ĐẠI CƯƠNG VỀ CÁC THUỐC MÊ

ĐẠI CƯƠNG VỀ CÁC THUỐC MÊ

Ts.Bs. Công Quyết Thắng

1. Thuốc mê tĩnh mạch:

1.1. Propofol (Diprivan): liều lượng khởi mê 1,5 – 2,5mg/kg. Propofol là thuốc

thường được sử dụng để khởi mê tĩnh mạch nhất hiện nay, chủ yếu vì thời gian bắt

đầu tác dụng nhanh đồng thời cũng cho phép hồi tỉnh nhanh. Thuốc này rất thích

hợp cho các trường hợp mổ ngắn, mổ ngoại trú. Thuốc còn được dùng trong kỹ

thuật gây mê có kiểm soát nồng độ đích (TCI) với tác dụng mê ổn định và ít các

tác dụng không mong muốn. Ngoài ra người ta còn dùng Propofol liều thấp để an

thần cho các bệnh nhân gây tê hoặc ở phòng hồi sức tích cực.

· Dạng bao bì: Propofol thường được đóng trong ống tiêm thuỷ tinh 20ml chứa

200mg propofol (dung dịch 1% chứa 10mg/ml). Đây là dạng nhũ dịch sữa có tính

ổn định, với pH 6 – 8,5.

· Dược động học: ngay sau khi tiêm tĩnh mạch, Propofol nhanh chóng vượt qua

hàng rào máu, não, rau thai và ức chế tri giác tuỳ theo liều lượng sử dụng.

Propofol được nhanh chóng chuyển hóa qua gan.

· Dược lực học: tiêm tĩnh mạch nhanh có thể gây tụt huyết áp, đặc biệt ở các bệnh

nhân bệnh tim mạch. Hồi tỉnh nhanh hơn so với thiopental và methohexital.

· Tác dụng không mong muốn: Đau ở chỗ tiêm, đôi khi bệnh nhân có các cử động

nhẹ, bất thường lúc khởi mê.

1.2. Thiopentone (Pentothal): liều lượng khởi mê 4 – 5mg/kg.

· Dạng bao bì: lọ thuỷ tinh 20ml có chứa 500mg bột thuốc màu vàng chanh, sau

pha với 20ml nước cất có pH 10,5. Dung dịch mẹ 2,5% (25mg/ml) ổn định trong

24giờ sau pha. Ở Việt Nam hay sử dụng dung dịch pha 1,25% để khởi mê.

· Dược động học: thời gian khởi phát tác dụng là trong vòng 30 giây và thời gian

tác dụng của liều lượng tiêm một lần là khoảng 5 phút. Thời gian tác dụng và liều

lượng khởi mê thay đổi tuỳ thuộc vào lứa tuổi và tình trạng sức khỏe của người

bệnh. Các bệnh nhân có suy giảm chức năng sống, thiếu máu thể tích tuần hoàn

cần dùng liều lượng thuốc thấp, nếu không có thể gây tụt huyết áp nặng. Thuốc hết

tác dụng là do tái phân bố và sau đó là chuyển hóa qua gan.

· Dược lực học: rất hiếm khi gây kích thích trong giai đoạn khởi mê như với

methohexiton. Là thuốc chống co giật mạnh và giảm chuyển hóa, giảm tiêu thụ

oxy của não. Ở bệnh nhân khỏe mạnh ban đầu có tăng sức cản ngoại vi biểu hiện

bằng tăng huyết áp. Tiếp theo sau đó là ức chế chức năng tim mạch tuỳ thuộc vào

liều lượng sử dụng gây giảm cung lượng tim và tụt huyết áp. Ít ảnh hưởng đến

nhịp tim. Thiopental có tác dụng ức chế trung tâm hô hấp và ít ảnh hưởng đến

trương lực phế quản.

· Tác dụng không mong muốn: đau ở chỗ tiêm (vì pH kiềm). Hiếm khi gặp phản

ứng phản vệ (1/30.000). Đái Porphyria, do vậy chống chỉ định dùng cho các bệnh

nhân có tiền sử đái porphyria.

1.3. Ketamine (Ketalar): liều lượng khởi mê đường tiêm tĩnh mạch là 1 –

2mg/kg. Tiêm bắp là 5 – 12mg/kg.

· Dạng bao bì: Đóng trong lọ thuỷ tinh màu, là dung dịch rất ổn định có pH hơi

toan (3,5 – 5,5). Bị kết tủa khi dùng cùng barbiturates và các thuốc kiềm khác.

· Dược lực học: Là thuốc giảm đau mạnh, có gây các thay đổi dạng kích thích trên

sóng điện não, do vậy không nên dùng cho các bệnh nhân có tổn thương não do

làm tăng lưu lượng máu tưới não. Thuốc ketamin gây giải phóng catecholamin. Do

vậy, có thể sử dụng cho các bệnh nhân có nguy cơ cao, tuy nhiên tăng huyết áp có

thể là vấn đề. Ảnh hưởng trên huyết áp có thể là sự tương tác giữa tác dụng ức chế

trực tiếp cơ tim và kích thích trung tâm giao cảm. Ketamin là thuốc làm giãn phế

quản, có thể sử dụng cho gây mê bệnh nhân hen phế quản.

Bảng 1: Các đặc tính dược động học của một số thuốc mê tĩnh mạch

(Chú thích) :Thuốc pH Tốc độ thải trừ ml/kg/phút Nửa đời sống tái phân bố (phút)

Nửa đời sống thải trừ (giờ)

Thiopenton 10,5 3,5 3 – 8 10 – 12

Propofol 3,5 – 5,5 6 – 8,5 2 – 4 3 – 63

Ketamin 3,5 – 5,5 18 5 2,17

Midazolam 3,3 4,4 – 11 6 – 30 1,7 – 4

2. Các thuốc mê bốc hơi:

Các thuốc mê bốc hơi có tác dụng nhờ hấp thu thuốc từ phế nang vào máu. Thuật

ngữ đậm độ phế nang tối thiểu (MAC) là chỉ số về độ mạnh tương đối của các

thuốc mê bốc hơi.MAC được định nghĩa: “bằng đậm độ của thuốc mê bốc hơi ở

phế nang đủ để ức chế 50% người bệnh không còn đáp ứng với kích thích đau của

phẫu thuật”. Ngày nay, tất cả các thuốc mê bốc hơi đều rất mạnh, do vậy cần có

các bình bốc hơi được chỉnh chuẩn rất chính xác. Tất cả các thuốc mê bốc hơi đều

có thể gây sốt cao ác tính ở các bệnh nhân nhậy cảm với bệnh này.

2.1. Halothan (Fluothane): là thuốc mê mạnh nhưng ít tác dụng giảm đau và giãn

cơ. Nó gây giãn mạch máu ngoại vi và ức chế co bóp cơ tim. Halothan dễ gây loạn

nhịp tim khi dùng kèm với adrenalin, do vậy tránh dùng cùng nhau. Các tác dụng

không mong muốn của nó:

- Viêm gan do halothan. Nhưng hiếm khi gây vàng da sau mổ. Thiếu oxy hoặc tụt

huyết áp làm tăng nguy cơ viêm gan.

- Có thể gây rét run sau mổ không kèm theo hạ thân nhiệt. Điều trị cần kèm theo

cung cấp oxy tăng lên vì nhu cầu tiêu thụ oxy tăng cao do rét run.

2.2. Isofluran ( Forane): là một đồng đẳng của Enfluran, là thuốc mê mạnh tương

đương với halothan, nhưng có mùi khó chịu hơn. Do vậy, ít khi được dùng để khởi

mê. Có thể dùng để gây mê mổ thần kinh với đậm độ thuốc < 1%. Thuốc này ít

được chuyển hóa nên tỷ lệ gây bệnh ở gan và thận ít hơn so với Enfluran và

Halothan.

2.3.Sevoflurane (Sevorane): Là thuốc mê bốc hơi đặc trưng bằng khởi mê và hồi

tỉnh nhanh nên hay được sử dụng cho các cuộc mổ ngắn và hay dùng để khởi mê

bằng thuốc mê bốc hơi.

2.4. Các thuốc mê bốc hơi khác: Desfluran, Enfluran, Ethere hiện không được

sử dụng ở Việt Nam.

3. Các thuốc họ nha phiến

3.1. Morphin: là thuốc giảm đau lâu đời nhất, và là thành phần tác dụng chính của

thuốc phiện. Cũng giống như tất cả các thuốc họ nha phiến, nó gây ức chế đáp ứng

của trung tâm hô hấp với thán khí (CO2). Do vậy có thể gây ức chế hô hấp, đặc

biệt khi được tiêm nhắc lại vì thuốc có tác dụng kéo dài. Có thể dùng Morphin

theo đường tiêm dưới da, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch. Thuốc có thể gây giải

phóng histamin. Morphine ức chế tuần hoàn nhiều hơn so với Fentanyl.

3.2. Pethidin (Dolargan): là thuốc nha phiến tổng hợp có thời gian tác dụng trung

gian giữa Fentanyl và Morphin. Nó cũng gây ức chế về hô hấp tuỳ theo liều lượng

sử dụng. Thường được dùng liều nhỏ tiêm tĩnh mạch để giảm đau hoặc dùng khởi

mê. Có thể dùng gây tê tủy sống để mổ với liều lượng 1mg/kg.

3.3. Fentanyl: liều lượng khởi mê 1 – 2mg/kg. Là thuốc họ nha phiến có tác dụng

mạnh và ngắn với ít tác dụng không mong muốn. Fentanyl ít có tác dụng ức chế

tuần hoàn nên thường được dùng cho gây mê mổ tim mạch và cho các bệnh nhân

sốc. Là thuốc phối hợp khởi mê tốt, ít gây phản ứng dị ứng hoặc tương tác thuốc;

vì tác dụng ngắn nên ít dùng đường tiêm bắp. Có thể có tác dụng tích luỹ nếu tiêm

nhắc lại. Có thể dùng phối hợp với bupivacain trong gây tê tủy sống hoặc gây tê

ngoài màng cứng.

4.Các thuốc giãn cơ:

4.1. Suxamethonium (Succinylcholine, Myorelaxine): liều lượng: 1 – 1,5mg/kg.

Suxamethonium là thuốc giãn cơ khử cực, đóng ống 2ml chứa 100mg

suxamthonium (50mg/ml). Thuốc này có tác dụng nhanh và đủ để đặt ống nội khí

quản, thời gian tác dụng cũng rất ngắn, trong khoảng 2 – 3 phút, do vậy nếu tiêm

để đặt ống mà chưa đạt được có thể bóp bóng chờ cho các bệnh nhân tự thở lại.

Sau khi tiêm tĩnh mạch thuốc gây rung giật các cơ vân, giải phóng ion kali ra khỏi

tế bào nên chống chỉ định dùng thuốc cho các bệnh nhân mới bị bỏng hoặc Kali

máu cao. Với các trường hợp mổ dài sau tiêm suxamethonium và đặt ống nội khí

quản, cần dùng thêm giãn cơ không khử cực để duy trì giãn cơ. Hiện nay do có

thuốc giãn cơ không khử cực tác dụng nhanh là rocuronium (Esmeron) người ta ít

sử dụng suxamethonium hơn.

· Chỉ định: dùng trong các trường hợp cấp cứu có nguy cơ dạ dày đầy cần đặt ống

nội khí quản mà không bóp bóng thông khí trước. Hoặc các trường hợp có tiên

lượng đặt ống nội khí quản khó, nếu đặt không thành công có thể chờ cho bệnh

nhân tự thở lại. Có thể dùng cho một số thủ thuật ngắn như chống rung tim bằng

sốc điện, soi khí phế quản, soi thực quản…

· Một số tác dụng không mong muốn: đau cơ có thể gặp ở một số bệnh nhân khỏe

mạnh. Giải phóng kali quá nhiều gây tai biến, đặc biệt ở bệnh nhân sau khi bị bỏng

từ 24 giờ đến 06 tháng. Giãn cơ kéo dài ở bệnh nhân thiếu men

pseudocholinesterase. Sốt cao ác tính có thể xảy ra đặc biệt ở các bệnh nhân có

tiền sử di truyền mang tính gia đình.

4.2. Atracurium (Tracrium): liều lượng để đặt ống nội khí quản 0,5 – 0,6mg/kg

để truyền di trì giãn cơ 0,3 – 0,5 mg/kg/giờ.

· Dạng bao bì: ống tiêm chứa 2,5ml thuốc có 25mg/10mg/ml atracurium besylate,

có pH 3,2 – 3,5. Atracurium bị kết tủa khi gặp các thuốc kiềm như thiopenton và

methohexiton.

· Dược động học: Atracurium được phân huỷ ngay trong huyết tương ở nhiệt độ và

pH sinh lý. Do vậy, thuốc này được chọn lựa để sử dụng cho các bệnh nhân suy

thận và thuốc không bị tích luỹ. Một phần thuốc được chuyển hóa bởi men

esterase trong huyết tương vì thuốc không có thời gian tác dụng ngắn (khoảng 20

phút) và hồi phục nhanh nên thường được dùng tiêm truyền liên tục. Thời gian tác

dụng của thuốc không bị ảnh hưởng bởi suy gan hoặc thận.

· Dược lực học: có thể gây hạ huyết áp do giải phóng histamin, đặc biệt khi tiêm

nhanh.

· Các tác dụng không mong muốn: giải phóng histamin, không có tác dụng ức chế

cận giao cảm và ức chế hạch nên đôi khi gặp nhịp chậm tim khi dùng cùng các

thuốc kích thích cận giao cảm khác. Thời gian tác dụng giãn cơ có thể tăng lên do

dùng cùng với các amymeglyaside, polymyxin hoặc lithium, kết tủa nếu trộn với

các thuốc kiềm.

4.3. Vecuronium (Norcuron): liều lượng 0,1mg/kg

· Dạng bao bì: Ống thuốc chứa bột khô phải được pha với nước cất ngay trước khi

tiêm.

· Dược động học: Vecuronium được chuyển hóa chủ yếu ở gan (suy gan gây ức

chế kéo dài tác dụng).

· Dược lực học: thời gian tác dụng giãn cơ khoảng 20 phút (tương đương với

atracurium). Ít gây giải phóng histamin nên không ảnh hưởng huyết động.

· Các tác dụng không mong muốn: có thể bị kết tủa khi trộn với thuốc kiềm như

thiopenton.

4.4. Pancuronium (Pavulon): là thuốc giãn cơ tương đối dài (30 – 40 phút) nên

thường được sử dụng cho các trường hợp mổ kéo dài hoặc sẽ thở máy sau mổ.

Thuốc này là dẫn chất của steroid và được chuyển hoá 1 phần qua gan và được đào

thải qua thận. Liều lượng sử dụng là 0,1mg/kd sau đó 0,01mg/kg. Mỗi ống tiêm

chứa 2mg/ml pancuronium bromide. Thuốc dễ bị tủa khi trộn với thuốc kiềm.

Pancuronium là phần tử ion hóa cao, nên không chạy qua hàng rào máu não và rau

thai. Thuốc có tác dụng ức chế cận giao cảm nên có thể gây nhịp tim nhanh và

tăng huyết áp.

4.5. Rocuronium (Esmeron): cũng là một dẫn chất steroid giãn cơ không khử cực

chiết xuất từ vecuronium. Nhưng được sản xuất dưới dạng hoà tan trong nước.

Ống tiêm chứa 50mg/5ml (10mg/ml).

· Liều lượng: để đặt ống nội khí quản 0,6mg/kg có thể đặt ống nội khí quản sau 60

giây ở 95% bệnh nhân.

· Truyền liên tục 5 – 10mg/kg/phút (giảm liều khi dùng cùng gây mê bốc hơi).

· Dược động lực: khởi phát tác dụng nhanh hơn so với các thuốc giãn cơ không

khử cực khác. Dược chuyển hóa ở gan và thải trừ qua mật. 33% đào thải nguyên

dạng qua nước tiểu.

· Dược lực học: ít gây giải phóng histamin và ít thấy ảnh hưởng huyết động.

· Tác dụng không mong muốn: giảm liều lượng đến 40% khi dùng cùng thuốc mê

bốc hơi.

· Tương tác thuốc khác: không nên tiêm cùng các thuốc sau: Amoxyline,

Diazepam, Flusemid, Intralipid, Thiopenton, Propofol, Vaneomyein.