Luận văn Thạc sĩ Y học: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm gan B mạn tính có HBeAg âm tính điều trị tại bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC PHÙNG THỊ TUYẾT NGA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN VIÊM GAN B MẠN TÍNH CÓ HBeAg ÂM TÍNH ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

THÁI NGUYÊN - 2015

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC PHÙNG THỊ TUYẾT NGA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN VIÊM GAN B MẠN TÍNH CÓ HBeAg ÂM TÍNH ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành : NỘI KHOA

Mã số : 60.72.01.40

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN TRỌNG HIẾU THÁI NGUYÊN - 2015

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết

quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất

kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.

Thái Nguyên, tháng 5 năm 2015 Học viên

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Phùng Thị Tuyết Nga

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được sự chỉ đạo, quan tâm giảng

dạy của nhà trường, các phòng ban cùng các thầy cô. Tôi xin trân trong cảm ơn:

- Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội, Bộ

môn Vi sinh Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên.

- Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch Tổng hợp, Khoa Truyền nhiễm - Khoa

Tiêu hóa - Tiết niệu - Huyết học lâm sàng. Bệnh viện Đa khoa Trung ương

Thái Nguyên.

- Ban Giám hiệu, Phòng Tổ chức, Bộ môn Truyền nhiễm Trường Cao

đẳng Y tế Thái Nguyên.

Đã luôn nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình

học tập, công tác và hoàn thành luận văn này.

Với lòng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:

TS. Nguyễn Trọng Hiếu - người Thầy đã trực tiếp chỉ bảo, hướng dẫn

tận tình trong suốt quá trình học tập và chỉ bảo, sửa chữa giúp tôi hoàn thành

luận văn này.

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong Hội

đồng khoa học, Bộ môn Nội đã dành thời gian đọc và đóng góp nhiều ý kiến

quý báu cho luận văn cũng như trong suốt quá trình học tập của tôi.

Bộ môn Vi sinh, đặc biệt là TS Nguyễn Đắc Trung đã tạo mọi điều kiện

giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, lấy số liệu thực hiện luận văn. Cảm ơn các

đồng nghiệp, bạn bè gần, xa đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình

học tập và thực hiện đề tài.

Với tình cảm thân thương nhất, tôi xin dành cho những người thương

yêu trong toàn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, là điểm tựa, nguồn

động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình

học tập và thực hiện nghiên cứu này.

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Thái Nguyên, tháng 5 năm 2015 Phùng Thị Tuyết Nga

iii

DANH MỤC VIẾ T TẮ T

ALT : Alanine Aminotransferase

AST : Aspartate Aminotransferase

AntiHBc : Antibody to hepatitis B core antigen (Kháng thể đối với

kháng nguyên lõi của virus viêm gan B)

AntiHBe : Antibody to hepatitis B e antigen (Kháng thể đối với kháng

nguyên e của virus viêm gan B)

AntiHBs : Antibody to hepatitis B surface antigen (Kháng thể đối với

kháng nguyên bề mặt cuả virus viêm gan B)

HBcAg

HBeAg

: Hepatitis B core Antigen - Kháng nguyên lõi virus viêm gan B : Hepatitis B e Antigen - Khá ng nguyên e virus viêm gan B : Hepatitis B surface Antigen - Kháng nguyên bề mặt virus HBsAg

viêm gan B.

CccDNA : Covalently closed cicular DNA)

: Hepatitis B Virus - Virus viêm gan B HBV

: Hepatocelluler carcinoma - Ung thư tế bào gan nguyên phát HCC

: Hepatitis C Virus - Virus viêm gan C HCV

: Hepatitis D Virus - Virus viêm gan D HDV

: Hepatitis E Virus - Virus viêm gan E HEV

: Hepatitis G Virus - Virus viêm gan G HGV

: Hepatitis T Virus - Virus viêm gan T HTV

VGBMT : Viêm gan B mạn tính

VGB : Viêm gan B

KN, KT : Kháng nguyên, kháng thể

HBV- DNA : Desoxyribonucleic acid of Hepatitis B Virus

PC, CP : Pre - core , Core – promoter

BCP : Basic Core - promoter

UTTBBMG : Ung thư tế bào biểu mô gan

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

TMTQ : Tĩnh mạch thực quản

MỤC LỤC

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Lời cam đoan ........................................................................................................................................................................................ i Lời cảm ơn ............................................................................................................................................................................................ ii Danh mục chữ viết tắt ........................................................................................................................................................... iii Mục lục .................................................................................................................................................................................................... iv Danh mục bảng .............................................................................................................................................................................. vi Danh mục hình ............................................................................................................................................................................... vii Danh mục biểu đồ .................................................................................................................................................................. viii ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................................................................................................... i CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ........................................................................................................................................ 3 1.1. Tình hình nhiễm HBV trên Thế giới và Việt Nam ............................................................ 3 1.1.1. Tình hình nhiễm HBV trên Thế giới........................................................................................ 3 1.1.2. Tình hình nhiễm HBV ở Việt Nam ......................................................................................... 4 1.2. Một số đặc điểm về virus viêm gan B (HBV) ......................................................................... 5 1.2.1. Hình thể và cấu trúc của HBV ......................................................................................................... 5 1.2.2. Kiểu gen của HBV ......................................................................................................................................... 6 1.2.3. Sự nhân lên của virus HBV ................................................................................................................. 8 1.2.4. Các thể đột biến của HBV .................................................................................................................... 9 1.2.5. Đáp ứng miễn dịch trong viêm gan B và các dấu ấn huyết thanh ... 10 1.3. Triệu chứng của VGBMT ............................................................................................................................. 17 1.3.1. Triệu chứng lâm sàng ............................................................................................................................. 17 1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng ................................................................................................................. 18 1.4. Diễn biến tự nhiên nhiễm virus VGB ............................................................................................. 19 1.4.1. Viêm gan virus cấp .................................................................................................................................... 20 1.4.2. Viêm gan virus mạn .................................................................................................................................. 20 1.5. Điều trị .................................................................................................................................................................................. 23 1.6. Các nghiên cứu về VGBMT trên Thế giới và Việt Nam........................................ 24 1.6.1. Nghiên cứu trên thế giới về viêm gan B mạn tính HBeAg (-) ............. 24 1.6.2. Nghiên cứu tại Việt Nam về viêm gan B mạn tính HBeAg (-)........... 26 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................ 27 2.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................................................................................... 27 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân............................................................................................................. 27

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân...................................................................................................... 27 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ....................................................................................................... 28 2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................................................................ 28 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................................................................... 28 2.3.2. Phương pháp chọn mẫu ........................................................................................................................ 28 2.3.3. Chỉ tiêu nghiên cứu ................................................................................................................................... 29 2.3.4. Phương pháp thu thập số liệu ........................................................................................................ 30 2.4. Vật liệu nghiên cứu ............................................................................................................................................... 35 2.5. Xử lý số liệu ................................................................................................................................................................... 36 2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ....................................................................................................... 36 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................................................. 38 3.1. Đă ̣c điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân VGBMT của hai nhóm nghiên cứu ..................................................................................................................................................................................... 38 3.1.1. Đă ̣c điểm chung của hai nhóm nghiên cứu .................................................................. 38 3.1.2. Triệu chứng lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu .................................................. 41 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu.............................................. 42 3.2. Mối liên quan giữa nồng độ HBV - DNA với một số chỉ số sinh hóa, huyết học của bệnh nhân viêm gan B mạn tính. ............................................................................. 49 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................................................................... 52 4.1. Đă ̣c điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân VGBMT của hai nhóm nghiên cứu. .................................................................................................................................................................................... 52 4.1.1. Đă ̣c điểm chung của hai nhóm nghiên cứu .................................................................. 52 4.1.2. Triệu chứng lâm sàng ............................................................................................................................. 53 4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ......................................................................................................................... 56

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

4.2. Mối liên quan giữa nồng độ HBV - DNA với một số chỉ số sinh hóa, huyết học của bệnh nhân viêm gan B mạn tính .............................................................................. 62 KẾT LUẬN ...................................................................................................................................................................................... 67 KHUYẾN NGHỊ....................................................................................................................................................................... 68 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN VĂN THẠC SỸ....................................... 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.2. Ý nghĩa các Markers của HBV trên lâm sàng ............................................................ 17

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi của hai nhóm ................................................................... 38

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới của hai nhóm................................................................... 39

Bảng 3.3. Thời gian từ khi phát hiện bệnh của hai nhóm .......................................................... 40

Bảng 3.4. Lý do vào viện của hai nhóm .......................................................................................................... 41

Bả ng 3.5. Các triệu chứng cơ năng, toàn thân của hai nhóm ................................................ 41

Bả ng 3.6. Các triệu chứng thực thể của hai nhóm .............................................................................. 42

Bảng 3.7. Số lượng máu ngoại vi của hai nhóm.................................................................................. 42

Bả ng 3.8. Giá trị AST, ALT huyết thanh của hai nhóm .............................................................. 44

Bảng 3.9. Giá trị Albumin huyết tương, Protein huyết thanh của bệnh nhân

VGBMT .................................................................................................................................................................... 45

Bảng 3.10. Giá trị Bilirubin huyết thanh toàn phần của hai nhóm ............................... 46

Bảng 3.11. Giá trị Prothrombin huyết thanh của hai nhóm ..................................................... 46

Bảng 3.12. Nồng độ trung bình HBV- DNA của hai nhóm .................................................. 47

Bảng 3.13. Đặc điểm nội soi thực quản của hai nhóm .................................................................. 48

Bảng 3.14. Đặc điểm siêu âm gan, lách của hai nhóm .................................................................. 48

Bảng 3.15. Tương quan giữa HBV- DNA với một số chỉ số sinh hóa máu của

hai nhóm ................................................................................................................................................................... 49

Bảng 3.16. Tương quan giữa HBV- DNA với một số chỉ số huyết học, đông

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

máu của hai nhóm ......................................................................................................................................... 50

vii

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Phân bố HBV mạn tính trên thế giới ........................................................................................ 4

Hình 1.2. Hình thể virus viêm gan B .................................................................................................................... 6

Hình 1.3. Sự nhân đôi của HBV ................................................................................................................................. 9

Hình 1.4. Các giai đoạn của viêm gan B mạn tính ...........................................................................21

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Hình 1.5. Tỷ lệ diễn tiến bệnh gan hàng năm của nhiễm HBV mạn ..........................23

viii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ nhiễm HBV trong các nghiên cứu cộng đồng và trên các

đối tượng khỏe mạnh .......................................................................................................................... 5

Biểu đồ 1.2. Quá trình tiến triển HBV mạn tính ..................................................................................19

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh theo nhóm của bệnh VGBMT ......................................................38

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi của bệnh VGBMT .......................39

Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh theo nơi cư trú của hai nhóm .........................................................40

Biểu đồ 3.4. Số lượng tế bào máu ngoại vi của hai nhóm ......................................................43

Biểu đồ 3.5. Giá trị AST, ALT huyết thanh của hai nhóm ...................................................44

Biểu đồ 3.6. Giá trị Albumin huyết tương, Protein huyết thanh của hai nhóm ..........45

Biểu đồ 3.7. Phân loại theo Child Pugh của hai nhóm .................................................................47

Biểu đồ 3.8. Mối tương quan giữa HBV- DNA và ALT ở nhóm HBeAg (-).......... 49

Biểu đồ 3.9. Mối tương quan giữa HBV-DNA và AST ở nhóm HBeAg âm tính .... 50

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Biểu đồ 3.10. Mối tương quan giữa HBV- DNA và tiểu cầu ở nhóm HBeAg (-) ..... 51

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm gan virus B (HBV) là một bệnh lây qua đường máu, đường tình

dục phổ biến nhất gặp hầu hết các nước trên thế giới. Nhiều nghiên cứu cho

thấy các biến chứng do viêm gan virus B có rất nhiều ảnh hưởng về sức khỏe,

kinh tế, xã hội [18],[20], [37]. Đây cũng là mối quan tâm chung của cả cộng

đồng, khu vực Đông Nam Á nói chung và Việt Nam nói riêng. Tại hội nghị

chuyên ngành gan mật khu vực Châu Á - Thái Bình Dương năm 2008 đã đi đến

những đồng thuận và nêu ra những khuyến nghị về phòng chữa bệnh này [70].

Người mang HBV mạn tính thời gian tiến triển có thể kéo dài tới 20-30

năm hoặc ở thể người không có biểu hiện lâm sàng sau mới xuất hiện các đợt

viêm gan tiến triển, xơ gan, ung thư gan [36], [45].

Trước đây xét nghiệm HBeAg chủ yếu để chẩn đoán, tiên lượng và theo

dõi điều trị bệnh. Tuy nhiên không phản ánh được mức độ nhân lên của virus

trong trường hợp có HBeAg âm tính. Hiện nay vẫn còn nhiều bệnh nhân viêm

gan B mạn tính có HBeAg âm tính không được nhìn nhận đầy đủ và điều trị

đúng mức vì cho rằng không có sự nhân lên của virus. Một số thày thuốc vẫn

quan niệm rằng các bệnh nhân viêm gan B mạn tính có HBeAg dương tính là

những trường hợp nặng còn HBeAg âm tính không được xem là giai đoạn

tiến triển muộn của bệnh hơn là nhiễm trùng ngay từ đầu của chủng HBV có

đột biến precore. Trong số những bệnh nhân đó không phải đều tiến triển

tốt mà diễn biến khá phức tạp, thậm chí hơn cả các trường hợp viêm gan B

mạn tính có HBeAg dương tính. Nghiên cứu của Mahtab và cộng sự cũng

nhận thấy rằng những bệnh nhân viêm gan B mạn tính có HBeAg âm tính có

xu hướng tiến triển mô bệnh học nặng nề hơn những trường hợp HBeAg

dương tính [66]. Một nghiên cứu khác, nhóm nghiên cứu trên cũng đã xác

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

định được trong số các bệnh nhân viêm gan B mạn tính HBeAg âm tính có

tải lượng HBV-DNA thấp thì 26,2% trường hợp có viêm hoại tử gan và 19%

có xơ hóa gan [30]. Những kết quả nghiên cứu tương tự cũng được nhận thấy

trong nghiên cứu tại Trung Quốc [42], Hàn Quốc [59], Hy Lạp [71],

Indonesia [72] và Thổ Nhĩ Kỳ [78]. Kinh nghiệm của các nhà nghiên cứu

lâm sàng tại nhiều khu vực trên Thế giới gợi ý rằng tỷ lệ viêm gan B mạn tính

HBeAg âm tính đang tăng lên theo thời gian [46]. Vì vậy viêm gan B mạn

tính cần được theo dõi, điều trị theo đúng phác đồ. Từ khi phát hiện ra

phương pháp PCR đo tải lượng virus HBV- DNA đã cải thiện rất nhiều nguy

cơ gây biến chứng cho người bệnh.

Để hiểu rõ hơn về diễn biến bệnh viêm gan B mạn tính có HBeAg âm

tính tại Thái Nguyên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm gan B mạn

tính có HBeAg âm tính điều trị tại bệnh viện Đa khoa trung ương Thái

Nguyên” nhằm mục tiêu nghiên cứu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm gan B

mạn tính có HBeAg âm tính điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương

Thái Nguyên.

2. Khảo sát mối liên quan giữa nồng độ HBV- DNA với một số chỉ số

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

huyết học, sinh hóa của bệnh nhân viêm gan B mạn tính.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Tình hình nhiễm HBV trên Thế giới và Việt Nam

1.1.1. Tình hình nhiễm HBV trên Thế giới

HBV là một trong tổng số bảy loại virus viêm gan hiện được biết (HAV,

HBV, HCV, HDV, HEV, HGV và HTV) [44]. Bệnh được coi là rất nguy

hiểm cho cộng đồng cần phải được phòng tránh [29], [62], [70]. Theo ước

tính của Tổ chức Y tế Thế giới hiện nay trên Thế giới có trên 2 tỷ người

nhiễm HBV, trong đó có khoảng 400 triệu người mang virus viêm gan B mạn

tính, chiếm 5% dân số toàn cầu, 70% số đó chuyển thành viêm gan vi rus B

mạn tính, trong khi đó có xơ gan, ung thư tế bào gan nguyên phát gặp ở 30%

số người này [29], [47]. Thế giới hàng năm có khoảng 50 triệu người bị

nhiễm HBV và có từ 1 đến 2 triệu người chết vì có liên quan đến HBV [47],

[70]. Nguy cơ mắc ung thư gan ở những người mang HBV mạn tính cao gấp

1000 lần so với những người không mang HBV [47], [54].

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, sự phân bố HBV trên thế giới phân thành

ba vùng [70].

Vùng lưu hành dịch cao: là vùng có tỷ lệ mang HBsAg mạn tính từ 8 -15% và

trên 70% số người lớn đã từng bị nhiễm HBV. Bao gồm phần lớn các nước ở

Châu Á và Châu Phi, Trung Cận Đông, lưu vực sông Amazon và Tây Thái

Bình Dương.

Vùng lưu hành dịch trung bình: là những vùng có tỷ lệ mang HBsAg mạn

tính từ 2-7% và số người lớn đã từng bị nhiễm HBV từ 20-50%. Đó là những

nước như Ấn Độ, Nhật Bản, các nước Đông Âu, khu vực Nam Trung Mỹ.

Vùng lưu hành dịch thấp: là những vùng có tỷ lệ mang HBsAg mạn tính

từ 0,1% đến 0,5 % số người lớn đã từng bị nhiễm HBV như Bắc Mỹ, Canada,

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Tây Âu, Australia, Newzeland và một số nước Nam Mỹ.

PHÂN BỐ BỆNH VIÊM GAN B MẠN TÍNH TRÊN TOÀN CẦU

Cao

Thấp

Trung bình

Hình 1.1: Phân bố HBV mạn tính trên thế giới

Theo Fattovich G, diễn biến hàng năm từ nhiễm HBV mạn đến viêm gan B

mạn là 0,8%- 2,7%, từ VGBMT đến xơ gan 1%- 9,4% và từ xơ gan đến ung

thư gan là 0,8%-8% [43]. Ở các nước Châu Á, Thái Bình Dương viêm gan B

mạn, xơ gan và ung thư gan do HBV khá cao. Tại Trung Quốc và các nước

Đông Nam Á, nhiễm virus VGBMT đưa đến xơ gan chiếm 50% và 70% -

90% ung thư gan [43], [5].

1.1.2. Tình hình nhiễm HBV ở Việt Nam

Việt Nam nằm trong vùng có mật độ lưu hành HBV cao trên thế giới.

Theo Nguyễn Văn Mùi thì tỷ lệ mang HBV mạn tính trong cộng đồng Việt

Nam vào khoảng 10- 15%, tức là có khoảng trên dưới 10 triệu người mang

HBV mạn tính [17].Theo số liệu điều tra của Bộ y tế có khoảng 12- 16 triệu

người mang HBV tương ứng với tỷ lệ người có HBsAg dương tính trong cộng

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

đồng từ 14- 26%, tỷ lệ người mang Anti-HBc trên 60%.

Tỷ lệ nhiễm HBV ở Việt Nam trong cộng đồng thay đổi từ 5,7-24,7%.

Tỷ lệ mang HBsAg cao ở những nhóm đối tượng có nguy cơ cao: 12,4% ở

nhóm nhân viên Y tế, 21,1% ở nhóm cho máu nhiều lần 19,2% ở nhóm tiêm

m ă r t n ầ h P

Năm

chích và mại dâm 24,7% ở nhóm HIV dương tính [20], [27].

Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ nhiễm HBV trong các nghiên cứu cộng đồng

và trên các đối tượng khỏe mạnh

Theo Hipgrave và cộng sự, phân bố tỷ lệ nhiễm HBV theo tuổi tại Việt

Nam thay đổi như sau: 12,5% ở trẻ sơ sinh, 18,4% ở trẻ nhỏ, 20,5% ở thanh

thiếu niên và 18,8% ở người lớn [51].

1.2. Một số đặc điểm về virus viêm gan B (HBV)

1.2.1. Hình thể và cấu trúc của HBV

HBV thuộc họ Hepadnaviridae, nhóm Hepadna, chi Hepadnavirus, có

bộ gen DNA, là virus hướng gan, có kích thước nhỏ, và duy nhất có a xít nhân

là DNA (các vi rus viêm gan khác đều là RNA). Trong máu, dưới kính hiển vi

điện tử người ta quan sát thấy HBV tồn tại dưới 3 dạng, là 3 loại tiểu thể khác

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

nhau [17], [28].

- Tiểu thể hình cầu nhỏ, có đường kính 22 nm (nanomet).

- Tiểu thể hình ống (hình que) có đường kính 20 - 22 nm và dài từ 40 -

400 nm.

- Tiểu thể hình cầu lớn, có đường kính 42 - 45 nm còn gọi là tiểu thể

Dane, đây là virus hoàn chỉnh.

Tiểu thể hình cầu nhỏ và hình ống là thành phần vỏ của HBV mà trong

quá trình nhân lên tổng hợp dư thừa. Đây chính là kháng nguyên bề mặt

(HBsAg). Các tiêủ thể hình cầu nhỏ và hình ống có thể đứng riêng rẽ hoặc

đứng với nhau thành từng đám, chúng không có khả năng truyền bệnh.

Genome của HBV là ADN có cấu trúc mạch kép không hoàn toàn, kích

thước 3200 bazơ. Được cấu tạo bởi 2 sợi có chiều dài không bằng nhau.

Hình 1.2: Hình thể virus viêm gan B

1.2.2. Kiểu gen của HBV

Cho đến nay các nhà khoa học đã phát hiện ra 10 kiểu gen của HBV

được ký hiệu từ A đến J [44] Một số nghiên cứu đã chỉ rõ được sự phân bố

của các kiểu gen khác nhau [44], [77]. Kiểu gen A là kiểu gen chiếm ưu thế ở

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Bắc Âu và Bắc Mỹ. Kiểu gen B và C có nhiều ở Đông Á và Viễn Đông. Kiểu

gen B và C cũng là kiểu gen gặp chủ yếu ở Việt Nam [1], [10], [19] [44].

Theo nghiên cứu của Đông Thị Hoài An cho thấy: Kiểu gen A (0,9%), Kiểu

gen B (68,2%), Kiểu gen C (17,1%), Kiểu gen B/C (3,1%), Kiểu gen D, E, F

(0,3%) [1], [56]. Kiểu gen D được tìm thấy ở vùng Địa Trung Hải và Trung

Cận Đông. Kiểu gen E hay gặp ở phía tây cận Sahara, còn kiểu gen F tập

trung ở Nam Mỹ. Sự phân bố của kiểu gen G đến nay vẫn chưa được xác định

rõ. Kiểu gen H được xác định có nguồn gốc ở Trung Mỹ. Sự khác nhau về

kiểu gen tạo nên các hình thái lâm sàng khác nhau. Nghiên cứu gần đây ở

Nhật Bản đã chỉ ra rằng kiểu gen C thường liên quan đến nhiều bệnh gan

nặng: xơ gan, ung thư gan nguyên phát hơn kiểu gen B. Trong nghiên cứu

khác của các tác giả Thụy Sỹ thì kiểu gen A được phát hiện có liên quan đến

viêm gan mạn tính và kiểu gen D với viêm gan cấp tính [55], [70].

Đáp ứng với điều trị ở các kiểu gen khác nhau cũng khác nhau. Kiểu

gen B đáp ứng với Interferon tốt hơn kiểu gen C [32], [48], Kao J H khảo sát

bệnh nhân Đài loan ghi nhận kiểu gen B đáp ứng điều trị với Lamivudin tốt

hơn kiểu gen C [19], [57], [81].

Tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh giữa các kiểu gen cũng khác nhau: Kiểu

gen B có chuyển đổi huyết thanh sớm hơn và có tỷ lệ cao hơn kiểu gen C.

Dấu ấn miễn dịch HBeAg (+) và HBeAg (-) của bệnh nhân mang kiểu gen B, C

là như nhau. Người mang kiểu gen C có nguy cơ xơ gan cao hơn người mang

kiểu gen B gấp 4,67 lần (khoảng tin cậy 95% [10]. Người nhiễm kiểu gen C ở

tuổi còn trẻ có nguy cơ viêm gan B mạn, xơ gan và ung thư gan cao hơn ở

người nhiễm kiểu B.Yếu tố nam và yếu tố kiểu gen C là hai yếu tố thuận lợi

để bệnh nhân viêm gan tiến triển qua viêm gan mạn, xơ gan và ung thư gan

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

nhiều hơn yếu tố nữ và yếu tố kiểu gen B [1].

1.2.3. Sự nhân lên của virus HBV

Trước tiên HBV gắn đặc hiệu vào thụ thể dành cho IAg nằm trên bề mặt

tế bào gan. Sau khi cởi vỏ capsid, ADN kép với 2 sợi không bằng nhau được

chui vào nhân để chuyển hóa thành dạng ADN kép khép vòng, siêu xoắn

(cccADN). Dạng này được dùng làm khuôn để tổng hợp 4 loại ARN 3,5; 2,4;

2,1 và 0,7 kb. ARNm 3,5kb gọi là ARN tiền genome dùng để tổng hợp

genome. ARN tiền genom được đóng gói cùng với AND - polymerase của

virus và protein kinase để tạo thành hạt lõi. Ở đây, tiền genome được dùng làm

khuôn để tổng hợp các chuỗi ADN (-) (sợi L) theo cơ chế sao chép ngược.

Polymerase của HBV phân giải ARN tiền genome chỉ để lại đoạn nhỏ

(29 cặp bazơ ở đầu 5’) dùng làm mồi tổng hợp ADN (+) trên khuôn ADN tiếp

đó các thành phần của vi rus được lắp ráp hoàn chỉnh rồi nảy chồi ra ngoài để

lặp lại chu trình nhân lên ở tế bào gan khác. Hạt virus gắn với tế bào gan qua

một protein thuộc họ carboxypeptidase của vật chủ. Sau khi cởi vỏ, phần

nucleocapsid của virus xâm nhập vào bào tương. Tại đây, phần lõi di chuyển

vào nhân tế bào [40].

Trong nhân tế bào, gen của virus được chuyển thành dạng vòng khép kín

(cccADN). Virus sử dụng ARN polymerase II của vật chủ để sao chép từ

cccADN thành ARN genome và tiền genome ổn định [40].

Toàn bộ ARN được vận chuyển ra tế bào chất để dịch mã và tổng hợp

lớp vỏ, lõi và tiền lõi (pre-core), ADN polymerase và protein X [3].

Sau cùng, phần nucleocapsid được lắp ráp tại bào tương và ARN bắt đầu

thực hiện phiên mã ngược để tạo ra ADN virus. Sau khi tạo chuỗi ADN kép,

một phần nhỏ nơi virus được vận chuyển vào nhân. Tại đây, chúng chuyển

thành dạng cccADN để tồn tại lâu dài với vai trò khuôn mẫu sao chép trong

nhân tế bào vật chủ; phần lớn các nucleocapsid sẽ nảy chồi vào lưới nội sinh

chất hoặc thể Golgi để lắp ráp tiếp phần vỏ. Sau đó virus được giải phóng ra

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

khỏi tế bào bằng túi vận chuyển dưới dạng hạt virus hoàn chỉnh [17].

Tế bào gan

Hình 1.3 Sự nhân đôi của HBV

1.2.4. Các thể đột biến của HBV

Bằng kỹ thuật PCR, các nhà khoa học đã giải mã được cấu trúc bộ gen,

xác định được bản đồ gen của HBV, từ đó xác định được HBV với 2 thể tồn

tại [7]:

+ Thể tự nhiên (thể hoang dại: wild-form)

+ Thể đột biến (Mutation form)

Thể đột biến được biểu hiện dưới dạng chứa các protein không điển hình

hoặc thay đổi vị trí các gen.

 Đột biến trước nhân: (Pre - core mutation)

Loại đột biến này được phát hiện đầu tiên ở những bệnh nhân viêm gan

B với sự có mặt của HBV-DNA và Anti-HBe trong huyết thanh. Vùng trước

nhân là nơi mã hoá cho HBeAg. Nếu 1 nucleotid trong vùng này bị thay thế

bởi 1 nucleotid khác thì sẽ ngăn cản quá trình tổng hợp HBeAg. Ở những

trường hợp này sẽ không có HBeAg trong khi HBV-DNA có thể được phát

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

hiện với nồng độ cao trong huyết thanh. Biểu hiện là HBeAg (-) trong khi HBV-

DNA (+) đột biến PC. Đột biến tiền nhân hay gặp nhất là đột biến tiền nhân

TAG: codon TGG đó bị thay thế bởi codon TAG ở nucleotid 1896 [6].

 Đột biến trốn thoát (Escape-mutation)

Đột biến xảy ra trên gen S: là loại đột biến trong đó 1 a xít amin được

thay thế bởi 1 a xít amin khác thường là Arginine thay cho Glycine ở vị trí

145 của thành phần quyết định kháng nguyên a, làm cho cấu trúc HBsAg thay

đổi và không bị trung hoà bởi Anti HBs. Đây là đột biến xảy ra ở vùng vỏ của

HBV [6].

- Thể đột biến ở vùng nhân được phát hiện năm 1994 trên bệnh nhân

VGB ác tính. Những bệnh nhân này có sự thay đổi từ các a xít amin ở vùng

giữa nhân và tận cùng 5' của nhân HBV.

- Thể đột biến ở protein X do Kaneko-M mô tả năm 1995, kết quả là làm

thay đổi chức năng của protein X, qua đó thúc đẩy quá trình nhân lên và trình

diện HBV- DNA.

- Thể đột biến ở DNA- polymerase đã được ghi nhận trong những

trường hợp có liên quan đến việc sử dụng Lamivudin kéo dài.

1.2.5. Đáp ứng miễn dịch trong viêm gan B và các dấu ấn huyết thanh

1.2.5.1. Đáp ứng miễn dịch trong viêm gan B

Đáp ứng miễn dịch tự nhiên

Thông thường, sự xâm nhập của virus khởi động miễn dịch tự nhiên, giải

phóng các INF α, β từ những tế bào nhiễm virus để ngăn cản sự phát tán và nhân

lên của virus[68]. Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy khi vào cơ thể và phát tán

trong tế bào gan, HBV không gây ra được các đáp ứng miễn dịch tự nhiên

Đáp ứng miễn dịch thu được

Miễn dịch dịch thể: Các kháng thể đóng vai trò quan trọng trong việc

thanh thải virus bằng cách gắn với các thành phần của virus trong máu, loại

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

bỏ và không cho chúng vào tế bào gan [17].

Tế bào T CD4: Không tham gia trực tiếp vào quá trình thanh thải virus

và hủy hoại tế bào.

Tế bào T CD8: Có thụ thể CD8 nhận diện KN HLA-I trên bề mặt tế bào

gan, có thụ thể CD3 làm giá đỡ cho thụ thể dành cho quyết định KN HBcAg.

Kết quả của sự tương tác này, dẫn tới TCD8 hoạt hoá và chúng có khả năng

giết các tế bào bị nhiễm virus. Tế bào TCD8 hoạt hoá các thành phần bên

trong tế bào trước khi tế bào bị ly giải. Điều này tránh được sự lây lan của

virus lên các tế bào lành. Đây là cơ chế chính gây tổn thương tế bào gan.

Ngoài ra TCD8 còn tiết ra các cytokine để thu hút các tế bào viêm, đại thực

bào, bạch cầu đa nhân trung tính gây phá huỷ tế bào gan, tạo nên các ổ viêm

hoại tử. Các tế bào CD8 đặc hiệu với virus đóng vai trò chủ chốt trong thanh

thải virus và dẫn đến các tổn thương gan. Ở những người nhiễm virus mạn

tính, cơ thể sản xuất ra các CD8 thiếu hụt về chất lượng hoặc số lượng, nên

không thể loại trừ hoàn toàn virus [13], [39]. Nên sẽ càng tổn thương gan

nặng hơn ở người nhiễm cả HIV và HBV [39].

Khi HBV xâm nhập vào cơ thể, các protein cấu trúc kháng nguyên kích

thích cơ thể sinh ra kháng thể thông qua hệ thống miễn dịch thể và miễn dịch

qua trung gian tế bào chống lại những kháng nguyên này. Trong huyết thanh

có thể xuất hiện các kháng thể là: Anti - HBs, Anti - HBe, Anti - HBc. Các

kháng nguyên là HBsAg, HBeAg, dấu ấn HBV - DNA và một số dấu ấn phân

tử khác. Dựa theo sự biến động của các dấu ấn này người ta có thể chẩn đoán

được tình trạng nhiễm HBV [15], [50], [70].

1.2.5.2. Các dấu ấn huyết thanh

Hệ thống các kháng nguyên

+ HBsAg: Là kháng nguyên bề mặt của HBV, HBsAg gồm 2 polypeptit

có trọng lượng 24.000 và 28.000 mol. HBsAg xuất hiện sớm nhất trong huyết

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

thanh sau khi nhiễm HBV [35]. Theo dõi biến động của kháng nguyên này có

ý nghĩa chẩn đoán, tiên lượng bệnh. HBsAg(+) kéo dài trên 6 tháng là nhiễm

HBV mạn tính. HBsAg đạt đỉnh cao khi các triệu chứng lâm sàng xuất hiện

và mất đi sau 4 đến 8 tuần. Định lượng HBsAg nếu không giảm dưới 25% sau

4-6 tuần thì nhiều khả năng chuyển thành HBV mạn tính [74]. Nồng độ

HBsAg ở bệnh nhân VGB cấp tính cao hơn bệnh nhân VGBMT [35]. Theo

dõi biến động của HBsAg trong điều trị Mai Hồng Bàng thấy nồng độ HBsAg

giảm tương đồng với giảm HBV-DNA hoặc chuyển đổi huyết thanh HBeAg.

Ở bệnh nhân viêm gan virus B nếu HBsAg chuyển sang (-) thì hầu như bệnh

tiến triển tốt hoặc khỏi bệnh[58]. Theo Henry Ly Chan, sử dụng nồng độ

HBsAg là chỉ dẫn về đáp ứng điều trị trong thực hành lâm sàng [35]. Do vậy

nồng độ HBsAg có giá trị theo dõi kết quả điều trị [5].

+ HBcAg (Core protein)

Là kháng nguyên lõi của HBV, có cấu trúc của một phần Luclecapsid.

Nếu quá trình dịch mã bắt đầu từ condon thứ 2 ở vị trí 1901 và dọc suốt đoạn

gen C thì sẽ tổng hợp nên Core Protein (HBcAg) nằm riêng biệt trên bề mặt

nuclecapsid. HBcAg không có đoạn peptid tín hiệu như HBeAg nên không

được bài tiết ra khỏi tế bào gan tồn tại. Nên HBsAg không tìm thấy HBcAg

huyết thanh [60]. HBcAg được tổng hợp trong bào tương của tế bào gan. Khi

có HBcAg dương tính trong tế bào gan thì luôn có HBsAg dương tính.

HBcAg có chức năng quan trọng tạo cấu trúc HBV. Sự tạo vỏ HBsAg chỉ

diễn ra sau khi genome của HBV được tạo vỏ nuclecapside.

+ HBeAg

HBeAg được phát hiện năm 1970, không có chức năng tạo cấu trúc

HBV nhưng được sử dụng để tiên lượng bệnh và đánh giá hiệu quả điều trị.

Nó cùng nguồn gốc genome với HBcAg. HBeAg được tổng hợp vượt trội

trong giai đoạn nhân đôi của HBV. HBeAg xuất hiện sớm ngay sau khi hoặc

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

cùng khi xuất hiện HBsAg; HBeAg có liên quan đến sự hiện diện của các

virion hoàn chỉnh và cũng là bằng chứng của tính lây nhiễm cao [13]. Ở bệnh

nhân viên gan virus B, HBeAg(+) cho phép xác nhận virus đang nhân lên

trong cơ thể và có nguy cơ lây nhiễm cao. Ở thai phụ có HBeAg(+) thì khả

năng lây nhiễm cho con tới hơn 95%, ngược lại ở thai phụ HBeAg(-) chỉ là

<5% [8]. Mặt khác 70% vợ hoặc chồng của bệnh nhân viêm gan virus B có

HBeAg(+) sẽ bị nhiễm HBV, ngược lại nếu bệnh nhân có Anti HBe(+) thì chỉ

là 30% [8]. Nhiều nghiên cứu cho thấy chuyển đổi huyết thanh với HBeAg

liên quan đến một số yếu tố như: Tuổi nhiễm HBV, giới, kiểu gen của HBV,

chủng tộc, điều kiện kinh tế, điều kiện môi trường sống. Những ALT tăng

cao kịch phát thường là dấu hiệu báo trước của chuyển đổi huyết thanh với

HBeAg [14]. Đặc biệt trên bệnh nhân xuất hiện đột biến ở một số vị trí trên

gen X và vùng CP của HBV- DNA, các đột biến này tuy gây ức chế sự tổng

hợp HBeAg nhưng lại kích thích quá trình nhân lên của HBV- DNA nên có

thể là HBeAg (-) [3], [15].

HBeAg giúp chẩn đoán, tiên lượng vì nếu HBeAg tồn tại kéo dài trên 8

tuần sau khi bắt đầu có triệu chứng lâm sàng sẽ là dấu hiệu chỉ điểm sớm cho

khả năng sẽ tiến triển sang mạn tính HBeAg (-) còn gặp trong thể đột biến

tiền nhân. Đột biến này thường xảy ra bệnh nhân được điều trị bằng interferon.

Do đó HBV- DNA là một dấu ấn rất có ý nghĩa để đánh giá hoạt động sao chép

của virus nhất là trong trường hợp HBeAg (-). Sự có mặt của HBV-DNA và

HBeAg biểu thị sự nhân lên của virus, ngoài ra còn biểu thị mức độ viêm và

tổn thương gan. Bản chất HBeAg là một protein thải tiết, sự có mặt và tồn tại

kéo dài của HBeAg trong VGBMT chứng tỏ HBV vẫn tiếp tục nhân lên và

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

bệnh tiếp tục tiến triển. HBeAg (+) thường gặp trong VGBMT.

Hệ thống các kháng thể

+ Anti- HBe

Anti-HBe xuất hiện vào giai đoạn cuối của pha nhiễm trùng cấp tính và

tồn tại kéo dài vài tháng, vài năm. Khi Anti- HBe xuất hiện đồng thời với việc

HBeAg(-) người ta gọi là hiện tượng: “chuyển đổi huyết thanh”. Khi đó bệnh

tiến triển tốt virus không nhân lên trong cơ thể và có thể bị thải loại nên bệnh

nhân có thể khỏi. Tần xuất chuyển đổi huyết thanh với HBeAg và xuất hiện

Anti - HBe tự nhiên vào khoảng 10-15% một năm tỷ lệ này có thể cao hơn

trên quần thể bệnh nhân được điều trị bằng thuốc kháng virus. Tuy nhiên một

số nghiên cứu thì quá trình chuyển đổi huyết thanh do dùng thuốc kháng virus

không bền vững bằng quá trình chuyển đổi tự nhiên [79]. Do vậy có thể nói

Anti HBe là marker tiên lượng diễn biến của bệnh và quá trình điều trị [73].

Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân đã có Anti - HBe (+) nhưng HBeAg có thể tái

xuất hiện trong các đợt tái hoạt động của virus VGB. Hiện tượng này có thể

xảy ra ở những người đàn ông đồng tính, dùng hoá trị liệu ung thư hoặc được

sử dụng cocticoid [75].

+ Anti- HBs

Là marker chỉ xuất hiện khi bệnh nhân VGB đã khỏi bệnh và sau khi

HBsAg mất đi một thời gian. Khoảng thời gian từ khi HBsAg mất đến khi

xuất hiện Anti-HBs dài hay ngắn tuỳ theo từng người bệnh và dao động từ 2-

16 tuần. Khoảng thời gian này còn được gọi là “Cửa sổ miễn dịch”. Vì Anti-

HBs xuất hiện khá muộn nên trong thời gian điều trị VGB cấp, xét nghiệm

dấu ấn này thường chưa thấy. Hoàng Vũ Hùng theo dõi 85 bệnh nhân VGB

cấp đã thấy rằng 100% bệnh nhân xuất hiện Anti-HBs sau khi 6 tháng kể từ

khi HBsAg(-) [13]. Anti-HBs (+) ở bệnh nhân cho phép khẳng định sự hồi

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

phục, cơ thể loại trừ được HBV và có đáp ứng miễn dịch.

Anti-HBs (+) đơn thuần gặp ở người đã tiêm chủng vacxin hoặc đã từng

nhiễm HBV. Định lượng Anti-HBs ở bệnh nhân tiêm chủng cho phép đánh

giá hiệu lực bảo vệ của vacxin. Anti-HBs (+); HBsAg (+) có thể gặp trong

một số trường hợp viêm gan bùng phát có sự hiện diện của nhiều phân typ

khác nhau. Cho đến nay người ta cho rằng chỉ có Anti-HBs mới có khả năng

giúp cơ thể miễn nhiễm với HBV. Chính nhờ có đặc trưng này vaccine dự

phòng VGB ra đời trên có cơ sở tạo miễn dịch chủ động từ HBsAg [8].

Hoàng Vũ Hùng nghiên cứu sự biến động các marker của HBV trên bệnh

nhân VGB đã nhận thấy: 8,2% bệnh nhân xuất hiện Anti-HBs (+) sau khi ra

viện, 37,3% sau một tháng, 85,7% sau ba tháng. Tất cả các bệnh nhân mang

HBsAg mạn tính đều không xuất hiện Anti-HBs [13].

+ Anti- HBc

Là dấu ấn huyết thanh quan trọng nhất để chứng minh bệnh nhân đã

từng bị nhiễm HBV và kháng thể này không được tạo ra khi tiêm chủng. Do

đó để phân biệt trường hợp Anti-HBs được sản xuất do miễn dịch tự nhiên,

khi đã khỏi bệnh với trường hợp do tiêm chủng người ta dựa vào sự hiện diện

của Anti-HBc. Kháng thể này tương đối hằng định hơn Anti-HBs và Anti-

HBe vì có khoảng 15% trường hợp bệnh nhân trong giai đoạn hồi phục không

có Anti-HBs và sau 6 năm thì 20% bệnh nhân sẽ mất Anti HBs, nhưng Anti-

HBc vẫn tồn tại suốt đời [4].

Đây là lớp kháng thể hình thành đầu tiên sau khi nhiễm HBV. Anti-

HBc xuất hiện vào tuần thứ 5- 6 kể từ khi nhiễm và tồn tại kéo dài. Anti -

HBc không có khả năng loại trừ HBV ra khỏi cơ thể [17].

Anti-HBc có 2 phân typ: IgM và IgG. Anti-HBc-IgM(+) trong VGB cấp

hoặc đợt cấp của VGBMT. Anti-HBc IgG (+) trong nhiễm trùng mạn tính và

tồn tại kéo dài. Trong lâm sàng, nếu Anti-HBc-IgM(+) cao trong 6 tháng đầu

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

cho phép nghĩ đến nhiễm HBV cấp [17].

Dấu ấn HBV - DNA

+ HBV - DNA (Vật liệu gen của virus trong huyết thanh) được phát hiện

bằng kỹ thuật PCR. Đây là kỹ thuật có độ nhạy và độ đặc hiệu cao cho phép

phát hiện HBV ở nồng độ cực thấp ở pha nhiễm trùng cấp tính phản ứng có

thể phát hiện được HBV trước HBsAg (+) [7], [77]. HBV- DNA thường mất

trước khi HBsAg (-) và cùng mất với HBeAg. Nếu HBV - DNA tồn tại kéo

dài trên 8 tuần kể từ khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng đầu tiên thì nguy cơ

báo hiệu bệnh chuyển thành mạn tính [15]. Nguyễn Văn Mùi nghiên cứu sự

biến động của HBV- DNA ở bệnh nhân VGB cấp đã nhận thấy: nồng độ

HBV- DNA giảm rõ rệt sau 1 tháng điều trị (p < 0,05), còn ở bệnh nhân

VGBMT thấy nồng độ HBV- DNA ít thay đổi giữa thời kỳ bùng phát của

bệnh và thời kỳ ổn định (p > 0,05) [17]. Lê Thu Hà thấy 70,97% bệnh nhân

VGBMT có HBV- DNA (+), trong khi đó người mang HBsAg không triệu

chứng là 20%. Nồng độ HBV- DNA có trong huyết thanh tỷ lệ thuận với mức

độ tổn thương gan [7]. Một nghiên cứu cho thấy VGBMT có HBeAg (-) thì

nồng độ HBV- DNA thấp hơn nhóm HBeAg (+) [9], [77].

Trong VGB xét nghiệm HBV- DNA là xét nghiệm thay thế HBeAg,

trong trường hợp nghi ngờ có đột biến tiền nhân [77].

Trong thực hành điều trị, theo dõi biến động HBV- DNA có ý nghĩa

chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi kết quả điều trị. [35]

Dấu ấn CccDNA

Có mặt trong nhân tế bào gan, được tách chiết từ mẫu bệnh phẩm sinh

thiết bằng kỹ thuật PCR. cccDNA tồn tại dai dẳng trong nhân tế bào gan và

gia tăng do sự xâm nhập trở lại của các nucleocapside mới và chỉ mất đi do tế

bào gan chết tự nhiên hoặc do tế bào Tc gây ra và do vai trò của các cytokine

[7]. Sự tồn tại của cccDNA phản ánh tình trạng mạn tính của bệnh. Hiện nay,

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

chưa có thuốc diệt virút nào có thể tác động đến cccDNA. Nồng độ cccDNA

có mối tương quan thuận với hàm lượng HBsAg huyết thanh. Do vậy, HBsAg

được xem như một dấu ấn có giá trị trong theo dõi và tiên lượng đáp ứng

điều trị [5]

Bảng 1.2: Ý nghĩa các Markers của HBV trên lâm sàng [35]

HBsAg HBeAg Chẩn đoán

Anti- HBs (-) (-) (+) (+) (+) (+) Anti- HBe (-) (-) Anti- HBc IgM IgG

(+) (-) (-) (+) IgG

(+) (+) (+/-) (+/-) IgG

(-) (-) (+/-) (+/-) IgM

(-) (-) (-) (+/-) IgG

(-) (-) (+) (+) (-) (-) (+/-) (-) IgG (-)

- Nhiễm HBV cấp - Nhiễm HBV mạn tính, - Vi rus đang nhân đôi - Nhiễm HBV mạn tính, - Giai đoạn muộn của nhiễm HBV cấp, - Hoặc chuyển đổi huyết thanh - Đang trong quá trình chuyển đổi huyết thanh từ HBsAg sang Anti-HBs (hiếm) - HBsAg sub typ và Anti - HBs khác typ thường gặp - Nhiễm HBV cấp - Cửa sổ Anti-HBe - Mang HBV rất thấp - Hoặc nhiễm HBV quá khứ - Nhiễm HBV hồi phục - Đáp ứng miễn dịch sau tiêm vaccine

1.3. Triệu chứng của VGBMT

1.3.1. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của VGBMT căn cứ vào tổn thương mô học và

tiến triển của bệnh người ta chia viêm gan mạn ra các loại sau (từ nhẹ đến

nặng): Viêm gan mạn tồn tại, viêm gan mạn tiểu thuỳ và viêm gan mạn hoạt

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

động [57]. Nhóm VGMT lại chia hai nhóm có HBeAg (+), HBeAg (-) [62]

Các triệu chứng rất thay đổi từ không triệu chứng tới suy gan giai đoạn

cuối dẫn đến tử vong.

Các triệu chứng rất không đặc hiệu: mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, rối loạn

tiêu hóa, sốt, gầy sút cân. Đôi khi bệnh nhân có cảm giác đầy tức bụng, đau

nhẹ hạ sườn phải.

Mệt mỏi là triệu chứng thường gặp; vàng da liên tục hoặc từng đợt hay

gặp ở những trường hợp nặng hoặc tiến triển. Vàng da đậm lên từng đợt, chán

ăn, mệt mỏi tăng dần là các triệu chứng của các đợt viêm gan cấp. Các đợt

cấp này có thể xảy ra tự nhiên, dẫn tới tổn thương gan tiến triển.

Các biến chứng của xơ gan xuất hiện ở giai đoạn muộn, bao gồm cổ chướng,

phù, chảy máu đường tiêu hóa, bệnh não gan, rối loạn đông máu, hoặc lách to.

Các triệu chứng ngoài gan trong VGBMT là kết quả của sự lắng đọng

các phức hợp miễn dịch, bao gồm viêm đau khớp (hay gặp), các tổn thương

xuất huyết trên da, viêm cầu thận, viêm mạch (hiếm gặp hơn).

1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng

- Enzyme AST/ALT tăng cao liên tu ̣c hoă ̣c từ ng đơ ̣t trong VGBMT.

Những xét nghiê ̣m chức năng gan khác cũng thay đổ i khi có tổ n thương gan:

tăng bilirubin, giả m albumin, giả m prothrombin, công thứ c má u như thiế u

má u, giả m ba ̣ch cầu, giảm tiểu cầu.

- Siêu âm có thể thấy hình ảnh xơ gan, sinh thiết gan thấy có tổn thương

trên mô bệnh học. Dù sinh thiết gan là phương tiện giúp chẩn đoán chắc chắn

và hữu hiệu, nhưng không phải có thể áp dụng dễ dàng, rộng rãi cho tất cả các

bệnh nhân, nhất là trong điều kiện nước ta hiện nay. Vì vậy, việc nghiên cứu

các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng có giá trị gợi ý phân biệt hai thể bệnh

này là rất cần thiết. Nhưng quan trọng hơn là dựa vào mức độ nhân lên của

HBV. Trong giai đoạn nhân lên mạnh của HBV (HBeAg +, HBV- DNA +,

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

HBcAg + trong tế bào gan) thì mức độ nặng hơn. Ngược lại trong giai đoạn

không nhân lên của HBV HBeAg (-), anti-HBe (+), HBcAg (-) trong tế bào gan)

thì HBV mạn nhẹ hoặc chỉ là mang HBV không triệu chứng [13]

- Soi thực quản, dạ dày có thể có giãn tĩnh mạch thực quản, phình vị

- Các mackers HBV : HBsAg, HBeAg, anti HBe, HBV-DNA……

1.4. Diễn biến tự nhiên nhiễm virus VGB

Người nhiễm HBV có thể có các biểu hiện lâm sàng khác nhau: không

có triệu chứng, triệu chứng không rõ ràng, viêm gan bán cấp, viêm gan cấp.

Người nhiễm HBV cũng có thể tiến triển thành VGBMT, xơ gan, ung thư

gan. Tỷ lệ chuyển từ viêm gan cấp sang nhiễm mạn tính phụ thuộc vào tuổi

nhiễm bệnh: 90% ở trẻ sơ sinh, 25 - 50% ở trẻ 1 - 5 tuổi, 6 - 10% ở trẻ lớn và

người lớn. 25% trẻ sơ sinh và trẻ lớn nhiễm HBV tiến triển thành xơ gan, 5%

người lớn nhiễm HBV từ lúc còn nhỏ có nguy cơ ung thư gan sau 10 năm,

cao gấp 100 - 300 lần so với người không nhiễm bệnh [20].

Cấp tính (6 tháng)

Mãn tính (Năm)

l

ơ ư m ơ ư

g n ợ ư m à H

l

ộ Đ g n ợ ư

n ẩ u h c

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Biểu đồ 1.2: Quá trình tiến triển HBV mạn tính

1.4.1. Viêm gan virus cấp

Trên 90% người nhiễm HBV không có triệu chứng, trong khi có biểu

hiện rõ triệu chứng viêm gan virus cấp khoảng 5 - 15% ở trẻ 1-5 tuổi và 33 - 50%

ở trẻ lớn và người lớn. Nhiễm virus viêm gan cấp không phải là yếu tố nguy

cơ tiến triển thành xơ gan và ung thư gan [20].

Khi bị VGB cấp trong máu bệnh nhân HBsAg thường xuất hiện 1- 20

ngày trước khi aminotransferase đạt tới đỉnh cao, tồn tại khoảng 2 tháng. Đa

số bệnh nhân sau nhiễm HBV thường có HBsAg dương tính nhưng cũng có

một tỷ lệ bệnh nhân không bao giờ tìm thấy HBsAg trong máu. Ngoài ra

trong máu bệnh nhân còn có HBeAg và anti HBc typ IgM [20].

1.4.2. Viêm gan virus mạn

Diễn tiến tự nhiên của người nhiễm VGBMT được chia làm 4 giai đoạn

[45], [47], [50].

* Giai đoạn dung nạp miễn dịch: Đối với những cá thể đã tiếp xúc với

HBV từ lúc bé, giai đoạn dung nạp miễn dịch có thể kéo dài nhiều thập niên.

Trong khi những người bị nhiễm ở tuổi trưởng thành, giai đoạn này thường

không có hay rất ngắn. Trong giai đoạn dung nạp miễn dịch đáp ứng miễn

dich yếu bệnh nhân thường không có triệu chứng lâm sàng, men gan bình

thường hoặc tăng nhẹ và sự viêm hoại tử tế bào gan thường không hoặc ít

thấy khi sinh thiết gan. Trong khi có sự hiện diện của HBsAg, HBeAg và

HBV nhân lên mạnh (trên 105 copies/ml) [73].

* Giai đoạn thải trừ miễn dịch: Ở giai đoạn này bệnh nhân có ALT tăng

và có sự hoại tử tế bào gan khi sinh thiết gan. Bệnh nặng và kéo dài trong giai

đoạn hoạt động miễn dịch quyết định nguy cơ có những biến chứng ở gan.

Giai đoạn này vẫn có sự hiện diện của HBsAg, HBV- DNA. Việc chuyển đổi

huyết thanh từ HBeAg thành anti HBe tự nhiên hay do điều trị đều liên quan

đến việc giảm HBV- DNA (dưới 105 copies/ml) bình thường hóa men gan và

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

giảm hoạt động viêm hoại tử của mô gan [62].

* Giai đoạn không nhân lên hay giai đoạn anti HBe dương tính: Giai

đoạn này xảy ra khi có sự chuyển đổi huyết thanh từ HBeAg sang anti HBe.

ALT trở về bình thường và gan được phục hồi sau quá trình viêm hoại tử. Ở

nhiều bệnh nhân HBV- DNA chỉ có thể được phát hiện bằng phương pháp

khuyếch đại di truyền (PCR) [7].

* Giai đoạn tái hoạt động: Giai đoạn anti HBe dương tính và HBeAg (-)

có thể kéo dài suốt đời mà không có dấu hiệu virus nhân lên, không có tổn

thương tế bào gan. Đây chính là những người lành mang HBsAg dương tính.

Tuy nhiên có một số bệnh nhân chuyển sang giai đoạn tái hoạt động (một

cách tự nhiên hay sau suy giảm miễn dịch), lúc này HBV- DNA tăng cao,

men ALT tăng tổn thương tiến triển tế bào gan. Những trường hợp này chính

là những trường hợp VGBMT có HBeAg (-) và có xu hướng gia tăng trong

những năm gần đây [22], [26].

CÁC GIAI ĐOẠN VIÊM GAN B MẠN TÍNH

VGBMT có HBeAg (+)

VGB MT có HBeAg (-)

Giai đoạn Dung nạp MD

Giai đoạn Thải trừ MD

Giai đoạn không nhân lên

Giai đoạn tái hoạt động

HBeAg (+) HBV-DNA ALT > -DNA ALT>< ULN

HBeAg (+) HBV-DNA ALT > ULN

HBeAg (-) HBV-DNA ALT > ULN

HBeAg (-) HBV-DNA ALT < ULN

Đột biến tiền nhân

Biến đổi nồng đồ HBeAg trong huyết thanh

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Hình 1.4. Các giai đoạn của viêm gan B mạn tính

* Hậu quả nhiễm virus viêm gan B

VGBMT là hậu quả của quá trình nhiễm HBV. Bệnh nhân nhiễm HBV

mạn có thể được coi như là người mang virus hoạt động hay không hoạt động

phụ thuộc vào nồng độ aminotransferase, hoạt động viêm của tế bào gan, sự

sao chép của virus (thông qua HBeAg và HBV- DNA ). Người mang HBV

không hoạt động không có triệu chứng lâm sàng, nồng độ aminotranferase

bình thường, hoạt động viêm của tế bào gan bình thường hoặc nhẹ, sự sao

chép của virus rất thấp (không có HBeAg và nồng độ HBV-DNA thấp).

Nhiều nghiên cứu dọc đã chứng minh được rằng sự hiện diện của virus hoạt

động và hoại tử viêm kéo dài của tế bào gan sẽ tiến triển thành xơ gan, ung

thư gan. [31],[50].

Alexopoulou A và Karayiannis thấy rằng khi có sự hiện diện của HBV-

DNA cao trong huyết thanh của người mang anti HBe, thường liên quan với

bệnh gan nặng như xơ gan, ung thư gan. 40% bệnh nhân ung thư gan có bằng

chứng tiếp tục sao chép virus [31]. Trong nghiên cứu của Wang J cũng chỉ ra

rằng biến chứng xơ gan ở bệnh nhânVGBMT có liên quan mạnh mẽ với nồng

độ HBV- DNA. Nhưng biến chứng xơ gan vẫn tiếp tục phát triển ở những

bệnh nhân có nồng độ HBV- DNA dưới 4 logcopies/ml. Bệnh nhân HBeAg

(+) biến chứng xơ gan có nồng độ ALT và HBV- DNA cao hơn nhóm

VGBMT không có biến chứng và có đến 24,5% bệnh nhân VGBMT có biến

chứng xơ gan nồng độ HBV- DNA dưới 4 logcopies/ml [76].

- Trong quá trình diễn biến có một số biến chứng sau:

Rối loạn chuyển hóa dinh dưỡng dẫn đến gày, sút cân, cổ trướng, tuần

hoàn bàng hệ và chảy máu tiêu hóa, vàng da biểu hiện suy gan, thiếu máu,

giảm tình dục, ung thư gan [38], đái đường, viêm loét dạ dày, rối loạn đông

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

máu, hội chứng não gan…

Hình 1.5. Tỷ lệ diễn tiến bệnh gan hàng năm của nhiễm HBV mạn

1.5. Điều trị

Mục tiêu chính trong điều trị HBV mạn là: ức chế sự tăng trưởng của

virus một cách bền vững, ngăn chặn quá trình tiến triển của bệnh, giảm tỷ lệ

biến chứng và tử vong bằng các thuốc ức chế virus có thể chọn lựa một trong

các thuốc sau: Interferon-alpha, Lamivudine (Zeffix), Adefovir dipivoxil,

Entercavir [64], [69]. Mong muốn trong điều trị VGBMT hiện nay là chuyển từ

HBeAg (+) sang HBeAg (-), từ HBV- DNA (+) sang HBV-DNA (-).

Đánh giá đáp ứng điều trị: bệnh nhân cần được đánh giá về điều trị dựa

trên các tiêu chí:

Đáp ứng về mặt sinh hóa khi nồng độ enzyme ALT giảm tới giá trị

bình thường.

Đáp ứng virus hoàn toàn khi nồng độ HBV- DNA trong huyết thanh dưới

ngưỡng phát hiện khi định lượng bằng phương pháp PCR, không đáp ứng tiên

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

phát khi nồng độ HBV- DNA giảm ít hơn 2 log sau ít nhất 6 tháng điều trị

Đáp ứng về mô bệnh học: chỉ số điểm viêm giảm 2 điểm và không có xơ

hóa thêm so với trước khi điều trị.

Chuyển đổi huyết thanh: HBeAg(+) trở thành HBeAg(-) và xuất hiện

Anti-HBe (+), HBsAg(+) trở thành HBsAg (-) và xuất hiện Anti-HBs(+).

Bệnh nhân được gọi là đáp ứng toàn phần khi đáp ứng cả về hóa sinh, virus,

mô bệnh học và chuyển đổi huyết thanh. Ghi nhận kết quả theo dõi, điều trị

VGBMT bằng Entercavir của Nguyễn Công Long 14. Nồng độ HBV- DNA

giảm dưới ngưỡng phát hiện theo thời gian điều trị sau 12, 24, 48 tuần ở cả

hai nhóm. Mô bệnh học đạt 68,8% sau 48 tuần điều trị, trong đó HBeAg (+)

có tỷ lệ cải thiện là 80% cao hơn nhóm HBeAg (-) là 60,7%. Đây cũng là loại

thuốc được chỉ định là phù hợp với kinh tế của nhiều bệnh nhân ở Việt Nam.

1.6. Các nghiên cứu về VGBMT trên Thế giới và Việt Nam

1.6.1. Nghiên cứu trên thế giới về viêm gan B mạn tính HBeAg (-)

Tình trạng mang virus viêm gan B thể không hoạt động cần được phân

biệt với viêm gan B mạn tính bởi vì nhiều biến thể của HBV được hình thành

do sự đột biến trong vùng PC hoặc CP của bộ gen virus dẫn đến tình trạng

VGBMT HBeAg(-). Bên cạnh đó, sự chuyển đổi huyết thanh của HBeAg

không có nghĩa sự nhân lên của virus đã hoàn toàn chấm dứt. Trong một

nghiên tiến cứu thời gian 8 năm với 283 bệnh nhân cho thấy 33% có ALT và

HBV-DNA cao, 8% tiến triển thành xơ gan [52].

Người ta không chắc chắn về vai trò sinh học của HBeAg trong sự sao

chép của HBV. Sự biểu hiện của HBeAg là không cần thiết cho sự sao chép

virus ở người hoặc trong các mô hình trên động vật. HBeAg được cho rằng

hoạt động như một như một đích tác động cho các phản ứng miễn dịch và sự

xuất hiện của HBeAg là để điều chỉnh các phản ứng miễn dịch của vật chủ.

Nghiên cứu với 80 bệnh nhân VGBMT. Các kết quả phân tích từ 26 nghiên

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

cứu tiến hành tại khu vực châu Á Thái Bình Dương với các bệnh nhân

VGBMT HBeAg(-) cho thấy tỷ lệ trung bình VGMT HBeAg(-) trong số các

bệnh nhân HBsAg(+) khu vực Địa Trung Hải là 33%, châu Á là 15% và ở Mỹ

và Bắc Âu là 14%. Sự khác biệt về tỷ lệ của VGMT HBeAg(-) ở các vùng

khác nhau của thế giới một phần liên quan đến những thay đổi trong thiết kế

nghiên cứu và lựa chọn mẫu nhưng một sự giải thích quan trọng là sự biến đổi

type HBV theo khu vực địa lý [13 ± 16]. Để điều tra xem liệu có một giá trị

HBV-DNA có thể sử dụng để phân biệt những người mang HBV không hoạt

động với những trường hợp VGBMT HBeAg(-) hay không, tải lượng virus

trong các mẫu huyết thanh liên tiếp của 165 bệnh nhân Trung Quốc với các

giai đoạn nhiễm VGBMT đã được xác định. Kết quả đã chỉ ra rằng hầu hết

(83%) các trường hợp HBeAg(+) có lượng virus thường xuyên trên 5 log

copies/ml. Lượng HBV-DNA giảm dần ở mức trung bình 3 log copies/ml với

những bệnh nhân có HBeAg định lượng giảm dần nhưng 51% có lượng HBV-

DNA trên 5 log copies/ml tại thời điểm đầu tiên HBeAg không thể phát hiện

được. Lượng HBV-DNA trung bình trong huyết thanh thấp hơn đáng kể ở

những bệnh nhân HBeAg (-). Lượng HBV- DNA trên 5 log copies/ml không

được ghi nhận ở tất cả những trường hợp mang virus không hoạt động. Như

vậy lượng HBV-DNA huyết thanh đã giảm đáng kể ở những bệnh nhân

HBeAg mất đi nhưng không có một ngưỡng tải lượng virus liên quan tới

HBeAg (-) và không có một giá trị ngưỡng HBV-DNA để phân biệt những

trường hợp mang virus không hoạt động với những trường hợp viêm gan mạn

tính HBeAg (-) [38].

Khi nghiên cứu với 263 bệnh nhân VGBMT Zacharakis và các cộng sự

nhận thấy có 5,3% trường hợp HBeAg(+) và 94,7% trường hợp HBeAg (-)

/anti-HBe(+) có lượng HBV-DNA dao động từ 1.4 x 105 đến 4 x 107 copies/ml,

50,3% các trường hợp mạng virus thể không hoạt động có HBV-DNA ở

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

ngưỡng có thể phát hiện (dao động từ 0.042 x 104 -1.9 x 104 copies/ml) [80].

1.6.2. Nghiên cứu tại Việt Nam về viêm gan B mạn tính HBeAg (-)

Một số tác giả trong nước đã tiến hành nhiều nghiên cứu về VGBMT:

Nồng độ HBV- DNA, kiểu gen, các dạng đột biến… là một trong những nội

dung nghiên cứu được nhiều nhà khoa học, các Bác sỹ lâm sàng quan tâm.

Giúp cho chẩn đoán, tiên lượng, phòng bệnh, giải thích được lý do tại sao có

trường hợp không có triệu chứng lâm sàng rầm rộ, các chỉ số ALT, HBV-

DNA không cao mà vẫn gây UTBMTBG [25], hoặc nồng độ HBV- DNA cao

là yếu tố nguy cơ bị ung thư gan [10 ]. Nhiều bệnh nhân VGBMT bị đột biến

ở vùng PC hoặc CP, không sản xuất được HBeAg nhưng virus vẫn có khả

năng sao chép. Các thể đột biến này có HBeAg (-) và thường liên quan đến

mức độ nặng và sự tiến triển của bệnh gan như xơ gan, UTBMTBG. Theo tác

giả Lê Cẩm Tú [25] nghiên cứu bệnh nhân VGBMT có 46/120 bệnh nhân

HBeAg (-) tỷ lệ đột biến ở vùng PC: 19,6% và làm tăng nguy cơ xơ gan lên

4 lần (OR =4,62, p< 0,05) và UTBMTBG: 35,7% làm tăng nguy cơ xơ gan

lên 10 lần. Đột biến vùng CP tăng nguy cơ xơ gan: 30,4%, UTBMTBG:

52,4% và làm tăng nguy cơ xơ gan lên 5 lần, làm tăng nguy cơ xơ gan lên 13

lần. Đột biến PC liên quan đến kiểu gen B còn đột biến CP liên quan đến

kiểu gen C. Một nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2013 cũng thấy

rằng đột biến PC/BCP làm ảnh hưởng tới tổng hợp HBeAg, tỷ lệ đột biến cao

(57,9%) ở nhóm bệnh nhân có HBeAg (-). Đột biến PC G1896A có thể ức

chế quá trình nhân lên của virus, tải lượng HBV- DNA ở bệnh nhân có đột

biến thấp hơn chủng tự nhiên. Ảnh hưởng của các đột biến này tới biểu hiện

lâm sàng, tiến triển của BVGMT [6]. Trong nghiên cứu của Bùi Hữu Hoàng

có tới 99% bệnh nhân UTBMTBG và 94% bệnh nhân xơ gan có HBeAg (-)

và có tới 82% ở nhóm UTBMTBG và 68% ở nhóm xơ gan vẫn có HBV-

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

DNA (+) [10].

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

- 45 bệnh nhân được chẩn đoán viêm gan B mạn tính điều trị tại Bệnh

viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Nhóm bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu phải được chẩn đoán

xác định là viêm gan B mạn tính có HBeAg (+) hoặc HBeAg (-). Dựa vào

tiêu chuẩn của Hiệp Hội Nghiên cứu Bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương

(APASL- 2008) 62.

.Viêm gan virus B mạn tính HBeAg(+)

- HBsAg dương tính > 6 tháng

- Nồng độ HBV- DNA > 105

- Nồng độ ALT > 2 lần bình thường

. Viêm gan virus B mạn tính HBeAg (-)

- HBsAg âm tính > 6 tháng.

- Nồng độ HBV- DNA > 104

- Nồng độ ALT > 2 lần bình thường

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Loại trừ các bệnh nhân có đặc điểm sau:

- Bệnh nhân < 17 tuổi.

- Bệnh nhân là phụ nữ có thai.

- Bệnh nhân đồng nhiễm: HCV, HIV

- Bệnh nhân có kết hợp các nguyên nhân khác: viêm gan do rượu, viêm

gan do thuốc, do hoá chất, viêm gan tự miễn

- Bệnh nhân đang mắc bệnh kết hợp như: sốt rét, đái tháo đường, viêm

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

đường mật,...

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

. Địa điểm

+ Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Khoa Truyền nhiễm

Khoa Tiêu hóa - Tiết niệu - Huyết học lâm sàng.

+ Bộ môn vi sinh Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên: Phòng xét

nghiệm sinh học phân tử.

+ Bệnh viện Trung ương Quân đội 108: Khoa miễn dịch.

. Thời gian: từ 01/05/2014 đến hết 01/ 3/2015

2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu kết hợp với hồi cứu.

- Tất cả bệnh nhân nghiên cứu được đăng ký theo một mẫu thống nhất

- So sánh giữa hai nhóm bệnh nhân có HBeAg (+) và nhóm bệnh nhân

có HBeAg (-), từ đó tìm ra đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân

VGBMT có HBeAg (+) và HBeAg (-).

2.3.2. Phương pháp chọn mẫu

- Chọn mẫu có chủ đích: các bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn chọn đối

tượng nghiên cứu.

- Cỡ mẫu thuận tiện: tất cả các bệnh nhân có đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn

trong thời gian nghiên cứu

Nhưng trong quá trình thu thập chúng tôi chỉ chọn được 45 bệnh nhân đủ

tiêu chuẩn cho vào nghiên cứu và chia nhóm.

Nhóm 1: Bệnh nhân VGBMT có HBeAg (+) n=24

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Nhóm 2: Bệnh nhân VGBMT có HBeAg (-) n=21

2.3.3. Chỉ tiêu nghiên cứu

Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

- Thông tin chung

-Tuổi

- Giới

- Địa chỉ.

- Thời gian phát hiện bệnh

- Triệu chứng lâm sàng

Cơ năng

 Mệt mỏi

 Chán ăn, sợ mỡ

 Buồn nôn, nôn

 Rối loại tiêu hóa: đi ngoài phân táo lỏng thất thường, có lúc phân bạc mầu

 Sốt

 Đau tức hạ sườn phải

 Nước tiểu sẫm mầu

 Ngủ kém

Thực thể

 Vàng da, vàng mắt

 Gan to

 Lách to

 Tuần hoàn bàng hệ

 Sao mạch

 Bàn tay son

 Xuất huyết: Vị trí xuất huyết

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

- Xuất huyết dưới da

- Xuất huyết niêm mạc: chảy máu cam, chảy máu chân răng

- Xuất huyết phủ tạng

 Cổ trướng

 Phù chân

- Triệu chứng cận lâm sàng

 Các xét nghiệm: ALT, AST

 Bilirubin (TP)

 Albumin

 Protein

 Prothrombin

 APTT

 Công thức máu (bạch cầu, hồng cầu, tiểu cầu)

 Siêu âm gan, lách

 Nội soi dạ dày, thực quản

 Các markers HBV

 HBsAg

 HBeAg

 HBV- DNA

2.3.4. Phương pháp thu thập số liệu

- Chỉ thu thập những bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng rõ của bệnh.

- Các thông tin về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân

được thu thập qua quá trình khám, hỏi bệnh, qua các kết quả xét nghiệm được

chỉ định và được ghi chép theo mẫu bệnh án nghiên cứu.

* Được chẩn đoán xác định là viêm gan B mạn tính có HBeAg (+) hoặc

HBeAg (-).

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

* Phân loại xơ gan theo Child-Pugh [24]

Đặc điểm 01điểm 02 điểm 03 điểm

Hội chứng não gan Không có Lẫn lộn Hôn mê

Cổ chướng Không có Ít Trung bình

Bilirubin huyết thanh (μmol/l) < 35 35 - 50 > 50

Albumin huyết thanh (g/l) > 35 28 -35 < 28

Tỷ lệ Prothrombin (%) > 50 40 - 50 < 40

Child A: 5 - 6 điểm.

Child B: 7 - 9 điểm.

Child C: 10 - 15 điểm.

* Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: có đủ 2 hội chứng [24]

* Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

- Cổ trướng tự do, dịch thấm

- Lách to

- Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ.

- Giãn tĩnh mạch thực quản hoặc giãn tĩnh mạch phình vị

- Siêu âm: giãn tĩnh mạch cửa (đường kính ≥ 13 mm)

* Hội chứng suy chức năng gan

- Lâm sàng: toàn trạng suy giảm, mệt mỏi, ăn kém, ăn chậm tiêu, có thể

có vàng da, sao mạch, bàn tay son, phù hai chân, có thể có xuất huyết dưới da,

chảy máu chân răng, chảy máu cam... do rối loạn đông máu.

- Xét nghiệm: protein huyết thanh giảm, albumin giảm <35g/l, tỉ lệ A/G

đảo ngược, tỉ lệ prothrombin <70%, bilirubin toàn phần > 17 µmol/l.

- Hỏi bệnh: thông tin được khai thác từ bệnh nhân

Đặc điểm chung

+ Tuổi chia nhóm tuổi: (<30 tuổi , > 30 - 50 tuổi , > 50 tuổi)

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

+ Địa chỉ: chia nhóm -Thành thị

- Nông thôn

+ Thời gian từ khi phát hiện bệnh chia nhóm

- 6 tháng - 1 năm

- > 1 năm - 5 năm

- > 5 năm

* Triệu chứng lâm sàng

- Thăm khám lâm sàng: Phối hợp cùng với các Bác sỹ tại các khoa

Truyền Nhiễm, Nội Tiêu Hóa – Tiết niệu – Huyết học lâm sàng phát hiện các

triệu chứng cơ năng, toàn thân, thực thể.

* Triệu chứng cận lâm sàng

- Các xét nghiệm sau được làm tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái

Nguyên (khoa huyết học, sinh hóa, thăm dò chức năng)

- Huyết học

- Sinh hóa

- Yếu tố đông máu

- HBsAg

- Siêu âm

- Nội soi

Đánh giá:

 ALT, AST

+ Ngưỡng bình thườ ng: ALT ≤ 40 UI/L, AST ≤ 37 UI/L + Tăng trên 2 lầ n ( bệnh lý)

ALT >80 UI/l, AST >74 UI/l 54.

 Bilirubin toàn phần (TP) trong huyết thanh:

- Bình thường <17mol/l.

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

- Tăng >17mol/l ( bệnh lý)

 Protein huyết thanh:

- Bình thường 60-85 g/l

- Giảm < 60 g/l ( bệnh lý)

 Albumin huyết tương:

- Bình thường 35- 50g/l

- Giảm < 30 g/l (bệnh lý)

 Thời gian Prothrombin: (PT)

PT được sử dụng để thăm dò các yếu tố của quá trình đông máu ngoại

sinh (các yếu tố II, V, VII, X)

PT bình thường 10-14 giây tương ứng với tỷ lệ Prothrombin = 70 - 140%

- Giảm: < 70% (bệnh lý)

 Thời gian Thromboplastin từng phần hoạt hoá

Thromboplastin time = APTT (thời gian Cephalin kaolin)

APTT bình thường là 30- 40giây. APTT được coi là kéo dài khi số này

lớn hơn so với chứng 8-10 giây (bệnh lý)

 Công thứ c má u:

+ Hồ ng cầ u: Bình thường 3,9 - 5,8 T/L, Giảm < 3,9 T/L (bệnh lý)

+ Ba ̣ch cầ u: Bình thường 4,0 - 10,0 G/l, Tăng >10,0 G/l (bệnh lý)

+ Tiểu cầ u: Bình thường 150 - 450 G/L, Giảm <150 G/L (bệnh lý)

 HBsAg

- Kỹ thuật miễn dịch: ELISA

Lấy máu tĩnh mạch lúc đói sử dụng bộ kit của Pharmatech (USA) kết quả

được xử lý trên máy Titertek Multiscann mec/340 Quantum được tiến hành

tại khoa huyết học Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.

 Siêu âm gan, lách: hãng sản xuất Siemens G20 - Đức.

Thực hiện tại khoa thăm dò chức năng Bệnh viện Đa khoa Trung ương

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Thái Nguyên. Bệnh nhân nhịn ăn trước khi siêu âm ít nhất 8 giờ.

Nhận biết: kích thước, tính chất nhu mô gan, bờ gan. Đường mật trong, ngoài

gan. Đo tĩnh mạch cửa, ống mật chủ, kích thước lách, dịch cổ trướng. Phát

hiện khối u trong gan. Siêu âm giúp cho chẩn đoán xác định xơ gan.

Đánh giá

- Mật độ nhu mô gan: đồng nhất (bình thường) hay không đồng nhất

(bệnh lý - VGBMT)

- Lách kích thước to (bệnh lý) hay (bình thường)

 Nội soi thực quản, dạ dày: hãng sản xuất Pentax 150 - Nhật Bản.

Được tiến hành tại khoa Thăm dò chức năng thực hiện để xác định và đánh

giá mức độ giãn tĩnh mạch thực quản, giãn tĩnh mạch phình vị và các tổn

thương khác. Giúp xác định tăng áp lực tĩnh mạch cửa để chẩn đoán xác định

xơ gan.

Đánh giá tĩnh mạch thực quản:

Kích thước bình thường hay giãn (bệnh lý)

 HBeAg : Kỹ thuật miễn dịch ELISA - thực hiện tại Bệnh viện Trung

ương Quân đội 108: khoa miễn dịch

Máy chạy HBeAg bằng xét nghiệm bán tự động, hóa chất của hãng GBC

hoặc Dialab. Máy bán tự động gồm máy ủ, máy rửa, máy đọc mật độ quang

và phần mềm tính toán. Dàn máy bán tự động hãng Bio-Tek của Mỹ.

- Sinh phẩm EASE BN- 96 (TMB) GBC HBeAg & Anti-HBe-EIA

- Nguyên lý kỹ thuật: Kỹ thuật được tiến hành theo nguyên lý bánh kẹp

“Sandwich principle”: Các giếng nhựa đã phủ Anti-HBe + HBeAg (trong

mẫu) + Anti-HBe. HPRO Sandwich complex + TMB Solution mầu xanh

nhạt đến màu xanh.

- Đọc kết quả trong vòng 15 phút ở bước sóng 450/650 nm trên máy Reader.

* Kỹ thuật có giá trị khi:

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

- Mật độ quang trung bình chứng âm NCx phải  0,1

- Mật độ quang trung bình chứng dương PCx phải  0,4

- Giá trị PCx - NCx phải  0,3

* Giá trị ngưỡng = NCx +0,06 (khoảng làm lại ± 10% giá trị ngưỡng)

* Nhận định kết quả: Theo chỉ số COV (ODs - Cut - off value)

- Các mẫu bệnh phẩm có mật độ quang nhỏ hơn giá trị ngưỡng được đọc

là âm tính với HBeAg.

- Các mẫu bệnh phẩm có mật độ quang lớn hơn giá trị ngưỡng được đọc

là dương tính với HBeAg.

- Các mẫu bệnh phẩm có mật độ quang nằm trong khoảng ± 10% giá trị

ngưỡng phải làm lại

+ Kỹ thuật Real-time PCR cặp với Primer: đếm tải lượng HBV-

AND (Nồng độ HBV - DNA) được xác định bằng máy chạy Real - time PCR

realplex hãng sản xuất Eppendorf (Đức). Tại Trường Đại học Y Dược

Thái Nguyên, phòng xét nghiệm sinh học phân tử bộ môn Vi sinh.

Đơn vị tính là logcopies.

Sinh phẩm:

- Bộ kít tách chiết DNA (phenol/CHCL3)

- Bộ kít định lượng HBV

- Kỹ thuật: Real - time PCR

Ngưỡng phát hiện: 3.102 copies/ml (Đơn vị tính là logcopies) được chia

ra 4 mức:

- HBV- DNA 0 < 102 copies/ml: virus hoạt động mức độ thấp.

- HBV- DNA >102 - 105 copies/ml: virus hoạt động mức độ trung bình.

- HBV- DNA >105 - 107 copies/ml: virus hoạt động mức độ cao.

- HBV- DNA > 107 copies/ml: virus hoạt động mức độ rất cao

2.4. Vật liệu nghiên cứu

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

- Mẫu bệnh án nghiên cứu (xem phần mục lục)

- Dụng cụ khám lâm sàng: ống nghe, máy đo huyết áp, nhiệt kế...

2.5. Xử lý số liệu

Số liê ̣u được xử lý bằng thuật toán thống kê y học thông thường trên

phần mề m SPSS 18.0.

- Tỷ lệ % , tính số trung bình (M), độ lệch chuẩn (SD)

- So sánh 2 số trung bình bằng thuật toán Paired - Sample T test

- So sánh hai số trung bình dùng thuật toán Chi - square test, Fiesher

Giá tri ̣ p <0,05 được xác đi ̣nh là mức khác biệt có ý nghĩa thố ng kê.

Hệ số tương quan r của 2 biến x và y dựa trên n cặp giá trị (x i , yi) được

đánh giá:

 r  ≥ 0,7 : liên quan rất chặt chẽ

0,5 ≤  r  < 0,7 : liên quan khá chặt chẽ

0,3 ≤  r  < 0,5 : liên quan mức độ vừa

 r  < 0,3 : liên quan mức độ ít

2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Việc tiến hành nghiên cứu có xin phép và được sự đồng ý của Lãnh đạo

Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.

- Các thông tin thu được của đối tượng chỉ nhằm mục đích nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích điều trị, phòng bệnh, nâng cao sức khỏe

cho nhân dân.

- Đối tượng tự nguyện tham gia nghiên cứu. Mọi thông tin cá nhân của

đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật.

Trong quá trình nghiên cứu, đối tượng có quyền bỏ cuộc nếu không

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

muốn tham gia tiếp.

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân viêm gan B mạn tính

Định lượng HBV- DNA

Chia nhóm dựa vào HBeAg

HBeAg (+) HBeAg (-)

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Mối liên quan giữa HBV-DNA với một số chỉ số sinh hóa – huyết học

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đă ̣c điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân VGBMT của hai nhóm

nghiên cứu.

3.1.1. Đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh theo nhóm của bệnh VGBMT

Nhận xét: Tỷ lệ mắc bệnh nhóm HBeAg (-): 46,7% chiếm tỷ lệ ít hơn

nhóm HBeAg (+)

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi của hai nhóm

Chung( n=45) HBeAg (+) (n=24) HBeAg (-) (n=21) Tuổi p

>17- 30 Số lượng 5 Tỷ lệ (%) 20,8 Tỷ lệ (%) 23,8 Số lượng 10 Tỷ lệ (%) 22,0 > 0,05 Số lượng 5

>30 - 50 13 54,2 19,1 17 38,0 < 0,05 4

> 50 6 25,0 57,1 18 40,0 < 0,05 12

Trung bình 39,3 ± 13,6 48,4 ± 16,6 43,6 ± 15,6 < 0,05

Nhận xét:

Nhóm HBeAg (-) tuổi trung bình: 48,4 ± 16,6 cao hơn nhóm HBeAg (+).

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm với p< 0,05.

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi của bệnh VGBMT

Nhận xét:

Nhóm HBeAg (-) nhóm tuổi gặp nhiều nhất: > 50 tuổi (57,1%): nhóm

HBeAg (+): 30- 50 tuổi (54,2%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai

nhóm với p < 0,05

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới của hai nhóm

HBeAg (+) (n=24) HBeAg (-) (n=21) p Giới Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)

17 70,8 15 71,4 Nam

7 29,2 6 28,6 > 0,05 Nữ

24 100,0 21 100,0

Tổng Nhận xét:

Nhóm HBeAg (-): Tỷ lệ nam giới: 71,4% chiếm nhiều hơn nhóm HBeAg

(+). Nhóm HBeAg (+) tỷ lệ nữ 29,2% chiếm nhiều hơn nhóm HBeAg (-). Sự

khác biệt không ý nghĩa thống kê giữa giới nam, nữ của hai nhóm không có ý

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

nghĩa thống kê với p > 0,05.

Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh theo nơi cư trú của hai nhóm

Nhận xét: Có 16/45 bệnh nhân (36%) sống ở thành thị, 29/45 bệnh nhân

(54%) sống ở nông thôn.

Bảng 3.3. Thời gian từ khi phát hiện bệnh của hai nhóm

Thời gian từ khi HBeAg (+) (n=24) HBeAg (-) (n=21)

p phát hiện bệnh Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) (năm)

20,8 5 2 9,50 >0,05 6 tháng -1

50,0 12 10 47,6 >0,05 >1 - 5

29,2 7 9 42,9 >0,05 > 5

>0,05 Trung bình 3,8 ± 2,7 5,0 ± 3,0

Nhận xét:

Cả hai nhóm thời gian từ khi phát hiện bệnh từ >1- 5 năm chiếm tỷ lệ cao

nhất: Nhóm HBeAg (-): trung bình mắc bệnh: (5,0 ± 3,0) cao hơn nhóm

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

HBeAg (+). Sự khác biệt không ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm với p >0,05.

3.1.2. Triệu chứng lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu

Bảng 3.4. Lý do vào viện của hai nhóm

HBeAg (+) (n=24) HBeAg (-) (n=21) p Lý do vào viện Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)

7 29,1 29,0 >0,05 Khám định kỳ 6

8 33,3 23,8 >0,05 Mệt mỏi, ăn kém 5

6 25,0 19,0 >0,05 Tăng ALT 4

4 16,7 14,2 >0,05 Vàng da, vàng mắt 3

4 16,7 9,50 >0,05 Đau hạ sườn phải 2

Nhận xét:

Lý do vào viện gặp nhiều nhất ở cả hai nhóm: Mệt mỏi, ăn kém (33,3%),

khám định kỳ (29,0%) ở nhóm HBeAg (-). Sự khác biệt không ý nghĩa thống

kê giữa hai nhóm với p > 0,05.

Bả ng 3.5. Các triệu chứng cơ năng, toàn thân của hai nhóm

HBeAg (+) (n=24) HBeAg (-) (n=21) Triệu chứng p lâm sàng Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)

14 58,3 Chán ăn, sợ mỡ >0,05 76,1 16

16 66,7 Mệt mỏi >0,05 61,9 13

6 25,0 Rối loạn tiêu hóa >0,05 23,8 5

7 29,1 Đau hạ sườn phải >0,05 28,5 6

2 8,30 Buồn nôn >0,05 14,3 3

7 29,1 Sốt >0,05 14,3 3

7 29,1 Ngủ kém >0,05 28,5 6

11 45,8 >0,05 47,6 10

Nước tiểu sẫm màu

Nhận xét:

Triệu chứng gặp nhiều nhất ở hai nhóm: chán ăn, sợ mỡ (76,1%), mệt

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

mỏi (61,9%) ở nhóm HBeAg (-). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm với p > 0,05.

Bả ng 3.6. Các triệu chứng thực thể của hai nhóm

HBeAg (-) (n=21) p

HBeAg (+) (n=24) Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)

Triệu chứng lâm sàng Vàng da, vàng mắt Phù chân Gan to Lách to Cổ trướng Tuần hoàn bàng hệ Xuất huyết Sao mạch Bàn tay son 18 6 9 2 4 2 6 4 3 75,0 25,0 37,5 8,3 16,7 8,33 25,0 16,7 12,5 15 7 6 4 3 2 7 3 4 71,4 33,3 28,5 19,0 14,3 9,5 33,3 14,3 19,0 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Nhận xét: Triệu chứng gặp nhiều nhất ở hai nhóm: vàng da, vàng mắt (71,4%), phù chân (33,3 %) ở nhóm HBeAg (-). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm với p >0,05. 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu Bảng 3.7. Số lượng máu ngoại vi của hai nhóm

p Huyết học HBeAg (+) (n=24) HBeAg (-) (n=21) Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)

Bạch cầu (G/L) 3 9 12 12,5 37,5 50,0 9 8 4 42,8 38,1 19,1

7,5 ± 3,3 5,7 ± 2,8

Hồng cầu (T/L) 5 6 13 20,9 25,0 54,2 6 8 7 28,6 38,1 33,3

4,7 ± 1,3 4,1 ± 0,9

Tiểu cầu (G/L) 16,6 20,8 62,5 38,1 28,6 33,3

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

< 4 4 - 9 > 10 Trung bình < 3,9 3,9 -5,8 > 5,8 Trung bình < 100 100 - 150 >150 Trung bình 4 5 15 170,7 ± 58,1 8 6 7 135,8 ± 43,0 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05

Nhận xét:

- Không có sự khác biệt về hồng cầu

- Nhóm HBeAg (-) giá trị trung bình bạch cầu: (5,7 ± 2,8) G/L, tiểu cầu:

(135,8 ± 43,0) G/L. Nhận thấy các giá trị thấp hơn nhóm HBeAg (+)

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về số lượng tiểu cầu,

bạch cầu ở hai nhóm với p < 0,05.

Biểu đồ 3.4. Số lượng tế bào máu ngoại vi của hai nhóm

Nhận xét:

- Không có sự khác biệt về hồng cầu

Nhóm HBeAg (-): Số lượng bạch cầu < 4 (G/L): (42,8%), số lượng tiểu

cầu < 100(G/L): (38,1%). Nhận thấy các giá trị cao hơn nhóm HBeAg (+)

Nhóm HBeAg (+): Số lượng bạch cầu >10 (G/L): (50,0%), số lượng tiểu

cầu >150(G/L): (62,5%). Nhận thấy các giá trị cao hơn nhóm HBeAg (-)

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về số lượng tiểu cầu,

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

bạch cầu ở hai nhóm với p < 0,05.

Bả ng 3.8. Giá trị AST, ALT huyết thanh của hai nhóm

Nhóm HBeAg(+) HBeAg(-) p Chỉ tiêu n=24 % n=21 %

AST 37 - 74 10 41,6 8 38,1 < 0,05

(UI/L) > 74 14 58,4 13 61,9 < 0,05

Trung bình 165,4 ± 208,5 297,5 ± 243,6 < 0,05

ALT 40 - 80 15 62,5 10 47,6 < 0,05

( UI/L) > 80 9 37,5 11 52,4 < 0,05

Trung bình 227,2 ± 285,8 403,2 ± 326,8 < 0,05

Nhận xét:

Giá trị trung bình của nhóm HBeAg (-) AST: (297,5 ± 243,6), ALT:

(403,2 ± 326,8). Nhận thấy các giá trị cao hơn nhóm HBeAg (+). Sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về giá trị trung bình với p <0,05

Biểu đồ 3.5. Giá trị AST, ALT huyết thanh của hai nhóm

Nhận xét:

Nhóm HBeAg (-): AST > 74 (UI/L): 61,9%, ALT > 80(UI/L): 52,4%.

Nhận thấy các giá trị cao hơn nhóm HBeAg (+). Sự khác biệt có ý nghĩa

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

thống kê với p <0,05.

Bảng 3.9. Giá trị Albumin huyết tương , Protein huyết thanh của bệnh nhân

VGBMT

Nhóm HBeAg(+) HBeAg(-) p Chỉ tiêu

Albumin

Bình thường ≥35 Giảm < 35 g/l

n=24 % 11 45,9 54,1 13 38,0 ± 5,9 n=21 % 16 76,2 23,8 5 48,1 ± 8,9 <0,05 <0,05 <0,05 Trung bình

Protein g/l Bình thường ≥ 60 Giảm < 60 Trung bình 10,0 10 14 58,3 65,9 ± 17,1 66,7 14 7 33,3 75,1± 12,4 <0,05 <0,05 <0,05

Nhận xét:

Nhóm HBeAg (-) giá trị trung bình Albumin: 48,1 ± 8,9 g/l, Protein: 75,1±

12,4 g/l. Nhận thấy các giá trị cao hơn nhóm HBeAg (+). Sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê giữa hai nhóm với p < 0,05.

Biểu đồ 3.6. Giá trị Albumin huyết tương, Protein huyết thanh của hai nhóm

Nhận xét:

Nhóm HBeAg (-) Albumin huyết tương giảm < 35g/l: 23,8%. Protein

huyết thanh giảm < 60g/l: 33,3%. Nhận thấy các giá trị thấp hơn nhóm

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

HBeAg (+). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm với p < 0,05.

Bảng 3.10. Giá trị Bilirubin huyết thanh toàn phần của hai nhóm

HBeAg (+) (n=24) HBeAg (-) (n=21) p BillirubinTp mol/l. Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)

Bình thường < 17 7 29,1 9 42,9 > 0,05 Tăng >17 17 70,9 12 38,1

Trung bình 30,4 ± 23,2 32,5 ± 52,8 > 0,05

Nhận xét:

Nhóm HBeAg (-) BillirubinTp >17mol/l: (38,1%), thấp hơn nhóm HBeAg

(+). Giá trị trung bình nhóm HBeAg (-) 32,5 ± 52,8 cao hơn nhóm HBeAg (+). Sự

khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm với p > 0,05.

Bảng 3.11. Giá trị Prothrombin huyết thanh của hai nhóm

HBeAg (+) (n=24) HBeAg (-) (n=21) p Prothrombin% Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)

<70 5 20,9 11 47,6 <0,05 ≥70 19 79,1 10 52,4

Trung bình 81,3 ± 14,2 73,5 ± 11,4 <0,05

Nhận xét:

- Nhóm HBeAg (-) Prothrombin <70%: (47,6%) cao hơn nhóm HBeAg

(+). Nhóm HBeAg (-) giá trị trung bình: (73,5 ± 11,4) thấp hơn nhóm HBeAg

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

(+). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của hai nhóm với p < 0,05.

Biểu đồ 3.7: Phân loại theo Child Pugh của hai nhóm

Nhận xét:

Nhóm HBeAg(-) tỷ lệ gặp nhiều nhất Child B: 60%, Child C: 30%. Nhận

thấy tỷ lệ bệnh nhân có điểm Child B, C ở nhóm HBeAg (-) cao hơn so với

nhóm HBeAg (+).

Bảng 3.12. Nồng độ trung bình HBV- DNA của hai nhóm

Nồng độ TB HBeAg(+) (n=24) HBeAg(-) (n=21) p

HBV- DNA 70,9 ± 194,7 x 106 36,4 ± 88,9 x 106 < 0,05 (copies/ml)

Nhận xét:

Nhóm HBeAg(-) nồng độ trung bình HBV- DNA: (36,4 ± 88,9 x 106).

Nhận thấy giá trị thấp hơn nhóm HBeAg (+). Sự khác biệt có ý nghĩa thống

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

kê giữa hai nhóm với p < 0,05

Bảng 3.13. Đặc điểm nội soi thực quản của hai nhóm

HBeAg (+) HBeAg (-) Nội soi thực quản p (n=15) Tỷ lệ (%) (n=13) Tỷ lệ (%)

11 73,3 8 61,5 Bình thường >0,05 4 26,7 5 38,5 Giãn TMTQ

15 100 13 100 Tổng

Nhận xét:

Nhóm HBeAg (-) tỷ lệ TMTQ bị giãn: (38,5%) cao hơn nhóm HBeAg

(+). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm với p >0,05

Bảng 3.14. Đặc điểm siêu âm gan, lách của hai nhóm

HBeAg (-)

p Siêu âm gan, lách (n=24) (n=21) Tỷ lệ (%) HBeAg (+) Tỷ lệ (%)

15 62,5 13 61,9 >0,05

Gan

9 37,5 8 38,1 >0,05

Nhu mô gan đồng nhất Nhu mô gan không đồng nhất Bình thường 22 91,7 17 71,0 >0,05 Lách To 2 8,3 4 19,0 >0,05

Nhận xét:

Nhóm HBeAg (-) tỷ lệ nhu mô gan không đồng nhất: (38,1%), tỷ lệ lách

to: (19,0%). Nhận thấy các giá trị cao hơn nhóm HBeAg (+). Sự khác biệt

không có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ nhu mô gan không đồng nhất, lách to

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

với hai nhóm p > 0,05.

3.2. Mối liên quan giữa nồng độ HBV - DNA với một số chỉ số sinh

hóa, huyết học của bệnh nhân viêm gan B mạn tính.

Bảng 3.15: Tương quan giữa HBV- DNA với một số chỉ số sinh hóa

máu của hai nhóm

HBeAg (+) (n=24)

Chung (n=45) r p

p <0,05 r 0,76 HBeAg (-) (n=21) r 0,67 p <0,05 0,65 <0,05 Tương quan giữa HBV- DNA với các chỉ số sinh hóa máu AST

0,81 <0,05 0,51 0,02 0,72 0,01 ALT

0,21 0,27 - 0,07 0,75 0,12 0,52 Bilirubil TP

- 0,12 0,52 0,30 0,19 0,2 0,12 Protein

- 0,15 0,44 0,14 0,53 0,15 0,45 Albumin

Nhận xét:

Cả hai nhóm không có mối tương quan giữa nồng độ HBV- DNA với các

chỉ số Bilirubil TP, Protein, Albumin.

Biểu đồ 3.8. Mối tương quan giữa HBV- DNA và ALT ở nhóm HBeAg (-)

Nhận xét: Có mối tương quan chặt chẽ giữa HBV- DNA và ALT ở

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

nhóm HBeAg (-): r = 0,51, p=0,02

Biểu đồ 3.9: Mối tương quan giữa HBV-DNA và AST

ở nhóm HBeAg âm tính

Nhận xét: Có mối tương quan giữa HBV-DNA và AST ở nhóm HBeAg (-)

r =0,67, p=<0,05

Bảng 3.16: Tương quan giữa HBV- DNA với một số chỉ số huyết học,

đông máu của hai nhóm

Chung

HBeAg (+) (n=24) p r HBeAg (-) (n=21) p r r p

Tương quan giữa HBV- DNA với các chỉ số sinh hóa máu Hồng cầu -0,09 0,64 0,35 0,12 0,1 0,54

Bạch cầu -0,09 0,63 0,29 0,21 0,25 0,32

Tiểu cầu 0,56 0,001 0,48 0,02 0,52 0,002

Prothrombin 0,36 0,06 0,31 0,17 0,34 0,15

APTT 0,03 0,87 0,13 0,58 0,07 0,45

Nhận xét:

Cả hai nhóm không có mối tương quan với hồng cầu, bạch cầu, yếu tố

đông máu. Có mối tương quan giữa HBV- DNA và tiểu cầu: r =0,56, p= 0,001 ở

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

nhóm HBeAg (+)

Biểu đồ 3.10: Mối tương quan giữa HBV- DNA và tiểu cầu

ở nhóm HBeAg (-)

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Nhận xét: Có mối tương quan giữa HBV- DNA và tiểu cầu: r =0,48, p= 0,02

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN

Từ những kết quả nghiên cứu thu được ở hai nhóm bệnh nhân tại Bệnh

viện Đa khoa TW Thái Nguyên. Chúng tôi có một số nhận xét và bàn luận sau:

4.1. Đă ̣c điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân VGBMT của hai nhóm

nghiên cứu.

4.1.1. Đă ̣c điểm chung của hai nhóm nghiên cứu

Tỷ lệ mắc bệnh theo nhóm trong nghiên cứu của chúng tôi thấy gần giống

với một số tác giả đều thấy nhóm HBeAg (+) chiếm tỷ lệ cao hơn. Nhóm

HBeAg (+): 55,3%, nhóm HBeAg (-): 46,7%. Theo Nguyễn Thị Phương Thảo

nhóm HBeAg (+) mắc tỷ cao: 63%, nhóm HBeAg (-): 37% [23], Đinh Đức

Thắng nhóm HBeAg (+): 66,7%, nhóm HBeAg (-) 33,3%. [21]. Tỷ lệ nhóm

HBeAg (-) thấp hơn cũng không loại trừ xuất hiện đột biến ở một số vị trí trên

gen X và các vùng CP của HBV-DNA, các đột biến này gây ức chế tổng hợp

HBeAg [ 3].

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nhóm bệnh nhân VGMT có

HBeAg(+) nam giới: (70,8%), nữ giới: (29,2%), nhóm HBeAg (-) nam giới

(71,4%), nữ giới (28,6%). Như vậy, hai nhóm tỷ lệ mắc bệnh nam nhiều hơn

nữ. Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với một số tác giả: Phạm Thị Lệ

Hoa (2008) [9], Đinh Đức Thắng (2009 [22], Nguyễn Công Long (2012) [14],

Nguyễn Thị Phương Thảo (2015) [23]. Sự khác biệt về giới ở 2 nhóm không

có ý nghĩa thống kê với p >0,05.

Lứa tuổi gặp nhiều nhất độ tuổi từ 30 - 50: (54,2%) nhóm HBeAg (+),

nhóm HBeAg (-) ở độ tuổi > 50: (57,1%). Nhóm HBeAg (+) tuổi trung bình:

(39,3 ± 13,6), nhóm HBeAg (-): (48,4 ± 16,6). Vậy tuổi trung bình nhóm

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

HBeAg (+) thấp hơn nhóm HBeAg (-). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về

tuổi trung bình với p < 0,05. Trong nghiên cứu của Nguyễn Công Long cũng

cho thấy nhóm HBeAg (+): 32,5 ± 11,5, nhóm HBeAg (-): (48,1 ± 11,9) [14].

Nguyễn Xuân Bình Minh kết quả gần tương tự ở nhóm HBeAg (+): 35,66 ±

12,94, nhóm HBeAg (-): (46,09 ± 13,87) [16]. Điều này nói lên nhóm HBeAg

(+) tiên lượng sẽ tốt hơn do kịp thời đi khám phát hiện bệnh. Nhóm bệnh

nhân của chúng tôi tuổi càng cao thì tỷ lệ HBeAg (-) càng cao. Do nhóm

bệnh nhân này có thời gian nhiễm HBV lâu ngày, đây là cơ hội xảy ra các đột

biến PC và CP dẫn đến không sản xuất ra kháng nguyên HBeAg. Đặc biệt

tuổi trên 40 liên quan đến nguy cơ tiến triển thành xơ gan, so với nhóm tuổi

mà bệnh có chuyển đảo huyết thanh trước 40 tuổi [23].

Các nghiên cứu của nhiều tác giả trong nước như Vũ Công Danh [5],

Đinh Đức Thắng [22], Nguyễn Công Long [14] đều có nhận định chung là

VGBMT thường gặp ở lứa tuổi ngoài 20- 60.

Tỷ lệ mắc bệnh theo nơi cư trú không bằng nhau giữa thành thị: 36%,

nông thôn: 54%. Có lẽ bệnh nhân ở thành thị đi khám sức khỏe định kỳ

thường xuyên hơn sớm phát hiện và điều trị bệnh kịp thời. Theo nghiên cứu

của Nguyễn Xuân Bình Minh cũng cho kết quả gần tương tự như nghiên cứu

của chúng tôi [15].

4.1.2. Triệu chứng lâm sàng

Chúng tôi nhận thấy phần lớn các bệnh nhân đến khám với lý do vào

viện: Khám định kỳ: 29,1%, mệt mỏi ăn kém: 33,3%, tăng ALT: 25,0%,

nhóm HBeAg (+). Nhóm HBeAg (-) lần lượt là 29,0%, mệt mỏi ăn kém:

23,8%, 19,0%. Vậy hai nhóm này có tỷ lệ gần tương nhau. Trong nghiên cứu

của Vũ Công Danh thấy một số lý do khiến bệnh nhân VGBMT đến khám

cũng không cao: mệt mỏi ăn uống kém (45,57%), tăng men gan (6,33%) [5].

Như vậy phần lớn bệnh nhân đi khám trong người thấy vẫn khỏe mạnh hoặc

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

có biểu hiện không đặc hiệu như mệt mỏi, ăn kém, khám định kỳ… Đa số

bệnh nhân có triệu chứng thực thể được điều trị nội trú tại bệnh viện Đa khoa

Trung ương Thái Nguyên. Nên việc phát hiện bệnh nhân VGBMT là rất khó

khăn. Cần được tuyên truyền rộng rãi trên các phương tiện thông tin đại

chúng vì đa phần bệnh nhân ở những vùng khó khăn xa Bệnh viện.

Thời gian từ khi phát hiện bệnh là một trong những tiêu chuẩn đánh giá

viêm gan B mạn tính [62]. Cả hai nhóm có thời gian từ khi phát hiện bệnh >

1- 5 năm đều cao: 50,0% nhóm HBeAg (+), 47,6% ở nhóm HBeAg (-). Thời

gian trung bình ở nhóm HBeAg (-) cao hơn nhóm HBeAg (+). Ghi nhận

nghiên cứu của Đinh Đức Thắng cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi

[22]. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở hai nhóm p > 0,05.

- Các triệu chứng cơ năng gặp ở 2 nhóm HBeAg (+): Mệt mỏi 66,7%,

chán ăn, sợ mỡ 58,3%... Nhóm HBeAg(-) theo thứ tự lần lượt là: 61,9%, chán

ăn, sợ mỡ 76,1%... một số triệu chứng khác: đau hạ sườn phải, buồn nôn, rối

loạn tiêu hóa ít gặp hơn. Sự khác biệt về triệu chứng lâm sàng giữa 2 nhóm

không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

- Triệu chứng mệt mỏi cũng gặp ở hầu hết các bệnh nhân: Điều này cũng

đã được ghi nhận trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Chính nhóm HBeAg

(-): 96% , nhóm HBeAg (+): 97,1% [4]. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống

kê giữa 2 nhóm với p > 0,05. Để làm rõ hơn các mức độ mệt: nhẹ, vừa, nặng

tác giả Đinh Đức Thắng đã chia triệu chứng này chia ra các mức độ mệt cho

thấy nhóm HBeAg (-) chiếm tỷ lệ cao hơn [22].

- Triệu chứng chán ăn cũng cho thấy nhóm HBeAg(-) chiếm tỷ lệ cao

hơn Nguyễn Thị Kim Chính [4], Đinh Đức Thắng [22]

- Các triệu chứng thực thể gặp ở nhóm HBeAg: (+) vàng da: 75,0%,

nước tiểu vàng: 45,8%, gan to: 37,5%, phù chân: 29,1%, nhóm HBeAg (-):

theo thứ tự lần lượt là 71,4%, 47,6%, 28,5%, một số triệu chứng đau hạ sườn

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

phải, lách to, cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ gặp ở nhóm có HBeAg (-) nhiều

hơn nhóm HBeAg (+). Các triệu chứng sốt, sao mạch, bàn tay son gặp ít hơn.

Những triệu chứng trên cũng phù hợp với nghiên cứu của Đinh Đức Thắng

[22], sự khác biệt về triệu chứng lâm sàng giữa 2 nhóm không có ý nghĩa

thống kê với p > 0,05.

Vàng da, vàng mắt là triệu chứng gặp ở hầu hết các bệnh nhân. Điều này

cũng đã được ghi nhận trong nghiên cứu của Đinh Đức Thắng nhóm HBeAg

(+): 67,5%, 71,3% nhóm HBeAg (-) [22], Nguyễn Thị Kim Chính nhóm

HBeAg (-): 68,8%, nhóm HBeAg (+): 55,9% [4]. Chứng tỏ đây là triệu chứng

khiến bệnh nhân nhận biết được rõ rệt phải nhập viện để điều trị. Sự khác biệt

về triệu chứng này giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

- Triệu chứng nước tiểu sẫm màu: Điều này cũng đã được ghi nhận trong

nghiên cứu của Đinh Đức Thắng: 67,5% ở nhóm HBeAg (+) và 70,0% ở

nhóm HBeAg (-) [22], tác giả Nguyễn Thị Kim Chính có kết quả ở nhóm

HBeAg (-): 94,8% , nhóm HBeAg (+): 94,1% [4]. Đây cũng là triệu chứng dễ

nhận biết khiến bệnh nhân lo lắng phải nhập viện để điều trị. Sự khác biệt về

triệu chứng này giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

- Triệu chứng gan to: 2 nhóm nghiên cứu đều gặp với tỷ lệ cao. Điều

này cũng đã được ghi nhận trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Chính

nhóm HBeAg(-): (43,8%), nhóm HBeAg (+): (30,9%) [4]. Sự khác biệt không

có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm với p > 0,05. Làm rõ hơn mức độ gan to tác

giả Đinh Đức Thắng lại chia các mức độ gan là dưới bờ sườn: không to < 2

cm, to ≥2 cm, kết quả đều bằng nhau ở hai nhóm: 60%) [22].

- Xuất huyết là triệu chứng gặp chủ yếu ở dưới da niêm mạc, hoặc nơi

tiêm truyền. Bệnh nhân xơ gan sẽ dẫn tới xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết giảm

tiểu cầu… Trong nghiên cứu của Đinh Đức Thắng nhóm HBeAg (-): 16,3%,

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

nhóm HBeAg (+): 17,5% [22]. Tỷ lệ xuất huyết ở nhóm HBeAg (-) của chúng

tôi cao hơn (33,3%) so với nhóm HBeAg (+): Sự khác biệt không có ý nghĩa

thống kê giữa 2 nhóm với p > 0,05.

- Phù chân gặp tỷ lệ thấp ở nhóm có HBeAg (+) gồm 7/24: (29.1%),

HBeAg (-) gồm 6/21:(28.5%). Khi so sánh với nghiên cứu của Nguyễn Thị

Kim Chính nghiên cứu 68 bệnh nhân VHBMT thì không gặp bệnh nhân nào

bị phù chân ở nhóm có HBeAg (+) [4].

- Triệu chứng sốt: nhóm HBeAg(+): 29,1%, nhóm HBeAg (-): 14.3%.

Tỷ lệ này cũng thấy rõ ở nhóm HBeAg (-) nhiều hơn trong nghiên cứu của

Đinh Đức Thắng. Đa số bệnh nhân này có biểu hiện sốt, nhưng là sốt nhẹ

thường chỉ trong vòng 1 đến 3 ngày [22].

4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng

Nguyên nhân gây ra thiếu má u ở bê ̣nh nhân của nhóm chúng tôi có thể

do xuất huyết tiêu hó a, tăng áp lực tĩnh ma ̣ch cử a, giả m prothrombin và giả m tiểu cầ u, giả m sả n xuấ t hồ ng cầ u do xơ gan. Số lượng hồng cầu < 3,9 T/L

nhóm HBeAg (-) chiếm tỷ lệ nhiều hơn. Giá trị trung bình hồng cầu nhóm

HBeAg(+) lớn hơn HBeAg (-). Nghiên cứu này của chúng tôi phù hợp với tác

giả Nguyễn Thị Kim Chính. Sự khác biệt ở hai nhóm nghiên cứu không có ý

nghĩa thống kê với p > 0,05 [4].

Số lượng bạch cầu < 4 (G/L) nhận thấy nhóm HBeAg (+) thấp hơn

nhóm HBeAg (-). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Giá trị trung

bình bạch cầu ở nhóm HBeAg (+) lớn hơn nhóm HBeAg (-). Chứng tỏ cũng

tiềm ẩn tình trạng nhiễm virus tiềm tàng từ lâu mà không được điều trị. Tỷ lệ

bạch cầu giảm cũng là hậu quả của VGBMT. [22].

Nghiên cứu này cho kết quả gần tương đương với Nguyễn Thị Kim

Chính [4]. Tuy nhiên theo Đinh Đức Thắng tác giả so sánh thêm tỷ lệ

lymphocyte < 20%, Nhóm HBeAg (+): (12,50%), HBeAg(-): (11,30%). Số

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

lượng lymphocyte trung bình nhóm HBeAg(+): 2,04 ± 0,78G/L, nhóm

HBeAg(-): 1,88 ± 0,52 G/L. Tổn thương viêm khoảng cửa, khoảng cửa giãn

rộng, thâm nhiễm tế bào viêm chủ yếu là tế bào lymphocyte và bào tương,

viêm và hoại tử kiểu cầu nối. [21]. Giá trị bạch cầu Neutrophil ở HBeAg (+)

cao hơn ở HBeAg(-) [22].

Số lượng tiểu cầ u giả m ở bê ̣nh nhân VGBMT bao gồ m cả tăng phá hủ y tiểu cầ u do tình tra ̣ng xơ gan, cườ ng lách và giả m sinh tiểu cầu do giả m thrombopoetin là chất có tác dụng kích thích tế bào tiền thân định hướng sinh

tiểu cầu gặp trong tổ n thương viêm hoa ̣i tử tế bào gan ma ̣n tính. Tăng tập trung tiểu cầu trong lách, tăng phá huỷ tiểu cầu do yếu tố miễn dịch hoặc

tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tình trạng thiếu dinh dưỡng, thiếu acid folic, đông

máu nội quản rải rác cũng là nguyên nhân gây giảm số lượng tiểu cầu. Bệnh

nhân có tiểu cầu < 100 G/L nhóm HBeAg (+): 12,5%, 38,1% nhóm HBeAg

(-). Kết quả này cũng gần phù hợp với Đinh Đức thắng [22]. Nhóm HBeAg

(+): 10,0%, nhóm HBeAg (-): 42,50%. Giá trị trung bình tiểu cầu ở nhóm

HBeAg (+) lớn hơn nhóm HBeAg (-). Trong nghiên cứu của chúng tôi có sự

khác biệt về giảm tiểu cầu ở 2 nhóm nghiên cứu với p < 0,05. Theo tác giả

Đoàn Thị Thúy Hồng ở bệnh nhân đã có xơ gan số lượng tiểu cầu trung bình

ở nhóm HBeAg (+): (87,7 ± 50,9), nhóm HBeAg (-): (64,0 ± 22,9) [12]. So

với nghiên cứu của chúng tôi thì tiểu cầu giảm nhiều do bệnh nhân của chúng

tôi không phải hoàn toàn là xơ gan. Xét nghiê ̣m tiểu cầ u là mô ̣t chỉ số tiê ̣n lơ ̣i và có giá tri ̣ trong sà ng lo ̣c những bê ̣nh nhân có nguy cơ cao ung thư gan

nguyên phát trong cô ̣ng đồ ng [65].

Nồ ng đô ̣ AST và ALT phả n á nh mứ c đô ̣ hủ y hoa ̣i tế bào gan. Chỉ số

AST ≥ 74 (U/l) ở bệnh nhân ở nhóm HBeAg (+): 45,8%, nhóm HBeAg (-):

81,0%. Giá trị trung bình của hai nhóm lần lượt: HBeAg(+): 165,4 ± 208,5

(U/l), HBeAg (-): 297,5 ± 243,6 (U/l). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

< 0,05. Trong nghiên cứu của chúng tôi có giá trị trung bình AST thấp hơn

của Đinh Đức Thắng. Nhóm HBeAg (+): 443,0 ± 579,93 (U/l), nhóm HBeAg

(-): 557,96 ± 878,32(U/l) [22]. Tỷ lệ tăng cao có thể đang đợt cấp tính hoặc

không được dùng thuốc kháng virus. Theo Phạm Thị Lệ Hoa số bệnh nhân có

xơ gan: 42/49, giá trị trung bình của nhóm HBeAg (+): 367(64 - 1165) (U/l),

nhóm HBeAg (-): 275 (22- 1120) (U/l) [9]. Có thể nhóm bệnh nhân trên được

theo dõi thường xuyên AST.

Kết quả nghiên cứu của một số tác giả cho thấy hầu hết là tăng chỉ số

ALT [2], [5]. Là dấ u hiê ̣u có tổ n thương viêm hoa ̣i tử gan và dự báo nguy cơ tiến triển củ a xơ gan. ALT đă ̣c hiê ̣u hơn vớ i các tổ n thương gan và là mô ̣t chỉ số tiê ̣n lơ ̣i trên lâm sà ng để theo dõi tiến triển củ a VGBMT. Theo Phạm Thị

Lệ Hoa giá trị trung bình của nhóm HBeAg (+): 256 (55 -1886) (U/l), nhóm

HBeAg (-): 257 (17- 1228) (U/l) [9]. Có thể nhóm bệnh nhân trên cũng được

theo dõi thường xuyên ALT.

So sánh với kết quả ALT của chúng tôi thấy tăng cao hơn. Tỷ lệ ALT

>80 (U/l) nhóm HBeAg (+): 41,7%, nhóm HBeAg (-): 76,2%. Giá trị trung

bình của nhóm HBeAg (+) là 227,2 ± 285,8 (U/l), nhóm HBeAg (-) 403,2 ±

326,8 (U/l). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Nhưng theo nghiên cứu Nguyễn Thị Kim Chính sau ở 3 lần kiểm tra xét

nghiệm gần tương đương giữa hai nhóm nghiên cứu. Kết quả lần 3 nồng độ

ALT có giá trị trung bình nhóm HBeAg (+): 123,2 ± 107,2(U/l), nhóm

HBeAg (-): 121,1 ± 105,9(U/l). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

[4]. Nồng độ ALT cũng không tăng nhiều trong nghiên cứu của Đinh Đức

Thắng [22]. Nhiều nghiên cứ u cho thấ y ngay cả những bê ̣nh nhân VGBMT có tăng ALT ở mứ c đô ̣ nhe ̣ (≤ 1,5 lầ n ngưỡng bình thườ ng) cũng có tổ n thương gan hoa ̣t đô ̣ng khi sinh thiết. Do vâ ̣y, Hiê ̣p Hô ̣i Nghiên Cứ u Bê ̣nh Gan Hoa

Kỳ (AASLD) khuyến cáo nên theo dõi men gan 3- 6 thá ng và sinh thiết gan ở

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

những bê ̣nh nhân trên 40 tuổ i để quyết đi ̣nh viê ̣c dù ng thuố c khá ng virus [62].

Bilirubin là một triệu chứng thường gặp và có giá trị tiên lượng bệnh. Là

hậu của của tắc mật. Nghiên cứu của chúng tôi thấy có tăng Bilirubin toàn

phần. Nhóm bệnh nhân HBeAg (+) tỷ lệ Bilirubin ≥17mol/l: 70,9%, nhóm

HBeAg (-): 38,1%. Giá trị trung bình của nhóm HBeAg (+) thấp hơn nhóm

HBeAg (-). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Đối chiếu

với kết quả nghiên cứu của Đinh Đức Thắng là tương đương nhau ở mức 17-

34 mol/l [22]. Kết quả cho thấy ở nhóm HBeAg (+): 40% , nhóm HBeAg (-):

30%. Giá trị BillirubinTp trung bình của chúng tôi thấp hơn so với một số tác

giả khác. Theo Nguyễn Thị Kim Chính trong cả 3 đợt kiểm tra đều ở mức

cao. Có lẽ đang trong đợt tiến triển nặng của bệnh nhân viêm gan B mạn hoạt

động [4]. Như vậy bệnh nhân tăng cao bilirubin ở cả hai nhóm HBeAg. Giá

trị trung bình của nhóm HBeAg (-): 192,2 ± 145, nhóm HBeAg (+) 108,5 ±

76,9 (đợt 2). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05 [4]

Nồng độ Protein giảm nhẹ ở 2 nhóm nghiên cứu của chúng tôi, nhóm

HBeAg(+) có 14/24 bệnh nhân (58,3%), nhóm có HBeAg(-) có 7/21 bệnh nhân

(33,3%). Nồng độ trung bình nhóm HBeAg (-) lớn hơn nhóm HBeAg(+). Sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Kết quả này ở nghiên cứu của Đinh

Đức Thắng tương đương ở hai nhóm HBeAg (+): (72,75,9 ± 7,36) g/l, nhóm

HBeAg (-): (71,92 ± 7,64) g/l [22]

Nồng độ Albumin huyết tương giảm là hậu quả của tăng áp lực tĩnh

mạch cửa trên bệnh nhân có xơ gan gây phù và cổ chướng [9]. Tỷ lệ này rõ

rệt ở hai tác giả Đoàn Thị Thúy Hồng thấy 55% bệnh nhân có giảm Albumin

huyết tương < 30 g/l, giá trị trung bình của nhóm 30,2 ± 6,4 [12] g/l, Phạm

Thị Lệ Hoa thì nồng độ Albumin huyết tương giảm < 30g/L nhóm HBeAg

(+): (29,4%), nhóm HBeAg (-): (80%). Sự khác biệt về giảm Albumin giữa

hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [9]. Nghiên cứu của chúng tôi chỉ

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

số Albumin huyết tương giảm < 35 g/l ở bệnh nhân nhóm HBeAg (+): 54,1%,

nhóm HBeAg (-): 23,8%. Giá trị trung bình của nhóm HBeAg (+): 38,0 ± 5,9

g/l, nhóm HBeAg (-): 48,1 ± 8,9 g/l. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <

0,05. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Đinh Đức Thắng [22].

Tăng bilirubin toà n phầ n và giả m albumin huyết tương là hâ ̣u quả củ a

tổ n thương tế bào gan dẫn đến suy giảm chức năng gan. Albumin huyết tương

giả m và Bilirubin cao hơn có ý nghĩa thố ng kê so vớ i mứ c bình thườ ng là những yếu tố tiên lươ ̣ng các biến chứ ng như xơ gan, ung thư tế bào gan. Vì vâ ̣y cầ n theo dõi những chỉ số nà y để gó p phầ n phá t hiê ̣n và điều tri ̣ sớ m cho bê ̣nh nhân [9], [12], [20].

Tỷ lệ Prothrombin giảm có giá trị phản ánh mức độ suy tế bào gan nặng,

sự hủy hoại ồ ạt tế bào gan nặng, tiên lượng xấu của bệnh [22]. Prothrombin

là mô ̣t yếu tố tiên lươ ̣ng quan tro ̣ng, vớ i chỉ số prothrombin < 45% dự báo

nguy cơ tử vong do bê ̣nh gan. Tỷ lệ Prothrombin < 70% ở nhóm nghiên cứu

của chúng tôi có HBeAg(+): 75,9%, nhóm HBeAg(-): 47,6%. Tuy nhiên khi

so sánh với nghiên cứu của Đinh Đức Thắng [22], Prothrombin < 70% ở

nhóm có HBeAg(+): 15%, nhóm HBeAg(-) : 11,25%. Tỷ lệ này thấp hơn của

chúng tôi do tác giả chia thêm nhóm tỷ lệ Prothrombin giảm < 50% còn

nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Chính thì tỷ lệ Prothrombin trung bình trong

3 lần xét nghiệm kiểm tra ở nhóm HBeAg (-) giá trị trung bình thấp hơn

không đáng kể so với nhóm HBeAg (+) [4]. Theo nghiên cứu của Đoàn Thị

Thúy Hồng tỷ lệ Prothrombin trung bình của bệnh nhân VGBMT có xơ gan

thì nhóm HBeAg (+): (50,3 ± 12,8), nhóm HBeAg (-): 49,9 ± 16,5 [12].

Tỷ lệ bệnh nhân xơ gan trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng

nhóm HBeAg (+) tỷ lệ Child A tăng cao nhất: 60%, không có trường hợp nào

Child C. Nhóm HBeAg (-) có Child B, Child C là tăng cao. Chứng tỏ gan bị

tổn thương nhiều ở nhóm HBeAg (-). Kết quả này cũng thấy rõ trong nghiên

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

cứu của Phạm Thị Lệ Hoa có tỷ lệ phân độ xơ gan Child B, C ở nhóm HBeAg

(-) cao hơn có ý nghĩa (p: 0,029) [9]. Tác giả Đoàn Thị Thúy Hồng thấy được

100% bệnh nhân xơ gan có HBeAg (-) là Child C[12]. Đây cũng là khuyến

nghị những bệnh nhân VGBMT có HBeAg (-) cần được làm xét nghiệm

ALT, AST, các mackers viêm gan, siêu âm gan, lách… định kỳ và dùng thuốc

kháng virus sớm [31], [58].

Một macker được làm đầu tiên trong nghiên cứu của chúng tôi như

HBeAg. Đây là xét nghiệm cần làm trước sau đó là HBV- DNA vì có ý nghĩa

cho tiên lượng, chẩn đoán, chỉ định điều trị [62]. Nồng độ trung bình HBV-

DNA của nhóm HBeAg (+): 70,9 ± 194,7 x 106, nhóm HBeAg (-) (36,4 ±

88,9 x 106). Nhóm HBeAg (+) có nồng độ trung bình lớn hơn nhóm HBeAg (-

). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ trung bình ở hai nhóm p <

0,05. Một số nghiên cứu cũng thấy rằng nồng độ trung bình HBV- DNA của

nhóm HBeAg (+) lớn hơn như: Nguyễn Công Long ở nhóm HBeAg (+): 8 ±

1, nhóm HBeAg (-): 6,4± 1,4 [14]. Phạm Thị Lệ Hoa nhóm ở HBeAg(+):

7,75(4,1-9,70), nhóm HBeAg (-): 6,2(4,8-9,9) [9]. Nguyễn Công Danh nhóm

ở HBeAg (+): (8,08 ± 1,18), nhóm HBeAg (-): (5,79 ± 1,55) [5]. Heo J ở

nhóm (HBeAg (+): (6,7 ± 1,3), nhóm HBeAg (-): (4,9 ± 1,8) [50].

Nồng độ HBV- DNA cho phép khẳng định sự nhân đôi của HBV đặc

biệt quan trọng ở bệnh nhân có đột biến PC [25]. Do vậy việc phát hiện HBV-

DNA là rất cần thiết [23], [25]. Nồng độ HBV- DNA cao thường liên quan

đến tình trạng kháng nguyên HBeAg (+), kiểu gen C của HBV và mức độ tổn

thương gan trên mô bệnh học cũng có xu hướng nặng, là yếu tố dẫn đến xơ

gan, ung thư gan nhiều hơn ở nồng độ HBV-DNA thấp [5]. Đánh giá tổn

thương gan bước đầu qua hình ảnh siêu âm cũng biết được có xơ gan, u gan

không?…. hướng tới sinh thiết gan là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán, điều

trị [14]. Đặc điểm tổn thương mô học trong VGMT: Là hoại tử mối gặm và

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

hoại tử cầu nối và hiện tượng tái tạo các đám tế bào tạo nên những tiểu thùy

giả hoặc đảo lộn tiểu thùy khi tổ chức xơ phát triển mạnh. Về tiêu chuẩn mô

học của viêm gan mạn hoạt động ít nhất phải có là hoại tử mối gặm. Hoại tử

cầu nối có thể thấy ở viêm gan cấp nhưng ở viêm gan mạn hoạt động có hoại

tử cầu nối là biểu hiện tiến triển đến xơ gan bởi vì những vùng hoại tử cầu nối

sẽ phát triển thành cầu xơ chia cắt các tiểu thùy gan hình thành các cục tân tạo

và phát triển tới xơ gan. Đây là những hình ảnh rất có giá trị trong chẩn đoán

xơ gan [24]. Tuy nhiên đây cũng là hạn chế của đề tài chúng tôi mới chỉ

nghiên cứu qua hình ảnh siêu âm. Kết quả cho thấy tỷ lệ nhu mô gan tăng

âm: HBeAg (+): 37,5% gần tương đương nhóm HBeAg (-): 38,1%. Nên cũng

cần theo dõi để có chỉ định sinh thiết gan như nghiên cứu của Nguyễn Công

Long [14]

Tỷ lệ lách to thấy trong siêu âm nhóm HBeAg (+): 8,3%, nhóm HBeAg

(-): 19,0%. Kết quả này cũng phù hợp với khám lâm sàng. Cườ ng lách cũng

có thể do tăng tập trung tiểu cầu trong lách nên số lượng tiểu cầu giả m ở bê ̣nh

nhân VGBMTđặc biệt ở bệnh nhân xơ gan [2], [12].

Khi bệnh nhân có xơ gan Child Pugh B, C thì biến chứng xuất huyết tiêu

hóa rất có thể xảy ra. Cần phải biết mức độ giãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch

phình vị và các tổn thương khác. Chỉ định nội soi dạ dày, thực quản là cần thiết.

Đặc biệt ở những bệnh nhân có tiền sử xuất huyết tiêu hóa [11]. [21]. Kết quả

của chúng tôi nhóm HBeAg (-) chiếm 38,5% cao hơn HBeAg (+): 26,7%. Qua

đó chỉ định dùng thuốc phòng tránh biến chứng nên được dùng sớm [11], [21].

4.2. Mối liên quan giữa nồng độ HBV - DNA với một số chỉ số sinh hóa,

huyết học của bệnh nhân viêm gan B mạn tính.

- ALT, AST

Chúng tôi thấy VGBMT ở hai nhóm HBeAg (+), HBeAg (-) có sự biến

đổi tăng enzyme ALT, AST. Nhóm HBeAg (-) có mối tương quan AST: (r:

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

0,67, p: <0,05), ALT: (r: 0,51, p:0,02). Kết quả này cũng cho thấy có tương

quan cả ALT, AST ở nhóm HBeAg (+) và chung cho cả hai nhóm. Theo

nghiên cứu của Đoàn Thị Thúy Hồng cũng có mối tương quan giữa HBV-

DNA và ALT (r: 0,27). Nhóm HBeAg (+) không có mối liên quan giữa HBV-

DNA và ALT (r: - 0,02). Nhóm HBeAg (-) có mối liên quan đồng biến giữa

nồng độ HBV- DNA và ALT, tuy nhiên là mối tương quan yếu (r: 0,33).

Không có mối tương quan giữa HBV- DNA và AST [12]. Mối tương quan

này lớn hơn ở nhóm bệnh nhân có nồng độ HBV- DNA > 4 logcopies/ml (r=

0,40). Trong khi đó nghiên cứu của Nguyễn Công Danh lại không có mối

tương quan giữa HBV- DNA và ALT (r: 0,1, p: 0,38) [5]. Nghiên cứu của

Phạm Thị Lệ Hoa cũng không thấy có sự khác biệt ở hai nhóm: ALT( p:

0,73), AST (p: 0,49), ALT /AST (p: 0,95) .

Tác giả Trần Ngọc Ánh [2] trong nghiên cứu ở bệnh nhân VGBMT đánh

giá tình trạng xơ hóa gan dựa vào tỷ lệ AST, ALT. Thấy có mối tương quan

thuận AST (r= 0,108), ALT có tương quan nghịch r=(-0,209). Tác giả nghiên

cứu thêm yếu tố APRI (r=0,55), FIB4 (r=0,36) đều là mối tương quan thuận.

Đây cũng là hạn chế của đề tài chúng tôi chưa phản ánh được chính xác mức

độ xơ hóa gan mà tác giả nghiên cứu. Đó là một số phương pháp gọi là các test

không xâm nhập đang được nghiên cứu để đánh giá mức độ xơ. Tuy nhiên có

những hạn chế: đối tượng nghiên cứu có mức độ xơ hóa khác nhau, viêm gan

B hay C sẽ có tốc độ xơ hóa khác nhau, APRI , FIB4 còn phụ thuộc vào chỉ số

men gan, Cholesterol máu, chủng tộc, các máy xét nghiệm được sử dụng trong

nghiên cứu cũng khác nhau. Nhưng phần lớn cũng là phương pháp đánh giá,

theo dõi xơ hóa gan, xơ gan, và nên tiến hành trước khi điều trị VGMT.

Từ các nghiên cứu trên chúng tôi thấy rõ ràng có sự tổn thương tế bào

gan và có mối liên quan giữa nồng độ HBV- DNA với AST, ALT. Nồng độ

HBV-DNA phản ảnh tình trạng nhân lên của virus trong máu bệnh nhân. Ở

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

bệnh nhân VGBMT có HBeAg (+) thì quá trình nhân lên của virus diễn ra

mạnh mẽ. Ngược lại VGBMT có HBeAg (-) thì tình trạng nhân lên của virus

kém hơn. Nồng độ HBV- DNA cao là nguy cơ tiến triển thành xơ gan và ung

thư gan [5], [12], [37]. Tuy nhiên không phải tất cả các trường hợp đều là

bệnh tiến triển. Đặc biệt trong trường hợp có đột biến tiền nhân thì virus vẫn

nhân lên mặc dù là HBeAg (-)

Nghiên cứu về kiểu gen tác giả Đông Thị Hoài An nhận thấy rằng:

Người nhiễm kiểu gen C thường có ALT, AST cao hơn người nhiễm kiểu gen

B nhưng khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê. Trong xơ gan ALT, AST ở

người nhiễm kiểu gen B cao hơn người nhiễm kiểu gen C, nhưng không có ý

nghĩa thống kê [1].

-Tiểu cầu

Một số nghiên cứu cho thấy rằng số lượng tiểu cầu cũng được xem là

một trong những yếu tố liên quan đến mức độ xơ hóa của gan [2 ]

Có mối tương quan giữa HBV- DNA và tiểu cầu ở nhóm HBeAg (+) r:

0,56, p: 0,001, nhóm HBeAg (-) r: 0,48, p: 0,02 và chung cho cả nhóm r :0,52,

p: 0,002. Theo tác giả Đoàn Thị Thúy Hồng cũng không có mối liên quan

giữa HBV- DNA và tiểu cầu [12].Trong nghiên cứu của Nguyễn Công Long

có mối liên quan giữa mức độ xơ hóa và số lượng tiểu cầu. Sự khác biệt khi

so sánh giữa hai nhóm có số lượng tiểu cầu máu ngoại vi > 150.000/mm3, và

nhóm có số lượng tiểu cầu máu ngoại vi < 150.000/mm3(4,1± 1,5 so với

1,7±1,4, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001. Trong nghiên cứu của

I- Cheng cho thấy số lượng tiểu cầu là một yếu tố dự báo độc lập tổn thương

nặng trên mô bệnh học, với mức tiểu cầu dưới 130.000/mm3 là yếu tố tiên

lượng với (OR:11,720, p: 0,025) tổn thương nặng trên mô bệnh học [53]

Tác giả Trần Ngọc Ánh nghiên cứu vai trò của tiểu cầu ở bệnh nhân xơ

gan, tỷ lệ AST, ALT trong đánh giá tình trạng xơ hóa gan. Có mối liên quan

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

chặt chẽ giữa mức độ xơ hóa gan và tiểu cầu (r= - 0,406) [2]

Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy được sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê ở hai nhóm HBeAg (-), nhóm HBeAg (+). Triệu chứng xuất huyết ở hai

nhóm bệnh nhân này biểu hiện trên lâm sàng đa dạng: dưới da, hoặc xuất

huyết tiêu hóa, cũng có bệnh nhân bị tái diễn nhiều lần, xuất huyết tiêu hóa,

một số bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản. Cần được phát hiện và phòng

những biến chứng do giảm yếu tố tiểu cầu.

- Nồng độ Albumin, Protein, Bilirubin toàn phần, APTT, Prothrombin.

Tỷ lệ prothrombin và Albumin giảm là những triệu chứng có trong hội

chứng suy tế bào gan. Prothrombin giảm có giá trị phản ánh mức độ suy tế

bào gan nặng, sự huỷ hoại ồ ạt tế bào gan; do đó cho thấy tiên lượng xấu của

bệnh [31], [50].

Albumin là protein được tổng hợp chủ yếu ở gan, thời gian bán thải xấp

xỉ 21 ngày. Trong viêm gan virus albumin huyết thanh giảm làm giảm áp lực

keo, nếu nặng dẫn đến giữ nước, phù. Vàng da là triệu chứng của hội chứng

tắc mật dẫn đến tăng Bilirubin huyết thanh.

- Trong nghiên cứu của chúng tôi không có mối tương quan giữa hai

nhóm nghiên cứu về nồng độ Albumin nhóm HBeAg (p: 0,14, r: 0,53), Protein

(p: 0,30, r: 0,19), Bilirubin toàn phần (p: - 0,07, r: 0,75)

- Prothrombin: Nghiên cứu của chúng tôi cũng không thấy mối tương

quan giữa HBV- DNA và Prothrombin nhóm HBeAg (+) r: 0,36, p: 0,06,

nhóm HBeAg (-): r: 0,31, p: 0,17, chung của hai nhóm r: 0,34, p: 0,15 không

có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu

của Đoàn Thị Thúy Hồng cũng không có mối liên quan giữa HBV- DNA và

Prothrombin (r: -0,06) [12].

- APTT: Nghiên cứu của chúng tôi và Đinh Đức Thắng [22] cũng không

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

có mối tương quan giữa hai nhóm nghiên cứu ở nhóm HBeAg (+) r: 0,03, p:

0,87, nhóm HBeAg (-): r: 0,13, p: 0,58, chung của hai nhóm r: 0,07, p: 0,45

không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Không thấy mối liên quan giữa các yếu tố Albumin, Protein, Bilirubin

toàn phần, APTT, Prothrombin. Có thể là cỡ mẫu của chúng tôi quá ít nên đây

cũng là hạn chế của đề tài. Các chỉ số gây bệnh lý cũng không giảm nhiều và tỷ

lệ xơ gan chỉ có 15/45 bệnh nhân có biểu hiện xơ gan.

Như vậy, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân VGBMT có

HBeAg (-) không khác biệt nhiều, thậm chí còn nặng nề, phức tạp hơn so với

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

nhóm có HBeAg (+).

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu tìm hiểu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh

nhân VGBMT có HBeAg (+) và HBeAg (-), chúng tôi rút ra một số kết luận

như sau:

1. Đă ̣c điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân VGBMT

- Nhóm HBeAg (-): Lứa tuổi gặp nhiều nhất là ở độ tuổi > 50

- Tuổi trung bình nhóm HBeAg (-): (48,4 ± 16,6) cao hơn nhóm

HBeAg(+).

- Nồng độ trung bình HBV- DNA nhóm HBeAg (-): (36,4 ± 88,9 x 106).

thấp hơn HBeAg (+).

- Nhóm tuổi, lý do vào viện, triệu chứng lâm sàng cơ năng, toàn thân,

thực thể giữa hai nhóm. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê ( p> 0,05)

- Tiểu cầu, bạch cầu: đều giảm ở hai nhóm, nhóm HBeAg (-) giảm nhiều

hơn nhóm HBeAg (+). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p< 0,05)

- ALT, AST: đều tăng ở hai nhóm, nhóm HBeAg (-) tăng nhiều hơn nhóm

HBeAg (+). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p< 0,05)

- Albumin, Protein: đều giảm ở hai nhóm, nhóm HBeAg (+) tăng nhiều

hơn nhóm HBeAg (-). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p< 0,05)

2. Mối liên quan giữa nồng độ HBV - DNA với một số chỉ số sinh hóa,

huyết học của bệnh nhân viêm gan B mạn tính.

- Không có mối tương quan giữa HBV- DNA với các chỉ số Albumin,

Protein, Prothrombin, APTT, Hồng cầu, Bạch cầu ở cả hai nhóm

- Có mối tương quan giữa HBV- DNA với các chỉ số tiểu cầu, AST,

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

ALT, ở cả hai nhóm HBeAg (+), HBeAg (-).

KHUYẾN NGHỊ

- Cần theo dõi và điều trị tích cực cho những bệnh nhân VGBMT có

HBeAg (-) như những trường hợp có HBeAg (+).

- Nên được làm các xét nghiệm đi ̣nh kỳ hoặc sau đợt điều trị: AST, ALT, Bilirubin, Albumin, Protein, Prothrombin, Hồ ng cầu, Tiểu cầu, các dấu

ấn huyết thanh như HBeAg, antiHBe và HBV - DNA.

- Ở cơ sở không làm được xét nghiệm HBV-DNA cần giám sát các xét

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

nghiệm AST, ALT, tiểu cầu

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ

ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN VĂN THẠC SỸ

1. Phùng Thị Tuyết Nga, Nông Thị Tuyến, Nguyễn Trọng Hiếu (2015)

“Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm gan B mạn tính có

HBeAg âm tính điều trị tại Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên”, Tạp

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

chí y học thực hành số tháng 6.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1. Đông Thị Hoài An (2011), "Phân bố các kiểu gen vius viêm gan B

trong các bệnh cảnh lâm sàng và các biến chứng của viêm gan B", Luận văn

tiến sỹ y học, Trường Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh.

2. Trần Ngọc Ánh (2010)," Vai trò của tiểu cầu , tỷ lệ AST, ALT, APRI trong

đánh giá tình trạng xơ hóa gan " tạp chí nghiên cứu y học, tập 64, trang 41, 45.

3. Nguyễn Thị Vân Anh (2009), "Nghiên cứu gen Pres, gen X của virut

viêm gan B trong mô, huyết thanh vỡ một số dấu ấn huyết thanh ở bệnh nhân

ung thư biểu mô tế bào gan", Luận án tiến sỹ y học, Trường đại học y Hà Nội.

4. Nguyễn Thị Kim Chính (2009), "Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm ở

bệnh nhân viêm gan virut B mạn có HBeAg âm tính và HBeAg dương tính".

Tạp chí nghiên cứu y học, tập 64 (5), trang 41-45.

5. Vũ Công Danh (2011), "Nghiên cứu nông độ HBsAg, HBV-DNA ở bệnh

nhân viêm gan B mạn tính", Luận văn thạc sỹ, Trường Đại học y Hà Nội.

6. Nguyễn Văn Dũng, Bùi Thị Lan Anh, Nguyễn Thùy Linh (2013),

"Nghiên cứu đột biến vùng gen precore/core virus HBV trên bệnh nhân viêm

gan B mạn tính tại bệnh viện Bạch Mai". Tạp chí y học dự phòng,số 7 (143),

trang 19.

7. Lê Thu Hà (2002), "Áp dụng kỹ thuật PCR phát hiện HBV-DNA trong

huyết thanh bệnh nhân viêm gan B mạn tính hoạt động và người mang HBsAg

không triệu chứng", Luận văn thạc sỹ y học,

8. Nguyễn Trần Hiền (2008), "Tiêm phòng vacxin viêm gan virus B

trong chương trình tiêm chủng mở rộng ở Việt Nam. Những thành tựu và

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

thách thức". Tạp chí gan mật, số 6.

9. Phạm Thị Lệ Hoa, Phan Vĩnh Thọ (2008), "Đặc điểm viêm gan siêu

vi B mạn tính HBeAg (-) trên bệnh nhân nội trú tại bệnh viện nhiệt đới ". Tạp

chí y học TP Hồ Chí Minh,tập 12 (phụ bản số 1), trang 1-8.

10. Bùi Hữu Hoàng (2004), "Đặc điểm của dấu ấn huyết thanh và kiểu

gen của virus viêm gan B trên bệnh nhân xơ gan và ung thư biểu mô tế bào

gan", Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh.

11. Đồng Đức Hoàng (2012), "Đánh giá kết quả dự phòng chảy máu tái

phát sớm bằng thắt búi giãn phối hợp Propranolol ở bệnh nhân có vỡ tĩnh

mạch thực quản tại bệnh viện Đa khoa Thái Nguyên ", Luận văn tốt nghiệp

bác sĩ nội trú, Trường đại học y dược Thái Nguyên.

12. Đoàn Thị Thúy Hồng (2008), "Nghiên cứu mối tương quan giữa

nồng độ HBV DNA ,dấu ấn HBeAg với lâm sàng và một số chỉ số sinh học

trong máu ở bệnh nhân xơ gan do viêm gan B mạn tính".

13. Hoàng Vũ Hùng (2001), "Diễn biến lâm sàng, sinh hóa, dấu ấn

HBV, tế bào TCD3, TCD4, TCD8 và ảnh hưởng của plasma giàu anti-HBs

trên bệnh nhân viêm gan virut cấp", Luận án tiến sĩ, Học viện quân y.

14. Nguyễn Công Long (2012), "Đánh giá đáp ứng điều trị viêm gan

virus B mạn tính có HBeAg (+) và HBeAg (-) bằng Entecavir", Luận văn tiến

sĩ y học, Trường đại học y Hà Nội.

15. Nguyễn Công Long, Bùi Xuân Trường, Nguyễn Khánh Trạch, Trần

Minh Phương, Nguyễn Trường Sơn (2008), "Nồng độ HBV - DNA cao liên

quan đến kiểu gen C và bệnh gan nặng ở bênh nhân Việt Nam nhiễm virus

viêm gan B mạn tính". Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam,số 11 (tập 3),

16. Nguyễn Xuân Bình Minh (2013), "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính tại bênh viện nhiệt đới trung ương", Khóa

luận tốt nghiệp bác sỹ đa khoa, Trường Đại học y Hà Nội

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

17. Nguyễn Văn Mùi (2002), Bệnh viêm gan virus B, Nhà xuất bản y học,

18. Nông Thị Yến Nga (2010), "Nghiên cứu thực trạng bệnh viêm gan

mạn tính, xơ gan, ung thư gan tại Bệnh viện đa khoa trung ương Thái

Nguyên", Luận văn thạc sĩ y học, Trường đại học y dược Thái Nguyên.

19. Nguyễn Trường Sơn (2005), "Nghiên cứu tỷ lệ kiểu gen của virus

viêm gan B ở một số người lành mang virus và người mắc bệnh gan mạn

tính", Luận án thạc sỹ y học, Trường đại học y Hà Nội.

20. Phạm Song (2008), "Tổng quan về viêm gan B (HBV) tiến tới một

chiến lược toàn diện phòng chống HBV ở Việt Nam". Tạp chí gan mật,số 4

21. Dương Hồng Thái (2010), "Hiệu quả của Octreotid trong điều trị

chảy máu giãn tĩnh mạch ở bệnh nhân xơ gan mất bù". Tạp chí khoa học tiêu

hóa Việt Nam số 19, tr 1280.

22. Đinh Đức Thắng (2009), "Tìm hiểu một số đặc điểm lâm sàng, cận

lâm sàng ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính hoạt động có HBeAg dương tính

và HBeAg âm tính", Luận văn bác sỹ chuyên khoa 2, Học viện quân y – Viện

NCKH y dược lâm sàng 108.

23. Nguyễn Thị Phương Thảo, Nguyễn Thị Cẩm Hường, Phạm Thị Lệ Hoa

(2015), "Đột biến pre-core và basal-core promter ở bệnh nhân viêm gan siêu vi B

mạn tính đợt bùng phát". Tạp chí y học TP Hồ Chí Minh, tập 19, tr 414-418.

24. Nguyễn Khánh Trạch, Phạm Thị Thu Hồ (2000), Bài giảng bệnh học

nội khoa, Nhà xuất bản y học,

25. Lê Cẩm Tú, Bùi Hữu Hoàng (2010), "Đột biến pre-core và core-

promoter ở bệnh nhân xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan nhiễm virút viêm

gan B". Tạp chí y học TP Hồ Chí Minh, tập 14, tr 414-418.

26. Phạm Minh Tuấn, Trịnh Thị Xuân Hòa (2012), "Nghiên cứu mối

liên quan giữa tải lượng virus với một số biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm ở

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính". Tạp chí gan mật,số 22

27. Vernavong K (2010), "Tình trạng đồng nhiễm viêm gan B, viêm gan

C ở người nhiễm HIV/AIDS tại bệnh viện bệnh nhiệt đới Trung ương", Luận

văn Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

Tiếng Anh

28. Ahn S H, Chan H L, Chen P J, Cheng J, Goenka M K (2010),

"Chronic hepatitis B: whom to treat and for how long? Propositions,

challenges, and future directions". Hepatol Int,4 (1), pp 386-395.

29. Al Baqlani S A, Sy B T, Ratsch B A, Al Naamani K (2014),

"Molecular epidemiology and genotyping of hepatitis B virus of HBsAg-

positive patients in Oman". PLoS One,vol 9 (5), pp 97759.

30. Al-Mahtab M, Rahman S, Khan M, Md Kamal, Al Mamun A(2007),

"HBeAg negative chronic hepatitis B with persistently normal serum

transaminase and low HBV DNA can cause significant liver disease''. Indian

J Gastroenterol vol 26, pp 297.

31. Alexopoulou A, Karayiannis P (2014), "HBeAg negative variants

and their role in the natural history of chronic hepatitis B virus infection".

World J Gastroenterol,vol 20 (24), pp 7644-7652.

32. Bonino F, Marcellin P (2007), "Predicting response to peginterferon

2a, lamivudine and the two combined for HBeAg negative chronic hepatitis

B". Gut,vol 56 (5), pp 699–705.

33. Cadranel J F, Lahmek P, Causse X, Bellaiche G (2007),

"Epidemiology of chronic hepatitis B infection in France: risk factors for

significant fibrosis-results of a nationwide survey". Aliment Pharmacol

Ther,vol 26 (4), pp 565-576.

34. Celik M, Arabul M, Cekiç C, Vatansever S (2014), "Clinical utility

of hepatitis B surface antigen levels during the natural history and treatment

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

of chronic hepatitis B infection". Prz Gastroenterol,vol 9 (3), pp 164-167.

35. Chan H L, Thompson A, Martinot-Peignoux M, Piratvisuth T

(2011), "Hepatitis B surface antigen quantification: why and how to use it in

2011 - a core group report". J Hepatol,vol 55 (5), ppn1121-1131.

36. Chan H L, Tsang S W (2002), "Occult HBV infection in cryptogenic

liver cirrhosis in an area with high prevalence of HBV infection". Am J

Gastroenterol,vol 97 (5), pp 1211-1215.

37. Cher Heng Tan, Su-Chong Albert Low, Choon Hua Thng (2011),

"APASL and AASLD Consensus Guidelines on Imaging Diagnosis of

Hepatocellular Carcinoma: A Review". Int J Hepatol,

38. Chu CJ, Hussain M, Lok AS (2002), "Quantitative serum HBV

DNA levels during different stages of chronic hepatitis B infection".

HEPATOLOGY ,vol 36, pp1408-1415.

39. David Zakim, Thomas D. Boyer (2000), "Hepatitis B and D".

Hepatology,vol 2, pp 959 -989.

40. De Francesco M A, Gargiulo F, Spinetti A, Zaltron S (2015),

"Clinical course of chronic hepatitis B patients receiving nucleos(t)ide

analogues after virological breakthrough during monotherapy with

lamivudine". New Microbiol,vol 38 (1), pp 29-37.

41. Eune R. Schiff, Miael F. Sorrell, Wisc C.Maddrey (1998), "The

hepatitis viruses". Schiff’s diseases of the liver,vol 1, pp 725 -791.

42. Fan HM, Yang Z, Zhang CL, Li WL(2007). "Liver histopathological

features of chronic HBV carriers and inactive HBsAg carriers." Zhonhua Gan

Zang Bing Za Zhi, vol 15 pp 334-7.

43. Fattovich G, Bortolotti F, Donato F (2008), "Natural history of

chronic hepatitis B: special emphasis on disease progression and prognostic

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

factors". J Hepatol,vol 48 (2), pp 335-352.

44. Firdaus R, Saha K, Biswas A, Sadhukhan P C. (2015), "Current

molecular methods for the detection of hepatitis C virus in high risk group

population: A systematic review". World J Virol,vol 4 (1), pp 25-32.

45. Fonseca J C (2007), "Natural history of chronic hepatitis B". Rev

Soc Bras Med Trop,vol 40 (6), pp 672-677.

46. Funk ML, Rosenberg DM and Lok ASF(2002)."World-wide

epidemiology of HBeAg-negative chronic hepatitis B and associated precore

and core promoter variants". Journal of Viral Hepatitis vol 9: pp52-61

47. Fung J, Lai C L, Yuen M F (2014), "Management of chronic

hepatitis B in severe liver disease". World J Gastroenterol,vol 20 (43), pp

16053-16561.

48. Gheorghiţa V I, Caruntu F A, Curescu M, Olaru I, Radu M N

(2013), "Use of quantitative serum HBsAg for optimization of therapy in

chronic hepatitis B patients treated with pegylated interferon alfa-2a: a

Romanian cohort study". J Gastrointestin Liver Dis,vol 22 (1), pp 27-32.

49. He D, Guo S, Chen W, Chen X, Yan G (2013), "Long-term

outcomes after nucleos(t)ide analogues discontinuation in chronic hepatitis B

patients with HBeAg-negative". BMC Infect Dis,vol 13, pp 458.

50. Heo J (2003), "Serum hepatitis B virus (HBV) DNA levels at

different stages of clinical course in patients with chronic HBV infection in an

endemic area". J Korean Med Sci,vol 18 (5), pp 686-690.

51. Hipgrave D B, Nguyen T V, Vu M H, Hoang T L (2003), "Hepatitis

B infection in rural Vietnam and the implications for a national program of

infant immunization". Am J Trop Med Hyg,vol 69 (3), pp 288-294.

52. Hsu YS, Chien RN, Yeh CT, Sheen IS, Chiou HY, Chu CM, et al

(2002). "Long-term outcome of spontaneous HBeAg seroconversion in

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

patients with chronic hepatitis B". Hepatology ,vol 35, pp1522–7.

53. I Cheng Lee ,Y. H.H, Che- chang chan, Teh - la H

(2010),Corelation between clinical indication for tretment and liver history in

HBeAg negative chronic hepatitis B: a novel role of fetoprotein. Liver

International, 30: pp.1161-1168

54. Iloeje U H, Yang H I, Su J, Jen C L, You S L (2006), "Predicting

cirrhosis risk based on the level of circulating hepatitis B viral load".

Gastroenterology,vol 130 (3), pp 678–686.

55. Jeong S W, Choi Y, Kim J W. (2014), "Management of viral

hepatitis in liver transplant recipients". Clin Mol Hepatol,vol 20, 338-344.

56. Jie Yan, Wen Xie, Qi Wang (2011), "The optimal threshold:

Baseline serum hepatitis B virus DNA and alanine transaminase levels can

predict the 2-Year on-treatment virological response to lamivudine". Hepat

Mon,vol 11 (5), pp 358-363.

57. Kao J H, Chien R N, Peng C Y (2014), "Higher adherence with 3-

year entecavir treatment than lamivudine or telbivudine in treatment-naïve

Taiwanese patients with chronic hepatitis B". J Gastroenterol Hepatol,vol 29

(1), pp 185-192.

58. Karimi A, Salimzadeh L, Bagheri N (2014), "Hepatitis B virus

genotyping among chronic hepatitis B individuals with resistance to

Lamivudine in shahrekord, iran". Jundishapur J Microbiol,vol 7 (4), pp 10196.

59. Kim TH, Kim YS, Yeom JJ, Cho EY, Kim HS, Kim HC, et al (2004).

"Relevancy between liver injury, serum HBV-DNA, and intrahepatic HBcAg in

young male chronic HBV carriers". Korean J Gastroenterol, vol 44pp 84-92.

60. Krawczyk M, Grat M, Kornasiewicz O (2013), "Results of liver

transplantation in the Department of General, Transplant and Liver Surgery at

the Medical University of Warsaw in patients with chronic hepatitis B and C

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

viruses infection". Przegl Epidemiol,vol 67 (1), pp 5-10.

61. Kwak M S, Kim Y J (2014), "Occult hepatitis B virus infection".

World J Hepatol,vol 6 (12), pp 860-869.

62. Liaw Y F, Leung N, Kao J H, Piratvisuth T, Gane E (2008), "Asian-

Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2008

update". Hepatol Int,vol 2 (3), pp 263-283.

63. Liaw Y F, Lin D Y, Chen T J, Chu C M (1989), "Natural course

after the development of cirrhosis patients with chronic type B hepatitis: a

prospective study". Liver,vol 9, pp 235 -241.

64. Liu Z W, Han Q Y, Zhang N, Kang W (2004), "Sequential changes

of serum ferritin levels and their clinical significance in lamivudine-treated

patients with chronic viral hepatitis B". World J Gastroenterol,vol 10 (7), pp

972-976.

65. Lu S N, Carr B, Lin C Y (2014), "Platelet-related phenotypic patterns

in hepatocellular carcinoma patients". Semin Oncol,vol 41 (3), pp 415-421.

66. Mahtab MA, Rahman S.( 2005) "Correlation between HAI score

and HBeAg in chronic hepatitis B". Digestive Dis Sci vol 50, pp1993- 4.

67. Mahtab MA, Rahman S, Khan M, Mamun AA, Kamal M (2007),

"Pre-core/core promoter mutant hepatitis B virus produces more severe

histologic liver disease than wild type hepatitis B virus". Hung Med J vol 1,

pp 41-6.

68. Marcus S, al-Moslih M, al-Tawil NG, Kassir ZA (1993), "Virological

and immunological studies in patients with acute viral hepatitis". Scand J

Immunol,vol 37 (2), pp 265-70.

69. Moon J H, Cho M, Yoon K T (2008), "The efficacy of adefovir

dipivoxil monotherapy and the incidence of genotypic resistance to adefovir

dipivoxil in patients with lamivudine-resistant chronic hepatitis B infection".

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Korean J Hepatol,vol 14 (4), pp 503-512.

70. National Clinical Guideline Centre (2013), "Hepatitis B (Chronic):

Diagnosis and Management of Chronic Hepatitis B in Children, Young

People and Adults".

71. Thakeb F, El-Serafy M, Zakaria S, Monir B, Lashin S, Marzaban R,

et al (2005) ," Evaluation of liver tissue by polymerase chain reaction for

hepatitis B virus in patients with negative viremia". World J Gastroenterol

vol 11, pp 6853-7.

72. Sakhuja P, Malhotra V, Gondal R, Sarin SK, Guptan R, Thakur V.

(2004) "Histological spectrum of chronic hepatitis in precore mutants and

wild-type hepatitis B virus infection". Trop Doct, vol 34, pp147-9.

73. Su T H, Liu C J, Tseng T C, Liu CH, Yang H C, Chen C L, Chen P

J (2013), "Longitudinal change of HBsAg in HBeAg-negative patients with

genotype B or C infection". PLoS One,vol 8 (2), pp 1-7.

74. Viganò M, Lampertico P (2012), "Clinical implications of HBsAg

quantification in patients with chronic hepatitis B". Saudi J Gastroenterol,vol

18 (2), pp 81-86.

75. Vlachogiannakos J, Papatheodoridis G (2013), "Hepatocellular

carcinoma in chronic hepatitis B patients under antiviral therapy". World J

Gastroenterol,vol 19

76. Wang J, Du L Y, Zhu X, Chen E Q, Tang H (2015), "The predictive

value of early indicators for HBeAg seroconversion in HBeAg-positive

chronic hepatitis B patients with Telbivudine treatment for 104 weeks".

Indian J Med Microbiol,vol 33 (5), pp 20-25.

77. Wu F, Wu M J, Zhuge X L, Zhu S M, Zhu B (2012), "Correlation of

the occurrence of YMDD mutations with HBV genotypes, HBV-DNA levels,

and HBeAg status in Chinese patients with chronic hepatitis B during

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

lamivudine treatment". Hepatobiliary Pancreat Dis Int,vol 11 (2), pp 172-176.

78.Yalchin K, Degertekin H, Alp MN, Tekes S, Satici O, Budak T.

(2003) "Determination of serum hepatitis B virus DNA in chronic HBsAg

carriers: Clinical significance and correlation with serological markers". Turk

J Gastroenterol vol 14, pp157-63.

79. Yao G B, Cui Z Y, Wang B E, Yao JL, Zeng MD. (2004), "A 3-year

clinical trial of lamivudine in treatment of patients with chronic hepatitis B".

Hepatobiliary Pancreat Dis Int,vol 3 (2), pp 188-193.

80. Zacharakis GH, Koskinas J, Kotsiou S, Papoutselis M, Tzara F,

Vafeiadis N, et al (2005) "Natural history of chronic HBV infection: acohort

study with up to12 years follow-up in North Greece (part of the Interreg I-

II/EC-project)". J Med Virol, vol 77,pp 173-179.

81. Zeng L Y, Lian J S, Chen J Y, Jia H Y, Zhang Y M, Xiang D R, Yu

L (2014), "Hepatitis B surface antigen levels during natural history of chronic

hepatitis B: a Chinese perspective study". World J Gastroenterol,vol 20 (27),

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

pp 9178-9184.

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

1. Hành chính

1.1. Mã lưu trữ:

1.2. Họ và tên:

1.3. Tuổi:

1.4. Giới : Nam Nữ

1.5. Nghề nghiệp:

1.6. Địa chỉ Thành thị Nông thôn

1.7. Nghề nghiệp

Làm ruộng Công nhân Trí thức

Hưu trí Khác

1.8. Ngày vào viện:

1.9. Lý do vào viện

Tăng ALT Mệt mỏi ăn kém

Vàng da, vàng mắt Khám định kỳ

Đau hạ sườn phải

2. Tiền sử

Đã từng phát hiện viêm gan B cách (tháng/năm):

6 tháng - 1 năm

>1- 5 năm

> 5 năm

3. Đặc điểm lâm sàng

3.1. Lâm sàng

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

3.1.1. Các triệu chứng

Vào viện Triệu chứng Có Không

Mệt mỏi

Sốt t°

Vàng da vàng mắt

Phù chân

Gan to

Lách to

Cổ trướng

Xuất huyết

Tuần hoàn bàng hệ

Sao mạch

Đau hạ sườn phải

Bàn tay son

Rối loạn tiêu hóa

Buồn nôn

Chán ăn sợ mỡ

Ngủ kém

Đái ít, nước tiểu sẫm màu

3.2. Cận lâm sàng

3.2.1. Sinh hóa máu

Ngày

Chỉ số

Bilirubin TP (µmol/l)

Protein TP (g/l)

Albumin (g/l)

AST (U/l)

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

ALT (U/l)

3.2.2. Công thức máu

Ngày

Chỉ số Hồng cầu (T/l)

Bạch cầu (G/l)

Tiểu cầu (G/l)

3.2.3. Đông máu cơ bản

Ngày

Chỉ số Prothrombin (%)

APTT

3.2.4. Dấu ấn VGB

Ngày

Chỉ số (+) (-)

HBsAg

HBeAg

HBV - DNA

3.2.5. Siêu âm gan: Nhu mô

Đồng nhất Không đồng nhất

3.2.6. Siêu âm lách: Kích thước

Bình thường To

3.2.7. Nội soi thực quản: Kích thước TMTQ

Bình thường Giãn

3.3. Chẩn đoán ………………………………………………..

Ngày ….tháng …năm 2015

Chứng nhận của khoa Nghiên cứu viên

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Phùng Thị Tuyết Nga

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Luận văn Thạc sĩ Y học: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm gan B mạn tính có HBeAg âm tính điều trị tại bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC PHÙNG THỊ TUYẾT NGA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN VIÊM GAN B MẠN TÍNH CÓ HBeAg ÂM TÍNH ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.2. Ý nghĩa các Markers của HBV trên lâm sàng ............................................................ 17

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

TỔNG QUAN

PHÂN BỐ BỆNH VIÊM GAN B MẠN TÍNH TRÊN TOÀN CẦU

Cao

Thấp

Trung bình

Tế bào gan

Cấp tính (6 tháng)

Mãn tính (Năm)

l

l

l

ơ ư m ơ ư

g n ợ ư m à H

l

ộ Đ g n ợ ư

n ẩ u h c

CÁC GIAI ĐOẠN VIÊM GAN B MẠN TÍNH

+ Tuổi chia nhóm tuổi: (<30 tuổi , > 30 - 50 tuổi , > 50 tuổi)

Chia nhóm dựa vào HBeAg

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

BÀN LUẬN

KẾT LUẬN

KHUYẾN NGHỊ

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok