2. Hình ảnh cộng hưởng từ

116 .................................................................................................... 121 4.4. Kết quả phẫu thuật ..................................................................................

114 4.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh ................................................................

125 4.5. Biến chứng ..............................................................................................

4.6.1. Thời gian sống và mức độ ác tính 4.6.3. Thời gian sống và mức độ lấy u 4.6.4. Thời gian sống và hóa xạ trị 4.6.5. Thời gian sống thêm và các dấu ấn hóa mô miễn dịch

129 ..................................................................................... 131 ......................................................................................... 133 ............................................................................................... 135 ....................................................

129 4.6. Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan .................................................

Ế

Ậ

141      K T LU N .......................................................................................................................

Ế

Ị    143      ......................................................................................................................                                                                                                                             KI N NGH

Ụ

Ố Ế

Ứ

Ả

Ủ

Ề DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG B  K T QU  NGHIÊN C U C A Đ   Ậ TÀI LU N ÁN    144      ..................................................................................................................                                                                                                                         TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TT Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ 1 2 3 8 4 Bệnh nhân Cộng hưởng từ Cắt lớp vi tính Hóa mô miễn dịch Karnofsky Performance Scale (Thang điểm BN CHT CLVT HMMD KPS

PT TBTKĐ GCS Karnofsky) Phẫu thuật Tế bào thần kinh đệm Glasgow Coma Scale (Thang điểm đánh giá tri giác) 5 6 7

8 WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang

Ả

Ạ

Ầ

Ế

Ệ

B NG 1.1. PHÂN LO I U NÃO T  BÀO TH N KINH Đ M THEO WHO (2007)

31

Ả

Ệ

80        B NG 3.1. LÝ DO VÀO VI N .........................................................................................

Ả

Ắ

Ệ

Ờ

Ệ

81        B NG 3.2. TH I GIAN M C B NH, LÝ DO VÀO VI N ..........................................

Ố

Ả

Ị  82        B NG 3.3. V  TRÍ KH I U  .............................................................................................

Ả

Ệ

Ứ

83        B NG 3.4. TRI U CH NG LÂM SÀNG .......................................................................

Ả

Ệ

Ứ

Ị

83        B NG 3.5. TRI U CH NG LÂM SÀNG VÀ V  TRÍ U ...............................................

Ề Ử Ả

Ả

85        B NG 3.6. TI N S  B N THÂN ....................................................................................

Ả

Ể

ƯỚ

Ẫ

Ậ

B NG 3.7. ĐI M KARNOFSKY TR

C PH U THU T

85                                                    ..........................................

Ả

ƯƠ

Ẩ

Ả

B NG 3.8. CÁC PH

85        NG PHÁP CH N ĐOÁN HÌNH  NH ....................................

Ả

Ả

86        B NG 3.9. HÌNH  NH U TRÊN PHIM CLVT ..............................................................

Ả

ƯỚ

B NG 3.10. KÍCH TH

86        C U ..........................................................................................

Ả

ƯỚ

Ể

B NG 3.11. KÍCH TH

87        C U VÀ ĐI M KARNORSKY ............................................

Ả

ƯỚ

Ắ

Ệ

Ờ

B NG 3.12. KÍCH TH

87        C U VÀ TH I GIAN M C B NH .....................................

Ả   88        B NG 3.13. PHÙ NÃO ......................................................................................................

Ả

ƯỚ

B NG 3.14. PHÙ NÃO VÀ KÍCH TH

88        C U ................................................................

Ả

Ố

Ố

Ư

Ặ

Ệ

Ể

B NG 3.15. Đ C ĐI M TÍN HI U TRÊN PHIM CH A TIÊM THU C Đ I  QUANG TỪ  89        ........................................................................................................................

ƯỞ

Ừ

Ộ

Ố

Ể

Ả Ố

Ặ B NG 3.16. Đ C ĐI M U TRÊN PHIM C NG H   Đ I QUANG T

NG T  SAU TIÊM THU C  Ừ  89        ................................................................................................................

Ả

Ể

ƯỜ

Ữ

Ị   B NG 3.17. D CH CHUY N Đ

90        NG GI A ................................................................

Ộ Ấ

Ả

Ứ  90        B NG 3.18. M C Đ  L Y U  .........................................................................................

Ứ

Ả

Ị

Ộ Ấ  90        B NG 3.19. M C Đ  L Y U THEO V  TRÍ ................................................................

Ứ

Ả

Ộ Ấ  91        B NG 3.20. M C Đ  L Y U VÀ PHÙ NÃO  ...............................................................

Ộ Ấ

Ứ

Ổ

Ả

Ạ

ƯƠ

B NG 3.21. M C Đ  L Y U VÀ D NG T N TH

91        NG TRÊN CHT ....................

Ứ

Ả

ƯỚ

Ộ Ấ   B NG 3.22. M C Đ  L Y U VÀ KÍCH TH

92        C U ....................................................

Ệ

Ọ

Ạ

Ả

93        B NG 3.23. PHÂN LO I MÔ B NH H C ....................................................................

Ộ

Ế

Ễ

Ị

Ả

93        B NG 3.24. Đ T BI N GEN TRÊN HÓA MÔ MI N D CH ......................................

Ệ

Ọ

Ạ

Ặ

Ể

Ả

94        B NG 3.25. PHÂN LO I MÔ B NH H C VÀ Đ C ĐI M TRÊN CHT .................

Ọ

Ố

Ạ

Ấ

Ấ

Ệ

Ả B NG 3.26. PHÂN LO I MÔ B NH H C VÀ TÍNH CH T NG M THU C TRÊN  94      CHT  .....................................................................................................................................

Ẫ

Ậ

Ứ

Ế

Ả

B NG 3.27. BI N CH NG SAU PH U THU T

95                                                                    ..........................................................

Ứ

Ộ Ấ

Ứ

Ế

Ả

95        B NG 3.28. BI N CH NG VÀ M C Đ  L Y U ........................................................

Ả Ầ

Ệ

Ế

Ả

B NG 3.29. K T QU  G N KHI RA VI N

96                                                                            ..................................................................

Ả Ầ

Ị

Ế

Ả

96        B NG 3.30. K T QU  G N THEO V  TRÍ U ..............................................................

Ả Ầ

Ả

Ế

ƯỚ

B NG 3.31. K T QU  G N VÀ KÍCH TH

97        C U ......................................................

Ả

Ẫ

Ộ Ấ

Ứ

Ậ

Ầ

Ế

Ả

98        B NG 3.32. K T QU  PH U THU T G N VÀ M C Đ  L Y U ...........................

Ẫ

Ậ

Ể

Ả

99        B NG 3.33. ĐI M KARNOFSKY SAU PH U THU T 6 THÁNG ............................

Ộ

Ẫ

Ậ

Ể

Ả

99        B NG 3.34. ĐI M KARNOFSKY SAU PH U THU T M T NĂM .........................

Ứ

Ộ Ấ

Ể

Ả

99        B NG 3.35. ĐI M KARNOFSKY SAU 6 THÁNG VÀ M C Đ  L Y U .................

Ứ

Ộ Ấ

Ể

Ả

100      B NG 3.36. ĐI M KARNOFSKY SAU 1 NĂM VÀ M C Đ  L Y U ....................

Ả

Ể

Ổ    101      B NG 3.37. ĐI M KARNOFSKY VÀ NHÓM TU I .................................................

Ả

Ể

ƯỚ

B NG 3.38. ĐI M KARNOFSKY SAU 1 NĂM VÀ KÍCH TH

101      C U ....................

Ả

Ạ

Ể

Ị    102      B NG 3.39. X  ­ HÓA TR  VÀ ĐI M KPS SAU 1 NĂM ..........................................

Ố

Ặ

Ế

Ể

Ả Ệ

ƯỚ

Ề

Ị

B NG 3.40. Đ C ĐI M LÂM SÀNG LIÊN QUAN Đ N TH I GIAN S NG C A    B NH NHÂN SAU ĐI U TR  TR

Ờ Ủ    103      ...................................                                        C VÀ SAU 12 THÁNG.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

Ồ

Ố

Ể

Ớ  79        BI U Đ  3.1. PHÂN B  THEO GI I ............................................................................

Ồ

Ố

Ể

Ổ  80        BI U Đ  3.2. PHÂN B  THEO TU I ...........................................................................

Ắ

Ệ

Ồ

Ờ

Ể

81        BI U Đ  3.3. TH I GIAN M C B NH ........................................................................

Ỷ Ệ Ử

Ồ

Ể

103      BI U Đ  3.4. T  L  T  VONG THEO NĂM ............................................................

Ể

Ồ

Ờ

Ố

Ố

Ấ

BI U Đ  3.5. TH I GIAN S NG THÊM VÀ NG M THU C TRÊN PHIM CHT    103      ............................................................................................................................................

Ạ Ử

Ể

Ồ

Ờ

Ố

104      BI U Đ  3.6. TH I GIAN S NG THÊM VÀ HO I T  TRÊN PHIM CHT .........

Ọ

Ủ

Ộ

Ể

Ồ

Ờ

Ố

105      BI U Đ  3.7. TH I GIAN S NG THÊM VÀ Đ  MÔ H C C A U ......................

Ể

Ồ

Ờ

Ố

Ứ

Ộ Ấ

105      BI U Đ  3.8. TH I GIAN S NG THÊM VÀ M C Đ  L Y U ..............................

Ồ

Ờ

Ạ

Ể

Ố   BI U Đ  3.9. TH I GIAN S NG THÊM VÀ HÓA X  TR

Ị    106      ....................................

Ấ Ấ

Ồ

Ờ

Ể

Ố    106      BI U Đ  3.10. TH I GIAN S NG THÊM VÀ D U  N IDH1 ................................

Ể

Ồ

Ớ

Ờ

Ố

Ắ

Ể

107      BI U Đ  3.11. TH I GIAN S NG THÊM VÀ % K67 V I ĐI M C T 25% .......

Ấ Ấ

Ồ

Ờ

Ể

Ố   BI U Đ  3.12. TH I GIAN S NG THÊM VÀ D U  N GFAP

107                                       ...............................

Ể

Ồ

Ấ Ấ

Ố

Ờ

BI U Đ  3.13. TH I GIAN S NG THÊM VÀ D U  N OLIGO2

108                                  ..........................

Ấ Ấ

Ờ

Ồ

Ể

Ố    108      BI U Đ  3.14. TH I GIAN S NG THÊM VÀ D U  N P53 ...................................

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình Tên hình Trang

Ồ

Ố

Ề Ế

Ổ

Ầ

Ệ

22        HÌNH 1.1. NGU N G C VÀ T NG QUAN V  T  BÀO TH N KINH Đ M .........

Ế

23        HÌNH 1.2. T  BÀO HÌNH SAO .......................................................................................

Ầ

Ế

Ế

Ề

Ệ

Ệ

Ầ Ế HÌNH 1.3. T  BÀO TH N KINH Đ M VÀ T  BÀO TI N THÂN T  BÀO TH N   24        KINH Đ M ÍT NHÁNH ....................................................................................................

Ấ

Ủ

Ổ

Ầ

Ế

Ệ

27        HÌNH 1.4. QUÁ TRÌNH TRAO Đ I CH T C A T  BÀO TH N KINH Đ M ......

Ộ

Ả

Ệ HÌNH 1.5. U SAO BÀO GI M BI T HOÁ Đ  III (ANAPLASTIC   33        ASTROCYTOMA) .............................................................................................................

Ồ

*NGU N: THEO ADAMSON D.C. (2012) [6]

33                                                                        ..............................................................

Ầ

Ả

Ệ

HÌNH 1.6. HÌNH  NH U NGUYÊN BÀO TH N KINH Đ M (GLIOBLASTOMA)  34        ..............................................................................................................................................

Ồ

*NGU N: THEO ADAMSON D.C. (2012) [6]

34                                                                        ..............................................................

Ạ

Ể Ủ

Ả

Ầ

Ệ

35        HÌNH 1.7. HÌNH  NH Đ I TH  C A U NGUYÊN BÀO TH N KINH Đ M .........

Ồ

*NGU N: THEO AMITAVA R. (2022) [51]

35                                                                            ..................................................................

ƯƠ

Ỳ

HÌNH 1.8. U NÃO TBTKĐ ÍT NHÁNH THU  THÁI D

40        NG ..................................

Ố

Ọ

Ồ

Ỏ

Ỷ

Ệ Ứ

Ố

Ố

Ấ

Ấ Ấ Ả A: KH I U (MŨI TÊN) GI M T  TR NG Đ NG NH T, XÂM L N V  NÃO,   40        GÂY HI U  NG KH I. B: KHÔNG NG M THU C  ...............................................

Ậ

Ấ

Ả

HÌNH 1.9. HÌNH  NH GLIOMA B C TH P VÀ ANAPLASTIC ASTROCYTOMA  42                                                                                                                                                       ..............................................................................................................................................

Ả

Ệ

Ồ

Ớ

Ấ

Ấ

Ậ

A: HÌNH  NH GLIOMA B C TH P: TÍN HI U Đ NG NH T, RANH GI I RÕ.   42                                                                                                                                                       ..............................................................................................................................................

Ả

Ầ

Ệ

43        HÌNH 1.10. HÌNH  NH U NGUYÊN BÀO TH N KINH Đ M ..................................

Ệ

Ấ Ở Ị

Ồ

V  TRÍ TRUNG TÂM U. B: T2W TÍN

Ố

Ồ

Ớ

Ấ

Ề

Ệ

A: T1W TÍN HI U KHÔNG Đ NG NH T  Ệ Ứ HI U KHÔNG Đ NG NH T, CÓ HI U  NG KH I, PHÙ N  VÀ RANH GI I   43        KHÔNG RÕ. .......................................................................................................................

Ộ

Ầ

Ỏ Ấ

Ợ

Ế

NG GI A (A,B). HÌNH KHU CH TÁN S I CHO TH Y RÕ LIÊN

Ả Ữ Ớ Ấ

ƯỜ Ủ

Ầ

Ủ

Ệ HÌNH 1.11. HÌNH  NH U TH N KINH Đ M ÍT NHÁNH LAN T A Đ  III CÓ ĐÈ Ẩ Đ Y Đ  46        QUAN C A U V I C U TRÚC TH N KINH C A NÃO (C). ...................................

Ứ

Ộ

ƯỞ

Ộ

Ủ

HÌNH 1.12. M C Đ  ÁC TÍNH C A  U NÃO TKĐ TRÊN PHIM C NG H T  PHỪ

NG  Ổ  47        ..............................................................................................................................

Ộ

Ầ

Ế

Ệ Ộ (A. U NÃO TKĐ Đ  I­II; B. U NÃO TKĐ Đ  III; C. U T  BÀO TH N KINH Đ M  Ộ   47        Đ  IV)  ................................................................................................................................

Ừ ƯỚ

ƯỞ

Ộ

Ầ

NG T  T

Ệ HÌNH 1.13. C NG H I MÁU U NGUYÊN BÀO TH N KINH Đ M  Đ  IVỘ   50        ...................................................................................................................................

Ạ Ử

ƯỚ

Ỏ

HO I T  TRUNG TÂM, TĂNG T

50        I MÁU V  XUNG QUANH.  .........................

ƯỜ

I KÍNH VI PH U TH

NG. B: HÌNH

Ả Ổ ƯỚ

Ổ ƯỚ Ẫ

Ẫ Ỳ

I KÍNH VI PH U CÓ S  D NG HU NH QUANG CHO

NH VÙNG M  D

Ố

Ấ

Ạ

Ấ

HÌNH 1.14. A: HÌNH  NH VÙNG M  D Ả Ử Ụ Ị  53        TH Y KH I U CÒN SÓT L I (D U HOA TH ) .........................................................

Ứ

Ộ  62        HÌNH 2.1 M C Đ  PHÙ QUANH U. .............................................................................

Ộ

Ề

Ộ

ƯỚ

Ờ

Ủ

I 2CM (A). PHÙ Đ

Ộ

Ộ

Ờ

Ộ

Ủ

Ề Ộ

Ố

Ầ

Ệ

Ề

PHÙ Đ  I CÓ CHI U R NG CÁCH B  CHU VI C A U D II CÓ CHI U R NG CÁCH B  CHU VI C A U > 2CM (B). PHÙ Đ  III CÓ   62        CHI U R NG SANG BÁN C U BÊN Đ I DI N ........................................................

64        HÌNH 2.2. DAO SIÊU ÂM PT ..........................................................................................

Ẫ

64        HÌNH 2.3. KÍNH VI PH U PENTERO ...........................................................................

Ư

Ế Ệ

Ử

Ằ

65        HÌNH 2.4. T  TH  B NH NHÂN N M NG A ...........................................................

Ồ

Ạ

65        *NGU N: BN PH M VĂN P. MàBA D33.7151 ...........................................................

Ị

Ầ

Ị

HÌNH 2.5. ĐĂNG KÍ Đ NH V  TH N KINH

66                                                                           .................................................................

Ị

Ị

Ị

Ị

66        HÌNH 2.6. Đ NH V  XÁC Đ NH V  TRÍ U .....................................................................

Ạ

67        HÌNH 2.7. R CH DA .........................................................................................................

Ọ Ở ƯƠ

HÌNH 2.8. KHOAN S , M  X

NG S

Ọ  67        ......................................................................

Ứ

HÌNH 2.9. KHÂU TREO MÀNG C NG CHU VI

67                                                                   .........................................................

Ứ

Ở  68        HÌNH 2.10. M  MÀNG C NG ........................................................................................

HÌNH 2.11. SAU L Y UẤ

69                                                                                                              ....................................................................................................

HÌNH 2.12. U TBTK Đ MỆ  69        ................................................................................................

Ộ Ủ

Ả

Ệ

HÌNH 2.13: U MÀNG N I T Y GI M BI T HÓA (ANAPLASTIC   71        EPENDIMOMA)  ...............................................................................................................

Ả

Ủ

Ầ

Ế

Ề

Ệ

Ợ

Ỗ Ớ

Ổ

Ả

Ế

Ọ HÌNH 2.14: HÌNH  NH MÔ H C C A U BI U MÔ T  BÀO TH N KINH Đ M  Ề Ế Ứ H N H P MÀU VÀNG CÁC T  BÀO HÌNH THOI, HÌNH TR NG KHÔNG Đ U  Ồ  72      V I CÁC T  BÀO KH NG L  ĐA NHÂN R I RÁC (MŨI TÊN) ...........................

Ả

Ệ

Ộ

HÌNH 2.15: U SAO BÀO GI M BI T HOÁ Đ  III (ANAPLASTIC   72        ASTROCYTOMA)  ............................................................................................................

Ồ

*NGU N: THEO ADAMSON D.C. (2012) [6]

72                                                                        ..............................................................

Ỗ

Ợ

Ầ

Ả

Ệ

Ệ

Ế

73        HÌNH 2.16: U T  BÀO TH N KINH Đ M H N H P GI M BI T HÓA ...............

Ả

Ầ

Ệ

HÌNH 2.17. HÌNH  NH U NGUYÊN BÀO TH N KINH Đ M (GLIOBLASTOMA)  73                                                                                                                                                       ..............................................................................................................................................

Ồ

*NGU N: THEO ADAMSON D.C. (2012) [6]

73                                                                        ..............................................................

Ứ

Ụ

HÌNH 4.1: MÁU T  NGOÀI MÀNG C NG SAU M

Ổ    128      ...............................................

ĐẶT VẤN ĐỀ

U não tế bào thần kinh đệm (TBTKĐ) là loại u nguyên phát từ tế bào

thần kinh đệm. Loại u này có độ ác tính cao, chiếm khoảng 80%, thuộc hệ

thống thần kinh trung ương, tỷ lệ gặp trong khoảng từ 5-8/100.000 dân. Có

thể gặp ở tất cả lứa tuổi kế cả trẻ em và tỷ lệ mắc tăng dần theo tuổi [1], [2],

[3]. Hiện nay, đã có nhiều đề xuất về phân loại nhưng phân loại của tổ chức y

tế thế giới (WHO) được dùng rộng rãi. Theo phân loại của WHO thì u não tế

bào thần kinh đệm được chia thành bốn loại theo mức độ biệt hóa của tế bào.

Loại I và II là u tế bào thần kinh đệm bậc thấp (Low-grade glioma) chiếm

khoảng 16,7 %, loại III và IV là bậc cao (High-grade glioma) hay ác tính.

Trong đó độ III chiếm khoảng 17,8% bao gồm u biểu mô tế bào thần kinh

đệm ít gai thoái triển (Anaplastic Oligodendroglioma), u tế bào hình sao giảm

biệt hóa (Anaplastic Astrocytoma) và u nguyên bào thần kinh đệm

(Glioblastoma Multiform-GBM) (độ IV) chiếm cao nhất với 65,5%. Cả hai

loại độ III và IV mặc dù có nhiều sự khác nhau nhưng với đặc điểm chung là

sự biệt hóa cao của tế bào u kết hợp với sự xâm lấn rộng vào tổ chức não

xung quanh nên vẫn được cho là ác tính (malignant). Tiên lượng cho những

loại u này rất xấu, thời gian sống trung bình từ 3 đến 4 năm với độ III và 10

-12 tháng với độ IV [1], [4], [5], [6], [7], [8], [9].

Trong những năm gần đây, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật đã

có nhiều phương tiện giúp chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u não tế bào thần

kinh đệm ác tính được thuận lợi hơn như chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ

(CHT), hệ thống định vị thần kinh trong phẫu thuật, chất hướng dẫn huỳnh

quang, phẫu thuật thức tỉnh… và sự phát triển của chuyên ngành giải phẫu

bệnh lý cũng như chuyên ngành Ung thư đã giúp chẩn đoán chính xác các

thể u, lấy u được triệt để hơn, hạn chế những biến chứng, kéo dài thời gian

sống và nâng cao chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật [1], [10], [11], [12].

Mặc dù điều trị u não tế bào thần kinh đệm đã có nhiều tiến bộ nhưng

hiệu quả vẫn chưa cao. Phương án điều trị được lựa chọn chủ yếu là phẫu

thuật lấy u sau đó hóa xạ trị. Lấy triệt để tổ chức u sẽ cải thiện được triệu

chứng lâm sàng tốt hơn, xác định được bản chất u bằng mô bệnh học và

đưa ra chiến lược điều trị sau phẫu thuật [1], [13], [14]. Tuy nhiên, phẫu

thuật còn bị hạn chế bởi tính chất của khối u, vị trí và mức độ xâm lấn có

thể gây tổn thương não vùng chức năng. Vì nguy cơ không thể lấy hết u,

đòi hỏi phải điều trị kết hợp để kiểm soát xâm lấn của tế bào u vào tổ chức

não lành. Do đó, điều trị hóa trị và xạ trị sau phẫu thuật nhằm làm giảm

hoặc chậm lại sự phát triển của u, kéo dài sự sống của người bệnh [3], [15],

[16], [17]. Mặc dù vậy, tiên lượng nói chung vẫn kém, tỉ lệ sống sau phẫu

thuật một năm khoảng 35,7% với GBM và 60-80% với u độ III [18].

Tại Việt Nam, đã có các nghiên cứu về lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh,

điều trị u não thần kinh đệm và một số yếu tố liên quan tới thời gian sống sau

phẫu thuật [19], [17], [20]. Tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu riêng biệt về u

não tế bào thần kinh đệm ác tính và chưa đánh giá hết được những yếu tố liên

quan giúp tiên lượng tốt hơn về kết quả điều trị cho những đối tượng này, đặc

biệt là mối liên quan giữa kết quả điều trị với đặc điểm biến đổi gen trên hóa

mô miễn dịch nên tiên lượng trước tình trạng bệnh sau phẫu thuật còn hạn

chế. Do đó, chúng tôi đã thực hiện đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán

hình ảnh và kết quả điều trị u não tế bào thần kinh đệm ác tính”. Đề tài

nghiên cứu có hai mục tiêu:

1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh u não tế bào

thần kinh đệm ác tính.

2. Đánh giá kết quả điều trị u tế bào thần kinh đệm ác tính và một số yếu

tố liên quan.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Điểm lược các nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam về u não tế bào

thần kinh đệm ác tính

Năm 1884, Godlee là người đầu tiên thực hiện ca phẫu thuật u tế bào

thần kinh đệm vùng đỉnh phải cho một người bệnh là nam 25 tuổi, kết quả

phẫu thuật cho thấy triệu chứng động kinh đã được cải thiện nhưng có biến

chứng liệt, sau đó tử vong do viêm màng não. Trường hợp này được công bố

năm 1885 [21].

Năm 1926, Bailey và Cushing đã đưa ra bảng phân loại u tế bào thần

kinh đệm đầu tiên và được ứng dụng rộng rãi. Đây là bảng phân loại dựa trên

sự giống nhau tương tự của nhiều tế bào u liên quan đến nhiều loại tế bào

phôi thai [22].

Năm 1988, Daumas-Duport và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại u tế

bào thần kinh đệm với bốn tiêu chuẩn mô học về thoái sản và bậc của u là nền

tảng cho phân loại của WHO về sau này [23].

Năm 1993, Simpson J.R và cộng sự nghiên cứu ảnh hưởng của vị trí,

kích thước u và mức độ lấy u liên quan đến kết quả điều trị sau phẫu thuật,

đưa ra kết luận chỉ sinh thiết mang lại khả năng sống sót thấp hơn so với mở

rộng lấy u và điều trị xạ trị [24].

Năm 2004, Yaşargil M.G. và cộng sự cũng đưa ra chỉ định can thiệp

phẫu thuật gồm động kinh, liệt nửa người và tổn thương dây thần kinh sọ

[25]. Năm 2005 Robert C. và cộng sự đã ghi chép cẩn thận mô hình phát triển

xâm lấn lan tỏa của u tế bào thần kinh đệm ác tính và đưa ra nhận định rằng

đặc tính này của u tế bào thần kinh đệm sẽ ảnh hưởng tới khả năng lấy triệt để

u trong quá trình PT và khả năng khỏi bệnh [26].

Năm 2020, Bruna J. đã dẫn chứng cho rằng lợi ích của xạ trị đã được

chứng minh từ năm 1970 là có thể tác động có lợi về thời gian sống với liều

tích lũy từ 45-60Gy. Khi điều trị kết hợp với Temozolomide đồng thời và bổ

trợ trong sáu chu kỳ sẽ tăng đáng kể thời gian không tiến triển của u cũng như

thời gian sống sót lâu hơn, sống sót tổng thể sau 5 năm là 9,8% so với 1,9%

nếu không điều trị phối hợp [27], [28], [29].

Năm 1979, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) dựa trên hai lý thuyết xác định

các loại típ mô bệnh học của khối u tùy theo loại tế bào u chiếm ưu thế và độ mô

học dựa theo các dấu hiệu giảm biệt hóa đã đưa ra bảng phân loại đầu tiên về u

não thần kinh đệm. Đến nay hiện đã có 6 phân loại của WHO về loại u này,

phân loại vào các năm 1993, 2000 và 2007 dựa trên nền tảng mô bệnh học đơn

thuần, phân loại năm 2016 và 2021 đã có sự tích hợp yếu tố sinh học và di

truyền học phân tử giống như phân loại của các loại u khác [7], [8], [30], [31],

[32].

Năm 2006, Kiều Đình Hùng nghiên cứu ứng dụng quang động học

trong điều trị Glioma não ác tính trên lều, kết quả có kích thước u trên 8cm

chiếm 55,7%. Có 43 trường hợp được phẫu thuật, với kết quả tốt 95,3%,

không có chảy máu sau mổ, phù não gặp 2,3% [19]. Năm 2009, Hoàng Minh

Đỗ nghiên cứu tế bào thần kinh đệm nói chung. Kết quả nghiên cứu u sao bào

giảm biệt hóa độ III chiếm tỷ lệ cao nhất 35,9%, u nguyên bào thần kinh đệm

(IV) 17,2%. Tỷ lệ biến chứng phù não sau mổ 2,1%. Tác giả nhận xét thời

gian sống của u tế bào thần kinh đệm bậc cao ít hơn so với bậc thấp, sự khác

biệt này có ý nghĩa thống kê [17].

Năm 2010, Trần Chiến thông báo tỷ lệ gặp các nhóm u có độ ác tính thấp:

độ I là 5,3%, độ II là 18,7%. Nhóm u có độ ác tính cao: độ III là 36,7%, độ IV là

39,3% [20]. Lê Văn Phước (năm 2012) nghiên cứu vai trò cộng hưởng từ phổ

và cộng hưởng từ khuếch tán trong chẩn đoán u sao bào trước phẫu thuật. Độ

nhạy trong chẩn đoán u ác tính bậc cao là 88,3% [33].

Năm 2018, Nguyễn Duy Hùng thông báo kết quả nghiên cứu giá trị của

cộng hưởng từ tưới máu và cộng hưởng từ phổ trong chẩn đoán một số u thần

kinh đệm trên lều ở người lớn. Tác giả rằng cho rằng CHT phổ và cộng

hưởng từ tưới máu có giá trị trong chẩn đoán mức độ ác tính của u thần kinh

đệm [34].

1.2. Cấu trúc của hệ thống thần kinh đệm

Mô thần kinh được cấu tạo bởi hai loại tế bào, những tế bào thần kinh

chính thức (neuron) và các tế bào thần kinh đệm (glial). Ngoài ra còn có các

thành phần đệm đỡ và mạch máu nuôi dưỡng [35]. Tế bào thần kinh là loại tế

bào biệt hóa cao độ mang hai đặc tính cơ bản là tính hưng phấn và tính dẫn

truyền. Tính hưng phấn là khả năng đáp ứng lại các kích thích bằng sự phát

sinh ra các xung đột, tính dẫn truyền là khả năng vận chuyển xung động từ

nơi này đến nơi khác. Mỗi tế bào thần kinh là một đơn vị hoàn chỉnh về di

truyền, hình thái, dinh dưỡng và chức năng. Mỗi neuron thần kinh gồm:

thân, những sợi nhánh và sợi trục [20]. Các tế bào thần kinh đệm được chia

thành các loại như sau:

1.2.1. Tế bào thần kinh đệm hình sao

Tế bào thần kinh đệm hình sao là trung gian trao đổi giữa neuron với

các mao mạch và góp phần tạo thành màng não mềm, hay gặp ở hệ thần kinh

trung ương. Có hai loại tế bào thần kinh đệm hình sao:

- Tế bào hình sao loại sợi: Nằm ở chất trắng của não, tế bào nhỏ,

hình cầu (trứng), có 20-40 nhánh dài, mảnh, tạo ra mạng lưới dày đặc

những tơ thần kinh đệm chạy tới mạch máu để hấp thu dưỡng chất chuyển

cho mô thần kinh [20].

- Tế bào hình sao dạng nguyên sinh: Nằm trong chất xám của thần kinh

trung ương, nhân tế bào lớn, tròn, ít chất nhiễm sắc, bào tương có nhiều ty

thể, các nhánh ngắn và lớn, chia nhánh nhiều hơn so với loại sợi [17].

1.2.2. Tế bào thần kinh đệm lợp ống nội tủy (Ependyma)

Tạo thành một lớp biểu mô vuông (trụ) đơn, lót toàn bộ mặt trong ống

nội tủy và các buồng não thất. Chúng có thân cao, trên bề mặt có nhiều vi

nhung mao, đáy tế bào có một nhánh đi tới tận rìa ngoài và tạo thành ranh

giới ngoài của ống thần kinh. Tại một số vùng, các tế bào này làm nhiệm vụ

chế tiết ra dịch não tủy cùng các đám rối màng mạch [20]

1.2.3. Tế bào thần kinh đệm ít nhánh (Oligodendroglia)

Đây là nhóm tế bào thần kinh đệm chiếm nhiều nhất, chiếm khoảng ba

phần tư tổng số tế bào thần kinh đệm. Các tế bào này có cả ở hệ thần kinh

trung ương cũng như ngoại biên, thường bao quanh thân tế bào thần kinh hoặc

tạo thành màng bao bọc ngoài những sợi thần kinh và là một thành phần tạo

nên tận cùng thần kinh. Tế bào có đường kính nhỏ, thân hình gẫy góc, có một ít

nhánh ngắn xuất phát từ các góc tế bào, những nhánh này ít chia nhánh phụ [20].

1.2.4. Tế bào thần kinh đệm nhỏ (Microglia)

Nhóm tế bào thần kinh đệm nhỏ có số lượng ít hơn những loại trên và

có nguồn gốc từ trung bì và có thể có nguồn gốc tạo máu. Những tế bào này

xuất hiện trong hệ thần kinh trung ương vào cuối thai kỳ và trong giai đoạn sơ

sinh. Nguồn gốc chủ yếu của chúng là từ màng não mềm và áo ngoài các

mạch máu.

Tế bào thần kinh đệm nhỏ có cả ở chất xám và chất trắng. Chúng tham

gia vào các phản ứng viêm và hệ thống miễn dịch của hệ thần kinh trung

ương Trong trường hợp mô thần kinh bị viêm hay tổn thương, tế bào thần

kinh đệm nhỏ có khả năng sinh sản và trở nên di động, trong bào tương có

nhiều thể thực bào [17], [36].

1.3. Vai trò của tế bào thần kinh đệm đối với hệ thần kinh trung ương

Tế bào thần kinh đệm chiếm khoảng một nửa số tế bào của hệ thần kinh

trung ương bao gồm: 20% tế bào hình sao, 3–10%, tế bào tiền thân tế bào gốc

Oligodendrocyte, 25% Oligodendrocytes, và 5–15% Microglia. Radial glia, tế

bào hình sao, tế bào tiền thân tế bào gốc Oligodendrocyte, mỗi tế bào

Oligodendrocyte và microglia ảnh hưởng đến sự phát triển hệ thần kinh glia

xuyên tâm là cơ quan thần kinh trung ương tạo ra phần lớn tế bào thần kinh và

tế bào thần kinh đệm của chúng ta, trực tiếp hoặc thông qua trung gian

progenitors [37]. (Hình 1.1).

*Nguồn: theo Nicola J.A. (2018) [37]

Hình 1.1. Nguồn gốc và tổng quan về tế bào thần kinh đệm

A: Tế bào Glial xuyên tâm trong vỏ não chuột (xanh lá cây), nhân tế bào

(DAPI, xanh lam).

B : Tế bào thần kinh đệm hướng tâm là tế bào tiền thân biểu mô thần kinh

chính của hệ thần kinh trung ương, tạo ra phần lớn tế bào thần kinh trung

ương và tế bào thần kinh đệm, trực tiếp. Microglia (màu vàng) xâm nhập vào

thần kinh trung ương trong quá trình phát triển phôi thai.

C: Các tương tác của tế bào thần kinh

-Tế bào hình sao có nhiều quá trình tương tác với tất cả các loại tế bào của hệ

thần kinh trung ương, thể hiện một loạt các chức năng giúp thúc đẩy sự phát

triển hệ thần kinh (Hình 1.2)

*Nguồn: theo Nicola J.A. (2018) [37]

Hình 1.2. Tế bào hình sao

(A) - Nhánh liên kết với khớp thần kinh

- Nhánh bao bọc mạch máu

- Nhánh hỗ trợ trao đổi chất

- Tiếp xúc với các nút thần kinh

(B) Tế bào hình sao

Tế bào tiền thân tế bào gốc Oligodendrocyte là những tế bào tăng sinh

nhiều nhất trong thần kinh trung ương, tạo ra các tế bào oligodendro có

myelin trong suốt cuộc đời, có khả năng phục vụ các vai trò bổ sung chưa

được xác định trong sự hình thành mạch và chức năng (Hình 3). Tế bào

Oligodendrocytes trưởng thành tạo ra myelin và truyền thông tin qua các chu

trình. Microglia có vai trò là các đại thực bào thường trú của não, tăng tốc độ

dẫn truyền xung thần kinh và cung cấp hỗ trợ trao đổi chất cho các sợi trục.

Hình 1.3. Tế bào thần kinh đệm và tế bào tiền thân tế bào thần kinh đệm

*Nguồn: theo Nicola J.A. (2018) [37]

ít nhánh

A

Tế bào tiền thân tế bào gốc Oligodendrocyte (màu xanh lam) là những tế

bào tăng sinh nhiều nhất của thần kinh trung ương. Tế bào hình hạt có myelin

trưởng thành trong suốt cuộc đời. Tế bào tiền thân tế bào gốc oligodendrocyte

tương tác với nhiều tế bào khác của thần kinh trung ương, đặc biệt là trong

bệnh tật. Tế bào tiền thân tế bào gốc oligodendrocyte mở rộng các quá trình

liên hệ với các nút của Ranvier, nhận các khớp thần kinh từ các sợi trục và

điều chỉnh chức năng của khớp thần. Oligodendrocytes (màu xanh lá cây

đậm) tạo ra các vỏ bọc myelin giàu lipid bao quanh các sợi trục và điều chỉnh

vận tốc dẫn truyền điện thế hoạt động. Sự điều hòa năng động của myelin để

đáp ứng với các tín hiệu tế bào thần 6, 7, 8 Các tế bào oligodendro có myelin

và các nút của Ranvier, nơi các kênh Na 2+ được đánh dấu điện thế (màu

vàng) làm trung gian cho sự lan truyền điện thế hoạt động được định vị, cung

cấp hỗ trợ trao đổi chất cho các sợi trục và tạo điều kiện cân bằng nội môi ion

cần thiết cho hoạt động bình thường dẫn điện thế, ví dụ sự hấp thu myelin

của các ion K +

B : Tế bào tiền thân tế bào gốc

Glia trong sự hình thành của hệ thần kinh trung ương: Glia là cơ quan

điều hòa chính về số lượng tế bào trong thần kinh trung ương, ảnh hưởng đến

sự biệt hóa, sự tăng trưởng của tế bào thần kinh. Glia có thể điều phối sự biệt

hóa tế bào thần kinh toàn mạch và điều chỉnh sự hình thành, sửa chữa khớp

thần kinh.

Vai trò của Glia trong việc điều chỉnh chức năng thần kinh trung ương: Sau

khi các mạch tế bào thần kinh được hình thành, glia điều chỉnh nhiều khía

cạnh của chức năng hệ thần kinh. Glia điều chỉnh khả năng giao tiếp và độ

dẻo của synap. Tế bào hình sao điều chỉnh sự hấp thu chất dẫn truyền thần

kinh, ví dụ như thông qua chất vận chuyển glutamate, được điều chỉnh động,

với chất vận chuyển glutamate trên các quá trình tế bào hình sao được điều

chỉnh bởi hoạt động cao và điều chỉnh giảm trong thời gian dài hoạt động

thấp, cung cấp một cách để điều chỉnh nồng độ chất dẫn truyền có sẵn tại

khớp thần kinh. Tế bào hình sao có nhiều các thụ thể cho nhiều chất dẫn

truyền thần kinh và chất điều hòa thần kinh. Trong đó có GPCR kết hợp với

các tầng tín hiệu nội bào hội tụ vào tín hiệu ion canxi nội bào (Ca 2+). Đến

lượt mình, tế bào sao có thể giải phóng chất truyền dẫn thần kinh đệm, do đó

truyền tín hiệu trở lại các tế bào thần kinh và các tế bào thần kinh đệm khác.

Chất truyền dẫn thần kinh bao gồm ATP, khi được chuyển đổi thành

adenosine, hoạt động trên các thụ thể Adenosine trước synap để thay đổi xác

suất giải phóng chất dẫn truyền thần kinh và độ dẻo ngắn hạn. Ngoài ra, D-

serine là chất đồng chủ vận đối với thụ thể NMDA glutamate và được giải

phóng từ tế bào hình sao cũng có thể điều chỉnh độ dẻo của khớp thần kinh,

trí nhớ in vivo. Ngoài tế bào hình sao, tế bào thần kinh đệm ít nhánh và tế bào

thần kinh đệm nhỏ cũng được chứng minh là có thể điều chỉnh chức năng của

khớp thần kinh [37].

Điều hòa cân bằng nội môi ion ảnh hưởng đến chức năng mạch. Glia có

thể ảnh hưởng đến khả năng hưng phấn của tế bào thần kinh bằng cách điều

chỉnh cân bằng nội môi ion thông qua việc làm sạch các ion kali (K +) khỏi

không gian ngoại bào, tạo điều kiện cho sự tái cực màng tế bào thần kinh sau

một điện thế hoạt động và do đó tiếp tục bắn ra. Tế bào thần kinh đệm chịu

trách nhiệm về sự hấp thu K + có thể khác nhau tùy theo vùng não. Dọc theo

các sợi trục có myelin, hầu hết các kênh K + được bản địa hóa dưới lớp vỏ

myelin, sự thanh thải K + có thể xảy ra ở giao diện của sợi trục và vỏ myelin,

chứ không phải ở nút Ranvier nơi tế bào hình sao và OPC tiếp xúc với

nhau. Thật vậy, việc loại bỏ kênh kali điều chỉnh bên trong Kir4.1 khỏi các tế

bào oligodendro có myelin trưởng thành dẫn đến việc thanh thải K + kém dẫn

đến các khiếm khuyết dẫn truyền, điều này cho thấy chức năng của các tế bào

oligodendro trưởng thành trong việc ảnh hưởng tới chức năng mạch [37].

Hỗ trợ trao đổi chất: Oliodendrocyte hấp thụ Glucose hoạt hóa thành

Piruvat, lactat chuyển đến sợi trục qua monocarboxylat, hoạt động TK giải

phóng Glutamate kích thích màng myelin, kích thích chất vận chuyển

GLTM1 tăng khả năng hấp thu Glucose. Astrocyte kết nối với Oliodendrocyte

bằng các điểm nối để kích thích các chất vận chuyển [38] (Hình 4).

*Nguồn: theo Christine S. (2019) [38]

Hình 1.4. Quá trình trao đổi chất của tế bào thần kinh đệm

1.4. Biến đổi gen của u não thần kinh đệm ác tính trên hóa mô miễn dịch

Các nghiên cứu phân tử đã xác định được một quần thể bệnh nhân u biểu

mô tế thần kinh đệm ít gai thoái triển có bị mất, kiếm khuyết nhiễm sắc thể 1p và

19q [39], [40], [41]. Những bệnh nhân có kiểu phân tử này có khả năng đáp ứng

đặc biệt với hóa trị liệu PCV, có thời gian sống sót kéo dài [1], [42]. Một số tổn

thất di truyền đã được nhìn thấy ở u nguyên bào thần kinh đệm. Đặc điểm di

truyền toàn diện của u nguyên bào thần kinh đệm đã chỉ ra rằng mất di truyền

nằm rải rác trên toàn bộ hệ gen, ảnh hưởng đến gần như tất cả các nhiễm sắc

thể với tần số lên đến 80%. Các vùng tổn thất đặc biệt phổ biến bao gồm các

vùng trên 1p, 6q, 9p, 10p, 10q, 13q, 14q, 15q, 17p, 18q, 19q, 22q. Mất dị hợp

tử trên nhiễm sắc thể số 10 là biến đổi di truyền thường xuyên nhất ở u

nguyên bào thần kinh đệm, xảy ra trong 60–80% các trường hợp. Nhiều u

nguyên bào thần kinh đệm dường như đã mất toàn bộ bản sao của nhiễm sắc

thể số 10 [6], [43], [44].

Một số tác giả thấy đột biến gen IDH1(Isocitrate Dehydrogenase)

thường thấy u tế bào thần kinh đệm bậc thấp, u thần kinh đệm ít nhách ác tính

mà ít thấy ở u nguyên bào thần kinh đệm. Trong khi đó sự thiếu hụt trên

nhiễm sắc thể 1p/19q hay gặp trên u tế bào thần kinh đệm ít nhánh ác tính

[45], [31], [46].

GFAP là một protein dạng sợi trung gian được biểu hiện chủ yếu trong

tế bào hình sao. Người ta chứng minh rằng nồng độ GFAP trong huyết thanh

bệnh nhân u thần kinh đệm cao hơn đáng kể khi so sánh với nồng độ GFAP

huyết thanh ở các khối u không có nguồn gốc thần kinh đệm. Đã có rất nhiều

nghiên cứu về tiềm năng của GFAP như một dấu hiệu chẩn đoán và tiên

lượng GBM. Nhiều nhà khoa học đã thảo luận về ứng dụng của GFAP do sự

đa dạng của các đồng dạng của nó cũng như sự khác biệt về chức năng và

hình thái giữa các quần thể tế bào dương tính với GFAP [47].

OLIGO 2 xuất hiện ở hầu hết các loại u thần kinh đệm, nó có nhiều

chức năng bao gồm điều chỉnh nhận dạng tế bào gốc, tăng sinh tế bào khối u

và xuất hiện nhiều hơn ở tế bào thần kinh đệm ít nhánh so với tế bào hình sao.

Dấu ấn của Oligo 2 có thể không hữu ích trong việc xác định tiên lượng lâm

sàng, nhưng nó đã được đề xuất như một mục tiêu điều trị trực tiếp thông qua

các chất ức chế ngăn cản quá trình phosphoryl hóa cần thiết cho các hoạt

động tạo khối u của nó [48].

IDH có ba loại nằm ở trong bào tương peroxysome (IDH1) và trong ty

thể (IDH2, IDH3). Emzyme IDH liên quan đến các quá trình trong tế bào bao

gồm quá trình phosphoryl hóa trong ty thể, chuyển hóa glutamin, sinh mỡ,

kiểm soát nồng độ glucose và điều hòa quá trình oxy hóa. Các gen của IDH1

và IDH2 nằm trên các nhiễm sắc thể 2q33.3 và 15q26.1. Hầu hết các đột biến

IDH là các đột biến điểm sinh dưỡng, liên quan đến các điểm hoạt động của

IDH1 và IDH2, trong đó đột biến IDH1 xảy ra ở vị trí 132 của arginin, IDH2

ở vị trí 172 hoặc 140 của arginin. Xác định tình trạng đột biến IDH là một yếu

tố có giá trị trong chẩn đoán cũng như trong tiên lượng cho các bệnh nhân u

não thần kinh đệm [49].

Ki67 là kháng nguyên nhân, xuất hiện từ giữa pha G1, S, G2 và toàn bộ

pha M của chu trình tế bào, được phát hiện đặc trưng trên nhuộm hóa mô

miễn dịch. Gene mã hóa Protein Ki-67 được phát hiện bởi Scholzen và

Gerdes vào năm 2000, có hai đồng phân trọng lượng phân tử là 345 và 395

kDa. Sự biểu hiện của protein Ki-67 có liên quan đến hoạt động tăng sinh của

quần thể tế bào bên trong các khối u ác tính và là dấu hiệu của sự xâm lấn của

khối u. Các nghiên cứu gần đây cho thấy có mối tương quan có ý nghĩa thống

kê giữa chỉ số Ki67 và phân độ mô bệnh học của các u não thần kinh đệm với

sự tăng dần chỉ số Ki67 theo các độ ác tính [50].

Gene ức chế sinh u P53 là gene đột biến thường xuyên nhất trong ung

thư. Người ta thấy rằng P53 xuất hiện nhiều trong u nguyên bào thần kinh

đệm hơn là u thần kinh đệm bậc thấp [51]. Các nghiên cứu về u não ở người

cho thấy mất đoạn NST số 17 chiếm đến 60% các trường hợp u não thần kinh

đệm. Trong khi đó gene p53 nằm trên nhánh ngắn của nhiễm sắc thể 17, mã

hóa cho protein nhân, chịu trách nhiệm cho quá trình điều hòa chu trình tế bào

cũng nhưng kiểm soát quá trình tăng sinh, khi Protein53 bị đột biến không

dừng được quá trình này từ đó tạo nên quá trình tăng sinh tế bào [52]. Phân

loại của WHO 2016 đã nhấn mạnh vai trò của P53 trong chẩn đoán u thần

kinh đệm. Đột biến P53 đóng một vai trò quan trọng trong sự tiến triển của u

thần kinh đệm và đề kháng với hóa trị liệu Temozolomide trong u não thần

kinh đệm ác tính. Gần đây đã có các nghiên cứu nhằm phục hồi gene P53

giúp điều trị u thần kinh đệm [53], [54].

1.5. Phân loại

Phân loại u não ác tính đã trải qua nhiều giai đoạn hình thành và phát triển.

Năm 1958, Virchow là người đầu tiên mô tả bệnh học của u thần kinh đệm.

Tác giả mô tả quần thể đồng nhất gọi là glia ( bắt guồn từ tiếng Hy Lạp là

keo).

Đến năm 1958, một nghiên cứu khác chứng minh các khối u ác tính xuất

phát tế bào thần kinh đệm và có sự xâm lấn vào mô não và đặt tên là “U thần

kinh đệm”. Ông đã phân thành 2 loại là u cấp cao và cấp thấp, khái niệm này

vẫn được sử dụng đến ngày nay [51].

Năm 1926, Bailey và Cushing đã đưa ra bảng phân loại u não đầu tiên

và đã được ứng dụng rộng rãi vào thời kỳ đó. Đây là phân loại dựa trên sự

giống nhau tương tự của nhiều tế bào u liên quan đến nhiều loại tế bào phôi

thai, phân loại của WHO năm 2016 đã làm rõ hơn khái niệm này [43], [51].

Năm 1949, Kernohan đưa ra một hệ thống phân loại chia thành 4 cấp độ của u

nguyên bào thần kinh đệm dựa trên một số đặc điểm dị sản đa nhân, số lần

nguyên phân. Phân loại này không đánh giá được những khối u xâm lấn vào

tổ chức não lành mà chỉ phân biệt được hai nhóm khác nhau về mặt lâm sàng.

Phân loại này ngày nay không còn được sử dụng [55], [9].

Năm 1088, Daumas và Duport C. Đưa ra cách phân loại dựa trên bốn

tiêu chuẩn là nhân tế bào bất thường, nhân chia, tăng sinh mạch máu, hoại tử

[23]. Các tác giả chia thành bốn độ. Độ 1có 1 tiêu chuẩn, độ 2 có hai tiêu

chuẩn, độ 3 có 3 tiêu chuẩn và độ 4 có 4 tiêu chuẩn. Phân loại này có tác

động rất lớn tới sự ra đời phân loại của WHO năm 1993 [51].

Phân loại của Saint-Anne lần đầu tiên được đưa ra vào năm 1987, hệ

thống này sử dụng bốn tiêu chuẩn hình thái để tính điểm cho từng khối u. Bất

thường về nhân tế bào, nhân chia, tăng sinh các tế bào nội mô, hoại tử u.

St. Anne-Mayo chia thành bốn độ của khối u: Độ 1, các khối u không có bất kỳ

tiêu chuẩn nào. Độ 2, khối u có một tiêu chuẩn, thường là tiêu chuẩn “ bất

thường về nhân tế bào”. Độ 3, khối u có hai tiêu chuẩn, thường là “bất thường về

nhân tế bào” và “Nhân chia”. Độ 4, khối u có ba hoặc bốn tiêu chuẩn. [56].

Năm 1979, WHO dựa trên hai lý thuyết xác định các loại típ mô

bệnh học của khối u tùy theo loại tế bào u chiếm ưu thế và độ mô học dựa

theo các dấu hiệu giảm biệt hóa (Anaplasia) đã đưa ra bảng phân loại đầu

tiên về u não thần kinh đệm. Đến nay hiện đã có 6 phân loại của WHO về

loại u này, phân loại vào các năm 1993, 2000 và 2007 dựa trên nền tảng

mô bệnh học đơn thuần, phân loại năm 2016 và 2021 đã có sự tích hợp

yếu tố sinh học và di truyền học phân tử giống như phân loại của các loại

u khác [7], [8], [30], [31], [32].

Bảng 1.1. Phân loại u não tế bào thần kinh đệm theo WHO (2007)

Tên tiếng Anh Tiếng Việt ICD-O

I. Astrocytes 1. Diffuse astrocytoma

a. Fibrillary b. Protoplasmic c. Gemistocytic

2.Anaplastic astrocytoma 9400/3 9420/3 9410/3 9411/3 9401/3

U sao bào u sao bào lan tỏa sợi nhỏ chất nguyên sinh, keo tế bào phình to của hệ thần kinh u sao bào giảm biệt hóa u nguyên bào thần kinh đệm (hình 3.Glioblastoma(formarly thành nên u nguyên bào đệm đa 9440/3 glioblastoma multiforme)

a. Giant cell glioblastoma b. Gliosarcoma

9441/3 9442/3 9381/3 9421/1

4. Gliomatosis cerebri 5. Pilocytic astrocytoma 6. Pleomorphic hình) u nguyên bào đệm tế bào khổng lồ sarcoma tế bào đệm ung thư tế bào đệm di căn não u biểu mô tế bào sao có lông u biểu mô tế bào thần kinh đệm hỗn 9424/3 hợp màu vàng

xanthoastrocytoma(PXA) 7.Pubependymalgiantcellastr u biểu mô tế bào sao không lồ màng ocytoma: associated with 9384/1 nội tủy: phối hợp với xơ não u

tuberous sclerosis II. Oligodendrocytes

Tế bào thần kinh đệm ít nhánh U biểu mô tế bào thần kinh đệm ít 1. Oligodendroglioma 9450/3

2. Anaplastic gai u biểu mô tế bào thần kinh đệm ít gai 9451/3 oligodendroglioma giảm biệt hóa

Tế bào bào thần kinh đệm lợp ống III. Ependymalcytes

1. Ependymoma

a. Cellular b. Papillary c. Clear cell nội tủy u màng nội tủy u tế bào u nhú tế bào không màu 9391/3 9391/3 9393/3 9391/3

2. Anaplastic (malignant) u màng nội tủy thoái triển 9392/3

ependymoma 3. Myxopapillary u nhú niêm màng nội tủy: chỉ ở tấm ependymoma: filum 9394/1 tận cùng

9383/1 9470/3

terminale only 4.Subependymoma IV. Medulloblastoma 1.Desmoplastic/nodular u dưới màng nội tủy U nguyên bào tủy u nguyên bào tủy tạo sợi dính/hạch 9471/3 medulloblastoma nhỏ

2.Anaplastic u nguyên bào tủy thoái sản 9474/3 medulloblastoma

3. Large-cell u nguyên bào tủy tế bào khổng lồ 9474/3 medulloblastoma

*Nguồn: theo David N. L. (2007) [8]

4.Medulloblastoma with u nguyên bào tủy hạch lớn 9471/3 extensive nodularity

Chú thích mã ICD-O (Morphology code of International Classsification

of Diseases for Oncology) theo phân loại quốc tế bệnh học ung thư trong bảng

2.1:

/0: lành tính

/1: khả năng ác tính thấp hoặc không biết chắc chắn có ác tính hay

không hoặc ranh giới với ác tính.

/2: thương tổn tiền ung thư

/3: ác tính.

1.6. Đặc điểm về mô bệnh học u não tế bào thần kinh đệm ác tính

1.6.1. U sao bào giảm biệt hóa độ III (Anaplastic Astrocytoma)

Đây là loại u sao bào thoái sản chiếm tỉ lệ 10-15% của u tế bào thần

kinh đệm. Loại u này thường gặp lứa tuổi 50 đến 60 tuổi. Vị trí u thường ở

trên lều tiểu não [55]. Các u tế bào đệm hình sao ác tính hay gặp nhiều ổ hoại

tử chảy máu. Cấu trúc vi thể của u tế bào đệm hình sao giảm biệt hóa độ III gần

giống với u nguyên bào thần kinh đệm đa hình (Glioblastoma Multiforme) là

sự thoái biệt hóa làm tiến triển của u tăng nhanh. đặc biệt ở trẻ em có 60% là u

thể lan tỏa. Do u thường phát triển từ một tổn thương biệt hóa có trước, nên có

thể thấy một số vùng của u có hình ảnh lành tính hơn. U gồm nhiều tế bào đa

hình to, nhỏ không đều, nhân thô, bắt màu kiềm đậm, đôi khi thấy hình nhân

chia. Các tế bào này có nhiều nhánh bào tương ngắn. Có các phản ứng mạch

máu, nhưng không thấy hình ảnh hoa hồng giả. Vùng não lành liền kề có một

số tế bào thần kinh kích thước nhỏ có thể bị tổn thương hay bình thường về mặt

hình thái, giữa các đám tế bào u thường thấy một số điểm hoại tử nhỏ và chảy

máu [20].

*Nguồn: theo Adamson D.C. (2012) [6]

Hình 1.5. U sao bào giảm biệt hoá độ III (anaplastic astrocytoma)

1.6.2. U nguyên bào thần kinh đệm (Glioblastoma)

U nguyên bào thần kinh đệm có hình ảnh ranh giới hình vòng cung

không rõ rệt, cắt ngang u có thể gặp màu xám hay hồng, có điểm hoại tử màu

vàng hoặc ở vùng có chảy máu thì đỏ màu nâu thẫm. Thành mạch máu trong

u não tăng sinh dày, có thể gặp thể nang hay nhiều ổ, u thường có mật độ

mềm và chỉ cứng khi xâm lấn dính vào màng não, gây chảy máu. Các hạch

thần kinh hay bị khối u xâm lấm, tạo các ổ sâu và xốp, đa phần chỉ có một ổ,

đôi khi kèm các ổ vệ tinh nhỏ, đường viền hình cầu của u có khi chiếm cả

phần chủ yếu của chất trắng, còn ở thùy trán (thái dương) không lan tỏa đến

hạch nền não. Thể “con bướm” là u xâm lấn vào đến thể chai và lan sang hai

bên bán cầu [6].

Hình ảnh mô học vi thể của các khối u nguyên bào thần kinh đệm rất

khác nhau. Khối u luôn dày đặc tế bào, nhưng có thể đồng dạng hoặc đa hình

với nhiều giai đoạn trung gian giữa hai loại tế bào và mật độ tế bào u cao.

Tính biệt hóa thấp, tạo sự giảm thiểu các nhánh bào tương và bắt màu nhân

đậm, đa hình thái thường cho phép chẩn đoán là u nguyên bào thần kinh đệm.

Nhiều tác giả cho là thường gặp ba thể u chủ yếu sau:

Hình 1.6. Hình ảnh u nguyên bào thần kinh đệm (Glioblastoma) *Nguồn: theo Adamson D.C. (2012) [6]

*Nguồn: theo Amitava R. (2022) [51]

Hình 1.7. Hình ảnh đại thể của u nguyên bào thần kinh đệm

- U nguyên bào thần kinh đệm đa hình (Glioblastoma Multiforme): u

gồm chủ yếu những tế bào thần kinh đa hình xen kẽ một số tế bào thần kinh

của vỏ não. Các tế bào này ít biệt hóa, nhân bắt màu đậm, thô, nhiều hình

nhân chia, chúng cụm xung quanh một số điểm hoại tử nhỏ. Mao mạch u

thành dày, tăng sản mạnh tế bào nội mô, nhiều điểm chảy máu rải rác, có chỗ

lòng mạch bị chít hẹp và tổ chức hóa hay vôi hóa.

- U nguyên bào thần kinh đệm thể hỗn hợp với fibrosarcoma: mô não

lành liền kề xen kẽ với tổn thương sát bề mặt u, gồm dày đặc tế bào đa hình

thái, chủ yếu là tế bào dạng thoi, ít nhánh thần kinh đệm. Vùng não lành xung

quanh thấy có một số tế bào u lan tràn, nhưng không có phản ứng mạch máu.

- U nguyên bào thần kinh đệm thể tế bào khổng lồ: u gồm dày đặc các

tế bào đa hình thái, kích thước to nhỏ khác nhau, phần lớn là các tế bào tròn

nhỏ hay hình ô van với nhân bắt màu kiềm đậm, thô, hay gặp hình nhân chia.

Lác đác một số tế bào khổng lồ, kích thước lớn gấp nhiều lần tế bào

nhỏ, nhân bắt màu thô đậm dạng hình tháp hoặc đa diện góc tù với hạt nhân

rõ, nhiều hình ảnh phân bào. Cả hai tế bào này đều ít tơ thần kinh. Trong tổ

chức u có nhiều điểm hoại tử thâm nhập bởi các vi bào đệm thần kinh, một số

vùng chảy máu nhỏ rải rác.

Quan sát siêu cấu trúc các nguyên bào đệm dưới kính hiển vi điện tử

cho thấy rõ tính chất đa hình. Màng tế bào nhiều nếp gấp khúc, ty thể tăng,

nhiều khi gặp các tế bào u có những sợi thần kinh đậm trong bào tương là

biểu hiện của loạn sản. Giảm biệt hóa rõ khi trong bào tương tế bào u chỉ thấy

một số ít bào quan như lưới nội bào có hạt, ribosom tự do và ty thể, đặc biệt

nhân lớn hình dạng kỳ dị, chia nhiều thùy và tỷ lệ nhân/ bào tương rất lớn.

Thường gặp hình ảnh phân bào của tế bào u, phần nhiều là nhân chia không

điển hình biểu hiện vùng trung tâm nhiễm sắc thể dài ra, kèm theo teo nhỏ

mạch máu trong u nguyên bào thần kinh đệm thay đổi liên quan đến sự

phát triển của u và vùng lân cận. Biến đổi hình thái quan trọng nhất là tăng

sản nội mô xếp cụm lại. Nhân tế bào nội mô trải rộng hay gặp hình phân chia.

đôi khi thấy một số biến đổi như các điểm mao mạch thành dày lòng mạch

giãn ra tạo hình ảnh sao mạch [20].

1.7. Lâm sàng

Các u não nói chung có những triệu chứng: Hội chứng tăng áp lực, các

triệu chứng thần kinh khu trú do vị trí giải phẫu của khối u và động kinh.

1.7.1. Hội chứng tăng áp lực sọ

U não thường gây tăng áp lực sọ, xung quanh khối u thường có phù não, u

chèn ép đường lưu thông dịch não tủy và cản trở lưu thông tĩnh mạch. Các

nghiên cứu gần đây cho thấy nếu u phát triển từ từ thì phải đạt tới 100g mới bắt

đầu gây triệu chứng lâm sàng, nếu u phát triển với tốc độ cao các triệu chứng sẽ

xuất hiện sớm. Các u tế bào thần kinh đệm ác tính phát triển rất nhanh, thường

gây phù não và chèn ép não rất sớm nên các triệu chứng tăng áp lực sọ cũng

xuất hiện rất sớm [20], [17].

Đau đầu là triệu chứng hay gặp nhất của hội chứng tăng áp lực sọ, Trần

Chiến (2011) có 93,3% các TH u sao bào bị đau đầu [20]. Đau đầu nhiều về

ban đêm và gần sáng liên quan đến sự tăng tiết dịch não tủy vào gần sáng,

khởi điểm đau đầu từ vị trí khối u dần dần mới lan ra toàn bộ đầu. U càng lớn

thì nhức đầu càng tăng. Đau đầu, nôn, giảm thị lực có thể thấy ở bệnh nhân u

thần kinh đệm ác tính đang tiến triển với hiệu ứng khối lớn [2].

Nôn là dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ, 52,3 % các TH u sao có triệu

chứng nôn [20]. Nôn trong u não có đặc điểm là nôn vọt, nôn không liên quan

với bữa ăn, không có biểu hiện cơn đau bụng trước nôn. Nôn hay xuất hiện vào

buổi sáng, vào lúc đói và nôn khi thay đổi tư thế mạnh, đột ngột.

Nôn thường xuất hiện khi bệnh nhân đau đầu tăng, liên quan với tăng

áp lực sọ. Nếu u ở thân não, não thất IV và tiểu não thì nôn không liên quan

với đau đầu vì u không những chỉ gây tăng áp lực sọ mà còn kích thích trực

tiếp vào trung khu nôn ở sàn não thất IV. Nôn hay gặp trong u hố sau, đặc biệt

là u não thất IV, còn u trên lều thì nôn ít gặp hơn. Một điểm cần lưu ý là sau

khi nôn người bệnh thường cảm thấy dễ chịu, tuy nhiên nôn nhiều và liên tục

có thể làm bệnh nặng lên do thiếu dinh dưỡng, rối loạn nước và điện giải [57].

Người bệnh có cảm giác như là các đồ vật quay xung quanh mình hoặc bệnh

nhân quay xung quanh các đồ vật.

Chóng mặt có thể đồng thời với nôn và buồn nôn, và cũng xuất hiện

từng cơn. Chóng mặt có hệ thống được xem như là triệu chứng đầu tiên của u

não ở não thất IV, góc cầu tiểu não, thuỳ giun tiểu não [57].

Giảm thị lực: từ giải thị giác, thần kinh đi cùng với động mạch mắt là

nhánh duy nhất của động mạch cảnh trong, đi qua lỗ thị giác, nằm trong ống thị

giác trước khi vào hố mắt. Khi có khối u tầng trước nền sọ chèn ép vào bó mạch

thần kinh thị giác, cản trở tuần hoàn, gây cương tụ hệ thống động tĩnh mạch mắt

hậu quả là phù gai thị thần kinh, khi soi đáy mắt phát hiện được dấu hiệu phù

gai. Giai đoạn này nếu không phẫu thuật lấy u, giải phóng bó mạch thần

kinh thị giác sẽ dẫn tới teo gai thị gây mù mắt. Dấu hiệu mờ mắt có thể

một bên sau đó mờ tiếp mắt còn lại, điều này tùy thuộc vào vị trí và độ

xâm lấn của u [57].

1.7.2. Các triệu chứng thần kinh khu trú

Triệu chứng có tính chất lan rộng, tăng dần theo sự phát triển của u

não, phụ thuộc vào bản chất mô bệnh học và vị trí u não.

Liệt nửa người bên đối diện não tổn thương có giá trị định khu vị trí tổn

thương, Năm 2011, Trần Chiến nghiên cứu về u não tế bào hình sao ở bán cầu

cho thấy có 35,3% liệt nửa người [20]. Hoàng Minh Đỗ (2009) có 27,6% trường

hợp liệt nửa người khi nghiên cứu u não thể Gliomas ở bán cầu [17]. Đặc điểm

liệt nửa người do u não bán cầu thường là liệt cứng và có tăng phản xạ gân

xương.

Giảm trí nhớ là triệu chứng thuờng gặp của u não. Đối chiếu giữa rối

loạn trí nhớ và tổn thương thùy não các tác giả gặp ở thùy trán 40%, ở thùy

trán thái dương và trán đỉnh chiếm 68,2%. Hoàng Minh Đỗ (2009) nhận thấy

có 43,4% bệnh nhân có rối loạn trí nhớ ở u thần kinh đệm [17].

Rối loạn cảm giác: là những rối lọan ở đường dẫn truyền cảm giác do u

thần kinh đệm chèn ép. Rối loạn cảm giác khó đánh giá vì còn lệ thuộc vào sự

hợp tác của người bệnh. Khi bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác với thầy thuốc thì thăm

khám dễ dàng, khi bệnh nhân hôn mê, rối loan tâm thần thì rối loạn cảm giác rất

khó phát hiện.

Rối loạn tâm thần: U não thùy trán hay có các rối loạn về tâm thần, các

thùy não khác có thể thấy nhưng tỷ lệ thấp. Các triệu chứng có thể biểu hiện ở

trạng thái lú lẫn, sa sút trí tuệ, chậm đưa ra ý kiến, mất tư duy sáng tạo; rối

loạn tính tình và tính cách: trầm cảm hoặc quá hưng phấn. Thường gặp ở giai

đoạn muộn khi u thần kinh đệm đủ lớn chèn ép vào dây thần kinh và thường liệt

đơn thuần một dây thần kinh. Dây thần kinh VII trung ương có tỷ lệ liệt khá cao

42,2%, tiếp theo là liệt dây thần kinh thị giác 12,5%. Tỷ lệ u thần kinh đệm có

dấu hiệu tổn thương các dây thần kinh sọ não từ 15 - 18,8%.

1.7.3. Động kinh

Các cơn động kinh trong u não có thể thấy ba thể: Động kinh toàn thể:

được xếp vào triệu chứng chung của u não, còn cơn động kinh cục bộ và thân

não được xếp vào triệu chứng khu trú. Cơn động kinh toàn thể có thể xảy ra ở

bất kỳ vị trí nào của u não, nhưng ít xảy ra với u ở tiểu não và thân não. Cơn

động kinh cục bộ: hay gặp trong các trường hợp u ở rãnh trung tâm, ít thấy ở

thuỳ trán, thái dương. Trong một số trường hợp thấy u ở nền não như não thất

III, u hố sau mà trước hết là u góc cầu tiểu não. Cơn co giật thân não: biểu

hiện bằng những cơn co cứng mất não. U tiểu não gây nên cơn co giật thân

não là do hậu quả đè ép vào thân não.

1.8. Đặc điểm trên phim chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ

Ngày nay, chụp cắt lớp vi tính là một xét nghiệm thường quy. Chụp cắt

1.8.1. Chụp cắt lớp vi tính

xương sọ, chất xám và chất trắng ở nhu mô não, dịch, vôi, mỡ và khí.

Trong chẩn đoán u não tế bào thần kinh đệm ác tính chụp cắt lớp vi tính

thường thấy những tổn thương trong trục, bờ không đều, không rõ, tỷ trọng

hỗn hợp, có xâm lấn, thâm nhiễm vào các nhu mô não xung quanh hoặc

não thất, giảm tỷ trọng hoặc tỷ trọng hỗn hợp. Vôi hoá có thể quan sát thấy và

lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang cho phép nhận biết các cấu trúc

là dấu gợi ý chẩn đoán dạng bậc cao của u não tế bào thần kinh đệm ít nhánh.

Các ổ chảy máu trong u có thể gặp, trường hợp u vỡ tạo ổ máu tụ trong nhu

mô não ít gặp hơn. Hiệu ứng khối rõ và hình ảnh xâm lấn bên đối diện thường

gặp. Tổn thương u đặc, giàu mạch, có nang và vôi hoá gợi ý UTĐK ít nhánh

bậc cao [58], [34].

Hình 1.8. U não TBTKĐ ít nhánh thuỳ thái dương

A: Khối u (mũi tên) giảm tỷ trọng đồng nhất, xâm lấn vỏ não, gây hiệu ứng

*Nguồn: theo Nguyễn Duy Hùng (2018) [34]

khối. B: không ngấm thuốc

Chụp cắt lớp vi tính có tiêm cản quang vào tĩnh mạch giúp đánh giá sự

tưới máu của u. Thuốc cản quang Iod với nồng độ 350-370mg/ml, tốc độ

truyền 4 ml/s được tiêm tĩnh mạch. CLVT tiêm thuốc cản quang đánh giá sự

gia tăng mật độ trong quá trình truyền thuốc qua cấu trúc mạch máu não [59].

U não TKĐ ác tính thường ngấm thuốc không đồng nhất, ngấm thuốc dạng

viền có thể gợi ý chẩn đoán u nguyên bào thần kinh đệm [34].

Chụp cắt lớp vi tính cũng có hạn chế, không cho thấy được tổn thương

nhỏ, tổn thương có cùng tỷ trọng với nhu mô não cũng như đánh giá tính chất

ngấm thuốc, khó đánh giá các tính chất tổn thương xâm lấn của u vào cấu trúc

lân cận [58]. CLVT nhạy hơn CHT trong phát hiện vôi hoá và chảy máu trong

u, đồng thời đây cũng là phương pháp được lựa chọn trong các trường hợp

các khối u gây biến chứng cấp tính như tăng áp lực nội sọ, chảy máu, bệnh

nhân giãy dụa không hợp tác hay các TH có chống chỉ định chụp CHT [34].

1.8.2. Chụp cộng hưởng từ

Ngày nay, cộng hưởng từ (CHT) đã được ứng dụng rộng rãi để chẩn

đoán các bệnh lý về phẫu thuật thần kinh tại các cơ sở y tế nhà nước cũng

như tư nhân, từ tuyến tỉnh đến tuyến trung ương. Chụp CHT sọ não đã trở

thành phương tiện quan trọng trong chẩn đoán u não. Ưu điểm của CHT là

cho hình ảnh có độ phân giải cao, thấy rõ được những biến đổi về cấu trúc

của tổ chức, sự liên quan của tổn thương với tổ chức lân cận, cho phép

đánh giá tổn thương ở ba mặt phẳng và tái tạo hình ba chiều của tổn

thương. Chụp CHT thường quy có thể chẩn đoán xác định có u hay không,

số lượng, vị trí, kích thước u, tính chất và thành phần của khối u, tổ chức u,

ngấm thuốc, dịch, hoại tử, chảy máu cũ... Mức độ xâm lấn của u với tổ

chức não xung quanh, tình trạng phù não [60].

1.8.2.1. Cộng hưởng từ thường quy

Các chuỗi xung cộng hưởng từ thường quy thường được sử dụng trong

thăm khám u não là các chuỗi xung T1W, chuỗi xung T2/FLAIR, các chuỗi

xung đánh giá chảy máu, vôi hoá hoặc hoại tử. Độ nhạy, độ đặc hiệu và chỉ số

dự báo dương tính của CHT thường quy trong chẩn đoán u não TKĐ ác tính

lần lượt là 72,5; 65 và 86,1% [61]. Độ ác tính cao của u thần kinh đệm: biểu

hiện tín hiệu u không đồng nhất, bờ không rõ, không rõ ranh giới, ngấm

thuốc mạnh vùng ngoại vi do tăng sinh mạch máu và u làm tổn thương

hàng rào máu não. Tín hiệu trong u không đồng nhất do hoại tử, tạo vách,

xuất huyết trong u. Vùng xung quanh u thường có phù não rộng độ III hoặc

IV. Thường có hiệu ứng khối rõ, biểu hiện là sự chèn ép não, xóa các rãnh

cuộn não và có thể đè đẩy vào các não thất, có thể đẩy đường giữa sang bên

đối diện.

 U tế bào thần kinh đệm kém biệt hóa (Anaplastic astrocytoma)

Đặc điểm chung: Tăng tỷ trọng không đồng đều khi có thuốc cản

quang. Gặp chủ yếu ở chất trắng của bán cầu đại não, thường gặp ở thùy trán

và thùy thái dương. Ở trẻ em có thể gặp ở cầu não, đồi thị, ít khi gặp ở thân

não, tủy sống. U có kích thước to hay nhỏ tuỳ thuộc u việc được phát hiện

sớm hay muộn. Trên hình ảnh u có thể có ranh giới, nhưng trên giải phẫu

bệnh tế bào u xâm xâm lấn ra các tổ chức xung quanh.

Hình ảnh trên phim cộng hưởng từ: U của chất trắng có thể gặp kết

hợp cả giảm và đồng tín hiệu với chất trắng trên phim T1, còn trên phim T2

tăng tín hiệu không đồng nhất. U có ranh giới không rõ, thường xâm lấn tổ

chức não xung quanh, một số ít có thể thấy ranh giới trên phim. U ở chất

trắng có thể xâm lấn ra tận vỏ não, thường có phù não quanh u. Trong u ít khi

gặp các hình ảnh vôi hoá, chảy máu, u nang. Khi có tăng tín hiệu viền quanh u

thể hiện u đang tiến triển thành nguyên bào thần kinh đệm.

A B

Hình 1.9. Hình ảnh Glioma bậc thấp và Anaplastic astrocytoma

A: Hình ảnh Glioma bậc thấp: tín hiệu đồng nhất, ranh giới rõ.

B: Hình ảnh Anaplastic astrocytoma: tín hiệu không đồng nhất, có hiệu

*Nguồn: theo Bruce L và cộng sự (1990) [62]

ứng khối nhưng không có chảy máu trong u.

 U biểu mô tế thần kinh đệm ít gai thoái triển (Anaplastic oligodendroglioma)

Theo WHO thì Oligodendrogliomas thuộc loại II có hình ảnh đồng

hoặc giảm tín hiệu trên MRI nhưng u có thể thoái triển thành ác tính độ III

(anaplastic oligodendroglioma) với hình ảnh hoại tử trong u.

 U nguyên bào thần kinh đệm (Glioblastoma - GBM)

Theo phân loại của WHO thì GBM là u thần kinh đệm ác tính độ IV,

loại u này thường xuất hiện ở bán cầu đại não, thể chai, rất ít khi gặp ở vùng

nhân xám, nền sọ, tiểu não. Khối u thường có hình ảnh bắt thuốc mạnh ở

ngoại vi và có hoại tử trong u, ranh giới u thường không rõ vì u xâm lấn tổ

chức xung quanh. Chẩn đoán GBM trên cộng hưởng từ có độ chính xác gần

cao. Tổn thương thường xâm lấn lan rộng ra tổ chức xung quanh nên trên

T1W có hình ảnh đồng hoặc giảm tín hiệu so với chất trắng, trên T2W có

hình tăng tín hiệu không đồng nhất. Trong u có hình ảnh nang, hoại tử, có thể

có chảy máu trong u. Phù não rộng quanh u, đè đẩy tổ chức xung quanh. Có

thể thấy hình ảnh tăng sinh mạnh khi tiêm thuốc đối quang từ.

A B

Hình 1.10. Hình ảnh u nguyên bào thần kinh đệm

A: T1W tín hiệu không đồng nhất ở vị trí trung tâm u. B: T2W tín hiệu không

*Nguồn: theo Bruce L và cộng sự (1990) [62]

đồng nhất, có hiệu ứng khối, phù nề và ranh giới không rõ.

1.8.2.2 Cộng hưởng từ khuếch tán (Diffusion Weighted Imaging- DWI)

Cộng hưởng từ khuếch tán được thực hiện đầu tiên năm 1985 và được

áp dụng vào lâm sàng năm 1991. Cộng hưởng từ khuếch tác có tác dụng đánh

giá mức đậm độ tế bào của u. Nguyên lý hoạt động dựa vào sự khuếch tán của

nước, trong khi đó sự khuếch tán của nước trong các mô phụ thuộc vào thể

tích mô, sự khuếch tán của nước được đo bằng hệ số khuếch tán (ADC) được

xác định bởi đậm độ tế bào trong mô não được đo. ADC là phân số thể tích

nội bào và thể tích ngoại bào (bình thường là khoảng 10µm). Hệ số khuếch

tán tỷ lệ nghịch với đậm độ tế bào trong u, mô càng nhiều tế bào thì khoảng

kẽ càng nhiều nên sẽ ảnh hưởng tới sự khuếch tán của nước [59].

Cộng hưởng từ khuếch tán giúp chẩn đoán phân biệt u tế bào thần kinh

đệm với các tổn thương có tín hiệu tương tự trên T1W và T2W. Với nang

thượng bì (epidermoid) thì trong nang có nhiều visous keratin và cholesterol

làm cản trở khuếch tán nước thì ADC thấp. Với nang màng nhện thì ADC

cao. Trong GBM thì do mật độ tế bào trong u thấp nên ADC luôn cao, tuy

nhiên ở u tế bào thần kinh đệm đa hình (Glioblastoma Multiforme) thì ADC

thấp do mật độ tế bào cao [59].

Phân biệt u di căn trong trục và u tế bào thần kinh đệm ác tính: các u di

căn trong trục cũng có mật độ tế bào cao nên có ADC thấp khi đó dễ nhầm

với Glioma nhưng có sự khác nhau giữa u di căn và Glioma là vùng xung

quanh u di căn phù nước nên mật độ tế bào thấp còn Glioma thì vùng xung

quanh u chính là do tế bào u xâm lấn nên mật độ tế bào cao. Chính vì vậy

vùng phù xung quanh u di căn thì ADC cao còn vùng phù xung quanh Glioma

thì ADC thấp.

Với cộng hưởng từ khuếch tán có thể xác định mức độ ác tính của u tế

bào thần kinh đệm. khả năng khuếch tán của nước thấp ở các khối u tế bào

thần kinh đệm có độ ác tính cao. Giá trị ADC thấp trong các khối u tế bào

thần kinh đệm có độ ác tính cao. Chính sự giới hạn khuếch tán của u để xác

định ranh giới và kích thước u trên CHT [63]. CHT khuếch tán sẽ theo dõi

được kết quả sau điều trị xạ trị, hóa chất của những u thần kinh đệm bởi khi

đó mật độ tế bào u sẽ giảm trong quá trình điều trị [63].

Hình ảnh khuếch tán sợi biểu hiện xáo trộn cấu trúc mô ở cấp độ tế bào.

Về nguyên lý vẫn dựa vào sự khuếch tán nước nhưng hình ảnh thu được đánh

giá hướng khuếch tán của nước. Nước trong tổ chức được khuếch tán theo

một chiều mà ở đó không có sự cản trở, còn ở chiều khác của chất trắng có sự

hiện diện của bao Myelin nên sự khuếch tán bị cản trở nên gọi là khuếch tán

không đẳng hướng được đặc trưng bởi một giá trị vô hướng có nguồn gốc từ

sợi khuếch tán: sự không đẳng hướng phân đoạn (FA). Trong u tế bào thần

kinh đệm, các tế bào thâm nhiễm rộng ra xung quanh mô não nhưng hình

CHT thường quy T2W không phân biệt được tín hiệu tăng do u hay do phù

vận mạch nhưng với CHT sợi xác định được mức độ thâm nhiễm do u tế bào

thần kinh đệm phá vỡ tổ chức của các bó chất trắng. Trước phẫu thuật, dựa

vào hình khuếch tán sợi có thể đánh giá được tình trạng nguyên vẹn và hướng

đi của các bó chất trắng, đánh giá tình trạng chèn ép các bó chất trắng giúp

tiên lượng tổn thương chức năng có thể xảy ra sau phẫu thuật [45], [59].

A B C

Hình 1.11. Hình ảnh u thần kinh đệm ít nhánh lan tỏa độ III có đè đẩy

đường giữa (A,B). Hình khuếch tán sợi cho thấy rõ liên quan của u với

*Nguồn: theo Kao và cộng sự (2013) [45]

cấu trúc thần kinh của não (C).

1.8.2.3 Cộng hưởng từ phổ

Cộng hưởng từ phổ (MR, spectroscopy - MRS) là một phương pháp đánh giá chuyển hóa não không xâm lấn dựa trên một "Sự thay đổi hóa học" - sự thay đổi của tần số cộng hưởng proton. Thuật ngữ này được phát triển bởi

N. Ràmsey vào năm 1951, để xác định sự khác biệt giữa các tần số của các

đỉnh quang phổ riêng biệt [59]. Cho đến nay CHT phổ là phương pháp chẩn

đoán hình ảnh được cho là đánh giá chẩn đoán chính xác nhất u tế bào thần

kinh đệm ác tính [64].

Cộng hưởng từ phổ giúp đánh giá các chuyển hóa tổn thương trong

não, hoạt động theo nguyên tắc phân tích số lượng proton khác nhau về mặt

hóa học bằng cách đánh giá sự khác nhau về tần số CHT hạt nhân trong mỗi

proton do đám mây điện tử quanh nhân tạo ra. Trên phim CHT phổ sự chuyển

hóa của mô não cho phép phân biệt đáng tin cậy vùng rìa khối u so với nhu

mô não liền kề [63]. Trên máy cộng hưởng từ thì các chất khác nhau sẽ ở các

tọa độ khác nhau như [59]: Acid amin 0,9-1.0 ppm. Mỡ 0,9-1.5 ppm. Lactat

1,3 ppm. Alamin 1,5 ppm. N-Acetyl Aspartete (NAA): 2.0 ppm. Cholin 3,2

ppm. Creatinin 3.0 ppm.

Creatinin có chứa hai proton không tương đương về mặt hóa học nên

tại ra hai đỉnh cộng hưởng, còn mỡ và acid amin có chứa nhiều phân tử khác

nhau với nhiều loại proton khác nhau nên có định cộng hưởng rộng. Mặc dù

thực tế là theo dữ liệu MRS, không thể dự đoán đủ độ tin cậy về kiểu mô học

của ung thư, tuy nhiên, phần lớn các nhà nghiên cứu đồng ý rằng quá trình

khối u nói chung được đặc trưng bởi tỷ lệ NAA-Cr thấp, tăng Cho –Cr khẩu

phần, và trong một số trường hợp, bằng đỉnh lactat. Trong phần lớn các bài

kiểm tra MRS được thực hiện, proton quang phổ được sử dụng trong chẩn

đoán phân biệt u tế bào hình sao, u ependymoma và u nguyên bào thần kinh

đệm. Người ta lưu ý rằng các dấu hiệu điển hình của u tế bào hình sao và u

ependymoma là giảm tỷ lệ NAA-Cho và tăng tỷ lệ đỉnh Lac-Cho so với

những người ở bán cầu khỏe mạnh. U nguyên bào thần kinh được đặc trưng

bởi sự gia tăng tỷ lệ NAA-Cho và tỷ lệ Lac-Cho thấp hơn, có liên quan đến

mức độ Cho cao hơn ở bệnh nhân GBM. Đối với u tế bào hình sao nói chung,

sự gia tăng của đỉnh Cho, sự giảm đáng kể của đỉnh NAA và sự xuất hiện của

một đỉnh Lac là điển hình [59].

Hình 1.12. Mức độ ác tính của u não TKĐ trên phim cộng hưởng từ phổ

*Nguồn: theo Fadeeva L. (2015) [59]

(a. u não TKĐ độ I-II; b. u não TKĐ độ III; c. u tế bào thần kinh đệm độ IV)

1.8.2.4 Cộng hưởng từ tưới máu (Perfusion – weighted imaging)

Cộng hưởng từ tưới máu cung cấp các chỉ số tương đối hoặc tuyệt

đối của các tham số vi dòng chảy ở não bao gồm chỉ số thể tích máu vùng,

thời gian chuyển tiếp trung bình, chỉ số dòng chảy máu não. Các chỉ số này

được tính bằng ml/100gam nhu mô não/phút. Phương pháp này sử dụng các

chất đánh dấu ngoại sinh (thuốc đối quang từ Gadolinium) hoặc nội sinh

(đánh dấu spin- spin labeling). Các chất đánh dấu ngoại sinh không có tính

chất khuếch tán, chỉ tồn tại trong mạch máu và không thẩm thấu qua hàng rào

máu não thông thường, ngược lại, các chất đánh dấu nội sinh dựa trên đánh

dấu nguyên tử hydro của phân tử nước trong máu có tính chất thẩm thấu giữa

khoang nội bào và khoang ngoại bào. Kỹ thuật lần đi qua đầu tiên (first pass

technique) sử dụng hiệu ứng mẫn cảm từ của thuốc đối quang từ trên ảnh T2

hoặc T2*, trên các chuỗi xung nhanh spin echo EPI hoặc gradient echo EPI.

Sự sụt giảm tín hiệu trong lần đi qua đầu tiên của các chất đánh dấu sẽ cung

cấp các tham số tưới máu tại vùng cần khảo sát sau khi được xử lí. Kỹ thuật

đánh dấu spin sử dụng các chất đánh dấu nội sinh là các proton động mạch

được từ hoá để tái tạo bản đồ tưới máu não và bản đồ định lượng dòng chảy

máu não [34].

U nguyên bào thần kinh đệm đa hình, sự tăng sinh các mạch máu trong u

và quanh u làm cho thể tích máu trong u tăng cao. Trong các mạch tăng sinh có

hiện tượng giảm hoặc không có tế bào nội mô và tế bào ngoại mạch gây ra sự

liên kết không chặt chẽ giữa các tế bào mạch máu dẫn đến sự tăng tính thấm

mao mạch. Các yếu tố trên chính là yếu tố cơ bản để tạo ảnh vi mạch trên T1

và T2: kỹ thuật tính thấm T1 bắt thuốc động (T1P) dùng để đánh giá tổn

thương hàng rào máu não và kỹ thuật T2 nhạy cảm động (PMR) đánh giá thể

tích giường mao mạch tân sinh trong suốt thì đầu tiêm thuốc nhanh bằng cách

theo dõi thuốc thoát qua hàng rào máu não vào khoang ngoại mạch [65].

Đối với hình tưới máu trên cộng hưởng từ biểu hiện huyết động vi

mạch máu não, nguyên tắc của kỹ thuật này là tiêm một lượng lớn thuốc cản

quang với áp lực cao vào mạch não để giảm động về cường độ tín hiệu trên

hình T2 được thu nhận thành các chuỗi hình ảnh não sau cứ 1 đến 2 giây

trong suốt thì tiêm thuốc. Sự thay đổi tín hiệu trong mỗi phần tử thể tích ảnh

được dùng để tính toán thể tích máu não tương đối (rCBV) trong phần tử thể

tích ảnh thu được, sau đó ảnh được hiển thị trên một bản đồ màu hay một biểu

đồ về sự thay đổi tín hiệu trong các vùng nhận được theo thời gian gọi là tín

hiệu TIC. Các hình được tạo ra hiển thị thể tích máu một cách tương đối nên

thể tích máu xuất hiện bình thường trong chất xám và chất trắng được dùng

làm chuẩn để so sánh với các vùng não được khảo sát [66].

Đánh giá độ ác tính của u não TKĐ ở mức độ tế bào dựa vào giải

phẫu bệnh với các đặc điểm: nhân quái, sự gián phân, tăng sinh nội mô và

hoại tử. Chỉ có hai đặc điểm cuối là sự tăng sinh nội mô và hoại tử có thể

đánh giá trên chẩn đoán hình ảnh. Vùng hoại tử của khối có thể chẩn đoán

dễ dàng bằng hình ảnh vùng giảm tín hiệu dạng dịch, tăng tín hiệu hơn dịch

não tuỷ trên các chuỗi xung bản chất T1 và FLAIR, không ngấm thuốc sau

tiêm. Sự tăng sinh nội mô thể hiện bằng sự tăng sinh mạch của khối u. Đối

với chuỗi xung T1 sau tiêm Gadolinium, vùng ngấm thuốc có thể liên quan

đến sự tăng sinh mạch của khối, có thể do vỡ hàng rào máu não. Nhiều

nghiên cứu cho thấy rằng các khối u não TKĐ bậc cao có thể không ngấm

thuốc mạnh trên chuỗi xung T1 sau tiêm và ngược lại, một số các u não

TKĐ bậc thấp có ngấm thuốc sau tiêm [67].

Đánh giá giá trị của rCBV trong chẩn đoán u não TKĐ và chứng minh

chỉ số này có liên quan mật thiết với bậc của u trên giải phẫu bệnh [68].

Nghiên cứu của Metellus cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa

chỉ số rCBV của u não TKĐ bậc cao và u não TKĐ bậc thấp, tuy nhiên, chỉ số

rCBV không giúp chẩn đoán phân biệt giữa các u não TKĐ bậc cao như giữa

u bậc III và bậc IV [69]. rCBV cũng được sử dụng như một yếu tố để chẩn

đoán phân biệt giữa các nhóm u não TKĐ hay giữa nhóm u sao bào và u não

TKĐ ít nhánh. CHT tưới máu rất có giá trị trong chẩn đoán phân biệt giữa u

sao bào bậc thấp có ngấm thuốc (u sao bào thể lông nốt, u sao bào hạt vàng)

và UTKĐ bậc cao. U sao bào thể lông nốt có rCBV tăng ít, u não TKĐ bậc

cao có rCBV tăng cao ở vị trí bắt thuốc.Ngoài ra, việc chẩn đoán phân biệt

giữa u sao bào và u não TKĐ ít nhánh rất quan trọng trên lâm sàng do các u

não TKĐ ít nhánh đáp ứng với hoá chất tốt hơn.

Ngoài ra, đánh giá chuyển bậc ác tính của u não TKĐ ít nhánh dựa trên

CHT thường quy rất khó khăn bởi các u não TKĐ ít nhánh bậc thấp có thể

ngấm thuốc dạng nốt nhưng không tiến triển hoặc tiến triển chậm trong khi có

tổn thương không ngấm thuốc nhưng tiến triển rất nhanh. Một số nghiên cứu

cho thấy chỉ số rCBV có thể cung cấp các thông tin hữu ích trong việc đánh

giá và theo dõi chuyển bậc của u não TKĐ ít nhánh bậc thấp [68].

Hình 1.13. Cộng hưởng từ tưới máu u nguyên bào thần kinh đệm độ IV

*Nguồn: theo Le Bas, J.F. (2005) [70]

hoại tử trung tâm, tăng tưới máu vỏ xung quanh.

1.9. Điều trị u não tế bào thần kinh đệm ác tính

1.9.1. Điều trị phẫu thuật

não TKĐ ác tính. Mục đích của phẫu thuật là làm giảm thể tích u, lấy triệt để u

Phẫu thuật là một trong phương pháp điều trị cơ bản và quan trọng của u

nếu có thể, cải thiện triệu chứng lâm sàng và hiệu ứng choán chỗ, tăng khả

năng sống sót và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Việc lấy u triệt

để trong một số trường hợp là không cần thiết, hiệu quả của điều trị sẽ được

cân nhắc theo tuổi, vị trí u, lâm sàng và các biến thể gen của ung thư. Ngoài ý

nghĩa phẫu thuật lấy u do thể tích khối gây nên các triệu chứng lâm sàng thì

phẫu thuật còn xác định giải phẫu bệnh và biến thể gen để điều trị hóa trị và xạ

trị sau mổ mang ý nghĩa quyết định của hiệu quả điều trị [71], [57].

- Mục tiêu của phẫu thuật: phẫu thuật nhằm loại bỏ toàn bộ u hay chỉ một

phần u còn phụ thuộc vào vị trí, tính chất thâm nhiễm và độ ác tính của u thần

kinh đệm, chỉ định lấy bỏ hoàn toàn khối u là điều cần thiết nếu vị trí thuận lợi

phẫu thuật. Với u não TKĐ ác tính nằm ở thân não, cuống não và thần kinh

thị giác. Việc phẫu thuật loại bỏ khối u là không thể, gây thiếu hụt thần kinh

nghiêm trọng, thậm chí có thể nguy hại đến tính mạng bệnh nhân ngay trong

khi mổ thì chỉ định mổ là không phù hợp.

Phẫu thuật bằng dụng cụ chuyên ngành phẫu thuật thần kinh như kính

vi phẫu, dao điện lưỡng cực, hệ thống đèn ánh sáng lạnh, bàn mổ có thể thay

đổi tư thế bệnh nhân, giá đỡ đầu Mayfield. Các phương pháp phẫu thuật bao

gồm: Mở sọ lấy toàn bộ hoặc một phần, mở sọ lấy u giảm áp, mở sọ lấy mảnh u

sinh thiết. Lấy u trong trong u thần kinh đệm ác tính đóng vai trò quan trong

quá trình điều trị: giúp loại bỏ khối u ác tính, làm chẩn đoán mô bệnh học, cải

thiện triệu chứng nâng cao chất lượng cuộc sống và nâng cao hiệu quả của các

liệu pháp điều trị bổ trợ [72]. Ngày nay, nhờ sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật,

sự hiểu biết về u não TKĐ cũng như các công nghệ mới như: máy định vị

trong phẫu thuật (Neuro - navigation) giúp lấy u được triệt để hơn và hạn chế

đáng kể tai biến và biến chứng do phẫu thuật.

* Một số kỹ thuật phẫu thuật giúp lấy u an toàn và triệt để

 Phẫu thuật mở sọ tỉnh

Là phẫu thuật khi khối u não nằm trong hoặc liền kề với các vùng có

chức năng ngôn ngữ hoặc vận động cảm giác được đánh giá trên hình ảnh

khuếch tán sợi trước phẫu thuật. Vị trí khối u được nằm trong các vị trí chức

năng của vỏ não hoặc dưới vỏ trên hình ảnh giải phẫu trước phẫu thuật. Lập

kế hoạch phẫu thuật để tối đa hóa mức độ cắt bỏ khối u. Tuy vậy, việc lựa

chọn bệnh nhân phù hợp là điều rất quan trọng. Chống chỉ định tuyệt đối đối

với phẫu thuật cắt sọ khi tỉnh táo bao gồm ho dai dẳng không kiểm soát được,

liệt nửa người với chức năng vận động kém hơn phản trọng lực, bệnh nhân

mắc chứng loạn ngôn ngữ nặng, các khối u lớn với hiệu ứng khối dẫn đến

nhiều hơn 2 cm hoặc hiệu ứng khối gây sự dịch chuyển đường giữa, bệnh

nhân tâm thần [10].

 Phẫu thuật có tiêm thuốc chỉ thị huỳnh quang

A xit 5-aminolevulinic (5-ALA) là tiền chất axit amin không huỳnh

quang tạo ra các porphyrin phát quang. 5-ALA ngoại sinh dẫn đến tích tụ các

protoporphyrin huỳnh quang nội bào trong u não TKĐ ác tính, đạt đỉnh điểm

sau 6 giờ sau khi dùng thuốc và vẫn tăng trong 12 giờ. 5-ALA được dùng

bằng đường uống trước khi phẫu thuật với mục tiêu loại bỏ khối u 4–5 giờ sau

khi dùng 5-ALA [73]. Một bộ lọc thông dài gắn vào kính hiển vi trong phẫu

thuật cho phép hình ảnh u thần kinh đệm dưới ánh sáng tím. Một số nghiên

cứu đã kiểm tra giá trị của 5-ALA để cải thiện mức độ cắt bỏ và kéo dài thời

gian sống cho bệnh nhân u não TKĐ ác tính. Một thử nghiệm lâm sàng giai

đoạn III trên những bệnh nhân nghi ngờ u não TKĐ ác tính được sử dụng

phương pháp vi phẫu ánh sáng trắng thông thường hoặc phẫu thuật có hướng

dẫn huỳnh quang hỗ trợ 5-ALA cho thấy 65% bệnh nhân được điều trị bằng

5-ALA được cắt bỏ toàn bộ so với 36% bệnh nhân được điều trị bằng phương

pháp vi phẫu ánh sáng trắng thông thường [10].

*Nguồn: theo Hervey-Jumper S. L. (2016) [10] Nhược điểm chính là huỳnh quang phụ thuộc vào tính toàn vẹn của

Hình 1.14. A: Hình ảnh vùng mổ dưới kính vi phẫu thường. B: Hình ảnh vùng mổ dưới kính vi phẫu có sử dụng huỳnh quang cho thấy khối u còn sót lại (dấu hoa thị)

hàng rào máu não. Nồng độ Fluorescein sẽ cao trong tất cả các mô và mạch

được tưới máu. Nếu nhu mô não bị tổn thương do phẫu thuật, có sự thoát

fluorescein và không nhận ra khối u từ đó nhận diện u mất đặc hiệu [74].

 Phẫu thuật lấy u có sử dụng định vị thần kinh

Đối với bác sĩ phẫu thuật u tế bào thần kinh đệm, hướng dẫn hình ảnh

cấu trúc và chức năng là một phần thiết yếu của việc lập kế hoạch trước phẫu

thuật. Hướng dẫn hình ảnh cho phép đánh giá tổng quát trước khi phẫu thuật

về nơi các vùng chất trắng, dưới vỏ có thể bị dịch chuyển trong mối quan hệ

với u trong không gian ba chiều. Định vị thần kinh được sử dụng rộng rãi

trong phẫu thuật khối u não nói chung và u tế bào thần kinh đệm nói riêng.

Bên cạnh đó, sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh trong lĩnh vực chụp CHT

mà đặc biệt là CHT khếch tán, chức năng giúp xác định chính xác khu vực

chức năng với u não. Các nghiên cứu chỉ ra CHT có độ nhạy và độ đặc hiệu là

91 và 64% để xác định vùng Broca, 93 và 18% để xác định vùng Wernicke,

và 100 và 98% ở các vùng vận động. Các nghiên cứu định vị có giá trị trong

việc xác vị trí, mối liên quan u với giải phẫu chức năng, mạch máu từ đó có

cách tiếp cận phẫu thuật u được tối ưu [75], [10].

Định vị thần kinh có nhiều ưu điểm, tuy nhiên các tác gải cho là độ

chính xác của vị trí nằm trong khoảng 2–3 mm trong quá trình phẫu thuật.

Các yếu tố gây ra sự thay đổi giải phẫu của não do tổn thương trong quá trình

phẫu thuật, chẳng hạn như mất dịch não tủy và phù não có thể làm giảm độ

chính xác của định vị

 Điều trị quang động học (Photodynamic Therapy: PDT)

Điều trị quang động học (PDT) là liệu pháp nhiễm độc tế bào dưới tác

động của ánh sáng và làm chết tế bào theo chương trình. Hai yếu tố cơ bản

của điều trị quang động học là thuốc nhạy quang Photogem và nguồn sáng

Laser. Bệnh nhân u não TKĐ ác tính được điều trị quang động học đầu tiên

do Doughety tại bệnh viện Mayo - Clinic (Hoa Kỳ năm 1978). Điều trị quang

động học gây thiếu máu, thiếu oxy và chất dinh dưỡng dẫn đến hàng loạt tế

bào ung thư bị hoại tử.

- Chỉ định điều trị:

Phối hợp với các phương pháp khác để điều trị ung thư, điều trị hỗ trợ u

thần kinh đệm ác tính.

Tại Việt Nam, điều trị quang động học đã được nghiên cứu tại Bệnh

viện Hữu nghị Việt Đức (1998- 2004) bởi Kiều Đình Hùng, tác giả kết luận:

kết quả bước đầu cho thấy PDT là một phương pháp an toàn, không có tai

biến, biến chứng trong quá trình điều trị [19].

1.9.2. Xạ trị

- Xạ trị được áp dụng từ những năm 1960 của giáo sư Lar Leksell. Ban

đầu tác giả chỉ áp dụng cho những tổn thương ở sâu sau khi có kết quả sinh

thiết. Những năm gần đâu xạ trị và đặc biệt xạ phẫu dưới khung định vị và

những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh dẫn đường thì xạ trị như là một

phương pháp điều trị đa mô thức cho u tế bào thần kinh đệm ác tính [76].

- Điều trị tia xạ là phương pháp tiêu diệt các tế bào u bằng các bức xạ ion

hoá, đồng thời bảo vệ tối đa mô não lành quanh u. Mô thần kinh nếu tổn

thương ở mức độ vừa thì một số chức năng còn có thể hồi phục, ngược lại nếu

tổn thương nghiêm trọng sẽ dẫn đến thiếu hụt thần kinh không hồi phục. Cùng

với phẫu thuật và hóa trị thì xạ trị là phương pháp điều phối hợp sau mổ hoặc

- Mục đích điều trị tia xạ sau phẫu thuật: Là dùng tia xạ để diệt nốt phần

khi có kết quả sinh thiết đối với u tế bào thần kinh đệm ác tính [76], [36].

u còn lại mà phẫu thuật không loại bỏ được và ngăn chặn không cho phần u còn

lại tái phát [76]. Tia xạ có thể sử dụng nhiều loại như tia X, tia gamma, nhưng

- Liều lượng điều trị: thông thường một đợt là 1,8-2 Gy / ngày và tổng

loại chiếu xạ năng lượng thấp được sử dụng nhiều nhất.

liều 60 Gy. Điều trị trong 5 tuần [16], [57].

- Thời gian xạ trị: Bắt đầu sau 2 tuần sau phẫu thuật hoặc sinh thiết u

thần kinh đệm.

- Chỉ định xạ trị

Các bệnh nhân sau mổ phải đảm bảo các điều kiện sau [76], [57]:

+ Thể trạng cơ thể Karnofsky từ 60 điểm trở lên.

+ Bệnh nhân tỉnh, không kích động, không động kinh,

+ Tri giác BN được đánh giá bằng thang điểm GCS: 13-14 điểm.

1.9.3. Hóa trị

Là phương pháp điều trị bổ xung vẫn được cho là có vai trò quan trọng

sau điều trị phẫu thuật và phối hợp với xạ trị. Người ta khuyên chỉ nên dùng

hoá chất trong những trường hợp u ác tính phát triển nhanh như Astrocytoma

độ III và Glioblastoma. Dùng tăng cường hiệu quả của phẫu thuật và xạ trị

hay trong trường hợp sau mổ, u tái phát giúp kéo dài sự sống ở bệnh nhân u

não tế bào thần kinh đệm ác tính [3], [36], [57].

Thuốc BCNU (Carmuotine) thuộc họ hoá chất Nitrosourea.

PCV (Procarbazine + CCNU + Vincristine).

Tamoxifene hiện đang sử dụng thử nghiệm (trước đây dùng điều trị ung

thư vú). Dùng liều cao để điều trị hỗ trợ các trường hợp u thần kinh đệm tái phát.

Temozolomide (termodol, Temobela) là loại thuốc được FDA của Mỹ

công nhận trong điều trị u sao bào ác tính, nó làm thay đổi kết quả điều trị

trong việc tiêu diệt tế bào u thần kinh đệm ác tính. Temozolomide được sử

dụng điều trị cho các bệnh nhân u não TKĐ ác tính với liều 75mg/m2/ ngày/ 1

tháng và tiếp tục liều 150- 200 mg/ m2 trong 5 ngày với chu kỳ 28 ngày [2],

[3], [57].

1.9.4. Phương pháp can thiệp sinh học

Can thiệp sinh học trong điều trị u thần kinh đệm ác tính là tập hợp các

phương thức mới cho trong việc kiểm soát, hỗ trợ điều trị và giúp nâng cao

kết quả điều trị sau phẫu thuật lấy u, xạ trị và hóa trị.

 Độc tố miễn dịch

Tác động có chọn lọc vào các thụ thể được biểu hiện quá mức bởi các tế bào

khối u. Pseudomonas exotoxin A và độc tố bạch hầu là một trong những độc

tố phổ biến nhất được sử dụng trong liệu pháp điều trị nội khoa đối với

HGG. Cả hai đều đại diện cho các độc tố nhóm AB đòi hỏi sự hấp thu tế bào

qua trung gian thụ thể để hoạt động. Khi vào bên trong tế bào, các chất độc

này sẽ phá vỡ quá trình tổng hợp protein dẫn đến chết tế bào. Cấu trúc hai

phần này cho phép nhắm mục tiêu tế bào khối u cụ thể trong khi giảm thiểu

hoạt động của độc tố đối với mô bình thường. Các độc tố đã được nghiên cứu

thử nghiệm: CRM107 (độc tố bạch hầu), PE-38 ( Pseudomonas ngoại độc tố),

PE38KDEL (ngoại độc tố Pseudomonas )... [18]

 Liệu pháp Gene

Dựa vào các vector virus chèn gen vào các tế bào u thần kinh đệm ác

tính. Các nghiên cứu sử dụng một tiền chất cùng với 1 loại virus nhắm vào

mục tiêu là mô khối u để chèn gen kích hoạt thuốc (chẳng hạn như Tyrosine

kinase của virus herpes cùng với ganciclovir). Mục đích là tác động vào khả

năng chống lại miễn dịch tự nhiên và quá trình chết theo chương trình bằng

cách chèn các gen kích hoạt miễn dịch [77].

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu 77 trường hợp (TH) được chẩn đoán u não tế bào thần kinh

đệm được phẫu thuật và có kết quả giải phẫu bệnh là u não tế bào thần kinh

đệm ác tính (độ III, IV) tại Trung tâm Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Việt

Đức trong thời gian từ tháng 1 năm 2016 đến tháng 06 năm 2017.

Tất cả các trường hợp đều có đầy đủ hồ sơ bệnh án phẫu thuật và theo

dõi tái khám tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tất cả những trường hợp được chẩn đoán u não tế bào thần kinh

đệm ác tính trên lều dựa vào triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh

(cộng hưởng từ) và kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật là u não tế bào

thần kinh đệm ác tính độ III, IV theo phân loại của WHO năm 2007.

- Không phân biệt tuổi, giới.

- Được điều trị vi phẫu thuật tại Trung tâm Phẫu thuật thần kinh Bệnh

viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 1 năm 2016 đến tháng 06 năm 2017 và được

theo dõi sau phẫu thuật đến tháng 11 năm 2021.

- Những bệnh nhân sau phẫu thuật có 2 nhóm: 1 nhóm có 29 trường

hợp điều trị hóa xạ trị đủ liệu trình sau phẫu thuật và 1 nhóm có 48 trường

hợp không điều trị thêm với bất kỳ phương pháp bổ trợ nào sau phẫu thuật.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Những trường hợp được chẩn đoán là u não thần kinh đệm ác tính có

bệnh lý kết hợp có thể là yếu tố gây tử vong sau phẫu thuật.

- Những trường hợp tử vong sau phẫu thuật không phải nguyên nhân do

u thần kinh đệm ác tính đã được chẩn đoán.

- Bệnh nhân không được theo dõi sau phẫu thuật.

2.2. Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.

- Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang theo dõi dọc

- Các trường hợp nghiên cứu được chẩn đoán là u não tế bào thần kinh

đệm ác tính dựa vào lâm sàng và phim cộng hưởng từ và kết quả giải phẫu

bệnh lý. Bệnh nhân được điều trị vi phẫu thuật và có kết quả giải phẫu bệnh

tại Trung tâm Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và đều thỏa

mãn yêu cầu đề ra trong đối tượng nghiên cứu. Mọi thông tin, chỉ tiêu nghiên

cứu, khai thác triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh

được thu thập trong bệnh án mẫu. Nghiên cứu sinh trực tiếp tham gia khám,

phụ mổ và theo dõi sau mổ.

2.2.2. Cỡ mẫu

Công thức tính cỡ mẫu là:

pq n = Z2 (1-α/2)…… d2 Trong đó:

- n là cỡ mẫu nghiên cứu

- Z (1-α/2) là hệ số tin cậy với xác xuất 95%( 1,96)

- p là tỷ lệ bệnh nhân u thần kinh đệm sống thêm sau 24 tháng khi

được phẫu thuật kết hợp với xạ trị (P = 62,8%) [17].

- q = 1 - p

- d: Sai lệch giữa kết quả nghiên cứu từ mẫu nghiên cứu với kết quả

thực của quần thể, sai lệch mong muốn là 11% (d = 0,11).

Như vậy số bệnh nhân cần nghiên cứu ít nhất là 74 trường hợp. Trong

nghiên cứu của chúng tôi có 77 trường hợp.

2.3. Nội dung nghiên cứu

2.3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

- Giới tính: thống kê tỷ lệ nam, nữ

- Tuổi: tính theo năm dương lịch, gồm: tuổi trung bình, tuổi nhỏ nhất,

cao nhất

- Nhóm tuổi: phân nhóm theo thập niên, cụ thể: dưới 10, 10 - 19, 20 –

29, 30 – 39, 40 - 49, 50 – 59, 60 - 69 và từ 70 trở lên

2.3.2. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng

- Lý do vào viện:

Khi bệnh nhân đến viện có thể biểu hiện nhiều triệu chứng nhưng chúng tôi

chọn 1 triệu chứng cơ năng khó chịu nhất hoặc không thể chịu đựng được

khiến đến người bệnh phải đến viện.

+ Rối loạn tri giác: lơ mơ, hôn mê.

+ Đau đầu, buồn nôn.

+ Rối loạn vận động: liệt nửa người bên đối diện

+ Rối loạn cảm giác

+ Động kinh

+ Rối loạn thị lực: giảm thị lực

+ Rối loạn tâm thần kinh: trầm cảm, kích động.

+ Rối loạn ngôn ngữ

- Thời gian mắc bệnh: đối với u thần kinh đệm thì việc xác định chính

xác thời điểm bị bệnh là rất khó nên chúng tôi lấy mốc thời điểm từ khi xuât

hiện triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện là thời thời gian mắc bệnh, chúng

tôi chia thành 3 mốc thời gian: < 3 tháng, 3-6 tháng, <6-12 tháng, > 12 tháng.

- Đánh giá triệu chứng lâm sàng khi nhập viện:

+ Rối loạn tri giác: đánh giá theo thang điểm Glasgow (Phụ lục) [78].

Tỉnh: 13- 15 điểm, lơ mơ 9 - 12 điểm, hôn mê ≤ 8 điểm.

+ Đánh giá chất lượng cuộc sống theo thang điểm Karnofsky [79]

THANG ĐIỂM KARNOFSKY

Thang điểm Nhóm Thể trạng sau mổ

100 90 I I Bình thường không có dấu hiệu bệnh lý Triệu chứng kín đáo, mọi hoạt động sinh hoạt bình

80 thường. Hoạt động bình thường ở trạng thái gắng sức, có một vài I

70 triệu chứng thần kinh nhẹ. Không làm được việc nhưng còn khả năng tự sinh hoạt II

60 bản thân Tự lo cho bản thân trong một số nhu cầu, đôi khi phải II

cần sự trợ giúp. Đòi hỏi sự trợ giúp thường xuyên Không tự phục vụ. Đòi hỏi sự chăm sóc đặc biệt.

50 40 30 20 10 III III IV Tàn phế nghiêm trọng IV Bệnh nặng cần phục tích cực IV Hấp hối

+ Hội chứng tăng áp lực nội sọ: đau đầu, buồn nôn và nôn.

+ Hội chứng thần kinh khu trú: liệt nửa người bên đối diện.

+ Rối loạn cảm giác

+ Động kinh: động kinh toàn thể và động kinh cục bộ.

+ Rối loạn thị lực

+ Tổn thương dây thần kinh sọ não:

Dây VII: méo miệng, lệch nhân trung và mất nếp nhăn bên liệt

Dây III: sụp mi, giãn đồng tử bên u.

+ Rối loạn ngôn ngữ: nói khó, nói lắp và nói ngọng

+ Rối loạn tâm thần: trầm cảm, hưng cảm và ảo giác

- Tiền sử bản thân: bệnh lý ung thư khác, bệnh mạn tính (tăng huyết áp,

đái tháo đường, hen) và điều trị xạ trị, hóa trị.

- Tiền sử gia đình: bệnh u não.

2.3.3. Chẩn đoán hình ảnh

2.3.3.1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não

Bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính, sử dụng máy chụp Brivo CT385

16 dãy do hãng GE Healthcare – Hoa Kỳ sản xuất, đánh giá đặc điểm trên

phim không và có tiêm thuốc cản quang.

- Tỷ trọng u: tăng, giảm, đồng và hỗn hợp tỷ trọng dạng nang, dạng

vôi, dạng hoại tử và chảy máu.

- Ranh giới u: rõ hay không rõ.

- Ngấm thuốc cản quang: không ngấm thuốc, ngấm thuốc đều hay

không đều

2.3.3.2. Chụp cộng hưởng từ sọ não

Tất cả các bệnh nhân đều được chụp phim cộng hưởng từ – SIGNA

Creator 1.5 Tesla do hãng GE Heathcare sản xuất Hoa kỳ. Phim chụp

không tiêm và có tiêm thuốc dối quang từ. Chụp lấy xung T1W, T2W,

xung khuếch tán.

Đánh giá:

- Vị trí u: được xác định theo tác giả Orringer D: Trán (phải, trái), trán

đỉnh (phải, trái), thái dương (phải, trái), đỉnh (phải, trái), chẩm, bao trong và

liềm não. Nếu khối nằm ở nhiều vị trí thì vị trí chính được xác định là vị trí có

khối u nhiều nhất [80].

- Kích thước u: là kích thước đường kính lớn nhất trên mặt cắt ngang,

đo ở bờ xa nhất của tổn thương trên xung T1W – tiêm thuốc đối quang từ và

tính bằng đơn vị “cm” [33].

- Phù quanh u:

Đánh giá xung T2W trên phim CHT [33], [34].

+ Phù não độ I: phù khoảng 2cm từ chu vi của u.

+ Phù não độ II: phù trên 2cm từ chu vi của u

+ Phù não độ III: phù > 1/2 bán cầu não.

Hình 2.1 Mức độ phù quanh u.

Phù độ I có chiều rộng cách bờ chu vi của u dưới 2cm (A). Phù độ II có chiều

rộng cách bờ chu vi của u > 2cm (B). Phù độ III có chiều rộng sang bán cầu

*Nguồn: Lê Văn Phước (2012) [33]

bên đối diện

- Mức độ dịch chuyển đường giữa [33], [34].

+ Độ I: < 5 mm

+ Độ II: 5 -10 mm

+ Độ III: > 10 mm

- Tín hiệu:

+ T1W: tăng, giảm, đồng và hỗn hợp tín hiệu.

+ T1W tiêm thuốc: ngấm thuốc vùng vỏ hay vùng trung tâm hoặc

không ngấm thuốc.

+ T2W: tăng, giảm, đồng và hỗn hợp tín hiệu.

+ Ranh giới: rõ hay không

+ Tín hiệu: thuần nhất hay không thuần nhất

Không thuần nhất (dạng nang, vôi hóa, hoại tử và chảy máu).

+ Xung khuếch tán (Diffusion): tăng hay giảm khuếch tán.

+ Xung tưới máu (Perfusion): tưới máu (vỏ hay trung tâm u) hoặc

không tăng tưới máu.

2.3.4. Phương pháp điều trị

2.3.4.1. Phẫu thuật

 Chỉ định phẫu thuật: Bệnh nhân được chẩn đoán là u não tế bào thần

kinh đệm ác tính dựa vào lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh. Đối với u

thần kinh đệm độ III, IV thì phẫu thuật là lựa chọn đầu tiên trong quá

trình điều trị [57].

 Nguyên tắc phẫu thuật:

- Lấy nhiều u nhất có thể nếu việc lấy u không ảnh hưởng tới chất lượng

cuộc sống, tính mạng và hạn chế tối đa tổn thương thần kinh thứ phát sau

- Tiên lượng việc lấy u có thể dẫn đến tình trạng nguy hiểm cho

phẫu thuật.

bệnh nhân thì mở cửa sổ xương lấy u làm sinh thiết xác định mô bệnh

- Dùng 1 phần u lấy được để xác định mô bệnh học của u.

học.

- Dụng cụ phẫu thuật

 Chuẩn bị trước phẫu thuật

*Nguồn: Chụp tại phòng mổ BV Việt Đức

Hình 2.2. Dao siêu âm PT Hình 2.3. Kính vi phẫu Pentero

- Với bệnh nhân trước phẫu thuật

Trước tiên phẫu thuật viên cần đánh giá bệnh nhân trước mổ để biết

được các yếu tố thuận lợi cũng như các yếu tố nguy cơ để tiên lượng cuộc mổ.

Để đưa ra phương pháp chiến lược phẫu thuật cho phù hợp, phẫu thuật viên

phải dựa vào toàn trạng bệnh nhân, lâm sàng, hình ảnh học, xác định vị trí,

kích thước khối u, đánh giá liên quan giữa u với cũng như các cấu trúc não kế

cận, nguồn nội mạch máu trong u.

Bệnh nhân và gia đình được giải thích về tình trạng bệnh, những tai

biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê hồi

sức và có thể do cơ địa bệnh nhân. Nâng cao thể trạng, cân bằng rối loạn do

bênh hoặc do bệnh mạn tính gây ra. Tối trước mổ: tắm rửa, gội đầu, cạo tóc

và nhịn ăn uống. Chuẩn bị đĩa CD

U não tế bào thần kinh đệm ác tính có thể gây tình trạng phù não quanh

u gây nên tình trạng tăng áp lực nội sọ. Do đó corticosteroid có vai trò quan

trọng làm giảm phù não và được dùng từ đêm trước khi phẫu thuật, bệnh nhân

được dùng dexametasone 4mg tiêm tĩnh mạch/6 giờ. Manitol 20% (500ml)

truyền tĩnh mạch nhanh vào thời điểm khi bắt đầu rạch da. Duy trì thông khí

tốt và ổn định trong suốt cuộc mổ.

 Các bước của quá trình phẫu thuật

- Bệnh nhân được gây mê nội khí quản.

- Đặt đầu trên khung cố định tư thế Mayfield hãng Codman - Mỹ, đầu

và nửa người trên cao 20 - 30º.

+ Tư thế bệnh nhân

U vị trí thùy trán BN nằm ngửa, thùy thái dương và bao trong BN nằm

ngửa đầu nghiêng sang bên đối diện 30 - 45º và vị trí thùy chẩm BN nằm sấp.

*Nguồn: BN Phạm Văn P. mã BA D33.7151

Hình 2.4. Tư thế bệnh nhân nằm ngửa

Hình 2.5. Đăng kí định vị thần kinh Hình 2.6. Định vị xác định vị trí u *Nguồn: BN Vương Văn Ph. Mã BA D33. 20241

Chú thích: BN có vị trí u vùng đỉnh chẩm. Tư thế bệnh nhân nằm sấp, đường

rạch da là đường được vẽ hình tròn.

Sử dụng máy định vị thần kinh xác định vị trí, giới hạn của u. Định vị

thần kinh xác định đường rạch da, mở xương đủ rộng tính cả phần phù não.

Sau đó lập kế hoạch đường vào lấy u ngắn, ít tổn thương thần kinh nhất và

các tĩnh mạch cầu nối bề mặt não.

+ Bộc lộ khối u

Bao gồm các bước: rạch da, mở xương, mở màng cứng.

Rạch da

U vị trí thùy trán rạch ra theo đường song song rìa chân tóc.

U vị trí thùy thái dương, đỉnh và bao trong rạch da theo hình móng

ngựa hướng về phiá thái dương. U vị trí thùy chẩm rạch da hình vòng cung

hướng về phía chẩm.

Nguồn: BN Vương Văn Ph. Mã BA D33. 20241

Hình 2.7. Rạch da

Rạch da đủ rộng, dựa trên giới hạn định vị thần kinh đủ điều kiện cho

mở xương rộng để đề phòng phù não do u gây ra và tạo điều kiện cho lấy u

thuận lợi.

Mở xương

Mở cửa sổ xương bằng khoan sọ cao tốc sát đường rạch da được vẽ trước

theo vị trí u não dưới định vị thần kinh.

Khâu treo màng cứng cầm máu

Hình 2.8. Khoan sọ, mở Hình 2.9. Khâu treo màng cứng chu vi

xương sọ

*Nguồn: BN Vương Văn Ph. Mã BA D33. 20241

Mở màng cứng

Màng cứng được mở cách đường mở xương sọ khoảng 0,5 – 1cm.

+ Bóc tách và lấy u

Xác định vị trí u não dựa định vị thần kinh trong mổ, tách rãnh cuộn não và

vén tiếp cận u gần nhất, thuận lợi nhất và bảo tồn thần kinh chức năng.

*Nguồn: BN Vương Văn Ph. Mã BA D33. 20241

Hình 2.10. Mở màng cứng

Quá trình bóc tách và lấy u được thực hiện dưới kính vi phẫu thuật, lấy

u bằng dao siêu âm. Phẫu thuật lấy u đảm bảo chính xác cao, bảo tồn được tối

đa nhu mô não lành sát với u và tránh vén não quá nhiều gây tổn thương nhu

mô não thứ phát.

Trong quá trình lấy u phải đảm bảo tránh làm tổn thương các mạch máu

đặc biệt là động mạch tách từ động mạch não trước và giữa, các tĩnh mạch

sâu. Nếu u xâm lấn bám chặt vào các mạch máu này thì không có gắng lấy

hết. Tổ chức não sát với khối u sau khi phân lập phải được bảo vệ bằng các

miếng bông.

*Nguồn: BN Vương Văn Ph. Mã BA D33. 20241

Hình 2.11. Sau lấy u Hình 2.12. U TBTK đệm

+ Đánh giá khối u và tổ chức não xung quanh

Phẫu thuật cố gắng lấy u càng nhiều càng tốt. Tuy nhiên, việc xác định

ranh giới u với nhu mô não bình thường là khó xác định ở u tế bào thần kinh

đệm ác tính. Kinh nghiệm các PTV để lấy u triệt để là sự thay đổi màu sắc

của vùng u não và nhu mô não lành, ranh giới giữa các thùy não và đặc biệt

định vị thần kinh trong mổ sẽ giúp lấy u được tốt nhất.

+ Lấy u

Lấy 1 phần u vùng trung tâm và vùng vỏ u làm GPB xác định độ mô học

sau đó lấy triệt để u nếu đánh giá không có tai biến, biến chứng.

U não được lấy đi cần phải cầm máu nhu mô não kỹ bằng Bipolar lưỡng

cực dưới kính vi phẫu thuật và cầm máu bằng miếng surgicel. Nâng huyết áp

kiểm tra cầm máu kỹ trước khi đóng vết mổ.

+ Phục hồi vùng phẫu thuật.

Sau khi lấy u màng cứng được tái tạo lại. Chất liệu thường được sử dụng

là các vật liệu tự thân như cân Galea hoặc cân cơ thái dương đôi khi là màng

cứng nhân tạo và vá kín tránh rò dịch não tủy. Xương sọ được đặt lại và cố

định bằng vít sọ não. Khâu phục hồi da đầu theo giải phẫu.

2.3.4.2 Chăm sóc sau mổ

- Bệnh nhân sau mổ cần theo dõi các dấu hiệu sinh tồn như chức năng hô

hấp, cân bằng nước và điện giải tại phòng hồi sức tích cực.

- Sau mổ (24- 48h), bệnh nhân được chụp CLVT sọ não để đánh giá:

mức độ lấy u, tình trạng máu tụ nội sọ thứ phát, tụ khí nội sọ và phù não sau

phẫu thuật. Nếu có bất kì biểu hiện nào của tăng áp lực nội sọ hoặc chèn ép

não sau mổ thì được chụp ngay CLVT để đánh giá.

- Sau mổ tùy theo tình trạng lâm sàng và hình ảnh phù não trên phim

chụp CLVT sọ não để tiếp tục điều trị liều chống phù não cho phù hợp. Nếu

có máu tụ hay phù não thứ phát mà có chỉ định phẫu thuật lấy máu tụ hoặc

giảm áp thì được chỉ định phẫu thuật cấp cứu, tuy nhiên nghiên cứu của chúng

tôi không có TH nào phải thực hiện phẫu thuật cấp cứu.

- Bệnh nhân được theo dõi chảy máu, động kinh, tình trạng liệt mới, liệt

hơn và phù não sau mổ. Theo dõi vết mổ, tình trạng nhiễm trùng vết mổ, rò

dịch não tủy, viêm não màng não.

- Cắt chỉ vết mổ sau mổ 12 ngày nếu không có các biểu hiện của nhiễm

trùng vết mổ hay rò dịch não tủy qua vết mổ.

2.2.4.3 Điều trị sau phẫu thuật

 Điều trị xạ trị

- Chỉ định:

Bệnh nhân được điều trị sau phẫu thuật theo Phác đồ STUPPR [2], [57], [81].

Bắt đầu sau 2 tuần sau phẫu thuật hoặc sinh thiết u thần kinh đệm. Các

bệnh nhân sau mổ phải đảm bảo các điều kiện sau:

+ Thể trạng cơ thể Karnofsky từ 60 điểm trở lên.

+ Bệnh nhân tỉnh, không kích động, không động kinh,

- Liều xạ:

+ Tri giác bệnh nhân được đánh giá bằng thang điểm Glasgow: 13-14 điểm.

Liều xạ trị 54-60Gy, phân liều 2Gy/ngày.

- Chỉ định:

 Điều trị hóa trị

Đối với u não thần kinh đệm ác tính (độ III, IV) thì điều trị hóa trị là

- Bệnh nhân dùng Temozolomide trong thời gian xạ trị với liều

chỉ định bắt buộc sau phẫu thuật.

- Sau đó bệnh nhân tiếp tục dùng Temozolomide liều 150-

75mg/m2

200mg/m2 da từ ngày 1 đến ngày 5 mỗi 4 tuần, 6 chu kỳ.

2.3.5. Thời gian phẫu thuật và lượng máu truyền bổ sung

Thời gian PT được tính từ khi rạch da đến khi khâu vết mổ kết thúc và

được tính bằng phút.

Lượng máu truyền bổ sung bao gồm lượng máu truyền trong và sau PT,

lượng máu bổ sung căn cứ vào tình trạng chảy máu trong mổ, huyết động

bệnh nhân và xét nghiệm chỉ số công thức máu.

2.3.6. Đánh giá kết quả giải phẫu bệnh

2.3.6.1 Mô bệnh học theo tổ chức y tế thế giới

- Anaplastic Ependymoma (độ 3): u màng nội tủy

Hình 2.13: U màng nội tủy giảm biệt hóa (Anaplastic Ependimoma)

(a) Tế bào khối u có nhân tăng sắc tố từ tròn tới bầu dục (mũi tên đỏ),

đa hình và nguyên phân (mũi tên vàng). (b) – tăng sinh mạch máu.

*Nguồn: theo Moorthy P.E. (2021) [82]

- Pleomorphic Xanthoastrocytoma (độ 3): u biểu mô tế bào thần kinh

đệm hỗn hợp màu vàng

Hình 2.14: Hình ảnh mô học của u biều mô tế bào thần kinh đệm hỗn

hợp màu vàng các tế bào hình thoi, hình trứng không đều với các tế bào

*Nguồn: theo Liu X. F. (2019)[83]

khổng lồ đa nhân rải rác (mũi tên)

- Anaplastic Astrocytoma (độ III): u tế bào thần kinh đệm hình sao giảm

biệt hóa

Hình 2.15: U sao bào giảm biệt hoá độ III (Anaplastic Astrocytoma) *Nguồn: theo Adamson D.C. (2012) [6]

- Anaplastic oligoastocytoma: u tế bào thần kinh đệm hỗn hợp tế bào

hình sao và tế bào thần kinh đệm ít nhánh giảm biệt hóa

*Nguồn: theo Mizuno R. [84]

Hình 2.16: U tế bào thần kinh đệm hỗn hợp giảm biệt hóa

- Glioblastoma (độ IV): u nguyên bào thần kinh đệm

*Nguồn: theo Adamson D.C. (2012) [6]

Hình 2.17. Hình ảnh u nguyên bào thần kinh đệm (Glioblastoma)

2.3.6.2. Hóa mô miễn dịch

Xác định các yếu tố: IDH, Ki67, GFAP, Oligo2, P53 và tìm mối liên

quan tới thời gian sống sau phẫu thuật.

2.4. Đánh giá kết quả điều trị

2.4.1. Đánh giá lâm sàng

Đánh giá triệu chứng lâm sàng trước mổ, sau mổ và tái khám theo thang

điểm Karnofsky.

2.4.2. Đánh giá mức độ lấy u

Mức độ lấy u được đánh giá phim chụp CLVT tiêm thuốc hoặc phim

CHT tiêm thuốc sau mổ 24h –48h được nhiều tác giả áp dụng [57], [85], [86]:

- Lấy u hoàn toàn: không thấy hình ngấm thuốc sau PT

- Lấy u gần hoàn toàn: còn dưới 10% tổn thương ngấm thuốc sau PT

- Lấy u một phần: lấy dưới 10 -20% tổn thương ngấm thuốc sau PT

- Sinh thiết: mở sọ và lấy < 10% u làm sinh thiết.

2.4.3. Biến chứng sau mổ

+ Chảy máu: nếu chảy máu nhiều gây chèn ép não sẽ biểu hiện tri giác

của bệnh nhân hồi phục chậm, có thể có dấu hiệu thần kinh khư trú.

+ Phù não sau mổ: bệnh nhân có thể biểu hiện hôn mê, dãn đồng tử hoặc

nếu nhẹ có thể có nôn, đau đầu tăng hơn trước phẫu thuật.

+ Liệt hơn trước mổ

+ Liệt mới sau mổ

+ Hôn mê.

+ Rò dịch não tủy.

+ Viêm màng não.

+ Nhiễm khuẩn vết mổ.

+ Động kinh.

+ Tử vong.

2.4.4. Kết quả gần

Chúng tôi đánh giá kết quả phẫu thuật gần là tình trạng bệnh nhân khi ra

viện dựa vào tiêu chí: tình trạng lâm sàng trước và sau phẫu thuật, điểm

Karnofsky trước và sau phẫu thuật, có hay không tai biến, biến chứng của

phẫu thuật và chia thành 3 mức độ [20], [17], [19].

- Tốt: tình trạng lâm sàng tốt hơn so với trước mổ, không có biến chứng

và không xuất hiện các triệu chứng thần kinh mới, điểm Karnofsky cải thiện

sau PT

- Trung bình: lâm sàng như trước mổ, không có biến chứng và các triệu

chứng thần kinh mới, điểm Karnofsky không cải thiện sau phẫu thuật

- Kém: lâm sàng nặng hơn trước mổ hoặc có các triệu chứng thần kinh

mới hoặc có biến chứng sau mổ, điểm Karnofsky kém hơn so với trước phẫu

thuật.

2.4.5. Kết quả xa sau phẫu thuật

- Thông tin người bệnh đến khám lại theo hẹn hoặc qua điện thoại. Thông

tin thu thập bao gồm: tình trạng lâm sàng, chất lượng cuộc sống, di chứng.

- Đánh giá tình trạng bệnh nhân sau mổ từ 1 đến 5,5 năm sau phẫu thuật,

đánh giá có hay không điều trị hóa xạ trị, chất lượng cuộc sống và tử vong

bằng thang điểm Karnofsky.

- Thời gian đánh giá được áp dụng cho cả 2 nhóm: 6 tháng 1 lần trong

hai năm đầu và 1 năm 1 lần từ năm thứ 3.

- Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng tới thời gian sống sau mổ bằng biểu đồ

phân tích sống sót Kaplan – Meier trên SPSS 20.0.

2.4.6. Yếu tố tiên lượng

+ Bệnh nhân đến sớm hay muộn.

+ Tuổi, giới liên quan tới thời gian sống thêm sau phẫu thuật

+ Đặc điểm lâm sàng liên quan tới thời gian sống thêm sau phẫu thuật.

+ Đặc điểm hình ảnh trên phim CHT của bệnh nhân trước phẫu thuật.

+ Kích thước khối u

+ Mức độ lấy u liên quan tới thời gian sống thêm sau phẫu thuật.

+ Kết quả giải phẫu bệnh: mức độ ác tính ác tính liên quan tới thời gian

sống thêm sau phẫu thuật.

+ Các dấu ấn trên kết quả hóa mô miễn dịch liên quan tới thời gian sống

thêm sau phẫu thuật.

+ Điều trị đa mô thức sau phẫu thuật: hóa xạ trị liên quan tới thời gian

sống thêm sau phẫu thuật.

2.5. Phân tích và xử lý số liệu

- Các số liệu thu được sẽ phân tích và xử lý bằng chương trình SPSS 22.0.

- Kết quả của các biến định tính và các biến định lượng có phân nhóm

được trình bày dưới dạng tần suất và tỷ lệ phần trăm.

- Kết quả của các biến định lượng được trình bày dưới dạng: trung bình

± độ lệch chuẩn và dưới dạng nhỏ nhất, lớn nhất.

- Các giá trị kết quả sẽ được so sánh và kiểm định với các tác giả khác, so

sánh 2 tỷ lệ, 2 hay nhiều nhóm độc lập bằng thuật toán khi bình phương. Nghiên

cứu và kiểm định các yếu tố liên quan đến kết quả PT dùng test thống kê có hệ

số tương quan.

- So sánh thời gian sống với điều trị xạ và hóa trị sau phẫu thuật các

nhóm bằng test Wilcoxon

- Sử dụng đường cong Kaplan Meier và test Rog rank để đánh giá:

+ Mức độ lấy u với thời gian sống thêm sau phẫu thuật.

+ Độ ác tính và thời gian sống thêm sau phẫu thuật

+ Hóa xạ trị và thời gian sống thêm sau phẫu thuật

+ Các dấu ấn trên HMMD và thời gian sống thêm sau phẫu thuật.

- Sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05.

2.6. Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện đảm bảo tôn trọng tính bí mật các thông tin

của đối tượng nghiên cứu trong hồ sơ. Chỉ những đối tượng tự nguyện hợp tác

với nghiên cứu, sau khi được giải thích rõ về mục đích của nghiên cứu mới

đưa vào nghiên cứu bằng đơn xin mổ. Nghiên cứu được tiến hành với sự đồng

ý của Học viện Quân y, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Các số liệu thu thập

cho nghiên cứu chỉ sử dụng cho mục đích khoa học. Nghiên cứu này có ý

nghĩa khoa học lâm sàng cao và gián tiếp mang lại lợi ích cho người bệnh.

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh

77 Bệnh nhân được chẩn đoán não u tế bào thần kinh đệm ác tính độ III, IV theo phân loại của WHO năm 2007 dựa trên kết quả lâm sàng, hình ảnh CHT, GPB

(Phim chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ) Nghiên cứu: Đặc điểm dịch tễ (tuổi, giới). Lý do vào viện, thời gian mắc bệnh, triệu chứng lâm sàng. Chỉ định phẫu thuật

(Lâm sàng và hình ảnh CHT)

Nghiên cứu:

- Phẫu thuật

- Mức độ lấy triệt để u

- Các yếu tố ảnh hưởng tới mức độ lấy u.

Đánh giá kết quả PT và các yếu tố liên quan. - Kết quả GPB, HMMD - Kết quả khi ra viện - Kết quả sau 12 tháng - Xạ và hóa trị sau PT - Thời gian sống thêm - Tỷ lệ tử vong

KẾT

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu 77 trường hợp có kết quả giải phẫu bệnh là u não tế bào thần

kinh đệm ác tính (độ III, IV) được phẫu thuật tại Trung tâm Phẫu thuật thần

kinh Bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ tháng 1 năm 2016 đến tháng 06

năm 2017. Chúng tôi thu được những kết quả như sau:

3.1. Đặc điểm lâm sàng

3.1.1. Giới

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới

Nhận xét: Biểu đồ trên cho thấy tỷ lệ nữ là 44,2% với 34 TH, tỷ lệ nam là

55,8% với 43 TH. Tỷ lệ nam gặp nhiều hơn nữ, với tỷ lệ nam/nữ là 1/1,26.

3.1.2 Tuổi

Kết quả biểu đồ 3.2 cho thấy tuổi cao nhất 75 tuổi, thấp nhất 3 tuổi.

Tuổi trung bình 46,66 tuổi với độ lệch chuẩn 17,2

Biểu đồ 3.2. Phân bố theo tuổi

Nhóm tuổi hay gặp nhất là 50-59 tuổi, với tỷ lệ 27,3% và nhóm 50 -70

tuổi gặp nhiều nhất với tỷ lệ 50,7%. Trong khi đó nhóm tuổi < 10 tuổi chiếm

5,2% và > 70 tuổi là 1,3%.

3.1.3. Lý do vào viện

Bảng 3.1. Lý do vào viện

Lý do vào viện Bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)

Đau đầu, buồn nôn 48 62,3

Rối loạn vận động 19 24,7

Động kinh 5 6,5

Rối loạn tri giác 3 3,9

Rối loạn tâm thần 2 2,6

Rối loạn cảm giác 0 0,0

Tổng 77 100,0

Nhận xét: Lý do vào viện hay gặp nhất đau đầu, buồn nôn với tỷ lệ 62,3%.

Liệt vận động gặp 24,7% . Rối loạn tri giác chỉ có 3,9%

3.1.4. Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi nhập viện

Biểu đồ 3.3. Thời gian mắc bệnh

Qua biểu đồ trên cho thấy đa số có triệu chứng lâm sàng đến khi nhập

viện < 3 tháng, với tỷ lệ: 66,3%.

Bảng 3.2. Thời gian mắc bệnh, lý do vào viện

Lý do vào viện

Tổng n (%)

Rối loạn tri giác

Đau đầu, buồn nôn Liệt vận động

Động kinh

Rối loạn tâm thần

Tổng < 1 tháng n (%) 1 (33,3) 19 (39,5) 9 (47,4) 1 (20,0) 0 (0,0) 30 Thời gian mắc bệnh 3-6 tháng 1-3 tháng n n (%) (%) 0 0 (0,0) (0,0) 7 14 (14,6) (29,2) 0 6 (0,0) (31,6) 1 1 (20,0) (20,0) 1 0 (50,0) (0,0) 9 21 6-12 tháng n (%) 2 (66,7) 8 (16,7) 4 (21,0) 2 (40,0) 1 (50,0) 17 3 (100,0) 48 (100,0) 19 (100,0) 5 (100,0) 2 (100,0) 77

Kết quả bảng 3.2 cho thấy liệt vận động có lý do vào viện dưới 3 tháng,

chiếm 79%. Rối loạn tâm thần kinh có thời gian nhập viện lớn hơn 3 tháng.

3.1.5. Vị trí u

Bảng 3.3. Vị trí khối u

Tổng Phải Trái Hai bán cầu Vị trí (n) (n) (n) Số BN(n) Tỷ lệ (%)

Trán 8 8 16 20.8 0

Thái dương 21 10 31 40.3 0

Đỉnh 10 4 14 18.2 0

Chẩm 3 4 7 9.1 0

Bao trong 1 2 3 3.9 0

1 1 4 5.2 2

Hai bên liềm đại não

Não thất 1 1 2 2.6 0

2 Tổng 45 30 77 100.0

Nhận xét: Vị trí u bán cầu phải 45 TH, bán cầu trái 30 TH chiếm 97,4%. Có 2

TH u vị trí liềm đại não (hai bán cầu) và một TH u não thất có tuổi nhỏ hơn

10 tuổi. U ở vị trí thùy thái dương chiếm tỷ lệ cao nhất 40,3%, tiếp theo thùy

trán (20,8%) và thùy đỉnh (18,2%).

3.1.6. Triệu chứng lâm sàng

Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng Tổng (n) Tỷ lệ %

Rối loạn tri giác 5 6,5

HC tăng áp lực nội sọ 68 88,3

Dấu hiệu thần kinh khu trú 31 40,3

Động kinh 13 16,9

Rối loạn cảm giác 12 15,6

Rối loạn thị lực 7 9,1

Tổn thương dây thần kinh sọ 7 9,1

số III và VII

Rối loạn tâm thần 35 45,4

Rối loạn ngôn ngữ 11 14,3

Nhận xét: Triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất là hội chứng tăng áp lực

nội sọ, chiếm tỷ lệ 88,3%. Có rối loạn tâm thần 45,4%. Dấu hiệu thần kinh

khu trú 40,3%. Động kinh 16,9%.

Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng và vị trí u

Vị trí Trán Đỉnh Chẩm Tổng

Bao trong Liềm não Não thất Thái dương

n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)

Triệu chứng

2 3 5

Rối loạn tri giác 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) (40,0) (60,0) (100,0)

HC TALNS 14 28 12 7 2 68 2 3

DH TKKT (20,6) 4 (41,2) 14 (17,7) 9 (10,3) 0 (2,9) 3 (4,4) 1 (100,0) 31

(2,9) 0 (0,0)

Động kinh (12,9) 3 (45,2) 6 (29) 2 (9,7) 1 (3,2) 1 (100,0) 13

0 (0,0) 0 (0,0)

RL cảm giác (46,1) 2 (15,4) 6 3 (7,7) 1 (100,0) 12

(23,1) 0 (0,0) (7,7) 0 (0,0) 0 (0,0)

RL thị lực 1 (50) 1 (25) 4 (8,3) 1 (100,0) 7

(16,7) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)

(14,3) 1 6 (100,0) 7

TT Dây TK số III và VII (14,3) 0 (0,0) (57,1) 0 (0,0) 0 (0,0) (14,3) 0 (0,0) 0 (0,0)

RL tâm thần (14,3) 12 (85,7) 13 4 2 2 2 (100,0) 35

0 (0,0)

RL ngôn ngữ (37,2) 9 (11,4) 2 (100,0) 11

(34,3) 0 (0,0) (5,7) 0 (0,0) (5,7) 0 (0,0) (5,7) 0 (0,0) 0 (0,0) (81,8) (18,2) (100,0)

Kết quả bảng 3.5 cho thấy: Động kinh hay gặp u thùy thái dương 6/13

(46,1%) BN. Rối loạn vận động gặp chủ yếu u thùy thái dương 45,2%. Rối

loạn thị lực gặp 4/7 (57,1%) BN u thùy chẩm. Vị trí u thùy trán có rối loạn

tâm thần 34,3%

3.1.7. Tiền sử

Bảng 3.6. Tiền sử bản thân

Tiển sử Bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)

Khỏe mạnh 66 85,7

Ung thư 3 3,9

Bệnh lý tim mạch 6 7,8

Bệnh mạn tính 2 2,6

Tổng 77 100,0

Nhận xét: Đa số có tiền sử khỏe mạnh, không có tiền sử bệnh. Trong

kết quả nghiên cứu có 3 TH có bệnh lý ung thư kết hợp.

3.1.8. Điểm Karnofsky trước phẫu thuật

Bảng 3.7. Điểm Karnofsky trước phẫu thuật

Thang điểm Karnofsky Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

I 80-100 1 1,3

II 60-70 8 10,4

III 40-50 61 79,2

IV 10-30 7 9,1

Tổng 77 100,0

Nhận xét: Đa số có điểm KPS III (40 - 50) chiếm tỷ lệ: 79,2%. Thấp nhất

KPS I (80 - 100) có tỷ lệ 1,3%. Có 7 TH (9,1) có rối loạn tri giác và rối loạn

vận động nặng phải nhập viện trong tình trạng KPS IV (10-30).

3.2. Các đặc điểm về chẩn đoán hình ảnh

Bảng 3.8. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Phương pháp

Cắt lớp vi tính Cộng hưởng từ Số bệnh nhân (n) 41 77 Tỷ lệ (%) 53,2 100,0

Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu 100% trường hợp được chụp MRI có tiêm

thuốc và có 53,2% chụp phim cắt lớp vi tính.

3.2.1. Đặc điểm trên phim cắt lớp vi tính

Bảng 3.9. Hình ảnh u trên phim CLVT

Hình ảnh

Rõ Không Ranh giới

Tỷ trọng

Tăng Giảm Đồng Hỗn hợp Có Không Thuần nhất

Không thuần nhất

Số BN (n) 7 34 2 20 8 11 9 32 1 11 15 5 40 1 7 Tỷ lệ (%) 17,1 82,9 4,9 48,8 19,5 26,8 22,0 78,0 3,1 34,4 46,9 15,6 97,6 2,4 17,5 Ngấm thuốc cản Dạng nang Vôi hóa Hoại tử Chảy máu Có Không Ngấm đều Ngấm không đều 33 82,5 quang

Kết quả bảng 3.9 chỉ ra rằng: Đa số u có ranh giới không rõ 82,9% và giảm tỷ

trọng trên phim cắt lớp vi tính sọ não với tỷ lệ 48,8%. Tỷ trọng không đồng

nhất 78%, trong đó dạng vôi chiếm 34,4%, chảy máu 15,6% và dạng hoại tử

46,9%. Phần lớn có hình ảnh ngấm thuốc không đều, chiếm 82,5%.

3.2.2. Đặc điểm trên phim cộng hưởng từ

3.2.2.1. Kích thước u

Bảng 3.10. Kích thước u

Kích thước u (cm) < 3 3 - 5 > 5 Tổng Bệnh nhân (n) 6 28 43 77 Tỷ lệ (%) 7,8 36,4 55,8 100,0

Kích thước u nhỏ nhất 2,4 cm, lớn nhất 12 cm. Kích thước u trung bình

5,45 cm với độ lệch chuẩn 1,88. Đa số u có kích thước lớn hơn 5cm, chiếm tỷ

lệ 55,8%. Kích thước u nhỏ hơn 3cm có tỷ lệ 7,8%.

Bảng 3.11. Kích thước u và điểm Karnorsky

Kích thước (cm) < 3 n(%) 3-5 n(%) > 5 n(%) Tổng n (%)

Điểm KPS 80 – 100

1 (2,4) 8 60-70

61 40-50

7 10-30

77 Tổng

0 (0,0) 3 (10,7) 23 (82,1) 2 (7,2) 28 (100,0) 1 (2,4) 4 (9,3) 34 (79) 4 (9,3) 43 (100,0) 0 (0,0) 1 (16,7) 4 (66,6) 1 (16,7) 6 (100,0)

0,04 (SD =0,733) P

Nhận xét: Kích thước u > 5cm có 79% KPS III và 9,3% KPS IV. Nhóm u có

kích thước nhỏ hơn 3cm, KPS III 66,6% và KPS IV 16,7%. Có 1 trường hợp

kích thước u > 5 cm có KPS I. Kích thước u càng lớn, chỉ số KPS càng thấp

(p<0,05).

Bảng 3.12. Kích thước u và thời gian mắc bệnh

Kích thước (cm)

Thời gian(tháng)

Tổng n(%) 30 < 1

21 1-3

9 3-6

17 6-12

< 3 n(%) 2 (33,3) 2 (33,3) 1 (16,7) 1 (16,7) 3-5 n (%) 13 (46,4) 6 (21,4) 4 (14,3) 5 (17,9) >5 n (%) 15 (34,9) 13 (30,2) 4 (9,3) 11 (25,6)

Tổng 77

6 (100,0) 28 (100,0) 43 (100,0)

P > 0,05

Bảng 3.12 cho thấy: Nhóm u có kích thước > 5cm có 25,6% thời gian mắc

bệnh 6-12 tháng và 34,9% thời gian mắc biểu hiện bệnh nhỏ hơn 1 tháng. Có

tới 66,6% u kích thước < 3cm có thời gian mắc bệnh trong 3 tháng. Nghiên cứu

không thấy có sự liên quan thời gian mắc bệnh với kích thước u.

Bảng 3.13. Phù não

Phù não Không phù Độ I Độ II Độ III Tổng Bệnh nhân (n) 3 31 34 9 77 Tỷ lệ (%) 3,9 40,2 44,2 11,7 100,0

Nhận xét: Đa số có phù não độ II với tỷ lệ lần lượt là 40,3%. Có 3,9% không

có phù và 11,7 BN phù não cả bán cầu.

Bảng 3.14. Phù não và kích thước u

Kích thước u (cm) Mức độ phù não Tổng

Không phù < 3 0 3-5 3 > 5 0 3

Độ I (0,0) 3 (100,0) 13 (0,0) 15 (100,0) 31

Độ II (9,7) 3 (41,9) 11 (48,4) 20 (100,0) 34

Độ III (8,8) 0 (32,4) 1 (58,8) 8 (100,0) 9

(0,0) (11,1) (88,9) (100,0)

P < 0,05

Nhận xét: Phù não độ III (cả bán cầu) xảy ra chủ yếu nhóm u có kích thước

lớn hơn 5cm, với tỷ lệ 88,9%. Trong nhóm u có kích thước nhỏ hơn 3 cm có

9,7% phù độ I và 8,8% phù độ II. Mức độ phù não có liên quan kích thước u

(p<0,05).

3.2.2.2. Đặc điểm hình ảnh u

Bảng 3.15. Đặc điểm tín hiệu trên phim chưa tiêm thuốc đối quang từ

T1W T2W

Số BN (n) Tỷ lệ (%) Số BN (n) Tỷ lệ (%)

Tín hiệu Tăng Đồng Giảm Hỗn hợp Tổng 2 6 56 13 77 2,6 7,8 72,7 16,9 100,0 68 0 2 7 77 88,3 0,0 2,6 9,1 100,0

Nhận xét: Phần lớn các trường hợp có tăng cường độ tín hiệu trên T2W với 88,3%.

Giảm cường độ tín hiệu trên sung T1W chiếm đa số với tỷ lệ 72,7%.

Bảng 3.16. Đặc điểm u trên phim cộng hưởng từ sau tiêm thuốc đối quang từ

Đặc điểm

Mức độ ngấm thuốc

Ranh giới

Thuần nhất

Không đồng nhất

Khuếch tán

Tưới máu

Ngấm Không ngấm Rõ Không rõ Có Không Dạng nang Vôi hoá Hoại tử Chảy máu Tăng Giảm Vỏ Trung tâm Số lượng (n) 74 3 39 38 11 66 17 5 45 10 53 24 46 29 Tỷ lệ (%) 96,1 3,9 50,6 49,4 14,3 85,7 22,1 6,5 58,4 13,0 68,8 31,2 59,7 37,7

Nhận xét: Ranh giới u không rõ sau tiêm thuốc đối quang từ chiếm tỷ lệ

49,4%. Tính không đồng nhất chiếm 85,7%. Trong đó có dạng vôi hóa 6,5%,

hoại tử 58,4%, dạng nang 22,1% và chảy máu 13%. U tưới máu vùng vỏ

chiếm 59,7%.

Bảng 3.17. Dịch chuyển đường giữa

Dịch chuyển đường giữa (mm) Đường giữa cân đối Bệnh nhân (n) 19 Tỷ lệ (%) 24,7

Độ I Độ II Độ III Tổng 17 24 17 77 22,1 31,2 22,1 100,0

Nhận xét: Đường giữa cân đối có 24,7%, đường giữa dịch chuyển trên 1cm

chiếm 22,1%. Đường giữa dịch chuyển 5 – 10mm, chiếm 31,2%.

3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật

3.3.1. Mức độ lấy u

Bảng 3.18. Mức độ lấy u

Mức độ lấy u Lấy hoàn toàn u Gần hoàn hoàn u Lấy một phần u Chỉ sinh thiết Tổng Bệnh nhân (n) 43 24 3 7 77 Tỷ lệ (%) 55,8 31,2 3,9 9,1 100,0

Nhận xét: Dựa vào phim chụp sau phẫu thuật cho thấy: kết quả lấy u hoàn

toàn là: 55,8%. Có 3,9% lấy u một phần và 9,1% sinh thiết đơn thuần.

Bảng 3.19. Mức độ lấy u theo vị trí

Tổng

Trán

Đỉnh

Vị trí u Chẩm

Não thất

Mức độ lấy u

(n)

Lấy hoàn

n(%) 11

Thái dương n(%) 19

n(%) 7

n(%) 4

Bao trong n(%) 1

Liềm não n(%) 0

n(%) 1

43

toàn u Gần hoàn (25,6) 4 (44,2) 8 (16,3) 5 (9,3) 2 (2,3) 1 (0,0) 3 (2,3) 1 (100,0) 24

hoàn u Lấy một (16,7) 0 (33,3) 2 (20,8) 1 (8,3) 0 (4,2) 0 (12,5) 0 (4,2) 0 (100,0) 3

(0,0) (0,0) phần u (0,0) (66,70 (33,3) (0,0) (0,0) (100,0)

Chỉ sinh 1 2 1 1 1 1 0 7

(14,3 (28,5) (14,3) (14,3) (14,3) (14,3) (0,0) (100,0)

thiết P P > 0,05

Bảng 3.19 cho thấy: Nhóm phẫu thuật lấy u hoàn toàn và lấy một phần

u ở vị trí thùy thái dương chiếm tỷ lệ cao nhất, lần lượt là 44,2% và 66,7%.

Mức độ lấy u ở vị trí thùy trán nhiều hơn các vị trí còn lại. Tuy vậy, sự khác

biệt này không có ý nghĩa thống kê, với P > 0,05.

Mức độ lấy u

Độ I n(%) 14 (32,6) 12 (50,0) 1 (33,3) 4 (57,1) Không phù n(%) 1 (2,3) 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (28,6) Độ III n(%) 5 (11,6) 4 (16,7) 0 (0,0) 0 (0,0) Tổng n 43 (100,0) 24 (100,0) 3 (100,0) 7 (100,0)

Bảng 3.20. Mức độ lấy u và phù não Mức độ phù não Độ II n(%) 23 (53,5) 8 (33,3) 2 (66,7) 1 (14,3) < 0,05 Lấy hoàn toàn u Gần hoàn hoàn u Lấy một phần u Chỉ sinh thiết P

Bảng 3.20: Nhóm phẫu thuật lấy u hoàn toàn có phù não độ II chiếm tỷ lệ cao nhất là 53,5%. Phù não có ảnh hưởng đến mức độ lấy u, với p < 0,05 Bảng 3.21. Mức độ lấy u và dạng tổn thương trên CHT

Tổng

Chảy máu Mức độ lấy u

Lấy hoàn toàn u

Lấy gần hoàn toàn u Lấy một phần u

Dạng nang n(%) 15 (34,9) 1 (4,2) 1 (33,3) Dạng Tổn Thương Hoại tử Dạng vôi n(%) 3 (7) 1 (4,2) 1 (33,3) n(%) 21 (48,8) 19 (79,1) 0 (0,0) n(%) 4 (9,3) 3 (12,5) 1 (33,3) n(%) 43 (100,0) 24 (100,0) 3 (100,0)

Chỉ sinh thiết

0 (0,0) 0 (0,0) 5 (71,4) 2 (28,6) 7 (100,0)

P < 0,05

Nhận xét:Trong nhóm phẫu thuật lấy u hoàn toàn thì dạng nang và hoại tử

chiếm chủ yếu, với tỷ lệ lần lượt là 34,9% và 48,8%. Dạng vôi chiếm ít nhất 7%.

Nhóm lấy u gần hoàn toàn có 79,1% dạng hoại tử. Như vậy, phẫu thuật lấy u

tốt hơn ở dạng nang và hoại tử (p< 0,05)

Bảng 3.22. Mức độ lấy u và kích thước u

Mức độ lấy u Kích thước u (cm)

<3 3-5 >5 Tổng

n(%) n(%) n(%) n(%)

Lấy hoàn toàn u 4 15 24 43

(9,3) (34,9) (55,8) (100,0)

Lấy gần hoàn toàn u 0 15 24 9

(0,0) (37,5) (62,5) (100,0)

Lấy một phần u 0 3 3 0

(0,0) (0,0) (100,0) (100,0)

Chỉ sinh thiết 2 1 7 4

(28,6) (57,1) (14,3) (100,0)

P > 0,05

Nhận xét: Nhóm phẫu thuật lấy u hoàn toàn chỉ có 9,3% u có kích

thước nhỏ hơn 3cm và có 55,8% u có kích thước trên 5cm. 100% trường

hợp lấy u một phần có kích thước trên 5cm. Kết quả cho thấy mức độ lấy u

tốt hơn ở nhớm u có kích thước nhỏ. Tuy nhiên sự khác biệt này là không

rõ rệt, với P > 0,05.

3.3.2. Kết quả mô bệnh học

Bảng 3.23. Phân loại mô bệnh học

Giải phẫu bệnh Số lượng Tỷ lệ

(Độ ác tính) (n) (%)

Glioblastoma 41 53,2

(Độ IV)

Anaplastic olioastrocytoma 22 28,6

(Độ III)

Anaplastic astrocytoma 4 5,2

(Độ III)

Anaplastic Oligodendroglioma 5 6,5

(Độ III)

Pleomorphic xanthoastrocytoma 3 3,9

(Độ III)

Anaplastic Ependimoma 2 2,6

(Độ III)

Tổng 77 100,0

Kết quả giải phẫu bệnh bảng 3.23 cho thấy: tỉ lệ u tế bào thần kinh đệm

ác tính theo phân loại của WHO (2007) độ IV chiếm tỷ lệ cao nhất với 53,2%.

U tế bào thần kinh đệm ác tính độ III là 46,8%: trong đó u Anaplastic

olioastrocytoma là: 28,6%, Anaplastic Oligodendroglioma là: 6,5%,

Anaplastic Astrocytoma là 5,2%, Pleomorphic xanthoastrocytoma 3,9% và

Anaplastic Ependimoma là 2,6%.

Bảng 3.24. Đột biến gen trên hóa mô miễn dịch

Tỉ lệ các yếu tố đột biến Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

IDH1 Ki67 GFAP Oligo2 P 53 7 38 37 34 28 18,4 100,0 94,4 89,5 73,7

Nhận xét: Kết quả có 38 trường hợp được làm hóa mô miễn dịch, kết quả

hóa mô miễn dịch cho thấy tỉ lệ các đột biến được xác định: Ki67 là nhiều

nhất với 100% và đột biến IDH là ít nhất với 18,4% các trường hợp có làm

HMMD.

Bảng 3.25. Phân loại mô bệnh học và đặc điểm trên CHT

CHT Dạng nang Dạng vôi Hoại tử Chảy máu Tổng

Độ ác tính n(%) n(%) n(%) n(%) n(%)

Độ III 7 4 19 6 36

Độ IV (41,2) 10 (80,0) 1 (42,2) 26 (60,0) 4 (100.0) 41

Tổng (58,8) 17 (20,0) 5 (57,8) 45 (40,0) 10 (100.0) 77

(100,0) (100,0) (100,0) (100,0) (100.0)

P < 0,05

Kết quả bảng 3.25 cho thấy: U thần kinh đệm độ IV có hình ảnh dạng

nang và dạng hoại tử nhiều hơn độ III với tỷ lệ lần lượt là 58,8% và 57,8%.

Trong khi đó dạng vôi và chảy máu hay gặp hơn ở u ác tính độ III. Tỷ lệ lần

lượt là 80 và 60%. Sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê, với P < 0,05.

Bảng 3.26. Phân loại mô bệnh học và tính chất ngấm thuốc trên CHT

Tính chất ngấm thuốc trên CHT

Ngấm Không ngấm

n=74 n=3 Mức độ ác tính

(%) (%)

Vỏ Trung tâm

Độ III

Độ IV

Tổng

13 (39,4) 34 (82,9) 47 (63,5) 3 (100,0) 0 (0,0) 3 (100,0)

P 20 (60,6) 7 (17,1) 27 (36,5) P < 0,05

Nhận xét: Có 74/77 trường hợp có ngấm thuốc đối quang từ sau tiêm. U tế

bào thần kinh đệm ác tính bậc IV chủ yếu ngấm thuốc vùng vỏ, với tỷ lệ

82,9%. Trong khi đó u ác tính bậc III chiếm 39,4%. Sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê với p < 0,05.

3.3.3. Biến chứng

Bảng 3.27. Biến chứng sau phẫu thuật

Biến chứng Bệnh nhân Tỷ lệ

Chảy máu Phù não Rò dịch não tủy Tổng (n) 5 5 1 11 (%) 6,5 6,5 1,3 14,3

Bảng 3.27 cho thấy: Phù não có 5 TH, rò dịch não tủy có 1 trường hợp

(1,3%) và 5 TH (6,5%) có biến chứng chảy máu sau mổ. Tuy vậy không có

trường hợp nào phải phẫu thuật lại, tiếp tục điều trị nội khoa cho kết quả tốt.

Bảng 3.28. Biến chứng và mức độ lấy u

Biến chứng Không có Chảy Phù não Rò dịch Tổng

biến chứng máu não tủy Mức độ lấy u

Lấy hoàn toàn Gần hoàn toàn Lấy một phần 37 20 3 3 1 0 2 3 0 1 0 0 43 24 3

Sinh thiết Tổng 6 66 1 5 0 5 0 1 7 77

Nhận xét: Biến chứng chảy máu và phù não xảy ra chủ yếu lấy u hoàn toàn và

không hoàn toàn. Có 1 trường hợp sinh thiết bị chảy máu. Rò dịch não tủy có

1 trường hợp trong nhóm lấy u hoàn toàn.

3.3.4. Kết quả phẫu thuật gần khi ra viện

Bảng 3.29. Kết quả gần khi ra viện

Kết quả Tốt Trung bình Kém Tổng Số lượng (n) 55 11 11 77 Tỷ lệ (%) 71,4 14,3 14,3 100,0

Nhận xét: kết quả bảng 3.29 cho thấy quả phẫu thuật gần u thần kinh

đệm ác tính là khả quan với tốt khi ra viện có 71,4%, trung bình 14,3%, kém

14,3%. Không có trường hợp nào tử vong trong và ngay sau PT.

Bảng 3.30. Kết quả gần theo vị trí u

Vị trí

Tốt Kết quả gần Trung bình Kém

Trán n(%) 13 n(%) 3 n(%) 0

Thái dương (23,6) 23 (27,3) 4 (0,0) 4

Đỉnh (41,8) 10 (36,3) 2 (36,3) 2

Chẩm (18,2) 5 (18,2) 1 (18,2) 1

(9,1) (9,1) (9,1)

Bao trong 0 0 3

Hai bên liềm đại (0,0) 3 (0,0) 1 (27,3) 0

não Não thất (5,5) 1 (9,1) 0 (0,0) 1

Tổng (1,8) 55 (0,0) 11 (9,1) 11

(100,0) (100,0)

P (100,0) < 0,05

Nhận xét: Bảng 3.30 cho thấy kết quả phẫu thuật gần có liên quan đến vị trí u

(p < 0,05). Kết quả phẫu thuật tốt vị trí trán và thái dương là 65,4%. Cả 3 TH

vùng bao trong có kết quả phẫu thuật kém.

Bảng 3.31. Kết quả gần và kích thước u

Kính thước Kết quả gần

Tốt Trung bình Kém Tổng (cm)

n(%) n(%) n(%) n(%)

< 3 4 2 0 6

(7,3) (18,2) (0,0) (7,8)

3 - 5 19 5 4 28

(34,5) (45,4) (36,4) (36,4)

> 5 32 4 7 43

(58,2) (36,4) (63,6) (55,8)

Tổng 55 11 11 77

(100,0) (100,0) (100,0) (100,0)

P >0,05

Nhận xét: Nhóm kết quả phẫu thuật tốt có kích thước u trên 5cm chiếm

58,2%. Tuy vậy, nhóm có kết quả xấu có 63,6% BN có kích thước u trên 5cm.

Như vậy, kết quả PT gần không bị ảnh hưởng bởi kích thước u, với P > 0,05.

Bảng 3.32. Kết quả phẫu thuật gần và mức độ lấy u

Kết quả gần

Tốt Trung bình Kém Tổng Mức độ lấy u

Lấy hoàn toàn u

Gần hoàn hoàn u

Lấy một phần u

Chỉ sinh thiết

Tổng

n(%) 35 (63,6) 17 (30,9) 3 (5,5) 0 (0,0) 55 (100,0) n(%) 2 (18,2) 3 (27,3) 0 (0,0) 6 (54,5) 11 (100,0) n(%) 6 (54,5) 4 (36,4) 0 (0,0) 1 (9,1) 11 (100,0) n(%) 43 (55,8) 24 (31,0) 3 (3,9) 7 (9,3) 77 (100,0)

P 0,025

Nhận xét: Kết quả phẫu thuật gần có ảnh hưởng bởi mức độ lấy u với nhóm u

có kết quả phẫu thuật tốt và lấy u hoàn toàn chiếm tỷ lệ là 63,6%. Kết quả

phẫu thuật kém có 36,4% lấy u gần hoàn toàn và 1BN sinh thiết cho kết quả

kém. Sự khác biệt có ý nghĩa với P < 0,05.

3.3.5. Điểm Karnofsky sau phẫu thuật

Bảng 3.33. Điểm Karnofsky sau phẫu thuật 6 tháng

6 tháng Điểm Karnofsky

KPS I: 80-100 KPS II: 60-70 KPS III: 40-50 KPS IV: 10-30 KPS V: Tử vong Tổng Số BN (n) 29 7 5 5 31 77 Tỷ lệ (%) 37,7 9,1 6,5 6,5 40,3 100,0

Nhận xét: Sau 6 tháng tỉ lệ KPS nhóm I là 29 TH chiếm 37,7% và nhóm V có

31 TH chiếm 40,3%.

Bảng 3.34. Điểm Karnofsky sau phẫu thuật một năm

Một năm Điểm Karnofsky

KPS I: 80-100 KPS II: 60-70 KPS III: 40-50 KPS IV: 10-30 KPS V: Tử vong Tổng Số BN (n) 16 8 4 3 46 77 Tỷ lệ (%) 20,8 10,4 5,2 3,9 59,7 100,0

Nhận xét: Kết quả sau PT 1 năm: điểm KPS I chiếm tỷ lệ 20,8% và tỷ lệ tử vong là 59,7%.

Bảng 3.35. Điểm Karnofsky sau 6 tháng và mức độ lấy u

80-100 Điểm Karnofsky sau 6 tháng 10-30 40-50 60-70 0 Mức độ lấy u

Lấy hoàn toàn u n(%) 5 n(%) 0 n(%) 2 n(%) 13 n(%) 23

Gần hoàn hoàn u (71,4) 2 (0,0) 5 (0,0) 2 (41,9) 11 (79,3) 4

Lấy một phần u (28,6) 0 (100,0) 0 (66,7) 1 (35,5) 1 (13,8) 1

(0,0) (0,0) (0,0) (3,2) (3,4)

Chỉ sinh thiết 1 0 0 6 0

Tổng (3,4) 29 (0,0) 7 (33,3) 5 (19,4) 31 (0,0) 5

(100,0) (100,0) (100,0) (100,0)

P (100,0) < 0,05

Nhận xét: Sau 6 tháng theo dõi cho thấy, điểm KPS I có mức độ lấy u hoàn

toàn chiếm 79,3%. Nhóm lấy u 1 phần có 1 TH chiếm 3,4%. Mức độ lấy u có

liên quan tới điểm KPS sau phẫu thuật với P < 0,05.

Bảng 3.36. Điểm Karnofsky sau 1 năm và mức độ lấy u

Điểm Karnofsky sau 1 năm

80-100 60-70 40-50 10-30 0 Mức độ lấy u

n(%) n(%) n(%) n(%) n(%)

Lấy hoàn toàn u 13 0 21 3 6

(81,3) (75,0) (75,0) (0,0) (45,7)

2 Gần hoàn hoàn u 2 17 1 2

(12,5) (25,0) (25,0) (66,7) (37,0)

1 Lấy một phần u 0 2 0 0

(6,2) (0,0) (0,0) (0,0) (4,3)

0 Chỉ sinh thiết 1 6 0 0

(0,0) (0,0) (0,0) (33,3) (13,0)

16 Tổng 3 46 4 8

(100,0) (100,0) (100,0) (100,0) (100,0)

P < 0,05

Nhận xét: Sau một năm theo dõi cho thấy, điểm KPS I có mức độ lấy u

hoàn toàn chiếm 81,3%. Nhóm lấy u một phần có 2/3 TH tử vong. Phẫu thuật

lấy u càng nhiều thì điểm KPS càng cao với P < 0,05.

Bảng 3.37. Điểm Karnofsky và nhóm tuổi

Điểm KPS KPS I KPS II KPS III KPS IV KPS V

Nhóm tuổi (80-100) (60-70) (40-50) (10-30) (0)

< 10 1 1 0 0 2

10-19 1 0 0 0 2

20-29 3 2 0 0 0

30-39 4 1 0 1 7

40-49 2 2 1 1 6

50-59 3 1 2 1 14

60-69 2 1 1 0 14

≥ 70 0 0 0 0 1

Tổng 16 8 4 3 46

P < 0,05

Qua bảng 3.37 cho thấy điểm KPS I sau một năm ở lứa tuổi trên 60 tuổi

có 2 TH và tỷ lệ tử vong ở lứa tuổi trên 60 có 15 TH. Như vậy, lứa tuổi càng

cao thì điểm KPS càng thấp và tỷ lệ tử vong càng cao, với P < 0,05.

Bảng 3.38. Điểm Karnofsky sau 1 năm và kích thước u

Kích thước u

80-100 Điểm Karnofsky sau 1 năm 10-30 40-50 60-70 0 (cm)

< 3

3 - 5

n(%) 1 (6,2) 5 (31,3) n(%) 1 (12,5) 2 (25,0) n(%) 0 (0,0) 1 (25,0) n(%) 0 (0,0) 2 (66,7) n(%) 4 (8,7) 18 (39,1)

> 5

Tổng

10 (62,5) 16 (100,0) 5 (62,5) 8 (100,0) 1 (33,3) 3 (100,0) 24 (52,2) 46 (100,0)

P 3 (75,0) 4 (100,0) > 0,05

Nhận xét: Nhóm u có điểm KPS I có kích thước u lớn hơn 5 cm là 62,5%. Tuy

vậy trong nhóm có điểm KPS V có tới 52,2%. Như vậy điểm KPS không bị ảnh

hưởng bởi kích thước u, với P > 0,05.

Bảng 3.39. Xạ - hóa trị và điểm KPS sau 1 năm

Điểm Karnofsky sau 1 năm

Xạ - hóa trị

Có

Không

80-100 n(%) 15 (51,7) 2 (4,2) 60-70 n(%) 5 (17,3) 3 (6,2) 40-50 n(%) 3 (10,3) 1 (2,1) 10-30 n(%) 1 (3,4) 8 (16,7) 0 n(%) 5 (17,3) 34 (70,8) Tổng n(%) 29 (100,0) 48 (100,0)

P 0,000

Nhận xét: Nhóm BN được Xạ - hóa trị sau mổ có điểm KPS I cao nhất là

51,7%. Và điểm KPS IV thấp nhất 3,4%. Tử vong sau 1 năm là 17,3%. Trong

khi đó nhóm không được Xạ - hóa trị có điểm KPS I là 4,2%, cao nhất có

điểm KPS IV là 16,7%. Tỷ lệ tử vong sau 1 năm là 70,8%.

3.3.6. Thời gian sống sau phẫu thuật 3.3.6.1. Tỉ lệ tử vong theo năm

Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ tử vong theo năm

Nhận xét: Thời gian sống sau phẫu thuật ngắn nhất là một tháng và thời gian sống đến khi chốt số liệu là 66 tháng, thời gian sống trung bình 16,94 tháng. Sau một năm tỉ lệ tử vong là 59,7% và sau 5 năm tỷ lệ tử vong là 87,7%. 3.3.6.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân tử vong trước và sau 12 tháng Bảng 3.40. Đặc điểm lâm sàng liên quan đến thời gian sống của bệnh nhân sau điều trị trước và sau 12 tháng.

Đặc điểm p ≤ 12 tháng (n=46) > 12 tháng (n=31)

Tuổi

Mean ± SD 50,46±16,98 41,03±16,29 0,018

> 0,05

Giới, n (%) Nam Nữ 28 (65,1%) 18 (52,9%) 15 (34,9%) 16 (47,1%)

HC tăng áp lực nội sọ, n (%)

> 0,05

Có Không 39 (57,4%) 7 (77,8%) 29 (42,6%) 2 (22,2%)

Dấu hiệu thần kinh khu trú, n (%)

0,034

Có Không 23 (74,2%) 23 (50,0%) 8 (25,8%) 23 (50,0%)

Tỉ lệ

Nhận xét: qua bảng 3.40 cho thấy, tuổi và dấu hiệu thần kinh khư trú có liên quan tới tiên lượng tình trạng sau phẫu thuật của u thần kinh đệm ác tính. 3.3.6.3. Thời gian sống thêm và đặc điểm ngấm thuốc trên CHT

Biểu đồ 3.5. Thời gian sống thêm và ngấm thuốc trên phim CHT

Tỉ lệ

Nhận xét: Thời gian sống trung bình của trường hợp tổn thương trên CHT ngấm thuốc vùng vỏ là 13,72±2,25 tháng, thấp hơn bệnh nhân CHT ngấm thuốc trung tâm với 23,04±4,27 tháng. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,06 3.3.6.4. Thời gian sống thêm dấu hiệu hoại tử trên phim CHT

Biểu đồ 3.6. Thời gian sống thêm và hoại tử trên phim CHT

Nhận xét: Thời gian sống trung bình dạng tổn thương trên CHT hoại tử

là 16,56±2,99 tháng, thấp hơn không phải dạng tổn thương hoại tử

(20,41±3,48 tháng). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,294.

Tỉ lệ

3.3.6.5. Thời gian sống thêm theo độ mô học

Biểu đồ 3.7. Thời gian sống thêm và độ mô học của u

Nhận xét: Thời gian sống trung bình độ III là 24,86 ± 4,07 tháng, độ 4 là

12,90 ± 2,3 tháng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,014

3.3.6.6. Thời gian sống thêm theo mức độ lấy u

Biểu đồ 3.8. Thời gian sống thêm và mức độ lấy u

Nhận xét: Biểu đồ 3.8 cho thấy, đường thời gian sống thêm của những

TH được lấy u hoàn toàn, gần hoàn toàn và một phần u có sự khác biệt, thời

gian sống sót sau phẫu thuật càng dài khi phẫu thuật lấy u càng nhiều, với

Test Log rank 0,006.

Tỷ

3.3.6.7. Thời gian sống thêm theo điều trị đa mô thức

Biểu đồ 3.9. Thời gian sống thêm và hóa xạ trị

Tỷ

Nhận xét: Thời gian sống trung bình của những trường hợp được điều trị hóa xạ trị là 33,90±4,02 tháng, cao hơn không điều trị hóa xạ trị là 8,27±1,40 tháng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,00 3.3.6.8. Thời gian sống thêm và dấu ấn IDH1

Biểu đồ 3.10. Thời gian sống thêm và dấu ấn IDH1

Nhận xét: Thời gian sống trung bình của nhóm IDH 1 âm tính là 10,86 ± 4,18 tháng, nhóm IDH 1 dương tính là 29,14 ± 6,98 tháng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,037 3.3.6.9. Thời gian sống thêm và K67

Tỷ

Biểu đồ 3.11. Thời gian sống thêm và % K67 với điểm cắt 25%

Tỷ

Nhận xét: Thời gian sống trung bình của nhóm Ki67 ≤ 25% là 19,15 ± 3,35 tháng, nhóm Ki67 > 25% là 10,00 ± 4,41 tháng. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 3.3.6.10. Thời gian sống thêm và dấu ấn GFAP

Biểu đồ 3.12. Thời gian sống thêm và dấu ấn GFAP

Nhận xét: Thời gian sống của trường hợp âm tính GFAP là 6 tháng, thời gian sống trung bình của nhóm GFAP dương tính là 17,95 ± 2,79 tháng. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Tỷ

3.3.6.11. Thời gian sống thêm và dấu ấn Oligo2

Biểu đồ 3.13. Thời gian sống thêm và dấu ấn Oligo2

Tỷ

Nhận xét: Thời gian sống trung bình của nhóm Oligo2 âm tính là 18,00 ± 10,82 tháng, nhóm Oligo2 dương tính là 17,97 ± 2,93 tháng. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. 3.3.6.12. Thời gian sống thêm và dấu ấn P53

Biểu đồ 3.14. Thời gian sống thêm và dấu ấn P53

Nhận xét: Thời gian sống trung bình của nhóm P53 âm tính là 13,37 ± 4,46

tháng, nhóm P53 dương tính là 17,82 ± 3,08 tháng. Sự khác biệt không có ý

nghĩa thống kê với p > 0,05

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu

4.1.1. Tuổi, giới

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam chiếm 55,8%, nữ 44,2%. Tỷ

lệ Nam/nữ là 1,26/1 (biểu đồ 3.1). Tỷ lệ này cũng tương tự với hầu hết kết

quả nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới. Theo nghiên cứu Nayak L.

(2017) tỉ lệ nam nhiều hơn nữ 1,6 lần [2]. Azizi A và cộng sự (2001) nghiên

cứu 107 TH u nguyên bào thần kinh đệm thì có tỷ lệ nam 63 và nữ 44 TH, 50

TH u tế bào sao thoái triển có 37 TH nam và 13 TH nữ [87]. Năm 2017,

Dijken B nghiên cứu 1174 TH u não TKĐ ác tính có 61,3% TH là nam, tuổi

trung bình là 51,6 tuổi [64]. Một số tác giả cho rằng nguyên nhân có sự thay

đổi này là do nồng độ Testosterone, thụ cảm thể Androgen cao hơn ở giới tính

nam là nguyên nhân gây tăng nguy cơ mắc bệnh cao hơn nữ. Ngoài ra, hóc

môn Estrogens ở nữ cũng làm giảm nguy cơ mắc bệnh [88]. Tác giả khác thì

cho rằng cơ thể và sự phát triển của nam giới nhanh hơn nữ cũng là nguyên

nhân gây tăng tỉ lệ mắc bệnh ở giới tính này [89].

Tuổi trung bình của người bệnh trong nghiên cứu chúng tôi là 46,66 tuổi.

Cao nhất là 75 tuổi và thấp nhất 3 tuổi. Nhóm tuổi hay gặp nhất 40-60 tuổi

(biểu đồ 3.2). Theo Canales P.A. thì lứa tuổi hay gặp 17-35 tuổi [90]. Lứa tuổi

trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn có thể do thời gian phát hiện bệnh

muộn hơn. Tuy nhiên, đa số các nghiên cứu đều cho thấy UTBTK đệm ác tính

có thể gặp bất kỳ lứa tuổi nào, tần suất gặp tăng dần theo tuổi và hay gặp nhất

50 – 60 tuổi [2], [81], [91].

Có 7 TH dưới 20 tuổi trong đó 4 TH dưới 10 tuổi, triệu chứng lâm sàng

nhập viện là đau đầu, nôn và liệt vận động. Khi phân tích mối liên quan giữa

tuổi và thời gian sống thêm sau mổ ở những TH tử vong ≤ 12 tháng

(50,46±16,98t) và > 12 tháng (41,03±16,29t) (Bảng 3.40) cho thấy tuổi là yếu

tố tiên lượng về thời gian sống thêm với P < 0,05. Yang Z. (2021) khi nghiên

cứu ý nghĩa lâm sàng và tiên lượng của các dấu ấn trên HMMD trong u thần

kinh đệm thì tuổi > 60 và độ mô học của u là yếu tố tiên lượng tới thời gian

sống thêm [92]. Theo Napieralska A. (2021) nghiên cứu điều trị u thần kinh

đệm ác tính ở trẻ em thấy tỉ lệ sống sau 1 năm, 2 năm, 3 năm và 10 năm lần

lượt là 78%, 48%, 30% và 17% [93] trong khi tỉ lệ tử vong sau 1 năm, 2 năm,

3 năm, và sau 5 năm trong nghiên cứu này lần lượt là 59,7%, 74,0%, 84,4%

và 87,0% (biểu đồ 3.4). Như vậy, tỉ lệ tử vong theo các năm giữa nghiên cứu

của Napieralska A. và kết quả của chúng tôi cho thấy mức độ sống của những

TH u não TKĐ ác tính ở trẻ em cao hơn nhiều so với người lớn. Lai Xiong

(2019) cho rằng tuổi là yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới tiên lượng bệnh. Tác

giả cho rằng tuổi cao thì khả năng xâm lấn của u cao hơn so với những trường

hợp còn trẻ tuổi. Người bệnh cao tuổi có biểu hiện trên lâm sàng nhanh hơn

[94]. Như vậy, độ tuổi có ý nghĩa tiên lượng đối với những TH bị u não tế

bào thần kinh đệm ác tính.

4.1.2. Thời gian mắc bệnh và lý do vào viện

Thời gian mắc bệnh, từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện

trong vòng 3 tháng trong nghiên cứu của chúng tôi là 66,3%. Năm 2017, theo

nghiên cứu của Hanif F. thì thời gian nhập viện của bệnh nhân u nguyên bào

thần kinh đệm ác tính là 3-6 tháng. Tác giả nhấn mạnh xuất hiện tổ chức u có

thể từ trước đó nhiều năm, khi chuyển sang giai đoạn ác tính mới có biểu hiện

trên lâm sàng nhanh. Khi đã có biểu hiện lâm sàng thường là giai đoạn nặng

của bệnh [95].

Đau đầu, buồn nôn chiếm tỷ lệ cao nhất 62,3%. Kết quả này phù hợp với

nhận xét của tác giả. Đau đầu là triệu chứng chính mà người bệnh phàn nàn

khi đến khám. Phần lớn đau đầu âm ỉ, chỉ khi đau dữ dội hoặc phối hợp với

các triệu chứng lâm sàng khác như liệt, động kinh thì mới đi khám bệnh. Tuy

vậy, triệu chứng đau đầu là không đặc hiệu cho u não, một số tác giả thấy là u

có kích thước nhỏ hơn 2cm ít có biểu hiện đau đầu, đau đầu nhiều thì u đã

phát triển [96], [97].

Phần lớn các TH có lý do vào viện là đau đầu với thời gian mắc bệnh

dưới một tháng. Tuy vậy, có tới 2/3 TH có biểu hiện rối loạn tri giác, 2/5 TH

động kinh và 4/19TH liệt vận động với thời gian mắc bệnh hơn 12 tháng.

Chứng tỏ nhận thức và điều kiện chăm sóc sức khỏe của nước ta còn thấp.

Khi có biểu hiện nặng, không thể chịu đựng được mới đi khám bệnh

4.2. Đặc điểm lâm sàng

Đau đầu, buồn nôn và nôn gặp nhiều nhất là 88,3% (Bảng 3.34). Đã có

một số nghiên cứu xem xét về đặc điểm lâm sàng của đau đầu trong bệnh lý

này. Không có mô tả cụ thể cho cơn đau đầu điển hình do khối u não và

không có mối liên hệ đáng kể nào giữa cơn đau đầu và kích thước của khối u

như được thấy trên các nghiên cứu về chẩn đoán hình ảnh. Số lượng nghiên

cứu được mô tả các tính chất đau đầu là thay đổi nhưng kiểu đau đầu của khối

u phổ biến nhất là đau đầu "kiểu căng thẳng" [98]. Trong nghiên cứu của

Forsyth và Posner, 77% các trường hợp mô tả cơn đau đầu là “cơn đau âm ỉ”,

“áp lực” hoặc “giống như đau đầu do viêm xoang” [99]. Trong một nghiên

cứu khác, 78% trường hợp đau từng cơn, nhức đầu liên tục ghi nhận ở 22%.

Cảm giác đau âm ỉ, nhức nhối ở 74% và đau nhói ở 26% các trường hợp.

Cường độ đau nặng ở 37%, vừa ở 46% và nhẹ ở 17%. Chỉ có 17% đến 18%

các TH phàn nàn về cơn đau vào buổi sáng sớm, đủ nghiêm trọng để đánh

thức họ [100]. Rushton và Rooke đã phân tích đặc điểm đau đầu của 221

trường hợp và thấy rằng 60% bị đau đầu, trong đó 85% đau không liên tục,

đau nhói trong 15% trường hợp. Đau đầu do u não ở mức độ nhẹ đến trung

bình ở 63% và nặng ở 37% các TH [101]. Một nghiên cứu khác cho thấy đau

đầu kèm theo khối u não được đặc trưng bởi cơn đau kéo dài hàng giờ, tiến

triển trong nhiều tuần hoặc nhiều tháng và cường độ từ trung bình đến nặng

[98].

Tăng áp lực nội sọ là hậu quả trực tiếp của việc tăng dần kích thước khối

u, tăng phù nề xung quanh khối u, mất cân đối về thể tích các thành phần

trong sọ là đặc điểm nổi bật ở u não tế bào thần kinh đệm ác tính [56]. Đau

đầu thường khu trú một bên với mức độ nặng dần và không có kiểu đau cụ thể

[102]. Những cơn đau đầu này cũng có thể kết hợp với nôn và phù gai thị.

Các triệu chứng này khi biểu hiện thường là giai đoạn nặng [95], [103]. Trong

một số trường hợp có thể đau đầu dữ dội, nôn nhiều do tình trạng chảy máu

gây nên [2], [96].

Liệt vận động có 31 TH chiếm 40,3%(Bảng 3.4). Khi khảo sát mối liên

quan giữa liệt vận động với thời gian sống sau phẫu thuật của những TH sống

≤ 12 tháng và > 12 tháng cho thấy liệt vận động thì tỉ lệ tử vong ≤ 12 tháng là

23 (74,2%) và sau 12 tháng là 8 TH (25,8%). Trong khi đó, những TH không

liệt vận động, tỉ lệ tử vong trước và sau 12 tháng là như nhau. Sự khác biệt

này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (Bảng 3.40). Có thể giải thích do tác sự

chèn ép và xâm lấn của u vào dẫn đến nhu mô não bị phá hủy do hoại tử gây

ra các triệu chứng như thiếu hụt thần kinh chiếm 40- 60%. Các dấu hiệu và

triệu chứng do khối u ác tính tạo ra phụ thuộc vào các vùng não bị ảnh hưởng

bởi khối u. Ví dụ những trường hợp có vấn đề về thính giác gợi ý khối u nằm

ở khu vực thùy thái dương, trong khi 20-40% trường hợp có biểu hiện thay

đổi tính cách do khối u nằm ở thùy trán, làm suy giảm chức năng nhận thức,

nếu khối u lớn nó có thể dẫn đến mất cân bằng trong dáng đi [95]. Để có kết

luận về mối liên quan giữa thời gian sống thêm, tổn thương thần kinh khư trú

cần nghiên cứu riêng biệt về vấn đề này.

Có 13 TH bị động kinh chiếm tỷ lệ 16,9% (bảng 3.4). Theo các tác giả,

triệu chứng động kinh có thể gặp từ 20-40% các trường hợp, phụ thuộc vào vị

trí của khối u, thường gặp khi khối u ở thùy trán và thùy thái dương. Động

kinh có thể xuất hiện với các cơn động kinh cục bộ hoặc toàn thể [103]. Kết

quả của chúng tôi thấy động kinh gặp ở thùy trán là 23,1%, thùy thái dương là

46,1% (Bảng 3.5). Mặc dù cơ chế sinh lý bệnh phân tử của động kinh ở u thần

kinh đệm vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ, nhưng một số cơ chế đóng góp đã

được đề xuất. Những thay đổi về phù quanh u, tình trạng thiếu oxy, thay đổi

chất dẫn truyền thần kinh và gián đoạn hàng rào máu não đã được quan sát

thấy ở nhu mô lân cận với khối u não có thể góp phần gây ra chứng động

kinh. Bordey A. và Sontheimer H. quan sát thấy các tế bào hình sao từ các ổ

co giật ở động kinh thùy thái dương luôn biểu hiện các kênh natri hoạt hóa

nhanh hơn và giảm khả năng đệm kênh kali so với các tế bào bình thường.

Điều hòa giảm glutamine synthetase, một loại enzyme được biết là bị thiếu

trong hồi hải mã xơ cứng của động kinh thùy thái dương và trong não của các

mô hình động kinh động vật [104].

Tác giả cũng đã quan sát thấy trong tế bào hình sao của u não tế bào

thần kinh đệm ác tính có sự tích tụ glutamate tạo co giật. Mặc dù quá trình

tăng sinh của u xảy ra theo thời gian, nhưng quá trình phát sinh nhanh của u

não tế bào thần kinh đệm ác tính có thể phát sinh bệnh cấp tính chẳng hạn như

xuất huyết, phù nề và thay đổi điện giải, do đó gây ra co giật sớm ở một số

trường hợp [104], [105]. Một số báo cáo động kinh u não tế bào thần kinh

đệm ác tính tỷ lệ gặp ít hơn so với u tế bào thần kinh đệm độ I và II. Tuy vậy,

ở u não TKĐ ác tính cơn động kinh có thể khó kiểm soát hơn và phẫu thuật có

thể làm giảm triệu chứng động kinh nhưng không có ý nghĩa đáng kể nâng

cao chất lượng cuộc sống sau PT [105]. Một số tác giả thấy, đau đầu, động

kinh hay gặp nhất ở u não thần kinh đệm [106], [102]. Hiệu ứng khối và theo

vị trí u thì không có triệu chứng lâm sàng đặc trưng để phân biệt u tế bào thần

kinh đệm ác tính độ III và độ IV, không có triệu chứng lâm sàng nào đặc

trưng cho từng tổn thương mà các triệu chứng gần như là giống nhau [91].

Hệ thần kinh đệm (Glia) có thể ảnh hưởng đến khả năng hưng phấn của

tế bào thần kinh bằng cách điều chỉnh cân bằng nội môi ion thông qua việc

làm sạch các ion kali (K+) khỏi không gian ngoại bào, tạo điều kiện cho tái

cực màng tế bào thần kinh sau một điện thế hoạt động. Do đó, khi bị u não

TBKĐ ác tính thì đều có sự tăng sinh, hoại tử, tổn thương hệ thần kinh đệm

dẫn đến rối loạn quá trình hoạt động trao đổi chất tại các khớp thần kinh, là

một trong những nguyên nhân gây động kinh.

Điểm Karnofsky trước phẫu thuật: Nhìn chung khi đã có triệu chứng

thần kinh nặng người bệnh mới đi khám. Karnofsky III chiếm tỉ lệ cao nhất

79,2%. Tỉ lệ nặng tới viện là 9,1%, chỉ có 1,3% KPS I (Bảng 3.7). Ammirati

M., phẫu thuật cho 31 trường hợp u TBTK đệm ác tính cho thấy: KPS khi

nhập viện trong khoảng 40-100 điểm, u có lâm sàng diễn biến nhanh và nặng

khi nhập viện [85].

4.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh

4.3.1. Hình ảnh trên cắt lớp vi tính

Chụp CLVT giảm tỷ trọng gặp 48,8%, tỷ trọng hỗn hợp 26,8% (Bảng

3.9). Kết quả này phù hợp với nhận xét của Trần Chiến, u tế bào thần kinh

đệm gặp đa số giảm tỷ trọng trên phim CLVT, tỷ trong không liên quan đến

mức độ ác tính của u. Hiện tượng giảm tỷ trọng của u so với nhu mô não lành

là do u có thành phần nước và lipid cao. Với đặc điểm nằm vùng chất trắng,

hình ảnh giảm tỷ trọng của u để phân biệt với áp xe và nhồi máu não [20].

Nghiên cứu của Singh H. (2002) về u não TBTKĐ trên phim CLVT có 81%

giảm tỷ trọng [107]. Kết quả của chúng tôi cao hơn có thể do tác giả nghiên

cứu TBTKĐ đệm nói chung còn chúng tôi chỉ nghiên cứu u não TBTKĐ ác

tính.

Nguyễn Quốc Dũng nghiên cứu về các khối u trong sọ bằng phim chụp

CLVT thấy u tế bào thần kinh đệm gặp chủ yếu ở thùy trán và thùy thái

dương. U não TBTKĐ độ IV có ranh giới không rõ 23/38 trường hợp. Hỗn

hợp tỷ trọng 28/38, dạng nang đơn thuần gặp 6/38, nang hỗn hợp 17/38 và vôi

hóa gặp chủ yếu u tế bào thần kinh đệm ít nhánh (Oligodendroglioma), chảy

máu gặp 4,3% u não thần thần kinh đệm, chủ yếu là u nguyên bào thần kinh

đệm. Phim CLVT có tiêm cản quang u tế bào thần kinh đệm ngấm thuốc dạng

vòng và thành đám cản quang không thuần nhất chiếm 43,2%. Tác giả cho

rằng CLVT dễ nhầm lẫn với áp xe não, nhồi máu não, viêm não và máu tụ.

Đặc biệt cần phân biệt với áp xe não, u di căn. Độ đặc hiệu chẩn đoán u tế bào

thần kinh đệm ác tính trong nghiên cứu 65,8%, tác giả khuyến cáo nên phối

hợp lâm sàng và chụp nhiều phim theo thời gian để có chẩn đoán chính xác

hơn [108].

Tỷ lệ vôi hóa trong nghiên cứu của chúng tôi là 34,4% (bảng 3.9). Tỷ

lệ vôi hóa trong u não TBTKĐ của Singh H. là 16,6% [107]. Vôi hóa là

hiện tượng lắng đọng canxi của tổ chức u, trên CLVT hình ảnh hay gặp là

vôi hóa dạng nốt hoặc mảng. Hình ảnh vôi hóa ít gặp u tế bào thần kinh

đệm bậc thấp, chủ yếu gặp u tế bào thần kinh đệm ác tính độ III vị trong

chất trắng thùy trán. Tác giả cũng nhận thấy tỷ lệ vôi hóa gặp chủ yếu u

não tế bào thần kinh đệm bậc III, IV [20]. Theo nghiên cứu Van den Bent

M.J. chụp CLVT trong u não tế bào thần kinh đệm có độ chính xác 90%,

thường gặp u não TBTKĐ ít nhánh giảm biệt hóa [109].

Nghiên cứu của chúng tôi thấy ranh giới giữa tổ chức u và phần lành

không rõ với 82,9% (bảng 3.10). Các tác giả đều cho rằng u tế bào thần kinh

càng ác tính có ranh giới không rõ càng cao, với u TBTKĐ đệm ác tính dù u

có ranh giới rõ trên phim nhưng thực tế trên mô bệnh học u đã xâm lấn vào tổ

chức não lành xung quanh vì vậy mức độ lấy u căn cứ vào phim CHT và thực

tế trong phẫu thuật [20].

Kết quả của chúng tôi (bảng 3.9) có 82,5% BN ngấm thuốc cản quang

không đều. Ngấm thuốc cản quang của u tế bào thần kinh đệm ác tính do u

kích thích tiết ra yếu tố tăng sinh nội mạch làm suy giảm hàng rào máu não vì

vậy u có tính chất ngấm thuốc loang lổ không đều hoặc bắt thuốc dạng viền

[20], [110].

Theo nghiên cứu tác giả Choksey M.S. thì u não TBTKĐ đệm ác tính

trên phim chụp CLVT thường có tính chất hoại tử, bờ không đều, hỗn hợp tỷ

trọng, ngấm thuốc không đều, xâm lấn vào nhu mô não lân cận và phần lớn

phù não. Tác giả tiến hành sinh thiết 300 bệnh nhân có hình ảnh tổn thương

não như trên thì kết quả có 207 TH u tế bào thần kinh đệm ác tính và tổn

thương di căn cần phải phân biệt với 50 TH [58].

4.3.2. Hình ảnh cộng hưởng từ

4.3.2.1. Dịch chuyển đường giữa

Dịch chuyển đường giữa thể hiện của hiệu ứng choán chỗ trong u não

TBTKĐ ác tính. Nghiên cứu của chúng tôi thấy u gây dịch chuyển đường

giữa trên 5mm là chủ yếu, với tỷ lệ 53,3% (bảng 3.17). Trong nghiên cứu

của tác giả Nguyễn Duy Hùng, các u não TBTKĐ bậc thấp thường đè đẩy

đường giữa < 5mm; các u não TBTKĐ bậc cao đè đẩy đường giữa nhiều (>

5mm), có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bậc thấp và bậc cao

ở dấu hiệu này [34]. Các nghiên cứu khác cũng cho thấy nhóm u bậc cao

thường có hiệu ứng khối rõ, nguyên nhân có thể do u phát triển nhanh và

xâm lấn nhiều các cấu trúc lân cận.

4.3.2.2. Tín hiệu trên phim

Nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.15): thấy tín hiệu trên T1W gặp chủ

yếu là giảm tín hiệu với tỷ lệ 72,7%, hỗn hợp tín hiệu 16,9%. Các tác giả đều

cho rằng: u tế bào thần kinh đệm bậc thấp gần như đồng và giảm tín hiệu trên

T1W [19], [20], [111]. Tuy vậy, u não TBTKĐ bậc cao có tín hiệu hỗn hợp vì

sự vôi hóa, hoại tử và chảy máu trong u. Sự giảm tín hiệu của u cũng không

đồng đều do hiện tượng hoại tử, chảy máu cũ sẽ tạo thành nhiều nang, hiện

tượng này rõ nhất trong u nguyên bào thần kinh đệm [20].

Trái ngược với hình ảnh giảm tín hiệu trên T1W, hình ảnh T2W cho biết

mức độ thấm dịch và phù quanh u. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi với

88,3% hình ảnh tăng tín hiệu không thuần nhất (Bảng 3.15), kết quả này phù

hợp với nghiên cứu của các tác giả khác là do tính chất hoại tử và nang dịch

của u não TBTKĐ đệm bậc cao [91], [112], [109].

Tác giả Just M. (1988) nghiên cứu hình ảnh T1W và T2W trong tổn

thương u não thấy u não TBTKĐ thường đồng và tăng tín hiệu T1W và T2W

so với nhu mô não. Tuy vậy, mức độ tăng tín hiệu là không nhiều và thường

ngấm thuốc không đồng đều sau tiêm thuốc đối quang từ [113].

Hoại tử và tạo nang có hình ảnh tăng tín hiệu trên T2W, giảm tín hiệu

trên T1W và FLAIR nhưng có tín hiệu cao hơn dịch não tuỷ. Nghiên cứu

chúng tôi có hình ảnh hoại tử chiếm 58,4%, dạng nang 22,1% (bảng 3.25).

Tỷ lệ dạng hoại tử và nang gặp nhiều hơn u não TBTKĐ độ IV. Các tác giả

đều cho rằng, dạng nang và hoại tử ít xảy ra u não TBTKĐ bậc thấp mà là

đặc điểm đặc trưng của u não TBTKĐ bậc cao, nghiên cứu tác giả Nguyễn

Duy Hùng [34] có kết quả dạng hoại tử chiếm tới 77,5%. Nghiên cứu của

Lê Văn Phước tỷ lệ hoại tử ở nhóm u bậc cao là 51,4% và tác giả Dean

khẳng định là đặc điểm hoại tử trong u có giá trị trong chẩn đoán u não

TBTKĐ bậc cao [33], [62].

4.3.2.3. Tính chất ngấm thuốc

Tính chất ngấm thuốc trên phim chụp CHT cũng thể hiện tính chất ác

tính của u. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có tới 96,1% u ngấm thuốc sau

tiêm (bảng 3.16). Chủ yếu u ngấm thuốc không đều với u ác tính độ III và

ngấm thuốc dạng viền với u ác tính độ IV với 34/41 các TH. Các tác giả

Nguyễn Duy Hùng (2018) nhận xét: khác với u não TBTKĐ bậc thấp thì u

não tế bào thần kinh đệm bậc cao thường ngấm thuốc mạnh sau tiêm. U não

TBTKĐ bậc III ngấm thuốc không đồng đều và u bậc IV ngấm thuốc dạng

viền [34]. Nghiên cứu tác giả Lê Văn Phước (2012), 98,3% các u bậc thấp

không ngấm thuốc và 89,8% các u bậc cao ngấm thuốc sau tiêm [33]. Nghiên

cứu của Tynninen O. (1999) đã chứng minh rằng có sự liên quan giữa vùng

ngấm thuốc trên phim CHT với mức độ tăng sinh của tế bào và mật độ mạch

máu trên mô bệnh học [114].

Đánh giá xung tưới máu: mức độ ngấm thuốc của u có liên quan chặt chẽ

đến hiện tượng mạch máu của u. U não TBTKĐ ác tính tăng sinh mạch làm

tổn thương hàng rào máu não gây ngấm thuốc sau tiêm mạnh. U càng ác tính

thì ngấm thuốc đối quang từ càng nhiều, tính chất ngấm thuốc thường không

đồng đều và đặc biệt u ngấm thuốc dạng viền thường là u ác tính đang tiến

triển (độ IV). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 59,7% bệnh nhân tưới máu

vùng vỏ (bảng 3.16). Kết quả của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của

các tác giả trong nước khác [112]. Điều này có thể do tỷ lệ u não TBTKĐ độ

IV trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn, với tỷ lệ 53,2%. Theo tác giả

Ulyte A thì thể tích tưới máu trên phim CHT có giá trị tiên lượng mức độ ác

tính và thời gian sống cho u tế bào thần kinh đệm ác tính [115].

Qua nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy các u não TBTKĐ ác tính có những

đặc điểm nổi bật sau: hoại tử bên trong, vùng tăng tín hiệu quanh u rộng, hiệu

ứng khối rõ, ngấm thuốc mạnh sau tiêm.

Theo Chishty I.A, các đặc điểm hoại tử trong u, tín hiệu u không thuần

nhất và phù quanh u là các dấu hiệu quan trọng nhất để chẩn đoán phân bậc

của u não TKĐ, trong đó, dấu hiệu xâm lấn thể chai là dấu hiệu chỉ điểm u ác

bậc cao Kết quả nghiên cứu chúng tôi phù hợp với kết quả tác giả với 85,7%

u không thuần nhất và phù quanh u nhiều (độ II và III) là 55,9%. [116]. Theo

quan điểm của Faten M.F thì các yếu tố quan trọng cho dự báo mức độ ác tính

của u tế bào thần kinh đệm là: hiệu ứng khối, hoại tử, cường độ tương phản và

mức độ phù xung quanh u trên phim CHT. Trong đó, mức độ tương phản tín

hiệu sau tiêm thuốc thể hiện sự phá vỡ hàng rào máu não giữa u và nhu mô

não làn xung quanh thể hiện tính chất xâm lấn ác tính của u [63].

4.3.2.4. Phù não

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có phù não não độ I 40,3% (Bảng

3.14). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Lê Văn Phước là u

TBTK đệm ác tính có phù não tương tự là 33,9% [33]. Theo tác Ishtaq A.C

thì mức độ phù có liên quan tới mức độ ác tính của u não tế bào thần kinh

đệm [117].

4.3.2.5. Vị trí

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 97,4% trường hợp u một bán cầu, 2

trường hợp u ở hai bên bán cầu (vị trí ở đường giữa) (bảng 3.3). Báo cáo của

Yaşargil M.G. có 90% u não tế bào thần kinh đệm ác tính một bên bán cầu.

Tác giả cũng gặp u hai bên bán cầu và có ở vị trí đường giữa phía trước và

sau [25]. Vị trí hay gặp chủ yếu là thùy thái dương và thùy trán với tỷ lệ trong

khoảng 40,3% và 20,8%. Các tác giả đều nhận xét hai vị trị này có tỷ lệ gặp

nhiều nhất. Nguyễn Duy Hùng nghiên cứu về u não TBTKĐ có vị trí trán thái

dương hay gặp nhất, u chủ yếu bán cầu phải và 100% u hai bán cầu có độ ác

tính cao [34].

Năm 2007, Larjavaara S. nghiên cứu 89 trường hợp, kết quả có 47% u

nguyên bào thần kinh đệm và 23% ác tính độ II, III. Vị trí thùy trán 40%, thái

dương 29%, đỉnh 14%, chẩm 3% và 14% vùng trung tâm nhu mô não, 4,9% u

hai bán cầu ở thùy trán và là u nguyên bào thần kinh đệm. U bán cầu phải

51%. Tác giả cho rằng u não TBTKĐ đệm phát triển từ vùng dưới vỏ não,

vùng này thùy trán tập trung nhiều tế bào thần kinh đệm hơn nên tỉ lệ mắc cao

hơn so với các thùy còn lại. Thể tích u thùy trán và thùy thái dương to hơn

bốn lần so với thùy chẩm [118]. Theo Duffau H. (2004), thì sự phân bố tế bào

thần kinh đệm tập trung vùng dưới vỏ mật độ giảm dần từ trước ra sau nên u

TBTK đệm ở thùy trán và thái dương tần xuất sẽ gặp nhiều hơn ở thùy đỉnh

và chẩm. Ngoài ra, tần xuất và kích thước u theo vị trí còn phụ thuộc vào

chuyển hóa, chức năng và bán cầu trội của từng thùy não [119].

Năm 2012, Hardie G.J. nghiên cứu 184 trường hợp u tế bào hình sao

ác tính độ III. Kích thước u được xác định trên T1W tiêm thuốc, có tuổi

trung bình 46 tuổi, thấp nhất 18 tuổi, cao nhất 83 tuổi. Vị trí hay gặp là

thùy trán và thùy đỉnh. Tác giả phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến

thời gian sống sau phẫu thuật là tuổi và vị trí vùng trán, đỉnh và hóa trị sau

mổ là cần thiết [120].

4.3.2.6. Kích thước

Kết quả của nghiên cứu chúng tôi đa phần u có kích thước lớn hơn 5cm,

chiếm tỷ lệ 55,8%, trong đó kích thước u nhỏ nhất là 2,4 cm, lớn nhất là 12

cm và kích thước u trung bình là 5,45 cm (Bảng 3.10). Tìm mối liên quan

giữa kích thước của u với điểm Karnofsky (KPS) và thời gian mắc bệnh cho

thấy; kích thước u có liên quan tới trạng thái chức năng thần kinh khi nhập

viện, u càng có kích thước lớn thì điểm KPS càng thấp, với p <0,05 (bảng

3.11) và kích thước u không liên quan đến thời gian mắc bệnh với p> 0,05,

(bảng 3.12). Nghiên cứu của tôi phù hợp với kết quả của tác giả Lê Văn

Phước [33], nghiên cứu u não TBTKĐ trên phim cộng hưởng từ thì kích

thước u trung bình 5,28 cm. Trong đó kích thước u não TKĐ ác tính là 5,48 ±

1,88 cm và tác giả cũng nhận xét kích thước tăng theo độ ác tính của u. Theo

Chaichana K.L. (2014) về PT u nguyên bào thần kinh đệm thì kích thước u

trung bình là 27 cm³, nhỏ nhất 13,8 và lớn nhất 54,4 cm³ [121]. Kích thước u

trong nghiên cứu của tác giả nhỏ hơn nghiên cứu của chúng tôi. Điều này có

thể do nhận thức và điều kiện nước ta còn thấp nên phát hiện bệnh khi u đã to.

Ngoài ra, ban đầu bệnh u thần kinh đệm ác tính không tấn công nhu mô não

của bệnh nhân. Các u thần kinh đệm ác tính có xu hướng khu trú riêng lẻ từng

phần của não, thường được cô lập trong các vùng đó, thường biểu hiện với

các triệu chứng tối thiểu, kín đáo và đôi khi không có triệu chứng lâm sàng.

Một số u não TBTKĐ không triệu chứng, thậm chí có kích thước lớn, được

phát hiện tình cờ trên các nghiên cứu CHT được thực hiện để điều tra các

bệnh khác ở đầu và cổ [25].

Tác giả Jonathan R. thấy rằng kích thước u trước mổ không có ý nghĩa

tiên lượng bệnh nhân. Mặc dù có một số trường hợp kích thước u có ảnh

hưởng tới tình trạng lâm sàng khi BN nhập viện, tuy vậy lại không ảnh

hưởng tới kết quả phẫu thuật. Ngoài ra, kết quả của nghiên của tác giả còn

cho thấy kích thước u tồn dư sau mổ có ảnh hưởng tới thời gian sống sau

phẫu thuật [122].

4.4. Kết quả phẫu thuật

Trong nghiên cứu chúng tôi (Bảng 3.30) thấy u vị trí thùy trán cho kết

quả với không có TH nào kém và kết quả kém trong nhóm u ở vị trí thùy thái

dương là 36,3% và bao trong là 27,3%, đây là hai vùng trực tiếp liên quan đến

chức năng vận động và ngôn ngữ, phẫu thuật u ở vị trí thần kinh chức năng

hoặc gần vùng chức năng sẽ ảnh hưởng tới chức năng thần kinh sau PT như

các chức năng về vận động, ngôn ngữ. Theo tác giả Almeida J.P. (2015) thì

bảo tồn và đánh giá vận động và ngôn ngữ là yếu tố quan trọng tiên lượng kết

quả sau PT của BN u não TKĐ ác tính [126].

Chúng tôi tiến hành vi phẫu thuật dưới định vị thần kinh 70/77 (90,9%)

BN. Có 7 (9,1%) BN chỉ sinh thiết đơn thuần (Bảng 3.18), trong đó 6 BN u ở

sâu và 1 BN u gây phù não nặng phải giải ép và sinh thiết vì đánh giá nếu lấy

u có thể làm BN nặng nề nên không lấy u. Theo nghiên cứu của tác giả

Solheim O. phẫu thuật 156 BN thì 91% phẫu thuật mở và 9% sinh thiết đơn

thuần và có 13% kết quả xấu sau PT. Tác giả tiến hành sinh thiết dưới định vị

những u ở vị trí sâu, vùng thần kinh chức năng mà phẫu thuật sẽ nhiều nguy

cơ kết quả xấu có ảnh hưởng chất lượng cuộc sống [123]. Theo tác giả Filbin

M. u não TBTKĐ ác tính ở trẻ em vị trí thường gặp ở vùng trung tâm não như

khe liên bán cầu, cạnh cuống và cầu não. Với tính chất vị trí thường ở sâu

trong não thì phẫu thuật u sẽ gặp khó khăn và ảnh hưởng tới chức năng sống

sau mổ nên tác giả khuyến cáo lựa chọn phương pháp sinh thiết là chính

[124]. Kết quả nghiên cứu chúng tôi có 01 TH u vị trí bao trong và não thất

nhỏ hơn 10 tuổi và phẫu thuật sinh thiết một TH.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy mức độ lấy u và kết quả phẫu

thuật sau mổ không liên quan đến kích thước u (bảng 3.22; 3.31), phù hợp với

nhận xét một số tác giả trên thế giới là: kích thước u không ảnh hưởng tới

mức độ lấy u và kết quả sau phẫu thuật [125].

Vi phẫu thuật giúp phẫu thuật lấy u được an toàn và hiệu quả. Điều quan

trọng ảnh hưởng đến kết quả của phẫu thuật là bảo tồn và không làm tổn

thương các động mạch và tĩnh mạch cũng như tổ chức não xung quanh khối u

tránh làm tổn thương nhu mô não xung quanh. Nắm chắc về đặc điểm về giải

phẫu và ứng dụng các phương tiện hiện đại trong phẫu thuật như: định vị thần

kinh, đánh giá phim trước mổ về sự thay đổi giải phẫu khi lấy u sẽ có giá trị

trong lấy u triệt để và hạn chế tổn thương thứ phát do phẫu thuật. Việc bảo

tồn các chức năng tránh thiếu hụt thần kinh sau mổ đòi hỏi kinh nghiệm và kỹ

năng về kỹ thuật lấy u vi phẫu trong mổ. Ngoài ra, kỹ thuật cầm máu bằng

Bipolar lưỡng cực với độ dài và kích thước đầu thích hợp là điều cần thiết cho

sự thành công của vi phẫu thuật [25].

Kết quả PT gần của nghiên cứu chúng tôi có liên quan đến mức độ lấy

triệt để u. Trong bảng 3.32 cho thấy: nhóm lấy u hoàn toàn có kết quả tốt

chiếm 63,6%. Việc phẫu thuật lấy được u càng nhiều càng tốt, sẽ làm giảm

thể tích khối và cải thiện về triệu chứng lâm sàng của hiệu ứng choán chỗ.

Tuy vậy, Almeida J.P. (2015) khuyến cáo trong phẫu thuật u não thần kinh

đệm nên cân nhắc việc mức độ lấy u và bảo tồn thần kinh chức năng. Những

u ở vị trí sâu, vùng chức năng và liên quan đến mạch máu quan trọng nên cân

nhắc việc lấy bỏ hoàn toàn vì có thể để lại di chứng sau phẫu thuật. Việc cải

thiện các triệu chứng lâm sàng và hạn chế tối đa biến chứng sau PT là yếu tố

quan trọng đánh giá kết quả PT [126].

Chúng tôi sử dụng vi phẫu thuật dưới định vị thần kinh trong mổ với dẫn

đường là hình ảnh T1W tiêm thuốc, T2 FLAIR. Đánh giá mức độ lấy u sau

mổ bằng phim chụp CLVT sọ não có tiêm thuốc. Kết quả phẫu thuật lấy triệt

để u trong nghiên cứu của chúng tôi là 55,8%, trong đó có 31,2% lấy u gần

hoàn toàn và 3,9% lấy u một phần (bảng 3.18). Tác giả Costa E. tiến hành

phẫu thuật 101 BN u nguyên bào thần kinh đệm ác tính, kết quả 63,6% lấy

triệt để u, 27,3% lấy gần hoàn toàn và 9,1% lấy u một phần [127]. Các tác giả

trên thế giới đều đánh giá định vị thần kinh sử dụng hình ảnh CHT giúp xác

định rõ được ranh giới u và mức độ xâm lấn của u, từ đó giúp lấy u được triệt

để hơn và giúp PTV đánh giá mức độ lấy u được chính xác trong mổ [11],

[12]. Li (2015) tiến hành phẫu thuật 1229 BN u nguyên bào thần kinh đệm ác

tính, tác giả cắt bỏ u và phần u xâm nhiễm xung quanh trên xung FLAIR thì

kết quả giúp kéo dài thời gian sống một cách rõ rệt [128].

Trong phẫu thuật u não TBTKĐ để phân biệt khối u còn sót lại và nhu

mô não bình thường là một thách thức lớn. Mặc dù có những tiến bộ trong

việc xác định vị trí của cả khối u trong phẫu thuật như định vị thần kinh. Tuy

nhiên, với bản chất phù não, xâm lấn thâm nhiễm của u và ranh giới u sẽ gây

khó khăn cho việc lấy u triệt để [129], [130]. Chúng tôi cũng đồng ý với quan

điểm của tác giả Orringer D. (2012) và một số tác giả cho là để cắt bỏ u

nguyên bào thần kinh đệm và để phân biệt mô khối u với não bình thường,

đặc biệt là ở rìa khối u thì phẫu thuật viên thấy có sự đổi màu, chảy máu và

mạch máu của mặt phẳng cắt bỏ. Ngoài ra các mốc giải phẫu cũng là căn cứ

để đánh giá mức độ hoàn chỉnh của việc cắt bỏ [80], [131], [132].

Mức độ lấy u trong nghiên cứu của chúng tôi có ảnh hưởng bởi vị trí u

và mức độ phù não với p < 0,05, nhóm lấy u hoàn toàn có 11,6% phù não độ

III và nhóm lấy u 1 phần có 66,7% phù não độ II. Vị trí u ở thùy trán có tỉ lệ

lấy triệt cao hơn so với các thùy còn lại (bảng 3. 19; 3.20). Tác giả Orringer

D. nghiên cứu phim chụp CHT sau mổ u não TKĐ ác tính độc lập với phẫu

thuật viên thì thấy mức độ lấy u ở vùng đỉnh và u gần não thất thì còn nhiều u

tồn dư hơn. Tác giả cũng cho rằng ở những vị này có thể do liên quan đến

vùng chức năng như vận động, ngôn ngữ là nên phẫu thuật khó lấy u được

triệt để [80]. Kết quả của Park J. khi phẫu thuật u não TBTKĐ bậc IV có thời

gian sống trung bình sau phẫu thuật là 10,8 tháng và tác giả nhận xét thời gian

sống sau PT phụ thuộc vào vị trí của khối u với vùng thần kinh chức năng (P=

0,021), điểm Karnofsky trước mổ nhỏ hơn 80 điểm (p=0,03) và kích thước u

lớn hơn > 50 cm³ (p=0,048). Ngoài u vị trí thần kinh chức năng thì những vị

trí như u tiếp giáp trực tiếp với các đoạn M1 hoặc M2 của động mạch não

giữa mặc dù không được coi là vùng thần kinh chức năng. Tuy nhiên, theo

quan điểm phẫu thuật, chấn thương các mạch này có thể dẫn đến tổn thương

các vùng não chức năng mà chúng cung cấp. Do đó, vị trí này cũng được coi

là những vùng quan trọng trong phẫu thuật [133].

Kết quả này của chúng tôi phù hợp với kết luận của nhiều tác giả đã khẳng

định vai trò của lấy u triệt để có giá trị trong kéo dài thời gian sống của bệnh

nhân sau mổ. Tác giả Ammirati M. phẫu thuật 31 BN u não TKĐ đệm ác tính

sử dụng phim chụp CT scan có tiêm thuốc cản quang sau mổ để đánh giá mức

độ lấy u, kết quả phẫu thuật lấy triệt để u là 61%, lấy u không triệt để 39%.

Tác giả thấy thời gian sống sau PT dài hơn và điểm Karnofsky sau mổ cao

hơn ở các bệnh nhân lấy u triệt để một cách rõ rệt (P=0,006) [85]. Các tác giả

đều cho rằng phẫu thuật ngoài việc làm GPB để xác định mức độ ác tính của

u thì lấy u càng nhiều càng tốt. Việc lấy u làm giảm hiệu ứng khối, cải thiệt về

lâm sàng sau mổ và kéo dài thời gian sống. Tuy vậy, mức độ lấy u cũng cần

được cân nhắc, phải đảm bảo được sự cân bằng với tai biến, biến chứng và

thiếu hụt thần kinh sau phẫu thuật [71], [11].

Theo Hervey-Jumper S.L (2016) thì mức độ lấy u như là một phần đáng kể về

yếu tố dự đoán khả năng sống sót và mức độ tiến triển đối với những TH bị u

não TBTKĐ ác tính. Đối với những TH được lấy u hoàn toàn thì tỉ lệ sống

thêm sau mổ cải thiện từ 64,9 tháng lên 75,2 tháng với u thần kinh đệm độ III

và từ 11,3 tháng lên 18,5 tháng với u thần kinh đệm độ IV. Tác giả kết luận

rằng: đối với bệnh nhân u bị u thần kinh đệm sẽ được cải thiện khả năng sống

sót và chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật nếu lấy được hoàn toàn u, mức độ

lấy u phụ thuộc vào sự hiểu biết về giải phẫu và lấy u phải đi đôi với bảo tồn

chức năng về ngôn ngữ, vận động và chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật

[10]. Tác giả cũng cho rằng việc thực hiện sử dụng thuốc chỉ thị màu 5-ALA

trong phẫu thuật lấy u thần kinh đệm ác tính được coi là đơn giản và hiệu quả.

Thuốc chỉ thị sẽ được uống trước mổ và có hiệu lực trong vòng 6 giờ, phương

pháp này giúp lấy u triệt để hơn tuy vậy lại không đánh giá được vùng thần

kinh chức năng trong phẫu thuật nên việc lấy u sẽ có nhiều nguy cơ thiếu hụt

thần kinh sau PT. Ngoài ra, có một số nghiên cứu thấy rằng: chất chỉ thị màu

trong một số trường hợp ngấm không hết vào các tế bào ác tính sẽ lấy u

không triệt để và thời gian phẫu thuật kéo dài cũng gây khó khăn cho phẫu

thuật [10].

4.5. Biến chứng

Kết quả phẫu thuật của chúng tôi có 5 BN phù não sau mổ và 1 BN rò

dịch não tủy (bảng 3.27), những biến này của chúng tôi cũng đã được báo cáo

bởi nghiên cứu khác trên thế giới. Biến chứng có thể gặp trong PT u não

TBTKĐ ác tính là: chảy máu, phù não, tắc mạch, nhiễm trùng vết mổ, liệt vận

động và động kinh [125], [134].

Biến chứng phù não là hay gặp nhất, các tác giả trên thế giới đều cho

rằng tỷ lệ biến chứng phù não của PT u não TBTKĐ ác tính cao hơn hẳn so

với u não TBTKĐ bậc thấp. Một số tác giả cũng thấy rằng việc mở sọ rộng sẽ

có tác dụng chống phù não và giúp kéo dài cuộc sống sau mổ. Tuy vậy, dưới

trang bị dụng cụ trong phẫu thuật như định vị thần kinh, dụng cụ vi phẫu thuật

thì việc mở rộng còn gây tranh luận [125]. Trong 5 TH phù não trong nghiên

cứu của chúng tôi có một TH phải đổi phương pháp phẫu thuật từ mở volet sọ

phải chuyển sang mở sọ giải áp, điều này làm BN phải chịu một cuộc can

thiệp phẫu thuật lần hai là tạo hình hộp sọ. Như vậy sẽ ảnh hưởng tới chất

lượng cuộc sống sau mổ.

Tác giả Chang S.M. nghiên cứu biến chứng nhiễm trùng sau mổ thấy là

tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ và toàn thân ở BN phẫu thuật u não TKĐ ác tính lần

hai cao hơn nhiều so với PT lần đầu. Điều này tác giả cho là do tác dụng hóa

trị và sử dụng corticoid sau phẫu thuật lần một đã làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng

[125]. Nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bị nhiễm trùng rò dịch não tủy thấp chỉ

có một TH (1,3%) (bảng 3.27), điều này có thể do đối tượng nghiên cứu là

những TH bị u TBTK đệm ác tính phẫu thuật lần đầu.

Kết quả của nghiên cứu của chúng tôi có 10/11 TH ( bảng 3.28) bị biến

chứng chảy máu và phù não xảy ra trong nhóm lấy u hoàn toàn và gần hoàn

toàn. Theo nhận xét của tác giả Jackson C. cho rằng phẫu thuật lấy triệt để u

sẽ tăng nguy cơ biến chứng như: thiếu hụt thần kinh, tổn thương mạch máu và

nhiễm trùng phẫu thuật, chính những biến chứng sẽ làm chỉ số Karnofski sau

mổ thấp. Tác giả thấy biến chứng phù não là một biến chứng ảnh hưởng đến

mức độ lấy u và di chứng sau phẫu thuật do đó định vị thần kinh giúp lấy u

triệt để hơn và giảm nguy cơ biến chứng sau mổ [135].

Theo nghiên cứu tác giả Laurent D. biến chứng sau phẫu thuật, làm giảm

chất lượng cuộc sống và cũng ảnh hưởng đến khả năng sống sót sau phẫu

thuật. Kết quả nghiên cứu của tác giả thì ở bệnh nhân gặp phải biến chứng

phẫu thuật sau khi cắt bỏ u thần kinh đệm có thể có nguy cơ tử vong trong

thời gian nằm viện cao hơn 4,4 lần. các biến chứng có thể là nhồi máu và xuất

huyết sau phẫu thuật. Rối loạn về ngôn ngữ sau phẫu thuật hoặc khiếm khuyết

về vận động sau phẫu thuật đã được chứng minh là có tác động tiêu cực đến

khả năng sống sót. Hơn nữa, tình trạng thiếu hụt thần kinh vĩnh viễn mới sau

khi cắt bỏ khối u được cho là làm giảm đáng kể khả năng sống sót so với

những bệnh nhân rối loạn tạm thời hoặc không có thiếu hụt thần kinh [136].

Tác giả Jackson C. (2016), máu tụ sau phẫu thuật gây ra thiếu hụt thần

kinh xảy ra ở 1– 4% bệnh nhân trong loạt phẫu thuật đã được công bố, kết quả

của chúng tôi cũng tương đồng với 6,5% TH bị máu tụ sau PT (bảng 3.27).

Những bệnh nhân này thường có biểu hiện thay đổi mức độ ý thức, suy giảm

thần kinh khu trú và co giật trong giai đoạn hậu phẫu. Tăng huyết áp và chảy

máu nội sọ cần được phát hiện và điều trị kịp thời để ngăn ngừa các thiếu hụt

thần kinh vĩnh viễn. Máu tụ thường là kết quả của một số yếu tố, bao gồm

tình trạng đông máu của bệnh nhân, quá trình cầm máu ổ mổ trong phẫu

thuật, sự hiện diện của khối u còn sót lại và kiểm soát huyết áp sau phẫu

thuật. Để tránh biến chứng chảy máu, trước khi phẫu thuật cần đánh giá cẩn

thận tiền sử lâm sàng, thuốc và xét nghiệm chỉ số liên quan đến đông chảy

máu của bệnh nhân để có kế hoạch PT tốt nhất [135]. Trong phẫu thuật, khối

u còn sót lại có thể dẫn đến tăng nguy cơ xuất huyết trong sọ và phù nề sau

phẫu thuật. Sau khi hoàn thành việc cắt bỏ khối u, tất cả các điểm chảy máu

phải được làm đông lại và có thể dùng vật liệu cầm máu như Surgicel để lót

vào khoang khối u để cầm máu. Ngoài ra các vùng chảy máu khác là những

biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật, bao gồm máu tụ dưới màng cứng,

ngoài màng cứng. Tụ máu dưới da đầu thường là do quá trình cầm máu da

đầu cẩn thận, mặc dù chúng ít xảy ra. Có thể giảm thiểu sự chảy máu dưới

da bằng cách đặt một ống dẫn lưu vết mổ. Máu tụ dưới màng cứng có thể

do lực kéo làm căng dãn dẫn đến đứt các tĩnh mạch cầu trong quá trình

phẫu thuật gây chảy máu, cắt bỏ khối u chiếm không gian lớn và sử dụng

thuốc lợi tiểu trong quá trình phẫu thuật. Ngoài ra máu tụ dưới màng cứng

mạn tính có thể xuất hiện sau vài tuần [135].

Máu tụ ngoài màng cứng là những trường hợp hiếm khi xảy ra có thể do

cầm máu kém ở da đầu hoặc cơ thái dương do tụ máu trong khoang dưới

màng cứng, có thể dẫn đến tụ máu ngoài màng cứng do tính chất tiếp giáp của

chúng sau phẫu thuật sọ não. Điều này có thể được giảm thiểu bằng cách sử

dụng chỉ khâu trung tâm và cầm máu xương bằng sáp xương. Người ta cũng

có thể sử dụng các chất cầm máu như Gelfoam và DuraGen trên màng cứng

để ngăn chảy máu ngoài màng cứng. Sự cần thiết của can thiệp phẫu thuật đối

với máu tụ ngoài màng cứng thứ phát phụ thuộc vào kích thước của khối máu

tụ, dấu hiệu thần kinh khư trú và thể tích khối máu tụ trên phim chụp CLVT.

*Nguồn: BN Hoàng Xuân B – Mã hồ sơ: D33- 13172

Hình 4.1: Máu tụ ngoài màng cứng sau mổ

Nghiên cứu của chúng tôi có một BN dò dịch não tủy sau phẫu thuật,

bệnh nhân u có kích thước u 6,5cm và được phẫu thuật mở sọ rộng để lấy u.

Tác giả Jackson C. cho là nguyên nhân chính là kích thước của vết mổ, việc

mở xương nhỏ có đường kính 4-5 cm có thể làm giảm nguy cơ rò rỉ dịch não

tủy sau phẫu thuật. Đối với các tổn thương nằm sâu, việc lập kế hoạch trước

phẫu thuật theo phương pháp lý tưởng có thể cho phép mở xương đường kính

3–4 cm. Điều quan trọng không kém là phục hồi màng cứng cẩn thận, đường

khâu kỹ, đóng vết mổ nhiều lớp để ngăn chặn dò dịch não tủy sau mổ [135].

4.6. Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan

U não thần kinh đệm ác tính là những khối u không đồng nhất, xâm lấn

vào tổ chức não lành, phẫu thuật lấy u nhiều nhất có thể sau đó điều trị xạ hóa

trị. Lấy tối đa khối lượng có thể giúp kéo dài sự sống, giảm triệu chứng do

hiệu ứng khối, tăng chất lượng cuộc sống và làm giải phẫu bệnh xác định mô

bệnh học. Xạ hóa trị sau phẫu thuật đã được chứng minh làm giảm tái phát,

tăng chất lượng cuộc sống và kéo dài sự sống của người bệnh [1]. Năm 2020,

Bộ Y tế Việt Nam đã đưa ra phác đồ điều trị, trong đó phẫu thuật lấy u tối đa

là bước đầu tiên, sau đó là điều trị kết hợp hóa xạ trị trên cơ sở độ mô học của

u và dấu ấn đột biến gen IDH trên hóa mô miễn dịch [57].

4.6.1. Thời gian sống và mức độ ác tính

Chúng tôi sử dụng bảng phân loại giải phẫu bệnh theo WHO-2007. Kết

quả nghiên cứu u tế bào thần kinh đệm ác tính độ IV là 53,2% và độ III là

46,8% (bảng 3.23). Thời gian sống thêm ở nhóm độ IV ngắn hơn nhiều so với

u độ III với thời gian sống trung bình độ III là 24,86 ± 4,07 tháng, độ IV là

12,90 ± 2,3 tháng. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,014 (biểu

đồ 3.7). Kết quả của chúng tôi tương tự với các tác giả Ammirati M. phẫu

thuật 31 BN u não TBTKĐ ác tính có kết quả giải phẫu bệnh độ IV là 68%,

độ III là 32% [85]. Adamson D.C. thì u nguyên bào thần kinh đệm nguyên

phát ác tính chiếm 51% tổng số u não thần kinh đệm [6], với Lakshmi Nayak

thì u não TBTKĐ độ IV chiếm 60% tổng số u tế bào thần kinh đệm ác tính

[2].

Thời gian sống thêm của các nhóm độ III và IV cho thấy có sự tương

đồng với kết quả nghiên cứu của Azizi A. với 112 trường hợp ác tính độ IV

và 50 trường hợp ác tính độ III. Cả hai nhóm cùng phẫu thuật cắt u toàn bộ,

thời gian sống trung bình ở nhóm độ IV thấp hơn với khoảng 14,3 tháng và

nhóm độ III với khoảng 43 tháng [87]. Theo Marra, J. S. phân tích, thời gian

sống thêm trung bình của nhóm độ III dài hơn so với nhóm độ IV (49 tháng

so với 14 tháng), sự khác biệt này có ý nghĩa về tỉ lệ sống trong u thần kinh

đệm độ III (Anaplastic) và độ IV (u nguyên bào thần kinh đệm- GBM) [137].

Chúng tôi gặp 3 trường hợp u biểu mô tế bào thần kinh đệm hỗn hợp

màu vàng, cả ba trường hợp đều ở vị trí vùng thái dương. Có một trường hợp

dưới 10 tuổi, hai trường hợp ở lứa tuổi 20-40. Kết quả này phù hợp với nhận

xét của She D (2018), u biểu mô tế bào thần kinh đệm hỗn hợp màu vàng hay

gặp vị trí thùy thái dương, ít gặp ở dưới lều hay vùng tuyến tùng, u thường

gặp người trẻ tuổi với lứa tuổi hay gặp trên dưới 40 tuổi [138].

4.6.2. Thời gian sống và nhóm tuổi

Kết quả xa trong nghiên cứu chúng tôi đánh giá theo thang điểm

Karnofski. Có 46 TH tử vong sau mổ một năm (bảng 3.33), trong đó tỷ lệ tử

vong trên 50 tuổi có 26/39 trường hợp. Trong đó 2 trường hợp có KPS I và 15

trường hợp tử vong trong nhóm trên 60 tuổi.

Watts C. cho rằng tỷ lệ tử vong phụ thuộc vào tuổi, điểm KPS trước mổ,

mức độ lấy u. Tuy vậy, phẫu thuật cắt bỏ u tế bào thần kinh đệm ở người cao

tuổi còn nhiều tranh luận, việc sinh thiết hay cắt bỏ u tối thiểu mà bảo tồn

thần kinh chức năng còn nhiều tranh luận. Tác giả cũng cho rằng chỉ phẫu

thuật khi người bệnh có triệu chứng nặng cần phải phẫu thuật cấp cứu để điều

trị [139].

Năm 2016, Jackson C. cũng đưa ra các yếu tố ảnh hưởng chức năng

thần kinh sau mổ như tuổi trên 60, vị trí, kích thước u, thiếu sót thần kinh

do u gây ra, điểm Karnofsky dưới 60 điểm và kinh nghiệm của phẫu thuật

viên [135]. Ngoài ra, một số nghiên cứu chỉ ra rằng chỉ số chức năng (KPS)

trước mổ càng cao, tuổi càng trẻ và điều trị hỗ trợ sau PT giúp kéo dài thời

gian sống [140].

4.6.3. Thời gian sống và mức độ lấy u

Lấy u triệt để trong phẫu thuật u não TBTKĐ ác tính rất quan trọng

trong cải thiện khả năng sống, tăng chất lượng cuộc sống. Cắt bỏ thần kinh

giúp tăng cường an toàn và các mục tiêu phẫu thuật phải được cân bằng với

việc bảo tồn ngôn ngữ, vận động và mạng lưới nhận thức thần kinh. Phẫu

thuật lấy u dưới sự hỗ trợ của định vị thần kinh và vi phẫu thuật thì kết quả

lấy u hoàn toàn 55,8%, lấy gần hoàn toàn 31,2% lấy u một phần 3,9% và

9,1% lấy u sinh thiết (Bảng 3.18). Khi so sánh mức độ lấy u với điểm KPS

sau 6 tháng cho thấy nhóm được lấy u hoàn toàn có 79,3% TH KPS nhóm I,

trong bảng 3.36 cho thấy, sau một năm nhóm KPS I có mức độ lấy u hoàn

toàn chiếm 81,3%. Nhóm lấy u một phần có 2/3 TH tử vong với P < 0,01.

Phẫu thuật lấy u càng triệt để thì điểm KPS sau phẫu thuật càng cao.

Phân tích bằng biểu đồ Kaplan-Meier về liên quan giữa lấy u với thời

gian sống thêm của các nhóm có mức độ lấy u khác nhau bằng Test Log rank

cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (biểu đồ 3.8) cho thấy: mức độ lấy

u càng nhiều thì thời gian sống thêm sau phẫu thuật càng dài. Phẫu thuật lấy

triệt để u trong u thần kinh đệm ác tính được nhiều tác giả quan tâm và phân

tích đánh giá do tính chất xâm lấn của u vào tổ chức não lành, việc lấy tối đa

u mà không làm thiếu hụt thần kinh vẫn còn rất khó khăn. Lấy càng nhiều u

thì điều trị hóa xạ sau phẫu thuật càng thuận lợi.

Ammirati M. tiến hành phẫu thuật 31 trường hợp u não TBTKĐ ác

tính. Kết quả 61% lấy u hoàn toàn và 39% lấy u không hoàn toàn. Thời

gian sống nhóm lấy u triệt để là 90 tuần dài hơn đáng kể so với nhóm lấy u

không triệt để 43 tuần. Điểm chức năng sống của nhóm lấy u hoàn toàn cải

thiệt so với nhóm lấy u không hoàn toàn, mức độ lấy triệt để u có ảnh

hưởng tới Karnofsky. Trong nhóm lấy triệt để u có chỉ số Karnofsky cao

hơn và thời gian sống lâu hơn so với nhóm phẫu thuật lấy u không triệt để.

Tác giả cho rằng dụng cụ vi phẫu thuật, dao siêu âm giúp tốt hơn và việc

lấy u triệt để không những cải thiện triệu chứng lâm sàng, còn giúp kéo dài

thời gian sống [85], [141].

Năm 2015, Tate M.C. khuyến cáo để bảo tồn thần kinh chức năng cho

cần nắm chắc về giải phẫu chức năng như vùng vận động, cảm giác, ngôn

ngữ, thị lực và nhận thức. Phim chụp CHT trước PT là rất quan trọng. Ngoài

đánh giá tổn thương thì hình ảnh CHT giúp định vị trong mổ hiệu quả. Tác

giả cho là ứng dụng CHT khuếch tán giúp lấy u triệt để và CHT chức năng

giúp bảo tồn thần kinh chức năng trong PT [142].

Năm 2016, Hervey-Jumper S.L. cho rằng phẫu thuật cắt triệt để sẽ kéo

dài thời gian sống và hạn chế tái phát. Theo tác giả, u não TBTKĐ ác tính độ

III sau phẫu thuật cắt toàn bộ u thì có thời gian sống sau mổ 64,9-75,2 tháng,

với độ IV là 11,3-18,5 tháng. Tác giả cũng gợi ý phẫu thuật cắt bỏ khối u tối

thiểu 80% sẽ giúp cải thiện về lâm sàng và thời gian sống. Để phẫu thuật an

toàn và triệt để, một trong những yếu tố quan trọng là phải nắm và xác định

tốt giải phẫu nhất là các khe và rãnh giải phẫu. Ứng dụng định vị thần kinh có

sử dụng hình ảnh CHT cao cấp giúp lấy u được triệt để và an toàn, bảo tồn

thần kinh chức năng [10]. Mục tiêu của việc cắt bỏ an toàn tối đa khối u và phải

cân bằng giữa việc cắt bỏ khối u với bảo tồn chức năng như ngôn ngữ, vận động

và chức năng nhận thức. Bảo toàn chất lượng cuộc sống là cực kỳ quan trọng và

có ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Các kỹ thuật như lập bản đồ trong phẫu thuật

có liên quan đến ít thâm hụt thần kinh hơn và mức độ cắt bỏ u được nhiều hơn

[143].

Năm 2008, Sanai N. khi tiến hành phẫu thuật u não TBTKĐ vùng vỏ

đánh giá trước phẫu thuật để bảo tồn chức năng ngôn ngữ là mục tiêu của

phẫu thuật [144]. Sean A.G. phẫu thuật u não TKĐ ác tính cần được cắt bỏ

khối u tối đa an toàn. Giúp giảm thể tích u, cải thiệt các triệu chứng lâm sàng

còn cung cấp mô bệnh học để chẩn đoán gen giúp quá trình điều trị tốt hơn.

Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn u tế bào thần kinh đệm ác tính là khó khăn do

tính chấn u xâm lấn thâm nhiễm vào nhu mô não xung quanh vì vậy ứng dụng

định vị thần kinh giúp lấy u được triệt để và trường mổ tối thiểu, hạn chế biến

chứng thần kinh. Tác giả cũng khuyến cáo nên sử dụng CHT khuếch tán hoặc

CHT chức năng trong mổ định vị để lấy u được triệt để và bảo tồn thần kinh

chức năng [16].

Hiện nay có nhiều phương tiện hỗ trợ giúp cho phẫu thuật lấy u não thần

kinh đệm ác tính triệt để hơn, an toàn hơn như phẫu thuật thức tỉnh, phẫu

thuật dưới định vị cho thấy 60% trường hợp thiếu hụt vận động, trong số 60

trường hợp có 23 trường hợp (38%) đã phục hồi về cơ bản ở thời điểm 1

tuần sau PT, 12 BN (20%) khác hồi phục sau PT 4 tuần và 11 người khác

hồi phục sau tháng thứ 3. Tuy nhiên, tình trạng thiếu vận động dai dẳng sau

3 tháng được ghi nhận ở 14 trường hợp (4,8%) [145].

4.6.4. Thời gian sống và hóa xạ trị

Trong kết quả nghiên cứu chúng tôi chỉ có 29 TH (37,7%) được hóa,

xạ trị (Bảng 3.39). Tỷ lệ điều trị xạ và hóa trị sau phẫu thuật còn thấp, có

thể do nhiều yếu tố như quan niệm của người dân cho rằng khi mổ lấy u

xong được cải thiện tốt về lâm sàng là không cần điều trị gì nữa mặc dù đã

được giải thích và tư vấn, cũng có những TH được thông báo là u ác tính

nhưng tiêu cực nên không điều trị thêm. Theo chúng tôi thấy quy trình điều

trị chưa thành hệ thống thông suốt thuận lợi cho người bệnh. Thời điểm thu

thập người bệnh không phải 100% chi phí điều trị đa mô thức được bảo

hiểm y tế chi trả trong khi điều kiện kinh tế còn thấp. Tuy nhiên đến năm

2020, Bộ Y Tế đã đưa ra phác đồ điều trị trong đó phẫu thuật lấy u triệt để

là bước đầu tiên của quá trình, sau phẫu thuật người bệnh được điều trị hóa

xạ trị [57]. Đây là cơ sở để thống nhất điều trị trên toàn quốc và thanh toán

bảo hiểm y tế cho các trường hợp điều trị đa mô thức.

Thời gian sống trung bình là 16,94 tháng (biểu đồ 3.4). Liên quan giữa

thời gian sống, điều trị đa mô thức cho thấy các nhóm được xạ-hóa trị sau

phẫu thuật có tỉ lệ tử vong sau một năm là 17,3%, nhóm không được xạ-hóa

trị có tỷ lệ tử vong sau một năm là 70,8% (bảng 3.39), điểm KPS ở những

trường hợp xạ-hóa trị cao hơn hẳn nhóm không được điều trị. K ết quả này

có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Khi so sánh mối liên quan giữa thời gian

sống thêm giữa hai nhóm cho thấy thời gian sống trung bình những trường

hợp được điều trị hóa xạ trị là 33,90±4,02 tháng, cao hơn không điều trị hóa

xạ trị là 8,27±1,40 tháng (Biểu đồ 3.9). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p

= 0,00.

Phác đồ xạ trị của Bộ Y tế cũng như phác đồ Stupp đều đề nghị với

tổng liều 60 Gy sau phẫu thuật 2, 3 tuần kèm theo dùng thuốc hóa trị TMZ.

Các nghiên cứu trên thế giới đều cho rằng: điều trị xạ trị và hóa trị sau

phẫu thuật là cần thiết, xạ và hóa trị được chỉ định cho những tất cả những

trường hợp sau mổ u não TBTKĐ ác tính, kể cả sau phẫu thuật lấy u hoàn

toàn, u tồn dư hoặc tái phát sau mổ. Xạ - hóa trị sau phẫu thuật giúp cải

thiện chức năng và kéo dài thời gian sống. Tuy nhiên, trong một số nghiên

cứu xạ trị có thể gây phù não, động kinh và các tác giả khuyến cáo nên

dùng thuốc chống động kinh và corticoid trong quá trình điều trị [28], [57].

Năm 2017, Manrique-Guzman S. thấy thời gian sống trung bình của

những trường hợp bị u tế bào thần kinh đệm ác tính là dưới 2 năm với phẫu

thuật cắt bỏ tối đa và có kết hợp hóa trị - xạ trị [74]. Theo Lai Xiong, thời

gian sống trung bình của của người bị GBM là khoảng 14-16 tháng. Hiện nay,

phương pháp chẩn đoán xác định tiêu chuẩn vẫn là mô học và phương pháp

điều trị u thần kinh đệm ác tính bao gồm: phẫu thuật, hóa trị và xạ trị trong

khi liệu pháp miễn dịch vẫn đang được nghiên cứu cho kết quả khả quan [94].

Marra, J.S. cho rằng, u thần kinh đệm bậc cao là nhóm bệnh không đồng nhất

về di truyền và mô học gây ra suy giảm chất lượng cuộc sống. Ba phương

pháp điều trị bao gồm phẫu thuật, hóa trị và xạ trị và theo Tổ chức Ung thư

Xạ trị Mỹ (RTOG) và tổ chức Nghiên cứu và điều trị Điều trị Ung thư Châu

Âu thì hóa, xạ trị đồng thời sau phẫu thuật là phương pháp điều trị tiêu chuẩn

cho u nguyên bào thần kinh đệm [137].

4.6.5. Thời gian sống thêm và các dấu ấn hóa mô miễn dịch

Chúng tôi có 38 TH được làm hóa mô miễn dịch (HMMD). Tỷ lệ

HMMD thấp vì thời điểm đó hóa chất phục vụ cho XN này chưa có nhiều và

chưa thành thường quy, chi phí XN cao chưa được thanh toán BHYT... Phân

tích giá trị của các dấu ấn HMMD trong u não TBTKĐ ác tính, chúng tôi thấy

rằng:

4.6.5.1. Thời gian sống thêm và IDH1

Kết quả của chúng tôi cho thấy thời gian sống thêm trung bình của nhóm

IDH1 âm tính là 10,86 ± 4,18 tháng, nhóm IDH1 dương tính là 29,14 ± 6,98

tháng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,037 (biểu đồ 3.10). Trong

phác đồ điều trị u não TBTKĐ ác tính của Bộ Y tế có hướng dẫn điều trị với u

thần kinh đệm độ III nếu không có đột biến IDH thì điều trị như độ IV [57].

Theo Han S. (2020) xác định tình trạng đột biến IDH là một yếu tố có giá trị

trong chẩn đoán cũng như trong tiên lượng cho các bệnh nhân u não thần kinh

đệm, nó có mối liên kết mật thiết với sự hình thành khối u ác tính, chuyển hóa

của khối u và khả năng điều trị. Trong u thần kinh đệm, đột biến được ghi

nhận ở > 80% TH độ II,III. ở u độ IV đột biến IDH cũng xuất hiện nhiều

chiếm 73% các TH thứ phát và có xuất hiện ở u nguyên phát. Người ta thấy

rằng khi có sự xuất hiện của đột biến sẽ dự đoán kết quả tỷ lệ sống thêm trung

bình kéo dài hơn ở GBM với 15 tháng nếu không có đột biến IDH và 31

tháng nếu (+) với IDH. U sao bào (Anaplastic Astrocytoma) thời gian sống

thêm trung bình là 20 tháng khi (-) với IDH và 65 tháng nếu (+) với IDH [49].

Năm 2019, Arne C. nghiên cứu hồi cứu tiên lượng của đột biến IDH

trong chẩn đoán và tiên lượng u thần kinh đệm ác tính đều được điều trị hóa

xạ trị đồng thời sau phẫu thuật đã chỉ cho thấy; giá trị cao của IDH trong chẩn

đoán độ ác tính của WHO, những TH u não thần kinh đệm độ III không có sự

xuất hiện của IDH thì thời gian sống thêm trung bình gần tương đương với u

thần kinh đệm độ IV (GBM) trên đường cong Kaplan Meier. Tác thấy rằng,

những trường hợp được chẩn đoán mô bệnh học là Anaplastic Astrocytoma

không có đột biến IDH cho thấy không có tiên lượng tốt hơn (tỷ lệ sống trung

bình 16 tháng) so với mắc GBM (13 tháng), những trường hợp Anaplastic

Astrocytoma có đột biến IDH có thời gian sống trung bình là 54 tháng [146].

Năm 2015, Zeng A. và cộng sự nghiên cứu 703 trường hợp u não thần kinh

đệm được phân loại theo WHO 2007 thấy thời gian sống thêm của nhóm

IDH1/2 dương tính cao hơn so với nhóm IDH1/2 âm tính (1410 ngày và 461

ngày) sự khác biệt có ý nghĩa với P = 0,0001. Tác giả tìm mối tương quan

giữa 2 dấu ấn IDH1 và mức độ biểu hiện dấu ấn Ki67 đến kết quả thời gian

sống đã chia thành 5 nhóm, trong đó nhóm1 (đột biến IDH1/2, có tỉ lệ Ki-67

thấp và trung bình) có thời gian sống thêm trung bình là 1527 ngày so với nhóm

5 (Bệnh nhân không có đột biến IDH1/2, có tỉ lệ Ki-67 thấp và trung bình ) là

355 ngày. Tác giả cho rằng, kết hợp các yếu tố IDH và %K67 sẽ giúp cho tiên

lượng tốt hơn trên lâm sàng [147]. Gulsun G. năm 2020 nghiên cứu 83 trường

hợp u nguyên bào thần kinh đệm thấy tỷ lệ bộc lộ dấu ấn IDH1 là 9,6%, thời

gian sống thêm toàn bộ của 83 bệnh nhân là 11,878±1,364 tháng, trong đó thời

gian sống thêm của nhóm có dấu ấn IDH1 (+) cao hơn thời gian sống thêm của

nhóm bệnh nhân có dấu ấn IDH1 (-) là 15,250±4,616 tháng so với 11,298±1,345

tháng [148]. Kết quả của chúng tôi, mặc dù số lượng ít (với 7 TH được làm yếu

tố IDH) cũng cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa của xuất hiện dấu ấn IDH.

Như vậy, sự xuất hiện của đột biến IDH có vai trò nhất định trong việc

chẩn đoán, tiên lượng về lâm sàng cũng như kết quả điều trị đối với những

trường hợp bị u não TBTKĐ ác tính.

4.6.5.2. Thời gian sống thêm và dấu ấn K67

Chúng tôi chọn điểm cắt là 25% để đánh giá sự liên qua với thời gian

sống thêm. Thời gian sống trung bình của nhóm Ki67 ≤ 25% là 19,15 ± 3,35

tháng, nhóm Ki67 > 25% là 10,00 ± 4,41 tháng (biểu đồ 3.11). Tuy sự khác

biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 nhưng cũng cho thấy % K67 càng

cao thì thời gian sống thêm càng ngắn. Bản chất của u não thần kinh đệm ác

tính sự tăng sinh và xâm lấn, %K67 thể hiện sự tăng sinh mạch của khối u vì

vậy nó được đề xuất như là 1 phụ trợ trong phân loại độ ác tính của u thần

kinh đệm. Chỉ số ghi nhãn % K67 thấp nhất là 0,15% và cao nhất là 73,55%,

chỉ số ghi nhãn 10% được cho là ranh giới của u thần kinh đệm độ I, II và III,

IV vì ý nghĩa tiên lượng của nó về thời gian sống. Tuy nhiên, chưa có hướng

dẫn nào cụ thể về chỉ số ghi nhãn (% K67) của riêng u thần kinh đệm ác tính

độ III, IV và các báo cáo khác nhau đều cho ra những chỉ số khác nhau [149].

% K67 được định nghĩa là tỷ lệ phần trăm nhân tế bào khối u có phản ứng

miễn dịch trong tổng số tế bào [150]. Vì vậy để tìm mối liên quan của yếu

tố K67 đến thời gian sống của u thần kinh đệm ác tính, chúng tôi chọn điểm

cắt là 25%.

Skjulsvik A. J. cho rằng % K67 có mối tương quan với phân loại khối u

thần kinh đệm bậc thấp (độ I, II) và ác tính (độ III, IV) nhưng việc phân biệt

giữa độ I và độ II hoặc độ III và độ IV gặp nhiều vấn đề hơn do sự trùng lặp

về giá trị giữa các loại khối u khác nhau do đó để phân loại độ ác tính cần kết

hợp với GPB [150].

Năm 2015, Miao C. và cộng sự nghiên cứu 186 trường hợp u thần

kinh đệm, có 68 (36,56%) dương tính với nhuộm Ki-67 trong các mô u

thần kinh đệm. Phân tích thống kê cho thấy sự biểu hiện Ki-67 không có

mối tương quan với các yếu tố lâm sàng về tuổi tác, giới tính, kích thước

khối u và tiền sử hút thuốc (P>0,05) nhưng có tương quan với giai đoạn

lâm sàng, mức độ biệt hóa. Ở những trường hợp có khối u kém biệt hóa

hoặc u thần kinh đệm độ III-IV, tỷ lệ biểu hiện dương tính đối với Ki-67,

các tỷ lệ này là 45,05%. Tỷ lệ dương tính Ki-67 ở những người bệnh này

cao hơn đáng kể so với những người có khối u biệt hóa tốt hoặc u thần

kinh đệm độ I-II (P<0,05). Tác giả cho rằng biểu hiện của Ki-67 có liên

quan đến sự xuất hiện, phát triển của u thần kinh đệm, là dấu hiệu của

tiên lượng xấu [50].

Theo Zeng A. trường hợp u thần kinh đệm thấy thời gian sống thêm

của những TH trong nhóm biểu hiện % Ki67 mức độ nhẹ sống lâu hơn so

với nhóm % K67 mức độ vừa và cao là: 1592, 619 và 381 ngày với

P <0,0001. Tác giả tìm mối tương quan giữa hai dấu ấn IDH1, mức độ biểu

hiện dấu ấn Ki67 thấy nhóm đột biến IDH1 thì có xu hướng giảm mức độ

biểu hiện Ki67 với 381 trường hợp đột biến IDH1 thì mức độ biểu hiện

Ki67 ở độ nhẹ, vừa và cao lần lượt là 250, 79 và 52 trường hợp. Khi đánh

giá kết hợp đột biến IDH1 và % K67, tác giả chia thành 5 nhóm tiên lượng.

Kết quả thời gian sống thêm là 1527 ngày so với 355 ngày tương ứng của

nhóm 1 có 2 yếu tố thuận lợi là IDH1 (+) và mức độ biểu hiên Ki67 thấp

hoặc trung bình so với nhóm 5 không có yếu tố thuận lợi là IDH1 (-), mức

độ biểu hiện Ki67 cao [147].

Có thể thấy yếu tố chỉ số Ki67 đứng độc lập cũng có ý nghĩa trong việc

chẩn đoán độ ác tính, tiên lượng thời gian sống thêm của những TH bị u não

TBTKĐ nhưng nếu đặt trong mối quan hệ với các yếu tố tiên lượng khác như

IDH thì sẽ có ý nghĩa hơn.

4.6.5.3. Thời gian sống thêm và Oligo2

Kết quả của chúng tôi cho thấy thời gian sống trung bình của nhóm

Oligo2 âm tính là 18,00 ± 10,82 tháng, nhóm Oligo2 dương tính là 17,97 ±

2,93 tháng (Biểu đồ 3.13). Mặc dù có thấy sự khác biệt về thời gian sống của

những TH (-) và (+) nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p >

0,05.

Theo Behling F. Và cộng sự (2020) cho thấy mặc dù đã quan sát thấy sự

khác biệt về tỷ lệ sống sót chung theo biểu hiện Olig2, nhưng phân tích tỷ lệ

sống sót đơn biến và đa biến không cho thấy tác động tiên lượng đáng kể chắc

chắn của biểu hiện Olig2. Ngoài ra, không tìm thấy sự khác biệt trong biểu

hiện của các dấu hiệu này tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng, tuổi tác hoặc giới

tính. Các yếu tố tiên lượng độc lập đã được thiết lập là tuổi <65, trạng thái

Karnofsky ≥ 70 và chất kích thích gen MGMT bị methyl hóa có ý nghĩa quan

trọng trong phân tích đa biến. Tác giả kết luận: biểu hiện độc lập của Oligo2

trong u thần kinh đệm không có tác dụng tiên lượng [151].

4.6.5.4. Thời gian sống thêm và GFAP

Thời gian sống của một trường hợp âm tính GFAP là 6 tháng, thời gian

sống trung bình của nhóm GFAP dương tính là 17,95 ± 2,79 tháng (biểu đồ

3.12). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Tuy nhiên vai trò

của GFAP trong u não thần kinh đệm đã được chứng minh cho thấy nồng độ

GFAP trong huyết thanh của u não thần kinh đệm cao hơn đáng kể so với các

khối u không có nguồn gốc từ tế bào thần kinh đệm [47], [152]. Ở những TH

u nguyên bào thần kinh đệm (GBM) có mức GFAP cao cho thấy biểu hiện

hoại tử và phù nề nhiều hơn so với GBM có mức GFAP thấp. Nồng độ GFAP

trong huyết thanh GBM có mối tương quan với thể tích khối u và đặc điểm

khối u trên mô bệnh học [153]. Mặt khác, nhóm của Lange không cho thấy

mức độ cao hơn đáng kể trong huyết tương của bệnh nhân u tế bào hình sao

độ IV và nồng độ huyết thanh GFAP có thể phát hiện được cho thấy không có

sự liên quan tới thời gian sống của u tế bào hình sao [154].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, rất tiếc đã không đánh giá được nồng

độ GFAP của từng TH mà chỉ tìm được sự xuất hiện của GFAP trên từng

bệnh phẩm nên để đánh giá mối liên quan tới thời gian sống rất khó khăn.

Qua đây cũng cho thấy cần phải có nghiên cứu sâu hơn về vài trò của GFAP

trong chẩn đoán cũng như tiên lượng đối với u não tế bào thần kinh đệm nói

chung và u não TBTKĐ ác tính nói riêng.

4.6.5.5. Thời gian sống và P53

Thời gian sống trung bình của nhóm P53 âm tính là 13,37 ± 4,46 tháng,

nhóm P53 dương tính là 17,82 ± 3,08 tháng. Sự khác biệt không có ý nghĩa

thống kê với p > 0,05 (biểu đồ 3.14) . Giá trị của P53 đối thời gian sống thêm

cũng được Zixi Yang nghiên cứu và thấy rằng, biểu hiện của p53 không phải

là yếu tố tiên lượng độc lập cho u não TKĐ ác tính. Tuy nhiên, mức độ dương

tính kép của Ki-67 và p53 (Ki-67+/p53+) đã được nghiên cứu như một yếu tố

tiên lượng độc lập cho u thần kinh đệm trong cả phân tích đơn biến và đa

biến. Bệnh nhân mắc u thần kinh đệm có Ki-67+/p53+ cho thấy tiên lượng

xấu về thời gian sống thêm ở cả u thần kinh đệm độ II–III và IV, tác giả đề

xuất, cần phải phân loại bệnh nhân u não thần kinh đệm dựa trên trạng thái

phân tử của Ki-67 và p53 [92]. Yếu tố P53 cũng có ý nghĩa trong việc tiên

lượng thời gian sống thêm nhưng không có giá trị nhiều nếu đứng độc lập,

yếu tố này cần phân tích trong nhóm mối liên quan với các yếu tố khác để có

ý nghĩa thống kê.

KẾT LUẬN

Nghiên cứu điều trị 77 trường hợp u não tế bào thần kinh đệm ác tính

được phẫu thuật tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 1 năm 2016 đến

tháng 06 năm 2017, chúng tôi có một số kết luận như sau:

1. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh

Nhóm nghiên cứu có tỷ lệ nam 55,8%, nữ 44,2. Tỷ lệ nam/nữ là

1/1,26. Tuổi trung bình là: 46,66±17,2, thấp nhất là: 3 tuổi, cao nhất là: 73

tuổi. Lứa tuổi hay gặp nhất là: 50-59 tuổi chiếm tỷ lệ 27,3%. Biểu hiện của

tăng áp lực nội sọ và dấu hiệu thần kinh khu trú là những dấu hiệu thường

gặp nhất với tỉ lệ lần lượt là: 88,3% và 40,3%. Dấu hiệu thần kinh khu trú

gặp ở các trường hợp u ở thùy thái dương và thùy đỉnh lần lượt là: 45,2%

và 29%. Động kinh gặp chủ yếu ở các trường hợp u ở thùy thái dương với

tỷ lệ là: 46,1%. Điểm Karnofsky III trước phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao nhất

với tỷ lệ là: 79,2%.

Các đặc điểm chính của u thần kinh đệm ác tính trên phim CLVT là:

giảm tỷ trọng (48,8%), ranh giới không rõ (82,9%) và ngấm thuốc cản

quang không đều (82,5%). Kích thước u nhỏ nhất là: 2,4 cm, lớn nhất là: 12

cm.

Các đặc điểm chính của u não thần kinh đệm ác tính trên phim CHT là:

Kích thước trung bình của u là: 5,45cm. Phù độ I chiếm 40,3%, độ II chiếm

44,2%. Giảm tín hiệu xung T1W (72,7%), tăng tín hiệu trên T2W (88,3%),

hoại tử (58,4%) và ngấm thuốc vùng vỏ (59,7%) gặp chủ yếu ở u thần kinh

đệm ác tính độ IV. Dạng nang và hoại tử gặp chủ yếu ở u não TBTKĐ ác tính

độ IV và dạng vôi hóa, chảy máu gặp chủ yếu ở u não TBTKĐ ác tính độ III.

Vị trí hay gặp ở thùy thái dương với 40,3%.

2. Kết quả điều trị u tế bào thần kinh đệm ác tính và một số yếu tố liên

quan

Kết quả gần: Tỉ lệ lấy u hoàn toàn là 55,8%, gần hoàn toàn là 31,2%

và chỉ lấy một phần u với 3,9%. Phù não có liên quan đến mức độ lấy u

(p<0,05). Phẫu thuật lấy u thuận lợi hơn ở dạng nang và hoại tử (p<0,05).

Kết quả GPB theo WHO (2007), U não TBTKĐ ác tính độ III có tỷ lệ

46,8% và độ IV là 53,2%. Biến chứng chảy máu và phù não có tỉ lệ 6,5%.

Rò dịch não tủy là 1,3%. Tỉ lệ kết quả tốt chiếm 71,4%. Mức độ lấy u càng

nhiều cho kết quả phẫu thuật càng tốt (p=0,025).

Kết quả xa: Tỉ lệ tử vong là 59,7% và sau 5 năm là 87,7%. Độ ác tính liên

quan tới thời gian sống thêm sau phẫu thuật với độ III là 24,86 ± 4,07 tháng

và độ IV là 12,90 ± 2,3 tháng. Tuổi là yếu tố tiên lượng về thời gian sống sau

phẫu thuật với P < 0,05. Mức độ lấy u ảnh hưởng tới thời gian sống thêm và

chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật. Hóa xạ trị có ý nghĩa trong kéo dài thời

gian sống sau phẫu thuật. Các dấu ấn trong HMMD như: IDH1, % K67 có ý

nghĩa trong chẩn đoán cũng như tiên lượng kết quả điều trị và thời gian sống

thêm sau phẫu thuật của u não TBTKĐ ác tính.

KIẾN NGHỊ

U não tế bào thần kinh đệm ác tính là loại u hay gặp, có thời gian sống

không cao. Triệu chứng lâm sàng không có đặc điểm riêng. Chụp cộng

hưởng từ giúp đánh giá chính xác. Điều trị đa mô thức bao gồm phẫu thuật,

xạ trị và hóa trị mang lại hiệu quả cao. Qua nghiên cứu này chúng tôi có

một số kiến nghị như sau:

Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ khi trường hợp có biểu hiện đau

đầu dai dẳng, động kinh, rối loạn vận động, tâm thần, nói khó để sớm phát

hiện ra bệnh. Định vị thần kinh giúp lập kế hoạch và vi phẫu thuật giúp lấy u

được chính xác, u triệt để và hạn chế biến chứng sau mổ. Cố gắng lấy triệt để

tổ chức u, bảo tồn thần kinh chức năng và điều trị kết hợp hóa, xạ trị giúp

nâng cao chất lượng cuộc sống và tăng thời gian sống thêm sau phẫu thuật.

Tất cả các bệnh nhân cần được làm hóa mô miễn dịch sau phẫu thuật để

tiên lượng và điều trị theo phác đồ của Bộ Y Tế.

Cần có những nghiên cứu tiến cứu sâu hơn về giá trị của các dấu ấn trên

hóa mô miễn dịch ảnh hưởng tới điều trị, thời gian sống thêm sau mổ và tiên

lượng cho loại u này. Nên ứng dụng thường quy các biện pháp như: sử dụng

thuốc chỉ thị màu 5-ALA trong phẫu thuật, phẫu thuật thức tỉnh... để giúp

phẫu thuật lấy u an toàn và triệt để hơn với u não thần kinh đệm ác tính.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1. Phạm Văn Hữu, Bùi Quang Tuyển, Đồng Văn Hệ và CS (2022) “Đánh

giá kết quả điều trị u não loại tế bào thần kinh đệm ác tính”, Tạp chí y

học Việt Nam, tập 511- tháng 2- số 1- 2022, tr. 235 - 239.

2. Phạm Văn Hữu, Bùi Quang Tuyển, Đồng Văn Hệ và CS (2022)

“Evaluation of magnetic resonance imaging characteristic of malignant

gliomas”, Tạp chí y dược học quân sự, - số 2-2022, tr.151-156.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.

2.

3.

4.

5.

Burton E. C.,Prados M. D. (2000). Malignant gliomas, Curr Treat Options Oncol, 1(5): 459-68. Nayak L.,Reardon D. A. (2017). High-grade Gliomas, Continuum (Minneap Minn), 23(6, Neuro- oncology): 1548-1563. Friedman H. S., Kerby T.,Calvert H. (2000). Temozolomide and treatment of malignant glioma, Clin Cancer Res, 6(7): 2585-97. Kim H. S., Kwon S. L., Choi S. H., et al. (2020). Prognostication of anaplastic astrocytoma patients: application of contrast leakage information of dynamic susceptibility contrast-enhanced MRI and dynamic contrast- enhanced MRI, Eur Radiol, 30(4): 2171-2181. Marion Smits MD. ,Martin J. van den Bent MD (2017). Imaging Correlates of Adult

Glioma Genotypes1, Radiology, 284(2): 316 -331. 6.

7.

8.

Adamson D. C., Rasheed B. A., McLendon R. E., et al. (2010). Central nervous system, Cancer Biomark, 9(1-6): 193-210. Paul Kleihues MD , David N. Louis MD, Bernd W. Scheithauer MD, et al. (2002). The WHO Classification of Tumors of the Nervous System, Journal of Neuropathology and Experimental Neurology, Vol. 61, No. 3: 215 225. Louis David N., Ohgaki Hiroko, D Otmar, et al. (2007). The 2007 WHO Classification of tumor of the Centre Nervous System, Acta Neuropathol: 114:97–109. S Greenberg M. (2016). Astrocytom, 612-624.

9. 10. Hervey-Jumper S. L.,Berger M. S. (2016). Maximizing safe resection of low- and high-grade glioma, J Neurooncol, 130(2): 269-282.

11. Verburg N.,de Witt Hamer P. C. (2021). State-of-

the-art imaging for glioma surgery, Neurosurg Rev, 44(3): 1331-1343.

12. Mezger U., Jendrewski C.,Bartels M. (2013). Navigation in surgery, Langenbecks Arch Surg, 398(4): 501-14.

13. Hyare H., Thust S.,Rees J. (2017). Advanced MRI Techniques in the Monitoring of Treatment of Gliomas, Curr Treat Options Neurol, 19(3): 11. 14. Nimsky C., Fujita A., Ganslandt O., et al. (2004). Volumetric assessment of glioma removal by intraoperative high-field magnetic resonance imaging, Neurosurgery, 55(2): 358-70; discussion 370-1.

15. Ndubuisi C. A., Mezue W. C., Nzegwu M., et al.

(2017). The Challenges of Management of High- grade Gliomas in Nigeria, J Neurosci Rural Pract, 8(3): 407-411.

16. Grimm S. A.,Chamberlain M. C. (2016). Anaplastic

astrocytoma, CNS Oncol, 5(3): 145-57.

17. Đỗ Hoàng Minh (2009) Nghiên cứu chẩn đoán và thái độ điều trị u não thể glioma ở bán cầu đại não, Học viện Quân y.

18. Loya J., Zhang C., Cox E., et al. (2019).

Biological intratumoral therapy for the high- grade glioma part I: intratumoral delivery and immunotoxins, CNS Oncol, 8(3): Cns38.

19. Hùng Kiều Đình (2006) Nghiên cứu ứng dụng quang động học trong điều trị Gliome não ác tính trên lều, Trường đại học y Hà nội.

20. Chiến Trần (2011) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật u não tế bào hình sao (astrocytoma) bán cầu đại não Trường đại học y Hà nội.

21. Bennett A. H.,Godlee R. J. (1974). A case of cerebral tumor--the surgical treatment, CA Cancer J Clin, 24(3): 171-81.

22. SHERISE FERGUSON M.A,MACIEJ S. LESNIAK M.D. (2005). Percival Bailey and the classification of brain tumors, Neurosurg Focus 18 (4):E7.

23. Daumas-Duport C., Scheithauer B., O'Fallon J., et al. (1988). Grading of astrocytomas. A simple and reproducible method, Cancer, 62(10): 2152- 65.

24. Simpson J. R., Horton J., Scott C., et al. (1993). Influence of location and extent of surgical resection on survival of patients with glioblastoma multiforme: results of three

consecutive Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) clinical trials, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 26(2): 239-44.

25. Yaşargil M. G., Kadri P. A.,Yasargil D. C. (2004). Microsurgery for malignant gliomas, J Neurooncol, 69(1-3): 67-81.

26. Robert C. R Alexander M. S,S and Daniel L.

(2005). Neurosurgical Management of High-grade Gliomas, Springer, 167 -187. 27. Bruna J.,Alemany M. (2020). [Historical perspective of the studies with the greatest impact on the treatment of gliomas], Rev Neurol, 70(6): 220-230.

28. Laperriere N., Zuraw L.,Cairncross G. (2002). Radiotherapy for newly diagnosed malignant glioma in adults: a systematic review, Radiother Oncol, 64(3): 259-73.

29. Stupp R., Mason W. P., van den Bent M. J., et al. (2005). Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma, N Engl J Med, 352(10): 987-96.

30. Kleihues Paul, Burger Peter C.,Scheithauer Bernd W. ( 1 993). The New WHO Classification of Brain Tumours, Brain Pathology 3: 255268.

31. Wesseling P.,Capper D. (2018). WHO 2016 Classification of gliomas, Neuropathol Appl Neurobiol, 44(2): 139-150.

32. Louis D. N., Perry A., Wesseling P., et al. (2021). The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary, Neuro Oncol, 23(8): 1231-1251.

33. Phước Lê Văn (2012) Vai trò cộng hưởng từ phổ và cộng hưởng từ khuếch tán trong chẩn đoán u sao bào trước phẫu thuật, Luận án tiến sỹ y học, Đại học y dược Thành phố Hồ Chí Minh.

34. Hùng. Nguyễn Duy (2018) Nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ tưới máu và cộng hưởng từ phổ trong chẩn đoán một số u thần kinh đệm trên lều ở người lớn, Trườngđại học y Hà Nội.

35. Hutchins F. B Naftel F P and Ard M. D. (1997).

The Cell Biology of Neurons and Glia 9-31.

36. Lisa M D Philip H G, Steven A L and Jerome B P

(2002). Intracranial Tumor, Martin dunitz.

37. Allen N. J.,Lyons D. A. (2018). Glia as architects of central nervous system formation and function, Science, 362(6411): 181-185.

38. Stadelmann C., Timmler S., Barrantes-Freer A., et al. (2019). Myelin in the Central Nervous System: Structure, Function, and Pathology, Physiol Rev, 99(3): 1381-1431.

39. Siegal T. (2016). Clinical Relevance of Prognostic and Predictive Molecular Markers in Gliomas, Adv Tech Stand Neurosurg(43): 91-108. 40. Martins Filipa, Gonçalves Luís G., Pojo Marta, et al. (2020). Take Advantage of Glutamine Anaplerosis, the Kernel of the Metabolic Rewiring in Malignant Gliomas, Biomolecules, 10(10): 1370.

41. Perry A.,Wesseling P. (2016). Histologic classification of gliomas, Handb Clin Neurol, 134: 71-95.

42. Ferris S. P., Hofmann J. W., Solomon D. A., et al. (2017). Characterization of gliomas: from morphology to molecules, Virchows Arch, 471(2): 257-269.

43. Figarella-Branger D., Colin C., Coulibaly B., et al. (2008). [Histological and molecular classification of gliomas], Rev Neurol (Paris), 164(6-7): 505-15.

44. Silantyev A. S., Falzone L., Libra M., et al. (2019). Current and Future Trends on Diagnosis and Prognosis of Glioblastoma: From Molecular Biology to Proteomics, Cells, 8(8).

45. Kao Hung-Wen, Chiang Shih-Wei, Chung Hsiao-Wen, et al. (2013). Advanced MR Imaging of Gliomas: An Update, BioMed Research International, 2013: 970586.

46. Weller M., Stupp R., Hegi M. E., et al. (2012). Personalized care in neuro-oncology coming of age: why we need MGMT and 1p/19q testing for malignant glioma patients in clinical practice, Neuro Oncol, 14 Suppl 4(Suppl 4): iv100-8.

47. Urbanavičiūtė R., Skauminas K.,Skiriutė D. (2020). The Evaluation of AREG, MMP-2, CHI3L1, GFAP, and OPN Serum Combined Value in Astrocytic Glioma Patients' Diagnosis and Prognosis, Brain Sci, 10(11).

48. Griveau A., Seano G., Shelton S. J., et al. (2018). A Glial Signature and Wnt7 Signaling Regulate Glioma-Vascular Interactions and Tumor Microenvironment, Cancer Cell, 33(5): 874- 889.e7.

49. Han S., Liu Y., Cai S. J., et al. (2020). IDH mutation in glioma: molecular mechanisms and potential therapeutic targets, Br J Cancer, 122(11): 1580-1589.

50. Miao C., Wang Z., Yang J., et al. (2015). Expression and mutation analysis of Cyclin A and Ki-67 in glioma and their correlation with tumor progression, Oncol Lett, 10(3): 1716-1720.

51. Ray Amitava, Swain Meenakshi,Lath Rahul (2020). Gliomas: The history of diagnosis and classification: Part 1, International Journal of Neurooncology, 3(2).

52. Shapiro W. R.,Shapiro J. R. (1998). Biology and treatment of malignant glioma, Oncology (Williston Park), 12(2): 233-40; discussion 240, 246.

53. Mao J., Deng D., Yang Z., et al. (2020). Pretreatment structural and arterial spin labeling MRI is predictive for p53 mutation in high-grade gliomas, Br J Radiol, 93(1115): 20200661.

54. Nozaki M., Tada M., Kobayashi H., et al. (1999). Roles of the functional loss of p53 and other genes in astrocytoma tumorigenesis and progression, Neuro Oncol, 1(2): 124-37.

55. Nho Võ Văn,Sơn Võ Tấn (2013). Phẫu thuật thần

kinh, Nhà xuất bản y học, 67-82.

56. S Greenberg M. (2016). Classification of

nervous system tumors 614-615.

57. Khuê Lương Ngọc,Khoa Mai Trọng (2020). Phác đồ

điều trị ung bướu Bộ Y Tế, 19: 127 - 142.

58. Choksey M S et al. (1989). “Computed tomography in the diagnosis of malignant brain tumours: do all patients require biopsy?.”, Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry vol. 52,7: 821-5. doi:10.1136/jnnp.52.7.821.

59. Fadeeva L Takush S and Rodionov P. (2009). Neuroradiology: History and New Research Technologies, Springer, 1-29.

60. Catalaa I., Henry R., Dillon W. P., et al. (2006). Perfusion, diffusion and spectroscopy values in newly diagnosed cerebral gliomas, NMR Biomed, 19(4): 463-75.

61. Law M., Yang S., Wang H., et al. (2003). Glioma grading: sensitivity, specificity, and predictive values of perfusion MR imaging and proton MR spectroscopic imaging compared with conventional MR imaging, AJNR Am J Neuroradiol, 24(10): 1989-98.

62. Dean B. L., Drayer B. P., Bird C. R., et al. (1990). Gliomas: classification with MR imaging, Radiology, 174(2): 411-5.

63. Fawzy Faten Mohamed, Almassry Hosam N.,Ismail Ayman M. (2016). Preoperative glioma grading by MR diffusion and MR spectroscopic imaging, The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine, 47(4): 1539-1548.

64. van Dijken B. R. J., van Laar P. J., Holtman G. A., et al. (2017). Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging techniques for treatment response evaluation in patients with high-grade glioma, a systematic review and meta- analysis, Eur Radiol, 27(10): 4129-4144.

65. Bonekamp David, Deike Katerina, Wiestler Benedikt, et al. (2014). Association of overall survival in patients with newly diagnosed glioblastoma with contrast-enhanced perfusion MRI: Comparison of intraindividually matched T1- and T2*-based bolus techniques, Journal of Magnetic Resonance Imaging, 42.

66. Hakyemez B., Erdogan C., Ercan I., et al. (2005). High-grade and low-grade gliomas:

differentiation by using perfusion MR imaging, Clin Radiol, 60(4): 493-502.

67. Cha S., Tihan T., Crawford F., et al. (2005). Differentiation of low-grade oligodendrogliomas from low-grade astrocytomas by using quantitative blood-volume measurements derived from dynamic susceptibility contrast-enhanced MR imaging, AJNR Am J Neuroradiol, 26(2): 266-73. 68. Aronen H. J.,Perkiö J. (2002). Dynamic susceptibility contrast MRI of gliomas, Neuroimaging Clin N Am, 12(4): 501-23.

69. Metellus P., Dutertre G., Mekkaoui C., et al. (2008). [Value of relative cerebral blood volume measurement using perfusion MRI in glioma management], Neurochirurgie, 54(4): 503-11.

70. Le Bas J. F., Grand S., Kremer S., et al. (2005). [Perfusion MR imaging for initial diagnosis and follow-up of brain tumors], Neurochirurgie, 51(3-4 Pt 2): 287-98.

71. D'Amico R. S., Englander Z. K., Canoll P., et al. (2017). Extent of Resection in Glioma-A Review of the Cutting Edge, World Neurosurg, 103: 538-549.

72. Hsieh J. C.,Lesniak M. S. (2005). Surgical management of high-grade gliomas, Expert Rev Neurother, 5(6 Suppl): S33-9.

73. Panciani Pier Paolo, Fontanella Marco, Schatlo Bawarjan, et al. (2012). Fluorescence and image guided resection in high grade glioma, Clinical Neurology and Neurosurgery, 114(1): 37-41.

74. Manrique-Guzman S Herrada Pineda T,F. Revilla

pacheco. (2017). Glioblastoma, 243-261.

75. Stepp H.,Stummer W. (2018). 5-ALA in the management of malignant glioma, Lasers Surg Med, 50(5): 399-419.

76. Elaimy A. L., Mackay A. R., Lamoreaux W. T., et al. (2013). Clinical outcomes of gamma knife radiosurgery in the salvage treatment of patients with recurrent high-grade glioma, World Neurosurg, 80(6): 872-8.

77. Loya J., Zhang C., Cox E., et al. (2019).

Biological intratumoral therapy for the high-

grade glioma part II: vector- and cell-based therapies and radioimmunotherapy, CNS Oncol, 8(3): CNS40.

78. Jain S.,Iverson L. M. (2022). Glasgow Coma

Scale, StatPearls Publishing

Copyright © 2022, StatPearls Publishing LLC. 79. Timmermann C. (2013). 'Just give me the best quality of life questionnaire': the Karnofsky scale and the history of quality of life measurements in cancer trials, Chronic Illn, 9(3): 179-90.

80. Orringer D., Lau D., Khatri S., et al. (2012). Extent of resection in patients with glioblastoma: limiting factors, perception of resectability, and effect on survival, J Neurosurg, 117(5): 851-9.

81. Stupp R., Brada M., van den Bent M. J., et al. (2014). High-grade glioma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, Ann Oncol, 25 Suppl 3: iii93-101. 82. Moorthy P. E., Subbarayan D., Raghavan V., et al. (2021). Pineal Anaplastic Ependymoma - A Rare Entity, Neurol India, 69(4): 1045-1047. 83. Liu X. F., Du X., Zhang X. T., et al. (2019). Pleomorphic xanthoastrocytoma inside lateral ventricle: a rare case report and literature review, Int J Clin Exp Pathol, 12(4): 1118-1123.

84. Mizuno R., Homma T., Adachi J. I., et al. (2022). True anaplastic oligoastrocytoma with dual genotype: illustrative case, J Neurosurg Case Lessons, 4(3): Case22146.

85. Ammirati M., Vick N., Liao Y. L., et al. (1987). Effect of the extent of surgical resection on survival and quality of life in patients with supratentorial glioblastomas and anaplastic astrocytomas, Neurosurgery, 21(2): 201-6.

86. Pope W. B., Sayre J., Perlina A., et al. (2005). MR imaging correlates of survival in patients with high-grade gliomas, AJNR Am J Neuroradiol, 26(10): 2466-74.

87. Azizi A., Black P., Miyamoto C., et al. (2001). Treatment of malignant astrocytomas with

repetitive resections: a longitudinal study, Isr Med Assoc J, 3(4): 254-7.

88. Carrano Anna, Juarez Juan J., Incontri Diego, et al. (2021). Sex-Specific Differences in Glioblastoma, Cells, 10(7).

89. Yang W., Warrington N. M., Taylor S. J., et al. (2019). Sex differences in GBM revealed by analysis of patient imaging, transcriptome, and survival data, Sci Transl Med, 11(473).

90. al Canales P A. Ekyaiam I. et (2017). Glioblastoma: MRI Imaging & CT Scan Reports, Journal of Cancer Clinical Trials, Volume 3 • Issue 1 • 141.

91. Tian Z., Chen C., Fan Y., et al. (2019). Glioblastoma and Anaplastic Astrocytoma: Differentiation Using MRI Texture Analysis, Front Oncol, 9: 876.

92. Yang Z., Ling F., Ruan S., et al. (2021). Clinical and Prognostic Implications of 1p/19q, IDH, BRAF, MGMT Promoter, and TERT Promoter Alterations, and Expression of Ki-67 and p53 in Human Gliomas, Cancer Manag Res, 13: 8755-8765.

93. Napieralska Aleksandra, Krzywon Aleksandra,

Mizia-Malarz Agnieszka, et al. (2021). High- Grade Gliomas in Children-A Multi-Institutional Polish Study, Cancers, 13(9): 2062.

94. Xiong Lai, Wang Feng,Xi Xiao Qi ( 2019). Advanced treatment in high-grade gliomas, online ISSN.

95. Hanif Farina, Muzaffar Kanza, Perveen Kahkashan, et al. (2017). Glioblastoma Multiforme: A Review of its Epidemiology and Pathogenesis through Clinical Presentation and Treatment, Asian Pacific journal of cancer prevention : APJCP, 18(1): 3-9.

96. Loghin M.,Levin V. A. (2006). Headache related to brain tumors, Curr Treat Options Neurol, 8(1): 21-32.

97. Rasmussen B. K., Hansen S., Laursen R. J., et al. (2017). Epidemiology of glioma: clinical characteristics, symptoms, and predictors of glioma patients grade I-IV in the the Danish

Neuro-Oncology Registry, J Neurooncol, 135(3): 571-579.

98. Pfund Z., Szapáry L., Jászberényi O., et al. (1999). Headache in intracranial tumors, Cephalalgia, 19(9): 787-90; discussion 765.

99. Forsyth P. A.,Posner J. B. (1993). Headaches in patients with brain tumors: a study of 111 patients, Neurology, 43(9): 1678-83.

100. Suwanwela N., Phanthumchinda K.,Kaoropthum S.

(1994). Headache in brain tumor: a cross- sectional study, Headache, 34(7): 435-8.

101. Rushton J. G.,Rooke E. D. (1962). Brain tumor

headache, Headache, 2: 147-52.

102. Russo M., Villani V., Taga A., et al. (2018). Headache as a presenting symptom of glioma: A cross-sectional study, Cephalalgia, 38(4): 730- 735.

103. Omuro A.,DeAngelis L. M. (2013). Glioblastoma and other malignant gliomas: a clinical review, Jama, 310(17): 1842-50.

104. Bordey A.,Sontheimer H. (1998). Properties of human glial cells associated with epileptic seizure foci, Epilepsy Res, 32(1-2): 286-303. 105. Englot D. J., Berger M. S., Chang E. F., et al. (2012). Characteristics and treatment of seizures in patients with high-grade glioma: a review, Neurosurg Clin N Am, 23(2): 227-35, vii- viii.

106. Sethi Pooja, Treece Jennifer, Pai Vandana, et al. (2017). The Mystery of Multiple Masses: A Case of Anaplastic Astrocytoma, Cureus, 9(6): e1384-e1384.

107. Singh Hariqbal, Maurya Vinay,Gill S. S. (2002). Computerised Tomography Features in Gliomas, Medical journal, Armed Forces India, 58(3): 221- 225.

108. Dũng Nguyễn Quốc (1995) Nghiên cứu chẩn đoán và phân loại các khối u trong hộp sọ bằng chụp cắt lớp vi tính, Trường đại học y Hà Nội.

109. van den Bent M. J.,Chang S. M. (2018). Grade II and III Oligodendroglioma and Astrocytoma, Neurol Clin, 36(3): 467-484.

110. Weller M., van den Bent M., Hopkins K., et al. (2014). EANO guideline for the diagnosis and treatment of anaplastic gliomas and glioblastoma, Lancet Oncol, 15(9): e395-403. 111. Kornienko N V Pronin I N (2009). Diagnostic

Neuroradiology, Springer.

112. Cảnh Mai Thế,Huề Nguyễn Duy (2012). Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị chẩn đoán của cộng hưởng từ đối với u nguyên bào thần kinh đệm hai bán cầu, Tạp chí điện quang Vệt nam, Số 5 Tháng 1: 31-37.

113. Just M.,Thelen M. (1988).

Tissue characterization with T1, T2, and proton density values: results in 160 patients with brain tumors, Radiology, 169(3): 779-85.

114. Tynninen O., Aronen H. J., Ruhala M., et al. (1999). MRI enhancement and microvascular density in gliomas. Correlation with tumor cell proliferation, Invest Radiol, 34(6): 427-34. 115. Ulyte A., Katsaros V. K., Liouta E., et al. (2016). Prognostic value of preoperative dynamic contrast-enhanced MRI perfusion parameters for high-grade glioma patients, Neuroradiology, 58(12): 1197-1208.

116. el Chishty I A; Rafique M Z; Hussain M at and Characterization MRI

(2010). Histopathological Correlation of Primary Intra- axial Brain Glioma JLUMHS Vol: 09: 64-69.

117. el Ishtiaq A C at (MAY- AUGUST 2010; ). MRI Histopathological and

Characterization Correlation of

Primary Intra-axial Brain Glioma, JLUMHS Vol: 09 No.

02.

118. Larjavaara Suvi, Mäntylä Riitta, Salminen Tiina, et al. (2007). Incidence of gliomas by anatomic location, Neuro-oncology, 9(3): 319-325.

119. Duffau H.,Capelle L. (2004). Preferential brain locations of low-grade gliomas, Cancer, 100(12): 2622-6.

120. Hardie G.J Kizilbash S, Buckner J and et al (2012). Factors Contributing to Survival in Patients With Anaplastic Astrocytoma: A

Retrospective Study of Patients Treated at a Single

Institution, International Journal of Radiation

Oncology, S104.

121. Chaichana K. L., Cabrera-Aldana E. E., Jusue-

Torres I., et al. (2014). When gross total resection of a glioblastoma is possible, how much resection should be achieved?, World Neurosurg, 82(1-2): e257-65.

122. Wood J. R., Green S. B.,Shapiro W. R. (1988). The prognostic importance of tumor size in malignant gliomas: a computed tomographic scan study by the Brain Tumor Cooperative Group, J Clin Oncol, 6(2): 338-43.

123. Solheim O., Selbekk T., Jakola A. S., et al. (2010). Ultrasound-guided operations in unselected high-grade gliomas--overall results, impact of image quality and patient selection, Acta Neurochir (Wien), 152(11): 1873-86.

124. Filbin M. G.,Sturm D. (2018). Gliomas in

Children, Semin Neurol, 38(1): 121-130.

125. Chang S. M., Parney I. F., McDermott M., et al. (2003). Perioperative complications and neurological outcomes of first and second craniotomies among patients enrolled in the Glioma Outcome Project, J Neurosurg, 98(6): 1175-81.

126. Almeida J. P., Chaichana K. L., Rincon-Torroella J., et al. (2015). The value of extent of resection of glioblastomas: clinical evidence and current approach, Curr Neurol Neurosci Rep, 15(2): 517.

127. Costa E., Lawson T. M., Lelotte J., et al. (2019). Long-term survival after glioblastoma resection: hope despite poor prognosis factors, J Neurosurg Sci, 63(3): 251-257.

128. Li Y. M., Suki D., Hess K., et al. (2016). The influence of maximum safe resection of glioblastoma on survival in 1229 patients: Can we do better than gross-total resection?, J Neurosurg, 124(4): 977-88.

129. Kristian A Philip E and,S Anthony. (2005).

Principles and Practice of Image-guided Neurosurgery, 123-139. 130. Lara-Velazquez M., Al-Kharboosh R., Jeanneret S., et al. (2017). Advances in Brain Tumor Surgery for Glioblastoma in Adults, Brain Sci, 7(12).

131. Wolbers J. G. (2014). Novel strategies in glioblastoma surgery aim at safe, supra-maximum resection in conjunction with local therapies, Chin J Cancer, 33(1): 8-15.

132. Zhang Zoe Z., Shields Lisa B. E., Sun David A., et al. (2015). The Art of Intraoperative Glioma Identification, 5(175).

133. Park John K., Hodges Tiffany, Arko Leopold, et al. (2010). Scale to predict survival after surgery for recurrent glioblastoma multiforme, Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology, 28(24): 3838-3843.

134. Missios S., Kalakoti P., Nanda A., et al. (2015). Craniotomy for Glioma Resection: A Predictive Model, World Neurosurg, 83(6): 957- 64.

135. Jackson C., Westphal M.,Quiñones-Hinojosa A. (2016). Complications of glioma surgery, Handb Clin Neurol, 134: 201-18.

136. Laurent D., Freedman R., Cope L., et al. (2020). Impact of Extent of Resection on Incidence of Postoperative Complications in Patients With Glioblastoma, Neurosurgery, 86(5): 625-630.

137. Marra J. S., Mendes G. P., Yoshinari G. H., Jr., et al. (2019). Survival after radiation therapy for high-grade glioma, Rep Pract Oncol Radiother, 24(1): 35-40.

Mimicking

138. She D., Liu J., Xing Z., et al. (2018). MR Imaging Features of Anaplastic Pleomorphic High-Grade Xanthoastrocytoma Astrocytoma, AJNR Am J Neuroradiol, 39(8): 1446- 1452.

139. Watts C.,Sanai N. (2016). Surgical approaches

for the gliomas, Handb Clin Neurol, 134: 51-69.

140. Prados M. D., Gutin P. H., Phillips T. L., et al. (1992). Highly anaplastic astrocytoma: a review of 357 patients treated between 1977 and 1989, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 23(1): 3-8.

141. Lacroix M., Abi-Said D., Fourney D. R., et al. (2001). A multivariate analysis of 416 patients with glioblastoma multiforme: prognosis, extent of resection, and survival, J Neurosurg, 95(2): 190-8.

142. Tate M. C. (2015). Surgery for gliomas, Cancer

Treat Res, 163: 31-47.

stimulation mapping

143. Duffau H., Moritz-Gasser S.,Gatignol P. (2009). Functional outcome after language mapping for insular World Health Organization Grade II gliomas in the dominant hemisphere: experience with 24 patients, Neurosurg Focus, 27(2): E7. 144. Sanai N., Mirzadeh Z.,Berger M. S. (2008). Functional outcome after language mapping for glioma resection, N Engl J Med, 358(1): 18-27. 145. Keles G. Evren, Lundin David A., Lamborn Kathleen R., et al. (2004). Intraoperative for subcortical hemispherical perirolandic gliomas located within or adjacent to the descending motor pathways: evaluation of morbidity and assessment of functional outcome in 294 patients, Journal of neurosurgery, 100(3): 369-375.

146. Christians A., Adel-Horowski A., Banan R., et al. (2019). The prognostic role of IDH mutations in homogeneously treated patients with anaplastic astrocytomas and glioblastomas, Acta Neuropathol Commun, 7(1): 156.

147. Zeng A., Hu Q., Liu Y., et al. (2015). IDH1/2 mutation status combined with Ki-67 labeling index defines distinct prognostic groups in glioma, Oncotarget, 6(30): 30232-8.

148. Gülten G., Yalçın N., Baltalarlı B., et al. (2020). The importance of IDH1, ATRX and WT-1 mutations in glioblastoma, Pol J Pathol, 71(2): 127-137.

149. Theresia E., Malueka R. G., Pranacipta S., et al. (2020). Association between Ki-67 Labeling

index and Histopathological Grading of Glioma in Indonesian Population, Asian Pac J Cancer Prev, 21(4): 1063-1068.

150. Skjulsvik A. J., Mørk J. N., Torp M. O., et al. (2014). Ki-67/MIB-1 immunostaining in a cohort of human gliomas, Int J Clin Exp Pathol, 7(12): 8905-10.

151. Behling F., Barrantes-Freer A., Behnes C. L., et al. (2020). Expression of Olig2, Nestin, NogoA and AQP4 have no impact on overall survival in IDH-wildtype glioblastoma, PLoS One, 15(3): e0229274.

152. Jung C. S., Foerch C., Schänzer A., et al. (2007). Serum GFAP is a diagnostic marker for glioblastoma multiforme, Brain, 130(Pt 12): 3336-41.

153. Tichy J., Spechtmeyer S., Mittelbronn M., et al. (2016). Prospective evaluation of serum glial fibrillary acidic protein (GFAP) as a diagnostic marker for glioblastoma, J Neurooncol, 126(2): 361-9.

154. Lange R. P., Everett A., Dulloor P., et al. (2014). Evaluation of eight plasma proteins as candidate blood-based biomarkers for malignant gliomas, Cancer Invest, 32(8): 423-9.

PHỤ LỤC

BỆNH ÁN MINH HỌA SỐ 1

Bệnh nhân: Đàm Thị Huế 31T Giới tính: nữ; Mã hồ sơ: D33- 9644

Ngày vào viện: 16/3/2016 Ngày ra viện: 31/3/2016

Ngày phẫu thuật: 24/3/2016

Tóm tắt: Bệnh nhân vào viện với lý do ý liệt vận động gần 1 tháng.

Tình trạng nhập viện: tỉnh, biểu hiện tăng áp lực nội sọ, Karnofsky 50

điểm. Đã được phẫu thuật lấy hết u.

Giải phẫu bệnh: U nguyên bào thần kinh đệm (độ IV).

Phim CHT và phim chụp CLVT trước phẫu thuật

Phim chụp CLVT sau PT

Sau phẫu thuật Karnofsky được cải thiện tốt: 90 điểm và duy trì trong 9

tháng. Bệnh nhân không điều trị kết hợp xạ hóa trị và tử vong sau phẫu thuật

11 tháng. Qua TH này cho thấy, lấy u triệt để giúp cải thiện tốt về lâm sàng

sau phẫu thuật nâng cao chất lượng cuộc sống.

BỆNH ÁN MINH HỌA SỐ 2

Bệnh nhân: Lâm Đình M 64T Giới tính: nam Mã hồ sơ: D33- 40716

Ngày vào viện: 15/09/2016 Ngày ra viện: 27/09/2016

Ngày phẫu thuật: 16/09/2016

Bệnh nhân vào viện lý do nói khó. Trước 2 tuần nhập viện bệnh nhân

biểu hiện nói khó, muốn diễn đạt mà không nói được, không đau đầu, không

có nôn, không động kinh và mờ mắt

Tình trạng vào viện; Karnofski III, không liệt, tê nửa người phải

Phẫu thuật có biến chứng tụ máu NMC, điều trị bảo tồn tốt, không phải

phẫu thuật lại. Kết quả GPB là u nguyên bào thần kinh đệm (độ IV).

CHT T1 tiêm gado T2W

CLVT sau mổ

Sau phẫu thuật, Karnofsky không cải thiện và duy trì tình trạng này 9

tháng. TH này không điều trị kết hợp xạ hóa trị và TV sau 10 tháng. Qua đây

cho thấy khi bệnh nhân có biến chứng sau mổ (mặc dù đã lấy hết u) cũng sẽ

ảnh hưởng tới kết quả điều trị và chất lượng cuộc sống.

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và điều trị u não loại tế bào thần kinh đệm ác tính”

Bệnh án số: ….. I. Hành chính: Họ tên bệnh nhân: ………............................................................................... Tuổi: ……..

(0) <10  (1) 10-19  (2)20-29  (3)30-39  (4)40-49  (5)50-59  (6) 60-69  (7) ≥ 70 

Giới: (1)Nam  (2)Nữ  Nghề nghiệp:....................................................................................................... Địa chỉ liên hệ: ............................................................. Số ĐT:.......................... Ngày vào viện: ........./........./..........Ngày mổ......../........./........ Ngày ra viện: ........../........../...........Mã số hồ sơ...................... II. Bệnh sử: 1 Lý do vào viện

Rối loạn tri giác: Đau đầu, buồn nôn: Rối loạn vận động: Rối loạn cảm giác: Động kinh: Rối loạn tâm thần kinh: (1) Có  (2) Có  (3) Có  (4) Có  (5) Có  (6) Có  Không  Không  Không  Không  Không  Không 

Thời gian khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện: (Thời gian mắc bệnh) (1)< 3 tháng  (2)3-6 tháng  (3)6-12 tháng  (4)> 12 tháng  2. Triệu chứng lâm sàng: 2.1 Rối loạn tri giác: (1)Có 

(2)Không Tỉnh (13-15)  Lơ mơ (9-12) Hôn mê (3-8) (1) Có  (2) Không 2.2 HC TALNS:

Đau đầu: Buồn nôn, nôn: Có Có

2.3 Dấu hiệu thần kinh khu trú: (1) Có      Không   Không  (2)Không 

Liệt độ………

2.4 Động kinh (1)Có  A. Toàn thể  B. Cục bộ  (2)Không 

(2)Không 

2.5 Rối loạn cảm giác: (1) Có  2.6 Rối loạn thị lực: 2.7 Tổn thương các dây thần kinh sọ não:

Dây VII Dây III

2.11 Rối loạn tâm thần:

Ảo giác: Hưng phấn (nói nhiều, hung hăng...) Trầm cảm:

(1) Có  (2)Không (2)Không  (1) Có  (2)Không  (1) Có  (2)Không  (1) Có  (2)Không  (1) Có  Không  Có  Không  Có  Có  Không  (1) Có  (2)Không 

2.12 Rối loạn ngôn ngữ: 2.13 Điểm Karnofski:

(1)80-100  (2)60-70  (3)40-50  (4)10-30 

3 Tiền sử: 3.1 Bản thân

Khỏe mạnh: Ung thư khác: Điều trị xạ trị: Điều trị hóa trị: Bệnh lý bẩm sinh: Bệnh tim mạch: Bệnh mạn tính (Hen, lao, ĐTĐ…): (0)Có  (1)Có  (2)Có  (3)Có  (4)Có  (5)Có  (6)Có  Không  Không  Không  Không  Không  Không  Không 

3.2 Gia đình:

Khỏe mạnh: Bệnh u não: (0)Có  (1)Có  Không  Không 

(2) Không 

3.3 Bán cầu trội: (1) Bán cầu P  (2)Bán cầu T  III. Chẩn đoán hình ảnh 3.1 Chụp cắt lớp vi tính: (1) Có  - Tỷ trọng: (1)Tăng  (2) Đồng  (3)Giảm  (4)Hỗn hợp 

(1)Có  (2)Không 

- Đồng nhất: - Không đồng nhất:(1)Nang  (2)Vôi  (3)Hoại tử  (4)Chảy máu - Ngấm thuốc cản quang: (1)Có  (A. Đều  (2)Không  B. Không đều  ) - Ranh giới: (1)Rõ  (2)Không rõ  3.2 Chụp cộng hưởng từ

- Vị trí u: Bán cầu: (1) Phải  (2) Trái  (3) Hai bán cầu  (1)Trán (2)Thái dương  (3) Đỉnh  (4) Chẩm  (5)Bao trong  (6) Liềm não  - Kính thước u: ………. cm

(1)< 3 (2)3 - 5  (3)> 5 

(3)Độ III  (2)Độ II 

Tiêm Gado: - Giãn não thất: (1) Có  (2) Không  - Phù não: (0) Không phù  (1) Độ I  - Dịch chuyển đường giữa: (0) Không  (1) Độ I  (2)Độ II  (3)Độ III  - Tín hiệu + T1W: (1)Tăng  (2)Đồng  (3) Giảm  (4)Hỗn hợp 

(2) Không rõ 

(2) Giảm khuyết tán 

(1)Ngấm  : A. vỏ  B. trung tâm  (2)Không ngấm  + T2W: (1)Tăng  (2)Đồng  (3)Giảm  (4)Hỗn hợp  + Ranh giới: (1) Rõ  + Dạng nang (1)  Dạng vôi (2)  Hoại tử (3)  Chảy máu (4)  Tín hiệu: (1) Thuần nhất  (2) Không thuần nhất  - Diffusion: (1) Tăng khuyết tán  - Perfusion: (0) Không  Tưới máu (1). vỏ  (2) Trung tâm 

IV. Điều trị phẫu thuật:

Mở sọ giải ép (2) 

- Đường vào: Mở vollet sọ (1)  - Thời gian phẫu thuật: ……… phút (1)< 120  (2)120 - 180 (3)180 - 240 (4)240-300 (5)>300  - Lượng máu truyền: (0) Không truyền 

(1)1 đơn vị  (2)2 đơn vị  (3)3 đơn vị  (4)4 đơn vị  (5)5 đơn vị 

- Mức độ lấy u:

(1) triệt để  (2) Gần hoàn toàn  (3)Lấy một phần  (4) Chỉ sinh thiết 

- Biến chứng:

(cid:0)

(cid:0)

(cid:0)

(cid:0)

(cid:0)

(cid:0) (1)Chảy máu: Có : Phẫu thuật  Không phẫu thuật  Không  (2)Phù não: (3)Viêm não màng não: (4)Nhiễm khuẩn vết mổ: (5)Rò dịch não tủy: (6)Giãn não thất: Có  Không  Có  Không  Có  Không  Có  Không  Có  Không 

(cid:0)

(cid:0)

(cid:0)

(cid:0) (7)Động kinh (8)Liệt vận động (9)Liệt nặng hơn trước mổ (10)Tử vong: Có  Không  Có  Không  Có  Không  Có  Không 

V. Giải phẫu bệnh Kết quả:

(1) Anaplastic Oligoastrocytoma (2) Anapalstic Oligodendroglioma (3) Glioblastoma (4) Xanthoastrocytoama (5) Supratentorial Có  Không  Có  Không  Có  Không  Có  Không  Có  Không 

(6) Anaplastic Astrocytoma VI. Kết quả sau phẫu thuật 6.1 Kết quả gần

(1)Tốt (Lâm sàng tốt hơn trước mổ): (2)Trung bình (Lâm sàng như trước mổ): (3)Kém (Có biến chứng):   

6.2 Kết quả xa

Sau 6 tháng: - Điểm Karnofski:

(1)80-100  (2)60-70  (3)40-50  (4)10-30  (5)0 - 30 

Sau 1 năm: - Điểm Karnofski:

(1)80-100  (2)60-70  (3)40-50  (4)10-30  (5)0 - 30  VII Điều trị xạ trị sau phẫu thuật: (1) Có  (2) Không 

- Ngày điều trị: - Tổng liều xạ trị:

VIII Điều trị hóa trị sau phẫu thuật: (1) Có  (2) Không 

- Ngày điều trị: - Liều TMZ:

Hướng dẫn khoa học

Ngày 25 tháng 05 năm 2015 Nghiên cứu sinh

Phạm Văn Hữu