Ngày nhận bài: 27-08-2024 / Ngày chấp nhận đăng bài: 23-09-2024 / Ngày đăng bài: 25-09-2024
*Tác giả liên hệ: Nguyễn Thanh Thái. Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam. E-mail:
ntthaiac@gmail.com
© 2024 Bản quyền thuộc về Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh.
98 https://www.tapchiyhoctphcm.vn
ISSN: 1859-1779
Nghiên cứu Y học
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh; 27(4):98-105
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.04.14
Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan tới
sốc nhiễm khuẩn kháng trị tại khoa Hồi sức
tích cực
Nguyễn Thanh Thái1,*, Lê Hữu Thiện Biên2,3, Trần Thanh Linh4, Đỗ Thị Trường1
1Bệnh viện ĐKKV Hóc Môn, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam
2Bộ môn Hồi sức cấp cứu, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam
3Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam
4Bệnh viện Chợ Rẫy, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam
Tóm tắt
Đặt vấn đề: Sốc nhiễm khuẩn kháng trị là tình trạng tụt huyết áp và suy cơ quan không đáp ứng với các biện pháp hồi
sức bao gồm sử dụng liều cao thuốc vận mạch như norepinephrine. Tử vong và ngưng điều trị do sốc kháng trị rất cao.
Việc xác định đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan có thể cải thiện việc tiên lượng và chiến lược điều trị.
Mục tiêu: Xác định đặc điểm và các yếu tố liên quan tới sốc nhiễm khuẩn kháng trị.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát mô tả tiến cứu với các bệnh nhân người lớn được chẩn
đoán sốc nhiễm khuẩn theo Sepsis-3, sử dụng vận mạch ≥ 1 giờ. Sốc kháng trị được định nghĩa là liều tương đương
norepinephrin tối đa ≥ 0,5 µg/kg/phút tại bất kì thời điểm nào trong quá trình điều trị.
Kết quả: Trong 92 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn kháng trị chiếm 55,4%. Tỷ lệ tử vong ở
nhóm này là 70,3%. Điểm vận mạch – tăng co (Vasoactive-Inotropic Score, VIS) giờ thứ 12 là yếu tố liên quan độc lập tới
sốc kháng trị với OR (KTC 95%) là 1,07 (1,02 – 1,12); p = 0,003.
Kết luận: Sốc nhiễm khuẩn kháng trị biểu hiện tình trạng giãn mạch nặng và có tỷ lệ tử vong cao. Điểm VIS có thể là
công cụ giúp tiên đoán nhằm điều trị kịp thời các trường hợp sốc kháng trị.
Từ khoá: sốc nhiễm khuẩn; sốc nhiễm khuẩn kháng trị; điểm vận mạch – tăng co
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 4 * 2024
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.04.14 https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 99
Abstract
INCIDENCE AND FACTORS ASSOCIATED WITH REFRACTORY SEPTIC
SHOCK IN THE INTENSIVE CARE UNIT
Nguyen Thanh Thai, Le Huu Thien Bien, Tran Thanh Linh, Do Thi Truong
Background: Refractory septic shock is characterized by hypotension and organ failure that are nonresponse to
resuscitation measures, including high-dose vasopressors such as norepinephrine. Mortality and treatment withdrawal
rates due to refractory shock are high. Identifying factors related to this patient group can help improve treatment and
management strategies.
Objective: To describe the characteristics and factors associated with refractory septic shock.
Methods: A prospective observational study on adult patients diagnosed with septic shock according to Sepsis-3
criteria and used vasopressors for over 1 hour. Refractory shock is defined as a maximum norepinephrine-equivalent
dose over 0.5 µg/kg/min at any time during treatment.
Results: Among 92 patients, the incidence of refractory septic shock was 55.4%. The mortality rate in this group was
70.3%. The 12-hour Vasoactive-Inotropic Score (VIS) was an independent factor associated with refractory shock, with
an OR of 1.07 (95% CI: 1.02 – 1.12; p = 0.003).
Conclusion: Refractory septic shock is characterized by severe vasodilation and a high mortality rate. The VIS score
can be a predictive tool for timely treatment of refractory shock cases.
Keywords: septic shock; refractory septic shock; vasoactive-inotropic score
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là một bệnh lý phổ biến tại khoa
Hồi sức tích cực (HSTC) với tỷ lệ tử vong và tàn tật cao. Một
phân tích gộp với hơn 300.000 bệnh nhân ở Châu Âu, Bắc
Mỹ, Úc giai đoạn 2009-2019 cũng ghi nhận tỷ lệ tử vong 30
và 90 ngày là 34,7% và 38,5% [1]. Trong SNK người lớn,
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu là sốc kháng trị, được định
nghĩa bởi tình trạng giãn mạch nặng đòi hỏi liều cao
norepinephrin. Cơ chế của tình trạng trên rất phức tạp bao
gồm mất nhạy cảm của các thụ thể, suy giảm corticosteroid,
và gia tăng sản xuất nitric oxide. Điều này dẫn đến cần liều
norepinephrin rất cao, gây nhiều tác dụng bất lợi như rối loạn
nhịp tim, giảm tưới máu các tạng, và độc tính lên tim. Tác giả
Auchet ghi nhận tỷ lệ tử vong 28 ngày và 90 ngày là 60% và
66% với liều norepinephrin >1 µg/kg/phút [2]. Nghiên cứu
của Brand DA cũng cho thấy tỷ lệ tử vong nội viện hơn 90%
với liều ≥90 µg/phút [3]. Xu hướng hiện nay hướng tới hạn
chế sử dụng catecholamine liều cao bằng việc phối hợp các
vận mạch không catecholamine và các biện pháp điều trị bổ
sung như hydrocortisone, vitamine C, thiamine, và lọc máu
hấp phụ. Tuy nhiên, chưa có biện pháp nào giúp cải thiện tử
vong do thường được sử dụng quá muộn. Bên cạnh đó, định
nghĩa thế nào là sốc kháng trị vẫn còn chưa thống nhất. Do
vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm xác định đặc điểm
và các yếu tố liên quan tới SNK kháng trị ở khoa HSTC.
2. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân SNK nhập khoa HSTC bệnh viện Chợ Rẫy
từ tháng từ tháng 12/2022 đến tháng 8/2023.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn
Bệnh nhân ≥ 16 tuổi.
Chẩn đoán SNK theo Sepsis-3.
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 4 * 2024
100 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.04.14
Sử dụng vận mạch ≥ 1 giờ kể từ khi nhập khoa.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại
Bệnh nhân có tiền căn suy tim phân suất tống máu giảm.
Không ghi nhận được liều vận mạch trong 24 giờ đầu nhập khoa.
Tử vong trong 24 giờ đầu sau khi nhập khoa.
Bệnh nhân không rõ kết cục.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu quan sát mô tả tiến cứu.
2.2.2. Phương pháp tiến hành
Các bệnh nhân được chẩn đoán SNK nhập khoa HSTC
bệnh viện Chợ Rẫy trong khoảng thời gian từ tháng 12/2022
đến tháng 8/2023 sử dụng vận mạch ít nhất 1 giờ và không có
tiền căn suy tim phân suất tống máu giảm được đưa vào
nghiên cứu.
Các bệnh nhân này được điều trị theo phác đồ của khoa
HSTC bệnh viện Chợ Rẫy (Hình 1). Theo dõi các thông số
huyết động mỗi 6 giờ trong 24 giờ đầu kể từ khi nhập HSTC
và sau đó ở các thời điểm 48, 72 giờ.
Các trường hợp tử vong hoặc không theo dõi được liều vận
mạch trong 24 giờ được chúng tôi loại ra khỏi nghiên cứu.
Các trường hợp còn lại được theo dõi các số liệu theo bảng
số liệu và ghi nhận các kết cục định trước.
Những trường hợp không theo dõi được kết cục cũng được
chúng tôi tiếp tục loại ra khỏi nghiên cứu.
Bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết
Tụt huyết áp
Lactate >4 mmol/L
Hồi sức ban đầu Kháng sinh Giải quyết ổ nhiễm
Dự phòng loét dạ
dày do stress
Dự phòng huyết
khối tĩnh mạch sâu
Bù dịch
- Dịch tinh thể (NaCl 0,9%,
Ringer lactate) 30ml/kg
trong 1-3h đầu
- Cân nhắc Albumin trong
các trường hợp đã bù dịch
tinh thể lượng nhiều,
ARDS, giảm albumin máu
nặng (<2,5g/dL)
Vận mạch
- Sử dụng sớm ngay trong 1
giờ đầu khi đang bù dịch,
nhất là khi tụt HA nặng
- Norephinephrine là vận
mạch đầu tay, có thể dùng
tạm thời đường ngoại biên
-Đặt sớm CVC và huyết áp
xâm lấn
Kiểm soát đường
huyết
Đánh giá huyết động: huyết áp xâm lấn, CVP, PPV, siêu âm tim, lactate, nước tiểu
Cân nhắc: phương pháp pha loãng nhiệt (PICCO), catheter động mạch phổi
Tuần hoàn đại thể
- HATB ≥ 60-65 mmHg
- CVP 8-10 (tự thở), 12-15 mmHg (thở máy)
Tưới máu mô
- CRT<3s
- Tình trạng nổi bông da
- Tri giác cải thiện
- Nước tiểu >0.5ml/kg/h
- ScvO2 ≥70%
- Lactate máu giảm 20%/2h
Đạt
Đánh giá bù dịch
- PPV
- SVV
- Nghiệm pháp nâng
chân thụ động
- Nghiệm pháp truyền
dịch nhanh
Vận mạch hàng 2 (ephinephrine, vassopressin). Đặc
biệt khi liều norephinephrine >1 mcg/kg/ph
Tăng co bóp (dobutamin, milrinone), khi ghi nhận rối
loạn chức năng tim trên SA
ECMO trong trường hợp sốc kháng trị, đặc biệt khi EF <20%
Không đạt
Không đạt
Bù dịch
Truyền máu duy trì
hemoglobin ≥7,0 g/dL
Có
Không can thiệp
Đạt
Hydrocortione: 200 mg/ngày khi norephinephrine >0,25
µg/kg/phút (Ngưng khi ngưng vận mạch)
Không
Hình 1. Quy trình hồi sức bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn (Khoa HSTC Bệnh viện Chợ Rẫy)
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 4 * 2024
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.04.14 https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 101
2.2.3. Biến số nghiên cứu
Nhiễm khuẩn huyết
NKH là một rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng
do đáp ứng của cơ thể đối với nhiễm khuẩn bị mất kiểm soát.
Chẩn đoán lâm sàng khi bệnh nhân có ổ nhiễm/ngõ vào
(nghi ngờ hoặc xác định) kèm với tăng điểm SOFA ≥ 2 so
với điểm SOFA nền.
Sốc nhiễm khuẩn
Là tình trạng NKH trong đó những bất thường về tuần hoàn
và chuyển hoá đủ nặng làm tăng tỷ lệ tử vong.
Chẩn đoán SNK trên bệnh nhân NKH khi: huyết áp thấp
cần phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trung
bình trên 65 mmHg VÀ lactate máu > 2 mmol/L (18 mg/dL)
dù đã bù đủ dịch.
Sốc nhiễm khuẩn kháng trị
SNK có liều tương đương norepinephrin (NEE) tối đa
≥0,5 µg/kg/phút trong ≥1 giờ tại bất kì thời điểm nào trong
suốt quá trình điều trị.
Công thức tính:
NEE = norepinephrin (µg/kg/phút) + epinephrin
(µg/kg/phút) + 1/10 × phenylephrine (µg/kg/phút) + 1/100 ×
dopamine (µg/kg/phút).
Liều norepinephrin được tính bằng norepinephrin base (2
mg/mL tartrate/bitartrate = 1 mg/mL base).
2.2.4. Quản lý và phân tích số liệu
Xử lí số liệu bằng phần mềm SPSS 20, Medcal 20.
Các biến số định tính được trình bày dưới dạng phần trăm.
Biến số định lượng phân phối chuẩn mô tả dưới dạng trung
bình ± độ lệch chuẩn, biến định lượng không phân phối chuẩn
được mô tả trung vị ± khoảng tứ phân vị.
So sánh giữa hai biến số định tính sử dụng phép kiểm định
Chi-square hoặc Fisher exact.
So sánh giữa hai biến số định lượng bằng phép kiểm T-test
hoặc Mann - Whitney U.
So sánh các biến số huyết động và cân bằng dịch theo thời
gian bằng kiểm định ANOVA.
Chúng tôi sử dụng phân tích hồi quy logistic đơn biến và
đa biến để xác định các yếu tố liên quan độc lập tới SNK
kháng trị.
Vẽ đường cong ROC, tính diện tích dưới đường cong cho
các biến định lượng có khả năng tiên đoán. Ngưỡng cắt tối ưu
được xác định thông qua giá trị lớn nhất của chỉ số Youden.
3. KẾT QUẢ
Trong khoảng thời gian từ tháng 12/2022 đến tháng 8/2023
tại khoa HSTC bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi chọn được 92
bệnh nhân thỏa đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu. Dân số
nghiên cứu có tuổi với trung vị và khoảng tứ phân vị (KTPV)
lần lượt là 60 (42,5 – 69,8). Giới nữ chiếm tỷ lệ 39,1%. 40%
bệnh nhân sử dụng hai vận mạch, liều NEE và điểm VIS có
trung vị lần lượt là 0,2 µg/kg/phút và 17,5. Tỷ lệ tử vong
chung là 43,5%.
3.1. Đặc điểm sốc nhiễm khuẩn kháng trị
Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị sốc nhiễm
khuẩn kháng trị
SNK không
kháng trị
(N=41)
SNK kháng trị
(N=51) p
Tuổi 55 (38 – 68) 64 (46 – 71) 0,16**
Giới nữ (%) 13 (31,7) 23 (45,1) 0,19***
BMI 22,5±2,9 22,5±3,2 0,65*
Bệnh lý nền
THA 7 (17,1) 21 (41,2) 0,01***
Đái tháo
đường 14 (34,1) 26 (51) 0,11***
Bệnh thận
mạn 2 (4,9) 3 (5,9) 1,00****
Cận lâm sàng
Lactate
(mmol/L)
2,3
(1,7 – 3,2)
3,2
(1,9 – 7,2) 0,03
pH 7,4
(7,3 – 7,4)
7,3
(7,2 – 7,4) 0,23
PaO2/FiO2 216,7
(163,2 – 286,5)
233,2
(146,8 – 336,1) 0,47
PCO2
(mmHg)
33,4
(29,2 – 41,6)
31,7
(29,1 – 36,9) 0,19
HCO3-
(mmol/L)
21,3
(16,7 – 25,3)
17,6
(14,6 – 23,9) 0,007
HGB (g/L) 105
(86 – 127)
113
(88 – 127,5) 0,95
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 4 * 2024
102 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.04.14
SNK không
kháng trị
(N=41)
SNK kháng trị
(N=51) p
WBC (G/L) 14,3
(9,1 – 22,6)
13,2
(8,37 – 21,1) 0,73
Tiểu cầu
(G/L)
179
(89 – 247)
162
(101,5 – 286) 0,83
BUN (mg/dL)
27
(18 – 46)
31
(26,5 – 45) 0,14
Creatinin
(mg/dL)
1,5
(0,8 – 2,2)
2,1
(1,1 – 3,7) 0,02
AST (UI/L) 42
(23 – 87)
57
(32 – 129,5) 0,36
ALT (UI/L) 76
(46 – 183)
90
(52,5 – 181 ,5) 0,44
Bilirubin toàn
phần
(mg/dL)
1
(0,7 – 2,2)
1,1
(0,8 – 2,8) 0,49
Can thiệp điều trị
Dịch bù 24
giờ đầu (mL)
1250
(950 – 1700)
1450
(1200 – 1750) 0,26
Can thiệp
dẫn lưu
(n,%)
26 (63,4) 31 (60,8) 0,80
Thời gian
được sử
dụng kháng
sinh (phút)
36
(0 – 232)
0
(4 – 150) 0,25
BMI (Body Mass Index): chỉ số khối cơ thể, THA: Tăng huyết áp, * T-test,
** Mann - Whitney U, *** Chi – square, ****Fisher- exact
Chúng tôi ghi nhận 51 ca SNK kháng trị, chiếm 55,4% dân
số nghiên cứu. Ở nhóm SNK kháng trị, tuổi trung vị là 64 với
KTPV là 46 - 71 tuổi, và nữ chiếm 45,1%. Chỉ số khối cơ thể
(BMI) trung bình là 22,5±3,2. Không có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê về tuổi, giới, BMI giữa nhóm SNK kháng trị
và SNK không kháng trị. Bệnh lý nền thường gặp nhất là
ĐTĐ, tiếp theo là THA và bệnh thận mạn. Tỷ lệ mắc THA ở
nhóm SNK kháng trị cao hơn có ý nghĩa thống kê. Ở nhóm
SNK kháng trị, lactate, creatinin, HCO3- có trung vị lần lượt
là 3,2 mmol/L, 2,1 mmol/L và 17,6 mmol/L, đều khác biệt có
ý nghĩa thống kê so với nhóm SNK không kháng trị. Các
thông số xét nghiệm khác không có sự khác biệt ý nghĩa giữa
hai nhóm (Bảng 1).
Bảng 2. Kết cục bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn kháng trị
SNK không
kháng tri
(N=41)
SNK kháng
tri (N=51) p
Thay thế thận
(n, %) 21 (51,2) 40 (78,4) 0,006**
Thời gian thở máy
(ngày) 8 (3 – 14) 8
(4 – 14) 0,96*
Thời gian nằm
viện (ngày)
18
(13 – 25)
12
(7 – 19) 0,002*
Thời gian nằm
HSTC (ngày) 9 (6 – 14) 8
(4 – 16) 0,39*
*Mann - Whitney U, **Chi – square, ***Fisher- exact
Huyết áp tâm thu (HATT), mạch không có sự khác biệt ý
nghĩa thống kê giữa hai nhóm theo thời gian. Huyết áp tâm
trương (HATTr) thấp hơn có ý nghĩa tại thời điểm nhập khoa
tới 24 giờ và tại thời điểm 72 giờ ở nhóm SNK kháng trị.
Huyết áp trung bình (HATB) tại thời điểm nhập khoa HSCC,
6 giờ và 24 giờ ở nhóm SNK kháng trị thấp hơn có ý nghĩa
thông kê. Điểm VIS từ 6 giờ trở đi ở nhóm SNK kháng trị cao
hơn có ý nghĩa thống kê. Chỉ số sốc tại thời điểm nhập HSTC
và 6 giờ ở nhóm SNK kháng trị cũng cao hơn có ý nghĩa
(Bảng 2).
Hình 2. Diễn tiến điểm VIS và chỉ số sốc trong 72 giờ đầu từ khi nhập khoa HSTC