Đảm bảo quyền lợi con người với các hoạt động dịch vụ tài chính danh nghĩa

LờI NóI ĐầU

Cuộc sống là cái quý nhất của con người. Mà cuộc sống là cuộc vận động tổng hoà

của cơ thể sống trong môi trường không gian và thời gian nhất định. Trong khoảng

không gian và thời gian nào đó, người ta có thể hoàn toàn khoẻ mạnh, sung mãn, tràn

đầy sinh lực nhưng ai có thể đoán được vào một thời khắc khác trong tương lai, họ có

thể gặp tai nạn, bị bệnh tật, ốm đau, thậm chí cả tử vong. Nếu đây là những trụ cột

trong gia đình, ai sẽ thay họ chăm lo cho những người thân yêu khi không may họ gặp

rủi ro?

So với các biện pháp khác như phòng tránh, tiết kiệm, cứu trợ…thì bảo hiểm

được coi là biện pháp hữu hiệu nhất và bảo hiểm con người đã ra đời nhằm bảo đảm

ổn định đời sống cho mọi thành viên trong xã hội trước những rủi ro, tai nạn bất ngờ

đối với thân thể, tính mạng, sức khoẻ…

Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của nền kinh tế, nghiệp vụ Bảo hiểm con người

ngày càng được quan tâm, xây dựng và phát triển lớn mạnh tương ứng với vị trí của nó

trong thị trường bảo hiểm phi nhân thọ. Do đó việc nghiên cứu sâu sát nhằm mở rộng

hơn nữa thị trường đầy tiềm năng của loại hình bảo hiểm này là cần thiết. Hoạt động

chủ yếu của bảo hiểm chính là bù đắp các tổn thất cho người được bảo hiểm khi xảy ra

sự kiện bảo hiểm nên công tác giải quyết khiếu nại luôn được tất cả các công ty bảo

hiểm đề cao, coi đó là khâu quan trọng nhất trong hoạt động kinh doanh bảo hiểm. Vì

lý do đó, trong thời gian thực tập tại công ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex (PJICO), tôi

đã chọn đề tài:

“Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại

trong bảo hiểm con người phi nhân thọ tại công ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex

(PJICO)” cho luận văn tốt nghiệp.

Đề tài ngoài lời nói đầu và kết luận được chia làm ba phần:

Phần I: Lý thuyết cơ bản về giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi

nhân thọ.

Phần II: Thực trạng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con

người tại PJICO.

Phần III: Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu

nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại PJICO.

Đề tài được hoàn thành với sự hướng dẫn tận tình của cô giáo - Thạc sỹ Tôn Thị

Thanh Huyền và sự giúp đỡ, cung cấp nguồn tài liệu của các anh, chị văn phòng khu

vực 1 của công ty PJICO.

Hà Nội tháng 5 năm 2004

Phần I: Lý thuyết cơ bản về công tác giải quyết khiếu nại trong Bảo Hiểm con người

phi nhân thọ

I. Khái quát chung về bảo hiểm con người phi nhân thọ

1. Sự cần thiết của bảo hiểm con người

Nhu cầu an toàn đối với các cá nhân và tổ chức trong xã hội là vĩnh cửu. Trong

suốt cuộc đời mình con người luôn tìm cách để bảo vệ chính bản thân và tài sản trước

những bất hạnh của số phận và những biến cố bất ngờ trong sản xuất kinh doanh. Ngay

từ thời cổ đại đã xuất hiện nhiều tổ chức gần giống với bảo hiểm, chẳng hạn người Ba-

bi-lon đã đưa ra những quy tắc tổ chức phương tiện vận tải bằng xe kéo để phân chia

các thiệt hại do mất cắp và bị thương cho các thương gia cùng gánh chịu. Hoặc vào thế

kỷ thứ V trước công nguyên Pê-ri-clex đã tổ chức Hội đoàn tương hỗ nhằm hoạt động

trợ giúp cho các thành viên và gia đình của họ trong các trường hợp bị tử vong, ốm

đau, bệnh tật hay hoả hoạn. Cũng ngay từ thời Trung cổ đã xuất hiện những bản cam

kết bảo đảm an toàn cho các khoản tiền bỏ ra mua - bán tù binh, nô lệ của các ông chủ

nếu không may những người này bị chết cái chết khác với tự nhiên. Những tù binh, nô

lệ tuy là con người nhưng được quy đổi thành một giá trị nhất định song đây được coi

là hình thức sơ khai nhất của bảo hiểm con người. Như vậy, bảo hiểm con người đã

được triển khai cách nay đã rất lâu, và xã hội càng phát triển thì loại hình bảo hiểm này

càng đựơc triển khai một cách rộng rãi tương xứng với tầm quan trọng và sự đóng góp

to lớn của nó đối với xã hội.

Với mục đích đảm bảo cho người dân, người lao động hạn chế được phần nào

những thiệt hại do bị tai nạn, ốm đau, bệnh tật…BHXH, BHYT đều được thực hiện ở

các nước và được coi như là quyền của con người. Tuy nhiên, đối tượng được bảo

hiểm và phạm vi bảo đảm cho các rủi ro còn rất hạn hẹp. Con người còn quan tâm

những vấn đề khác nảy sinh trong cuộc sống như:

Việc thoả mãn những nhu cầu trong cuộc sống và phát triển của con người phụ

thuộc vào chính khả năng lao động của họ. Nhưng thực tế là không phải lúc nào con

người cũng gặp thuận lợi, có đầy đủ thu nhập và mọi điều kiện sinh sống bình thường.

Có rất nhiều trường hợp gặp khó khăn như bất ngờ ốm đau, bị tai nạn, bệnh tật…làm

mất hoặc giảm thu nhập hoặc các điều kiện sinh sống khác đặc biệt là rủi ro của người

trụ cột trong gia đình. Khi rơi vào những trường hợp này, các nhu cầu cần thiết trong

cuộc sống không vì thế mà mất đi trái lại có cái còn tăng lên, thậm chí còn xuất hiện

thêm một số nhu cầu mới như chi phí khám chữa bệnh và điều trị khi ốm đau…Do đó,

để tránh những khó khăn về tài chính, đảm bảo sự ổn định cho đời sống, đối với cá

nhân và gia đình, việc tiết kiệm chi tiêu hiện tại để phòng xa, chuẩn bị điều kiện cho

con cái học hành là một biện pháp có nhiều ý nghĩa tốt đẹp.

Hơn nữa, rủi ro không loại trừ bất kỳ cá nhân nào, do đó muốn hoạt động sản

xuất kinh doanh không bị gián đoạn ảnh hưởng tới mục tiêu tối đa hoá lợi nhuận, các

chủ sử dụng lao động ngoài việc tham gia đóng BHXH theo quy định bắt buộc của

pháp luật, còn đóng cho người lao động một số nghiệp vụ bảo hiểm con người như bảo

hiểm tai nạn con người 24/24, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm sinh

mạng…Hành động này sẽ giúp lợi ích giữa hai bên thuê và được thuê gắn bó với nhau

hơn, hoạt động kinh doanh sẽ mang lại hiệu quả mong muốn. Với nghiệp vụ bảo hiểm

khách du lịch hoặc bảo hiểm tai nạn hành khách, các chủ xe sẽ yên tâm hơn khi đưa

đón khách trên các tuyến đường theo một hành trình nhất định. Sự thật là cho đến nay

đã có nhiều công ty tham gia bảo hiểm con người cho cán bộ công nhân viên. Tại

PJICO, có thể kể đến một số công ty như là Công ty Hon da Việt Nam (Vĩnh Phúc), Xí

nghiệp vận dụng toa xe khách, các trường học từ bậc mầm non cho đến phổ thông

cũng tích cực tham gia bảo hiểm cho học sinh, giáo viên như tiểu học Bạch Mai, trung

học Trương Định, Hai Bà Trưng….

Hiện nay, các cuộc cách mạng công nghiệp rồi cách mạng thông tin đã đưa nền

kinh tế toàn cầu phát triển đến chóng mặt. Thu nhập của đại bộ phận dân chúng được

tăng lên đáng kể so với cách đây hai ba thập niên. Thu nhập tăng giúp con người có

điều kiện chăm sóc cho bản thân và gia đình. Nhu cầu cũng trở nên phong phú hơn

trước, ngày càng có nhiều người mong muốn được bảo đảm an toàn trong hiện tại và

tương lai. Bên cạnh BHXH, BHYT các dịch vụ bảo hiểm con người trong bảo hiểm

thương mại đã ra đời là hết sức cần thiết. Nó tuân theo đúng quy luật cung- cầu của thị

trường, đáp ứng mọi nhu cầu của các tầng lớp dân cư trong xã hội.

Bên cạnh đó, việc lo cho cho tuổi già hoặc khi về hưu đang là vấn đề được xã

hội quan tâm và coi trọng. Một số người có thu nhập chủ yếu từ lương hưu, khi nghỉ

làm thu nhập bị hạn chế. Một số người lại không có lương, phải sống nhờ vào con cái

hay phải lao động vất vả để kiếm sống. Không ai muốn sống một tuổi già đau yếu,

bệnh tật, phụ thuộc hay là gánh nặng của người thân. Vì vậy việc tiết kiệm các khoản

chi tiêu hiện tại, bỏ ra những khoản tiền nhỏ để đảm bảo sự ổn định cho cuộc sống

trong tương lai là điều cần thiết.

Bảo hiểm con người là một trong ba loại hình BHTM, là hình thức bổ sung hữu

hiệu nhất cho BHXH, BHYT nhằm đảm bảo ổn định đời sống cho mọi thành viên

trong xã hội trước những rủi ro, tai nạn bất ngờ đối với thân thể, tính mạng, sự giảm

sút hoặc mất thu nhập và đáp ứng một số nhu cầu khác của người tham gia bảo hiểm.

So với BHXH, các nghiệp vụ bảo hiểm con người trong BHTM có đối tượng tham gia

rộng hơn nhưng vẫn có thể thay thế BHXH trong những trường hợp, những khu vực

của nền kinh tế - những nơi mà BHXH chưa được thực hiện hoặc có nhưng không bù

đắp đủ cho phần thu nhập bị giảm sút của người lao động. Mặc dù những người lao

động này được hưởng trợ cấp của BHXH, nhưng đôi khi có những rủi ro, những nhu

cầu nằm ngoài phạm vi của BHXH, hoặc những khoản trợ cấp của bảo hiểm xã hội

không đáp ứng được những nhu cầu khắc phục thiệt hại. Phần chênh lệch và thiếu hụt

ấy sẽ được bù đắp bởi BHTM.

Vì một số lý do trên, rõ ràng là các nghiệp vụ bảo hiểm con người trong

BHTM sẽ có vai trò rất quan trọng giúp mọi người chống lại những bấp bênh của cuộc

sống trong sự đa dạng và phức tạp của rủi ro.

2. Đặc điểm chung của bảo hiểm con người phi nhân thọ (BHCN PNT)

Bảo hiểm con người bao gồm tất cả các nghiệp vụ bảo hiểm có đối tượng được

bảo hiểm là tuổi thọ, tính mạng, tình trạng sức khoẻ con người hoặc các sự kiện liên

quan đến cuộc sống con người và có ảnh hưởng tới cuộc sống con người. Được chia

thành hai loại là bảo hiểm con người nhân thọ và bảo hiểm con người phi nhân thọ,

bảo hiểm con người đã và đang tích cực đáp ứng các nhu cầu phong phú của khách

hàng.

Bảo hiểm con người có đặc điểm chung là khi thanh toán tiền bảo hiểm

“nguyên tắc khoán” được áp dụng vì khi tổn thất xảy rất khó xác định được chính xác

thiệt hại về mặt vật chất do tính mạng, sức khỏe con người là vô giá. Do vậy việc trả

tiền bảo hiểm của nhà bảo hiểm chỉ mang ý nghĩa là thực hiện nghĩa vụ đã cam kết với

người được bảo hiểm chứ không phải là bồi thường tổn thất xảy ra. Số tiền bảo hiểm

nhiều hay ít là do các bên tham gia hợp đồng thoả thuận, tuỳ theo mức thu nhập, khả

năng tài chính, điều kiện kinh tế và nhu cầu của người tham gia bảo hiểm.

Tuy nhiên trong bảo hiểm con người, vẫn còn một số nghiệp vụ sử dụng nguyên

tắc bồi thường như trong bảo hiểm thiệt hại, chẳng hạn như: nghiệp vụ bảo hiểm trợ

cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm chi phi y tế…

Trong khi các nghiệp vụ bảo hiểm nhân thọ chỉ được ra đời và phát triển khi

nền kinh tế-xã hội hội tụ đủ những điều kiện nhất định thì BHCN PNT ra đời sớm

hơn, với mục đích chủ yếu là góp phần khắc phục hậu quả khi đối tượng tham gia bảo

hiểm gặp rủi ro, từ đó góp phần ổn định tài chính cho người tham gia. Vì vậy BHCN

PNT có một số đặc điểm cơ bản sau:

• Hậu quả của những rủi ro mang tính chất thiệt hại vì rủi ro bảo hiểm ở đây là tai

nạn, bệnh tật, ốm đau thai sản liên quan đến thân thể và sức khoẻ con người.

• Người được bảo hiểm thường được quy định trong một khoảng tuổi nào đó. Các

công ty bảo hiểm không chấp nhận bảo hiểm cho những người có độ tuổi quá thấp

hoặc quá cao do việc quản lý rủi ro rất phức tạp.

• So với bảo hiểm nhân thọ, thời hạn bảo hiểm con người phi nhân thọ ngắn hơn

và thường chỉ trong vòng một năm, thậm chí có nghiệp vụ thời hạn bảo hiểm chỉ có

trong vài ngày hoặc vài giờ đồng hồ như bảo hiểm tai nạn hành khách. Vì vậy phí bảo

hiểm thường được gộp vào đóng một lần khi kí kết hợp đồng bảo hiểm. Ngoài ra cũng

có những hợp đồng được nộp thành hai lần trong một năm như bảo hiểm trách nhiệm

dân sự và bảo hiểm vật chất xe…

• Các nghiệp vụ BHCN PNT thường được triển khai kết hợp với các nghiệp vụ

bảo hiểm khác trong cùng một hợp đồng bảo hiểm. Việc triển khai kết hợp này sẽ làm

giảm chi phí khai thác, chi phí quản lý…tạo điều kiện cho công ty bảo hiểm giảm phí,

nâng cao khả năng cạnh tranh trên thị trường bảo hiểm.

• Bảo hiểm con người phi nhân thọ được coi là loại hình bảo hiểm bổ sung hữu

hiệu nhất cho BHXH, BHYT.

3. Một số khái niệm cơ bản

3.1 Tai nạn thân thể

Là bất kỳ thiệt hại thân thể nào do hậu quả duy nhất và trực tiếp của một lực

mạnh bất ngờ từ bên ngoài tác động lên thân thể con người.

• Thiệt hại về thân thể có thể là tử vong hoặc thương tích thân thể, nhưng tử

vong do tai nạn khác với tử vong do bệnh tật.

• Hậu quả duy nhất và trực tiếp gây ra tai nạn là do các vật thể hữu hình tác động

lên thân thể con người. Những thương tật xảy ra do ngộ độc thức ăn, trúng gió cũng là

bất ngờ nhưng không phải là tai nạn được bảo hiểm.

• Sự tử vong và những thương tổn phải hoàn toàn độc lập với ý muốn của người

được bảo hiểm. Nếu người được bảo hiểm chủ ý gây thương tổn hoặc tự tử không

được coi là rủi ro được bảo hiểm.

• Mối quan hệ nhân quả giữa tác động bên ngoài với sự tử vong và thương tổn

phải được xác lập trên thực tế, tức là nguyên nhân gây nên hậu quả phải cụ thể và gắn

kết.

3.2 Bệnh tật

Là sự biến chất về sức khoẻ do bất cứ nguyên nhân nào. Nó có thể bao gồm cả

sự lây nhiễm, tai nạn. Bệnh tật thường diễn biến theo một quá trình từ nhẹ đến nặng ở

bên trong con người, có thể là các loại bệnh mãn tính, bẩm sinh, cấp tính phát sinh

trước khi ký hợp đồng bảo hiểm và phát sinh trong thời gian có hiệu lực của hợp đồng

bảo hiểm. Việc phân loại như thế giúp công ty bảo hiểm đánh giá chính xác rủi ro để

từ đó quyết định chấp nhận hay khước từ bảo hiểm, tránh được sự trục lợi bảo hiểm và

đảm bảo được các nguyên tắc trong hoạt động kinh doanh.

3.3 Mất khả năng lao động

Khi con người bị ốm đau, tai nạn, bệnh tật có thể dẫn đến hậu quả là mất khả năng

lao động. Mất khả năng lao động có thể được chia thành hai loại là:

- Mất khả năng lao động tạm thời: Là trạng thái người lao động phải ngưng việc

trong một thời gian nhất định. Khi điều trị xong, sức khoẻ được phục hồi như ban đầu

và có khả năng lao động trở lại.

- Mất khả năng lao động vĩnh viễn: Là trạng thái người lao động phải ngừng

việc vĩnh viễn mặc dù đã được điều trị, phẫu thuật nhưng sức khoẻ vẫn không thể được

phục hồi lại, vì thế không thể làm được việc như cũ.

Cơ quan giám định y khoa là nơi xác định tỷ lệ phần trăm suy giảm sức khoẻ, từ

đó xác nhận khả năng lao động. Đối với những ngành nghề khác nhau thì quy định về

khả năng lao động trên cơ sở tỷ lệ phần trăm suy giảm sức khoẻ là khác nhau.

3.4 Chi phí y tế

Là tất cả các khoản chi phí phát sinh liên quan đến người bệnh. Các chi phí này

được chia làm ba loại như sau:

- Chi phí phát sinh trực tiếp tại cơ sở y tế như chi phí khám chữa bệnh và kiểm

tra sức khoẻ, chi phí điều trị và phẫu thuật, chi phí thuốc men, nằm viện…

- Chi phí chuyển viện, đưa đón bệnh nhân…

- Chi phí chăm sóc nuôi dưỡng bệnh nhân sau khi điều trị.

3.5 Bệnh viện

Là một cơ sở khám chữa bệnh được nhà nước công nhận mà ở đấy có khả năng

và có phương tiện chẩn đoán, điều trị và phẫu thuật, có điều kiện điều trị nội trú và có

phiếu theo dõi sức khoẻ hàng ngày cho bệnh nhân.

3.6 Nằm viện

Là việc người được bảo hiểm cần lưu trú ít nhất 24 giờ ở trong bệnh viện để điều

trị khỏi lâm sàng, bao gồm cả việc sinh đẻ hoặc điều trị trong thời kỳ có thai.

3.7 Phẫu thuật

Là một phương pháp khoa học để điều trị thương tật hoặc bệnh tật được thực

hiện bởi những phẫu thuật viên có bằng cấp thông qua những ca mổ bằng tay với các

dụng cụ y tế hoặc máy móc y tế trong bệnh viện.

3.8 Bệnh đặc biệt

Là những bệnh như ung thư và u các loại, huyết áp, tim mạch, viêm loét dạ

dày, viêm xoang, viêm gan, viêm đa khớp mãn tính…

3.9 Bệnh có sẵn

Là bệnh tật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm và do bệnh này người được bảo

hiểm:

a) Được điều trị trong vòng ba năm trước

b) Triệu chứng bệnh tật đã thấy xuất hiện hoặc nhận thấy bệnh tật này đã có.

4. Các nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ

Bảo hiểm con người phi nhân thọ được triển khai rất đa dạng và linh hoạt tuỳ

theo tình hình cụ thể ở từng nước. Và ngay cả trong một nước thì việc triển khai cũng

có sự khác nhau giữa các thời kỳ, giữa các công ty bảo hiểm về một số nội dung cơ

bản như: phạm vi, phí, số tiền bảo hiểm và thủ tục bảo hiểm…Điều này cũng khá dễ

hiểu vì BHTM hoạt động kinh doanh vì mục tiêu lợi nhuận trong khuôn khổ pháp luật

của mỗi nước. Vì thế nội dung của phần này chỉ xin đề cập đến một số nghiệp vụ chủ

yếu mang tính phổ biến ở công ty PJICO như: bảo hiểm tai nạn con người, bảo hiểm

trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm học sinh, bảo hiểm khách du lịch…

4.1 Bảo hiểm tai nạn con người 24/24

Khi người được bảo hiểm bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, nhà bảo hiểm sẽ chi

trả tiền bảo hiểm cho họ trên cơ sở phí bảo hiểm đã được đóng khi kí kết hợp đồng

giữa hai bên.

- Đối tượng tham gia bảo hiểm: PJICO nhận bảo hiểm cho mọi công dân Việt

Nam từ 16 đến 70 tuổi và người nước ngoài đang học tập và công tác, làm việc tại Việt

Nam trong độ tuổi trên, trừ những người đang bị bệnh thần kinh và đang bị tàn phế

hoặc bị thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên.

- Phạm vi bảo hiểm: Là những tai nạn xảy ra tại Việt Nam do một lực bất ngờ

ngoài ý muốn từ bên ngoài tác động lên thân thể người được bảo hiểm và là nguyên

nhân trực tiếp làm cho người được bảo hiểm bị chết hoặc bị thương tật. Những hành vi

cố ý gây ra tai nạn, vi phạm pháp luật… không thuộc trách nhiệm bảo hiểm.

- Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm căn cứ vào biểu phí do Bộ Tài Chính quy định.

Phí bảo hiểm nộp bằng loại tiền nào thì số tiền bảo hiểm được trả bằng loại tiền ấy.

Mỗi cá nhân hoặc đơn vị có thể lựa chọn các mức trách nhiệm bảo hiểm tương

ứng với số phí bảo hiểm áp dụng đối với một người trong năm như sau:

Bảng 1: Tỷ lệ phí bảo hiểm tai nạn con người 24/24

Số tiền bảo hiểm 1-20 triệu 21-50 triệu 51-70 triệu 70-100 triệu

Tỷ lệ phí 0,28% 0,42% 0,56% 0,75%

(Nguồn: PJICO)

- Chi trả tiền bảo hiểm: Khi sự kiện được bảo hiểm xảy ra người được bảo hiểm

hoặc người thừa kế hợp pháp sẽ phải có đầy đủ các loại giấy tờ có liên quan theo quy

định. Nếu hồ sơ hợp lệ, việc thanh toán tiền bảo hiểm sẽ được thực hiện trong vòng 21

ngày kể từ ngày có hồ sơ trên.

4.2 Bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật

Đây thực chất là loại hình bảo hiểm y tế nhưng có phạm vi rộng hơn, mang đến

lợi ích to lớn cho con người. Bởi khi phát sinh các rủi ro ốm đau, bệnh tật phải điều trị

và phẫu thuật trong khi đó, chi phí cho các dịch vụ khám chữa bệnh, điều trị và phẫu

thuật có xu hướng ngày càng tăng do kỹ thuật và các phương tiện hội chẩn của ngành

y tế ngày càng tinh xảo và hiện đại, các loại thuốc đặc trị và biệt dược có giá “cắt cổ”,

bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật sẽ bảo hiểm cho một phần các chi phí trên.

- Người tham gia bảo hiểm: những người từ 12 tháng tuổi cho đến 65 tuổi và những

người trên 65 tuổi đã được bảo hiểm theo nghiệp vụ này liên tục ít nhất là từ năm 60

tuổi, trừ những người bị bệnh thần kinh, ung thư, bị tàn phế hoặc thương tật vĩnh viễn

từ 80% trở lên, những người đang điều trị bệnh tật, thương tật.

- Phạm vi bảo hiểm: Khi người được bảo hiểm gặp những rủi ro ốm đau, bệnh

tật, thương tật thân thể do tai nạn, thai sản phải nằm viện hoặc phải phẫu thuật, hoặc là

bị chết khi đang nằm viện hoặc phẫu thuật. PJICO không chịu trách nhiệm trong các

trường hợp điều dưỡng, an dưỡng các bệnh bẩm sinh hoặc những chỉ định phẫu thuật

có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm, những rủi ro do cố ý, do say rượu, sử dụng ma

tuý…

- Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm: Do Bộ Tài Chính ban hành, có nhiều mức

khác nhau giúp người tham gia dễ dàng lựa chọn cho phù hợp với khả năng tài chính

của mình. Phí bảo hiểm của loại hình bảo hiểm này phụ thuộc vào độ tuổi, giới tính, số

tiền bảo hiểm, tình trạng sức khoẻ…

- Chi trả tiền bảo hiểm: Nghiệp vụ này áp dụng nguyên tắc bồi thường. Số tiền

chi trả được xác định trên cơ sở chi phí thực tế phát sinh, vì thế phần lớn các công ty

bảo hiểm đều chi trả tiền bảo hiểm theo định mức. Có nghĩa là họ đưa ra các tỷ lệ định

mức cho mỗi ngày điều trị trong bệnh viện và tỷ lệ trả tiền phẫu thuật, tỷ lệ định mức

về số ngày được trợ cấp. Tất cả các định mức này được ghi trong hợp đồng bảo hiểm.

Khi người tham gia bảo hiểm có đầy đủ các giấy tờ như giấy chứng nhận bảo hiểm,

giấy ra viện, các hoá đơn, chứng từ điều trị hợp lệ… sẽ được thanh toán tiên bảo hiểm

đúng theo quy định.

4.3 Bảo hiểm sinh mạng cá nhân

- Đối tượng bảo hiểm: bao gồm công dân Việt Nam từ 16-70 tuổi, những người

trên 70 tuổi đã được bảo hiểm theo quy tắc này liên tục ít nhất là từ năm 69 tuổi.

Những người bị bệnh thần kinh, tàn phế hoặc bị thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên,

hoặc đang trong thời gian điều trị bệnh tật, tai nạn không thuộc phạm vi trách nhiệm

bảo hiểm.

- Phạm vi bảo hiểm: bảo hiểm trong trường hợp chết đối với người được bảo

hiểm trong phạm vi lãnh thổ Việt Nam. Những trường hợp chết do người được bảo

hiểm vi phạm pháp luật, hành động do người thừa kế hợp pháp của người được bảo

hiểm hoặc người thừa kế…không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm.

- Phí bảo hiểm được quy định trong hợp đồng bảo hiểm hoặc giấy chứng nhận

bảo hiểm căn cứ vào “biểu phí và số tiền bảo hiểm” do Bộ Tài Chính ban hành (Xem

phụ lục 1).

- Chi trả tiền bảo hiểm: Khi yêu cầu trả tiền bảo hiểm, người thừa kế hợp pháp

phải gửi các chứng từ sau đây cho PJICO trong vòng 06 tháng kể từ ngày xảy ra sự

kiện bảo hiểm:

+ Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm

+ Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bản sao (trích) danh sách người tham gia

bảo hiểm

+ Giấy chứng tử

+ Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp

Nếu quá thời hạn 06 tháng mà chưa đủ hồ sơ thì sẽ không thuộc trách nhiệm bồi

thường của công ty bảo hiểm. PJICO có trách nhiệm thanh toán số tiền bảo hiểm trong

vòng 21 ngày cho người thừa kế hợp pháp kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ. Trường

hợp người được bảo hiểm không có người thừa kế hợp pháp, PJICO sẽ thanh toán mọi

chi phí cho cơ quan, chính quyền địa phương hoặc người đã đứng ra tổ chức điều trị,

mai táng nhưng không vượt quá số tiền bảo hiểm.

4.4. Bảo hiểm kết hợp con người

Nghiệp vụ này được xây dựng trên cơ sở các quy tắc bảo hiểm có liên

quan đã được Bộ Tài Chính ban hành là quy tắc bảo hiểm tai nạn con người 24/24 ,

quy tắc bảo hiểm sinh mạng cá nhân, quy tắc bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu

thuật…

- Đối tượng tham gia bảo hiểm: Mọi công dân Viêt Nam từ 12 tháng tuổi đến

65 tuổi trừ những người bị thương tật vĩnh viễn 50% trở lên, những người bị bệnh nan

y…

- Phạm vi bảo hiểm: Bảo hiểm cho các rủi ro kết hợp đối với sức khoẻ, tính

mạng con người (kết hợp ABC, AB, AC, BC) trong đó:

Điều kiện bảo hiểm A: Sinh mạng

Điều kiện bảo hiểm B: Tai nạn

Điều kiện bảo hiểm C: Trợ cấp nằm viện và phẫu thuật

- Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm: Phí bảo hiểm được thu theo quy định của

Bộ Tài Chính và số tiền bảo hiểm tuỳ thuộc vào sự thoả thuận hai bên tham gia hợp

đồng.

- Chi trả tiền bảo hiểm: Tuân theo các quy định như bảo hiểm trợ cấp nằm viện

phẫu thuật và bảo hiểm tai nạn 24/24…

4.4 Bảo hiểm tai nạn hành khách

Những năm gần đây, khi nền kinh tế phát triển, cơ sở hạ tầng giao thông được

mở rộng, nâng cấp, hoàn thiện, nhu cầu đi du lịch của các tầng lớp dân cư trong xă hội

ngày càng tăng. Song số vụ tai nạn giao thông cũng leo thang đến chóng mặt, mỗi năm

có đến 21.000 người chết do tai nạn giao thông đường bộ (theo báo Tiền Phong số

70/2004). Theo số liệu thống kê thế giới, hàng năm có hơn 70% lượng hành khách

tham gia giao thông là những nhân vật có vị trí chủ chốt trong gia đình, cơ quan và xí

nghiệp. Bảo hiểm hành khách ra đời và được triển khai dưới hình thức bắt buộc, nhằm

bảo vệ cho tính mạng và tình trạng sức khoẻ của tất cả hành khách đi trên phương tiện

giao thông kinh doanh chuyên trở hành khách, không phân biệt lứa tuổi, nghề nghiệp,

chỉ cần họ có vé hoặc được miễn, giảm vé theo quy định.

Nghiệp vụ này chỉ có thời hạn hiệu lực bảo hiểm trong khoảng thời gian từ khi

bắt đầu cho đến lúc kết thúc hành trình du lịch và phí bảo hiểm được tính luôn vào giá

vé. Nó phụ thuộc vào số tiền bảo hiểm, loại phương tiện vận chuyển, đặc điểm và độ

dài tuyến đường chuyên trở.

4.5 Bảo hiểm học sinh

Nghiệp vụ bảo hiểm này là nghiệp vụ bảo hiểm hỗn hợp tai nạn với trợ cấp

nằm viện và phẫu thuật, do đối tượng tham gia bảo hiểm lớn nên phí bảo hiểm đã

được giảm đi đáng kể.

Với mục đích trợ giúp cho học sinh và gia đình các học sinh một số tiền nhất

định để nhanh chóng khắc phục khó khăn và phục hồi sức khoẻ sớm trở lại trường lớp

khi không may các em gặp rủi ro, tai nạn và tạo lập mối quan hệ chặt chẽ giữa nhà

trường và gia đình học sinh…nghiệp vụ bảo hiểm học sinh đã được triển khai rộng

khắp nước ta và đã tỏ rõ được tác dụng to lớn của nó.

- Người được bảo hiểm: là tất cả mọi học sinh từ nhà trẻ mẫu giáo đến các sinh

viên đại học. Những học sinh ở tuổi thành niên, bản thân các em đã là những người

tham gia bảo hiểm. Còn đối với học sinh vị thành niên, người tham gia có thể là bố

mẹ, anh chị hoặc người đỡ đầu. Người tham gia bảo hiểm ở đây không bị hạn chế bởi

tuổi tác, mức độ thân thích hay mức độ tàn tật.

- Phạm vi bảo hiểm: bị chết trong mọi trường hợp, bị tai nạn, thương tật, ốm đau,

bệnh tật phải nằm viện điều trị và phẫu thuật. Tuy nhiên, những trường hợp học sinh

đến tuổi thành niên chết do tự tử, do tiêm chích ma tuý, hay cố ý vi phạm pháp luật

hoặc các phẫu thuật các bệnh bẩm sinh…không thuộc phạm vi bảo hiểm.

- Số tiền bảo hiểm: được ấn định thành nhiều mức cho người tham gia bảo hiểm

dễ dàng lựa chọn phù hợp với khả năng tài chính của từng người theo quy định của Bộ

Tài Chính.

- Phí bảo hiểm và chi trả bảo hiểm: về nguyên tắc cũng giống như bảo hiểm tai

nạn con người và bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật do đây là nghiệp vụ bảo

hiểm kết hợp của hai loại trên.

II. Giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ

Theo thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm, khi có các sự kiện bảo hiểm xảy ra,

doanh nghiệp bảo hiểm phải có trách nhiệm và nghĩa vụ bồi thường hoặc chi trả tiền

bảo hiểm cho người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm. Để được bồi thường hoặc chi trả,

bên tham gia bảo hiểm tiến hành khiếu nại đòi bồi thường và chi trả đối với doanh

nghiệp bảo hiểm. Văn bản khiếu nại thường là giấy yêu cầu đòi bồi thường hoặc chi

trả. Giải quyết khiếu nại một cách chủ động, nhanh chóng, chính xác, hợp lý là sự biểu

hiện cụ thể trách nhiệm và nghĩa vụ của doanh nghiệp bảo hiểm đối với khách hàng.

Để xác định được chính xác số tiền chi trả hoặc bồi thường thì việc đầu tiên là

phải tiến hành giám định tổn thất. Do vậy, nội dung chính của công việc giải quyết

khiếu nại bao gồm 2 khâu là:

+ Giám định tổn thất

+ Giải quyết bồi thường, chi trả

1. Giám định tổn thất

Giám định là việc xác định nguyên nhân, mức độ thiệt hại để từ đó xác định

trách nhiệm của mỗi bên đối với tổn thất.

1.1 Nguyên tắc chung của công tác giám định tổn thất

Công tác này phải được tiến hành sớm nhất sau khi nhận được thông báo tổn

thất. Nếu không tiến hành giám định sớm thì lý do của việc chậm trễ phải được thể

hiện trong biên bản giám định. Việc tiến hành giám định sớm là để hạn chế tổn thất,

hạn chế trục lợi bảo hiểm và đó là cơ sở để tiến hành bồi thường chi trả nhanh chóng.

Quá trình giám định phải có sự hiện diện và ký xác nhận của các bên liên

quan: Người tham gia bảo hiểm, cán bộ giám định… Nguyên tắc này nhằm mục đích

đưa ra một biên bản giám định trung thực, khách quan, có tính hợp pháp để tránh kiện

cáo, tranh chấp.

Trong trường hợp công ty không thể tiến hành giám định trực tiếp thì có thể

nhờ bên khác giám định hộ.

Nếu người tham gia bảo hiểm và công ty bảo hiểm không thống nhất với nhau

về kết quả giám định thì có thể thuê một bên khác là các công ty giám định chuyên

nghiệp tiến hành giám định lại. Chi phí cho việc này tuỳ thuộc vào kết quả giám định.

Nếu kết quả khác so với kết luận lúc đầu thì Nhà bảo hiểm phải chịu chi phí và ngược

lại.

1.2 .Mục tiêu của giám định

Công tác giám định là khâu hết sức quan trọng trong bảo hiểm con người phi

nhân thọ, nhằm đạt được các mục tiêu sau đây:

- Đảm bảo đánh giá chính xác mức độ tai nạn xảy ra cho bản thân người được

bảo hiểm sau khi đã xác định được phạm vi trách nhiệm bảo hiểm.

- Thực hiện giám định nhanh chóng để có thể tiến hành việc bồi thường, chi

trả bảo hiểm nhằm khắc phục phần nào những tổn thất do rủi ro gây ra cho người được

bảo hiểm.

1.3. Nội dung thực hiện quá trình giám định

Sau khi xảy ra sự kiện được bảo hiểm thì người tham gia bảo hiểm phải thông

báo cho doanh nghiệp bảo hiểm biết. Quy định này vừa nhằm tạo điều kiện thuận lợi

cho công tác giám định đồng thời đảm bảo quyền lợi của người tham gia. Giám định

bảo hiểm chỉ chấp nhận yêu cầu giám định khi tai nạn, rủi ro thuộc phạm vi trách

nhiệm bảo hiểm. Với số lượng người tham gia đông, phân bố không tập trung nên hầu

hết các vụ rủi ro, tai nạn xảy ra, các chuyên viên bảo hiểm trên địa bàn phải kết hợp

với mạng lưới công tác viên tại các cơ quan, trường học để lập hồ sơ bảo hiểm và gửi

về văn phòng hoặc trên công ty. Vì vậy công tác này rất phức tạp, đòi hỏi phải đi lại

nhiều.. Tuy nhiên, trong hầu hết các công ty, việc giải quyết hồ sơ tai nạn cho khách

hàng phải đảm bảo giải quyết nhanh, tránh tình trạng tồn đọng hồ sơ, làm khách hàng

phải mệt mỏi vì chờ đợi dẫn đến kêu ca, mất sự tín nhiệm.

- Có thể khái quát quy trình giám định theo các bước sau:

+ Chuẩn bị giám định: Chuẩn bị đầy đủ các loại giấy tờ cần thiết liên quan đến

đối tượng bảo hiểm như: Đơn bảo hiểm, giấy ra viện, sổ khám chữa bệnh, các phim

chụp X quang… với sự tham gia, cộng tác của các y- bác sỹ, nhà trường, cơ quan…

+ Tiến hành giám định: Công việc giám định phải được tiến hành khẩn trương,

ý kiến chuyên viên giám định đưa ra phải chuẩn xác, hợp lý, nhất quán. Phải tập trung

vào các công việc sau:

. Kiểm tra lại đối tượng giám định

. Phân trả lại tổn thất

. Xác định mức độ tổn thất

. Nguyên nhân gây ra tổn thất

Trên cơ sở những thông tin thu được trong quá trình giám định, giám định viên

cần cố gắng tìm ra nguyên nhân gây tai nạn và xác định mức độ thiệt hại. Điều quan

trọng nhất là phải tìm ra nguyên nhân trực tiếp gây tai nạn. Nguyên nhân trực tiếp là

động lực chính làm cho một chuỗi tai nạn. Và công việc xác định trên hoàn toàn không

phải dễ dàng, nó đòi hỏi cẩn trọng, tỉ mỉ, và kết luận phải trên những cơ sở rõ ràng,

minh bạch.

+ Lập biên bản giám định: Sau khi giám định xong, giám định viên phải lập

được biên bản giám định mô tả chi tiết nhất về tổn thất và phải thể hiện được mối quan

hệ nhân quả giữa nguyên nhân và hậu quả thiệt hại. Nội dung chủ yếu của biên bản

giám định là thời gian và địa điểm xảy ra tai nạn, tình trạng thiệt hại, thương tật của

nạn nhân, thời gian địa điểm tiến hành giám định các bên tham gia giám định như

giám định viên của công ty bảo hiểm người đại diện hợp pháp cuả người tham gia,

điều khoản chữ ký các bên…

Biên bản giám định là tài liệu chủ yếu để xét duyệt bồi thường hoặc chi trả

tiền bảo hiểm. Vì vậy nội dung văn bản này phải đảm bảo tính trung thực, chính xác,

rõ ràng cụ thể. Các tài liệu phù hợp với thực trạng và không được mâu thuẫn khi đối

chiếu với các giấy tờ có liên quan.

1.4 Giám định viên

Giám định viên là người thực hiện công việc giám định còn được gọi là

chuyên viên giám định. ở những nước phát triển, chuyên viên giám định do doanh

nghiệp bảo hiểm trực tiếp chỉ định và lựa chọn. Nhưng phần lớn các chuyên viên giám

định là nhân viên của bản thân các doanh nghiệp bảo hiểm.

- Một giám định viên phải đảm bảo đáp ứng được các yêu cầu sau:

+ Am hiểu quy tắc, điều khoản bảo hiểm, có hiểu biết các vấn đề chuyên môn

khác liên quan các nghiệp vụ cần giám định.

+ Có kinh nghiệm thực tiễn, giác quan nhạy bén trong xử lý tình huống.

+ Tiến hành công việc giám định một cách minh mẫn, chính xác, trung thực,

kịp thời.

+ Giám định viên phải độc lập với các quyền lợi có liên quan.

- Giám định viên có nhiệm vụ là:

+ Khi giám định cùng phối hợp với người được bảo hiểm và cơ quan chức

năng (nếu có) thu thập tài liệu, bằng chứng có liên quan đến tai nạn, rủi ro để điều tra

lập biên bản giám định. Biên bản này phải đảm bảo phản ánh một cách đầy đủ, trung

thực, khách quan các thiệt hại xảy ra.

+ Có trách nhiệm hướng dẫn người tham gia thu thập đầy đủ những giấy tờ,

chứng từ cần thiết để khiếu nại bồi thường, tiến hành khắc phục hậu quả tổn thất.

2. Bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm

Thực hiện tốt công tác bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm sẽ bảo vệ lợi ích

chính đáng của khách hàng, nâng cao chất lượng phục vụ và là cách quảng cáo có hiệu

quả nhất làm tăng uy tín và ảnh hưởng tích cực đến kết quả kinh doanh của công ty

bảo hiểm. Bởi vì “Nếu giải quyết bồi thường hoặc chi trả nhanh chóng và chính xác,

khách hàng cũng sẽ nhanh chóng khắc phục được những tổn thất về mặt tài chính để từ

đó ổn định cuộc sống, ổn định sản xuất kinh doanh và nâng cao niềm tin với doanh

nghiệp bảo hiểm. Từ đó, doanh nghiệp bảo hiểm giữ được khách hàng truyền thống và

mở ra triển vọng khai thác được những khách hàng tiềm năng trong tương lai."(

Jêrôme Yeafman- Trường quốc gia Bảo hiểm Pari).

2.1 Khái niệm

Bồi thường là sự kết bù đắp của người bảo hiểm đối với những thiệt hại của

người tham gia bảo hiểm khi sự kiện được bảo hiểm xảy ra gây thiệt hại cho người

được bảo hiểm.

2.2 Yêu cầu công tác chi trả tiền bảo hiểm

Việc giải quyết chi trả tiền bảo hiểm phải đáp ứng các yêu cầu sau:

- Nhanh chóng, kịp thời: Nhằm giúp khách hàng sớm ổn định đời sống, sức

khoẻ.

- Chính xác: Công tác bồi thường phải tuân theo những điều kiện, điều khoản

cuả hợp đồng bảo hiểm và thiệt hại thực tế.

- Công bằng, nhân đạo : Phải dựa trên tình huống tai nạn, quan hệ hợp tác mà

giải quyết bồi thường linh hoạt, thoả mãn yêu cầu hợp lý của khách hàng.

2.3 Quy trình bồi thường và chi trả

- Mở hồ sơ khách hàng: Khi nhận được biên bản giám định tổn thất và các giấy

tờ có liên quan, bộ phận giải quyết bồi thường phải mở hồ sơ khách hàng và ghi lại

theo thứ tự số hồ sơ (số hợp đồng) và thời gian. Sau đó kiểm tra, đối chiếu với bản hợp

đồng gốc về các thông tin liên quan đến bản kê khai tổn thất. Tiếp theo phải thông báo

cho khách hàng là đã nhận được đầy đủ các giấy tờ có liên quan. Nếu thiếu loại giấy tờ

nào phải thông báo để nhanh chóng bổ sung hoàn thiện hồ sơ bồi thường. Việc kiểm

tra các chứng từ trong hồ sơ khiếu nại sẽ cho công ty bảo hiểm biết: sự kiện xảy ra có

thuộc phạm vi bảo hiểm hay không và theo quy tắc, giấy chứng nhận bảo hiểm thì phải

trả bao nhiêu tiền cho khiếu nại, mức khấu trừ áp dụng cho mỗi loại. Trong trường hợp

hồ sơ khiếu nại không thuộc phạm vi bảo hiểm hoặc hết thời hạn khiếu nại, công ty

bảo hiểm sẽ từ chối chi trả tiền bảo hiểm.

- Xác định số tiền chi trả

Sau khi hoàn tất hồ sơ bồi thường của khách hàng bị tổn thất hoặc cần phải chi

trả, bộ phận giải quyết bồi thường phải tính toán số tiền chi trả được xác định căn cứ

vào:

+ Biên bản giám định tổn thất và bản kê khai tổn thất

+ Điều khoản, điều kiện của hợp đồng bảo hiểm

+ Bảng theo dõi số phí bảo hiểm đã nộp

+ Thực tế chi trả của người thứ 3 (nếu có)

+ Số tiền vay trên hợp đồng (nếu có)

- Thông báo chi trả tiền bảo hiểm

Xác định xong số tiền chi trả, doanh nghiệp bảo hiểm sẽ thông báo chấp nhận

bồi thường và đề xuất các hình thức bồi thường cho khách hàng. ở loại hình bảo hiểm

con người, các công ty bảo hiểm thường chi trả bảo hiểm cho khách hàng bằng tiền

mặt. Nếu số tiền chi trả quá lớn, doanh nghiệp bảo hiểm có thể thoả thuận với khách

hàng về kỳ hạn thanh toán, thời gian, lãi suất trả chậm…

Các vụ tổn thất phải đảm bảo được giải quyết bồi thường hoặc chi trả nhanh

chóng, ngay sau khi khách hàng tập hợp được các giấy tờ chứng minh cần thiết cùng

với đơn khiếu nại hoặc ngay sau khi chuyên viên giám định xác định được số tiền thiệt

hại do tổn thất xảy ra và lập biên bản giám định. Tuy nhiên, có một số trường hợp,

việc thanh toán bồi thường, chi trả đòi hỏi thời gian dài, khiến khách hàng mệt mỏi,

phật ý. Chẳng hạn như:

+ Số tiền thiệt hại phải chi trả không thể xác định được ngay vì người bị

thương cần có thời gian bình phục và số tiền bồi thường thiệt hại kinh doanh chỉ có

thể biết được sau khi doanh nghiệp hoạt động trở lại.

+ Trách nhiệm, nguyên nhân gây thiệt hại không thể xác định được ngay nên

các bên phải thoả thuận và gây tranh chấp buộc toà án phải can thiệp…

+ Có nhiều bên thụ hưởng tiền bồi thường, đòi hỏi phải tính tóan, phân bổ kéo

dài…

Khi những trường hợp trên xảy ra đòi hỏi doanh nghiệp bảo hiểm phải giải

quyết và xử lý theo nguyên tắc mềm dẻo, hạn chế đến mức thấp nhất sự can thiệp của

toà án. Có như vậy mới giữ được uy tín cho doanh nghiệp bảo hiểm, hạn chế chi phí

bồi thường bởi vì một sự dàn xếp đạt được nhanh chóng sẽ có lợi hơn là quyết định xét

xử sau nhiều năm tố tụng. Do đó trong phần II Lý thuyết về giải quyết khiếu nại, xin

được đề cập đến một vấn đề là giải quyết đơn thư khiếu nại của doanh nghiệp bảo

hiểm đối với khách hàng.

3. Giải quyết đơn, thư khiếu nại

3.1. Các loại đơn khiếu nại

Thông thường trong một doanh nghiệp bảo hiểm thường gặp phải một số loại

đơn thư khiếu nại sau:

- Khiếu nại một công ty bảo hiểm từ chối trả tiền bảo hiểm với lý do tổn thất

không thuộc trách nhiệm bảo hiểm.

- Khiếu nại khi khách hàng cho rằng việc giải quyết bồi thường bảo hiểm là

chưa thoả đáng.

- Khiếu nại vì cho rằng doanh nghiệp bảo hiểm chậm trả tiền bồi thường bảo

hiểm (thường trong những trường hợp cần có sự tham gia của các cơ quan chức năng).

- Khiếu nại, góp ý về những vấn đề liên quan tới cung cách phục vụ khách hàng

của doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH).

- Khiếu nại, góp ý về công tác quản lý đại lý bảo hiểm của DNBH đặc biệt

trong lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ.

- Khiếu nại về phí bảo hiểm như đề nghị giảm phí, không thay đổi phí trong bảo

hiểm phi nhân thọ.

- Khiếu nại, góp ý về nội dung, quy tắc, điều khoản bảo hiểm mà doanh nghiệp

đang sử dụng.

3.2 Nguyên nhân khiếu nại.

Việc tìm hiểu nguyên nhân khiếu nại đóng vai trò quan trọng để giải quyết

thành công khiếu nại, bao gồm các nguyên nhân khách quan và chủ quan:

- Nguyên nhân khách quan: Một số khách hàng khi tham gia bảo hiểm đ• kê

khai không đúng, không đủ, thiếu trung thực vào giấy yêu cầu bảo hiểm khi xảy ra sự

kiện được bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối một phần hoặc toàn bộ

trách nhiệm bảo hiểm. Khi đó dễ dẫn đến tranh chấp, khiếu nại.

Một số nghiệp vụ bảo hiểm cá nhân và bảo hiểm con người, người được bảo

hiểm có thể gặp khó khăn trong việc cung cấp bằng chứng, tài liệu có xác nhận của cơ

quan chức năng về giải quyết bồi thường bảo hiểm.

“ Trong trường hợp hợp đồng bảo hiểm có điều khoản không rõ ràng thì điều

khoản đó được giải thích theo hướng có lợi cho bên mua bảo hiểm”

( Điều 21 Luật kinh doanh Bảo hiểm)

Đó là quy định có tính ưu việt nhằm bảo vệ lợi ích của người được bảo hiểm.

Nhưng đây cũng là một nguyên nhân dễ làm phát sinh khiếu nại

Như vậy, doanh nghiệp bảo hiểm không những phải quy định rõ ràng các nội

dung của quy tắc, điều khoản bảo hiểm mà còn cần giải thích tuyên truyền để khách

hàng có thể hiểu được nội dung của quy tắc, điều khoản bảo hiểm tránh sự ngộ nhận

hoặc hiểu sai.

- Nguyên nhân chủ quan: Một nguyên nhân chính làm phát sinh khiếu nại là

người được bảo hiểm không hiểu đầy đủ về những quy định trong hợp đồng bảo hiểm

cũng như các quyền và nghĩa vụ pháp lý của mình theo hợp đồng. Trong những trường

hợp đó, người được bảo hiểm thường muốn làm sao để lợi ích của mình được bảo vệ

một cách tối ưu, được bồi thường càng nhiều càng tốt. Và khi đó họ dễ tiến hành khiếu

kiện.

Có một số khách hàng muốn khiếu nại để bảo vệ quan điểm cá nhân của mình.

Họ muốn số tiền bồi thường, thủ tục giải quyết bồi thường phải được thực hiện theo

đúng ý họ, theo niềm tin của họ. Khiếu nại được viết thường với những lời lẽ đe doạ,

kiện tụng.

Khiếu nại phức tạp thường là khiếu nại có kèm theo nội dung tố cáo những

hành vi, vi phạm tại đơn vị giải quyết bồi thường. Bên cạnh việc bảo vệ quyềt lợi của

mình, người khiếu nại muốn những hành vi vi phạm của cán bộ giải quyết bồi thường

phải bị xử lý khi tiến hành khiếu nại.

Có những khiếu nại không bắt nguồn từ ý chí khách hàng mà từ ý muốn của

chủ thể bên ngoài. Thông qua khiếu nại để thực hiện những mục đích khác như cạnh

tranh không lành mạnh, hạ uy tín đối thủ… Đây là loại khiếu nại phức tạp nhất bởi vì

bên khiếu nại thường có những cá nhân có trình độ nghiệp vụ về hoạt động kinh doanh

bảo hiểm đứng sau hỗ trợ.

3.3 Cơ sở giải quyết khiếu nại

- Cơ sở pháp lý: Bao gồm những thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm, quy tắc

bảo hiểm, điều khoản bảo hiểm. Bên cạnh đó là các quy định liên quan đến Luật kinh

doanh bảo hiểm, Bộ luật dân sự, pháp lệnh hợp đồng kinh tế, pháp lệnh chuyên ngành.

Thủ tục và cách thức giải quyết khiếu nại từ phía khách hàng luôn được doanh

nghiệp bảo hiểm và người được bảo hiểm thoả thuận trong hợp đồng. Ngoài quy định

về thời hạn khiếu nại, trong hợp đồng bảo hiểm luôn quy định rõ cách thức giải quyết

khiếu nại là thương lượng giữa các bên trong trường hợp không thể giải quyết bằng

thương lượng được một trong các bên có quyền yêu cầu đưa tranh chấp ra giải quyết

tại toà án theo thủ tục tố tụng dân sự, kinh tế. Quan hệ giữa người khiếu nại và người

bị khiếu nại trong những trường hợp trên là bình đẳng. Thực hiện máy móc việc giải

quyết khiếu nại theo thủ tục hành chính mệnh lệnh trong trường hợp này là không

đúng với bản chất khiếu nại.

Việc đưa ra cơ sở pháp lý để giải quyết khiếu nại bảo hiểm là một công việc

không khó. Vấn đề khó là làm sao để người khiếu nại chấp nhận cách giải quyết đó,

không khiếu nại tiếp. Mỗi khiếu nại cần một biện pháp giải quyết riêng. Tìm ra được

biện pháp giải quyết phù hợp là đã đảm bảo được phần thắng công việc giải quyết

khiếu nại.

4. Một số vấn đề về trục lợi bảo hiểm

4.1 Khái niệm trục lợi bảo hiểm

Trục lợi bảo hiểm là hành vi cố tình gian dối, lừa đảo có thể có chủ ý ngay từ

khi tham gia bảo hiểm hoặc phát sinh sau khi đã xảy ra rủi ro cho đối tượng bảo hiểm

nhằm chiếm đoạt một số tiền từ doanh nghiệp bảo hiểm mà đáng lý ra họ không được

hưởng. Đây là một sự gian lận trong bảo hiểm và là vấn đề nhức nhối đối với các

doanh nghiệp bảo hiểm. Trục lợi bảo hiểm diễn ra ở hầu hết các nghiệp vụ bảo hiểm

và bất cứ nước nào đã triển khai BHTM thì ở nước đó sẽ có trục lợi bảo hiểm, phổ

biến đến nỗi hàng năm trên thế giới họ đã thống kê về tình hình trục lợi cũng như trao

đổi thông tin, tổ chức các buổi hội thảo thường kỳ liên quan đến chống gian lận bảo

hiểm.

4.2 Nguyên nhân và hậu quả của trục lợi bảo hiểm

Về nguyên nhân: Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến hiện tượng trục lợi bảo

hiểm. Tuy nhiên, có thể kể đến một số nguyên như sau:

+ Do những kẽ hở pháp luật và do thực hiện pháp luật không nghiêm, thiếu sự

kiểm tra, kiểm soát và xử lý nên nhiều người nảy sinh hành vi gian lận. Ví dụ các

nghiệp vụ bảo hiểm mà luật kinh doanh bảo hiểm quy định bắt buộc như bảo hiểm

trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới đối với người thứ ba, nhưng các chủ xe không

tham gia bảo hiểm vì không có sự kiểm tra xử phạt.

+ Thị trường bảo hiểm luôn sôi động, phức tạp, tình hình cạnh tranh ngày càng

khốc liệt nên các doanh nghiệp bảo hiểm luôn phải giữ bí mật thông tin. Việc trao đổi

những thông tin cần thiết về khách hàng giữa các doanh nghiệp bảo hiểm hầu như

không có. Vì vậy, một đối tượng tài sản nào đó có thể tham gia bảo hiểm ở nhiều

doanh nghiệp bảo hiểm. Khi rủi ro tổn thất xảy ra họ đã được nhận tiền bồi thường ở

tất cả các công ty bảo hiểm.

+ Nhận thức của người dân về pháp luật còn nhiều yếu kém, nhất là những văn

bản pháp quy về bảo hiểm. Nhiều người dân nhận thức còn rất mơ hồ về bảo hiểm và

họ cho rằng quỹ bảo hiểm giống như quỹ phúc lợi. Cho nên đã có rất nhiều trường hợp

nói sai sự thật để giúp nạn nhân nhận quyền lợi bảo hiểm.

+ Không gian địa lý cũng là nơi phát sinh gian lận bảo hiểm. Đối với những tổn

thất xảy ra ở xa, hoang vắng, ít người qua lại (đối với bảo hiểm xe cơ giới, tàu thuyền),

khó có thể giữ nguyên hiện trường, sự thay đổi tình tiết hiện trường có lợi cho người

tham gia bảo hiểm là rất dễ xảy ra.

+ Do lỗi vô tình hay cố ý của các nhân viên bảo hiểm. Họ có thể vô tình ghi sai

ngày tham gia bảo hiểm trên giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc do thiếu trách nhiệm đã

không đánh giá đúng mức độ trầm trọng của rủi ro cũng có thể nhân viên bảo hiểm

thông đồng với khách hàng để trục lợi bảo hiểm. Họ có thể đánh giá cao mức độ tổn

thất hoặc vạch đường đi nước bước cho khách hàng lợi dụng các kẽ hở về giấy tờ, về

thủ tục giám định, bồi thường để trục lợi.

+ Do sự thông đồng giữa những người tham gia bảo hiểm có hành vi gian lận

với những người có liên quan như y, bác sỹ, những người làm chứng trong các tai nạn,

rủi ro… Ví dụ như mua chuộc bác sỹ để dựng lên bệnh án hoặc làm giả, kê những đơn

thuốc đắt tiền để đòi được số tiền bảo hiểm nhiều hơn… khá phổ biến trong loại hình

bảo hiểm con người

- Hậu quả của trục lợi bảo hiểm: Theo Hiệp hội các h•ng bảo hiểm châu Âu,

hàng năm họ bị thiệt hại vì trục lợi bảo hiểm không dưới 10 tỷ USD , chiếm gần 2,5%

số phí bảo hiểm. Chỉ riêng các vụ gian lận về cháy, mất cắp xe hơi, mất trộm tại nhà,

hàng năm các h•ng bảo hiểm ở Pháp đ• thiệt hại tới gần 10 tỷ France (theo giáo trình

Quản trị kinh doanh bảo hiểm). Một vài con số như thế tuy chưa khái quát được hết tác

hại nghiêm trọng của trục lợi bảo hiểm đối với kết quả hoạt động kinh doanh của

doanh nghiệp bảo hiểm nhưng cũng đủ làm cho các nhà bảo hiểm phải giật mình vì

lượng thất thoát đi là khá lớn. ở nước ta hiện nay, chưa có công ty bảo hiểm nào thống

kê được chính xác hàng năm doanh nghiệp mình bị trục lợi mất bao nhiêu .

- Có thể kể đến một số hậu quả do trục lợi bảo hiểm gây ra như sau :

+ Đối với doanh nghiệp bảo hiểm hậu quả có thể tính toán được do hành vi trục

lợi bảo hiểm là làm giảm lợi nhuận hiệu quả kinh doanh bị hạn chế. Thậm chí còn tác

động xấu đến uy tín của doanh nghiệp .

+ Đối với khách hàng là những người trung thực sẽ bị thiệt thòi về quyền lợi

bởi vì phí bảo hiểm mà họ phải nộp lại dùng để trả cho những khoản tiền gian lận

không được phát hiện ra. Do vậy doanh nghiệp nào có nhiều vụ gian lận thì sẽ có phí

bảo hiểm cao hơn những doanh nghiệp kiên quyết chống và loại trừ những kẻ trục lợi

bảo hiểm .

+ Đối với xã hội gian lận bảo hiểm là một nguy cơ về đạo đức, làm tha hoá,

biến chất cán bộ nhà nước, làm cho môi trường kinh doanh thiếu lành mạnh và thiếu

sự công bằng. Điều đó dẫn đến tình trạng coi thường pháp luật, gây rối trật tự an ninh

xã hội .

4.3. Các biện pháp phòng chống trục lợi bảo hiểm .

Trên thế giới, việc phòng chống trục lợi bảo hiểm được các doanh nghiệp bảo

hiểm hết sức coi trọng. Nhiều doanh nghiệp bảo hiểm đã thành lập các đội, các ban

phòng chống trục lợi bảo hiểm của riêng mình và ở nhiều nước đã áp dụng một cách

khá hiệu quả các biện pháp sau :

- Không ngừng hoàn thiện hệ thống pháp luật về bảo hiểm. Đối với những

nghiệp vụ bảo hiểm mà pháp luật quy định bắt buộc khách hàng phải tham gia cần có

sự phối hợp với các cơ quan chức năng để kiểm tra theo dõi và đưa ra những mức tiền

phạt thích đáng cao hơn mức phí bảo hiểm mà họ phải nộp .

- Doanh nghiệp bảo hiểm phải tổ chức các đầu mối quản lý, theo dõi kiểm tra

chặt chẽ các cán bộ, các đại lý và cộng tác viên bảo hiểm. Một mặt phải nhắc nhở họ

thực hiện đúng chức năng quyền hạn nhiệm vụ. Mặt khác phải đề ra những cơ chế

quản lý phù hợp: phí bảo hiểm thu được trong ngày, cuối ngày phải nộp; giấy chứng

nhận bảo hiểm cấp trong ngày phải thông báo cho doanh nghiệp bảo hiểm vào cuối

ngày; khi khách hàng tham gia bảo hiểm với số tiền lớn là bao nhiêu thì phải báo cáo

về doanh nghiệp bảo hiểm kiểm tra theo dõi …

- Quá trình giám định và bồi thường, chi trả bảo hiểm phải thực hiện đúng

nguyên tắc và trình tự mỗi khâu: nếu thấy nghi ngờ một loại giấy tờ nào đó hoặc

không rõ thời gian, không gian trong các vụ tổn thất cần xác minh lại ngay. Nếu thấy

cần thiết phải báo ngay để doanh nghiệp bảo hiểm tổ chức xác minh, điều tra cho rõ.

Ngoài phương án điều tra độc lập, cần tranh thủ sự giúp đỡ của các bên có liên quan

như: chính quyền địa phương, công an, y bác sỹ và những người làm chứng...

- Nếu phát hiện có sự gian lận cần phải theo dõi chặt chẽ đối tượng, tổ chức

điều tra xác minh chính xác và nhờ các cơ quan chức năng can thiệp. Kinh nghiệm của

nhiều nước cho thấy cần tập trung điều tra những đối tượng sau:

+ Những người tham gia bảo hiểm với nhiều loại hình khác nhau và ở nhiều

doanh nghiệp bảo hiểm khác nhau

+ Tai nạn xảy ra gần với ngày kí hợp đồng hoặc tai nạn xảy ra ngay sau khi

khách hàng mua bảo hiểm với số tiền bảo hiểm lớn.

+ Số vụ tai nạn tăng cùng một địa điểm.

+ Số vụ tai nạn xảy ra do cùng một nguyên nhân.

+ Giấy yêu cầu bảo hiểm không phải do chính người được bảo hiểm hoặc

người thụ hưởng bảo hiểm đề nghị.

+ Quan tâm giáo dục ý thức, trách nhiệm, tính kỷ luật trong tất cả các khâu

công việc do cán bộ nhân viên kể cả đại lý và công tác viên trong doanh nghiệp. Bên

cạnh đó phải có chính sách đãi ngộ thoả đáng với họ, thưởng phạt phải hết sức nghiêm

túc và có nề nếp.

Tuy vậy, việc theo dõi phòng chống gian lận bảo hiểm không được làm ảnh

hưởng đến các công việc khác trong hoạt động kinh doanh. Nhất là không được chậm

trễ trong quá trình thanh toán bảo hiểm cho khách hàng vì tuyệt đại đa số khách hàng

là những người trung thực.

Phần II:

Thực trạng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại PJICO

I. Vài nét về công ty PJICO.

1. Lịch sử ra đời và phát triển .

Từ năm 1994 về trước, trên thị trường bảo hiểm nước ta duy nhất chỉ có một doanh

nghiệp nhà nước hoạt động theo kiểu"một mình một chợ", đó là Tổng Công Ty (TCT)

Bảo Việt thuộc Bộ Tài Chính. Nhưng cùng với sự phát triển của nền kinh tế xã hội,

đến nay trên thị trường đã có gần 20 doanh nghiệp cùng hoạt động, cạnh tranh và tăng

tốc. Công ty bảo hiểm xăng dầu PJICO là một trong những doanh nghiệp thành đạt đó.

Hai năm sau khi chính phủ ban hành Nghị định số 100/NĐ-CP ngày 18/12/1993 thì

PJICO ra đời, với các thành viên sáng lập có tiềm lực kinh tế mạnh như các TCT: thép,

xăng dầu, đường sắt, ngân hàng ngoại thương Việt Nam, công ty tái bảo hiểm quốc

gia, công ty vật tư và thiết bị toàn bộ, điện tử Hà Nội, công ty TNHH thiết bị an toàn.

Công ty có tổng vốn đầu tư là 55 tỷ đồng, tiền ký quỹ là 2 tỷ đồng. Tổng vốn đầu tư

được chia thành 27.500 cổ phần, mệnh giá cổ phiếu là 2.000.000 đ Việt Nam, cụ thể

là:

Bảng 3: Danh sách các cổ đông chính của PJICO và tỷ lệ vốn góp (năm 1995)

1. Tổng công ty xăng dầu Việt Nam

2. Ngân hàng ngoại thương Việt Nam

3. Tổng công ty thép Việt Nam

4. Công ty tái bảo hiểm quốc gia

5. Công ty vật tư và thiết bị toàn bộ

6. Công ty TNHH thiết bị an toàn

7. Công ty điện tử Hà Nội

8. Cá nhân khác

Với giấy chứng nhận đủ tiêu chuẩn và điều kiện kinh doanh bảo hiểm số 06-TC/GCN

ngày 17/5/1995 của Bộ tài chính, giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số 060256

ngày 15/6/1995 của Sở kế hoạch Hà Nội, PJICO có thời hạn họat động là 25 năm. Hết

thời hạn, nếu muốn tiếp tục hoạt động, PJICO phải xin gia hạn. Nhiệm vụ chủ yếu của

PJICO trong thời gian đầu là thực hiện bảo hiểm cho các công ty thành viên.

PJICO là công ty cổ phần đầu tiên hoạt động kinh doanh trong lĩnh vực bảo hiểm

phi nhân thọ. Khi ra đời, trong những ngày đầu hoạt động, PJICO đã trải qua rất nhiều

khó khăn khi cơ chế luật pháp chưa hoàn thiện, khách hàng chủ yếu ở dạng tiềm năng,

đội ngũ cán bộ nhân viên còn ít ỏi, kinh nghiệm chưa có nhiều, thêm vào đó là nguồn

vốn hoạt động chỉ có hơn 30 tỷ đồng, song dưới sự lãnh đạo đúng đắn kịp thời của hội

đồng quản trị, sự ủng hộ của các cổ đông sáng lập và hơn hết là sự nỗ lực phấn đấu của

toàn thể cán bộ, nhân viên PJICO đã nhanh chóng tiếp cận thị trường triển khai hơn 50

loại hình dịch vụ bảo hiểm, tập trung vào các lĩnh vực "nóng" như giao thông vận tải,

xăng dầu, xây dựng và lắp đặt công trình, xuất nhập khẩu hàng hóa, vận chuyển. Từ

các nghiệp vụ bảo hiểm xe cơ giới, bảo hiểm rủi ro kinh doanh, hỏa hoạn, lắp đặt, xây

dựng công trình, đến bảo hiểm cho người lao động…PJICO luôn thực hiện nghiêm

túc, lấy chất lượng và chữ tín làm đầu để thu hút, phát triển khách hàng. Trên thương

trường cạnh tranh, PJICO luôn chủ động đến với khách hàng bằng những việc làm

thiết thực, hỗ trợ khách hàng sớm vượt qua hoạn nạn, khó khăn. Mọi doanh nghiệp và

người dân đều thấu hiểu mua bảo hiểm là một nhu cầu tất yếu, có lợi trước hết cho

chính mình, bởi việc mua đó chính là sự phân tán rủi ro, nâng cao độ an toàn trong sản

xuất và kinh doanh.

Nhờ vậy, chỉ trên dưới 10 điểm kinh doanh đặt ở các thành phố lớn của những

năm đầu thành lập đến đầu năm 2004 này- nghĩa là sau gần 9 năm hoạt động, PJICO

đã có gần 40 chi nhánh trong đó năm 2003 tăng tốc phát triển mới 12 chi nhánh. Từ

cực Bắc- Cao Bằng, Lạng Sơn đến tận Kiên Giang đất mũi Cà Mau của đất nước. Có

thể nói ở đâu cũng có "bàn tay" nhân nghĩa của PJICO. Từ chỗ khách hàng của công ty

chỉ là cổ đông đến nay công ty đã có hàng nghìn khách hàng thuộc tất cả các lĩnh vực,

ngành nghề, các thành phần kinh tế. Cơ cấu khách hàng tiếp tục phát triển theo hướng

bền vững. Tất cả các lĩnh vực bảo hiểm chủ đạo như xây dựng, lắp đặt, hàng hóa, tàu

biển, xe cơ giới, con người đều tăng đáng kể lượng khách hàng mới ngoài các khách

hàng truyền thống. Ngoài các khách hàng tại các trung tâm kinh tế lớn như Hà Nội,

thành phố Hồ Chí Minh, thị trường khai thác tại các địa phương khác của PJICO đã

được mở rộng. Công ty đã và đang thiết lập được quan hệ hợp tác tốt với nhiều khách

hàng lớn, tiềm năng trên tất cả các lĩnh vực khác nhau của nền kinh tế (giao thông,

điện lực, xi măng, sắt thép, hóa chất, khoáng sản, hàng hóa, đóng tàu, xây dựng, công

nghiệp, khách sạn, XNK, xăng dầu, ngân hàng…). Tỷ trọng doanh thu ngoài cổ đông

lên đến 90%. Giờ đây PJICO đã thực sự trở thành một công ty bảo hiểm quốc gia đa

ngành.

Từ khi thành lập đến nay, trải qua gần 9 năm hoạt động và phát triển, PJICO đã

chia theo vốn góp các cổ đông và các khoản thuế phải nộp ngân sách nhà nước. Tổng

doanh thu phí sau gần 9 năm kinh doanh đạt khoảng 300 tỷ với tỷ lệ tăng trưởng phí

trung bình đạt 39%/năm.

2. Cơ cấu tổ chức bộ máy.

PJICO là một doanh nghiệp bảo hiểm, có tổ chức, có tư cách pháp nhân hoạt động

trong mối quan hệ chặt chẽ giữa các thành viên, giữa các bộ phận doanh nghiệp nhằm

cùng thực hiện một mục đích chung dưới sự lãnh đạo và quản lý thống nhất của ban

lãnh đạo.

Cơ cấu tổ chức là hình thức tồn tại của tổ chức biểu thị sự sắp xếp các bộ phận

được chuyên môn hóa với trách nhiệm và quyền hạn nhất định, có mối liên hệ mật

thiết với nhau... nhằm thực hiện chức năng quản lý.

Cơ cấu tổ chức doanh nghiệp phải đáp ứng yêu cầu chiến lược kinh doanh của

doanh nghiệp đó, cũng có nghĩa là việc hình thành cơ cấu tổ chức phải đảm bảo tính

hiệu quả và linh hoạt, không cứng nhắc, có thể thay đổi thích hợp với các điều kiện

ảnh hưởng do môi trường hoạt động của doanh nghiệp luôn luôn thay đổi.

Tổ chức một doanh nghiệp với mô hình hợp lý là nội dung của thực hiện chiến

lược kinh doanh, nhưng mặt khác bộ máy tổ chức là công cụ rất quan trọng để thực

hiện chiến lược kinh doanh của doanh nghiệp. Với ý nghĩa đó, tổ chức của một doanh

nghiệp để thực hiện mục tiêu chiến lược đề ra.

Một mô hình tổ chức của doanh nghiệp phải đáp ứng được các yêu cầu cơ bản trên

và PJICO không phải là ngoại lệ. PJICO có trụ sở chính đặt tại số 22 Láng Hạ- Đống

Đa, Hà Nội, hoạt động kinh doanh trong khuôn khổ pháp luật. Đây chính là nơi xây

dựng chiến lược kinh doanh của doanh nghiệp, điều hành các hoạt động đối nội, đối

ngoại của PJICO.

Dưới trụ sở chính là hệ thống các phòng ban. Văn phòng chi nhánh có trách nhiệm

thực hiện các hoạt động kinh doanh theo phân cấp của quản lý doanh nghiệp. PJICO

có cơ cấu tổ chức tuân thủ chặt chẽ theo trật tự cơ cấu của một công ty cổ phần, điều

đó được thể hiện qua mô hình sau đây:

Hình 1: Cơ cấu tổ chức bộ máy PJICO

Với mô hình cơ cấu tổ chức bộ máy như trên, PJICO tỏ ra hết sức năng động, linh

hoạt trước những thay đổi của môi trường kinh doanh, nắm bắt và phục vụ kịp thời,

chu đáo các nhu cầu của khách hàng. Đây chính là một trong những nhân tố chủ yếu

đưa PJICO đến với thành công như hiện nay.

II. Kết quả hoạt động kinh doanh

1. Thuận lợi và khó khăn

1.1 Thuận lợi

PJICO được sự hỗ trợ lớn của các cổ đông thành viên trong những ngày đầu mới thành

lập. Đây là một trong những thuận lợi lớn của PJICO, giúp công ty có thể đứng vững

trên thị trường khi kinh doanh trong ngành bảo hiểm còn nhiều mới mẻ.

Là công ty cổ phần đầu tiên hoạt động kinh doanh ngay sau nghị định 100-CP của

chính phủ, tuy còn gặp nhiều khó khăn nhưng PJICO đã nhanh chóng chiếm được một

thị phần nhất định, tạo điều kiện cho sự phát triển ổn định và vững chắc sau này.

PJICO là một trong những công ty bảo hiểm có chất lượng dịch vụ tốt trên thị trường,

được khách hàng tín nhiệm. Để có chất lượng dịch vụ tốt, thuận tiện ngoài sự năng

động, làm việc hết mình của đội ngũ cán bộ nhân viên thì công ty còn có đội ngũ l•nh

đạo tốt, có nhận thức đúng đắn trong việc thực hiện các cam kết với khách hàng. ở

PJICO, lãnh đạo công ty thường xuyên kiểm soát chất lượng dịch vụ, đồng thời yêu

cầu các bộ phận giải quyết bồi thường phải có cam kết hỗ trợ nhau. Bộ phận bán hàng,

bộ phận marketing thường xuyên cập nhật những thay đổi của các đối thủ cạnh tranh

và tập hợp các ý kiến khách hàng để xem xét điều chỉnh, đảm bảo chất lượng dịch vụ

luôn dẫn đầu. Nhờ đó, hệ thống chất lượng và dịch vụ bán hàng và hệ thống marketing

thường xuyên cập nhật những thay đổi của các đối thủ cạnh tranh và phản ánh những ý

kiến khách hàng để điều chỉnh, đảm bảo chất lượng dịch vụ luôn dẫn đầu.

Ngoài ra công ty còn có mối quan hệ tốt đối với các công ty bảo hiểm, tái bảo hiểm

lớn trên thế giới. Điều này tạo điều kiện cho PJICO có thể nhận bảo hiểm cho các hợp

đồng bảo hiểm có số tiền bảo hiểm lớn do đã có sự hậu thuẫn của các công ty tái bảo

hiểm trên.

Sự hiểu biết của người dân về bảo hiểm cũng đã được cải thiện nhờ đó PJICO dễ dàng

khai thác để bán các sản phẩm bảo hiểm hơn.

1.2 Khó khăn

Theo đánh giá của thế giới, Việt Nam vẫn còn là một nước nghèo, đang phát triển,

thu nhập bình quân đầu người đã tăng khá cao so với những năm trước song trình độ

dân trí chưa cao. Người dân vẫn còn rất dè dặt khi tham gia bảo hiểm, bởi vì đối với họ

việc tham gia bảo hiểm một cách tự nguyện không phải là nhu cầu cấp thiết so với các

nhu cầu khác của đời sống. Đối với các doanh nghiệp cũng thế, họ phải tự quản lý

đồng vốn, tự trang trải khi gặp khó khăn nên mặc dù có ý thức muốn đảm bảo đời sống

cho nhân viên, muốn nhân viên làm việc với chế độ đãi ngộ tốt nhất để bảo vệ an toàn

cho hoạt động kinh doanh của mình nhưng do thực tế hiệu quả đạt được, họ rất ít khi

tham gia bảo hiểm con người cho các thành viên.Vì lẽ đó mà số lượng công ty ký hợp

đồng bảo hiểm con người tại PJICO chỉ dừng lại con số khiêm tốn nếu đem ra so sánh

với tổng số công ty đang tạo ra hàng triệu công ăn việc làm cho người lao động trên thị

trường. Một số công ty tham gia bảo hiểm con người thì lại là những vị khách hàng

khó tính, luôn đòi hỏi các dịch vụ bảo hiểm có uy tín, nhanh nhậy, linh động và khi có

rủi ro xảy ra với người được bảo hiểm thì phải nhanh chóng được tiến hành để không

ảnh hưởng đến hoạt động sản xuất kinh doanh. Đó là điều dễ hiểu trong khi thị trường

luôn sôi động với sự cạnh tranh mạnh mẽ giữa các công ty bảo hiểm .

Trong quá trình phát triển đi lên như vậy, không phải PJICO luôn thuận buồm xuôi

gió. Trong mỗi một cơ cấu, một tổ chức luôn tồn tại những vấn đề bất cập, những khó

khăn nhất định, PJICO không nằm ngoài quy luật đó. Không có gì là bất biến, chính sự

thay đổi nhanh đến chóng mặt của thi trường, của nhu cầu người mua bảo hiểm đòi hỏi

quy trình kinh doanh của công ty phải biến đổi cho phù hợp với thực tế. Ta có thể kể

đến một số khó khăn mà công ty dang gặp phải là:

Thứ nhất: Khó khăn về thị trường

Sau khi ban hành nghị định 100 CP ngày 18/02/1993, tiếp đó là nghị định 74CP

ngày 14/06/1997, cho phép nhiều doanh nghiệp thuộc các thành phần kinh tế, kể cả

doanh nghiệp nước ngoài tham gia kinh doanh bảo hiểm tại Việt Nam, các công ty lâm

vào tình trạng cạnh tranh gay gắt, lôi kéo khách hàng của nhau. Việc mở rộng hoạt

động của các công ty bảo hiểm nước ngoài trên thị trường như Allianz-AGF, Sam

sung-Vina, Incombank-Asia...càng làm tăng tính cạnh tranh, dẫn đến phí bảo hiểm bị

giảm xuống đáng kể. Sự cạnh tranh không lành mạnh thậm chí còn khiến một số công

ty bảo hiểm hạ phí xuống dưới mức cho phép, gây nguy hiểm không chỉ bản thân công

ty đó mà còn cả rủi ro cho khách hàng tham gia do khả năng đảm bảo bảo hiểm thấp.

Việc ban hành luật kinh doanh bảo hiểm, những văn bản hướng dẫn thực thi bảo hiểm

của nhà nước chứng tỏ rằng Việt Nam đánh giá cao tiềm năng của lĩnh vực bảo hiểm

và coi bảo hiểm thực sự là một công cụ quan trọng để phát triển có định hướng nền

kinh tế-xã hội. Với tiềm năng của một thị trường với gần 80 triệu dân còn rất lớn, với

sự góp mặt của nhiều công ty bảo hiểm nữa, không chỉ riêng PJICO mà các doanh

nghiệp bảo hiểm khác sẽ luôn phải đối đầu với sự cạnh tranh nhằm phân chia thị

trường bảo hiểm trong bối cảnh hội nhập quốc tế.

Khung pháp lý cho hoạt động kinh doanh bảo hiểm chưa hoàn thiện, chưa có cơ

chế quản lý tài chính phù hợp vừa nhằm đáp ứng yêu cầu quản lý, tương thích với các

hoạt động bảo hiểm phát triển vừa đảm bảo sự giám sát chặt chẽ, chống mọi sự lợi

dụng, trục lợi của các bên liên quan trong hoạt động này.

Hoạt động nghiên cứu thị trường, tìm hiểu nhu cầu của khách hàng chưa được

chú trọng phát triển. Với hơn 50 nghiệp vụ, sản phẩm bảo hiểm do PJICO cung cấp có

thể gọi là đa dạng, phong phú. Đây đều là các nghiệp vụ mà hầu hết các công ty bảo

hiểm phi nhân thọ đều tích cực triển khai. Tuy nhiên, để tạo tiếng tăm trên thị trường,

PJICO không chỉ phải tạo chất lượng phục vụ tốt, chu đáo mà còn cần phải đầu tư

nghiên cứu sản phẩm mới, mặc dù công việc này rất phức tạp, đòi hỏi chuyên môn cao

nhưng đây sẽ là một trong các yếu tố làm PJICO khác biệt với các doanh nghiệp bảo

hiểm khác. Khó khăn này một phần vì PJICO thiếu những chuyên viên định phí bảo

hiểm có trình độ cao, một phần vì chưa được quan tâm đầu tư xác đáng.

Thứ hai: Khó khăn về trình độ quản lý và chuyên môn của cán bộ nhân viên

Là một công ty cổ phần mới được thành lập, PJICO được sự hỗ trợ lớn của các cổ

đông thành viên nhưng công ty cũng gặp không ít khó khăn trong việc tổ chức quản lý

bộ máy. Khi mới được thành lập, ban quản trị của công ty đều là cán bộ chủ chốt trong

các công ty góp vốn, sự am hiểu tinh tường về bảo hiểm vì thế bị hạn chế. Cùng với sự

phát triển ngày càng lớn mạnh của PJICO, các kiến thức về chuyên ngành bảo hiểm

càng được trau dồi và đạt được những kết quả khá tốt. Nhưng bảo hiểm là ngành kinh

doanh dịch vụ tài chính, để thu được thành công như mong đợi thì việc quản lý, tổ

chức công ty không phải là công việc dễ dàng.

Bên cạnh đó, trình độ chuyên môn của cán bộ nhân viên trong công ty cũng là một vấn

đề nổi cộm. Phần lớn họ đã được đào tạo qua về bảo hiểm, có tuổi trẻ và sự năng động,

thích ứng nhanh được với thị trường. Một điều dễ nhận thấy là không phải ai cũng xuất

sắc trong công việc. Tình trạng cán bộ bảo hiểm bị hạn chế bởi kỹ năng bán hàng, khả

năng giao tiếp về ngoại ngữ, trình độ sử dụng vi tính, bề dày kinh nghiệm còn khá phổ

biến và đã ảnh hưởng nhất định đến hiệu quả kinh doanh của toàn công ty .

Thứ ba : Khó khăn về tài chính

Để kinh doanh được trong nghành bảo hiểm cần một lượng vốn rất lớn do đặc điểm

của sản phẩm là phải trích lập quỹ dự phòng bồi thường.Với tiềm lực về tài chính hùng

hậu, công ty bảo hiểm sẽ dễ dàng nhận bảo hiểm cho các công trình hay tài sản có giá

trị lớn. Nếu không may rủi ro xảy ra, công ty vẫn có thể chi trả cho khách hàng đầy đủ

như cam kết. Khi thành lập, PJICO có tổng số vốn điều lệ là 55 tỷ đồng, số vốn này

cho phép công ty có thể nhận bảo hiểm cho những tài sản, công trình có giá trị nhỏ và

trung bình. Với những hợp đồng có số tiền bảo hiểm quá lớn, công ty lại phải phụ

thuộc vào khả năng nhận tái bảo hiểm của các công ty khác, đặc biệt là các công ty bảo

hiểm nước ngoài như ERC, Hanover, Munich Re…Thực tế là đã có khá nhiều hợp

đồng được PJICO ký kết khi có sự hậu thuẫn của các công ty trên.

Trên đây đề cập đến một số khó khăn của toàn công ty. Khó khăn thì nhiều nhưng

những gì mà PJICO đạt được trong những năm vừa qua đang là lời giải cho bài toán

đó.

2. Kết quả hoạt động kinh doanh

Bước vào hoạt động kinh doanh trong lĩnh vực bảo hiểm từ năm 1995 nhưng đến

nay PJICO đã có tới 36 chi nhánh và gần 1000 văn phòng, đại diện, tổng đại lý, đại lý

trải khắp cả nước. Với phương châm luôn có mặt tận hiện trường để giúp đỡ, chia sẻ

rủi ro với khách hàng bằng hệ thống dịch vụ nhanh nhất và tốt nhất, trong suốt khoảng

thời gian gần 9 năm hoạt động, tốc độ tăng trưởng doanh thu bình quân của PJICO là

39%/ năm.

Theo ông Trần Nghĩa Vinh- tổng giám đốc PJICO cho biết để có được hệ thống

dịch vụ có chất lượng như hôm nay, công ty đã phải đầu tư mạnh vào 3 yếu tố: con

người, quy trình phục vụ, hệ thống cơ sở vật chất kỹ thuật mà trước hết là hệ thống

công nghệ thông tin kinh doanh dịch vụ tài chính và bảo hiểm phải có công nghệ thông

tin hiện đại. Chỉ trong vòng chưa đầy một năm kể từ giữa năm 2002 từ một đơn vị lạc

hậu về công nghệ thông tin nay PJICO đã thực sự trở thành một công ty có hệ thống

công nghệ thông tin hiện đại. Hệ thống này không chỉ là việc đầu tư vào cơ sở vật chất

cho mạng thông tin mà còn là việc đào tạo và tổ chức ứng dụng cho hơn 500 con

người để sử dụng một cách thành thạo, thường xuyên. Đồng thời qua hệ thống này,

toàn bộ quy trình quản lý đã được tái cấu trúc hợp lý để việc trao đổi thông tin thực sự

hiệu quả, đáp ứng tốt nhất nhu cầu điều hành chung.

Xét về tổng doanh thu: qua gần 9 năm hoạt động mức doanh thu của PJICO không

ngừng tăng lên, do nhiều nguồn khác nhau đó là:

- Doanh thu từ hoạt động kinh doanh bảo hiểm gốc.

- Doanh thu từ hoạt động nhận và nhượng tái bảo hiểm.

- Doanh thu từ họat động đầu tư tài chính.

- Doanh thu từ hoạt động khác (Thu hoa hồng nhượng tái, thu phí nhận tái).

Để thấy rõ hết kết quả kinh doanh của PJICO, ta có thể nhìn vào bảng sau.

Bảng 4: Doanh thu của PJICO (1999-2003)

Đơn vị: Tỷ đồng

Năm 1999 2000 2001 2002 2003

Tổng doanh thu 114,7 133 166,9 215,3 409

DT phí BH gốc 92,4 110 137,6 177,8 337,9

DT từ đầu tơư 8,15 7,15 8,56 9,69 18,4

DT hoạt động khác 14,15 15,85 20,74 27,81 52,70

(Nguồn: báo cáo kết quả hoạt động kinh doanh)

Hình 2: Đồ thị doanh thu của PJico giai đoạn 1999 - 2003

Nhận xét:

Về tổng doanh thu:

Một điều rõ ràng là tổng doanh thu PJICO có sự tăng trưởng ổn định và tăng đều

qua các năm với tốc độ khá cao. Năm 2002 là năm mà nền kinh tế thế giới có nhiều

biến động lớn đặc biệt là sau vụ khủng bố 11/9 tại Mỹ và đã nhiều ảnh hưởng tiêu cực

đến nhiều ngành kinh tế nước ta trong đó có ngành bảo hiểm.Nhưng PJICO đạt tổng

doanh thu kinh doanh trên 200 tỷ đồng, tăng trưởng 27.1% so với năm 2001, nộp ngân

sách gần 16 tỷ đồng, chia lãi cổ tức 1.25%/ tháng, khả năng tài chính tiếp tục được

củng cố vững chắc với tổng vốn kinh doanh đạt gần 200 tỷ đồng.

Thế nhưng, nếu năm 2002 là năm PJICO đạt tốc độ tăng trưởng cao nhất trong

giai đoạn 1998-2002 thì đến năm 2003 là một năm có tốc độ tăng trưởng cao nhất kể

từ khi thành lập đến nay, đạt được những thành công đáng ghi nhận và mang tính đột

phá. Tốc độ tăng trưởng doanh thu cao gần 90%, gấp 3.3 lần mức tăng chung của thị

trường trong đó văn phòng công ty tăng trưởng tới 2.14 lần, các chi nhánh trên toàn

quốc đều tăng trưởng khá từ 30%-60%. Năng lực tài chính được nâng cao nhờ việc

trích lập các quỹ dự phòng và bổ sung vốn cổ đông tăng hơn 150%, tổng vốn và tài sản

tăng gần 2 lần so với năm 2002 và đến nay công ty có số vốn tích lũy tăng 10 lần so

với vốn ban đầu. Nghiệp vụ bảo hiểm đa dạng, phong phú. Uy tín và thương hiệu

PJICO ngày càng được nhân rộng, vững chắc.

Về doanh thu phí bảo hiểm gốc:

Đây là nguồn thu chủ yếu trong tổng doanh thu của công ty. Năm 2001 doanh thu

phí bảo hiểm gốc chiếm tỷ trọng 82,44%, sang năm 2003 chiếm là 82,62%. Tốc độ

tăng trưởng của doanh thu phí bảo hiểm gốc cũng tăng đều qua các năm: năm 2001 có

tốc độ tăng so với năm 2000 là 22,6%, năm 2003 tốc độ này là 47,3%. Đạt được điều

này là do công ty có sản phẩm bảo hiểm thì đa dạng, phong phú, chất lượng phục vụ

tốt và chu đáo nên đã khai thác được nhiều khách hàng.

Về hoạt động đầu tư:

Chiếm tỷ trọng khá nhỏ trong tổng doanh thu phí bảo hiểm: năm 2001 chiếm tỷ

trọng 5,13%, năm 2003 chiếm 4,5%. Tuy vậy, nguồn thu từ hoạt động này không nhỏ,

năm 2003 thu được khoảng 18,4 tỷ đồng từ việc đầu tư nguồn vốn nhàn rỗi. Doanh thu

từ hoạt động đầu tư của công ty tăng trưởng khá đồng đều, góp phần làm tăng nguồn

vốn kinh doanh, nâng cao khả năng cạnh tranh và giảm phí bảo hiểm.

Về các hoạt động khác:

Doanh thu từ các hoạt động khác càng tăng theo các năm và chiếm tỷ trọng khá

lớn. Năm 2003 đạt 52,7 tỷ, chiếm 12,9% trong cơ cấu tổng doanh thu chứng tỏ hoạt

động trong các lĩnh vực này ngày càng có hiệu quả.

Do hoạt động kinh doanh bảo hiểm có đặc điểm là chu trình kinh doanh đảo

ngược nên các công ty bảo hiểm thường có khoản quỹ bảo hiểm (được xem như là

khoản nợ chưa đến hạn phải trả cho khách hàng) rất lớn. Mặc dù môi trường đầu tư ở

Việt Nam còn hạn hẹp, rủi ro cao nhưng PJICO vẫn luôn chú trọng và sử dụng tối đa

các nguồn vốn nhàn rỗi để đầu tư sao cho vừa có hiệu quả vừa an toàn vào các hạng

mục đầu tư được luật pháp cho phép.

Như vậy, với kết quả họat động kinh doanh đem lại, hàng năm PJICO đã chi trả

lãi cổ tức cho các cổ đông là 14.4%/năm cao gấp 1.5-2 lần lãi suất tiền gửi ngân hàng.

Cho đến nay mỗi cổ đông đã thu hồi được trên 64% số vốn góp ban đầu không kể phần

tích lũy giữ lại trích cho các quỹ dự phòng và quỹ dự trữ của công ty. Ngoài ra, PJICO

cũng luôn thực hiện tốt nghĩa vụ đối với nhà nước, đúng hạn và đầy đủ trung bình

khoảng 13 tỷ/ năm.

Hoạt động đối ngoại và tái bảo hiểm cũng góp phần tích cực vào việc nâng cao

chất lượng dịch vụ của PJICO trong những năm qua. Sự năng động, linh hoạt, sáng tạo

của tái bảo hiểm là hậu phương vững chắc cho hoạt động kinh doanh bảo hiểm gốc và

để mang lại lợi ích thiết thực cho khách hàng. Thông qua hoạt động tái bảo hiểm, các

tập đoàn bảo hiểm lớn trên thế giới đã công nhận PJICO là công ty bảo hiểm có năng

lực chuyên môn cao và đang có những thành công lớn trong những năm gần đây. Nhờ

đó các tập đoàn tái bảo hiểm hàng đầu thế giới như: Munich Re, Swiss Re, Hannover

Re, ERC …đã quyết định đầu tư thêm 40% năng lực nhận tái bảo hiểm cho PJICO,

giúp PJICO có điều kiện phục vụ khách hàng tốt hơn. Toàn bộ tài sản của khách hàng

từ tàu biển, hàng hóa, các công trình xây dựng, tài sản của các chủ đầu tư khi tham gia

tại PJICO đã được các tập đoàn tái bảo hiểm lớn trên thế giới đảm bảo về tài chính.

Năm 2003, nhiều khách hàng từ lĩnh vực liên doanh hoặc 100% vốn đầu tư nước ngoài

đã đến với PJICO và mua bảo hiểm tại công ty như Harbin Power (dự án nhiệt điện

Cao Ngạn trị giá 85,5 triệu USD), VIMAS (khách sạn 5 sao Sheraton trị giá 60 triệu

USD), Hà Nội Lake View, Castrol Việt Nam, Sun Red River Tower, Hanoi Melia…

Sự thành công của PJICO là do nhiều yếu tố mang lại. Nhưng quan trọng nhất

việc giải quyết cho khách hàng một cách nhanh chóng hoặc thỏa đáng. Nhận thức sâu

sắc vấn đề này, công ty luôn coi đó là nhiệm vụ trọng tâm hàng đầu trong hoạt động

kinh doanh của mình, coi đây không chỉ thuần túy là vấn đề đền bù tài chính mà còn

là sự quan tâm, chia sẻ tình cảnh khó khăn mỗi khi khách hàng không may gặp rủi ro.

Hàng năm, PJICO đã giải quyết bồi thường hàng nghìn vụ tổn thất với giá trị hàng

trăm tỷ đồng, giúp khách hàng nhanh chóng ổn định đời sống và sản xuất. Những năm

gần đây, nhiều vụ tổn thất như: cháy kho xăng dầu K131(21 tỷ); cháy xí nghiệp may

xuất khẩu Bình Thạnh (5.4 tỷ); vụ đắm 11 nghìn tấn phân urê của Vêgecam Hải Phòng

(1.4 triệu USD); các tổn thất lớn do hậu quả của cơn bão số 5 tại đồng bằng Sông Cửu

Long năm 1997 và trận lụt thế kỷ ở miền Trung cuối năm 1999… Đã được PJICO giải

quyết kịp thời và thỏa đáng.

Trong năm 2002, công ty đã giải quyết nhanh chóng, chính xác hợp lý hàng chục

nghìn vụ bồi thường cho khách hàng với tổng số tiền bồi thường hơn 77 tỷ đồng

(chiếm 44% tổng phí thu) qua đó góp phần ổn định kinh doanh và khả năng tài chính

cho các đối tượng khách hàng khi có tổn thất thuộc trách nhiệm bảo hiểm xảy ra.

Đến năm 2003 có nhiều vụ tổn thất lớn cũng đã được PJICO bồi thường như bồi

thường vụ đắm tầu Geomoskoy tại Đài Loan với số tiền 5 tỷ, phối hợp với chủ tầu và

bỏ ra chi phí gần 5 tỷ đồng để tiến hành cứu hộ tàu Cửu Long 01 mắc cạn tại Đà Nẵng

chỉ trong gang tấc mà nếu xảy ra thiệt hại sẽ lên tới hàng chục triệu USD và gây ô

nhiễm nghiêm trọng khu vực biển Đà Nẵng, vụ đâm va tầu Petrolimex 01 với số tiền

bồi thường 300 nghìn USD, bồi thường hàng chục tỷ đồng cho hàng trăm vụ tổn thất

trên tuyến đường Hồ Chí Minh cũng như giải quyết bồi thường hàng vạn lượt xe cơ

giới một cách nhanh chóng và thỏa đáng. Các khách hàng khi tham gia bảo hiểm tại

PJICO hầu hết đều cảm thấy hài lòng về chất lượng phục vụ của công ty.

Cùng với sự tăng trưởng không ngừng thì thị phần của PJICO cũng có sự phát

triển khá vững chắc. Trong khi năm 2003 thị phần của các đối thủ cạnh tranh trực tiếp

trên thị trường giảm so với năm 2002 thì thị phần của PJICO lại tăng tới 2,55%, đây là

một kết quả đáng trân trọng. Sự lựa chọn, chuyển dịch, tăng giảm của khách hàng là

thước đo, là sự đánh giá chính xác nhất đối với doanh nghiệp kinh doanh trên thương

trường. Thước đo kinh doanh thành đạt của PJICO không phải là tìm mọi cách để móc

túi, điều tiết thu nhập của khách hàng mà là bằng mọi biện pháp tiếp cận tuyên truyền,

hướng dẫn để khách hàng giảm bớt hoặc loại trừ rủi ro, tự nguyện đến với công ty, bảo

đảm cả hai cùng có lợi. Thành quả đạt được trong thời gian qua của PJICO là kết quả

tinh thần làm chủ phát huy hết nội lực của hơn 500 cán bộ, công nhân viên trong công

ty, trước hết phải kể đến Hội đồng quản trị và Ban giám đốc điều hành năng động dám

nghĩ, dám làm theo quy luật kinh tế thị trường cạnh tranh và hội nhập.

Về mặt xã hội, sự ra đời của PJICO đã tạo ra công ăn việc làm cho hàng trăm lao

động trên địa bàn Hà Nội và tại các địa phương mà công ty đặt chi nhánh, văn phòng.

Đời sống của cán bộ nhân viên luôn được ban lãnh đạo quan tâm và ngày càng được

cải thiện. Về mặt trình độ, PJICO có đội ngũ nhân viên trẻ có chuyên môn. Ngoài ra,

công ty cũng thực hiện chính sách đưa cán bộ đi đào tạo nghiệp vụ, chuyên môn ở

nước ngoài và ở các công ty bảo hiểm lớn trong nước. Đến nay, hầu hết các cán bộ

nhân viên đều qua phổ cập cơ bản về các nghiệp vụ bảo hiểm. Điều này rất quan trọng

vì nó là tiền đề cho việc thúc đẩy các hoạt động kinh doanh bảo hiểm một cách có hiệu

quả hơn, đem lại nguồn doanh thu cao hơn cho PJICO. Qua tìm hiểu được biết các

nhân viên rất tin tưởng và yên tâm làm việc để đóng góp cho công ty. Năm 2003, thu

nhập của người lao động gấp hơn 1,5 lần so với năm ngoái. Sức lao động của cán bộ

nhân viên ở công ty không thua kém bất kì một công ty nào nhưng bù lại thành quả

của họ cũng rất được trân trọng, thu nhập của họ thuộc hàng cao nhất trong ngành bảo

hiểm việt Nam.

3. Kết quả và hiệu quả kinh doanh của BHCN PNT

3.1 Vai trò của BHCN PNT

Ngay từ khi thành lập vào ngày 18/12/1995, loại hình bảo hiểm con người đã được

PJICO đưa vào kinh doanh và coi đó là một trong những mũi nhọn phát triển. Mặc dù

đây là các nghiệp vụ bảo hiểm không sinh lời nhằm phục vụ cho cộng đồng dân sinh:

bảo hiểm con người, học sinh, giáo viên… song rất được ban lãnh đạo công ty đầu tư,

chú trọng phát triển.

Một trong các khảo sát về nghiệp vụ bảo hiểm phi nhân thọ trong vòng 6 tháng đầu

năm của 3 năm trở lại đây cho thấy lượng phí cao nhất thuộc về nghiệp vụ bảo hiểm ô

tô và xe máy, kế đến đó là nghiệp vụ bảo hiểm con người và đứng thứ 3 là nghiệp vụ

bảo hiểm cháy. Mức độ cạnh tranh trong lĩnh vực bảo hiểm con người có thể biểu hiện

ở hình thức giảm mạnh phí bảo hiểm. Theo quy định của bộ tài chính, so với biểu phí

mà các công ty được phê chuẩn được phép kinh doanh, khi xét thấy cần thiết, hàng

năm công ty có thể điều chỉnh mức phí và mức trách nhiệm cho phù hợp với tình hình

biến động giá cả thị trường (tăng, giảm khoảng 25%). Vận dụng linh hoạt quyết định

đó của bộ tài chính, PJICO cũng có những kế hoạch phù hợp. Chẳng hạn như để tham

gia vào thị trường bảo hiểm học sinh- vốn là mảnh đất độc quyền của Bảo Việt từ hơn

chục năm nay- PJICO đã đến từng trường từ mầm non, mẫu giáo, tiểu học, cho đến

trung học để đưa các bản chào phí bảo hiểm với giá ưu đãi hơn hẳn Bảo Việt. Kết quả

là một phần thị trường bảo hiểm học sinh đã thuộc về PJICO. Với nguyên tắc bồi

thường nhân đạo và thiện chí, PJICO đã tiến hành bồi thường cho các em nhanh

chóng, đầy đủ và linh hoạt. Đồng nghĩa với việc đó là uy tín của PJICO cũng được

khẳng định chắc chắn trên thị trường.

Năm 2003, doanh thu từ các nghiệp vụ bảo hiểm con người đạt trên 33 tỷ, chiếm

9,933% trong cơ cấu doanh thu,ss tăng trưởng 26,2% so với năm trước. Đây là một

con số không nhỏ, góp phần lớn vào tốc độ tăng trưởng chung của công ty.

Với tỷ trọng như thế cùng với mục đích phục vụ cộng đồng dân sinh, mang tính chất

nhân văn nhân đạo, bảo hiểm con ngừơi là một trong những nghiệp vụ bảo hiểm chính

mà PJICO đang triển khai. Với số lượng khách hàng tham gia đông đảo, việc triển khai

phát triển lĩnh vực này là một trong những cách giúp PJICO quảng bá thương hiệu của

doanh nghiệp mình một cách hiệu quả nhất. ở một số vùng nông thôn đã quá quen với

Bảo Việt trong bảo hiểm học sinh, cán bộ khai thác của PJICO đã phải chấp nhận cái

tên gọi "Bảo Việt PJICO" chỉ để đáp ứng được mục đích của mình là bán được bảo

hiểm và để các thầy cô giáo và phụ huynh học sinh hiểu được PJICO cũng là một công

ty bảo hiểm. Thương hiệu PJICO sẽ tồn tại song hành cùng với sản phẩm, dịch vụ của

doanh nghiệp, khẳng định đẳng cấp sản phẩm của doanh nghiệp, cho phép doanh

nghiệp tiếp cận với các loại khách hàng khác nhau, là nguồn củng cố khả năng cạnh

tranh, giúp nâng cao uy tín cũng như lợi nhuận của doanh nghiệp. Do đó, việc đầu tư

cho phát triển nghiệp vụ bảo hiểm con người là điều cần thiết và có ảnh hưởng tích

cực đến sự thành công của PJICO.

3.2 Kết quả khai thác

Qua khoảng thời gian 5 năm, tình hình khai thác tại PJICO tỏ ra khá năng động, với

tốc độ khai thác tăng trưởng trung bình là 20%, doanh thu phí từ các nghiệp vụ bảo

hiểm con người không ngừng tăng lên.

Nhìn vào bảng ta thấy năm 2002 doanh thu đạt là 24,756 tỷ, tăng trưởng so với năm

2001 là 19,86%. Có sự tham gia tăng nhanh đến như vậy là vì năm 2003, PJICO gặt

hái được rất nhiều thành công trong các lĩnh vực: từ khai thác, đề phòng hạn chế tổn

thất, giám định bồi thường, công tác quảng bá tiếp thị sản phẩm đã được chú trọng,

đầu tư nên đã thu hút được nhiều khách hàng tham gia bảo hiểm. Số người tham gia

đều đã góp phần quan trọng nâng cao doanh thu phí của PJICO lên, đạt trên 33 tỷ

đồng.

Ta cũng thấy năm 2003 trong cơ cấu doanh thu, các nghiệp vụ bảo hiểm con người đạt

9,933% và có xu hướng giảm dần (năm 1999 là 14%). Điều này là do các nghiệp vụ

bảo hiểm con người không có khả năng sinh lời nhiều, số lượng khách hàng tham gia

đông nhưng tỷ lệ chi bồi thường đã chiếm một phần lớn trong doanh thu phí, lại thêm

các khoản chi hoa hồng, chi quản lý, chi dự trữ … làm cho lợi nhuận thu được từ việc

khai thác nghiệp vụ này không lớn bằng các nghiệp vụ khác. Tuy nhiên, với tỷ trọng

9,933% trong cơ cấu tổng doanh thu cũng là một con số không nhỏ đóng góp vào kết

quả kinh doanh chung toàn công ty. Để quảng bá thương hiệu, gây dựng uy tín với

khách hàng, trong những năm tới PJICO phải tiếp tục giữ vững thị phần hiện có của

mình, đẩy mạnh việc khai thác các khách hàng tiềm năng vốn rất dồi dào trên thị

trường.

Trong các nghiệp vụ trên thì nghiệp vụ học sinh có doanh thu phí thu về cao nhất,

chiếm 14,6 tỷ đồng. Hiện nay thị trường bảo hiểm học sinh đã được 3 công ty bảo

hiểm triển khai nghiệp vụ là Bảo Việt (70% thị phần) Bảo Minh (20% thị phần) và

PJICO (10% thị phần). Sự cạnh tranh diễn ra khá gay gắt và số học sinh đến trường

ngày một tăng, năm 2002 có 780.029 học sinh trên địa bàn Hà Nội với số học sinh

tham gia bảo hiểm là 336.310 người (chiếm 43,11%). Đi liền với số học sinh gia tăng

là nguồn thu phí cũng gia tăng lên một cách nhanh chóng. Với 10% thị phần nhưng

PJICO có tốc độ tăng trưởng mạnh (30%/ năm) và ngày càng được công chúng thừa

nhận với phong cách phục vụ khách hàng nhiệt tình, chu đáo. Với hệ thống phí mà bộ

tài chính phê duyệt, bảo hiểm học sinh có 2 mức phí là 20 nghìn đồng/học sinh/năm

vùng dân cư có thu nhập trung bình trở lên hoặc 10 nghìn đồng/học sinh/năm đối với

các vùng dân cư có thu nhập thấp. Đây quả là con số không nhỏ tính trên toàn thị

trường bảo hiểm. Tuy nhiên các nhà bảo hiểm đều nói rằng tại thời điểm này, chiến

lược kinh doanh trong lĩnh vực bảo hiểm học sinh của công ty không đặt vấn đề lợi

nhuận lên hàng đầu và thực tế đây là sản phẩm bảo hiểm mang tính nhân đạo, hơn nữa

thực tế chi phí chỉ đủ bù đắp nếu không muốn nói là âm do việc đền bù cho bảo hiểm

học sinh khá lớn. Năm 2003, tốc độ tăng trưởng bảo hiểm học sinh của PJICO đạt

25,17%.

Sau nghiệp vụ bảo hiểm học sinh, nghiệp vụ bảo hiểm kết hợp con người cũng có sự

gia tăng phí đáng kể, tốc độ gia tăng phí bảo hiểm là 20,54% với năm 2002. Lý do là

ngày càng nhiều người dân, cán bộ nhân viên thấy được những ưu thế hơn hẳn của

nghiệp vụ này so với các nghiệp vụ bảo hiểm con người như bảo hiểm trợ cấp và phẫu

thuật, lại được sự quảng cáo của các cán bộ bảo hiểm trong công tác khai thác thực

hiện tốt nên có số lượng người tham gia ngày một đông.

Năm 2003 cùng với việc ban hành bảo hiểm bắt buộc trách nhiệm dân sự chủ xe cơ

giới, PJICO đã khai thác thêm một lượng đáng kể khách hàng mua bảo hiểm cho xe

máy kèm theo bảo hiểm tai nạn người ngồi, làm cho bảo hiểm tai nạn con người tăng

trưởng mạnh (49,3%), doanh thu phí đạt hơn 5 tỷ đồng .

Các nghiệp vụ còn lại đều có tốc độ tăng trưởng khá mạnh; bảo hiểm du lịch khai

thác được nhiều khách hàng mới như công ty du lịch thương mại Đống Đa, chi nhánh

du lịch Hạ Long, Dragon Travel… đạt trên 1,3 tỷ năm 2003; bảo hiểm trợ cấp nằm

viện và phẫu thuật đạt 1,236 tỷ; các nghiệp vụ BHCN PNT khác đạt 2,657 tỷ.

3.3 Hiệu quả kinh doanh các nghiệp vụ BHCN PNT

Mục đích hoạt động của bất cứ một doanh nghiệp nào trên thị trường là đảm bảo kinh

doanh có lãi do đó họ tìm mọi cách phát triển doanh thu và giảm chi phí. Các khoản

chi phải đảm bảo hết sức tiết kiệm, chi đúng mục đích và theo đúng quy định của Bộ

Tài Chính. Từ những con số thống kê về kết quả hoạt động có thể thấy được hoạt động

của các nghiệp vụ BHCN PNT tại PJICO như sau:

Chi phí bao gồm :

+ Chi trả tiền bảo hiểm.

+ Chi hoa hồng.

+ Chi lập các quỹ.

+ Chi quản lý.

+ Các khoản chi phí khác.

Nhận xét: Qua các chỉ tiêu doanh thu phí, tổng chi phí nghiệp vụ và lợi nhuận

nghiệp vụ ta thấy trong thời gian 5 năm ta thấy cả doanh thu và tổng chi phí của các

nghiệp vụ bảo hiểm con người đều tăng lên nhưng tốc độ tăng của doanh thu phí cao

hơn tốc độ tăng của tổng chi do đó ta có thể thấy lợi nhuận của các nghiệp vụ này tăng

lên qua các năm. Đặc biệt là năm 2003, lợi nhuận đạt hơn 7,3 tỷ đồng (tăng 27,68% so

với năm 2002) có được điều này là do năm 2003 đã thực hiện tuyên truyền tốt công tác

đề phòng hạn chế tổn thất, các khoản chi khác được thực hành tiết kiệm nên lợi nhuận

tăng nhanh.

Về mặt hiệu quả: Để đánh giá chính xác kết quả hoạt động kinh doanh của các nghiệp

vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ, ta cần phải xem xét một số chỉ tiêu hiệu quả sau:

- Hiệu quả theo doanh thu: (Hd) phản ánh vốn một đồng chi phí bỏ ra sẽ góp phần tạo

ra được bao nhiêu đồng doanh thu.

Ta thấy năm 1999 cứ 1 đồng chi phí bỏ ra sẽ góp phần tạo ra được 1,22 đồng doanh

thu Đến năm 2003 cứ 1 đồng chi phí bỏ ra góp phần tạo ra 1,29 đồng doanh thu .

Như vậy đạt hiệu quả cao nhất trong 5 năm qua là năm 2003 cả về hiệu quả theo doanh

thu và hiệu quả theo lợi nhuận. Trong năm này doanh thu phí thu về cao, số tiền bồi

thường ở mức cho phép (70%), bên cạnh đó do thực hiện tốt các công tác khác nên đạt

hiệu quả kinh doanh cao. Thực tế đặt ra là phải tiếp tục phát huy những kết quả đạt

được trong năm 2003, ngoài ra tích cực tìm kiếm các biện pháp phát triển kinh doanh

bằng cách tiết kiệm các chi phí, chi đúng mục đích. Đối với các nghiệp vụ bảo hiểm

con người, việc thực hiện tốt công tác khai thác, chi đề phòng hạn chế tổn thất có hiệu

quả và thực hiện công tác giám định chi trả bảo hiểm chính xác, trung thực, khách

quan là cách tốt nhất để giảm chi phí, tăng hiệu quả kinh doanh.

III. Thực trạng giải quyết khiếu nại trong BHCN PNT ở PJICO

1. Đặc điểm công tác giải quyết khiếu nại trong BHCN PNT

Bảo hiểm con người là một loại hình của bảo hiểm thương mại nhưng do có đối tượng

được bảo hiểm là con người nên có những đặc điểm khác biệt so với các nghiệp vụ bảo

hiểm khác. Do đó công tác giải quyết khiếu nại, nghiệp vụ này cũng có những điểm

riêng, đòi hỏi được nghiên cứu để nhận thức rõ hơn về tính chất và vai trò của công tác

này trong toàn bộ quá trình hoạt động kinh doanh nghiệp vụ bảo hiểm con người:

Thứ nhất là: Với những rủi ro, tổn thất là tính mạng tình trạng sức khỏe của người

tham gia hay các chi phí liên quan đến việc khám chữa bệnh, thường là sau khi đ• khắc

phục tổn thất hay chữa chạy thì người tham gia mới thông báo tổn thất cho nên việc

giám định tình trạng tổn thất của người tham gia chủ yếu là công tác xác minh tính

trung thực của hồ sơ khiếu nại. Trong đó tính trung thực của những giấy tờ liên quan

đến quá trình khám chữa bệnh của bệnh viện hay biên bản khám nghiệm hiện trường

của công an là quan trọng nhất.

Thứ hai là: Trong hồ sơ khiếu nại bồi thường phải có giấy chứng từ hay giấy chứng

nhận thương tật, giấy khám bệnh và giấy ra viện của các cơ sở khám chữa bệnh hợp

pháp do rủi ro được bảo hiểm liên quan đến tính mạng và tình trạng sức khỏe của con

người. Cho nên, khi khiếu nại bồi thường người được bảo hiểm hay người thụ hưởng

quyền lợi bảo hiểm phải chứng minh được tổn thất của mình thông qua chứng nhận

của những cơ quan y tế nơi người được bảo hiểm đến khám chữa bệnh.

Thứ ba là: Do đối tượng bảo hiểm chính là tính mạng và sức khỏe con người cho nên

phương án bồi thường là thanh toán bằng tiền và là một số tiền được ấn định từ trước

trả cho người có quyền lợi bảo hiểm để bù đắp những thiệt hại tài chính của họ. Cần

phải giải quyết khiếu nại nhanh chóng để chi trả cho người tham gia bảo hiểm kịp thời

giúp họ ổn định về mặt tài chính cũng như về mặt tinh thần.

Thứ tư là: Trong bảo hiểm con người không áp dụng nguyên tắc thuế quyền

người thứ ba truy đòi bồi thường cho nên trong công tác giám định bồi thường không

cần phải quan tâm đến trách nhiệm người thứ ba.

2. Thực trạng công tác giám định các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại PJICO

Mục đích chính của công tác giám định và bồi thường thiệt hại là xác định nguyên

nhân gây ra tổn thất có thuộc trách nhiệm bảo hiểm hay không, tính toán chính xác

mức độ tổn thất thực tế và số tiền chi trả, bồi thường có thể thuộc trách nhiệm bảo

hiểm để có cơ sở giải quyết khiếu nại nhanh chóng, chính xác va công bằng cho khách

hàng. Ngoài ra thông qua viẹc giám định có thể đề xuất với người được bảo hiểm

những biện pháp nhằm hạn chế đến mức thấp nhất hậu quả của tổn thất đã xảy ra và

ngăn ngừa những tổn thất phát sinh trong tương lai, giúp cho cán bộ khai thác làm tốt

hơn công tác đánh giá rủi ro trước khi nhận bảo hiểm đối với những dịch vụ có tính

chất tương tự.

Về phía công ty bảo hiểm phải có trách nhiệm giám định mọi tổn thất mà khách hàng

thông báo cho công ty một cách nhanh nhất. Trong quá trình giám định, để tạo điều

kiện thuận lợi cho việc giám định được nhanh chóng, chính xác thì giám định viên

phải tạo không khí tin cậy và hợp tác, nhưng tuyệt đối không đưa ra bất kỳ cam kết

nào về số tiền chi trả hoặc thông báo cho khách hàng về cách tính toán số tiền chi trả

để tránh trường hợp khách hàng đưa ra thông tin sai lệch. Về phía người được bảo

hiểm phải có trách nhiệm kê khai trung thực, đầy đủ các điều quy định trong yêu cầu

bảo hiểm và nộp phí bảo hiểm đúng, đủ theo quy định tại hợp đồng bảo hiểm, trung

thực trong việc khai báo, cung cấp các chứng từ chính xác về rủi ro được bảo hiểm xảy

ra.

Để có được cái nhìn toàn diện hơn về thực trạng công tác giám định tại PJICO, ta đi

sâu vào các hoạt động cụ thể sau:

2.1. Tiếp nhận thông tin khiếu nại từ khách hàng

Trong các nghiệp vụ bảo hiểm con người để bảo đảm quyền lợi cũng như giúp cho

người tham gia nhanh chóng được ổn định về mặt tài chính, PJICO yêu cầu người

được bảo hiểm hoặc người có quyền lợi bảo hiểm phải thông báo khiếu nại cho công

ty một cách nhanh nhất trong một thời hạn nhất định đã được quy định khi có sự kiện

bảo hiểm xảy ra.

Thông thường người tham gia bảo hiểm tại văn phòng, đại lý nào thì phải thông báo

khiếu nại trả tiền bảo hiểm ở tại đó. Việc thông báo có thể thực hiện bằng nhiều cách

như đến trực tiếp thông báo, thông báo bằng văn bản, điện tín, fax nhưng phổ biến

nhất là thông báo bằng điện thoại với các vụ tổn thất với các vụ nhỏ, trung bình và đến

gặp trực tiếp với các vụ lớn. Trường hợp tiếp nhận thông tin về tai nạn con người ở

mức độ nghiêm trọng, cán bộ tiếp nhận thông tin cần phải thông báo với cán bộ l•nh

đạo để cấp trên xử lý tình hình. Sau khi nhận được thông báo khiếu nại của khách

hàng, cán bộ bồi thường có thể tìm hiểu các thông tin về mức độ thiệt hại của khách

hàng, xem xét nó có thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm hay không. Nếu trường hợp

thiệt hại xảy ra được xác định không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm thì phải

thông báo chính thức bằng văn bản cho người được bảo hiểm kèm theo những giải

thích thỏa đáng.

Trong các nghiệp vụ bảo hiểm con người, đối tượng bảo hiểm đông và họ thường ký

kết hợp đồng lớn hoặc theo nhóm. Hợp đồng nhỏ có thể từ 50-100 người tham gia như

Xí nghiệp vận dụng toa xe khách (84người), Công ty xây lắp giao thông công chính

(154 người) đến những hợp đồng có số lượng người tham gia tương đối lớn như các

hợp đồng bảo hiểm học sinh, giáo viên có thể từ 400-600 người như PTCS Tân Định

(573 người), Trường PTTH Hai Bà Trưng( 452 người)…Đặc biệt có hợp đồng bảo

hiểm cho người lao động lên đến mấy nghìn người của công ty Honda Việt Nam

(4.475 người). Địa bàn hoạt động rất rộng, do đó việc thông tin khiếu nại cho cán bộ

bảo hiểm thường thông qua đại lý. Thường thì mỗi một đơn vị tham gia theo nhóm lớn

như trên sẽ có một người đại diện đứng ra lập danh sách thu tiền bảo hiểm và sẽ chịu

trách nhiệm với tư cách là một đại lý bảo hiểm, ăn hoa hồng. Người đại lý này có thể

là kế toán của công ty hay có thể là cán bộ y tế tại các đơn vị đó. Khi có bồi thường,

cán bộ bảo hiểm sẽ hướng dẫn khách hàng hoàn thiện đầy đủ các giấy tờ cần thiết

trong hồ sơ bảo hiểm. Việc đầu tiên là lấy bản kê khai của khách hàng về rủi ro xảy ra

qua việc khai báo trong " Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm" do PJICO cung cấp.Theo

nguyên tắc, người được bảo hiểm có trách nhiệm khai báo trung thực, chính xác về rủi

ro được bảo hiểm xảy ra bao gồm tên, địa chỉ, ngày tai nạn xảy ra, nguyên nhân tai nạn

( khai báo cụ thể, chi tiết bị tai nạn…), hậu quả…Bản khai này phải có xác nhận của

nhà trường hoặc chính quyền nơi xảy ra tai nạn và người tham gia bảo hiểm hoặc

người đại diện của họ phải kí xác nhận về lời khai của mình nhằm phục vụ cho công

tác giám định.

Mỗi bộ hồ sơ khỉếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người bao gồm những chứng từ

sau:

Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm (kèm xác nhận việc xảy ra) 1.

Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc trích sao danh sách tham gia bảo hiểm. 2.

Các chứng từ y tế: giấy ra vào viện, phiếu điều trị, phiếu mổ (trường hợp có 3.

phẫu thuật) và các chứng từ y tế liên quan khác.

Giấy báo tử của bệnh viện trong trường hợp chết. 4.

Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp. 5.

6. Tờ trình giải quyết bồi thường.

7. Biên nhận tiền bảo hiểm.

8. Bản thanh toán tiền bảo hiểm.

9. Biên bản tai nạn.

Theo yêu cầu PJICO trả tiền bảo hiểm, người được bảo hiểm hoặc người thừa hưởng

tiền bảo hiểm phải gửi cho PJICO các chứng từ (1-5) trong vòng một tháng kể từ ngày

người được bảo hiểm điều trị khỏi bệnh hoặc chết.

Trường hợp người được bảo hiểm và người thừa hưởng tiền bảo hiểm có hành động

không trung thực trong việc khai báo, thu thập các chứng từ trong hồ sơ bồi thường,

PJICO có quyền xem xét lại hoặc phối hợp với các cơ quan chức năng để giải quyết.

Tùy theo mức độ vi phạm của người được bảo hiểm và người thừa hưởng tiền bảo

hiểm PJICO có quyền từ chối một phần hoặc toàn bộ số tiền bảo hiểm. Trong trường

hợp đương sự có dấu hiệu vi phạm pháp luật PJICO có trách nhiệm đề nghị cơ quan

pháp luật xem xét, giải quyết.

Do đối tượng tham gia đông, lại có hệ thống đại lý vận động tương đối tốt, cán bộ

giám định không phải trực tiếp xuống hiện trường đối với tất cả các trường hợp mà có

thể phối hợp với các đơn vị liên quan để lập hồ sơ tai nạn, bệnh tật tại phòng cảnh sát

giao thông, bệnh viện, cơ quan...điều đó giúp cho công ty giảm được phần nào sự phức

tạp do đi lại, tiết kiệm được chi phí, thời gian liên lạc. Đồng thời việc này cũng dẫn

đến việc lập hồ sơ giả, không hợp lệ để đòi bồi thường. Do vậy cần sự có mặt của công

tác xác minh hồ sơ.

2.2 Xác minh hồ sơ

Xem xét các giấy tờ có hợp lệ đầy đủ và trung thực không. Người giám định phải rất

chú trọng đến nguyên nhân của tai nạn xảy ra. Đây là nội dung quan trọng và được

thực hiện ngay khi tiến hành giám định để xác định trách nhiệm của công ty bảo hiểm.

Vì sự kiện được bảo hiểm là những rủi ro xảy ra đối với sức khỏe con người nên đòi

hỏi người giám định phải có những kiến thức nhất định về y dược học, có kinh

nghiệm, phán đoán nhạy bén để nhận biết được hành vi của khách hàng có phải là trục

lợi bảo hiểm hay không? cũng có nhiều trường hợp, các cán bộ bồi thường của PJICO

hợp tác với những cán bộ chuyên môn của một số cơ quan để tiến hành xác minh

thông tin như công an, bác sỹ, kỹ sư…

Để xác minh được lời khai của khách hàng có trung thực hay không, cán bộ bồi

thường có thể sử dụng nhiều phương pháp khác nhau để thu thập thông tin: tiếp xúc

với khách hàng tại công ty, gọi điện thoại phỏng vấn hay trực tiếp đến tận nơi để xem

xét tình trạng thực tế của người được bảo hiểm và nắm bắt thông tin. Trong thời gian

qua tại PJICO đã có rất nhiều hồ sơ của khách hàng cần phải đi xác minh lại. Tính

riêng Văn phòng I của công ty trong năm 2003 có khoảng 50 hồ sơ của khách hàng

cán bộ giám định phải xuống cơ sở y tế để kiểm tra. Như trường hợp một em học sinh

cấp hai Đoàn Kết có hồ sơ đòi bồi thường cho mình khi em này phải nhập viện và

phẫu thuật tai do điếc. Cán bộ bồi thường đã xin giấy giới thiệu của cơ quan, đến bệnh

viện- nơi trực tiếp phẫu thuật- để xác minh xem có phải em này bị điếc bẩm sinh hay

không? Nếu bị điếc bẩm sinh thì không thuộc phạm vi trách nhiệm của công ty, ngược

lại công ty sẽ chi trả bình thường.

Việc thực hiện theo phương pháp nào là hoàn toàn do cán bộ giám định chủ động lựa

chọn cho phù hợp tình hình thực tế, đảm bảo việc xác minh hồ sơ đạt kết quả chính

xác nhất. Nhìn chung, cán bộ giám định phải là người luôn ý thức được trách nhiệm

của mình, tự bản thân phải biết cách làm việc một cách độc lập và khoa học, biết thu

thập những thông tin cần thiết phục vụ cho công việc. Do bảo hiểm thương mại và các

nghiệp vụ bảo hiểm con người là ngành có khối lượng công việc lớn vất vả đi lại

nhiều, từ khi bắt đầu khai thác khách hàng cho đến khi đáo hạn hợp đồng, những phẩm

chất trên càng đòi hỏi cần phải có ở một người giám định viên.

Đến phòng bảo hiểm khu vực I của PJICO, điều dễ dàng nhận thấy là cán bộ bảo hiểm

thật sự năng động, thái độ làm việc nghiêm túc, hợp tình hợp lý. Khi có trường hợp

gặp tổn thất, cán bộ trong phòng phân công nhau đi, tránh tình trạng tồn đọng nhiều hồ

sơ cùng một lúc. Công tác giám định được tiến hành rất linh hoạt, tùy thuộc vào từng

hồ sơ, từng đối tượng bảo hiểm.

2.3 Kiểm tra hoàn thiện hồ sơ

Cán bộ bồi thường kết hợp với bộ phận thống kê, kế toán kiểm tra lại hồ sơ bảo hiểm.

Việc tiến hành kiểm tra lại hồ sơ một mặt bổ sung đầy đủ các chứng từ còn thiếu, một

mặt rà soát lại tính hợp lý, trung thực của các loại bằng chứng trên nhằm tránh trục lợi

bảo hiểm.

Sau khi hoàn thiện hồ sơ, cán bộ bồi thường sẽ tính toán chi trả tiền bảo hiểm cho

khách hàng.

Nhận xét chung:

Nhìn chung hoạt động giám định trong bảo hiểm con người phi nhân thọ không

có sự khác biệt rõ ràng giữa các nghiệp vụ vì sự kiện được bảo hiểm là các rủi ro liên

quan đến sức khoẻ con người nên các chứng từ chủ yếu làm căn cứ xét chi trả tiền bảo

hiểm đều do bệnh viện cấp. Do đó khi xác minh hồ sơ, cán bộ giám định thường phải

xuống các cơ sở y tế để kiểm tra lại sự việc.

Riêng đối với nghiệp vụ bảo hiểm tai nạn con người 24/24 và bảo hiểm khách

du lịch, với những vụ có nghi ngờ trục lợi bảo hiểm, giám định viên phải liên hệ với

bên cảnh sát giao thông làm rõ bản tường trình tai nạn trước khi đến xác minh tại bệnh

viện. Trong những trường hợp thiệt hại nặng nề (bảo hiểm khách du lịch) khi có thông

báo, cán bộ bảo hiểm phải có mặt ngay tại hiện trường để phối hợp với các cơ quan

chức năng khác cùng giải quyết sự việc.

Ngoài ra với các nghiệp vụ bảo hiểm còn lại, giám định viên sẽ phải liên hệ với

các đại lý tại các cơ quan, trường học để tiến hành xác minh hồ sơ.

Do đặc tính phức tạp và đa dạng của các nghiệp vụ bảo hiểm con người, công

tác giám định tại PJICO cũng gặp không ít khó khăn và còn nhiều hạn chế. Số lượng

người tham gia bảo hiểm đông, phân bố rải rác. Có những trường hợp xảy ra ở ngoại

tỉnh, xa các chi nhánh và văn phòng. Theo quy định thì khách hàng tham gia bảo hiểm

tại đâu sẽ gửi yêu cầu bồi thường tại đó. Một thực tế là đội ngũ đại lý hầu như không

được trang bị kiến thức về y dược học. Do đó sự đánh giá ban đầu về mức độ thiệt hại

không chính xác. Đến cả cán bộ bồi thường cũng rất mù mờ về vấn đề này, giám định

chủ yếu dựa vào kinh nghiệm và giác quan là chính. Hơn nữa đội ngũ cộng tác viên là

các y, bác sỹ lại mỏng (toàn công ty có khoảng gần 200 cộng tác viên) và không phải

lúc nào họ cũng có thời gian để cùng giám định hay tư vấn. Rủi ro có thể xảy ra bất cứ

đâu, với bất cứ người nào trong bất kỳ một khoảng thời gian nào…Một số trường hợp

giám định vì thế mà không chặt chẽ, biên bản giám định còn quá sơ sài không thể dùng

làm cơ sở giải quyết bồi thường. Ngoài ra, sự phối hợp với các đơn vị liên quan như

cảnh sát giao thông, bệnh viện, cơ quan, trường học...để lập hồ sơ tai nạn, bệnh án còn

lỏng lẻo, có nhiều kẽ hở cho những hành vi trục lợi bảo hiểm như kéo dài ngày nằm

viện, ghi sai tình trạng thương tật hoặc khai tử trước ngày hết hạn hợp đồng. Đối với

những người tham gia bảo hiểm có người thân quen làm trong ngành y tế, nếu có hành

vi trục lợi bảo hiểm, khai khống gian lận, do không thu thập đủ chứng cớ vẫn phải giải

quyết bồi thường. Vì trục lợi bảo hiểm là một vấn đề phức tạp nên xin được trình bày

kỹ hơn ở phần sau.

Để giải quyết vấn đề này đòi hỏi công ty và các văn phòng phải có sự đầu tư thích

đáng cũng như việc tăng cường liên kết với các đơn vị hữu quan nhằm nâng cao chất

lượng công tác giám định một cách tốt nhất.

3. Công tác bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm

Như đã nói ở trên, một trong các yếu tố đưa PJICO đi từ thành công này đến thành

công khác đó là việc giải quyết bồi thường (đối với nghiệp vụ bảo hiểm trợ cấp nằm

viện & phẫu thuật và trong bảo hiểm du lịch, hành khách), chi trả (trong các nghiệp vụ

BHCN PNT còn lại) cho khách hàng một cách nhanh chóng và thỏa đáng. Quan niệm

" không chỉ thuần túy là vấn đề đền bù tài chính mà còn là sự quan tâm, chia sẻ tình

cảnh khó khăn mỗi khi khách hàng không may gặp rủi ro" công tác bồi thường, chi trả

tiền bảo hiểm ở PJICO được tiến hành khá tốt và ảnh hưởng trực tiếp, tích cực đến sự

nhìn nhận, đánh giá tâm lý của khách hàng tham gia bảo hiểm. Hiện tại PJICO là một

trong ba công ty hàng đầu Việt Nam trong lĩnh vực bảo hiểm phi nhân thọ.

Khi đã có bộ hồ sơ bảo hiểm con người đầy đủ và hợp lệ, cán bộ bồi thường căn cứ

vào thiệt hại thực tế của khách hàng cũng như hợp đồng bảo hiểm mà khách hàng đã

tham gia kí kết để tính toán số tiền chi trả cho khách hàng. Trong điều kiên cạnh tranh

gay gắt giữa các nhà bảo hiểm, để tăng ưu thế của mình so với đối thủ, PJICO đã tiến

hành phân cấp cho các đơn vị để giải quyết các sự kiện bảo hiểm, đảm bảo tính linh

hoạt giảm bớt sự phiền hà cho khách hàng. Cụ thể: nếu số tiền chi trả, bồi thường thấp

hơn hoặc bằng 5 triệu đồng thì văn phòng sẽ trực tiếp giải quyết hồ sơ. Và nếu lớn hơn

5 triệu đồng thì văn phòng sẽ chuyển lên công ty giải quyết. Nếu hồ sơ còn vướng

mắc, yêu cầu giải thích thêm hoặc chứng từ chưa đủ, công ty sẽ yêu cầu văn phòng

làm việc với khách hàng để hoàn thiện hồ sơ. Khi hồ sơ được duyệt trả tiền bảo hiểm,

công ty sẽ có công văn gửi văn phòng thông báo cho người được bảo hiểm và tiến

hành chi trả tiền.

Trong quá trình tính toán phương án giải quyết quyền lợi bảo hiểm, PJICO phải tuân

thủ các nguyên tắc xét trả tiền bảo hiểm đã quy định. Chẳng hạn như trong bảo hiểm

toàn diện học sinh, Bộ tài chính ban hành bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm thương tật kèm

theo những nguyên tắc sau:

Việc giải quyết trả tiền theo bảng sẽ căn cứ trên các chứng từ điều trị của nạn nhân và

quy định như sau:

1. Vết thương điều trị bình thường: không có hoặc có kèm theo tiền phẫu thuật,

vết thương không nhiễm trùng sẽ trả tiền bảo hiểm cho thương tật này tương ứng với

mức thấp nhất của thang tỷ trả tiền bảo hiểm quy định trong trường hợp này.

2. Vết thương điều trị phức tạp: kèm theo trung đại phẫu thuật phải nằm điều trị

ngoại trú tại bệnh viện, vết thương nhiễm trùng, vết thương phải khâu lại hoặc bó bột

lại hoặc sau khi điều trị còn để lại di chứng thì tùy theo mức độ nặng nhẹ với thời gian

điều trị nội, ngoại trú trên mức bình thường ở điểm 1 trên, mỗi ngày được công thêm

0.5% số tiền bảo hiểm nhưng không vượt quá mức cao nhất của thang tỷ trả tiền bảo

hiểm quy định trong trường hợp này.

3. Trường hợp có đa vết thương có quy định trong bảng sẽ trả tiền bảo hiểm cho

từng vết thương nhưng tổng số tiền đã trả cho người được bảo hiểm không vượt quá số

tiền bảo hiểm.

4. Những vết thương nặng quy định trong phần II của bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm

(nội tạng, tim, gan, phổi… hoặc vết thương đa phần mềm làm dập nát chân, tay, đầu

hay bỏng toàn thân…) xét trả tiền bảo hiểm theo ngày điều trị nội, ngoại trú. Mỗi ngày

bằng 0.4% số tiền bảo hiểm nhưng không được vượt quá số tiền bảo hiểm.

Trong bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật khi ban hành bảng tỷ lệ trả tiền

bảo hiểm có kèm theo nguyên tắc xét trả tiền bảo hiểm như sau:

1. Những số liệu ghi trong bảng trên chỉ rõ mức đền bù có thể chi cho loại phẫu

thuật tương ứng và được thể hiện dưới dạng tỷ lệ phần trăm của số tiền bảo hiểm.

Trường hợp tiến hành phẫu thuật bình thường, vết thương không bị nhiễm trùng,

không để lại di chứng sau mổ sẽ được trả tiền bảo hiểm tương ứng với mức thấp nhất

của thang tỷ lệ trả tiền bảo hiểm quy định cho loại phẫu thuật này.

Trường hợp tiến hành phẫu thuật phức tạp, vết thương nhiễm trùng hoặc sau khi phẫu

thuật để lại di chứng thì tùy thuộc vào mức độ nặng nhẹ được trả cao dần cho tới mức

tối đa của thang tỷ lệ trả tiền bảo hiểm theo quy định cho trường hợp phẫu thuật này.

2. Trường hợp phẫu thuật đã tiến hành không được liệt kê trong bảng sẽ được bồi

thường một khoản tiền tương đương với dự chi cho một phẫu thuật ở mức độ nặng

tương tự.

3. Trường hợp quá một phẫu thuật được thực hiện qua cùng một đường rạch, công ty

sẽ chỉ chi cho phẫu thuật có mức đền bù cao nhất.

4. Trường hợp quá một phẫu thuật được thực hiện qua những đường mổ khác nhau

trong cùng một ca mổ bởi cùng một phẫu thuật viên, công ty sẽ dựa trên những chỉ dẫn

đã nêu để trả tiền như sau:

100% tiền phí tổn cho phẫu thuật có mức đền bù cao nhất

50% tiền phí cho mỗi phẫu thuật khác.

5. Những điều khoản của quy tắc này chỉ trả theo loại phẫu thuật chứ không trả cho

hậu quả của phẫu thuật đó để lại.

6. Đối với những loại phẫu thuật phải bắt buộc tiến hành làm nhiều lần thì lần sau sẽ

trả số tiền tối đa bằng 50% của loại phẫu thuật sau (không kể trường hợp kết xương

bằng đinh).

Về nguyên tắc thì phải tuân thủ những quy định trên, nhưng trong thực tế, việc tính

toán bồi thường một phần dựa vào các bảng tỷ lệ đã ban hành (xem phụ lục 2), một

phần linh hoạt theo khách hàng bị rủi ro. Nếu là khách hàng bình thường, việc tính

toán tình tự tiến hành theo phương châm "chính xác, kịp thời, khách quan, trung thực".

Nếu khách hàng là người đứng đầu một cơ quan, đơn vị để tăng uy tín cho công ty và

tạo điều kiện thuận lợi cho việc tái tục hợp đồng năm sau, việc chi trả có thể linh hoạt

đảm bảo làm cho khách hàng được hài lòng ngoài việc tuân thủ thực hiện theo phương

châm trên.

Với đối tượng bảo hiểm là con người, hiện nay PJICO triển khai nhiều nghiệp vụ

bảo hiểm (như đã trình bày). Chính vì vậy bảo hiểm con người hết sức đa dạng, có một

số hợp đồng bảo hiểm con người thoạt đầu tưởng như giống nhau nhưng lại hoàn toàn

khác biệt. Nếu không phân biệt được rạch ròi, việc tính toán bồi thường sẽ dễ dàng dẫn

đến lầm lẫn đáng tiếc. Chẳng hạn như ở các nghiệp vụ bảo hiểm sinh mạng, bảo hiểm

tai nạn, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật có đối tượng bảo hiểm chính là sức

khỏe, tính mạng con người còn đối với các nghiệp vụ khác như bảo hiểm kết hợp con

người, bảo hiểm học sinh có đối tượng bảo hiểm chính là sự kết hợp giữa sức khỏe và

tính mạng con người.Ta có thể chia thành các nhóm bảo hiểm như sau:

+ Nhóm bảo hiểm chính (theo các rủi ro đối với sức khỏe, tính mạng con người):

bảo hiểm sinh mạng, bảo hiểm tai nạn, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật

+ Nhóm bảo hiểm hệ quả (có sự kết hợp giữa các rủi ro chính): Bảo hiểm kết hợp

con người (kết hợp ABC,AB,AC) trong đó: Điều kiện bảo hiểm (ĐKBH) A: sinh

mạng; Điều kiện bảo hiểm B: tai nạn; Điều kiện bảo hiểm C: trợ cấp nằm viện và phẫu

thuật

Với điều khoản bảo hiểm kết hợp con người một hợp đồng bảo hiểm ít nhất phải tham

gia hai trong ba ĐKBH (có cả điều kiện bảo hiểm A). Một số cặp hợp đồng của 02

nhóm trên trong thực tế hay xảy ra nhầm lẫn như:

- Hợp đồng bảo hiểm tham gia cả ba nhóm rủi ro chính và hợp đồng tham gia bảo

hiểm kết hợp con người ABC.

- Hợp đồng bảo hiểm tham gia hai rủi ro chính (bảo hiểm sinh mạng và bảo hiểm trợ

cấp nằm viện và phẫu thuật) và hợp đồng bảo hiểm tham gia bảo hiểm kết hợp con

người AC.

- Hợp đồng bảo hiểm tham gia hai rủi ro chính (bảo hiểm sinh mạng và bảo hiểm tai

nạn) và hợp đồng bảo hiểm tham gia bảo hiểm kết hợp con người AB.

Để thấy rõ hơn việc tính toán bồi thường có thể nhầm lẫn như thế nào ta hãy phân tích

một số ví dụ cụ thể sau:

Ví dụ 1: Năm 2003 đơn vị D tham gia bảo hiểm tại PJICO cho 200 cán bộ công nhân

viên (độ tuổi trung bình là 28) hợp đồng bảo hiểm con người với cả 3 loại hình bảo

hiểm trên (1,2,3). Cụ thể: bảo hiểm sinh mạng với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng/

người; bảo hiểm tai nạn với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng/ người; bảo hiểm trợ cấp

nằm viện và phẫu thuật với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng/ người. Hợp đồng bảo

hiểm có hiệu lực từ 1/1/2003 đến hết 31/12/2003.

* Tính phí bảo hiểm

• Theo quy tắc bảo hiểm sinh mạng: phí cần đóng:

0.38%*10 triệu đồng/ người*200 người= 7.8 tr đ/năm

• Theo quy tắc bảo hiểm tai nạn, đơn vị D đóng:

0.28%*10 triệu đồng/ người*200 người=5.6 tr đ/năm

• Theo quy tắc bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, đơn vị D đóng:

0.52%*10 triệu đồng/ người*200 người=10.4 tr đ/năm

Vậy tổng phí phải đóng là 23.8 triệu đồng/năm.

Ví dụ 2: Năm 2003 đơn vị X tham gia bảo hiểm tại PJICO cho 200 cán bộ công nhân

viên (độ tuổi trung bình là 28) hợp đồng bảo hiểm con người theo quy tắc bảo hiểm kết

hợp ABC với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng trên người, hợp đồng bảo hiểm có hiệu

lực từ 1/1/2003 đến hết 31/12/2003.

Phí bảo hiểm đơn vị X đóng là:

0.97%*10 triệu đồng/ người*200 người=19.4 tr đ/năm

Như vậy, phí bảo hiểm của ví dụ 2 thấp hơn phí bảo hiểm của ví dụ 1. Tại sao lại như

vậy? Ta hãy quan tâm đến quyền lợi của người tham gia bảo hiểm.

* Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm

Ví dụ 3: theo ví dụ 1, trong thời hạn hợp đồng có hiệu lực, bà M thuộc đơn vị D bị tai

nạn thuộc phạm vi bảo hiểm. Hậu quả là: bà M gãy 1/3 dưới xương đùi trái, phải mổ

và nằm điều trị nội trú 10 ngày, PJICO sẽ tiến hành chi trả bồi thường cho bà M như

sau:

- Theo tỷ lệ trả tiền thương tật gẫy 1/3 dưới xương đùi thì phải mổ trả tối đa 30%*10

triệu đồng=3 triệu đồng

- Theo tỷ lệ trả tiền phẫu thuật, gẫy dưới xương đùi, tỷ lệ bồi thường là 24%*10 triệu

đồng=2.4 triệu đồng

- Trợ cấp ngày điều trị nội trú là 0.3%*10 triệu đồng*10 ngày = 0.3 triệu đồng.

Tổng số tiền bảo hiểm PJICO trả cho bà M là 5.7 triệu đồng.

Ví dụ 4: Theo ví dụ 2 trong thời gian thời hạn hợp đồng có hiệu lực, bà N thuộc đơn

vị X bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm. Hậu quả là: bà N cũng gãy 1/3 dưới xương đùi

trái, phải mổ và nằm điều trị nội trú 10 ngày.

Khi đó PJICO sẽ trả tiền bồi thường cho bà N theo tỷ lệ trả tiền thương tật tối đa là

30%* 10 triệu đồng= 3 triệu đồng

Nguyên tác xét trả tiền bồi thường của điều khoản kết hợp con người là: nếu rủi ro xảy

ra rơi vào ĐKBH nào thì chỉ giải quyết bồi thường theo ĐKBH đó.

Như vậy đối nghiệp vụ bảo hiểm kết hợp con người, một số quyền lợi bảo hiểm trùng

nhau đã được lựơc bớt như: phải phẫu thuật do tai nạn, nằm viện do tai nạn. Vì vậy phí

bảo hiểm của nghiệp vụ bảo kết hợp con người sẽ thấp hơn.

Riêng đối với nghiệp vụ bảo hiểm học sinh( điều kiện bảo hiểm B+C) do áp dụng tỷ lệ

phí rất thấp, nên PJICO cũng như các công ty bảo hiểm khác có hướng dẫn bổ sung

đối với trường hợp người được bảo hiểm bị tai nạn phải phẫu thuật, nằm viện chỉ xét

theo bảng trả tiền thương tật và trợ cấp ngày nằm viện điều trị, không xét tỷ lệ phẫu

thuật.

Rõ ràng qua các ví dụ trên chúng ta thấy được khác nhau cơ bản giữa các hợp đồng

bảo hiểm thuộc hai nhóm trên, nếu chúng ta không chú ý ngay từ các khâu ban đầu

như giải thích với khách hàng, tính phí bảo hiểm, lập hợp đồng và xác minh hồ sơ bồi

thường…thì rất dễ có nhầm lẫn trong quá trình thực hiện hợp đồng. Mặt khác do sự

phân công trong công việc hoặc có sự chuyển đổi khách hàng giữa các cán bộ, các bộ

phận trong công ty đòi hỏi việc lập hợp đồng phải đầy đủ, dễ hiểu, các điều khoản, quy

tắc áp dụng của hợp đồng phải rõ ràng tránh đưa thừa hoặc thiếu.

Khi đã tính toán xong số tiền bồi thường, cán bộ bảo hiểm gửi thông báo trả tiền bảo

hiểm cho khách hàng và ngày thanh toán. Việc trả tiền này có thể trả trực tiếp cho nạn

nhân hoặc người thừa kế hợp pháp cũng có thể trả qua đại lý, cộng tác viên với chữ ký

xác nhận của cả hai bên vào các chứng từ liên quan như: "thông báo trả tiền bảo hiểm"

hoặc "phiếu thanh toán tiền bảo hiểm".

Để có thể hiểu một cách sâu sắc và toàn diện hơn về công tác giám định và chi trả tiền

bảo hiểm, chúng ta hãy đi vào phân tích các số liệu cụ thể sau:

Bảng 7: Tình hình chi trả tiền trong BHCN PNT tại PJICO (1999-2003)

Chỉ tiêu

Năm Số tiền chi trả

(triệu đồng) Doanh thu phí

(triệu đồng) Tỷ lệ

chi trả (%)

1999 7.233 12.945 55,87

2000 8.848 15.846 55,84

2001 12.324 19.839 63,12

2002 15.542 24.756 62,78

2003 19.769 33.565 58,89

(Nguồn:PJICO)

Qua bảng ta nhân thấy trong khoảng thời gian từ năm 1999 đến năm 2003, tổng số tiền

chi trả cho các nghiệp vụ BHCN PNT có xu hướng ngày một tăng năm sau cao hơn

năm trước. Năm 2001 có số tiền chi trả tăng 28,2% doanh thu phí tăng được 3,933 tỷ

(tăng trưởng so với năm trước là 20,13%). Như vậy so với năm 2000, năm 2001 có tỷ

lệ chi trả cao hơn hẳn (7.36%). Nguyên nhân là do năm 2001 có nhiều biến động, tình

hình kinh tế chính trị-xã hội trên thế giới có nhiều phức tạp dẫn dến việc khai thác hợp

đồng BHCN PNT của công ty phần nào bị hạn chế. Trong khi đó rủi ro, bệnh tật đến

bất ngờ, ngẫu nhiên. Năm 2001 là một trong những năm có tỷ lệ chi trả khá cao (chiếm

63.12%).

Đến năm 2003, công ty có một bước phát triển nhảy vọt về doanh thu phí (trên 33tỷ)

tăng 26,2% so với năm 2002 trong khi đó số tiền chi trả có tốc độ tăng là 19,34%- rõ

ràng tốc độ tăng của doanh thu cao hơn tốc độ tăng của số tiền chi trả. Ngoài ra tỷ lệ

chi trả đạt 58,89% thấp hơn so với năm 2002 là 62,78% cho thấy năm 2003 là năm mà

công ty kinh doanh đạt hiệu quả cao. Có được điều này là vì năm 2003 công ty đ• làm

tốt công tác khai thác, quảng bá sản phẩm nên doanh thu phí đạt được cao hơn nhiều

so với các năm trước, mặt khác việc đề cao các biện pháp đề phòng hạn chế tổn thất,

tuyên truyền quảng cáo sâu rộng đến các khách hàng tham gia cũng giúp công ty hạn

chế được phần nào các thiệt hại do rủi ro của khách hàng tham gia gây ra, tỷ lệ bồi

thường thấp hơn các năm trước.

Nhìn chung qua 5 năm này, PJICO có tốc độ bồi thường, chi trả bảo hiểm các nghiệp

vụ BHCN PNT trung bình là 58.994%/năm. Với tỷ lệ chi bồi thường cho phép là 70%

thì con số này là có thể chấp nhận được. Các nghiệp vụ BHCN PNT là những nghiệp

vụ có số vụ tổn thất lớn, bồi thường nhiều do đó không có khả năng sinh lời như các

nghiệp vụ bảo hiểm khác nhưng với tỷ lệ chi trả như trên thì cũng góp phần nâng cao

hiệu quả của công ty, hơn nữa việc bán các sản phẩm này còn là cách để PJICO đưa

thương hiệu của mình gần gũi hơn với khách hàng, tạo cho họ những cảm giác tốt nhất

về uy tín và hình ảnh của công ty thông qua công tác giải quyết khiếu nại.

Tại PJICO trong nghiệp vụ BHCN PNT hiện nay công ty đang triển khai một số sản

phẩm bảo hiểm phổ biến, phù hợp với nhu cầu của khách hàng. Ta có thể kể đến bảo

hiểm học sinh, giáo viên, đơn bảo hiểm cho người chủ chốt doanh nghiệp, bảo hiểm tai

nạn con người 24/24, bảo hiểm người ngồi sau xe máy, bảo hiểm tai nạn thủy thủ

thuyền viên.

Qua theo dõi bảng ta thấy, tỷ lệ chi trả bảo hiểm qua các năm của PJICO với các

nghiệp vụ BHCN PNT nhìn chung là có hiệu quả. Một số nghiệp vụ được triển khai

đạt hiệu quả khá tốt như bảo hiểm khách du lịch. So với tổng thu phí, phí thu về từ

bảo hiểm du lịch chiếm một tỷ trọng rất khiêm tốn nhưng nghiệp vụ này lại có tỷ lệ bồi

thường thấp, trung bình chỉ khoảng 25%/năm. Do trong ngành vận tải chuyên trở hành

khách đòi hỏi trách nhiệm của các lái xe rất cao nên số vụ xảy ra tai nạn khá ít, dẫn

đến chi bồi thường thấp. Song đây là nghiệp vụ cần phải được trích dự phòng bồi

thường lớn bởi vì khi tổn thất đã xảy ra thì mức độ thương tật sẽ rất nghiêm trọng, chi

trả tiền bảo hiểm sẽ lớn hơn rất nhiều lần so với số phí thu được (bảo hiểm khách du

lịch có số phí thu thấp, tính theo một chuyến đi nhất định) .

Một trong những nghiệp vụ có tỷ lệ chi trả cao là nghiệp vụ bảo hiểm học sinh. Nghiệp

vụ này có số người tham gia đông trên một phạm vi rộng nhưng do lứa tuổi này dễ bị

ốm đau, bệnh tật lại là độ tuổi hiếu động, ham chơi nên dễ gặp phải những rủi ro mang

tính chất tai nạn (đặc biệt là tai nạn giao thông). Qua bảng ta nhận thấy tỷ lệ chi trả

tăng dần qua các năm, năm 1999 là 64.9% năm 2001 chiếm 69% đến năm 2003 là

67%. Một thống kê cho thấy nếu xét theo tỷ lệ tai nạn rủi ro thì ở hai khối nhà trẻ- mẫu

giáo và cao đẳng - đại học có tỷ lệ cao nhất trong khi ở các khối này số lượng người

tham gia bảo hiểm bình quân lại ít hơn so với các khối khác. Điều này được giải thích

là do công tác tuyên truyền, đề phòng hạn chế tổn thất chưa được PJICO chú trọng

toàn diện mà chỉ tập trung vào các khối cấp I, II, III. Tuy tỷ lệ chi trả cao như vậy

nhưng bảo hiểm học sinh là nghiệp vụ thể hiện rõ nhất tính nhân văn, nhân đạo của

ngành bảo hiểm nói chung và PJICO nói riêng đối với lớp người kế cận sau này .

Một số nghiệp vụ khác như bảo hiểm kết hợp con người, bảo hiểm tai nạn con người

24/24 đang được triển khai khá hiệu quả. Với những ưu thế hơn hẳn bảo hiểm sinh

mạng cá nhân, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm tai nạn con người,

bảo hiểm kết hợp con người (kết hợp các nghiệp vụ trên) có số người tham gia đông

đảo. Tỷ lệ chi trả tăng đều qua các năm, đặc biệt là năm 2001, tỷ lệ chi trả là 64,7%.

Đó là do số tiền chi trả bảo hiểm so với số phí thu về được còn quá lớn. Đến năm

2003, tỷ lệ chi trả 59% giảm so với 2 năm trước vì năm 2003 là năm mà PJICO đạt

được thành công vượt bậc trong rất nhiều lĩnh vực của hoạt động kinh doanh bảo hiểm,

công tác lựa chọn, đánh giá rủi ro, công tác đề phòng và hạn chế tổn thất đã được chú

trọng hơn trước.

Ngoài ra nghiệp vụ bảo hiểm tai nạn con người cũng là một nghiệp vụ đáng quan tâm.

Năm 2002 tỷ lệ chi trả là 59% sang năm 2003 tỷ lệ chi trả là 47,2%. Tỷ lệ chi trả năm

2003 thấp hơn là do tốc độ gia tăng phí thu về lớn hơn tốc độ tăng số vụ tai nạn giao

thông xảy ra. Năm 2003 chính phủ đã ban hành quyết định bắt buộc mua bảo hiểm

trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới đối với người thứ ba. Việc triển khai bán loại

hình bảo hiểm này, ngoài doanh thu phí thu được, PJICO còn bán kèm thêm được một

lượng đáng kể bảo hiểm tai nạn người ngồi. Đó là lý do vì sao doanh thu từ nghiệp vụ

này lại gia tăng như thế. Tuy nhiên tại Việt Nam trong những năm gần đây, cùng với

sự phát triển mạnh mẽ của hệ thống đường giao thông và sự gia tăng nhanh của các

phương tiện giao thông, nhất là xe máy đã khiến tai nạn giao thông ngày càng nghiêm

trọng và trở thành vấn đề bức xúc của xã hội. Vì vậy năm 2003 tuy tỷ lệ chi bồi thường

giảm nhưng mức độ nghiêm trọng của mỗi vụ tai nạn lại lớn hơn trước, số tiền chi trả

bảo hiểm cũng nhiều hơn trước.

ở các nghiệp vụ BHCN PNT khác có ỷ lệ chi trả trung bình là 58,34 %, nhìn chung

vẫn đảm bảo được hiệu quả kinh doanh trong công ty.

Do tính chất đặc trưng của hoạt động kinh doanh bảo hiểm là lấy số đông bù số ít nên

các nghiệp vụ bảo hiểm được triển khai có thể bù đắp cho nhau về hiệu quả hoạt động

để cùng đạt được hiệu quả kinh doanh của công ty cũng như hiệu quả xã hội. Xét đến

hiệu quả chung thì có thể nói rằng các nghiệp vụ BHCN PNT tại PJICO đang được

triển khai một cách có hiệu quả, tỷ lệ chi trả bảo hiểm trung bình như đã phân tích ở

bảng 8 là 58.994% (nhỏ hơn 70%) con số đã đạt được yêu cầu đề ra, đảm bảo được

phần chi phí bỏ ra cho khai thác, chi hoa hồng, chi quản lý, các khoản phụ phí và đem

lại cho nhà bảo hiểm một phần lãi nhất định.

Để thấy rõ được trong khoảng thời gian 5 năm các nghiệp vụ BHCN PNT, nghiệp vụ

nào chi trả tiền lớn nhất và bình quân mỗi vụ/1 nghiệp vụ, nhà bảo hiểm phải thanh

toán cho khách hàng bao nhiêu tiền, ta đi vào phân tích số liệu trong bảng sau:

Bảng 11: Số tiền chi trả bình quân mỗi vụ hàng năm các nghiệp vụ BHCN PNT

(1999-2003)

Chỉ tiêu Số tiền chi trả bình quân mỗi năm (tr./năm) Số vụ trả tiền bảo hiểm

trung bình mỗi năm (vụ) Số tiền bình quân mỗi vụ (đồng/vụ/năm)

1.BHHS 6.028 134.203 424.419

2.BHKHCN 3.337 10.263 325.149

3.BHTNCN24/24 1.489 2.052 725.846

4.BHDL 261 227 1.049.000

5.BHTCNV&PT 397 1.577 251.801

6. Các nghiệp vụ BHCN PNT khác 1.232 2.143 574.895

(Nguồn: PJICO)

Qua bảng ta thấy qua 5 năm, nghiệp vụ bảo hiểm học sinh có số tiền chi trả bình quân

hàng năm lớn nhất, trung bình là 5.864 triệu/năm, số tiền đền bù chiếm khoảng 65%

phí bảo hiểm. Bình quân mỗi vụ PJICO trả là 424.419 đồng/vụ. So với số phí bảo hiểm

thu về trên 1 học sinh (khoảng 20-25 nghìn đồng) thì số tiền bồi thường như trên là

khá lớn. Do phạm vi bảo hiểm của nghiệp vụ này rất rộng, bảo hiểm cho hầu hết mọi

rủi ro nhưng mức độ tổn thất lại khá thấp do các em học sinh còn nhỏ tuổi, tính tình

hiếu động, khi vui chơi hay gặp phải những tai nạn nhỏ nhặt nhưng thuộc phạm vi bảo

hiểm thì PJICO vẫn tiến hành chi trả cho các em, thể hiện được tính chất xã hội của

nghiệp vụ bảo hiểm này. Ngoài ra PJICO muốn "tuyên truyền và thực hiện tốt công tác

bảo hiểm học sinh cho các bậc phụ huynh và học sinh, để họ thấy việc tham gia bảo

hiểm là tự nguyện và thấy được sản phẩm này thực sự cần thiết trong cuộc sống gia

đình. Đồng thời qua đó PJICO muốn khẳng định uy tín và hình ảnh của mình đối với

họ với tư cách là các khách hàng tiềm năng trong tương lai ở các lĩnh vực bảo hiểm

khác" (Đào Nam Hải- Trưởng phòng quản lý thị trường và nghiệp vụ bảo hiểm).

Nghiệp vụ bảo hiểm tai nạn con người cũng là một trong những nghiệp vụ có số tiền

bồi thường bình quân một vụ cao (725.546 đồng/vụ). Với số tiền chi trả bình quân mỗi

năm gần 1,5 tỷ, trong đó tai nạn giao thông là nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao nhất trong

số những nguyên nhân gây thương tích và tử vong. Tỷ lệ tử vong do tai nạn giao thông

từ xe máy chiếm 80%, phần lớn do chấn thương sọ não. So với 10 năm trước số người

tử vong do tai nạn giao thông ở nước ta tăng 5 lần. Năm 2002, trung bình 1 vụ bồi

thường là 690.2 nghìn đồng/vụ. Sang năm 2003 là 863.837 đồng/vụ, do mức độ

nghiêm trọng trong tai nạn giao thông năm 2003 cao hơn năm 2002, số bị thương tích

có thể giảm đi khoảng 30% nhưng số người chết lại tăng 3.6% so với năm 2002. Số

tiền chi trả khi người tham gia bảo hiểm bị chết lại bằng số tiền bảo hiểm đã kí kết hợp

đồng, từ 4-5 triệu đồng/người hoặc cao hơn là 10 triệu tùy theo sự tham gia bảo hiểm

của khách hàng với loại hợp đồng nào. Với số tiền chi trả lớn như thế thì khoản đền bù

bình quân/vụ tăng lên là điều tất yếu.

Với nghiệp vụ bảo hiểm khách du lịch, số tiền chi trả bình quân 1 vụ là 1.049.000

đồng/vụ song đây lại là một nghiệp vụ hoạt động có hiệu quả của PJICO và rủi ro kinh

doanh ít xảy ra, nhưng khi đã xảy ra thì tổn thất sẽ khá lớn nên công ty cần chú trọng

trích lập quỹ dự phòng nhằm đảm bảo chi trả khi tổn thất xảy ra dồn dập.

Cấc nghiệp vụ BHCN PNT khác có số tiền chi trả bình quân mỗi vụ là 574.895

đồng/vụ còn các nghiệp vụ còn lại nói chung số tiền bảo hiểm trả cho mỗi vụ còn khá

thấp (bảo hiểm kết hợp con người là 370.754 đồng/vụ; bảo hiểm trợ cấp nằm viện và

phẫu thuật là 251.808 đồng/vụ) không phải do các nghiệp vụ này có số vụ thiệt hại nhỏ

mà là do các nghiệp vụ này hiện nay đang được triển khai theo những quy tắc bảo

hiểm được ban hành từ đầu những năm 1990 với mức phí thấp nhằm phục vụ đông đảo

dân cư có nhu cầu bảo hiểm nhưng hiện nay chưa đáp ứng được hết yêu cầu bù đắp tổn

thất cho khách hàng do số tiền chi trả bảo hiểm còn thấp.

Trên đây, ta đ• đi vào phân tích tình hình chi trả bảo hiểm trong nghiệp vụ BHCN PNT

tại công ty PJICO. Để có một cái nhìn toàn diện hơn về công tác giải quyết khiếu nại,

ta xem thời gian giải quyết khiếu nại trung bình một vụ là bao nhiêu ngày, tác phong

của cán bộ bồi thường ra sao, khách hàng có phàn nàn về công ty hay không…

+ Về thời gian giải quyết khiếu nại trung bình: Theo quy định của PJICO, kể từ khi

nhận đầy đủ hồ sơ với chứng từ hợp lệ trong khoảng thời gian 21 ngày, công ty sẽ tiến

hành chi trả tiền bảo hiểm cho các khách hàng gặp rủi ro. Trong thực tế, thời gian giải

quyết khiếu nại không kéo dài đến 21 ngày. Đối với các nghiệp vụ bảo hiểm học sinh,

bảo hiểm kết hợp con người…thời gian giải quyết trung bình chỉ kéo đài từ 5-7

ngày/vụ kể từ khi nhận được thông báo của đại lý bảo hiểm. Nếu tại nơi tham gia bảo

hiểm có nhiều hồ sơ cần giải quyết thì thời gian trên sẽ được rút ngắn xuống. Trong

trường hợp nghi ngờ có sự trụ lợi bảo hiểm, thời gian trên có thể sẽ dài hơn nhằm xác

minh tính trung thực của các chứng từ.

+ Do công tác chi trả tiền bảo hiểm được ban lãnh đạo công ty đặc biệt chú trọng,

chỉ đạo sâu sát đến từng phòng ban nên việc trả tiền bảo hiểm cho khách hàng được

tiến hành rất nhanh chóng, kịp thời khi khách hàng bị tổn thất. Vì vậy khách hàng

tham gia bảo hiểm tại công ty rất ít khi phàn nàn về thời gian giải quyết khiếu nại.

Ngoài ra thủ tục để được giải quyết chi trả tiền bảo hiểm đã được công ty ghi rất cụ thể

trong hợp đồng bảo hiểm, khách hàng có thể tự thu thập đủ các loại giấy tờ cần thiết.

Nếu thiếu loại nào cán bộ giám định sẽ hướng dẫn họ hoàn thành đầy đủ thủ tục cho

hợp lệ. Tuy nhiên tình trạng khách hàng phàn nàn về mức chi trả vẫn còn do họ chưa

hiểu hết các điều khoản của hợp đồng và kỳ vọng vào việc trả tiền của công ty bảo

hiểm, thêm nữa là sự giải thích của cán bộ bảo hiểm cũng chưa thật sự căn kẽ, thấu

tình trọn lý…nên hiên tượng trên còn hay xảy ra.

+ Về thái độ phục vụ của nhân viên bảo hiểm: Nhìn chung cán bộ bồi thường có thái

độ ân cần, chu đáo đối với khách hàng gặp rủi ro, làm việc với tinh thần thiện chí,

công bằng và cởi mở. Sự phục vụ tận tình của PJICO đã góp phần nâng cao uy tín và

hình ảnh của công ty trên thị trường. Chất lượng dịch vụ do PJICO cung cấp đang dần

dần thu hút được rất nhiều khách hàng tham gia bảo hiểm tại công ty, kể cả những

khách hàng khó tính nhất.

4. Trục lợi bảo hiểm

Vấn đề chống trục lợi bảo hiểm là vấn đề còn nhiều bức xúc đối với các nhà bảo hiểm,

nhưng phòng chống ra sao để giảm thiểu tối đa do nó gây ra thì còn nhiều tranh c•i.

Bởi các hình thức trục lợi bảo hiểm ngày càng tinh vi và khó đến nỗi không thể phát

hiện ra. Tuy nhiên thiệt hại do trục lợi bảo hiểm thì rất lớn. Theo thống kê của Hiệp

hội bảo hiểm Việt Nam, tổng doanh thu năm 2001 của bảo hiểm phi nhân thọ là

khoảng 2.500 tỷ, giá trị bồi thường là 1.125 tỷ (với tỷ lệ bồi thường là 45%) ước tính

bị trục lợi bảo hiểm ít nhất là 100 tỷ (8,89%). Đây là một thiệt hại lớn đối với sự phát

triển nền kinh tế quốc dân nước ta hiện nay. Nhưng thực tế số tiền bị thất thoát do gian

lận còn lớn hơn rất nhiều lần và người ta không thể thống kê được chính xác là ngành

bảo hiểm đã bị mất bao nhiêu tiền. Trong BHCN PNT, số tiền bị trục lợi bảo hiểm

không cao nhưng tỷ lệ trục lợi bảo hiểm thường rất cao (chiếm 60-70%). Người ta đã

chỉ ra các hình thức trục lợi như sau:

- Hợp lý hóa hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm: có hai hình thức phổ biến:

• Ghi lùi ngày tham gia bảo hiểm khi có rủi ro xảy nhằm hợp lý hóa hiệu lực hợp

đồng để được nhận tiền bồi thường.

• Ghi lùi ngày tai nạn, ngày chết hoặc ngày nằm viện nhằm nhận được nhiều hơn

số tiền đền bù và để hồ sơ chứng từ hợp lệ.

- Kê khai tình trạng bệnh thương tật nặng hơn so với thực tế. Đây là tình trạng rất phổ

biến, việc làm này có sự hợp tác từ phía các cơ sở y tế như bệnh viện, trạm xá…

- Thay đổi nguyên nhân dẫn đến bệnh tật, thương tật: trong Hợp đồng bảo hiểm có quy

định các khoản loại trừ, không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm. Nếu người tham

gia bảo hiểm bị rủi ro nằm trong các điều khoản trên, để trục lợi bảo hiểm, người ta sẽ

cố tìm cách để hợp lý hóa hồ sơ bằng cách câu kết với các giám định viên, cảnh sát

giao thông hoặc bệnh viện… cụ thể là:

+ Thay đổi lỗi và nguyên nhân dẫn đến tai nạn nhằm làm sai lệch hiện trường tai

nạn.

+ Thay đổi diễn biến va nguyên nhân bệnh tật nhằm nhận được tiền bảo hiểm .

- Thay đổi tên tuổi người được bảo hiểm: Hình thức này thường xảy ra đối với loại

hợp đồng ký theo nhóm, chỉ có một người đại diện nhóm đó đứng ra làm đại lý quản lý

thu và xác nhận người tham gia, nên rất dễ dàng để người tham gia bảo hiểm trục lợi

bảo hiểm do cơ quan bảo hiểm không thể kiểm soát được tất cả các đối tượng.

- Lập hồ sơ giả: Khi chính đại lý hoặc cán bộ bảo hiểm đứng lên lập hồ sơ giả để tiến

hành trục lợi bảo hiểm mà người tham gia bảo hiểm không biết hoặc là người tham gia

bảo hiểm không bị rủi ro nhưng vẫn làm hồ sơ với sự cộng tác của các đối tượng trên

nhằm rút tiền từ nhà bảo hiểm.

Cũng giống như các công ty bảo hiểm khác, tại PJICO hiện nay chưa thể thống kê

được tình hình trục lợi bảo hiểm đã gây thiệt hại cho hoạt động kinh doanh như thế

nào. PJICO cũng chưa tiến hành thống kê một cách quy mô số vụ trục lợi bảo hiểm và

số tiền thất thoát. Theo thống kê của Bảo Việt vào năm 1999 đối với các nghiệp vụ

BHCN PNT có khoảng 3.552 vụ trục lợi bảo hiểm được phát hiện ra, trung bình chiếm

khoảng 18% trong tổng số các vụ có khiếu nại bồi thường, thiệt hại trung bình là 420

nghìn đồng/vụ. Trong đó việc kê khai tình trạng bệnh thương tật nặng lên trên mức

thực tế chiếm khoảng 48,11%.

Nếu lấy theo con số ước tính của Hiệp Hội bảo hiểm Việt Nam (8,89%) thì hàng năm

PJICO bị trục lợi bảo hiểm khoảng gần 15 tỷ; trong các nghiệp vụ bảo hiểm con người

cũng gần đến 3 tỷ đồng. Con số chính xác thì chưa phòng ban nào có thể công bố cụ

thể nhưng nếu với số ước tính như trên thì thất thoát quá nhiều, do đó PJICO cần phải

các có biện pháp tích cực nhằm phát hiện trục lợi ngay từ khâu giám định để hạn chế

thấp nhất thiệt hại do hành vi này gây ra.

Bảng 12: Tình hình trục lợi bảo hiểm trong BHCN PNT năm 2003

Chỉ tiêu Số vụ Tỷ lệ (%) Số tiền bị TLBH (tr.đ)

Số vụ nghi ngờ TLBH 3850 - -

Số vụ TLBH: Trong đó

BHHS 1.

BHKHCN 2.

BHTNCN24/24 3.

BHKDL 4.

BHTCNV&PT 5.

6. Các nghiệp vụ BHCN PNT khác 3253

( Nguồn: PJICO)

Nhìn vào bảng ta thấy tỷ lệ số vụ bị trục lợi bảo hiểm chiếm 84,4% trong tổng số các

vụ có nghi ngờ trục lợi bảo hiểm. Đây là một tỷ lệ rất cao. Trong đó nghiệp vụ bảo

hiểm kết hợp con người có tỷ lệ trục lợi bảo hiểm lớn nhất chiếm 29,85% (bị thất thoát

là 471,2 triệu đồng). Nghiệp vụ bảo hiểm học sinh cũng là nghiệp vụ có số tiền bị thất

thoát lớn (315,7 triệu đồng) do đây là nghiệp vụ có số người tham gia đông không

tránh khỏi bị trục lợi bảo hiểm vì khách hàng là người còn nhỏ tuổi, bố mẹ các em

hoặc người đại diện sẽ làm hồ sơ đòi bồi thường. Chiếm tỷ trọng ít nhất là bảo hiểm

khách du lịch (1,72%) do nghiệp vụ này ít xảy ra tổn thất và khi xảy ra tổn thất liên

quan đến nhiều người, nhiều ban ngành nên việc gian lận bảo hiểm khó khăn hơn các

nghiệp vụ bảo hiểm khác.

5. Một số vấn đề tồn tại trong giải quyết khiếu nại BHCN PNT ở PJICO

Đối với các nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ, sau khi nghiên cứu toàn bộ

công tác giải quyết khiếu nại tại PJICO cho thấy việc giám định và chi trả tiền bảo

hiểm thực hiện khá tốt, thu hút được nhiều người quan tâm tham gia. Thực tế có một

số tồn tại như sau :

- Các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại công ty PJICO do có đối tượng tham gia

đa dạng, địa bàn rộng nên trong khâu giám định, trả tiền bảo hiểm còn một số khó

khăn. Lực lượng cán bộ bồi thường mỏng, không thể cùng một lúc kiểm tra, xác minh

được hết tính chính xác, trung thực của các hồ sơ đòi bảo hiểm, công tác giải quyết

khiếu nại cho khách hàng đôi lúc còn chậm trễ, chưa phục vụ cho khách hàng tại chỗ.

Tình trạng khách hàng phải qua nhiều lần đi lại, làm thủ tục tốn kém mà kết quả thì

không đáng là bao không phải là không có. Điều này dẫn đến tâm lý thiếu tin tưởng, sự

so sánh với phong cách phục vụ của các nhà bảo hiểm khác là đương nhiên. Tìm kiếm

được khách hàng đã khó nhưng giữ khách lại với doanh nghiệp là việc làm đòi hỏi

nhiều công sức. Trong công tác giải quyết khiếu nại, khắc phục được vấn đề này đang

là một đòi hỏi thiết thực, cần sự chỉ đạo đúng đắn của ban lãnh đạo công ty .

-Trong quá trình tính toán số tiền bồi thường cho khách hàng, PJICO tuân thủ

theo nguyên tắc công bằng, thiện chí và nhân đạo. Có nhiều trường hợp cán bộ bồi

thường không chỉ căn cứ vào tỷ lệ thương tật tai nạn mà còn dựa vào hoàn cảnh khách

hàng để chi trả tiền bảo hiểm (Bảo hiểm học sinh). Song tình trạng cán bộ bảo hiểm

tính toán sai hoặc nhầm lẫn tiền bảo hiểm vẫn tồn tại, tính riêng trên địa bàn Hà Nội

trung bình 1 năm có khoảng 250 trường hợp tính sai. Trả thừa thì công ty sẽ phải chịu

thiệt nhưng nếu trả thiếu, số tiền nhận được ít so với thực tế sức khoẻ suy giảm sẽ gây

những thắc mắc, khiếu nại ở phía khách hàng, ảnh hưởng xấu đến uy tín và hình ảnh

công ty .

- Do hầu hết các khiếu nại về bảo hiểm con người có liên quan đến các vấn đề

thương tật, bệnh tật, những kiến thức chuyên môn về y dược trong khi đó trình độ cán

bộ làm công tác bồi thường ở PJICO còn rất hạn chế, hầu như không có. Việc không

hiểu hết hay hiểu sai ý nghĩa của các thuật ngữ y học có thể dẫn đến việc bồi thường

sai sót hay bỏ qua quyền lợi chính đáng của khách hàng. Với những hồ sơ bảo hiểm

mà khách hàng là người nước ngoài, việc tìm hiểu các thuật ngữ trên lại càng trở nên

khó khăn. Khó khăn này là do công tác đào tạo cán bộ không thể đáp ứng hết được tất

cả yêu cầu chuyên môn vì bảo hiểm là ngành có liên quan đến nhiều ngành khác nhau

nên không thể tiến hành đào tạo chuyên sâu về một ngành nào đó, việc đó đòi hỏi chi

phí rất lớn và thời gian kéo dài.

-Hồ sơ khiếu nại của các nghiệp vụ bảo hiểm con người liên quan đến nhiều

cơ quan đơn vị khác nhau như: bệnh viện, trường học, công an, chính quyền địa

phương nơi công tác. Điều này làm công tác xác minh tính hợp pháp của một loại giấy

tờ nào đó trong hồ sơ bồi thường là rất khó khăn. Có khi cơ quan có liên quan không

thiện chí hợp tác vì không phải là nhiệm vụ của họ, cũng có khi cán bộ bồi thường

không đủ thẩm quyền để điều tra. Không thu thập được các chứng cứ về trục lợi bảo

hiểm, không xác minh được tính trung thực của các loại chứng từ, thực tế PJICO vẫn

phải bồi thường cho các hồ sơ có dấu hiệu trục lợi vì không đủ căn cứ, lý lẽ để từ chối

bồi thường.

- Do hiểu biết của người tham gia về bảo hiểm ngày càng được nâng cao, dẫn

đến họ đã lợi dụng những kẽ hở để tiến hành khiếu nại gian lận.Việc kiện tụng lên tòa

án không nhiều nhưng tình trạng gian lận ngày càng gia tăng đa dạng và phức tạp. Có

thể họ cấu kết với những người trong các cơ quan chức năng, ban ngành địa phương,

những bác sỹ, y tá trực tiếp điều trị hoặc chính cán bộ của công ty bảo hiểm. Những

khách hàng như thế rất khó xác minh được vì hầu hết hồ sơ của họ được thực hiện khá

hoàn hảo và mặc dù có dấu hiệu của trục lợi bảo hiểm nhưng PJICO vẫn phải tiến

hành bồi thường cho người tham gia vì không đủ lý do thuyết phục.

- Hầu hết các nghiệp vụ bảo hiểm con người hiện nay được triển khai với số tiền

bảo hiểm thấp dẫn đến số tiền chi trả cũng thấp, chưa đáp ứng được nhu cầu và sự

mong đợi của người tham gia. Khi tổn thất xảy ra có thể là rất lớn nhưng nhà bảo hiểm

chỉ bù đắp một phần nhỏ trong phần thiệt hại của người tham gia làm cho tác dụng của

nghiệp vụ bảo hiểm con người chưa được phát huy hết, không hấp dẫn được người dân

tham gia bảo hiểm . Đối với đối tượng bảo hiểm là người nước ngoài đang sống và làm

việc tại Việt Nam thường có thu nhập, mức sống và nhu cầu khá cao. Vì vậy nhu cầu

về bảo hiểm của họ cũng khác so với người dân: yêu cầu số tiền bảo hiểm cao hơn, đòi

hỏi phạm vi bảo hiểm rộng hơn. PJICO chưa có chính sách khai thác được các đối

tượng này, để mất khách hàng do công ty bảo hiểm khác cạnh tranh đưa ra sản phẩm

chiếm ưu thế hơn.

- Việc áp dụng công nghệ thông tin trong quản lý hợp đồng bảo hiểm , hồ sơ

bảo hiểm còn hạn chế. Mặc dù năm 2003 vừa qua, công ty đã trang bị các thiết bị làm

việc hiện đại cho các văn phòng nhưng công tác lưu giữ hồ sơ chưa được tin học hoá

toàn diện, việc tìm kiếm hồ sơ, hợp đồng của khách hàng đôi khi mất rất nhiều thời

gian, tạo cho khách hàng tâm lý khó chịu vì phải chờ đợi. PJICO chưa có được phần

mềm tin học của riêng mình để đạt hiệu quả cao trong việc quản lý kinh doanh bảo

hiểm .

- Để tăng sức cạnh tranh trên thị trường, thu hút khách hàng cũng như đánh bại

đối thủ cạnh tranh thì các công ty bảo hiểm trên thị trường thường sử dụng các hình

thức bồi thường mở rộng gây sự hoài nghi cho khách hàng .Các hình thức bồi thường

này làm cho mỗi công ty có một cách giải quyết bồi thường và chi trả bảo hiểm với số

tiền khác nhau mặc dù về nguyên tắc thì với một loại hình thức bảo hiểm luôn có một

biểu phí nhất định và các quy định chung về công tác bồi thường do bộ tài chính ký

duyệt. Để có một thị trường cạnh tranh lành mạnh, cần có sự can thiệp kịp thời của các

cơ quan nhà nước có thẩm quyền từ bây giờ.

Phần III:

Một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp

vụ bảo hiểm con người tại công ty PJICO

I. Đặc điểm của thị trường bảo hiểm phi nhân thọ Việt Nam và phương hướng hoạt

động của công ty trong thời gian tới

1. Đặc điểm thị trường bảo hiểm phi nhân thọ Việt Nam

Trong bối cảnh thị trường quốc tế có nhiều biến động, kết quả kinh doanh của

nhiều tập đoàn bảo hiểm, tái bảo hiểm lớn trên thế giới đều giảm do tình hình tổn thất

xấu và đầu tư kém hiệu quả, các doanh nghiệp bảo hiểm Việt Nam một mặt vẫn tiếp

tục mở rộng thị trường, nâng cao chất lượng phục vụ, mặt khác áp dụng các biện pháp

đảm bảo an toàn tài chính cho hoạt động kinh doanh của mình. Vào cuối năm 2002,

tất cả các công ty đang tham gia vào thị trường bảo hiểm phi nhân thọ Việt Nam đã gia

tăng nỗ lực mở rộng thị phần. Đứng đầu về thị phần vẫn là Bảo Việt với tỷ trọng là

40,49%, kế đó là Bảo Minh với 28,08%, PVIC với 14,5%, PJICO với 5,65%. Sang

năm 2003, trong khi thị phần của đối thủ cạnh tranh giảm thì thị phần của PJICO tăng

tới 2,55%. Còn lại thị phần của thị trường được phân chia bởi PTI, ALLIANZ, UIC,

Bảo Long và cuối cùng là BIDV-QBE.

(Nguồn: Vi-Na-Re)

Với tốc độ tăng trưởng khoảng 25%/năm, thị trường bảo hiểm phi nhân thọ Việt

Nam được đánh giá là có mức tăng trưởng cao nhất trong vài năm trở lại đây. Theo

đánh giá của Vinare, hai yếu tố thúc đẩy sự phát triển của thị trường này chính là vì

Việt Nam có mức tăng trưởng kinh tế tốt, vốn đầu tư phát triển tăng12,4% so với năm

trước, kim ngạch xuất khẩu tăng 20%, lượng dự án đầu tư FDI tăng hơn 34% và do

xu thế tăng phí trên thị trường bảo hiểm thế giới cũng tác động đến thị trường Việt

Nam.

Hai yếu tố này đã tác động đến các nghiệp vụ bảo hiểm kỹ thuật, bảo hiểm hàng

hoá, bảo hiểm cháy…Trong khi đó một ghi nhận cho thấy các nghiệp vụ bảo hiểm

trong nước cũng tăng trưởng tương đối khá, bảo hiểm ô-tô tăng gần 30%, bảo hiểm

con người tăng gần 15%.

Tuy nhiên bảo hiểm phi nhân thọ ở Việt Nam những năm vừa qua cũng có

những sóng gió, một số tổn thất lớn đã xảy ra. Sau sự cố chim va máy bay A321VN–

A346 ngày 13/3/2002, bảo hiểm đã phải bồi thường lên đến 2,9 triệu USD, 400 nghìn

USD là số tiền bồi thường cho thân tàu Duyên Phát 01 bị chìm tại cảng Singapore, 560

nghìn USD do cháy tại công ty chế biến thực phẩm Hoàng Long, 28 tỷ đồng bồi

thưòng cho vụ cháy nhà máyToàn Lực-Viễn Đông, 12,5 tỷ đồng cho vụ cháy toà nhà

ITC.

Hiện nay ngành bảo hiểm phi nhân thọ ở Việt Nam cần quan tâm nhiều hơn đến

khả năng hội nhập của mình. Nhất là lượng công ty bảo hiểm tiếp tục gia tăng sau khi

năm 2002 có thêm hai công ty liên doanh bảo hiểm được cấp giấy phép hoạt động. Đó

là, liên doanh giữa Sam-sung với Vi-Na-Re (Samsung-Vina), liên doanh giữa bảo

hiểm Asia Insurance của Singapore với ngân hàng Công thương Việt Nam làm cho sự

cạnh tranh trên thị trường vốn đã gay gắt lại càng quyết liệt hơn trước.

Sản phẩm bảo hiểm hết sức đa dạng, phong phú, có thể đáp ứng hầu hết các yêu

cầu của khách hàng dù là người khó tính nhất. Do đặc điểm của sản phẩm bảo hiểm có

tính chất không được bảo hộ bản quyền tức là trước khi tung một sản phẩm ra thị

trường, các doanh nghiệp bảo hiểm đều phải đăng ký sản phẩm, đảm bảo tính hợp

pháp với cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm. Việc làm này chỉ mang tính nghiệp

vụ kỹ thuật chứ không mang tính bảo hộ bản quyền. Vì vậy, doanh nghiệp này có thể

kinh doanh hợp pháp các sản phẩm bảo hiểm là bản sao các hợp đồng bảo hiểm của

doang nghiệp khác. Để cạnh tranh hấp dẫn khách hàng, không còn con đường nào

khác là doanh nghiệp bảo hiểm cần phải gia tăng các lợi ích bổ sung của sản phẩm

cũng như nâng cao chất lượng dịch vụ đi kèm, thường xuyên nghiên cứu thị trường,

tìm hiểu nhu cầu và mong muốn của khách hàng, nâng cao trình độ chuyên môn… để

đa dạng hoá sản phẩm, nhằm phục vụ khách hàng ngày một tốt hơn. Hiện nay trên thị

trường bảo hiểm phi nhân thọ Việt Nam đang diễn ra những cuộc đua “tốc độ” như thế

giữa các công ty bảo hiểm. Một điển hình có thể thấy là sự thay đổi lột mình của Bảo

Việt. Từ chỗ chiếm vị thế độc quyền trên thị trường bảo hiểm, muốn phục vụ khách

hàng “kiểu gì cũng được”, khiến rất nhiều người tham gia bảo hiểm phải phàn nàn, kêu

ca cho đến nay, Bảo Việt đã có một phong cách phục vụ tận tình, chu đáo. Đó là đòi

hỏi của thị trường khi có nhiều công ty tham gia kinh doanh trong cùng một lĩnh vực,

công ty nào không tự mình đổi mới, khắc phục những hạn chế thì sẽ sớm bị đào thải.

Không riêng gì Bảo Việt, các công ty khác cũng đang trong quá trình nỗ lực phấn đấu

để tiến tới mục tiệc tiêu phát triển toàn diện mà ở đó khách hàng là trung tâm.

Với nghiệp vụ bảo hiểm con người, ta đã nghiên cứu về tác dụng to lớn của nó

cho sự ổn định của bản thân người tham gia và cho xã hội. Các doanh nghiệp bảo hiểm

đều coi nghiệp vụ này là một trong các nghiệp vụ kinh doanh chủ yếu, vì doanh thu từ

các sản phẩm bảo hiểm này mang lại không hề nhỏ. Hơn nữa, tiềm năng của các

nghiệp vụ bảo hiểm con người rất lớn vì một số lý do sau đây:

+ Kinh tế xã hội phát triển mạnh, GDP năm 2003 của Việt Nam tăng trưởng cao

nhất khu vực Đông Nam á, đứng thứ hai Châu á, chỉ sau Trung Quốc. Đây là tốc độ

tăng trưởng cao nhất trong vòng 7 năm trở lại đây (7,2%) với nhiều thành tựu nổi bật

về kinh tế và xã hội.

+ Dân số nước ta đông, trên 80 triệu dân, là nước đông dân thứ 13 trên thế giới.

Đây là thuận lợi rất lớn cho bảo hiểm con ngưòi vì bất kỳ ai cũng luôn có nhu cầu

muốn mình mạnh khoẻ và được đảm bảo ổn định. Năm vừa qua, thu nhập bình quân

đầu người đạt 480 USD/người. Hiểu biết của dân về bảo hiểm đã được nâng cao. Vì

thế trong những năm qua, bảo hiểm con người nhanh chóng được các công ty triển

khai. Tổng doanh thu phí từ nghiệp vụ này tăng rõ rệt, năm 1997 là 316.781 triệu

đồng, năm 1998 là 399.667 triệu đồng…

+ Thị trường bảo hiểm nói chung được sự quản lý, điều chỉnh và tiếp tục được

phát triển theo định hướng chiến lược của Bộ tài chính thông qua việc ban hành các

văn bản, nghị định hướng dẫn thi hành nhằm phát triển ngành bảo hiểm sao cho đến

năm 2010 sẽ trở thành một ngành kinh doanh tài chính tổng hợp hàng đầu ở Việt Nam.

2. Phương hướng hoạt động của công ty

Tình hình chung: Trên địa bàn Hà Nội, các dự án đầu tư cơ sở hạ tầng tăng, số

lượng các phương tiện cơ giới bị hạn chế do ảnh hưởng các quy định của thành phố,

mức thu nhập bình quân của đại đa số dân cư tăng do đó có điều kiện để mở rộng khai

thác vào số khách hàng tiềm năng. PJICO đang bị các doanh nghiệp bảo hiểm khác

cạnh tranh quyết liệt bằng các hình thức như giảm phí bảo hiểm gốc, gia tăng chi phí

các loại ( đề phòng hạn chế tổn thất, tiếp thị, quảng cáo…), tăng bồi thường (tăng tỷ lệ

trợ cấp ngày nằm viện, tăng giấ trị gia tăng cho khách hàng..). Trình độ nghiệp vụ và

khả năng ngoại ngữ của cán bộ khai thác tại các văn phòng chưa đáp ứng được yêu cầu

của thị trường nên có nhiều hạn chế trong các nghiệp vụ phức tạp có liên quan đến các

liên doanh, các khách hàng là người nước ngoài. Trên cơ sở kết quả kinh doanh năm

2003 và tình hình thị trường cũng như năng lực thực tế của đội ngũ cán bộ nhân viên

hiện có, PJICO đã xây dựng một số phương hướng hoạt động như sau:

- Liên tục phát triển tạo thế vững chắc cho công ty trên thị trường bảo hiểm,

nâng cao năng lực cạnh tranh qua việc nâng cao chất lượng sản phẩm và hiệu quả lao

động, hoạch định các chính sách trung và dài hạn, nhằm có kế hoạch cụ thể cho từng

khâu, từng phòng chức năng thực hiện có hiệu quả hoạt động kinh doanh.

-Thực hiện chiến lược phát triển kết hợp với hiệu quả, trong đó ưu tiên chiến

lược trọng điểm, tập trung mọi nguồn lực con người và vật chất cho việc phát triển

doanh thu, nâng cao chất lượng dịch vụ và tăng số lượng khách hàng.

- Xây dựng và thực hiện các biện pháp khai thác phù hợp đối với từng nhóm

khách hàng, từng khu vực cụ thể… để khuyến khích khách hàng tham gia bảo hiểm tại

PJICO, giữ mối quan hệ lâu dài với các khách hàng cũ và mở rộng thị phần qua việc

tích cực khai thác các khách hàng tiềm năng.

- Đa dạng hoá các danh mục đầu tư, phát triển mạnh việc tham gia đầu tư vào

các công ty cổ phần có triển vọng, các dự án hứa hẹn đạt được lợi nhuận lớn.Vì

PJICO là một công ty hoạt động kinh doanh trong lĩnh vực bảo hiểm nên việc đầu tư

phải tuân theo các quy định của pháp luật, nhằm tránh việc đầu tư vào các dự án quá

mạo hiểm, không chỉ ảnh hưởng đến lợi nhuận của bản thân công ty mà còn ảnh hưởng

đến quyền lợi chính đáng của khách hàng. Nguồn phí bảo hiểm nhàn rỗi thu được của

khách hàng chưa sử dụng cho công tác chi trả bồi thường là rất lớn, những năm gần

đây, việc sử dụng nguồn vốn này để kinh doanh đã mang lại cho PJICO một khoản

tiền lời không nhỏ. Vấn đề là công ty phải sử dụng nguồn vốn này một cách có hiệu

quả và an toàn.

- Hoàn thiện công tác giám định, bồi thường và tăng cường sự kiểm tra, kiểm

soát, phòng chống trục lợi bảo hiểm, đảm bảo hoàn thành được các mục tiêu đặt ra.

- Chú trọng công tác đào tạo về mặt chuyên môn, nghiệp vụ, trình độ ngoại ngữ

cho cán bộ, nhân viên, đại lý của công ty, phát triển hệ thống đại lý chuyên nghiệp trên

khắp cả nước. Công ty cũng đã có các kế hoạch đưa cán bộ chủ chốt của công ty đi tập

huấn nghiệp vụ tại các công ty đã có kinh nghiệm lâu năm như Bảo Việt , đi học các

khoá đào tạo ngắn hạn tại nước ngoài như Anh, Hà Lan,…

-Tiếp tục duy trì và xây dựng mối quan hệ với các công ty bảo hiểm trong nước

và nước ngoài, đây sẽ là chỗ dựa cho PJICO vững tin nhận bảo hiểm cho các hợp đồng

có giá trị lớn và học hỏi các kinh nghiệm trong quản lý cũng như việc nâng cao hiệu

quả kinh doanh bảo hiểm.

Nói về kế hoạch năm 2004, Tổng giám đốc công ty-ông Trần Nghĩa Vinh khẳng

định: Công ty sẽ tiếp tục ưu tiên đầu tư cho tăng trưởng cao về doanh thu và mở rộng

thị phần bằng cách nâng cao chất lượng dịch vụ, làm nổi bật thương hiệu PJICO không

chỉ tại một số chi nhánh trên đại bàn hoạt động ở các thành phố lớn mà còn phải cả ở

các vùng xa, vùng sâu. Trong những năm qua, công ty đã tăng cường công tác tiếp cận

thị trường và quảng bá thương hiệu theo hướng chuyên nghiệp, có kế hoạch và từng

bước tạo được sự khác biệt về dịch vụ của PJICO trên thương trường. Quan niệm xây

dựng thương hiệu của PJICO không chỉ dừng lại ở các chương trình quảng cáo đơn

thuần, để xây dựng thương hiệu của mình PJICO còn tập trung ưu tiên cải tổ, nâng cao

chất lượng dịch vụ giám định tổn thất và công tác bồi thường. Đồng thời việc tiếp tục

mở rộng mạng lưới kinh doanh vừa cho phép công ty nhanh chóng hiểu rõ tình hình thị

trường địa phương, nắm bắt kịp thời các nhu cầu mới phát sinh và cũng là cơ sở để

phục vụ khách hàng tại chỗ mỗi khi có tổn thất xảy ra. Công ty sẽ phải mở rộng phát

triển thị trường một cách bền vững trên nền tảng có một đội ngũ lao động có trình độ

ứng dụng công nghệ cao, thành thạo về chuyên môn. Việc bố trí sử dụng hợp lý các

cán bộ, khai thác tối đa năng lực tiềm tàng trong mỗi nhân viên có ảnh hưởng quyết

định tới sự thành công của công ty. Ông Vinh còn cho biết Ban lãnh đạo công ty đã

vạch ra các chiến lược đồng thời có các giải pháp kèm theo rất rõ ràng, phấn đấu đến

giai đoạn 2005-2007 sẽ đưa PJICO trở thành một công ty bảo hiểm và kinh doanh tài

chính mạnh mang tầm vóc quốc gia và khu vực đủ sức cạnh tranh trong một môi

trường hội nhập quốc tế hoàn toàn không xa.

II. Một số giải pháp

Những năm gần đây, với sự ra đời của nhiều công ty bảo hiểm trong nước và sự

tham gia cuả các công ty bảo hiểm nước ngoài, thị trường bảo hiểm Việt Nam đã phát

triển theo đúng nghiã của nó, không còn tồn tại hình thức độc quyền của doanh nghiệp

nhà nước và mang đến cho khách hàng nhiều sự lựa chọn hơn. Sự cạnh tranh diễn ra

giữa các doanh nghiệp bảo hiểm dưới nhiều hình thức khác nhau như: hạ phí, tăng tỷ

lệ hoa hồng, nâng cao khả năng phục vụ khách hàng. Thực tế, các công ty bảo hiểm

nước ngoài chiếm ưu thế hơn hẳn về tiềm lực tài chính, trình độ quản lý, nghiệp vụ và

tổ chức hoạt động kinh doanh bảo hiểm nhưng trên thị trường bảo hiểm phi nhân thọ

Việt Nam tại thời điểm này chủ yếu chỉ tồn tại sự cạnh tranh giữa các công ty bảo

hiểm trong nước do các công ty bảo hiểm nước ngoài chiếm số lượng khiêm tốn, gặp

khó khăn về môi trường và chưa xây dựng được đội ngũ cộng tác viên rộng rãi…Tuy

nhiên dù cạnh tranh với đối tượng nào đi nữa, các công ty bảo hiểm đều tận dụng triệt

để những thế mạnh tiềm năng của mình đồng thời khắc phục những mặt hạn chế đểtồn

tại và phát triển.

Công tác giám định trả tiền bảo hiểm các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại

PJICO đang được thực hiện khá tốt, hàng năm đat phần vào sự ổn định chung của xã

hội. Tuy nhiên ở công tác này vẫn còn có những hạn chế cần được khắc phục kịp thời

trong thời gian tới để PJICO tiếp tục tăng trưởng hơn nữa.

Qua quá trình thực tập, nghiên cứu và tìm hiểu tại văn phòng 1 thuộc công ty

PJICO, em xin được đưa ra một số ý kiến đóng góp nhằm nâng cao chất lượng công

tác giám định và trả tiền các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại PJICO như sau:

1. Đối với công tác nhân sự

Yêu cầu đặt ra đối với đội ngũ cán bộ làm các nghiệp vụ bảo hiểm con người phi

nhân thọ là không chỉ biết khai thác và kí hợp đồng một cách đơn thuần mà còn phải

có sự hiểu biết nhất định về lĩnh vực sức khoẻ, y học để từ đó có thể đánh giá, xác

minh mức độ thiệt hại thực tế giúp việc chi trả được công bằng, chính xác. Trên thực

tế, việc một số cán bộ triển khai nghiệp vụ bảo hiểm con người được đào tạo chuyên

sâu về y dược học là rất ít chưa đáp ứng được yêu cầu thực tế triển khai nghiệp vụ.

Một vấn đề đặt ra là bên cạnh chính sách tiền lương phù hợp với một chế độ đ•i ngộ

tương xứng với khả năng lao động, PJICO cần có kế hoạch tuyển dụng mới cán bộ

thực sự có trình độ chuyên môn về các nghiệp vụ bảo hiểm con người và chương trình

đào tạo bồi dưỡng nâng cao trình độ của cán bộ hiện đang triển khai các nghiệp vụ

bảo hiểm con người tại công ty.

Trong điều kiện hiện nay, để có đội ngũ cán bộ có trình độ chuyên môn nghiệp

vụ, có phong cách làm việc đáp ứng được yêu cầu của công việc, công ty có thể tiến

hành đào tạo theo các hướng sau:

+ Thực hiện đào tạo mới, đào tạo lại cán bộ làm các nghiệp vụ bảo hiểm con

người tại các lớp do công ty tổ chức, hoặc tài trợ, các lớp do các công ty bảo hiểm, tái

bảo hiểm nước ngoài tổ chức tại Việt Nam, hoặc các lớp do Bộ Tài Chính giới thiệu

nhằm nâng cao trình độ nghiệp vụ bảo hiểm cũng như bổ sung kiến thức về sức khoẻ

con người, về ngành y- dược học. Ngoài ra, công ty có thể cử cán bộ đi học tập nghiên

cứu ở nước ngoài. Đây là một việc làm cần thiết do nước ngoài có ngành bảo hiểm

phát triển, cử cán bộ đi học tập sẽ giúp PJICO tìm hiểu được các nghiệp vụ bảo hiểm

mới đồng thời tiếp thu kinh nghiệm triển khai nghiệp vụ của các nước bạn.

+ Khuyến khích các cán bộ đã được đào tạo chính quy theo học các chương

trình, các khoá học nâng cao về bảo hiểm hoặc bổ sung các kiến thức về pháp luật liên

quan đến bảo hiểm con người, đặc biệt phải nâng cao trình độ hiểu biết về y-dược học

để họ có thể giải quyết được các vụ khiếu nại một cách nhanh chóng, tránh những sai

lầm, cũng như việc phải hỏi qua ý kiến các chuyên gia. Việc này sẽ tiết kiệm được

nhiều thời gian, không gây cho khách hàng sự khó chịu hay phiền hà. Tuy nhiên cũng

cần quan tâm đến chất lượng của cán bộ khai thác vì có rất nhiều trường hợp khi bán

bảo hiểm họ đã không giải thích đầy đủ và cặn kẽ cho khách hàng những điều khoản

loại trừ. Hàng năm công ty cũng nên có tổ chức các cuộc hội thảo giới thiệu về các

nghiệp vụ bảo hiểm mà thị trường đang có nhu cầu cho tập thể cán bộ nhân viên,

khuyến khích và hỗ trợ họ tham gia vào khâu khai thác, giúp tăng doanh số thu nhập

cho công ty.

+ Song song với việc đào tạo cán bộ, công ty cũng cần có những chương trình

tập huấn riêng cho đội ngũ cộng tác viên, đại lý về bảo hiểm con người. Tuy nhiên

công tác này rất khó thực hiện, do phần lớn những người đứng ra làm đại lý đều là

những thành viên của các cơ quan, xí nghiệp, trường học, họ làm người đại diện,

hưởng hoa hồng nhưng luôn coi đây là một nghề phụ thêm.

+ Trong các nghiệp vụ bảo hiểm con người, để đối phó với tình trạng khiếu nại

và gian lận ngày càng tăng với mức độ ngày càng phức tạp thì việc nâng cao trình độ

chuyên môn cho cán bộ bảo hiểm là rất quan trọng. Bên cạnh đó cũng cần phải quan

tâm đến việc giáo dục tư tưởng đạo đức cho họ nhằm năng cao ý thức trách nhiệm

trong công việc. Nâng cao ý thức trách nhiệm là bao gồm cả cách thức giao tiếp với

khách hàng , lòng nhiệt tình tận tâm vì công việc, tinh thần không ngại khó khăn, vất

vả nhằm tránh được tình trạng cán bộ bảo hiểm câu kết với khách hàng để tiến hành

trục lợi bảo hiểm.

Có câu “Một người lo bằng một kho người làm” vì vậy ngoài công tác trên , việc

nâng cao chất lượng của đội ngũ lãnh đạo cũng là rất quan trọng do họ chính là những

con người sẽ quyết định hiệu quả kinh doanh của công ty. Nâng cao chất lượng của

đội ngũ cán bộ lãnh đạo ở đây bao gồm hai vấn đề là nâng cao trình độ chuyên môn

nghiệp vụ và nâng cao khả năng quản lý con người. Người lãnh đạo là người có trình

độ chuyên môn cao, có khả năng giải quyết các vấn đề quan trọng của công ty, có kinh

nghiệm trong công tác, có thể vận hành các hoạt động của công ty một cách có hiệu

quả nhất. Khả năng quản lý con người có thể là do năng khiếu bẩm sinh, cũng có thể

do đào tạo mà có. Cũng có nhiều trường hợp cán bộ là người rất giỏi chuyên môn và

nghiệp vụ nhưng không thể trở thành người lãnh đạo vì khả năng quản lý yếu kém, kết

quả là hiệu quả kinh doanh của doanh nghiệp sẽ bị giảm sút.

2. Tạo lập mối quan hệ với các ban ngành và khách hàng

2.1. Thực hiện tốt mối quan hệ với khách hàng

Khách hàng quyết định sự tồn tại, phát triển của công ty. Để có những bước phát

triển vững chắc trong tương lai, PJICO cần phải có những biện pháp thích hợp để

chiếm lĩnh khách hàng trên toàn quốc. Khách hàng của PJICO là những trường học,

những cơ quan, xí nghiệp, mỗi khách hàng cần có những biện pháp tiếp cận riêng. Tạo

mối quan hệ với khách hàng được thực hiện chủ yếu trong khâu giám định và chi trả

tiền bảo hiểm. Tuy nhiên ở đây có một số vấn đề:

- Lục tìm hồ sơ của khách hàng mất nhiều thời gian

- Không giải thích thoả đáng yêu cầu khách hàng do không có tài liệu cần thiết,

không có người có trình độ chuyên môn nghiệp vụ tại thời điểm đó.

- Cán bộ giải quyết vụ này đang đi giám định chưa về

- Kế toán bận không trả tiền bảo hiểm ngay trong ngày do phải giải quyết công

việc tồn đọng từ trước

- Xin ý kiến chỉ đạo của cấp trên nhưng cấp trên bận họp…

Như vậy nếu chỉ một trong số các trường hợp trên xảy ra thì một nhân viên giả sử

luôn có ý thức phục vụ khách hàng một cách tận tình nhất cũng khó có thể làm khách

hàng hài lòng vì những sự cố đã đề cập và việc khắc phục các vấn đề đó nằm ngoài

khả năng của anh ta.

Qua ví dụ trên, rõ ràng vấn đề chất lượng dịch vụ không chỉ liên quan đến một

người, một bộ phận mà nó liên quan đến mọi người, mọi quá trình đang diễn ra trong

doanh nghiệp. Vì lẽ đó, để nâng cao chất lượng dịch vụ doanh nghiệp phải có những

chính sách đồng bộ để nâng cao chất lượng của toàn bộ hệ thống. Cụ thể là:

- Nâng cao khả năng phục vụ khách hàng

- Nâng cao khả năng, kinh nghiệm trong công tác giám định tổn thất và trả tiền

bảo hiểm

- Nâng cao hiệu quả hoạt động kinh doanh

Thực hiện chính sách lấy khách hàng là trung tâm trong mọi hoạt động của

công ty, đưa ra những đối sách cho từng khách hàng, từng thời gian, từng địa phương,

từng khu vực cụ thể. Thông qua việc xác định giá trị từng khách hàng doanh nghiệp

bảo hiểm phải phân loại khách hàng và xây dựng các phương hướng phục vụ khách

hàng theo các tiêu thức đã phân loại để đạt được những mục tiêu chất lượng trên.mối

quan hệ hữu cơ khăng khít giữa khách hàng và doanh nghiệp bảo hiểm và ngược lại

phải nhìn nhận mối quan hệ này theo sự tương tác từ hai phía, trong đó những thông

tin phản hồi của khách hàng về sản phẩm, dịch vụ và các yếu tố liên quan phải được

doanh nghiệp ghi nhận, phân tích và đánh giá. Hay nói ngắn gọn “hãy phục vụ khác

biệt đối với những khách hàng khác nhau”.

Để có thể vận hành hoàn hảo, tạo niềm tin cho khách hàng, thì chất lượng dịch

vụ thể hiện rõ nét nhất trong công tác giám định tổn thất và trả tiền bảo hiểm. Thực

hiện chính sách khách hàng trong khâu giám định và bồi thường cần phải quan tâm

đến vấn đề sau:

+Trong khâu giám định và bồi thường phải luôn đảm bảo việc giải quyết được

tiến hành một cách nhanh chóng, nhiệt tình tạo lòng tin cho khách hàng. Điều này là

vô cùng quan trọng và vô cùng khó khăn bởi người được bảo hiểm đang trong tình

trạng khó khăn, tâm lý bị ức chế do đó rất dễ mất lòng tin ở công ty bảo hiểm khi cảm

thấy quá trình giải quyết khiếu nại bồi thường diễn ra quá lâu hay số tiền bồi thường

chưa thoả đáng bởi những phạm vi, điều khoản loại trừ và cả những khoản miễn

thường không nhỏ. Cán bộ bồi thường cần phải khéo léo giải đáp được những thắc

mắc của khách hàng trong phạm vi thông tin cho phép tiết lộ đồng thời hướng dẫn

khách hàng làm hồ sơ khiếu nại.

+Chính sách khách hàng trong khâu giám định và bồi thường cần phải quan

tâm đến vấn đề bồi thường nhân đạo hay bồi thường thiện chí mặc dù về nguyên tắc

bồi thường phải chính xác, đầy đủ, khách quan và trung thực. Số tiền bồi thường phải

căn cứ vào các điều khoản trong đơn bảo hiểm và tổn thất thực tế phát sinh nhưng đôi

khi cũng cần vận dụng nguyên tắc này một cách linh hoạt nhằm đáp ứng thoả đáng

quyền lợi của khách hàng tạo cho họ cảm giác hài lòng ngay cả khi phải gánh chịu tổn

thất.

+Thực hiện chính sách khách hàng, các cán bộ bồi thường cũng như l•nh đạo

công ty bảo hiểm phải luôn quán triệt nguyên tắc nhanh chóng, kịp thời vì lợi ích

khách hàng. Trong những vụ bồi thường tổn thất lớn, để ổn định hoạt động kinh doanh

của mình, các công ty bảo hiểm thường thương lượng với khách hàng để được thực

hiện bồi thường thành nhiều đợt. Tuy nhiên, trong bất cứ trường hợp nào cũng cần

phải đáp ứng yêu cầu khắc phục tổn thất của khách hàng, tránh những hiện tượng

chiếm dụng vốn nhàn rỗi để làm lợi cho công ty nhưng gây ra những phiền phức từ

phía khách hàng .

+Vấn đề quan trọng nhất trong việc thực hiện chính sách khách hàng trong

khâu giám định, bồi thường chính là vấn đề giải quyết tranh chấp với khách hàng.

Thực tế khi phát sinh tranh chấp với khách hàng do khách hàng không đồng ý với giải

quyết của công ty, công ty sẽ bị ảnh hưởng đến uy tín, hình ảnh. Thực hiện giải quyết

tranh chấp trên cơ sở thương lượng là chính sách hữu hiệu nhất, đảm bảo lợi ích lâu

dài của công ty. Trong quá trình thương lượng cần phải giải thích thấu đáo những thắc

mắc của khách hàng về quyết định cuả công ty. Quan trọng nhất là phải thể hiện cho

khách hàng thấy được thiện chí của công ty trong việc cùng gánh vác những rủi ro của

khách hàng.

Chính sách khách hàng trong khâu giám định bồi thường có một vai trò đặc

biệt quan trọng trong toàn bộ hoạt động kinh doanh của công ty bảo hiểm . Nó là yếu

tố mấu chốt cho việc giữ khách hàng cũng như tăng uy tín của công ty so với đối thủ

cạnh tranh. Chính sách khách hàng góp phần thực hiện trách nhiệm xã hội của công ty

thông qua việc bồi thường cho các thành viên trong xã hội. Thực hiện tốt công tác này

sẽ tạo cho công ty một lợi thế vô cùng to lớn cho quá trình phát triển của công ty.

2.2. Mối quan hệ với các cấp, ngành liên quan

Ngành bảo hiểm là ngành có liên quan đến rất nhiều các ban ngành khác từ

ngành xây dựng điện lực đến ngành y tế, hải quan, bảo đảm an toàn cho hầu hết các

vấn đề liên quan đến cuộc sống con người như: tính mạng, tình trạng sức khoẻ, ốm

đau, bệnh tật của con người; các công trình, vật kiến trúc, máy móc hàng hoá là tài sản

của con người đến trách nhiệm dân sự đối với người thứ ba…Do đòi hỏi về sự tự chủ

và sự an toàn về tài chính cũng như các nhu cầu của con người, hoạt động bảo hiểm

ngày càng phát triển và không thể thiếu được đối với mỗi cá nhân, doanh nghiệp, quốc

gia. Để có nhiều khách hàng tham gia bảo hiểm tại công ty của mình, các doanh

nghiệp bảo hiểm đã nỗ lực không ngừng xây dựng và mở rộng quan hệ với nhiều đối

tác. Có thể nói từ khâu khai thác, kí kết hợp đồng bảo hiểm đến khi kết thúc cán bộ

bảo hiểm phải qua lại với các cá nhân tổ chức trên nhiều lần, đặc biệt là khi phát sinh

các rủi ro, tổn thất. Để tránh bị trục lợi bảo hiểm, cán bộ bồi thường làm công tác điều

tra, đánh giá tính trung thực của các loại chứng từ như: biên bản tường trình tai nạn,

giấy ra viện, các phim ảnh chụp hiện trường…

Trong bảo hiểm con người, mối quan hệ với các cơ quan y tế như bệnh viện,

trạm xá, càng được chú trọng. Do các nghiệp vụ bảo hiểm con người bảo đảm cho

khách hàng một phần chi phí khi họ bị ốm đau, tai nạn phải điều trị, phẫu thuật tại một

cơ quan y tế được nhà nước cho phép hoạt động. Song như đã trình bày ở các phần

trước, việc giám định trong bảo hiểm con người gặp khá nhiều trở ngại, khó khăn nếu

người tham gia bảo hiểm là người nhà của nhân viên trong bệnh viện, để gian lận họ

dễ dàng khai tăng số ngày nằm viện hay tỷ lệ thương tật một cách hợp pháp, như thế

cán bộ giám định không thể bắt bẻ được điều gì. Điều này diễn ra khá phổ biến. Mặt

khác, ngành bảo hiểm không phải là ngành “nắm quyền sinh, quyền sát” như các toà

án, việc xác minh chứng từ đôi khi không nhận được thiện chí hợp tác từ phía các cơ

sở y tế. Đơn giản là lợi ích không cân bằng giữa hai bên. Nếu hồ sơ được xác minh là

gian lận, bảo hiểm sẽ từ chối bồi thường, tiền bạc sẽ không bị thất thoát, lợi nhuận của

công ty cũng tăng lên. Còn đối với các cơ sở y tế, chỉ thêm phiền toái vì mất thời gian

lục tìm bệnh án để trả lời câu hỏi của cán bộ giám định. Thực tế chỉ có ở một số nhỏ

các cơ sở y tế giúp đỡ nhiệt tình.

Để giải quyết khó khăn này, công ty có thể sử dụng kết hợp một số biện pháp

sau:

+Sử dụng đội ngũ công tác viên là các bác sỹ tham gia vào công tác giám định

tổn thất. Các y, bác sỹ vừa có nghiệp vụ chuyên môn hơn hẳn các cán bộ giám định

bảo hiểm, vừa có mối quan hệ với các đồng nghiệp khác trong bệnh viện, việc kiểm tra

các giấy xét nghiệm X-quang, thuốc điều trị, ngày ra vào viện có rất nhiều thuận lợi.

Nhưng có một số hạn chế là công việc của các công tác viên này vất vả, họ không có

nhiều thời gian rảnh rỗi để làm thêm như trên. Để khuyến khích họ tham gia, PJICO

phải có chế độ đãi ngộ tương xứng với công sức của họ, chi trả hoa hồng hợp lý theo

số tiền đáng lẽ sẽ bị mất do trục lợi bảo hiểm. Nếu lợi ích của các y bác sỹ được đảm

bảo, họ sẽ tích cực tham gia vào công tác này.

+Thông qua Bộ y tế, công ty có thể cử cán bộ giám định của mình tham gia

một số cuộc hội thảo, hội nghị, một số lớp học về sức khoẻ con người để nâng cao

trình độ. Đồng thời phối hợp với Bộ y tế xây dựng các bảng tỷ lệ thanh toán tiền bảo

hiểm sát với yêu cầu thực tế đảm bảo quyền lợi chính đáng của khách hàng, trả tiền

bảo hiểm hợp lý với tình trạng ốm đau, bệnh tật mà họ không may gặp phải.

+Đối với các cơ quan, xí nghiệp, công ty tham gia bảo hiểm con người cho

công nhân viên, trường học tham gia bảo hiểm cho học sinh thường một người có thể

là kế toán trưởng, hiệu trưởng hoặc nhân viên phòng y tế đứng ra đại diện kí kết hợp

đồng bảo hiểm với tư cách là đại lý. Với đội ngũ này, công ty cũng cần phải trả cho họ

hoa hồng thoả đáng so với đóng góp của họ nhằm bước đầu thu thập những thông tin

cần thiết liên quan đến các khách hàng bị rủi ro để có được những nhận định sơ bộ ban

đầu về tổn thất.

Ngoài các mối quan hệ trên, PJICO còn cần phải củng cố tốt quan hệ với các

cấp chính quyền, quận huyện, các hội trưởng hội phụ huynh của các trường học, nơi

mà PJICO đặt văn phòng đại diện hoặc chi nhánh ở đó. Thực hiện tốt điều này sẽ tạo

nhiều thuận lợi cho công ty trong việc khai thác, giám định và trả tiền bảo hiểm. Thực

tế trong thời gian qua, mối quan hệ này còn rất bị động, không thường xuyên, chính

quyền chỉ có sự tác động khi mà PJICO có ý kiến đề xuất. Với mục đích đầu tư cho

chiến lược kinh doanh lâu dài và có hiệu quả có thể đưa ra một số đề xuất sau:

+ PJICO chủ động trực tiếp gặp gỡ, trao đổi, đề nghị lãnh đạo các địa phương,

tổ chức xã hội tuyên truyền, thực hiện đưa bảo hiểm con người vào trong cuộc sống

nhằm nâng cao hiểu biết của người dân về bảo hiểm nói chung và bảo hiểm con người

nói riêng.

+ Để tăng uy tín, hình ảnh cho công ty, PJICO có thể tham gia vào một số hoạt

động tiêu biểu trên địa bàn như tài trợ trong các giải thi đấu thể thao, các chiến dịch

mang tính quần chúng của nhân dân, tài trợ cho các quỹ học bổng dành cho học sinh,

sinh viên nghèo vượt khó, các quỹ về nghiên cứu và hỗ trợ con người…

3. Cải tiến chất lượng sản phẩm và quy trình khai thác

Ngày nay đời sống của người dân đã được nâng lên đáng kể, hiểu biết về tác

dụng của bảo hiểm cũng sâu rộng hơn trước, nhu cầu được bảo hiểm rất lớn đặc biệt là

những người có thu nhập cao. Do đó PJICO nên đưa ra các mức phí hợp lý cho các

khách hàng, các công ty phù hợp với quy định của Bộ tài chính. Để giải quyết vấn đề

không bù đắp đủ cho người gặp rủi ro, tai nạn về mặt tài chính do số tiền bảo hiểm

thấp, PJICO nên triển khai các nghiệp vụ bảo hiểm con người với số tiền bảo hiểm

cao hơn hiện nay nhằm phục vụ khách hàng một cách tốt nhất.

Với PJICO có nhiều cách để tăng uy tín trên thị trường: Dịch vụ khách hàng chu

đáo, nhiệt tình, sản phẩm đáp ứng được nhu cầu của khách hàng, mức phí bảo hiểm

hợp lý…Với các nghiệp vụ bảo hiểm con người, PJICO có thể áp dụng hình thức cạnh

tranh là giảm phí giành dịch vụ, tất nhiên là vẫn phải đảm bảo sự an toàn và kinh

doanh có lãi, không hạ phí quá thấp theo quy định của Bộ tài chính. Để thực hiện được

điều này, bên cạnh việc tính toán để đưa ra mức phí có tính cạnh tranh cao nhất,

PJICO cần có các biện pháp nhằm hạn chế tối đa khả năng xảy ra tổn thất: phối hợp

với ngành giao thông xây dựng các biển báo, đường lánh nạn ở các ngã ba ngã tư, nơi

dễ xảy ra tai nạn, tăng cường sử dụng quỹ chi đề phòng hạn chế tổn thất như chi hỗ trợ

cho ngành y tế trong các chiến dịch kiểm tra an toàn vệ sinh thực phẩm, tiêm phòng

dịch bệnh theo phương châm "phòng bệnh hơn chữa bệnh". Đây cũng là cách thức

thiết thực giúp PJICO thể hiện sự quan tâm đến khách hàng của mình.

Đối với công tác khai thác: khai thác là khâu đầu tiên, quyết định đến kết quả

hoạt động kinh doanh. Các công ty bảo hiểm đều dành cho công tác này nhiều ưu tiên.

Để nâng cao hiệu quả công tác khai thác, xin được được đưa ra một số đề xuất sau:

-Tiến hành chi trả hoa hồng thỏa đáng đối với sự đóng góp của hệ thống đại lý

và đội ngũ cộng tác viên.Hiện nay theo quy định của Bộ tài chính, PJICO đang áp

dụng tỷ lệ hoa hồng trả cho đại lý, cộng tác viên trên một hợp đồng bảo hiểm con

người khai thác được là 5% phí gốc.

Với mục đích tạo điều kiện dễ dàng, thuận lợi đồng thời củng cố niềm tin

khuyến khích khách hàng tham gia nhiều loại hình bảo hiểm, PJICO luôn coi trọng

công việc tổ chức hệ thống phân phối sản phẩm qua đại lý và môi giới bảo hiểm.

Có hai kênh trung gian được PJICO sử dụng là đại lý chuyên nghiệp và đại lý

bán chuyên nghiệp. Đại lý bảo hiểm chuyên nghiệp có số lượng rất ít thực sự tìm kiếm

dịch vụ và coi đại lý là nghề có thu nhập thường xuyên. Những đại lý này được đào

tạo bài bản có thể bán một số sản phẩm bảo hiểm và được quản lý tương đối chặt chẽ

tuy nhiên doanh thu thấp, thu nhập cá nhân không cao và là nghề đòi hỏi sức chịu

đựng vất vả cao. Trong các loại hình bảo hiểm con người, PIJCO chủ yếu sử dụng

hình thức bán chuyên nghiệp. Đây là những đại lý được hình thành tự phát theo yêu

cầu thực tiễn kinh doanh. Đại lý này nằm ở các cơ sở sản xuất kinh doanh, các đơn vị

khách hàng cung cấp dịch vụ bảo hiểm số lượng dịch vụ khai thác qua kênh đại lý này

rất lớn. Tuy nhiên, các đại lý này thường không tinh thông nghiệp vụ hoạt động đại lý

không mang tính chất ngành nghề mà nặng tính dịch vụ, do vậy hầu hết các dịch vụ

lớn đều có sự tham gia trực tiếp của cán bộ bảo hiểm, dẫn đến chi phí khai thác cao, tổ

chức bộ máy của công ty phức tạp.

Với hướng đi là hình thành xây dựng đội đại lý chuyên nghiệp được đào tạo bài

bản có sự quản lý trực tiếp đi tìm kiếm, đáp ứng các nhu cầu bảo hiểm thực sự tiềm

năng trong các khu vực dân cư, các đối tượng cá thể, công ty phải đảm bảo sự hỗ trợ

vật chất đủ đáp ứng về mặt thu nhập cho cá nhân các đại lý.

Để nâng cao hiệu quả khai thác việc hoàn thiện bán hàng qua hệ thống đại lý

chuyên nghiệp cần lưu ý một số vấn đề sau:

*Xác định mục tiêu kế hoạch kinh doanh đối tượng khách hàng về đặc điểm thị

trường cạnh tranh ở địa phương để có kế hoạch xây dựng các đại lý phù hợp với

phương châm: tìm giải pháp, xác định từng bước vững chắc.

*Trong chương trình đào tạo, ngoài việc đào tạo đại lý thành thạo kỹ năng thao

tác nghiệp vụ cần trang bị cho đại lý những kiến thức và lý luận cần thiết về pháp luật

bảo hiểm và nghệ thuật bán hàng.

*Sản phẩm bảo hiểm chuyên nghiệp là dịch vụ thường được tái tục theo định kỳ

hoặc khách hàng có thể mua nhiều loại hình bảo hiểm trong năm, do vậy đại lý bảo

hiểm phải biết sử dụng hiệu quả hơn thời gian của mình để thăm hỏi khách hàng đặc

biệt là những khách hàng tiềm ẩn.

*Tạo ra bầu không khí thuận lợi trong tổ chức là ý thức cho các đại lý về khả

năng làm việc của mình, về giá trị của mình khi hoàn thành công việc. Công ty nên sử

dụng các biện pháp kích thích tích cực để khuyến khích các cố gắng của đại lý như: tổ

chức các buổi sinh hoạt để đại lý giao lưu trao đổi những thông tin, kinh nghiệm khai

thác…

- Bên cạnh việc xây dựng, hoàn thiện đội ngũ đại lý, để giúp công tác khai thác

nhanh chóng dễ dàng hơn, PJICO nên chú trọng hơn nữa tới công tác tuyên truyền

quảng cáo, đa dạng hóa các hình thức quảng cáo, thực hiện việc tuyên truyền sâu rộng

lợi ích của việc tham gia bảo hiểm tới mọi tầng lớp dân cư.

Quảng cáo góp phần làm tăng khả năng thuyết phục, tạo ra cơ hội cho người

nhận tin so sánh thông tin về sản phẩm và các công ty với nhau, góp phần tạo ra hình

ảnh cho hàng hóa, công ty và định vị nó trong khách hàng. Trên thực tế công tác tuyên

truyền quảng cáo cho công ty và cho các nghiệp vụ bảo hiểm cho con người chưa thực

sự được PJICO chú trọng, việc khai thác chủ yếu dựa vào mối quan hệ sẵn có của cán

bộ khai thác và các cổ đông. Do đó PJICO nên tuyên truyền quảng cáo trên các

phương tiện thông tin đại chúng, sử dụng các biển quảng cáo khổ lớn, có các bài viết

giới thiệu về nghiệp vụ về công ty trên các báo địa phương, TW, trên các tạp chí

chuyên nghành…Để quảng cáo đạt hiệu quả, công ty có thể tổ chức các cuộc thi sáng

tác biểu tượng, khẩu hiệu, thông điệp quảng cáo về công ty cũng như về các nghiệp vụ

công ty đang triển khai trong và ngoài công ty nhằm hấp dẫn, thu hút được sự chú ý

của khách hàng qua các hình ảnh, ngôn ngữ ấn tượng…Ngoài ra công ty có thể tham

gia vào các chương trình văn hóa, thể thao, quảng cáo qua mạng internet, thực hiện

marketing trực tiếp hay bán hàng cá nhân, phát tờ rơi, quà tặng…Tổ chức tốt các hội

nghị thường niên đồng thời thực hiện các dịch vụ chăm sóc khách hàng, giúp khách

hàng nhận thấy là mua bảo hiểm không phải là mua rủi ro mà để yên tâm hơn trong

cuộc sống.

4. Công tác giám định và bồi thường

Việc giải quyết khiếu nại cần phải có sự cộng tác, phối hợp giữa người khiếu

nại và người bị khiếu nại. Trong những năm qua, PJICO luôn ý thức thực hiện tốt công

tác này song còn gặp phải những sai lầm nhất định gây thiệt hại cho công ty, làm ảnh

hưởng tới doanh thu. Tình trạng một số chủ thể khiếu nại gửi đơn thư khiếu nại đến

các cơ quan quản lý nhà nước trong bảo hiểm con người hầu như không phát sinh song

không phải là không có. Khi đó tự người khiếu nại đã gây khó khăn cho công tác giải

quyết khiếu nại. Sự can thiệp hành chính vào quá trình này sẽ gây mất rất nhiều thời

gian. Thấp hơn mức độ khiếu nại là những thông tin phản hồi từ phía khách hàng cũng

cần được doanh nghiệp bảo hiểm tiếp thu, xem xét. Có thể nói việc bảo vệ quyền lợi

và lợi ích hợp pháp của các tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm không chỉ được quy

định theo pháp luật mà từ lâu đã có cơ chế bảo đảm chặt chẽ trong cuộc sống.

Giám định- bồi thường là công đoạn phản ánh rõ nhất chất lượng dịch vụ bảo

hiểm. Khi tiến hành bồi thường cho khách hàng là lúc công ty thực hiện lời hứa của

mình đã cam kết trong hợp đồng bảo hiểm và đây cũng là lúc khách hàng thấy được

lợi ích thiết thực của việc tham gia bảo hiểm. Năm 2001 PJICO đã thành lập phòng

giám định- bồi thường nhằm tăng cường sự chuyên môn hóa song các vụ tổn thất xảy

ra thuộc các nghiệp vụ bảo hiểm con người vẫn được các nhân viên khai thác thuộc

các văn phòng đảm nhận. Nếu để phòng giám định bồi thường làm sẽ phát huy được

đúng vai trò, chức năng do có sự am hiểu, nắm vững về kỹ thuật nhưng bảo hiểm con

người có đối tượng tham gia lớn, số vụ tổn thất xảy ra hàng năm nhiều, cán bộ giám

định bồi thường lại hạn chế, do đó để công tác giám định đáp ứng được yêu cầu công

ty nên có kế hoạch tổ chức các lớp huấn luyện nghiệp vụ bảo hiểm con người, mời các

chuyên gia bảo hiểm trên thế giới về đào tạo cho nhân viên công ty của mình.

Việc đào tạo, nâng cao trình độ cho cán bộ giám định đã được trình bày trong

phần nhân sự, ở đây xin được đề cập đến vấn đề tìm kiếm, lưu trữ hồ sơ được giám

định. Khi nhận được thông báo của khách hàng, cán bộ giám định có nhiệm vụ tìm lại

hồ sơ, hợp đồng bảo hiểm để chuẩn bị tiến hành giám định. Tăng cường chất lượng

trong công tác quản lý, lưu trữ hồ sơ bằng một phần mềm chuyên dụng là biện pháp

cần thiết để nâng cao chất lượng quản lý các nghiệp vụ bảo hiểm của PJICO nói chung

và của các ngiệp vụ bảo hiểm con người nói riêng. Năm 2002-2003, PJICO đã trang bị

thêm hệ thống máy tính khá hiện đại cho các phòng ban, tuy nhiên những máy tính này

chủ yếu dùng để soạn thảo văn bản, lưu trữ các bản chào phí, giới thiệu tóm tắt các

nghiệp vụ của công ty… còn công tác ghi chép hợp đồng bảo hiểm, hồ sơ khách hàng

được làm thủ công. Việc tìm hồ sơ mất nhiều thời gian công sức. Bên cạnh đó, hệ

thống máy tính còn thiếu đồng bộ, vẫn còn những máy tính đã cũ, tốc độ xử lý thông

tin còn chậm gây ảnh hưởng đến hiệu quả làm việc.

Tất nhiên để giải quyết những vấn đề trên không phải là dễ dàng, nó đòi hỏi

phải có sự đầu tư lâu dài với nguồn kinh phí lớn. Do đó, PJICO cần trích một phần chi

phí quản lý doanh nghiệp để đầu tư dần dần tại các văn phòng, chi nhánh hoạt động có

hiệu quả trước sau đó tiến tới tin học hóa toàn công ty.

Song song với quá trình trên là việc đào tạo cho nhân viên công ty những kiến

thức nhất định về tin học, giúp cho việc ứng dụng công nghệ thông tin tiên tiến vào

trong kinh doanh đạt hiệu quả hơn qua việc tìm kiếm nhanh chóng những thông tin về

các hợp đồng bảo hiểm cần thiết, nhằm rút ngắn thời gian giám định xuống, giải tỏa

tâm lý chờ đợi cho khách hàng bị rủi ro.

Trong mọi tình huống, cán bộ giám định phải luôn đảm bảo nguyên tắc chính

xác, kịp thời, đầy đủ…không chỉ sớm bù đắp những mất mát, thiệt hại về tài chính cho

khách hàng mà còn là để đảm bảo uy tín cho công ty trên thị trường. Bên cạnh việc

xây dựng đội ngũ giám định-bồi thường có trình độ chuyên môn, công ty cũng phải tạo

mối quan hệ tốt đối với các cơ quan giám định độc lập để có được sự phối hợp, giúp

đỡ từ phía họ khi cần thiết. Mặt khác công ty cũng cần thường xuyên lưu ý khách hàng

hơn đối với những tổn thất thuộc phạm vi loại trừ bảo hiểm vì trên thực tế có rất nhiều

khách hàng do không hiểu thấu đáo đã khiếu nại công ty. Với những khiếu nại không

được bồi thường hoặc được bồi thường với số tiền thấp cán bộ bồi thường phải có

trách nhiệm giải thích cặn kẽ cho khách hàng về quyết định đó, không được để khách

hàng có những thắc mắc hoặc hiểu lầm dù là rất nhỏ vì nó có ảnh hưởng đến khả năng

tái tục hợp đồng bảo hiểm của khách hàng.

Giám định viên thường tiến hành công việc một cách độc lập nên nếu không có

lập trường vững vàng, có chuyên môn, có tố chất đạo đức thì dễ bị sa ngã bởi những

cám dỗ vật chất nên ý thức trách nhiệm của giám định viên là vấn đề cần phải được

quan tâm. Để đảm bảo tính khách quan trung thực trong khâu giám định bồi thường thì

công tác kiểm tra, giám sát của công ty cần diễn ra thường xuyên và thực hiện kiên

quyết hơn. Muốn vậy công ty cần tăng cường kiểm tra, kiểm soát hoạt động của giám

định viên, xử lý nghiêm khắc đối với những trường hợp vi phạm kỷ luật đồng thời có

các biện pháp khen thưởng kịp thời, chế độ đãi ngộ thỏa đáng cho những giám định

viên có trách nhiệm cao trong công việc, hoàn thành tốt công việc được giao. Có như

vậy mới tạo được niềm tin cho khách hàng.

Khi rủi ro thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm xảy ra mà người tham gia bảo

hiểm không hiểu rõ về thủ tục làm giấy tờ dẫn đến thiếu các chứng từ cần thiết làm căn

cứ cho việc trả tiền bảo hiểm thì việc giải quyết quyền lợi cho họ sẽ bị kéo dài. Để

khắc phục tình trạng này, PJICO nên sử dụng hệ thống đại lý bảo hiểm trong công tác

thu thập hồ sơ, chi trả tiền bảo hiểm nhằm tận dụng hết tiềm năng của lực lượng này.

Sau khi tiếp nhận thông tin khiếu nại đòi bồi thường có thể phân công nhiệm vụ

đi thu thập các chứng từ cho chính cán bộ khai thác của hợp đồng bảo hiểm đó. Có khá

nhiều thuận lợi khi người khai thác đã tiếp xúc với khách hàng trước đó nên dễ dàng

thu thập những thông tin cần thiết cũng như hướng dẫn cho khách hàng các thủ tục và

giấy tờ cần thiết để hoàn thành hồ sơ khiếu nại.

Đối với công tác chi trả bảo hiểm thì việc sử dụng lực lượng đại lý, cộng tác viên

bảo hiểm sẽ giúp cho công ty đền bù nhanh chóng cho khách hàng cũng như phục vụ

khách hàng tại chỗ, nâng cao chất lượng khâu phục vụ khách hàng. Nhưng do hệ thống

này quá lớn nên việc quản lý còn gặp nhiều khó khăn, nhất là nếu đại lý cũng tham gia

trục lợi bảo hiểm: tiến hành lập hồ sơ giả yêu cầu bồi thường mà người được bảo hiểm

không hay biết hay không thanh toán tiền không đến tay khách hàng thì công ty rất

khó xác minh được sự việc. Chính vì thế mà vẫn cần phải có sự điều chỉnh hệ thống

đại lý một cách thích hợp. Với số lượng rất lớn nhưng mỗi cộng tác viên, đại lý thường

chỉ khai thác ở một số nghiệp vụ nhất định chứ không khai thác tất cả, do đó có thể

phân cho các đại lý ở những địa bàn lớn thành những nhóm nhỏ, mỗi nhóm sẽ có một

người chiụ trách nhiệm xem xét, xác nhận việc chi trả của nhóm mình sau đó báo cáo

với cán bộ bồi thường của công ty trên địa bàn đó.

Trong quá trình thanh toán tiền bảo hiểm cho khách hàng, cán bộ bồi thường cần

phải giữ thái độ nhiệt tình, hòa nhã, cảm thông sâu sắc với khách hàng để họ hiểu rằng

công ty thực sự muốn và sẵn sàng bù đắp những mất mát mà họ gặp phải theo cam kết

trong hợp đồng bảo hiểm nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho việc tái tục hợp đồng sau

này.

5. Chống gian lận và trục lợi bảo hiểm.

Hành động gian lận, trục lợi bảo hiểm gây ảnh hưởng rất lớn không chỉ với công

ty bảo hiểm, khách hàng tham gia bảo hiểm mà còn đối với cả xã hội. Cụ thể:

- Đối với bản thân công ty bảo hiểm sẽ làm tăng chi phí bồi thường tổn thất và

gây ảnh hưởng tới uy tín của công ty.

- Đối với khách hàng tham gia bảo hiểm: Những khách hàng tham gia trung thực

sẽ phải gánh chịu ảnh hưởng do phí bảo hiểm tăng lên để đủ bù đắp cho những thất

thoát do trục lợi bảo hiểm .

- Đối với xã hội: hành vi gian lận trục lợi bảo hiểm là một biểu hiện cho sự suy

giảm đạo đức xã hội.

Hiện nay, việc gian lận và trục lợi bảo hiểm ngày càng gia tăng. Đây là một

trong những nhân tố làm gia tăng tỷ lệ bồi thường nên có ảnh hưởng đến hiệu quả kinh

doanh nghiệp vụ. Do đó, chống gian lận và trục lợi bảo hiểm là một trong những yêu

cầu hết sức cấp thiết đối với các nghiệp vụ bảo hiểm con người .

Để phòng chống hiện tượng này cần phải có sự phối hợp giữa nhà nước và các

công ty bảo hiểm, cụ thể là:

- Phía nhà nước: cần xây dựng và ban hành hệ thống văn bản pháp luật đồng bộ,

cụ thể: tăng cường giám sát việc tuân thủ pháp luật của người dân và có những hình

thức xử phạt nghiêm minh đối với những trường hợp vi phạm.

+Tuân thủ nghiêm ngặt các quy trình khai thác bảo hiểm, quy trình đánh giá rủi

ro, quy trình giám định và bồi thường.

+Kiểm tra hồ sơ và đối chiếu xác minh: kiểm tra giấy yêu cầu bồi thường, hồ sơ

yêu cầu bồi thường là một mắt xích rất quan trọng trong quá trình giải quyết bồi

thường vì tất cả những sai sót, gian lận đều xuất phát từ khâu này do nó liên quan trực

tiếp đến lợi ích người tham gia bảo hiểm. Do đó việc kiểm tra hồ sơ đòi hỏi phải tỷ mỉ,

kỹ càng để có thể phát hiện những biểu hiện gian lận. Có thể kiểm tra một số vấn đề

như: kiểm tra số ngày nằm viện, mức độ thương tật, các phim X-quang… thông qua

các cơ sở y tế, các đơn vị, xí nghiệp.

- Phía công ty: Hiện nay, hiện tượng gian lận và trục lợi bảo hiểm đ• trở thành

tệ nạn cần phải được xử lý nghiêm khắc. PJICO cần đưa ra các hình thức kỷ luật đối

với cán bộ tiếp tay cho việc trục lợi bảo hiểm. Chẳng hạn như:

* Đối với các trường hợp có nghi ngờ hiện tượng gian lận phải thông báo ngay

cho cơ quan chức năng hữu quan để làm rõ sự việc.

* Đối với người được bảo hiểm trực tiếp trục lợi bảo hiểm qua việc lập chứng

từ giả, đưa hồ sơ quay lại đòi bồi thường lần thứ hai…PJICO cần xử lý triệt để bằng

cách từ chối bồi thường sau đó gửi công văn về đơn vị tham gia bảo hiểm. Nếu tiền

bảo hiểm gian lận quá lớn thì nhất thiết phải truy cứu trách nhiệm hình sự về tội lừa

đảo.

* Đối với trường hợp gian lận từ phía các nhân viên y tế: trường hợp này khó

phát hiện ra bởi vì họ có chuyên môn về y khoa, cung cấp những chứng từ y tế làm căn

cứ cho việc giải quyết bồi thường khá hoàn hảo. Nếu phát hiện chính xác, PJICO có

thể gửi công văn về sự việc cho cấp trên của người đó, bệnh viện có thể truy cứu trách

nhiệm hình sự nếu như giá trị gian lận quá lớn hoặc đưa lên các phương tiện đại chúng

để ngăn ngừa những hành vi tiếp theo.

6. Đối với cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm

Trong quá trình sản xuất kinh doanh, các doanh nghiệp đều chịu tác động của

nhiều yếu tố trong môi trường kinh tế xã hội. Luật kinh doanh bảo hiểm ra đời là cơ sở

quan trọng thiết lập nên sự quản lý thống nhất trên thị trường bảo hiểm Việt Nam đồng

thời tạo ra môi trường pháp lý cho các doanh nghiệp triển khai kinh doanh bảo hiểm.

Tuy nhiên, để góp phần tạo điều kiện cho sự phát triển của ngành bảo hiểm nói chung

và bảo hiểm con người nói riêng, cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm cần quan tâm

đến các vấn đề sau:

- Luật kinh doanh bảo hiểm cũng như các văn bản hướng dẫn lần đầu tiên được

ban hành nên không tránh khỏi những thiếu sót. Vì vậy, trong quá trình triển khai áp

dụng, các cơ quan chuyên môn cũng như các cơ quan có chức năng cần phải thường

xuyên theo dõi quá trình hoạt động để phát hiện sớm các thiếu sót, kịp thời điều chỉnh.

Bên cạnh đó, nhà nước cần có biện pháp phổ biến rộng rãi trên các phương tiện thông

tin đại chúng trong cả nước để các văn bản pháp luật thật sự đi vào cuộc sống của các

doanh nghiệp cũng như tầng lớp dân cư, tránh tình trạng luật chưa kịp đến với người

dân thì bên trên đã có sự sửa đổi, điều chỉnh gây mất ổn định.

- Để tránh sự cạnh tranh thiếu lành mạnh, nhà nước nên có những quy định về

luật pháp phù hợp, kịp thời để bảo vệ các doanh nghiệp trong quá trình cạnh tranh

cũng như góp phần chống hiện tượng gian lận và trục lợi bảo hiểm.

Khiếu nại và giải quyết khiếu nại là công việc tất yếu phải tồn tại trong kinh

doanh bảo hiểm. Đó là một kênh phản hồi của khách hàng đối với hoạt động của

doanh nghiệp bảo hiểm. Do đó, để phát huy những mặt tích cực của khiếu nại và ngăn

chặn những hành vi lạm dụng khiếu nại để thực hiện những mục đích cá nhân và để

cạnh tranh không lành mạnh, Bộ tài chính đã ra quyết định số 1258/1998/QĐ-BTC về

việc ban hành Quy chế tiếp dân, nhận và giải quyết đơn khiếu nại, tố cáo của công dân

trong ngành tài chính đang có hiệu lực pháp lý. Việc giải quyết khiếu nại bảo hiểm vẫn

được nhìn nhận đánh giá dưới góc độ quản lý nhà nước và theo thủ tục hành chính,

song nó đã giúp doanh nghiệp bảo hiểm có cơ sở pháp lý, dễ dàng hơn trong việc giải

quyết những trường hợp đòi bồi thường có khiếu kiện.

- Ngoài ra nhà nước nên thành lập quỹ hỗ trợ phát triển sự nghiệp bảo hiểm

Việt Nam trong đó cần quan tâm đến việc hỗ trợ kinh phí đào tạo chuyên viên giám

định, có chương trình đào tạo phù hợp, đảm bảo trang bị đầy đủ kiến thức cho sinh

viên chuyên ngành bảo hiểm tại các trường đại học…

Bên cạnh sự hỗ trợ của nhà nước, các cơ quan quản lý nhà nước về sức khỏe

con người như bộ y tế cần có sự phối hợp chặt chẽ với các doanh nghiệp bảo hiểm

trong đó có PJICO để đảm bảo sự an toàn về tính mạng sức khỏe của người dân, đảm

bảo hỗ trợ cho họ phần nào để giải quyết được những thiệt hại về mặt tài chính do rủi

ro gây ra.

Do thời gian tiếp cận với thực tế ngắn, sự nhận thức còn bị giới hạn về trình độ

nên những ý kiến đóng góp trong chuyên đề này chỉ mang tính chất khái quát. Để có

thể áp dụng thực tế vào hoạt động kinh doanh, PJICO cần phải có sự đầu tư nghiên

cứu cụ thể và sâu sắc hơn. Muốn đạt được thành công các giải pháp trên đòi hỏi phải

được phối hợp linh hoạt do chúng có mối quan hệ qua lại, bổ sung và tác động lẫn

nhau. Đóng góp phần nào cho sự phát triển và sự gia tăng thị phần các nghiệp vụ bảo

hiểm con người tại công ty trong thời gian tới là mục đích mà chuyên đề này muốn

hướng tới. Hy vọng cùng với sự phát triển của thị trường bảo hiểm Việt Nam, PJICO

sẽ không ngừng lớn mạnh, trở thành một công ty bảo hiểm có uy tín hàng đầu trên thị

trường.

Kết luận

Với sự đóng góp to lớn của mình, không ai có thể phủ nhận được vai trò quan

trọng của bảo hiểm nói chung và các nghiệp vụ con người nói riêng. Đời sống càng

nâng cao thì con người có nhu cầu tìm đến với các nghiệp vụ bảo hiểm con người ngày

càng nhiều. Lựa chọn sản phẩm của một công ty bảo hiểm người mua không chỉ căn

cứ vào phí bảo hiểm mà còn so sánh về chất lượng dịch vụ trong đó công tác giám

định, chi trả tiền bảo hiểm là yếu tố chủ yếu cấu thành để đánh giá chất lượng dịch vụ

đó.

Qua 9 năm tồn tại hoạt động và phát triển không ngừng, công ty PJICO luôn

luôn ý thức được vai trò đặc biệt của các công tác giám định bồi thường, coi đó là

nhiệm vụ trọng tâm hàng đầu trong hoạt động kinh doanh của mình, coi đây không chỉ

thuần túy là vấn đề đền bù tài chính mà còn là sự quan tâm, chia sẻ tình cảnh khó khăn

mỗi khi khách hàng không may gặp rủi ro. Hàng năm tại PJICO đã giải quyết bồi

thường nhanh chóng hàng nghìn vụ tổn thất, tai nạn, góp phần ổn định đời sống xã hội.

Tuy nhiên, bên cạnh những thành quả đã đạt được, công tác giám định bồi thường

cũng không thể tránh khỏi những thiếu sót và hạn chế nhất định cần được khắc phục

kịp thời để công tác này phát huy hết tác dụng của nó.

Là một công ty có tuổi đời trẻ song PJICO đã và đang xây dựng được một đội

ngũ cán bộ bảo hiểm và cán bộ giám định bồi thường có trình độ chuyên môn cao với

tinh thần làm việc hăng say. Đội ngũ cán bộ này đã giúp PJICO gặt hái được khá nhiều

thành công tuy nhiên để đạt được các mục tiêu kinh doanh đề ra trong thời gian tới

PJICO nên tích cực đầu tư về chiều sâu cho các cán bộ của mình.

Thị trường tiềm năng của các nghiệp vụ bảo hiểm con người còn rất rộng lớn,

hy vọng rằng với sự tích cực điều chỉnh và hoàn thiện hơn nữa công tác giám định và

bồi thường trong sự phối hợp nhịp nhàng với các khâu khác như khai thác, đề phòng

hạn chế tổn thất, quảng cáo…PJICO sẽ đạt được nhiều thành công vượt bậc trong một

khoảng thời gian không xa nữa.

Danh mục bảng biểu

Bảng 1: Tỷ lệ phí bảo hiểm tai nạn con người 24/24 1.

Bảng 2: Tỷ lệ phí bảo hiểm kết hợp con người 2.

Bảng 3: Danh sách các cổ đông chính của PJICO và tỷ lệ vốn góp 3.

Hình 1: Cơ cấu tổ chức bộ máy PJICO 4.

Bảng 4: Doanh thu của PJICO (1999-2003) 5.

Hình 2: Đồ thị doanh thu của PJICO (1999-2003) 6.

Bảng 5: Tỷ trọng doanh thu phí từ các nghiệp vụ BHCN PNT 7.

Bảng 6: Hiệu quả kinh doanh các nghiệp vụ BHCN PNT 8.

Bảng 7: Tình hình chi trả tiền bảo hiểm nghiệp vụ BHCN PNT 9.

12. Bảng 8: Tình hình chi trả các nhóm sản phẩm BHCN PNT

13. Bảng 9: Số tiền chi trả bình quân mỗi vụ hàng năm các nghiệp vụ BHCN PNT

14. Bảng 10: Tình hình trục lợi bảo hiểm trong BHCN PNT năm 2003

15. Hình 3: Đồ thị tổng phí bảo hiểm phi nhân thọ qua các năm

Phụ lục

Tài liệu tham khảo

Các tài liệu tham khảo

1. Giáo trình bảo hiểm, Nhà xuất bản thống kê Hà Nội, 2000 Chủ biên PGS-TS Hồ Sỹ

Sà.

2. Giáo trình quản trị kinh doanh bảo hiểm, Nhà xuất bản thống kê Hà Nội, 2003 Chủ

biên TS Nguyễn Văn Định.

3. Quyết định số 256/TC/QĐBH ngày 22/7/1991- Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành

quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm học sinh.

4. Quyết định số 391/TC/QĐBH ngày 20/8/1991- Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành

quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm tai nạn con người.

5. Quyết định số 466/TC/QĐBH ngày 2/7/1993- Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành quy

tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật.

6. Quyết định số 06/TC/QĐBH ngày 2/1/1993- Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành quy

tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm du lịch.

7. Luận văn các khoá 40, 41.

8. Tài liệu do PJICO cung cấp.

9. Website: www.pjico.com.vn.

10. Tạp chí bảo hiểm, Thời báo kinh tế Việt Nam, Thông tin thị trường bảo hiểm và tái

bảo hiểm và các tài liệu khác.

Danh mục các từ viết tắt

BHCN PNT: Bảo hiểm con người phi nhân thọ

BHXH, BHYT: Bảo hiểm xãhội, bảo hiểm y tế

BHTM: Bảo hiểm thương mại

DNBH: Doanh nghiệp bảo hiểm

BHHS: Bảo hiểm học sinh

BHKHCN: Bảo hiểm kết hợp con người

BHTNCN 24/24: Bảo hiểm tai nạn con người 24/24

BHDL: Bảo hiểm du lịch

BHTCNV&PT: Bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật

ĐKBH: Điều kiện bảo hiểm

TLBH: Trục lợi bảo hiểm

Phụ lục

Phụ lục 1: Biểu phí và số tiền bảo hiểm của hiểm sinh mạng

(Ban hành theo quyết định số 349/TCBH ngày 10/08/1992 của Bộ Trưởng Bộ Tài

Chính).

1. Số tiền bảo hiểm tùy theo sự lựa chọn của người tham gia bảo hiểm từ 500.000

đồng- 5.000.000 đồng (các mức 500.000, 1.000.000, 2.000.000, 3.000.000, 4.000.000,

5.000.000 đồng).

Danh sách các bảng biểu

10. Bảng 1: Tỷ lệ phí bảo hiểm tai nạn con người 24/24

11. Bảng 2: Tỷ lệ phí bảo hiểm kết hợp con người

12. Bảng 3: Danh sách các cổ đông chính của PJICO và tỷ lệ vốn góp

13. Hình 1: Cơ cấu tổ chức bộ máy PJICO

14. Bảng 4: Doanh thu của PJICO (1999-2003)

15. Hình 2: Đồ thị doanh thu của PJICO (1999-2003)

16. Bảng 5: Tỷ trọng doanh thu phí từ các nghiệp vụ BHCN PNT

17. Bảng 6: Hiệu quả kinh doanh các nghiệp vụ BHCN PNT

18. Bảng 7: Tình hình chi trả tiền bảo hiểm nghiệp vụ BHCN PNT

12. Bảng 8: Tình hình chi trả các nhóm sản phẩm BHCN PNT

13. Bảng 9: Số tiền chi trả bình quân mỗi vụ hàng năm các nghiệp vụ BHCN PNT

14. Bảng 10: Tình hình trục lợi bảo hiểm trong BHCN PNT năm 2003

15. Hình 3: Đồ thị tổng phí bảo hiểm phi nhân thọ qua các năm

Các tài liệu tham khảo

1. Giáo trình bảo hiểm, Nhà xuất bản thống kê Hà Nội, 2000 Chủ biên PGS-TS Hồ Sỹ

Sà.

2. Giáo trình quản trị kinh doanh bảo hiểm, Nhà xuất bản thống kê Hà Nội, 2003 Chủ

biên TS Nguyễn Văn Định.

3. Quyết định số 256/TC/QĐBH ngày 22/7/1991- Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành

quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm học sinh.

4. Quyết định số 391/TC/QĐBH ngày 20/8/1991- Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành

quy tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm tai nạn con người.

5. Quyết định số 466/TC/QĐBH ngày 2/7/1993- Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành quy

tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật.

6. Quyết định số 06/TC/QĐBH ngày 2/1/1993- Bộ trưởng Bộ Tài chính ban hành quy

tắc, điều khoản và biểu phí bảo hiểm du lịch.

7. Luận văn các khoá 40, 41.

8. Tài liệu do PJICO cung cấp.

9. Website: www.pjico.com.vn.

10. Tạp chí bảo hiểm, Thời báo kinh tế Việt Nam, Thông tin thị trường bảo hiểm và tái

bảo hiểm và các tài liệu khác.

Danh mục các từ viết tắt

BHCN PNT: Bảo hiểm con người phi nhân thọ

BHXH, BHYT: Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

BHTM: Bảo hiểm thương mại

DNBH: Doanh nghiệp bảo hiểm

BHHS: Bảo hiểm học sinh

BHKHCN: Bảo hiểm kết hợp con người

BHTNCN 24/24: Bảo hiểm tai nạn con người 24/24

BHDL: Bảo hiểm du lịch

BHTCNV&PT: Bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật

ĐKBH: Điều kiện bảo hiểm

TLBH: Trục lợi bảo hiêm