2009 ĐĐẠẠI DI DỊỊCH CCH CÚÚM A/M A/H1N1H1N1--2009
ĐĐặặc đic điểểm m –– Nguyên t
Nguyên tắắc xc xửử trtríí
viêm phổổi vi vàà suy hô h viêm ph
suy hô hấấp cp cấấpp
BBộộ môn Cmôn Cấấp Cp Cứứu Hu Hồồi Si Sứức &Ch
TS.BS Đ Đỗỗ QuQuốốc Huy c Huy TS.BS c &Chốống Đng Độộcc c Y Khoa Phạạm Ngm Ngọọc Thc Thạạchch
ĐĐạại hi họọc Y Khoa Ph
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
MMụục tiêu h
c tiêu họọc tc tậậpp
NNắắm đưm đượợc dic diễễn bin biếến tn tìình hnh hìình đnh đạại di dịịch cch cúúm m nguy hiểểm.m.
A/H1N1 vềề mmứức đc độộ lây lan v A/H1N1 v
lây lan vàà ssựự nguy hi
HiHiểểu đưu đượợc bic biếến chn chứứng ch
ng chủủ yyếếu cu củủa ca cúúm gây t
viêm phổổi vi vớới đi đặặc trưng n
m gây tửử c trưng nổổi bi bậật lt làà gigiảảm m hông đááp p ứứng vng vớới i
vong làà viêm ph vong l oxy hóóa ma mááu nghiêm tr oxy h ccáác bic biệện phn phááp đip điềều tru trịị thông thư
u nghiêm trọọng, kng, không đ thông thườờng.ng.
NhNhớớ đư đượợc 04 nguyên t
c 04 nguyên tắắc xc xửử trtríí ccúúm cm cóó bibiếến n
chchứứng viêm ph
vong. ng viêm phổổi nhi nhằằm lm lààm gim giảảm tm tỉỉ llệệ ttửử vong.
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
ĐĐẠẠI DI DỊỊCH CCH CÚÚM A/H1N1
2009 M A/H1N1--2009
MMứức đc độộ lây lan v
lây lan vàà nguy hi
nguy hiểểmm
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
MMứức đc độộ lây lan: 6 tu
lây lan: 6 tuầần = 6 th
n = 6 tháángng
TrưTrườờng hng hợợp đp đầầu tiên: th
u tiên: thááng 3/2009
Mexico, ng 3/2009 ởở Mexico,
Sau 1 th
ng: thàành dnh dịịch tch tạại Texas, California, r
i Texas, California, rồồi i
Sau 1 thááng: th khkhắắp nưp nướớc Mc Mỹỹ vvàà ccáác nưc nướớc c ởở BBắắc Bc Báán cn cầầu. u.
y 25/4 WHO cảảnh bnh bááo bo bệệnh dnh dịịch lây c
NgNgàày 25/4 WHO c hưa cóó lây t
(c(chưa c
3 ch lây cấấp đp độộ 3 i), i sang ngườời),
lây từừ ngư ngườời sang ngư
y sau nâng lên cấấp đp độộ 4
4 ((đã cđã cóó bbằằng ch
ng chứứng ng
5 ng5 ngàày sau nâng lên c lây từừ ngư ngườời sang ngư lây t
i sang ngườời) vi) vàà
6 tu6 tuầần sau: nâng lên c ng khắắp trong c
n sau: nâng lên cấấp đp đạại di dịịch (c p trong cộộng đng đồồng). (1918 c
lây lan ch (cấấp 6 p 6 -- lây lan n 6 thááng)ng)
ng). (1918 cầần 6 th
rrộộng kh
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
TTạại Vi
i Việệt namt nam
31/5/2009 c
31/5/2009 cas đas đầầu tiên 1 du h
u tiên 1 du họọc sinh t
c sinh từừ MMỹỹ vvềề. .
2 th2 thááng ng ((đđếến 8/7) c
n 8/7) cóó 262 ca (không c
vong). 262 ca (không cóó ttửử vong).
Khi lây ra c
Khi lây ra cộộng đng đồồng: ng: đđếến 17h ng
y 16/8/2009 n 17h ngàày 16/8/2009
(<3 thááng) s (<3 th
ng) sốố ca đã tăng lên l
ca đã tăng lên làà 1454
1454 (>5 l
(>5 lầầnn), ),
CCóó 02 ca t
02 ca tửử vong (do bi
vong (do biếến chn chứứng viêm ph
ng viêm phổổi i
nnặặng dng dẫẫn đn đếến SHHC ti
n SHHC tiếến trin triểển vn vàà suy đa t
suy đa tạạng).ng).
TLTV tương đương c
n 0,5 %). TLTV tương đương cúúm mm mùùa (a (<0,2<0,2 đ đếến 0,5 %).
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
CCóó đ đááng lo ng
i ??? ng lo ngạại ???
ĐĐặặc trưng Virus
c trưng Virus: bi
: biếến đn đổổi KN đ
ch nghi i KN đểể ththíích nghi
CCúúm A/H5N1 v
m A/H5N1 vẫẫn còn t
i quanh ta n còn tồồn tn tạại quanh ta
NNếếu cu cóó kkếết ht hợợp:p: đ đạại hi họọaa
CCúúm A/m A/H5N1: H5N1: đ độộc lc lựực cc cựực cao (TLTV 75 95%) c cao (TLTV 75 –– 95%)
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
CCúúm A/H1N1: lan truy m A/H1N1: lan truyềền cn cựực mc mạạnhnh
TTỷỷ llệệ TV cTV cúúmA/H5N1 t
mA/H5N1 tạại VN v
i VN vàà khu v
khu vựựcc
17 cases 12 deaths
70 cases, 25 deaths
90 cases 40 deaths
20 cases, 15 deaths
04 cases 04 deaths
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
CƠ CHẾẾ LÂY TRUY CƠ CH
LÂY TRUYỀỀN CN CÚÚMM
Qua 03
Qua 03 con đư
con đườờng: ng:
ChChủủ yyếếu lu làà ““GiGiọọt bt bắắnn”” (gi(giọọt cht chấất tit tiếết HH b n ra khi ho, t HH bắắn ra khi ho,
khkhạạc, hc, hắắt hơi t hơi, , ……ccóó kkíích thư ch thướớc > 5 c > 5 µµm, di chuy m, di chuyểển vn vớới i
vvậận tn tốốc 30 c 30 –– 80 cm/s trong kho ch 1m). 80 cm/s trong khoảảng cng cáách 1m).
NgoNgoàài ra: qua i ra: qua ““TiTiếếp xp xúúcc”” (b(bààn tay ti n tay tiếếp xp xúúc vc vớới di dịịch ti ch tiếết t
trên bềề mmặặt vt vậật dt dụụng xung quanh ngư trên b ng xung quanh ngườời bi bệệnh...) v nh...) vàà
Qua Qua ““Không kh Không khí”í” (gi(giọọt cht chấất tit tiếết dt dạạng kh ng khíí dung < 5
bay lơ lửửng trong không kh bay lơ l ng trong không khíí vvớới vi vậận tn tốốc 0,06 dung < 5 µµm, m, 1,5 cm/s c 0,06––1,5 cm/s
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
vvàà ccóó ththểể bay xa đ n 50 m). bay xa đếến 50 m).
CƠ CHẾẾ LÂY TRUY CƠ CH
LÂY TRUYỀỀN CN CÚÚMM
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
YYếếu tu tốố ddịịch tch tễễ: trong vòng 7 ng
CHCHẨẨN ĐON ĐOÁÁNN : trong vòng 7 ngàày:y:
SSốống ho TiTiếếp xp xúúc gc gầần vn vớới NB, ngu m A (H1N1). ng hoặặc đc đếến tn từừ vvùùng cng cóó ccúúm A (H1N1). i NB, nguồồn bn bệệnh: nghi ng nh: nghi ngờờ, c, cóó ththểể
hohoặặc đã x
NhiNhiễễm cm cúúm A/H1N1 m A (H1N1). c đã xáác đc địịnh mnh mắắc cc cúúm A (H1N1). m A/H1N1 không c
không cóó bibiếến chn chứứngng::
SSốốt. t. CCáác tric triệệu chu chứứng vng vềề hô hhô hấấp trên: p trên:
p trên. ng hô hấấp trên.
Viêm long đườờng hô h Viêm long đư Đau họọng.ng. Đau h Ho khan hoặặc cc cóó đ đờờm.m. Ho khan ho ng kháácc
Đau đ
CCáác tric triệệu chu chứứng kh
Đau đầầu,u, đau cơ
đau cơ, m, mệệt mt mỏỏi, nôn, tiêu ch
i, nôn, tiêu chảảy.y.
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
CHCHẨẨN ĐON ĐOÁÁNN
NhiNhiễễm cm cúúm cm cóó bibiếến chn chứứngng
Viêm ph Viêm phổổi: i:
Viêm cơ v Viêm cơ vàà tiêu cơ tiêu cơ (Myositis v Rhabdomyolysis) (Myositis vàà Rhabdomyolysis)
ThThầần kinh TW: viêm não, MN, viêm t y ngang, n kinh TW: viêm não, MN, viêm tủủy ngang,
ng Reye. Guillain--BarrBarréé, H, Hộội chi chứứng Reye. Guillain
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
Tim mTim mạạch: v ch: viêm cơ tim iêm cơ tim, viêm m , viêm mààng ngo i tim. ng ngoàài tim.
ĐĐặặc đic điểểm viêm ph
m viêm phổổi do virut c
m A/H1N1 i do virut cúúm A/H1N1
BiBiếến chn chứứng thư
ng thườờng gng gặặp nhp nhấất,t, đ đặặc bic biệệt t ởở nhnhóóm m
nguy cơ cao:: đđốối tưi tượợng cng cóó nguy cơ cao
CCóó ssẵẵn tin tiềềm m ẩẩn cn cáác bc bệệnh mnh mạạn tn tíính (tim m nh (tim mạạch, hô h ch, hô hấấp, p,
titiểểu đưu đườờng, th ng, thậận, huy n, huyếết ht họọc, suy gi c, suy giảảm mim miễễn dn dịịch,ch,……), ),
LLớớn tun tuổổi, ci, cóó thai thai, ,
Chăm s Chăm sóóc tc tậập trung ( p trung (dưdưỡỡng lão, m ng lão, mồồ côi,côi,……))
CCóó ththểể llàà viêm ph
viêm phổổi do virut nguyên ph
i do virut nguyên pháát hot hoặặc c
viêm phổổi vi khu viêm ph
i vi khuẩẩn bn bộội nhi
i nhiễễm thm thứứ phpháátt
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
ĐĐặặc đic điểểm viêm ph
m viêm phổổi do virut c
m A/H1N1 i do virut cúúm A/H1N1
TiTiếến trin triểển nhanh
ARDS ALI / ARDS
n nhanh viêm ph
viêm phổổi i ALI /
Thâm nhi Thâm nhiễễm lan to m lan toảả titiếến trin triểển nhanh m n nhanh mộột/hai bên ph t/hai bên phổổii
c <200 (ARDS) (ARDS)
(ALI) hohoặặc <200
oxy moxy mááu nhanh: PaO u nhanh: PaO22/FiO/FiO22<300<300 (ALI)
Không đ
Không đááp p ứứng vng vớới đi
i điềều tru trịị thông thư
thông thườờng:ng:
CCầần sn sớớm chuy m chuyểển vn vềề cơ s ĐK cơ sởở ccóó ĐK
CCầần trang b y CRRT n trang bịị mmạạnh: mnh: mááy thy thởở hihiệện đn đạại, mi, mááy CRRT
TTỷỷ llệệ ttửử vong r
vong rấất cao do suy đa t
t cao do suy đa tạạng.ng.
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
ĐĐặặc đic điểểm viêm ph
m viêm phổổi do virut c
m A/H1N1 i do virut cúúm A/H1N1
TiTiếến trin triểển nhanh
ARDS ALI / ARDS
n nhanh viêm ph
viêm phổổi i ALI /
Thâm nhi Thâm nhiễễm lan to m lan toảả titiếến trin triểển nhanh m n nhanh mộột/hai bên ph t/hai bên phổổii
c <200 (ARDS) (ARDS)
(ALI) hohoặặc <200
oxy moxy mááu nhanh: PaO u nhanh: PaO22/FiO/FiO22<300<300 (ALI)
Không đ
Không đááp p ứứng vng vớới đi
i điềều tru trịị thông thư
thông thườờng:ng:
CCầần sn sớớm chuy m chuyểển vn vềề cơ s ĐK cơ sởở ccóó ĐK
CCầần trang b y CRRT n trang bịị mmạạnh: mnh: mááy thy thởở hihiệện đn đạại, mi, mááy CRRT
TTỷỷ llệệ ttửử vong r
vong rấất cao do suy đa t
t cao do suy đa tạạng.ng.
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
KhKháái ni
ARDS i niệệm vm vềề ALI ALI –– ARDS
ARDS ALI ALI –– ARDS
ALI: ALI: Acute Lung Injury
Acute Lung Injury –– TTổổn thương ph
n thương phổổi ci cấấp tp tíínhnh
ARDS ARDS : : Acute (Adult) Respiratory Distress Syndrome
Acute (Adult) Respiratory Distress Syndrome –– H/C H/C
nguy ngậập hô h nguy ng p hô hấấp cp cấấp hop hoặặc suy hô h c suy hô hấấp cp cấấp tip tiếến trin triểểnn
KhKháái ni
i niệệm: m:
TTìình tr nh trạạng suy hô h ng suy hô hấấp cp cấấp tip tiếến trin triểểnn
CCóó ttổổn thương nghiêm tr n thương nghiêm trọọng lan to ng lan toảả ccảả hai ph hai phổổi;i;
Do nhi Do nhiềều nguyên nhân gây ra ( u nguyên nhân gây ra (……))
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
ThưThườờng ph ng phốối hi hợợp vp vớới suy đa cơ quan v TLTV cao. i suy đa cơ quan vàà ccóó TLTV cao.
LLịịch sch sửử
Trong đ
Trong đạại chi i chiếến TG II c n TG II cóó nhinhiềều TB b u TB bịị SHHC kh SHHC khááng tr ng trịị oxy oxy
TTừừ đ đóó: suy PN c
nhanh chóóng tng tửử vong ng phổổi si sốốc" .c" . nhanh ch vong "h"hộội chi chứứng ph
: suy PN cấấp, b. mp, b. mààng trong ng trong ởở ng/lng/lớớn, h/c ph n, h/c phổổi i
1967 Ashbaugh l
ccứứng, ph ng, phổổi ưi ướớt, pht, phùù phphổổi không do tim, ph i không do tim, phổổi Đi Đàà NNẵẵng...ng...
1980
1967 Ashbaugh lầần đn đầầu tiên g ARDS (Adult). u tiên gọọi li làà ARDS (Adult).
1990
1980SS đ độộ đ đààn hn hồồi phi phổổi gi ng (stiff lung) i giảảm m phphổổi ci cứứng (stiff lung)
1994: AECC
1990SS ththểể ttíích ph ch phổổi thu h (baby lung) i thu hẹẹp p phphổổi nhi nhỏỏ (baby lung)
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
1994: AECC-- Bernard: Adult Acute vớới ĐN i ĐN …… Bernard: Adult Acute v
DiDiễễn tin tiếến 0n 03 g3 giai đo
iai đoạạnn
GĐGĐ xuxuấấtt titiếếtt (acute
(acute exudative)
exudative) 3 3 ngngààyy đđầầu:u:
TTạạoo llớớpp mmààngng hyalin hyalin ggồồmm fibrin fibrin vvàà proteins proteins trong trong PN.PN.
TTổổnn thương thương TBTB bibiểểuu mômô PNPN vvàà nnộộii mômô MMMM
GĐGĐ tăngtăng sinhsinh (proliferative):
(proliferative): tutuầầnn đđầầuu
PhPhụụcc hhồồii mmààngng nnềềnn vvàà tăngtăng TB.TB.
Fibroblast điđi vvààoo mmààngng hyaline Fibroblast collagen. hyaline đđểể ttạạoo collagen.
GĐGĐ xơxơ hhóóaa (fibrotic)
(fibrotic) sausau 3 3 –– 4 4 tutuầần:n:
HHììnhnh ảảnhnh ttúúii hayhay ttổổ ong, ong,
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
XơXơ phphếế nang, nang, ttááii ccấấuu trtrúúcc mmạạchch mmááuu
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
m Oxy mááu u
mismatch) (VA/Q mismatch)
Cơ chếế gây gi Cơ ch tương hhợợpp thông
gây giảảm Oxy m thông khkhíí -- tưtướớii mmááuu (VA/Q
BBấấtt tương
PAOPAO22 -- PaOPaO22 > 20 > 20 mmHgmmHg ĐĐáápp ứứngng vvớớii điđiềềuu trtrịị tăng
tăng FIOFIO22 a tim Phảải i -- TrTrááii Shunt: n
i...) c trao đổổi khi khíí (x(xẹẹp php phổổi...) u tim P T không đư
20 mmHg.Hg.
Shunt: nốối ti tắắt gi MMááu tim P PAOPAO22 -- PaOPaO22 > Không đ
t giữữa tim Ph T không đượợc trao đ > 20 mm Không đááp p ứứng vng vớới đi
tăng FIO2.2. i điềều tru trịị tăng FIO
RRốốii loloạạnn khukhuếếchch ttáánn khkhíí ““suysuy phphổổii””
mmHg. > 20 mmHg.
Không đđáápp ứứngng vvớớii điđiềềuu trtrịị tăng tăng FiOFiO22.. CCóó TTTT mmààngng PNPN--MMMM PAOPAO22 -- PaOPaO22 > 20 Không SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
Thông khíí -- Tư Tướới mi mááu tương h Thông kh
u tương hợợpp
matching)) Optimal VAVA//QQ matching ((Optimal
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
BBấất tương h
p thông khíí -- tư tướới mi mááuu
t tương hợợp thông kh mismatch)) ((VAVA//QQ mismatch
Thuyeân taéc
Ñoäng maïch Phoåi
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
Shunt –– nnốối ti tắắt trong ph Shunt
t trong phổổii
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
CCấấu tu tạạo Shunt
o Shunt –– nnốối ti tắắtt
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
Sinh lý bệệnh liên quan đi Sinh lý b
nh liên quan điềều tru trịị
TTổổn thương m
n thương mààng PN
ng PN –– MM không đ
MM không đồồng nh
ng nhấấtt
PN đông đặặc c –– xxẹẹpp PN đông đ
dãn nởở
shunt (P)--(T)(T)
đ độộ dãn n
shunt (P)
PhPhổổi ci cứứng ng –– hhẹẹpp
ng trịị Hypoxemia khááng tr Hypoxemia kh
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
PEEP ?! PEEP ?! FiOFiO22 ?!?! VVTT ?!?!
Sinh lý bệệnh liên quan đi Sinh lý b
nh liên quan điềều tru trịị
PhPhổổi ARDS chia 3v
i ARDS chia 3vùùng:ng:
VVùùng còn thông kh ng còn thông khíí
VVùùng bng bịị xxẹẹpp
VVùùng đông đ
ng đông đặặcc
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
nh ARDS ChChẩẩn đon đoáán xn xáác đc địịnh ARDS
1.1. HoHoààn cn cảảnh XH: c
nguy cơ nh XH: cóó yyếếu tu tốố nguy cơ
2.2. Suy HH
Suy HH khkhởởii phpháátt đđộộtt ngngộộtt
3.3. ThâmThâm nhinhiễễmm lanlan totoảả không
không đđồồngng nhnhấấtt 2 2 phphếế trưtrườờngng
4.4. GiGiảảm Oxy m
m Oxy mááu: PaO < 300 (ALI) hay <200 (ARDS) u: PaO22/FiO/FiO22< 300 (ALI) hay <200 (ARDS)
5.5. ÁÁp lp lựực đc độộng mng mạạch ph
ch phổổi bi bíít < 18mmHg ho t < 18mmHg hoặặc c không c không cóó
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
bbằằng ch ng chứứng cng củủa suy th a suy thấất Tr t Trááii
Thâm nhiễễm lan to Thâm nhi
m lan toảả
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
không đồồng nh không đ
ng nhấất 2 ph
t 2 phếế trư trườờngng
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
HHìình nh ảảnh CT
nh CT--ScanScan
WareWare LL..BB, , MathayMathay MM..AA, , TheThe ARDSARDS, , NEJMNEJM, 348 (18),
, 348 (18), pppp 1334
1334--49 49
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
HHìình nh ảảnh CT
nh CT--ScanScan
WareWare LL..BB, , MathayMathay MM..AA, , TheThe ARDSARDS, , NEJMNEJM, 348 (18),
, 348 (18), pppp 1334
1334--49 49
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
viêm phổổi i
Nguyên tắắc xc xửử trtríí viêm ph Nguyên t m A/H1N1 do virut cúúm A/H1N1 do virut c
1.1. XĐ mXĐ mứức đc độộ nnặặng đng đểể quyquyếết đt địịnh tr
ưu tiên nh trìình tnh tựự ưu tiên
2.2. SSửửa cha chữữa ta tíích cch cựực tc tìình tr
nh trạạng gi
ng giảảm oxy m
m oxy mááu:u:
MĐ nhMĐ nhẹẹ vvàà TB: ôxy li TB: ôxy liệệu phu phááp, CPAP, th y KXN p, CPAP, thởở mmááy KXN
MĐ nMĐ nặặng: th ng: thởở mmááy xâm nh y xâm nhậậpp
3.3. DDùùng thu
ng thuốốc khc khááng virut v
ng virut vàà KS ch
KS chốống bng bộội nhi
i nhiễễmm
4.4. HHồồi si sứức tc tíích cch cựực chc chốống suy đa t
ng suy đa tạạngng
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
Phân độộ nnặặng cng củủa viêm ph Phân đ
i do virus a viêm phổổi do virus n thương XQ phổổii u oxy mááu, mu, mứức đc độộ ttổổn thương XQ ph
Căn cứứ vvàào: mo: mứức đc độộ thithiếếu oxy m Căn c NhNhẹẹ ::
Không khóó ththởở; SpO ; SpO22 > 92%; PaO > 80 mmHg > 92%; PaO22 > 80 mmHg
Không kh XQ ph XQ phổổi: thâm nhi i: thâm nhiễễm khu tr m khu trúú mmộột bên ho c chưa rõ.. t bên hoặặc chưa rõ
nh: cóó ttổổn thương ph
p (ALI) n thương phổổi ci cấấp (ALI)
Trung b
m; SpO22 ttừừ 8888--92%; PaO
Trung bìình: c KhKhóó ththởở, t, tíím; SpO XQ ph XQ phổổi: thâm nhi
80 mmHg 92%; PaO22 ttừừ 6060--80 mmHg 2 bên hoặặc lan to 1 bên c lan toảả 1 bên i: thâm nhiễễm khu tr m khu trúú 2 bên ho
NNặặng: c
ng: cóó suy hô h
p rõ (ARDS) suy hô hấấp cp cấấp rõ (ARDS) <60 mmHg <88%; PaOPaO22 <60 mmHg m; SpO22 <88%; hai bên m lan toảả hai bên i: thâm nhiễễm lan to
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
KhKhóó ththởở nhinhiềều, tu, tíím; SpO Xquang ph Xquang phổổi: thâm nhi CCóó ththểể suy đa t suy đa tạạng, sng, sốốc.c.
SSửửa cha chữữa ta tìình tr
nh trạạng gi
ng giảảm oxy m
m oxy mááuu
Viêm ph
Viêm phổổi mi mứức đc độộ nhnhẹẹ vvàà trung b
trung bìình: nh:
Oxy li Oxy liệệu phu phááp qua thông kh p qua thông khíí ththựự nhiên (th oxy), nhiên (thởở oxy),
CPAP, CPAP,
ThThởở mmááy không xâm nh y không xâm nhậậpp
Viêm ph
Viêm phổổi mi mứức đc độộ nnặặng: th
ng: thởở mmááy xâm nh
y xâm nhậậpp
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
ChiChiếến lưn lượợc sc sửửa cha chữữa ta tìình tr
nh trạạng gi
ng giảảm oxy m
m oxy mááuu
MMụục tiêu: SpO
)> 90% hoặặc c
c tiêu: SpO22 (SaO(SaO22)> 90% ho > 60 mmHg PaOPaO22 > 60 mmHg
Oxy vOxy vớới Mask không th
i Mask không thởở llạại i (ph(phồồng tng túúi)i)
(sau 30’’ không đ (sau 30
t MT) không đạạt MT)
CPAP hoặặc c CPAP ho BiPAP BiPAP
người lớn
trtrẻẻ emem
(sau 30’’ không đ (sau 30
t MT) không đạạt MT)
TKCH mode V A/C TKCH mode V A/C
TKCH mode P A/C TKCH mode P A/C Pplat<30 Pplat<30
Vt nhVt nhỏỏ; PEEP v
i PPlat<30 ; PEEP vớới PPlat<30
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
Oxy liệệu phu phááp qua thông kh Oxy li
nhiên p qua thông khíí ttựự nhiên
ChChỉỉ đ địịnh: viêm ph
nh: viêm phổổi mi mứức đc độộ nhnhẹẹ
c tiêu: MMụục tiêu:
SpOSpO2 2 (SaO(SaO22)> 90% ho > 60 mmHg. )> 90% hoặặc PaOc PaO22 > 60 mmHg.
Lâm s Lâm sààng: ng: không kh không khóó ththởở (...), b (...), bớớt tt tíím (m (……).).
BiBiệện phn phááp:p:
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
TTốốt nht nhấất lt làà ththởở qua Mask không th qua Mask không thởở llạại (i (……))
ThThởở CPAPCPAP
CĐCĐ: SpO
<90% dùù ththởở qua mask kh
qua mask khôông th
ng thởở llạạii
: SpO22<90% d
TiTiếến hn hàành:nh:
ChChọọn mask (ng/l n mask (ng/lớớn) ho n) hoặặc gc gọọng mng mũũi (tr i (trẻẻ nhnhỏỏ) ph) phùù hhợợpp
BBắắt đt đầầu cho th u cho thởở vvớới CPAP (PEEP) = 5 cmH i CPAP (PEEP) = 5 cmH22OO
ĐiĐiềều chu chỉỉnh mnh mứức CPAP theo lâm s c CPAP theo lâm sààngng
Thay đ Thay đổổi 1 cmH i 1 cmH22O/lO/lầần đn đểể duy tr >90%. duy trìì SpOSpO22 >90%.
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
MMứức CPAP t c CPAP tốối đa c i đa cóó ththểể đ đạạt tt tớới 10 cmH i 10 cmH22O.O.
Thông khíí nhân t Thông kh
nhân tạạo o -- ThThởở mmááyy
i ARDS chichiếến lưn lượợc c bbảảo vo vệệ phphổổii
y không xâm nhậậpp
i 0,6. ng hoặặc dưc dướới 0,6. >92% vớới FiOi FiO22 bbằằng ho
Nguyên tắắc: c: Nguyên t Như đ Như đốối vi vớới ARDS Nên b Nên bắắt t đđầầu vu vớới thi thởở mmááy không xâm nh c tiêu: MMụục tiêu: SpOSpO22 >92% v pH pH 7.37.3 Pplat
Pplat 30 cmH 30 cmH22OO
CCóó ththểể chchấấp nhp nhậận: (n: (……) nh) nhằằm trm tráánh lnh lààm vm vỡỡ phphổổii
> 85% hoặặc c 7.2 (hypercapnia permissive) hoặặc c
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
O trong thờời gian ng n (open lung) i gian ngắắn (open lung) Pplat 30 cmH SpOSpO22 > 85% ho pH pH 7.2 (hypercapnia permissive) ho Pplat 30 cmH22O trong th
ThThởở mmááy không xâm nh
p (qua mask) y không xâm nhậập (qua mask)
ChChỉỉ đ địịnh:nh:
Khi BN Khi BN còn t còn tỉỉnh, hnh, hợợp tp táác tc tốốt, kht, khảả năng ho kh năng ho khạạc còn t c còn tốốtt
u rõ: xanh tíím, thm, thởở nhanh nông, SpO oxy moxy mááu rõ: xanh t
nhanh nông, SpO22<92%<92% nhiên. p qua TK tựự nhiên. ĐĐááp p ứứng kng kéém vm vớới oxy li i oxy liệệu phu phááp qua TK t
Phương th
Phương thứức: tc: tùùy theo m
c trang bịị y theo mááy thy thởở đư đượợc trang b
BiPAP: BiPAP: BBilevel ilevel PPositive ositive AAirway ressure irway PPressure
NIV: NIV: NNon on IInvasive entilation nvasive VVentilation
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
PSV: PSV: PPressure ressure SSupport entilation upport VVentilation
ThThởở mmááy xâm nh
y xâm nhậậpp
ChChỉỉ đ địịnh: Anh: ALI/ARDS k
LI/ARDS không đ
hông đááp p ứứng vng vớới NIVi NIV
MMááy thy thởở: t: tùùy thu
y thuộộc vc vàào to tìình hnh hìình trang thi
nh trang thiếết bt bịị
phphảải ci cóó chchứức năng PEEP v
TTốối thi i thiểểu: u:
c năng PEEP vàà đi
điềều chu chỉỉnh đư
nh đượợc FiOc FiO22..
PhPhảải ci cóó filter l
filter lọọc thc thởở rara
NhiNhiềều mode th
TTốốt nht nhấất: t:
u mode thởở, c, cóó ccảả không xâm nh
không xâm nhậập vp vàà xâm nh
xâm nhậậpp
Theo dõi đư
Theo dõi đượợc cơ h
c cơ họọc phc phổổi trong qu
i trong quáá trtrìình th
nh thởở mmááy.y.
Công c
i (open lung, P/V tool). Công cụụ mmởở phphổổi (open lung, P/V tool).
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
Nguyên ttắắcc ththởở mmááy xâm nh Nguyên
y xâm nhậậpp
ĐĐặặt t ththểể ttííchch lưu thông th
lưu thông thấấpp (VT(VT = 6 = 6 -- 88 ml/kg)ml/kg) đ đểể
gigiữữ Pplateau
Pplateau 30 cmH
30 cmH22OO (b(bảảo vo vệệ phphổổi).i).
CCảải thi
i thiệện oxy ho
n oxy hoáá: : SaOSaO22=88=88--95%95% hohoặặc PaOc PaO22=55=55--
80mmHg 80mmHg
ChChọọnn PEEP t PEEP tốối ưui ưu..
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
Thở máy trong ALI & ARDS
ChChọọnn FiOFiO22 ththấấpp nhnhấấtt ccóó ththểể
CCáác bic biệện phn phááp hp hồồi si sứức khc kháácc
TruyTruyềền dn dịịch: ch:
ĐĐảảm bm bảảo cân b o ra, o cân bằằng vng vàào ra,
Duy tr Duy trìì nư nướớc tic tiểểu kho u khoảảng 1200 ng 1200 --1500 mL/ng 1500 mL/ngàày, y,
ChChúú ý trý tráánh ph nh phùù phphổổi (ran i...). i (ran ẩẩm, tm, tĩĩnh mnh mạạch cch cổổ nnổổi...).
Nên đ Nên đặặt TMTT duy trìì CVP CVP ~~ 55--6 cmH t TMTT duy tr 6 cmH22O.O.
NNếếu > 2 l u > 2 líít dd tinh th t dd tinh thểể mmàà HATT< 90 mmHg dd keo. . HATT< 90 mmHg dd keo
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
Nơi cNơi cóó ĐK nên duy tr ĐK nên duy trìì albumin m albumin mááu u ởở mmứức c ≥≥ 35g/l 35g/líít. t.
CCáác bic biệện phn phááp hp hồồi si sứức khc kháácc
ThuThuốốc vc vậận mn mạạch: d
ch: dùùng sng sớớmm
Dopamine ho c Noradrenaline Dopamine hoặặc Noradrenaline
PhPhốối hi hợợp vp vớới Dobutamine đ i Dobutamine đểể duy tr duy trìì HATT 90 mmHg. HATT ≥≥ 90 mmHg.
Thăng b
Thăng bằằng ki
m toan: ng kiềềm toan:
đđảảm bm bảảo pH t khi hypercapnia permissive o pH ≥≥ 7 7,2,2 đ đặặc bic biệệt khi hypercapnia permissive
Khi cKhi cóó suy đa t
suy đa tạạng:ng:
CCầần n ááp dp dụụng ng phpháác đc đồồ hhồồi si sứức cho BN suy đa t c cho BN suy đa tạạngng
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
NNếếu cu cóó đi u (CRRT). điềều kiu kiệện cn cóó ththểể titiếến hn hàành lnh lọọc mc mááu (CRRT).
ĐiĐiềều tru trịị hhỗỗ trtrợợ
ng corticosteroid: DDùùng corticosteroid:
ChChỉỉ đ địịnh cho nh nh cho nhữững ca n ng ca nặặng, ng, ởở giai đo giai đoạạn tin tiếến trin triểển.n.
methylprednisolon: t
CCóó ththểể ddùùng 1 trong c ng 1 trong cáác thu c sau đây:: c thuốốc sau đây
methylprednisolon: từừ 0,50,5--1 mg/kg/ng
y, tiêm tĩĩnh nh
1 mg/kg/ngàày y 7 ng7 ngàày, tiêm t
mmạạch.ch.
hydrocortisone 100mg x 2 l
hydrocortisone 100mg x 2 lầần/ngn/ngàày x 7 ng
y x 7 ngàày, tiêm t
y, tiêm tĩĩnh mnh mạạchch
depersolon 30mg x 2 l
depersolon 30mg x 2 lầần/ngn/ngàày x 7 ng
y x 7 ngàày, tiêm t
y, tiêm tĩĩnh mnh mạạchch
prednisolone 0,5
prednisolone 0,5--1mg/kg/ng
1mg/kg/ngàày x 7 ng
y x 7 ngàày, uy, uốốngng
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
ChChúú ý theo dõi đư ý theo dõi đườờng mng mááu u
ĐiĐiềều tru trịị hhỗỗ trtrợợ
SSốốt: dt: dùùng ng paracetamol khi nhi
paracetamol khi nhiệệt đt độộ trên 39
trên 39ooCC
BBảảo đo đảảm chm chếế đ độộ dinh dư
dinh dưỡỡng vng vàà chăm s
chăm sóóc:c:
BN nh
Dinh dư Dinh dưỡỡng:ng:
BN nhẹẹ: c: cho ăn b
ho ăn bằằng đư
ng đườờng mi
ng miệệng.ng.
BN nBN nặặng: c
ng: cho ăn s
ho ăn sữữa va vàà bbộột d/
t d/dưdưỡỡng qua
ng qua ốống thông d
ng thông dạạ ddàày.y.
NNếếu không ăn đư
u không ăn đượợc phc phảải nuôi dư
i nuôi dưỡỡng bng bằằng đư
ng đườờng TMng TM
ChChốống long loéét: nt: nằằm đm đệệm nưm nướớc, xoa b c, xoa bóóp, p, thay đ thay đổổi tư th i tư thếế..
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
Chăm s Chăm sóóc h/hc h/hấấp: gi p: giúúp BN ho, kh p BN ho, khạạc; vc; vỗỗ rung; h rung; húút đt đờờm.m.
ng sinh ĐiĐiềều tru trịị khkhááng sinh
ThuThuốốc khc khááng vir
t: oseltamivir (Tamiflu): ng virúút: oseltamivir (Tamiflu):
<15 kg: 30 mg x 2 l
TrTrẻẻ em 1 em 1--13 tu13 tuổổi di dùùng dd u ng dd uốống: ng:
<15 kg: 30 mg x 2 lầần/ngn/ngàày; y;
1616--23 kg: 45 mg x 2 l
23 kg: 45 mg x 2 lầần/ngn/ngàày; y;
2424--40 kg: 60 mg x 2 l
40 kg: 60 mg x 2 lầần/ngn/ngàày y 5 ng5 ngàày.y.
NgưNgườời li lớớn vn vàà trtrẻẻ em >13 tu em >13 tuổổi: 75mg i: 75mg2 l2 lầần/ngn/ngààyy5ng5ngààyy
CCầần theo dõi ch
n theo dõi chứức năng gan
c năng gan, th, thậận đn đểể đi
điềều chu chỉỉnh nh
liliềều lưu lượợng cho ph
ng cho phùù hhợợp.p.
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
ng sinh ĐiĐiềều tru trịị khkhááng sinh
KhKhááng vi khu
ng vi khuẩẩn: n:
ng sinh phổổ rrộộng ho ng hoặặc phc phốối hi hợợp p
CCóó ththểể ddùùng mng mộột kht khááng sinh ph c 3 khááng sinh n 2 ho2 hoặặc 3 kh ng sinh nếếu cu cóó nhinhiễễm khum khuẩẩn bn bệệnh vi nh việện.n.
Cephalosporine th
TuyTuyếến xãn xã--huyhuyệện cn cóó ththểể ddùùng KS cho viêm ph ng KS cho viêm phổổi CĐi CĐ::
1, 2; Cephalosporine thếế hhệệ 1, 2;
trimoxazol, CoCo--trimoxazol,
Azithromycin, Azithromycin,
Doxycyclin, Doxycyclin,
Gentamycin... Gentamycin...
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
KẾT LUẬN
Đại dịch cúm A(H1N1):
Lây lan mạnh từ người sang người ở cấp cộng đồng,
Đã có một số trường hợp tử vong.
Diễn biến: khó lường trước được do nguy cơ kết hợp
hai dòng virus A(H1N1) với A(H5N1).
Biến chứng chủ yếu của cúm là viêm phổi:
Diễn biến rất nhanh chóng tới SHHC tiến triển (ARDS)
Đặc trưng: oxy hóa máu nghiêm trọng, không đáp
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
ứng với các trị liệu thông thường.
KẾT LUẬN
Cần cảnh giác với diễn biến dịch và chủ động có
kế hoạch ứng phó kịp thời.
Nguyên tắc xử trí cúm có biến chứng viêm phổi
nhằm làm giảm tỉ lệ tử vong:
Xác định mức độ nặng để quyết định trình tự ưu tiên
MĐ nhẹ và TB: ôxy liệu pháp, CPAP, thở máy KXN
MĐ nặng: thở máy xâm nhập
Tích cực sửa chữa tình trạng giảm oxy máu:
Dùng thuốc kháng virut và KS chống bội nhiễm
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
Hồi sức tích cực chống suy đa tạng
Tài liệu tham khảo chính
1. Hướng dẫn chẩn đoán, xử trí và phòng lây nhiễm cúm A (H5N1) ở
người. Quyết định số 30/2008/QĐ-BYT ngày 19/8/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
2. Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và phòng lây nhiễm cúm lợn A (H1N1) ở người. Quyết định số 1440/QĐ-BYT ngày 29 tháng 4 năm 2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
3. Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và phòng lây nhiễm cúm A (H1N1). Quyết định số 2762 /QĐ-BYT ngày 31/ 7 năm 2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế. 4. Raphael D. Clinical manifestations and diagnosis of influenza in adults.
Uptodate 17.1/2009
5. John HF, Mark DS. Acute respiratory distress syndrome: Definition;
epidemiology; diagnosis; and etiology. Uptodate 17.1/2009
6. Mark DS. Acute respiratory distress syndrome: Pathophysiology; clinical
manifestations; prognosis; and outcome. Uptodate 17.1/2009.
7. Mark DS. Supportive care and oxygenation in acute respiratory distress
syndrome. Uptodate 17.1/2009.
8. Mark DS, Robert CH. Mechanical ventilation in acute respiratory distress
syndrome. Uptodate 17.1/2009.
SHHC do virus cúm A/H1N1-2009
