TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024
99
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ VIÊM PHỔI THỞ MÁY
Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ CHẢY MÁU CÓ GIÃN NÃO THẤT CẤP
ĐƯỢC ĐẶT DẪN LƯU NÃO THẤT MỞ
Nguyễn Văn Tuyến1, Nguyễn Thị Loan1,
Nguyễn Thị Cúc1, Lê Chi Viện1
TÓM TẮT13
Mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và các yếu tố liên quan tới viêm phổi
thở máy ở bệnh nhân (BN) đột quỵ chảy máu não
(ĐQCMN) có giãn não thất cấp được đặt dẫn lưu
não thất mở tại khoa Đột quỵ, BVTWQĐ 108.
Đối tượng và phương pháp: 66 BN ĐQCMN
giãn não thất cấp được đặt dẫn lưu não thất mở,
trên 15 tuổi; được đặt nội khí quản hoặc thở máy
qua mở khí quản ≥ 48h, trong thời gian từ tháng
1/ 2022- 1/2024. Kết quả: tỷ lệ viêm phổi thở
máy (43,93%), vi khuẩn thường gặp nhất là
acinetobacter baumannii (37,93%). BN viêm
phổi thở máy có độ tuổi cao hơn, điểm glasgow
thấp hơn, điểm NIHSS cao hơn nhóm không
viêm phổi thở máy, (p>0,05). Thời gian thở máy
xâm nhập, tỷ lệ mở khí quản, thời gian nằm viện
của nhóm BN viêm phổi thở máy cao hơn nhóm
không viêm phổi (p<0,05). Các yếu tố nguy cơ
liên quan độc lập với viêm não thất bao gồm
điểm Glasgow 8 và , thời gian lưu dẫn lưu não
thất trên 10 ngày. Kết luận: Bệnh nhân có điểm
Glasgow 8 tại thời điểm nhập viện và thời gian
lưu dẫn lưu não thất trên 10 ngày là yếu tố nguy
cơ độc lập với viêm phổi thở máy ở bệnh nhân
1Bệnh viện TWQĐ 108
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Cúc
ĐT: 0333403638
Email: cucnguyenqy41@gmail.com
Ngày nhận bài: 18/8/2024
Ngày gửi phản biện: 19/8/2024
Ngày duyệt bài: 25/8/2024
đột quỵ chảy máu có giãn não thất cấp được đặt
dẫn lưu não thất mở.
Từ khóa: Viêm phổi liên quan thở máy, căn
nguyên, đột quỵ chảy máu não, giãn não thất cấp
tính.
SUMMARY
THE CLINICAL AND PARACLINICAL
CHARACTERISTICS, FACTORS
RELATED TO VENTILATOR
ASSOCIATED PNEUMONIA IN
PATIENTS WITH HEMORRHAGIC
STROKE AND ACUTE VENTRICULAR
DILATATION UNDERGOING
EXTERNAL VENTRICULAR
DRAINAGE
Objective: To review the clinical and
paraclinical characteristics and factors related to
ventilator-associated pneumonia in patients with
hemorrhagic stroke and acute ventricular
dilatation undergoing external ventricular
drainage at the Department of Stroke, Millitary
Central Hospital 108. Subjects and methods: 66
patients with acute intracerebral haemorrhage
expanding intraventricular who were indicated
with external ventricular drainage, over 15 years
old; were intubated or mechanically ventilated
via tracheostomy for ≥ 48 hours. The study was
conducted at the Stroke Department - National
Hospital 108 during the period from January
2022 to January 2024. Results: Rate of
ventilator-associated pneumonia (43.93%), the
most common bacteria is Acinetobacter
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X
100
baumannii (37.93%). Patients with mechanically
ventilated pneumonia were older, had lower
Glasgow scores, and higher NIHSS scores than
the group without mechanically ventilated
pneumonia (the difference was not statistically
significant with p>0.05). The time of invasive
mechanical ventilation, tracheostomy rate, and
hospital length of patients with pneumonia on
ventilators were higher than those without
pneumonia (the difference was statistically
significant with p<0.05). Risk factors
independently associated with ventriculitis
include Glasgow score 8 and, ventricular
drainage duration over 10 days. Conclusion:
Glasgow Score ≤ 8 on admission and duration of
ventricular drainage more than 10 days are
independent risk factors for ventilator-associated
pneumonia in hemorrhagic stroke patients with
acute ventriculomegaly who have an external
ventricular Drainage.
Keywords: Ventilator-associated pneumonia,
etiology, hemorrhagic stroke, acute
ventriculomegaly.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Giãn não thất cấp tính là một biến chứng
thường gặp của chảy máu não (CMN) và
chảy máu dưới nhện [1]. Ở các BN giãn não
thất cấp tính do chảy máu não được điều trị
dẫn lưu não thất mở (external ventricular
drain: EVD) thường có thời gian thở máy
kéo dài. Viêm phổi liên quan đến thở máy
(VPTM) là tình trạng viêm phổi xảy ra sau
48 giờ kể từ khi BN được đặt ống nội khí
quản, thở máy và là một trong những nhiễm
khuẩn bệnh viện thường gặp nhất ở BN thở
máy [2]. VPTM xảy ra ở 9-50% BN được đặt
ống nội khí quản [3],[4]. Sự hiện diện của
VPTM trong bệnh cảnh đột quỵ CMN có
phẫu thuật dẫn lưu não thất mở liên quan tới
sự gia tăng kết quả xấu và tử vong, đồng thời
kéo dài thời gian nằm viện và tăng gánh nặng
về kinh tế [5]. Chúng tôi thực hiện nghiên
cứu nhằm mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan
tới viêm phổi thở máy ở bệnh nhân đột quỵ
chảy máu có giãn não thất cấp được đặt dẫn
lưu não thất mở.
II. ÐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Ðối tượng nghiên cứu
Bao gồm 66 BN đột quỵ CMN có giãn
não thất cấp được đặt dẫn lưu não thất mở,
trên 15 tuổi; được đặt nội khí quản hoặc thở
máy qua mở khí quản ≥48h tại khoa Đột quỵ
BVTWQĐ 108 từ 1/2022-1/2024.
Tiêu chuẩn lựa chọn
Tiêu chuẩn viêm phổi thở máy: Áp dụng
tiêu chuẩn của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ
2005 (ATS - American Thoracic Society)
(được sự đồng thuận của CDC và tác giả của
bảng điểm CPIS) [6]:
1. Trên 48 giờ đặt nội khí quản thở máy.
2. Xquang phổi có hình ảnh thâm nhiễm
mới, tiến triển hoặc kéo dài.
3. Nhiệt độ > 38oC hoặc < 35,5oC.
4. Dịch phế quản có mủ hoặc màu vàng
đặc.
5. Bạch cầu máu ngoại vi > 10G/L hoặc
< 4G/L.
6. Cấy dịch khí, phế quản có vi khuẩn
gây bệnh, cấy máu (+).
7. Điểm CPIS ≥ 6 (kết hợp).
Chẩn đoán xác định khi có 2 tiêu chuẩn
(1), (2) và ít nhất có 02 trong các tiêu chuẩn
(3), (4), (5), (6), (7).
Tiêu chuẩn loại trừ: BN có kết quả
Xquang viêm phổi và cấy vi sinh vật dương
tính (tại thời điểm trước 48 giờ kể từ khi thở
máy).
2.2. Phương pháp nghiên cứu
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024
101
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, dữ liệu cho
mỗi nghiên cứu được thu thập vào mẫu bệnh
án thống nhất gồm:
- Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thời
điểm vào viện: tiền sử và các bệnh lý phối
hợp, điểm Glasgow (GCS), điểm NIHS, công
thức máu, sinh hóa máu, đông máu.
- Đặc điểm hình ảnh học khi vào viện: vị
trí, nguyên nhân CMN, điểm Graeb, điểm
IVH, điểm ICH.
- Đặc điểm tổn thương trên X quang
phổi.
- Đặc điểm vi sinh vật của nhóm viêm
phổi thở máy: mẫu đờm, dịch rửa phế quản,
dịch hút qua ống nội khí quản, dịch tỵ hầu.
- Kết quả điều trị: thời điểm ra viện, sau
03 tháng từ khi khởi phát.
2.3. Quy trình lấy số liệu
Tất cả BN được khám lâm sàng, chụp X
quang ngực thời điểm nhập viện để loại trừ
tình trạng viêm phổi trước khi vào nghiên
cứu. Theo dõi BN liên tục, chụp X quang
ngực vào ngày thứ 3 sau khi BN thở máy
hoặc ngay khi xuất hiện triệu chứng nghi ngờ
viêm phổi. Theo dõi BN cho đến khi ra viện
và ghi nhận các ca mắc VAP, cụ thể:
- Nhóm mắc viêm phổi thở máy: 29BN.
- Nhóm không mắc viêm phổi thở máy:
37BN.
Quy trình xử lý mẫu bệnh phẩm vi sinh:
bệnh phẩm được lấy là dịch hút qua nội khí
quản được thực hiện sau khi xác định BN có
tổn thương trên X quang phổi. Bệnh phẩm
được đựng ở lọ vô trùng có nắp vặn và gửi
đến ngay phòng xét nghiệm vi sinh, được
nhuộm soi tìm AFB, nấm,..., định danh căn
nguyên vi sinh bằng phương pháp nuôi cấy.
2.4. Xử lý số liệu
Tất cả bệnh án nghiên cứu được thu thập
số liệu theo một biểu mẫu thống nhất có sẵn
đã được lập trình. Các số liệu, tỉ lệ phần trăm
đựợc thể hiện ở các bảng. Các số liệu được
xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS
Statistics 25.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân
Bảng 1. Đặc điểm khi nhập viện
Đặc điểm
Tổng số
(n=66)
Viêm phổi thở
máy (n=29)
Không viêm phổi
thở máy (n=37)
p
Giới tính nam n (%)
42 (63,6%)
19 (65,5%)
23 (62,2%)
0,49
Tuổi, năm, X (SD)
57,94 (12,44)
61,03 (9,87)
55,51 (13,79)
0,073
Bệnh lý nền hoặc phổi hợp n (%)
Tăng huyết áp
52 (78,8%)
25 (86,2%)
27 (73%)
0,15
Đái tháo đường
14 (21,2%)
6 (20,7%)
8 (21,6%)
0,58
Đột quỵ cũ
13 (19,7%)
5 (17,2%)
8 (21,6%)
0,45
Nghiện rượu
6 (9,1%)
3 (10,3%)
3 (8,1%)
0,54
Hút thuốc lá
3 (4,5%)
1 (3,4%)
2 (5,4%)
0,59
Đặc điểm lâm sàng
Điểm GCS, X (SD)
9,02 (2,68)
8,31 (2,02)
9,57 (3,01)
0,058
Điểm NIHSS X (SD)
23,85 (11,08)
26,55 (9,88)
21,73 (11,64)
0,079
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X
102
Đặc điểm cận lâm sàng
Hồng cầu (T/L), X (SD)
4,63 (0,66)
4,7 (0,66)
4,57 (0,66)
0,43
HGB (g/L), X (SD)
139,9 (17,26)
143,38 (16,71)
137,22 (17,42)
0,15
Bạch cầu (G/L), X (SD)
15,48 (6,16)
14,21 (5,63)
16,48 (6,45)
0,14
Ure (mmol/L), X (SD)
6,13 (3,75)
5,72 (2,22)
6,45 (4,62)
0,43
Glucose (mmol/L), X (SD)
9,99 (3,82)
9,83 (2,96)
10,11 (4,42)
0,77
Creatinin (μmol/L), X (SD)
97,12 (1,35)
79,31 (35,99)
111,08 (1,77)
0,34
PT (%), X (SD)
107,86 (13,0)
108,03 (13,31)
107,73 (12,94)
0,92
tiểu cầu, X (SD)
265,26(84,17)
270,59 (94,79)
261,08 (75,9)
Đặc điểm hình ảnh học
Vị trí chảy máu n (%)
0,732
Trên lều và não thất
39 (59,1%)
18 (62,1%)
21 (56,8%)
Dưới lều và não thất
7 (10,6%)
3 (10,3%)
4 (10,8%)
Não thất đơn thuần
5 (7,6%)
1 (3,4%)
4 (10,8%)
CM dưới nhện, não thất
15 (22,7%)
7 (24,1%)
8 (21,6%)
Nguyên nhân chảy máu não thất, n (%)
0,558
Phình động mạch não
22 (33,3%)
10 (34,5%)
12 (32,4%)
Dị dang ĐM-TM não
4 (6,1%)
1 (3,4%)
4 (10,8%)
Tăng huyết áp hoặc không rõ căn
nguyên
40 (60,6%)
18 (62,1%)
22 (56,8%)
Mức độ
Điểm Graeb, X (SD)
8,08 (2,61)
7,79 (2,7)
8,3 (2,55)
0,44
Điểm IVH, X (SD)
18,3 (3,76)
18,48 (2,97)
18,16 (4,31)
0,73
Điểm ICH, X (SD)
2,18 (0,49)
2,21(0,41)
2,16 (0,55)
0,71
Phương pháp phẫu thuật n (%)
Dẫn lưu não thất mở đơn thuần
13 (19,7%)
4 (13,8%)
9 (24,3%)
0,22
Dẫn lưu não thất mở kết hợp tiêu sợi
huyết
48 (72,7%)
23 (79,3%)
25 (67,6%)
0,4
Dẫn lưu não thất mở kết hợp mở sọ
giải áp, lấy máu tụ
5 (7,6%)
2 (6,9%)
3 (8,1%)
0,61
Thời gian
Thời gian lưu EVD X (SD) (ngày)
10,23 (4,36)
11,45 (3,95)
9,27(4,5)
0,043
Thời gian thông khí cơ học X (SD)
(ngày)
8,17 (3,58)
9,66 (3,73)
7 (3,01)
0,002
Thời gian nằm viện X (SD) (ngày)
17,56 (8,52)
20,1 (8,23)
15,57 (8,31)
0,002
Mở khí quản X (SD) (ngày)
40 (60,6)
23 (57,5%)
17 (42,5%)
0,01
Tổng số có 66 BN đột quỵ CMN có giãn
não thất cấp, được đặt EVD và được tuyển
chọn vào nghiên cứu. Nam giới: 42 (63,6%),
tuổi trung bình: 57,94 (SD:12,44). Tỷ lệ có
viêm phổi: 29/66 (43,93%). Tại thời điểm
nhập viện: điểm GCS trung bình: 9,02
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024
103
(SD:2,68); điểm NIHSS trung bình: 23,85
(SD:11,08); glucose máu trung bình: 9,99
(SD: 3,82 mmol/L), hình ảnh học có CMN
thất do tăng huyết áp hoặc không rõ nguyên
nhân: 40 (60,6%); điểm Graeb trung bình:
8,08 (SD: 2,61).
3.2. Đặc điểm tổn thương trên X quang
và xét nghiệm vi sinh vật
Bảng 2. Đánh giá tổn thương phổi trên phim X quang lồng ngực
Đặc điểm tổn thương trên X quang phổi
Tỷ lệ %
Vị trí tổn thương
Bên trái
13,79
Bên phải
24,14
Cả 2 bên
62,07
Dạng tổn thương
Dạng đám mờ
27,58
Dạng kính mờ
17,24
Dạng lưới, nốt
24,16
Dày vách liên tiểu thùy, dày tổ chức kẽ
10,34
Xẹp phổi
3,45
Tràn dịch màng phổi
17,24
Trên phim Xquang lồng ngực chụp sau đặt nội khí quản 3 ngày hoặc khi BN có diễn biến
bất thường: các dạng tổn thương gặp chủ yếu dạng đám mờ 8 trường hợp(27,58%) và dạng
lưới nốt 7trường hợp (24,16%%), 5 trường hợp tràn dịch màng phổi (17,24%).
Bảng 3. Đặc điểm vi sinh vật
Căn nguyên
Định danh
Số lượng (n=29)
Tỷ lệ %
Vi khuẩn
acinetobacter baumannii
11
37,93
Escherichia coli
4
13,93
Staphylococcus aureus
1
3,45
Pseudomonas aeruginosa
1
3,45
Klebsiella Pneumoniae
4
13,79
Streptococcus pneumoniae
1
3,45
Enterobacter cloacae
1
3,45
Corynebacterium striatum
1
3,45
Stenotrophomonas maltophilia
1
3,45
Tác nhân phát hiện
trên 1 bệnh nhân
Cấy âm tính
6
20,69
2 tác nhân
4
13,79
1 tác nhân
19
65,52
Vi khuẩn gây bệnh ở 23/29 (83,04%) lượt viêm phổi thở máy, trong đó vi khuẩn gram âm
thường gặp nhất là acinetobacter baumannii: 11/29 (37,93%). Có 13,79% đồng mắc 2 tác
nhân gây bệnh.