Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá hiệu quả bảo vệ não ở bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn bằng phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TUẤN ĐẠT

®¸nh gi¸ hiÖu qu¶ b¶o vÖ n·o

ë bÖnh nh©n h«n mª sau ngõng tuÇn hoµn

b»ng ph ¬ng ph¸p h¹ th©n nhiÖt chØ huy

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TUẤN ĐẠT

®¸nh gi¸ hiÖu qu¶ b¶o vÖ n·o

ë bÖnh nh©n h«n mª sau ngõng tuÇn hoµn

b»ng ph ¬ng ph¸p h¹ th©n nhiÖt chØ huy

Chuyên ngành

: Hồi sức cấp cứu và chống độc

Mã số

: 9720103

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS.TS. Nguyễn Văn Chi

2. PGS.TS. Hà Trần Hưng

HÀ NỘI – 2022

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận án này, bên cạnh sự cố gắng nỗ lực của bản thân,

tôi cũng nhận được sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Nhân dịp hoàn

thành công trình này, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ

lời cảm ơn tới:

- Ban giám hiệu, khoa Sau đại học, bộ môn Hồi sức cấp cứu và các bộ

môn của Trường Đại học Y Hà nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá

trình nghiên cứu và hoàn thành luận án.

- Ban giám đốc, Đảng ủy Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Cấp cứu, Viện tim

mạch quốc gia, khoa Hóa sinh, Khoa Huyết học, khoa Vi sinh – bệnh viện Bạch

Mai đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành

luận án.

- Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn

PGS.TS. Nguyễn Văn Chi, PGS.TS. Hà Trần Hưng, những người thầy đã

tận tình giúp đỡ, động viên, hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi

trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận án.

- Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn

PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh, PGS.TS. Đặng Quốc Tuấn và các thầy cô bộ môn

Hồi sức cấp cứu đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận

án.

- Xin trân trọng cảm ơn các thầy, cô trong hội đồng chấm luận án, các thầy

cô phản biện độc lập đã có những ý kiến vô cùng quý báu giúp tôi hoàn thiện

luận án này. Các ý kiến góp ý của các thầy, cô sẽ là bài học cho tôi trên con

đường nghiên cúu khoa học sau này.

Tôi cũng xin được chân thành cảm ơn:

- Toàn thể cán bộ nhân viên Khoa Cấp cứu – Bệnh viện Bạch Mai, đã tạo

mọi điều kiện thuận lợi và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án

này.

Xin được bày tỏ lòng cảm ơn của tôi đến:

- Các bệnh nhân điều trị tại Khoa Cấp cứu đã cho tôi có điều kiện học tập

và hoàn thành luận án.

- Người thân trong gia đình và bạn bè đồng nghiệp đã động viên khích lệ

tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án này.

Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2022

Tác giả

Nguyễn Tuấn Đạt

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Tuấn Đạt nghiên cúu sinh khóa 34 Trường Ðại học Y Hà

Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu và chống độc, xin cam đoan:

1. Ðây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của Thầy PGS.TS. Nguyễn Vǎn Chi và Thầy PGS.TS. Hà Trần Hưng.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được

công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cúu là hoàn toàn chính xác, trung

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cúu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2022

Người viết cam đoan

Nguyễn Tuấn Đạt

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Chronic obstructive pulmonary COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính disease

Điểm hiệu suất não CPC Cerebral performance category

Hồi sinh tim phổi CPR Cardiopulmonary resuscitation

ĐTĐ Đái tháo đường

HPQ Hen phế quản

HTN Hạ thân nhiệt

IHCA Ngừng tuần hoàn trong viện In-hospital cardiac arrest

Low-flow Thời gian từ khi bắt đầu hồi sinh tim phổi đến khi có tái lập tuần

time hoàn tự nhiên

No-flow Thời gian từ khi ngừng tuần hoàn đến khi được hồi sinh tim phổi time

NTH Ngừng tuần hoàn

OHCA Ngừng tuần hoàn ngoại viện Out-of-hospital cardiac arrest

OR Tỉ suất chênh Odds ratio

Hội chứng sau ngừng tuần PCAS Post-cardiac arrest syndrome hoàn

PXAS Phản xạ ánh sáng

ROSC Return of spontaneous circulation Tái lập tuần hoàn tự nhiên

Tăng huyết áp THA

TTM Targeted temperature management Kiểm soát thân nhiệt theo đích

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 3

1.1. Ngừng tuần hoàn .................................................................................... 3

1.1.1. Khái niệm ngừng tuần hoàn ............................................................ 3

1.1.2. Phân loại ngừng tuần hoàn .............................................................. 4

1.1.3. Hội chứng sau ngừng tuần hoàn .................................................... 5

1.1.4. Điều trị bệnh nhân sau ngừng tuần hoàn....................................... 13

1.2. Thân nhiệt và điều hòa thân nhiệt ........................................................ 15

1.3. Hạ thân nhiệt chỉ huy ........................................................................... 16

1.3.1. Cơ chế bảo vệ não của hạ thân nhiệt chỉ huy sau ngừng tuần hoàn ..... 16

1.3.2. Những thay đổi của cơ thể khi hạ thân nhiệt chỉ huy ................... 19

1.3.3. Các biến chứng của hạ thân nhiệt chỉ huy .................................... 24

1.3.4. Áp dụng hạ thân nhiệt chỉ huy trong lâm sàng ............................. 24

1.3.5. Các phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy ........................................ 33

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 39

2.1. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU ................................................................. 39

2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................. 39

2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .......................................................... 39

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ....................................................... 40

2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................ 40

2.3.1. Phương pháp nghiên cứu ............................................................... 40

2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ....................................................................... 41

2.3.3. Phương tiện nghiên cứu ................................................................ 42

2.3.4. Các bước tiến hành nghiên cứu ..................................................... 43

2.3.5. Các mốc theo dõi bệnh nhân ......................................................... 48

2.4. TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ NGHIÊN CỨU THEO MỤC TIÊU .............. 48

2.4.1. Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị và hiệu quả bảo vệ não của

phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy với đích 33°C trong điều trị bệnh nhân

hôn mê sau ngừng tuần hoàn .................................................................. 48

2.4.2. Tiêu chí đánh giá một số biến chứng ........................................... 49

2.5. CÁC BIẾN SỐ CHÍNH CỦA NGHIÊN CỨU .................................... 52

2.5.1. Đánh giá hiệu quả .......................................................................... 52

2.5.2. Biến chứng: ................................................................................... 53

2.5.3. Các thông số khi nhập viện ........................................................... 53

2.5.4. Danh sách các biến số nghiên cứu và cách thu thập ..................... 53

2.6. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU ........................................................................ 56

2.7. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU .......................... 57

2.8. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .................................................. 57

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................... 59

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ........................................................................... 59

3.1.1. Đặc điểm chung hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu ........................ 59

3.1.2. Đặc điểm nhóm bệnh nhân hạ thân nhiệt ...................................... 65

3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT ĐÍCH 33°C

CHO BỆNH NHÂN HÔN MÊ SAU NGỪNG TUẦN HOÀN.................. 74

3.2.1. Tỷ lệ sống sót ................................................................................ 74

3.2.2. Kết quả phục hồi chức năng thần kinh khi điều trị hạ thân nhiệt chỉ

huy đích 33°C ......................................................................................... 76

3.2.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày trong nhóm điều

trị hạ thân nhiệt ........................................................................................ 80

3.2.4. Các kết quả điều trị khác ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt ............... 81

3.3. BIẾN CHỨNG TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT ... 83

3.3.1. Rét run ........................................................................................... 83

3.3.2. Rối loạn nhịp tim ........................................................................... 83

3.3.3. Rối loạn nồng độ kali máu ............................................................ 84

3.3.4. Tăng đường máu ........................................................................... 85

3.3.5. Rối loạn đông máu ........................................................................ 87

3.3.6. Các biến chứng khác trong quá trình điều trị ................................ 88

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 89

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ........................................................................... 89

4.1.1. Đặc điểm chung hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu ........................ 89

4.1.2. Đặc điểm nhóm bệnh nhân hạ thân nhiệt ...................................... 99

4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT ĐÍCH 33°C

CHO BỆNH NHÂN HÔN MÊ SAU NGỪNG TUẦN HOÀN................ 109

4.2.1. Tỷ lệ sống sót .............................................................................. 109

4.2.2. Kết quả phục hồi chức năng thần kinh khi điều trị hạ thân nhiệt chỉ

huy đích 33°C ....................................................................................... 112

4.2.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày trong nhóm điều

trị hạ thân nhiệt ...................................................................................... 115

4.2.4. Các kết quả điều trị khác ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt ............. 121

4.3. BIẾN CHỨNG TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT 122

4.3.1. Rét run ......................................................................................... 122

4.3.2. Rối loạn nhịp tim ......................................................................... 123

4.3.3. Rối loạn nồng độ kali máu .......................................................... 124

4.3.4. Tăng đường máu ......................................................................... 125

4.3.5. Rối loạn đông máu ...................................................................... 126

4.3.6. Các biến chứng khác trong quá trình điều trị .............................. 127

KẾT LUẬN .................................................................................................. 133

KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 135

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ............................................................................ 136

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Thang điểm đánh giá rét run tại giường ..................................... 20

Bảng 1.2. Kết cục lâm sàng hạ thân nhiệt nhẹ sau hồi sinh tim phổi ở chó ...... 25

Bảng 1.3. Kết quả thử nghiệm hạ thân nhiệt của Williams GR Jr . ............ 26

Bảng 1.4. Các nghiên cứu về hạ thân nhiệt chỉ huy cho bệnh nhân hôn mê

sau NTH ...................................................................................... 29

Bảng 1.5. Đặc điểm các loại catheter làm lạnh ThermoGuard ................... 37

Bảng 2.1. Đánh giá điểm hiệu suất não CPC .............................................. 49

Bảng 2.2. Các giai đoạn tổn thương thận cấp ............................................. 52

Bảng 2.3. Các biến số nghiên cứu ............................................................... 54

Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, giới của bệnh nhân nghiên cứu .......................... 59

Bảng 3.2. Đặc điểm tiền sử bệnh nhân ........................................................ 60

Bảng 3.3. Nơi xảy ra ngừng tuần hoàn ........................................................ 61

Bảng 3.4. Đặc điểm ngừng tuần hoàn ......................................................... 61

Bảng 3.5. Nguyên nhân ngừng tuần hoàn ................................................... 62

Bảng 3.6. Một số đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện .................................... 63

Bảng 3.7. Các chỉ số cận lâm sàng lúc nhập viện ....................................... 64

Bảng 3.8. Thời gian cấp cứu ngừng tuần hoàn ở nhóm can thiệp .............. 65

Bảng 3.9. Thời gian thực hiện hạ thân nhiệt ............................................... 66

Bảng 3.10. Tốc độ hạ nhiệt độ của các loại catheter hạ thân nhiệt ............... 67

Bảng 3.11. Ảnh hưởng của loại catheter hạ thân nhiệt đến tử vong sau 30 ngày 67

Bảng 3.12. Nồng độ magie máu (mmol/L) ................................................... 72

Bảng 3.13. Diễn biến men gan trong các giai đoạn hạ thân nhiệt ................. 72

Bảng 3.14. Diễn biến chức năng thận trong các giai đoạn hạ thân nhiệt ...... 73

Bảng 3.15. Điểm Glasgow tại thời điểm nhập viện ...................................... 76

Bảng 3.16. Điểm Glasgow vào ngày điều trị thứ 3 ....................................... 77

Bảng 3.17. Điểm Glasgow trước và sau khi điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy đích

33°C ............................................................................................ 77

Bảng 3.18. Đặc điểm điện não đồ liên quan đến kết cục bệnh nhân ............ 79

Bảng 3.19. Hình ảnh cộng hưởng từ liên quan đến kết cục bệnh nhân ........ 80

Bảng 3.20. Phân tích đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày .. 80

Bảng 3.21. Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày. ... 81

Bảng 3.22. Thủ thuật can thiệp trên bệnh nhân NTH do căn nguyên tim mạch .. 82

Bảng 3.23. Một số kết quả điều trị khác ....................................................... 82

Bảng 3.24. Liều thuốc an thần, giảm đau, giãn cơ ........................................ 83

Bảng 3.25. Rối loạn nhịp tim ........................................................................ 83

Bảng 3.26. Nồng độ Kali máu khi vào viện .................................................. 84

Bảng 3.27. Thay đổi Kali máu ở các giai đoạn hạ thân nhiệt đích 33ºC ...... 84

Bảng 3.28. Đường máu tại thời điểm nhập viện ........................................... 85

Bảng 3.29. Thay đổi đường máu trong các giai đoạn hạ thân nhiệt đích 33ºC .. 86

Bảng 3.30. Sử dụng insulin trong kiểm soát đường máu .............................. 86

Bảng 3.31. Thay đổi trên đông máu trong nghiên cứu.................................. 87

Bảng 3.32. Biến chứng khác trong quá trình điều trị .................................... 88

Bảng 3.33. Ảnh hưởng của viêm phổi liên quan thở máy ............................ 88

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Diễn biến nhịp tim trong quá trình điều trị hạ thân nhiệt ....... 68

Biểu đồ 3.2. Diễn biến huyết áp động mạch trung bình trong quá trình điều

trị hạ thân nhiệt ....................................................................... 69

Biểu đồ 3.3. Diễn biến lactat trong các giai đoạn hạ thân nhiệt đích 33ºC . 70

Biểu đồ 3.4. Diễn biến toan kiềm trong các giai đoạn hạ thân nhiệt đích 33ºC .. 71

Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ sống tại thời điểm ra viện ở hai nhóm bệnh nhân .......... 74

Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ sống tại thời điểm 30 ngày ............................................. 75

Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ sống tại thời điểm 6 tháng .............................................. 75

Biểu đồ 3.8. Thời gian sống còn trong 1 năm ............................................. 76

Biểu đồ 3.9. Kết quả phục hồi thần kinh tại thời điểm 30 ngày .................. 78

Biểu đồ 3.10. Kết quả phục hồi thần kinh tại thời điểm 6 tháng .................. 78

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Sơ đồ minh họa hậu quả bệnh lý vi mạch và tế bào xảy ra trong

tổn thương não nguyên phát sau NTH ......................................... 6

Hình 1.2. Hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương não do thiếu oxy ở hồi hải

mã và nhân xám hai bên .............................................................. 7

Hình 1.3. Tổn thương tái tưới máu sản sinh gốc oxy tự do ......................... 8

Hình 1.4. Cơ chế bảo vệ não khi hạ thân nhiệt chỉ huy . ............................ 16

Hình 1.5. Ngưỡng rét run theo tuổi ............................................................ 20

Hình 1.6. Đồ thị sống còn trong nhiên cứu HACA ................................... 28

Hình 1.7. Hệ thống làm lạnh Arctic Sun bằng miếng dán ......................... 34

Hình 1.8. Hệ thống Blanketrol ................................................................... 34

Hình 1.9. Hệ thống chăn lạnh InnerCool STx ........................................... 34

Hình 1.10. Catheter làm lạnh InnerCool RTx . ............................................. 35

Hình 1.11. Catheter làm lạnh ThermoGuard của ZOLL ............................. 35

Hình 1.12. Cấu tạo máy hạ thân nhiệt Thermogard XP . ............................. 36

Hình 1.13. Màn hình điều khiển của máy hạ thân nhiệt Thermogard XP. ... 36

Hình 1.14. Cấu tạo catheter hạ thân nhiệt của ZOLL . ................................. 37

Hình 1.15. Mô tả cách thức kết nối hệ thống Thermoguard XP . ................. 38

Hình 1.16. Cách làm lạnh (hoặc làm ấm) dòng máu trong cơ thể qua catheter . 38

Hình 2.1. Các giai đoạn trong điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33°C..... 44

Hình 2.2. Quy trình điều trị bệnh nhân hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33°C ... 47

Hình 2.3. Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................ 56

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngừng tuần hoàn (NTH) là tình trạng đột ngột mất chức năng co bóp hiệu

quả của cơ tim, thường gặp ở cả trong và ngoài bệnh viện, với tỉ lệ tử vong cao.

Theo báo cáo của hội tim mạch Hoa Kỳ 2016 [1], hàng năm có khoảng 350.000

bệnh nhân NTH ngoại viện, và khoảng 200.000 bệnh nhân NTH trong bệnh

viện, và con số này còn có xu hướng tăng [1]. Mặc dù có những tiến bộ về hồi

sinh tim phổi, kết cục của các bệnh nhân NTH vẫn rất tồi với khoảng 10% bệnh

nhân sống sót đến thời điểm nhập viện và khoảng 5% là hồi phục tốt về thần

kinh [1],[2]. Trong nghiên cứu PAROS tại Việt Nam, tỉ lệ bệnh nhân sống ra

viện là 14,1% [3].

Các bệnh nhân sau khi được hồi sinh tim phổi thành công, có tái lập tuần

hoàn tự nhiên (ROSC) hầu hết đều bị tổn thương não do thiếu máu - thiếu oxy

trong giai đoạn ngừng tim và tổn thương trong giai đoạn tái tưới máu [4], làm

chết tế bào não. Các tổn thương não là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong và

để lại di chứng cao cho bệnh nhân sau này [5]. Các bệnh nhân sống sót ra viện

với tỉ lệ cao bị hôn mê hoặc trong trạng thái thực vật, là gánh nặng cho gia đình

và xã hội [4],[5]. Các phương pháp điều trị bệnh nhân sau NTH nhằm làm giảm

thiểu các tổn thương này đến mức tối thiểu.

Cho đến nay nhiều thử nghiệm về thuốc, và các phương pháp điều trị tuy

nhiên chưa có nghiên cứu nào cho thấy có cải thiện về chức năng thần kinh

cũng như kết cục của bệnh nhân [6],[7],[8],[9],[10]. Trong khi đó hạ thân nhiệt

bằng nhiều cơ chế khác nhau cho thấy có thể bảo vệ được não khỏi các tổn

thương sau NTH. Nhiều nghiên cứu về hạ thân nhiệt nhẹ (đưa nhiệt độ trung

tâm cơ thể về mức 32°C - 34°C) tiến hành cho bệnh nhân hôn mê sau NTH cho

thấy nhiều tín hiệu khả quan, làm cải thiện kết cục thần kinh và tăng tỉ lệ sống

sót, đặc biệt là nghiên cứu HACA tại Châu Âu [11] và nghiên cứu của Bernard

tại Úc [12]. Đây là hai nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm đối chứng mang tính

đột phá, đưa nhiệt độ cơ thể bệnh nhân xuống đích 32 - 34°C trong 12 – 24 giờ.

Kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh nhân hôn mê sau NTH được hạ thân nhiệt

đích 32 – 34°C có tỉ lệ hồi phục chức năng thần kinh và sống sót cao hơn hẳn

nhóm chứng.

Một số thử nghiệm lâm sàng sau này đã so sánh hạ thân nhiệt đích 33°C

so với hạ thân nhiệt đích 36°C cho thấy hiệu quả tương đương nhau về tỉ lệ tử

vong và kết cục thần kinh ở 2 mức nhiệt độ đích này [13].

Trong hướng dẫn năm 2015, hội tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng

hạ thân nhiệt đích 32°C - 36°C cho bệnh nhân hôn mê sau NTH ở mức IB đối

với bệnh nhân NTH ngoại viện do rung thất, và mức IC với các loạn nhịp khác

và NTH trong viện [14]. Năm 2020 Hội tim mạch Hoa Kỳ tiếp tục nâng mức

khuyến cáo lên mức IB cho tất cả nhóm bệnh nhân NTH với bất kể loại nhịp

nào [15].

Hiện nay rất nhiều nước trên thế giới, coi điều trị hạ thân nhiệt cho bệnh

nhân hôn mê sau NTH là một phương thức điều trị chuẩn, thường quy. Tại Việt

Nam hiện chưa có cơ sở y tế nào nghiên cứu về vấn đề này vì vậy chúng tôi

tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả bảo vệ não ở bệnh nhân hôn mê

sau ngừng tuần hoàn bằng phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy” Chúng tôi

lựa chọn mức nhiệt độ đích 33°C trong nghiên cứu dựa trên cơ sở sinh lý tác

dụng bảo vệ não tốt hơn khi hạ nhiệt độ thấp hơn [16], biến chứng không đáng

kể [16], cũng như những bằng chứng của kết quả nghiên cứu HACA và của

Bernard [11], [12]. Nghiên cứu với hai mục tiêu:

1. Đánh giá kết quả điều trị và hiệu quả bảo vệ não của phương pháp hạ

thân nhiệt chỉ huy với đích 33°C trong điều trị bệnh nhân hôn mê sau

ngừng tuần hoàn.

2. Nhận xét các biến chứng của phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy với đích

33°C.

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Ngừng tuần hoàn

1.1.1. Khái niệm ngừng tuần hoàn

Ngừng tuần hoàn hay còn gọi là ngừng tim là tình trạng đột ngột mất

chức năng co bóp hiệu quả của cơ tim [17]. Hai nhóm nguyên nhân chính là do

tim (khoảng 65%) và các nguyên nhân khác không do tim (khoảng 35%) [17].

Theo thời gian, NTH diễn biến qua 3 giai đoạn [18] (mặc dù ranh giới thời gian

giữa các giai đoạn chỉ mang tính chất tương đối):

Giai đoạn điện (the electrical phase): được tính từ thời điểm NTH xảy

ra đến khoảng 4 phút sau khi NTH [18]. Đây là giai đoạn khử rung tim rất hiệu

quả, làm tăng tỉ lệ sống sốt lên tới gần 50% [18].

Giai đoạn tuần hoàn (the circulatory phase): thời gian được tính từ

khoảng 4 phút đến 10 phút sau NTH, trong khi bệnh nhân vần còn trong tình

trạng rung thất [18]. Liệu pháp cứu sinh quan trọng nhất trong giai đoạn này là

các kỹ thuật cung cấp oxy (ép tim ngoài lồng ngực/ thổi ngạt) kết hợp với

epinephrine được tiến hành trước, tiếp theo là khử rung tim (trì hoãn khử rung

tim 1 – 3 phút) [18],[19].

Giai đoạn chuyển hóa (the The metabolic phase): được tính từ thời điểm

10 phút sau NTH trở đi [18]. Trong giai đoạn này, hiệu quả của cả hai phương

thức khử rung tim ngay lập tức và hồi sinh tim phổi rồi khử rung tim giảm

nhanh chóng và tỉ lệ sống sót rất thấp [18].

Các mốc thời gian quan trọng trong cấp cứu ngừng tuần hoàn.

- Thời gian No-flow: là thời gian từ khi NTH đến khi được hồi sinh tim phổi

(ép tim ngoài lồng ngực). Thời gian này càng dài, tiên lượng tổn thương não

càng nặng nề.

- Thời gian Low-flow: là thời gian từ khi hồi sinh tim phổi đến khi có tim

đập lại (có tái lập tuần hoàn tự nhiên).

- Thời gian từ khi NTH đến khi có tái lập tuần hoàn tự nhiên là tổng thời gian

No-flow và thời gian Low-flow.

1.1.2. Phân loại ngừng tuần hoàn

a. Dựa trên rối loạn nhịp tim ban đầu: NTH được phân thành hai loại [17].

- NTH có nhịp tim sốc điện: nhịp tim ban đầu khi NTH là rung thất hoặc nhịp

nhanh thất vô mạch.

- NTH có nhịp tim không sốc điện: nhịp tim ban đầu khi NTH là vô tâm thu

và phân ly điện cơ.

Nhiều nghiên cứu chỉ ra mối liên quan giữa loại rối loạn nhịp tim ban đầu

khi NTH với kết quả điều trị. Tỉ lệ sống sót của bệnh nhân NTH do rung thất/

nhịp nhanh thất cao hơn hẳn so với NTH do các loại rối loạn nhịp khác

[20],[21].

b. Ngừng tuần hoàn ngoại viện và ngừng tuần hoàn trong viện

- NTH ngoại viện (OHCA) là NTH xảy ra trong cộng đồng.

- NTH trong viện (IHCA) là NTH xảy ra trong bệnh viện, cơ sở y tế.

Một số điểm khác biệt giữa bệnh nhân NTH trong viện và NTH ngoại viện

(1) thời gian đáp ứng ở những bệnh nhân trong bệnh viện ngắn hơn so với NTH

ngoại viện, do đó hạn chế thời gian No-flow (2) hồi sinh tim phổi ở bệnh nhân

trong viện được thực hiện bởi các chuyên gia y tế được đào tạo chuyên sâu, và

nguy cơ tổn thương não sau NTH có thể ít hơn (3) bệnh nhân trong viện mắc

nhiều bệnh đi kèm hơn, NTH đa phần do tụt huyết áp kéo dài hoặc giảm oxy

máu kéo dài và có tỉ lệ NTH do vô tâm thu cao hơn làm tăng nguy cơ tử vong

và tổn thương thần kinh.

1.1.3. Hội chứng sau ngừng tuần hoàn (Post-cardiac arrest syndrome -

PCAS).

Hội chứng sau NTH là hội chứng bệnh lý phức tạp, tổn thương đa cơ quan,

rất nặng nề, là nguyên nhân gây tử vong hoặc tàn phế cho bệnh nhân. Hội chứng

bao gồm các tổn thương chính [22]

- Tổn thương não sau NTH.

- Rối loạn chức năng tim sau NTH.

- Đáp ứng hệ thống do tổn thương thiếu máu, tái tưới máu gây hoạt hóa

hệ thống miễn dịch và đông máu, làm tăng nguy cơ suy đa phủ tạng, tăng nguy

cơ nhiễm trùng. Các đặc điểm lâm sàng chính bao gồm thiếu dịch lòng mạch,

giãn mạch hệ thống, liệt mạch, suy giảm khả năng phân phát oxy và tăng nguy

cơ nhiễm trùng [23].

- Tổn thương căn nguyên gây NTH tiếp tục tiến triển.

1.1.3.1. Cơ chế tổn thương não sau ngừng tuần hoàn

Tổn thương não sau NTH là một mô hình hai giai đoạn bắt đầu bằng tổn

thương thiếu máu xảy ra ngay sau khi NTH và tổn thương tái tưới máu xảy ra

sau hồi sinh tim phổi thành công có tái lập tuần hoàn tự nhiên.

a. Tổn thương thiếu máu

Não tiêu thụ 20 - 25% cung lượng tim để duy trì hoạt động bình thường.

Não không có cơ quan dự trữ do đó khi tim ngừng đập, dòng máu não bị ngừng

gây chết tế bào não (Hình 1.1) [24],[25],[26].

Hình 1.1. Sơ đồ minh họa hậu quả bệnh lý vi mạch và tế bào xảy ra trong

tổn thương não nguyên phát sau NTH [26].

Trong giai đoạn ngừng tim, dòng máu não bị ngừng, cung cấp oxy giảm,

ngừng sản xuất ATP (Adenosine triphosphat) dẫn tới ngừng hoạt động các kênh

ion phụ thuộc năng lượng [27]. Do kênh Na+K+ATPase ngừng hoạt động,

không vận chuyển được Natri (Na+) từ trong tế bào ra ngoài, lắng đọng Natri

(Na+) nội bào và gây phù độc tế bào. Sự cạn kiệt ATP, cạn kiệt oxy dẫn tới

chuyển hóa yếm khí, tăng lactat nhu mô não, nhiễm toan nội bào [27], làm tăng

chuyển canci (Ca2+) vào nội bào qua kênh N-methy-D-aspartate từ đó hoạt hóa

các enzym phân hủy ty thể, càng làm giảm ATP. Tăng nhanh nồng độ calci nội

bào làm giải phóng số lượng lớn glutamate dẫn truyền thần kinh, càng làm dòng

calci đi vào nội bào thêm. Dòng calci nội bào tăng cao tiếp tục hoạt hoá

phospholipase, tổng hợp NO, protease, endonuclease và enzym oxy hoá gây

phân hủy protein tế bào và màng lipid làm hoại tử tế bào thần kinh. Việc tích tụ

calci nội bào gây suy chức năng ty thể dẫn tới hoạt hoá protein chết chương trình

trong chuỗi phản ứng. Vòng xoắn bệnh lý diễn ra ngày càng phức tạp, tạo thành

dòng thác tổn thương thần kinh ngày càng trầm trọng, trở nên không phục hồi

nếu thời gian thiếu máu kéo dài [27].

Mặc dù tổn thương nguyên phát làm chết các tế bào não, tổn thương não

thường chưa nặng nề bằng các tổn thương tiếp theo trong giai đoạn sau khi tim

đập lại (trừ khi thời gian thiếu máu quá lâu), đó là các tổn thương tái tưới máu.

b. Tổn thương tái tưới máu

Tổn thương tái tưới máu đặc trưng bởi sự mất cân bằng trong cung cấp và

sử dụng oxy sau hồi sinh tim phổi, dẫn tới chết tế bào não, xảy ra ngay sau khi

tim đập lại. Các cấu trúc thần kinh nhạy cảm nhất bao gồm: hồi hải mã, đồi thị,

vỏ não, thể chai và thùy nhộng tiểu não do là những mô có chuyển hóa nhiều

(hình 1.2) [22],[26].

Hình 1.2. Hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương não do thiếu oxy ở hồi hải

mã và nhân xám hai bên [26].

Trong giai đoạn tái tưới máu, do mất sự nguyên vẹn màng tế bào dẫn

tới gia tăng đáng kể nồng độ Glutamate - chất dẫn truyền thần kinh được tiết

ra từ neuron tiền synapse [28]. Glutamate hoạt hóa kênh ion phức hợp bao

gồm các receptor N-methyl-D-aspartate và receptor Alpha-amino-3-

hydroxy-5-methyl-4-isoxazole propionic acid. Khi được hoạt hóa, những

kênh ion này làm tăng tính thấm với ion calci từ dịch ngoại bào vào trong tế

bào, làm cho tế bào tràn ngập ion calci, làm hoạt hóa chuỗi hô hấp ty thể sản

sinh nhiều gốc oxy tự do. Các gốc oxy tự do hoạt hóa các enzyme proteases,

endonucleases, phospholipases, và xanthine oxidase gây chết tế bào não

(hình 1.3) [29],[30],[31].

Hình 1.3. Tổn thương tái tưới máu sản sinh gốc oxy tự do [31].

Các tổn thương tái tưới máu rất phức tạp, bao gồm nhiều yếu tố, nhiều

cơ chế tổn thương. Một số yếu tố ảnh hưởng thêm đến các tổn thương tái tưới

máu bao gồm: Mức Hemoglobin trong cơ thể, áp lực riêng phần của CO2 động

mạch (PaCO2), nồng độ oxy trong máu động mạch (PaO2), phù não, khả năng

tự điều hoà của não và thân nhiệt.

- Mức Hemoglobin (Hb): một số tác giả cho thấy mức Hb cao có tương

quan độc lập với kết cục thần kinh tốt ở bệnh nhân hôn mê sau NTH.

- Áp lực riêng phần của CO2 động mạch (PaCO2): làm biến đổi đến sức

cản của mạch não và lưu lượng máu não do ảnh hưởng lên cơ trơn thành mạch.

Khi PaCO2 < 35 mmHg gây co thắt mạch não và giảm lưu lượng máu não 2 -

3%/1 mmHg PaCO2 [32]. Giảm CO2 máu sẽ giảm áp lực nội sọ do giảm thể

tích tưới máu não. Tuy nhiên giảm CO2 kéo dài có thể gây giảm lưu lượng máu

não, tăng tiêu thụ oxy não và gây thiếu máu. Ngược lại, tăng CO2 (> 45 mmHg)

là một yếu tố giãn mạch và gây tăng thể tích tưới máu não, gây tăng áp lực nội

sọ và giảm lưu lượng máu não; Tăng CO2 gây độc tế bào thần kinh và tăng nhu

cầu oxy của não [32]. Duy trì CO2 ở mức bình thường cho bệnh nhân hôn mê

sau NTH.

- Nồng độ oxy trong máu động mạch: tổn thương tái tưới máu xảy ra do các

sản phẩm gốc oxy tự do, dẫn tới oxy hoá nội bào. Sự tăng oxy máu sẽ ảnh hưởng

đến cân bằng này theo hướng tăng sản phẩm gốc tự do, gây chết tế bào. Nhiều

nghiên cứu cho thấy cả tăng (PaO2 > 300mmHg) và giảm oxy máu (PaO2 <

60mmHg) đều có ảnh hưởng bất lợi, làm tăng tỉ lệ tử vong cho bệnh nhân [33].

- Phù não: gây tăng áp lực nội sọ, giảm áp lực tưới máu não, giảm cung

cấp oxy. Vòng xoắn bệnh lý giữa phù não và tăng áp lực nội sọ gây ra thoát vị

não qua lều tiểu não và gây chết não.

- Tự điều hòa của não: lưu lượng máu não tùy thuộc vào áp lực tưới máu

não và sức cản mạch máu não. Áp lực tưới máu não = huyết áp động mạch

trung bình (MAP) – áp lực nội sọ. Theo hướng dẫn của Hội tim mạch Hoa Kỳ

2015, duy trì mức MAP > 65 mmHg [14]. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu đề xuất

mức MAP > 80 mmHg [34] liên quan đến tiên lượng tốt hơn cho bệnh nhân

hôn mê sau NTH.

- Thân nhiệt: tăng thân nhiệt liên quan đến nhiều di chứng bất lợi sau

NTH. Tăng thân nhiệt có thể tăng tính thấm hàng rào máu não gây ra phù não

nặng hơn. Tăng thân nhiệt sẽ làm tăng sản xuất glutamate, gây tăng Ca2+ nội

bào dẫn tới chết tế bào, động kinh, làm nặng hơn nữa tổn thương tái tưới máu.

Tăng chuyển hoá não, tăng lưu lượng máu não và tăng áp lực nội sọ là những

hậu quả nặng nề của tăng thân nhiệt [16].

1.1.3.2. Khám lâm sàng thần kinh, thăm dò cận lâm sàng và hình ảnh trong

đánh giá tổn thương não ở bệnh nhân sau ngừng tuần hoàn

a. Khám lâm sàng thần kinh:

⁃ Phản xạ thân não: thân não chịu đựng tốt hơn với tình trạng thiếu máu,

thiếu oxy hơn so với vỏ não, vì vậy khi có tổn thương thân não gợi ý đã

có tổn thương nặng ở vỏ não [35]. Các đánh giá bao gồm phản xạ đồng

tử với ánh sáng, phản xạ giác mạc, phản xạ mắt búp bê, phản xạ nôn,

phản xạ ho.

o Mất phản xạ đồng tử với ánh sáng, phản xạ giác mạc, phản xạ mắt

búp bê tại thời điểm vào viện không hoàn toàn đồng nghĩa với tiên

lượng xấu. Theo một số nghiên cứu, tỷ lệ phục hồi chức năng thần

kinh tốt từ 0 – 31% theo từng nghiên cứu [35].

o Mất phản xạ đồng tử với ánh sáng, phản xạ giác mạc, phản xạ mắt búp

bê tại thời điểm ngày thứ 3 thường có tiên lượng xấu [35].

⁃ Duỗi cứng mất não xảy ra tại ngày thứ 3 thường có tiên lượng xấu [35].

⁃ Trạng thái động kinh trong 24 giờ đầu thường có tiên lượng xấu [35].

Không khuyến cáo tiến hành khám thần kinh để đánh giá tiên lượng

bệnh nhân trong quá trình điều trị hạ thân nhiệt (vì ảnh hưởng bởi thuốc an

thần, giãn cơ khi tiến hành điều trị hạ thân nhiệt). Đối với bệnh nhân được

điều trị hạ thân nhiệt, khám thần kinh có giá trị nhiều tại thời điểm ngày thứ

3 (72 giờ) sau khi kết thúc điều trị hạ thân nhiệt [35].

b. Thăm dò cận lâm sàng:

⁃ Điện não đồ: Từ thập niên 1960, điện não đồ đã trở thành một công cụ

quan trọng trong việc tiên lượng bệnh nhân sau ngừng tuần hoàn. Năm 2012

hiệp hội thần kinh lâm sàng Mỹ (ACNS) đã đề xuất một bản tiêu chuẩn hóa

về thuật ngữ sử dụng trong ghi điện tâm đồ để dễ dàng đưa ra sự thống nhất

và thuận tiện trong nghiên cứu đa trung tâm, đưa ra các mô hình điện não ác

tính trong ngừng tuần hoàn [36]

o Nền dập tắt: Biên độ < 10 mcV, xuất hiện 100% các bản ghi và không

có sóng phóng điện.

o Nền dập tắt với những sóng phóng điện theo chu kì liên tục.

o Sóng phóng điện kịch phát

o Dạng sóng bùng nổ - dập tắt

Theo hướng dẫn của Viện Thần kinh Hoa kỳ nếu có biểu hiện dạng sóng

bùng nổ - dập tắt cùng với cơn động kinh dạng toàn thể hoặc cơn phức tạp toàn

thể có chu kỳ trên nền sóng phẳng thì gợi ý cao bệnh nhân có tiên lượng xấu dù

không phải luôn luôn như vậy [35]. Điện não đồ liên tục có giá trị giúp phát

hiện co giật ở những bệnh nhân có dùng thuốc an thần giãn cơ che lấp từ đó

giúp cho có thể điều trị thuốc chống động kinh sớm hơn [35].

⁃ Điện não đồ liên tục (cEEG): tầm quan trọng của điện não đồ liên tục

ngày càng được ghi nhận trong theo dõi chức năng não và dự đoán kết quả ban

đầu ở bệnh nhân sau NTH. Điện não liên tục có thể cải thiện chẩn đoán trong

vòng 72h, trong khi khám thần kinh thực hiện tại thời điểm đó có thể không

xác định được. Điện não đồ liên tục có thể dự đoán cả kết quả tốt và xấu dựa

trên mô hình các khác nhau: đẳng điện (không nhìn thấy hoạt động điện não

đồ), điện áp thấp (hoạt động EEG dưới 20 μV), bùng nổ - dập tắt, hoạt động

dạng động kinh (bao gồm co giật và phóng điện chu kì toàn bộ), khuếch tán

chậm, hoặc bình thường [37],[38]. Đẳng điện và điện áp thấp có liên quan với

tiên lượng xấu [38], trong khi bệnh nhân với kết quả chức năng tốt cho thấy

sóng bình thường hoặc chậm lan tỏa trên 12 giờ sau hồi sức, điều này không

bao giờ thấy ở những bệnh nhân với tiên lượng xấu [37],[38]. Bùng nổ - dập tắt

và hoạt động dạng động kinh gắn liền với tiên lượng xấu, nhưng chúng không

đáng tin cậy trong chẩn đoán [39],[38],[40].

c. Hình ảnh học trong đánh giá tổn thương não ở bệnh nhân sau ngừng

tuần hoàn

⁃ Cắt lớp vi tính sọ não: Bình thường trong giai đoạn sớm sau NTH. Hình ảnh

phù não nhiều, đảo ngược tỷ trọng chất xám – chất trắng tại ngày thứ 3 có

giá trị tiên lượng xấu [35].

⁃ Cộng hưởng từ sọ não: tổn thương thiếu máu – thiếu oxy sau ngừng tuần

hoàn xuất hiện trên cộng hưởng từ não dưới dạng các vùng tăng tín hiệu trên

hình ảnh khuếch tán (DWI). Những thay đổi trên hình ảnh khếch tán là do

giảm chuyển động ngẫu nhiên của các proton nước, gây ra bởi sự thất bại

của cơ chế vận chuyển nước chủ động phụ thuộc vào năng lượng do tổn

thương thiếu máu - thiếu oxy. Cộng hưởng từ khuếch tán cùng với bản đồ

khuếch tán (ADC map) thường dùng cho các bệnh nhân ngừng tim và có thể

nhìn thấy mức độ tổn thương não thiếu máu, thiếu oxy, có thể thấy thay đổi

sau ngừng tim 3 - 5 ngày và sớm nhất 3 ngày sau ngừng tim. Các dạng tổn

thương hỗn hợp cả vùng vỏ não và nhân xám trung ương thường là kết cục

xấu. Hiện nay, không có bằng chứng cho thấy chỉ dùng hình ảnh sọ não là

có thể tiên lượng kết cục điều trị [35].

1.1.3.3. Rối loạn chức năng tim sau ngừng tuần hoàn

Rối loạn chức năng tim sau NTH gây suy tim, rối loạn nhịp tim, sốc tim

không đáp ứng với thuốc trợ tim, vận mạch góp phần khiến bệnh nhân tử vong

trong vài giờ tới 1 - 2 ngày đầu sau khi có tái lập tuần hoàn tự nhiên [41].

1.1.4. Điều trị bệnh nhân sau ngừng tuần hoàn

a. Kết cục của bệnh nhân sau ngừng tuần hoàn

Mặc dù đã có nhiều tiến bộ về kiến thức và kỹ năng cấp cứu NTH, kết

cục của các bệnh nhân NTH là rất tồi tệ. Trên những bệnh nhân may mắn được

cấp cứu và phục hồi tuần hoàn tự nhiên tiếp tục hứng chịu những rối loạn sinh

lý của hội chứng sau NTH (PCAS). Theo Hội tim mạch Hoa Kỳ 2018, tỉ lệ sống

ra viện trung bình của bệnh nhân NTH ngoại viện là 10,4% [42]. Trung Quốc

mỗi năm có khoảng 555.000 bệnh nhân NTH, tỉ lệ sống ra viện trong nhóm

NTH ngoại viện còn rất thấp, dưới 1% [43].

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Đặng Thành Khẩn [44] năm 2014 về

NTH ngoại viện tại Hà Nội. Trong 520 bệnh nhân NTH ngoại viện chỉ có 22

bệnh nhân có tái lập tuần hoàn tại hiện trường (7,6%), 13 bệnh nhân còn

sống khi đến khoa cấp cứu bệnh viện Bạch Mai (4,5%). Theo Phùng Nam

Lâm [45] nghiên cứu 250 bệnh nhân NTH ngoại viện tại KCC bệnh viện Bạch

Mai (2002 – 2006) 10,6% bệnh nhân tim đập trở lại và không có bệnh nhân nào

sống sót đến khi ra viện. Đặng Đức Hoàn [46] nghiên cứu 118 bệnh nhân NTH

ngoại viện tại bệnh viện Thanh Nhàn (2010 – 2012). Trong 118 bệnh nhân đến

viện được hồi sinh tim phổi, có 14 bệnh nhân có tái lập tuần hoàn, 2 bệnh nhân

sống ra viện, tỉ lệ tử vong của các bệnh nhân hôn mê sau NTH sau khi có tái

lập tuần hoàn tự nhiên là 85,71%. Trong nghiên cứu Đỗ Quốc Huy [47] tại

bệnh viện Trưng Vương trên 101 bệnh nhân NTH, tỉ lệ bệnh nhân sống sót

ra viện chiếm 5%.

Nghiên cứu của Đỗ Ngọc Sơn và cộng sự, là nghiên cứu đa trung tâm,

tại ba trung tâm lớn tại Việt Nam (Hà Nội, Huế, Thành phố Hồ Chí Minh) từ

năm 2014 – 2018, gồm 590 bệnh nhân NTH ngoại viện không do chấn thương

(nghiên cứu PAROS tại Việt Nam). Tỉ lệ bệnh nhân sống tới khi nhập viện là

24,2%, sống ra viện là 14,1% [3].

Nghiên cứu của Hoàng Bùi Hải với 239 bệnh nhân NTH ngoại viện trên

5 bệnh viện lớn tại Hà Nội, cho thấy có 33,1% bệnh nhân có tái lập tuần hoàn

tự nhiên khi nhập viện với 3,8% bệnh nhân sống ra viện [48].

b. Điều trị bệnh nhân sau ngừng tuần hoàn

Theo hướng dẫn của Hội tim mạch Hoa kỳ 2015 [49] các hướng dẫn điều

trị bao gồm:

- Khuyến cáo chụp và can thiệp động mạch vành thì đầu cấp cứu đối với

bệnh nhân NTH ngoại viện do nhồi máu cơ tim ST chênh lên (khuyến cáo IB),

việc can thiệp là độc lập do không thể tiên lượng phục hồi thần kinh tại thời

điểm nhập viện. Đối với nhồi máu cơ tim ST không chênh lên phụ thuộc từng

cá thể, nhiều yếu tố khác như tình trạng huyết động, bệnh lý kèm theo, với mức

khuyến cáo thấp hơn (khuyến cáo IIa).

- Mục tiêu huyết động: không để tụt huyết áp với huyết áp tâm thu < 90

mmHg, huyết áp trung bình < 65 mmHg (khuyến cáo IIb).

- Mục tiêu hô hấp: duy trì PaCO2 trong giới hạn bình thường (khuyến cáo

IIb), duy trì FiO2 thấp nhất để duy trì độ bão hòa oxy máu (SaO2 ≥ 94%) (khuyến

cáo IIa).

- Quản lý co giật: không khuyến cáo điều trị dự phòng thuốc chống co giật

cho tất cả các bệnh nhân. Khuyến cáo theo dõi điện não ngắt quãng hoặc điện

não liên tục để phát hiện động kinh (khuyến cáo Ic).

- Quản lý đường máu: không có khuyến cáo cụ thể về đích đường máu duy

trì cho bệnh nhân hôn mê sau NTH. Kiểm soát đường máu ở mức trung bình 4

– 10 mmEq/L (bằng chứng IIb). Không khuyến cáo quản lý đường máu chặt

chẽ ở mức 4 – 6 mmEq/L.

- Điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy, duy trì nhiệt độ đích 32 - 36°C, kéo dài ít

nhất trong 24 giờ với NTH ngoại viện do rung thất/ nhịp nhanh thất (khuyến

cáo IB), vô tâm thu và NTH trong viện (khuyến cáo IC).

1.2. Thân nhiệt và điều hòa thân nhiệt

- Thân nhiệt là một chỉ số sinh lý vô cùng quan trọng, đóng vai trò ảnh hưởng

quyết định tới sự trao đổi chất, chuyển hóa trong cơ thể, ảnh hưởng trực tiếp

đến chức năng các cơ quan [50], bao gồm:

o Thân nhiệt trung tâm là nhiệt độ của máu, não, khoang ổ bụng và

khoang ngực. Là nhiệt độ lõi của cơ thể, không bị ảnh hưởng bởi nhiệt

độ môi trường. Được đo bằng sensor nhiệt độ đặt vào mạch máu hoặc

sensor nhiệt đặt vào thực quản hoặc bàng quang [50].

o Thân nhiệt ngoại vi hay nhiệt độ bề mặt thường thấp hơn nhiệt độ

trung tâm 2 – 4°C, thay đổi theo nhiệt độ môi trường. Đo ở màng nhĩ,

nách, miệng [50].

- Dải nhiệt độ trên lâm sàng

o Nhiệt độ sinh lý của cơ thể: nhiệt độ trung tâm cơ thể trong giới hạn

từ 36,5 – 37,2ºC.

o Hạ thân nhiệt nặng: nhiệt độ trung tâm cơ thể dưới 28ºC.

o Hạ thân nhiệt trung bình: nhiệt độ trung tâm từ 28 - 32ºC.

o Hạ thân nhiệt nhẹ: nhiệt độ trung tâm từ 32 - 36ºC.

o Sốt trung bình: nhiệt độ trung tâm từ 37,8 – 38,5ºC.

o Sốt cao: nhiệt độ trung tâm trên 39ºC.

o Sốt rất cao: nhiệt độ trung tâm từ 40 - 42ºC.

o Sốt ác tính gây trụy tim mạch, biến đổi protein và enzyme: nhiệt độ

trung tâm trên 42ºC [50].

- Điều hòa thân nhiệt theo cơ chế phản hồi ngược với trung tâm điều nhiệt

ở vùng dưới đồi. Khi nhiệt độ trung tâm của cơ thể giảm, các receptor điều

nhiệt nằm ở dưới da và tạng sâu trong cơ thể sẽ truyền tín hiệu kích thích

lên trung tâm điều nhiệt ở vùng dưới đồi, đáp ứng theo cơ chế thần kinh và

thể dịch làm run cơ, giảm tiết các tuyến mồ hôi, co mạch dưới da, làm cho

cơ thể mất ít nhiệt và giữ lại nhiệt, mục đích làm nhiệt độ trung tâm trở về

bình thường [50].

1.3. Hạ thân nhiệt chỉ huy

Hạ thân nhiệt chỉ huy là phương pháp dùng các biện pháp cơ học đưa

nhiệt độ trung tâm cơ thể xuống dưới mức nhiệt độ sinh lý (< 36,5o).

1.3.1. Cơ chế bảo vệ não của hạ thân nhiệt chỉ huy sau ngừng tuần hoàn

Hình 1.4. Cơ chế bảo vệ não khi hạ thân nhiệt chỉ huy [51].

Nhiều nghiên cứu trên động vật cho thấy hiệu quả bảo vệ não khi tiến

hành hạ thân nhiệt chỉ huy thông qua nhiều cơ chế [16],[51].

- Giảm chuyển hóa ở não

Khi thân nhiệt giảm xuống làm giảm chuyển hóa chung trong cơ thể trong

đó có não, làm giảm nhu cầu tiêu thụ oxy và glucose. Chuyển hóa ở não giảm

6 - 10% khi thân nhiệt giảm 1°C. Khi thân nhiệt ở mức 33°C làm giảm chuyển

hóa ở não tới 40%, điều này đặc biệt có ý nghĩa trong bối cảnh não không được

cung cấp oxy và glucose.

- Ngăn chặn con đường chết theo chương trình của tế bào não.

Sau giai đoạn thiếu máu và tái tưới máu, các tế bào có thể hoại tử, hồi

phục hoàn toàn hoặc một phần, hoặc chết theo chương trình. Quá trình chết

theo chương trình được cho là do rối loạn chức năng ty thể, các rối loạn trong

chuyển hóa năng lượng tế bào và giải phóng nhiều enzyme ly giải protein phụ

thuộc calci. Hạ thân nhiệt được cho là ngăn chặn con đường tế bào chết theo

chương trình, giúp bảo vệ được tế bào thần kinh thông qua việc ức chế sự hoạt

hóa các enzyme phụ thuộc calci, phòng ngừa rối loạn chức năng ty thể, giảm

quá tải các chất dẫn truyền thần kinh kích thích và điều chỉnh nồng độ ion trong

tế bào.

- Ngăn chặn dòng thác kích thích thần kinh có hại cho não

Thiếu máu và tái tưới máu dẫn tới sự phá vỡ cân bằng mong manh giữa sự

vận chuyển và hấp thụ canxi ở mức độ tế bào. Nhiều thí nghiệm trên động vật đã

chứng minh rõ ràng quá trình phá hủy chính của dòng thác kích thích thần kinh có

hại cho não (như dòng canxi, tích lũy của glutamate) có thể được ngăn chặn, bị

gián đoạn, hoặc giảm nhẹ bằng cách hạ thân nhiệt. Ngay cả khi giảm một lượng

nhỏ nhiệt độ có thể cải thiện đáng kể tình trạng cân bằng các ion nội môi, trong

khi sốt có thể kích hoạt và kích thích các quá trình gây phá hủy.

Sự phá vỡ cân bằng ion Ca2+ nội môi bắt đầu ngay những phút đầu sau tổn

thương nhưng có thể tiếp tục trong nhiều giờ (thậm chí vài ngày). Hơn nữa, cơ

chế có thể được khởi động bởi lần thiếu máu cục bộ tiếp theo. Như vậy, trên lý

thuyết cơ chế này có thể dễ bị can thiệp bằng các điều trị bắt đầu vài giờ sau

tổn thương. Một số thử nghiệm trên động vật cho rằng tình trạng kích thích thần

kinh nhiễm độc có thể bị chặn hoặc đảo ngược lại nếu được bắt đầu điều trị vào

các giai đoạn rất sớm của dòng thác kích thích thần kinh. Các nghiên cứu khác

đã báo cáo thời gian cửa sổ hơi rộng hơn, dao động từ 30 phút để lên đến 6 giờ.

- Ức chế phản ứng viêm có hại

Trong phần lớn các tổn thương não, phản ứng viêm bắt đầu khoảng 1

giờ sau giai đoạn thiếu máu - tái tưới máu. Chất trung gian tiền viêm như

yếu tố hoại tử khối u và interleukin-1 được giải phóng với số lượng lớn bởi

tế bào hình sao, tế bào vi hạch, và các tế bào nội mô; sự tăng này bắt đầu 1

giờ sau tổn thương và vẫn cao cho tới 5 ngày. Điều này kích thích hoạt động

dịch chuyển của bạch cầu lympho qua hàng rào máu - não, dẫn đến sự tích

tụ của các tế bào viêm trong não bị tổn thương, cũng như sự xuất hiện của

các phân tử bám dính vào bạch cầu và tế bào nội mô. Đồng thời, có sự kích

hoạt của hệ thống bổ thể sau khi não bị tổn thương và tiếp tục kích thích sự

di chuyển của bạch cầu trung tính (trong giai đoạn sau) và đại thực bào mono.

Đáp ứng viêm và phản ứng miễn dịch xảy ra đặc biệt trong quá trình tái tưới

máu và kèm theo sự sản xuất các gốc tự do. Điều này gây ra tổn thương đáng

kể cho tế bào não.

Nhiều thí nghiệm trên động vật và các nghiên cứu lâm sàng chỉ ra rằng hạ

thân nhiệt ức chế phản ứng viêm và giải phóng các chất tiền viêm gây ra do

thiếu máu. Hạ thân nhiệt cũng ngăn ngừa hoặc giảm nhẹ tổn thương ADN, sự

peroxy hóa lipid, và sản xuất leukotriene có liên quan tới tái tưới máu, và nó

làm giảm sản xuất của oxit nitric, là một tác nhân quan trọng trong việc làm

tăng tổn thương não sau thiếu máu.

- Giảm sản xuất các gốc oxy tự do

Một quá trình phá hủy tế bào thần kinh khác là việc giải phóng các gốc

-), Peroxynitrite (NO2

oxy tự do sau giai đoạn thiếu máu - tái tưới máu. Các chất trung gian như -), Hydrogen peroxide (H2O2), và các gốc superoxide (O2 hydroxyl (OH-) đóng một vai trò quan trọng trong việc xác định tế bào bị

thương sẽ phục hồi hoặc chết. Các gốc tự do có thể oxy hóa và gây tổn hại rất

nhiều thành phần tế bào. Mặc dù tế bào não có nhiều cơ chế chống oxy hóa

giúp ngăn chặn tổn thương do các gốc oxy hóa, việc giải phóng của các gốc

oxy tự do sau tái tưới máu là rất lớn nên các cơ chế phòng thủ có khả năng bị

quá tải, dẫn đến peroxy hóa của lipid, protein và axit nucleic.

Khi hạ nhiệt độ số lượng các gốc tự do được tạo ra được giảm đáng kể.

Điều này cho phép các tế bào tự sửa chữa và phục hồi, thay vì chịu tổn thương

vĩnh viễn và chết.

- Giảm tổn thương hàng rào máu não, giảm phù não

Khi thiếu máu - tái tưới máu có thể dẫn đến phá vỡ đáng kể hàng rào máu

não, từ đó có thể gây phù não. Hạ thân nhiệt làm giảm đáng kể tổn thương hàng

rào máu não, và cũng làm giảm tính thấm thành mạch sau thiếu máu - tái tưới

máu, do đó giảm phù não.

- Ức chế hoạt động động kinh.

Trạng thái động kinh không co giật thường xảy ra ở những bệnh nhân sau

NTH. Nhiều bằng chứng cho thấy não tổn thương tăng lên đáng kể khi tình

trạng động kinh xảy ra trong giai đoạn cấp tính của tổn thương não.

Bằng chứng từ các nguồn khác nhau cho thấy hạ thân nhiệt có thể ức chế

hoạt động động kinh.

1.3.2. Những thay đổi của cơ thể khi hạ thân nhiệt chỉ huy

Trong khi nhiệt độ dưới 32˚C gây ra các biến chứng lớn, hạ thân nhiệt ở

mức độ nhẹ với nhiệt độ đích là 32 - 34 ˚C được dung nạp tốt [16]. Một số

những thay đổi về mặt sinh lý thường gặp như:

a. Rét run (Shivering)

- Rét run là phản ứng sinh lý bình thường của cơ thể theo cơ chế điều hòa

thân nhiệt. Khi nhiệt độ trung tâm cơ thể giảm, các receptor nhận cảm nhiệt độ

ở da, màng nhầy, nội tạng sẽ truyền tín hiệu lên trung tâm điều nhiệt ở vùng

dưới đồi, theo cơ chế thần kinh – thể dịch gây co mạch và run cơ nhằm tránh

mất nhiệt và tăng sinh nhiệt làm thân nhiệt trở về nhiệt độ sinh lý. Run cơ làm

tăng sinh nhiệt tới 2 – 5 lần so với trạng thái bình thường [52]. Ngưỡng xuất

hiện rét run (shivering threshold) thay đổi theo từng cá thể. Ngưỡng rét run

thường từ 34 - 37ºC. Ngưỡng rét run ở người lớn tuổi (> 80 tuổi) thường thấp

hơn người trẻ [53].

Hình 1.5. Ngưỡng rét run theo tuổi [53]

- Rét run là vấn đề lớn gặp phải trong quá trình điều trị hạ thân nhiệt. Rét

run gây kích thích thần kinh giao cảm gây nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, ảnh

hưởng lên hệ tim mạch cũng như tăng áp lực nội sọ [16]. Điều đó làm tăng tổn

thương não, tim mạch trong bối cảnh bệnh nhân sau NTH. Rét run làm tăng

sinh nhiệt, làm chậm quá trình đạt nhiệt độ đích trong điều trị hạ thân nhiệt, làm

giảm hiệu quả của điều trị. Vì vậy việc kiểm soát rét run tốt là vô cùng quan

trọng trong quá trình điều trị hạ thân nhiệt. Đánh giá rét run trên lâm sàng bằng

sử dụng thang điểm đánh giá rét run tại giường (bảng 1.1). Trong điều trị hạ

thân nhiệt phải đảm bảo trên lâm sàng bệnh nhân không có rét run.

Bảng 1.1. Thang điểm đánh giá rét run tại giường [54]

Điểm rét run Mức độ rét run

0 Không: không run khi sờ vào cơ nhai, cổ, ngực.

1 Nhẹ: run thấy ở cổ và/hoặc ngực

2 Trung bình: run thấy ở chi trên (cả vùng cổ và ngực)

3 Nặng: run thấy ở toàn thân, cả chi trên và chi dưới.

b. Các thay đổi về tim mạch và huyết động

Thông thường hạ thân nhiệt nhẹ làm giảm nhịp tim, tăng sức co bóp cơ

tim khi bệnh nhân được gây mê và có tình trạng đẳng thể tích. Chức năng tâm

thu cải thiện nhưng giảm nhẹ chức năng tâm trương. Huyết áp thường ổn định

hoặc có thể tăng nhẹ. Cung lượng tim giảm do nhịp tim giảm, tuy nhiên sự tưới

máu của tạng vẫn ổn do giảm nhu cầu chuyển hóa [16].

Trong một số tình huống, hạ thân nhiệt nhẹ có thể gây giảm co bóp cơ tim,

tụt huyết áp. Thiếu thể tích tuần hoàn do hiện tượng “lợi tiểu do làm lạnh” được

cho là tăng tuần hoàn tĩnh mạch trở về (do co mạch ngoại biên), hoạt hóa yếu

tố lợi niệu nhĩ, giảm nồng độ hormon chống bài niệu [16].

Theo nghiên cứu của Nielsen, mạch chậm (<40 nhịp/phút) xảy ra khoảng

13% [55]. Nhịp chậm thường dung nạp tốt và có thể làm giảm thiếu máu cơ

tim. Nhịp chậm không cần phải điều trị trừ khi gây ra tụt huyết áp đáng kể.

Hạ thân nhiệt thường liên quan với giãn rộng phức bộ QRS và kéo dài

khoảng QT. Tăng tỉ lệ ngoại tâm thu thất ở các bệnh nhân hạ thân nhiệt [56].

Tuy nhiên các bằng chứng gợi ý rằng không có sự tăng nguy cơ của xoắn đỉnh

hoặc rung thất ở những ca hạ thân nhiệt mức độ nhẹ [57]. Trong pha làm ấm

lại, sự giãn các mạch máu và tăng tốc độ chuyển hóa sẽ xảy ra; do đó, làm ấm

nhanh có thể có hại.

c. Thay đổi về điện giải

Điện giải có thể thay đổi trong quá trình hạ thân nhiệt, do đó cần được

kiểm tra thường xuyên [16],[58]. Khi nhiệt độ cơ thể hạ thấp, sẽ có sự dịch

chuyển từ ngoại bào vào nội bào các chất điện giải dẫn đến giảm nồng độ K,

Magie, Ca và phosphate. Việc giảm K thường trong khoảng 1meq/L [59].

Mirzoyev SA trong nghiên cứu của mình cho thấy bằng chứng của hạ kali

(K < 3,0 meq/l) tới 18%. Khi hạ kali nặng (K < 2,5 meq/l) thường gây ra nhịp

nhanh ở những bệnh nhân này [59]. Điện giải thường ổn định ở giai đoạn duy

trì, và dịch chuyển điện giải ra ngoài tế bào ở giai đoạn làm ấm làm tăng kali

máu ở giai đoạn này. Những thay đổi này thường không đáng kể nhưng có thể

nguy hiểm nếu bệnh nhân có suy thận. Một số bệnh nhân có thể cần chạy thận

nhân tạo trong giai đoạn làm ấm. Cần phải đặc biệt chú ý bù magie vì khi thiếu

magie có thể gây rét run và tăng nguy cơ loạn nhịp [16].

d. Thay đổi về đông máu:

Đông máu là một quá trình phức tạp với các tương tác của nhiều loại

protein tạo đông máu, tiểu cầu, phospholipid, và các enzym chống đông máu

[60]. Thực chất của quá trình đông máu là sản xuất fibrin từ fibrinogen và

thrombin đóng vai trò một vai trò trung tâm trong quá trình với tư cách là một

enzym xúc tác. Hạ thân nhiệt đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu trong

phòng thí nghiệm làm giảm tiểu cầu, suy giảm chức năng tiểu cầu và ảnh hưởng

đến thác đông máu do ức chế hoạt động của các emzym tham gia thác đông

máu [61].

Mặc dù hạ thân nhiệt sâu (dưới 28°C) làm giảm chức năng đông máu và

có thể ức chế hoạt động tiểu cầu, gây rối loạn đông máu nặng. Hạ thân nhiệt

nhẹ (32 - 36°C) được báo cáo ít thay đổi lên đông máu và chức năng tiểu cầu,

hầu như không làm tăng nguy cơ chảy máu đáng kể nào trên lâm sàng [61].

Rối loạn đông máu có thể bị ảnh hưởng trong bối cảnh có nhiễm toan

máu nặng [61].

e. Thay đổi trên chuyển hóa

Giảm sản xuất CO2 bắt nguồn từ việc giảm chuyển hoá cơ bản. Xét

nghiệm khí máu ở các bệnh nhân sau ngừng tim thường có toan hô hấp, điều

chỉnh máy thở đặt thông khí nhân tạo với thông khí phút cao. Điều đó có thể

gây ra kiềm hô hấp nặng. Chính khí máu cũng bị ảnh hưởng bởi nhiệt độ. Hạ

thân nhiệt làm tăng pH và giảm PaO2 và PaCO2. Áp dụng hiệu chỉnh khí máu

theo hạ thân nhiệt vẫn còn đang tranh cãi [16].

Tác động tới chuyển hoá khi hạ thân nhiệt cũng làm tăng đề kháng insulin,

giảm giải phóng insulin từ tuỵ và tăng sản xuất các hormone đối kháng insulin;

hậu quả của các yếu tố trên là gây tăng đường máu trên đa số bệnh nhân

[16],[62]. Tăng đường máu dai dẳng (>144 mg/dl trên 4h) là yếu tố liên quan

chặt chẽ tới kết quả điều trị không tốt ở các bệnh nhân hạ thân nhiệt [16]. Chú

ý, sử dụng test thử đường máu đầu ngón tay có thể chưa đủ tin cậy vì hiện tượng

co thắt mạch khi lạnh.

f. Tác dụng trên chuyển hóa thuốc và nguy cơ ngộ độc thuốc

Hạ thân nhiệt ảnh hưởng tới độ thanh thải của thuốc bằng cách làm giảm

hoạt động của các enzym gan. Nồng độ thuốc tăng ở bệnh nhân hạ thân nhiệt đã

được báo cáo ở các thuốc benzodiazepin, propofol, thuốc chống co giật, và thuốc

chẹn thần kinh cơ [63]. Cùng một lúc,tác dụng dược lực của thuốc có thể yếu đi,

do đó làm đối trọng với sự tăng nồng độ thuốc trong huyết thanh. Giai đoạn làm

ấm lạicần được lưu ý đặc biệt vì dược động học và dược lực tác động đảo ngược

lại, là nguyên nhân tiềm tang gây ngộ độc thuốc đáng kể [63].

g. Ảnh hưởng lên hệ miễn dịch.

Hạ thân nhiệt thường dẫn tới giảm bạch cầu và có thể gây ức chế miễn

dịch như giảm sản xuất các cytokine [16],[64]. Những yếu tố này góp phần vào

tăng nguy cơ mắc nhiễm khuẩn.

h. Ảnh hưởng lên dạ dày ruột

Hạ thân nhiệt thường làm giảm nhu động ruột, xem xét nuôi dưỡng tĩnh

mạch trong giai đoạn làm lạnh nhanh, giai đoạn duy trì nếu dịch tồn dư dạ dày

nhiều. Cho ăn sớm khi bệnh nhân có dấu hiệu dung nạp [16].

1.3.3. Các biến chứng của hạ thân nhiệt chỉ huy

- Biến chứng tim mạch thường không đáng kể mặc dù thường gặp nhịp chậm,

giãn rộng QRS và kéo dài khoảng QT [65],[55],[56],[57].

- Biến chứng chảy máu là ít gặp. Nguy cơ chảy máu cần truyền máu đã được

báo cáo trong 4% của một nhóm lớn bệnh nhân điều trị hạ thân nhiệt [55].

Nguy cơ này tăng do có can thiệp qua da như can thiệp mạch vành và đặt

bóng trong động mạch chủ [55]. Biến chứng chảy máu không gây tăng tỉ lệ

tử vong hoặc làm xấu đi kết quả về thần kinh ở bệnh nhân được điều trị bằng

hạ thân nhiệt [55].

- Biến chứng nhiễm khuẩn đặc biệt là viêm phổi rất phổ biến sau ngừng tim

[66]. Các bệnh nhiễm trùng thường gặp nhất là viêm phổi, nhiễm khuẩn

huyết và nhiễm trùng catheter. Mặc dù nhiễm trùng có liên quan với tăng

thời gian thở máy và thời gian nằm tại khoa hồi sức, nó không có tác

động trên tỉ lệ tử vong hoặc trên kết quả về thần kinh [67].

- Biến chứng phù phổi: do giảm sức co bóp cơ tim, tăng tuần hoàn tĩnh mạch

trở về do co mạch ngoại biên

- Biến chứng viêm tụy rất hiếm gặp

1.3.4. Áp dụng hạ thân nhiệt chỉ huy trong lâm sàng

1.3.4.1. Lịch sử hạ thân nhiệt chỉ huy

Hạ thân nhiệt được sử dụng như một phương pháp điều trị có trong y văn

từ 5500 năm trước do Edwin Smith Papyrus – một thầy thuốc Ai Cập cổ đại

mô tả [68]. Hippocrates đã từng khuyên dùng tuyết và túi đá làm giảm chảy

máu ở vết thương [69], làm lạnh toàn bộ cơ thể trong điều trị bệnh uốn ván trong

thế kỷ 5 – 6 trước công nguyên [68]. Cuối những năm 1700, James Currie một

bác sỹ người Scotland, đã tiến hành các thí nghiệm có hệ thống đầu tiên về ảnh

hưởng của làm lạnh lên cơ thể con người. Ông đã thành công khi làm lạnh cơ thể

bằng nước lạnh để điều trị một số bệnh lý nặng [68]. Năm 1892, tại Johns

Hopkins, bác sỹ William Osler thử nghiệm hạ thân nhiệt ở bệnh nhân sốt thương

hàn, kết quả làm giảm tỉ lệ tử vong từ 24,2% xuống 7,1% [68].

Temple Fay được coi là người đầu tiên đưa hạ thân nhiệt vào y học hiện

đại trong một loạt các thử nghiệm nổi tiếng của mình vào năm 1938. Thực hiện

hạ thân nhiệt cho các bệnh nhân bị chấn thương sọ não nặng, đưa nhiệt độ cơ

thể xuống mức 28°C trong 4 – 7 ngày và thấy có kết quả tốt [70],[71]. Hạ thân

nhiệt để giảm đau cho các bệnh nhân ung thư di căn [72]. Temple Fay cũng

được ghi nhận là đã phát minh ra “chăn làm mát” đầu tiên, là một tấm nệm cách

điện trong chứa ống cao su có chứa chất lỏng làm lạnh được lưu thông liên tục

[68],[71].

1.3.4.2. Thử nghiệm trên động vật

Stertz và cộng sự [73] tiến hành thử nghiệm hạ thân nhiệt chỉ huy trên

chó NTH, bằng cách gây rung thất và duy trì ngừng tim trong 10 phút, sau đó

tiến hành ép tim ngoài lồng ngực trong 5 phút. Sau đó tiến hành khử rung và

tái lập được tuần hoàn tự nhiên. Các con vật được chia làm 3 nhóm, mỗi nhóm

10 con, nhóm 1 không được hạ thân nhiệt, nhóm 2 được hạ thân nhiệt nhẹ (đích

nhiệt độ 34°C trong 1 giờ) sau khi tái lập được tuần hoàn tự nhiên và nhóm 3

được hạ thân nhiệt trong suốt giai đoạn ngừng tim.

Bảng 1.2. Kết cục lâm sàng hạ thân nhiệt nhẹ sau hồi sinh tim phổi ở chó [73].

Hạ thân nhiệt 34°C Hạ thân nhiệt trong Nhóm Kết cục trong 1 giờ sau khi tái suốt giai đoạn hồi chứng lập tuần hoàn tự nhiên sinh tim phổi

Tử vong 0 0 0

Hôn mê sâu 4 0 0

Mất chức năng nặng 5 5 4

Mất chức năng 1 3 2 trung bình

Bình thường hoặc 0 2 4 mất chức năng nhẹ

Kết quả nghiên cứu cho thấy hạ thân nhiệt rất có lợi nếu được thực hiện

trước hoặc trong suốt quá trình NTH, kết quả này là bằng chứng đầu tiên cho thấy

hạ thân nhiệt nhẹ là hữu ích khi áp dụng cho các trường hợp sau NTH [73].

1.3.4.3. Thử nghiệm lâm sàng

Thử nghiệm lâm sàng đầu tiên áp dụng hạ thân nhiệt chỉ huy cho bệnh

nhân hôn mê sau NTH được công bố năm 1958 bởi Williams GR Jr - bệnh viện

Johns Hopkins, Baltimore, Hoa Kỳ. Ông tiến hành hạ thân nhiệt cho 4 bệnh

nhân Thử nghiệm cho thấy triển vọng bảo vệ não, giúp cải thiện chức năng thần

kinh ở các bệnh nhân được hạ thân nhiệt [74].

Bảng 1.3. Kết quả thử nghiệm hạ thân nhiệt của Williams GR Jr [74].

Bệnh nhân 5 tuổi 9 tuổi 38 tuổi 39 tuổi

Sau gây mê khi Cơn hen Vết thương Vết thương Nguyên nhân ngừng tim nội soi phế quản nặng tim tim

Thời gian từ khi ngừng < 5 phút < 5 phút < 5 phút < 5 phút tim đến khi được cấp cứu

Tổn thương thần kinh Nặng Nặng Nặng Nặng

32 -34 °C 30 – 32°C 32 – 33°C 32 -34 °C

Hạ thân nhiệt

72 giờ 24 giờ 48 giờ 72 giờ

Khiếm khuyết thần kinh Không Không Không Trung bình khi ra viện

Bernard và cộng sự (1997) [75] tiến hành hạ thân nhiệt nhẹ (33°C) cho

22 bệnh nhân ở KCC bằng cách làm lạnh bề mặt bằng chăn lạnh và kéo dài

trong 12 giờ. So sánh với 22 bệnh nhân trong nhóm chứng hồi cứu, kết quả

nghiên cứu cho thấy tăng đáng kể số lượng bệnh nhân có kết cục lâm sàng tốt

ở nhóm bệnh nhân được điều trị hạ thân nhiệt (50% so với 13%).

Hai nghiên cứu đột phá mang tính bước ngoặt cùng được công bố trên tạp

chí Y học danh tiếng The New England Journal of Medicine vào năm 2002,

chứng minh hiệu quả của phương pháp hạ thân nhiệt điều trị trong việc cải thiện

sự sống sót cũng như kết cục thần kinh tốt ở những bệnh nhân NTH ngoại viện

có nhịp tim ban đầu là nhịp sốc điện. Đây là hai nghiên cứu ngẫu nhiên có đối

chứng. (1) Nghiên cứu HACA là nghiên cứu đa trung tâm ở Châu Âu [11] bao

gồm 274 bệnh nhân từ 9 trung tâm trên khắp Châu Âu. Các bệnh nhân được

tuyển chọn vào nghiên cứu là bệnh nhân NTH ngoại viện có chứng kiến, có

nhịp tim ban đầu là nhịp sốc điện (rung thất/ nhịp nhanh thất), NTH do căn

nguyên tim mạch. Các bệnh nhân nhóm can thiệp được điều trị hạ thân nhiệt

đích 32 - 34°C bằng đắp phủ bên ngoài bằng chăn lạnh, duy trì nhiệt độ đích

trong 24 giờ. Kết quả nghiên cứu chỉ ra hạ thân nhiệt đích 32 - 34°C đã cải

thiện khả năng sống sót sau khi xuất viện với kết cục thần kinh tốt (55% so với

39%; RR 1,40; 95% CI 1,08 – 1,81) cũng như tử vong trong 6 tháng (41% so

với 55%; RR 0,74; 95% CI 0,58 – 0,95) [11]. (2) Nghiên cứu thứ hai được thực

hiện ở Úc, Bernard và cộng sự [12] thực hiện nghiên cứu ngẫu nhiên có đối

chứng trên 77 bệnh nhân NTH ngoại viện có nhịp tim ban đầu là nhịp sốc điện.

43 bệnh nhân được điều trị hạ thân nhiệt bằng chườm đá và đắp phủ bằng chăn

lạnh duy trì nhiệt độ đích 33°C trong 12 giờ. Kết quả cũng tương tự như nghiên

cứu HACA khi hạ thân nhiệt đích 33°C cải thiện tỉ lệ sống sót khi ra viện với

kết quả thần kinh tốt (49% bệnh nhân trong nhóm hạ thân nhiệt có kết cục tốt

so với 26% bệnh nhân trong nhóm chứng (RR= 1,85, 95% CI 0,97 – 3,49, P =

0,046). Sau khi phân tích đa biến do sự khác biệt giữa 2 nhóm, tỷ suất chênh

(OR) cho kết cục tốt trong nhóm hạ thân nhiệt lên tới 5,25 (95% CI: 1.47–

18.76, P = 0.011) [12].

Hình 1.6. Đồ thị sống còn trong nhiên cứu HACA [11].

Kết quả của hai nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng cho thấy

hạ thân nhiệt nhẹ (32°C - 34°C) trong 12 – 24 giờ có hiệu quả cải thiện tỉ lệ

sống, tăng kết cục thần kinh tốt cho các bệnh nhân hôn mê sau NTH ngoại viện

có nhịp tim ban đầu là rung thất/ nhịp nhanh thất [11],[12].

Nhiều nghiên cứu tại các trung tâm khác nhau trên thế giới đã được công bố

từ năm 2002 đến nay cho thấy có lợi ích khi sử dụng hạ thân nhiệt cho bệnh nhân

sau NTH do rung thất, có thể có hiệu quả đối với NTH do vô tâm thu hoặc hoạt

động điện vô mạch. Các nghiên cứu này đều là các nghiên cứu can thiệp có nhóm

chứng hồi cứu [76], [77], [78], [79], [80], [81], [82], [83], [84], [85], [86], [87]

(bảng 1.4).

Bảng 1.4. Các nghiên cứu về hạ thân nhiệt chỉ huy cho bệnh nhân hôn mê sau NTH

Nghiên cứu Nhịp tim ban đầu khi NTH Tỉ lệ tử vong (HTN với nhóm chứng) Kết cục thần kinh tốt (HTN với nhóm chứng ) Số Bệnh nhân

Busch (2006) 61 Tất cả các loại 41% - 68%, p = 0,05 41% - 26%, p = 0,21

Knafeij (2007) 72 25% - 86%, p = 0,001 55% - 16%, p = 0,001 Nhồi máu cơ tim ST chênh lên có rung thất

Bellard (2007) 68 Rung thất 44% - 64%, p = 0,04 72% - 46%, p = 0,02

Sunde (2007) 119 Tất cả các loại 44% - 69%, p = 0,007 56% - 26%, p < 0,001

Oddo (2008) 109 Tất cả các loại VF: 40% - 56%, p = 0,28 VF: 56% - 26%, p = 0,004

Storm (2008) 126 Tất cả các loại 29% - 42%, p = 0,19 62% - 23%, p < 0,001

Don (2009) 491 Tất cả các loại VF/VT: 46% - 61%, p = 0,04 VF/VT: 35% - 15%, p < 0,01

Bro-Jeppesen (2009) 156 Tất cả các loại VF/VT: 33% - 32%, p = 0,79 VF/VT: 97% - 71%, p = 0,003

Castrejon (2009) 69 Rung thất/ nhịp nhanh thất 44% - 61%, p = 0,17 44% - 18%, p = 0,029

Dumas (2011) 1145 Tất cả các loại VF/VT 56% - 71%, p < 0,001 Không phân tích

Testori (2011) 374 Vô tâm thu/ hoạt động điện vô mạch 65% - 77%, p = 0,024 39% - 25%, p = 0,025

Lyndbye (2012) 100 Vô tâm thu/ hoạt động điện vô mạch 61% - 81%, p = 0,03 29% - 13%, p = 0,02

Một số nghiên cứu sau này, thử nghiệm hiệu quả hạ thân nhiệt chỉ huy với

đích nhiệt độ khác. Niklas Nielsen và cộng sự công bố kết quả thử nghiệm TTM

[13]. (trên tạp chí The New England Journal of Medicine năm 2013), so sánh

hiệu quả hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33°C so với 36°C. Đây là thử nghiệm lâm

sàng ngẫu nhiên đa trung tâm (36 trung tâm ở Châu Âu và Úc) [13]. Nghiên

cứu 950 bệnh nhân hôn mê sau NTH ngoại viện, bao gồm cả bệnh nhân có nhịp

tim ban đầu là nhịp sốc điện hay không sốc điện, chia ngẫu nhiên 2 nhóm, một

nhóm hạ thân nhiệt với nhiệt độ đích là 33°C, một nhóm duy trì ở nhiệt độ đích

36°C. Sử dụng cả làm lạnh bề mặt lẫn nội mạch, tùy theo từng địa điểm nghiên

cứu. Kết quả nghiên cứu ở thời điểm 6 tháng, tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân

là tương tự nhau giữa các bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên ở 33°C so với 36°C

(50% so với 48%; p = 0,51). Tỉ lệ tử vong hoặc sống sót với chức năng thần

kinh kém lúc 6 tháng cũng tương tự (54% so với 52%; p = 0,78) [13]. Kết quả

nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong, kết cục thần kinh

giữa 2 nhóm ở ngày thứ 180.

Thử nghiệm FROST-I (2018) [88] là thử nghiệm ngẫu nhiên có đối

chứng nghiên cứu trên 150 bệnh nhân hôn mê sau NTH ngoại viện có chứng

kiến với nhịp tim ban đầu là nhịp sốc điện với ba nhiệt độ mục tiêu khác nhau

lần lượt là 32°C, 33°C và 34°C. Kết quả nghiên cứu không tìm thấy sự khác

biệt về tỉ lệ sống ra viện có kết cục thần kinh tốt ở 90 ngày ở từng mức nhiệt độ

đích [88]. Tuy nhiên, thử nghiệm với cỡ mẫu khá nhỏ. Cho đến hiện nay chưa

có thêm nghiên cứu nào đủ lớn để chọn lựa mức nhiệt độ đích tối ưu. Có thể

chọn đích nhiệt độ 36°C cho một số trường hợp rối loạn đông máu, toan máu

nặng hoặc có rối loạn huyết động.

Thử nghiệm HYPERION [89] đăng trên tạp chí The New England

Journal of Medicine (2019) là thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm đối chứng lớn

đánh giá hiệu quả của hạ thân nhiệt trên bệnh nhân NTH với nhịp ban đầu là

nhịp không sốc điện. Nghiên cứu 581 bệnh nhân gồm cả NTH ngoại viện và

nội viện, với nhịp tim ban đầu là nhịp không sốc điện, chia ngẫu nhiên 2 nhóm

với nhiệt độ mục đích 33°C so với nhiệt độ 37°C. Tỉ lệ bệnh nhân có kết cục

thần kinh tốt (CPC 1,2) sau 90 ngày cao hơn đáng kể ở nhóm hạ thân nhiệt đích

33°C (10,2%) so với 5,7% ở nhóm 37°C (95% CI 0,1 - 8,9, P = 0,04) nhưng

không có sự khác biệt có ý nghĩa về tử vong chung giữa các nhóm (81,3% so

với 83,2%) [89]. Đây là nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm đối chứng đầu tiên

chứng minh lợi ích của hạ thân nhiệt đích 33°C đối với trường hợp NTH có

nhịp ban đầu là nhịp không sốc điện [89].

Kim và cộng sự [90] công bố nghiên cứu về hiệu quả của hạ thân nhiệt

trước viện bằng truyền nước muối lạnh. Nghiên cứu ngẫu nhiên 1359 bệnh nhân

NTH ngoại viện, được truyền tĩnh mạch nước muối lạnh 4°C trước khi nhập

viện. Bệnh nhân được truyền nước muối lạnh đạt được nhiệt độ đích sớm hơn

trung bình 1 giờ so với nhóm chứng, không có sự khác biệt đáng kể về tỉ lệ

sống sót đến khi xuất viện hoặc kết quả thần kinh tốt. Tuy nhiên, tỉ lệ tái ngừng

tim tại hiện trường, phù phổi và sử dụng thuốc vận mạch cao hơn ở nhóm can

thiệp [90]. Kết quả này phù hợp với một số nghiên cứu ngẫu nhiên khác cũng

không tìm thấy bất kỳ sự cải thiện nào về kết quả lâm sàng khi bắt đầu truyền

tĩnh mạch nước muối lạnh trước khi nhập viện như nghiên cứu của Bernard

(thử nghiệm RICH) [91]. Các hướng dẫn hiện hành của Hội tim mạch Hoa Kỳ

khuyến cáo không nên bắt đầu hạ nhiệt trước khi nhập viện bằng cách truyền

tĩnh mạch nước muối lạnh [14],[15].

Thử nghiệm PRINCESS trên những bệnh nhân NTH ngoại viện có chứng

kiến được làm lạnh trước viện bằng phun hơi qua đường mũi. Đây là nghiên cứu

đa trung tâm trên 7 nước Châu Âu, trong 8 năm từ 2010 – 2018. Nghiên cứu

phân nhóm ngẫn nhiên, gồm 343 bệnh nhân được làm lạnh trước viện và 334

bệnh nhân nhóm chứng [92]. Thời gian trung bình để đạt được nhiệt độ đích dưới

34°C ngắn hơn với thiết bị làm mát qua mũi, tuy nhiên sự sống sót với kết quả

thần kinh thuận lợi không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm (16,6% so với

13,5%; P = 0,25) [92]. Thử nghiệm PRINCESS cho kết quả âm tính, tuy nhiên

cần biết rằng trong nghiên cứu này, các bệnh nhân NTH có người chứng kiến, tỉ

lệ hồi sinh tim phổi bởi người chứng kiến cao trên 60%, thời gian chuyển đến

bệnh viện trung bình 51 phút. Thời gian đạt được nhiệt độ đích ở nhóm can thiệp

là 105 phút, ở nhóm chứng là 182 phút. Thời gian đến viện và đạt nhiệt độ đích

ở nhóm chứng cũng rất ngắn. Có thể đó là lý do nghiên cứu chưa tìm thấy sự

khác biệt. Cho đến nay, bằng chứng từ nghiên cứu ngẫu nhiên hỗ trợ việc bắt

đầu làm lạnh trước viện để đạt được nhiệt độ mục tiêu nhanh hơn vẫn chưa đầy

đủ.

Kirkegaard và cộng sự [93] công bố thử nghiệm lâm sàng so sánh hiệu quả

điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33°C trong 24 giờ và 48 giờ. Nghiên cứu ngẫu

nhiên đa trung tâm có nhóm đối chứng tiến hành tại 10 khoa hồi sức của 10 bệnh

viện trường đại học ở 6 nước Châu Âu kéo dài từ tháng 2/2013 đến tháng 12/2016

tuyển chọn được 355 bệnh nhân. Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm, 176 bệnh

nhân ở nhóm hạ thân nhiệt đích 33°C trong 48 giờ, 179 bệnh nhân hạ thân nhiệt

đích 33°C trong 24 giờ. Thử nghiệm không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về kết

quả phục hồi thần kinh tốt giữa hai nhóm (69% so với 64%; p = 0,33), cũng như

tỉ lệ tử vong giữa hai nhóm. Tỉ lệ tác dụng phụ cao hơn ở nhóm 48 giờ so với nhóm

24 giờ (p = 0,03), đồng thời bệnh nhân có thời gian điều trị tại khoa hồi sức lâu

hơn (151 giờ so với 117 giờ; p < 0,001). Thời gian duy trì nhiệt độ đích trong 24

giờ vẫn được ưu tiên lựa chọn.

Thử nghiệm ICECAP, dự kiến tuyển 1800 bệnh nhân, trong 5 năm

(2020 - 2025) nghiên cứu xem liệu hạ thân nhiệt trong nhiều mốc thời gian

khác nhau (6 giờ - 12 giờ - 18 giờ - 24 giờ - 36 giờ - 48 giờ) có dẫn đến kết

quả tốt hơn hay không, hiện đang được tiến hành.

Hướng dẫn năm 2015, hội tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng hạ thân

nhiệt theo đích (32°C - 36°C) cho bệnh nhân hôn mê sau NTH ở mức IB đối

với bệnh nhân NTH ngoại viện do rung thất, và mức IC với các loạn nhịp khác

và NTH trong viện [14].

Dựa trên kết quả những nghiên cứu đã công bố về hạ thân nhiệt, mức

khuyến cáo năm 2020 của hội tim mạch Hoa Kỳ được nâng cao cho nhóm NTH

trong viện và nhóm có nhịp tim ban đầu không phải nhịp sốc. Khuyến cáo kiểm

soát thân nhiệt theo đích (32°C - 36°C) cho bệnh nhân không đáp ứng hoàn

toàn theo lệnh sau NTH ngoại viện, NTH trong viện với bất kể nhịp gì ở mức

IB [15].

Dựa trên cơ chế bảo vệ não khi tiến hành hạ thân nhiệt, cũng như các bằng

chứng nghiên cứu trên lâm sàng, nhiều nhà nghiên cứu trên thế giới vẫn nghiêng

về phía 33°C nếu các bệnh nhân không có chống chỉ định [94],[95],[96].

1.3.5. Các phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy

Các thiết bị làm lạnh đều thực hiện trên nguyên tắc vòng kín, tự động. Hệ

thống dựa vào các cảm biến nhiệt, tự động tính toán để điều chỉnh nhiệt độ theo

các chế độ cài đặt. Gồm 2 nhóm chính bao gồm nhóm làm lạnh ngoài (làm lạnh

bề mặt) và nhóm làm lạnh trong (làm lạnh nội mạch) [97]

Hệ thống làm lạnh ngoài cơ thể (hệ thống làm lạnh bề mặt) thường cấu tạo

bởi nhiều tấm phủ hoặc miếng dán bọc quanh các chi hoặc nửa người trên làm

lạnh trực tiếp vào da. Đây là biện pháp không xâm nhập, do đó giảm thiểu nguy

cơ chảy máu hay nhiễm khuẩn [97].

Hình 1.7. Hệ thống làm lạnh Arctic Sun bằng miếng dán [97].

Hình 1.8. Hệ thống Blanketrol [97]. Hình 1.9. Hệ thống chăn lạnh

InnerCool STx [97].

Hệ thống làm lạnh nội mạch dùng một catheter với một vòng tuần hoàn

kín để lưu thông dịch muối lạnh trong các bóng trên thân catheter để làm lạnh

trực tiếp dòng máu. Phương pháp nội mạch cho phép kiểm soát tốt nhiệt độ và

chăm sóc bệnh nhân dễ dàng. Catheter nội mạch nếu duy trì lâu có thể làm tăng

nguy cơ nhiễm khuẩn, chảy máu, tổn thương tại chỗ [97].

Hình 1.10. Catheter làm lạnh Hình 1.11. Catheter làm lạnh

InnerCool RTx [97]. ThermoGuard của ZOLL [97].

Thử nghiệm ICEREA so sánh việc hạ thân nhiệt bề mặt với thiết bị hạ

thân nhiệt nội mạch của ZOLL ở những bệnh nhân NTH ngoại viện [98]. Thử

nghiệm ngẫu nhiên, chia 2 nhóm gồm 203 bệnh nhân được điều trị bằng phương

pháp nội mạch của ZOLL so sánh với 197 bệnh nhân sử dụng phương pháp hạ

thân nhiệt bề mặt. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về kết cục

thần kinh tốt ở 28 ngày (OR 1,41;95% CI 0,93 – 2,16; P = 0,107), và kết cục

thần kinh tốt ở ngày thứ 90 ở nhóm nội mạch so với nhóm bề mặt với OR 1,51;

95% CI 0,96 - 2,35 (P = 0,07). Tuy nhiên nhóm sử dụng thiết bị hạ thân nhiệt

nội mạch có thời gian đạt nhiệt độ đích ngắn hơn đáng kể so với nhóm bề mặt

(p < 0,001), nhiệt độ đích được duy trì nghiêm ngặt hơn (p < 0,001) [98]. Việc

chăm sóc của điều dưỡng đối với thiết bị hạ thân nhiệt nội mạch dễ dàng, thuận

lợi hơn [98].

Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng thiết bị hạ thân nhiệt nội mạch

Thermogard XP của hãng ZOLL [99].

Hình 1.12. Cấu tạo máy hạ thân nhiệt Thermogard XP [99].

Hình 1.13. Màn hình điều khiển của máy hạ thân nhiệt Thermogard XP [99].

Hình 1.14. Cấu tạo catheter hạ thân nhiệt của ZOLL [99].

Tùy theo số bóng trên catheter, có 4 loại catheter Cool Line (2 bóng), Icy (3

bóng) và Quattro (4 bóng), catheter Solex (2 bóng nhưng cấu tạo xoắn đặc biệt,

tốc độ làm lạnh gấp 2 lần catheter Cool line). Đặc điểm các loại catheter được

trình bày trong bảng dưới

Bảng 1.5. Đặc điểm các loại catheter làm lạnh ThermoGuard [99].

Tên catheter

Cool Line

Solex

Quattro

Icy

Số lượng bóng

Bóng dạng xoắn

Vị trí đặt catheter

Tĩnh mạch đùi

Tĩnh mạch dưới đòn Tĩnh mạch cảnh trong Tĩnh mạch đùi

Chiều dài catheter

22 cm

20 cm

45 cm

38 cm

Đường kính catheter

9,3 F

làm

lạnh

0,5 – 1

1 – 2

2 – 3

1 – 2

Tốc độ (°C/giờ)

Thời gian lưu catheter

< 7 ngày

< 4 ngày

< 7 ngày

< 4 ngày

Các catheter làm lạnh đều được phủ heparin vô khuẩn trong lòng

catheter. Catheter có 5 nòng, 2 nòng kết nối với các bóng trên thân catheter, 3

nòng còn lại như nòng của catheter tĩnh mạch trung tâm 3 nòng. Có thể sử dụng

catheter làm lạnh làm đường truyền trung tâm.

Hình 1.15. Mô tả cách thức kết nối hệ thống Thermoguard XP [99].

Hệ thống làm lạnh nội mạch Thermogard XP hoạt động nhờ bộ điều khiển

Thermogard XP, khi có bộ khởi động (Start up kit), sẽ làm lạnh nước muối và đi

vào catheter làm lạnh, dòng nước muối lạnh sẽ qua các bóng của catheter làm

lạnh tiếp xúc với dòng máu trong cơ thể, làm lạnh dòng máu. Ngược lại sẽ có

dòng nước ấm, qua các bóng và làm ấm dòng máu tiếp xúc với catheter (giai

đoạn làm ấm) [99].

Hình 1.16. Cách làm lạnh (hoặc làm ấm) dòng máu trong cơ thể

qua catheter [99].

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Khoa Cấp cứu A9 – Bệnh viện Bạch Mai, thời gian từ 10/2015 – 6/2021.

2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu gồm những bệnh nhân hôn mê sau NTH ngoại viện được cấp

cứu thành công, có tái lập tuần hoàn tự nhiên.

2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

2.2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nhóm can thiệp

- Bệnh nhân NTH ngoại viện do rung thất, vô tâm thu hoặc hoạt động điện

vô mạch được hồi sinh tim phổi thành công, có tái lập tuần hoàn tự nhiên.

- Bệnh nhân còn hôn mê, không đáp ứng hoàn toàn theo lệnh (điểm

Glasgow < 13 điểm).

- Thời gian từ khi tái lập tuần hoàn tự nhiên đến khi tiến hành hạ thân nhiệt

tối đa 6 giờ.

- Huyết áp duy trì được (HA tối đa ≥ 90 mmHg và HA trung bình ≥ 65

mmHg).

- Tuổi ≥ 18.

2.2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nhóm chứng hồi cứu

- Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn giống như nhóm can thiệp.

- Bệnh nhân chưa từng được can thiệp điều trị bằng phương pháp hạ

thân nhiệt.

Cách tuyển chọn bệnh nhân nhóm chứng hồi cứu: tra cứu sổ ra vào tất cả

bệnh nhân vào khoa cấp cứu A9 – Bệnh viện Bạch mai từ tháng 9/2015 trở về

trước, tìm tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán NTH ngoại viện, tra mã lưu trữ

trên kho lưu trữ hồ sơ của bệnh viện cho đến khi đủ số lượng bệnh nhân nghiên

cứu.

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

2.2.2.1. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nhóm hạ thân nhiệt

- Hôn mê trước khi NTH do nguyên nhân khác (quá liều thuốc an thần,

gây nghiện, chấn thương sọ não, đột quỵ não).

- Sử dụng thuốc an thần trước khi vào viện.

- Nhiễm khuẩn nặng, hoặc sốc nhiễm khuẩn.

- Phẫu thuật lớn trong vòng 14 ngày.

- Bệnh nhân có chỉ định can thiệp có nguy cơ làm gián đoạn quá trình điều

trị hạ thân nhiệt chỉ huy (can thiệp ngoại khoa…).

- Chảy máu nặng tiếp diễn trên lâm sàng.

- Rối loạn nhịp tim phức tạp chưa kiểm soát được.

- Có tiền sử bệnh lý đông máu (xuất huyết giảm tiểu cầu, Hemophilia,

thiếu hụt các yếu tố đông máu)

- Hạ thân nhiệt tự nhiên (nhiệt độ trung tâm cơ thể dưới 35°C)

- Phụ nữ có thai.

- Bệnh lý mạn tính ở giai đoạn cuối (ung thư giai đoạn cuối, HIV chuyển

giai đoạn, bệnh nhân nằm 1 chỗ > 3 tháng, xơ gan Childpush C, suy thận mạn

chạy thận chu kỳ).

- Người nhà bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc không

muốn tiếp tục tham gia nghiên cứu.

2.2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân cho nhóm chứng (nhóm hồi cứu)

- Giống các tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ở nhóm hạ thân nhiệt

- Khai thác hồ sơ bệnh án hồi cứu, bệnh nhân không đủ thông tin về các tiêu

chuẩn loại trừ sẽ bị loại ra khỏi nghiên cứu.

2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1. Phương pháp nghiên cứu

Là nghiên cứu can thiệp có nhóm đối chứng (nhóm chứng hồi cứu).

2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

Trên cơ sở nghiên cứu đánh giá kết cục bệnh nhân hôn mê sau NTH ngoại

viện được thực hiện tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Thanh Nhàn, được điều

trị bằng các phương pháp thường quy, không có điều trị hạ thân nhiệt tỉ lệ tử

vong là 85,71% [46].

Điều trị hạ thân nhiệt đích 33°C trong nghiên cứu dự tính làm giảm tỉ lệ

tử vong xuống 52,2% [100].

Tính cỡ mẫu dựa trên so sánh hai tỉ lệ. Dựa vào công thức tính cỡ mẫu:

Trong đó:

- n: cỡ mẫu của nghiên cứu

- Z 1- α/2 : độ tin cậy mong muốn

- Z1 – β : giá trị được tính dựa trên lực thống kê.

- P1: tỉ lệ tử vong khi điều trị thường quy, P1 = 85,71%

- P2: tỉ lệ tử vong dự kiến khi điều trị hạ thân nhiệt đích 33°C, P2 = 52,2% [100].

Với (1-α = 99%; 1-β = 90%) tính được n = 55

Vì nghiên cứu với nhóm chứng hồi cứu, chấp nhận nhóm can thiệp và

nhóm chứng có thể không hoàn toàn tương đồng, chúng tôi lấy thêm 20% số

bệnh nhân. Cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu là:

n1 = n2 = 55 + 55 x 20% = 66

Trong nghiên cứu của chúng tôi tuyển chọn được 68 bệnh nhân nhóm điều

trị hạ thân nhiệt và 68 bệnh nhân nhóm chứng.

- Máy hạ thân nhiệt Thermogard XP của hãng ZOLL

2.3.3. Phương tiện nghiên cứu

o Catheter làm lạnh nội mạch ThermoGuard của hãng ZOLL: trong

nghiên cứu của chúng tôi sử dụng 3 loại catheter Cool line, Icy và

Solex.

o Bộ kít khởi động (Start-up Kít)

o Cảm biến nhiệt.

o Đầu dò nhiệt ở thực quản để theo dõi nhiệt độ trung tâm.

- Catheter động mạch (artline)

- Catheter tĩnh mạch trung tâm.

- Các phương tiện phục vụ cho nghiên cứu được sử dụng tại các khoa Huyết

o Cáp nối đầu dò nhiệt.

học, khoa Sinh hóa, khoa Chẩn đoán hình ảnh và khoa Cấp cứu của bệnh

viện Bạch Mai có tiêu chuẩn chính xác cao:

o Máy theo dõi (máy Vismo PVM-2703 của hãng Nihon Kohden, Nhật

Bản). Máy xét nghiệm huyết học (máy Advia 2120i của hãng

Siemens Healthineers, Ðúc), xét nghiệm đông máu (máy CS-2100i

của hãng Sysmex, Nhật Bản), xét nghiệm sinh hoá máu (máy Cobas

c501 của hãng Roche, Thụy Sĩ) và xét nghiệm khí máu động mạch

(máy Stat Profile® pHOx® Ultra của hãng Nova Biomedical, Mỹ).

o Máy chụp phim cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ của hãng Siemens

Healthineers, Đức.

o Máy điện não Carescape monitor B650.

o Các phương tiện khác phục vụ cho quá trình nghiên cứu: máy đo

huyết áp, máy làm điện tim, máy truyền dịch, bơm tiêm điện, máy thở

- Bệnh án nghiên cứu (Phụ lục)

và các phương tiện khác có tiêu chuẩn chính xác cao.

2.3.4. Các bước tiến hành nghiên cứu

Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn lựa trong nhóm hạ thân nhiệt sẽ được:

a. Hoàn thành phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu: theo mẫu thống nhất.

b. Điều trị:

❖ Điều trị chung (theo khuyến cáo của hội tim mạch Hoa Kỳ 2015)

- Tất cả các bệnh nhân được đặt ống nội khí quản, thở máy. Điều chỉnh

máy thở theo kết quả khí máu động mạch (duy trì PaCO2, PaO2 trong giới hạn

bình thường, PaCO2 từ 35 – 45 mmHg, PaO2 từ 60 – 300 mmHg).

- Điều trị tụt huyết áp bằng truyền dịch, sử dụng thuốc trợ tim, vận mạch

(Adrenalin, Noradrenalin, Dopamin, Dobutamin). Mục tiêu duy trì huyết áp

trung bình ≥ 65 mmHg.

- Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, catheter động mạch, đặt sonde dạ dày

cho ăn, đặt sonde bàng quang.

- Bệnh nhân có nhồi máu cơ tim ST chênh lên hội chẩn bác sỹ chuyên

khoa tim mạch, can thiệp động mạch vành trước, sau đó điều trị hạ thân nhiệt

sau can thiệp. Nếu bệnh nhân có nhồi máu cơ tim không ST chênh lên, ưu tiên

điều trị hạ thân nhiệt trước, sau khi kết thúc làm ấm xem xét can thiệp động

mạch vành.

- Điều chỉnh đường máu theo phác đồ (phụ lục 1).

- Điều chỉnh điện giải, rối loạn nhịp tim, nhiễm trùng (dùng kháng sinh dự

phòng, đổi kháng sinh khi nghi ngờ hoặc có bằng chứng nhiễm trùng bệnh

viện), co giật.

- Điều trị dự phòng huyết khối, xét dự phòng loét dạ dày bằng PPI.

- Tất cả các bệnh nhân được chăm sóc điều dưỡng theo quy trình của khoa

cấp cứu bệnh viện Bạch Mai.

❖ Điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy

- Chuẩn bị máy hạ thân nhiệt

o Bật công tắc POWER ON máy hạ thân nhiệt, mở nắp bình kiểm tra

dung môi đảm bảo mức dung môi MAX

o Lắp dây may so vào máy: đặt chân may so ở vị trí 3 giờ, sau đó lắp đặt

dây bơm theo chiều ngược kim đồng hồ. Nối đầu cắm dây may so với

một chai nước muối 0,9% treo ở phía sau máy.

o Nối hai đầu dây làm lạnh với nhau để tạo vòng khép kín.

o Cầm ngược bình bẫy khí chưa cho vào vị trí.

o Nhấn nút PRIME để mồi nước và đuổi khí, trong quá trình này cố gắng

đuổi hết khí trong dây cho tới khi quạt tín hiệu màu đỏ quay đều.

o Đặt dây dẫn đo nhiệt độ thực quản nối với cổng T1 trên máy

o Kết nối dây làm lạnh với 2 đầu catheter làm lạnh.

- Chuẩn bị bệnh nhân

o Đặt đầu dò nhiệt vào thực quản 1/3 dưới (20 – 25 cm cách cung răng).

o Đặt catheter làm lạnh vào tĩnh mạch chủ (đặt đường tĩnh mạch dưới

đòn với catheter Cool Line, Solex. Đặt đường tĩnh mạch đùi với

catheter Icy).

o Bệnh nhân được gây mê sâu trong suốt quá trình điều trị hạ thân nhiệt

với điểm Ramsay là 6 điểm. Duy trì thuốc an thần, giảm đau, giãn cơ

theo phác đồ kiểm soát rét run.

- Bắt đầu điều trị hạ thân nhiệt đích 33°C theo 4 giai đoạn

T3 C T4 C

Giai đoạn làm ấm

Giai đoạn bình

T0 C

Giai đoạn hạ nhiệt

thường hóa

thân nhiệt

33C T1 C T2 C Giai đoạn duy trì

Hình 2.1. Các giai đoạn trong điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33°C

o Giai đoạn hạ nhiệt độ:

o Dùng chế độ POWER MODE (chế độ làm lạnh tối đa).

o Lựa chọn nhiệt độ đích là 33°C.

o Giai đoạn này hạ nhiệt độ xuống 33°C nhanh nhất có thể

(dùng catheter làm lạnh phù hợp, chống rét run tốt).

o Giai đoạn duy trì nhiệt độ đích: duy trì thân nhiệt ở 33°C kéo dài 24 giờ.

o Giai đoạn làm ấm:

o Chuyển máy sang chế độ CONTROLLED MODE

o Cài đặt tốc độ làm ấm 0,1 – 0,25°C /giờ

o Cài đặt nhiệt độ mục tiêu: 37 độ

o Giai đoạn bình thường hóa thân nhiệt:

o Chuyển máy sang chế độ Fever controlled.

o Duy trì thân nhiệt ở 37°C trong 24 giờ tiếp theo.

❖ Theo dõi thu thập số liệu:

- Lấy số liệu đánh giá lâm sàng, xét nghiệm vào các thời điểm

o Lúc vào viện (To)

o T351: khi nhiệt độ đạt 35°C trong giai đoạn hạ nhiệt độ.

o Khi đạt nhiệt độ đích 33°C (T1)

o T33/2: 12 giờ/ giữa giai đoạn duy trì nhiệt độ đích.

o Kết thúc giai đoạn duy trì nhiệt độ đích (T2)

o T352: Khi nhiệt độ đạt 35°C trong giai đoạn làm ấm.

o Kết thức giai đoạn làm ấm (T3)

o Kết thúc giai đoạn bình thường hóa thân nhiệt (T4)

- Theo dõi bệnh nhân liên tục theo quy trình 1 giờ/ lần các chỉ số Mạch, Huyết

áp, thân nhiệt, spO2, rét run, nước tiểu, đường máu mao mạch trong giai

đoạn hạ nhiệt độ và giai đoạn làm ấm. Theo dõi 3 giờ/ lần trong giai đoạn

duy trì nhiệt độ đích

- Xét nghiệm chức năng gan, chức năng thận, CK, CKMB, troponin T,

proBNP, Amylase, ĐMCB, bilan nhiễm khuẩn (BC, CRP, Procalcitonin),

xét nghiệm nước tiểu, khí máu, đường máu, điện giải đồ, làm ĐTĐ tại các

- Làm điện tâm đồ, điện giải đồ, khí máu động mạch, đường máu ở thời điểm

thời điểm T0, T1, T2, T3, T4.

T351, T33/2, T352.

- Chụp XQ tim phổi hàng ngày.

- Siêu âm tim tại giường với sự hỗ trợ của bác sỹ chuyên khoa tim mạch.

- Cấy máu, cấy đờm, cấy nước tiểu vào ngày thứ 3, hoặc khi có nghi ngờ.

- Ghi điện não đồ liên tục tại giường với sự hỗ trợ của bác sỹ thần kinh bệnh

viện Bạch mai trong 72 giờ đầu sau khi vào viện.

- Chụp Cộng hưởng từ sọ não cho các bệnh nhân còn hôn mê (glasgow < 13

điểm) sau khi kết thúc liệu trình điều trị hạ thân nhiệt (vào ngày thứ 3 – 5

sau khi NTH) và tình trạng lâm sàng cho phép (không phải dùng bơm tiêm

điện, nhu cầu oxy thấp với FiO2 < 60%).

BỆNH NHÂN NTH NGOẠI VIỆN Đặt ống Nội khí quản – thở máy. Đặt catheter TMTT, Đặt catheter động mạch, sonde dạ dày, sonde bàng quang. nhiễm khuẩn trên lâm sàng. Điều trị tụt huyết áp: truyền dịch, thuốc vận mạch (duy trì HATB > 65mmHg)

Nguyên nhân khác

NMCT cấp ST chênh lên Hội chẩn tim mạch Can thiệp ĐMV trước khi HTN

NMCT không ST chênh lên Điều trị HTN trước Xét can thiệp ĐMV sau khi kết thúc HTN.

ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT

Đặt Catheter làm lạnh Đặt đầu dò nhiệt vào TQ

Phác đồ kiểm soát rét run

Giai đoạn hạ nhiệt độ Làm lạnh nhanh nhất có thể với chế độ Maxpower (chọn nhiệt độ đích 33°C)

Giai đoạn duy trì nhiệt độ đích Trong 24 giờ

Giai đoạn làm ấm 1 Làm ấm với tốc độ 0,1 – 0,25°C/ giờ (đảm bảo kéo dài > 12 giờ).

Giai đoạn bình thường hóa thân nhiệt Duy trì 37°C trong 24 giờ

Làm ấm lại ngay Không kiểm soát được rối loạn nhịp tim/ sốc nặng / chảy máu khó cầm. Kiểm soát đường máu, điện giải, rối loạn nhịp tim, nhiễm trùng, co giật… ĐMCB, sinh hóa, bilan nhiễm trùng, bilan tim tại thời điểm To, T1, T2, T3, T4 Khí máu, glucose, ĐGĐ tại các thời điểm T351, T33/2, T352 SA tim lúc vào viện. XQ tim phổi hàng ngày. Cấy đờm, cấy máu theo quy trình. Ghi điện não đồ liên tục tại giường, chụp Cộng hưởng từ sọ não theo quy trình

1Ngừng thuốc giãn cơ khi đạt 36°C. Ngừng thuốc an thần khi đạt 37°C. Hình 2.2. Quy trình điều trị bệnh nhân hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33°C

2.3.5. Các mốc theo dõi bệnh nhân

- Theo dõi bệnh nhân trong quá trình nghiên cứu cho đến khi bệnh nhân

ra viện hoặc tử vong.

- Đối với các bệnh nhân đã ra viện, chúng tôi hẹn tái khám hoặc liên hệ

bệnh nhân qua điện thoại hoặc chúng tôi đến nhà bệnh nhân, đánh giá

bệnh nhân sau 30 ngày và tại thời điểm 6 tháng từ thời điểm điều trị hạ

thân nhiệt.

- Chúng tôi đánh giá sống/ chết tại thời điểm 1 năm bằng cách liên hệ với

bệnh nhân/ người nhà bệnh nhân qua điện thoại.

2.4. TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ NGHIÊN CỨU THEO MỤC TIÊU

2.4.1. Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị và hiệu quả bảo vệ não của

phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy với đích 33°C trong điều trị bệnh nhân

- Tiêu chí chính:

hôn mê sau ngừng tuần hoàn (mục tiêu 1):

o Tỉ lệ sống tại thời điểm 30 ngày (kết cục ngắn hạn).

- Tiêu chí phụ: đánh giá phục hồi thần kinh theo thang điểm CPC.

o Tỉ lệ tử sống tại thời điểm 6 tháng (kết cục dài hạn).

o Thay đổi điểm Glasgow trước và sau điều trị hạ thân nhiệt.

o CPC tại thời điểm 30 ngày (kết cục ngắn hạn).

o CPC tại thời điểm 6 tháng (kết cục dài hạn).

Thang điểm hiệu suất não CPC (Cerebral Performance Category scale)

[101]) là thang đo 5 điểm. CPC được coi là tốt khi CPC 1 – 2 điểm - tức là bệnh

nhân hồi phục hoàn toàn hoặc một phần và tự thực hiện các sinh hoạt hàng

ngày, không cần sự hỗ trợ của người khác. CPC là xấu khi CPC 3 - 5 điểm, tức

là tình trạng tàn tật nặng, hôn mê sâu hoặc tử vong.

Bảng 2.1. Đánh giá điểm hiệu suất não CPC

CPC 1 Bệnh nhân tỉnh, có thể làm việc độc lập như trước khi ngừng tim,

có thể có một vài khiếm khuyết thần kinh hoặc tâm thần nhẹ.

CPC 2 Bệnh nhân tỉnh, có thể tự chăm sóc bản thân không cần sự giúp đỡ

của người khác trong các hoạt động hàng ngày, có thể làm việc

được trong môi trường có hỗ trợ

CPC 3 Bệnh nhân tỉnh, không tự chăm sóc bản thân, phụ thuộc vào sự

chăm sóc của người khác, bệnh nhân nằm liệt giường hoặc vẫn có

thể đi lại, hoặc có thể bị mất trí.

CPC 4 Bệnh nhân hôn mê, hoặc trong trạng thái thực vật

CPC 5 Tử vong

2.4.2. Tiêu chí đánh giá một số biến chứng (mục tiêu 2).

2.4.2.1. Các biến chứng trong quá trình điều trị hạ thân nhiệt

a. Rét run: được đánh giá theo thang điểm rét run tại giường (bảng 1.1).

b. Rối loạn nhịp tim: là tình trạng bất thường về mặt điện học của tim, có thể

là bất thường về việc tạo nhịp hoặc bất thường về mặt dẫn truyền điện học

trong buồng tim. Loạn nhịp tim có thể gặp như nhịp tim chậm, nhanh, không

đều, các buồng tim không co bóp đồng bộ với nhau, hoặc vị trí phát xung

động bất thường gây ra nhịp ngoại tâm thu. Ghi nhận qua ghi điện tâm đồ

12 chuyển đạo. Một số rối loạn nhịp tim như nhịp chậm xoang, ngoại tâm

thu thất, rung thất, nhịp nhanh thất…

c. Rối loạn kali máu: theo tiêu chuẩn trong khuyến cáo của hội tim mạch Hoa

Kỳ 2005 [102]

- Hạ kali máu

o Hạ kali máu nặng khi kali máu < 2,5 mmol/L

o Hạ kali máu trung bình khi kali máu từ 2,5 – 2,9 mmol/L

o Hạ kali máu nhẹ khi kali máu từ 3,0 – 3,4 mmol/L

- Tăng kali máu

o Tăng kali máu nặng khi kali máu > 7,0 mmol/L

o Tăng kali máu trung bình khi kali máu từ 6,1 – 7 mmol/L

o Tăng kali máu nhẹ khi kali máu từ 5,0 – 6,0 mmol/L

d. Rối loạn Glucose máu [49]

- Tăng đường máu khi đường máu mao mạch > 11 mmol/L

- Hạ đường máu khi đường máu mao mạch < 3,9 mmol/L

- Hạ đường máu nặng khi đường máu mao mạch < 2,2 mmol/L

e. Rối loạn đông máu: các rối loạn đông máu bao gồm [103]

⁃ Giảm tiểu cầu

▪ Giảm tiểu cầu nhẹ: tiểu cầu trong khoảng 100.000 – 150.000

/µL

▪ Giảm tiểu cầu trung bình: tiểu cầu trong khoảng 50.000 –

99.000 /µL

▪ Giảm tiểu cầu nặng: tiểu cầu dưới 50.000 /µL. Nguy cơ chảy

máu cao khi tiến hành phẫu thuật hoặc thủ thuật

⁃ Thời gian Prothrombin kéo dài (PT kéo dài).

⁃ Thời gian Thromboplastin từng phần hoạt hoá kéo dài (aPTT kéo

dài).

2.4.2.2. Các biến chứng chung trong quá trình điều trị

a. Viêm phổi liên quan thở máy: Theo Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) 2005

[104] viêm phổi liên quan đến thở máy là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ

kể từ khi bệnh nhân được đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo.

Chẩn đoán xác định khi có 2 tiêu chuẩn (1), (2) và ít nhất có 2 trong các

tiêu chuẩn (3), (4), (5), (6), (7) [104].

- 1. Trên 48 giờ đặt NKQ thở máy.

- 2. X quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm mới, tiến triển hoặc kéo dài.

- 3. Nhiệt độ ≥ 380C hoặc < 35,50C.

- 4. Dịch phế quản có mủ hoặc màu vàng đặc.

- 5. Bạch cầu máu ngoại vi > 10 G/L hoặc < 4 G/L .

- 6. Cấy dịch khí, phế quản có vi khuẩn gây bệnh, cấy máu (+).

- 7. Điểm CPIS ≥ 6.

b. Nhiễm trùng nặng, sốc nhiễm khuẩn (Theo tiêu chuẩn Sepsis III -

- Nhiễm khuẩn huyết (Sepsis) được định nghĩa là tình trạng đáp ứng của

2016) [105].

cơ thể đối với nhiễm trùng bị mất kiểm soát, gây nên rối loạn chức năng

- Sốc nhiễm khuẩn là sepsis có tụt huyết áp mặc dù hồi sức dịch đầy đù,

của các tạng đe dọa đến tính mạng.

vẫn đòi hỏi thuốc co mạch để duy trì một huyết áp trung bình (MAP) >

65 mmHg và lactate > 2 mmol/L.

c. Chảy máu: chảy máu niêm mạc mũi, miệng, chảy máu chân răng, xuất

huyết dưới da, chảy máu chân catheter, chân các đường truyền, chảy máu

tiêu hóa, chảy máu não.

d. Tổn thương thận cấp: sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp

theo KDIGO 2012 [106]. Tổn thương thận cấp khi có bất kỳ tiêu chuẩn

- Creatinin máu tăng ≥ 26,5 µmol/L trong 48 giờ hoặc

- Creatinin máu tăng ≥ 1,5 lần creatinin nền của bệnh nhân trong vòng

nào dưới đây:

- Nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ trong 6 giờ.

7 ngày hoặc

Chẩn đoán giai đoạn tổn thương thận cấp [106].

Bảng 2.2. Các giai đoạn tổn thương thận cấp

Giai đoạn tổn Creatinin máu Số lượng nước tiểu thương thận cấp

Nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ Creatinin máu tăng ≥ 26,5

trong 6 - 12 giờ. Giai đoạn I µmol/L hoặc Creatinin máu

tăng ≥ 1,5 lần mức nền

Nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ

Creatinin máu tăng 2 – 2,9 trong ≥ 12 giờ. Giai đoạn II lần mức Creatinin nền

Creatinin máu tăng ≥ 3 lần Nước tiểu < 0,3 ml/kg/giờ mức Creatinin nền hoặc trong > 24 giờ hoặc

Giai đoạn III Creatinin ≥ 354 µmol/L Vô niệu ≥ 12 giờ hoặc

Điều trị thay thế thận

Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi đánh giá tỉ lệ bệnh nhân có

tổn thương thận cần lọc máu.

e. Phù phổi: chẩn đoán lâm sàng, XQ phổi. Siêu âm phổi.

f. Co giật: khám lâm sàng, ghi nhận co giật rung giật cơ. Trạng thái động kinh.

2.5. CÁC BIẾN SỐ CHÍNH CỦA NGHIÊN CỨU

2.5.1. Đánh giá hiệu quả

- Thông số chính: tỉ lệ sống tại thời điểm 30 ngày, tỉ lệ sống tại thời điểm

- Thông số phụ: điểm Glasgow thời điểm vào viện, điểm Glasgow ngày

6 tháng

điều trị thứ 3. CPC tại thời điểm 30 ngày, CPC tại thời điểm 6 tháng.

- Biến chứng của điều trị hạ thân nhiệt

2.5.2. Biến chứng:

o Rét run

o Rối loạn nhịp tim

o Rối loạn kali máu

o Rối loạn đường máu

- Biến chứng chung của điều trị

o Rối loạn đông máu

o Viêm phổi liên quan thở máy

o Nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn

o Chảy máu

o Tổn thương thận cấp phải lọc máu

o Viêm tụy

o Phù phổi

o Co giật

2.5.3. Các thông số khi nhập viện: tuổi, giới, tiền sử bệnh, nơi xảy ra NTH,

đặc điểm cấp cứu NTH… (xem bảng 2.3).

2.5.4. Danh sách các biến số nghiên cứu và cách thu thập

Tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng

THA, ĐTĐ, bệnh mạch vành, suy tim xung huyết, COPD/ HPQ Tại nhà, tại nơi làm việc, nơi công cộng, trên xe cá nhân

Do tim, không do tim, không rõ

Rung thất/nhịp nhanh thất, Vô tâm thu/ hoạt động điện vô mạch

Bảng 2.3. Các biến số nghiên cứu

Cách thu thập Khai thác thông tin từ người nhà bệnh nhân, cân, đo bệnh nhân. Khai thác thông tin từ người nhà bệnh nhân Khai thác thông tin từ người nhà bệnh nhân Khai thác thông tin từ tiền sử, bệnh sử, các tiêu chuẩn chẩn đoán Thu thập thông tin từ cơ sở cấp cứu ban đầu, giấy chuyển viện, điện tim đồ.

Nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp, điện giật, suy hô hấp….

Khai thác thông tin từ tiền sử, bệnh sử, các tiêu chuẩn chẩn đoán

Đặc điểm Biến số Đặc điểm chung Tiền sử bệnh Nơi xảy ra NTH Nguyên nhân NTH Nhịp tim ban đầu khi NTH Nguyên nhân trực tiếp NTH

Thời gian NTH

Thu thập thông tin từ hỏi bệnh, thông tin chuyển tuyến của cơ sở cấp cứu ban đầu

Điều trị hạ thân nhiệt

Thu thập từ hồ sơ bệnh án hạ thân nhiệt, bảng theo dõi điều trị của bệnh nhân.

Thời gian No-flow, thời gian Low-flow, thời gian từ khi NTH đến khi có tái lập tuần hoàn tự nhiên. Thời gian từ khi có tái lập tuần hoàn tự nhiên đến khi bắt đầu hạ thân nhiệt, Thời gian đạt nhiệt độ đích, thời gian duy trì 33°C, thời gian làm ấm.

Đặc điểm lâm sàng

Glasgow, Mạch, Huyết áp, thân nhiệt, thuốc vận mạch, rét run, nước tiểu.

Khám lâm sàng bệnh nhân bởi nghiên cứu sinh là bác sỹ hồi sức cấp cứu khoa cấp cứu A9 bệnh viện Bạch Mai

Đặc điểm cận lâm sàng

Thu thập từ hồ sơ bệnh án, các biến số được đánh giá theo quy trình điều trị

Mục tiêu 1: Đánh giá hiệu quả

Đánh giá bởi nghiên cứu sinh là bác sỹ hồi sức cấp cứu khoa cấp cứu A9 bệnh viện Bạch Mai theo tiêu chuẩn đã có.

pH động mạch, Lactat máu, PaO2, PaCO2, Natri máu, Ure, Creatinin, AST/ALT, Tiểu cầu, Magie máu, cấy đờm, cấy máu, cấy nước tiểu, XQ phổi, siêu âm tim Tỉ lệ sống tại thời điểm 30 ngày, tỉ lệ sống tại thời điểm 6 tháng. Điểm Glasgow thời điểm vào viện, điểm Glasgow ngày điều trị thứ 3. CPC tại thời điểm 30 ngày, CPC tại thời điểm 6 tháng. Rét run, rối loạn nhịp tim, kali máu, đường máu, đông máu, Viêm phổi liên quan thở máy, nhiễm trùng nặng, sốc nhiễm khuẩn, chảy máu, suy thận cấp, phù phổi cấp, co giật.

Mục tiêu 2: Đánh giá biến chứng

Đánh giá bởi nghiên cứu sinh là bác sỹ hồi sức cấp cứu khoa cấp cứu A9 bệnh viện Bạch Mai theo tiêu chuẩn đã có (tiêu chuẩn chẩn đoán ở mục 2.4.2)

- Định nghĩa, cách thu thập một số biến nghiên cứu

o NTH có người chứng kiến: bệnh nhân được người khác chứng kiến (nhìn

thấy hoặc nghe thấy) ngã gục mất ý thức, mất mạch ngừng thở hoặc thở ngáp.

o Thời gian No-flow: với bệnh nhân NTH có chứng kiến, hỏi người chứng

kiến thời gian từ khi phát hiện NTH đến khi bệnh nhân được ép tim ngoài lồng

ngực.

o Thời gian Low-flow: hỏi người cấp cứu bệnh nhân thời gian từ khi bệnh

- Tiêu chuẩn bệnh nhân tử vong:

nhân được ép tim ngoài lồng ngực, đến khi có tim đập trở lại.

o Bệnh nhân được xác định là tử vong tại viện khi ngừng thở, ngừng tim,

kết quả điện tim thể hiện bằng một đường thẳng đẳng điện được ít nhất 2 bác

sỹ khám và kết luận.

o Bệnh nhân tình trạng nặng, gia đình xin về, được gia đình xác nhận là

- Đánh giá điểm hiệu suất não CPC: điểm CPC được đánh giá bởi

đã tử vong tại nhà.

nghiên cứu viên – là bác sỹ hồi sức cấp cứu khoa cấp cứu A9 bệnh viện Bạch

Mai. Đánh giá bằng khám lâm sàng trực tiếp bệnh nhân, bằng hỏi bệnh qua điện

thoại, qua gọi điện video call. Đánh giá điểm CPC cụ thể như sau:

o Hỏi bệnh: hai câu hỏi thường xuyên được sử dụng để đánh giá CPC là

(1) Trong hai tuần qua, bạn có cần người khác giúp đỡ cho các hoạt động hàng

ngày của mình không? (2) Bạn có cảm thấy rằng bạn đã phục hồi hoàn toàn về

mặt tinh thần như trước khi bạn bị ngừng tim không. Các hoạt động hàng ngày

bao gồm tự tắm, sử dụng nhà vệ sinh, mua sắm, chuẩn bị hoặc nấu nướng,

chuẩn bị bữa ăn, tự ăn và có thể quản lý tài chính.

o Khám bệnh: một số khiếm khuyết thần kinh có thể gặp như liệt vận

động, rối loạn cảm giác, rối loạn ngôn ngữ, mất thăng bằng, rối loạn nhận thức

– trí nhớ, rối loạn thị lực.

2.6. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân nhóm can Bệnh nhân nhóm chứng

thiệp (n=68) hồi cứu (n=68)

Hoàn thành phiếu đồng ý Hồi cứu hồ sơ bệnh án tham gia nghiên cứu

nhiệt

nhà nếu bệnh nhân còn sống

Phác đồ điều trị hạ thân Liên lạc với bệnh nhân/người

Đánh giá kết quả điều trị

Đánh giá bệnh nhân sau 30 ngày, 6 tháng theo thang điểm CPC

Đánh giá sống/ tử vong trong 1 năm

Phân tích số liệu

Hình 2.3. Sơ đồ nghiên cứu

2.7. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU

Các số liệu nghiên cứu được xử lý bằng chương trình phần mềm thống

kê y học. Số liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm Stata 12. Cả thống

kê mô tả và thống kê suy luận được thực hiện. Các thuật toán thống kê được áp

- Tính tỉ lệ phần trǎm (%).

- Tính trung bình cộng, trung vị.

- Tính độ lệch chuẩn (standard deviation - SD): các thông số được trình

dụng:

- Kiểm định kết quả bằng phương pháp so sánh cặp (t Student), trắc

bày dưới dạng trung bình cộng ± độ lệch chuẩn.

nghiệm thống kê khi bình phương được thực hiện để so sánh tỉ lệ giữa

- Các thuật toán phi tham số.

- Phân tích hồi quy đơn biến, đa biến logistic: các yếu tố tiên lượng tử vong sau

các nhóm. Các khác biệt được cho là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

30 ngày của bệnh nhân.

2.8. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Trên thế giới, hạ thân nhiệt đích 33°C được khuyến cáo ở mức độ 1, là

biện pháp điều trị thường quy cho bệnh nhân hôn mê sau NTH. Bệnh viện Bạch

Mai là cơ sở đi đầu trong cả nước về việc áp dụng những hướng dẫn mới hiện

hành trên thế giới trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân. Việc thực hiện nghiên

cứu chỉ nhằm mục đích bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân, không

nhằm mục đích nào khác.

Kỹ thuật hạ thân nhiệt đích 33°C đã được thông qua hội đồng đạo đức

bệnh viện Bạch Mai theo quyết định số 547/QĐ – BM ngày 1/3/2016. Được

chấp thuận của hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của trường đại

học Y Hà Nội, theo quyết định số 187/HĐĐĐĐHYHN ngày 20/2/2016. Kỹ

thuật được bảo hiểm chi trả một phần chi phí.

Gia đình bệnh nhân được giải thích kỹ lưỡng và ký vào bản chấp nhận

tham gia nghiên cứu. Gia đình người bệnh có quyền từ chối khi đang tham gia

nghiên cứu.

Bệnh nhân được theo dõi, tư vấn điều trị chuyên khoa sau khi kết thúc

nghiên cứu.

Các thông tin thu thập từ bệnh nhân, từ bệnh án chỉ nhằm mục đích phục

vụ nghiên cứu khoa học. Các thông tin về bệnh tật của bệnh nhân được giữ kín.

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ

Trong thời gian từ tháng 10 năm 2015 đến tháng 1 năm 2020 chúng tôi

thực hiện điều trị hạ thân nhiệt đích 33°C cho 68 bệnh nhân hôn mê sau NTH

ngoại viện được cấp cứu thành công có tim đập trở lại, đáp ứng đầy đủ các tiêu

chuẩn lựa chọn, không vi phạm bất kỳ đặc điểm nào về các tiêu chuẩn loại trừ,

nhập viện tại Trung tâm cấp cứu A9 – Bệnh viện Bạch Mai. Chúng tôi lấy được

68 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn ở nhóm chứng trong thời gian từ 20/1/2013 đến

15/9/2015. Kết quả nghiên cứu thu được như sau:

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG

3.1.1. Đặc điểm chung hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1.1. Tuổi, giới

Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, giới của bệnh nhân nghiên cứu

Nhóm hạ thân nhiệt Nhóm chứng

p (n = 68 ) (n = 68 )

43,9 ± 15,0 54,6 ± 16,0 0,0001 Tuổi ± SD

(19 - 83) (22 - 86)

Tuổi dưới 80 67 (98,5%) 66 (97,1%%)

Giới nam 61 (89,7%) 48 (70,6%) 0,005

Nhận xét:

Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân hạ thân nhiệt thấp hơn của nhóm

chứng. Phần lớn bệnh nhân dưới 80 tuổi ở cả hai nhóm.

Giới nam chiếm tỷ lệ cao trong nghiên cứu ở cả hai nhóm bệnh nhân.

3.1.1.2. Tiền sử bệnh nhân

Bảng 3.2. Đặc điểm tiền sử bệnh nhân

Nhóm hạ thân nhiệt Nhóm chứng Tiền sử bệnh P

(n = 68) (n = 68)

Tăng huyết áp 10 (14,7%) 10 (14,7%) 1,0

Đái tháo đường 5 (7,4%) 7 (10,3%) 0,545

Bệnh lý mạch vành 0 (0%) 1 (1,5%) 0,316

Suy tim xung huyết 0 (0%) 5 (7,4%) 0,023

COPD/ HPQ 27 (39,7%) 14 (20,6) 0,015

HPQ 26 8

Chưa phát hiện bệnh gì 31 (45,6%) 23 (33,8%) 0,161

- Tiền sử COPD/HPQ chiếm tỉ lệ cao trong nhóm nghiên cứu. Chủ yếu là

Nhận xét:

bệnh nhân HPQ, tuy nhiên phân định bệnh nhân hen phế quản hay COPD là

- Nhóm bệnh lý tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý mạch vành chiếm

khó khăn.

tỉ lệ ít hơn và tỉ lệ tương tự nhau ở hai nhóm.

3.1.1.3. Nơi xảy ra ngừng tuần hoàn

Bảng 3.3. Nơi xảy ra ngừng tuần hoàn

Nhóm can thiệp Nhóm chứng Nơi xảy ra NTH p

(n = 68) (n = 68)

Tại nhà 23 (33,8%) 24 (35,3%) 0,857

Tại nơi làm việc 9 (13,3%) 4 (5,9%) 0,146

Nơi công cộng 6 (8,8%) 2 (2,9%) 0,146

Trên xe cá nhân 23 (33,8%) 24 (35,3%) 0,857

Khác, n (%) 7 (10,3%) 14 (20,6%) 0,097

Nhận xét:

Ở cả 2 nhóm, địa điểm phát hiện NTH hay gặp nhất là ở nhà và trên xe

cá nhân vận chuyển bệnh nhân.

3.1.1.4. Đặc điểm ngừng tuần hoàn

Bảng 3.4. Đặc điểm ngừng tuần hoàn

Nhóm hạ thân nhiệt Nhóm chứng p Đặc điểm (n = 68) (n = 68)

66 (97,1%) 55 (80,9%) 0,003 NTH có người chứng kiến

16 (23,5%) 4 (5,9%) 0,004 Cấp cứu tại chỗ bởi người chứng kiến

35 (51,5%) 26 (38,2%) 0,121 Do tim

31 (45,6%) 26 (38,2%) 0,385 Không do tim Nguyên nhân NTH 2 (2,9%) 16 (23,6%) < 0,001 Không rõ

Rung thất/Nhịp nhanh thất 27 (39,7%) 10 (14,7%) 0,001

Vô tâm thu/ 14 (20,6%) 4 (5,9%) 0,012 Hoạt động điện vô mạch Nhịp tim ban đầu khi NTH

Không rõ 27 (39,7%) 54 (79,4%) < 0,001

Nhận xét:

- Tỉ lệ NTH có người chứng kiến khá cao ở cả hai nhóm bệnh nhân, tuy

nhiên phần lớn bệnh nhân không được cấp cứu NTH bởi người chứng

kiến, đặc biệt ở nhóm chứng.

- Nhịp tim ban đầu khi NTH là nhịp sốc điện (rung thất/ nhịp nhanh thất)

ở nhóm hạ thân nhiệt cao hơn nhóm chứng.

3.1.1.5. Nguyên nhân ngừng tuần hoàn

Bảng 3.5. Nguyên nhân ngừng tuần hoàn

Nhóm hạ Nhóm

thân nhiệt chứng Nguyên nhân NTH p

(n = 68) (n = 68)

Nhồi máu cơ tim 10 (14,7%) 8 (11,8%) 0,613

Rối loạn nhịp tim (QT kéo dài, Brugada, 12 (17,6%) 2 (2,9%) 0,005 Wolff-parkinson-white, nhịp bộ nối…)

Điện giật 10 (14,7%) 5 (7,4%) 0,171

Suy hô hấp cấp do HPQ/COPD 27 (39,7%) 11 (16,2%) 0,002

2 (2,9%) 3 (4,4%) 0,649 Sốc phản vệ

1 (1,5%) 1 (1,5%) 1,0 Đuối nước

1 (1,5%) 0 (0%) 0,317 Rắn cạp nia

2 (2,9%) 2 (2,9%) 1,0 Thắt cổ

Khác (không rõ) 3 (4,41%) 36 (52,94%) < 0,001

Nhận xét:

- Phần lớn bệnh nhân ở nhóm hạ thân nhiệt tìm được nguyên nhân NTH.

- Nguyên nhân NTH chiếm tỉ lệ cao nhất trong nhóm can thiệp là suy hô

hấp do cơn hen phế quản/ COPD cấp tính, cao hơn so với nhóm chứng

(p < 0,05).

- Nguyên nhân ngừng tim do rối loạn nhịp ở nhóm can thiệp cao hơn so

với nhóm chứng.

- Các nguyên nhân NTH khác như nhồi máu cơ tim, điện giật, sốc phản

vệ, đuối nước, thắt cổ chiếm tỉ lệ thấp hơn và tương tự nhau ở cả 2

nhóm.

3.1.1.6. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thời điểm nhập viện

a. Đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.6. Một số đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện

Nhóm hạ thân nhiệt Nhóm chứng

Đặc điểm p (n = 68) (n = 68)

Glasgow (trung vị) 5 (4 - 6) 4 (4 - 6) 0,058

Thân nhiệt (°C) 37,5 ± 0,9 37,3 ± 0,8 0,419

Huyết áp tâm thu (mmHg) 126 ± 26,7 119,6 ± 29 0,098

Huyết áp tâm trương (mmHg) 75,7 ± 14,4 74,1 ± 16 0,461

HA động mạch trung bình (mmHg) 92,5 ± 17,9 89,3 ± 19,9 0,166

Sử dụng thuốc vận mạch (n, %) 57 (83,82%) 48 (70,59%) 0,066

1 48 47 Số thuốc vận mạch 2 9 1

3 0 0

Nhận xét:

- Điểm Glasgow thời điểm vào viện ở cả hai nhóm là thấp và tương tự như

nhau ở 2 nhóm.

- Các đặc điểm khác như thân nhiệt trung bình, Huyết áp động mạch trung

bình, tình trạng sốc phải duy trì thuốc vận mạch tại thời điểm vào viện là

tương tự như nhau ở cả hai nhóm (p > 0,05).

b. Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 3.7. Các chỉ số cận lâm sàng lúc nhập viện

Nhóm hạ thân nhiệt Nhóm chứng p (n = 68) (n = 68)

pH động mạch 7,3 ± 0,1 7,2 ± 0,2 0,779

Lactat máu (mmol/L) 6,6 ± 3,3 6,4 ± 4,9 0,268

Đường máu (mmol/L) 14,4 ± 5,5 13,0 ± 6,1 0,910

164,4 ± 97,8 174 ± 131,3 0,774 PaO2 mmHg

41,3 ± 18 44,7 ± 21,3 0,478 PaCO2 mmHg

Natri máu (mmol/L) 141,3 ± 3,7 139,5 ± 6,3 0,058

Kali máu (mmol/L) 3,7 ± 0,8 3,9 ± 1,0 0,372

Ure (mmol/L) 7,3 ± 2,6 9,8 ± 7,7 0,348

Creatinin (µmol/L) 142,8 ± 65,2 152,6 ± 127,5 0,386

AST (U/L) 263,2 ± 287,7 214,3 ± 203,2 0,414

ALT (U/L) 156,3 ± 140,6 118,9 ± 135,7 0,039

Hematocrit (%) 43,3 ± 5,2 42,4 ± 8,9 0,471

287,7 ± 72,2 244,1 ± 109,2 Tiểu cầu (G/L) 0,008 139 - 494 67 - 598

Nhận xét:

- Các bệnh nhân bị nhiễm toan, tăng lactat máu, tăng đường máu lúc nhập

viện, và tình trạng tương tự như nhau ở cả hai nhóm bệnh nhân (p > 0,05).

- Các bệnh nhân duy trì được tình trạng oxy hóa máu, PaCO2 trong giới

hạn bình thường, và tương tự như nhau ở cả hai nhóm bệnh nhân.

- Nồng độ điện giải natri máu, kali máu là tương tự như nhau ở cả hai nhóm.

- Các bệnh nhân trong nghiên cứu đa số có suy thận cấp trên lâm sàng biểu

hiện bởi nồng độ creatinine tăng ở cả hai nhóm, không có sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm.

- Có tăng men gan ở cả hai nhóm tại thời điểm nhập viện. Nhóm can thiệp

có men gan tăng cao hơn nhóm chứng.

3.1.2. Đặc điểm nhóm bệnh nhân hạ thân nhiệt

3.1.2.1. Thời gian cấp cứu ngừng tuần hoàn

Các mốc thời gian khi cấp cứu NTH không khai thác được ở nhóm

chứng.

Bảng 3.8. Thời gian cấp cứu ngừng tuần hoàn ở nhóm can thiệp

Trung bình ± sd Các mốc thời gian cấp cứu NTH (nhỏ nhất – lớn nhất)

Thời gian từ khi NTH đến khi được hồi sinh tim phổi 8,2 ± 5,6

(No-flow) – phút (0 - 20)

22,4 ± 14,5 Thời gian cấp cứu NTH (low-flow) – phút (5 - 60)

Thời gian từ khi NTH đến khi có tái lập tuần hoàn tự 30,3 ± 15,6

(5 - 75) nhiên – phút

Nhận xét:

- Thời gian No-flow trong nghiên cứu của chúng tôi khá dài, tối đa có

trường hợp tới 20 phút.

- Thời gian Low-flow dài nhất tới 60 phút

3.1.2.2. Thời gian thực hiện hạ thân nhiệt

Bảng 3.9. Thời gian thực hiện hạ thân nhiệt

Thời gian (giờ)

Các mốc thời gian trong điều trị hạ thân nhiệt (trung bình ± sd)

(nhỏ nhất – lớn nhất)

4,4 ± 1,3 Thời gian từ khi tái lập tuần hoàn tự nhiên đến khi bắt

đầu hạ thân nhiệt (giờ) (n = 68) (1,2 – 6,0)

Thời gian đạt nhiệt độ đích 33°C (giờ) (p25 – p75) 4,7 ± 2,6

(3 – 6) (n = 68)

24 Thời gian duy trì nhiệt độ đích 33°C (giờ) (n = 68)

20,8 ± 5,6

Thời gian làm ấm từ 33°C lên 37°C (giờ) (n = 67)

(8 - 39)

- Tất cả các bệnh nhân đều được hạ thân nhiệt trong 6 giờ đầu sau khi có

tái lập tuần hoàn tự nhiên. Đây cũng là tiêu chí lựa chọn bệnh nhân

nghiên cứu. Tất cả các bệnh nhân đều đạt nhiệt độ đích 33°C, và được

duy trì nhiệt độ đích trong 24 giờ.

- Có 67 bệnh nhân hoàn thành quá trình làm ấm, đạt được đích 37°C. Có

một bệnh nhân tình trạng nặng, nguy cơ tử vong cao, gia đình xin về nhà

khi đang làm ấm lên tới 36°C.

3.1.2.3. Đặc điểm catheter hạ thân nhiệt được sử dụng trong nghiên cứu a. Tốc độ làm lạnh của các loại catheter

Bảng 3.10. Tốc độ hạ nhiệt độ của các loại catheter hạ thân nhiệt

Catheter Icy (3 bóng) (3) (n = 46) Catheter Solex (2*) (n = 6) Catheter Cool line (2 bóng) (2) (n = 16)

6,6 ± 3,8 4,2 ± 1,9 3,1 ± 1,2 Thời gian đạt nhiệt độ đích 33°C (giờ)

1 ± 0,7 1,3 ± 0,5 1,7 ± 0,6 Tốc độ hạ nhiệt độ (°C/ giờ) P23 = 0,028 P32* = 0,17 P22* = 0,004 P23 = 0,132 P32* = 0,085 P22* = 0,049

Nhận xét:

- Thời gian đạt nhiệt độ đích 33°C của catheter Solex là ngắn nhất, của

catheter 2 bóng là dài nhất.

- Tốc độ hạ nhiệt độ của catheter Solex nhanh nhất, của catheter 2 bóng là

chậm nhấp.

b. Ảnh hưởng của loại catheter hạ thân nhiệt đến tỉ lệ tử vong sau 30 ngày

Bảng 3.11. Ảnh hưởng của loại catheter hạ thân nhiệt đến tử vong sau 30 ngày

Sống (n, %) Catheter Cool line (2 bóng) (2) (n = 16) 7 (43,75%) Catheter Icy (3 bóng) (3) (n = 46) 25 (54,35%) Catheter Solex (2*) (n = 6) 3 (50%)

Tử vong (n, %) 9 (56,25%) 21 (45,65%) 3 (50%)

Tổng số 16 46 6 P23 = 0,566 P32* = 1,0 P22* = 1,0

Nhận xét:

Tỉ lệ tử vong sau 30 ngày khi sử dụng 3 loại catheter là tương đương nhau.

3.1.2.4. Diễn biến lâm sàng – xét nghiệm trong các giai đoạn hạ thân nhiệt

a. Diễn biến nhịp tim trong các giai đoạn hạ thân nhiệt

150

115

130

113

110 102

94 91 87 90 82

T0 T351 T1 T33/2 T2 T352 T3

Biểu đồ 3.1. Diễn biến nhịp tim trong quá trình điều trị hạ thân nhiệt

Nhận xét:

- Nhịp tim có xu hướng giảm dần trong giai đoạn hạ nhiệt độ, tiếp tục giảm

trong giai đoạn duy trì nhiệt độ đích, xu hướng tăng lên trong giai đoạn

làm ấm.

- Nhịp tim trung bình thời điểm T0 là 115 ± 18 cao hơn thời điểm T1

102 ± 15, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

- Nhịp tim tiếp tục giảm trong giai đoạn duy trì, với nhịp tim trung bình ở

thời điểm T2 là 82 ± 12, tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống kê

(p = 0,054).

- Trong giai đoạn làm ấm, nhịp tim có xu hướng tăng dần, với nhịp tim

trung bình ở thời điểm T3 là 113 ± 20, khác biệt có ý nghĩa thống kê với

p < 0,001.

b. Diễn biến huyết áp động mạch trung bình trong các giai đoạn hạ thân

nhiệt

120

110

100

T0 T351 T1 T33/2 T2 T352 T3

Biểu đồ 3.2. Diễn biến huyết áp động mạch trung bình trong quá trình

điều trị hạ thân nhiệt

Nhận xét:

- Huyết áp động mạch trung bình có xu hướng tăng trong giai đoạn hạ

nhiệt độ, xu hướng giảm dần vào cuối giai đoạn duy trì nhiệt độ đích và

giảm vào giai đoạn làm ấm.

- Huyết áp động mạch trung bình tại thời điểm T0 là 93 ± 18 mmHg, thấp

hơn so với huyết áp trung bình tại thời điểm T1 97 ± 14 mmHg, tuy nhiên

khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,345).

- Huyết áp động mạch trung bình có xu hướng giữ nguyên ở nửa đầu của

giai đoạn duy trì thân nhiệt, sau đó có xu hướng giảm dần vào cuối giai

đoạn duy trì thân nhiệt với huyết áp trung bình tại thời điểm T2 là 90 ±

20 mmHg, tuy nhiên không có khác biệt có ý nghĩa p = 0,261.

- Trong giai đoạn làm ấm, huyết áp có xu hướng giảm, với huyết áp động

mạch trung bình tại thời điểm T3 là 71 ± 10, khác biệt có ý nghĩa thống

kê với p = 0,002.

12.00

10.00

) L

8.00

/ l o m m

6.00

4.00

( t a t c a L

2.00

.00

T351

T1 T33/2 T2

T352

T4 Ngày 7

c. Thay đổi nồng độ lactat máu trong các giai đoạn hạ thân nhiệt

Giai đoạn

Biểu đồ 3.3. Diễn biến lactat trong các giai đoạn hạ thân nhiệt đích 33ºC

Nhận xét:

- Nồng độ lactat lúc nhập viện trung bình là 6,6 ± 3,3 mmol/L. Lactat có

xu hướng giảm dần trong quá trình điều trị hạ thân nhiệt. Lactat bắt đầu

giảm ngay trong giai đoạn hạ nhiệt độ tuy nhiên không khác biệt có ý

nghĩa thống kê ở giai đoạn T0 và T1 (p = 0,126).

- Lactat giảm mạnh ở giai đoạn duy trì nhiệt độ đích với lactat trung bình

ở T1 là 6,0 ± 3,4 và T2 là 2,3 ± 1,4. Khác biệt có ý nghĩa thống kê

(p < 0,001). Lactat có xu hướng tiếp tục giảm qua các giai đoạn sau.

24.00

23 07

22.00

) L

20.00

/ l o m m

(

H p

18.00

- 3 O C H

16.00

14.00

T351

T33/2

T352

T4 Ngày 7

T2 Giai đoạn

d. Thay đổi toan kiềm trong các giai đoạn hạ thân nhiệt

HCO3 pH

Biểu đồ 3.4. Diễn biến toan kiềm trong các giai đoạn hạ thân nhiệt đích 33ºC

Nhận xét:

- Tại thời điểm nhập viện, các bệnh nhân nhiễm toan với pH trung bình là

7,3 ± 0,1 và HCO3- trung bình là 18,7 ± 5,0 mmol/L. Trong đó chủ yếu là

tình trạng toan máu ở mức độ nhẹ (7,2< pH <7,35) với 56 bệnh nhân

(82,4%) và 10 bệnh nhân (14,7%) có toan máu mức độ trung bình (7,0 ≤

pH ≤ 7,2). Chỉ có 2 bệnh nhân có toan chuyển hóa nặng pH 6,9 (2,9%).

- Trong giai đoạn hạ nhiệt độ xu hướng toan chuyển hóa nặng hơn, với pH ở

giai đoạn đạt nhiệt độ đích trung bình là 7,2 ± 0,1và HCO3- trung bình là 17,8

± 4,6 mmol/L. Khác biệt có ý nghĩa thống kê tương ứng với p < 0,001 và p

= 0,046.

- Tình trạng toan chuyển hóa cải thiện trong giai đoạn duy trì và ổn định

dần trong giai đoạn làm ấm và bình thường hóa thân nhiệt. Sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

e. Thay đổi nồng độ magie máu trong các giai đoạn hạ thân nhiệt

Bảng 3.12. Nồng độ magie máu (mmol/L)

(Trung bình ± sd) (nhỏ nhất – lớn nhất).

T0

T351

T1

T33/2

T2

T352

T3

T4

0,6 ± 0,1

0,8 ± 0,2

1,0 ± 0,3

1,1 ± 0,3

1,2 ± 0,4

1,1 ± 0,4

0,9 ± 0,4

0,8 ± 0,4

0,4 – 0,94

0,49 – 1,33

0,49 – 2,47

0,49 – 1,98

0,44 – 2,26

0,24 – 2,42

0,44 – 2,15

0,44 – 2,04

Nhận xét:

- Tất cả các bệnh nhân đều được truyền magie sulfat tĩnh mạch trong suốt

giai đoạn hạ nhiệt độ, giai đoạn duy trì và hết giai đoạn làm ấm. Nồng

độ magie máu xu hướng tăng qua các giai đoạn và đảm bảo được nồng

độ an toàn. Không có bệnh nhân nào có nồng độ magie máu trên 2,5

mmol/L.

f. Diễn biến men gan trong các giai đoạn hạ thân nhiệt

Bảng 3.13. Diễn biến men gan trong các giai đoạn hạ thân nhiệt

(Trung bình ± sd)

Thời điểm T0 T1 T2 T3 T4 Men gan P(T0-4)

0,016

AST (UI/L) 263,2 ± 287,7 322,8 ± 413,5 242,8 ± 397,1 246,2 ± 512,7 167,0 ± 159,7

0,158

ALT (UI/L) 156,3 ± 140,6 169,2 ± 155,3 163,7 ± 185,4 172,3 ± 279,3 120,2 ± 142,4

Nhận xét:

- Các bệnh nhân có tăng men gan thời điểm vào viện. Men gan có xu

hướng giảm dần trong quá trình điều trị hạ thân nhiệt. Tại thời điểm kết

thúc hạ thân nhiệt men gan có giá trị thấp nhất.

g. Diễn biến chức năng thận trong các giai đoạn hạ thân nhiệt

Có 14 bệnh nhân được lọc máu liên tục làm thay đổi các chỉ số chức năng thận.

Diễn biến chức năng thận của 54 bệnh nhân không chạy thận trong quá trình

điều trị hạ thân nhiệt như bảng dưới.

Bảng 3.14. Diễn biến chức năng thận trong các giai đoạn hạ thân nhiệt

Thời điểm T0 T1 T2 T3 T4 P(T0-4)

7,1 ± 2,5

8,1 ± 3,4

8,1 ± 5,1

8,4 ± 6,0

9,8 ± 8,3

0,009

Ure (mmol/l)

129,5 ± 53 126,4 ± 72,2 104,7 ± 69,4

120,3 ± 92,2

123,5 ± 103,4

0,996

Creatinin

(µmol/l)

Nhận xét:

- Các bệnh nhân có suy thận tại thời điểm vào viện. Chức năng thận

(Creatinin) có xu hướng giảm dần trong quá trình điều trị hạ thân nhiệt, tuy

nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,996).

3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT ĐÍCH

33°C CHO BỆNH NHÂN HÔN MÊ SAU NGỪNG TUẦN HOÀN

3.2.1. Tỷ lệ sống sót

a. Tỉ lệ sống tại thời điểm ra viện

33,8 66,2 Nhóm chứng

P = 0,003

Nhóm hạ thân nhiệt 58,8 41,2

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Sống Tử vong

Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ sống tại thời điểm ra viện ở hai nhóm bệnh nhân

Nhận xét:

Tỉ lệ sống tại thời điểm ra viện ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt cao hơn có ý

nghĩa so với nhóm chứng (p = 0,003).

b. Tỉ lệ sống tại thời điểm 30 ngày

Nhóm chứng 10,3 89,7

P < 0,001

Nhóm hạ thân nhiệt 51,5 48,5

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Sống Tử vong

Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ sống tại thời điểm 30 ngày

Nhận xét:

Tỉ lệ sống tại thời điểm 30 ngày ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt cao hơn có ý

nghĩa so với nhóm chứng (p < 0,001).

c. Tỉ lệ sống tại thời điểm 6 tháng

Nhóm chứng 10,3 89,7

P < 0,001

Nhóm hạ thân nhiệt 51,5 48,5

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Sống Tử vong

Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ sống tại thời điểm 6 tháng

Nhận xét:

Tỉ lệ sống tại thời điểm 6 tháng ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt cao hơn có ý

nghĩa so với nhóm chứng (p < 0,001).

d. Phân tích sống còn trong thời gian 1 năm

P < 0,001

Biểu đồ 3.8. Thời gian sống còn trong 1 năm

Nhận xét:

- Biểu đồ sống còn Kaplan-Meier của 2 nhóm bệnh nhân cho thấy tại bất kỳ

thời điểm nào trong 1 năm, tỉ lệ sống của nhóm bệnh nhân hạ thân nhiệt đều

cao hơn so với nhóm chứng (p < 0,001).

3.2.2. Kết quả phục hồi chức năng thần kinh khi điều trị hạ thân nhiệt chỉ

huy đích 33°C

3.2.2.1. Thay đổi ý thức trong quá trình điều trị

a. Điểm Glasgow tại thời điểm nhập viện

Bảng 3.15. Điểm Glasgow tại thời điểm nhập viện

Nhóm hạ thân nhiệt Nhóm chứng Điểm Glasgow (trung vị ) p (n = 68) (n = 68) Thời điểm

5 (4 - 6) 4 (4 - 6) 0,058 Lúc nhập viện

Nhận xét:

- Tại thời điểm nhập viện, các bệnh nhân hôn mê sâu. Điểm Glasgow trung

vị là tương tự như nhau ở cả hai nhóm. Đây là điểm thuận lợi trong nghiên

cứu vì hai nhóm tương đồng nhau về mức độ hôn mê.

b. Điểm Glasgow tại thời điểm ngày điều trị thứ 3

Bảng 3.16. Điểm Glasgow vào ngày điều trị thứ 3

Nhóm hạ thân nhiệt Nhóm chứng Điểm Glasgow (trung vị) p (n = 68) (n = 23) Thời điểm

7 (5 - 12) 5 (3 - 7) P < 0,001 Ngày thứ 3

Nhận xét:

- Ngày điều trị thứ 3 (kết thúc liệu trình điều trị hạ thân nhiệt), nhóm hạ thân

nhiệt còn sống 100% số bệnh nhân. Nhóm chứng còn sống 23 bệnh nhân

(33,8%). Nhóm hạ thân nhiệt có điểm Glasgow trung vị cao hơn có ý nghĩa

so với nhóm chứng.

c. Thay đổi điểm Glasgow trước và sau khi điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy

đích 33°C

Bảng 3.17. Điểm Glasgow trước và sau khi điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy

đích 33°C

Ngày thứ 3 P Lúc nhập viện Thời điểm (Kết thúc điều trị hạ thân nhiệt) (n = 68) (n = 68)

Điểm Glasgow 5 (4 - 6) 7 (5 - 12) P < 0,001 (Trung vị)

Nhận xét:

- Điểm Glasgow khi kết thúc liệu trình điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy đích

33°C cao hơn có ý nghĩa so với điểm Glasgow tại thời điểm nhập viện.

3.2.2.2. Kết quả phục hồi chức năng thần kinh theo thang điểm CPC

a. Kết quả phục hồi chức năng thần kinh của hai nhóm tại thời điểm 30 ngày

Nhóm chứng 10,3 89,7

P < 0,001

Nhóm hạ thân nhiệt 36,7 63,2

0% 20% 40% 60% 80% 100%

CPC 1 - 2 CPC 3 - 5

Biểu đồ 3.9. Kết quả phục hồi thần kinh tại thời điểm 30 ngày

Nhận xét:

- Kết quả phục hồi thần kinh tốt (CPC 1-2) tại thời điểm 30 ngày ở nhóm điều

trị hạ thân nhiệt cao hơn có ý nghĩa so với ở nhóm chứng (p < 0,001).

b. Kết quả phục hồi chức năng thần kinh của hai nhóm tại thời điểm 6 tháng

Nhóm chứng 10,3 89,7

P < 0,001

Nhóm hạ thân nhiệt 39,7 60,3

0% 20% 40% 60% 80% 100%

CPC 1 - 2 CPC 3 - 5

Biểu đồ 3.10. Kết quả phục hồi thần kinh tại thời điểm 6 tháng

Nhận xét:

- Kết quả phục hồi thần kinh tốt (CPC 1-2) tại thời điểm 6 tháng ở nhóm điều

trị hạ thân nhiệt cao hơn có ý nghĩa so với ở nhóm chứng (p < 0,001).

3.2.2.3. Hình ảnh điện não ở nhóm bệnh nhân điều trị hạ thân nhiệt

18/68 (26,5%) bệnh nhân được theo dõi điện não liên tục trong 72 giờ sau khi

nhập viện. Các dạng sóng xuất hiện chủ yếu ghi nhận được bao gồm sóng bùng

nổ - dập tắt, sóng phóng điện cực phát và sóng điện não bình thường.

Bảng 3.18. Đặc điểm điện não đồ liên quan đến kết cục bệnh nhân

Sống ra CPC 1 – 2 CPC 1 – 2 CPC 1 – 2 Dạng sóng điện não đồ xuất hiện viện Thời điểm Thời điểm Thời điểm chủ yếu ra viện 30 ngày 6 tháng

0 (0%) Sóng bùng nổ - dập tắt (n = 2) (Burst – suppression)

0 6 (54,5%) 0 1 (9,1%) Sóng phóng điện kịch phát (n = 11) (Generalized periodic discharges)

Bình thường (n = 5) 5 (100%) 5 (100%) 5 (100%) 5 (100%)

Nhận xét:

⁃ Tất cả bệnh nhân có điện não bình thường đều sống ra viện, có phục

hồi thần kinh tốt (CPC 1 – 2) tại thời điểm 30 ngày và 6 tháng.

3.2.2.4. Hình ảnh cộng hưởng từ ở nhóm bệnh nhân điều trị hạ thân nhiệt

27/68 (39,7%) bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ vào ngày thứ 3 – 5 sau khi

nhập viện.

Bảng 3.19. Hình ảnh cộng hưởng từ liên quan đến kết cục bệnh nhân

Sống ra viện

Hình ảnh cộng hưởng từ (N = 27) CPC 1 – 2 Thời điểm 6 tháng

0 CPC 1 – 2 Thời điểm ra viện CPC 1 – 2 Thời điểm 30 ngày Phù não lan tỏa (n = 2)

6 (75%) 0 0 1

3 (50%) 0 0 1

Tổn thương dưới vỏ, nhân xám trung ương 2 bên (n= 8) Tổn thương vỏ não lan tỏa 2 bên bán cầu (n = 6) Bình thường (n = 11) 8 (72,7%) 6 (54,5%) 6 (54,5%) 7 (63,6%)

Nhận xét:

⁃ Phần lớn bệnh nhân có hình ảnh cộng hưởng từ sọ não bình thường đều sống ra viện, có phục hồi thần kinh tốt (CPC 1 – 2) tại thời điểm 30 ngày và 6 tháng.

3.2.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày trong nhóm điều trị hạ thân nhiệt a. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày khi phân tích đơn biến Bảng 3.20. Phân tích đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày

Glasgow ≤4 so với nhóm Glasgow>4

2,813 0,989

7,997

0,05

No-flow > 5 so với nhóm No-flow ≤ 5

4,411 1,517

12,822

0,006

1,615 0,457

5,707

0,456

Low-flow > 30 so với nhóm Low-flow ≤30

3,060 0,798

11,728

0,103

Vô tâm thu so với nhóm rung thất/ nhịp nhanh thất

Có sốc so với không sốc

1,558 0,486

4,994

0,456

Lactat > 7 so với nhóm Lactat ≤ 7

1,091 0,395

3,015

0,867

pH > 7,2 so với nhóm pH ≤ 7,2

2,906 0,798

10,587

0,106

Nữ so với nam

1,290 0,266

6,257

0,752

Nhóm tuổi > 65 so với nhóm tuổi ≤ 65

0,828 0,202

3,391

0,793

CI (95%) Yếu tố OR p Lower Upper

Nhận xét:

- Điểm Glasgow thời điểm nhập viện, thời gian No-flow là yếu tố tiên lượng

độc lập ảnh hưởng tới tử vong sau 30 ngày ở các bệnh nhân được điều trị hạ

thân nhiệt.

b. Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày

Bảng 3.21. Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày.

Yếu tố OR p

Lower Upper

Glasgow ≤ 4 so với nhóm Glasgow > 4 4,304 1,226 15,111 0,023

No-flow > 5 so với nhóm No-flow ≤ 5 6,074 1,714 21,521 0,005

pH > 7,2 so với nhóm pH ≤ 7,2 5,405 1,074 27,202 0,041

Nhóm tuổi > 65 so với nhóm tuổi ≤ 65 0,278 0,051 1,520 0,140

Nhận xét:

Khi tiến hành phân tích đa biến, các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30

ngày là: điểm Glasgow tại thời điểm nhập viện và thời gian No-flow.

Tình trạng nhiễm toan máu khi nhập viện là yếu tố ảnh hưởng đến kết cục

tử vong sau 30 ngày khi phân tích đa biến, tuy nhiên khi phân tích đơn biến lại

không chỉ ra sự liên quan có ý nghĩa thống kê.

3.2.4. Các kết quả điều trị khác ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt

a. Can thiệp điều trị trên nhóm bệnh nhân NTH do căn nguyên tim mạch

Bệnh nhân NTH do NMCT cấp ST chênh lên được can thiệp động mạch

vành thì đầu sau đó được điều trị hạ thân nhiệt.

Các bệnh nhân NMCT không ST chênh lên, các bệnh nhân NTH do rối

loạn nhịp tim được điều trị hạ thân nhiệt trước, can thiệp tim mạch sau khi kết

thúc liệu trình hạ thân nhiệt.

Bảng 3.22. Thủ thuật can thiệp trên bệnh nhân NTH do căn nguyên tim mạch

Đặt stent động mạch vành thì đầu (n = 5) Nhồi máu cơ tim ST chênh lên (n = 5)

Hội chứng mạch vành cấp (n = 10)

Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (n = 5) Chụp ĐMV hẹp 70% không can thiệp (n = 2)

Hội chứng Brugada (n = 6) Tiên lượng xấu (n = 1) Đặt stent động mạch vành sau khi kết thúc hạ thân nhiệt (n = 3) Đặt máy phá rung tự động ICD (n = 5)

Rối loạn nhịp (n = 12)

Đặt máy phá rung tự động ICD (n = 1) Triệt đốt RF qua đường ống thông (n = 1) Triệt đốt RF qua đường ống thông (n = 2)

Không can thiệp

Hội chứng Wolff- parkinson-white (WPW) (n = 2) Rối loạn vòng vào lại (n = 2) Rối loạn nhịp bộ nối (n =1) Hội chứng QT kéo dài (n = 1) Không can thiệp Bệnh nhân không có điều kiện Tiên lượng xấu (n = 1)

b. Một số kết quả điều trị khác

Bảng 3.23. Một số kết quả điều trị khác

Kết quả n (%)

8,6 ± 3,9 Thời gian điều trị tại khoa hồi sức (ngày) (3 - 19)

6,1± 3,0 Số ngày thở máy (ngày) (3 – 15)

Số bệnh nhân rút ống nội khí quản (%) 28 (41,2%)

Số bệnh nhân mở khí quản (%) 12 (17,6%)

Số bệnh nhân lọc máu liên tục CVVH (%) 14 (20,6%)

3.3. BIẾN CHỨNG TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT

3.3.1. Rét run

100% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có rét run.

Tất cả đều được kiểm soát hoàn toàn bằng thuốc.

Bảng 3.24. Liều thuốc an thần, giảm đau, giãn cơ

Thuốc (số bệnh nhân được dùng) Liều trung bình

Midazolam (n = 57) 5 – 10 mg/giờ

Propofol (n = 11) 40 – 100 mg/giờ

Fentanyl (n = 68) 20 - 40 mcg/giờ

Tracrium (n = 68)

5 – 10 mg/giờ

Nhận xét:

- Phần lớn bệnh nhân được dùng Midazolam

- Tất cả bệnh nhân được dùng Fentanyl và Tracrium.

3.3.2. Rối loạn nhịp tim

Bảng 3.25. Rối loạn nhịp tim

Rối loạn n (%)

Nhịp chậm < 40 7 (10,3%)

Ngoại tâm thu thất 2 (2,9%)

Rung thất 0

Nhịp nhanh thất 0

Nhận xét:

- Rối loạn nhịp tim ít gặp,chủ yếu là các rối loạn nhịp chậm, và ngoại tâm

thu thất.

3.3.3. Rối loạn nồng độ kali máu

a. Nồng độ kali máu khi vào viện

Bảng 3.26. Nồng độ Kali máu khi vào viện

Kali máu lúc vào viện (mmol/L) (n = 68)

± SD Min – max

3,7 ± 0,8 2,6 – 7,2

Hạ kali máu (< 3,5 mmol/L) n (%) Tăng kali máu ( ≥ 5,0mmol/L) n (%)

28 (41,2%) 5 (7,4%)

Hạ kali máu nhẹ (3,0 – 3,4) (n, %) Hạ kali máu trung bình (2,5 – 2,9) (n, %) Hạ kali máu nặng (< 2,5) (n, %) Tăng kali máu nhẹ (5,0 – 6,0) (n, %) Tăng kali máu trung bình (6,1 – 7,0) (n, %) Tăng kali máu nặng (> 7,0) (n, %)

17 (25%) 11 (16,2%) 0 (0%) 3 (4,4%) 1 (1,5%) 1 (1,5%)

Nhận xét:

- Không có bệnh nhân nào có hạ kali máu nặng khi nhập viện.

- Chỉ có 1 bệnh nhân tăng kali máu nặng khi nhập viện (1,5%).

b. Thay đổi Kali máu khi điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33ºC

Bảng 3.27. Thay đổi Kali máu ở các giai đoạn hạ thân nhiệt đích 33ºC

Thời điểm

T0

T351

T1

T332

T2

T352

T3

T4

3,7 ± 0,8

3,5 ± 0,7

3,7 ± 0,7

3,9 ± 0,8

3,8 ± 0,7

4,2 ± 0,8

4,5 ± 0,9

4,4 ± 1

2,6 - 7,2

2,5 – 6,2

2,5 – 5,7

2,4 – 5,7

2,8 – 6,3

2,9 – 6,8

3,2 - 7,5

2,9 – 7,4

± SD (mmol/L) Min – max

P

P = 0,0113

P > 0,05

P = 0,007

P > 0,05

Nhận xét:

- Hạ kali máu trong giai đoạn hạ nhiệt độ. Hạ thấp nhất vào thời điểm đạt

35⁰C. Kali máu có xu hướng ổn định ở giai đoạn duy trì nhiệt độ đích.

- Kali máu có xu hướng tăng ở giai đoạn làm ấm, kali máu tăng cao nhất vào

cuối giai đoạn làm ấm.

- Trong số các bệnh nhân hạ kali máu, chủ yếu là hạ kali máu nhẹ hoặc trung

bình. Chỉ có 1 bệnh nhân có hạ kali máu nặng.

3.3.4. Tăng đường máu

a. Đường máu tại thời điểm nhập viện

Bảng 3.28. Đường máu tại thời điểm nhập viện

Đường máu lúc vào viện (n = 68) Giá trị

14,4 ± 5,5 Đường máu trung bình (mmol/L) ( ± sd)

Tăng đường máu > 11,1 mmol/L (n, %) 49 (72,1%)

Nhận xét:

- Phần lớn bệnh nhân có tăng đường máu lúc nhập viện.

b. Thay đổi đường máu trong quá trình điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy

đích 33ºC

Bảng 3.29. Thay đổi đường máu trong các giai đoạn hạ thân nhiệt đích 33ºC

Thời điểm

T1

T2

T352

T3

T4

T0 14,4 ±

T351 14,6 ±

T332 13,1 ±

16 ± 7,3

8,9 ± 3,6

7,7 ±

8,3 ± 3,5

5,5

5,8

6,3

7,6 ± 3,0

5,4 –

2,4 –

3,2

4,4 –

4,8 –

3,7 –

3,2 –

3,9 – 20,3

45,9

20,4

3,5 – 18

24,3

± SD (mmol/L) Min – max

30,1

31,5

P

P = 0,002

P < 0,001

P = 0,34

Nhận xét:

- Tăng đường máu tại thời điểm vào viện, đường máu tiếp tục tăng cao

trong giai đoạn hạ nhiệt độ. Tăng cao nhất ở thời điểm đạt nhiệt độ đích.

- Đường máu giảm dần trong giai đoạn duy trì nhiệt độ đích và ổn định

trong những giai đoạn sau.

c. Sử dụng Insulin trong kiểm soát đường máu

Bảng 3.30. Sử dụng insulin trong kiểm soát đường máu

Sử dụng insulin

Liều Insulin trung bình (trung bình ± sd) (UI)

Thời gian truyền insulin (trung bình ± sd) (giờ)

Liều insulin (trung bình ± sd) (UI/giờ)

Kết quả (n = 28) 75,7 ± 40,9 (20 – 150) 27,4 ± 10,3 (8 – 48) 2,8 ± 1,1 (1 - 5)

Nhận xét:

- Có 28 bệnh nhân được sử dụng insulin truyền tĩnh mạch để điều trị tăng

đường máu. Phần lớn các bệnh nhân được truyền insulin trong giai đoạn hạ

nhiệt và duy trì thân nhiệt, kéo dài nhất trong 48 giờ.

3.3.5. Rối loạn đông máu

Bảng 3.31. Thay đổi trên đông máu trong nghiên cứu

(n = 68)

(n = 63)

(n = 57)

287,7 ± 72,2

263,5 ± 84,9

201,2 ± 68,3

175,6 ± 69,3

163,1 ± 61,1

Tiểu cầu

(139 – 494)

(113 – 588)

(94 – 390)

(68 – 439)

(49 – 385)

(G/L)

PT0T1 = 0,001; PT1T2 < 0,001; PT2T3 < 0,001; PT3T4 = 0,0023

90,1 ± 19,6

84,8 ± 24

87,1 ± 26,2 83,2 ± 23,8

81,6 ± 18,9

0,258

PT (%)

aPTT

29,2 ± 8,6

34,7 ± 11,6

47,2 ± 31,4 43,6 ± 27,6

41,8 ± 27,4 < 0,001

(giây)

Nhận xét:

- Tiểu cầu có xu hướng giảm dần trong các giai đoạn điều trị hạ thân nhiệt,

giảm thấp nhất ở cuối giai đoạn bình thường hóa thân nhiệt. Phần lớn bệnh nhân

đều có tiểu cầu trên 50 G/L, chỉ có 1 bệnh nhân có tiểu cầu thấp nhất là 49 G/L.

- Tỉ lệ Prothrombin (PT %) có xu hướng giảm dần qua các giai đoạn, tuy

nhiên sự thay đổi không khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,258).

- Thời gian aPTT có xu hướng kéo dài trong giai đoạn hạ nhiệt độ, và duy

trì nhiệt độ đích, khác biệt có ý nghĩa thống kê.

3.3.6. Các biến chứng khác trong quá trình điều trị

Bảng 3.32. Biến chứng khác trong quá trình điều trị

N (%) Biến chứng

37 (54,4%) Viêm phổi liên quan thở máy

7 (10,3%) Sốc nhiễm khuẩn

3 (2,9%) Chảy máu trên lâm sàng

14 (20,6%) Suy thận cần lọc máu

8 (11,8%) Phù phổi

17 (25%) Co giật

Nhận xét:

- Biến chứng thường gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là viêm phổi

liên quan thở máy.

- Biến chứng chảy máu ít gặp.

❖ Viêm phổi liên quan thở máy

Bảng 3.33. Ảnh hưởng của viêm phổi liên quan thở máy

Viêm phổi Không

Tình trạng thở máy viêm phổi p

(n = 37) (n = 31)

Thời gian thở máy (ngày) 7,2 ± 2,9 4,7 ± 2,6 0,001

Thời gian nằm khoa hồi sức (ngày) 9,5 ± 3,7 7,3 ± 3,8 0,018

Tử vong tại thời điểm ra viện (n, %) 16 (42,2%) 12 (38,7%) 0,806

Nhận xét:

- Viêm phổi liên quan thở máy làm tăng thời gian phải thở máy, tăng thời

gian nằm hồi sức có ý nghĩa so với nhóm không viêm phổi. Tuy nhiên

không làm thay đổi tỉ lệ tử vong (p = 0,806).

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN

Qua kết quả nghiên cứu 68 bệnh nhân hôn mê sau NTH được điều trị hạ

thân nhiệt đích 33°C và 68 bệnh nhân nhóm chứng. Kết quả nghiên cứu thu

được như sau.

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG

4.1.1. Đặc điểm chung hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu

4.1.1.1. Tuổi, giới

Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân can thiệp là 43,9 ± 15, trong đó tuổi

thấp nhất là 19, tuổi cao nhất là 83. Tuổi trung bình của nhóm chứng là 54,6 ±

16, trong đó tuổi thấp nhất là 22, tuổi cao nhất là 86. Tuổi trung bình của nhóm

bệnh nhân can thiệp thấp hơn so với nhóm chứng. Phần lớn bệnh nhân nghiên

cứu có tuổi dưới 80, ở nhóm can thiệp là 67 bệnh nhân (98,5%), nhóm chứng

là 66 bệnh nhân (97,1%).

So với một số nghiên cứu thì bệnh nhân của chúng tôi có độ tuổi trung

bình thấp hơn, như trong nghiên cứu của Phùng Nam Lâm tại bệnh viện Bạch

Mai là 52,2 [45]; của Đặng Thành Khẩn là 67,4 [44]; của Đỗ Quốc Huy tại

bệnh viện Trương Vương là 62 [47], của Đỗ Ngọc Sơn nghiên cứu tại 3 trung

tâm lớn của Việt Nam là 56,1 [3]. Một số nghiên cứu của các tác giả khác trên

thế giới như của Vattanavanit V là 54,48 [100]; của Po-Yen Ko là 54,74 [107]

hay trong nghiên cứu HACA là 59 [11], nghiên cứu của Bernard là 66,8 [12].

Tuổi trung bình của các bệnh nhân trong các nghiên cứu của các tác giả

Việt Nam cũng như nhiều nghiên cứu trên thế giới khá dao động, khác nhau trong

từng nghiên cứu. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình ở nhóm bệnh

nhân hạ thân nhiệt thấp hơn so với nhóm chứng, đây là điểm hạn chế trong nghiên

cứu của chúng tôi. Nhóm chứng không hoàn toàn tương đồng với nhóm can thiệp

mặc dù có nhiều yếu tố khác về độ nặng là tương đồng giữa hai nhóm tại thời

điểm nhập viện như mức độ hôn mê (điểm Glasgow), huyết áp động mạch, tình

trạng sốc phải sử dụng thuốc vận mạch, mức độ toan kiềm, lactat, oxy hóa máu,

điện giải đồ, chức năng gan thận cũng như tiền sử bệnh nhân. Đây là điểm thuận

lợi trong nghiên cứu vì hai nhóm tương đồng nhau ở nhiều chỉ tiêu quan trọng.

Tuy nhiên phần lớn các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi dưới 80 tuổi

ở cả hai nhóm. Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi không phải là yếu

tố tiên lượng độc lập đến tỷ lệ tử vong sau 30 ngày ở các bệnh nhân khi phân

tích đơn biến và đa biến. Trong nhiều nghiên cứu trên thế giới, nhóm tuổi có tỷ

lệ tử vong và kết cục thần kinh xấu chủ yếu là nhóm trên 80 tuổi. Trong nghiên

cứu của Swor RA cùng cộng sự [108], nhóm tuổi trên 80 có liên quan đến tỷ lệ

sống sót khi xuất viện kém hơn đáng kể (OR = 0,4, CI 95% = 0,20 đến 0,82).

Sự khác biệt giữa các nhóm tuổi dưới 80 là không đáng kể [108].

Giới nam chiếm tỷ cao trong nghiên cứu, có 61/68 bệnh nhân là nam

giới, chiếm tỉ lệ 89,7% ở nhóm can thiệp, tỉ lệ này là 70,6% trong nhóm chứng.

Tỉ lệ nam nhiều hơn nữ trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như trong

nghiên cứu của một số tác giả khác như Phùng Nam Lâm 70,4% [45], Đặng Thành

Khẩn 67,1% [44], Đặng Đức Hoàn 72,1% [46], Đỗ Ngọc Sơn 74,6% [3], Hoàng

Bùi Hải là 74,5% [48]. Tỉ lệ nam cao hơn nữ cũng tương tự như trong một số

nghiên cứu trên thế giới như nghiên cứu HACA 76% [11], Bernard 79% [12],

Vattanavanit V 87% [100], hay trong nghiên cứu của Po-Yen Ko 86,96% [107].

Có sự khác biệt về tuổi thọ chung giữa nam giới và phụ nữ, phụ nữ sống

lâu hơn nam giới gần 5 năm. Xu hướng phụ nữ ít bị ngừng tim hơn và ngừng tim

ở các độ tuổi muộn hơn nam giới là nhất quán qua nhiều nghiên cứu và tài liệu y

khoa [109], [110]. Khi so sánh về tỷ lệ sống sót khi xuất viện giữa nam và nữ nói

chung là không có sự khác biệt đáng kể theo nghiên cứu của EmadAwad cùng

cộng sự [111].

4.1.1.2. Tiền sử bệnh nhân

Các bệnh lý mạn tính như tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý mạch

vành ở hai nhóm can thiệp và nhóm chứng là tương tự nhau, chiếm tỉ lệ ít hơn

so với một số nghiên cứu trên thế giới [11], [12], [100]. Do trong nghiên cứu

của chúng tôi, nhóm bệnh nhân có tiền sử bệnh lý hô hấp mạn tính HPQ/COPD

chiếm tỉ lệ cao với 39,7% ở nhóm can thiệp (và 20,6% ở nhóm chứng). Đây là

điểm khác biệt giữa nghiên cứu của chúng tôi so với nhiều nghiên cứu trên thế

giới. Trên thế giới, việc quản lý bệnh nhân HPQ/COPD rất tốt, bệnh nhân khi

biến chứng NTH thường ở giai đoạn cuối của bệnh, thở oxy hoặc thở máy hỗ

trợ tại nhà. Vì vậy nhóm bệnh nhân này tiên lượng thường rất xấu. Bệnh nhân

thường tử vong hoặc ít được đưa vào các chương trình hồi sức tích cực sau khi

đã NTH ngoại viện. Trong khi đó tại Việt Nam nhóm bệnh nhân suy hô hấp do

đợt mất bù cấp COPD hoặc cơn hen phế quản nặng biến chứng NTH có thể xảy

ra ở nhiều giai đoạn bệnh khác nhau, do quản lý dự phòng bệnh hoặc xử trí cơn

cấp chưa được tốt.

4.1.1.3. Nơi xảy ra ngừng tuần hoàn

Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở cả 2 nhóm bệnh nhân, địa điểm phát

hiện NTH hay gặp nhất là ở nhà. Kết quả này cũng tương tự như trong nghiên

cứu của Phùng Nam Lâm [45], Đặng Đức Hoàn [46], Đỗ Quốc Huy [47], Đỗ

Ngọc Sơn [3] và Hoàng Bùi Hải [48] nơi phát hiện NTH chủ yếu ở nhà với tỉ

lệ tương ứng là 54%; 64,4%; 57,4% và 67,8% và 63,2%. Một số nghiên cứu

trên thế giới cũng có kết quả tương tự như trong nghiên cứu HACA [11] tỉ lệ

này là 51%; trong nghiên cứu của Vattanavanit V [100] tỉ lệ là 69,6%.

4.1.1.4. Đặc điểm ngừng tuần hoàn

❖ Ngừng tuần hoàn có người chứng kiến

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ NTH có người chứng kiến ở nhóm

can thiệp là 97,1% cao hơn so với nhóm chứng là 80,9% (p = 0,003). Tỉ lệ này

cũng tương tự như trong nghiên cứu của HACA 98% [11], Bernard 94% [12]

hay trong nghiên cứu của Vattanavanit V 91,3% [100]. Tỉ lệ NTH có người

chứng kiến trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn trong một số nguyên cứu

trước đây ở Việt Nam như trong nghiên cứu của Phùng Nam Lâm 75,8% [45],

Đặng Thành Khẩn 73,1% [44], Đỗ Ngọc Sơn 79,4% [3] hay Hoàng Bùi Hải

70,7% [48]. Tỷ lệ NTH có chứng kiến trong nghiên cứu của chúng tôi khá cao

so với nhiều nghiên cứu khác ở Việt Nam có thể do (1) trong nghiên cứu của

chúng tôi có khoảng 1/3 số bệnh nhân NTH trên xe cá nhân vận chuyển bệnh

nhân. Các bệnh nhân trên đường đến bệnh viện cấp cứu hoặc đi khám thì xuất

hiện NTH (Bảng 3.3). Các bệnh nhân này đều được chứng kiến bởi người thân

(2) lý do khác có thể do đây là một biến nghiên cứu quan trọng nên được chú ý

khai thác được qua hỏi bệnh ở tất cả các bệnh nhân nghiên cứu (3) những bệnh

nhân NTH không có người chứng kiến, có thể bị NTH kéo dài, thường đưa đến

viện trong tình trạng đã tử vong hoặc cấp cứu không có tim đập trở lại, không

thuộc đối tượng nghiên cứu.

❖ Cấp cứu tại chỗ bởi người chứng kiến

Tuy tỉ lệ NTH có người chứng kiến cao, nhưng số bệnh nhân được cấp

cứu NTH tại chỗ bởi người chứng kiến khá thấp chỉ chiếm 23,5% bệnh nhân

được cấp cứu ở nhóm can thiệp (con số này chỉ là 5,9% ở nhóm chứng – tỉ lệ ở

nhóm chứng khá thấp có thể do không khai thác được đủ thông tin từ hồ sơ hồi

cứu). Kết quả này của chúng tôi cũng tương tự như trong nghiên cứu của Đỗ

Ngọc Sơn khi tỉ lệ này là 22,3% [3], cao hơn trong nghiên cứu của Hoàng Bùi

Hải 8,4% [48]. Trong nghiên cứu của Hoàng Bùi Hải, phần lớn bệnh nhân

không được cấp cứu tại chỗ trong lúc chờ dịch vụ cấp cứu khẩn cấp (EMS) tới

hiện trường [48]. Tỉ lệ bệnh nhân được cấp cứu tại chỗ bởi người chứng kiến

trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nhiều so với nhiều nghiên cứu trên thế

giới như trong nghiên cứu HACA tỉ lệ này là 43% [11], trong nghiên cứu của

Bernard là 49% [12]. Tỉ lệ này có cao hơn trong nghiên cứu của Vattanavanit

V 17,4% [100].

Tỉ lệ cấp cứu NTH tại chỗ bởi người chứng kiến trong nghiên cứu của

chúng tôi còn thấp khi so với các nghiên cứu nước ngoài (Âu – Mỹ) phần nào

phản ánh thực trạng cấp cứu ngoại viện tại Việt Nam còn thiếu, và yếu kém,

cũng như kiến thức về cấp cứu NTH của người dân còn thấp, người dân chưa

nhận ra, không phát hiện được bệnh nhân NTH, cũng như không có kiến thức

để cấp cứu NTH. Điều này phần nào được minh chứng trong nghiên cứu của

Vũ Đình Hùng [112].

❖ Nguyên nhân ngừng tuần hoàn

Trong nghiên cứu của chúng tôi, NTH do căn nguyên tim mạch chiếm

51,5% ở nhóm can thiệp cao hơn ở nhóm chứng 38,2%, tuy nhiên khác biệt

không có ý nghĩa thống kê (p = 0,121). Kết quả này cao hơn trong nghiên cứu

của Phùng Nam Lâm 39,8% [45], Đỗ Quốc Huy 43,6% [47], thấp hơn trong

nghiên cứu của Đặng Thành Khẩn 58,1% [44]. Kết quả này cũng tương tự như

trong nghiên cứu của Vattanavanit V 52,2% [100].

❖ Nhịp tim ban đầu khi ngừng tuần hoàn

Nhịp sốc điện (rung thất/ nhịp nhanh thất) trong nghiên cứu của chúng tôi

ở nhóm can thiệp là 39,7% cao hơn ở nhóm chứng 14,7%. Tuy nhiên ở nhóm

chứng có tới 79,4% số bệnh nhân không khai thác hồ sơ bệnh án hồi cứu được

là loại nhịp gì. Đây là một trong những hạn chế của nghiên cứu hồi cứu khi khai

thác hồ sơ bệnh án ở nhóm chứng.

Tỉ lệ nhịp tim ban đầu trong nhóm can thiệp của chúng tôi cũng tương tự

trong nghiên cứu của Đỗ Quốc Huy 41,6% [47] và cao hơn trong nghiên cứu

của Đỗ Ngọc Sơn 32,2% [3].

Nhịp sốc điện ở nhóm can thiệp trong nghiên cứu của của chúng tôi thấp

hơn so với một số nghiên cứu trên thế giới như trong nghiên cứu của

Vattanavanit V tỉ lệ này là 47,8% [100], trong nghiên cứu của Po-Yen Ko

73,9% [107], của HACA 97% [11]. Có thể trong nghiên cứu của chúng tôi,

nhóm bệnh nhân NTH do căn nguyên hô hấp chiếm tỉ lệ cao hơn so với các

nghiên cứu trên.

4.1.1.5. Nguyên nhân ngừng tuần hoàn

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân NTH do nhồi máu cơ tim,

điện giật, sốc phản vệ, đuối nước, thắt cổ là khá tương đồng ở cả hai nhóm (p >

0,05). Ở nhóm can thiệp chẩn đoán được nhiều bệnh nhân rối loạn nhịp hơn so

với nhóm chứng với 17,6%. Nguyên nhân suy hô hấp cấp do cơn hen phế quản

nguy kịch/ đợt cấp COPD nặng với tỉ lệ cao chiếm 39,7%.

4.1.1.6. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thời điểm nhập viện

a. Đặc điểm lâm sàng

Glasgow

Điểm ý thức Glasgow là chỉ số lâm sàng quan trọng trong việc tuyển

chọn bệnh nhân vào trong nghiên cứu. Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới, tiêu

chuẩn chọn bệnh nhân điều trị hạ thân nhiệt đích 33°C khi bệnh nhân không

hoàn toàn tỉnh táo, không đáp ứng hoàn toàn theo lệnh, tức điểm Glasgow vận

động ≤ 5 điểm. Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều đủ tiêu

chuẩn chọn lựa này.

Trung vị điểm Glasgow trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm can thiệp là

5 điểm (4 - 6) cao hơn so với nhóm chứng là 4 điểm (4 - 6), tuy nhiên không có

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,058. Ở nhóm can thiệp, bệnh nhân có

điểm glasgow thấp nhất là 3 điểm, cao nhất là 10 điểm (1 bệnh nhân).

Trung vị điểm Glasgow trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với

nghiên cứu của Vattanavanit V [100], trong nghiên cứu của Vattanavanit V là

3 điểm (3 - 4). Có thể do trong nghiên cứu của chúng tôi các bệnh nhân có thời

gian No-flow ngắn hơn, thời gian từ khi NTH đến khi tái lập tuần hoàn tự nhiên

ngắn hơn so với nghiên cứu của Vattanavanit V.

Theo Klaudiusz Nadolny [113] điểm Glasgow là một yếu tố tiên lượng

độc lập về khả năng sống sót, với Glasgow > 4 điểm có OR = 6,4 (95% CI 2,0

– 20,3; p < 0.0001).

Thân nhiệt

Thân nhiệt trung bình tại thời điểm nhập viện của nhóm can thiệp là 37,5 ±

0,9°C (thấp nhất là 35,7°C, cao nhất là 40,2°C), ở nhóm chứng là 37,3 ± 0,8°C

(thấp nhất là 36°C, cao nhất là 41°C). Tương tự như nhau ở cả hai nhóm (p =

0,419).

Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều không bị hạ thân nhiệt

tự nhiên (thân nhiệt trên 35°C), đủ tiêu chuẩn chọn lựa vào nghiên cứu.

Nhiều nghiên cứu sau NTH cho thấy hạ thân nhiệt tự nhiên (thân nhiệt trung

tâm dưới 35°C) có liên quan đến tỉ lệ tử vong cao hơn, cũng như kết cục thần

kinh tồi hơn. Cơ chế sinh lý bệnh có thể liên quan đến tổn thương mở rộng đối

với nhiều vùng não dẫn đến suy giảm điều hòa nhiệt vùng dưới đồi [114], [115].

Huyết áp khi nhập viện

Trong nghiên cứu của chúng tôi, huyết áp động mạch trung bình ở nhóm can

thiệp là 92,5 ± 17,9 mmHg, ở nhóm chứng là 89,3 ± 19,9 mmHg. Không có sự

khác biệt giữa hai nhóm với p = 0,166. Kết quả này cũng tương tự như trong

nghiên cứu của Bernard với huyết áp trung bình là 90,4 ± 18,9 mmHg [12].

Phần lớn các bệnh nhân đều phải dùng thuốc vận mạch. Tất cả các bệnh

nhân trong nghiên cứu đều duy trì được huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg (huyết

áp trung bình trên 65 mmHg). Có tới 83,82% bệnh nhân nhóm can thiệp cần sử

dụng thuốc vận mạch, trong đó có 48 bệnh nhân dùng 1 thuốc vận mạch

(70,58%) và 9 bệnh nhân phải dùng 2 thuốc vận mạch (13,23%). Số bệnh nhân

phải dùng thuốc vận mạch ở nhóm chứng với tỉ lệ tương đương nhóm can thiệp,

không có khác biệt có ý nghĩa thống kê.

b. Đặc điểm cận lâm sàng

Tình trạng toan kiềm lúc nhập viện

Có tình trạng toan máu, giảm tưới máu tổ chức, với chỉ số pH máu trung

bình là 7,3 ± 0,1 ở nhóm can thiệp và 7,2 ± 0,2 ở nhóm chứng. Lactat trung

bình ở nhóm can thiệp là 6,6 ± 3,3 (mmol/L) và ở nhóm chứng là 6,4 ± 4,9

(mmol/L). Các chỉ số này là tương tự như nhau ở cả hai nhóm (p > 0,05).

Giá trị pH máu trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như trong

nghiên cứu của Bernard với pH máu trung bình là 7,29 ± 0,11 [12] và cao

hơn so với nghiên cứu của Vattanavanit V với pH máu trung bình là 7,1 ±

0,02 [100].

Nhiễm toan máu rất thường gặp ở bệnh nhân hôn mê sau NTH, thường do

phối hợp rất nhiều yếu tố như rối loạn chuyển hóa (tăng nồng độ lactat trong

máu, phosphat, các anion không đo được, tổn thương thận cấp tính) cũng như

rối loạn hô hấp. Nhiễm toan máu là sự thể hiện cho các tình trạng nghiêm trọng

của giảm tưới máu các cơ quan quan trọng và thải không đủ carbon dioxide

trong quá trình hồi sức. Tình trạng nhiễm toan nặng có giá trị tiên lượng tới kết

cục xấu cho bệnh nhân [116]

Lactat máu trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với

nghiên cứu của Bernard và Vattanavanit V với lactat máu trung bình tương ứng

lần lượt là 8,3 mmol/L và 9,2 mmol/L.

Sinh lý bệnh của tăng lactat máu trong NTH rất phức tạp, là kết hợp của

nhiều yếu tố, từ những yếu tố gây NTH từ trước, tổn thương thiếu máu, tái tưới

máu trong khi hồi sinh tim phổi và khi có tái lập tuần hoàn tự nhiên đặc biệt

trong bối cảnh ngừng thở kết quả làm tăng các chuyển hóa yếm khí gây tăng

acid lactic máu .

Các nghiên cứu đánh giá về nồng độ lactat và sự đào thải lactat theo thời

gian với tiên lượng sống còn của bệnh nhân cho các kết quả còn chưa rõ ràng.

Tuy nhiên một số nghiên cứu cho thấy nồng độ lactat tại thời điểm vào viện,

thời điểm 12 giờ, 24 giờ thấp và sự tăng đào thải lactat theo thời gian có tương

quan với tỉ lệ tử vong thấp hơn.

Đường máu

Trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy các bệnh nhân có tăng đường

máu tại thời điểm nhập viện ở cả hai nhóm, đường máu trung bình ở nhóm hạ

thân nhiệt là 14,4 mmol/L, đường máu trung bình ở nhóm chứng là 13 mmol/L

không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,91 (bảng 3.7)

Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như nghiên cứu của

Bernard, với đường máu trung bình lúc nhập viện là 13,3 mmol/L [12].

Tỉ lệ bệnh nhân đái tháo đường trong nghiên cứu của chúng tôi khá thấp

chỉ chiếm 7,4% ở nhóm can thiệp và 10,3% ở nhóm chứng. Tuy nhiên có tới

49/68 (72,1%) bệnh nhân nhóm can thiệp có tăng đường máu tại thời điểm nhập

viện (Glucose >11,1 mmol/L). Tỉ lệ này là 52, 9% ở nhóm chứng.

Tăng đường máu thường gặp ở bệnh nhân hôn mê sau NTH được cho là

do nhiều nguyên nhân như sản sinh nhiều glococorticoid, cathecholamines,

glucagon do các tổn thương thiếu máu, tái tưới máu sau khi có tái lập tuần hoàn

tự nhiên sau NTH [22].

Tăng đường máu được chỉ ra trong nhiều nghiên cứu làm tăng tỉ lệ tử vong

cũng như kết cục thần kinh xấu ở các bệnh nhân hôn mê sau NTH [117], [118].

Tình trạng oxy hóa máu

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ oxy hóa lúc nhập viện (PaO2) tương

tự như nhau ở cả hai nhóm với tỉ lệ tương ứng là 164,4 ± 97,8 mmHg ở nhóm

can thiệp và 174 ± 131,3 mmHg ở nhóm chứng. Sự khác biệt không có ý nghĩa

thống kê với p = 0,774. Tất cả các bệnh nhân đều duy trì được mức oxy hóa

máu PaO2 > 60 mmHg.

Giá trị PaO2 trong nghiên cứu của chúng tôi duy trì ở mức bình thường

(normoxia) (duy trì mức 60 mmHg ≤ PaO2 ≤ 300 mmHg) trong suốt quá trình

điều trị. Nhiều nghiên cứu cho thấy cả tăng oxy máu (PaO2 > 300mmHg) và

giảm oxy máu (PaO2 < 60mmHg ) đều có ảnh hưởng bất lợi, làm tăng tỉ lệ tử

vong cho bệnh nhân [33], [119].

Các bệnh nhân trong nghiên cứu có suy thận cấp trên lâm sàng biểu hiện

bởi nồng độ creatinine tăng ở nhóm can thiệp là 142,8 ± 65,2, nhóm chứng là

152,6 ± 127,5. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm

(p = 0,386). Suy thận cấp là biến chứng thường gặp ở các bệnh nhân sau NTH

do nhiều cơ chế như thiếu máu thận, tổn thương thiếu máu – tái tưới máu, sản

sinh các cytokin gây viêm. Trong một số nghiên cứu về tổn thương thận cấp

sau NTH tỉ lệ dao động từ 12–81%. Bệnh nhân tổn thương thận cấp sau NTH

có liên quan đến tỉ lệ tử vong cao hơn, kết cục thần kinh kém, tăng nhu cầu lọc

máu và thời gian nằm viện kéo dài [120].

Có tăng men gan ở cả hai nhóm tại thời điểm nhập viện. Nhóm can thiệp

có men gan tăng cao hơn nhóm chứng. Tăng men gan sau NTH là thường gặp.

Các chỉ số điện giải Natri máu, Kali máu trung bình duy trì trong giới hạn

bình thường và tương tự như nhau ở cả hai nhóm bệnh nhân (p > 0,05).

4.1.2. Đặc điểm nhóm bệnh nhân hạ thân nhiệt

4.1.2.1. Thời gian cấp cứu ngừng tuần hoàn

Thời gian No-flow

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian từ khi NTH đến khi được cấp

cứu (CPR) trung bình là 8 phút. Thời gian này ngắn hơn so với nghiên cứu của

Hoàng Bùi Hải, với thời gian No-flow trung bình là 20 phút [48]. Thời gian

No-flow trong nghiên cứu của chúng tôi dài hơn so với nghiên cứu của Bernard

[12], ngắn hơn so với nghiên cứu của Vattanavanit V [100], thời gian này trong

nghiên cứu của Bernard và Vattanavanit V lần lượt là 2 phút và 17 phút. Lý

giải cho điều này, trong nghiên cứu của Bernard, chủ yếu là NTH có chứng

kiến tới 94%, gần một nửa trong số đó được cấp cứu ngay bởi người chứng kiến

(chiếm 49%). Điều này phần nào phản ánh khả năng cấp cứu ngoại viện cũng

như kiến thức và kỹ năng cấp cứu NTH của người dân các nước phát triển (Âu

– Mỹ) tốt hơn so với các nước đang phát triển. Như trong nghiên cứu của Vũ

Đình Hùng [112], khi phỏng vấn người chứng kiến bệnh nhân NTH, tới 60%

100

người chứng kiến không biết bệnh nhân bị NTH, 33% người chứng kiến không

biết cấp cứu NTH, chỉ có 7% người chứng kiến được đào tạo cấp cứu NTH

[112]

Thời gian No-flow là một chỉ số rất quan trọng, thời gian No-flow càng

dài, tổn thương não càng nặng và tồi tệ do não không có cơ quan dự trữ do đó

khi tim ngừng đập, dòng máu não bị ngừng, sự ngừng cung cấp oxy xảy ra gây

nên sự thiếu oxy cho neuron và gây chết tế bào não rất sớm. Trong một số

nghiên cứu cho thấy No-flow dài thêm mỗi 1 phút làm giảm 13% kết cục thần

kinh tốt (CPC 1-2) [121]. Trong nhiều nghiên cứu cho thấy No-flow là yếu tố

tiên lượng độc lập tới tỉ lệ sống cũng như kết cục thần kinh tốt cho bệnh nhân

NTH [121], [122].

Việc rút ngắn thời gian No-flow là một trong những tiêu chí quan trọng

góp phần cải thiện tỉ lệ tử vong cũng như kết cục thần kinh tốt cho bệnh nhân.

Tại Việt Nam, khi hệ thống y tế khẩn cấp (EMS) còn thiếu và hoạt động chưa

thực sự hiệu quả việc đào tạo cấp cứu NTH cơ bản cho cộng đồng có lẽ sẽ hiệu

quả. Nhiều lớp giảng dậy về cấp cứu NTH trong nhà trường, cho công nhân viên

nhà máy, cho nhân viên văn phòng đang được triển khai tại Hà Nội. Một chương

trình đào tạo lớn, có hệ thống được triển khai từ 2016 đào tạo giảng viên cấp cứu

NTH trên nhiều tỉnh, thành phố tại Việt Nam do bác sỹ, điều dưỡng khoa cấp

cứu bệnh viện Đại học Y Hà nội thực hiện. Chương trình đào tạo được 1500

giảng viên là các nha sĩ, kỹ thuật viên răng hàm mặt tại Hà Nội, Bắc Giang, Hải

Dương, Đà Nẵng và Thành phố Hồ Chí Minh [123].

Thời gian Low-flow

Thời gian hồi sinh tim phổi (thời gian low-flow) trong nghiên cứu của

chúng tôi trung bình là 22 phút. Kết quả này cũng tương tự như trong nghiên

101

cứu của Vattanavanit V [100], với thời gian là 21 phút hay trong nghiên cứu

của Po-Yen Ko 73,9% [107] là 18 phút.

Thời gian hồi sinh tim phổi dường như không phải yếu tố tiên lượng độc

lập cho tỉ lệ sống sót sau 30 ngày mà phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác như thời

gian No-flow, nhịp tim ban đầu khi NTH, tuổi bệnh nhân và NTH có chứng

kiến hay không. Kết quả trong nghiên cứu của Frederic Adnet [124] cho thấy

rằng thời gian Low-flow kéo dài thường hiệu quả hơn trong trường hợp nhịp

ban đầu là nhịp sốc điện bất kể giá trị của No-flow. Sự thật này có thể được giải

thích một phần bằng huyết động học của tim khi rung thất, trong đó lưu lượng

máu giảm theo cấp số nhân nhưng vẫn tiếp tục trong khoảng 5 phút không có

hồi sinh tim phổi [124].

Thời gian từ khi ngừng tuần hoàn đến khi tái lập tuần hoàn tự nhiên

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian trung bình là 30 phút, kết quả

này dài hơn trong nghiên cứu của Bernard [12], và ngắn hơn so với nghiên cứu

của Vattanavanit V [100] với thời gian tương ứng là 25 phút, và 40 phút.

Đây là thời gian tổng No-flow và Low-flow, thời gian No-flow có ý

nghĩa quan trọng hơn. Theo nghiên cứu của BrianGrunau thời gian này có ý

nghĩa tiên lượng độc lập tới tỉ lệ sống sót và kết cục thần kinh tốt, với nhịp

cơ bản là nhịp sốc điện (OR = 0,95, 95% CI 0,92 – 0,97) và nhịp không sốc

điện (OR = 0,83; 95% CI 0,78 – 0,88) [125].

Tuy nhiên thời gian này không giá trị tiên lượng tới tỉ lệ sống sót cũng như

kết cục thần kinh tốt trong nhiều nghiên cứu đặc biệt ở phân nhóm bệnh nhân

có nhịp tim ban đầu là nhịp sốc điện. Chính vì vậy hiện chưa có khuyến cáo

chính xác về thời gian ngừng cấp cứu cho bệnh nhân.

102

4.1.2.2. Thời gian thực hiện hạ thân nhiệt

Thời gian từ khi tái lập tuần hoàn tự nhiên đến khi bắt đầu hạ thân nhiệt

trung bình là 4,4 giờ, sớm nhất là 1,2 giờ, muộn nhất là 6 giờ. Tất cả các bệnh

nhân đều được hạ thân nhiệt trong 6 giờ đầu sau khi có tái lập tuần hoàn tự

nhiên. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự trong nghiên cứu của

Vattanavanit V 4,39 giờ [100].

Tất cả các bệnh nhân đều đạt nhiệt độ đích 33°C, thời gian hạ nhiệt độ

trung bình là 4,7 giờ (thời gian đạt nhiệt độ đích 33°C). Kết quả của chúng tôi

so với của Vattanavanit V là 3 giờ, có kéo dài hơn. Có thể do trung nghiên cứu

của chúng tôi, ở giai đoạn đầu của nghiên cứu, do chưa có kinh nghiệm điều

trị, việc kiểm soát rét run còn chưa thật sự tốt, dẫn đến kéo dài thời gian đạt

nhiệt độ đích. Trong 5 bệnh nhân đầu tiên, thời gian đạt nhiệt độ đích trung

bình là 9,5 giờ (1 bệnh nhân thời gian đạt đích lâu nhất là 15 giờ), lâu hơn có ý

nghĩa so với những bệnh nhân còn lại (trung bình 4,2 giờ).

Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được duy trì

nhiệt độ đích 33°C trong 24 giờ. Tất cả bệnh nhân đều duy trì được nhiệt độ

đích ổn định 33°C với dao động thấp ± 0,2°C. Kết quả này cũng tương tự như

nghiên cứu HACA [11]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, sử dụng thiết bị làm

lạnh nội mạch, đã được chứng minh dễ dàng kiểm soát nhiệt độ và duy trì nhiệt

độ đích với độ dao động thấp.

Thời gian làm ấm từ 33°C lên 37°C trung bình là 20,8 giờ. (p25 – p50 là

17 – 24 giờ). Thời gian làm ấm trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi, kéo

dài hơn trong nghiên cứu của Vattanavanit V là 8 giờ. Trên thế giới hiện nay

vẫn duy trì 2 trường phái về tốc độ làm ấm, với Châu Âu và Mỹ tốc độ làm ấm

từ 0,25 – 0,5°C/ giờ. Trong khi Nhật bản xu hướng làm ấm chậm hơn, chỉ từ 0,05

– 0,1°C/ giờ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi lựa chọn làm ấm chậm,

103

với tốc độ 0,2 – 0,25°C/ giờ. Làm ấm chậm đã được chứng minh trong nghiều

nghiên cứu tránh được nhiều tác động có hại khi làm ấm như tăng áp lực nội sọ,

tụt huyết áp, tăng kali máu. Tuy nhiên cho đến nay, trong khuyến cáo của hội tim

mạch hoa kỳ 2020, chưa có khuyến cáo thống nhất về tốc độ làm ấm nào là tối ưu

cho bệnh nhân điều trị hạ thân nhiệt [15].

4.1.2.3. Đặc điểm catheter hạ thân nhiệt được sử dụng trong nghiên cứu

a. Tốc độ làm lạnh của các loại catheter

Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi sử dụng cả 3 loại catheter hạ

thân nhiệt. Bao gồm 16 catheter 2 bóng, 46 catheter 3 bóng và 6 catheter

Solex (Bảng 3.10). Catheter Solex có tốc độ làm lạnh nhanh nhất, bệnh nhân

nhanh đạt được nhiệt độ đích nhất có khác biệt so với catheter 2 bóng (p <

0,05). Kết quả này cũng tương tự như khuyến cáo của nhà sản xuất. Việc sử

dụng các loại catheter khác nhau không ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong sau 30

ngày (p > 0,05).

Một số yếu tố ảnh hưởng đến tốc độ làm lạnh khi điều trị hạ thân nhiệt:

Lựa chọn catheter làm lạnh: tốt nhất nên dùng catheter làm lạnh 3 bóng

hoặc Solex, vì tốc độ làm lạnh nhanh, kiểm soát nhiệt độ tốt (do công suất lớn).

Catheter 2 bóng (Cool line) chỉ nên sử dụng cho các bệnh nhân có khối cơ thể

nhỏ (cân nặng dưới 70 kg, chiều cao dưới 165 cm). Nếu dùng catheter 2 bóng

cho bệnh nhân có khối cơ thể lớn sẽ lâu đạt nhiệt độ đích, hoặc không đạt được

nhiệt độ đích nếu không kiểm soát tốt rét run. Vấn đề kiểm soát rét run vẫn

quan trọng hàng đầu.

Kiểm soát rét run thật tốt là vô cùng quan trọng: khi tiến hành hạ nhiệt

độ cho bệnh nhân, rét run gây tăng co cơ, tăng sinh nhiệt, khiến máy hạ thân

nhiệt phải tăng công suất làm lạnh, dòng nước trong dây làm lạnh ở nhiệt độ

thấp hơn, gây chênh lệch nhiệt độ giữa bên trong và bên ngoài dây, gây đọng

nước trên dây và đọng nước ở mặt ngoài bẫy khí. Khi có hiện tượng trên, máy

104

hạ thân nhiệt sẽ báo lỗi (vì nước đọng trên bẫy khí được máy hiểu là có dò khí)

và máy hạ thân nhiệt sẽ tự động ngừng hoạt động. Nếu không khắc phục được

hiện tượng này, máy hạ thân nhiệt sẽ không hoạt động, làm gián đoạn quá trình

điều trị, khiến lâu đạt nhiệt độ đích hoặc thậm chí không đạt được nhiệt độ đích

cũng như làm cho nhiệt độ cơ thể dao động. Chúng ta cần thường xuyên kiểm

tra dây làm lạnh, nếu dây có đọng nước trên bề mặt, tức là quá trình kiểm soát

rét run không tốt và cần xử trí ngay.

Quản lý đầu dò nhiệt thực quản: trong nghiên cứu của chúng tôi, theo

dõi nhiệt độ trung tâm bằng đầu dò nhiệt thực quản (được đặt vào 2/3 dưới của

thực quản). Cần cố định tốt đầu dò nhiệt, tránh bị tuột. Nếu tuột đầu dò nhiệt,

cảm biến nhiệt trên máy đo sai và máy hạ thân nhiệt sẽ ngừng hoạn động. Khi

cho bệnh nhân ăn qua sonde dạ dày, nhiệt độ thức ăn sẽ làm thay đổi nhiệt độ

quanh thực quản, làm cảm biến nhiệt độ cảm nhận sai, làm máy hạ thân nhiệt

đáp ứng sai tương ứng. Nếu nhiệt độ thức ăn thấp hơn 33°C, máy sẽ có xu

hướng làm ấm cơ thể (vì hiểu lầm nhiệt độ cơ thể giảm dưới 33°C) hoặc ngược

lại, máy sẽ làm lạnh quá mức nếu nhiệt độ thức ăn trên 33°C. Một số giải pháp

(1) tạm nhịn ăn đường tiêu hóa trong 24 giờ đầu (2) nếu nhu động dạ dày ruột

của bệnh nhân tốt, cho ăn nhanh qua sonde dạ dày để không ảnh hưởng nhiều

đến đầu dò nhiệt thực quản (3) Khi cho bệnh nhân ăn, cần theo dõi sát hoạt

động của máy hạ thân nhiệt và chỉ báo nhiệt độ trung tâm cơ thể hiển thị trên

máy để xử trí (4) có thể thay đầu dò nhiệt thực quản bằng đầu dò nhiệt bàng

quang.

b. Ảnh hưởng của loại catheter hạ thân nhiệt đến tỉ lệ tử vong sau

30 ngày

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ tử vong sau 30 ngày khi sử dụng 3

loại catheter hạ thân nhiệt là tương đương nhau. Kết quả này cũng tương tự như

kết quả nhiều tác giả trên thế giới.

105

4.1.2.4. Diễn biến lâm sàng - huyết động trong các giai đoạn hạ thân nhiệt

a. Diễn biến nhịp tim

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhịp tim có xu hướng giảm khác biệt có

ý nghĩa ở giai đoạn hạ nhiệt độ, tiếp tục giảm ở giai đoạn duy trì thân nhiệt

(không có khác biệt), và tăng lên ở giai đoạn làm ấm có khác biệt. Diễn biến

nhịp tim trong nghiên cứu của chúng tôi cũng giống như trong nghiên cứu của

Bernard, với giá trị nhịp tim trung bình tương ứng 97 ± 22,5 ở giai đoạn T0, 82

± 21,6 ở giai đoạn hạ nhiệt độ, 72 ± 17 ở giai đoạn duy trì, và 89 ± 17,9 ở giai

đoạn làm ấm [12].

Nhịp tim giảm trong giai đoạn hạ nhiệt độ và duy trì thân nhiệt ở đích

33°C, và tăng trong giai đoạn làm ấm là diễn biến sinh lý bình thường đã được

báo cáo trong nhiều nghiên cứu [16]. Cơ chế giảm gây giảm nhịp tim khi điều

trị hạ thân nhiệt được cho là (1) giảm trực tiếp tốc độ khử cực tự phát của tế

bào tạo nhịp (2) kéo dài thời gian điện thế hoạt động và giảm tốc độ dẫn truyền

xung động cơ tim (3) triệt tiêu gián tiếp hoạt động giao cảm. Cơ chế tăng nhịp

tim khi làm ấm chưa được báo cáo đầy đủ, có thể được coi là đáp ứng bình

thường của tế bào cơm tim còn sống.

Một điều thú vị được ghi nhận trong các nghiên cứu cho thấy nhịp tim

chậm trong điều trị hạ thân nhiệt có giá trị tiên lượng tới kết cục lâm sàng tốt

cho bệnh nhân. Trong nghiên cứu của Jakob Hartvig Thomsen, lấy số liệu

nghiên cứu từ thử nghiệm TTM (là nghiên cứu đa trung tâm, 16 trung tâm hồi

sức tại 10 nước Châu Âu, nghiên cứu trên các bệnh nhân NTH ngoại viện)

bao gồm 447 bệnh nhân được điều trị hạ thân nhiệt đích 33°C và 430 bệnh

nhân được điều trị đích 36°C. Kết quả nghiên cứu cho thấy ở nhóm 33°C có

30% bệnh nhân có ghi nhận nhịp tim dưới 50 nhịp/ phút, 29% có nhịp tim từ

50 – 59 nhịp/ phút. Kết quả phân tích đa biến cho thấy, nhịp tim chậm dưới

106

50 nhịp/ phút là yếu tố tiên lượng độc lập với tỉ lệ tử vong thấp hơn ở ngày

thứ 180 với OR 0,50 (95% CI 0,34 – 0,74; p < 0,001) và kết cục xấu thấp hơn

với OR 0,38 (95% CI 0,21 – 0,68; p < 0.01). Kết quả tương tự cũng được tìm

thấy trong nhóm điều trị hạ thân nhiệt đích 36°C [126]. Nhiều nghiên cứu

khác cũng cho thấy, nhịp tim chậm trong suốt quá trình điều trị hạ thân nhiệt

là yếu tố tiên lượng cho kết cục tử vong cũng như phục hồi thần kinh tốt, nhịp

tim chậm (nhịp chậm xoang nếu không ảnh hưởng đến huyết động không cần

điều trị) [126].

b. Diễn biến huyết áp động mạch trung bình

Trong nghiên cứu của chúng tôi, huyết áp động mạch trung bình có xu

hướng tăng trong giai đoạn hạ nhiệt độ, ổn định trong giai đoạn duy trì (khác

biệt không có ý nghĩa thống kê) và giảm trong giai đoạn làm ấm. Diễn biến này

cũng tương tự như trong nghiên cứu của Bernard 90,4 ± 18,8 là huyết áp trung

bình T0, tăng lên 108,7 ± 20,89 giai đoạn hạ nhiệt độ, sau đó giảm dần ở giai

đoạn làm ấm 89,1 ± 12,9 [12].

Huyết áp giảm trong giai đoạn hạ nhiệt độ rất cần được quan tâm, đã

được lưu ý trong nhiều y văn. Trong giai đoạn làm ấm, xu hướng giãn mạch,

nếu kết hợp thêm tình trạng thiếu thể tích lòng mạch thường gây tụt huyết áp.

Thiếu thể tích lòng mạch thường xảy ra ở giai đoạn làm ấm vì trước đó bệnh

nhân thường có hiện tượng tiểu nhiều do làm lạnh. Nếu không kịp bù đủ dịch

dẫn tới thiếu dịch ở giai đoạn sau [16].

c. Thay đổi nồng độ lactat máu

Trong nghiên cứu của chúng tôi, lactat có xu hướng giảm dần theo thời

gian (Biểu đồ 3.3). Lactat bắt đầu giảm ngay từ giai đoạn hạ nhiệt độ, tuy nhiên

khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (so sánh lactat ở giai đoạn T0 và T1

(p = 0,126). Lactat giảm mạnh ở giai đoạn duy trì nhiệt độ đích và tiếp tục giảm

107

dần theo thời gian thấp nhất ở thời điểm kết thúc điều trị hạ thân nhiệt (khác

biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).

Kết quả này cũng tương tự như trong nghiên cứu của Bernard, với lactat

lúc vào viện trung bình là 8,3 mmol/L giảm dần xuống 3,7 mmol/L ở giai đoạn

duy trì nhiệt độ đích, tiếp tục giảm xuống 3,4 mmol/L và 2,5 mmol/L ở những

giai đoạn sau khi điều trị hạ thân nhiệt [12].

Lactat giảm là chỉ số rất quan trọng thể hiện tình trạng tưới máu tổ chức

được cải thiện. Các nghiên đánh giá tương quan nồng độ lactat khi vào viện với

liên lượng sống sót của bệnh nhân còn không rõ ràng, tuy nhiên nhiều nghiên

cứu cho thấy sự đào thải nhanh lactat qua thời gian điều trị, có tương quan làm

giảm tử vong [127].

d. Thay đổi toan kiềm trong các giai đoạn hạ thân nhiệt

Trong giai đoạn hạ nhiệt độ, tình trạng nhiễm toan chuyển hóa có xu

hướng nặng hơn, tình trạng nhiễm toan máu có xu hướng cải thiện dần trong

giai đoạn duy trì và ổn định dần trong giai đoạn làm ấm và bình thường hóa

thân nhiệt. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (Biểu đồ 3.4). Tình

trạng nhiễm toan nặng nhất ghi nhận ở giai đoạn T1, khi nhiệt độ đạt đích 33°C,

với pH máu trung bình 7,2 ± 0,1 (HCO3- trung bình là 17,8 ± 4,6 mmol/L), pH

thấp nhất là 6,9 ghi nhận ở 3 bệnh nhân.

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 14 bệnh nhân (20,6%) bệnh nhân được

lọc máu liên tục vì tình trạng toan chuyển hóa, suy thận. Góp phần nào vào việc

ổn định tình trạng nhiễm toan ở các giai đoạn sau của quá trình điều trị hạ thân

nhiệt.

Diễn biến pH trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như kết quả

trong nghiên cứu của Bernard với pH T0 7,35 ± 0,11 giảm ở giai đoạn hạ nhiệt

độ (7,33 ± 0,08 và 7,31 ± 0,11) ở định dần ở giai đoạn duy trì (7,33 ± 0,11) và

làm ấm (7,37 ± 0,10) [12].

108

Nồng độ Magie trung bình thời điểm nhập viện là 0,6 ± 0,1 mmol/L, trong đó

e. Thay đổi nồng độ magie máu

chủ yếu phân bố trong khoảng 0,56 – 0,66 mmol/L. Tất cả bệnh nhân trong

nghiên cứu của chúng tôi đều được truyền magie sulfat tĩnh mạch, bolus 4 – 6

g (3 - 4 ống magie sulfat 15%), duy trì 1,5 g/ giờ (1 ống/ giờ). Nồng độ magie

máu xu hướng tăng qua các giai đoạn hạ nhiệt độ, giai đoạn duy trì thân nhiệt

và giảm dần ở các giai đoạn sau, đảm bảo được nồng độ an toàn, không có bệnh

nhân nào có nồng độ magie máu trên 2,5 mmol/L (bảng 3.12).

Nồng độ magie trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi (trung bình từ

1,0 đến 1,2 mmol/L) có thấp hơn so với nghiên cứu của một số tác giả khác trên

thế giới (trung bình 1,2 – 1,6 mmol/L) [128]. Lý giải cho khác biệt này, có thể

do chúng tôi chưa có nhiều kinh nghiệm trong sử dụng magie sulfat truyền tĩnh

mạch trong kiểm soát rét run cho bệnh nhân điều trị hạ thân nhiệt. Trong các

nghiên cứu nhiều tác giả dùng liều bolus magnesium sulfate, 4 -6 g, duy trì

truyền tĩnh mạch 1-3 g/ giờ [128], [129]. Chúng tôi dùng liều duy trì thấp hơn.

Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được truyền magie

sulfat tĩnh mạch, dựa trên cơ sở lý thuyết đã được công nhận trong nhiều nghiên

cứu, Khi hạ thân nhiệt, nồng độ Mg2+ giảm do chuyển dịch magie từ ngoại bào

vào trong tế bào, tăng đào thải magie qua nước tiểu do hiện tượng “lợi tiểu khi

làm lạnh” cũng như giảm tái hấp thu Mg2+ ở quai Helen và ống lượn xa khi làm

lạnh. Trong nghiên cứu của chúng tôi có một tỉ lệ bệnh nhân hạ kali máu, việc

truyền magie tĩnh mạch giúp giảm nguy cơ rối loạn nhịp cho bệnh nhân.

Việc sử dụng magie sulfat truyền tĩnh mạch là an toàn và có nhiều lợi ích

trong điều trị hạ thân nhiệt.

109

f. Diễn biến men gan trong các giai đoạn hạ thân nhiệt

Trong nghiên cứu của chúng tôi, men gan giảm dần trong quá trình điều

trị hạ thân nhiệt. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như kết quả nhiều

tác giả khác trên thế giới. Stravitz và Larsen tuyên bố rằng hạ thân nhiệt

điều trị ở 32°C -35°C có tác dụng bảo vệ gan và nó là cầu nối hiệu quả

trước khi ghép gan ở bệnh nhân suy gan cấp tính [130]. Muniraman và

Clarke nghiên cứu hạ thân nhiệt ở 70 trẻ sơ sinh bị ngạt cho thấy nồng

độ men gan ALT giảm đáng kể vào ngày điều trị thứ 3 [131].

Hạ thân nhiệt không có tác động bất lợi đến quá trình chuyển hóa ở gan và

giúp bảo vệ gan, cho thấy sự an toàn của phương pháp hạ thân nhiệt điều trị.

g. Diễn biến chức năng thận trong các giai đoạn hạ thân nhiệt

Chức năng thận (Creatinin) có xu hướng giảm dần trong quá trình điều trị

hạ thân nhiệt, tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,996).

Trong nghiên cứu của chúng tôi, hạ thân nhiệt dường như không làm nặng

thêm chức năng thận. Các nghiên cứu trên thế giới đánh giá ảnh hưởng của

hạ thân nhiệt với tổn thương thận cấp còn cho kết quả chưa rõ ràng. Hạ thân

nhiệt có thể gây hiện tượng lợi tiểu do làm lạnh trong giai đoạn hạ nhiệt độ

và giai đoạn duy trì, có thể dẫn đến tụt huyết áp, thiếu thể tích lòng mạch,

tăng nguy cơ suy thận nếu không được bù đủ dịch [132].

4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT ĐÍCH

33°C CHO BỆNH NHÂN HÔN MÊ SAU NGỪNG TUẦN HOÀN

4.2.1. Tỷ lệ sống sót

a. Tỉ lệ sống tại thời điểm ra viện

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 58,8% bệnh nhân sống tại thời điểm ra

viện ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt, cao hơn có ý nghĩa so với 33,8% bệnh nhân

sống ra viện ở nhóm chứng (p = 0,003). Tỉ lệ sống ra viện ở nhóm điều trị hạ thân

nhiệt cao hơn so với nhóm chứng, kết quả này cũng tương tự như kết quả trong

nhiều nghiên cứu trên thế giới [11], [12], [100].

110

Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ bệnh nhân sống ở thời điểm ra viện trong

nhóm hạ thân nhiệt cao hơn nghiên cứu của Vattanavanit V (tỷ lệ này trong

nghiên cứu của Vattanavanit V là 47,8%) [100]. Có thể trong nghiên cứu của

chúng tôi có một số đặc điểm khác so với nghiên cứu của Vattanavanit V như

(1) Thời gian No-flow trrung bình trong nghiên cứu của chúng tôi ngắn hơn so

với thời gian No-flow trung bình trong nghiên cứu của Vattanavanit V, thời

gian của chúng tôi là 8 phút, trong khi đó của Vattanavanit V là 17 phút. (2)

Thời gian từ khi NTH đến khi có tái lập tuần hoàn tự nhiên trong nghiên cứa

của chúng tôi là 30 phút, ngắn hơn so với Vattanavanit V là 40 phút. (3) Điểm

Glasgow trung vị trong nghiên cứu của chúng tôi là 5 điểm, cao hơn so với

nghiên cứu của Vattanavanit V là 3 điểm. Có thể mức độ tổn thương não của

bệnh nhân trong nghiên cứu của Vattanavanit V [100] nặng hơn chúng tôi.

b. Tỉ lệ sống tại thời điểm 30 ngày

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tại thời điểm 30 ngày có 51,5% bệnh nhân

sống ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt, cao hơn có ý nghĩa so với 10,3% bệnh nhân

sống tại thời điểm 30 ngày ở nhóm chứng (p < 0,001). Tỉ lệ sống tại thời điểm 30

ngày có giá trị tin cậy cao hơn so với tỉ lệ sống tại thời điểm ra viện vì tiêu chí ra

viện khá khác nhau theo từng nghiên cứu. Một số bệnh nhân nặng, gia đình xin

đưa bệnh nhân về nhà chăm sóc, có thể không tử vong ngay tại nhà. Tỉ lệ bệnh

nhân tử vong sau khi ra viện một phần phụ thuộc vào mức độ quan tâm, chăm sóc

bệnh nhân của người nhà.

c. Tỉ lệ sống tại thời điểm 6 tháng

Tỉ lệ bệnh nhân sống tại thời điểm 6 tháng trong nghiên cứu của chúng tôi

ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt là 51,5% cao hơn so với nhóm chứng là 10,3% (p

< 0,001). Kết quả này cũng tương tự như trong nhiều nghiên cứu trên thế giới

[11], [12], [100].

111

Tỉ lệ bệnh nhân sống tại thời điểm 6 tháng trong nghiên cứu của chúng tôi

là 51,5% thấp hơn so với tỉ lệ sống tại thời điểm 6 tháng trong nghiên cứu của

HACA [11], tỉ lệ này trong nghiên cứu của HACA là 59%. Lý giải cho điều

này có thể trong nghiên cứu của chúng tôi có một số khác biệt so với nghiên

cứu HACA như (1) tỉ lệ bệnh nhân được cấp cứu tại chỗ bởi người chứng kiến

của chúng tôi thấp chỉ 23,5% so với 43% trong nghiên cứu HACA, (2) nhịp tim

ban đầu là nhịp sốc điện trong nghiên cứu của chúng tôi là 39,7% thấp hơn rất

nhiều so với nghiên cứu HACA 97% (cho cách chọn bệnh nhân trong nghiên

cứu HACA, chọn bệnh nhân có nhịp tim ban đầu là nhịp sốc điện). Đây là một

số yếu tố phần nào giải thích tỉ lệ sống trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn

nghiên cứu HACA [11].

d. Phân tích sống còn trong thời gian 1 năm

Biểu đồ sống còn Kaplan-Meier của 2 nhóm bệnh nhân cho thấy tại bất kỳ

thời điểm nào trong 1 năm, tỉ lệ sống của nhóm bệnh nhân hạ thân nhiệt đều

cao hơn so với nhóm chứng, kết quả này cũng tương tự như kết quả của nghiên

cứu HACA [11].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, những bệnh nhân sống ra viện ở trạng

thái hôn mê, cần người chăm sóc (CPC 3,4), một số tử vong trong 30 ngày. Sau

30 ngày, không có bệnh nhân nào tử vong thêm. Điều này có khác biệt so với

một số nghiên cứu trên thế giới, có thể do cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng

tôi nhỏ, các bệnh nhân sống qua 30 ngày chủ yếu là bệnh nhân trẻ tuổi, ít bệnh

nền.

112

4.2.2. Kết quả phục hồi chức năng thần kinh khi điều trị hạ thân nhiệt chỉ

huy đích 33°C

4.2.2.1. Thay đổi ý thức trong quá trình điều trị

Tại thời điểm nhập viện, các bệnh nhân hôn mê sâu, với điểm Glasgow

trung vị là 5 ở nhóm hạ thân nhiệt và 4 ở nhóm chứng, mức độ nặng là tương

tự như nhau ở hai nhóm (bảng 3.15). Tại thời điểm nhập viện, các bệnh nhân

không được sử dụng thuốc an thần (đã loại các bệnh nhân sử dụng thuốc an

thần trước khi vào viện). Sau 3 ngày điều trị (thời điểm kết thúc liệu trình hạ

thân nhiệt), nhóm điều trị hạ thân nhiệt có điểm Glasgow cao hơn có ý nghĩa

so với nhóm chứng, khác biệt có ý nghĩa với p < 0,001.

Trong nhóm điều trị hạ thân nhiệt, điểm Glasgow trung vị tại thời điểm

kết thúc hạ thân nhiệt cũng cao hơn có ý nghĩa so với thời điểm lúc nhập viện

với p < 0,001.

Kết quả này phù hợp với kết quả nhiều nghiên cứu trên thế giới [11], [12].

4.2.2.2. Kết quả phục hồi chức năng thần kinh theo thang điểm CPC

a. Kết quả phục hồi chức năng thần kinh của hai nhóm tại thời điểm

30 ngày

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tại thời điểm 30 ngày, kết quả phục hồi

chức năng thần kinh tốt (CPC 1-2) ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt là 36,7% cao

hơn có ý nghĩa so với ở nhóm chứng là 10,3% (p < 0,001). Kết quả này cũng

tương tự như kết quả trong nhiều nghiên cứu trên thế giới [11], [12].

Kết quả phục hồi thần kinh tốt tại thời điểm 30 ngày ở nhóm điều trị hạ

thân nhiệt trong nghiên cứu của chúng tôi là 36,7%, thấp hơn so với kết quả

trong nghiên cứu của Bernard [12] là 49%. Lý giải về điều này, có thể trong

nghiên cứu của chúng tôi có một số điểm khác biệt so với nghiên cứu của

Bernard như (1) tỉ lệ bệnh nhân được cấp cứu tại chỗ trong nghiên cứu của

chúng tôi là 23,5% thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Bernard 49%, (2) thời

gian No-flow trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 8 phút, dài hơn so

113

với của Bernard là 2 phút, (3) Thời gian từ khi NTH đến khi tái lập tuần hoàn

tự nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi dài hơn 30 phút so với 25 phút trong

nghiên cứu của Bernard, (4) nhịp tim ban đầu trong nghiên cứu của Bernard

chủ yếu là nhịp sốc điện (do đây là tiêu chuẩn chọn bệnh nhân trong nghiên

cứu) [12].

b. Kết quả phục hồi chức năng thần kinh của hai nhóm tại thời điểm 6

tháng

Kết cục phục hồi thần kinh tốt (CPC 1-2) tại thời điểm 6 tháng là 39,7%

ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt, cao hơn nhóm chứng là 10,3%. Kết quả này cũng

tương tự như trong nghiên cứu HACA [11], kết cục phục hồi thần kinh tốt tại

thời điểm 6 tháng ở nhóm hạ thân nhiệt là 59% cao hơn có ý nghĩa so với nhóm

chứng là 39% [11]

Kết cục phục hồi thần kinh tốt trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so

với nghiên cứu HACA có thể lý giải bằng các lý do tương tự như phần trên tỉ lệ

tử vong sau 6 tháng. Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có nguy cơ tổn

thương não có thể lớn hơn so với nghiên cứu HACA, điều này phần nào góp phần

làm kết cục thần kinh tốt của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu HACA [11].

4.2.2.3. Nhận xét hình ảnh điện não với kết cục lâm sàng của bệnh nhân

Qua kết quả ghi điện não đồ 18 bệnh nhân, chúng tôi nhận thấy bệnh

nhân có sự xuất hiện của sóng bất thường (sóng bùng nổ - dập tắt, sóng phóng

điện kịch phát) phần lớn đều tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề tại thời điểm

ra viện, ngày thứ 30 hay 6 tháng. Có 2 bệnh nhân điện não có sóng bùng nổ -

dập tắt đều tử vong. 11 bệnh nhân điện não có sóng phóng điện kịch phát, có 5

bệnh nhân tử vong (45,5%), tuy nhiên trong 6 bệnh nhân sống ra viện, chỉ có 1

bệnh nhân có phục hồi chức năng thần kinh tốt tại thời điểm 6 tháng (9,1%).

Kết quả này của chúng tôi cũng tương tự như kết quả của Nguyễn Quốc Linh

[133], Rothstein T L [134], Westhall E [36]. Trong nghiên cứu của Nguyễn

114

Quốc Linh ghi nhận điện não xuất hiện của sóng bất thường bất kì ở lần theo

dõi nào đều có kết cục tử vong hoặc hôn mê glasgow < 14 điểm với tỉ lệ âm

tính giả là 0%. Trong nghiên cứu của Westhall E, xuất hiện sóng bùng nổ - dập

tắt, tỷ lệ kết cục xấu với độ đặc hiệu 100%.

Các bệnh nhân có hình ảnh điện não đồ bình thường (không ghi nhận các

hình ảnh điện não bất thường qua các lần theo dõi) có tỉ lệ sống sót và hồi phục

chức năng thần kinh tốt. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5 bệnh nhân có

điện não đồ bình thường, cả 5 bệnh nhân đều sống, phục hồi chức năng thần

kinh tốt (CPC 1 – 2 tại thời điểm 6 tháng). Kết quả này cũng tương tự kết quả

trong nghiên cứu của Nguyễn Quốc Linh [133].

Trong báo cáo của Jeannette Hofmeijer và cộng sự [135], nhóm nghiên

cứu đã nhất mạnh rằng giá trị tiên lượng của điện não rất cao, kể cả khi sử dụng

hạ thân nhiệt và thuốc an thần. Trong bàn luận của nghiên cứu này, nhóm

nghiên cứu cũng chỉ ra điện não hình ảnh đẳng điện, điện thế thấp, hay bùng nổ

- dập tắt với các giai đoạn bùng nổ có dạng sóng đồng nhất không thể gây ra do

thân nhiệt thấp, propofol hay midazolam. Trong một nghiên cứu khác, Erik

Westhall và cộng sự cho biết mặc dù việc sử dụng thuốc an thần ảnh hưởng đến

giá trị tiên lượng của dạng điện não đồ bất thường cho đến nay vẫn chưa hoàn

toàn biết rõ nhưng trong nghiên cứu của họ thì sự ảnh hưởng này không có ý

nghĩa thống kê [36]

Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi còn nhiều hạn chế vì số lượng bệnh

nhân trong nghiên cứu được ghi điện não còn thấp (18 bệnh nhân), không có tiêu

chuẩn lựa chọn bệnh nhân làm điện não đồ rõ ràng (chúng tôi cố gắng làm điện

não trong 72 giờ đầu sau khi bệnh nhân vào viện với số lượng nhiều nhất có thể).

Tuy nhiên kết quả cũng cho kết quả tương đồng với nhiều nghiên cứu khác của

Việt nam và trên thế giới.

115

4.2.2.4. Nhận xét hình ảnh cộng hưởng từ sọ não với kết cục lâm sàng của

bệnh nhân

Qua kết quả cộng hưởng từ sọ não 27 bệnh nhân, chúng tôi nhận thấy 16

bệnh nhân có tổn thương não trên phim cộng hưởng từ như hình ảnh phù não lan

tỏa, tổn thương dưới vỏ - nhân xám trung ương 2 bên, tổn thương vỏ não lan tỏa

2 bán cầu phần lớn đều tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề tại thời điểm ra viện,

ngày thứ 30 hay 6 tháng. Chỉ có 2 bệnh nhân (12,5%) có kết cục thần kinh tốt ở

thời điểm 6 tháng. Kết quả này tương tự như kết quả trong nghiên cứu của M.

Mlynash [136]. Trong nghiên cứu của M. Mlynash nghiên cứu trên 33 bệnh nhân,

18 bệnh nhân có kết cục tốt, 15 bệnh nhân có kết cục xấu. Tất cả các bệnh có tổn

thương chất xám vỏ não, tổn thương dưới vỏ và nhân xám trung ương trên cộng

hưởng từ khuếch tán đều có kết cục xấu.

Các bệnh nhân có hình ảnh cộng hưởng từ bình thường, có tỷ lệ đạt kết

cục tốt cao, tới 63,6% tại thời điểm 6 tháng. Kết quả này cũng tương tự như

trong nghiên cứu của M. Mlynash [136].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, không ghi nhận bệnh nhân nào có tổn

thương cầu não. Kết quả này cũng tương tự như trong nghiên cứu của M.

Mlynash [136] (90% có hình ảnh cầu não bình thường).

Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi còn hạn chế vì số lượng bệnh nhân

trong nghiên cứu được ghi điện não còn thấp (27 bệnh nhân).

4.2.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày trong nhóm điều

trị hạ thân nhiệt

a. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày khi phân tích đơn biến

Điểm Glasgow

Điểm Glasgow khi nhập viện đánh giá ý thức bệnh nhân, góp phần chẩn đoán

mức độ nặng của tổn thương não, đồng thời tiên lượng kết cục bệnh nhân. Trong

nghiên cứu của chúng tôi, điểm Glasgow > 4 có giá trị tiên lượng độc lập tới tử

116

vong sau 30 ngày. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như nghiên

cứu của Klaudiusz Nadolny [113] với cùng điểm cut-off là 4 điểm.

Thời gian No-flow

Thời gian No-flow là yếu tố rất quan trọng trong đánh giá bệnh nhân sau

NTH. Rất nhiều nghiên cứu tìm mối tương quan giữa thời gian No-flow với kết

cục của bệnh nhân, thậm chí là các quyết định điều trị. Trong nghiên cứu của

chúng tôi, thời gian No-flow > 5 phút có giá trị tiên lượng độc lập tới tử vong

sau 30 ngày. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự một số nghiên cứu trên thế

giới. Nhiều nghiên cứu tìm ra điểm cut-off 5 phút có giá trị tiên lượng tới kết

cục tốt của bệnh nhân. Một trong các tiêu chí quan trọng trong việc quyết định

điều trị hồi sinh tim phổi ngoài cơ thể ECPR là thời gian No-flow ≤ 5 phút

[122].

Thời gian Low-flow

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian Low-flow không có giá trị tiên

lượng tử vong sau 30 ngày. Kết quả này cũng tương tự như kết quả của một số

tác giả trên thế giới. Thời gian Low-flow phụ thuộc nhiều vào thời gian No-

flow, nhịp tim ban đầu khi NTH [124].

Nhịp tim ban đầu khi ngừng tuần hoàn

Nhịp tim ban đầu khi NTH được coi là yếu tố quan trọng, có giá trị tiên

lượng đến kết cục sống sau 30 ngày cũng như kết cục thần kinh tốt. Nhịp tim

ban đầu khi NTH có thể ảnh hưởng đến kết quả và tưới máu mạch vành. Áp lực

tưới máu mạch vành đã được chứng minh là một yếu tố tiên lượng tốt cho kết

quả khi ngừng tim. Khi rung thất/ nhịp nhanh thất có liên quan đến tăng áp lực

tưới máu mạch vành, và do đó duy trì có thể mang lại nhiều cơ hội hơn để đạt

được tái lập tuần hoàn tự nhiên và có được kết cục tốt hơn. So với không tồn

tại tưới máu mạch vành trong vô tâm thu.

117

Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy nhịp ban đầu khi NTH là nhịp sốc

điện (rung thất/ nhịp nhanh thất) có giá trị tiên lượng độc lập đến tỉ lệ sống ra

viện so với nhịp không sốc. Coi nhịp ban đầu khi NTH là nhịp sốc điện là một

tiêu chuẩn quan trọng chọn bệnh nhân điều trị hồi sinh tim phổi ngoài cơ thể

ECPR. Theo Mohamud R Daya, nghiên cứu trên 47148 bệnh nhân NTH ngoại

viện, cho thấy nhịp sốc điện có tỉ lệ sống ra viện cao hơn nhóm bệnh nhân có

nhịp không sốc với OR = 1,69; 95% CI 1,45 – 1,98 [20]. Kết quả cũng tương

tự như trong nghiên cứu của Peter A Meaney, tỉ lệ sống ra viện của nhóm nhịp

sốc điện cao hơn nhóm không sốc điện với OR 1,68; 95% CI 1,55 - 1,82 [21].

Trong nghiên cứu của Đỗ Ngọc Sơn và cộng sự cũng cho thấy nhịp tim

ban đầu là nhịp sốc điện là yếu tố tiên lượng độc lập ảnh hưởng tới tỉ lệ sống ra

viện với OR 2,87; 95% CI 1,24 – 6,67 [3].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhịp tim ban đầu khi NTH là nhịp sốc

điện hay vô tâm thu không phải là yếu tố độc lập ảnh hưởng tới kết cục tử vong

sau 30 ngày, tuy có OR khá cao là 3,06 (p = 0,103). Kết quả này khác biệt so

với các nghiên cứu trên thế giới, có thể do cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng

tôi còn nhỏ, chưa cho thấy sự khác biệt.

Tình trạng sốc khi nhập viện

Sốc phải duy trì thuốc vận mạch sau NTH là thường gặp. Trong nghiên

cứu của chúng tôi có 83,82% bệnh nhân phải dùng thuốc vận mạch khi nhập

viện. Tình trạng sốc khi nhập viện không phải là yếu tố độc lập ảnh hưởng tới

kết cục tử vong sau 30 ngày. Nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như trong

nghiên cứu của Vattanavanit [100].

118

Nồng độ lactat máu khi nhập viện

Tăng lactat máu là thường gặp ở bệnh nhân sau NTH do kết hợp của nhiều

yếu tố, từ những yếu tố gây NTH từ trước, tổn thương thiếu máu, tái tưới máu

trong khi hồi sinh tim phổi và khi có tái lập tuần hoàn tự nhiên đặc biệt trong

bối cảnh ngừng thở kết quả làm tăng các chuyển hóa yếm khí gây tăng acid

lactic máu. Trong nghiên cứu của chúng tôi nồng độ lactat máu viện không phải

là yếu tố độc lập ảnh hưởng tới kết cục tử vong sau 30 ngày. Nghiên cứu của

chúng tôi cũng tương tự như trong nghiên cứu của Yukihiko Momiyama [127].

Tình trạng toan máu khi nhập viện

Tình trạng toan máu khi nhập viện trong phân tính đơn biến không phải là

yếu tố độc lập ảnh hưởng tới kết cục tử vong sau 30 ngày. Tuy nhiên trong phân

tích đa biến tình trạng nhiễm toan khi nhập viện, pH > 7,2 có tỉ lệ tử vong thấp

hơn so với bệnh nhân có pH ≤ 7,2, với OR 5,405; 95% CI 1,074 – 27,202.

Kết quả này cũng tương tự như trong nghiên cứu của Yukihiko Momiyama

[127], Yohei Okada [137].

Ảnh hưởng của giới tính đến kết cục tử vong sau 30 ngày

Trong nghiên cứu của chúng tôi, giới tính không phải là yếu tố độc lập

ảnh hưởng tới kết cục tử vong sau 30 ngày. Kết quả của chúng tôi có khác biệt

so với Hao Lei và cộng sự, thực hiện nghiên cứu meta-analysis trên 1.268.664

bệnh nhân (tổng hợp từ 33 nghiên cứu) cho thấy phụ nữ có tỉ lệ sống ra viện

thấp hơn nam giới (OR 0,59; 95% CI 0,48 – 0,73), và kết quả thần kinh tốt thấp

hơn nam giới (OR 0,62, 95% CI 0,47 – 0,83) [138]. Có thể do nghiên cứu của

chúng tôi có cỡ mẫu quá nhỏ, không tìm thấy sự khác biệt.

Lý giải về tỉ lệ sống ra viện và kết cục thần kinh tốt thấp ở phụ nữ so với

nam giới, có nhiều nguyên nhân. Tác giả nhận thấy (1) phụ nữ lớn tuổi hơn

trong các nghiên cứu, có thể liên quan đến bệnh mạch vành xảy ra ở nữ giới

119

muộn hơn nam giới từ 10–15 năm; nó cũng có thể liên quan đến tuổi thọ của

nữ cao hơn nam. (2) Phụ nữ dễ bị ngừng tim ở nhà hơn ở nơi công cộng, điều

này có thể là do nữ dành nhiều thời gian ở nhà hơn nam. Do đó, tỉ lệ NTH có

chứng kiến ở phụ nữ thấp hơn nam giới. (3) Nữ giới ít được hồi sinh tim phổi

bởi người chứng kiến hơn có khả năng vì thái độ dè dặt và lo ngại về quyền

riêng tư [138].

Ảnh hưởng của tuổi đến kết cục tử vong sau 30 ngày

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi không phải là yếu tố độc lập ảnh

hưởng tới kết cục tử vong sau 30 ngày. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự

như kết quả một số tác giả khác như Đỗ Ngọc Sơn [3], Vattanavanit V [100]

hay Po-Yen Ko (OR = 0,97; p = 0,104) [107].

Trong một số nghiên cứu khác, nhiều tác giả thấy nhóm tuổi trên 65 có tỉ lệ

sống thấp hơn so với nhóm tuổi 18 – 65 tuổi. Như trong nghiên cứu của Mads

Wissenberg trên 21480 bệnh nhân trong 10 năm cho thấy nhóm tuổi dưới 65 có tỉ

lệ sống ngày thứ 30 cao hơn (p < 0,05) [139], lý giải cho điều này, nhóm tuổi trẻ

hơn có tỉ lệ NTH tại nơi công cộng cao hơn, tỉ lệ NTH có chứng kiến cao cơn, thời

gian từ khi NHT đến khi được cấp cứu sớm hơn, tỉ lệ có nhịp tim sốc điện cao hơn

so với nhóm tuổi trên 65 [139]. Trong nghiên cứu của Christian Wallmüller trên

1885 bệnh nhân NTH ngoại viện được điều trị hạ thân nhiệt, dường như hạ thân

nhiệt đích 33°C có liên quan đáng kể với kết quả thần kinh tốt ở bệnh nhân < 65

tuổi trong khi tác dụng kém hơn ở người lớn tuổi (65-74 tuổi: OR 1,49; 95% CI

0,90 ‐ 2,47) [140].

Với các dữ liệu hiện tại thì tuổi không phải là yếu tố độc lập để cân nhắc

điều trị can thiệp hạ thân nhiệt đích 33°C cho bệnh nhân.

120

b. Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày

Khi phân tích đơn biến, các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục tử vong sau 30

ngày gồm thời gian No-flow > 5 phút, điểm Glasgow > 4 điểm.

Khi phân tích đa biến, theo bảng 3.21 ,các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục

xấu tử vong sau 30 ngày bao gồm (1) điểm Glasgow khi nhập viện > 4 điểm,

có tỉ lệ tử vong thấp hơn so với bệnh nhân có điểm Glasgow khi nhập viện ≤ 4

điểm với OR 4,304; 95% CI 1,226 – 15,111 (2) thời gian No-flow ≤ 5 phút, có

tỉ lệ tử vong thấp hơn so với bệnh nhân có No-flow > 5 phút với OR 6,074;

95% CI 1,714 – 21,521 (3) tình trạng nhiễm toan khi nhập viện, pH > 7,2 có tỉ

lệ tử vong thấp hơn so với bệnh nhân có pH ≤ 7,2 , với OR 5,405; 95% CI 1,074

– 27,202.

Về vai trò điểm Glasgow khi nhập viện, một số nghiên cứu đã cho thấy

điểm Glasgow có giá trị tiên lượng kết cục tử vong sau 30 ngày. Theo tác giả

Klaudiusz Nadolny [113] nghiên cứu 218 bệnh nhân hôn mê sau NTH ngoại

viện điểm Glasgow với điểm cut-off 4 điểm có giá trị tiên lượng độc lập đến tỉ

lệ sống sau 30 ngày với AUC 0,735; 95%CI 0,655 – 0,816; p < 0.001. Theo

nghiên cứu của Klaudiusz Nadolny, Glasgow là một yếu tố tiên lượng độc lập

về khả năng sống sót, với Glasgow > 4 điểm có OR = 6,4 (95% CI 2,0 – 20,3;

p < 0.0001) [113].

Về vai trò của thời gian No-flow trong cấp cứu NTH, nhiều nghiên cứu

đều cho đây là một yếu tố rất quan trọng, có giá trị tiên lượng tới kết cục tử

vong sau 30 ngày. Chỉ số này trong nhiều nghiên cứu được cho là một trong

những căn cứ quan trọng trong việc tiếp tục hồi sinh tim phổi, các quyết định

hồi sức, chăm sóc tích cực sau đó ở bệnh viện cũng như là một tiêu chí quan

trọng trong việc có quyết định làm ECPR (hồi sinh tim phổi ngoài cơ thể) [121].

Trong nghiên cứu của Andrew Guy cùng cộng sự, trên 7299 bệnh nhân [121],

121

về giá trị của thời gian No-flow trong tiên lượng tử vong và kết cục phục hồi

thần kinh tốt cho bệnh nhân hôn mê sau NTH ngoại viện. Kết quả cho thấy No-

flow càng dài tương quan với kết quả phục hồi thần kinh tốt càng kém với RR

0,87; 95% CI 0,85 – 0,9. No-flow dài thêm mỗi 1 phút làm giảm 13% kết cục thần

kinh tốt (CPC 1-2) [121]. Không có bệnh nhân nào có kết cục thần kinh tốt khi

No-flow trên 20 phút. Không có bệnh nhân nào có kết cục thần kinh tốt ở nhóm

ECPR khi có No-flow trên 10 phút [121]. Trong nghiên cứu của Naoto Murakami

cũng cho kết quả tương tự, nghiên cứu trong 5 năm từ 2010 – 2015, 85 bệnh nhân

được hồi sinh tim phổi ngoài cơ thể ECPR, thời gian No-flow càng ngắn tương

quan với kết cục tỉ lệ sống và kết cục thần kinh tốt cao hơn có ý nghĩa, và No-flow

là yếu tố tiên lượng độc lập với kết cục thần kinh tốt với giá trị tối ưu No-flow là

5 phút (AUC 0,7 với p < 0,05) [122].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tình trạng nhiễm toan có giá trị tiên lượng

tử vong sau 30 ngày, kết quả này cũng tương tự một số nghiên cứu khác trên

thế giới [127], [137]. Tình trạng nhiễm toan nặng phần nào có thể thể hiện thời

gian ngừng tim lâu hơn, lưu lượng máu não thấp hơn, và thông khí không đủ;

những tình trạng này có thể dẫn đến tổn thương não và suy đa cơ quan và các

kết cục không thuận lợi [137]. Tình trạng nhiễm toan máu càng nặng, tương

quan với kết cục thần kinh không thuận lợi. Theo tác giả Yukihiko Momiyama

nghiên cứu trên 372 bệnh nhân NTH ngoại viện, phân tích đa biến, giá trị pH >

7,05 là một yếu tố dự đoán độc lập cho kết cục thần kinh thuận lợi cho bệnh

nhân [127]. Kết quả cũng tương tự trong nghiên cứu của Yohei Okada, nghiên

cứu thực hiện trên 260 bệnh nhân NTH ngoại viện trong 5 năm từ 2012 – 2016

được thực hiện hồi sinh tim phổi ngoài cơ thể (ECPR) cho thấy pH < 7,03 là

yếu tố tiên lượng độc lập đến kết cục xấu trong 30 ngày [137].

4.2.4. Các kết quả điều trị khác ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt

122

Thời gian điều trị tại khoa hồi sức trong nghiên cứu của chúng tôi trung

bình là 8,6 ngày, số ngày thở máy trung bình là 6 ngày. Số ngày thở máy trong

nghiên cứu của chúng tôi ít hơn so với nghiên cứu của Vattanavanit V với Thời

gian thở máy trung bình là 16 ngày. Điều này lý giải bởi trong nghiên cứu của

Vattanavanit V [100] số bệnh nhân có kết cục tồi CPC 3,4,5 tại thời điểm ra

viện chiếm tỉ lệ cao tới 87%. Trong khi đó tỉ lệ bệnh nhân CPC 3,4,5 trong

nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn 64,7%.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, rút ống nội khí quản thành công cho 28

bệnh nhân (41,2%), trong số này có 24 bệnh nhân CPC 1,2 và 3 bệnh nhân

CPC3 và 1 bệnh nhân CPC 4.

Chúng tôi mở khí quản cho 12 bệnh nhân có CPC 4 (17,6%), những bệnh

nhân này được điều trị bỏ được máy thở và cho ra viện. Trong số 12 bệnh nhân

CPC4, có 5 bệnh nhân tử vong tại nhà trong thời gian 30 ngày. Còn lại 8 bệnh

nhân còn sống trên 1 năm. Và có phục hồi tiếp về chức năng thần kinh theo thời

gian.

Số bệnh nhân cần lọc máu vì toan chuyển hóa nặng, phù phổi cấp

chiếm 20,6%.

4.3. BIẾN CHỨNG TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT

4.3.1. Rét run

Rét run là biến chứng nguy hại trong khi điều trị hạ thân nhiệt, trong nghiên

cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân được sử dụng thuốc an thần, giảm đau để

đạt được mức an thần tối đa với điểm Ramsay là 6 điểm (bệnh nhân nằm yên hoàn

toàn không đáp ứng với kích thích đau) trong giai đoạn hạ nhiệt độ và giai đoạn

duy trì thân nhiệt. Truyền magie sulfat tĩnh mạch ngay từ đầu. Các bệnh nhân

được đánh giá thang điểm rét run tại giường 1 giờ/ lần nếu có run cơ độ 2 trở

lên sẽ được dùng thêm thuốc giãn cơ Tracrium. Tất cả bệnh nhân trong nghiên

123

cứu đều cần dùng thuốc giãn cơ để kiểm soát hoàn toàn được rét run. Tất cả

bệnh nhân của chúng tôi đều kiểm soát được hoàn toàn rét run. Chúng tôi có xu

hướng giảm liều thuốc an thần, giảm đau sau khi đạt được nhiệt độ đích. Ngừng

thuốc giãn cơ khi làm ấm đạt tới nhiệt độ 36°C, và giảm dần và ngừng thuốc an

thần khi đạt 37°C.

Nghiên cứu của chúng tôi có khác biệt với một số nghiên cứu trên thế giới.

Hiện nay chưa có phác đồ kiểm soát rét run nào được quy chuẩn và thống nhất

trên thế giới. Kiểm soát rét run được phối hợp nhiều biện pháp như đắp chăn

ấm phủ lên toàn thân với bệnh nhân được hạ thân nhiệt nội mạch, đeo tất ấm

vào bàn chân, bàn tay, điều này được giải thích làm giảm cảm thụ nhiệt ở da,

đánh lừa trung tâm điều nhiệt gây tín hiệu tăng run cơ, sinh nhiệt [141]. Nhiều

thuốc mới được nghiên cứu với mục đích làm giảm lượng thuốc an thần, giãn

cơ, và được báo cáo khác nhau trong từng nghiên cứu. Tuy nhiên sử dụng thuốc

an thần, giảm đau, giãn cơ trong kiểm soát rét run vẫn phổ biến nhất [128],

[142].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian sử dụng thuốc giãn cơ không

dài. Chúng tôi sử dụng ở giai đoạn hạ nhiệt độ, giai đoạn duy trì và thời gian

đầu trong giai đoạn làm ấm, tổng thời gian dùng giãn cơ dưới 48 giờ. Chúng

tôi có xu hướng giảm liều thuốc an thần và xu hướng cắt thuốc an thần sớm

ngay sau khi bệnh nhân đạt được nhiệt độ bình thường.

4.3.2. Rối loạn nhịp tim

Trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận có rối loạn nhịp tim phức

tạp. Gặp rối loạn nhịp chậm xoang 10,3%. Ngoại tâm thu thất 2,9%. Được xử

trí ổn định bằng thuốc.

124

4.3.3. Rối loạn nồng độ kali máu

Kali máu trung bình tại thời điểm nhập viện trong nghiên cứu của chúng

tôi là 3,7 ± 0,8 (bảng 3.26). Kali máu thấp nhất là 2,6 mmol/L, cao nhất là 7,2

mmol/L. Có 28/68 (41,2%) bệnh nhân có hạ kali máu với kali máu < 3,5

mmol/L thời điểm nhập viện. Có 11 bệnh nhân hạ kali máu trung bình (16,2%),

17 bệnh nhân có hạ kali máu nhẹ (25%). Không có bệnh nhân nào hạ kali máu

nặng tại thời điểm vào viện. Có 5 bệnh nhân có tăng kali máu (> 5 mmol/L),

chủ yếu là tăng kali máu nhẹ.

Xuất phát từ thay đổi sinh lý khi hạ thân nhiệt, Kali máu thường giảm

(khoảng 1 mEq/L theo nghiên cứu của [59]. Trong nghiên cứu của mình, chúng

tôi chủ động bù kali đường tĩnh mạch cho tất cả các bệnh nhân có nồng độ kali

máu < 4 mmol/L từ khi vào viện đến hết giai đoạn hạ nhiệt. Tốc độ truyền 0,5

g/giờ nếu Kali máu 3 – 4 mmol/L, 1g/giờ nếu kali máu 2,5 – 3 mmol/L. Có

72,1% bệnh nhân được bù kali chủ động ngay từ khi nhập viện.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, Kali máu có xu hướng giảm ở giai đoạn

hạ nhiệt độ (mặc dù có bù kali chủ động), ổn định dần ở giai đoạn duy trì và có

xu hướng tăng ở giai đoạn làm ấm (Bảng 3.27), khác biệt Kali máu ở các giai

đoạn có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Kết quả này cũng tương tự như trong

nghiên cứu của Bernard [12]. Kali máu thấp nhất quan sát thấy ở giai đoạn hạ

nhiệt độ, khi nhiệt độ xuống 35°C (T351) (Kali máu thấp nhất là 2,5 mmol/L ở

1 bệnh nhân). Trong giai đoạn làm ấm, Kali máu trung bình có xu hướng tăng

với kali máu trung bình ở thời điểm bắt đầu làm ấm T2 là 3,8 ± 0,7 so với kali

máu ở thời điểm T35/2 (khi làm ấm lên tới 35°C) là 4,2 ± 0,8 (p = 0,007) và

kali ở thời điểm T3 là 4,5 ± 0,9 (p = 0,001). Xu hướng tăng có khác biệt có ý

nghĩa thống kê. Mặc dù chúng tôi đã ngừng truyền Kali khi đạt được nhiệt độ

đích (trừ trường hợp bệnh nhân tiếp tục có hạ kali máu.

125

Diễn biến thay đổi kali máu trong các giai đoạn điều trị hạ thân nhiệt

trong nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu trên thế giới

[16], [12], [59].

Việc theo dõi sát nồng độ kali máu trong các giai đoạn điều trị hạ thân

nhiệt là rất quan trọng. Việc bù kali tĩnh mạch chủ động là cần thiết trong suốt

giai đoạn hạ nhiệt độ. Giảm hoặc ngừng bù kali trong giai đoạn duy trì nhiệt độ

đích. Tăng kali máu giai đoạn làm ấm thường không nguy hiểm tuy nhiên cần

thận trọng ở những bệnh nhân có suy thận. Có thể cần cân nhắc lọc máu trong

giai đoạn làm ấm ở những bệnh nhân tăng kali máu kèm suy thận.

4.3.4. Tăng đường máu

Tăng đường máu sau NTH là thường gặp. Trong nghiên cứu của chúng tôi ở

nhóm hạ thân nhiệt có đường máu trung bình lúc nhập viện là 14,4 ± 5,5 mmol/L,

đường máu trung bình ở nhóm chứng là 13,0 ± 6,1 mmol/L (bảng 3.7).

Khi điều trị hạ thân nhiệt, đường máu có xu hướng tăng cao trong giai

đoạn hạ nhiệt độ, giảm dần trong giai đoạn duy trì và ổn định ở giai đoạn làm

ấm – bình thường hóa thân nhiệt, tương tự như các kết quả nghiên cứu của

Bernard [12], Haase K [143], hay trong nghiên cứu của Ettleson [144].

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 28 bệnh nhân được truyền insulin tĩnh

mạch (41,2%), thấp hơn so với nghiên cứu của Haase K 66,7% [143], Ettleson

77% [144] có thể do (1) số bệnh nhân có tiền sử ĐTĐ trong nghiên cứu của

chúng tôi thấp hơn 9,7% so với Haase K 29,2%, Ettleson 26%, (2) trong nghiên

cứu của chúng tôi tại thời điểm vào viện có 72,1% bệnh nhân có tăng đường

máu > 11 mmol/L. Tuy nhiên có tới 28 bệnh nhân (41,2%) có hạ kali máu (K

≤3,5 mmol/L) tại thời điểm nhập viện, các bệnh nhân này được truyền dịch, bù

kali trước, đưa kali máu lên > 3,5 mmol/L chúng tôi mới bắt đầu truyền Insulin.

Nhiều bệnh nhân sau đó đường máu giảm xuống dưới 11 mmol/L hoặc nồng

126

độ Kali máu vẫn giảm làm giảm tỉ lệ sử dụng insulin. Đây cũng có thể là một

lý do góp phần làm đường máu tăng cao trong giai đoạn đầu của điều trị.

Đích kiểm soát đường máu trong nghiên cứu của chúng tôi ở mức trung

bình, duy trì đường máu từ 4 – 10 mmol/L, trong khi Ettleson kiểm soát chặt ở

mức 4,4 – 6,1 mmol/L.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, liều insulin trung bình mỗi giờ là 2,8 ±

1,1 đơn vị/ giờ cũng tương tự như trong nghiên cứu của Haase K [143].

Tăng đường máu là hiện tượng thường gặp ở bệnh nhân hôn mê sau NTH.

Trong điều trị hạ thân nhiệt đích 33°C, đường máu tăng cao trong giai đoạn hạ

nhiệt độ, giảm dần trong giai đoạn duy trì và ổn định trong giai đoạn làm ấm.

Dùng insulin phù hợp theo từng giai đoạn tránh nguy cơ hạ đường máu ở giai

đoạn làm ấm và bình thường hóa thân nhiệt.

4.3.5. Rối loạn đông máu

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có giảm tiểu cầu trong các giai

đoạn điều trị hạ thân nhiệt, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Tiểu cầu

hạ thấp nhất ở cuối giai đoạn bình thường hóa thân nhiệt T4. Tuy nhiên chỉ có

1 bệnh nhân có tiểu cầu là 49. Tất cả bệnh nhân còn lại có tiểu cầu trên 50.

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 bệnh nhân phải truyền tiểu cầu. Kết quả

này tương tự như kết quả nhiều nghiên cứu trên thế giới [61]. Chih-Hung Wang

và cộng sự trong nghiên cứu Meta-Analysis gồm 43 thử nghiệm với 7528 bệnh

nhân cho thấy điều trị hạ thân nhiệt có gây giảm tiểu cầu và tăng nguy cơ phải

truyền tiểu cầu [61].

Tỉ lệ prothrombin có giảm trong các giai đoạn điều trị hạ thân nhiệt, tuy

nhiên không có khác biệt (p > 0,05)

127

Thời gian aPTT kéo dài theo thời gian trong quá trình hạ thân nhiệt, có

khác biệt có ý nghĩa thống kê, đông máu nội sinh bị ảnh hưởng. Trong nghiên

cứu của chúng tôi có 14 bệnh nhân lọc máu liên tục CVVH, có dùng Heparin,

có ảnh hưởng làm kéo dài thời gian aPTT. Tuy nhiên khi phân tích dưới nhóm

54 bệnh nhân không lọc máu, cũng thấy có kéo dài thời gian aPTT (khác biệt

có ý nghĩa).

Trong nghiên cứu của chúng tôi có một bệnh nhân biến chứng xuất huyết

tiêu hóa nặng, phải truyền khối hồng cầu. Một bệnh nhân có rối loạn đông máu

nặng, chảy máu mũi, chảy máu chân catheter phải truyền tiểu cầu, huyết tương

tươi, tủa lạnh (bệnh nhân nằm trong bệnh cảnh sốc nặng, rối loạn đông máu nội

mạch rải rác DIC).

Nghiên cứu của chúng tôi đã loại trừ các bệnh nhân có tiền sử bệnh lý

đông máu, hoặc đang chảy máu tiếp diễn. Kết quả nghiên cứu cho thấy có thay

đổi về tiểu cầu và đông máu, tuy nhiên nguy cơ rối loạn đông máu nặng, nguy

cơ xuất huyết là thấp, phần lớn các bệnh nhân dung nạp tốt, không cần phải

truyền máu và chế phẩm máu. Kết quả này cũng tương tự trong nghiên cứu của

Chih-Hung Wang [61]. Trong nghiên cứu phân tích gộp của Chih-Hung Wang

cũng cho thấy phần lớn các thử nghiệm lâm sàng hạ thân nhiệt điều trị cho bệnh

nhân hôn mê sau NTH đã loại trừ các bệnh nhân có bệnh lý đông máu từ trước,

và khuyến nghị cần thận trọng trong điều trị cho các bệnh nhân có rối loạn đông

máu nặng [61].

4.3.6. Các biến chứng khác trong quá trình điều trị

Viêm phổi liên quan thở máy

Đây là biến chứng thường gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi, có

37/68 bệnh nhân viêm phổi liên quan thở máy chiếm 54,4%, kết quả tương tự

như nhiều nghiên cứu khác trên thế giới, tỉ lệ viêm phổi thở máy là biến chứng

128

thường gặp nhất, theo như Vattanavanit V tỉ lệ này là 43,5% [100], HACA là

37% [11]. Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy viêm phổi liên quan thở

máy làm tăng thời gian thở máy, tăng thời gian nằm khoa hồi sức, tuy nhiên

không làm tăng tỉ lệ tử vong (Bảng 3.33). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi

cũng tương tự như kết quả một số tác giả trên thế giới [145].

Các bệnh nhân sau NTH có nhiều nguy cơ tổn thương phổi do một số lý

do (1) hôn mê, mất khả năng bảo vệ đường thở (2) đụng dập phổi sau hồi sinh

tim phổi (3) kiểm soát đường thở cấp cứu có thể không đảm bảo vô khuẩn (4)

thở máy áp lực làm tăng nguy cơ tổn thương phổi. Vì nhiều lý do này, bệnh

nhân hôn mê sau NTH thường bị viêm phổi sớm sau khi nhập viện [66]. Trong

nhiều nghiên cứu đều thống nhất cho rằng, điều trị hạ thân nhiệt đích 33°C phần

nào làm suy giảm khả năng miễn dịch và tăng nguy cơ nhiễm trùng, thường

gặp nhất là nhiễm trùng phổi. Marjolein Geurts cùng cộng sự trong một nghiên

cứu phân tích gộp 23 nghiên cứu gồm 2820 bệnh nhân trong đó 1398 bệnh nhân

được điều trị hạ thân nhiệt đích 33° cho thấy nhóm bệnh nhân được điều trị hạ

thân nhiệt không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng nói chung với OR 1,21 (95%

CI 0,95 – 1,54), nhưng làm tăng nguy cơ viêm phổi với OR 1,44 (95% CI 1,10

– 1,90) [146]. Kết quả này cũng tương tự như báo cáo trong nghiên cứu của

Julia Hasslacher, hạ thân nhiệt đích 33°C làm tăng nguy cơ viêm phổi làm tăng

nguy cơ viêm phổi thở máy với OR 2,67 (95% CI 1,22 – 5,86); p=0.01. Viêm

phổi thở máy làm tăng thời gian thở máy, thời gian nằm khoa hồi sức, thời gian

sử dụng kháng sinh, tuy nhiên không ảnh hưởng tới tỉ lệ tử vong với OR 0,88

(95% CI: 0,43 – 1,81); p=0.74) [145].

Nhiễm trùng nặng biến chứng sốc nhiễm khuẩn

Có 10,3% bệnh nhân nhiễm trùng nặng, biến chứng sốc nhiễm khuẩn trong

nghiên cứu của chúng tôi. Chủ yếu là viêm phổi thở máy. Kết quả của chúng

129

tôi cũng tương tự như nghiên cứu của Vattanavanit V tỉ lệ này là 13% [100],

HACA tỉ lệ này cũng là 13% [11].

Việc sử dụng kháng sinh dự phòng ngay từ đầu cho đến nay chưa được

khuyến cáo rõ ràng, với nhiều kết quả nghiên cứu chưa thống nhất. Như trong

nghiên cứu của Takashi Tagami và cộng sự, nghiên cứu đa trung tâm lấy bệnh

nhân từ 371 bệnh viện ở Nhật bản, gồm 2803 bệnh nhân NTH ngoại viện được

điều trị hạ thân nhiệt đích 33°C. Nghiên cứu ngẫu nhiên chia 2 nhóm sử dụng

kháng sinh dự phòng và nhóm không sử dụng kháng sinh. Kết quả không có sự

khác biệt về tỉ lệ tử vong sau 30 ngày giữa hai nhóm (33% so với 29,9%, 95%

CI – 1,4 – 7,7, p = 0,18). Tuy nhiên khi phân tích dưới nhóm bệnh nhân chạy

tuần hoàn ngoài cơ thể ECMO, nhóm sử dụng kháng sinh dự phòng có tỉ lệ tử

vong sau 30 ngày thấp hơn so với nhóm không sử dụng (43,5% so với 62,9%;

95% CI 5,9 – 32,7, p = 0,005) [147]. Trong khi đó nghiên cứu của David J.

Gagnon lấy dữ liệu hồi cứu từ 1240 bệnh nhân NTH ngoại viện được điều trị

hạ thân nhiệt đích 33°C tại Bắc Mỹ, nghiên cứu cho kết quả nhóm điều trị kháng

sinh dự phòng có tỉ lệ viêm phổi ít hơn so với nhóm không dùng kháng sinh dự

phòng (12,6% so với 54,9%, p < 0,001), tỉ lệ sepsis thấp hơn (1,2% so với 5,7%,

p < 0,001). Tuy nhiên thời gian nằm khoa hồi sức, tỉ lệ kết cục thần kinh tốt ở

hai nhóm không có sự khác biệt (CPC 1,2 tương ứng 41,1% so với 36,6% p =

0,19) [148]. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng vẫn là câu hỏi nghiên cứu lớn

đang tiếp tục đuộc nghiên cứu trong những nghiên cứu chất lượng tốt hơn.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân điều trị hạ thân nhiệt

đều được điều trị kháng sinh dự phòng ngay từ đầu. Chúng tôi sử dụng kháng

sinh cephalosporin thế hệ 3.

130

Co giật

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 25% bệnh nhân có co giật trên lâm

sàng, kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Vattanavanit V tỉ lệ này là

30,4% [100], cao hơn nhiều so với nghiên cứu HACA 7% [11]. Lý giải về điều

này có thể bệnh nhân trong nghiên cứu của Vattanavanit V có tổn thương não

thiếu oxy nặng nề hơn khi có (1) thời gian No-flow trrung bình kéo dài tới 17

phút, nghiên cứu của chúng tôi là 8 phút (2) Thời gian từ khi NTH đến khi có

tái lập tuần hoàn tự nhiên cũng dài hơn (40 phút so với 30 phút trong nghiên

cứu của chúng tôi), (3) trong nghiên cứu HACA tỉ lệ NTH có chứng kiến cao

hơn, tỉ lệ nhịp ban đầu là nhịp sốc cao hơn.

Tỉ lệ co giật trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như trong

nghiên cứu của Anna Lybeck và cộng sự. Nghiên cứu của Anna Lybeck phân

tích các trường hợp co giật lâm sàng trong thử nghiệm TTM. Thử nghiệm TTM

bao gồm 939 bệnh nhân NTH ngoại viện được phân nhóm ngẫu nhiên điều trị

hạ thân nhiệt đích 33°C và 36°C. Kết quả nghiên cứu cho thấy có 29% trường

hợp co giật lâm sàng, chủ yếu là trạng thái động kinh chiếm 26%. Co giật lâm

sàng có giá trị tiên lượng tới kết cục xấu cho bệnh nhân. Nhiệt độ đích khác

nhau không ảnh hưởng tới tỉ lệ co giật của bệnh nhân [149].

Co giật là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân sau NTH. Là một trong

những biểu hiện của tổn thương não thiếu oxy sau NTH. Các báo cáo trong

nhiều nghiên cứu cho thấy co giật xẩy ra ở 15% - 44% bệnh nhân sau NTH

[150]. Thường gặp là trạng thái động kinh có đặc điểm là khó kiểm soát được

cơn co giật, liên quan đến tỉ lệ tử vong cũng như di chứng cao cho bệnh nhân

[150].

Chảy máu trên lâm sàng

Biến chứng xuất huyết không thường gặp và không được ghi nhận trong

nghiên cứu của Vattanavanit V [100], trong nghiên cứu của chúng tôi, gặp biến

131

chứng chảy máu nặng cần truyền máu ở 2 bệnh nhân (2,9%), 2 bệnh nhân này

nằm trong bệnh cảnh NTH kéo dài, sốc nặng, toan chuyển hóa nặng, rối loạn

đông máu. Một bệnh nhân xuất huyết não được ghi nhận trong nghiên cứu.

Bệnh nhân nam 35 tuổi, THA 1 năm điều trị thường xuyên, hút thuốc lá 5 bao

năm. NTH ngoại viện có chứng kiến, No-flow 10 phút, Low-flow 10 phút, nhịp

tim ban đầu là rung thất, có sốc điện. Cắt lớp vi tính sọ não không có bất thường,

bệnh nhân được chẩn đoán NTH ngoại viện/ nhồi máu cơ tim cấp ST không

chênh lên (ĐTĐ: QS V1-2, tăng men tim, SA tim có giảm vận động vùng mỏm).

Bệnh nhân được hạ thân nhiệt thuận lợi, kết thúc làm ấm. Bệnh nhân được

chụp động mạch vành có hẹp khít LAD1,2, hẹp 80% Lcx, bệnh nhân được đặt

3 stent. Bệnh nhân có được dùng kháng tiểu cầu kép, lovenox. Đông máu, tiểu

cầu trong giới hạn bình thường (giá trị thấp nhất của Tiểu cầu là 179, PT 84%,

aPTT 37,9 giây). Ngày điều trị thứ 5 (sau can thiệp động mạch vành 2 ngày),

ý thức bệnh nhân tồi hơn (glasgow 7 điểm, giảm xuống 3 điểm), chụp cộng

hưởng từ sọ não có hình ảnh tụ máu dưới màng cứng bán cầu phải, có đè đẩy

đường giữa. Sau đó tình trạng bệnh nặng, gia đình xin cho bệnh nhân về (bệnh

nhân được tính tử vong). Bệnh nhân có ghi nhận xuất huyết não, tuy nhiên

không rõ có liên quan do dùng thuốc kháng tiểu cầu kép, hay do hạ thân nhiệt.

Mặc dù khai thác kỹ không có tiền sử chấn thương.

Suy thận cấp cần lọc máu

Suy thận cần lọc máu chiếm 20,6%. Kết quả này cũng tương tự như

trong nghiên cứu của Vattanavanit V là 21,7% [100].

Suy thận là biến chứng thường gặp trong NTH, nằm trong bệnh cảnh

của hội chứng sau ngừng tim, có các tổn thương thận do thiếu máu, tái tưới

máu. Các tổn thương tái tưới máu sau ngừng tim gây ra hội chứng đáp ứng

viêm toàn thân, tổn thương mô liên kết ở thận. Trong mô hình trên động vật,

132

các nhà nghiên cứu thấy rằng mô thận phù nề khoảng kẽ, hoại tử ống thận, thâm

nhiễm tế bào viêm ở mô thận. Gây tổn thương thận cấp tính. Nhiều nghiên cứu

trên động vật cho thấy hạ thân nhiệt giúp làm giảm tổn thương mô thận sau tổn

thương thiếu máu/tái tưới máu do ghép thận trên chuột. Xuất phát từ lý thuyết

hạ thân nhiệt có thể bảo vệ các mô khỏi tổn thương thiếu máu, tái tưới máu

bằng nhiều cơ chế. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu về tác dụng bảo vệ thận của hạ

thân nhiệt còn chưa thống nhất.

Có hiện tượng thú vị khi điều trị hạ thân nhiệt làm tăng cung lượng nước

tiểu ở giai đoạn hạ nhiệt độ, gọi là hiện tượng “lợi tiểu do làm lạnh” tuy

nhiên nhiều tác giả không coi đây là dấu hiệu giảm tổn thương thận. Hiện

tượng “lợi tiểu do làm lạnh” được giải thích bằng nhiều cơ chế (1) đây là đáp

ứng tự điều hòa của thận khi tăng dòng máu đến thận do co mạch ngoại vi,

tăng cung lượng tim trong giai đoạn hạ nhiệt độ (2) do thay đổi thẩm thấu do

tổn thương khả năng tái hấp thu nước của ống lượn xa, làm giảm khả năng

cô đặc nước tiểu [16].

Trong nghiên cứu của Julia Hasslacher và cộng sự, nghiên cứu trên 126

NTH ngoại viện được chia nhóm điều trị hạ thân nhiệt đích 33°C và nhóm được

kiểm soát nhiệt độ bình thường. Nhóm điều trị hạ thân nhiệt có tỉ lệ tổn thương

thận cấp thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm duy trì thân nhiệt bình thường (50%

so với 80%; p = 0,017). Thêm vào đó, chức năng thận phục hồi nhanh hơn so

với nhóm nhiệt độ bình thường. Dường như hạ thân nhiệt đích 33°C giúp bảo

vệ thận, giúp thận phục hồi tốt hơn [151].

133

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 136 bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn ngoại viện,

trong đó 68 bệnh nhân được điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33°C, chúng tôi

có một số kết luận sau.

1. Đánh giá kết quả điều trị và hiệu quả bảo vệ não của phương pháp

hạ thân nhiệt chỉ huy với đích 33°C trong điều trị bệnh nhân hôn mê

sau ngừng tuần hoàn.

- Bệnh nhân hôn mê sau NTH ngoại viện được điều trị hạ thân nhiệt đích

33°C có tỉ lệ sống tại thời điểm 30 ngày cao hơn so với nhóm chứng 51,5%

so với 10,3%, p < 0,001. Kết quả này cũng tương tự tại thời điểm 6 tháng.

Tại bất kỳ thời điểm nào trong 1 năm, nhóm điều trị hạ thân nhiệt có tỉ lệ

sống cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng với p < 0,001.

- Hạ thân nhiệt chỉ huy giúp cải thiện ý thức của bệnh nhân, điểm Glasgow

sau khi kết thúc hạ thân nhiệt cao hơn có ý nghĩa so với thời điểm trước

khi điều trị hạ thân nhiệt. Kết cục phục hồi thần kinh tốt (CPC 1-2) ở

nhóm điều trị hạ thân nhiệt cao hơn so với nhóm chứng tại thời điểm 30

ngày 36,7% so với 10,3% (p < 0,001). Kết quả này cũng tương tự tại

thời điểm 6 tháng.

2. Nhận xét các biến chứng của phương pháp hạ thân nhiệt với đích

33°C.

- 100% các bệnh nhân có rét run và đều kiểm soát hoàn toàn được rét run

bằng thuốc.

- Không có rối loạn nhịp tim phức tạp. Gặp rối loạn nhịp chậm xoang

10,3%. Ngoại tâm thu thất 2,9%.

- Hạ kali máu trong giai đoạn hạ nhiệt độ, 72,1% bệnh nhân phải bù kali

máu từ giai đoạn bắt đầu điều trị, tốc độ bù 0,5g – 1g/ giờ. Tăng kali máu

134

trong giai đoạn làm ấm, tăng cao nhất ở cuối giai đoạn làm ấm (kali máu

trung bình 4,5 ± 0,9 mmol/L).

- Rối loạn đông máu thường gặp nhất là giảm tiểu cầu. Không có giảm tiểu

cầu nặng.

- Biến chứng chảy máu gặp ở 2,9%. Xuất huyết niêm mạc, chảy máu mũi,

chảy máu miệng và xuất huyết tiêu hóa.

- Viêm phổi liên quan thở máy là biến chứng thường gặp, chiếm 54,4%.

- Nhiễm trùng nặng biến chứng sốc nhiễm khuẩn chiếm 10,3% chủ yếu là

viêm phổi thở máy.

- Co giật lâm sàng – chủ yếu là trạng thái động kinh chiếm 25%.

- Suy thận cần lọc máu chiếm 20,6%.

135

KIẾN NGHỊ

1. Hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33⁰C giúp cải thiện tỉ lệ sống sót, cải thiện kết

cục thần kinh tốt cho bệnh nhân hôn mê sau NTH ngoại viện. Cần đào

tạo, chuyển giao kỹ thuật, áp dụng rộng rãi phương pháp điều trị hạ thân

nhiệt cho các bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện khu vực, và các cơ sở y tế

trong cả nước có đủ điều kiện thực hiện kỹ thuật.

2. Cần tiến hành thêm nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của điều trị hạ

thân nhiệt cho các đối tượng bệnh nhân khác như bệnh nhân hôn mê sau

NTH trong viện.

3. Tiến hành nghiên cứu điều trị hạ thân nhiệt cho bệnh nhân hôn mê sau

ngừng tuần hoàn ở nhiều trung tâm khác nhau.

136

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI

Nghiên cứu của chúng tôi có một số hạn chế:

- Đầu tiên, vì lí đạo đức trong nghiên cứu y học chúng tôi đã không chọn

nhóm chứng ngẫu nhiên. Chúng tôi chọn nhóm chứng hồi cứu, nhược điểm là

nhóm chứng không hoàn toàn đồng nhất với nhóm can thiệp, có một số thông

tin không khai thác được từ nhóm chứng.

- Thứ hai, đây là nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam điều trị hạ thân nhiệt đích

33°C cho bệnh nhân hôn mê sau NTH. Đây vừa là điểm mới của đề tài tuy nhiên

hạn chế là không có nghiên cứu trong nước vì vậy chúng tôi gặp khó khăn khi bàn

luận, đối chiếu kết quả với các nghiên cứu khác ở Việt Nam.

- Thứ ba, đây là nghiên cứu tại một trung tâm duy nhất, trong tương lai

chúng tôi mong muốn thực hiện tiếp nghiên cứu đa trung tâm tại nhiều bệnh

viện lớn trên cả nước.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1. Nguyễn Tuấn Đạt, Nguyễn Văn Chi (2016), “Nhận xét kết quả điều trị

bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn bằng kỹ thuật kiểm soát thân nhiệt

theo đích 33°C”. Tạp chí Y học Việt Nam, tập 449 (02) 12/2016,

tr 23–27.

2. Nguyễn Tuấn Đạt, Nguyễn Văn Chi (2016), “Nhận xét bước đầu thay

đổi về đông máu ở bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn được điều trị

bằng kỹ thuật kiểm soát thân nhiệt theo đích 33°C”. Tạp chí Y học Việt

Nam, tập 450, (02) 1/2017, tr 59-62.

3. Nguyễn Tuấn Đạt, Nguyễn Văn Chi, Hà Trần Hưng và cộng sự (2022),

“Đánh giá kết quả điều trị và hiệu quả bảo vệ não của phương pháp hạ

thân nhiệt chỉ huy với đích 33°C trong điều trị bệnh nhân hôn mê sau

ngừng tuần hoàn”. Tạp chí Y học Việt Nam, tập 516, (01) 7/2022, tr 63 –

67.

4. Nguyễn Tuấn Đạt, Nguyễn Văn Chi, Hà Trần Hưng và cộng sự (2022),

“Nhận xét một số biến chứng của phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy với

đích 33°C trong điều trị bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn”. Tạp chí

Y học Việt Nam, tập 516, (01) 7/2022, tr 152 – 155.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Writing Group M., Mozaffarian D., Benjamin E. J., et al (2016). Heart

Disease and Stroke Statistics-2016 Update: A Report From the American

Heart Association. Circulation, 133 (4), e38-360.

2. Grasner J. T., Lefering R., Koster R. W., et al (2016). EuReCa ONE-27

Nations, ONE Europe, ONE Registry: A prospective one month analysis

of out-of-hospital cardiac arrest outcomes in 27 countries in Europe.

Resuscitation, 105, 188-195.

3. Do S. N., Luong C. Q., Pham D. T., et al (2021). Survival after out-of-

hospital cardiac arrest, Viet Nam: multicentre prospective cohort study.

Bull World Health Organ, 99 (1), 50-61.

4. Bernard S. A (1998). Outcome from prehospital cardiac arrest in

Melbourne, Australia. Emerg Med, 10, 25 - 29.

5. Edgren E., Hedstrand U., Kelsey S., et al (1994). Assessment of

neurological prognosis in comatose survivors of cardiac arrest. BRCT I

Study Group. Lancet, 343 (8905), 1055-1059.

6. Randomized clinical study of thiopental loading in comatose survivors of

cardiac arrest. Brain Resuscitation Clinical Trial I Study Group. (1986).

N Engl J Med, 314 (7), 397-403.

7. Jastremski M., Sutton-Tyrrell K., Vaagenes P., et al (1989).

Glucocorticoid treatment does not improve neurological recovery

following cardiac arrest. Brain Resuscitation Clinical Trial I Study Group.

JAMA, 262 (24), 3427-3430.

8. A randomized clinical study of a calcium-entry blocker (lidoflazine) in the

treatment of comatose survivors of cardiac arrest. Brain Resuscitation

Clinical Trial II Study Group. (1991). N Engl J Med, 324 (18), 1225-1231.

9. Roine R. O., Kaste M., Kinnunen A., et al (1990). Nimodipine after

resuscitation from out-of-hospital ventricular fibrillation. A placebo-

controlled, double-blind, randomized trial. JAMA, 264 (24), 3171-3177.

10. Longstreth W. T., Jr., Fahrenbruch C. E., Olsufka M., et al (2002).

Randomized clinical trial of magnesium, diazepam, or both after out-of-

hospital cardiac arrest. Neurology, 59 (4), 506-514.

11. Hypothermia after Cardiac Arrest Study G. (2002). Mild therapeutic

hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N

Engl J Med, 346 (8), 549-556.

12. Bernard S. A., Gray T. W., Buist M. D., et al (2002). Treatment of

comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced

hypothermia. N Engl J Med, 346 (8), 557-563.

13. Nielsen N., Wetterslev J., Cronberg T., et al (2013). Targeted temperature

management at 33 degrees C versus 36 degrees C after cardiac arrest. N

Engl J Med, 369 (23), 2197-2206.

14. Callaway C. W., Donnino M. W., Fink E. L., et al (2015). Part 8: Post-

Cardiac Arrest Care: 2015 American Heart Association Guidelines

Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency

Cardiovascular Care. Circulation, 132 (18 Suppl 2), S465-482.

15. Panchal A. R., Bartos J. A., Cabanas J. G., et al (2020). Part 3: Adult Basic

and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for

Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.

Circulation, 142 (16_suppl_2), S366-S468.

16. Polderman K. H. (2009). Mechanisms of action, physiological effects, and

complications of hypothermia. Crit Care Med, 37 (7 Suppl), S186-202.

17. Ian Jacobs, Vinay Nadkarni,, et al (2004). Cardiac Arrest and

Cardiopulmonary Resuscitation Outcome Reports. Circulation, 110,

3385-3397.

18. Weisfeldt M. L., Becker L. B. (2002). Resuscitation after cardiac arrest: a

3-phase time-sensitive model. JAMA, 288 (23), 3035-3038.

19. Rajab T. K., Pozner C. N., Conrad C., et al (2011). Technique for chest

compressions in adult CPR. World J Emerg Surg, 6, 41.

20. Daya M. R., Schmicker R. H., Zive D. M., et al (2015). Out-of-hospital

cardiac arrest survival improving over time: Results from the

Resuscitation Outcomes Consortium (ROC). Resuscitation, 91, 108-115.

21. Meaney P. A., Nadkarni V. M., Kern K. B., et al (2010). Rhythms and

outcomes of adult in-hospital cardiac arrest. Crit Care Med, 38 (1), 101-108.

22. Nolan J. P., Neumar R. W., Adrie C., et al (2008). Post-cardiac arrest

syndrome: epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication.

A Scientific Statement from the International Liaison Committee on

Resuscitation; the American Heart Association Emergency Cardiovascular

Care Committee; the Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; the

Council on Cardiopulmonary, Perioperative, and Critical Care; the Council

on Clinical Cardiology; the Council on Stroke. Resuscitation, 79 (3), 350-

379.

23. Neumar R. W. (2000). Molecular mechanisms of ischemic neuronal

injury. Ann Emerg Med, 36 (5), 483-506.

24. Imberti R., Bellinzona G., Riccardi F., et al (2003). Cerebral perfusion

pressure and cerebral tissue oxygen tension in a patient during

cardiopulmonary resuscitation. Intensive Care Med, 29 (6), 1016-1019.

25. Wagner S. R. t., Lanier W. L. (1994). Metabolism of glucose, glycogen,

and high-energy phosphates during complete cerebral ischemia. A

comparison of normoglycemic, chronically hyperglycemic diabetic, and

acutely hyperglycemic nondiabetic rats. Anesthesiology, 81 (6), 1516-

1526.

26. Sekhon M. S., Ainslie P. N., Griesdale D. E. (2017). Clinical

pathophysiology of hypoxic ischemic brain injury after cardiac arrest: a

"two-hit" model. Crit Care, 21 (1), 90.

27. Hossmann K. A., Lechtape-Gruter H., Hossmann V. (1973). The role of

cerebral blood flow for the recovery of the brain after prolonged ischemia.

Z Neurol, 204 (4), 281-299.

28. Vaagenes P., Ginsberg M., Ebmeyer U., et al (1996). Cerebral

resuscitation from cardiac arrest: pathophysiologic mechanisms. Crit

Care Med, 24 (2 Suppl), S57-68.

29. Lipton S. A., Rosenberg P. A. (1994). Excitatory amino acids as a final

common pathway for neurologic disorders. N Engl J Med, 330 (9), 613-

622.

30. Traystman R. J., Kirsch J. R., Koehler R. C. (1991). Oxygen radical

mechanisms of brain injury following ischemia and reperfusion. J Appl

Physiol (1985), 71 (4), 1185-1195.

31. Skulec R., Dostalova G., Kovarnik T., et al (2008). Therapeutic

hypothermia in cardiac arrest survivors: a survey of practice in the Czech

Republic. Resuscitation, 77 (3), 419-420.

32. Roberts BW, Kilgannon JH, Chansky ME, et al (2013). Association

between postresuscitation partial pressure of arterial carbon dioxide and

neurological outcome in patients with post-cardiac arrest syndrome.

Circulation, 127:2107–2113.

33. Kilgannon J. H., Jones A. E., Shapiro N. I., et al (2010). Association

between arterial hyperoxia following resuscitation from cardiac arrest and

in-hospital mortality. JAMA, 303 (21), 2165-2171.

34. Beylin M. E., Perman S. M., Abella B. S., et al (2013). Higher mean

arterial pressure with or without vasoactive agents is associated with

increased survival and better neurological outcomes in comatose survivors

of cardiac arrest. Intensive Care Med, 39 (11), 1981-1988.

35. Rossetti A. O., Rabinstein A. A., Oddo M. (2016). Neurological

prognostication of outcome in patients in coma after cardiac arrest. Lancet

Neurol, 15 (6), 597-609.

36. Westhall E., Rossetti A. O., van Rootselaar A. F., et al (2016).

Standardized EEG interpretation accurately predicts prognosis after

cardiac arrest. Neurology, 86 (16), 1482-1490.

37. Maher D, Tran H, Nuno M, et al (2015). Continuouselectroencephalogram

patterns are suggestive of eventual neurologic outcomes in post-cardiac

arrestpatients treated with therapeutic hypothermia. J. Crit. Care, 30, 121–

125.

38. Cloostermans MC, van Meulen FB, Eertman CJ, et al (2012).

Continuouselectroencephalography monitoring for early prediction of

neurological outcome in postanoxic patientsafter cardiac arrest: A

prospective cohort study. Crit Care Med, 40, 2867–2875.

39. Rossetti AO, Oddo M, Liaudet L, et al (2009). Predictors of awakening

from postanoxic status epilepticus after therapeutic hypothermia.

NEUROLOGY, 72, 744-749.

40. Sadaka F, Doerr D, Hindia J, et al (2015). Continuous

electroencephalogram in comatosepostcardiac arrest syndrome patients

treated with therapeutic hypothermia: Outcome prediction study. Intensiv

Care Med, 30, 292–296.

41. Yao Y., Johnson N. J., Perman S. M., et al (2018). Myocardial dysfunction

after out-of-hospital cardiac arrest: predictors and prognostic implications.

Intern Emerg Med, 13 (5), 765-772.

42. Virani S. S., Alonso A., Benjamin E. J., et al (2020). Heart Disease and

Stroke Statistics-2020 Update: A Report From the American Heart

Association. Circulation, 141 (9), e139-e596.

43. Shao F., Li C. S., Liang L. R., et al (2014). Outcome of out-of-hospital cardiac

arrests in Beijing, China. Resuscitation, 85 (11), 1411-1417.

44. Đặng T. K. (2015). Nghiên cứu thực trạng cấp cứu ngừng tuần hoàn ngoại

viện tại Hà Nội.

45. Phùng N. L., Vũ Q. N. và Đỗ T. N. (2008). Nhận xét một số yếu tố ảnh

hưởng tới hiệu quả cấp cứu ngừng tuần hoàn. Tạp chí Y học lâm sàng Bệnh

viện Bạch Mai 1128, 207 - 213.

46. Đặng Đ. H. (2014). Nhận xét về cấp cứu bệnh nhân ngừng tuần hoàn tại

khoa cấp cứu bệnh viện Thanh Nhàn. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam,

66, 198 - 206.

47. Đỗ Q. H. (2014). Nghiên cứu tình hình ngừng tim trước nhập viện khoa

cấp cứu bệnh viện cấp cứu trưng vương năm 2013 - 2014. Tạp chí y học

thành phố Hồ Chí Minh, 18 (5), 49-56.

48. Hoang B. H., Do N. S., Vu D. H., et al (2021). Outcomes for out-of-

hospital cardiac arrest transported to emergency departments in Hanoi,

Vietnam: A multi-centre observational study. Emerg Med Australas,

49. Nolan J. P., Soar J., Cariou A., et al (2015). European Resuscitation

Council and European Society of Intensive Care Medicine Guidelines for

Post-resuscitation Care 2015: Section 5 of the European Resuscitation

Council Guidelines for Resuscitation 2015. Resuscitation, 95, 202-222.

50. Kurz A. (2008). Physiology of thermoregulation. Best Pract Res Clin

Anaesthesiol, 22 (4), 627-644.

51. Lundbye J. B. (2012). Molecular Mechanism of Reperfusion Injury.

Therapeutic Hypothermia After Cardiac Arrest, Springer, London, 27 - 40.

52. Mahmood M. A., Zweifler R. M. (2007). Progress in shivering control. J

Neurol Sci, 261 (1-2), 47-54.

53. Vassilieff N., Rosencher N., Sessler D. I., et al (1995). Shivering threshold

during spinal anesthesia is reduced in elderly patients. Anesthesiology, 83

(6), 1162-1166.

54. Badjatia N., Strongilis E., Gordon E., et al (2008). Metabolic impact of

shivering during therapeutic temperature modulation: the Bedside

Shivering Assessment Scale. Stroke, 39 (12), 3242-3247.

55. Nielsen N., Hovdenes J., Nilsson F., et al (2009). Outcome, timing and

adverse events in therapeutic hypothermia after out-of-hospital cardiac

arrest. Acta Anaesthesiol Scand, 53 (7), 926-934.

56. Tiainen M., Parikka H. J., Makijarvi M. A., et al (2009). Arrhythmias and

heart rate variability during and after therapeutic hypothermia for cardiac

arrest. Crit Care Med, 37 (2), 403-409.

57. Holzer M. (2010). Targeted temperature management for comatose

survivors of cardiac arrest. N Engl J Med, 363 (13), 1256-1264.

58. Kupchik N. L. (2009). Development and implementation of a therapeutic

hypothermia protocol. Crit Care Med, 37 (7 Suppl), S279-284.

59. Mirzoyev S. A., McLeod C. J., Bunch T. J., et al (2010). Hypokalemia

during the cooling phase of therapeutic hypothermia and its impact on

arrhythmogenesis. Resuscitation, 81 (12), 1632-1636.

60. Tý; C. T. (2004). Cơ chế đông cầm máu và các xét nghiệm thăm dò, Nhà

xuất bản Y học, Hà Nội.

61. Wang C. H., Chen N. C., Tsai M. S., et al (2015). Therapeutic

Hypothermia and the Risk of Hemorrhage: A Systematic Review and

Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Medicine (Baltimore),

94 (47), e2152.

62. Seder D. B., Jarrah S. (2008). Therapeutic hypothermia for cardiac arrest:

a practical approach. Curr Neurol Neurosci Rep, 8 (6), 508-517.

63. Tortorici M. A., Kochanek P. M., Poloyac S. M. (2007). Effects of

hypothermia on drug disposition, metabolism, and response: A focus of

hypothermia-mediated alterations on the cytochrome P450 enzyme

system. Crit Care Med, 35 (9), 2196-2204.

64. Kimura A., Sakurada S., Ohkuni H., et al (2002). Moderate hypothermia

delays proinflammatory cytokine production of human peripheral blood

mononuclear cells. Crit Care Med, 30 (7), 1499-1502.

65. Skulec R., Kovarnik T., Dostalova G., et al (2008). Induction of mild

hypothermia in cardiac arrest survivors presenting with cardiogenic shock

syndrome. Acta Anaesthesiol Scand, 52 (2), 188-194.

66. Mongardon N., Perbet S., Lemiale V., et al (2011). Infectious complications

in out-of-hospital cardiac arrest patients in the therapeutic hypothermia

era. Crit Care Med, 39 (6), 1359-1364.

67. Perbet S., Mongardon N., Dumas F., et al (2011). Early-onset pneumonia

after cardiac arrest: characteristics, risk factors and influence on

prognosis. Am J Respir Crit Care Med, 184 (9), 1048-1054.

68. Wang H., Olivero W., Wang D., et al (2006). Cold as a therapeutic agent.

Acta Neurochir (Wien), 148 (5), 565-570; discussion 569-570.

69. Polderman K. H. (2004). Application of therapeutic hypothermia in the

ICU: opportunities and pitfalls of a promising treatment modality. Part 1:

Indications and evidence. Intensive Care Med, 30 (4), 556-575.

70. Fay T (1943). Observations on generalized refrigeration in cases of severe

cerebral trauma. Res Publ Assos Res Nerv Dis, 24, 611–619.

71. Alzaga A. G., Salazar G. A., Varon J. (2006). Resuscitation great. Breaking

the thermal barrier: Dr. Temple Fay. Resuscitation, 69 (3), 359-364.

72. Fay T. (1959). Early experiences with local and generalized refrigeration of

the human brain. J Neurosurg, 16 (3), 239-259; discussion 259-260.

73. Sterz F., Safar P., Tisherman S.,, et al (1991). Mild hypothermic

cardiopulmonary resuscitation improves outcome after prolonged cardiac

arrest in dogs. Crit Care Med, 19 (3), 379-389.

74. Williams G. R., Jr., Spencer F. C. (1958). The clinical use of hypothermia

following cardiac arrest. Ann Surg, 148 (3), 462-468.

75. Bernard S. A., Jones B. M., Horne M. K. (1997). Clinical trial of induced

hypothermia in comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest. Ann

Emerg Med, 30 (2), 146-153.

76. Busch M., Soreide E., Lossius H. M., et al (2006). Rapid implementation

of therapeutic hypothermia in comatose out-of-hospital cardiac arrest

survivors. Acta Anaesthesiol Scand, 50 (10), 1277-1283.

77. Knafelj R., Radsel P., Ploj T., et al (2007). Primary percutaneous coronary

intervention and mild induced hypothermia in comatose survivors of

ventricular fibrillation with ST-elevation acute myocardial infarction.

Resuscitation, 74 (2), 227-234.

78. Belliard G., Catez E., Charron C., et al (2007). Efficacy of therapeutic

hypothermia after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular

fibrillation. Resuscitation, 75 (2), 252-259.

79. Sunde K., Pytte M., Jacobsen D., et al (2007). Implementation of a

standardised treatment protocol for post resuscitation care after out-of-

hospital cardiac arrest. Resuscitation, 73 (1), 29-39.

80. Oddo M., Ribordy V., Feihl F., et al (2008). Early predictors of outcome in

comatose survivors of ventricular fibrillation and non-ventricular

fibrillation cardiac arrest treated with hypothermia: a prospective study.

Crit Care Med, 36 (8), 2296-2301.

81. Storm C., Steffen I., Schefold J. C., et al (2008). Mild therapeutic hypothermia

shortens intensive care unit stay of survivors after out-of-hospital cardiac

arrest compared to historical controls. Crit Care, 12 (3), R78.

82. Don C. W., Longstreth W. T., Jr., Maynard C., et al (2009). Active surface

cooling protocol to induce mild therapeutic hypothermia after out-of-

hospital cardiac arrest: a retrospective before-and-after comparison in a

single hospital. Crit Care Med, 37 (12), 3062-3069.

83. Bro-Jeppesen J., Kjaergaard J., Horsted T. I., et al (2009). The impact of

therapeutic hypothermia on neurological function and quality of life after

cardiac arrest. Resuscitation, 80 (2), 171-176.

84. Castrejon S., Cortes M., Salto M. L., et al (2009). Improved prognosis after

using mild hypothermia to treat cardiorespiratory arrest due to a cardiac cause:

comparison with a control group. Rev Esp Cardiol, 62 (7), 733-741.

85. Dumas F., Grimaldi D., Zuber B., et al (2011). Is hypothermia after cardiac

arrest effective in both shockable and nonshockable patients?: insights

from a large registry. Circulation, 123 (8), 877-886.

86. Testori C., Sterz F., Behringer W., et al (2011). Mild therapeutic hypothermia

is associated with favourable outcome in patients after cardiac arrest with non-

shockable rhythms. Resuscitation, 82 (9), 1162-1167.

87. Lundbye J. B., Rai M., Ramu B., et al (2012). Therapeutic hypothermia is

associated with improved neurologic outcome and survival in cardiac arrest

survivors of non-shockable rhythms. Resuscitation, 83 (2), 202-207.

88. Lopez-de-Sa E., Juarez M., Armada E., et al (2018). A multicentre

randomized pilot trial on the effectiveness of different levels of cooling in

comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest: the FROST-I trial.

Intensive Care Med, 44 (11), 1807-1815.

89. Lascarrou J. B., Merdji H., Le Gouge A., et al (2019). Targeted

Temperature Management for Cardiac Arrest with Nonshockable

Rhythm. N Engl J Med, 381 (24), 2327-2337.

90. Kim F., Nichol G., Maynard C., et al (2014). Effect of prehospital induction

of mild hypothermia on survival and neurological status among adults

with cardiac arrest: a randomized clinical trial. JAMA, 311 (1), 45-52.

91. Bernard S. A., Smith K., Cameron P., et al (2010). Induction of therapeutic

hypothermia by paramedics after resuscitation from out-of-hospital

ventricular fibrillation cardiac arrest: a randomized controlled trial.

Circulation, 122 (7), 737-742.

92. Nordberg P., Taccone F. S., Truhlar A., et al (2019). Effect of Trans-Nasal

Evaporative Intra-arrest Cooling on Functional Neurologic Outcome in

Out-of-Hospital Cardiac Arrest: The PRINCESS Randomized Clinical

Trial. JAMA, 321 (17), 1677-1685.

93. Kirkegaard H., Soreide E., de Haas I., et al (2017). Targeted Temperature

Management for 48 vs 24 Hours and Neurologic Outcome After Out-of-

Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial. JAMA, 318 (4),

341-350.

94. Kaneko T., Kasaoka S., Nakahara T., et al (2015). Effectiveness of lower

target temperature therapeutic hypothermia in post-cardiac arrest

syndrome patients with a resuscitation interval of

Care, 3 (1), 28.

95. Leong S. H., Chan E., Ho B. C., et al (2017). Therapeutic temperature

management (TTM): post-resuscitation care for adult cardiac arrest, with

recommendations from the National TTM Workgroup. Singapore Med J,

58 (7), 408-410.

96. Howes D., Gray S. H., Brooks S. C., et al (2016). Canadian Guidelines for

the use of targeted temperature management (therapeutic hypothermia)

after cardiac arrest: A joint statement from The Canadian Critical Care

Society (CCCS), Canadian Neurocritical Care Society (CNCCS), and the

Canadian Critical Care Trials Group (CCCTG). Resuscitation, 98, 48-63.

97. Parker; M. W., Lundby J. B. (2012). Hypothermia: How to Cool.

Therapeutic Hypothermia After Cardiac Arrest, Springer, Springer-

Verlag London, 10.

98. Deye N., Cariou A., Girardie P., et al (2015). Endovascular Versus External

Targeted Temperature Management for Patients With Out-of-Hospital

Cardiac Arrest: A Randomized, Controlled Study. Circulation, 132 (3),

182-193.

99. ZOLL Circulation I. (2015). Intravascular Temperature Management:

OPERATIONMANUAL,

site/products/thermogard-xp/tgxp-ops-manual_us>.

100. Vattanavanit V., Bhurayanontachai R. (2016). Clinical outcomes of 3-year

experience of targeted temperature management in patients with out-of-

hospital cardiac arrest at Songklanagarind Hospital in Southern Thailand:

an analysis of the MICU-TTM registry. Open Access Emerg Med, 8, 67-

72.

101. Jennett B., Bond M. (1975). Assessment of outcome after severe brain

damage. Lancet, 1 (7905), 480-484.

102. Ecc Committee S., Task Forces of the American Heart A. (2005). Part

10.1: Life-Threatening Electrolyte Abnormalities.

103. Singh M. Y. (2019). Approach to the Coagulopathic Patient in the

Intensive Care Unit. Indian J Crit Care Med, 23 (Suppl 3), S215-S220.

104. American Thoracic S., Infectious Diseases Society of A. (2005).

Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,

ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir

Crit Care Med, 171 (4), 388-416.

105. Rhodes A., Evans L. E., Alhazzani W., et al (2017). Surviving Sepsis

Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic

Shock: 2016. Intensive Care Med, 43 (3), 304-377.

106. Ostermann M., Joannidis M. (2016). Acute kidney injury 2016: diagnosis

and diagnostic workup. Crit Care, 20 (1), 299.

107. Ko P. Y., Wang L. L., Chou Y. J., et al (2019). Usefulness of Therapeutic

Hypothermia to Improve Survival in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Acta

Cardiol Sin, 35 (4), 394-401.

108. Swor R. A., Jackson R. E., Tintinalli J. E., et al (2000). Does advanced

age matter in outcomes after out-of-hospital cardiac arrest in community-

dwelling adults? Acad Emerg Med, 7 (7), 762-768.

109. Mendelsohn M. E. (2002). Protective effects of estrogen on the

cardiovascular system. Am J Cardiol, 89 (12A), 12E-17E; discussion 17E-

18E.

110. Safdar B., Stolz U., Stiell I. G., et al (2014). Differential survival for men

and women from out-of-hospital cardiac arrest varies by age: results from

the OPALS study. Acad Emerg Med, 21 (12), 1503-1511.

111. Awad E., Humphries K., Grunau B., et al (2021). The effect of sex and

age on return of spontaneous circulation and survival to hospital discharge

in patients with out of hospital cardiac arrest: A retrospective analysis of

a Canadian population. Resusc Plus, 5, 100084.

112. Vu D. H., Hoang B. H., Do N. S., et al (2022). Why Bystanders Did Not

Perform Cardiopulmonary Resuscitation on Out-of-Hospital Cardiac

Arrest Patients: A Multi-Center Study in Hanoi (Vietnam). Prehosp

Disaster Med, 37 (1), 101-105.

113. Nadolny K., Bujak K., Obremska M., et al (2021). Glasgow Coma Scale

score of more than four on admission predicts in-hospital survival in

patients after out-of-hospital cardiac arrest. Am J Emerg Med, 42, 90-94.

114. den Hartog A. W., de Pont A. C., Robillard L. B., et al (2010).

Spontaneous hypothermia on intensive care unit admission is a predictor

of unfavorable neurological outcome in patients after resuscitation: an

observational cohort study. Crit Care, 14 (3), R121.

115. Ryu J. A., Park T. K., Chung C. R., et al (2017). Association between

Body Temperature Patterns and Neurological Outcomes after

Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation. PLoS One, 12 (1),

e0170711.

116. Jamme M., Ben Hadj Salem O., Guillemet L., et al (2018). Severe

metabolic acidosis after out-of-hospital cardiac arrest: risk factors and

association with outcome. Ann Intensive Care, 8 (1), 62.

117. Daviaud F., Dumas F., Demars N., et al (2014). Blood glucose level and

outcome after cardiac arrest: insights from a large registry in the

hypothermia era. Intensive Care Med, 40 (6), 855-862.

118. Kim S. H., Choi S. P., Park K. N., et al (2014). Association of blood

glucose at admission with outcomes in patients treated with therapeutic

hypothermia after cardiac arrest. Am J Emerg Med, 32 (8), 900-904.

119. Johnson N. J., Dodampahala K., Rosselot B., et al (2017). The Association

Between Arterial Oxygen Tension and Neurological Outcome After Cardiac

Arrest. Ther Hypothermia Temp Manag, 7 (1), 36-41.

120. Storm C., Krannich A., Schachtner T., et al (2018). Impact of acute kidney

injury on neurological outcome and long-term survival after cardiac arrest -

A 10year observational follow up. J Crit Care, 47, 254-259.

121. Guy A., Kawano T., Besserer F., et al (2020). The relationship between

no-flow interval and survival with favourable neurological outcome in

out-of-hospital cardiac arrest: Implications for outcomes and ECPR

eligibility. Resuscitation, 155, 219-225.

122. Murakami N., Kokubu N., Nagano N., et al (2020). Prognostic Impact of

No-Flow Time on 30-Day Neurological Outcomes in Patients With Out-

of-Hospital Cardiac Arrest Who Received Extracorporeal

Cardiopulmonary Resuscitation. Circ J, 84 (7), 1097-1104.

123. Hoang B. H., Nakahara S., Nguyen H. T. (2019). Training of potential

trainers on lay-people CPR in Vietnam. Resuscitation, 136, 149-150.

124. Adnet F., Triba M. N., Borron S. W., et al (2017). Cardiopulmonary

resuscitation duration and survival in out-of-hospital cardiac arrest

patients. Resuscitation, 111, 74-81.

125. Grunau B., Reynolds J. C., Scheuermeyer F. X., et al (2016). Comparing

the prognosis of those with initial shockable and non-shockable rhythms

with increasing durations of CPR: Informing minimum durations of

resuscitation. Resuscitation, 101, 50-56.

126. Thomsen J. H., Nielsen N., Hassager C., et al (2016). Bradycardia During

Targeted Temperature Management: An Early Marker of Lower Mortality

and Favorable Neurologic Outcome in Comatose Out-of-Hospital Cardiac

Arrest Patients. Crit Care Med, 44 (2), 308-318.

127. Momiyama Y., Yamada W., Miyata K., et al (2017). Prognostic values of

blood pH and lactate levels in patients resuscitated from out-of-hospital

cardiac arrest. Acute Med Surg, 4 (1), 25-30.

128. Choi H. A., Ko S. B., Presciutti M., et al (2011). Prevention of shivering

during therapeutic temperature modulation: the Columbia anti-shivering

protocol. Neurocrit Care, 14 (3), 389-394.

129. Zweifler R. M., Voorhees M. E., Mahmood M. A., et al (2004).

Magnesium sulfate increases the rate of hypothermia via surface cooling

and improves comfort. Stroke, 35 (10), 2331-2334.

130. Stravitz R. T., Larsen F. S. (2009). Therapeutic hypothermia for acute liver

failure. Crit Care Med, 37 (7 Suppl), S258-264.

131. Muniraman; H., Clarke P. (2012). Liver function in hypoxic ischaemic

encephalopathy and effect of therapeutic hypothermia. BMJ Journals,

Volume 97, Issue Suppl 1,

132. De Rosa S., De Cal M., Joannidis M.,, et al (2017). The effect of whole-

body cooling on renal function in post-cardiac arrest patients. BMC

Nephrol, 18 (1), 376.

133. Linh N. Q. (2017). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và theo dõi điện não

liên tục ở bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn, Đại học Y Hà Nội.

134. Rothstein T. L., Thomas E. M., Sumi S. M. (1991). Predicting outcome in

hypoxic-ischemic coma. A prospective clinical and electrophysiologic study.

Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 79 (2), 101-107.

135. Jeannette Hofmeijer, Tim M.J. Beernink, Frank H. Bosch,, et al (2015).

Early EEG contributes to multimodal outcome prediction of postanoxic

coma. Neurology, 85, 137 - 143.

136. Mlynash M., Campbell D. M., Leproust E. M., et al (2010). Temporal and

spatial profile of brain diffusion-weighted MRI after cardiac arrest. Stroke,

41 (8), 1665-1672.

137. Okada Y., Kiguchi T., Irisawa T., et al (2020). Association between low

pH and unfavorable neurological outcome among out-of-hospital cardiac

arrest patients treated by extracorporeal CPR: a prospective observational

cohort study in Japan. J Intensive Care, 8, 34.

138. Lei H., Hu J., Liu L., et al (2020). Sex differences in survival after out-of-

hospital cardiac arrest: a meta-analysis. Crit Care, 24 (1), 613.

139. Wissenberg M., Folke F., Hansen C. M., et al (2015). Survival After Out-

of-Hospital Cardiac Arrest in Relation to Age and Early Identification of

Patients With Minimal Chance of Long-Term Survival. Circulation, 131

(18), 1536-1545.

140. Wallmuller C., Spiel A., Sterz F., et al (2018). Age-dependent effect of

targeted temperature management on outcome after cardiac arrest. Eur J

Clin Invest, 48 (12), e13026.

141. Badjatia N., Strongilis E., Prescutti M., et al (2009). Metabolic benefits of

surface counter warming during therapeutic temperature modulation. Crit

Care Med, 37 (6), 1893-1897.

142. Logan A., Sangkachand P., Funk M. (2011). Optimal management of

shivering during therapeutic hypothermia after cardiac arrest. Crit Care

Nurse, 31 (6), e18-30.

143. Haase K. K., Grelle J. L., Khasawneh F. A., et al (2017). Variability in

Glycemic Control with Temperature Transitions during Therapeutic

Hypothermia. Crit Care Res Pract, 2017, 4831480.

144. Ettleson M. D., Arguello V., Wallia A., et al (2014). Hyperglycemia and

insulin resistance in cardiac arrest patients treated with moderate hypothermia.

J Clin Endocrinol Metab, 99 (10), E2010-2014.

145. Hasslacher J., Steinkohl F., Ulmer H., et al (2022). Increased risk of

ventilator-associated pneumonia in patients after cardiac arrest treated

with mild therapeutic hypothermia. Acta Anaesthesiol Scand,

146. Geurts M., Macleod M. R., Kollmar R., et al (2014). Therapeutic

hypothermia and the risk of infection: a systematic review and meta-

analysis. Crit Care Med, 42 (2), 231-242.

147. Tagami T., Matsui H., Kuno M., et al (2016). Early antibiotics

administration during targeted temperature management after out-of-

hospital cardiac arrest: a nationwide database study. BMC Anesthesiol, 16

(1), 89.

148. Gagnon D. J., Nielsen N., Fraser G. L., et al (2015). Prophylactic

antibiotics are associated with a lower incidence of pneumonia in cardiac

arrest survivors treated with targeted temperature management.

Resuscitation, 92, 154-159.

149. Lybeck A., Friberg H., Aneman A., et al (2017). Prognostic significance

of clinical seizures after cardiac arrest and target temperature

management. Resuscitation, 114, 146-151.

150. Mani R., Schmitt S. E., Mazer M., et al (2012). The frequency and timing

of epileptiform activity on continuous electroencephalogram in comatose

post-cardiac arrest syndrome patients treated with therapeutic

hypothermia. Resuscitation, 83 (7), 840-847.

151. Hasslacher J., Barbieri F., Harler U., et al (2018). Acute kidney injury and

mild therapeutic hypothermia in patients after cardiopulmonary

resuscitation - a post hoc analysis of a prospective observational trial. Crit

Care, 22 (1), 154.

BỆNH ÁN MINH HỌA

1. Bệnh án minh họa 1

Bệnh nhân nam 42 tuổi, tiền sử chưa phát hiện bệnh gì đặc biệt. Bệnh

nhân đang chơi cầu lông, kêu mệt sau đó đột ngột mất ý thức, tiểu không tự

chủ, chưa được xử trí gì đưa vào bệnh viện đa khoa Vinmec sau khoảng 10

phút. Bệnh nhân vào viện trong tình trạng đã NTH, được cấp cứu ngừng tuần

hoàn 12 phút, sốc điện có tái lập tuần hoàn tự nhiên. Chuyển khoa cấp cứu A9

giờ thứ 1 (hình 1).

Hình 1: giấy chuyển viện của bệnh viện Vinmec

Bệnh nhân đến khoa cấp cứu A9 trong tình trạng hôn mê sâu (Glasgow

4 điểm), thở ngáp, huyết áp duy trì được bằng Adrenalin, đồng tử 2 bên 4 mm,

PXAS yếu. Bệnh nhân được hồi sức tích cực bằng thở máy, duy trì vận mạch,

hội chẩn bác sỹ tim mạch có chỉ định chụp ĐMV cấp cứu, kết quả tắc hoàn toàn

LAD1, 80% RCA, được đặt 2 stent (1 stent LAD1, 1 stent RCA) (hình 2). Bệnh

nhân được điều trị kiểm soát thân nhiệt theo đích 33°C trong 24 giờ bằng

catheter làm lạnh nội mạch 3 bóng vào giờ thứ 3,5 sau NTH. Quá trình hạ thân

nhiệt diễn ra thuận lợi, đạt nhiệt độ đích sau 6 giờ, duy trì ổn định 33°C trong

24 giờ, làm ấm chậm tốc độ 0,25°C/ giờ, rewarming tới 37°C trong 18 giờ.

Ngày điều trị thứ 4, sau khi kết thúc hạ thân nhiệt, ý thức bệnh nhân phục hồi

dần. Bệnh nhân được rút ống NKQ vào ngày thứ 5, xuất viện vào ngày thứ 10,

phục hồi hoàn toàn ý thức, vận động và trí nhớ (CPC 1) (hình 3,4).

Hình 2: kết quả can thiệp ĐMV của bệnh nhân

Hình 3: Bệnh nhân trong quá trình điều trị hạ thân nhiệt

Hình 4: Bệnh nhân hồi phục tốt và chuẩn bị ra viện (ngày điều trị thứ 8)

2. Bệnh án minh họa 2

Bệnh nhân nam 83 tuổi, tiền sử THA, ĐTĐ 20 năm, HPQ > 30 năm, điều trị

thường xuyên bằng thuốc xịt giãn phế quản. 3 ngày trước vào viện, bệnh nhân

xuất hiện khó thở nhiều tăng dần, xịt thuốc không đỡ. Ngày 10/12/2017 trên

đường vào Bệnh viện đa khoa Quốc tế Hải Phòng, bệnh nhân mất ý thức, ngừng

thở, được ép tim trên xe vận chuyển khoảng 10 phút (con bệnh nhân là bác sỹ).

Bệnh nhân vào viện đa khoa Quốc tế Hải Phòng trong tình trạng đã NTH, nhịp

tim cơ bản là vô tâm thu, được cấp cứu NTH 10 phút có tái lập tuần hoàn tự

nhiên. Bệnh nhân được đặt ống Nội khí quản, thở máy, duy trì Adrenalin

chuyển Bệnh viện Bạch Mai giờ thứ 4 trong tình trạng hôn mê sâu Glasgow 3

điểm, đồng tử 2 bên 3 mm, PXAS yếu, mất phản xạ thân não, huyết áp duy trì

được bằng vận mạch, phổi nhiều rale co thắt 2 bên, điện tim và siêu âm tim

không gợi ý Hội chứng vành cấp. Bệnh nhân được chỉ định điều trị kiểm soát

thân nhiệt chỉ huy đích 33°C trong 24 giờ bằng catheter nội mạch 3 bóng.

Quá trình hạ thân nhiệt diễn biến thuận lợi, đạt đích 33°C sau 2 giờ, duy

trì 33°C ổn định trong 24 giờ, làm ấm chậm 0,25°C/ giờ, sau 15 giờ đạt đích

37°C. Bệnh nhân được kiểm soát rét run tốt bằng thuốc an thần, giãn cơ, magie

sulfat truyền TM. Kết thúc máy hạ thân nhiệt sau 3 ngày, Bệnh nhân được cắt

thuốc an thần, giãn cơ sau khi đạt đích 37°C, ý thức có dấu hiệu phục hồi

(Glasgow 8 điểm), xuất hiện cơn co giật toàn thể (Điện não đồ có sóng động

kinh kịch phát), Bệnh nhân tiếp tục được gây mê tĩnh mạch, duy trì thuốc chống

động kinh (depakin, tegretol). Ngày thứ 5, kiểm soát tốt được các cơn co giật,

ý thức cải thiện tốt hơn (Glasgow 12 điểm), Bệnh nhân được rút ống Nội khí

quản, thở hỗ trợ bằng oxy làm ẩm dòng cao qua canun mũi (HHFNC) (hình 1).

Ngày điều trị thứ 12, ý thức bệnh nhân hồi phục tốt, Glasgow 15 điểm, phục

hồi tốt vận động, ngôn ngữ và trí nhớ. Bệnh nhân được xuất viện về tập phục

hồi chức năng tiếp tục tại BV đa khoa Quốc tế Hải phòng (hình 2).

Hình 1: Ngày điều trị thứ 5, ý thức có phục hồi, rút NKQ thở HHFNC

Hình 2: Bệnh nhân ngày ra viện (ngày thứ 12)

PHỤ LỤC 1: PHÁC ĐỒ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG MÁU

- Kiểm soát đường máu ở mức trung bình (duy trì đường máu 4,0 mmol/L -

10 mmol/L) theo khuyến cáo của hội hồi sức Châu Âu 2015 [49].

- Một số tiêu chuẩn:

o Tăng đường máu khi đường máu mao mạch > 11 mmol/L

o Hạ đường máu khi đường máu mao mạch < 3,9 mmol/L

o Hạ đường máu nặng khi đường máu mao mạch < 2,2 mmol/L

- Bệnh nhân được theo dõi đường máu mao mạch 3 giờ/ lần nếu đường máu

bình thường. Theo dõi đường máu mao mạch 1 giờ/lần nếu có tăng đường

máu và được truyền Insulin theo phác đồ.

- Truyền Insulin tĩnh mạch bơm tiêm điện (đơn vị/giờ) khi đường máu > 11

mmol/L và Kali máu > 3,5 mmol/L. Nếu hạ kali máu, cần bù kali trước, khi

Kali máu > 3,5 mmol/L bắt đầu truyền Insulin. Xử trí cấp cứu hạ đường máu

bằng Glucose 20%.

PHÁC ĐỒ CHỈNH LIỀU INSULIN TRUYỀN TĨNH MẠCH TẠI KCC

Bảng 2.1. Phác đồ insulin cầm tay tại khoa cấp cứu

Nồng độ đường huyết (mmol/L) < 7 Liều Insulin (đơn vị/ giờ) Ngừng

7 – 8,2 0,2

8,3 – 9,5 0,5

9,6 – 11,0 1

11,1 – 14,0 2

14,1 – 17,0 3

17,1 – 20 4

>20 6

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

I. Hành chính

1. Họ và tên:……………………………………….Tuổi:………..Giới:… .....

2. Chiều cao:…………..(cm) Cân nặng:…………(kg).

3. Mã bệnh án:…………………………… Mã lưu trữ:………………. .......

4. Địa chỉ:………………………………………………………………. ........

5. Số điện thoại liên lạc………………………………………………… ........

…………………………………………………………....................... ......

6. Ngày vào khoa cấp cứu:……/….../…. .........................................................

7. Ngày ra viện:……/……./…….Ngày chuyển khoa (tuyến dưới): …../.../ ...

8. Số ngày nằm viện……………..Số ngày điều trị tại khoa cấp cứu……… ..

II. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu

2.1 Tiền sử: …………………………………………………………………….

Khỏe mạnh Bệnh mạch vành Suy tim THA

ĐTĐ Suy thận mạn Xơ gan COPD

2.2 Bệnhsử

....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... .......................................................................................................................

2.3 BV khác chuyển đến…………………...Khoa cấp cứu A9………………...

2.4 Chẩn đoán…………………………………………………………………

.......................................................................................................................

.............................................................................................................................

2.5 Nguyên nhân ngừng tuần hoàn

Do Tim Không do tim Không rõ

Cụ thể:……………………………………………………………………...

Có

2.6 NTH có người chứng kiến: Không Cụ thể………………………………………………………………………

2.7 Nhịp tim ban đầu khi NTH:

Rung thất/nhịp Vô tâm thu/hoạt động điện vô

nhanh thất mạch Không rõ

Cụ thể……………………………………………………………………….

2.8 Các mốc thời gian NTH

Không rõ Thời điểm NTH

Không CC Thời điểm được cấp cứu tại chỗ

Thời điểm được hồi sinh tim phổi bởi nhân viên y tế

Thời điểm tái lập tuần hoàn tự nhiên

Thời điểm đến khoa cấp cứu A9

Thời điểm bắt đầu tiến hành kỹ thuật hạ thân nhiệt

Thời điểm bắt đầu hạ nhiệt độ

Thời điểm đạt đích 33°C

Thời gian duy trì ở đích 33°

Thời điểm làm ấm (rewarming)

Tốc độ làm ấm (rewarming)

Thời điểm đạt 37°C

Duy trì bình thường hóa thân nhiệt (duy trì 37°C)

Thời điểm kết thúc hạ thân nhiệt

Thời gian từ khi vào Khoa cấp cứu đến khi bắt đầu tiến hành kỹ thuật hạ thân

nhiệt…………………………………………………………………………….

2.9 Đặc điểm lâm sàng lúc vào viện

Glasgow……………………(M…….NN…….VĐ……..)

Đồng tử……………………….PXAS…………………………………………

Mắt búp bê…………………………… Phản xạ giác mạc……………….........

Phản xạ ho…………………………..Nhịp tự thở……………………………..

M……………………..HA………………………spO2…………..FiO2…… Nhiệt độ trước HTN (To)………………………………………………………

Vận mạch:………………………………………………………………………

Co giật………………………………………………………………………….

An thần…………………………………………………………………………

III. Hạ thân nhiệt

3.1 Loại catheter làm lạnh……………………………………………………...

3.2 Diễn biến lâm sàng bệnh nhân hạ thân nhiệt chỉ huy

AT/G.Cơ/Mg Đm/Ins

M HA V.Mạch T° SpO2 FiO2 N.Tiểu Rét run

Giờ thực tế

Giai đoạn hạ nhiệt độ

2 h

3 h

4 h

5 h

6 h

7 h

8 h

AT/G.Cơ/Mg Đm/Ins

M HA V.Mạch T° SpO2 FiO2 N.Tiểu Rét run

Giờ thực tế

3 h

6 h

9 h

12 h

15 h

18 h

21 h

24 h

Khi đạt 33°C. Thời gian:…………………………………………………

AT/G.Cơ/Mg Đm/Ins

M HA V.Mạch T° spO2 FiO2 N.Tiểu Rét run

Giờ thực tế

2 h

3 h

4 h

5 h

6 h

7 h

8 h

9 h

10 h

11 h

12 h

13 h

14 h

Thời gian bắt đầu làm ấm lên 37°C………………Thời gian đạt 37°C…………..

3.3. Diễn biến cận lâm sàng bệnh nhân hạ thân nhiệt chỉ huy

T0 T351 T1 T33/2 T2 T352 T3

Na+ K+ Cl Ca++ Glucose pH pCO2 pO2 / FiO2 ¯ HCO3 Lactat T4 Ngày 7

u á m g n ô Đ

n ẩ u h k

m ễ i h N

Thời gian T0 T1 T2 T3 T4 Ngày 7 Xét nghiệm

c á h k m ệ i h g n

t é X

TC PT INR APTT APTTb/c Fibrinogen BC BCTT CRP Procal

T4 Ngày 7

Ure Creatinin GOT/GPT Bilirubin TP/TT Protein/Albumin Amylase

3.4. Thăm dò hình ảnh

Điện não đồ liên tục

o Trong 72 giờ đầu: …………………………………………………………

………………………………………………………………………………

o Lưu ý khác…………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

Cắt lớp vi tính sọ não

………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

Cộng hưởng từ sọ não

………………………………………………………………………………

Siêu âm tim

Trong 24 giờ đầu……………………………………………………………

………………………………………………………………………………

Ngày thứ

……………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………

XQ phổi

o Ngày 1…………………………………………………………………

o Ngày 2…………………………………………………………………

o Ngày 3………………………………………………………………….

o Ngày 7 …………………………………………………………………

3.5. Xét nghiệm vi sinh

Sau 24 giờ Kết thúc HTN Ngày thứ 7

Cấy máu

Cấy đờm

Cấy nước tiểu

Lưu ý…………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………….

3.6. Trục trặc máy hạ thân nhiệt………………………………...…………

Thời điểm……………………….Lỗi gì…………………..………………

…………………………………………………………………………………

3.7. Điều trị

- Kháng sinh………..........................................................................................

Thay đổi kháng sinh…………………………………......…………………

Lý do thay đổi kháng sinh………………………….....……………………

………………………………………………………………………………

- Điều chỉnh đường máu…………………………..………..………………..

………………………………………………………………………………

- Điều chỉnh điện giải…………….……………….………………….………

………………………………………………………………………………

- Điều chỉnh rối loạn đông máu, truyền chế phẩm máu……………………...

………………………………………………………………………………

- Lọc máu CVVH:……………………………………………………………

Lý do:………………………………………………………………………

- Thời gian đặt ống nội khí quản:……………………………………………

- Mở khí quản………………………………………………………………..

- Các biện pháp điều trị khác:………………………………………………..

…………………………………………………………………………………

IV. Kết quả

4.1 Kết quả điều trị

- Ý thức

Vào viện Kết thúc HTN Sau 7 ngày Ra viện

Glasgow

- Thang điểm Glasgow-Pittsburgh Celebral Performance Categories (CPC)

Ra 6 Thời điểm/ ngày 30 90 viện tháng

Hồi phục hoàn toàn các chức năng, đảm bảo các hoạt 1 1 1 1

động bình thường hàng ngày. Có thể có vài khiếm

khuyết thần kinh hoặc nhận thức khi thăm khám.

Tàn tật ở mức độ trung bình nhưng vẫn tự sinh hoạt 2 2 2 2

cá nhân hàng ngày. Có thể làm việc được.

Tàn tật ở mức độ nặng và không tự sinh hoạt cá nhân 3 3 3 3

hàng ngày.

4 4 4 4 Hôn mê hoặc trạng thái thực vật

5 5 5 5 Chết não hoặc tử vong

- Sống/ tử vong

Kết cục Có Không

Sống ra viện

Trong thời gian nằm viện

Trong 30 ngày

Tử vong Trong 90 ngày

Trong 6 tháng

Trong 1 năm

Nguyên nhân tử vong

…………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………….....

................………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

4.2 Biến chứng:

1. Rối loạn nhịp tim

- Nhịp chậm xoang………………TSmin………………… Tụt HA………...

- Block A-V III ………………………………………………………………

- Rối loạn nhịp khác…………………………………………………………..

- Xử trí………………………………………………………………………..

2. Chảy máu – rối loạn đông máu

- Vị trí chảy máu………………………………..mức độ…………………….

- Truyền máu………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………

3. Viêm phổi…………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………….

4. Phù phổi……………………………………………………………………

………………………………………………………………………………….

5. Suy thận…………………………………………………………………….

6. Nhiễm trùng nặng……………………………………………………........

7. Biến chứng khác…………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………….

Các lưu ý khác

…………………………………………………………………………………

……………………………….…………………………………………………

……………………………………………………………….…………………

………………………………………………………….………………………

…………………………………………………………………………………

BẢN CUNG CẤP THÔNG TIN NGHIÊN CỨU VÀ PHIẾU TÌNH NGUYỆN

THAM GIA NGHIÊN CỨU

Tên nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả bảo vệ não ở bệnh nhân hôn mê sau ngừng

tuần hoàn bằng phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy”

Nghiên cứu viên chính: Nguyễn Tuấn Đạt

Đơn vị chủ trì: Khoa Cấp cứu A9 – Bệnh viện Bạch Mai

Tài liệu này được thông báo đầy đủ đến các đối tượng tham gia nghiên cứu, không

có trang hay phần nào trong tài liệu này được bỏ qua. Những nội dung trong tài liệu

này cần phải được giải thích rõ bằng khẩu ngữ với các đối tượng tham gia nghiên

cứu, bao gồm các thông tin sau:

1. Mục đích và cách tiến hành nghiên cứu

- Ngừng tuần hoàn là tình trạng đột ngột mất chức năng co bóp hiệu quả của cơ

tim, thường gặp ở cả trong và ngoài bệnh viện, với tỉ lệ tử vong cao. Mặc dù có những

tiến bộ về hồi sinh tim phổi, kết cục của các bệnh nhân ngừng tuần hoàn vẫn rất tồi

với khoảng 10% bệnh nhân sống sót đến thời điểm nhập viện và khoảng 5% là hồi

phục tốt về thần kinh. Các bệnh nhân sau khi được hồi sinh tim phổi thành công, có

tái lập tuần hoàn tự nhiên (ROSC) hầu hết đều bị tổn thương não làm chết tế bào não.

Các tổn thương não là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong và để lại di chứng cao cho

bệnh nhân sau này. Các bệnh nhân sống sót ra viện với tỉ lệ cao bị hôn mê hoặc trong

trạng thái thực vật, là gánh nặng cho gia đình và xã hội.

Hạ thân nhiệt chỉ huy với đích 33°C là kỹ thuật đưa nhiệt độ cơ thể xuống mức

33°C thông qua một catheter được đặt vào trong lòng mạch máu, kết nối catheter này

với hệ thống máy hạ thân nhiệt. Kỹ thuật này đã được áp dụng từ lâu trên thế giới để

bảo vệ não cho các bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn và mang lại hiệu quả rất

khả quan, giúp cải thiện tỉ lệ tử vong, cải thiện kết cục thần kinh cho người bệnh. Kỹ

thuật đã được đưa vào các khuyến cáo điều trị của Hội tim mạch Hoa Kỳ, Hội Hồi

sức Châu Âu với mức độ khuyến cáo cao.

Nghiên cứu áp dụng kỹ thuật hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33°C cho bệnh nhân hôn

mê sau ngừng tuần hoàn tại bệnh viện Bạch Mai. Nhằm hai mục tiêu:

o Đánh giá kết quả điều trị và hiệu quả bảo vệ não của phương pháp hạ thân

nhiệt chỉ huy với đích 33°C trong điều trị bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần

hoàn.

o Nhận xét các biến chứng của phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy với đích 33°C

- Đây là nghiên cứu can thiệp, có nhóm đối chứng. Tuyển chọn 136 bệnh nhân. 68

bệnh nhân nhóm can thiệp là các bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn ngoại

viện đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn, được điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy đích

33°C. 68 bệnh nhân nhóm chứng được lấy hồi cứu là các bệnh nhân ngừng tuần

hoàn ngoại viện được điều trị thường quy.

- Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn sau sẽ được tuyển chọn vào nghiên cứu :

o Bệnh nhân NTH ngoại viện do rung thất, vô tâm thu hoặc hoạt động điện vô

mạch được hồi sinh tim phổi thành công, có tái lập tuần hoàn tự nhiên.

o Bệnh nhân còn hôn mê, không đáp ứng hoàn toàn theo lệnh (điểm Glasgow

< 13 điểm).

o Thời gian từ khi tái lập tuần hoàn tự nhiên đến khi tiến hành hạ thân nhiệt

tối đa 6 giờ.

o Huyết áp duy trì được (HA tối đa ≥ 90 mmHg và HA trung bình ≥ 65

mmHg).

o Tuổi ≥ 18

- Các bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu khi có:

o Hôn mê trước khi NTH do nguyên nhân khác (quá liều thuốc an thần, gây

nghiện, chấn thương sọ não, đột quỵ não).

o Nhiễm khuẩn nặng, hoặc sốc nhiễm khuẩn.

o Phẫu thuật lớn trong vòng 14 ngày.

o Chảy máu nặng tiếp diễn trên lâm sàng.

o Rối loạn nhịp tim phức tạp chưa kiểm soát được.

o Có tiền sử bệnh lý đông máu (xuất huyết giảm tiểu cầu, Hemophilia, thiếu

hụt các yếu tố đông máu)

o Hạ thân nhiệt tự nhiên (nhiệt độ trung tâm cơ thể dưới 35°C)

o Phụ nữ có thai.

o Bệnh lý mạn tính ở giai đoạn cuối (ung thư giai đoạn cuối, HIV chuyển

giai đoạn, bệnh nhân nằm 1 chỗ > 3 tháng, xơ gan Childpush C, suy thận

mạn chạy thận chu kỳ).

o Người nhà bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2. Quyền lợi của đối tượng tham gia nghiên cứu

- Kỹ thuật hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33°C là kỹ thuật điều trị đã được chứng minh

có hiệu quả bảo vệ não, cải thiện được tỉ lệ sống sót cũng như kết cục thần kinh

tốt cho bệnh nhân, đã được đưa vào các khuyến cáo điều trị của Hội tim mạch

Hoa Kỳ, Hội Hồi sức Châu âu với mức độ khuyến cáo cao.

- Người bệnh tham gia vào nghiên cứu có quyền được rút khỏi nghiên cứu ở bất

kỳ thời điểm nào của nghiên cứu, được cam kết giữ kín các thông tin cá nhân về

sức khỏe, được quyền từ chối trả lời các câu hỏi riêng tư. Có quyền được tư vấn

chăm sóc về sức khỏe trong suốt quá trình nghiên cứu.

3. Các nguy cơ và bất lợi của người bệnh khi tham gia nghiên cứu

- Trong khi thực hiện kỹ thuật hạ thân nhiệt chỉ huy, có thể gặp một số biến chứng như

rối loạn nhịp tim, chảy máu, viêm phổi, phù phổi, nhiễm khuẩn nặng, suy thận, viêm

tụy cấp, loét do tỳ đè.

Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu lớn trên thế giới cho thấy các biến chứng này cũng

thường gặp trong nhóm được điều trị thường quy với tỉ lệ tương đương, và không

khác biệt có ý nghĩa.

PHIẾU TÌNH NGUYỆN THAM GIA NGHIÊN CỨU

Tôi, Họ và tên…………………………………………………………………………

Là đại diện hợp pháp của bệnh nhân………………………………………………….

Xác nhận rằng

• Tôi đã đọc các thông tin được cung cấp về nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả bảo vệ não ở bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn bằng phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy” tại Bản cung cấp thông tin nghiên cứu và Phiếu tình nguyện tham gia nghiên cứu. Tôi đã được các cán bộ nghiên cứu giải thích rõ về nghiên cứu và các thủ tục đăng ký tình nguyện tham gia vào nghiên cứu.

• Tôi đã có cơ hội được hỏi các câu hỏi về nghiên cứu và tôi hài lòng với các câu trả lời đưa ra.

• Tôi đã có thời gian và cơ hội để cân nhắc tham gia vào nghiên cứu này.

• Tôi đã hiểu được rằng tôi có quyền được tiếp cận với các thông tin được mô tả trong Phiếu cung cấp thông tin nghiên cứu.

• Tôi hiểu rằng tôi có quyền rút khỏi nghiên cứu vào bất cứ thời điểm nào vì bất cứ lý do gì.

• Tôi đồng ý rằng các bác sỹ đang điều trị cho thân nhân của tôi sẽ được thông báo về việc tham gia nghiên cứu của thân nhân tôi.

Đánh dấu vào ô thích hợp:

Có:

Không:

Tôi nhận một bản sao của Bản thông tin cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham gia nghiên cứu này. Tôi tự nguyện đồng ý tham gia.

Chữ ký của người tham gia:

Họ tên…………………………………………….Chữ ký…………………………

Ngày tháng năm

Chữ ký của Nghiên cứu viên/người lấy chấp thuận:

Tôi, người ký tên dưới đây, xác nhận rằng bệnh nhân/người tình nguyện tham gia nghiên cứu ký bản chấp thuận đã đọc toàn bộ bản thông tin trên đây, các thông tin này đã được giải thích cặn kẽ cho Ông/Bà và Ông/Bà đã hiểu rõ bản chất, các nguy cơ và lợi ích của việc Ông/Bà tham gia vào nghiên cứu này.

Họ tên ………………………………………………..Chữ ký ………………………

Ngày tháng năm

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

TẠI TRUNG TÂM CẤP CỨU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Ngày vào Ngày ra Mã lưu STT Họ và tên Tuổi viện viện trữ (ICD)

21/5/2017 25/5/2017 X20/151 1 Vương Văn T 27

26/5/2016 1/6/2016 I50/92 2 Quách Văn C 36

9/3/2017 21/3/2017 D75/9 3 Nghiêm Thị O 64

4 Ngô Đức Hoàng H 23/5/2016 1/6/2016 R40/147 21

5 Nguyễn Thị Vân T 11/10/2015 20/10/2015 G47/3 31

11/3/2017 15/3/2017 R06/5 6 Bùi Hoàng A 32

3/12/2017 8/12/2017 O05/263 7 Lê Thị U 36

15/2/2017 24/2/2017 R07/27 8 Ngô Thuý H 42

9 Nguyễn Hữu Tr 26/10/2017 8/11/2017 I52/470 31

11/10/2018 16/10/2018 I46/306 10 Vũ Văn T 44

8/6/2016 20/6/2016 R40/124 11 Lê Sỹ H 28

13/11/2017 20/11/2017 A48/509 12 Nguyễn Liên H 65

17/11/2015 2/12/2015 Y86/1 13 Nguyễn Văn L 27

14 Nguyễn Đình Th 2/9/2017 6/9/2017 I61/842 35

15 Trịnh Văn Th 7/4/2016 14/4/2016 R40/204 63

16 Lưu Văn Đ 26/4/2017 6/5/2017 J44/80 52

17 Nguyễn Văn H 25/8/2018 4/9/2018 I46/217 60

18 Nguyễn Phương Th 16/12/2018 21/12/2018 J44/309 39

19 Võ Kiều Thăng L 16/1/2019 23/1/2019 J44/31 53

20 Đỗ Văn B 4/9/2016 8/9/2016 I46/16 34

21 An Ngọc Đ 17/7/2017 25/7/2017 I50/68 38

22 Sầm Văn T 9/2/2017 20/2/2017 I44/22 39

23 Nguyễn Văn N 15/1/2018 22/1/2018 I46/14 48

24 Hoàng Văn C 16/2/2018 24/2/2018 I50/317 25

25 La Văn T 18/9/2017 3/10/2017 R07/583 31

26 Trần Thị Th 9/5/2018 21/5/2018 R10/895 37

27 Đỗ Đức Th 28/9/2016 3/10/2016 T78/23 24

28 Đỗ Quang T 20/4/2018 28/4/2018 R40/132 51

29 Đinh Văn H 15/1/2018 22/1/2018 I46/37 35

30 Nguyễn Như Th 11/8/2018 20/8/2018 I21/78 73

31 Đào Quang N 13/1/2018 17/1/2018 I46/13 51

32 Nguyễn Văn L 26/10/2018 13/11/2018 I46/303 29

33 Nguyễn Văn Đ 13/8/2018 19/8/2018 I46/192 66

34 Đỗ Xuân D 10/12/2016 25/12/2016 J44/253 83

35 Đặng Quý D 12/11/2018 20/11/2018 R57/3 37

36 Đặng Văn M 28/11/2017 7/12/2017 I52/535 45

37 Nguyễn Viết D 3/7/2017 17/7/2017 I21/1039 42

38 Nguyễn Văn L 28/4/2017 8/5/2017 R07/102 53

39 Nguyễn Văn L 5/5/2018 9/5/2018 I46/91 45

40 Ngô Hoàng T 13/5/2018 23/5/2018 I46/97 25

41 Đinh Văn V 20/9/2018 23/9/2018 I46/195 31

42 Phạm Văn H 17/8/2018 28/9/2018 J18/21 39

43 Phí Văn D 21/7/2016 25/7/2016 R40/190 31

44 Đàm Văn L 20/9/2018 25/9/2018 I46/213 19

45 Nguyễn Tiến V 5/9/2017 8/9/2017 R10/1461 30

46 Nguyễn Văn C 30/7/2018 9/8/2018 I41/3 33

47 Lê Văn H 15/4/2018 17/4/2018 I46/99 54

48 Vũ Mạnh H 7/1/2017 13/1/2017 I46/1 37

57 49 Phạm Nguyễn H 8/11/2017 28/11/2017 I21/2223

43 50 Nguyễn Xuân T 20/8/2017 22/8/2017 R07/370

38 51 Đỗ Trọng N 10/8/2017 18/8/2017 R40/192

42 52 Phạm Quang T 2/6/2017 7/6/2017 I50/37

53 Vu Ngoc L 3/8/2018 10/8/2018 I46/318 71

54 Dương Thị Phương L 11/11/2017 16/11/2017 I61/785 30

55 Đinh Thế K 23/8/2018 31/8/2018 J45/166 40

56 Trần Thị Thuý V 12/3/2018 16/3/2018 I46/25 36

57 Lưu Văn N 17/12/2017 19/12/2017 I61/774 74

58 Nguyễn Văn T 23/8/2016 25/8/2016 R40/208 77

59 Tạ Quang N 21/4/2018 15/5/2018 I49/678 36

60 Lưu Danh V 15/2/2017 21/2/2017 R07/80 70

61 Trần Quang L 1/1/2017 5/1/2017 I21/25 43

62 Vũ Văn K 22/11/2018 25/11/2018 A48/763 33

63 Nguyễn Tôn Tr 4/2/2018 13/2/2018 I46/100 50

64 Nguyễn Trọng L 15/8/2018 30/8/2018 I46/273 51

65 Trần Văn L 17/10/2016 22/10/2016 I21/72 60

66 Nguyễn Ngọc Th 2/3/2017 15/3/2017 I21/36 68

67 Nguyễn Thành G 31/10/2017 5/11/2017 I10/56 41

68 Phạm Cao D 18/4/2016 19/4/2016 R40/102 51

69 Nguyễn Văn T 23/9/2015 23/9/2015 R06/29 42

70 Lê Chí Công 15/9/2015 16/9/2015 R40/10 32

71 Nguyễn Thị Th 8/9/2015 9/9/2015 J15/47 53

72 Nguyễn Như N 18/7/2015 19/7/2015 R402/64 65

73 Cao Văn L 18/7/2015 18/7/2015 I46/28 58

74 Đoàn Cường B 9/7/2015 10/7/2015 J44/34 66

75 Ngô Xuân Th 9/7/2015 10/7/2015 I21/24 53

76 Vũ Bá P 22/5/2015 22/5/2015 R402/48 37

77 Nguyễn Thị T 12/5/2015 13/5/2015 R40/30 47

78 Phạm Thị Nh 12/5/2015 12/5/2015 R402/56 81

79 Đỗ Văn N 11/5/2015 14/5/2015 I210/754 63

80 Lò Thị T 19/5/2015 20/5/2015 R402/52 76

81 Hà Văn L 9/5/2015 25/5/2015 J44/480 67

82 Bùi Thị Th 7/5/2015 11/5/2015 R402/94 85

83 Nguyễn Văn P 30/4/2015 30/4/2015 I61/409 22

84 Bùi Văn C 17/4/2015 18/4/2015 R402/28 32

85 Quách Văn S 7/4/2015 7/4/2015 J15/378 42

86 Lê Văn A 2/4/2015 3/4/2015 I46/5 49

87 Vũ Thị N 29/3/2015 1/4/2015 R40/14 41

88 Phạm Đình L 8/3/2015 9/3/2015 R402/64 49

89 Phan Văn M 28/2/2015 2/3/2015 R402/81 65

90 Nguyễn Văn L 9/2/2015 9/2/2015 R40/41 49

91 Tô Xuân V 29/1/2015 31/1/2015 R40/31 57

92 Lê Thị P 11/1/2015 12/1/2015 R402/105 63

93 Lê Thị H 16/12/2014 18/12/2014 I46/28 65

94 Nguyễn Thị D 9/12/2014 9/12/2014 I21/70 52

95 Đỗ Thị M 7/12/2014 7/12/2014 I46/26 86

96 Bùi Anh Đ 27/11/2014 28/11/2014 I46/29 24

97 Nguyễn Thị T 8/10/2014 8/10/2014 I46/25 71

98 Lê Minh H 26/8/2014 30/8/2014 J45/45 45

99 Đỗ Thanh B 16/8/2014 16/8/2014 I46/19 62

100 Bùi Văn B 12/8/2014 13/8/2014 R40/20 63

101 Lê Duy H 19/7/2014 20/7/2014 E87/13 48

102 Võ Đình Q 15/7/2014 16/7/2014 J44/122 63

51 103 Huỳnh Quốc H 29/6/2014 29/6/2014 I46/13

62 104 Nguyễn Văn V 7/6/2014 10/6/2014 J44/96

70 105 Nguyễn Đình D 30/5/2014 1/6/2014 I46/27

45 106 Nguyễn Trọng K 10/5/2014 20/5/2014 I30/46

107 Dương Thị N 14/4/2014 15/4/2014 I46/7 70

108 Trần Thị Thanh N 2/4/2014 3/4/2014 T620/262 35

109 Vũ Thị Thúy A 31/3/2014 1/4/2014 R57/12 25

110 Nguyễn Văn B 16/2/2014 16/2/2014 R40/1 60

111 Nguyễn Duy H 14/2/2014 21/2/2014 R40/5 60

112 Nông ĐìnhT 13/2/2014 7/3/2014 I46/1 27

113 Lê Thị T 9/2/2014 11/2/2014 R40/3 39

114 Lê Xuân C 4/2/2014 4/2/2014 R40/10 76

115 Nguyễn Văn H 28/1/2014 1/2/2014 J45/2 41

116 Phùng Viết D 26/1/2014 26/1/2014 J45/10 65

117 Phạm Văn V 19/1/2014 20/1/2014 J44/40 69

118 Đỗ Văn T 8/11/2013 9/11/2013 I46/27 72

119 Phạm Tuấn M 1/10/2013 10/10/2013 I46/24 41

120 Nguyễn Quang Đ 6/10/2013 8/10/2013 I46/30 76

121 Nguyễn Văn H 6/9/2013 25/9/2013 I46/35 31

122 Vũ Văn L 13/8/2013 22/8/2013 I46/32 62

123 Đặng Thị K 23/7/2013 30/7/2013 I46/7 73

124 Nguyễn Văn N 8/7/2013 8/7/2013 R40/11 31

125 Nguyễn Văn T 23/6/2013 25/6/2013 I46/20 39

126 Nguyễn Thị Đ 17/6/2013 18/6/2013 I46/12 58

127 Ngô Minh T 6/6/2013 6/6/2013 R40/12 32

128 Dương Thị T 5/6/2013 6/6/2013 I46/18 62

129 Nguyễn Văn T 2/6/2013 2/6/2013 R40/10 48

130 Nguyễn Văn T 18/4/2013 24/4/2013 I21/1066 65

131 Phạm Thị X 20/3/2013 4/4/2013 I46/6 55

132 Vũ Trần P 28/2/2013 8/3/2013 I10/269 32

133 Ngô Đàm S 18/2/2013 18/2/2013 R40/14 75

134 Đàm Thị C 10/2/2013 11/2/2013 R40/2 53

135 Lê Văn A 26/1/2013 8/2/2013 I21/402 75

136 Hoàng Duy H 20/1/2013 20/1/2013 I46/1 64

Ngày 30 tháng 3 năm 2022

XÁC NHẬN CỦA BỘ PHẬN

LƯU TRỮ HỒ SƠ

XÁC NHẬN CỦA PHÒNG KHTH BỆNH VIỆN BẠCH MAI

NCS Nguyễn Tuấn Đạt đã nghiên cứu 136 bệnh án có tên và mã lưu trữ như trên Người xác nhận