Luận văn Bác sĩ nội trú: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi ở trẻ từ 2-36 tháng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LƯU THỊ THÙY DƯƠNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ

MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN MỨC ĐỘ NẶNG

CỦA VIÊM PHỔI Ở TRẺ TỪ 2 - 36 THÁNG

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN – NĂM 2019

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LƯU THỊ THÙY DƯƠNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ

MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN MỨC ĐỘ NẶNG

CỦA VIÊM PHỔI Ở TRẺ TỪ 2 - 36 THÁNG

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: NT 62 72 16 55

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS. Khổng Thị Ngọc Mai

THÁI NGUYÊN – NĂM 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Lưu Thị Thùy Dương xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của TS Khổng Thị Ngọc Mai.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,

trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi

nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Thái Nguyên, tháng 10 năm 2019

Người viết cam đoan

Lưu Thị Thùy Dương

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự hướng

dẫn, giúp đỡ và động viên của tất cả thầy cô, bạn bè đồng nghiệp và gia đình.

Trước tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thầy - TS

Khổng Thị Ngọc Mai đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, dìu dắt tôi trên con

đường nghiên cứu khoa học.

Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, các thầy

cô Bộ môn Nhi - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.

Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc và Tập thể cán bộ nhân

viên Trung tâm Nhi khoa – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều

kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình triển khai đề tài, học tập và nghiên cứu.

Tôi xin chân thành cảm ơn tới các thầy cô trong Hội đồng khoa học

đã đã tạo điều kiện, đóng góp những ý kiến quý báu cho luận văn và động

viên tôi trong suốt quá trình học tập.

Tôi cũng chân thành cảm ơn các thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp, gia

đình và người thân đã giúp đỡ, động viên tôi cả về tinh thần và vật chất trong

quá trình học tập và nghiên cứu.

Thái Nguyên, tháng 10 năm 2019

Học viên

Lưu Thị Thùy Dương

DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Anh Tiếng Việt Kí hiệu

BC Bạch cầu

CAP Community-acquired pneumonia Viêm phổi mắc phải tại cộng

đồng

(C reactive protein) Protein phản ứng C CRP

Carbonic Cacbonic CO2

CS Cộng sự

Hemoglobin Hb Huyết sắc tố

Haemophilus Influenzae type b Trực khuẩn Gram (-) thuộc họ Hib

Haemophilus

NKHH Nhiễm khuẩn hô hấp

Neutrophil Bạch cầu đa nhân trung tính Ne

NC Nghiên cứu

Oxy Oxy O2

PVC Pneumococccal Conjugate Vacxin chống lại phế cầu

Vacxin

RLLN Rút lõm lồng ngực

SDD Suy dinh dưỡng

SHH Suy hô hấp

Độ bão hòa oxy qua da SpO2

UNICEF United Nations International Qũy Nhi đồng Liên Hiệp Quốc

Children’s Emergency Fund

VP Viêm phổi

VPN Viêm phổi nặng

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ............................................................................. 3

1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý bộ máy hô hấp trẻ em ................................ 3

1.2. Định nghĩa và phân loại viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi ........................... 5

1.3. Dịch tễ học viêm phổi trẻ em ..................................................................... 7

1.4. Nguyên nhân viêm phổi trẻ em ................................................................ 10

1.5. Triệu chứng .............................................................................................. 11

1.6. Chẩn đoán ................................................................................................. 16

1.7. Một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi ....................... 18

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 26

2.1. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 26

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................ 27

2.3. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 27

2.4. Cỡ mẫu ..................................................................................................... 27

2.5. Biến số và định nghĩa các biến số nghiên cứu ......................................... 28

2.6. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................... 34

2.7. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu ................................................... 35

2.7.1. Phương pháp.......................................................................................... 35

2.8. Khống chế sai số ...................................................................................... 35

2.9. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 36

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 37

3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .................................. 37

3.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng .................................................... 38

3.3. Các yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi ở trẻ em từ 2 tháng

đến 36 tháng. ................................................................................................... 45

Chương 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 55

4.1. Đặc điểm chung ........................................................................................ 55

4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ............................................................ 57

4.3. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với mức độ nặng của viêm phổi .... 65

KẾT LUẬN ..................................................................................................... 80

KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 82

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................

PHỤ LỤC ............................................................................................................

DANH SÁCH BỆNH NHÂN .............................................................................

MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1: Tỷ lệ mắc bệnh VP lâm sàng ở trẻ em ở cấp quốc gia ..................... 8

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ triệu chứng cơ năng, thực thể của đối tượng nghiên cứu.. 39

Biểu đồ 3.2: Kết quả vi khuẩn phân lập được ................................................. 44

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Giá trị công thức bạch cầu ngoại biên theo lứa tuổi ....................... 30

Bảng 2.2. Lịch tiêm chủng chương trình tiêm chủng Quốc gia phòng 6 bệnh .... 32

Bảng 2.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu .................................................... 33

Bảng 3.1: Phân bố độ tuổi của viêm phổi ....................................................... 37

Bảng 3.2: Phân bố giới của viêm phổi ............................................................ 37

Bảng 3.3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc và địa dư ................... 37

Bảng 3.4: Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân ........................................................ 38

Bảng 3.5: Phân bố thân nhiệt theo mức độ viêm phổi .................................... 39

Bảng 3.6: Phân bố SpO2 theo nhóm tuổi ........................................................ 40

Bảng 3.7: Hình ảnh X-quang tim phổi thẳng của đối tượng nghiên cứu ........ 40

Bảng 3.8: Phân bố công thức bạch cầu theo mức độ viêm phổi ..................... 41

Bảng 3.9: Phân bố số lượng bạch cầu theo mức độ viêm phổi ....................... 41

Bảng 3.10: Phân bố tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính theo mức độ viêm phổi .. 42

Bảng 3.11: Tỷ lệ thiếu máu phân theo nhóm tuổi đối tượng nghiên cứu ....... 42

Bảng 3.12: Phân bố huyết sắc tố theo mức độ viêm phổi ............................... 42

Bảng 3.13: Kết quả CRP ................................................................................. 43

Bảng 3.14: Phân bố CRP theo mức độ nặng của viêm phổi ........................... 43

Bảng 3.15: Kết quả đường máu ...................................................................... 43

Bảng 3.16: Kết quả chung phân lập vi khuẩn trong dịch tỵ hầu ..................... 44

Bảng 3.17: Phân bố độ tuổi theo mức độ nặng của viêm phổi ....................... 45

Bảng 3.18: Phân bố giới theo mức độ nặng của viêm phổi ............................ 45

Bảng 3.19: Phân bố địa dư theo mức độ nặng của viêm phổi ........................ 46

Bảng 3.20: Phân bố trình độ học vấn của mẹ theo mức độ nặng viêm phổi .. 46

Bảng 3.21: Phân bố nghề nghiệp của mẹ theo mức độ nặng của viêm phổi .. 47

Bảng 3.22: Liên quan tiền sử sản khoa với mức độ nặng của viêm phổi ....... 47

Bảng 3.23: Liên quan chế độ nuôi dưỡng sữa mẹ trong 6 tháng đầu với mức

độ nặng của viêm phổi .................................................................................... 48

Bảng 3.24: Liên quan tiêm chủng với mức độ nặng của viêm phổi ............... 49

Bảng 3.25: Liên quan hít khói thuốc lá với mức độ nặng của viêm phổi ....... 49

Bảng 3.26: Liên quan tiền sử bệnh với mức độ nặng của viêm phổi ............. 50

Bảng 3.27: Liên quan tiền sử bệnh lần này với mức độ nặng của viêm phổi . 51

Bảng 3.28: Liên quan tình trạng dinh dưỡng với mức độ nặng của viêm phổi .. 52

Bảng 3.29: Liên quan bệnh mạn tính với mức độ nặng của viêm phổi .......... 52

Bảng 3.30: Liên quan tình trạng thiếu máu với mức độ nặng của viêm phổi . 53

Bảng 3.31: Mô hình dự báo tối ưu nguy cơ viêm phổi nặng qua phân tích hồi

quy Logistic đa biến ........................................................................................ 53

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là bệnh lý thường gặp và là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở

trẻ em dưới 5 tuổi. Ước tính năm 2010 có 120 triệu trường hợp viêm phổi ở

trẻ dưới 5 tuổi, trong đó 14 triệu trường hợp diễn tiến thành viêm phổi nặng

[63]. Theo báo cáo của Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc (UNICEF) và Tổ chức

Y tế Thế giới (WHO) năm 2015 viêm phổi gây tử vong 920.136 trẻ em,

chiếm 15,5% tổng số trẻ em tử vong dưới 5 tuổi [53].

Theo WHO thống kê năm 2008 Việt Nam thuộc nhóm 15 quốc gia có tỷ

lệ bệnh viêm phổi cao nhất, với ước tính 2,9 triệu trường hợp và 0,35 đợt viêm

phổi/ trẻ dưới 5 tuổi/ năm [59]. Mặc dù đạt được nhiều kết quả tốt trong điều trị

nhưng tỷ lệ viêm phổi ở Việt Nam vẫn cao gấp gần 10 lần so với các nước phát

triển như Úc, Nhật. Ở Việt Nam mỗi ngày có 11 trẻ em dưới 5 tuổi tử vong vì

viêm phổi [62]. Năm 2015, WHO ước tính tại Việt Nam tử vong do viêm phổi

chiếm khoảng 11% các nguyên nhân tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi [66].

Nguyên nhân gây viêm phổi trẻ em có rất nhiều như vi khuẩn, virus,

nấm… Tuy nhiên tại các nước đang phát triển vi khuẩn vẫn là nguyên nhân phổ

biến nhất. Vi khuẩn thường gặp trong viêm phổi ở trẻ em tại Việt Nam là phế

cầu, Hemophilus influenza, tụ cầu, Mycoplasma pneumonia…[6], [9], [18], [30].

Chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em trên lâm sàng chủ yếu dựa vào các triệu

chứng: ho, khò khè, nhịp thở nhanh, khó thở, rút lõm lồng ngực… kết hợp với

triệu chứng thực thể tại phổi và tổn thương phổi trên X-quang ngực thẳng [4],

[8], [31]. Đánh giá mức độ nặng dựa vào tình trạng suy hô hấp của trẻ và đo

độ bão hoà oxy qua da kết hợp các triệu chứng nặng như li bì, hôn mê, bú

kém không uống được, nôn tất cả mọi thứ, co giật…

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc và mức độ nặng của viêm

phổi, đặc biệt ở các nước đang phát triển như: tuổi nhỏ, cân nặng lúc sinh

thấp, suy dinh dưỡng, gia đình đông con, trình độ học vấn của bố mẹ thấp,

2

không khí trong nhà ô nhiễm, thiếu sữa mẹ, không được tiêm chủng vacxin

đầy đủ, có bệnh mạn tính kết hợp [5], [13], [24], [34], [57]…

Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên hằng năm tiếp

nhận và điều trị khoảng 400 bệnh nhân viêm phổi, trong đó chủ yếu là trẻ dưới

3 tuổi. Nhiều trường hợp viêm phổi nặng diễn biến phức tạp, điều trị lâu khỏi.

Vậy đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm trẻ nhỏ này có gì đáng chú ý?

Yếu tố nào liên quan đến mức độ nặng của bệnh? Để trả lời câu hỏi trên chúng

tôi tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu

tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi ở trẻ từ 2 - 36 tháng tại

Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi ở trẻ từ 2 - 36

tháng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi ở

trẻ từ 2 - 36 tháng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý bộ máy hô hấp trẻ em

1.1.1. Đặc điểm giải phẫu

Bộ máy hô hấp được hình thành từ tuần thứ 3 - 4 trong thời kỳ bào thai.

Sau khi trẻ ra đời bộ máy hô hấp vẫn chưa hoàn thành mà còn tiếp tục phát

triển và hoàn thiện [17].

Ở trẻ nhỏ, mũi và khoang hầu tương đối nhỏ, lỗ mũi và ống mũi hẹp,

niêm mạc mũi mỏng, mịn, giàu mạch máu dễ xung huyết do đó dễ bị tắc.

Thanh, khí, phế quản có đường kính tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi kém phát

triển, vòng sụn mềm dễ biến dạng, tắc nghẽn khi viêm, khi gắng sức. Trẻ càng

nhỏ, lòng phế quản càng hẹp, càng dễ co thắt và biến dạng.

Phế nang xuất hiện vào khoảng tuần 30 của thời kỳ bào thai, có mặt ở

toàn bộ phổi vào tuần thứ 36. Số lượng phế nang ở trẻ sơ sinh vào khoảng

20.106 – 30.106 và tăng nhanh gấp khoảng 10 lần khi trẻ 8 tuổi. Thể tích của

phổi cũng phát triển rất nhanh, khoảng 65 – 67 ml ở trẻ sơ sinh và tăng lên

gấp 10 lần khi trẻ được 10 tuổi. Phổi của trẻ ít tổ chức đàn hồi, đặc biệt xung

quanh các phế nang và thành mao mạch. Các cơ quan ở lồng ngực chưa phát

triển đầy đủ nên lồng ngực di động kém dẫn đến trẻ dễ bị xẹp phổi, khí phế

thũng, giãn các phế nang khi bị viêm phổi. Trung tâm hô hấp trẻ nhỏ cũng

chưa hoàn thiện nên chưa điều hòa tốt nhịp thở và dễ bị ức chế do nhiều

nguyên nhân khác nhau hơn ở trẻ lớn và người lớn [1].

1.1.2. Cơ chế tự bảo vệ của đường hô hấp

Mỗi ngày cơ thể trao đổi một thể tích khí từ 6000 đến 8000 lít. Khí thở

bình thường dù có trong lành cũng chứa rất nhiều vi vật thể nhỏ, trong đó có các

vi sinh vật gây bệnh. Trước nguy cơ xâm nhập của tác nhân có hại hoặc gây

bệnh, bộ máy hô hấp có hệ thống cấu trúc giải phẫu và sinh lý thích hợp để tự

4

bảo vệ mình.

* Màng lọc không khí: Dọc đường thở từ cửa mũi đến phế nang, có một

hệ thống rào cản, lọc không khí. Tại mũi các lông mọc theo các hướng đan

xen nhau. Lớp niêm mạc ở mũi họng giàu mạch máu với sự tiết chất nhầy liên

tục. Tại thanh quản có sự vận động nhịp nhàng đóng, mở của nắp thanh môn

theo chu kỳ thở.

* Phản xạ ho: Phản xạ ho rất quan trọng giúp cơ thể tống đẩy được dị

vật và các chất viêm nhầy xuất tiết ra khỏi đường thở.

* Hàng rào niêm mạc và hệ thống nhung mao: Khoảng 80% tế bào lát

hệ thống phế quản lớn là tế bào biểu mô hình trụ có nhung mao giả tầng. Mỗi

tế bào có khoảng 250 – 275 lông rung, sự vận động của các lông rung này

theo kiểu làn sóng với tần số 1000 lần/ phút theo hướng về phía hầu họng. Tất

cả các vật thể lạ cùng chất nhầy bị tống ra ngoài với vận tốc 10 nm/phút.

Hàng rào niêm mạc đã ngăn chặn phần lớn vi vật thể có kích thước trên 5μm

không lọt vào phế nang.

* Hệ thống thực bào: Bao gồm lớp tế bào biểu mô nằm trên mặt màng

đáy phế nang, tế bào diệt tự nhiên có tác dụng bắt, bất hoạt hoặc tiêu diệt các

vi sinh vật, các kháng nguyên lạ xâm nhập vào cơ thể.

* Hàng rào miễn dịch (Tế bào và dịch thể): Lympho T sau khi nhận

diện kháng nguyên sẽ hoạt hóa và biệt hóa lympho B thành tương bào để sản

xuất kháng thể đặc hiệu. Sản phẩm kháng thể được chuyển tới mô kẽ, lòng

phế nang làm bất hoạt kháng nguyên.

* Các dịch tiết của hệ hô hấp (Surfactant, lysozyme…): Cũng đóng vai

trò rất quan trọng trong chống nhiễm khuẩn để bảo vệ hệ hô hấp [27].

Hệ hô hấp có rất nhiều cơ chế bảo vệ khác nhau nhưng chúng quan hệ

rất mật thiết và hoạt động hỗ trợ nhau để đạt được hiệu quả quan trọng nhất là

chức năng tự bảo vệ.

5

1.1.3. Khả năng miễn dịch của trẻ

Sau đẻ trẻ được bảo vệ chủ yếu bằng lượng IgA của mẹ truyền qua rau

thai và sữa mẹ. Thời kỳ dưới 1 tuổi, nồng độ γ globulin máu do cơ thể trẻ tạo

ra rất thấp. Ở trẻ em, tổng hợp globulin miễn dịch IgA chậm hơn nhiều so với

các globulin miễn dịch khác. Nồng độ IgA rất thấp cả trong huyết thanh lẫn

trong dịch tiết ở phổi.

Các tế bào miễn dịch nằm rải rác ở các nơi trong phổi. Khả năng huy động

và phối hợp còn chậm chạp, quá trình đề kháng nhiễm trùng của trẻ còn yếu.

Sự chưa hoàn thiện của hệ thống phòng vệ trên là điều kiện thuận lợi để

trẻ dễ bị nhiễm khuẩn hô hấp.

Do những đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ phận hô hấp của trẻ em như

đã mô tả ở trên nên trẻ em, nhất là trẻ nhỏ dễ mắc bệnh đường hô hấp đặc biệt

là viêm phổi và khi bị bệnh trẻ thường bị nặng.

1.2. Định nghĩa và phân loại viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi

1.2.1. Định nghĩa

Viêm phổi (VP) là hiện tượng viêm trong nhu mô phổi bao gồm viêm

phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu

phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Tác nhân gây VP có thể là

vi khuẩn, virus, ký sinh trùng hoặc các nguyên nhân khác [2].

1.2.2. Phân loại

Theo hình thái tổn thương: viêm phế quản phổi và viêm phổi thùy.

Viêm phế quản phổi: Dùng để chỉ tình trạng viêm các phế quản nhỏ,

phế nang và các tổ chức xung quanh phế nang rải rác 2 phổi, làm rối loạn trao

đổi khí, tắc nghẽn đường thở dễ gây suy hô hấp (SHH) và tử vong [31].

Viêm phổi thùy: Là tình trạng tổn thương nhu mô phổi thường chiếm một

thùy phổi. X-quang thường có hình ảnh đông đặc khu trú trong một thùy phổi.

Theo hoàn cảnh mắc bệnh VP: được chia thành 4 loại:

VP mắc phải tại cộng đồng (community-acquired pneumonia, CAP).

6

VP mắc phải tại bệnh viện (hospital-acquired pneumonia, HAP).

VP liên quan đến thở máy (ventilator-associated pneumonia, VAP).

VP liên quan đến chăm sóc y tế (health care-associated pneumonia,

HCAP) [48].

Viêm phổi cộng đồng hay còn gọi là VP mắc phải tại cộng đồng là

nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) gây tổn thương nhu mô phổi, kèm theo

các dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh và rút lõm lồng ngực, đau ngực...

Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi [2].

Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện được định nghĩa là VP xảy ra 48 giờ

hoặc hơn sau khi nhập viện, mà không được ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [48].

Theo căn nguyên gây bệnh: VP được chia thành VP do vi khuẩn, VP

do virus.

Viêm phổi do vi khuẩn: Thường gặp ở trẻ lớn nhiều hơn VP do virus,

lâm sàng có sốt cao, X-quang có hình ảnh đông đặc nhu mô phổi. Vi khuẩn

thường gặp là phế cầu, Haemophilus influenza, tụ cầu…[31].

Viêm phổi do virus: Là VP gây lên bởi nhiễm virus tại đường hô hấp dưới.

Bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi, lâm sàng không sốt cao, X-quang có thể

có hình ảnh đông đặc nhu mô phổi, hình lưới, nốt (tổn thương mô kẽ), tổn thương

có tính lan tỏa chính vì vậy VP do virus còn được gọi là VP kẽ. Thuật ngữ VP kẽ

còn để chỉ trường hợp mạn tính không do nhiễm khuẩn như VP kẽ vô căn [7].

Theo mức độ nặng của bệnh: theo WHO 2014 [65].

 Viêm phổi:

Ho hoặc khó thở cộng với ít nhất một trong những dấu hiệu sau:

- Thở nhanh:

Dưới 2 tháng ≥ 60 nhịp/phút

Từ 2 tháng đến 12 tháng ≥ 50 nhịp/phút

Từ 12 tháng đến 5 tuổi ≥ 40 nhịp/phút

- Rút lõm lồng ngực.

7

- Ngoài ra có thể nghe ran phổi: ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ, ran phế quản,

giảm thông khí khu trú.

 Viêm phổi nặng (VPN): Trẻ có dấu hiệu của VP kèm theo ít nhất

một trong các dấu hiệu sau:

- Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân

+ Không thể bú hoặc uống

+ Nôn tất cả mọi thứ

+ Li bì hoặc khó đánh thức

+ Co giật

- Dấu hiệu SHH nặng

+ Độ bão hòa oxy (SpO2) < 90% hoặc tím trung ương

+ Thở rên

1.3. Dịch tễ học viêm phổi trẻ em

1.3.1. Thế giới

Viêm phổi là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới 5 tuổi. Theo

báo cáo của UNICEF và WHO viêm phổi gây tử vong 920.136 trẻ em dưới 5

tuổi vào năm 2015, chiếm 15,5% tổng số trẻ em tử vong dưới 5 tuổi. Trong đó

tử vong trong giai đoạn 1-59 tháng là 12,8%, giai đoạn sơ sinh là 2,7% [53].

Tử vong do VP chiếm 19% trong tổng số trẻ tử vong dưới 5 tuổi ở các

nước phát triển. Tuy nhiên ở các nước vùng cận Sahara và Đông Nam Á, VP

chiếm đến 70% các trường hợp tử vong. Tỷ lệ mắc trong nhóm tuổi này được

ước tính là 0,29 đợt mắc/trẻ mỗi năm ở các nước đang phát triển và 0,05

đợt/trẻ mỗi năm ở các nước phát triển. Điều này ước tính 156 triệu đợt mới

mỗi năm trên toàn thế giới, trong đó 151 triệu đợt ở các nước đang phát

triển. Hầu hết các trường hợp xảy ra ở Ấn Độ (43 triệu), Trung Quốc (21

triệu) và Pakistan (10 triệu), tương đối cao ở Bangladesh, Indonesia và

Nigeria (6 triệu người). Trong tất cả các trường hợp viêm phổi cộng đồng trẻ

em, có 7–13% là VPN đe dọa tính mạng và phải nhập viện [59].

8

Hình 1.1: Tỷ lệ mắc bệnh VP lâm sàng ở trẻ em ở cấp quốc gia [59]

Bảng 1.1: Ước tính tỷ lệ mắc và số ca mắc mới mỗi năm VP ở trẻ dưới 5

tuổi theo khu vực của WHO [59]

Khu vực của WHO Tỷ lệ dự kiến

Tổng số trẻ từ 0-4 tuổi (triệu) 105,62 75,78 69,77 51,96 168,74 133,05 523,31 0,33 0,10 0,28 0,06 0,36 0,22 0,29 Ước tính trường hợp mắc mới mỗi năm (triệu) 35,13 7,84 19.69 3,03 60,95 29,07 151,76

Châu Phi Châu Mỹ Địa Trung Hải Châu Âu Đông Nam Á Phía tây Thái Bình Dương Các nước đang phát triển Các nước phát triển 81,61 0,05 4,08

Toàn bộ 604,93 0,26 155,84

Tỷ lệ tử vong ở các nước phát triển là thấp (<1 trên 1000 mỗi năm). Ở

các nước đang phát triển, nhiễm trùng đường hô hấp không chỉ phổ biến hơn

mà còn nghiêm trọng hơn. Trên toàn thế giới, nhiễm trùng đường hô hấp dưới

9

chiếm gần 800.000 ca tử vong ở trẻ em ≤ 19 tuổi năm 2015 (31,1/100.000

dân), chỉ đứng sau biến chứng sinh non/ sơ sinh [67].

1.3.2. Việt Nam

Việt Nam đứng thứ 9 trong 15 quốc gia có tỷ lệ mắc mới VP trẻ em cao

nhất trên thế giới.

Bảng 1.2: 15 Quốc gia có số ca mắc VP cao nhất [59]

Quốc gia Số ca mắc mới/năm (triệu) Tỷ lệ (%)

Ấn Độ 43,0 0,37

Trung Quốc 21,1 0,22

Pakistan 9,8 0,41

Bangladesh 6,4 0,41

Nigeria 6,1 0,34

Indonesia 6,0 0,28

Ethiopia 3,9 0,35

CH dân chủ Công Gô 3,9 0,39

Việt Nam 2,9 0,35

Philippines 2,7 0,27

Sudan 2,0 0,48

Afganistan 2,0 0,45

CH thống nhất Tanzania 1,9 0,33

Myanmar 1,8 0,43

1,8 0,11

Braxin

Tổ chức Y tế Thế giới thống kê năm 2008 Việt Nam vào nhóm 15 quốc

gia có gánh nặng bệnh tật VP cao nhất, với ước tính 2,9 triệu trường hợp và

0,35 đợt VP/ trẻ dưới 5 tuổi/ năm [59]. Mặc dù đạt được nhiều tiến triển tốt

trong thời gian gần đây, gánh nặng bệnh tật viêm phổi Việt Nam vẫn cao gần

gấp 10 lần các nước phát triển như Úc, Nhật. Năm 2015, WHO ước tính

nhiễm trùng hô hấp cấp tính chiếm 11% tử vong dưới 5 tuổi tại Việt Nam,

10

trong khi đó tử vong do suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV) và sốt rét cộng

lại chiếm ít hơn 2% [66].

Theo số liệu báo cáo năm 2004 của UNICEF và WHO thì nước ta có

khoảng 7,9 triệu trẻ < 5 tuổi và với tỷ lệ tử vong chung là 2,3% thì mỗi năm

có khoảng 38000 trẻ tử vong trong đó VP chiếm 12% trường hợp. Như vậy

mỗi năm có khoảng 4500 trẻ < 5 tuổi tử vong do VP [2].

Theo thống kê của các cơ sở y tế VP là nguyên nhân hàng đầu mà trẻ

em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân tử vong

hàng đầu trong số tử vong ở trẻ em.

Tại viện Nhi Trung ương theo Đào Minh Tuấn 2010 thống kê tỷ lệ bệnh

nhi viêm phổi chiếm đa số các bệnh nhân tại khoa hô hấp với 50,59% [35].

Tại Thái Nguyên, năm 2012 tỷ lệ bệnh nhi nhập viện vì VP tại Trung

tâm Nhi khoa Bệnh viên Trung ương Thái Nguyên trong nhóm nhiễm khuẩn hô

hấp (NKHH) cấp tính là 15,99% [10]. Năm 2016 Bệnh viện A Thái Nguyên số

bệnh nhi mắc VP là 1.100 trẻ, chiếm hơn 21,4% tổng số trẻ điều trị nội trú [32].

1.4. Nguyên nhân viêm phổi trẻ em

Tần suất của tác nhân gây bệnh thay đổi tùy thuộc vào nhiều yếu tố

như tuổi, mùa, vị trí địa lý, tiêm chủng vacxin, điều kiện kinh tế xã hội, bệnh

lý nền (HIV, suy dinh dưỡng…). Việc xác định tác nhân gây bệnh thường khó

vì độ nhạy thấp, độ đặc hiệu không cao của các xét nghiệm chẩn đoán vi sinh

học. Thêm vào đó, việc lấy mẫu bệnh phẩm cũng gặp nhiều trở ngại do trẻ

nhỏ không thể khạc đờm hiệu quả và mẫu đờm thường tạp nhiễm các vi trùng

cộng sinh của đường hô hấp trên [49].

Viêm phổi có thể do nhiều tác nhân khác nhau gây nên, có sự khác biệt

đáng kể về tác nhân gây viêm phổi liên quan đến tuổi ở trẻ em. Sơ sinh từ lúc

sinh đến 20 ngày tuổi, hầu hết viêm phổi do liên cầu nhóm B và vi khuẩn gram

âm đường ruột. Virus là tác nhân thường gặp nhất gây viêm phổi ở trẻ nhỏ.

Chlamydia pneumoniae và Mycoplama pneumoniae thường gây viêm phổi ở trẻ

11

tuổi học đường và trẻ vị thành niên. Tuy nhiên, có nhiều nghiên cứu cho thấy tác

nhân này cũng gây viêm phổi ở trẻ nhỏ. Tụ cầu vàng trước đây là tác nhân

thường gặp gây viêm phổi ở trẻ dưới 1 tuổi, nhưng hiện tỷ lệ mắc do tác nhân

này đã giảm nhiều.

Trong một nghiên cứu trên 196 trẻ từ 2 – 5 tuổi bị viêm phổi ở Ý năm

2002, Esposito. S và cộng sự ghi nhận 24,5% trường hợp do Streptococcus

pneumoniae, 23,5% trường hợp do tác nhân không điển hình (Mycoplasma

pneumoniae và Chlamydia pneumoniae), và 8,2% do các tác nhân phối hợp.

Các tác nhân virus không được xét đến trong nghiên cứu này [43].

Theo nghiên cứu của Zhang. Q và cộng sự năm 2013 ở miền Nam

Trung Quốc 10 836 trẻ em nhập viện vì viêm phổi thì viêm phổi nguyên nhân

do virus được phát hiện ở 38%, đứng hàng đầu là virus hợp bào hô hấp 24%.

Viêm phổi do vi khuẩn là 23%, trong đó Streptococcus pneumoniae 7%,

Haemophilus influenza b (Hib) 4%, Mycoplasma 11% [71].

1.5. Triệu chứng

1.5.1. Lâm sàng

 Khởi phát

Trẻ sốt nhẹ tăng dần hoặc sốt cao, mệt mỏi, khó chịu, quấy khóc, ăn kém.

Các dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên: ho, ngạt mũi, chảy nước mũi.

Có thể rối loạn tiêu hóa: nôn trớ, tiêu chảy.

Các dấu hiệu thực thể ở phổi chưa rõ [8], [31].

 Toàn phát

Sốt: Là phản ứng của cơ thể trước tác nhân gây bệnh do nhiễm khuẩn.

Trẻ càng khoẻ, sự phản ứng của cơ thể càng mạnh, sốt càng cao. Ngược lại

trên những trẻ bị suy dinh dưỡng (SDD), trẻ sơ sinh đặc biệt là trẻ đẻ non

phản ứng này rất kém nên sốt thường không cao, thậm chí còn có biểu hiện hạ

thân nhiệt.

12

Tình trạng hạ thân nhiệt: Ở trẻ em, nhất là ở trẻ nhỏ do đặc điểm sinh lý

hệ thần kinh trẻ em, trung tâm điều nhiệt chưa hoàn chỉnh, khi trẻ bị SDD, trẻ

bị suy giảm miễn dịch, hoặc khi trẻ bị nhiễm trùng nhiễm độc quá nặng… Tất

cả những biến cố đó đều có thể dẫn đến nguy cơ hạ thân nhiệt, đe doạ tính

mạng trẻ. Nghiên cứu của Đào Minh Tuấn và cộng sự (CS) tỷ lệ có hạ thân

nhiệt ở nhóm trẻ VP rất nặng bị tử vong là 11,2%, còn ở nhóm trẻ VP không

bị tử vong là 0,87% [34].

Ho là dấu hiệu rất thường gặp trong các bệnh lý về hô hấp. Trẻ thường

ho khan hoặc ho có đờm. Dấu hiệu này xuất hiện sớm nhưng không đặc hiệu

cho một bệnh NKHH riêng nào. Trong các nghiên cứu triệu chứng ho thường

là triệu chứng lâm sàng chiếm tỷ lệ cao nhất như: 96,1% trẻ có ho theo nghiên

cứu đặc điểm NKHH cấp tính của Thành Minh Hùng tại Kon Tum [11]. Theo

Nguyễn Thành Nhôm thấy ho là triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất với tỷ lệ

97,7% [24].

Khò khè: Là triệu chứng ít có giá trị trong chẩn đoán VP. Người ta thấy

dấu hiệu này trong VP không điển hình là trên 50% [9]. Khò khè có tỷ lệ cao

hơn ở trẻ bị viêm tiểu phế quản như trong nghiên cứu của Bùi Bình Bảo Sơn

và CS là > 78% [28]. Nếu khò khè xuất hiện ở trẻ nghi mắc hen nhưng không

đáp ứng với thuốc điều trị hen thì cần nghĩ đến VP không điển hình và viêm

tiểu phế quản bội nhiễm.

Thở nhanh: Nhịp thở là thông số thay đổi sớm nhất khi có tổn thương tại

phổi. Khi phổi bị viêm sẽ nhanh chóng giảm thể tích trao đổi khí do tổn thương

viêm, chất xuất tiết, đờm dãi gây bít tắc lòng phế quản có thể gây xẹp phổi do

đó gây tình trạng thiếu O2 và tăng CO2. Để khắc phục tình trạng này trẻ phải

tăng tần số thở. Theo WHO thở nhanh là một triệu chứng quan trọng để định

hướng chẩn đoán VP [64]. Palafox và CS khi dùng tiêu chuẩn thở nhanh của

WHO để chẩn đoán viêm phổi trẻ em có độ nhạy 74% và độ đặc hiệu 67%.

Tuy nhiên ở giai đoạn sớm của bệnh độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn [54].

13

Nghe phổi: Thường có ran ẩm, ran nổ hoặc giảm rì rào phế nang, có thể

có ran ngáy, ran rít kèm theo. Tiếng ran ở phổi là triệu chứng quan trọng để

chẩn đoán VP. Trong các nghiên cứu tỷ lệ ran ẩm/nổ có tỷ lệ cao 89,2% có

khi 100% ở VPN, ran ngáy/rít khoảng 30% [39], [24].

Rút lõm lồng ngực (RLLN): Là biểu hiện của suy hô hấp nhưng còn

khả năng bù trừ. Nó chứng tỏ tình trạng thiếu O2 và tăng CO2 ở trẻ VP. Dấu

hiệu RLLN là do sự chênh lệch áp suất bên trong và bên ngoài thành ngực. Sự

chênh lệch này càng tăng thì RLLN càng nặng. Trong nghiên cứu của Huỳnh

Văn Tường triệu chứng RLLN có ở 100% các trẻ CAP nặng [39]. Ở viêm

phổi nói chung tỷ lệ này 37,2% [22].

Tím tái: Là dấu hiệu thiếu O2 máu trầm trọng. Đây chính là triệu chứng

để đánh giá tình trạng SHH nặng trên lâm sàng. Theo nghiên cứu của Hoàng

Thị Phương Thanh tại Thái Nguyên có tỷ lệ trẻ VP có triệu chứng tím tái là

23,1% [30]. Ở trẻ em đặc biệt là trẻ nhỏ dưới 1 tuổi độ bão hòa O2 trong máu

cao nên khi giảm O2 máu ở mức độ vừa phải thì trên lâm sàng vẫn chưa có

biểu hiện tím tái và khi có biểu hiện thiếu máu thì triệu chứng tím tái cũng

không rõ ràng. Như vậy khi có biểu hiện tím tái chứng tỏ là khi bệnh đã nặng.

Nhiều khi xem triệu chứng tím tái để chỉ định can thiệp oxy liệu pháp là

muộn vì trẻ nhỏ có khả năng thích nghi với tình trạng thiếu O2 hơn trẻ lớn.

Rối loạn nhịp thở: Khi có tình trạng giảm O2 và tăng CO2 máu lúc đầu

kích thích trẻ thở nhanh nhưng khi tình trạng nặng thêm, cơ thể mất bù kèm

theo tình trạng kiệt sức làm cho nhịp thở chậm hơn bình thường. Trường hợp

VPN, trung tâm hô hấp bị ức chế gây rối loạn nhịp thở và xuất hiện cơn ngừng

thở. Theo Đào Minh Tuấn và CS thấy cơn ngừng thở cùng với hạ thân nhiệt,

chướng bụng là 3 triệu chứng có giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân VPN [34].

Thở rên: Do đặc điểm sinh lý hệ thần kinh và hệ hô hấp trẻ em và nhu

cầu chuyển hoá của chúng nên khi trẻ nhỏ bị VP, dẫn đến tình trạng thiếu O2,

14

tăng CO2 trong máu đã kích thích trẻ thở nhanh để bù lại. Nhưng khi tình

trạng nặng, cơ thể mất bù, trẻ kiệt sức nên nhịp thở chậm hơn cả mức bình

thường. Những trường hợp trẻ quá nặng, ức chế trung tâm hô hấp gây rối loạn

nhịp thở như cơn ngừng thở kéo dài nhất là ở trẻ nhỏ, hoặc thở rên. Bình

thường dây thanh âm mở ra khi thở vào và đóng lại khi thở ra để duy trì dung

tích cặn chức năng giúp cho phổi không xẹp hoàn toàn, chức năng này ở trẻ

nhỏ còn hạn chế. Vì vậy, khi bị VP, thông khí thường giảm, đường thở bị tắc

nghẽn do dịch xuất tiết, phế nang bị tổn thương, xẹp từng vùng, trao đổi khí

kém, cộng thêm phổi giãn nở kém, nên dung tích cặn chức năng giảm. Trẻ

phải gắng hết sức để duy trì dung tích cặn chức năng cuối thì thở ra bằng cách

khép dây thanh âm trong thời kỳ thở ra để giữ lại khí trong phổi làm cho khí

nhanh chóng lùa vào phổi ở cuối thì thở ra tạo ra tiếng động, đó chính là

nguyên nhân của tiếng thở rên trên lâm sàng. Khi nghe thấy tiếng thở rên ở trẻ

VP, điều đó chứng tỏ bệnh nhân đã có SHH, đây là một triệu chứng có giá trị

để tiên lượng bệnh [5].

Các triệu chứng khác:

Bú kém hoặc bỏ bú ở trẻ nhỏ, không uống được ở trẻ lớn, cũng là dấu

hiệu quan trọng để đánh giá tình trạng nặng của VP mặc dù nó không phải là

triệu chứng của VP. WHO cũng dùng dấu hiệu này làm một trong những tiêu

chuẩn để chẩn đoán VPN ở trẻ em. Tỷ lệ trẻ VPN có triệu chứng bú kém, bỏ

bú theo nghiên cứu (NC) của Huỳnh Văn Tường là 49,1% [39]. Triệu chứng

bỏ bú hoàn toàn có giá trị tiên lượng nặng với tỷ lệ 91,38% ở nhóm VPN và

rất nặng so với 10,43% ở nhóm VP không có SHH theo Đào Minh Tuấn [34].

Yếu tố thần kinh: Ta biết rằng não là cơ quan thứ 2 có mức tiêu thụ oxy

sau tim do vậy khi thiếu oxy não cùng với tim là những cơ quan bị đe doạ

trước tiên và trạng thái kích thích chính là phản ứng sớm nhất của não đối với

tình trạng thiếu oxy. Do đặc điểm sinh lý hệ thần kinh trẻ em, trẻ càng nhỏ sự

hoàn chỉnh các chức năng càng kém, sự phản ứng với các tác nhân tỏ ra rất

15

nhạy cảm, luôn có sự phản ứng lan toả, phản ứng toàn thân. Ở trẻ VP khi có SHH

tình trạng thiếu oxy làm trẻ kích thích vật vã, hốt hoảng nếu không được xử lý kịp

thời sẽ dẫn đến tình trạng li bì, đáp ứng kém, nếu vẫn không được can thiệp tích

cực trẻ đi vào tình trạng ngày càng nguy kịch, lúc này tỷ lệ tử vong sẽ rất cao. Các

triệu chứng này không đặc hiệu của VP nhưng là dấu hiệu của tình trạng nặng có

giá trị tiên lượng bệnh. Trong nghiên cứu của Huỳnh Văn Tường tỷ lệ viêm phôi

nặng có triệu chứng li bì khó đánh thức là 19,3% [39]. Triệu chứng co giật có thể

do sốt cao như trong nghiên cứu của Phạm Thu Hiền đã nghi nhận 7,75% trẻ có

co giật do sốt cao ở bệnh nhân VP do M. pneumonia [9].

1.5.2. Dấu hiệu cận lâm sàng

X-quang ngực

Là một kỹ thuật có giá trị trong chẩn đoán VP ở các nước đang phát

triển, đặc biệt là VPN. Theo WHO không thể loại trừ viêm phổi khi hình ảnh

X-quang phổi bình thường vì các triệu chứng trên lâm sàng (như sốt, ho, khó

thở…) thường xuất hiện trước khi có tổn thương trên phim. Hình ảnh tổn

thương trên phim thường là các nốt, đám, bóng mờ tập trung hay lan tỏa.

Hình ảnh thâm nhiễm, khí phế thũng, xẹp phổi cũng có thể gặp [8], [31].

Tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhi VP có tổn thương trên phim X-quang không

cao như trong NC của Nguyễn Thành Nhôm tần suất trung bình 45,4% [24].

Công thức máu

Số lượng bạch cầu (BC) tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (Ne)

thường tăng [31]. Khi BC, Ne tăng là dấu hiệu gợi ý nguyên nhân do vi

khuẩn, tuy vậy BC không tăng cũng không loại trừ nguyên nhân do vi khuẩn

[2]. Có khi BC giảm là một triệu chứng có giá trị tiên lượng nặng [34].

Chỉ số Hemoglobin (Hb) cần được quan tâm vì ở 1 trẻ có thêm biểu

hiện thiếu máu dẫn đến tình trạng SHH nặng hơn vì hồng cầu có chức năng

vận chuyển O2 và CO2. Có nghiên cứu chỉ ra rằng thiếu máu là yếu tố tiên

lượng nặng ở trẻ VP [34]. Tình trạng thiếu máu được ghi nhận là 76,8% theo

16

Phạm Thu Hiền [9]. Hơn nữa khi Hb thấp sẽ ảnh hưởng đến đánh giá tình

trạng tím tái trên lâm sàng.

CRP (C reactive protein): Từ năm 1930 đến nay vẫn được sử dụng như

một xét nghiệm chẩn đoán nhanh quá trình viêm nhiễm. CRP được tổng hợp

qua trung gian các cytokine, tăng cao trong trường hợp VPN do vi khuẩn.

CRP có ưu điểm hơn các phản ứng pha cấp khác, vốn thường bị ảnh hưởng

bởi nhiều yếu tố và trở về bình thường chậm hơn dù đã hết phản ứng viêm.

Hs–CRP là một xét nghiệm mới có thể đo CRP ở nồng độ rất thấp trong máu.

Theo nghiên cứu của Trần Thị Thanh Nhàn và CS thấy rằng nồng độ Hs–CRP

huyết thanh tương quan thuận với nhiệt độ và số lượng BC, tỷ lệ BC đa nhân

trung tính của máu ngoại vi ở các bệnh nhi VP [23]. Trên thực tế nó góp phần

định hướng khi quyết định sử dụng kháng sinh hay không.

Ngoài ra có thể tiến hành thêm một số xét nghiệm khác như đường

máu, điện giải đồ, protein máu nếu trẻ bị VP có bệnh lý khác kèm theo (tiêu

chảy, SDD…).

Xét nghiệm vi khuẩn hoặc virus: trong dịch tỵ hầu; dịch nội khí quản;

máu để tìm nguyên nhân gây bệnh.

1.6. Chẩn đoán

1.6.1. Chẩn đoán xác định

Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng chính sau:

- Ho xuất tiết đờm.

- Nhịp thở nhanh.

- Rút lõm lồng ngực, co kéo cơ hô hấp.

- Suy hô hấp: khó thở, tím tái, phập phồng cánh mũi, thở rên, rối loạn

nhịp thở, ngừng thở…

- Nghe phổi: ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ, có thể kèm ran rít, ran ngáy…

- X-quang tim phổi: hình ảnh nốt mờ to nhỏ không đều, rải rác 2 phổi,

tập trung vùng rốn phổi cạnh tim 2 bên, có thể tập trung ở 1 thùy hoặc 1 phân

17

thùy phổi. Có thể có hình ảnh biến chứng như ứ khí phổi, xẹp phổi, tràn dịch

màng phổi.

1.6.2. Chẩn đoán mức độ suy hô hấp: Là biến chứng sớm và nặng nề nhất

của VP và đây là tiêu chuẩn có giá trị để chẩn đoán VPN.

Định nghĩa: Suy hô hấp cấp là tình trạng hệ thống hô hấp đột ngột

không đảm bảo được chức năng trao đổi khí (bao gồm chức năng cung cấp O2

và thải trừ khí CO2) gây ra giảm O2 máu, kèm theo hoặc không tình trạng tăng

CO2 máu.

- Về phương diện sinh hoá: SHH xảy ra khi SpO2 trong máu động mạch

giảm dưới 95% và áp lực O2 giảm xuống dưới 90mmHg.

- Về phương diện lâm sàng: SHH xảy ra với 2 triệu chứng chính là khó

thở và tím tái.

SHH cấp chia làm 3 mức độ:

+ SHH độ 1: khó thở và tím tái khi gắng sức.

+ SHH độ 2: khó thở và tím tái liên tục.

+ SHH độ 3: khó thở và tím tái liên tục kèm theo những cơn ngừng thở.

1.6.3. Chẩn đoán nguyên nhân: Dựa vào xét nghiệm cấy vi khuẩn, phân lập,

PCR virus từ các bệnh phẩm như dịch tỵ hầu, dịch khí phế quản, máu…

1.6.4. Chẩn đoán biến chứng viêm phổi trẻ em

Trong các trường hợp VPN trẻ có thể có nhiều biến chứng, làm cho tình

trạng SHH ngày càng nặng và dễ tử vong. Những biến chứng thường gặp:

Suy tim: Là biến chứng thường gặp ở trẻ nhỏ, nhất là trẻ có kèm bệnh

lý tim bẩm sinh. Suy tim do tăng áp lực động mạch phổi hơn là do nhiễm độc

nhiễm khuẩn. Trẻ nhỏ bị VP có tình trạng giảm O2 máu do sự đông đặc nhu

mô phổi và sự tắc nghẽn các nhánh phế quản. Hơn nữa tình trạng tăng áp lực

động mạch phổi làm tăng sức cản mao mạch phổi dẫn đến giảm tốc độ tuần

hoàn. Điều này làm cho tim phải làm việc nhiều nhất là trong hoàn cảnh thiếu

18

O2, tình trạng suy tim xuất hiện và vòng xoắn bệnh lý làm tình trạng SHH

nặng thêm.

Sốc: Trụy mạch do thiếu O2 kéo dài hoặc do nhiễm trùng làm cho tình

trạng thiếu O2 tổ chức càng trầm trọng.

Xẹp phổi: Đặc biệt cần chú ý ở trẻ nhỏ, trẻ sơ sinh vì đường thở của trẻ

này rất nhỏ dễ bị bít tắc do phù nề niêm mạc phế quản, và xuất tiết dịch trong

lòng phế quản.

Ứ khí phổi: Ứ khí phế nang làm cản trở nghiêm trọng quá trình trao đổi

khí, nhanh chóng đưa đến SHH nặng.

Ngoài ra còn có thể có các biến chứng: tràn khí, tràn dịch màng phổi,

nhiễm trùng huyết…[31].

1.7. Một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi

1.7.1. Tuổi

Đối với trẻ em càng nhỏ tuổi mức độ bệnh trẻ mắc càng nặng, nhất là ở

trẻ dưới 2 tháng. Bởi sự tiếp xúc với môi trường trong những ngày đầu cuộc

đời, sự cấu tạo giải phẫu đường hô hấp ở trẻ nhỏ với khả năng tống đẩy đờm rãi

trong lòng phế quản kém, dễ bị ùn tắc gây xẹp phổi. Hơn nữa ở trẻ nhỏ trung

tâm hô hấp dễ bị ức chế nên ở chúng thường xuất hiện những cơn ngừng thở

kéo dài, các dấu hiệu ngủ lịm, thở rên, tím liên tục… vì vậy nguy cơ tử vong

rất cao. Nguy cơ mắc nhiễm khuẩn hô hấp nói chung hay VP nói riêng giảm

khi độ tuổi của trẻ tăng lên.

Theo nghiên cứu của Geberetsadik và cộng sự cho thấy giảm 50% tỷ lệ mắc

nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ từ 48 – 59 tháng tuổi so với trẻ dưới 6 tháng tuổi [46].

Nghiên cứu của Phan Xuân Mai (2001), Nguyễn Thành Nhôm (2015) cho

thấy trẻ dưới 12 tháng nguy cơ mắc viêm phổi nặng cao [20],[24].

1.7.2. Giới

Có nhiều nghiên cứu đưa ra những kết quả khác nhau về sự phân bố

giới tính trong viêm phổi. Theo Phan Xuân Mai (2001), trong nhóm viêm

19

phổi nặng trẻ trai chiếm tỷ lệ cao hơn trẻ gái, tuy nhiên sự khác biệt không có

ý nghĩa thống kê [20]. Nguyễn Thành Nhôm và cộng sự (2015) lại cho thấy tỷ

lệ nam mắc viêm phổi ít hơn nữ [24].

1.7.3. Địa dư

Nhiều nghiên cứu cho thấy viêm phổi nặng tập trung ở nông thôn nhiều

hơn thành thị. Trẻ sống ở vùng nông thôn, vùng núi do điều kiện kinh tế thu

nhập bình quân thấp có tỷ lệ tử vong cao. Tình trạng chăm sóc sức khoẻ vì

thiếu thốn phương tiện cứu chữa nên tỷ lệ tử vong do VP rất cao. Điều này có

thể giải thích là do điều kiện kinh tế ở nông thôn thấp hơn thành thị, hệ thống

y tế ở nông thôn chưa phát triển, đội ngũ cán bộ y tế thiếu về số lượng lẫn

chất lượng nên trẻ thường được đưa đi khám khi bệnh đã nặng buộc phải nhập

viện. Mặc khác, nhận thức và chất lượng đời sống cao nên người dân thành

thị thường đưa trẻ đến các phòng mạch tư khám và chữa bệnh sớm ngay từ

đầu. Ngày nay hệ thống phòng mạch tư nhân ở thành phố phát triển, bên cạnh

đó nhiều loại thuốc kháng sinh có hiệu quả bằng đường uống ra đời nên các

trường hợp VP nhẹ ở thành phố có thể được điều trị tại nhà mà không cần

nhập viện. Nghiên cứu của Phan Xuân Mai (2001) kết luận viêm phổi nặng

tập trung chủ yếu ở nông thôn với OR = 2,32, p < 0,05 [20].

1.7.4. Trình độ học vấn và nghề nghiệp của mẹ

Trình độ học vấn và nghề nghiệp mẹ liên quan đến nguy cơ gia tăng tỷ

lệ nhập viện và tử vong do viêm phổi. Nhóm trẻ có bà mẹ trình độ học vấn từ

Trung học cơ sở trở xuống nguy cơ nhiễm khuẩn hô hấp cấp cao hơn 1,9 lần

so với nhóm trẻ có bà mẹ học vấn từ bậc Trung học phổ thông trở lên [38].

Trình độ học vấn của bà mẹ luôn là yếu tố được xem xét trong các nghiên cứu

về nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trẻ em tại cộng đồng. Bà mẹ có trình độ học

vấn thấp hoặc nghề nghiệp làm ruộng thì khả năng cũng như thời gian để tiếp

nhận các thông tin y tế phổ cập qua các phương tiện truyền thông đại chúng

(đài, sách, báo, ti vi...) rất hạn chế. Càng khó khăn hơn khi tiếp nhận các

20

thông tin truyền thông giáo dục sức khỏe từ cán bộ y tế. Trong gia đình, bà

mẹ luôn là người gắn bó, trực tiếp chăm sóc trẻ, nhất là trong giai đoạn 0 đến

5 tuổi. Những hành vi chăm sóc sức khỏe của bà mẹ có ảnh hưởng rất lớn đến

tình trạng sức khỏe của trẻ. Bà mẹ có kiến thức, hiểu biết đúng về bệnh là một

yếu tố khởi đầu quan trọng để bà mẹ có hành vi sức khỏe tốt.

1.7.5. Hít khói thuốc lá

Theo Tổ chức Y tế Thế giới ước tính có khoảng 50% số trẻ em trên thế

giới (xấp xỉ 700 triệu trẻ em) bị hít khói thuốc lá thụ động. Hằng năm có

khoảng 170 000 trẻ em trên thế giới chết do bệnh liên quan đến khói thuốc lá.

Tại Việt Nam năm 2002 theo báo cáo của Điều tra Y tế quốc gia có tới 71,7%

trẻ em dưới 5 tuổi bị phơi nhiễm khói thuốc lá. Nguồn gây ô nhiễm không khí

lớn nhất trong nhà là do bố mẹ hút thuốc lá, thuốc lào. Người ta đã phát hiện

hơn 4000 hợp chất khí và giọt cặn tạo nên khói thuốc lá, trong đó có tới 30

chất gây tác hại xấu đến sức khoẻ. Hai chất được biết đến rõ nhất là CO và

Nicotin, là những chất gây hại lên hệ hô hấp, tim mạch. Khói thuốc lá không

chỉ ảnh hưởng trực tiếp đến người hút mà những người hít phải cũng chịu độc

hại rất lớn, nhất là trẻ nhỏ bởi phổi của trẻ chưa phát triển hoàn thiện và sức

đề kháng chưa cao. Trẻ em rất nhạy cảm với các chất kích thích và chất độc

trong khói thuốc. Những chất này có thể tồn tại rất lâu trong không khí sau

khi đã ngừng hút thuốc. Trẻ có bố mẹ hút thuốc sẽ bị giảm các chức năng của

phổi và dễ gặp các vấn đề sức khỏe [13].

Nghiên cứu của Mai Anh Tuấn (2008) chỉ ra nhóm trẻ sống trong hộ

gia đình có người lớn hút thuốc lá có nguy cơ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp

tính cao hơn 1,39 lần so với trẻ sống trong nhà không có người hút thuốc [38].

1.7.6. Cân nặng lúc sinh thấp hoặc sơ sinh non tháng

Cân nặng khi sinh của trẻ là chỉ tiêu đánh giá triển vọng sống, sự tăng

trưởng và phát triển của trẻ. Trẻ nhẹ cân khi sinh có nguy cơ gặp các rủi ro

nghiêm trọng về sức khỏe. Cả nước có 94,3% trẻ được cân khi sinh, trong đó

21

5,7% có cân nặng dưới 2500 gram [21]. Đây còn là một chỉ điểm có hiệu lực

đánh giá trình trạng kinh tế xã hội phát triển của cộng đồng. Những trẻ có cân

nặng khi sinh dưới 2500 gram hoặc trẻ đẻ non trước 37 tuần sức đề kháng với

bệnh tật kém hơn các trẻ cân nặng khi sinh bình thường. Trẻ cân nặng lúc sinh

thấp cơ hô hấp kém phát triển, bộ máy hô hấp chưa hoàn thiện làm trẻ dễ khó

thở, năng lượng dự trữ hạn chế. Quá trình phát triển của những trẻ này thường

chậm và khả năng thích nghi với môi trường thấp. Với trẻ cân nặng thấp, các

kháng thể từ mẹ truyền sang giảm ngay trong thời gian sau đẻ, do đó khả

năng miễn dịch kém, trẻ dễ mắc các bệnh truyền nhiễm trong đó có viêm

phổi. Theo nghiên cứu của Phan Xuân Mai (2001), trọng lượng lúc sinh dưới

2500 gram có liên quan rõ rệt đến viêm phổi nặng với p < 0,05; OR = 8,15 [20].

1.7.7. Tiền sử mổ lấy thai

Theo một số liệu thống kê cho thấy Việt Nam là một trong những nước

có tỷ lệ sinh mổ rất cao. Tại các bệnh viện huyện có thực hiện kỹ thuật sinh

mổ, tỷ lệ này có khi đến 15 - 20%. Một số bệnh viện tuyến trên như Bệnh viện

Phụ sản Hà Nội, Phụ sản Trung ương thì tỷ lệ ca sinh mổ lên đến 40 - 50%.

Theo GS.TS Nguyễn Công Khanh, việc lạm dụng sinh mổ gây ảnh

hưởng tiêu cực lên trẻ nhỏ. Vì việc đứa trẻ chào đời không bằng con đường

sinh tự nhiên nên dạ dày và phổi có thể vẫn còn nước ối làm tăng nguy cơ suy

hô hấp, gây bệnh màng trong. Trẻ rất dễ mắc các bệnh về đường hô hấp như

khò khè, viêm phổi.

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng trẻ em sinh mổ có nguy cơ phát triển

khò khè và hen suyễn. Đây có thể là kết quả của hệ thống miễn dịch bị thay

đổi hoặc tăng tỷ lệ mắc bệnh hô hấp ở giai đoạn sơ sinh. Nghiên cứu của

Magnus M.C và cộng sự ghi nhận kết quả trẻ sinh mổ có thể tăng nguy cơ hen

suyễn hiện tại ở 36 tháng với OR = 1,17 (khoảng tin cậy 95% CI: 1,03 - 1,32),

nhưng không tăng nguy cơ thở khò khè hoặc tái phát nhiễm trùng đường hô

hấp dưới [55].

22

1.7.8. Thiếu sữa mẹ trong 6 tháng đầu đời

Bú sữa mẹ trong những năm đầu đời có vai trò đặc biệt quan trọng

trong việc bảo vệ trẻ khỏi các bệnh lây nhiễm, cung cấp nguồn dinh dưỡng lý

tưởng, kinh tế và an toàn [21]. Nuôi con bằng sữa mẹ mang lại cho trẻ em sự

khởi đầu tốt nhất để bước vào cuộc sống. Tổ chức Y tế Thế giới, Quỹ Nhi

đồng Liên Hiệp Quốc và các nhà khoa học, các bác sĩ trên toàn thế giới

khuyến nghị nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn trong sáu tháng đầu đời của trẻ

và tiếp tục cho trẻ bú mẹ đến hai tuổi hoặc lâu hơn. Đây chính là lựa chọn tốt

nhất cho mọi gia đình ở Việt Nam và cũng là sự lựa chọn tốt nhất cho đất

nước chúng ta. Sữa mẹ có đủ các chất dinh dưỡng cho trẻ, bao gồm đường,

chất béo, đạm, nước với nồng độ cần thiết cho trẻ. Cơ thể của trẻ tiêu hóa

nguồn dinh dưỡng từ sữa mẹ tốt hơn sữa ngoài. Sữa mẹ chứa tất cả các chất

dinh dưỡng và kháng thể mà trẻ cần, bảo vệ trẻ khỏi sự nhiễm trùng hô hấp,

tai và một số bệnh dị ứng như hen, chàm. Sữa mẹ còn có vai trò giúp phát

triển hệ miễn dịch tự nhiên của trẻ bằng cách tạo điều kiện cho các vi khuẩn

có lợi trong đường ruột phát triển, giúp diệt trừ các vi khuẩn có hại từ đó đẩy

lùi nguy cơ nhiễm trùng và bệnh tật. Việc nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn

cho trẻ sơ sinh trong sáu tháng có thể làm giảm tỷ lệ NKHH cấp tính và VP

lên đến 15 lần. Việt Nam chỉ có 17% bà mẹ cho bú mẹ hoàn toàn trong 6

tháng đầu tỷ lệ thấp nhất ở Đông Nam Á [62].

Nghiên cứu của Phan Xuân Mai (2001) cho thấy thiếu sữa mẹ là yếu tố

nguy cơ của viêm phổi nặng [20].

1.7.9. Tình trạng tiêm chủng

Tiêm chủng đã bảo vệ cuộc sống hàng triệu trẻ em trong suốt 4 thập kỷ

kể từ khi Chương trình tiêm chủng mở rộng được phát động từ năm 1974

[21]. Trong 30 năm trở lại đây, vacxin đóng một vai trò quan trọng trong dự

phòng viêm phổi. Vacxin chống lại hai nguyên nhân vi khuẩn hàng đầu về các

trường hợp tử vong viêm phổi trẻ em là Haemophilus influenzae nhóm B và

23

phế cầu. Đây là một trong những biện pháp hiệu quả, ít tốn kém nhất của y

học hiện đại. Năm 2007, WHO khuyến cáo đưa Pneumococccal Conjugate

Vacxin (PCV) vào chương trình tiêm chủng trẻ em, tuy nhiên việc áp dụng

trên toàn cầu còn thấp. Chương trình tiêm chủng mở rộng ở Việt Nam được

bắt đầu từ năm 1981 với các vacxin bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt, lao,

sởi. Đến năm 1997, thêm vacxin viêm gan B, và năm 2010 thêm vacxin

Haemophilus influenzae nhóm B. Cuối năm 2013, 86% trẻ em Việt Nam đã

chủng ngừa đủ 3 mũi [66]. Tại Khánh Hòa, nghiên cứu cho thấy VP khẳng

định bằng X-quang giảm 39% sau khi áp dụng vacxin [44].

Ho gà là bệnh nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính, có thể xảy ra ở mọi lứa

tuổi. Bệnh xảy ra nhiều nhất ở các nước đang phát triển và có thể lan thành dịch.

Sởi là bệnh nhiễm virus cấp. Virus sởi xâm nhập chủ yếu qua đường hô

hấp trên và hay gây thành dịch. Nhờ có vacxin sởi tỷ lệ trẻ tử vong do bệnh

sởi đã giảm đáng kể. Năm 2013 ở nước ta ước tính 98% tất cả các trẻ nhận

được ít nhất 1 liều vacxin sởi trước sinh nhật 2 tuổi. Theo thống kê của WHO

năm 2015 tỷ lệ trẻ em Việt Nam dưới 5 tuổi tử vong do sởi đã giảm từ 8%

năm 2000 xuống 2% năm 2013 [66].

Chính vì những lý do trên, trẻ không được tiêm chủng đầy đủ có nguy

cơ cao bị viêm phổi nặng hoặc tử vong..

1.7.10. Tiền sử nhiễm khuẩn hô hấp cấp

Những trẻ có tiền sử nhiễm khuẩn hô hấp cấp thường dễ tái phát và

mức độ nặng cũng tăng lên. Theo nghiên cứu của Teepe J. và cộng sự

(2010), trẻ có tiền sử nhiễm khuẩn hô hấp cấp càng nhiều lần nguy cơ mắc

viêm phổi càng cao [61]. Tuy nhiên, vẫn chưa biết đây có phải là yếu tố

liên quan đến viêm phổi nặng không.

1.7.11. Thời gian khởi bệnh trước nhập viện

Thời gian khởi bệnh trên 3 ngày có nguy cơ cao dẫn đến viêm phổi

nặng bởi diễn tiến của viêm phổi rất nhanh. Sự chậm trễ đưa trẻ tiếp cận các

24

dịch vụ y tế để có can thiệp kịp thời sẽ làm tăng mức độ nặng của bệnh thậm

chí có thể tử vong.

Theo nghiên cứu của Phan Xuân Mai, nếu khởi bệnh trên 3 ngày thì

viêm phổi nặng chiếm tỷ lệ ưu thế so với nhóm viêm phổi, 78,69% so với

21,31% [20].

1.7.12. Sử dụng kháng sinh trước nhập viện

Việc sử dụng kháng sinh tại nhà khá phổ biến hiện nay. Nhiều nghiên

cứu chỉ ra rằng trẻ được điều trị kháng sinh sớm giảm nguy cơ mắc viêm phổi

nặng [20], [57]. Năm 2004, Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo điều trị viêm

phổi không nặng bằng kháng sinh uống tại nhà được kê đơn bởi cán bộ y tế cơ

sở đã được đào tạo ở cấp độ cộng đồng.

1.7.13. Tiền sử bệnh mạn tính hoặc bệnh nền phối hợp

Khi trẻ mắc các bệnh lý phối hợp, hệ miễn dịch trẻ kém hơn bình

thường nên nhạy cảm với các tác nhân gây bệnh và khi đó chính các bệnh nền

làm diễn biến bệnh nặng hơn.

Bệnh tim bẩm sinh: Với trẻ mắc các dị tật bẩm sinh tại tim có tăng áp

ở động mạch phổi, cơ thể trẻ vốn luôn tồn tại tình trạng thiếu oxy. Khi trẻ bị

viêm phổi, tình trạng thiếu oxy vốn sẵn có làm tình trạng bệnh nặng lên. Trẻ

nhanh chóng đi vào tình trạng SHH, thiếu oxy nghiêm trọng, tim phải làm

việc nhiều mà lại phải làm việc trong điều kiện cơ tim vốn đã phì đại để thích

ứng với thiếu oxy, trẻ đi vào tình trạng khủng hoảng trầm trọng, suy tim mất

bù nhanh chóng xuất hiện. Bởi vậy khi trẻ VP kèm theo mắc các dị tật bẩm

sinh tại tim tỷ lệ VP nặng hơn. Theo Đào Minh Tuấn nghiên cứu về yếu tố

tiên lượng VP trẻ em dưới 5 tuổi nhận thấy: nhóm VPN và rất nặng có tỷ lệ

bệnh tim bẩm sinh, suy tim là 21,5% và 25,6% cao hơn hẳn so với nhóm VP

là 1,71% và 3,6% [34].

Tình trạng thiếu máu: Khi nồng độ huyết sắc tố dưới 110g/l có ảnh

hưởng làm xấu hơn tình trạng SHH. Như chúng ta đã biết, chức năng chủ yếu

25

của hồng cầu là vận chuyển hemoglobin, rồi hemoglobin sẽ vận chuyển O2 từ

phổi đến các mô. Ngoài ra, hồng cầu còn chứa men cacbonic anhydraza giúp

cho hồng cầu vận chuyển một lượng lớn CO2 từ các mô đến phổi dưới dạng

. Vì vậy, khi cơ thể bị thiếu máu, nhất là trong tình trạng VP có HCO3

SHH, chức năng vận chuyển oxy, khí cacbonic sẽ bị ảnh hưởng. Điều đó

góp phần làm cho tình trạng SHH ngày càng nặng thêm. Trong nghiên cứu

của Bùi Văn Chân tình trạng thiếu máu chiếm 63,79%, dấu hiệu này ở bệnh

nhi VPN, rất nặng gấp 3,18 lần những trường hợp không có dấu hiệu này

trên lâm sàng. Sự khác biệt này rất có ý nghĩa, với p < 0,001. Bằng phân

tích đơn biến, so sánh với các bệnh nhi tử vong, thiếu máu là một trong

mười dấu hiệu có giá trị để tiên lượng tử vong, với OR=9,6; p=0,0006 [5].

Tình trạng suy dinh dưỡng: Khi trẻ bị SDD luôn dẫn đến giảm sự tổng

hợp các kháng thể. Vì vậy khi trẻ suy dinh dưỡng mắc VP khả năng đề kháng

của trẻ bị suy giảm. Hơn nữa sự phản ứng của cơ thể cũng rất kém làm các

triệu chứng lâm sàng dễ bị mờ đi, như phản ứng sốt khi bị nhiễm khuẩn kém,

thậm chí còn hạ thân nhiệt. Tình trạng đói và kiệt sức, bởi khi bị bệnh, trẻ bú

kém, nếu tình trạng nặng có thể trẻ bỏ bú, vốn khả năng dự trữ ở trẻ này kém,

nên tình trạng rối loạn chuyển hoá sẽ tăng lên. Chính vì vậy, nhiều nghiên

cứu, nhiều tác giả đã khẳng định: SDD là yếu tố nguy cơ hàng đầu làm tăng

nặng và nguy cơ tử vong trong VP trẻ em [12], [22], [57].

Nghiên cứu của Zhang. Q và cộng sự chỉ ra rằng trẻ mắc các bệnh lý

mạn tính hoặc có bệnh nền: dị tật bẩm sinh đường hô hấp; bệnh tim bẩm sinh;

bệnh lý suy giảm miễn dịch; bại não; hen phế quản… có nguy cơ cao mắc

viêm phổi nặng và tử vong cao [71] .

Nguyễn Thành Nhôm và cộng sự (2015), Onyango và cộng sự (2012)

nghiên cứu thấy có sự liên quan giữa bệnh nền kèm theo với mức độ nặng của

viêm phổi [24], [57].

26

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Đối tượng

Trẻ từ 2 tháng đến 36 tháng được chẩn đoán xác định viêm phổi điều trị

tại Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

Bố, mẹ hoặc người chăm sóc trẻ.

2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn

 Tuổi: từ 2 tháng đến 36 tháng.

 Được chẩn đoán viêm phổi, viêm phổi nặng theo tiêu chuẩn WHO 2014.

 Gia đình trẻ đồng ý tham gia nghiên cứu.

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi, viêm phổi nặng theo WHO 2014 [65].

 Viêm phổi:

Ho hoặc khó thở cộng với ít nhất một trong những dấu hiệu sau:

- Thở nhanh:

Từ 2 tháng đến 12 tháng ≥ 50 nhịp/phút

Từ 12 tháng đến 5 tuổi ≥ 40 nhịp/phút

- Rút lõm lồng ngực.

- Có thể nghe ran phổi: ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ, ran phế quản, giảm

thông khí khu trú.

 Viêm phổi nặng (VPN): Trẻ có dấu hiệu của VP kèm theo ít nhất một

trong các dấu hiệu sau:

- Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân

+ Không thể bú hoặc uống

+ Nôn tất cả mọi thứ

+ Li bì hoặc khó đánh thức

+ Co giật

27

- Dấu hiệu SHH nặng

+ Tím trung tâm hoặc độ bão hòa oxy (SpO2) < 90%

+ Thở rên

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ

Viêm phổi bệnh viện.

Viêm phổi do sặc sữa, sặc bột.

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1. Địa điểm

Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

2.2.2. Thời gian

Tháng 6/2018-6/2019.

2.3. Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả

2.4. Cỡ mẫu

(1-α/2)

n= Z2

Trong đó:

n: Là cỡ mẫu cần có

α=0,05: Mức ý nghĩa thống kê

(1-α/2) = 1,96: Hệ số giới hạn tin cậy

Z2

d= 0,05: Độ chính xác mong muốn

p = 0,892 (Tỷ lệ ran ẩm/nổ trong viêm phổi trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi

theo nghiên cứu Nguyễn Thành Nhôm) [24].

Thay vào công thức: n= 1.962 = 148.03

Như vậy cỡ mẫu nghiên cứu lấy tối thiểu là 149

Thực tế nghiên cứu chúng tôi đã lấy được 174 bệnh nhân.

28

2.5. Biến số và định nghĩa các biến số nghiên cứu

2.5.1. Đặc điểm chung của đối tượng

- Tuổi (theo tháng): Tính theo tháng theo quy ước của WHO, chia làm

các nhóm tuổi sau :

+ Nhóm 1: Từ 2 tháng đến < 12 tháng (tròn 2 tháng đến 11 tháng 29 ngày).

+ Nhóm 2: Từ 12 tháng đến < 36 tháng (tròn 12 tháng đến 35 tháng 29 ngày).

- Giới: nam; nữ.

- Địa dư: phân vùng nông thôn; thành thị.

+ Thành thị: Khu vực thành thị bao gồm các phường nội thành, nội thị

và thị trấn.

+ Nông thôn: Tất cả các đơn vị hành chính cơ sở còn lại (xã) đều thuộc

khu vực nông thôn.

- Trình độ văn hóa của mẹ:

+ Tiểu học: Từ hết lớp 5 trở xuống.

+ Trung học cơ sở: Từ lớp 6 đến hết lớp 9.

+ Trung học phổ thông: Từ lớp 10 đến hết lớp 12.

+ Trên trung học phổ thông: Từ trung cấp, đại học và sau đại học.

- Nghề nghiệp của mẹ:

+ Làm ruộng.

+ Các nghề khác: cán bộ hành chính; tự do; công nhân…

2.5.2. Các biến số và định nghĩa biến số cho mục tiêu 1

- Cân nặng: đơn vị (kg), được cân khi vào viện, đo cân nặng bằng cân

đồng hồ có vạch phân độ tương ứng 0,1 kg.

- Thân nhiệt:

Dùng nhiệt kế thuỷ ngân có vạch phân độ tương ứng 0,10C.

Trong nghiên cứu này chúng tôi đo nhiệt độ ở nách.

Sốt được định nghĩa là khi thân nhiệt của bệnh nhân ≥ 37,5 độ C [3].

Thân nhiệt bình thường: từ 36oC đến 37,4oC

29

Sốt nhẹ: từ 37,5 đến < 38oC

Sốt vừa: từ 38 đến <38,5oC

Sốt cao: từ 38,5oC trở lên

Hạ thân nhiệt: dưới 36oC

- Bỏ bú hoặc không uống được ở trẻ lớn (thông qua hỏi bệnh hoặc có sự

chứng kiến của cán bộ y tế).

- Nôn tất cả mọi thứ: thông qua hỏi bệnh hoặc cán bộ y tế chứng kiến.

- Tình trạng thần kinh

+ Li bì: Trẻ không thức hoặc không tỉnh táo khi lẽ ra phải thức hoặc trẻ

ngủ gà và không quan tâm đến những gì xảy ra xung quanh.

+ Hôn mê: Trẻ không thể đánh thức, không đáp ứng khi kích thích vào

người, lay hoặc hỏi chuyện.

+ Co giật: Cán bộ y tế chứng kiến hoặc mô tả cơn giật của trẻ do người

nhà trẻ. Co giật là khi chân tay của trẻ co cứng và giật có chu kỳ. Trong lúc

giật trẻ mất ý thức, rối loạn hô hấp, có thể tím tái, sùi nước bọt, trợn mắt...

- Các dấu hiệu về hô hấp:

+ Ho, khò khè: thông qua hỏi bệnh hoặc có sự chứng kiến của cán bộ y tế.

+ Nhịp thở nhanh: Lấy nhịp nhanh theo các lứa tuổi theo tiêu chuẩn của

Tổ chức Y tế Thế giới [65] cụ thể như sau:

Trẻ từ 2 tháng đến 12 tháng tuổi ≥ 50lần/phút

Trẻ từ 12 tháng đến dưới 5 tuổi ≥ 40lần/phút

+ Thở rên: là những âm thanh nhỏ phát ra cùng với tiếng nói ở thì thở

ra khi trẻ khó thở.

+ Rút lõm lồng ngực: Nhìn vào 1/3 dưới lồng ngực, nếu lõm vào ở thì

hít vào khi các phần khác của ngực và bụng di động ra ngoài thì xác định là

có RLLN. Rút lõm lồng ngực chỉ có giá trị khi quan sát lúc trẻ nằm yên.

+ Cơn ngừng thở: > 6 giây.

+ Tím tái: Quan sát màu da ở quanh môi, đầu chi, kết hợp đo SpO2.

30

+ SpO2: Đo độ bão hòa oxy qua mao mạch, được đo ở tay, chân bệnh

nhân và đo bằng Monitoring.

Được chỉ định ngay sau khi có chẩn đoán lâm sàng.

Đo bằng máy đo nồng độ oxy chuyên dụng Masimo.

SpO2 ≥ 95 %: bình thường.

+ SHH cấp chia làm 3 mức độ:

SHH độ 1: khó thở và tím tái khi gắng sức, 90% ≤ SpO2< 95%.

SHH độ 2: khó thở và tím tái liên tục, 80% ≤ SpO2< 90%.

SHH độ 3: khó thở và tím tái liên tục kèm theo những cơn ngừng thở,

SpO2 < 80%.

+ Tiếng ran ở phổi (phổi có ran ẩm, nổ, rít, ngáy). Ran ở phổi được

đánh giá ở tất cả trường phổi (phía trước, sau, trên, dưới, rốn phổi cũng như

vùng rìa phổi hai bên).

 Cận lâm sàng

- Công thức bạch cầu

+ Giảm: dưới 4000 BC /mm3.

+ Tăng: ≥ 12000 BC/mm3.

+ Tăng bạch cầu đa nhân trung tính: tăng 10% so với lứa tuổi theo bảng 2.1.

Bảng 2.1: Giá trị công thức bạch cầu ngoại biên theo lứa tuổi [16]

Tuổi Số lượng bạch cầu (BC/mm3) Số lượng BCĐNTT (BC/mm3) Tỷ lệ BCĐNTT (%)

1 ngày 20 000 4 200 70

1 tuần 10 000 4 700 47

1 tháng 10 000 3 000 30

6 tháng 10 000 3 000 30

1- 2 tuổi 10 000 3 500 35

9 000 4 200 46

4 tuổi

31

- Huyết sắc tố: Thiếu máu dựa vào nồng độ huyết sắc tố và giá trị bình

thường tùy theo lứa tuổi.

- CRP: Giá trị bình thường từ 0 - < 6 mg/l, gọi là tăng khi CRP ≥ 6 mg/l.

- Đường máu: Giá trị bình thường 3,5 - 6 mmol/l, gọi là hạ đường máu

khi đường máu < 3,5mmol/l.

- Xquang tim phổi thẳng:

Nhận định kết quả: Do bác sĩ khoa chẩn đoán hình ảnh nhận định

Hình ảnh tổn thương phổi bao gồm:

+ Dạng nốt mờ nhỏ rải rác 2 phổi.

+ Tổn thương tập trung rốn phổi.

+ Dạng đám mờ đông đặc ở thùy, phân thùy.

+ Tổn thương khác: ứ khí; xẹp phổi; tràn dịch; tràn khí khoang

màng phổi.

+ Phổi 2 bên sáng

- Kết quả cấy dịch tỵ hầu

+ Dương tính: Phân lập và định danh được vi khuẩn gây bệnh. Trả kết

quả tên vi khuẩn đến mức độ và/hoặc loài.

+ Âm tính: Không tìm thấy hoặc không phân lập được vi khuẩn gây bệnh.

2.5.3. Các biến số và định nghĩa biến số cho mục tiêu 2

 Tiền sử

- Tiền sử sản khoa [19].

+ Cách sinh: đẻ thường, mổ lấy thai.

+ Tuổi thai khi sinh: non tháng (dưới 37 tuần), đủ tháng (từ 37 tuần đến

42 tuần).

+ Cân nặng khi sinh thấp (dưới 2500g)

- Tiền sử nuôi dưỡng trong 6 tháng đầu đời.

+ Bú mẹ hoàn toàn

+ Hỗn hợp (sữa mẹ và sữa nhân tạo)

32

+ Nuôi nhân tạo

- Tiền sử tiêm chủng: Tiền sử tiêm chủng theo chương trình tiêm chủng

Quốc gia phòng 6 bệnh:

Bảng 2.2. Lịch tiêm chủng chương trình tiêm chủng Quốc gia phòng 6 bệnh

Tuổi Vacxin Mục đích ngừa bệnh

Sơ sinh

02 tháng Lao Viêm gan siêu vi B Bạch hầu- Uốn ván- Ho gà- Bại liệt- Viêm gan siêu vi B- Viêm màng não do Hib

03 tháng Bạch hầu- Uốn ván- Ho gà- Bại liệt- Viêm gan siêu vi B- Viêm màng não do Hib

04 tháng Bạch hầu- Uốn ván- Ho gà- Bại liệt- Viêm gan siêu vi B- Viêm màng não do Hib

BCG VGB mũi 0 DPT- VGB- Hib mũi 1 OPV lần 1 DPT- VGB- Hib mũi 2 OPV lần 2 DPT– VGB- Hib mũi 3 OPV lần 3 09 tháng Sởi mũi 1 Sởi

Bạch hầu- Uốn ván- Ho gà- Bại liệt- Sởi 18 tháng DPT mũi 4 Sởi mũi 2

+ Tiêm chủng đủ, đúng lịch: Là tiêm đúng thời gian theo lịch tiêm

chủng đồng thời đủ số mũi tiêm và loại vacxin theo độ tuổi của trẻ tại thời

điểm trẻ nhập viện lần này.

+ Tiêm chủng không đủ hoặc đủ nhưng không đúng lịch: Là không đảm

bảo 1 trong 3 điều kiện: đủ số mũi, đủ loại vacxin theo độ tuổi, đúng thời gian.

- Hít khói thuốc lá/lào: có, không

+ Có: Trẻ sống trong môi trường (nhà) có người hút thuốc lá/lào, trẻ

ngửi/hít khói thuốc đó.

- Tiền sử NKHH cấp tính trong vòng 1 năm gần đây: chia làm 2 nhóm

≥ 3 lần < 3 lần

- Tiền sử bị viêm phổi phải nhập viện điều trị trong 1 năm gần đây:

chia làm 2 nhóm:

Có Không

33

 Bệnh lần này:

- Thời gian bị bệnh tới khi vào viện: chia 2 nhóm:

< 3 ngày ≥ 3 ngày

- Tiền sử điều trị kháng sinh trước vào viện: chia 2 nhóm

< 3 ngày ≥ 3 ngày

 Bệnh mạn tính hoặc bệnh nền phối hợp

- Suy dinh dưỡng

Đánh giá dinh dưỡng [26]: Cách đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ dưới 5

tuổi theo chỉ cố cân nặng theo tuổi dựa vào Z – Score.

- 2SD đến -3SD: Suy dinh dưỡng nhẹ

- 3SD đến - 4SD: Suy dinh dưỡng vừa

< -4SD: Suy dinh dưỡng nặng

- 2SD đến +2SD: Bình thường

> +2SD: Thừa cân

> +3SD: Béo phì

- Bệnh mạn tính

Là dị tật bẩm sinh gây ảnh hưởng nhẹ hoặc nặng tới tình trạng thiếu

oxy của cơ thể như: tim bẩm sinh, bại não, xơ hóa phổi, thoái hóa cơ tủy,

bệnh phổi mạn tính…

Chẩn đoán: Dựa vào kết quả chẩn đoán xác định của khoa hoặc của cơ

sở y tế khác.

- Thiếu máu : Là trường hợp giảm nồng độ huyết sắc thấp hơn giới hạn

bình thường cùng lứa tuổi.

Bảng 2.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu [15].

Lứa tuổi Hemoglobin (g/l) Hematocrit (%)

Từ 2 đến 6 tháng < 95 < 28.5

Từ 6 tháng đến 6 tuổi < 11 < 33

34

2.6. Phương pháp thu thập số liệu

Thông tin được thu thập theo phiếu thu thập thông qua phỏng vấn

cha/mẹ/người nuôi dưỡng bệnh nhân theo mẫu bệnh án thống nhất.

Mô tả lâm sàng bệnh viêm phổi thông qua phỏng vấn cha/mẹ/người nuôi

dưỡng bệnh nhân, khám phát hiện triệu chứng và dấu hiệu toàn thân, cơ năng,

thực thể.

 Xét nghiệm huyết học: Được thực hiện tại khoa Huyết học Bệnh viện

Trung ương Thái Nguyên bằng máy Celltac F 056.

 Xét nghiệm sinh hoá: Được thực hiện tại khoa sinh hóa Bệnh viện

Trung ương Thái Nguyên bằng máy đo sinh hóa tự động AU 400.

CRP: Xác định bằng phương pháp đo độ đục tại khoa Sinh hóa Bệnh viện

Trung ương Thái Nguyên bằng máy AU 400.

Đường máu: Xác định bằng phương pháp hexokinase tại khoa Sinh hóa

Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên bằng máy AU 400.

 X-quang tim phổi: Được chụp theo phương pháp kĩ thuật số thực hiện

trên máy X-quang Shimadzu tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Trung

ương Thái Nguyên.

 Cấy dịch tỵ hầu: Được chỉ định ngay khi có chẩn đoán xác định VP.

- Quy trình lấy bệnh phẩm:

+ Bệnh nhân ngồi hoặc nằm hơi ngửa đầu.

+ Đưa tăm bông vào mũi theo hướng song song với vòm miệng, độ sâu

bằng đường nối mũi – tai.

+ Từ từ đưa tăm bông ra ngoài, vừa đưa ra vừa xoáy, cho vào lọ đựng mẫu.

- Quy trình cấy dịch tỵ hầu xác định vi khuẩn gây bệnh thực hiện tại

khoa Vi sinh Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên bằng phương pháp nhuộm

soi, thử nghiệm các thử nghiệm sinh vật hóa học đơn giản và định danh bằng

các bộ sinh vật hóa học (bộ API).

35

2.7. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu

2.7.1. Phương pháp

Số liệu được nhập bằng phần mềm Epidata 3.1

Số liệu được xử lý bằng phương pháp toán thống kê y học với phần

mềm SPSS 20 (Statistical Package for the Social Sciences).

2.7.2. Các thuật toán thống kê

Tính tần suất và tỷ lệ % đối với các biến: nhóm tuổi, giới, địa dư, mức

độ nặng của viêm phổi, triệu chứng lâm sàng, hình ảnh X-quang, đường máu,

kết quả cấy vi khuẩn.

Biến định lượng (tuổi, nồng độ CRP huyết thanh, số lượng bạch cầu, tỷ

lệ % bạch cầu đa nhân trung tính, huyết sắc tố) được phân nhóm và trình bày

theo giá trị trung bình và độ lệch chuẩn nếu phân phối chuẩn hoặc theo trung vị

và tứ phân vị thứ 25 và 75 nếu phân phối không chuẩn.

So sánh sự khác biệt giữa 2 giá trị trung bình của 2 nhóm bằng test T –

Student (dành cho phân phối chuẩn) hoặc test Mann – Whitney U (dành cho

phân phối không chuẩn).

Sử dụng test Chi bình phương (χ2) và test Fisher’s exact để so sánh sự

khác biệt giữa 2 tỷ lệ. Phân tích đơn biến tính tỷ số nguy cơ OR và khoảng tin

cậy 95% các yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi.

Sử dụng hồi quy Logistic đa biến phân tích các yếu tố nguy cơ của

viêm phổi nặng qua các bước: chọn lọc biến số, xác định “lõi” cơ bản, thăm

dò từng biến số, loại bỏ những biến không quan trọng, kiểm tra tương tác giữa

các biến số, kiểm tra ý nghĩa của mô hình. Sau khi có được mô hình tối ưu,

tính tỷ số nguy cơ OR và khoảng tin cậy 95% hiệu chỉnh.

2.8. Khống chế sai số

Xây dựng bệnh án nghiên cứu chặt chẽ.

Các biến nghiên cứu do bản thân nghiên cứu viên đánh giá.

36

Làm sạch phiếu trước khi xử lý số liệu.

2.9. Đạo đức nghiên cứu

Đảm bảo khám, đánh giá bệnh nhân một cách toàn diện và tỷ mỉ, điều

trị đúng theo chuyên môn, quy định của khoa và bệnh viện.

Kĩ thuật lấy máu xét nghiệm, lấy dịch tỵ hầu đảm bảo đúng quy trình,

chỉ định xét nghiệm phù hợp với từng bệnh nhân.

Kết quả nghiên cứu chỉ sử dụng vào mục đích nghiên cứu, không sử

dụng vào mục đích khác.

Cha mẹ, người chăm sóc bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu, và các

thông tin của bệnh nhân được giữ bí mật.

Được hội đồng y đức của trường Đại học Y Dược Thái Nguyên thông qua.

37

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1: Phân bố độ tuổi của viêm phổi

Tỷ lệ % n Nhóm tuổi

64,9 113 2 – < 12 tháng

35,1 61 12 - 36 tháng

100 174 Tổng

Trung vị (25th – 75th) 7,5 (4,0-14,2) tháng

Nhận xét: Tỷ lệ trẻ bị viêm phổi ở nhóm 2 tháng đến dưới 12 tháng cao hơn

so với nhóm 12 tháng đến 36 tháng (64,9% so với 35,1%), với trung vị độ tuổi là

7,5 tháng, 25% trường hợp dưới 4 tháng và 25% trường hợp trên 14,2 tháng.

Bảng 3.2: Phân bố giới của viêm phổi

Tỷ lệ % n Giới

64,3 112 Nam

35,7 62 Nữ

100 174 Tổng

Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu, tỷ lệ nam (64,3%) nhiều hơn nữ

(35,7%).

Bảng 3.3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc và địa dư

Dân tộc Kinh Thiểu số Tổng

Địa dư n % n % n %

Nông thôn 51 50,0 51 50,0 102 100

Thành thị 58 80,6 14 19,4 72 100

Tổng 109 62,6 65 37,4 174 100

38

Nhận xét: Tần số mắc bệnh giữa dân tộc Kinh là 62,6% cao hơn dân

tộc thiểu số là 37,4%.

Tần suất mắc bệnh ở thành thị 72 trường hợp (41,4%) thấp hơn ở nông

thôn 102 trường hợp (58,6%).

Ở nông thôn nhóm đối tượng là dân tộc kinh và dân tộc thiểu số là bằng

nhau 50,0%. Ở thành thị nhóm đối tượng chủ yếu là dân tộc kinh (80,6%)

nhiều hơn dân tộc thiểu sô (19,4%).

3.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Bảng 3.4: Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân

Bệnh Viêm phổi nặng Tổng

(n= 88) (n= 174)

Triệu chứng n % n %

Co giật 16 18,2 16 9,2

Không bú, uống được 37 42,0 37 21,3

Nôn tất cả mọi thứ 7 8,0 7 4,0

Lì bì khó đánh thức 6 6,8 6 3,4

Nhận xét: Các triệu chứng nguy hiểm toàn thân gặp trong viêm phổi

nặng trong đó triệu chứng không bú, uống được gặp tỷ lệ cao nhất 21,3%, tiếp

sau đó là co giật gặp 9,2%. Triệu chứng nôn tất cả mọi thứ, li bì khó đánh

thức gặp tỷ lệ ít hơn 4,0%; 3,4%.

39

Bảng 3.5: Phân bố thân nhiệt theo mức độ viêm phổi

Phân độ Viêm phổi nặng Viêm phổi Tổng

viêm phổi n % n % n % Thân nhiệt

Sốt cao 36 41,4 51 58,6 87 100

Sốt nhẹ, vừa 16 64,0 9 36,0 25 100

Bình thường 34 56,7 26 43,3 60 100

Hạ thân nhiệt 2 100 0 0,0 2 100

Tổng 88 50,6 86 49,4 174 100

Nhận xét: Sốt cao là triệu chứng chiếm tỷ lệ cao nhất 87 bệnh nhân,

xảy ra ở cả 2 nhóm viêm phổi nặng 41,4% và viêm phổi là 58,6%. Triệu

chứng sốt nhẹ vừa và nhiệt độ bình thường đều gặp ở cả 2 nhóm. Triệu chứng

hạ thân nhiệt hiếm gặp chỉ có 2 trường hợp ở nhóm viêm phổi nặng.

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ triệu chứng cơ năng, thực thể của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Các triệu chứng cơ năng, ho là triệu chứng rất hay gặp trong

viêm phổi 98,3%; khò khè gặp 74,7%.

40

Triệu chứng thực thể: Triệu chứng ran ẩm/ran nổ chiếm 91,4%, tiếp

theo đó là thở nhanh gặp 73,0%. Triệu chứng ran ngáy/rít 57,5%, triệu chứng

rút lõm lồng ngực gặp 46,6%, tím tái 38,5%. Các triệu chứng cơn ngừng thở,

rối loạn nhịp thở, thở rên gặp với tỷ lệ ít hơn.

Bảng 3.6: Phân bố SpO2 theo nhóm tuổi 2-12 tháng Từ 12-36 tháng Tuổi Tổng

SpO2 n % n % n %

< 90% 47 41,6 18 29,5 65 37,4

90% - 95% 25 22,1 9 14,8 34 19,5

≥ 95% 41 36,3 34 55,7 75 43,1

Tổng 113 100 61 100 174 100

Nhận xét: Số trẻ có SpO2 < 95% chiếm tỷ lệ 56,9%, trong đó tỷ lệ

SpO2 < 90% gặp chủ yếu ở nhóm 2-12 tháng 41,6%. Tuy nhiên tỷ lệ SpO2 đo

được trong giới hạn bình thường ≥ 95% gặp 43,1%, chủ yếu ở nhóm trẻ từ 12

đến 36 tháng với 55,7%.

Bảng 3.7: Hình ảnh X-quang tim phổi thẳng của đối tượng nghiên cứu

Tỷ lệ n % Tổn thương

Tập trung rốn phổi 25 14,4

Lan tỏa 2 phổi 48 27,6

Bình thường 73 42,0

Khác 28 16,1

Tổng 174 100

Nhận xét: Tổn thương trên X-quang ở đối tượng nghiên cứu gặp

58,0%, còn lại là bình thường là 73 trẻ (42,0%).

Tổn thương X-quang gặp nhiều nhất là lan tỏa 2 phổi chiếm 27,6%.

41

Bảng 3.8: Phân bố công thức bạch cầu theo mức độ viêm phổi

VP nặng Viêm phổi Tổng Phân độ

(n=86) (n=174) (n= 88) viêm phổi

Số lượng BC n % n % n %

Số lượng BC < 4000/mm3 3 100,0 0 00,0 3 100

Số lượng BC bình thường 39 45,9 46 54,1 85 100

Số lượng BC ≥ 12000/mm3 46 53,5 40 46,5 86 100

Tỷ lệ Ne tăng 59 52,7 53 47,3 112 100

Nhận xét: Số lượng bạch cầu tăng ≥ 12000/mm3 và tỷ lệ Ne tăng ở

nhóm VPN đều cao hơn ở nhóm VP (53,5% > 46,5% và 52,7% > 47,3%). Số

lượng bạch cầu < 4000/mm3 hiếm gặp 3 trường hợp ở nhóm VPN.

Bảng 3.9: Phân bố số lượng bạch cầu theo mức độ viêm phổi

Phân độ VP VP nặng Viêm phổi Tổng p (n= 88) (n=86) (n=174) Số lượng BC/mm3

Trung vị 12.600 11.700 11.900 >0,05

8.900-16.800 9.000-16.600 9.000-16.600 25th – 75th

3.500 4.900 3.500 Tối thiểu

34.800 33.700 34.800 Tối đa

Nhận xét: Trung vị số lượng bạch cầu ở nhóm viêm phổi nặng cao hơn

nhóm viêm phổi (12.600/mm3 so với 11.900/mm3). Tuy nhiên, sự khác biệt

không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Số lượng bạch cầu tối đa là

34.800/mm3, tối thiểu là 3.500/mm3.

42

Bảng 3.10: Phân bố tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính theo mức độ viêm phổi

VP nặng Phân độ VP Viêm phổi Tổng p Tỉ lệ Ne (%) (n= 88) (n=86) (n=174)

49,8 ± 19,4 48,9 ± 18,1 49,3 ± 18,7 >0,05 Trung bình ± SD

9,0 12,2 9,0 Tối thiểu

86,0 87,5 87,5 Tối đa

Nhận xét: Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trung bình ở nhóm viêm

phổi nặng cao hơn so với nhóm viêm phổi (49,8% ± 19,4% so với 48,9% ±

18,1%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Bảng 3.11: Tỷ lệ thiếu máu phân theo nhóm tuổi đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm Thiếu máu Không thiếu máu Tổng

Nhóm tuổi n % n % n %

Từ 2 tháng đến 12 tháng 41 36,3 72 63,7 113 100

Từ 12 tháng đến 36 tháng 18 29,5 43 70,5 61 100

Tổng 59 33,9 115 66,1 174 100

Nhận xét: Tỷ lệ thiếu máu chung đối tượng nghiên cứu là 33,9%. Triệu

chứng thiếu máu chủ yếu gặp ở nhóm tuổi 2- 12 tháng với 41 trẻ nhiều hơn

nhóm 12-36 tháng với 18 trẻ.

Bảng 3.12: Phân bố huyết sắc tố theo mức độ viêm phổi

VP nặng Phân độ VP Viêm phổi Tổng p Hb (g/l) (n= 88) (n=86) (n=174)

108,4 ± 14,2 112,7 ± 12,7 110,1 ± 13,6 <0,05 Trung bình ± SD

61,0 83,0 61,0 Tối thiểu

142,0 141,0 142,0 Tối đa

Nhận xét: Nồng độ huyết sắc tố ở nhóm viêm phổi nặng thấp hơn so

với nhóm viêm phổi (108,4 ± 14,2g/l < 112,7±12,7g/l) sự khác biệt này có ý

nghĩa thống kê với p < 0,05.

43

Bảng 3.13: Kết quả CRP

(Các trường hợp làm CRP khi chẩn đoán viêm phổi n=45)

Tỷ lệ % n Kết quả CRP

< 6 mg/l 33.3 15

≥ 6 mg/l 66.7 30

Tổng 100 45

Nhận xét: Trong số đối tượng được làm xét nghiệm CRP có 66,7% trẻ

có CRP ≥ 6 mg/l cao hơn nhóm có CRP < 6mg/l (33,3%).

Bảng 3.14: Phân bố CRP theo mức độ nặng của viêm phổi

VP nặng Phân độ VP Viêm phổi Tổng p CRP (n= 21) (n=24) (n=45)

25,4 22,9 24,7 >0,05 Trung vị

4,5-57,2 4,5-47,0 4,6-49,2 25th – 75th

0,7 0,1 0,1 Tối thiểu

105,6 86,6 105,6 Tối đa

Nhận xét: CRP ở nhóm viêm phổi nặng cao hơn so với nhóm viêm

phổi (25,4mg/l > 22,9 mg/l), sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với

p > 0,05.

Bảng 3.15: Kết quả đường máu

Phân độ VPN VP Tổng

viêm phổi n % n % n % Đường máu

< 3,5 mmol/l 5 50,0 5 50,0 10 5,7

≥ 3,5 mmol/l 83 50,6 81 49,4 164 94,3

Tổng 88 50,6 86 49,4 174 100

44

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có đường máu thấp hơn 3,5mmol/l gặp tỷ lệ

thấp (5,7%), gặp ở cả nhóm đối tượng VPN và VP là như nhau. Đối tượng

nghiên cứu có đường máu ≥ 3,5 mmol/l với tỷ lệ 94,3%.

Bảng 3.16: Kết quả chung phân lập vi khuẩn trong dịch tỵ hầu

(n= 92 trường hợp)

Tỷ lệ

n %

51 55,4 Kết quả cấy vi khuẩn Cấy vi khuẩn (+)

41 44,6 Cấy vi khuẩn (-)

92 100 Tổng

Nhận xét: Đối tượng nghiên cứu được phân lập vi khuẩn là 92 trường

hợp, tỷ lệ dương tính 51 trường hợp (55,4%) cao hơn tỷ lệ âm tính 41 trường

hợp (44,6%).

Biểu đồ 3.2: Kết quả vi khuẩn phân lập được (n=52)

45

Nhận xét: Vi khuẩn phân lập được S.pneumoniae 55,8% chiếm tỷ lệ

cao nhất; kế đến là H.influenza 23,2%; S. aureus 11,5%; Enterobacter và K.

Pneumonias 3,8%; P. Aeruginosa 1,9%.

3.3. Các yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi ở trẻ em từ 2

tháng đến 36 tháng.

Bảng 3.17: Phân bố độ tuổi theo mức độ nặng của viêm phổi

Viêm phổi Viêm phổi nặng p OR 95%CI

2,49 1,30-4,73 <0,05

n 66 22 88 % 75,0 25,0 100 % 54,7 45,3 100 n 47 39 86

6 3,3-11,8 10 4 - 18 < 0,05 1,053 1,013- 1,095 7,5

Phân độ viêm phổi Nhóm tuổi 2 - 12 tháng Từ 12 - 36 tháng Tổng Trung vị (25th –75th) Trung vị tuổi Nhận xét: Tỷ lệ viêm phổi nặng ở trẻ từ 2 đến 12 tháng tuổi chiếm ưu

thế so với trẻ từ 12 tháng – 36 tháng (75% so với 25%) và nguy cơ viêm phổi

nặng ở trẻ dưới 12 tháng tuổi cao gấp 2,49 lần so với trẻ từ 12 tháng – 36

tháng với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Trung vị độ tuổi của nhóm viêm phổi nặng là 6 tháng, nhỏ hơn nhóm

viêm phổi là 10 tháng. Cứ tăng 1 tháng tuổi thì nguy cơ viêm phổi nặng giảm

xuống 1,053 lần với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)

Bảng 3.18: Phân bố giới theo mức độ nặng của viêm phổi

Viêm phổi Viêm phổi nặng OR 95% CI p

Phân độ viêm phổi Giới n % n %

Nam 55 62,5 57 66,3 0,85 0,46-1,59

Nữ 33 37,5 29 33,7 > 0,05 88 100 86 100 Tổng

46

Nhận xét: Tỷ lệ VPN và VP ở trẻ nam cao hơn trẻ nữ (62,5% > 37,5%

và 66,3% > 33,7%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Bảng 3.19: Phân bố địa dư theo mức độ nặng của viêm phổi

Viêm phổi Phân độ Viêm phổi nặng viêm phổi p OR 95% CI

Địa dư n % n %

Nông thôn 55 62,5 47 54,7 > 0,05 1,38 0,76-2,53 Thành thị 33 37,5 39 45,3

88 100 86 100 Tổng

Nhận xét: Tỷ lệ viêm phổi nặng trong nhóm trẻ sống ở nông thôn cao

hơn trẻ sống ở thành thị (62,5% so với 37,5). Tỷ lệ viêm phổi trong nhóm trẻ

sống ở nông thôn cũng cao hơn nhóm trẻ sống ở thành thị (54,7% và 45,3%).

Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Bảng 3.20: Phân bố trình độ học vấn của mẹ theo mức độ nặng viêm phổi

Viêm phổi Tổng Viêm phổi Trình độ học OR nặng p vấn của mẹ 95% CI n % n % n %

THPT trở xuống 27 62,8 16 37,2 43 100 1,93 Từ THPT trở lên 61 46,6 70 53,4 131 100 > 0,05 0,95-3,92 88 50,6 86 49,4 174 100 Tổng

Nhận xét: Nhóm trẻ có mẹ trình độ học vấn trung học phổ thông trở

xuống tỷ lệ viêm phổi nặng cao hơn tỷ lệ viêm phổi (62,8% so với 37,2%), sự

khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Nhóm trẻ có mẹ trình độ học vấn từ trung học phổ thông trở lên tỷ lệ

viêm phổi nặng và viêm phổi là tương đương nhau (46,6% và 53,4%).

47

Bảng 3.21: Phân bố nghề nghiệp của mẹ theo mức độ nặng của viêm phổi

Phân loại Tổng VPN VP

OR viêm phổi p 95% Nghề nghiệp n % n % n %

của mẹ

Làm ruộng 26 56,5 20 43,5 46 100 1,38 >0.05 (0,70-2,72) Các nghề khác 62 48,4 66 51,6 128 100

Tổng 88 50,6 86 49,4 174 100

Nhận xét: Nhóm trẻ có nghề nghiệp của mẹ là làm ruộng thấy tỷ lệ trẻ

bị viêm phổi nặng cao hơn so với bị viêm phổi ( 56,5% so với 43,5%). Ngược

lại, nhóm trẻ có nghề nghiệp của mẹ thuộc nhóm nghề khác thấy tỷ lệ mắc

viêm phổi nặng thấp hơn so với tỷ lệ viêm phổi (48,4% so với 51,6%). Nhưng

sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05)

Bảng 3.22: Liên quan tiền sử sản khoa với mức độ nặng của viêm phổi

Phân loại VPN VP Tổng OR viêm phổi p 95% Đặc điểm n % n % n %

Cân nặng < 2500g 20 69,0 9 31,0 29 100 2,51 <0,05 lúc sinh (1,07-5,89) ≥ 2500g 68 46,9 77 53,1 145 100

Tuổi thai < 37 tuần 14 48,3 15 51,7 29 100 0,89 >0,05 khi sinh (0,40-1,99) ≥ 37 tuần 74 51,0 71 49,0 145 100

Cách sinh Mổ lấy thai 42 48,3 45 51,7 87 100 0,83 >0,05 (0,59-1,51) Sinh thường 46 52,9 41 47,1 87 100

88 50,6 86 49,4 174 100 Tổng

48

Nhận xét: Nhóm trẻ có tiền sử cân nặng khi sinh < 2500g bị viêm phổi

nặng cao hơn so viêm phổi (69,0% so với 31%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

(p < 0,05). Nhóm trẻ có cân nặng khi sinh ≥ 2500g tỷ lệ viêm phổi nặng và viêm

phổi là tương đương nhau (46,9% và 53,1%).

Nhóm trẻ sinh non tháng (tuổi thai <37 tuần) tỷ lệ viêm phổi nặng và viêm

phổi là tương đương nhau (48,3% và 51,7%).

Tỷ lệ viêm phổi nặng và viêm phổi ở nhóm trẻ mổ lấy thai là tương đương

nhau (48,3% và 51,7%).

Bảng 3.23: Liên quan chế độ nuôi dưỡng sữa mẹ trong 6 tháng đầu với

mức độ nặng của viêm phổi

Phân loại Viêm phổi Viêm phổi OR viêm phổi nặng p 95% CI 95% Đặc điểm n % n %

Ăn thiếu sữa mẹ 53 60,2 34 39,5

Ăn đủ sữa mẹ 35 39,8 52 60,5 <0,05 2,32 (1,36-4,25)

88 100 86 100 Tổng

Nhận xét: Tỷ lệ viêm phổi nặng ở nhóm trẻ thiếu sữa mẹ trong 6 tháng

đầu đời cao hơn so với nhóm trẻ được ăn đủ sữa mẹ (60,2% so với 39,8%) và

nguy cơ viêm phổi nặng ở nhóm trẻ ăn thiếu sữa mẹ tăng gấp 2,32 lần so với

nhóm ăn đủ sữa mẹ, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Tỷ lệ viêm phổi ở nhóm trẻ ăn thiếu sữa mẹ thấp hơn so với nhóm trẻ

được ăn đủ sữa mẹ (39,5% so với 60,5%).

49

Bảng 3.24: Liên quan tiêm chủng với mức độ nặng của viêm phổi

Phân loại Viêm phổi Viêm phổi viêm phổi nặng p OR 95%CI

Tiêm chủng n % n %

Không đủ theo lứa tuổi 49 55,7 16 18,6

< 0,05 5,48 (2,76-10,92) Đủ theo lứa tuổi 39 44,3 70 81,4

88 100 86 100 Tổng

Nhận xét: Tỷ lệ viêm phổi nặng ở nhóm trẻ không được tiêm chủng

đầy đủ theo lứa tuổi cao hơn so với nhóm trẻ được tiêm chủng đầy đủ (55,7%

> 44,3%) và nguy cơ viêm phổi nặng ở nhóm trẻ không tiêm chủng đầy đủ

cao gấp 5,48 lần so với trẻ được tiêm chủng đầy đủ với sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê p<0,05.

Bảng 3.25: Liên quan hít khói thuốc lá với mức độ nặng của viêm phổi

Có hít khói thuốc lá

Phân loại Viêm phổi Viêm Tổng OR viêm phổi nặng phổi p 95% Đặc điểm n % n % n %

Không

48 60,8 31 39,2 79 100 2,13 <0,05 (1,16-3,91) 40 42,1 55 57,9 95 100

Nhận xét: Trong nhóm trẻ có hít khói thuốc lá tỷ lệ viêm phổi nặng cao

hơn tỷ lệ viêm phổi (60,8% so với 39,2%) và nguy cơ viêm phổi nặng ở trẻ có

hít khói thuốc lá cao gấp 2,13 lần so với trẻ không hít khói thuốc lá với sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Ở nhóm không hít khói thuốc lá tỷ lệ

viêm phổi cao hơn tỷ lệ viêm phổi nặng (57,9% > 42,1%).

50

Bảng 3.26: Liên quan tiền sử bệnh với mức độ nặng của viêm phổi

Phân loại VPN VP Tổng OR viêm phổi p n % n % n % 95% Đặc điểm

TS NKHH

≥ 3 lần/năm 26 50,0 26 50,0 52

100 0,96

cấp trong 1

(0,50 - >0,05

năm gần

<3 lần/năm

62 50,8 60 49,2 122 100 1,85)

đây

Tiền sử VP

Có

<0,05 25 65,8 13 34,2 38 100 2,22

phải nhập

(1,05-

viện điều

Không

63 46,3 73 53,7 136 100 4,72)

trị

Tổng

88 50,6 86 49,4 174 100

Nhận xét: Nhóm trẻ có tiền sử nhiễm khuẩn hô hấp từ 3 lần/năm trở

lên bị mắc viêm phổi nặng và viêm phổi là như nhau (50%). Tỷ lệ viêm phổi,

viêm phổi nặng ở nhóm có tiền sử nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính dưới 3

lần/năm tương đương nhau (49,2% và 50,8%). Không có mối liên quan giữa

số lần nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính với mức độ nặng của viêm phổi

với (p > 0,05).

Nhóm trẻ có tiền sử viêm phổi phải nhập viện điều trị trong 1 năm gần

đây bị viêm phổi nặng cao hơn so với viêm phổi (65,8% > 34,2%). Sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Trẻ có tiền sử viêm phổi phải nhập viện

điều trị trong 1 năm gần đây bị mắc viêm phổi nặng cao gấp 2,22 lần so với nhóm

trẻ không có tiền sử viêm phổi phải nhập viện điều trị.

51

Bảng 3.27: Liên quan tiền sử bệnh lần này với mức độ nặng của viêm phổi

VPN VP Tổng OR Phân loại viêm phổi p 95% Đặc điểm n % n % n %

≥ 3 Thời gian 35 47,3 39 52,7 74 100 0,79 ngày khởi bệnh (0,44- >0,05 < 3 1,45) 53 53,0 47 47,0 100 100 ngày

≥ 3 Điều trị 27 44,3 34 55,7 61 100 ngày kháng sinh 1,47

trước khi < 3 (0,79- >0,05 61 54,0 52 46,0 113 100 tới viện ngày 2,76)

88 50,6 86 49,4 174 100 Tổng

Nhận xét: Nhóm đối tượng có thời gian khởi bệnh ≥ 3 ngày có tỷ lệ

viêm phổi nặng tương đương tỷ lệ viêm phổi (47,3% so với 52,7%). Nhóm

đối tượng có thời gian khởi bệnh < 3 ngày có tỷ lệ viêm phổi nặng cao hơn so

với viêm phổi (53,0% > 47,0%). Không có mối liên quan giữa thời gian khởi

bệnh với nguy cơ viêm phổi nặng với mức ý nghĩa thống kê p> 0,05.

Nhóm đối tượng đã điều trị kháng sinh trước vào viện ≥ 3 ngày có tỷ lệ

viêm phổi nặng thấp hơn tỷ lệ viêm phổi (44,3% so với 55,7%). Nhóm đối

tượng điều trị kháng sinh trước khi tới viện < 3 ngày có tỷ lệ viêm phổi nặng

cao hơn so với viêm phổi (54,0% > 46,0%). Tuy nhiên sự khác biệt này

không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

52

Bảng 3.28: Liên quan tình trạng dinh dưỡng với mức độ nặng của viêm phổi

Phân loại Viêm phổi Viêm Tổng OR viêm phổi nặng phổi p 95% Đặc điểm n % n % n %

SDD 79,2 5 20,8 24 100 19 4,46 Không SDD 46,0 81 54,0 150 100 <0,05 69 (1,58-12,57) 50,6 86 49,4 174 100 88 Tổng

Nhận xét: Trẻ suy dinh dưỡng tỷ lệ viêm phổi nặng cao hơn tỷ lệ viêm

phổi (79,2% so với 20,8%), nguy cơ viêm phổi nặng ở trẻ có suy dinh dưỡng

cao gấp 4,46 lần so với không suy dinh dưỡng với sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê p < 0,05. Trẻ không suy dinh dưỡng tỷ lệ viêm phổi nặng tương

đương với tỷ lệ viêm phổi (46,0% so với 54,0%).

Bảng 3.29: Liên quan bệnh mạn tính với mức độ nặng của viêm phổi

Phân loại Viêm phổi Viêm Tổng OR viêm phổi nặng phổi p 95% Đặc điểm n % n % n %

Có bệnh mạn tính 12 92,3 1 7,7 13 100 13,42 < Không bệnh mạn tính 76 47,2 85 52,8 161 100 (1,70-105,65) 0,05 88 50,6 86 49,4 174 100 Tổng

Nhận xét: Nhóm trẻ có bệnh mạn tính có tỷ lệ viêm phổi nặng cao hơn

rõ rệt với tỷ lệ viêm phổi (92,3% so với 7,7%) và nguy cơ viêm phổi nặng ở

trẻ có bệnh bệnh mạn tính cao gấp 13,42 lần so với trẻ không có bệnh mạn

tính với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Tỷ lệ trẻ viêm phổi nặng

và viêm phổi ở nhóm trẻ không có bệnh mạn tính là tương đương nhau

(47,2% so với 52,8%).

53

Bảng 3.30: Liên quan tình trạng thiếu máu với mức độ nặng của viêm phổi

VPN VP Tổng p OR 95% n % n %

Phân loại viêm phổi Đặc điểm Thiếu máu 33 55,9 26 44,1

Không thiếu máu 55 47,8 60 52,2 115 100 n % 59 100 1,38 (0,74- 2,60) >0,05

88 50,6 86 49,4 174 100 Tổng

Nhận xét: Tỷ lệ viêm phổi nặng cao hơn viêm phổi ở nhóm trẻ có thiếu

máu (55,9% so với 44,1%), tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

với p > 0,05. Tỷ lệ viêm phổi nặng và viêm phổi ở nhóm đối tượng không

thiếu máu là tương đương nhau (47,8% so với 52,2%).

Bảng 3.31: Mô hình dự báo tối ưu nguy cơ viêm phổi nặng qua phân tích

hồi quy Logistic đa biến

p OR 95% CI Yếu tố nguy cơ

Suy dinh dưỡng <0,05 2,53 1,24-7,14

>0,05 1,51 0,73-3,26 Hít khói thuốc lá

Tuổi nhỏ (2-12 tháng) <0,05 2,14 1,32-4,75

Tiền sử viêm phổi phải nhập viện >0,05 0,88 0,34-2,21 điều trị trong 1 năm gần đây

Tiền sử thiếu sữa mẹ <0,05 2,96 1,43-6,01

Tiền sử tiêm chủng không đầy đủ <0,05 3,98 1,82-8,70

>0,05 5,35 0,61-51,37 Tiền sử bệnh bẩm sinh

>0,05 0,73 0,26-2,43 Cân nặng lúc sinh <2500g

Nhận xét:

Trẻ trong nhóm suy dinh dưỡng có nguy cơ viêm phổi nặng gấp 2,53

lần trẻ không suy dinh dưỡng.

54

Trẻ trong nhóm tiền sử ăn thiếu sữa mẹ trong 6 tháng đầu đời có nguy

cơ viêm phổi nặng gấp 2,96 lần trẻ trong nhóm được ăn đủ sữa mẹ trong 6

tháng đầu đời.

Trẻ trong nhóm tiền sử tiêm chủng không đầy đủ nguy cơ viêm phổi

nặng gấp 3,98 lần trẻ được tiêm chủng đầy đủ.

Trẻ nhỏ (2 -12 tháng) có nguy cơ mắc viêm phổi nặng gấp 2,14 lần so

với nhóm trẻ từ 12 -36 tháng.

55

Chương 4

BÀN LUẬN

Nghiên cứu thực hiện trên 174 bệnh nhân được chẩn đoán viêm

phổi và viêm phổi nặng theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới 2014

điều trị tại Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ

6/2018 đến 6/2019.

4.1. Đặc điểm chung

4.1.1. Phân bố độ tuổi

Kết quả nghiên cứu cho thấy (bảng 3.1) tỷ lệ trẻ em viêm phổi nhập

viện ở nhóm tuổi 2 tháng – dưới 12 tháng cao hơn nhóm từ 12 – 36 tháng

(64,9% và 35,1%). Kết quả nghiên cứu này tương đồng với nghiên cứu của

Lê Văn Tráng (2012) 62,7% nhóm trẻ từ 2 đến 12 tháng và 37,3% nhóm trẻ

12 tháng đến 5 tuổi [33] và kết quả nghiên cứu của Bùi Văn Chân tại Bệnh

viện Nhi Trung Ương từ tháng 9/2004 đến tháng 5/2005 tỷ lệ bệnh nhi bị

viêm phổi dưới 12 tháng tuổi là 71,3% [5].

Một số nghiên cứu khác lại đưa ra kết quả đa số trẻ vào viện thuộc nhóm

tuổi 12 tháng – 5 tuổi Nguyễn Thành Nhôm và cộng sự (2015) là 61,5% [24].

Vì khoảng thời gian từ 12 tháng -5 tuổi dài hơn nghiên cứu của chúng tôi là từ

12 - 36 tháng.

Tỷ lệ mắc bệnh giảm dần theo lứa tuổi trẻ chứng tỏ có mối liên quan

giữa tỷ lệ mắc bệnh và khả năng đề kháng của trẻ. Lý do là ở trẻ nhỏ, đường

hô hấp nhỏ hẹp và ngắn, khi bị viêm dễ gây phù nề niêm mạc đường thở nên

trẻ hay gặp các cơn khó thở, viêm dễ dàng lan rộng ra xung quanh. Khi trẻ lớn

hơn, cơ quan hô hấp phát triển nhanh và hoàn thiện dần, do vậy trẻ lớn, tỷ lệ

bị viêm phổi cũng giảm.

56

4.1.2. Phân bố giới tính

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ trẻ nam vào viện vì viêm phổi

chiếm ưu thế hơn so với trẻ nữ (64,3% so với 35,7%). Nhiều nghiên cứu của

các tác giả khác cũng cho kết quả tương tự: Lê Văn Tráng (2012) 66,5 % nam

và 33,5 % nữ [33], Nguyễn Thị Thanh Phương (59,7% nam so với 40,3% nữ)

[25], Lê Hoàng Sơn nam/nữ 1,9/1 [29], Quách Ngọc Ngân nam 65,3%, nữ

34,7% [22], nam 62,4% theo nghiên cứu của Shan (2014) [60].

Một số nghiên cứu khác lại ghi nhận nữ ưu thế hơn. Nguyễn Thành

Nhôm và cộng sự (2015), nam chiếm 46,9%, nữ chiếm 53,1% [24].

Trẻ nam mắc viêm phổi cao hơn nữ có thể nguyên nhân là do sự mất

cân bằng giới tính ở Việt Nam những năm gần đây hoặc do trẻ nam tính năng

động hơn, tiếp xúc cộng đồng nhiều hơn, sớm hơn, cách chăm sóc của gia

đình chủ quan hơn… Đây là một yếu tố cần xem xét nghiên cứu.

4.1.3. Phân bố địa dư và dân tộc

Đa số trẻ trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi sống ở nông thôn. Kết

quả (bảng 3.3) cho thấy tần suất mắc bệnh ở nông thôn 58,6% cao hơn ở

thành thị 41,4%. Tương tự như trong nghiên cứu của Lê Văn Tráng nông thôn

69,9%, thành thị 30,1% [33], Nguyễn Thị Thanh Phương nông thôn 69,2%,

chỉ 30,8% trẻ sống ở thành phố [25], Bùi Văn Chân khi nghiên cứu 231 trẻ

viêm phổi sống ở nông thôn 175 trẻ, 56 trẻ sống ở thành thị và tỷ lệ nông

thôn/thành thị là 3/1 [5].

Tỉnh Thái Nguyên là một tỉnh trung du miền núi, chủ yếu sinh sống ở

vùng nông thôn. Ngoài ra cũng có thể do vùng thành thị có hệ thống y tế tư

nhân phát triển cũng như nhận thức của các bậc phụ huynh về chăm sóc trẻ

tốt hơn nên tỷ lệ trẻ trẻ nhập viện để điều trị thấp hơn.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sự phân bố theo dân tộc

Kinh là 62,6% cao hơn dân tộc thiểu số 37,4%. Sự phân bố dân tộc theo địa

57

dư: Tại khu vực thành thị bệnh nhi thuộc dân tộc kinh nhiều hơn 80,6% so

với bệnh nhi là người dân tộc thiểu số là 19,4% còn ở khu vực nông thôn

bệnh nhi thuộc dân tộc Kinh và thiểu số là bằng nhau 50,0%.

Điều này hoàn toàn phù hợp vì nước ta có 54 dân tộc anh em trong đó

người thuộc dân tộc Kinh chiếm đa số và nhiều hơn so với các dân tộc

khác. Tỉnh Thái Nguyên với dân tộc Kinh chiếm 73,1% dân số toàn tỉnh.

4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

4.2.1. Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân

Về dấu hiệu nguy hiểm toàn thân kết quả bảng 3.4 cho thấy trong 174 trẻ

viêm phổi vào viện có 21,3% bỏ bú hoặc không uống được; 9,2% trẻ co giật;

4,0% trẻ nôn tất cả mọi thứ; 3,4% trẻ li bì khó đánh thức. Các triệu chứng nguy

hiểm toàn thân gặp trong viêm phổi nặng. Trong nghiên cứu của chúng tôi có

88 bệnh nhân VPN nhưng chỉ có 53 bệnh nhân có dấu hiệu nguy hiểm toàn

thân. Qua dấu hiệu nguy hiểm toàn thân thấy nếu không để ý đến những dấu

hiệu này có thể bỏ sót VPN không được tiên lượng và điều trị kịp thời.

Nhiều nghiên cứu khác ghi nhận các kết quả thấp hơn. Huỳnh Văn

Tường và cộng sự (2012) ghi nhận tỷ lệ trẻ bỏ bú hoặc không uống được là

5,1%, li bì khó đánh thức 19,3% [39]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh

Phương có 4 trẻ bỏ bú hoặc không uống được (chiếm 1,8%), 1 trẻ li bì (chiếm

0,5%), 7 trẻ co giật (3,2%) [25]. Có sự khác biệt này là do đối tượng nghiên

cứu trong nghiên cứu của chúng tôi giới hạn độ tuổi từ 2-36 tháng nên tỷ lệ

các triệu chứng nặng gặp nhiều hơn. Hơn nữa Bệnh viện Trung ương Thái

Nguyên là tuyến Trung ương, là nơi nhiều các bệnh viện khác trong khu vực

chuyển tuyến đến khi bệnh nhân có các triệu chứng nặng trên.

4.2.2. Triệu chứng cơ năng

Tỷ lệ triệu chứng cơ năng trong viêm phổi (biểu đồ 3.1) cho thấy ho

98,3%, khò khè 74,7%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của một số tác

58

giả: Nguyễn Thành Nhôm (2015) triệu chứng ho chiếm 97,7% [24], nghiên

cứu của Quách Ngọc Ngân triệu chứng ho chiếm 98,5%, khò khè 46,4% [22],

theo Lê Văn Tráng triệu chứng ho chiếm 96,6% [33]. Nghiên cứu của Hoàng Thị

Phương Thanh ghi nhận có 84,5% trẻ viêm phổi có triệu chứng khò khè [30].

Ho và khò khè là triệu chứng thường gặp và là lý do bà mẹ đưa trẻ đi

khám. Ho là triệu chứng đặc hiệu của đường hô hấp, đặc biệt trong viêm phổi,

về mặt sinh lý ho được coi là một cơ chế bảo vệ quan trọng của đường hô hấp.

Phản xạ ho giúp tống dị vật và các chất viêm xuất tiết ra khỏi đường thở, như

vậy ho là phản xạ tốt của cơ thể, giúp làm sạch đờm từ phế quản, phổi.

Thân nhiệt: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 64,4% trẻ có sốt trong

quá trình điều trị, triệu chứng hạ thân nhiệt hiếm gặp 2 trường hợp ở nhóm

viêm phổi nặng chiếm 1,1%. Tương đồng với tác giả Nguyễn Ngọc Ngân ghi

nhận sốt 72,9% và Huỳnh Văn Tường 64,7% [22], [39]. Tác giả Đào Minh

Tuấn ghi nhận triệu chứng hạ thân nhiệt ở nhóm VPN có 11,2%, nhóm VP là

0,87% và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [34]. Hạ thân nhiệt có

thể là dấu hiệu của bệnh nặng hơn, vì theo NC của Williams và cộng sự nhận

thấy nhiệt độ > 39°C (OR= 0,5; 95% CI, 0,39 - 0,65) là yếu tố bảo vệ chống

lại các kết cục nghiêm trọng, trong khi hạ thân nhiệt (< 35°C) có liên quan

đến mức độ nặng của viêm phổi (OR= 2,0; 95% CI, 1,54 – 2,59) [68].

Trong viêm phổi trẻ em, hạ thân nhiệt là một triệu chứng hiếm gặp nó

không chỉ thấy ở những trẻ viêm phổi đơn thuần, mà còn ở một số bệnh khác.

Như trên đã nói, sốt là một phản ứng bảo vệ của cơ thể, sự phản ứng này trở

nên mạnh mẽ ở những cơ thể khoẻ mạnh, nhất là ở trẻ bụ bẫm. Trong trường

hợp viêm phổi ở trẻ em nhất là trẻ có suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch

hoặc đẻ non cân nặng thấp thường dễ xảy ra hiện tượng hạ thân nhiệt. Có thể

coi hạ thân nhiệt là một triệu chứng nặng cần quan tâm và chăm sóc đặc biệt.

59

4.2.3. Triệu chứng thực thể

Dấu hiệu khó thở

Tổ chức Y tế Thế giới đã đưa ra khuyến cáo để chẩn đoán viêm phổi

sớm tại cộng đồng cần dựa vào hai dấu hiệu chính là thở nhanh và rút lõm

lồng ngực [64].

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận triệu chứng thở nhanh 73,0%; rút lõm

lồng ngực cũng thường gặp với tần suất 46,6%. Các triệu chứng khó thở nặng như

tím tái 38,5%; thở rên 23,0%; rối loạn nhịp thở, có cơn ngừng thở 10,3%.

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Phương cũng cho kết quả tương tự

thở nhanh gặp trong 86%, rút lõm lồng ngực cũng thường gặp với tần suất

46,2%; rút lõm lồng ngực rất nặng là 12,7% [25]. Đào Minh Tuấn nghiên cứu

trên nhóm trẻ viêm phổi nặng có thấy thở nhanh, RLLN gặp 100%; tím tái

42,7% [37]. Một số nghiên cứu khác đưa ra kết quả tương tự Huỳnh Văn

Tường và cộng sự (2012) [29], Quách Ngọc Ngân và cộng sự (2014) [22].

Triệu chứng thực thể tại phổi

Ran phổi: Ran ẩm/ran nổ là triệu chứng chiếm tần số cao nhất trong

nghiên cứu của chúng tôi 91,4%. Đây là triệu chứng đặc hiệu của tổn thương

phế nang. Ran rít/ran ngáy gặp ít hơn 57,5%.

Kết quả này tương đồng với tác giả Hoàng Thị Phương Thanh thấy ran

ẩm/nổ 98,5% và tác giả Quách Ngọc Ngân và cộng sự ghi nhân ran ẩm/nổ

94,4%, ran ngáy/rít 51% [30], [22].

Nồng độ SpO2

Số trẻ có SpO2 < 95% chiếm tỷ lệ 56,9% trong đó tỷ lệ SpO2 < 90%

gặp chủ yếu ở nhóm 2-12 tháng 41,6%. Tuy nhiên tỷ lệ SpO2 đo được trong

giới hạn bình thường ≥ 95% gặp 43,1%, chủ yếu ở nhóm trẻ từ 12 đến 36

tháng với 55,7%. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Bùi Văn Chân

43,6% viêm phổi có SpO2 < 95%; SpO2 ≥ 95% là 56,4% [5].

60

Trong viêm phổi nhu mô phổi bị tổn thương, trao đổi oxy kém, SpO2

giảm, tuy nhiên 1 số bệnh nhân chưa có SpO2 giảm nhưng có dấu hiệu nặng

như co giật, bỏ bú, li bì, hôn mê vì vậy ngoài khám các triệu chứng tại phổi

cần hết sức quan tâm các triệu chứng nguy hiểm toàn thân để tránh bỏ sót

bệnh nhân viêm phổi nặng.

4.2.4. Triệu chứng cận lâm sàng

Tổn thương trên X-quang phổi

Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.7) 58,0% viêm phổi có tổn

thương phổi trên phim X-quang. Tổn thương X-quang gặp nhiều nhất là lan

tỏa 2 phổi chiếm 27,6%. Có 16,1% bệnh nhân có tổn thương X-quang khác

như là: tràn dịch, tràn khí màng phổi, viêm thùy, phân thùy phổi.

Kết quả trên tương tự như nhiều nghiên cứu khác. Theo nghiên cứu của

tác giả Nguyễn Thành Nhôm (2015) có 59 trẻ (45,5%) thấy có tổn thương

trên X-quang ngực [24]. Thường gặp dạng thâm nhiễm rải rác ở phế nang hơn

là viêm phổi thuỳ. Nghiên cứu của Lê Văn Tráng (2012) ghi nhận hình ảnh

tổn thương hay gặp nhất trong viêm phổi do vi khuẩn là những nốt mờ rải rác

2 bên phế trường là 46,5% [33].

X-quang phổi là xét nghiệm cơ bản để chẩn đoán viêm phổi nhưng mức

độ tổn thương trên X-quang thường không tương xứng với biểu hiện lâm sàng

nhất là trẻ nhỏ. Viêm phổi ở giai đoạn sớm thường không có biểu hiện trên X-

quang hoặc các trường hợp viêm phổi kèm mất nước hay giảm bạch cầu nặng

tổn thương trên X-quang cũng không tìm thấy ở giai đoạn đầu. X-quang phổi

không những giúp ích rất nhiều cho những trường hợp triệu chứng lâm sàng

không rõ ràng, mà X-quang phổi còn giúp định khu tổn thương, đánh giá mức

độ nặng của bệnh và theo dõi điều trị. Đây là một dấu hiệu cận lâm sàng đặc

hiệu nhưng độ nhạy không cao.

61

Phân bố số lượng bạch cầu theo mức độ nặng của viêm phổi

Công thức bạch cầu có 49,4% tăng số lượng bach cầu ≥ 12.000/mm3;

1,7% có số lượng bạch cầu < 4.000/mm3; tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung

tính gặp ở 64,4%.

Trung vị số lượng bạch cầu ở cả 2 nhóm đều cao hơn giá trị bình thường,

trong đó nhóm viêm phổi nặng cao hơn nhóm viêm phổi (12.600/mm3 so với

11.900/mm3). Số lượng bạch cầu ở 2 nhóm sự khác biệt không có ý nghĩa

thống kê (p>0,05). Số lượng bạch cầu tối đa là 34.800/mm3, tối thiểu là

3.500/mm3.

Kết quả của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh

Phương trung vị nhóm viêm phổi nặng là 12,990 (109/l), trung vị nhóm viêm

phổi 11,635 (109/l), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) [25].

Nghiên cứu của Đào Minh Tuấn (2011) ghi nhận ở nhóm viêm phổi

nặng số lượng bạch cầu trung bình là 11,95 ± 3,90 (109/l) cao hơn nhóm viêm

phổi số lượng bạch cầu trung bình là 10,20 ± 3,10 (109/l). Sự khác biệt không

có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) [36].

Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính theo mức độ nặng của viêm phổi

Tỷ lệ % bạch cầu đa nhân trung tính trung bình ở nhóm viêm phổi nặng

cao hơn so với nhóm viêm phổi (49,8% ± 19,4% so với 48,9% ± 18,1%), sự

khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Kết quả này cũng được ghi nhận ở nhiều nghiên cứu khác. Đào Minh

Tuấn (2011) ghi nhận tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trung bình ở nhóm

viêm phổi nặng là 67,4 ± 20,6%, nhóm viêm phổi là 60,2 ± 10,7% và sự khác

biệt không có ý nghĩa với p > 0,05 [36]. Nguyễn Thị Thanh Phương (2016)

cũng ghi nhận không có mối liên quan giữa tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính

với mức độ nặng của viêm phổi [25].

62

Nồng độ huyết sắc tố

Tỷ lệ thiếu máu chung đối tượng nghiên cứu là 33,9%. Triệu chứng

thiếu máu chủ yếu gặp ở nhóm tuổi 2 - 12 tháng với 69,5% nhiều hơn nhóm

12-36 tháng 30,5%, nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các nghiên cứu của

Bùi Văn Chân (2005) 49,78%, Đào Minh Tuấn (2010) 76,8% [5], [34]. Có sự

khác biệt này có thể là do các nghiên cứu được làm tại Bệnh viện Nhi Trung

ương với tỷ lệ bệnh nhân nặng và điều trị kéo dài nhiều hơn.

Trung bình huyết sắc tố ở nhóm viêm phổi nặng thấp hơn so với nhóm

viêm phổi (108,4 ± 14,2 g/l < 112,7 ± 12,7 g/l) sự khác biệt này có ý nghĩa

thống kê với p < 0,05.

Theo Đào Minh Tuấn (2011) giá trị Hb trung bình của nhóm viêm phổi

nặng chỉ là 9,8  1,6 g% trong khi nhóm viêm phổi Hb là 12,7  1,9 g%

(p<0,05) [36].

Như vậy thiếu máu có thể là yếu tố liên quan hoặc là nguyên nhân hoặc

là hậu quả của tình trạng viêm phổi nặng ở trẻ em. Điều này gợi ý cho thái độ

điều trị cần quan tâm đến sự thiếu máu của các bệnh nhân này.

Tình trạng đường máu

Theo kết quả nghiên cứu đa số bệnh nhân nhi của chúng tôi có kết quả

đường máu ở mức bình thường (≥ 3,5 mmol/l) là 94,3%. Tỷ lệ bệnh nhân có

đường huyết < 3,5mmol/l là 5,7%, kết quả này tương đương với nghiên cứu

Lê Văn Tráng đường máu ở mức bình thường chiếm 98,5% [33]. Nghiên cứu

của Đào Minh Tuấn (2010) tỷ lệ đường máu ≥ 3,5mmol/l ở nhóm viêm phổi

nặng và viêm phổi lần lượt là 96,5% và 97,4%, tỷ lệ đường máu < 3,5mmol/l

nhóm VPN là 3,5%, nhóm VP 2,6%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

với p > 0,05 [34].

Nguyễn Thị Thu Hương khi nghiên cứu mối liên quan giữa các biểu

hiện lâm sàng với sự thay đổi một số chỉ số sinh học trong viêm phổi ở trẻ em

63

cho kết quả: Hạ đường máu ở nhóm viêm phổi nặng là 7,9%, nhóm viêm phổi

rất nặng là 18,9% [14].

Khuyến cáo các bà mẹ có con bị viêm phổi bằng mọi cách vẫn cho trẻ

ăn uống đủ để giảm thiểu bệnh nặng do giảm glucose máu. Mặc dù trẻ bị

viêm phổi, viêm phổi nặng vẫn được chăm sóc dinh dưỡng tương đối tốt, tuy

nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi có 21% trẻ không bú, uống được trong

đó vẫn còn 5,7% trẻ có hạ glucose máu.

Nồng độ CRP huyết thanh

Trong số đối tượng được làm xét nghiệm CRP có 66,7% trẻ có CRP ≥

6 mg/l cao hơn nhóm có CRP < 6mg/l (33,3%).

Trung vị CRP ở nhóm viêm phổi nặng cao hơn so với nhóm viêm

phổi (25,4mg/l > 22,9 mg/l) sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê

với p > 0,05.

Theo Nguyễn Thị Thanh Phương cho thấy không có sự khác biệt trung

vị nồng độ CRP huyết thanh giữa hai nhóm viêm phổi 9,63 mg/l và viêm phổi

nặng 8,20 mg/l (p > 0,05) [25].

Nghiên cứu của Wu (2015) cũng ghi nhận nồng độ CRP huyết thanh đơn

độc không phải là yếu tố tiên lượng mức độ nặng của viêm phổi [69].

Protein phản ứng C là một chất phản ứng giai đoạn cấp có liên quan đến

mức độ nghiêm trọng của bệnh trong nhiễm khuẩn ở trẻ em. Tuy nhiên, các

nghiên cứu đã không cho thấy mối liên hệ đáng kể giữa CRP và mức độ

nghiêm trọng của viêm phổi cộng đồng. Một nghiên cứu cắt ngang ghi nhân

CRP tăng cao không liên quan đến thiếu oxy máu, khó thở hoặc nhịp tim

nhanh. Trẻ em nhập viện với viêm phổi cộng đồng thấy rằng CRP nhập viện

có liên quan tới thời gian nằm viện kéo dài và thời gian sốt (OR là 1,03 và

1,08). Ở trẻ em CRP không liên quan đến viêm phổi nặng với OR = 1.01;

95% CI 0,99 – 1,02 [42].

Nghiên cứu của chúng tôi số lượng bệnh nhân được làm xét nghiệm CRP

64

còn thấp, không đồng thời trùng với các bệnh nhân được làm xét nghiệm tìm

nguyên nhân. Chúng tôi chỉ tiến hành nghiên cứu biến đổi nồng độ CRP huyết

thanh trong viêm phổi, viêm phổi nặng nói chung. Trên thế giới đã có nhiều

nghiên cứu đề cập đến giá trị của CRP huyết thanh trong viêm phổi do vi

khuẩn và virus, cũng như thiết lập mối liên quan giữa nồng độ CRP huyết

thanh trung bình với từng tác nhân gây bệnh. Flood và cộng sự (2008) qua

phân tích tổng hợp 1230 bệnh nhi nhập viện vì viêm phổi đã rút ra nồng độ

CRP huyết thanh vượt quá 35 – 60 mg/l xảy ra nhiều hơn hẳn ở những trẻ

viêm phổi do vi khuẩn với OR= 2,58, khoảng tin cậy 95% = 1,20-5,55 [45].

Như vậy, có nhiều ý kiến trái ngược nhau về sự liên quan giữa nồng độ

CRP và mức độ nặng của viêm phổi. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương

tự với một số nghiên cứu trong và ngoài nước: Nồng độ CRP huyết thanh

không liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi và điều này cũng phù hợp

với lý thuyết CRP không phải là tiêu chuẩn để đánh giá mức độ nặng của

viêm phổi.

Kết quả phân lập vi khuẩn

Đối tượng nghiên cứu được phân lập vi khuẩn là 92 trường hợp, tỷ lệ

dương tính 55,4%, trong đó phân lập được 52 vi khuẩn với 1 trường hợp bệnh

nhân đồng nhiễm 2 vi khuẩn là S.pneumoniae và P.Aeruginosa. Vi khuẩn

phân lập được S.pneumoniae 55,8% chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp đến là

H.influenza 23,2%; S. aureus 11,5%; Enterobacter và K. Pneumonias 3,8%;

P. Aeruginosa 1,9%.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như kết quả của một số

nghiên cứu khác. Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Phương Thanh (2017) cũng

ghi nhận tỷ lệ nuôi cấy dương tính 40%, trong đó vi khuẩn phân lập được

S.pneumoniae 37,9% chiếm tỷ lệ cao nhất; kế đến là S. aureus 25%; M.

catarrhalis 19%; H. influenza 10,2% [30]. Nghiên cứu của Quách Ngọc Ngân

65

(2014) cũng cho kết quả tương tự S.pneumoniae 47,1%, tiếp đến là S. aureus

20,6%; M. catarrhalis 14,7%; H. influenza 8,8%; K. pneumonia 5,9% [22].

Tình hình viêm phổi ở trẻ nhỏ tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên phù

hợp với khuyến cáo của WHO đứng đầu là 2 vi khuẩn phế cầu và H. influenza.

Đây cũng là cơ sở cho các bác sĩ lâm sàng điều trị bệnh nhân.

4.3. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với mức độ nặng của viêm phổi

4.3.1. Phân bố nhóm tuổi – tuổi theo mức độ nặng của viêm phổi

Kết quả bảng 3.17 cho thấy tỷ lệ viêm phổi nặng ở trẻ từ 2 - 12 tháng

tuổi chiếm ưu thế so với trẻ từ 12 – 36 tháng (75% so với 25%) và nguy cơ

viêm phổi nặng ở trẻ từ 2 - 12 tháng tuổi cao gấp 2,49 lần so với trẻ từ 12 – 36

tháng với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Trung vị độ tuổi của nhóm viêm phổi nặng là 6 tháng, nhỏ hơn nhóm

viêm phổi là 10 tháng. Cứ tăng 1 tháng tuổi thì nguy cơ viêm phổi nặng giảm

xuống 1,053 lần với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)

Đào Minh Tuấn và cộng sự (2010), Nguyen P.T.K và CS (2019) cũng

kết luận viêm phổi nặng gặp ở nhóm tuổi nhỏ dưới 12 tháng [37], [56].

Nghiên cứu của Phan Xuân Mai (2001) cũng ghi nhận trẻ trong nhóm 2

tháng đến dưới 12 tháng có nguy cơ viêm phổi nặng gấp 22,4 lần nhóm 12

tháng – 5 tuổi với p < 0,05 [20]. Nguyễn Thành Nhôm và cộng sự (2015)

cũng kết luận nhóm tuổi nhỏ có nguy cơ mắc viêm phổi nặng nhiều hơn với

p < 0,05 và OR = 5,868 [24].

Teepe và cộng sự (2010) nghiên cứu trên 107 trẻ từ 0 – 15 tuổi đưa ra

kết quả cứ tăng 1 tuổi thì giảm nguy cơ viêm phổi xuống 0,86 lần, p < 0,05;

OR = 0,86 (0,80 – 0,92) [61]. Nguyễn Thị Thanh Phương 2016 nghiên cứu

trên 221 trẻ đưa ra kết quả cứ tăng 1 tháng tuổi thì giảm nguy cơ viêm phổi

nặng giảm xuống 0,946 lần với p < 0,05 [25].

Điều này có thể giải thích do cấu tạo bộ máy hô hấp trẻ em có những

đặc điểm riêng biệt về giải phẫu, sinh lý. Các tổ chức tế bào của bộ phận hô

66

hấp nói chung và phổi nói riêng chưa hoàn toàn biệt hóa và đang ở giai đoạn

phát triển. Niêm mạc đường hô hấp dễ phù nề, xuất tiết và biến dạng trong

quá trình bệnh lý. Phổi ở trẻ em nhất là trẻ nhỏ có nhiều mạch máu, bạch

huyết nhưng ít tổ chức đàn hồi. Mặt khác, ở trẻ nhỏ, hệ thống miễn dịch chưa

phát triển hoàn chỉnh, sức đề kháng kém. Do đó trẻ nhỏ rất dễ bị viêm phổi và

nhanh chóng diễn tiến nặng, dễ dẫn đến tử vong [27].

4.3.2. Phân bố giới theo mức độ nặng của viêm phổi

Trong 86 trường hợp viêm phổi, nam chiếm tỷ lệ 66,3 %. Trong 88

trường hợp viêm phổi nặng, nam chiếm 62,5%. Như vậy tỷ lệ viêm phổi nặng

và viêm phổi ở nam nhiều hơn nữ, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống

kê (p > 0,05).

Sự ưu thế về giới nam trong viêm phổi cũng gặp ở các nhiên cứu của

nhiều tác giả khác. Nhưng cho đến nay, vẫn chưa có một nghiên cứu nào giải

thích được hiện tượng này một cách rõ ràng.

Theo Phan Xuân Mai (2001), tỷ lệ nam ở 2 nhóm viêm phổi và viêm phổi

nặng lần lượt là 58,54% và 60,0% (p > 0,05) [20]. Nguyễn Thị Thanh Phương

(2016) tỷ lệ trẻ nam bị viêm phổi chiếm tỷ lệ 59,2%, tỷ lệ trẻ nam bị viêm phổi

nặng chiếm 62,2%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 [25].

Một số nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ nam mắc viêm phổi ít hơn nữ: Bùi Văn

Chân (2005) số trẻ nam mắc viêm phổi nặng, rất nặng chiếm tỷ lệ 45,45%,

thấp hơn số trẻ nữ mắc viêm phổi nặng, rất nặng chiếm tỷ lệ 59,70% [5],

Teepe và cộng sự (2010) tỷ lệ nam là 43,0% [61], tuy nhiên cả 2 nghiên cứu

này sự khác biệt tỷ lệ về giới đều không có ý nghĩa thống kê.

Như vậy không có sự liên quan giữa giới với mức độ nặng của viêm phổi.

4.3.3.Phân bố địa dư

Bảng 3.19 cho thấy tỷ lệ viêm phổi nặng ở trẻ sống ở nông thôn chiếm

cao hơn so với trẻ sống ở thành thị (62,5% so với 37,5%), tỷ lệ viêm phổi ở

trẻ sống ở nông thôn cũng cao hơn so với trẻ sống ở thành thị (54,7% so với

67

45,3%), tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Một số NC của các tác giả trước đây cho thấy tỷ lệ viêm phổi nặng, viêm

phổi ở trẻ sống ở nông thôn cao hơn hẳn so với trẻ sống ở thành thị như Phan

Xuân Mai (2001) rằng viêm phổi nặng tập trung chủ yếu ở nhóm trẻ sống ở

nông thôn với p < 0,05, OR = 2,32 [20]. Một NC tại Huế về cũng ghi nhận

kết quả tỷ lệ viêm phổi nặng ở trẻ sống ở nông thôn chiếm ưu thế so với trẻ

sống ở thành thị (89,2% so với 10,8%) và nguy cơ viêm phổi nặng ở trẻ sống

ở nông thôn cao gấp 4,4 lần so với trẻ sống ở thành thị với sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê (p < 0,05) [25].

Mặc dù kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng tỷ lệ trẻ viêm phổi

nặng, viêm phổi ở trẻ sống ở nông thôn vẫn cao hơn trẻ sống ở thành thị

nhưng sự chênh lệch này đã giảm so với các nghiên cứu trước đây. Điều này

giải thích do hệ thống y tế cơ sở ngày càng phát triển, đội ngũ cán bộ y tế đã

được nâng cao về cả số lượng và chất lượng nên số trẻ ở nông thôn được

khám và chữa bệnh tốt hơn. Mặt khác điều kiện kinh tế cũng như nhận thức

của người dân ngày càng được cải thiện nên các bậc cha mẹ nhận thức được

các dấu hiệu của bệnh sớm, cho trẻ đi khám và chữa bệnh.

4.3.4.Trình độ học vấn mẹ

Theo kết quả bảng 3.20 thấy rằng nhóm trẻ có mẹ trình độ học vấn

trung học phổ thông trở xuống tỷ lệ viêm phổi nặng cao hơn tỷ lệ viêm phổi

(62,8% so với 37,2%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Nhóm trẻ có mẹ trình độ học vấn từ trung học phổ thông trở lên tỷ lệ viêm

phổi nặng và viêm phổi là tương đương nhau (46,6% và 53,4%).

Theo kết quả nghiên cứu của Mai Anh Tuấn (2008) nhóm trẻ có bà mẹ

trình độ học vấn từ Trung học cơ sở trở xuống có nguy cơ nhiễm khuẩn hô

hấp cấp cao gấp 1,9 lần so với nhóm trẻ có bà mẹ học vấn từ bậc Trung học

phổ thông trở lên, p < 0,05; OR = 1,9 (1,31 – 3,20) [38]. Nghiên cứu của Azab

và cộng sự (2014) cũng kết luận trình độ học vấn mẹ thấp có liên quan đến mức

68

độ nặng của viêm phổi [41].

Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi vẫn nhận thấy tỷ lệ viêm phổi

nặng của trẻ có mẹ trình độ học vấn THPT trở xuống cao hơn so với nhóm còn

lại tuy nhiên tỷ lệ này đã giảm so với các nghiên cứu trước đó. Điều này cho

thấy tuy trình độ học vấn còn hạn chế nhưng có sự phát triển của kinh tế xã hội,

công nghệ thông tin và mạng internet đã giúp cho hành vi chăm sóc sức khỏe

của các bà mẹ được cải thiện hơn.

4.3.5. Nghề nghiệp của mẹ

Nhóm trẻ có nghề nghiệp của mẹ là làm ruộng thấy tỷ lệ trẻ bị viêm

phổi nặng cao hơn so với bị viêm phổi (56,5% so với 46,0%). Ngược lại

nhóm trẻ có nghề nghiệp của mẹ thuộc nhóm nghề khác thấy tỷ lệ mắc viêm

phổi nặng thấp hơn so với tỷ lệ viêm phổi (48,4% so với 51,6%). Nhưng sự

khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Theo Mai Anh Tuấn (2008) nhóm trẻ là con các bà mẹ có nghề

nghiệp là làm ruộng, công nhân, buôn bán hoặc nghề khác có nguy cơ mắc

nhiễm khuẩn hô hấp cấp cao gấp 2,76 lần so với nhóm trẻ là con các bà mẹ

làm giáo viên hoặc công chức nhà nước [38].

Điều này cho thấy nghề nghiệp của mẹ làm ruộng vẫn còn tỷ lệ trẻ bị

viêm phổi nặng cao, tuy nhiên nhờ có sự phát triển của kinh tế xã hội và mạng

lưới y tế cơ sở nên nhận thức của người mẹ về chăm sóc trẻ cũng như nhận

biết các biểu hiện về bệnh của trẻ để đưa trẻ đi triều trị kịp thời.

Như vậy không có sự liên quan giữa nghề nghiệp của mẹ với mức độ nặng

của viêm phổi.

4.3.6. Tiền sử sản khoa

Cân nặng lúc sinh thấp

Kết quả bảng 3.22 cho thấy nhóm trẻ có tiền sử cân nặng khi sinh < 2500g

bị viêm phổi nặng cao hơn so viêm phổi (69,0% so với 31%), nguy cơ viêm phổi

nặng của trẻ có tiền sử cân nặng khi sinh < 2500g gấp 2,51 lần so với trẻ có cân

69

nặng ≥ 2500g, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Nhóm trẻ có cân nặng

khi sinh ≥ 2500g tỷ lệ viêm phổi nặng và viêm phổi là tương đương nhau

(46,9% và 53,1%).

Một số nghiên cứu khác cũng ghi nhận kết quả tương tự. Nghiên cứu

của Phan Xuân Mai (2001), trẻ trong nhóm trọng lượng lúc sinh dưới 2500

gram có nguy cơ viêm phổi nặng gấp 8,15 lần trẻ cân nặng lúc sinh bình

thường [20]. NC của Jackson. S và cộng sự năm 2013 cũng ghi nhận trẻ có

cân nặng khi sinh thấp (<2500g) là yếu tố nguy cơ của viêm phổi nặng ở trẻ

em với p < 0,05; OR = 3,18 (1,02-9,90) [51].

Tiền sử sinh non

Nhóm trẻ sinh non tháng (tuổi thai < 37 tuần) tỷ lệ viêm phổi nặng và viêm

phổi là tương đương nhau (48,3% và 51,7%). Không có mối liên quan giữa tiền

sử sinh non với mức độ nặng của viêm phổi (p > 0,05).

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Phương tại Bệnh viện Trung ương

Huế (2016) cũng kết luận cân nặng lúc sinh thấp và tiền sử sinh non không

phải là yếu tố nguy cơ của viêm phổi nặng [25].

Nghiên cứu của Jroundi I và cộng sự (2014) lại thấy rằng tiền sử sinh

non là yếu tố nguy cơ của viêm phổi nặng với OR= 2,50; khoảng tin cậy 95%

CI (1,24-5,04) [52].

Sự khác biệt này có thể là do trong xã hội ngày nay việc nuôi dưỡng,

chăm sóc ngày càng tốt, cùng với sự hỗ trợ của các sản phẩm giàu năng lượng

cho trẻ sinh non giúp trẻ nhanh chóng bắt kịp đà tăng trưởng với các trẻ bình

thường. Do đó yếu tố sơ sinh đẻ non không còn ảnh hưởng nhiều đến tỷ lệ

viêm phổi nặng.

Tiền sử mổ lấy thai

Những trẻ được sinh ra do mổ thiếu đi sức ép cần thiết của đường sinh

sản so với khi sinh ra bằng đường âm đạo, rất dễ mắc hội chứng suy hô hấp,

viêm phổi. Khả năng miễn dịch với bệnh của trẻ sinh mổ thường kém hơn so

70

với những trẻ được sinh ra bằng đường âm đạo nên các trẻ này sau khi ra đời

dễ mắc bệnh.

Bảng 3.22 cho thấy tỷ lệ viêm phổi nặng và viêm phổi ở nhóm trẻ mổ lấy

thai là tương đương nhau (48,3% và 51,7%). Không có mối liên quan giữa mổ

lấy thai với mức độ nặng của viêm phổi (p > 0,05).

Nghiên cứu của Maria C. Magnus và cộng sự (2011) nghiên cứu 37.171

trẻ dưới 36 tháng tuổi ở Na Uy cũng cho kết luận không thấy tăng nguy cơ

nhiễm trùng đường hô hấp dưới ở những trẻ sinh mổ [55].

Nghiên cứu của Hansen A.K và cộng sự (2008) trên 2687 trẻ được sinh

bằng phương pháp sinh mổ lấy thai so với trẻ được sinh thường ghi nhận tăng

nguy cơ mắc bệnh hô hấp ở giai đoạn sơ sinh được sinh bằng phương pháp

mổ lấy thai khi thai 37 tuần lên 3,9 lần, khoảng tin cậy 95% (2,4 - 6,5), tuổi

thai 38 tuần (3,0; 2,1 - 4,3) và tuổi thai 39 tuần (1,9; 1,2 - 3,0) [40].

Chúng tôi chưa thấy nghiên cứu nào về tình trạng mổ lấy thai với nguy

cơ viêm phổi nặng. Như vậy, yếu tố mổ lấy thai là yếu tố ảnh hưởng không rõ

đến viêm phổi nặng ở trẻ em.

4.3.7. Nuôi dưỡng bằng sữa mẹ không đầy đủ trong 6 tháng đầu đời

Tỷ lệ viêm phổi nặng ở nhóm trẻ thiếu sữa mẹ trong 6 tháng đầu đời

cao hơn so với nhóm trẻ được ăn đủ sữa mẹ (60,2% so với 39,8%) và nguy cơ

viêm phổi nặng ở nhóm trẻ ăn thiếu sữa mẹ tăng gấp 2,32 lần so với nhóm ăn

đủ sữa mẹ với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Một số nghiên cứu cũng đã chứng minh ăn thiếu sữa mẹ là yếu tố nguy

cơ của viêm phổi nặng: Phan Xuân Mai (2001) [20], Grant và cộng sự (2012)

[47], của Zeyad Tariq M. Tahir và cộng sự (2018) [70]. Nghiên cứu của

Nguyen P.T.K và cộng sự thấy rằng trẻ được bú mẹ là yếu tố giảm tỷ lệ viêm

phổi nặng [56].

Vai trò của sữa mẹ đối với hệ miễn dịch trẻ nhất là trong 6 tháng đầu

rất quan trọng. Sữa mẹ chứa kháng thể kháng vi khuẩn và virus bao gồm nồng

71

độ kháng thể IgA tương đối cao, các đại thực bào thường có trong sữa non

của con người và sữa có thể có thể tổng hợp bổ sung lysozymes và lactoferrin.

Trẻ được bú mẹ đầy đủ trong 6 tháng đầu đời là một yếu tố bảo vệ quan trọng

để giảm tỷ lệ viêm phổi nặng.

4.3.8. Tiêm chủng không đầy đủ

Tỷ lệ viêm phổi nặng ở nhóm trẻ không được tiêm chủng đầy đủ theo lứa

tuổi cao hơn so với nhóm trẻ được tiêm chủng đầy đủ (55,7% > 44,3%) và nguy

cơ viêm phổi nặng ở nhóm trẻ không tiêm chủng đầy đủ cao gấp 5,48 lần so với

trẻ được tiêm chủng đầy đủ với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Nhiều nghiên cứu cũng cho kết quả tương tự về vai trò của tiêm chủng đầy

đủ. Nghiên cứu về một số yếu tố nguy cơ liên quan đến viêm phổi nặng ở trẻ

em dưới 5 tuổi tại Huế cũng đưa ra kết luận trẻ trong nhóm tiêm chủng không

đầy đủ nguy cơ viêm phổi nặng gấp 5,37 lần trẻ trong nhóm được tiêm chủng

đầy đủ [20]. Nghiên cứu của Mai Anh Tuấn cũng chỉ ra các trẻ tiêm chủng

không đầy đủ có nguy cơ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính cao hơn hẳn (gấp

7,92 lần) các trẻ được tiêm chủng đầy đủ (p < 0,05) [38]. Nghiên cứu của

Nguyễn Thị Thanh Phương (2016) cho thấy trẻ trong nhóm tiêm chủng không

đầy đủ có nguy cơ viêm phổi nặng cao gấp 2,106 lần nhóm trẻ được tiêm chủng

đầy đủ [25]. Theo Jackson và cộng sự (2013) tiêm chủng không đầy đủ làm tăng

nguy cơ viêm phổi nặng gấp 1,83 lần (1,32-2,52) [51].

Như vậy tiêm chủng không đầy đủ hoặc đầy đủ mà không đúng lịch là

yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi.

4.3.9. Hít khói thuốc lá

Tỷ lệ viêm phổi nặng ở trẻ có hít khói thuốc lá chiếm ưu thế so với trẻ

không hít khói thuốc lá (60,8% so với 39,2%) và nguy cơ viêm phổi nặng ở

trẻ có hít khói thuốc lá cao gấp 2,13 lần so với trẻ không hít khói thuốc lá với

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Nghiên cứu về thực trạng và một số yếu tố nguy cơ về nhiễm khuẩn hô

72

hấp cấp tính của trẻ dưới 5 tuổi tại một số xã miền núi tỉnh Bắc Kạn năm 2008

cũng ghi nhận nhóm trẻ sống trong các hộ gia đình có người lớn hút thuốc lá

trong nhà có nguy cơ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính cao hơn 1,39 lần so với

trẻ trong nhóm gia đình không có người hút thuốc lá trong nhà (p < 0,05) [38].

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Phương (2016) cũng kết luận nguy cơ

viêm phổi nặng ở trẻ có hít khói thuốc lá cao gấp 3,286 lần so với trẻ không

hít khói thuốc lá với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) [25].

Azab và cộng sự (2014) cũng kết luận thói quen hút thuốc lá của bố

hoặc mẹ liên quan đến mức độ nặng viêm phổi, trẻ trong nhóm này nguy cơ

viêm phổi nặng gấp 2 lần trẻ trong nhóm không bị hít khói thuốc lá với p <

0,05; OR = 2,0 (1,15 – 3,55) [41]. Nghiên cứu của Jroundi và cộng sự

(2014) cũng cho thấy trẻ sống trong nhà có khói thuốc lá nguy cơ viêm

phổi nặng gấp 1,79 lần với p < 0,05; OR = 1,79 (1,18 – 2,72) [52]. Kết quả

nghiên cứu của Grant. C và cộng sự (2012) nguy cơ viêm phổi nặng của trẻ

cao gấp 1,99 lần nếu trong nhà một người nghiện thuốc lá [47].

Như vậy, kết quả nghiên cứu của tôi và nhiều tác giả khác đều kết luận

hít khói thuốc lá thụ động là một yếu tố nguy cơ của viêm phổi nặng.

4.3.10. Tiền sử nhiễm khuẩn hô hấp cấp

Bảng 3.26 cho thấy kết quả nhóm trẻ có tiền sử nhiễm khuẩn hô hấp từ 3

lần/năm trong 1 năm gần đây trở lên bị mắc viêm phổi nặng và viêm phổi là

như nhau (50,0%), tiền sử nhiễm khuẩn hô hấp cấp không liên quan đến mức

độ nặng của viêm phổi (p > 0,05).

Một số nghiên cứu cũng cho kết quả tương tự. NC của Jackson và cộng

sự (2013) ghi nhận tiền sử nhiễm khuẩn hô hấp cấp không liên quan đến

nhiễm khuẩn hô hấp dưới nặng [51]. NC của Hassan và CS (2001) kết luận

không có mối liên quan giữa tiền sử nhiễm khuẩn hô hấp cấp trong 6 tháng

nay với viêm phổi nặng [50].

Ngược lại, kết quả nghiên cứu của Teepe và cộng sự (2012) ghi nhận

73

nhóm trẻ bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp 1 đến 2 lần thì nguy cơ viêm phổi tăng

gấp 1,8 lần so với nhóm không bị nhiễm khuẩn hô hấp, nhóm bị trên 3 lần thì

nguy cơ tăng 2,46 lần [61].

Như vậy tiền sử nhiễm khuẩn hô hấp cấp có thể chỉ là yếu tố thuận lợi

cho viêm phổi chứ không liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi.

4.3.11. Tiền sử viêm phổi phải nhập viện điều trị

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận trẻ có tiền sử viêm phổi phải nhập

viện điều trị trong 1 năm gần đây bị viêm phổi nặng cao hơn hẳn so với nhóm

viêm phổi (65,8% > 34,2%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Trẻ có tiền sử viêm phổi phải nhập viện điều trị trong 1 năm gần đây bị mắc viêm

phổi nặng cao gấp 2,22 lần so với nhóm trẻ không có tiền sử viêm phổi phải nhập

viện điều trị.

Một số nghiên cứu cho kết quả tương tự như Phan Xuân Mai (2001) [20].

Nguyen P.T.K và cộng sự (2019) nghiên cứu tại Đà Nẵng ghi nhận tiền sử

nhập viện vì viêm phổi là yếu tố nguy cơ của viêm phổi nặng [56].

Như vậy tiền sử viêm phổi phải nhập viện điều trị là yếu tố nguy cơ của

viêm phổi nặng.

4.3.12. Thời gian khởi bệnh trước nhập viện

Kết quả bảng 3.27 cho thấy tỷ lệ viêm phổi nặng ở trẻ có thời gian khởi

bệnh ≥ 3 ngày và < 3 ngày trước nhập viện là 47,3% và 53%, sự khác biệt

không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Thời gian khởi bệnh trước khi nhập

viện không liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi.

Một số nghiên cứu trước đây cho kết quả ngược lại: Onyango và cộng

sự (2012) kết luận trẻ nhóm nhập viện từ 3 ngày sau khởi bệnh có nguy cơ

viêm phổi nặng cao gấp 2,86 lần với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <

0,05) [57]. Nghiên cứu của Phan Xuân Mai (2001), trẻ trong nhóm khởi

bệnh trên 3 ngày nguy cơ viêm phổi nặng gấp 5,1 lần so với nhóm khởi

bệnh dưới 3 ngày [20].

74

Điều này được giải thích do ngày nay nhận thức của các bố mẹ trẻ đã

được nâng cao hơn để nhận biết các dấu hiệu nặng của bệnh, cùng với sự phát

triển của hệ thống y tế cơ sở và phòng khám tư nhân nên đa số những trẻ có

dấu hiệu của viêm phổi nặng được đưa vào cơ sở y tế điều trị sớm hơn trước

kia. Những trường hợp viêm phổi nhẹ lại được điều trị và theo dõi tại nhà với

tỷ lệ cao hơn, khi điều trị không thuyên giảm mới vào nhập viện.

4.3.13. Sử dụng kháng sinh trước vào viện

Tỷ lệ viêm phổi nặng ở trẻ sử dụng kháng sinh tại nhà ≥ 3 ngày và < 3

ngày trước nhập viện là 44,3% và 54,0%. Việc điều trị kháng sinh trước nhập

viện không liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi (p > 0,05).

Kết quả này tương đương như nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh

Phương (2016) [25]. Kết quả này khác với nghiên cứu của Phan Xuân Mai

(2001) và Onyango (2012) cho rằng sử dụng kháng sinh trước nhập viên giảm

nguy cơ viêm phổi nặng [20], [57].

Giải thích cho điều này có thể là do việc điều trị kháng sinh cho trẻ bị viêm

phổi sau 3 ngày không hiệu quả gia đình cho trẻ vào nhập viện hoặc cơ sở y tế cho

trẻ vào viện điều trị tiếp, vì vậy không liên quan đến viêm phổi nặng.

4.3.14. Tình trạng dinh dưỡng

Suy dinh dưỡng là một trong những yếu tố thuận lợi cho vi trùng gây

bệnh nặng trong tất cả các trường hợp nói chung và viêm phổi nói riêng.

Nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng trẻ suy dinh dưỡng tỷ lệ viêm phổi

nặng cao hơn tỷ lệ viêm phổi (79,2% so với 20,8%), nguy cơ viêm phổi nặng

ở trẻ có suy dinh dưỡng cao gấp 4,46 lần so với không suy dinh dưỡng với sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Trẻ không suy dinh dưỡng tỷ lệ viêm

phổi nặng tương đương với tỷ lệ viêm phổi (46,0% so với 54,0%).

Nhiều nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự. Bùi Văn Chân (2005)

ghi nhận kết quả những bệnh nhân suy dinh dưỡng khi bị viêm phổi nguy cơ

viêm phổi nặng, rất nặng và tử vong cao với OR = 5,94; CI 95% ( 2,7 -11,2 );

75

p = 0,001, độ đặc hiệu 86,96% [5]. Nguyễn Thành Nhôm và cộng sự (2015),

Nguyễn Thị Thanh Phương (2016) cũng cho thấy có liên quan giữa suy dinh

dưỡng với mức độ nặng của viêm phổi [24], [25].

Nghiên cứu của Ramachandran và cộng sự (2012) kết luận trẻ bị viêm

phổi trong nhóm cân nặng theo tuổi dưới –2 SD có nguy cơ tử vong tăng 1,12

lần, p < 0,05, OR = 1,12 (1,03 – 1,21) [58]. Onyango và cộng sự (2012) cũng

cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa suy dinh dưỡng và mức độ nặng của viêm

phổi, nguy cơ cao gấp 8,59 lần với p < 0,05, OR = 8,59 (1,05 – 69,9) [57].

Nghiên cứu của Jackson và cộng sự (2013) cũng cho thấy cân nặng theo tuổi

dưới – 2 SD có nguy cơ nhiễm khuẩn hô hấp cấp nặng gấp 4,5 lần với p < 0,05,

OR = 4,5 (2,1 – 9,5) [51].

Kết quả này cho phép nhận định bệnh lý suy dinh dưỡng là một yếu tố

nguy cơ cao đối với viêm phổi nặng. Hơn nữa suy dinh dưỡng còn liên quan

với viêm phổi theo quan hệ nhân quả hai chiều. Một trẻ suy dinh dưỡng có

nguy cơ bị viêm phổi nặng, rất nặng, và ngược lại khi bị viêm phổi nặng, trẻ

dễ có nguy cơ bị suy dinh dưỡng kèm theo. Bản thân trẻ bị suy dinh dưỡng,

nồng độ protein máu giảm, dẫn đến nồng độ các kháng thể giảm, và sức đề

kháng cũng giảm. Những trẻ này khi mắc các bệnh nhiễm khuẩn như viêm

phổi có nguy cơ dẫn đến tình trạng nặng, đe doạ tử vong là điều dễ hiểu.

4.3.15. Tiền sử bệnh mạn tính

Nhóm trẻ có bệnh mạn tính có tỷ lệ viêm phổi nặng cao hơn rõ rệt với

tỷ lệ viêm phổi (92,3% so với 7,7%) và nguy cơ viêm phổi nặng ở trẻ có bệnh

mạn tính cao gấp 13,42 lần so với trẻ không có bệnh mạn tính với sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Nhiều nghiên cứu khác cũng ghi nhận vai trò của bệnh phối hợp liên

quan với viêm phổi nặng. Đào Minh Tuấn (2010) cho thấy nhóm trẻ có bệnh

lý tim bẩm sinh có nguy cơ viêm phổi nặng cao gấp 15,52 lần so với nhóm

không có bệnh lý tim bẩm sinh với p < 0,05 [34]. Nguyễn Thành Nhôm và

76

cộng sự (2015) cho thấy trẻ trong nhóm có bệnh nền kèm theo nguy cơ viêm

phổi nặng gấp 11,695 lần trẻ không có bệnh kèm [24].

Onyango và cộng sự (2012) đã kết luận nhóm trẻ có bệnh phối hợp tăng

nguy cơ viêm phổi nặng gấp 3,79 lần nhóm trẻ không bệnh phối hợp với

p < 0,05, OR = 3,79 (1,36 – 10,580) [57]. Nghiên cứu của Ramachandran và

cộng sự (2012) ghi nhận trẻ bị viêm phổi trong nhóm có bệnh tim bẩm sinh có

nguy cơ tử vong gấp 1,39 lần với p < 0,05; OR = 1,39 (1,02 – 1,92) [58].

Như vậy, bệnh mạn tính phối hợp là yếu tố nguy cơ với viêm phổi

nặng. Bệnh mạn tính phối hợp trong nghiên cứu của tôi gặp là bệnh tim bẩm

sinh 9 trường hợp, bại não 2 trường hợp, teo cơ tủy 1 trường hợp, xơ phổi 1

trường hợp. Những trẻ có bệnh mạn tính hệ miễn dịch giảm sút, sức đề kháng

kém nên nhạy cảm với các tác nhân gây bệnh và khi mắc bệnh sẽ dễ diễn biến

sang tình trạng nặng và khó điều trị.

4.3.16. Tình trạng thiếu máu

Tỷ lệ viêm phổi nặng cao hơn viêm phổi ở nhóm trẻ có thiếu máu

Một số nghiên cứu khác lại cho thấy thiếu máu là một yếu tố nguy cơ của

(55,9% so với 44,1%). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05.

viêm phổi nặng, Hassan và cộng sự (2001) [50], nghiên cứu của Bùi Văn

Chân (2005) thấy rằng thiếu máu có khả năng gây viêm phổi nặng, rất nặng

gấp 3,18 lần những trường hợp không có dấu hiệu này trên lâm sàng. Sự khác

biệt này rất có ý nghĩa, với p < 0,001. Bằng phân tích đơn biến, so sánh với

các bệnh nhi tử vong, thiếu máu là một trong mười dấu hiệu có giá trị để tiên

lượng tử vong, với OR=9,6; p=0,0006 [5].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt với các nghiên cứu

trước đây là do đối tượng thiếu máu chủ yếu ở mức độ thiếu máu nhẹ. Cụ thể

trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp thiếu máu nặng, 14 trường

hợp thiếu máu vừa, còn lại 44 trường hợp thiếu máu nhẹ. Như vậy tình trạng

77

thiếu máu có thể chỉ là yếu tố thuận lợi cho viêm phổi chứ không liên quan

đến mức độ nặng của viêm phổi.

4.3.17. Các yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi Logistic đa biến

Nghiên cứu của chúng tôi sau khi phân tích hồi quy đơn biến các yếu tố

liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi cho thấy kết quả như sau: Tuổi

càng nhỏ thì nguy cơ bị viêm phổi nặng càng cao, cứ tăng 1 tháng tuổi thì

giảm nguy cơ viêm phổi nặng xuống 1,053 lần. Trẻ trong nhóm tuổi từ 2 - 12

tháng có nguy cơ viêm phổi nặng cao gấp 2,49 lần trẻ trong nhóm tuổi từ 12 -

36 tháng tuổi. Nguy cơ viêm phổi nặng của trẻ có tiền sử cân nặng khi sinh <

2500g gấp 2,51 lần so với trẻ có cân nặng ≥ 2500g. Những trẻ có tiền sử ăn thiếu

sữa mẹ trong 6 tháng đầu đời có nguy cơ viêm phổi nặng gấp 2,32 lần trẻ

được ăn đủ sữa mẹ trong 6 tháng đầu đời. Những trẻ không được tiêm chủng

đầy đủ nguy cơ viêm phổi nặng gấp 5,48 lần trẻ được tiêm đầy đủ vacxin theo

tuổi. Nghiên cứu cũng cho thấy hít khói thuốc lá có nguy cơ viêm phổi nặng

gấp 2,13 lần trẻ không hít. Trẻ có tiền sử viêm phổi phải nhập viện điều trị

trong 1 năm gần đây có nguy cơ viêm phổi nặng cao hơn trẻ không có tiền sử

viêm phổi 2,22 lần. Trẻ thuộc nhóm suy dinh dưỡng nguy cơ viêm phổi nặng

cao gấp 4,46 lần trẻ cân nặng bình thường. Tiền sử bệnh mạn tính phối hợp

cũng là yếu tố nguy cơ viêm phổi nặng. Trẻ có tiền sử bệnh mạn tính có nguy

cơ viêm phổi nặng gấp 13,42 lần trẻ khác. (kết quả ở các bảng 3.17; 3.22;

3.23; 3.24; 3.25; 3.26; 3.28; 3.29)

Nghiên cứu của Nguyễn Thành Nhôm và cộng sự (2015), qua phân tích

đơn biến nhận thấy các yếu tố liên quan đến viêm phổi nặng gồm: Trẻ tuổi

nhỏ có nguy cơ mắc viêm phổi nặng nhiều hơn. Nhóm trẻ từ 2 tháng đến 12

tháng tuổi có nguy cơ viêm phổi nặng gấp 6,868 lần, p = 0,015. Có liên quan

giữa suy dinh dưỡng với mức độ nặng của bệnh, nguy cơ gấp 11,805 lần với

p = 0,0006. Trẻ có bệnh kèm là một trong những yếu tố làm trẻ dễ bị viêm

phổi nặng lên và khó điều trị, nguy cơ gấp 11,695 lần, p = 0,0006 [24].

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Phương (2016) qua phân tích hồi

78

quy đa biến Logistic cho thấy 5 yếu tố nguy cơ có liên quan độc lập với mức

độ nặng của viêm phổi đó là: suy dinh dưỡng 5,143 (2,174 – 2,167), p < 0,05,

địa dư 3,870 (1,244 – 12,043), p < 0,05, thời gian khởi bệnh từ 3 ngày trở lên 3,214

(1,165 – 8,867), p < 0,05; hít khói thuốc lá 2,714 (1,162 – 6,339), p < 0,05 và tuổi

nhỏ 0,952 (0,910 – 0,997), p < 0,05 [25].

Nghiên cứu của Onyango và cộng sự (2012), phân tích hồi quy Logistic

đơn biến cho thấy trẻ có bệnh lý phối hợp có nguy cơ bị viêm phổi nặng cao

gấp 3,10 lần trẻ bình thường. Trẻ có tiếp xúc với các thành viên trong nhà bị

nhiễm khuẩn hô hấp cấp tăng nguy cơ viêm phổi nặng gấp 2,82 lần. Nhóm trẻ

có thời gian khởi bệnh từ 3 ngày trở lên có nguy cơ viêm phổi nặng cao gấp

2,86 lần trẻ khởi bệnh dưới 3 ngày. Những trẻ suy dinh dưỡng có nguy cơ

viêm phổi nặng lên đến 8,59 lần so với trẻ cân nặng bình thường. Ngoài ra,

trong nghiên cứu này, được điều trị kháng sinh ở nhà là một yếu tố bảo vệ,

giảm nguy cơ viêm phổi nặng xuống 0,38 lần [57].

Nghiên cứu của Jackson. S và cộng sự (2013) nghiên cứu 19 yếu tố nguy

cơ đã ghi nhận 7 yếu tố nguy cơ liên quan đến viêm phổi nặng ở trẻ em đó là:

cân nặng khi sinh thấp OR= 3,18 (1,02-9,90), thiếu sữa mẹ hoàn toàn OR=

2,34 (1,42-3,88), gia đình có đông hơn 7 người OR= 1,96 (1,53-2,52), tiếp xúc

với không khí trong nhà bị ô nhiễm OR= 1,57 (1,06-2,31), tiêm chủng không

đầy đủ OR = 1,83 (1,32-2,52), dinh dưỡng - cân nặng theo tuổi dưới 2 độ lệch

chuẩn OR= 4,47 (2,10-9,49) và nhiễm HIV OR= 4,15 (2,57-9,74) [51].

So sánh với các kết quả nghiên cứu trên, tôi nhận thấy một số yếu tố có ý

nghĩa trong nghiên cứu phân tích đơn biến của tôi tương đồng với các tác giả

trên như tuổi nhỏ, tình trạng suy dinh dưỡng tuy nhiên một số yếu tố khác như

cân nặng khi sinh <2500g, tiền sử viêm phổi phải nhập viện điều trị, trẻ không

được bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu đời, tiêm chủng không đầy đủ theo

lịch… chưa đồng thuận.

79

Để xác định các yếu tố liên quan một cách độc lập với viêm phổi nặng

tôi tiến hành phân tích hồi quy Logistic đa biến. Kết quả nghiên cứu của tôi

cho thấy 4 yếu tố nguy cơ có liên quan độc lập với mức độ nặng của viêm

phổi đó là: suy dinh dưỡng, không được bú sữa mẹ đầy đủ trong 6 tháng đầu

đời, tiêm chủng không đầy đủ theo tuổi và tuổi nhỏ với OR hiệu chỉnh lần

lượt là 2,53 (1,24 - 7,14), p < 0,05; 2,96 (1,43 - 6,01), p < 0,05; 3,98 (1,82 -

8,70), p < 0,05; 2,14 (1,32-4,75), p < 0,05. Như vậy, trẻ suy dinh dưỡng có

nguy cơ viêm phổi nặng gấp 2,53 lần trẻ cân nặng bình thường. Trẻ không

được bú mẹ đầy đủ trong 6 tháng đầu đời có nguy cơ viêm phổi nặng gấp 2,96

lần trẻ được bú mẹ đầy đủ. Trẻ không được tiêm chủng đầy đủ có nguy cơ

viêm phổi nặng gấp 3,98 lần so với trẻ được tiêm chủng đầy đủ. Tuổi càng

nhỏ nguy cơ viêm phổi nặng càng cao. Trẻ 2-12 tháng tuổi có nguy cơ viêm

phổi nặng gấp 2,14 lần so với nhóm từ 12-36 tháng.

Kết quả nghiên cứu của tôi và các tác giả khác sau khi phân tích đa biến có

các yếu tố nguy cơ chung là tuổi nhỏ, suy dinh dưỡng.

80

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan

đến mức độ nặng của viêm phổi trên 174 trường hợp gồm 86 trẻ bị viêm phổi

và 88 trẻ viêm phổi nặng, chúng tôi đưa ra những kết luận sau:

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi ở trẻ em từ 2 – 36 tháng

Các triệu chứng lâm sàng như ho, sốt, thở nhanh rất thường gặp trong

viêm phổi ho 98,3%; ran ẩm/nổ 91,4%; thở nhanh 73%; sốt 64,4%; rút lõm

lồng ngực 46,6%; SpO2 < 95% là 56,9%.

Trung vị số lượng bạch cầu tăng dần theo mức độ nặng viêm phổi, nhóm

viêm phổi là 11.900/mm3, nhóm viêm phổi nặng 12.600/mm3. Tuy nhiên sự

khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trung bình tăng dần theo mức độ nặng

của viêm phổi (48,9% ± 18,1%); 49,8% ± 19,4%). Sự khác biệt không có ý

nghĩa thống kê (p > 0,05).

Tỷ lệ thiếu máu là 33,9%. Trung bình huyết sắc tố ở nhóm viêm phổi

nặng thấp hơn so với nhóm viêm phổi (108,4 ± 14,2g/l < 112,7 ± 12,7g/l) sự

khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Tỷ lệ viêm phổi có hạ đường máu (< 3,5 mmol/l) là 5,7%, 94,3% bệnh

nhân có kết quả đường máu ở mức bình thường (≥ 3,5 mmol/l).

Trung vị nồng độ CRP huyết thanh tăng dần theo mức độ viêm phổi:

viêm phổi nặng và viêm phổi lần lượt là 25,4mg/l; 22,9 mg/l. Sự khác biệt

này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Tỷ lệ viêm phổi có tổn thương phổi trên phim X-quang là 58,0%. Tổn

thương X-quang gặp nhiều nhất là lan tỏa 2 phổi chiếm 27,6%.

Tỷ lệ cấy vi khuẩn dương tính là 55,4%. Vi khuẩn phân lập được

S.pneumoniae 55,8% chiếm tỷ lệ cao nhất, kế đến là H.influenza 23,2%.

81

2. Một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi ở trẻ em từ

2 - 36 tháng

Trẻ suy dinh dưỡng có nguy cơ viêm phổi nặng gấp 2,53 lần trẻ cân nặng

bình thường (p < 0,05).

Trẻ không được bú mẹ đầy đủ trong 6 tháng đầu đời có nguy cơ viêm phổi

nặng gấp 2,96 lần trẻ được bú mẹ đầy đủ (p < 0,05).

Trẻ không được tiêm chủng đầy đủ có nguy cơ viêm phổi nặng gấp 3,98 lần

so với trẻ được tiêm chủng đầy đủ (p < 0,05).

Tuổi càng nhỏ nguy cơ viêm phổi nặng càng cao. Nhóm trẻ nhỏ 2-12 tháng

có nguy có viêm phổi nặng gấp 2,14 lần nhóm tuổi từ 12-36 tháng (p < 0,05).

Các yếu tố như tiền sử cân nặng khi sinh < 2500g, hít khói thuốc lá, tiền

sử viêm phổi phải nhập viện điều trị trong 1 năm gần đây, có bệnh mạn tính

kèm theo khi phân tích đơn biến có liên quan đến mức độ nặng của viêm

phổi, nhưng khi phân tích đa biến không thấy có liên quan.

Các yếu tố: giới, địa dư, trình độ học vấn của mẹ, nghề nghiệp của mẹ,

tiền sử sinh non, tiền sử mổ lấy thai, tiền sử NKHH cấp tính (≥ 3 lần), thời

gian khởi bệnh (≥ 3 ngày), sử dụng kháng sinh trước vào viện ≥ 3 ngày, thiếu

máu không liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi.

82

KIẾN NGHỊ

Từ các kết quả nghiên cứu trên chúng tôi đưa ra các kiến nghị sau:

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong viêm phổi ở trẻ nhỏ có những

trường hợp không điển hình

Có những trường hợp viêm phổi không có triệu chứng thở nhanh hoặc

SpO2 vẫn trong giới hạn bình thường hoặc Xquang phổi bình thường do vậy khám

bệnh cần kết hợp nhiều triệu chứng để có chẩn đoán chính xác, điều trị đúng.

Các triệu chứng như: không bú, không uống được, nôn tất cả mọi thứ,

co giật, li bì hôn mê chỉ gặp trong viêm phổi nặng nên khi hỏi bệnh, khám

bệnh phải lưu ý tránh bỏ sót viêm phổi nặng.

2. Kiến nghị về các yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi ở trẻ em:

Tư vấn cho các bà mẹ về chế độ dinh dưỡng nuôi trẻ đảm bảo bữa ăn

đầy đủ về số lượng và chất lượng.

Tăng cường truyền thông giúp bà mẹ đảm bảo nuôi con bằng sữa mẹ

hoàn toàn trong 6 tháng đầu đời và tiếp tục cho trẻ bú cho đến 24 tháng.

Tư vấn các bố mẹ cho trẻ tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch.

MÃ SỐ BN: ……………

SỐ PHIẾU: …………….

PHỤ LỤC

BỆNH ÁN VIÊM PHỔI TRẺ EM TỪ 2-36 THÁNG ĐIỀU TRỊ

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

A. Phần hành chính:

A1. Họ và tên: ………………………………

Ngày vào viện:…………………..

A2. Tuổi: ……………….. Tháng

1. Từ 2 tháng đến 12 tháng

2. Từ 12 tháng đến 36 tháng

A3. Giới tính: 1. Nam, 2. Nữ:

A4. Dân tộc: 1. Kinh, 2.Thiểu số

A5. Cân nặng hiện tại: ….….kg.

A6. Thể trạng

1. SDD nặng 4. Bình thường

2. SDD vừa 5. Thừa cân, béo phì

3. SDD nhẹ

A7. Địa dư:

1. Thành thị 2. Nông thôn

A8. Nghề nghiệp bố/mẹ/ người nuôi dưỡng:

1. Nông nghiệp 2. Cán bộ 3. Tự do buôn bán

A9. Trình độ văn hóa của bố/mẹ/người nuôi dưỡng

1. Tiểu học 3. Trung học phổ thông

2. Trung học cơ sở 4. Trên trung học phổ thông

A10. Hít khói thuốc lá: 1. Có 2. Không

A11. Chẩn đoán: 1. Viêm phổi 2. Viêm phổi nặng

B. Tiền sử

B1. Cách sinh: 1. Sinh thường 2. Sinh mổ

B2. Tuổi thai khi sinh: 1. <37 tuần 2. ≥ 37 tuần

B3. Cân nặng khi sinh 1. < 2500g 2. ≥ 2500g

B4. Tiền sử viêm phổi phải nhập viện điều trị trong 1 năm gần đây

1. Có 2. Không

B5. Nuôi dưỡng trong 6 tháng đầu đời

1. Bú mẹ hoàn toàn 2. Hỗn hợp 3. Nuôi nhân tạo

B6. Tiêm chủng 1. Đầy đủ 2. Không đầy đủ

B7. Bệnh bẩm sinh 1. Có 2. Không

Nếu có bệnh cụ thể: …………………..

B8. Tiền sử NKHH cấp tính trong 1 năm gần đây: 1. ≥ 3 lần 2. < 3 lần

B9. Thời gian bị bệnh trước khi đến viện: 1. ≥ 3 ngày 2. < 3 ngày

B10. Thuốc kháng sinh đã dùng trước khi vào viện: 1. ≥ 3 ngày 2. < 3 ngày

C. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

C1. Triệu chứng lâm sàng:

Triệu chứng Thông tin thu thập Mã hóa

Có 1 Ho Không 2

Có 1 Khò khè Không 2

Có 1 Co giật Không 2

Có 1 Không bú, uống được Không 2

Có 1 Nôn tất cả mọi thứ Không 2

Có 1 Lì bì hôn mê Không 2

≥ 95% 1 SpO2

Từ 90- 95% 2

< 90% 3

Sốt cao 1

Sốt vừa, nhẹ 2 Thân nhiệt Bình thường 3

Hạ thân nhiệt 4

C.2. Triệu chứng thực thể:

Triệu chứng Thông tin thu thập Mã hóa

Có 1 Thở nhanh Không 2

Có 1 RLLN Không 2

Có 1 Thở rên Không 2

Có 1 Rối loạn nhịp thở Không 2

Có 1 Cơn ngừng thở Không 2

Có 1 Tím Không 2

Ran ẩm/nổ 1

Ran ngáy/rít 2 Ran ở phổi

Không có 3

C3.Triệu chứng cận lâm sàng:

C3.1. Chụp X- quang:

Tổn thương Mã hóa

Tổn thương tập trung rốn phổi 1

Tổn thương lan tỏa 2 phổi 2

Bình thường 3

Khác 4

C3.2. Xét nghiệm huyết học:

Triệu chứng Mã hóa

WBC ≥ 12.000 BC/mm3 1 Số lượng bạch cầu WBC < 4.000 BC/mm3 2 …..………BC/ mm3 Bình thường 3

Tăng tỷ lệ Ne: Có 1

..….…..% Không 2

1 Có Thiếu máu

Hb =……..g/l 2 Không

1 < 6 mg/l CRP

=…………..mg/l 2 ≥ 6mg/l

< 3,5 mmol/l 1 Glucose máu

=………….mmol/l ≥ 3,5 mmol/l 2

C3.3. Xét nghiệm vi sinh vật:

Triệu chứng Thông tin cần thu thập Mã hoá

Có 1 Cấy dịch tỵ hầu Không 2

Dương tính 1 Kết quả cấy dịch tỵ hầu Âm tính 2

Có 1 Cấy dịch phế quản Không 2

Dương tính 1 Kết quả cấy phế quản Âm tính 2

C3.4. Kết quả nuối cấy vi sinh:

…………………………………………………………………………..……..

Người thu thập số liệu

Lưu Thị Thùy Dương

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1. Bộ môn Nhi Trường đại học Y Dược Thái Nguyên (2018), "Đặc điểm

hệ hô hấp trẻ em", Bài giảng nhi khoa tập 1, Nhà xuất bản Đại học

Quốc gia, tr. 27-33.

2. Bộ y tế (2015), Quyết định về việc ban hành tài liệu chuyên môn

"Hướng dẫn sử dụng kháng sinh", Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày

02/3/2015.

3. Bộ Y tế (2016), Tài liệu hướng dẫn kỹ năng lồng ghép chăm sóc trẻ

bệnh, Nhà xuất bản Y học, tr. 5-6.

4. Bạch Văn Cam và Phạm Văn Quang (2017), Hướng dẫn điều trị các

bệnh lý Nhi khoa thường gặp, Nhà xuất bản Y học, tr. 80-90.

5. Bùi Văn Chân (2005), Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng trong viêm

phổi trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung Ương, Luận án chuyên

khoa 2, Đại học Y Hà Nội.

6. Lê Công Dần và và cộng sự (2007), "Tỉ lệ nhiễm và mức độ đáp ứng

kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được từ bệnh nhân viêm

đường hô hấp tại viện Nhi Trung Ương", Hội nghị khoa học Nhi khoa

Việt - Úc lần V, tr. 388-394.

7. Nguyến Tiến Dũng (2015), "Bệnh phổi kẽ", Tiếp cận chẩn đoán và

điều trị bệnh hô hấp trẻ em, Nhà xuất bản Y học, tr. 412-423.

8. Nguyến Tiến Dũng (2015), "Viêm phổi cộng đồng", Tiếp cận chẩn

đoán và điều trị bệnh hô hấp trẻ em, Nhà xuất bản Y học, tr. 366-385.

9. Phạm Thu Hiền (2014), Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học, lâm

sàng viêm phổi không điển hình do vi khuẩn ở trẻ em, Luận văn tiến sĩ

Y học, Viện vệ sinh dịch tễ Trung Ương.

10. Hoàng Thị Huế, Lê Thị Kim Dung và Phạm Trung Kiên (2013), "Khảo

sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiếm khuẩn hô hấp cấp

tính ở trẻ em tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên năm

2012", Tạp chí Y học thực hành, 876(7), tr. 154-156.

11. Thành Minh Hùng (2016), Đặc điểm nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ

em dưới 5 tuổi điều trị tại khoa Nhi Bệnh viện khu vực Ngọc Hồi năm

2016, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh.

12. Lê Thị Minh Hương và Ngô Thị Tuyết Lan (2013), "Một số yếu tố liên

quan đến tỷ lệ tử vong của viêm phổi do vi khuẩn Gram âm ở trẻ dưới 5

tuổi", Tạp chí Y - Dược học Quân sự, 4, tr. 1-5.

13. Lê Thị Thanh Hương (2012), "Hút thuốc lá thụ động và sức khỏe trẻ

em", Tạp chí Y học công cộng, 23(23), tr. 11-19.

14. Nguyễn Thu Hương (2008), Nghiên cứu mối liên quan giữa các biểu

hiện lâm sàng với sự thay đổi một số chỉ số sinh học trong viêm phổi

nặng và rất nặng ở trẻ em, Luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp II. Đại học

Y Hà Nội.

15. Nguyễn Công Khanh và Bùi Văn Viên (2009), "Hội chứng thiếu máu",

Bài giảng Nhi khoa tập II, Nhà xuất bản Y học, tr. 88-92.

16. Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương (2011), "Xét nghiệm sử dụng

trong lâm sàng", Nhà Xuất Bản Y học, tr. 200–201.

17. Đỗ Kính (2001), "Phôi thai học người", Nhà xuất bản Y học, tr. 466-470.

18. Phạm Thị Đức Lợi và Nguyễn Thị Thu Lan (2016), "Đánh giá chất

lượng mẫu đờm được lấy bằng phương pháp hút mũi hầu trên bệnh

nhân viêm phổi nhập khoa nội 3 từ 1/2013-9/2014", Hội nghị khoa học

Nhi khoa toàn quốc lần thứ 22, tr. 55.

19. Trần Đình Long và Phạm Xuân Tú (2009), "Đặc điểm, cách chăm sóc

trẻ sơ sinh đủ tháng và thiếu tháng", Bài giảng Nhi khoa tập I, Nhà xuất

bản Y học, tr. 138-156.

20. Phan Xuân Mai (2001), Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ liên quan đến

viêm phổi nặng ở trẻ em dưới 5 tuổi, Luận văn Thạc sĩ y học, Đại học

Y dược Huế.

21. Tổng cục thống kê Việt Nam (2014), Điều tra đánh giá các mục tiêu

trẻ em và phụ nữ 2014, tr. 60.

22. Quách Ngọc Ngân và Phạm Thị Minh Hồng (2014), "Đặc điểm lâm sàng,

vi sinh của viêm phổi cộng đồng ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện

Nhi Đồng Cần Thơ", Y Học TP. Hồ Chí Minh, 18(1), tr. 294-300.

23. Trần Thị Thanh Nhàn và Bùi Đình Bảo Sơn (2009), "Nghiên cứu nồng

độ hs - CRP huyết thanh ở bệnh nhi viêm phổi từ 2 tháng đến 5 tuổi", Y

học Việt Nam, 356(2), tr. 320-327.

24. Nguyễn Thành Nhôm, Phan Văn Năm và Võ Thị Thu Hương (2015),

"Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan

đến viêm phổi nặng ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện Đa

khoa tỉnh Vĩnh Long", Kỷ yếu các đề tài nghiên cứu khoa học Bệnh

viện đa khoa Vĩnh Long, tr. 1-10.

25. Nguyễn Thị Thanh Phương (2016), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận

lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi ở

trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi, Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Huế.

26. Nguyễn Thị Phượng và Nguyễn Thị Yến (2009), "Bệnh suy dinh dưỡng do

thiếu calo-protein", Bài giảng Nhi khoa tập I, Nhà xuất bản Y học, tr. 236.

27. Trần Quỵ (2009), "Đặc điểm giải phẫu sinh lý bộ phận hô hấp trẻ em,

Viêm phế quản phổi", Bài giảng Nhi khoa tập I, Nhà xuất bản Y học,

tr. 367-376, 386-393.

28. Bùi Đình Bảo Sơn và Võ Công Binh (2012), "Nghiên cứu đặc điểm

lâm sàng, cận lâm sàng của viêm tiểu phế quản cấp ở trẻ từ 2 tháng đến

2 tuổi", Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh, 16(2), tr. 15-21.

29. Lê Hoàng Sơn (2004), Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ, nguyên

nhân, điều trị viêm phổi cấp tính trẻ em từ 0-3 tuổi tại Cần Thơ, Luận

văn chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.

30. Hoàng Thị Phương Thanh (2017), Đặc điểm và nguyên nhân gây bệnh

viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Trung tâm nhi Bệnh viện Trung Ương

Thái Nguyên", Luận văn thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược Thái Nguyên.

31. Nguyễn Thị Diệu Thúy (2016), "Viêm phế quản phổi", Sách giáo khoa

Nhi khoa, Nhà xuất bản Y học, tr. 704-707.

32. Nguyễn Thị Toán (2017), Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh

trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em 2 tháng đến 5 tuổi tại Khoa

Nhi Bệnh viện A Thái Nguyên, Luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp I,

Đại học Dược Hà Nội.

33. Lê Văn Tráng (2012), Nghiên cứu tính kháng kháng sinh trong viêm

phổi do vi khuẩn ở trẻ em tại bệnh viện nhi Thanh Hóa, Luận văn

chuyên khoa cấp 2 - Đại học Y Hà Nội.

34. Đào Minh Tuấn (2010), "Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng trong

viêm phổi trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung Ương", Tạp chí Y

học thực hành, 717(5), tr. 123-124.

35. Đào Minh Tuấn (2011), "Nghiên cứu thực trạng khám và điều trị nhiễm

khuẩn hô hấp cấp tại khoa hô hấp bệnh viện Nhi Trung Ương năm

2010", Tạp chí Y học thực hành, 760(4), tr. 39-41.

36. Đào Minh Tuấn (2011), "Những biến đổi về khí máu, sinh hóa, huyết

học ở bệnh nhân viêm phổi nặng khoa Hô Hấp Bệnh viện Nhi Trung

ương năm 2010", Tạp chí Y học thực hành. 765(5), tr. 73-75.

37. Đào Minh Tuấn và cộng sự (2010), "Nghiên cứu nguyên nhân, dịch tễ

học, lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi nặng ở trẻ em dưới 5 tuổi tại

khoa Hô Hấp bệnh viện Nhi Trung ương năm 2008", Tạp chí Y học

thực hành, 730(8), tr. 64-65.

38. Mai Văn Tuấn (2008), Thực trạng và một số yếu tố nguy cơ về nhiễm

khuẩn hô hấp cấp tính của trẻ dưới 5 tuổi tại một số xã miền núi tỉnh Bắc

Kạn, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên.

39. Huỳnh Văn Tường, Phan Hữu Nguyệt Diễm và Trần Anh Tuấn Tuấn

(2012), "Đặc điểm lâm sàng và vi sinh của viêm phổi cộng đồng nặng ở trẻ

từ 2-59 tháng tuổi", Tạp chí Y Học TP, Hồ Chí Minh, 16(1), tr. 76-80.

Tiếng Anh

40. Anne Kirkeby Hansen, et al. (2008), "Risk of respiratory morbidity in

term infants delivered by elective caesarean section: cohort study",

BMJ 2008. 336(85), pp.1-7.

41. Seham Fathy Abdel Hameed Azab, et al. (2014), "Impact of the

socioeconomic status on the severity and outcome of community-

acquired pneumonia among Egyptian children: a cohort study",

Infectious diseases of poverty, 3, pp. 14-14.

42. Dean P. and Florin T. A. (2018), "Factors Associated With Pneumonia

Severity in Children: A Systematic Review", J Pediatric Infect Dis Soc,

7(4), pp. 323-334.

43. Esposito S., et al. (2002), "Characteristics of Streptococcus pneumoniae

and atypical bacterial infections in children 2-5 years of age with

community-acquired pneumonia", Clin Infect Dis, 35(11), pp. 1345-1352.

44. Flasche S., et al. (2014), "Early indication for a reduced burden of

radiologically confirmed pneumonia in children following the

introduction of routine vaccination against Haemophilus influenzae

type b in Nha Trang, Vietnam", Vaccine, 32(51), pp. 6963-6970.

45. Flood R. G., Badik J. and Arpnoff S. C. (2008), "The utility of serum

C-reactive protein in differentiating bacterial from nonbacterial

pneumonia in children: a meta-analysis of 1230 children", Pediatr

Infect Dis J, 27(2), pp. 95-99.

46. Achamyelesh Geberetsadik, Alemayehu Worku và Yemane Berhane

(2015), "Factors associated with acute respiratory infection in children

under the age of 5 years: evidence from the 2011 Ethiopia

Demographic and Health Survey", Pediatric health, medicine and

therapeutics, 6, pp. 9-13.

47. Grant C. C., et al. (2012), "Risk factors for community-acquired

pneumonia in pre-school-aged children", J Paediatr Child Health,

48(5), pp. 402-412.

48. American Thoracic Society Documents (2005), "Guidelines for the

management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and

healthcare-associated pneumonia", Am J Respir Crit Care Med, 171(4),

pp. 388-416.

49. Hammit Laura L., et al. (2012), "Specimen collection for the diagnosis

of pediatric pneumonia", Clinical infectious diseases: an official

publication of the Infectious Diseases Society of America, 54 Suppl

2(Suppl 2), pp. S132-S139.

50. Hasan M. K. and Al-Sadoon I. (2001), "Risk factors for severe

pneumonia in children in Basrah", Trop Doct, 31(3), pp. 139-141.

51. Jackson S., et al. (2013), "Risk factors for severe acute lower

respiratory infections in children: a systematic review and meta-

analysis", Croat Med J, 54(2), pp. 110-121.

52. Jroundi I., Mahraoui C., Benmessaoud R., et al (2014), "Risk factors

for a poor outcome among children admitted with clinically severe

pneumonia to a university hospital in Rabat, Morocco", Int J Infect Dis,

28, pp. 164-170.

53. Li Liu, et al. (2016), "Global, regional, and national causes of under-5

mortality in 2000–15: an updated systematic analysis with implications

for the Sustainable Development Goals", Lancet, 388(10063), pp.3027-3035.

54. Palafox M. (2000), "Diagnostic value of tachypnoea in pneumonia

defined radiologically", Arch Dis Child, 82, pp. 41-45.

55. Magnus M. C., et al. (2011), "Delivery by Cesarean section and early

childhood respiratory symptoms and disorders: the Norwegian mother

and child cohort study", Am J Epidemiol, 174(11), pp. 1275-1285.

56. Nguyen P.T. K., et al. (2019), "Characterisation of children hospitalised

with pneumonia in central Vietnam: a prospective study", European

Respiratory Journal, 54(1).

57. Onyango D., Kikuvi G. and Amukoye E., et al (2012), "Risk factors of

severe pneumonia among children aged 2–59 months in Western

Kenya", Pan African Medical Journal, 13(45), pp. 1733.

58. Ramachandran P., et al. (2012), "Risk factors for mortality in

community acquired pneumonia among children aged 1-59 months

admitted in a referral hospital", Indian Pediatr, 49(11), pp. 889-895.

59. Rudan Igor, et al. (2008), "Epidemiology and etiology of childhood

pneumonia", Bulletin of the World Health Organization, 86(5), pp.

408-416.

60. Shan Wei, et al. (2019), "Risk Factors for Severe Community-aquired

Pneumonia Among Children Hospitalized With CAP Younger Than 5

Years of Age", The Pediatric Infectious Disease Journal, 38(3), pp.

224-229.

61. Teepe J., Grigoryan L. and Verheij T. J. (2010), "Determinants of

community-acquired pneumonia in children and young adults in

primary care", Eur Respir J, 35(5), pp. 1113-1117.

62. UNICEF Vietnam (2012), "Pneumonia still number one killer".

63. Walker C. L. F., et al. (2013), "Global burden of childhood pneumonia

and diarrhoea", Lancet, 381(9875), pp. 1405-1416.

64. WHO (2013), "Pocket book of hospital care for children", Guidelines

for the management of common childhood illness, second edition, pp.

80-87.

65. WHO (2014), Revised WHO classification and treatment of childhood

pneumonia at health facilities. World Health Organization, pp. 19.

66. WHO (2015), World Health Statistics 2015, World Health

Organization, pp. 69.

67. William. J Barson (2018), "Pneumonia in children: Epidemiology,

pathogenesis, and etiology", uptodate.

68. Williams D. J., Zhu Y, Grijalva CG, et al. (2016), "Predicting Severe

Pneumonia Outcomes in Children", Pediatrics. 138(4).

69. Wu J., et al. (2015), "Evaluation and significance of C-reactive protein

in the clinical diagnosis of severe pneumonia", Exp Ther Med, 10(1),

pp. 175-180.

70. Zeyad Tariq M. Tahir, Omar Ahmed Deab and Ahmed Salim Abdullah

(2018), "Important Risk Factors For Sever Pneumonia in Children",

International Journal of Enhanced Research in Medicines & Dental

Care, 5(9), pp. 1-6.

71. Zhang Q., et al. (2013), "A 4 year prospective study to determine risk

factors for severe community acquired pneumonia in children in

southern China", Pediatr Pulmonol, 48(4), pp. 390-397.

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17. 18.

19.

môn Nhi Trường đại học Y Dược Thái Nguyên Bộ (2015), "Đặc điểm hệ hô hấp trẻ em", Bài giảng nhi khoa tập 1,, tr. 27-33. Bộ y tế (2015), "Quyết định về việc ban hành tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh", Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015". Bộ Y tế (2016), " Tài liệu hướng dẫn kỹ năng lồng ghép chăm sóc trẻ bệnh ", NXB Y học, tr. 5-6. Bạch Văn Cam và Phạm Văn Quang (2017), "Hướng dẫn điều trị các bệnh lý Nhi khoa thường gặp", Nhà xuất bản Y học. Bùi Văn Chân (2005), "Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng trong viêm phổi trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung Ương", Luận án chuyên khoa 2, Đại học Y Hà Nội. Lê Công Dần và và cộng sự (2007), "Tỉ lệ nhiễm và mức độ đáp ứng kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được từ bệnh nhân viêm đường hô hấp tại viện Nhi Trung Ương", Hội nghị khoa học Nhi khoa Việt - Úc lần V, tr. 388-394. Nguyến Tiến Dũng (2015), "Bệnh phổi kẽ", Tiếp cận chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp trẻ em, tr. 412-423. Nguyến Tiến Dũng (2015), "Viêm phổi cộng đồng", Tiếp cận chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp trẻ em, tr. 366-385. Phạm Thu Hiền (2014), "Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng viêm phổi không điển hình do vi khuẩn ở trẻ em", Luận văn tiến sĩ Y học, Viện vệ sinh dịch tễ Trung Ương. Hoàng Thị Huế, Lê Thị Kim Dung và Phạm Trung Kiên (2013), "Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiếm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên năm 2012", Y học thực hành. 876(7), tr. 154-156. Thành Minh Hùng (2016), "Đặc điểm nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em dưới 5 tuổi điều trị tại khoa Nhi Bệnh viện khu vực Ngọc Hồi năm 2016". Lê Thị Minh Hương và Ngô Thị Tuyết Lan (2013), "Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong của viêm phổi do vi khuẩn Gram âm ở trẻ dưới 5 tuổi", Tạp chí Y - Dược học Quân sự. 4, tr. 1-5. Lê Thị Thanh Hương (2012), "Hút thuốc lá thụ động và sức khỏe trẻ em", Tạp chí Y học công cộng. 23(23), tr. 11-19. Nguyễn Thu Hương (2008), "Nghiên cứu mối liên quan giữa các biểu hiện lâm sàng với sự thay đổi một số chỉ số sinh học trong viêm phổi nặng và rất nặng ở trẻ em", Luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp II. Đại học Y Hà Nội. Nguyễn Công Khanh và Bùi Văn Viên (2009), "Hội chứng thiếu máu, Bài giảng Nhi khoa tập II, NXBY học", tr. 88-92. Nguyễn Thế Khánh và Phạm Tử Dương (2011), "Xét nghiệm sử dụng trong lâm sàng, Nhà Xuất Bản Y học, tr. 200–201.". Đỗ Kính (2001), "Phôi thai học người, NXB y học", tr. 466-470. Phạm Thị Đức Lợi và Nguyễn Thị Thu Lan (2016), "Đánh giá chất lượng mẫu đờm được lấy bằng phương pháp hút mũi hầu trên bệnh nhân viêm phổi nhập khoa nội 3 từ 1/2013- 9/2014 ", Hội nghị khoa học Nhi khoa toàn quốc lần thứ 22, tr. 55. Trần Đình Long và Phạm Xuân Tuú (2009), "Đặc điểm, cách chăm sóc trẻ sơ sinh đủ tháng và thiếu tháng", Bài giảng Nhi khoa tập I, NXBY học, tr. 138-156.

Tiếng Việt

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

Phan Xuân Mai (2001), "Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ liên quan đến viêm phổi nặng ở trẻ em dưới 5 tuổi", Luận văn Thạc sĩ y học, Đại học Y dược Huế. Tổng cục thống kê Việt Nam (2014), "Điều tra đánh giá các mục tiêu trẻ em và phụ nữ 2014", tr. 60. Quách Ngọc Ngân và Phạm Thị Minh Hồng (2014), "Đặc điểm lâm sàng, vi sinh của viêm phổi cộng đồng ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ", Y Học TP. Hồ Chí Minh. 18(1), tr. 294-300. Trần Thị Thanh Nhàn và Bùi Đình Bảo Sơn (2009), "Trần Thị ThanNghiên cứu nồng độ hs - CRP huyết thanh ở bệnh nhi viêm phổi từ 2 tháng đến 5 tuổi", Y học Việt Nam. 356(2), tr. 320-327. Nguyễn Thành Nhôm, Phan Văn Năm và Võ Thị Thu Hương (2015), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan đến viêm phổi nặng ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Long", Kỷ yếu các đề tài nghiên cứu khoa học Bệnh viện đa khoa Vĩnh Long, tr. 1-10. Nguyễn Thị Thanh Phương (2016), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi", Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Huế. Nguyễn Thị Phượng và Nguyễn Thị Yến (2009), "Bệnh suy dinh dưỡng do thiếu calo- protein", Bài giảng Nhi khoa tập I, NXBY học, tr. 236. Trần Quỵ (2009), "Đặc điểm giải phẫu sinh lý bộ phận hô hấp trẻ em, Viêm phế quản phổi", Bài giảng Nhi khoa, Tập 1, Nhà xuất bản Y học,, tr. 367-376,

386-393,. 28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

Bùi Đình Bảo Sơn và Võ Công Binh (2012), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm tiểu phế quản cấp ở trẻ từ 2 tháng đến 2 tuổi", Y Học TP. Hồ Chí Minh. 16(2), tr. 15-21. Lê Hoàng Sơn (2004), "Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ, nguyên nhân, điều trị viêm phổi cấp tính trẻ em từ 0-3 tuổi tại Cần Thơ". Hoàng Thị Phương Thanh (2017), "Đặc điểm và nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Trung tâm nhi Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên", Luận văn thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược Thái Nguyên. Nguyễn Thị Diệu Thúy (2016), "Viêm phế quản phổi", Sách giáo khoa Nhi khoa, tr. 704- 707. Nguyễn Thị Toán (2017), "Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em 2 tháng đến 5 tuổi tại Khoa Nhi Bệnh viện A Thái Nguyên", Luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp I, Đại học Dược Hà Nội. Lê Văn Tráng (2012), "Nghiên cứu tính kháng kháng sinh trong viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em tại bệnh viện nhi Thanh Hóa", Luận văn BSCK cấp 2 - Đại học Y Hà Nội. Đào Minh Tuấn (2010), "Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng trong viêm phổi trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung Ương", Y học thực hành. 717(5), tr. 123-124. Đào Minh Tuấn (2011), "Nghiên cứu thực trạng khám và điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tại khoa hô hấp bệnh viện Nhi Trung Ương năm 2010", Y học thực hành 760(4), tr. 39-41. Đào Minh Tuấn (2011), "Những biến đổi về khí máu, sinh hóa, huyết học ở bệnh nhân viêm phổi nặng khoa Hô Hấp Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2010", Tạp chí Y học thực hành. 765(5), tr. 73-75. Đào Minh Tuấn và cộng sự (2010), "Nghiên cứu nguyên nhân, dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi nặng ở trẻ em dưới 5 tuổi tại khoa Hô Hấp bệnh viện Nhi Trung ương năm 2008", Tạp chí Y học thực hành. 730(8), tr. 64-65.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

Mai Văn Tuấn (2008), "Thực trạng và một số yếu tố nguy cơ về nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của trẻ dưới 5 tuổi tại một số xã miền núi tỉnh Bắc Kạn", Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Thái Nguyên. Huỳnh Văn Tường, Phan Hữu Nguyệt Diễm và Trần Anh Tuấn Tuấn (2012), "Đặc điểm lâm sàng và vi sinh của viêm phổi cộng đồng nặng ở trẻ từ 2-59 tháng tuổi", Y Học TP, Hồ Chí Minh. 16(1), tr. 76-80. Anne Kirkeby Hansen và các cộng sự. (2008), "Risk of respiratory morbidity in term infants delivered by elective caesarean section: cohort study", BMJ 2008. 336(85). Seham Fathy Abdel Hameed Azab và các cộng sự. (2014), "Impact of the socioeconomic status on the severity and outcome of community-acquired pneumonia among Egyptian children: a cohort study", Infectious diseases of poverty. 3, tr. 14-14. P. Dean và T. A. Florin (2018), "Factors Associated With Pneumonia Severity in Children: A Systematic Review", J Pediatric Infect Dis Soc. 7(4), tr. 323-334. S. Esposito và các cộng sự. (2002), "Characteristics of Streptococcus pneumoniae and atypical bacterial infections in children 2-5 years of age with community-acquired pneumonia", Clin Infect Dis. 35(11), tr. 1345-52. S. Flasche và các cộng sự. (2014), "Early indication for a reduced burden of radiologically confirmed pneumonia in children following the introduction of routine vaccination against Haemophilus influenzae type b in Nha Trang, Vietnam.", Vaccine. 32(51), tr. 6963- 6970. R. G. Flood, J. Badik và S. C. Aronoff (2008), "The utility of serum C-reactive protein in differentiating bacterial from nonbacterial pneumonia in children: a meta-analysis of 1230 children", Pediatr Infect Dis J. 27(2), tr. 95-9. Achamyelesh Geberetsadik, Alemayehu Worku và Yemane Berhane (2015), "Factors associated with acute respiratory infection in children under the age of 5 years: evidence from the 2011 Ethiopia Demographic and Health Survey", Pediatric health, medicine and therapeutics. 6, tr. 9-13. C. C. Grant và các cộng sự. (2012), "Risk factors for community-acquired pneumonia in pre-school-aged children", J Paediatr Child Health. 48(5), tr. 402-12. "Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia" (2005), Am J Respir Crit Care Med. 171(4), tr. 388- 416. Laura L. Hammitt và các cộng sự. (2012), "Specimen collection for the diagnosis of pediatric pneumonia", Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 54 Suppl 2(Suppl 2), tr. S132-S139. M. K. Hassan và I. Al-Sadoon (2001), "Risk factors for severe pneumonia in children in Basrah", Trop Doct. 31(3), tr. 139-41. S. Jackson và các cộng sự. (2013), "Risk factors for severe acute lower respiratory infections in children: a systematic review and meta-analysis", Croat Med J. 54(2), tr. 110- 21. Jroundi I., Mahraoui C. và Benmessaoud R. et al (2014), "Risk factors for a poor outcome among children admitted with clinically severe pneumonia to a university hospital in Rabat, Morocco"", Int J Infect Dis. 28, tr. 164-170. Li Liu và các cộng sự. (2016), Global, regional, and national causes of under-5 mortality in 2000–15: an updated systematic analysis with implications for the Sustainable Development Goals, Vol. 388. Palafox M (2000), "Diagnostic value of tachypnoea in pneumonia defined radiologically", Arch Dis Child. 82, tr. 41-45.

55.

56.

57.

58.

59.

M. C. Magnus và các cộng sự. (2011), "Delivery by Cesarean section and early childhood respiratory symptoms and disorders: the Norwegian mother and child cohort study", Am J Epidemiol. 174(11), tr. 1275-85. P. T. K Nguyen và các cộng sự. (2019), "Characterisation of children hospitalised with pneumonia in central Vietnam: a prospective study". 54(1). D. Onyango, G. Kikuvi và E. Amukoye, et al (2012), "Risk factors of severe pneumonia among children aged 2–59 months in Western Kenya, " Pan African Medical Journal. 13(45), tr. 1733. P. Ramachandran và các cộng sự. (2012), "Risk factors for mortality in community acquired pneumonia among children aged 1-59 months admitted in a referral hospital", Indian Pediatr. 49(11), tr. 889-95. Igor Rudan và các cộng sự. (2008), "Epidemiology and etiology of childhood pneumonia", Bulletin of the World Health Organization. 86(5), tr. 408-416.

61.

62. 63.

60. Wei Shan, MPH, và et al. (2019), "Risk Factors for Severe Community-aquired Pneumonia Among Children Hospitalized With CAP Younger Than 5 Years of Age", The Pediatric Infectious Disease Journal. 38(3), tr. 224-229. J. Teepe, L. Grigoryan và T. J. Verheij (2010), "Determinants of community-acquired pneumonia in children and young adults in primary care", Eur Respir J. 35(5), tr. 1113-7. UNICEF Vietnam (2012), "Pneumonia still number one killer". C. L. F. Walker và các cộng sự. (2013), "Global burden of childhood pneumonia and diarrhoea", Lancet. 381(9875), tr. 1405-1416.

64. WHO (2013), "Pocket book of hospital care for children ", Guidelines for the management

of common childhood illness, second edition, tr. 80-87.

65. WHO (2014), " Revised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at

health facilities. World Health Organization.".

66. WHO (2015), " World Health Statistics 2015. World Health Organization", tr. 69. 67. William. J Barson (2018), "Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and

68.

69.

70.

71.

etiology", uptodate. D. J. Williams và các cộng sự. (2016), "Predicting Severe Pneumonia Outcomes in Children", Pediatrics. 138(4). J. Wu và các cộng sự. (2015), "Evaluation and significance of C-reactive protein in the clinical diagnosis of severe pneumonia", Exp Ther Med. 10(1), tr. 175-180. Zeyad Tariq M. Tahir, Omar Ahmed Deab và Ahmed Salim Abdullah (2018), "Important Risk Factors For Sever Pneumonia in Children", International Journal of Enhanced Research in Medicines & Dental Care (IJERMDC),. 5(9). Q. Zhang và các cộng sự. (2013), "A 4 year prospective study to determine risk factors for severe community acquired pneumonia in children in southern China", Pediatr Pulmonol. 48(4), tr. 390-7.