Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá hiệu quả hoạt động thể lực trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ TÂM

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HOẠT ĐỘNG THỂ LỰC

TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ TÂM

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HOẠT ĐỘNG THỂ LỰC

TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

Chuyên ngành

: Nội tiết

Mã số

: 62720145

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS. Phạm Thắng

PGS.TS. Vũ Thị Thanh Huyền

HÀ NỘI - 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Tâm, nghiên cứu sinh khóa 34 Trường đại học Y Hà

Nội, chuyên ngành Nội tiết, xin cam đoan:

Đây là luận án do tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của GS.TS. Phạm Thắng và

PGS.TS. Vũ Thị Thanh Huyền.

1. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam.

2. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,

trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi

nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 10 tháng 06 năm 2022

Tác giả

Nguyễn Thị Tâm

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADA : (American Diabetes Association): Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ

BMI : (Body Mass Index): Chỉ số khối cơ thể.

BN : Bệnh nhân

CRF : (Cardiorerpiratory fitness): Sự đáp ứng thích hợp của hệ tim mạch-

hô hấp

ĐM : Đường máu

ĐTĐ : Đái tháo đường

GPAQ : (Global Physical Activity Questionaire): Bộ câu hỏi mức độ hoạt

động thể lực.

HĐTL : Hoạt động thể lực

MET : (Metabolic Equivalents): đơn vị chuyển hóa tương đương là một chỉ

số đánh giá CRF

VO2 : Thể tích tiêu thụ O2.

WHO : (World Health Organiration): Tổ chức y tế thế giới

WHR : (Waist – Hips – Ratio): Chỉ số eo-hông

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1

Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................. 3

1.1. Khái niệm bệnh đái tháo đường ....................................................... 3

1.1.1. Khái niệm ............................................................................. 3

1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường: .......................... 3

1.1.3. Dịch tễ học ............................................................................ 4

1.1.4. Phân loại đái tháo đường ....................................................... 4

1.1.5. Yếu tố nguy cơ - Cơ chế bệnh sinh ....................................... 5

1.1.6. Nguyên tắc điều trị đái tháo đường ....................................... 6

1.2. Hoạt động thể lực .......................................................................... 10

1.2.1. Khái niệm ........................................................................... 10

1.2.2. Các yếu tố quan trọng khi đánh giá hoạt động thể lực: ........ 11

1.2.3. Các mức độ hoạt động thể lực và phương pháp đo lường .... 13

1.2.4. Hiệu quả của hoạt động thể lực đối với sức khỏe ................ 20

1.3. Hoạt động thể lực ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 ..................... 21

1.3.1 Nguyên tắc hoạt động thể lực ............................................... 21

1.3.2. Khuyến cáo về hoạt động thể lực ........................................ 21

1.3.3. Can thiệp hoạt động thể lực ở bệnh nhân đái tháo đường

typ 2 ...................................................................................... 26

1.3.4. Hiệu quả của hoạt động thể lực ở bệnh nhân đái tháo

đường typ 2 – cơ sở sinh lý ................................................... 30

1.3.5. Hiệu quả của can thiệp hoạt động thể lực ở bệnh nhân đái

tháo đường – những bằng chứng lâm sàng ............................ 34

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 36

2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................... 36

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ............................................................ 36

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .............................................................. 37

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................................. 37

2.2.1. Thời gian nghiên cứu .......................................................... 37

2.2.2. Địa điểm nghiên cứu ........................................................... 37

2.3. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 38

2.3.1. Mục tiêu 1 ........................................................................... 38

2.3.2. Mục tiêu 2 ........................................................................... 38

2.4. Cỡ mẫu: ......................................................................................... 38

2.5. Phương pháp thu thập số liệu: ........................................................ 40

2.5.1. Công cụ nghiên cứu ............................................................ 40

2.5.2. Quy trình nghiên cứu: ......................................................... 44

2.5.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu ....................................................... 50

2.6. Phương pháp xử lý số liệu ............................................................. 53

2.7. Đạo đức nghiên cứu ....................................................................... 53

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 55

3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu ................................... 55

3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới ..................................................... 55

3.1.2. Các đặc điểm lâm sàng ........................................................ 56

3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ....................................................... 60

3.2. Mức độ hoạt động thể lực của bệnh nhân đái tháo đường typ 2...... 62

3.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân hoạt động thể lực đạt theo khuyến cáo của

WHO .................................................................................... 62

3.2.2. Liên quan giữa mức độ hoạt động thể lực và một số yếu tố .... 62

3.2.3. Thời gian tĩnh tại ................................................................. 67

3.3. Đánh giá hiệu quả của hoạt động thể lực........................................ 68

3.3.1. Đặc điểm bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu ........ 68

3.3.2. Hiệu quả của can thiệp hoạt động thể lực ở bệnh nhân đái

tháo đường typ 2 đang điều trị............................................... 70

3.3.3. Tác dụng không mong muốn ............................................... 84

Chương 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 85

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .................................... 85

4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới ......................................................... 85

4.1.2. Đặc điểm về tiền sử và các bệnh mắc kèm .......................... 86

4.1.3. Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể, vòng eo và chỉ số eo hông .... 86

4.1.4. Đặc điểm về đường máu và HbA1c..................................... 87

4.2. Mức độ hoạt động thể lực ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 ......... 87

4.2.1. Mức độ hoạt động thể lực đạt khuyến cáo của WHO và

một số yếu tố liên quan ......................................................... 87

4.2.2. Hoạt động thể lực khi làm việc, khi đi lại và khi giải trí ...... 90

4.2.3. Thời gian tĩnh tại ................................................................. 93

4.3. Hiệu quả của hoạt động thể lực ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 94

4.3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 2 nhóm ở thời

điểm bắt đầu nghiên cứu ....................................................... 94

4.3.2. Sự tuân thủ theo mục tiêu chương trình hoạt động thể lực

của nhóm bệnh nhân can thiệp .............................................. 98

4.3.3. Hiệu quả của can thiệp hoạt động thể lực đối với sự kiểm

soát đường máu .................................................................. 100

4.3.4. Hiệu quả của can thiệp hoạt động thể lực đối với tình trạng

đề kháng insulin và chức năng tế bào beta đảo tụy .............. 105

4.3.5. Hiệu quả can thiệp hoạt động thể lực đối với sự thay đổi về

sự phù hợp tuần hoàn – hô hấp ............................................ 108

4.3.6. Hiệu quả của hoạt động thể lực tới chỉ số nhân trắc và một số

yếu tố khác ........................................................................... 109

4.3.7. Tác dụng không mong muốn khi thực hiện can thiệp hoạt

động thể lực ..........................................................................113

4.3.8. Một số điểm hạn chế của đề tài ..........................................114

KẾT LUẬN ................................................................................................ 115

KIẾN NGHỊ ............................................................................................... 115

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Mức độ HĐTL theo số bước chân/ngày .................................... 14

Bảng 1.2. Khuyến cáo số bước chân/ngày mục tiêu với đối tượng người

trưởng thành cần kiểm soát cân nặng ........................................ 16

Bảng 1.3. Quy đổi một số loại hình hoạt động ra số bước chân/phút......... 17

Bảng 1.4. Quy đổi mức độ HĐTL theo đơn vị năng lượng tương đương

(METs) khi phân tích bộ câu hỏi GPAQ ................................... 18

Bảng 1.5. Các hoạt động thể lực hàng ngày và giá trị Met tương đương ... 19

Bảng 1.6. Khuyến cáo chung về HĐTL đối với BN ĐTĐ typ 2 ................ 24

Bảng 2.1. Mức trở kháng khi thực hiện test Manual Eklom-Bak............... 42

Bảng 2.2. ∆PO theo mức trở kháng........................................................... 43

Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính nhóm bệnh nhân được nghiên

cứu về mức độ hoạt động thể lực .............................................. 55

Bảng 3.2. Tiền sử và bệnh mắc kèm của nhóm bệnh nhân ........................ 56

Bảng 3.3. Đặc điểm nghề nghiệp của nhóm nghiên cứu ............................ 56

Bảng 3.4. Thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường typ 2 của bệnh nhân

nghiên cứu ................................................................................ 57

Bảng 3.5. Các chỉ số xét nghiệm của nhóm bệnh nhân được nghiên cứu

về mức độ hoạt động thể lực ..................................................... 60

Bảng 3.6. Tỷ lệ bệnh nhân có mức độ hoạt động thể lực đạt theo khuyến

cáo của WHO theo giới ............................................................ 62

Bảng 3.7. Mối liên quan giữa mức độ hoạt động thể lực và một số chỉ số .... 64

Bảng 3.8. Thời gian tĩnh tại của nhóm bệnh nhân được nghiên cứu về ..... 67

Bảng 3.9. Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu ................ 68

Bảng 3.10. Chỉ số cận lâm sàng tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu ............... 69

Bảng 3.11. Sự tuân thủ theo mục tiêu của can thiệp HĐTL ........................ 70

Bảng 3.12. Tỷ lệ bệnh nhân nhóm can thiệp có sự thay đổi HbA1c sau 6 tháng .. 73

Bảng 3.13. So sánh chỉ số HOMA – IR và HOMA – beta khi bắt đầu

nghiên cứu (T0) và khi kết thúc nghiên cứu (T6) ...................... 74

Bảng 3.14. So sánh giá trị trung bình của VO2 max và METs khi bắt đầu

nghiên cứu (T0) và khi kết thúc nghiên cứu (T6) ...................... 76

Bảng 3.15. So sánh về cân nặng, BMI, vòng eo, WHR và huyết áp khi

nghỉ sau can thiệp ..................................................................... 78

Bảng 3.16. So sánh một số chỉ số cận lâm sàng khác giữa 2 nhóm sau can thiệp ..... 81

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo BMI ................................................ 58 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo WHR .............................................. 58 Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo vòng eo ........................................... 59 Biểu đồ 3.4. Đặc điểm phương pháp điều trị của nhóm nghiên cứu .......... 61 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ BN đạt mức độ HĐTL theo khuyến cáo của WHO ...... 62 Biểu đồ 3.6. Mối tương quan giữa mức độ hoạt động thể lực và tuổi ........ 63 Biểu đồ 3.7. Thời gian hoạt động thể lực trung bình theo nghề nghiệp ..... 65 Biểu đồ 3.8. Liên quan mức độ hoạt động thể lực và nghề nghiệp ............ 66 Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ không hoạt động thể lực khi làm việc, khi đi lại và giải trí .... 66 Biểu đồ 3.10. Phân bố thời gian hoạt động thể lực dành cho làm việc, đi lại và giải trí trong nhóm có hoạt động thể lực ..................... 67 Biểu đồ 3.11. Sự biến đổi đường máu lúc đói (mmol/l) trong 6 tháng điều trị (*) ............................................................................. 71 Biểu đồ 3.12. Sự thay đổi về HbA1c (%) khi bắt đầu nghiên cứu (T0) và khi kết thúc nghiên cứu (T6) ................................................ 72 Biểu đồ 3.13. Mối liên quan giữa số bước chân/ngày và sự giảm HbA1c

(%) sau 6 tháng can thiệp ..................................................... 73 Biểu đồ 3.14: So sánh sự thay đổi HOMA-IR giữa 2 nhóm ........................ 74 Biểu đồ 3.15: So sánh sự thay đổi HOMA-β giữa 2 nhóm .......................... 75 Biểu đồ 3.16: Diễn biến sự thay đổi Insulin (µmol/l) của 2 nhóm ............... 75 Biểu đồ 3.17: So sánh sự thay đổi VO2max (lit/phút) của 2 nhóm .............. 76 Biểu đồ 3.18: So sánh sự thay đổi giá trị METs của 2 nhóm ....................... 77 Biểu đồ 3.19: Sự thay đổi BMI (kg/m²) của 2 nhóm ................................... 79 Biểu đồ 3.20: Sự thay đổi cân nặng (kg) của 2 nhóm .................................. 79 Biểu đồ 3.21: Sự thay đổi WHR trung bình của 2 nhóm ............................. 80 Biểu đồ 3.22: Sự thay đổi vòng eo (cm) của 2 nhóm ................................... 80 Biểu đồ 3.23: So sánh sự thay đổi Cholesterol trung bình (mmol/l) của 2 nhóm ... 82 Biểu đồ 3.24: Sự thay đổi Triglycerid trung bình (mmol/l) của 2 nhóm ...... 82 Biểu đồ 3.25: Sự thay đổi HDL-c trung bình (mmol/l) của 2 nhóm............. 83 Biểu đồ 3.26: Sự thay đổi LDL-c (mmol/l) của 2 nhóm .............................. 83

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Sử dụng các nguồn năng lượng trong HĐTL ................................ 30

Hình 1.2. Sự hấp thu glucose tại tế bào được kiểm soát bởi HĐTL .............. 32

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu ......................................................................... 46

Sơ đồ 2.2. Quy trình can thiệp ...................................................................... 47

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh lý mạn tính đặc trưng bởi tăng đường

máu, gây ra bởi thiếu hụt insulin tuyệt đối và/hoặc tương đối (có tình trạng

kháng insulin). Tần suất lưu hành bệnh ngày càng tăng, theo thống kê của

Hiệp hội ĐTĐ thế giới (IDF) năm 2019 trên thế giới có khoảng 463 triệu

người mắc ĐTĐ và dự kiến năm 2030 con số này sẽ là 578 triệu người, cứ

mỗi giờ có thêm hơn 1.000 bệnh nhân (BN) mắc mới, đây thực sự là một vấn

đề lớn của y tế toàn cầu.1 Ở Việt Nam, theo thống kê của Bộ y tế năm 2017

nước ta có khoảng 3,53 triệu người mắc, dự báo năm 2045 sẽ có khoảng 6,3

triệu người mắc ĐTĐ theo dự báo của tổ chức Y tế thế giới (WHO), tỷ lệ mắc

bệnh năm 2025 là 5,4%, tức là 300 triệu bệnh nhân, đây thực sự là một vấn đề

lớn của y tế toàn cầu. Ở Việt Nam tỷ lệ này là 2,7% năm 2002 tăng lên 5,7%

năm 200. Sự gia tăng nhanh chóng này có liên quan mật thiết sự thay đổi lối

sống như chế độ ăn không lành mạnh, giảm hoạt động thể lực.

Với diễn biến mạn tính và có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng

(tim mạch, thận, mắt, thần kinh,...) bệnh ĐTĐ làm giảm chất lượng cuộc

sống, giảm tiên lượng sống của bệnh nhân. Theo WHO, có khoảng 4 triệu

người tử vong hàng năm có liên quan tới bệnh ĐTĐvới tăng đường máu và

đây là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Kéo theo

đó là sự gia tăng chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp của bản thân, gia đình

người bệnh, của toàn ngành y tế cũng như của toàn xã hội.2

ĐTĐ là bệnh hoàn toàn có thể được dự phòng sớm và điều trị hiệu quả

bằng nhiều phương pháp hnhư thay đổi chế độ ăn, hoạt động thể lực

(HĐTL) đầy đủ và các loại thuốc hạ đường máuiệu quả. Trong đó, thay đổi

lối sống như tăng cường hoạt động thể lực là một trong những phương thức

điều trị cơ bản, hiệu quả và rẻ tiền với nhiều bằng chứng rõ ràng.3

Hoạt động thể lực (HĐTL) là bất kỳ chuyển động nào của cơ thể được

tạo ra bởi hệ cơ xương đòi hỏi phải tiêu hao năng lượng vượt quá năng lượng

khi nghỉ. Theo WHO, lối sống không hoặc ít vận động đã trở thành một trong

năm yếu tố nguy cơ tiên lượng tử vong (gồm: tăng huyết áp, hút thuốc lá,

đường máu cao, lối sống không vận động, thừa cân và béo phì).2 HĐTL đầy

đủ về tần suất, thời gian và cường độ có rất nhiều lợi ích cho sức khỏe, làm

giảm nguy cơ mắc các bệnh tim mạch, bệnh ĐTĐ typ 2, loãng xương, trầm cảm

và ung thư ở một số cơ quan (vú, đại tràng).3,4 Thiếu HĐTL làm tăng 20 – 30%

nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân so với nhóm hoạt động ít nhất 30

phút/ngày với cường độ trung bình trong ít nhất 5 ngày/tuần.5 Đối với bệnh nhân

ĐTĐ, theo Hội ĐTĐ Mỹ (ADA), HĐTL theo đúng khuyến cáo giúp kiểm soát

đường máu, làm tăng tính nhạy cảm với insulin, kiểm soát cân nặng, giảm các

yếu tố nguy cơ tim mạch (như giảm huyết áp, kiểm soát lipid máu).6

Dù được biết tới với nhiều lợi ích nhưng HĐTL ở Việt Nam còn chưa

được quan tâm đúng mức. Theo điều tra quốc gia năm 2015 cho thấy gần 1/3

dân số không đạt mức HĐTL theo khuyến cáo của WHO.7 Các nghiên cứu ở

nước ta về HĐTL ở bệnh nhân ĐTĐ còn rất khiêm tốn và chưa có nghiên cứu

nào được công bố về tác dụng của HĐTL trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đang

điều trị. Năm 2014, theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Tâm8, can thiệp HĐTL

ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 mới phát hiện làm giảm HbA1c 1,44%. Bởi vậy còn

nhiều câu hỏi được đặt ra là: bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có HĐTL không? Hoạt

động như thế nào? HĐTL giúp cải thiện những vấn đề gì cho bệnh nhân ĐTĐ

typ 2? Để trả lời những câu hỏi trên cũng như để tìm hiểu sâu hơn về nội dung

này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: "Đánh giá hiệu quả hoạt động thể lực

trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú"

MỤC TIÊU:

1. Mô tả mức độ hoạt động thể lực và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân

đái tháo đường typ 2 đang điều trị ngoại trú, sử dụng bộ câu hỏi về mức

độ hoạt động thể lực của Tổ chức y tế thế giới năm 2012.

2. 2. Đánh giá hiệu quả điều trị có bổ sung, điều chỉnh can thiệp hoạt động

thể lực ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 sau 6 tháng điều trị ngoại trú.

Chương 1:

TỔNG QUAN

1.1. Khái niệm bệnh đái tháo đường

1.1.1. Khái niệm

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa do hậu quả của

sự giảm tiết insulin; giảm tác dụng của insulin hoặc kết hợp cả hai; biểu hiện

bằng tăng glucose máu (WHO).9

1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường:

Theo ADA – 20146: Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1

trong 4 tiêu chí sau đây:

a) Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) hoặc:

b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp

với 75g glucose bằng đường uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm HbA1c phải được thực

hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.

d) BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng

glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay

11,1 mmol/L).

Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng

1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí a, b,

hoặc c; riêng tiêu chí d: chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất.

1.1.3. Dịch tễ học

Tỷ lệ ĐTĐ ngày càng gia tăng nhanh chóng. Theo WHO, năm 2025 dự

báo sẽ có từ 300 đến 330 triệu người mắc ĐTĐ, chiếm 5,4% dân số toàn cầu.

Tỷ lệ người mắc ở các nước phát triển tăng 42%, các nước đang phát triển

tăng 170%.9

Theo thống kê của Hiệp hội ĐTĐ thế giới (IDF) năm 2019 trên thế giới

có khoảng 463 triệu người mắc ĐTĐ và dự kiến năm 2030 con số này sẽ là

578 triệu người và năm 2045 sẽ có 700 triệu người mắc ĐTĐ, cứ mỗi giờ có

thêm hơn 1.000 BN mắc mới. Tại khu vực Tây Thái Bình Dương trong đó có

Việt Nam, năm 2019 có 163 triệu người mắc ĐTĐ, dự kiến năm 2030 sẽ có

197 triệu người và 2045 là 212 triệu người mắc ĐTĐ, đây thực sự là một vấn

đề đe dọa nghiêm trọng đến sưc khỏe toàn cầu.1

Theo số liệu thống kê năm 1990 – 1991 của Lê Huy Liệu10 và cộng sự,

tỷ lệ ĐTĐ ở Hà Nội là 1,2%. Theo kết quả cuộc điều tra trên toàn quốc của

Bệnh viện Nội tiết (2002), tỷ lệ ĐTĐ trên toàn quốc là 2,7%; ở khu vực thành

phố là 4,4%; ở miền núi và trung du là 2,1% và ở đồng bằng là 2,7%;11 năm

2008 tỷ lệ mắc ĐTĐ trên toàn quốc là 5,7%. Theo thống kê của Bộ y tế năm

2017 nước ta có khoảng 3,53 triệu người mắc, dự báo năm 2045 sẽ có khoảng

6,3 triệu người mắc ĐTĐ.

1.1.4. Phân loại đái tháo đường

- Đái tháo đường týp 1: là ĐTĐ đặc trưng bởi sự hủy hoại tế bào bêta

của đảo tụy gây ra thiếu hụt gần như tuyệt đối insulin.

- Đái tháo đường týp 2: Là thể ĐTĐ không phụ thuộc vào insulin, bệnh

chiếm 90 - 95% các bệnh nhân ĐTĐ. Bệnh thường tiến triển âm thầm ít triệu

chứng, 80% chẩn đoán ở tuổi 40 – 60.

- Đái tháo đường thai kỳ: là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa

hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ mà không có bằng chứng ĐTĐ typ 1, typ 2

trước đó.

- Các thể bệnh khác: Gồm tất cả các nguyên nhân khác hiếm gặp hơn có

thể gây bệnh ĐTĐ như: Thiếu hụt chức năng di truyền tế bào bêta; thiếu hụt

di truyền về tác động của insulin, bệnh tuyến tụy ngoại tiết, các bệnh nội tiết:

u tuyến yên, cường giáp,...11

1.1.5. Yếu tố nguy cơ - Cơ chế bệnh sinh

1.1.5.1. Yếu tố nguy cơ

Đặc điểm quan trọng nhất trong sinh lý bệnh của ĐTĐ typ 2 là có sự

tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường.

- Yếu tố di truyền

- Yếu tố môi trường: là nhóm các yếu tố có thể can thiệp để làm giảm tỷ

lệ mắc bệnh.

+ Sự thay đổi lối sống: giảm HĐTL; thay đổi chế độ ăn theo hướng tăng

tinh bột, giảm chất xơ gây dư thừa năng lượng.

+ Chất lượng thực phẩm: ăn nhiều loại carbohydrate hấp thu nhanh

(đường tinh chất, bánh ngọt, kẹo,…), chất béo bão hòa, chất béo trans,…

+ Các stress về tâm lý.

- Tuổi thọ ngày càng tăng, nguy cơ mắc bệnh ngày càng cao: đây là yếu

tố không thể can thiệp được.

1.1.5.2. Cơ chế bệnh sinh

- Suy giảm chức năng tế bào bêta: Ở người trưởng thành, tế bào beta

chiếm khoảng 1% khối lượng tụy, các nghiên cứu giải phẫu bệnh cho thấy ở

người bệnh ĐTĐ typ 2 khối lượng đảo tụy chỉ còn 50% so với người bình

thường, chỉ với 50% còn lại này mà trong một thời gian dài tế bào beta vẫn có

khả nămg duy trì nồng độ insulin máu bình thường thậm chí ở mức cao để giữ

cho lượng đường máu ổn định.

- Tình trạng kháng insulin: Trong ĐTĐ typ 2 kháng insulin được xem là

giai đoạn sớm trong quá trình tiến triển bệnh. Giai đoạn này thường kết hợp

với nhiều rối loạn khác như: tăng Glucose máu, tăng insulin máu, rối loạn

chuyển hóa lipid máu, rối loạn chức năng nội mô,…. Thực tế, rất nhiều người

bệnh ĐTĐ typ 2 có nồng độ insulin máu bình thường thậm chí là cao, ngay

sau khi ăn hoặc sau uống đường. Người ta đặt ra giả thuyết là liệu có sự suy

giảm hoạt động của insulin nội sinh. Sự suy giảm này có thể xảy ra ở các

khâu: giảm độ nhạy insulin, giảm đáp ứng trong bài tiết insulin và cuối cùng

là vừa giảm độ nhạy vừa giảm đáp ứng. Kháng insulin tồn tại ở gan và các mô

ngoại vi, bao gồm giảm khả năng ức chế sản xuất glucose ở gan, giảm khả

năng thu nạp glucose ở mô ngoại vi và giảm khả năng sử dụng glucose ở các

cơ quan.

- Tình trạng thừa cân, béo phì, ít HĐTL, là những đặc điểm thường thấy

ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có kháng insulin. Tăng insulin máu, kháng insulin

còn gặp ở những người tiền ĐTĐ, tăng huyết áp vô căn, người mắc hội chứng

chuyển hóa,…

- Người ĐTĐ typ 2 bên cạnh kháng insulin còn có thiếu insulin- đặc biệt

khi lượng đường máu đói > 10,0 mmol/l.12

1.1.6. Nguyên tắc điều trị đái tháo đường

1.1.6.1. Mục tiêu điều trị đái tháo đường

Mục tiêu điều trị ĐTĐ theo ADA 2014 (*)3:

- HbA1C < 7%

- Đường máu lúc đói: 70 – 130 mg/dl (3,9 – 7,2 mmol/l)

- Đường máu sau khi bắt đầu ăn 1 - 2 giờ: < 180 mg/dl (< 10,0mmol/l).

(*) Mục tiêu đường máu và HbA1C có thể thay đổi tùy các đối tượng

khác nhau (phụ thuộc vào tiền sử hạ đường máu, thời gian mắc ĐTĐ, tiên

lượng sống, biến chứng mạch máu,…).

1.1.6.2. Điều trị không dùng thuốc

Gồm điều chỉnh chế độ ăn và tăng cường hoạt động thể lực (HĐTL)

a) Chế độ ăn – liệu pháp dinh dưỡng (MNT-Medical Nutrition Therapy):

Chế độ ăn giúp kiểm soát đường máu và bệnh nhân cần phải tuân thủ

suốt đời vì vậy cần hướng dẫn chế độ ăn hợp lý cho riêng từng bệnh nhân.13

- Mục tiêu dinh dưỡng điều trị đối với người ĐTĐ bao gồm:

+ Hỗ trợ và tăng cường các thói quen ăn uống lành mạnh, đa dạng thực

phẩm và dinh dưỡng với số lượng phù hợp nhằm cải thiện sức khỏe nói chung

và đạt được mục tiêu duy trì cân nặng, đạt được mục tiêu kiểm soát đường

máu, huyết áp, lipid máu cho phù hợp với từng cá thể, làm chậm hoặc phòng

ngừa các biến chứng của bệnh.

+ Xác định được nhu cầu dinh dưỡng của từng cá thể dựa trên điều kiện

của từng cá nhân và các đặc điểm văn hóa, sự hiểu biết; các cân nhắc về sức

khỏe, khả năng tiếp cận với các thực phẩm sẵn có; khả năng có thể thay đổi

các thói quen và cách vượt rào cản để thay đổi.

+ Nhằm duy trì niềm vui ăn uống bằng cách cung cấp những thông điệp

không mang tính mệnh lệnh trong lựa chọn thực phẩm.

+ Nhằm cung cấp những công cụ thực hành mang tính cá thể cho

người bệnh trong việc phát triển những cách ăn uống lành mạnh hơn là chỉ

chú trọng vào những chất đa lượng hay vi lượng hay những thực phẩm đơn

thuần nào đó.

- Nguyên tắc thực hiện chế độ ăn cho bệnh nhân ĐTĐ theo Viện dinh

dưỡng Việt Nam:14

+ Cung cấp đủ nhu cầu chất dinh dưỡng theo lứa tuổi, tình trạng sinh lý,

tình trạng lao động, cân đối các thành phần: protein, lipid, carbonhydrat,

vitamin và khoáng chất.

+ Không gây tăng đường máu nhiều sau ăn.

+ Không làm hạ đường máu xa bữa ăn.

+ Duy trì được cân nặng ở mức hợp lý.

+ Không nên thay đổi quá nhanh và nhiều cơ cấu cũng như khối lượng

của các bữa ăn.

+ Không làm tăng yếu tố nguy cơ như rối loạn lipid máu, tăng huyết áp,...

+ Phù hợp với tập quán ăn uống của từng địa phương, dân tộc, cá nhân,

điều kiện kinh tế.

- Hướng dẫn của hội Nội tiết và ĐTĐ Việt Nam (2014) (VADE -

Vietnamese Association of Diabetes and Endocrinology):

+ Chọn loại carbonhydrat có nhiều chất xơ. Tối thiểu 130 gram/ngày, tối

đa không quá 60% tổng năng lượng.

+ Protein : 1g/kg cân nặng/ngày. Ăn cá ít nhất 03 lần/tuần.

+ Lipid : Chọn loại mỡ không bão hòa.

+ Lượng alcohol tối đa: 01 lon bia/ngày hoặc 150-200ml vang đỏ/ ngày.

b) Hoạt động thể lực (trình bày cụ thể ở mục 1.2.)

HĐTL là một thành phần chính của phương pháp điều trị cho bệnh nhân

ĐTĐ typ 2. Nó có tác dụng tích cực đối với (1) giảm trọng lượng cơ thể và

chỉ số khối cơ thể (BMI), (2) cải thiện khả năng dung nạp glucose và độ nhạy

insulin, (3) giảm mức HbA1c, (4) cải thiện hệ thống tim mạch, (5) giảm nguy

cơ bệnh tim mạch (CVD) và (6) giảm tỷ lệ mắc mới bệnh ĐTĐ.

1.1.6.3. Các thuốc điều trị đái tháo đường

a) Nhóm kích thích tụy bài tiết insulin: sulfonylurea, glinid

- Sulfonyurea: tác động làm giảm đường máu trung bình 50-60mg/dl,

giảm HbA1c tới 2%. Các loại sulfonyurea hiện đang được dùng: Gliclazide,

Glimepiride.

- Glinid: thuốc kích thích bài tiết insulin sau ăn, nó có khả năng kích

thích tế bào bêta tuyến tụy tiết insulin nhờ có chứa nhóm benzamido. Hiện có

2 loại thuốc trong nhóm này: Repaglinid, Nateglinid.

b) Nhóm làm tăng nhạy cảm insulin ở ngoại vi, giảm đề kháng insulin:

metformin, thiazolidinedione

- Metformin: Là thuốc ức chế sản xuất Glucose từ gan, làm tăng nhạy

cảm của insulin ở mô đích ngoại vi, có thể làm giảm được HbA1c đến 2%. Nó

là thuốc được khuyến cáo lựa chọn dùng điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2

thừa cân, béo phì.

- Thiazolidinedione: Thuốc làm tăng nhạy cảm của cơ và tổ chức mỡ với

insulin đồng thời ngăn cản quá trình sản xuất glucose từ gan, hiện nay một số

nước khuyến cáo không sử dụng.

c) Nhóm làm giảm hấp thu glucose ở ruột: acarbose, miglitol…

d) Nhóm các thuốc tác động trên hệ incretin: đồng phân GLP-1 (glucagon

like peptid 1), thuốc ức chế DPP-IV (dipeptidyl peptidase IV), thuốc có

tác dụng kích thích bài tiết insulin và ức chế tiết glucagon khi có tăng

glucose máu sau ăn.

e) Insulin: được chỉ định khi

- Người bệnh đến khám lần đầu có đường máu đói > 15,0 mmol/l,

HbA1c > 9,0%.

- BN ĐTĐ typ 2 có suy thận, tổn thương gan có chống chỉ định với thuốc

viên hạ đường máu.

- BN ĐTĐ typ 2 đang mắc một số bệnh cấp tính như có nhiễm trùng

nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ,…

- ĐTĐ mang thai hoặc ĐTĐ thai kỳ

- BN ĐTĐ typ 2 điều trị các thuốc viên hạ đường máu không hiệu quả;

người bị dị ứng với các loại thuốc viên hạ đường máu,…

1.2. Hoạt động thể lực:

1.2.1. Khái niệm:

Một số định nghĩa dựa trên những tóm tắt “Hoạt động thể chất và sức

khỏe” năm 1996.15

* Hoạt động thể lực: là bất kỳ chuyển động nào của cơ thể được tạo ra

bởi hệ cơ xương đòi hỏi phải tiêu hao năng lượng vượt quá năng lượng nghỉ.

Năng lượng được đo bằng Kcal. Hoạt động thể lực có thể là làm việc nhà, đi

bộ, hoạt động nghề nghiệp, hoạt động ngoài trời, chơi thể thao, ...

Hoạt động thể lực tăng cường sức khỏe là mọi HĐTL làm cải thiện sức

khỏe và năng lực thể chất mà không gây nên nguy cơ bị chấn thương.

* Tập thể dục: là một tập hợp các hoạt động thể chất có kế hoạch, cấu

trúc, và lặp đi lặp lại chuyển động của cơ thể được thực hiện để cải thiện hoặc

duy trì một hoặc nhiều thành phần của thể dục thể chất. Luyện tập các môn

thể thao cần có mục tiêu rõ ràng là tăng cường khả năng thực hiện một số

HĐTL khác nhau như điền kinh, bơi lội,…

* Sự phù hợp về thể chất (physical fitness): bao gồm sự phù hợp về hệ

tuần hoàn – hô hấp, sự phù hợp về cơ bắp và khả năng thăng bằng

Sự phù hợp về tuần hoàn – hô hấp (cardiorespiratory fitness – CRF) là

khả năng cung cấp oxy cho quá trình luyện tập của hệ tuần hoàn và hô hấp.

Tiêu chuẩn vàng để đánh giá CRF là test đo VO2 max.16

METs (Metabolic Equivalents) – đơn vị chuyển hóa tương đương là một

chỉ số đánh giá CRF. METs là tỷ số giữa mức năng lượng sử dụng khi hoạt

động so với khi nghỉ ngơi. Một METs là năng lượng sử dụng khi ngồi yên

hoàn toàn, tương đương 1kcal/kg/giờ hay tương đương sử dụng 3,5ml

O2/kg/phút.17

1.2.2. Các yếu tố quan trọng khi đánh giá hoạt động thể lực:

Các yếu tố quan trong khi đánh giá HĐTL bao gồm: thời gian, tần suất,

cường độ và loại hình HĐTL. Các yếu tố này là nền tảng cho việc kê đơn và

hướng dẫn HĐTL.18

1.2.2.1. Thời gian:

Thời gian HĐTL được khuyến cáo cần đạt ít nhất 30 phút/ngày. Nếu phải

chia nhỏ thời gian tập luyện thì cần duy trì liên tục ít nhất 10 phút cho mỗi bài

tập. Hoạt động thể lực càng kéo dài thì hiệu quả càng cao.

1.2.2.2. Tần suất:

Là mức độ thường xuyên khi HĐTL. Do hiệu quả của bài tập tác động

lên cơ thể chỉ được duy trì trong thời gian khoảng 24 – 48 giờ và mất đi sau

đó nên cần lặp lại các hoạt động để có hiệu quả tốt nhất.16 Vì vậy, nên duy trì

việc luyện tập thường xuyên và đều đặn.

1.2.2.3. Cường độ:

Cường độ HĐTL là mức độ khó khăn phải trải qua khi thực hiện một

hoạt động thể lực nào đó. Thường được chia làm ba mức: cường độ nhẹ (light

intensity), cường độ trung bình (moderate intensity) và cường độ cao

(vigorous intensity). Bài tập cường độ cao thì hiệu quả lên sức khỏe và vóc

dáng càng nhiều, mặc dù có thể dẫn đến những tác dụng không mong muốn.

Những bài tập cường độ thấp đã có tác dụng nhưng luyện tập với cường độ

cao hơn sẽ là yếu tố quan trọng giúp cải thiện và duy trì thể lực.

 Cường độ HĐTL theo WHO:

- Cường độ trung bình: theo bảng phân loại nói chung cường độ HĐTL

trung bình là có cường độ đạt được 3,0 tới 4,9 lần so với lúc nghỉ. Nếu so với

bậc thang từ 0 tới 10,0 của từng cá thể thì đạt 5,0 – 6,0.

- Cường độ cao: trong bảng phân loại chung thì đạt cường độ gấp lúc

nghỉ ngơi 6,0 lần hoặc hơn với người lớn và gấp 7,0 lần hoặc hơn ở trẻ em và

trẻ vị thành niên. So với bậc thang của từng cá thể đạt 7,0 – 8,0 trên 10,0.

 Cường độ HĐTL Theo khuyến cáo về HĐTL và sức khỏe:15

- Cường độ trung bình: đạt 40 – 60% VO2 max hay 50 – 70% nhịp tim

tối đa.

- Cường độ cao: đạt > 60% VO2 max hay > 70% nhịp tim tối đa.

 Trong các khuyến cáo có thể quy đổi 1 phút HĐTL cường độ cao bằng

2 phút HĐTL cường độ trung bình

1.2.2.4. Các loại hình hoạt động thể lực

Có 4 loại bài tập khi HĐTL: bài tập hiếu khí, bài tập sức mạnh, bài tập

thăng bằng, bài tập tính linh hoạt. Sự phân chia này chỉ mang tính chất

tương đối.19

 Bài tập hiếu khí (aerobic exercise): các hoạt động làm tăng hơi thở và

nhịp tim nhờ vậy giữ cho hệ hô hấp và tuần hoàn khỏe mạnh đồng thời cải

thiện sức khỏe nói chung. Nhiều bệnh phổ biến ở người lớn tuổi như đái tháo

đường và bệnh tim mạch được kiểm soát hoặc ngăn ngừa. Ví dụ: Đi bộ nhanh

hoặc chạy bộ, làm vườn (cắt, cào, đào), nhảy múa, bơi, đi xe đạp, leo cầu

thang hoặc đồi, chơi quần vợt, chơi bóng rổ,…

 Bài tập kháng trở (resistance exercise): làm cho cơ bắp mạnh hơn. Sự

thay đổi nhỏ sức mạnh cơ bắp có thể tạo nên một sự khác biệt lớn để thực

hiện các hoạt động hàng ngày một cách độc lập như leo cầu thang, đi chợ,

mang vật nặng,... Ví dụ: bài tập nâng trọng lượng, bài tập đối kháng.

 Bài tập thăng bằng: giúp ngăn ngừa té ngã, một vấn đề thường gặp ở

người lớn tuổi. Nhiều bài tập sức mạnh ở phần dưới cơ thể cũng sẽ cải thiện

khả năng thăng bằng của bạn. Ví dụ: đứng trên một chân, đi bộ bằng gót chân

đến ngón chân,...

 Bài tập sự linh hoạt và căng cơ: Tăng sự linh hoạt của cơ thể giúp tự

do hơn trong các bài tập khác cũng như trong các hoạt động hàng ngày. Ví dụ:

bài tập kéo căng vai và cánh tay, bắp chân, tập yoga,...

1.2.3. Các mức độ hoạt động thể lực và phương pháp đo lường

1.2.3.1. Các mức độ hoạt động thể lực

Có thể chia các mức độ HĐTL tùy theo cách đo lường khác nhau:

 Dựa vào số bước chân/ngày Tudor-locke và Basette đã đưa ra mức độ

HĐTL như sau:20

Bảng 1.1: Mức độ HĐTL theo số bước chân/ngày

Mức độ HĐTL Số bước chân/ngày

Lối sống tĩnh tại (sedentary life-style) < 5000

Mức độ thấp (low active) 5000 – 7499

Mức độ vừa (somewhat active) 7500 – 9999

Hoạt động (active) 10000 – 12499

Mức độ cao (highly active) > 12500

 Các mức độ HĐTL theo WHO:17

Dựa vào bộ câu hỏi GPAQ, HĐTL được chia làm ba mức độ:

 Mức độ cao (high): đạt một trong hai tiêu chí sau:

+ HĐTL cường độ mạnh trong ít nhất 3 ngày và có mức năng lượng tiêu

hao ≥ 1500 METs-phút/tuần.

+ Đi bộ, HĐTL cường độ trung bình hoặc mạnh trong 7 ngày và có mức

năng lượng tiêu hao ≥ 3000 METs-phút/tuần.

 Mức độ trung bình (moderate): đạt một trong ba tiêu chí sau:

+ Có ≥ 3 ngày HĐTL cường độ mạnh trong ≥ 20 phút/ngày.

+ Có ≥ 5 ngày HĐTL cường độ trung bình và/hoặc đi bộ trong ≥ 30

phút/ngày.

+ Có ≥ 5 ngày HĐTL cường độ trung bình hoặc nặng hoặc đi bộ và có

mức năng lượng tiêu hao ≥ 600 METs-phút/tuần.

 Mức độ thấp (low): không HĐTL hoặc có HĐTL nhưng mức độ chưa

đủ theo mức độ trung bình hoặc cao đã nêu ở trên.

* Khuyến cáo của WHO: HĐTL đầy đủ là HĐTL đạt mức độ trung bình

hoặc cao (tích lũy năng lượng tiêu hao ≥ 600 METs-phút/tuần).

1.2.3.2. Các phương pháp đo lường mức độ hoạt động thể lực

Các phương pháp đo lường mức độ HĐTL được chia làm hai nhóm:

phương pháp đo lường một cách khách quan và phương pháp đo lường một

cách chủ quan:

a) Phương pháp đo lường mức độ HĐTL một cách khách quan (objective

methods):

 Thiết bị định vị toàn cầu (GPS – Global Positioning System): Giúp xác

định vị trí và thời gian di chuyển của người cần theo dõi ở bất kỳ thời điểm

nào nhưng không xác định được mức độ HĐTL tại từng thời điểm.

 Đo nhịp tim: Một trong những cách để đánh giá gián tiếp HĐTL là theo

dõi nhịp tim 24 giờ giúp xác định thời gian và mức độ HĐTL của bệnh nhân

do nhịp tim thay đổi tương ứng với mức độ HĐTL. Phương pháp này cho

phép tính cường độ, khoảng thời gian và tần suất. Máy đo nhịp tim thường

được sử dụng để tìm ra cường độ luyện tập tốt nhất cho mỗi cá nhân dựa trên

khối lượng luyện tập thể dục hiện tại.

 Bộ gia tốc kế (Đo nhịp tim accelerometer): Máy đo gia tốc là một dụng

cụ cao cấp hơn, thực hiện đo gia tốc trên hoặc nhiều mặt phẳng trực giao dưới

sự giúp đỡ của một con lắc cơ học hoặc phần mềm số hóa, giúp đo trực tiếp

chuyển động của cơ thể.

+ Bộ gia tốc kế phản ánh tốc độ và cường độ các chuyển động của cơ

thể. Có thể phối hợp với đo nhịp tim để xác định chính xác hơn mức độ

HĐTL của bệnh nhân.

+ Phương pháp này cho kết quả tương đối chính xác song chủ yếu được

sử dụng trong các nghiên cứu do giá thành đắt và kỹ thuật sử dụng phức tạp.

 Bộ tĩnh kế hay máy đếm bước chân (pedometer): Là một thiết bị nhỏ

được đeo ở vùng eo để đếm bước chân hay các chuyển động của cơ thể. Đây

là phương pháp thô sơ đo HĐTL, ứng dụng của nó có thể có lợi trong việc

điều trị can thiệp để bản thân người tập có thể theo dõi được sự tiến bộ trong

quá trình HĐTL.

 Ưu điểm:

+ Nhỏ gọn, rẻ tiền.

+ Dễ sử dụng, các thông số đơn giản, dễ hiểu nên dễ tuân thủ. Theo

thống kê của 15 nghiên cứu được công bố năm 2007, phối hợp sử dụng các

phương pháp đưa ra lời khuyên, ghi nhật ký HĐTL và dùng pedometer làm

tăng mức độ HĐTL lên 15 đến 50% sau 06 tháng.19

+ Có mục tiêu thực hiện cụ thể cho từng đối tượng bệnh nhân:

- Thực hiện theo khuyến cáo của WHO đối với người trưởng thành thời

gian thực hiện HĐTL mức độ trung bình đến mạnh (MVPA – Moderate-to-

Vigorous Physical Activity) cần đạt 30 phút/ ngày và 5 ngày/tuần (hay 150

phút/tuần), tương ứng đạt 7000 – 8000 bước chân/ngày khi sử dụng máy đếm

bước chân.21

- Khuyến cáo số bước chân/ngày khi sử dụng pedometer với đối tượng

người trưởng thành cần kiểm soát cân nặng tùy theo tuổi và giới như sau:

Bảng 1.2: Khuyến cáo số bước chân/ngày mục tiêu với đối tượng người

trưởng thành cần kiểm soát cân nặng.22

Số bước chân/ngày mục tiêu Giới Tuổi

18 – 40 12000 Nữ

41 – 50 11000

51 – 60 10000

61 – 75 8000

> 75 5300

18 – 50 12000 Nam

51 -75 11000

 Nhược điểm: + Bộ nhớ nhỏ, không lưu được số liệu trong thời gian dài. + Không tính tới cường độ của HĐTL.

> 75 5300

+ Pedometer là máy đo cảm biến cơ học nên có sai số khi sử dụng. Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Tudor-Locke và cộng sự, có mối tương quan chặt chẽ khi đo mức độ HĐTL (áp dụng với cả nhóm người cao tuổi) dùng pedometer so với accelerometer (r = 0,87 - 0,9).23,23 Sai số khi dùng pedometer chỉ là +/- 01 bước khi dùng test 20 bước chân và sai số 1% khi đi bộ 80 m/phút.24

b) Các phương pháp đo lường mức độ HĐTL một cách chủ quan

(subjective methods):

 Nhật ký HĐTL: cần ghi chép chi tiết loại hình HĐTL (làm vườn, đi bộ, bê vật nặng,...), kết quả đạt được (sự di chuyển,...), thời gian HĐTL (phút,

giờ...), mức độ hoạt động (nhẹ, trung bình, mạnh,...), tư thế cơ thể (nằm, ngồi, đứng, đi bộ,...). Phương pháp này tuy cần thời gian và phải quy đổi hoạt động ra năng lượng tiêu thụ hoặc số bước chân tương ứng song nó có rất giá trị vì đó chính là thông tin về các hoạt động thường ngày, nhờ vậy các bác sỹ lâm sàng có thể hướng dẫn bệnh nhân tăng cường HĐTL một cách hợp lý nhất.

Bảng 1.3. Quy đổi một số loại hình hoạt động ra số bước chân/phút (theo Anders Raustop - 2014)

Loại hình hoạt động Bước chân/phút

Đạp xe (20 km/giờ) 262

Chạy chậm (8 phút/km) 266

Chạy trung bình (6 phút/km) 400

Chạy nhanh (4 phút/km) 532

Bơi nhẹ nhàng 173

Bơi tự do (50 m/phút) 273

Đạp xe (8 km/giờ) 117

Đạp xe (15 km/giờ) 192

Đạp xe (25 km/giờ) 333

Tập dưỡng sinh 133

Yoga 83

Làm vườn cường độ nhẹ 100

Làm vườn cường độ nặng 200

 Bộ câu hỏi: Là phương pháp thông dụng nhất để đánh giá HĐTL, các

câu hỏi về thói quen luyện tập của mỗi cá nhân và về mức độ gắng sức,

khoảng thời gian thực hiện HĐTL. Có nhiều bộ câu hỏi nhưng hai bộ câu hỏi

phổ biến được sử dụng để xác định mức độ HĐTL: bộ câu hỏi IPAQ -

International Physical Activity Questionaire và bộ câu hỏi GPAQ – Global

Physical Activity Questionaire.

* IPAQ đã được công nhận giá trị ở 12 quốc gia nhưng hầu hết đó là các

nước phát triển.25

* Bộ câu hỏi GPAQ được WHO thiết lập dựa trên bộ câu hỏi IPAQ và đã

được công nhận giá trị tại nhiều nước trong đó có Việt Nam.26,27

GPAQ gồm 16 câu hỏi (P1 - P16) về thời gian và mức độ HĐTL ở 03

lĩnh vực (công việc, đi lại và các hoạt động giải trí) và câu hỏi về thời gian

tĩnh tại của bệnh nhân trong một tuần điển hình. Để phân tích ta tính tổng

năng lượng tiêu hao tích lũy bằng đơn vị chuyển hóa tương đương hay lượng

oxy tiêu thụ lúc nghỉ (METs – Metabolic Equivalents).17

Bảng 1.4. Quy đổi mức độ HĐTL theo đơn vị năng lượng tương đương

(METs) khi phân tích bộ câu hỏi GPAQ:17

Lĩnh vực HĐTL Cường độ HĐTL Giá trị METs

Làm việc Mạnh 8,0

Trung bình 4,0

Đi lại Đạp xe hoặc đi bộ 4,0

Hoạt động giải trí Mạnh 8,0

Trung bình 4,0

Theo khuyến cáo của WHO, trong một tuần điển hình cần đạt ít nhất 150

phút HĐTL cường độ trung bình hoặc 75 phút HĐTL cường độ cao hoặc tổng

năng lượng tích lũy khi quy đổi ≥ 600 METs-phút/tuần.

Ainsworth28 và cộng sự đã liệt kê các giá trị MET cho 821 hoạt động thể

chất cụ thể khác nhau về cường độ hoạt động thể chất hàng ngày tùy theo tình

huống mà chúng được thực hiện. Ví dụ: đi bộ trong nhà chỉ bằng 2,0 MET

(cường độ nhẹ) trong khi đi bộ với trẻ em tương đương 4,0 MET (cường độ

vừa phải).

Bảng 1.5: Các hoạt động thể lực hàng ngày và giá trị Met tương đương

Hoạt động thể lực hàng ngày MET

Đi dạo

Rất chậm, <3,2 km / h 2

Chậm, 3,2-4,0 km / h 2,8-3,0

Để tạo cảm giác sảng khoái, tốc độ vừa phải, 4,5-5,1 km / h 3.5

Nhanh, 5,6 km / h 4.3

Rất nhanh, 6,4-7,2 km / h 5,0-7,0

Leo cầu thang, tốc độ chậm 4

Leo cầu thang, tốc độ nhanh 8.8

Làm vườn 3.8

Làm vườn 3.0-6.0

Thảm cỏ cắt tỉa gọn gàng 5.5

Xẻng 5,3-7,5

Công việc nhà

Rửa chén bát 1,8-2,5

Làm sạch 2,3-3,8

Nấu nướng 2.0-3.0

Chăm sóc trẻ em 2.0-3.0

Chăm sóc người già 2.3-4.0

c) Đo lường thời gian tĩnh tại:

Đánh giá thời gian không hoạt động thể lực (làm việc ngồi tại chỗ, xem

vô tuyến, di chuyển bằng ô tô,...) là rất quan trọng bởi mục tiêu của giáo dục

HĐTL là giúp tăng thời gian vận động và đồng thời giảm thời gian tĩnh tại.29

Để đánh giá mức độ của hoạt động tĩnh tại, người ta sử dụng nhiều loại câu

hỏi như thời gian xem tivi hoặc ngồi chơi điện tử. Trong số các công cụ khách

quan thì máy đo gia tốc hoặc máy theo dõi nhịp tim có thể cung cấp minh họa

về thời gian tĩnh tại và thời gian có hoạt động. Ngoài ra bộ câu hỏi như IPAQ

cũng có thể minh họa được về thời gian tĩnh tại.

1.2.4. Hiệu quả của hoạt động thể lực đối với sức khỏe

Hiệu quả của HĐTL bao gồm những thay đổi ngay sau luyện tập so với

lúc nghỉ ngơi và những chuyển biến nhất định đạt được sau một thời gian

luyện tập nhất định so với không luyện tập. HĐTL thường xuyên với đủ thời

gian, cường độ và tần suất tác động có lợi lên hầu hết các cơ quan và mô của

của cơ thể như giảm nguy cơ tử vong, giảm nguy cơ mắc bệnh mạch vành,

giảm nguy cơ mắc bệnh về chuyển hóa trong đó có ĐTĐ typ 2, cải thiện chức

năng hô hấp,…19

Khi tăng mức độ HĐTL cho thấy khả năng giảm các yếu tố nguy cơ có

liên quan gây tử vong từ 20 – 35%.30,31 Tiên lượng sống của bệnh nhân tăng

do HĐTL đầy đủ làm giảm nguy cơ mắc ĐTĐ typ 2, nhồi máu cơ tim, và một

số loại ung thư.2

Trong khi đó, một nghiên cứu về lối sống ít vận động ở phụ nữ tuổi trung

niên (ít hơn 1 giờ/tuần) làm tăng nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân lên

52%, tăng gấp đôi nguy cơ tử vong liên quan tới bệnh tim mạch và tăng 29%

nguy cơ tử vong do ung thư so với nhóm vận động nhiều.32

Tại nghiên cứu này sẽ sử dụng bộ câu hỏi GPAG để tính tổng mức năng

lượng tiêu hao của bệnh nhân trong một tuần, và sử dụng test VO2 để đánh giá sự

phù hợp về tuần hoàn và hô hấp của bệnh nhân tham gia nghiên cứu can thiệp.

1.3. Hoạt động thể lực ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2

1.3.1 Nguyên tắc hoạt động thể lực

Tập luyện thể lực với cường độ trung bình, tối thiểu 30 phút/ngày bằng

cách đi bộ nhanh, đạp xe hoặc các bài tập thể dục tương tự, phù hợp với tình

trạng sức khỏe, thể lực và lối sống của bệnh nhân. Quan trọng là phải có giai

đoạn khởi động và thư giãn bằng các bài tập cường độ thấp. Khi phối hợp các

bài tập cường độ lớn hơn (ít nhất 2-3 lần/tuần) ví dụ: các bài tập thể dục thẩm

mỹ, chơi tennis, bơi lội, hoặc trượt tuyết sẽ mang lại hiệu quả tốt hơn cho sức

khỏe và hình thể. Các bài tập sức bền cũng được khuyến cáo. Nếu xuất hiện

các triệu chứng tim mạch nên giảm cường độ các bài tập sức bền ví dụ thay vì

tập 12-15 lần thì nên tập 8-12 lần. Nếu có biến chứng ở mắt, nên giảm trọng

lượng dụng cụ tập và tăng số lần nâng tạ ví dụ 15-20 lần cho mỗi bài tập. Để

tránh tăng huyết áp, nên nâng tạ lúc thở ra và giãn cơ lúc hít vào. Đối các bài

tập thể dục thẩm mỹ và sức bền, phải tuân thủ có thời gian khởi động và thư

giãn khi kết thúc trong 5-10 phút để tránh gây chấn thương cơ và mô mềm.

Hoạt động thể lực với mục đích để giảm cân cần phải phối hợp với việc

giảm lượng calo đưa vào. Hiện tượng hạ đường huyết hiếm khi xảy ra trong

quá trình luyện tập nên việc đưa thêm carbohydrat là không cần thiết. Tuy

nhiên, nếu bệnh nhân điều trị bằng insulin hoặc thuốc kích thích bài tiết

insulin đường uống có thể gây hạ đường huyết, đặc biệt nếu các bệnh nhân

này không có kháng insulin.

1.3.2. Khuyến cáo về hoạt động thể lực

Có nhiều khuyến cáo khác nhau về HĐTL có lợi cho sức khỏe nói chung

và cho bệnh nhân ĐTĐ nói riêng.

1.3.2.1. Theo tổ chức Y tế thế giới WHO

Khuyến cáo về thời gian và cường độ HĐTL là khác nhau tùy theo lứa

tuổi.33

- Nhóm 18 – 64 tuổi: HĐTL bao gồm hoạt động khi giải trí hay trong

thời gian nhàn rỗi, tập thể thao, các bài tập thể dục, HĐTL khi đi lại (đi xe

đạp, đi bộ), làm việc, thực hiện công việc nhà.

+ Thực hiện ít nhất 150 phút/tuần các hoạt động hay bài tập hiếu khí

cường độ trung bình hoặc ít nhất 75 phút/tuần các hoạt động hiếu khí cường

độ cao hoặc sự kết hợp tương đương giữa các hoạt động cường độ trung bình

và cường độ cao.

+ Hoạt động hiếu khí nên được thực hiện liên tục mỗi lần ít nhất 10 phút.

+ Để có lợi ích thêm cho sức khỏe, thực hiện các hoat động hiếu khí

cường độ trung bình ít nhất 300 phút/tuần hoặc cường độ cao ít nhất 150

phút/tuần hoặc sự kết hợp tương đương giữa cường độ trung bình và cường

độ cao.

+ Bài tập kháng trở nên được thực hiện ở 2 nhóm cơ lớn ít nhất 2 ngày

trong tuần.

- Nhóm trên 65 tuổi: Các hoạt động bao gồm các hoạt động giải trí

(khiêu vũ, đi bộ, làm vườn, bơi lội,...), đi lại (đạp xe, đi bộ,...), nghề nghiệp

(nếu còn tham gia), tập thể dục,...

+ Thực hiện các hoạt động hiếu khí ít nhất 150 phút/tuần cường độ trung

bình hoặc ít nhất 75 phút/tuần ở cường độ cao hoặc sự kết hợp tương đương.

+ Hoạt động hiếu khí nên được thực hiện liên tục một lần ít nhất 10 phút.

+ Để có lợi hơn cho sức khỏe, thực hiện các hoat động hiếu khí cường độ

trung bình ít nhất 300 phút/tuần hoặc cường độ cao ít nhất 150 phút/tuần hoặc

sự kết hợp tương đương giữa cường độ trung bình và cường độ cao

+ Ở người lớn tuổi do khả năng di động kém, nên thực hiện các bài tập

tăng cường khả năng giữ thăng bằng và ngăn ngừa té ngã trong ≥ 3 ngày/tuần.

+ Nếu do điều kiện sức khỏe mà không thể thực hiện HĐTL theo khuyến

cáo thì nên hoạt động như khả năng cho phép.

1.3.2.2. Khuyến cáo của hội đái tháo đường Mỹ ADA

+ Thực hiện các bài tập hiếu khí ở cường độ trung bình (đạt 50 – 70%

nhịp tim tối đa) ≥ 150 phút/tuần và không nghỉ quá 2 ngày.

+ Với đối tượng cần giảm cân, cần HĐTL > 7 giờ/tuần với cường độ

trung bình hoặc cao.

+ Bài tập kháng trở: nếu không có chống chỉ định, bệnh nhân ĐTĐ typ 2

cần tập bài tập các kháng trở ít nhất 2 lần/tuần.

Năm 2008, “Hướng dẫn luyện tập thể lực cho người Mỹ” cũng đưa ra

một số khuyến cáo về HĐTL như sau:34

+ Cường độ vận động ít nhất ở mức độ trung bình, ví dụ như aerobic.

+ Thời gian của mỗi bài tập không nên ít hơn 10 phút.

+ Có thể thay thế bài tập có cường độ trung bình bằng các bài tập có

cường độ cao hơn như thay vì đi bộ nhanh 30 phút mỗi ngày, có thể chạy bộ

20-30 phút, tập luyện 3-4 lần/tuần.

+ Đặt ra mục tiêu mỗi tuần thay vì mỗi ngày (ví dụ 150 phút đi bộ nhanh

mỗi tuần). HĐTL có thể được trải ra trong tuần.

+ Mọi người được khuyến cáo thực hiện rèn luyện thể lực tăng độ mạnh

và bài tập mềm dẻo ít nhất 2 lần mỗi tuần.

+ Bài tập thăng bằng rất quan trọng với người lớn tuổi.

+ Hiệu quả lên sức khỏe sẽ tăng lên khi HĐTL tăng lên từ 150-300 phút với

cường độ trung bình và từ 75-150 phút với cường độ mạnh trong một tuần.3

Bảng 1.6: Khuyến cáo chung về HĐTL đối với BN ĐTĐ typ 2.35

Hình thức Tần xuất Cường độ luyện Các bài tập Thời gian luyện tập luyện tập tập

Vẫn có thể nói

chuyện được

Hoạt động Đi bộ, leo cầu 30-50% lượng O2 Hàng ngày > 30 phút hấp thu tối đa cơ bản thang, làm vườn

Mức 12-13 theo

thang điểm Borg

Cho tới khi khó thở Đi bộ với gậy,

Tăng dần tới 40- chạy bộ, đạp xe,

70% lượng O2 hấp Thể dục bơi lội, trượt 3-5 lần/tuần 20-60 phút thu tối đa thẩm mỹ tuyết, khiêu vũ,

Mức 13-16 thang các môn thể

điểm Borg thao với bóng

Chuyển động sử 8-10 bài dụng cơ thể làm Cho tới khi hoặc gần Các bài tập tập, mỗi bài đối kháng, dây 2-3 lần/tuần như kiệt sức với bài sức bền lặp lại 8-12 tập, tạ, dụng cụ tập lần đối kháng

* Phần dưới đây sẽ mô tả cấu trúc của thang điểm Borg´s RPE và cách

sử dụng để phân loại mức độ gắng sức cũng như kiểm soát cường độ.

Thang điểm Borg´s RPE19: Thang điểm Borg (Borg 1982) là một phương

pháp đơn giản để cho điểm mức độ gắng sức tự cảm nhận (RPE - rating

perceived exertion) và có thể được sử dụng bởi các huấn luyện viên và vận

động viên để đo lường cường độ tập luyện và thi đấu của một vận động viên.

Mức độ gắng sức tự cảm nhận là điểm do cá nhân tự đánh giá về cường độ tập

luyện hoặc nói cách khác là họ cảm thấy buổi tập khó nhọc đến mức nào.

Thang điểm có các mức đánh giá từ 6 – 20 điểm, mức độ gắng sức tự cảm

nhận thay đổi mỗi 2 điểm trên thang điểm Borg’s.

6. Hoàn toàn không gắng sức

7-8. Cực kỳ ít

9-10. Rất ít

11-12. Ít

13-14. Hơi nhiều

15-16. Nhiều

17-18. Rất nhiều

19. Cực kỳ nhiều

20. Gắng sức tối đa

Dùng thang chia độ từ mức 6, “Hoàn toàn không gắng sức”, cho tới mứ

20, “Gắng sức tối đa”:

- Mức 6 “Hoàn toàn không gắng sức” nghĩa là bạn không hề cảm thấy sự

quá sức nào, ví dụ như không mỏi cơ, không thở gấp, hay khó thở.

- Mức 9 “Rất ít”: Giống như đi bộ một đoạn ngắn với tốc độ bình thường

của bạn

- Mức 13 “Hơi nhiều”: Bạn có thể tiếp tục mà không cảm thấy nhiều

khó khăn

- Mức 15 “Nhiều”: Bạn cảm thấy mệt mỏi nhưng vẫn có thể tiếp tục

- Mức 17 “Rất nhiều”: Bạn có thể tiếp tục nhưng phải làm công việc một

cách vất vả và bạn cảm thấy rất mệt.

- Mức 19 “Cực kỳ nhiều”: Đối với hầu hết mọi người, điều này tương

đương với mức độ gắng sức cao nhất mà họ từng cảm nhận.

1.3.3. Can thiệp hoạt động thể lực ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2

1.3.3.1. Đánh giá bệnh nhân trước can thiệp

Đánh giá bệnh nhân trước can thiệp giúp cho việc thiết lập chương trình

HĐTL phù hợp với từng bệnh nhân

a) Đánh giá tình trạng hoạt động thể lực hiện tại của bệnh nhân:

- Đang thực hiện chế độ luyện tập gì (loại hình)?

- Mức độ thường xuyên (tần suất)?

- Thời gian thực hiện?

- Mức độ nặng nhẹ (cường độ)?

b) Đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành:

- Sàng lọc qua khám lâm sàng là đủ.36

- Đối với cộng đồng, có thể dùng bộ câu hỏi đánh giá nguy cơ mắc bệnh

mạch vành để thay thế cho test điện tâm đồ gắng sức.37

c) Kiểm soát đường máu:

 Tăng đường máu:

+ Không nên tập luyện khi đường máu đói > 13,9 mmol/l (> 250mg/dl)

và có tình trạng tăng ceton máu; xem xét thận trọng khi luyện tập nếu đường

máu > 16,7 mmol/l (> 300 mg/dl) (chú ý cả giai đoạn sau ăn) và không có

tình trạng tăng ceton máu.38

+ Tuy nhiên, nếu bệnh nhân cảm thấy thoải mái, không có triệu chứng

khó chịu và ceton máu và/hoặc niệu âm tính, thì không cần thiết phải ngừng

HĐTL chỉ dựa trên chỉ số đường máu tăng.3

 Hạ đường máu:

+ Nên bổ sung carbonhydrat qua đường ăn uống nếu đường máu trước

luyện tập < 5,6 mmol/l (< 100 mg/dl).38

+ Sự bổ sung carbonhydrat thường là không cần thiết nếu bệnh nhân chỉ

điều trị bằng chế độ ăn, metformin, thuốc ức chế α-glucosidase và/hoặc

thiazolidinediones mà không điều trị bằng insulin hoặc thuốc kích thích tăng

tiết insulin.3

d) Hoạt động thể lực khi có biến chứng mạn tính: theo khuyến cáo của ADA

 Bệnh võng mạc do ĐTĐ: HĐTL và các bài tập hiếu khí hay bài tập trở

kháng không có các ảnh hưởng xấu tới thị lực hoặc sự tiến triển của bệnh

võng mạc tiền tăng sinh hoặc phù hoàng điểm.39 Tuy nhiên, HĐTL cường độ

cao là chống chỉ định do có thể gây ra xuất huyết thủy tinh thể hoặc bong

võng mạc. Theo các bác sỹ nhãn khoa thì sau điều trị quang đông nên chờ 3 –

6 tháng trước khi bắt đầu các bài tập này.

 Bệnh thần kinh ngoại biên: bệnh nhân có giảm cảm giác đau và tăng

ngưỡng đau nên tăng nguy cơ bong tróc da, nhiễm trùng, vì vậy nên thực hiện

các hoạt động không mang trọng lượng cơ thể (non-weight-bearing) như bơi

lội, đi xe đạp hay các bài tập tay. Cần mang giày phù hợp và kiểm tra chân

thường xuyên để phát hiện tổn thương sớm.

 Bệnh thần kinh tự động: khi mắc biến chứng này bệnh nhân có thể

tăng nguy cơ chấn thương khi HĐTL do sự giảm đáp ứng về tim mạch, hạ

huyết áp tư thế, giảm khả năng điều hòa thân nhiệt do giảm dòng máu tới da

và giảm tiết mồ hôi, giảm phản ứng khát nước và làm tăng nguy cơ mất nước,

giảm tầm nhìn ban đêm do phản ứng của các tế bào nhú chậm đi. Do liên

quan chặt chẽ với bệnh lý tim mạch,40,41 nên với những bệnh nhân này rất cần

làm test gắng sức tối đa trước khi bắt đầu một chương trình HĐTL với cường

độ cao hơn thường ngày.

 Bệnh thận và microalbumin niệu: HĐTL cường độ mạnh có thể làm

tăng albumin niệu, hậu quả là có sự gia tăng tỷ lệ thuận với sự gia tăng cấp

tính huyết áp. Tuy nhiên không có bằng chứng rõ ràng về việc HĐTL cường

độ mạnh làm gia tăng tiến triển bệnh lý thận ở bệnh nhân ĐTĐ, thêm vào đó

thì các nghiên cứu ở động vật lại cho thấy hiệu quả tích cực của HĐTL đối

với bệnh lý này vì vậy không cần thiết phải hạn chế quá mức HĐTL đối với

bệnh nhân có bệnh thận do ĐTĐ.39

e) Hoạt động thể lực khi sử dụng thuốc kèm theo và có bệnh lý phối hợp với

đái tháo đường42:

+ Do bệnh nhân ĐTĐ thường phải dùng nhiều thuốc phối hợp và có một

số loại thuốc có ảnh hưởng tới khả năng luyện tập: thuốc lợi tiểu liều cao làm

rối loại nước điện giải, thuốc ức chế β giao cảm làm tăng nguy cơ hạ đường

máu không triệu chứng. Tuy nhiên với đa số bệnh nhân các tác dụng này là

không đáng lo ngại.

+ Theo VADE 2014, không nên tiếp tục khi huyết áp tối đa > 180 mmHg

trước và trong khi luyện tập.

1.3.3.2. Thiết lập chương trình hoạt động thể lực

Dựa vào tình trạng hiện tại và sự trao đổi giữa bệnh nhân và bác sỹ về sức

khỏe, kinh nghiệm về HĐTL và mong muốn của bệnh nhân để xác định:18,19

(1) Loại hình tập luyện phù hợp (ví dụ: đi bộ, bơi, đạp xe,…);

(2) Cường độ luyện tập (ví dụ: trung bình hay nhẹ,…);

(3) Thời gian thực hiện mỗi lần (ví dụ: 20-30 phút);

(4) Tần suất thực hiện (ví dụ: 5 ngày/tuần).

1.3.3.3. Khuyến khích và theo dõi hoạt động thể lực:

 Khi thực hiện can thiệp HĐTL rất cần các phương pháp khuyến khích

và theo dõi sự thực hiện của bệnh nhân.

 Mục đích của việc theo dõi việc HĐTL của bệnh nhân:

- Thay đổi chương trình HĐTL (thời gian, cường độ, tần suất)

- Thay đổi loại hình hoạt động tùy theo các yếu tố liên quan và tình trạng

sức khỏe bệnh nhân.

- Người bệnh có thể đặt các câu hỏi cho bác sỹ.

- Bác sỹ có cơ hội cung cấp thêm thông tin cần thiết cho bệnh nhân

 Hiệu quả của các biện pháp khuyến khích và thúc đẩy HĐTL trong

chăm sóc sức khỏe:

Tư vấn HĐTL cho bệnh nhân với cấu trúc 5A (Assess - đánh giá, Advise

- tư vấn, Agree - đồng ý, Assisst - giúp đỡ, Arrange - sắp xếp).19

Theo dõi bệnh nhân bằng gặp trực tiếp hoặc qua điện thoại giúp tăng sự

tuân thủ thực hiện HĐTL theo thời gian.43 Theo một số liệu công bố 2004,

việc đưa ra lời khuyên hoặc các khuyến cáo bằng cách gặp mặt trực tiếp: làm

tăng mức độ HĐTL ở nhóm can thiệp so với nhóm chứng thêm 37% sau 06

tháng và thêm 43% sau 12 tháng.44

Một báo cáo thống kê của 14 nghiên cứu khác về việc đưa ra lời khuyên

kết hợp với một số cách tác động khác cho thấy: đưa ra lời khuyên và các

khuyến cáo làm tăng mức độ HĐTL từ 12% lên tới 50% sau 06 tháng; lặp lại

lời khuyên cho hiệu quả tốt hơn; đưa ra lời khuyên kết hợp với sử dụng máy

đếm bước chân và ghi nhật ký HĐTL làm tăng mức độ HĐTL hơn 15 - 50%

so với chỉ đưa ra lời khuyên đơn thuần.43

1.3.3.4. Các tác dụng không mong muốn khi hoạt động thể lực:

Tác dụng không mong muốn của HĐTL tùy theo loại bài tập và cường

độ luyện tập tuy nhiên cũng ít xảy ra nếu có sự kiểm tra kỹ và lập chương

trình tốt cho bệnh nhân trước khi luyện tập.

- Tổn thương hệ cơ xương: chơi bóng rổ cường độ mạnh dễ gây tổn

thương vai; đạp xe nhiều có thể bị viêm gân, rách gân, tổn thương gan bàn

chân và cẳng chân; khiêu vũ dễ làm tổn thương gân gót, bàn chân; bơi có thể

làm đau vai.

- Rối loạn chuyển hóa: hạ đường máu; tăng thân nhiệt, mất điện giải, mất

nước hay gặp khi HĐTL với cường độ cao trong môi trường nóng ẩm; giảm

nhiệt độ khi hoạt động dưới nước hay trong thời tiết lạnh.

- Tổn thương về huyết học và các cơ quan khác: thiếu máu có thể xảy ra

với người chạy đường dài trong thời gian dài, hồng cầu niệu, hemoglobin

niệu, tiêu cơ vân,…

- Tổn thương hệ tim mạch: HĐTL có nhiều lợi ích với hệ tim mạch, tuy

nhiên cũng có một số biến cố nhất là với người HĐTL với cường độ cao hơn

nhiều so với thường ngày (cơn tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim, ...)

- Những tổn thương do không may xảy ra (ngã, ...) trong khi luyện tập.

- Tình trạng nhiễm khuẩn, viêm, dị ứng: bơi làm tăng nguy cơ nhiễm

khuẩn tai mũi họng, HĐTL với cường độ không phù hợp và không được dự

phòng tốt có thể gây khởi phát cơn hen,...

1.3.4. Hiệu quả của hoạt động thể lực ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 –

cơ sở sinh lý

Các phản ứng trao đổi chất bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố, trong đó

có yếu tố quan trọng là cường độ và thời gian hoạt động thể lực.

1.3.4.1. Sử dụng nguồn năng lượng trong hoạt động thể lực

Hoạt động của cơ bắp trong giai đoạn đầu lấy năng lượng chủ yếu từ

glycogen tại cơ. Sau đó, khi gia tăng thời gian tập, vai trò cung cấp năng

lượng quan trọng chủ yếu là từ các acid béo tự do (FFA – Free Fatty Acid) và

glucose tự do từ thủy phân glycogen ở gan và từ quá trình tân tạo đường.45

)

(

p ấ c g n u c t ấ h c

ơ c ệ l ỷ T

O ụ h t u ê i t c ệ i v o h c

Điều này được thể hiện rõ hơn ở sơ đồ dưới đây.

Hình 1.1. Sử dụng các nguồn năng lượng trong HĐTL45

 Sự thủy phân glycogen ở cơ.

Có sự tăng thủy phân glycogen ở cơ khi hoạt động. Sự kích thích thụ thể

β-adrenergic bởi catecholamine đóng một vai trò quan trọng trong việc huy

động này.46 Điều thú vị là do ở cơ không có men glucose-6-phosphatase nên

sự thủy phân glycogen ở cơ chỉ tạo năng lượng cho quá trình hoạt động tại cơ

qua con đường chuyển hóa thành pyruvate chứ không thể tạo thành glucose

để đưa vào vòng tuần hoàn nên sự thủy phân glycogen ở cơ không làm tăng

glucose máu.16

 Sản xuất đường nội sinh.

Sản xuất đường nội sinh kết hợp chặt chẽ với sự gia tăng sự hấp thu

glucose cơ bắp khi HĐTL mức độ vừa. Sự gia tăng glucagon do tập luyện

đồng thời có sự giảm insulin, điều này giúp cho việc thủy phân glycogen đủ

để cung cấp glucose đáp ứng nhu cầu cơ thể, không gây hạ đường huyết.

Khi HĐTL cường độ mạnh (> 80% VO2 max), các catecholamine đóng

vai trò quan trọng hơn.

 Chuyển hóa chất béo

HĐTL mức độ vừa làm tăng khoảng 10 lần sự oxy hóa chất béo. Điều

này là do nhu cầu sử dụng năng lượng tăng cùng với sự sẵn có acid béo tự do

(FFA - free fatty) cao hơn bao gồm tăng sự phân giải lipid từ các tế bào mỡ và

giảm tái ester hóa các acid béo tự do thành triglyceride.47 Chuyển hóa chất

béo khi HĐTL ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có béo phì có sử dụng các axit béo tự

do trong huyết tương giảm, sử dụng triglyceride ở cơ tăng lên.48 Điều thú vị là

ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 không béo lại không có sự thích ứng này.49

Trong tế bào

Ngoài tế bào

Màng tế bào

Glucose

Glucose -6- phosphat phosphat

+ Tăng dòng máu + Tăng số lượng mao mạch + Giảm rào cản không gian

+ Tăng số lượng và hoạt động các chất vận chuyển

+ Tăng số lượng và hoạt động của hexokinase + Giảm rào cản không gian

1.3.4.2. Sự hấp thu glucose tại cơ gia tăng do tập luyện:

Hình 1.2. Sự hấp thu glucose tại tế bào được kiểm soát bởi HĐTL16

 Tăng chuyển glucose từ máu đến cơ

Tập luyện làm gia tăng lưu lượng máu tới cơ.

 Vận chuyển glucose qua màng

HĐTL làm tăng vận chuyển glucose qua màng nhờ nhiều cơ chế. Một là,

HĐTL kích thích làm tăng số lượng GLUT-4 (Glucose transporter – 4) trên

màng tế bào.50 Hai là, HĐTL có liên quan tới tăng AMP kinase (Adenosin

Monophosphate-activated Protein Kinase) ở cơ, từ đó làm tăng vận chuyển

glucose qua màng tế bào.51

Ngoài ra, còn vai trò của NO (Nitric Oxide), sự ức chế NO ở cơ đang

hoạt động làm giảm sự hấp thu glucose mà không liên quan tới sự thay đổi

lưu lượng máu.52

 Phosphoryl hóa glucose tại tế bào cơ

HTĐL đã được chứng minh là làm tăng phiên mã gen hexokinase ở cơ,

điều hòa đường máu sau HĐTL nhờ tăng mARN hexokinase II dường như

đóng vai trò quan trọng hơn là sự tăng insulin.53

1.3.4.3. Sự vận chuyển glucose qua màng tế bào

 Sự hấp thu glucose độc lập với insulin

HĐTL làm tăng GLUT – 4 ở màng tế bào cơ vân ở bệnh nhân ĐTĐ typ

2, vì vậy làm sự tăng hấp thu và sử dụng glucose ở cơ.54

 Sự hấp thu glucose phụ thuộc insulin (hay sự tăng nhạy cảm với insulin)

HĐTL và inslin có tác dụng hiệp đồng kích thích sử dụng glucose.

Insulin làm tăng chuyển hóa glucose khi nghỉ ngơi và sau khi hoạt động chủ

yếu theo con đường yếm khí, HĐTL có tác dụng làm glucose được sử dụng ở

cơ theo con đường hiếu khí.47

Có một số cơ chế được đề xuất để giải thích ảnh hưởng của HĐTL tới

hoạt động của insulin: điều chỉnh huyết động, tăng diện tích mao mạch trong

cơ, tăng sự sẵn có của insulin.55 Ngoài ra HĐTL làm tăng tác dụng của insulin

bằng cách kích hoạt các thụ thể sau insulin, và bằng một cơ chế thứ phát là

làm tăng tác dụng ức chế của insulin với acid béo tự do.

1.3.4.4. Chuyển hóa glucose sau luyện tập

 Tại cơ: Sự gia tăng khả năng hấp thu glucose còn tồn tại rất tốt sau khi

luyện tập. Tăng nhạy cảm với insulin có thể một phần là do tăng GLUT – 4

trên màng tế bào cơ, tăng glycogenin, tăng hexokinase II, tăng thụ thể hậu

insulin và do sự hoạt hóa AMP kinase.16

Sự co cơ còn làm tăng còn kích thích một số con đường khác có liên

quan tới sự vận chuyển glucose: kích hoạt MAP-kinase (Mitogen Activated

Protein kinase),…; ức chế con đường tổng hợp glycogen kinase - 3 tại cơ.16

Thông thường, insulin huyết tương tăng gấp đôi ngay sau khi kết thúc

HĐTL cường độ cao, khôi phục lại đường huyết cơ sở trong vòng một

giờ.56 Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 khi HĐTL cường độ trung bình hoặc cao có

thể có tình trạng giảm đường máu do giảm sự tân tạo đường (có thể giảm

khoảng 50mg/dl khi HĐTL trong 45 phút).57

 Tại gan: HĐTL làm tăng khả năng sử dụng glucose tại gan. Chụp cộng

hưởng từ phổ 13C sử dụng glucose mang carbon đánh dấu (13C) đường uống

cho thấy ngay sau khi luyện tập sự hấp thu glucose qua ruột được chuyển tới

gan để tăng tái tổng hợp glycogen, nhưng không có hoạt động này tại cơ.58

HĐTL làm tế bào gan nhạy cảm hơn với insulin.59

1.3.5. Hiệu quả của can thiệp hoạt động thể lực ở bệnh nhân đái tháo

đường – những bằng chứng lâm sàng

1.3.5.1. Trên thế giới

Đã có nhiều bằng chứng cụ thể về hiệu quả của HĐTL trong phòng và

điều trị bệnh ĐTĐ typ 2. Can thiệp HĐTL giúp giảm HbA1c, tăng sự nhạy

cảm insulin, và tăng VO2 max ở bệnh nhân ĐTĐ.60

Hiệu quả giảm HbA1c là tương đương nhau khi so sánh giữa can thiệp

HĐTL và điều trị bằng metformin theo UKPDS (United Kingdom Prospective

Diabetes Study).61

Theo nghiên cứu của Boulé62 và cộng sự công bố năm 2001, nghiên cứu

gồm 14 thử nghiệm trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 không điều trị thuốc, thực hiện

can thiệp HĐTL trong ≥ 8 tuần cho kết quả giảm HbA1C ở nhóm có can thiệp

cao hơn so với nhóm chứng, khác biệt trung bình là 0,66% (p < 0,001), không

kèm thay đổi BMI. Hiệu quả đối với sự phù hợp về tuần hoàn – hô hấp được

chứng minh: VO2 max tăng 11,8% ở nhóm can thiệp trong khi đó giảm 1% ở

nhóm chứng.63

Một nghiên cứu khác của Castaneda64 và cộng sự đưa ra kết quả năm

2002 trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 độ tuổi trung bình 66,0 ± 8,0 tuổi sau 16 tuần,

can thiệp HĐTL giúp giảm HbA1c 1,1%, và làm giảm 73% liều thuốc điều trị

ĐTĐ ở nhóm có tập luyện so với nhóm chứng.

Một phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã tóm

tắt tác động của việc đi bộ đối với việc kiểm soát đường huyết và nguy cơ

biến chứng tim mạch cho thấy đi bộ làm giảm đáng kể nồng độ HbA1c 0,50%

(KTC 95%: -0,78% đến -0,21%), chỉ số khối cơ thể giảm 0,91 kg / m 2 (KTC

95%: -1,22 đến -0,59 kg / m 2), và huyết áp tâm trương giảm 1,97 mmHg

(KTC 95%: -3,94 đến -0,0 mmHg).65

Karstoft66 và cộng sự đã nghiên cứu ảnh hưởng của đi bộ cách quãng so

với đi bộ liên tục ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Bốn tháng đi bộ trong khoảng thời

gian sống tự do đi bộ ngắt quãng đã cải thiện mức tiêu thụ oxy tối đa

(VO 2 max), cấu trúc cơ thể và kiểm soát đường huyết. VO2 tối đa tăng đáng

kể 16,1%, khối lượng chất béo và mỡ nội tạng giảm đáng kể lần lượt là 10,8%

và 10,6%, insulin lúc đói giảm đáng kể 19,5% và nồng độ glucose trung bình

được đo bằng hệ thống theo dõi glucose liên tục giảm đáng kể 8,5% trong

khoảng thời gian ở nhóm đi bộ ngắt quãng, trong khi không có thay đổi nào

được quan sát thấy ở nhóm đi bộ liên tục.

1.3.5.2. Ở Việt Nam

Theo nghiên cứu của Nguyễn Hồng Trang67 (2013) tại một xã ngoại ô

thành phố Hà Nội, tỷ lệ đối tượng HĐTL đầy đủ theo khuyến cáo của WHO

chiếm khoảng 60,2%. Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng nữ có xu hướng

HĐTL đầy đủ và tích cực hơn nam giới.

Năm 2014, theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Tâm8 tại Bệnh viện Lão

khoa trung ương, can thiệp HĐTL ở bệnh nhân ĐTĐ mới phát hiện làm giảm

HbA1c 1,44%.

Nghiên cứu của Hoàng Văn Minh68 và cộng sự (2016) về đo lường

HĐTL ở người lớn mắc ĐTĐ typ 2 tại một bệnh viện ở Hà Nội cho thấy có

khoảng 59,2% người lớn mắc ĐTĐ typ 2 đạt mức HĐTL tối thiểu theo

khuyến cáo của WHO.

Chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của HĐTL ở bệnh nhân ĐTĐ

typ 2 đang điều trị.

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

- Mục tiêu 1: Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đang được điều trị ngoại trú tại bệnh

viện đa khoa Đông Anh.

- Mục tiêu 2: Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đang được theo dõi điều trị ngoại trú

tại bệnh viện Lão khoa trung ương.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

2.1.1.1. Mục tiêu 1

Để tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu đã đặt ra, chúng tôi lựa chọn

bệnh nhân dựa vào hai tiêu chuẩn sau:

- Được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau:

+ Hoặc mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l ( 126mg/dl). Xét

nghiệm sau khi bệnh nhân nhịn đói ít nhất 8 giờ.

+ Hoặc mức glucose huyết tương ≥ 11,1mmol/l (≥ 200mg/dl) ở thời

điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose (NPDNG) bằng đường uống

75g đường glucose.

+ Hoặc BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn

tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL

(hay 11,1 mmol/L).

- BN đang điều trị ĐTĐ typ 2 bằng thuốc viên từ trên 3 tháng trở lên.

2.1.1.2. Mục tiêu 2

Để đánh giá hiệu quả của can thiệp HĐTL ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2,

các tiêu chuẩn áp dụng thêm lựa chọn để lựa chọn bệnh nhân gồm:

- Tuổi: từ 40 tới 70 tuổi

- Đường máu lúc đói: 7,0 – 10,0 mmol/l

- Giá trị HbA1c: 7,0 – 9,0%

- Bệnh nhân đang được điều trị bằng các thuốc viên hạ đường máu

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Tiêu chuẩn loại trừ áp dụng cho cả 2 mục tiêu: Bệnh nhân không đồng

ý tham gia nghiên cứu, bệnh nhân có các bệnh về rối loạn tâm thần.

- Các tiêu chuẩn loại trừ áp dụng thêm để tuyển chọn đối tượng nghiên

cứu cho mục tiêu 2:

+ Mong muốn được điều trị ĐTĐ bằng thuốc để đạt mục tiêu điều trị.

+ Hút thuốc lá: bệnh nhân đang hút thuốc lá hoặc có tiền sử dùng thuốc

lá mà thời gian bỏ thuốc dưới 06 tháng

+ ≥ 1 câu trả lời là “Có” khi phỏng vấn bộ câu hỏi về tiền sử tim mạch

(phụ lục 3)

+ Có tổn thương gan cấp (AST > 80 UI/l hoặc ALT > 74 UI/l). hoặc tổn

thương thận (

+ Glucose máu đói theo dõi trong quá trình nghiên cứu > 10,0 mmol/l

+ BN không có nguyện vọngđồng ý tham gia nghiên cứu hoặc bỏ dở

nghiên cứu.

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1. Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2021

2.2.2. Địa điểm nghiên cứu:

Mục tiêu 1: Khoa khám bệnh - Bệnh viện đa khoa Đông Anh

Mục tiêu 2: và Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Lão khoa Trung ương và

khoa khám bệnh- Bệnh viện đa khoa Đông Anh.

2.3. Thiết kế nghiên cứu:

2.3.1. Mục tiêu 1:

- Phương pháp mô tả cắt ngang

2.3.2. Mục tiêu 2:

- Phương pháp nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc, can thiệp ngẫu nhiên có

đối chứng.

2.4. Cỡ mẫu:

- Mục tiêu 1: cỡ mẫu được tính theo công thức:

n= Z²1-α *[p*(1-p)/d²]

Trong đó: n: cỡ mẫu

Z: Z score tương ứng với mức ý nghĩa thống kê mong muốn

Z1-α = 1,96 (α= 0,05; 95% độ tin cậy)

p: tỷ lệ ước tính, p= 0,77 (tỷ lệ dân số có mức độ HĐTL đạt

theo khuyến cáo của WHO – Điều tra quốc gia 2015)

d: độ chính xác mong muốn, d= 0,05

Thay vào công thức tính được n=cỡ mẫu tối thiểu để thực hiện mục tiêu

Formatted: Font: Bold, Dutch (Netherlands)

1 là 323 người bệnh ĐTĐ typ 2.

Nghiên cứu lấy được 342 BN

n: cỡ mẫu tối thiểu cho mỗi nhóm

d = 0,2

z: giá trị phân bố chuẩn, với mức ý nghĩa thống kê α = 0,15

σ: là độ lệch chuẩn chung của 2 nhóm (Kết quả nghiên cứu của Boulé62

và cộng sự, tổng hợp kết quả từ 14 nghiên cứu về tác dụng của HĐTL (1982 –

2000), cho thấy giảm HbA1c ở nhóm can thiệp cao hơn nhóm chứng 0,66%).

Commented [T1]: -Kết quả nghiên cứu của Boulé và cộng sự, tổng hợp kết quả từ 14 nghiên cứu về tác dụng của HĐTL (1982 – 2000), cho thấy giảm HbA1c ở nhóm can thiệp cao hơn nhóm chứng 0,66%

Tính được cỡ mẫu tối thiểu để thực hiện mục tiêu 2 cho mỗi nhóm

(nhóm chứng và nhóm can thiệp) là 46 người bệnh ĐTĐ typ 2. Tính khả năng

có 10% đối tượng nghiên cứu ngừng tham gia theo dõi dọc, chúng tôi lấy cỡ

mẫu tối thiểu cho mỗi nhóm là 51 người bệnh ĐTĐ typ 2. Nghiên cứu lấy

Meta-analysis of the effect of structured exercise training on cardiorespiratory fitness in Type 2 diabetes mellitus N G Boulé 1, G P Kenny, E Haddad, G A Wells, R J Sigal Affiliations expand PMID: 12856082 DOI: 10.1007/s00125-003-1160-2 -

2.5. Phương pháp thu thập số liệu:

2.5.1. Công cụ nghiên cứu

2.5.1.1. Bệnh án và các bộ câu hỏi:

- Bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1)

- Bộ câu hỏi mức độ HĐTL (phụ lục 2)

- Bộ câu hỏi tiền sử bệnh tim mạch (phụ lục 3)

2.5.1.2. Máy đếm bước chân (Pedometer):

- Máy đếm bước chân Yamax Corporation, Tokyo, Japan (model SW 200)

- Cách sử dụng: mỗi bệnh nhân ở nhóm can thiệp được phát một máy

đếm bước chân.

Bước 1: Bệnh nhân ấn nút Reset (trên máy) trước khi đi bộ vào ngày

đầu tiên.

Bước 2: Đeo máy ngang hông, ở vị trí tạo với đầu gối và ngón chân cái

thành một đường thẳng (ảnh 1 - phụ lục 7).

Bước 3: Đi bộ và ghi lại con số trên máy vào nhật ký HĐTL (phụ lục 4)

vào cuối ngày.

Lặp lại hai bước 2, 3 trong 07 ngày. Con số trên máy đếm bước chân là

cộng dồn số bước chân của các ngày đã đi và được ghi vào nhật ký HĐTL.

Bệnh nhân đến gặp trực tiếp bác sỹ tại phòng khám Nội tiết - ĐTĐ, sau

khi đeo máy đếm bước chân và đi bộ hoặc thực hiện các HĐTL khác trong 07

ngày. Bác sỹ xem con số trên máy đếm bước chân (là tổng số bước chân của

tuần) và nhật ký HĐTL, dựa vào hai dữ liệu này để tư vấn cho bệnh nhân thực

hiện vào 07 ngày tiếp theo.

2.5.1.3. Nhật ký hoạt động thể lực (phụ lục 4):

Bệnh nhân được hướng dẫn cách ghi vào từng mục trong nhật ký và

mang tới mỗi tuần khi khám lại.

Tất cả các hoạt động khác (không đánh giá được bằng máy đếm bước

chân) sẽ được bác sỹ quy đổi ra số bước chân tương đương (Bảng 1.3).

2.5.1.4. Máy đánh giá sự phù hợp về tuần hoàn và hô hấp với hoạt động thể

lực (CRF – cardiorespiratory fitness) – máy Ergometer:

 Xe đạp lực kế Ergometer Monark E928, được kết nối trực tiếp với máy

tính sử dụng Window 7 (ảnh 2 - phụ lục 7) được sử dụng để thực hiện

submaximal test từ đó xác định khả năng hấp thu O2 tối đa (VO2 max), đánh

giá sự đáp ứng thích hợp của hệ tim mạch - hô hấp (CRF – cardiorespiratory

fitness) đối với các hoạt động của cơ thể. Thông qua đó tính được đơn vị

chuyển hóa tương đương - METs.

 Test được thực hiện 03 lần: khi bệnh nhân bắt đầu nghiên cứu, sau 3

tháng và khi kết thúc nghiên cứu.

 Quy trình thực hiện:

+ Địa điểm: khoa Phục hồi chức năng, bệnh viện Lão khoa Trung ương.

+ Loại test: Manual Ekblom-Bak.

+ Thực hiện test theo các bước như sau:

Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân:

- Thực hiện test vào buổi sáng.

- Không ăn no trước test 3 giờ

- Không hút thuốc trước test 2 giờ

- Không hoạt động cường độ mạnh 01 ngày trước và trong ngày thực

hiện test

- Không đi xe đạp, chạy bộ hoặc có các stress trước test

Bước 2: Bệnh nhân ngồi thoải mái trên xe (độ cao của yên xe đối với

mỗi bệnh nhân được giữ nguyên trước và sau nghiên cứu) và được giới thiệu

về bảng điểm Borg’s RPE (phụ lục 6).19

Bước 3: Trước test, đánh giá cường độ HĐTL của bệnh nhân khi đạt

nhịp tim mức 120-150 lần/phút (người < 50 tuổi) hoặc 110-140 lần/phút

(người ≥ 50 tuổi) hay đạt điểm khoảng 14 theo bảng điểm Borg’s RPE. Từ đó

xác định mức kháng trở trên máy với từng bệnh nhân tùy thuộc giới và mức

độ hoạt động thể lực trước đó.

Bảng 2.1: Mức trở kháng khi thực hiện test Manual Eklom-Bak

Mức trở kháng (kp) Mức độ HĐTL trước test Nam Nữ

Không hoạt động 1,5 1,0

Hoạt động thấp 2,0 1,5

Hoạt động trung bình 2,5 2,0

Hoạt động cao 3,0 2,5

Bước 4: Thực hiện 4 phút đạp xe Ergometer ban đầu ở mức trở kháng

0,5 kp và tần số 60 vòng/phút.

Bước 5: Xác định nhịp tim và ghi lại chỉ số tại các thời điểm các phút

3 phút 15 giây, 3 phút 30 giây, 3 phút 45 giây và 4 phút. Tính nhịp tim

trung bình.

Bước 6: Tăng mức trở kháng lên theo bảng trên và duy trì tốc độ 60

vòng/phút.

Bước 7: Tại phút thứ 2 sau khi tăng trở kháng, hỏi lại bảng Borg’s RPE

Bước 8: Nếu:

- RPE < 10, tăng trở kháng thêm 1,0 kp và thực hiện lại bước 7.

- RPE 10-11, tăng trở kháng thêm 0,5 kp bag thực hiện lại bước 7.

- RPE 12-16, giữ nguyên và tiếp tục bước 9.

- RPE ≥ 17, dừng test, để bệnh nhân nghỉ 20 phút và tiến hành lại test

(tốt hơn là tiến hành test vào ngày khác).

Bước 9: Thực hiện 4 phút sau khi tăng mức trở kháng và ghi lại nhịp tim

ở các thời điểm 3 phút 15 giây, 3 phút 30 giây, 3 phút 45 giây và 4 phút. Tính

nhịp tim trung bình.

Bước 10: Sau khi thực hiện xong, hỏi lại bảng Borg’s RPE.

Bước 11: Tính VO2 max theo công thức:

VO2 max = 4,98196 – 2,88618 x (∆HR/∆PO) + 0,65015 x k – 0,01712 x tuổi

Trong công thức trên:

o k: hệ số quy ước theo giới. Nam: k = 1; nữ: k = 0

o Tuổi: năm

o ∆HR: là hiệu của giá trị trung bình nhịp tim ở bốn thời điểm khi

hoạt động cường độ cao và khi hoạt động ở cường độ thấp.

o ∆PO: Quy đổi theo bảng 2.2.

Bảng 2.2: ∆PO theo mức trở kháng

Mức trở kháng khi hoạt động ∆PO

cường độ mạnh (kp)

1 32

1,5 64

2 95

2,5 127

3 159

3,5 191

4 222

2.5.2. Quy trình nghiên cứu:

- Mục tiêu 1: Tất cả các bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đang điều trị đến khám

tại Kkhoa khám bệnh, bệnh viện Đông Anh thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn và

loại trừ đồng ý tham gia của nghiên cứu được hỏi tiền sử bệnh, hỏi bộ câu hỏi

về mức độ hoạt động thể lực (GPAQ – Global Physical Activity

Questionaire), thăm khám lâm sàng, làm xét nghiệm theo mẫu bệnh án nghiên

cứu thống nhất (phụ lục 1). Nghiên cứu lấy được 342 BN.

- Mục tiêu 2: Căn cứ vào các tiêu chuẩn đã nêu trong mục 2.1, bệnh nhân

được tuyển vào chương trình can thiệp HĐTL. Tất cả cCác bệnh nhân đủ tiêu

chuẩn tham gia chương trình can thiệp (N = 134) được chuyển sang bệnh viện

Lão khoa Trung ương để tiến hành can thiệptheo dõi điều trị ngoại trú. Nhóm

BN này phân nhóm ngẫu nhiên theo tuổi và giới làm 02 nhóm:

(1) nhóm can thiệp (NCT) gồm 67 bệnh nhân được nhận chương trình can

thiệp về hoạt động thể lực: giáo dục chuyên sâu và đưa ra mục tiêu tập luyện cá

thể hóa cho bệnh nhân, sử dụng máy đếm bước chân Pedometer để đo lường

một cách khách quan mức độ tập luyện và ghi nhật kí HĐTL hàng ngày để

đánh giá mức độ tuân thủ và để được tư vấn về thay đổi chế độ HĐTL một

cách phù hợp; và

(2) nhóm chứng (NC)gồm 67 bệnh nhân được nhận điều trị thường quy

theo hướng dẫn của Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ dành cho bệnh nhân ĐTĐ

typ 2.

Bệnh nhân của cả 02 nhóm được tư vấn về chế độ ăn như nhau (phụ lục

5). Các BN được theo dõi trong 6 tháng và kiểm tra đường máu đói mỗi 01

tháng. Hiệu quả can thiệp được đánh giá sau 6 tháng.

Kết thúc nghiên cứu, nhóm chứng có 77BN tham gia nghiên cứu, nhóm

Formatted: Font: 11 pt

Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đang điều trị can thiệp còn 57 BN do 10 BN ở nhóm can thiệp từ chối theo dõi bước chân ngoại trú tại bệnh viện ĐK Đông Anh từ 3 tháng trở lên

nên chúng tôi chuyển 10 BN này sang nhóm chứng.

Mục

BN không đồng ý tham gia nghiên cứu

tiêu

1

- Khám lâm sàng: chiều cao, cân nặng, HA nghỉ, vòng eo, vòng hông. - Hỏi bệnh sử và bộ câu hỏi mức độ HĐTL (GPAQ) - Xét nghiệm CLS: Glucose, ure, creatinin, HbA1c, AST, ALT, lipid máu (Cholesterol toàn phần, LDL, HDL, Triglycerid)

Tuyển chọn BN vào nghiên cứu can thiệp HĐTL

Mục

BN bị loại trừ vì: -HbA1c không phù hợp: + HbA1c <7% + hoặc HbA1c >9% - BN tổn thương gan thận nặng - BN có bệnh lý cơ xương khớp nặng - BN không đồng ý tham gia nghiên cứu

tiêu

Formatted: Font: 11 pt

2

Phân chia ngẫu nhiên thành 2nhóm

Formatted: Font: 11 pt

BN không đồng ý thực hiện phân nhóm ngẫu nhiên BN

Tiến hành can thiệp trong 06 tháng tại BV Lão khoa TW (Sơ đồ 2)

BN dừng tham gia nghiên cứuu

Đánh giá hiệu quả can thiệp sau 03 và 06 tháng

- Nhập và làm sạch số liệu

Formatted: Justified

- Xử lý số liệu bằng phần

Formatted: Left

mềm SPSS

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu

2.5.2.1. Phương pháp phân nhóm ngẫu nhiên

+ Sử dụng phương pháp Block

+ Người thực hiện: Điều dưỡng viên đã được tập huấn về phương pháp

phân nhóm ngẫu nhiên và làm việc hoàn toàn độc lập với nghiên cứu viên.

+ Chuẩn bị dụng cụ: Làm 08 phiếu thăm (04 phiếu ghi NCT - nhóm can

thiệp, 04 phiếu ghi NC - nhóm chứng) đựng vào hộp.

+ Các bước thực hiện:

- Bệnh nhân sau khi đồng ý thực hiện phân nhóm ngẫu nhiên và tham

gia nghiên cứu sẽ được gửi tới điều dưỡng chuyên trách.

- Mỗi bệnh nhân bốc 01 thăm trong hộp, trên đó ghi tên nhóm mà bệnh

nhân sẽ tham gia nghiên cứu và điều dưỡng sẽ thông báo với nghiên cứu viên

về điều này.

- Tiếp tục thực hiện như trên tới khi hết 08 thăm trong hộp.

- Làm lại 08 thăm khác cho vào hộp.

- Thực hiện lại quy trình trên tới khi hết BN tham gia vào nghiên cứu.

2.5.2.2. Tiến hành can thiệp:

Thời gian: 06 tháng.

 Đối với cả 02 nhóm:

Tiến hành nghiên cứu theo sơ đồ 2.

Formatted: Font: 10 pt

Formatted: Font: 10 pt, Vietnamese

Formatted: Font: 10 pt

Đo CN, VE Đo HA Đo VO2 max HbA1c ĐM đói Insulin AST, ALT Creatinin Bilan lipid

Bộ câu hỏi tiền sử Bộ câu hỏi mức độ HĐTL Đo CC, CN, VE Đo HA Đo VO2 max HbA1c Đường máu đói Insulin AST, ALT Creatinin Bilan lipid

Đến thời điểm viết luận văn:

(*): Có 57 bệnh nhân nhóm can thiệp trong đó có 54 bệnh nhân đã kết thúc nghiên cứu, 04 bệnh nhân đã theo

dõi được 03 tháng

Sơ đồ 2.2. Quy trình can thiệp

Commented [TAM2]: chị thêm chú thích chữ viết tắt ở cuois sơ đồ nhé

Formatted: English (United States)

 Can thiệp chung đối với cả 02 nhóm:

 Chế độ ăn: được hướng dẫn theo chế độ chung (phụ lục 05) và được

bệnh nhân áp dụng trong suốt thời gian nghiên cứu.

 Điều chỉnh rối loạn Lipid máu:

 Thực hiện theo hướng dẫn NCEP ATP-III 2001:69

- Mục tiêu: cho nhóm bệnh nhân có ĐTĐ typ 2

+ LDL - cholesterol < 2,5 mmol/l (< 100 mg/dl)

+ Theo NCEP ATP III cập nhật, mục tiêu cho nhóm nguy cơ rất cao

LDL-cholesterol < 1,8 mmol/l (< 70 mg/dl)

- Điều chỉnh bằng thay đổi lối sống trong 03 tháng đối với bệnh nhân có

LDL - cholesterol ≥ 3,4 mmol/l (100 – 130 mg/dl),

+ Thay đổi lối sống bao gồm: thay đổi chế độ ăn và tăng cường HĐTL

+ Thay đổi chế độ ăn: Thành phần dinh dưỡng trong tổng năng lượng nói

chung bao gồm: 40 - 60% carbonhydrat, 10 - 15% protid, 30% lipid trong đó

có ít nhất 10% lượng acid béo bão hòa.

- Dùng thuốc ngay phối hợp với thay đổi lối sống khi LDL- cholesterol ≥

4,1 mmol/l (160 mg/dl).

 Hướng điều trị tùy theo giá trị LDL – cholesterol:

- LDL – cholesterol ≥ 3,4 mmol/l (130mg/dl): Thay đổi chế độ ăn và

HĐTL.

- LDL – cholesterol ≥ 4,1 mmol/l (130mg/dl):

+ Loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu và tiến hành điều trị thuốc giảm

mỡ máu kết hợp với can thiệp thay đổi chế độ ăn và HĐTL.

+ Can thiệp thay đổi chế độ ăn và HĐTL đối với những BN không có

mong muốn dùng thuốc.

 Kiểm soát đường máu:

- Bệnh nhân được khám lại và kiểm tra đường máu đói mỗi tháng.

- Giữ nguyên liều thuốc uống trong quá trình theo dõi.

- Điều trị dùng thuốc ngay khi đường máu đói tăng cao (đường máu đói

≥ 10,0mmol/l) và loại BN ra khỏi nghiên cứu.

Formatted: Font: Italic

2.5.2.3. Hướng dẫn hoạt động thể lực cho nhóm can thiệp

- Bệnh nhân được phát máy đếm bước chân, nhật ký HĐTL và được

Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.39", Don't add space between paragraphs of the same style, Bulleted + Level: 2 + Aligned at: 1.25" + Indent at: 1.5"

hướng dẫn sử dụng cụ thể.

- Hàng tuần bệnh nhân được gọi điện thoại nhắc lịch tới gặp trực tiếp bác

sỹ tại Phòng khám nội tiết – ĐTĐ. Căn cứ vào con số trên máy đếm bước

chân và nhật ký HĐTL (ghi số bước chân hàng ngày và các hoạt động khác

không đo được bằng máy đếm bước chân) để tư vấn bệnh nhân và đưa ra mục

tiêu cho tuần kế tiếp. Cụ thể như sau:

+ Số bước chân trung bình/ngày là tổng số bước chân trong cả tuần đo

được bằng máy đếm bước chân và/hoặc số bước chân quy đổi từ các hoạt

động khác (nếu có) chia cho 07 ngày.

+ Mục tiêu tối thiểu cần đạt 7.000 bước chân/ngày

+ Nếu số bước chân trung bình/ngày của bệnh nhân đã đạt mục tiêu

trong tuần đầu tiên thì bệnh nhân tiếp tục duy trì chế độ luyện tập.

+ Nếu số bước chân trung bình/ngày chưa đạt mục tiêu thì mục tiêu cho

tuần kế tiếp sẽ tăng thêm 10 tới 15% so với tuần trước đó.

Ví dụ: Số bước chân trung bình/ngày của tuần 01 là: 5.000

Mục tiêu ở tuần 02 = 5.000 + 5000 x 0,1 = 5.500 bước chân/ ngày

+ Cứ tăng tiếp tục như vậy tới khi đạt được mục tiêu.

2.5.2.4. Hướng dẫn hoạt động thể lực Đđối với nhóm chứng

Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.39", Bulleted + Level: 2 + Aligned at: 1.25" + Indent at: 1.5"

Formatted: Font: Italic

Khuyến cáo bệnh nhân thay đổi lối sống theo ADA 20143: tăng cường

Formatted: Font: Italic

hoạt động thể lực cường độ trung bình đạt mục tiêu ít nhất 150 phút/tuần (ít

nhất 30 phút/ngày và ít nhất 5 ngày/tuần); phát tài liệu về chế độ ăn và HĐTL

(phụ lục 5).

2.5.2.5.2.5.2.3. Đánh giá hiệu quả điều trị có bổ sung, điều chỉnh can thiệp

thể lực ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 sau 6 tháng điều trị ngoại

Các chỉ sốKhám lâm sàng, xét nghiệm lâm sàng và cận lâm sàng

được đánh giá tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu (T0), sau 3 tháng (T3) và

6 tháng (T6) các chỉ số: cân nặng, BMI, vòng eo, WHR, huyết áp, mức

độ HĐTL, VO2 max, Glucose đói, HbA1c, Insulin máu khi đói, lipid

máu, ALT, AST, creatinin.

2.5.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.5.3.1. Hỏi bệnh và khám lâm sàng theo mẫu bệnh án nghiên cứu:

 Đo chiều cao, cân nặng, tính chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mass

Index) theo công thức:

BMI = Cân nặng (kg) Chiều cao x Chiều cao (m2)

Đánh giá: Theo Hiệp hội ĐTĐ các nước châu Á (IDI & WPRO)

BMI < 18,5 kg/m2 là thiếu cân,

18,5 kg/m2 ≤ BMI < 23,0 kg/m2 là bình thường,

BMI ≥ 23,0 kg/m2 là thừa cân hoặc béo phì.

 Đánh giá tình trạng phân bố mỡ trên lâm sàng dựa vào chỉ số WHR

(Waist – Hips – Ratio) theo khuyến cáo của Tổ chức y tế thế giới đề nghị cho

Vòng eo

khu vực châu Á – Thái Bình Dương (tháng 12/2008):

WHR = Vòng hông

+ Vòng eo: Đo qua nơi nhỏ nhất giữa rốn và mào chậu

+ Vòng hông: đo qua hai mấu chuyển lớn

Nếu vòng eo ≥ 80 cm ở nữ và ≥ 90 cm ở nam hoặc WHR ≥ 0,8 ở nữ và ≥

0,9 ở nam thì được coi là phân bố nhiều mỡ ở vùng bụng, nội tạng hay béo

kiểu nam hay béo phì trung tâm.

 Đo huyết áp khi nghỉ ngơi:

Đo huyết áp sau khi nghỉ thoải mái ít nhất 5 phút, đo 2 lần cách nhau 2

phút và lấy số trung bình, nếu 2 lần đầu tiên chênh nhau quá 5mmHg thì đo

thêm lần 3 và lấy trung bình.

Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp: bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp

đã được chẩn đoán hoặc hiện đang được điều trị thuốc hạ áp hoặc bệnh nhân

được chẩn đoán tăng huyết áp theo tiêu chuẩn của hội tim mạch và tăng huyết

áp châu Âu 201370: huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm

trương ≥ 90 mmHg.

 Số bước chân trung bình/ ngày: Tính bằng tổng số bước chân đo được

bằng máy đếm bước chân và/hoặc số bước chân quy đổi qua các hoạt động

khác trong ngày ghi được qua nhật ký HĐTL (Bảng 1.3).

 VO2 max – thể tích tiêu thụ oxy tối đa (Đơn vị: lít/phút (l/p) hoặc

mililit/phút/kg(ml/kg/p): đo bằng máy ergometer 928E.

Tính METs theo công thức: METs = VO2 max (ml/kg/p)/3,5.

Mức độ HĐTL của bệnh nhân đo lường theo bộ câu hỏi HĐTL của

WHO (GPAQ – Global Physical Activity Questionnaire):17 Bộ câu hỏi GPAQ

bao gồm các phần sau:

- Hoạt động tại nơi làm việc (P1- P6): công việc được hay không được

trả lương, nghiên cứu/đào tạo, làm công việc gia đình, thu hoạch thực

phẩm/cây trồng, đánh bắt cá hoặc săn bắn, đang tìm việc làm,...

- Hoạt động đi lại (P7- P9): cách mà BN sử dụng khi di chuyển như đi

làm, đi mua sắm, đi siêu thị, đi nhà thờ (có thể đi bộ, đạp xe, hoặc xe máy, ô

tô,...).

- Hoạt động giải trí (P10- P15): các hoạt động thể thao, các hoạt động ưa

thích và các hoạt động giải trí có tiêu hao năng lượng.

- Hoạt động tĩnh tại (P16): bao gồm thời gian khi ngồi làm việc, ở nhà

hoặc khi di chuyển hoặc ngồi cùng bạn bè bao gồm thời gian ngồi trên ghế, di

chuyển bằng xe khách, xe buýt, tàu, ngồi đọc sách, chơi điện tử hoặc xem tivi

nhưng không bao gồm thời gian ngủ.

Thời gian HĐTL trung bình/ngày: là tổng thời gian HĐTL ở cả ba lĩnh

vực làm việc, đi lại và chơi thể thao.

Tổng năng lượng chi phí khi HĐTL tính bằng METs-phút/tuần được tính

theo công thức sau:

ƩMETs-phút/tuần=

[(P2×P3×8)+(P5×P6×4)+(P8×P9×4)+(P11×P12×8)+(P14×P15×4)]

+ Khuyến cáo của WHO về mức năng lượng chi phí khi HĐTL17: HĐTL

đầy đủ là HĐTL đạt mức độ trung bình hoặc cao (tích lũy năng lượng tiêu hao

≥ 600 METs-phút/tuần).

2.5.3.2. Các xét nghiệm sinh hóa:

- Mục tiêu 1: Các xét nghiệm sinh hóa được làm tại Bệnh viện đa

khoa Đông Anh.

- Mục tiêu 2: Được làm tại bệnh viện Lão khoa.

+ Mẫu máu đói của các bệnh nhân được lấy vào các thời điểm bắt đầu

nghiên cứu, sau 3 tháng và sau 6 tháng– khi kết thúc nghiên cứu, để đo

glucose, HbA1C, ALT, AST, creatinine, lipid (Cholesterol toàn phần, LDL –

Cholesterol, HDL- Cholesterol, Triglycerid), insulin. Các mẫu máu của bệnh

nhân được quay ly tâm để tách huyết thanh và bảo quản ở tủ lạnh -20ºC.

+ Đường máu được thực hiện bằng phép so màu enzyme, trên máy phân

tích tự động Architect Ci4100 đo mật độ quang ở bước song 546. Xét nghiệm

được làm trong vòng 2 giờ kể từ khi lấy máu để tránh hiện tượng đường phân.

+ HbA1C được đo bằng phương pháp miễn dịch so màu độ đục, hóa chất

hãng Olympus, đo bằng máy AU640. Định lượng hemoglobin bằng kỹ thuật

đo quang ở bước sóng 570 mm.

+ Nồng độ insulin được đo bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ

(RIA), thuốc thử Elecsys của hãng Rot, sử dụng máy COBAS E411.

+ Mô hình hằng định nội môi (Homeostasis Model Assessment -

HOMA) được sử dụng để đánh giá nhạy cảm insulin và chức năng tế bào

bêta dựa vào chỉ số glucose (mmol/l) và insulin máu (µUI/ml) đói theo

công thức sau:

- HOMA kháng insulin (HOMA-IR) = (insulin x glucose)/22,5

- HOMA chức năng tế bào bêta (HOMA-β) = 20 x insulin/(glucose -3,5).

2.6. Phương pháp xử lý số liệu

Các số liệu nghiên cứu xử lý trên máy tính bằng phần mềm SPSS 16.0.

Các thuật toán thống kê được sử dụng:

- Tính tỷ lệ %

- Tính giá trị trung bình (𝑥̅) và độ lệch chuẩn (SD). Các thông số được

trình bày dưới dạng: 𝑥̅ ± SD

- So sánh các giá trị trung bình.

- Tính hệ số tương quan (r).

- Sử dụng các test thống kê: χ bình phương và T-test.

2.7. Đạo đức nghiên cứu

 Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng đạo đức Trường đại học Y Hà

Nội (chấp thuận số 187/HĐĐĐĐHYHN ngày 20/02/2016).

 Nghiên cứu được tiến hành dựa trên sự cân nhắc giữa lợi ích mà nghiên

cứu mang lại và nguy cơ mà bệnh nhân có thể gặp phải trong quá trình tham

gia nghiên cứu:

- Lợi ích:

o BN được theo dõi chặt chẽ đường máu trong suốt thời gian tham gia

nghiên cứu.

o BN được nhận phác đồ điều trị theo đúng khuyến cáo bằng một

phương pháp rẻ tiền, dễ áp dụng, đã được chứng minh là tương đối hiệu quả

không những cho bệnh ĐTĐ mà còn cho bệnh lý tim mạch và cải thiện tiên

lượng sống cho bệnh nhân.

o BN được khám lâm sàng, làm xét nghiệm trước nghiên cứu để loại trừ

các chống chỉ định của HĐTL.

o Nghiên cứu mang lại những dữ liệu khách quan có thể áp dụng trực

tiếp vào lâm sàng điều trị bệnh nhân.

- Nguy cơ có thể gặp: bệnh nhân có thể gặp một số tác dụng không mong

muốn khi HĐTL, tuy nhiên các tác dụng này thường hiếm gặp.

 Tất cả bệnh nhân sẽ được giải thích về các phương pháp điều trị bệnh

ĐTĐ, lợi ích và nguy cơ có thể gặp khi tham gia nghiên cứu.

 Bệnh nhân có quyền chấp thuận hoặc từ chối tham gia nghiên cứu.

 Bệnh nhân có quyền ngừng tham gia nghiên cứu bất kỳ lúc nào.

 Tất cả các thông tin cá nhân của BN được bảo mật trong nghiên cứu.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới

Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính nhóm bệnh nhân được nghiên cứu về

mức độ hoạt động thể lực (N = 342)

Nữ Nam Tổng Nhóm tuổi Tỷ lệ Tỷ lệ Tỷ lệ n n n N= 342 (%) (%) (%)

16 57.1 12 42.9 28 8.2 40 – 49 tuổi

51 58.6 36 41.4 87 25.4 50 – 59 tuổi

91 57.2 68 42.8 159 46.5 60 - 69 tuổi

36 52.9 32 47.1 68 19.9 ≥ 70 tuổi

194 56.7 148 43.3 342 100 Tổng

Nhận xét:

Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân là 62,9 ± 9,5 năm; cao nhất là 89

tuổi, thấp nhất là 30 tuổi. Nhóm tuổi 60 – 69 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 46,5%.

Tỷ lệ nữ/nam là 1/1,31; không có sự khác biệt giữa 2 giới.

3.1.2. Các đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.2. Tiền sử và bệnh mắc kèm của nhóm bệnh nhân (N = 342)

Có Không

Chỉ số n n

- Tiền sử - Gia đình có người bị ĐTĐ 110 Tỷ lệ ( %) 33,2 232 Tỷ lệ (%) 66,8

- Đẻ con > 4kg (n = 194) 27 13,9 167 86,1

- ĐTĐ thai kỳ (n= 194) 15 7,7 179 92,3

159 46,5 183 53,5 - Bệnh mắc - THA

kèm 193 56,4 149 43,6 - RLLP máu

Nhận xét:

- Có khoảng 1/3 số bệnh nhân có tiền sử gia đình có người đã được chẩn

đoán mắc bệnh ĐTĐ.

- Tiền sử đẻ con có cân nặng ≥ 4 kg chiếm tỷ lệ 13,9 (27 bệnh nhân), tiền

sử bệnh nhân nữ có ĐTĐ thai kỳ chiếm tỷ lệ thấp 7,7%.

- Bn có THA và RLLP chiếm tỷ lệ khá cao 46,5% và 56,4%.

Bảng 3.3. Đặc điểm nghề nghiệp của nhóm nghiên cứu (N = 342)

Nghề nghiệp % n

Công nhân 5,8 20

Nông dân 33,6 115

Hưu trí 49,4 169

Viên chức 3,2 11

Nội trợ 2,3 8

Thất nghiệp 1,5 5

Khác 13.2 14

Nhận xét:

Hầu hết BN trong nhóm nghiên cứu có nghề nghiệp là nông dân (33,6%)

và hưu trí (49,4%), tỷ lệ nhỏ là công nhân (5,8%), viên chức và các nhóm

nghề khác.

Bảng 3.4. Thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường typ 2 của bệnh nhân

nghiên cứu (N = 342)

n % Thời gian (t)

67 19,6% t ≤ 1 năm

154 45,1% 1 < t ≤ 5 năm

88 25,7% 5 < t ≤ 10 năm

33 9,6% t > 10 năm

Nhận xét:

Thời gian phát hiện bệnh trung bình của nhóm nghiên cứu là 4,96 ±

4,25 năm; trong đó tỷ lệ bệnh nhân phát hiện từ trên 1 năm và dưới 10 năm

chiếm tỷ lệ cao nhất là 70,8%

BMI

08%

40%

52%

Gầy

Bình thường

Thừa cân và béo phì

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo BMI

WHR

1,8%

Bình thường Tăng

98,2%

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo WHR

Vòng eo

44,2%

55,8%

Tăng

Bình thường

Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo vòng eo

Nhận xét:

Giá trị BMI trung bình là 22,2 ± 2,6 kg/m2. Trong đó, 136 bệnh nhân

thừa cân – béo phì (BMI ≥ 23,0) chiếm 39,8%.

Đa số bệnh nhân nghiên cứu có vòng eo tăng có 191 BN chiếm 55,8%.

Hầu hết có chỉ số WHR tăng (≥ 0,9 với nam; ≥ 0,8 với nữ), gặp ở 336BN

chiếm tới 98,2%.

3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 3.5. Các chỉ số xét nghiệm của nhóm bệnh nhân được nghiên cứu về

mức độ hoạt động thể lực (N = 342)

Chỉ số 𝒙̅ ± SD

- Glucose lúc đói (mmol/l) 6,9 ± 1,7

- HbA1c (%) 7,9 ± 2,9

AST (U/I) 28,8 ± 14,6

ALT (U/I) 31,7 ± 18,2

Creatinin (µmol/l) 78,8 ± 21,4

Glucose sau ăn 2h (mmol/l) 12,0 ± 3,5

Nhận xét:

- Trong nhóm 342 bệnh nhân nghiên cứu về mức độ HĐTL: Giá trị

đường máu đói trung bình là 6,9 ± 1,7 mmol/l; Giá trị HbA1c trung bình là

7,9 ± 2,9%.

- AST, ALT, creatinin đều có giá trị nằm trong giới hạn bình thường.

3.1.4. Đặc điểm về phương pháp điều trị

Phương pháp điều trị

02%

14%

84%

Insulin

Thay đổi lối sống

Thuốc viên

Biểu đồ 3.4. Đặc điểm phương pháp điều trị của nhóm nghiên cứu

Nhận xét:

Đa số bệnh nhân ĐTĐ typ 2 được điều trị bằng thuốc viên có 288 bệnh

nhân chiếm 84,2%

3.2. Mức độ hoạt động thể lực của bệnh nhân đái tháo đường typ 2

3.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân hoạt động thể lực đạt theo khuyến cáo của WHO

 Tỷ lệ BN có mức độ HĐTL đạt theo khuyến cáo của WHO

Mức độ HĐTL

13,7%

86,3%

Đạt

Không đạt

Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân đạt mức độ hoạt động thể lực theo khuyến

cáo của WHO

Nhận xét: Tỷ lệ BN có mức độ HĐTL đạt theo khuyến cáo của WHO là

86,3%.

3.2.2. Liên quan giữa mức độ hoạt động thể lực và một số yếu tố

Formatted: Font: Not Bold, English (United States)

3.2.2.1. Mức độ hoạt động thể lực và giới.

Bảng 3.6. Tỷ lệ bệnh nhân có mức độ hoạt động thể lực đạt theo khuyến cáo

của WHO theo giới (N = 342)

Nam (n1 = 148) Nữ (n2 = 194) p Mức độ HĐTL n Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) n

124 83,8 171 88,1 Đạt 0,269

> 0,05 24 16,2 23 11,9 Không đạt

Nhận xét: Tỷ lệ có mức độ HĐLT đạt theo khuyến cáo của WHO ở nữ là

88,1% cao hơn so với ở nam là 83,8%; sự khác biệt không có ý nghĩa thống

kê (p > 0,05).

3.2.2.2. Mối liên quan giữa mức độ hoạt động thể lực và tuổi

Biểu đồ 3.6. Mối tương quan giữa mức độ hoạt động thể lực và tuổi

Nhận xét:

Mức độ hoạt động thể lực của bệnh nhân có mối tương quan nghịch theo

độ tuổi với r = -0,23; p = 0,000.

3.2.2.3. Mối liên quan giữa mức độ hoạt động thể lực và một số chỉ số:

Bảng 3.7. Mối liên quan giữa mức độ hoạt động thể lực và một số chỉ số

(N = 342)

Đạt Không đạt

p Chỉ số n n Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%)

172 50,3 31 9,1 < 23,0 > 0,05 BMI (kg/m2) 120 35,1 16 4,6 ≥ 23,0

129 37,8 22 6,4 Bình thường > 0,05 Vòng eo (cm) 166 48,5 25 7,3 Tăng

5 1,5 1 0,3 WHR Bình thường > 0,05 291 85,1 45 13,1 Tăng

134 39,2 25 7,3 Tăng Có > 0,05 huyết áp 160 46,8 23 6,7 Không

104 30,4 17 5,0 ≥ 7,0 mmol/l > 0,05 Glucose lúc đói 192 56,1 29 8,5 < 7,0 mmol/l

169 49,4 24 7,0 Có > 0,05 Rối loạn lipid máu 126 36,8 23 6,7 Không

Nhận xét:

Tỷ lệ bệnh nhân có các chỉ số BMI, WHR và vòng eo trong giới hạn

bình thường ở nhóm HĐTL đầy đủ cao hơn nhóm thiếu HĐTL, sự khác biệt

không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Không có sự khác biệt khi so sánh các chỉ số HbA1c, lipid máu và huyết

áp của bệnh nhân giữa hai nhóm HĐTL đầy đủ và thiếu HĐTL theo khuyến

cáo của WHO.

3.2.2.4. Liên quan giữa hoạt động thể lực và nghề nghiệp

Biểu đồ 3.7. Thời gian hoạt động thể lực trung bình theo nghề nghiệp

(N = 342)

Nhận xét: Thời gian HĐTL trung bình của viên chức là thấp nhất (17,9 ±

22,9 phút/ngày). Công nhân, nông dân và các nghề lao động khác đều có thời

gian HĐTL trung bình trên 60 phút/ngày.

100%

90%

87%

85%

90%

77%

80%

70%

60%

55%

46%

50%

40%

30%

23%

15%

20%

13%

10%

Công nhân

Nông dân

Khác

Hưu trí

Viên chức

Đạt

Không đạt

Biểu đồ 3.8. Liên quan mức độ hoạt động thể lực và nghề nghiệp

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân HĐTL đạt theo khuyến cáo ở nhóm nông

dân cao nhất (90%), thấp nhất ở nhóm viên chức (46%).

100

3.2.3. Hoạt động thể lực khi làm việc, khi đi lại và khi giải trí

90.8

Không HĐTL (%)

Có HĐTL (%)

72.3

69.3

60

% ệ l ỷ T

40

30.8

27.7

9.2

Khi làm việc

Khi đi lại

Khi giải trí

Ở 03 lĩnh vực

Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ bệnh nhân hoạt động thể lực khi làm việc, khi đi lại và

giải trí (N = 342)

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân HĐTL khi giải trí là cao nhất (chiếm 40%),

khi di chuyển là thấp nhất (9,2%).

 Phân bố thời gian HĐTL khi làm việc, đi lại và giải trí:

37%

HĐTL khi làm việc

HĐTL khi đi lại

54%

HĐTL khi giải trí

09%

Biểu đồ 3.10. Phân bố thời gian hoạt động thể lực dành cho làm việc, đi

lại và giải trí trong nhóm có hoạt động thể lực (N = 342)

Nhận xét: Trong tổng 100% thời gian HĐTL thì thời gian khi đi lại đóng

góp ít nhất – chỉ chiếm 9%; thời gian khi làm việc chiếm tỷ lệ cao nhất (54%).

3.2.3. Thời gian tĩnh tại

Bảng 3.8. Thời gian tĩnh tại của nhóm bệnh nhân được nghiên cứu về

mức độ hoạt động (N = 342)

Thời gian tĩnh tại (phút/ngày) p Giới (± SD)

Nam (n1 = 148) 190,5 ± 101,4 0,001

Nữ (n2 = 194) 223,6 ± 129,9

Nhận xét: Thời gian tĩnh tại trung bình ở cả hai giới là 209,1 ± 119,2

phút/ngày (tương đương 3,49 ± 1,99 giờ/ngày). Thời gian tĩnh tại của nữ cao

hơn của nam, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,001.

3.3. Đánh giá hiệu quả của hoạt động thể lực

3.3.1. Đặc điểm bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu

3.3.1.1. Đặc điểm nhân trắc học và các triệu chứng lâm sàng

Bảng 3.9. Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu (N = 134)

p Nhóm chứng (n1=77) Nhóm can thiệp (n2=57) Đặc điểm (𝒙 ̅ ± SD) (𝒙 ̅ ± SD)

Tuổi (năm) 58,1 ± 7,3 60,6 ± 5,7 0,130

Nữ/Nam 38/39 27/30

Thời gian phát hiện (năm) 7,6 ± 4,6 7,5 ± 3,7 0,734

Cân nặng (kg) 59,6 ± 9,8 60,9 ± 10,5 0,442

BMI (kg/m2) 23,8 ± 3,0 24,4 ± 3,1 0,318

Vòng eo (cm) 83,5 ± 8,6 85,0 ± 7,9 0,291

WHR 0,92 ± 0,06 0,93 ± 0,05 0,368

122,1 ± 7,8 122,8 ± 10,3 0,729 Huyết áp tối đa khi nghỉ (mmHg)

77,2 ± 4,9 76,7 ± 5,4 0,548 Huyết áp tối thiểu khi nghỉ (mmHg)

VO2 (l/p) 3,54 ± 0,59 3,38 ± 0,56 0,098

VO2 (ml/kg/p) 60,52± 12,37 59,93 ± 10,92 0,083

Nhận xét:

- Không có sự khác biệt giữa giữa nhóm chứng và nhóm can thiệp về đặc

điểm lâm sàng tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu (p > 0,05)

- Giá trị trung bình của BMI của cả hai nhóm là 24,1 ± 3,1 kg/m2, tỷ lệ

thừa cân béo phì chiếm đa số (60,4% số bệnh nhân có BMI ≥ 23,0kg/m²).

- Trị số huyết áp khi nghỉ ở cả hai nhóm đều nằm trong giới hạn cho phép.

- Sự phù hợp về tuần hoàn – hô hấp với HĐTL đánh giá bằng giá trị

VO2 max trung bình ở nhóm chứng là 3,54 ± 0,59 l/p (60,52 ± 12,37 ml/kg/p)

tương đương ở nhóm can thiệp là 3,38 ± 0,56 l/p (59,93 ± 10,92 ml/kg/p).

3.2.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 3.10. Chỉ số cận lâm sàng tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu (N = 134)

p Chỉ số (*) Nhóm chứng (n1=77) (𝒙 ̅ ± SD) Nhóm can thiệp (n2=57) (𝒙 ̅ ± SD)

Glucose lúc đói (mmol/l) 8,7 ± 1,4 8,8 ± 1,3 0,773

HbA1c (%) 7,9 ± 0,9 7,9 ± 0,7 0,995

AST (U/I) 26,7± 19,6 23,7 ± 11,3 0,296

ALT (U/I) 34,3 ± 22,7 26,6 ± 17,7 0,033

Creatinin (µmol/l) 78,7 ± 17,6 84,5 ± 18,1 0,065

Cholesterol (mmol/l) 5,07 ± 1,06 5,24 ± 1,15 0,372

LDL - cholesterol (mmol/l) 2,91 ± 0,86 2,89 ± 0,85 0,949

HDL - cholesterol (mmol/l) 2,48 ± 0,76 1,32 ± 0,28 0,372

Triglycerid (mmol/l) 3,18 ± 2,76 3,31 ± 4,15 0,827

Insulin (µU/ml) 7,2 ± 6,2 8,2 ± 6,1 0,336

HOMA-IR 2,7 ± 2,3 3,2 ± 2,4 0,262

HOMA-β 29,9 ± 28,5 33,4 ± 26,6 0,474

(*) p > 0,05 khi so sánh các chỉ số giữa nhóm chứng và nhóm can thiệp

Nhận xét: - Không có sự khác biệt giữa nhóm chứng và nhóm can thiệp về các chỉ

số cận lâm sàng tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu (p > 0,05)

- Giá trị glucose lúc đói của nhóm chứng và nhóm can thiệp khi vào nghiên cứu tương ứng là 8,7 ± 1,4 và 8,8 ± 1,3 mmol/l. Giá trị HbA1c trung bình của hai nhóm là 7,8 ± 0,8%.

- Giá trị các thành phần lipid máu là tương đương nhau giữa hai nhóm. - Tất cả các bệnh nhân có giá trị AST, ALT, creatinin máu nằm trong

giới hạn bình thường.

3.3.2. Hiệu quả của can thiệp hoạt động thể lực ở bệnh nhân đái tháo

đường typ 2 đang điều trị

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu can thiệp trên 134 bệnh nhân tại bệnh

viện Lão khoa trung ương. Tại thời điểm viết luận văn có 130 bệnh nhân kết

thúc liệu trình can thiệp 6 tháng (nhóm chứng có 77 bệnh nhân nhóm can

thiệp có 53 bệnh nhân); 04 bệnh nhân theo dõi được 3 tháng (đều thuộc nhóm

can thiệp). Cả 2 nhóm được giữ nguyên liều thuốc điều trị trong quá trình

nghiên cứu.

3.3.2.1. Sự tuân thủ của bệnh nhân theo mục tiêu của can thiệp hoạt động

thể lực

Căn cứ vào số liệu ghi lại bằng máy đếm bước chân và nhật ký HĐTL

ghi lại tất cả hoạt động của bệnh nhân trong nhóm can thiệp (N2 = 57). Từ đó

xác được tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ theo mục tiêu của chương trình HĐTL.

Bảng 3.11. Sự tuân thủ theo mục tiêu của can thiệp HĐTL (N2 = 57)

Tuân thủ mục tiêu can thiệp(*) Chỉ số (𝒙 ̅ ± SD) n Tỷ lệ (%)

Số phút HĐTL/ngày 63,2 ± 26,6 57 100%

Số ngày/tuần 6,1 ± 0,9 53 92,9

(*) Mục tiêu của chương trình HĐTL đạt tối thiểu 7000 bước chân/ngày hoặc

Số bước chân/ngày 10100 ± 3773 49 85,9

đạt ít nhất 30 phút/ngày và 05 ngày/tuần theo WHO.

Nhận xét:

Tỷ lệ tuân thủ của bệnh nhân nhóm can thiệp là tương đối cao: 100% đạt

ít nhất 30 phút/ngày, trên 80% bệnh nhân đạt ≥ 7000 bước chân/ngày (bệnh

nhân đi ít nhất được 5370 bước chân/ ngày), trong ít nhất 5 ngày/tuần.

3.3.2.2. Hiệu quả của can thiệp hoạt động thể lực đối với sự kiểm soát

đường máu

8.8

 Sự thay đổi đường máu trong 6 tháng can thiệp:

8.8 8.8 8.7

8.6

8.5

8.4

8.3

8.2

8.1

7.9

7.8

7.7

7.6

7.4

7.2

Nhóm chứng

Nhóm can thiệp

Biểu đồ 3.11. Sự biến đổi đường máu lúc đói (mmol/l) trong 6 tháng điều

trị (*)

(*) Từ tháng 0 tới tháng 3: Số lượng bệnh nhân của nhóm can thiệp là 57

và nhóm chứng là 77.

- Từ tháng 4 tới tháng 6: Số lượng bệnh nhân của nhóm can thiệp là 53

và nhóm chứng là 77.

Nhận xét:

Có sự giảm đường máu đói ở cả hai nhóm trong quá trình theo dõi và

thực hiện chương trình HĐTL. Đặc biệt là ở nhóm can thiệp, đường máu lúc

đói giảm được 1,1 mmol/l ± 1,1 mmol/l sau 6 tháng can thiệp HDTL. Sự khác

biệt này có ý nghĩa với p= 0,031.

 Thay đổi HbA1c sau can thiệp

0.15

0.2

0.1

Nhóm chứng

Nhóm can thiệp

-0.1

Hiệu chỉnh với nhóm chứng

-0.2

-0.3

-0.4

p < 0,05

-0.5

-0.6

% c 1 A b H m ả i G

-0.68

-0.7

-0.8

-0.83

-0.9

Nhóm chứng (n1 = 77) Nhóm can thiệp (n2 = 57) p Chỉ số

HbA1c khi bắt đầu nghiên cứu (%) ( ± SD) 7,9 ± 0,9 ( ± SD) 7,9 ± 0,7 0,955

HbA1c sau 3 tháng (%) 7,8 ± 0,9 7,4 ± 1,1 0,032

HbA1c sau 6 tháng (%) 8,0 ±1,2 7,2 ± 0,8 0,000

Biểu đồ 3.12. Sự thay đổi về HbA1c (%) khi bắt đầu nghiên cứu (T0) và

khi kết thúc nghiên cứu (T6) (N = 134)

Nhận xét:

- Giá trị HbA1c trung bình khi kết thúc nghiên cứu của nhóm can thiệp là

7,2 ± 0,8% có sự khác biệt so với nhóm chứng là 8,0 ± 1,2% với p < 0,000

- Giá trị HbA1c trung bình giảm một cách rõ rệt ở nhóm can thiệp sau

6 tháng can thiệp đạt 0,68 ± 0,66%. Bệnh nhân giảm HbA1c nhiều nhất là

2,6%. Sự thay đổi này khác biệt với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với

p < 0,000.

- Hiệu chỉnh hiệu quả giảm HbA1c (%) nhóm can thiệp với nhóm chứng

đạt gần 1%.

Bảng 3.12. Tỷ lệ bệnh nhân nhóm can thiệp có sự thay đổi HbA1c sau 6

tháng (n = 53)

n Sự thay đổi HbA1c Tỷ lệ (%)

6 Tăng 11,3

4 Không thay đổi 7,5

43 Giảm 81,2

Nhận xét: Có tới 43/53 (81,2%) bệnh nhân nhóm can thiệp có HbA1c

giảm sau 6 tháng can thiệp và theo dõi trong đó có 22/53 (41,5%) bệnh nhân

có HbA1c đạt mục tiêu (≤ 7,0%).

 Mối liên quan giữa sự tuân thủ điều trị và sự kiểm soát đường máu:

Biểu đồ 3.13. Mối liên quan giữa số bước chân/ngày và sự giảm HbA1c

(%) sau 6 tháng can thiệp (n = 53)

Nhận xét: Biểu đồ cho thấy không có mối tương quan giữa số bước

chân/ngày và sự giảm HbA1c sau 06 tháng điều trị với r = 0,136; p = 0,316.

3.3.2.3. Hiệu quả của hoạt động thể lực với tình trạng kháng insulin

Bảng 3.13. So sánh chỉ số HOMA – IR và HOMA – beta khi bắt đầu nghiên

cứu (T0) và khi kết thúc nghiên cứu (T6) (N = 134)

Nhóm chứng Nhóm can thiệp Chỉ số p (n1 = 77) (𝒙 ̅ ± SD) (n2 = 57) (𝒙 ̅ ± SD)

2,7 ± 2,2 3,2 ± 2,4 0,262 T0

2,9 ± 2,8 2,4 ± 1,1 0,160 T3 HOMA-IR

3,1 ± 2,8 2,0 ± 0,9 0,008 T6

29,9 ± 28,5 33,4 ± 26,6 0,474 T0

35,3 ± 26,4 40,1 ± 41,3 0,422 T3 HOMA-β

0.6

0.35

0.4

0.19

0.2

Sau 3 tháng

Sau 6 tháng

-0.2

Nhóm chứng

Nhóm CT

-0.4

-0.6

-0.8

-0.86

-1

-1.08

-1.2

32,0 ± 29,2 31,4 ± 17,8 0,888 T6

Biểu đồ 3.14: So sánh sự thay đổi HOMA-IR giữa 2 nhóm

6.27

5.94

2.14

Nhóm chứng

Nhóm CT

Sau 3 tháng

Sau 6 tháng

-1

-2

-1.69

-3

Biểu đồ 3.15: So sánh sự thay đổi HOMA-β giữa 2 nhóm

Nhận xét:

- Tình trạng kháng insulin được đánh giá bằng chỉ số HOMA – IR cho

thấy sau 6 tháng giảm nhiều hơn ở nhóm can thiệp 1,08 ± 2,21 so với nhóm

chứng có xu hướng tăng 0,35 ± 1,36 có ý nghĩa với p < 0,05.

- Giá trị HOMA – β có xu hướng tăng ở cả hai nhóm, tăng nhiều ở bệnh

nhân nhóm chứng hơn nhóm can thiệp, sự khác biệt không có ý nghĩa thống

8.2

7.7

7.9

7.2

6.8

Nhóm CT

Nhóm chứng

kê với p > 0,05.

Biểu đồ 3.16: Diễn biến sự thay đổi Insulin (µmol/l) của 2 nhóm

Nhận xét: Sau 6 tháng can thiệp HĐTL Insulin ở nhóm can thiệp đã giảm

được 2,1 ± 5,5µU/l, nhóm chứng tăng 0,7 ± 3,3 µU/l; sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê với p = 0,001.

3.3.2.4. Hiệu quả của hoạt động thể lực đối với sự phù hợp tuần hoàn – hô hấp

Bảng 3.14. So sánh giá trị trung bình của VO2 max và METs khi bắt đầu

nghiên cứu (T0) và khi kết thúc nghiên cứu (T6) (N = 134)

Nhóm chứng Nhóm can thiệp

(n1 = 77) (n2 = 57) p Chỉ số

(𝒙 ̅ ± SD) (𝒙 ̅ ± SD)

3,54 ± 0,59 3,37 ± 0,56 0,098 T0 VO2 max 3,47 ± 0,54 3,43 ± 0,54 0,654 T3 (l/p) 3,40 ± 0,62 3,55 ± 0,48 0,135 T6

17,29 ± 3,53 16,26 ± 3,12 0,083 T0

T3 METs 17,14 ± 3,06 16,48 ± 2,84 0,213

0.2

0.18

0.15

0.1

0.06

0.05

Nhóm chứng

Nhóm CT

Sau 3 tháng

Sau 6 tháng

-0.05

-0.06

-0.1

-0.15

-0.2

T6 16,61 ±3,05 16,91 ±2,99 0,584

Biểu đồ 3.17: So sánh sự thay đổi VO2max (lit/phút) của 2 nhóm

0.75

0.8

0.6

0.4

0.22

0.2

Nhóm chứng

Nhóm CT

Sau 6 tháng

Sau 3 tháng

-0.2

-0.15

-0.4

-0.6

-0.8

Biểu đồ 3.18: So sánh sự thay đổi giá trị METs của 2 nhóm

Nhận xét:

- Sau 6 tháng nghiên cứu, tăng VO2 max ở nhóm can thiệp trung bình là

0,18 ± 0,36 l/p, trong khi ở nhóm chứng giảm 0,15 ± 2,06 l/p với p= 0,000

- METs của bệnh nhân nhóm can thiệp tăng rõ rệt 0,75 ± 1,97 sau 6

tháng can thiệp so với nhóm chứng giảm 0,60 ± 2,06 với p= 0,000

3.3.2.5. Tác dụng của can thiệp hoạt động thể lực tới cấu trúc cơ thể và

huyết áp

Bảng 3.15. So sánh về cân nặng, BMI, vòng eo, WHR và huyết áp khi nghỉ

sau can thiệp (N = 134)

Sau 3 tháng

Sau 6 tháng

Chỉ số

Nhóm

Nhóm CT

p

Nhóm CT

p

chứng

Cân nặng (kg)

59,0 ±9,9

60,2 ±10,5 0,484

59,1 ±9,9

59,9 ±10,5 0,633

BMI (kg/m²)

23,6 ±3,2

24,1 ± 3,1

0,371

23,6 ± 3,1

23,9 ± 3,1 0,370

Vòng eo (cm)

82,8 ± 8,5

83,2 ± 7,4

0,745

82,8 ± 8,7

82,7 ± 7,4 0,939

WHR

0,92 ± 0,07 0,92 ± 0,04 0,767

0,92 ± 0,07 0,92 ± 0,43 0,918

HATT (mmHg)

120,8 ± 5,8 121,5 ± 6,1 0,494

120,8 ± 7,0 121,1 ± 6,5 0,850

HATTR (mmHg)

77,1 ± 4,9

77,2 ± 4,9

0,894

76,2 ± 5,4

75,9 ± 5,2 0,716

Nhận xét: Giá trị trung bình của các chỉ số về cân nặng, BMI, vòng eo,

WHR và huyết áp ở 2 nhóm sau can thiệp không có sự khác biệt với p > 0,05.

Sau 3 tháng

Sau 6 tháng

-0.05

-0.1

-0.15

-0.2

Nhóm chứng

Nhóm CT

-0.25

-0.23

-0.3

-0.28

-0.35

-0.4

-0.41

-0.45

Biểu đồ 3.19: Sự thay đổi BMI (kg/m²) của 2 nhóm

Nhận xét: BMI trung bình của nhóm can thiệp giảm (0,42kg/m²) nhiều

hơn nhóm chứng (0,28kg/m²) sau 6 tháng, sự khác biệt này không có ý nghĩa

Sau 3 tháng

Sau 6 tháng

-0.2

-0.4

Nhóm chứng

-0.6

-0.58

Nhóm CT

-0.7

-0.71

-0.8

-1

-1.05

-1.2

thống kê với p > 0,05

Biểu đồ 3.20: Sự thay đổi cân nặng (kg) của 2 nhóm

Nhận xét: Cân nặng trung bình của 2 nhóm đều có xu hướng giảm, ở

nhóm can thiệp có vẻ giảm nhiều hơn, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

với p > 0,05.

Sau 3 tháng

Sau 6 tháng

-0.002

00%

-0.004

Nhóm chứng

-0.006

Nhóm CT

-0.008

-01%

-0.01

-01%

-0.012

Biểu đồ 3.21: Sự thay đổi WHR trung bình của 2 nhóm

Nhận xét: Giá trị trung bình của WHR ở nhóm can thiệp sau 6 tháng

giảm được 0,01± 0,02 và giảm nhiều hơn so với nhóm chứng, sự khác biệt có

Sau 3 tháng

Sau 6 tháng

-0.5

-0.77

-0.68

-1

-1.5

-2

-1.77

-2.5

-2.23

Nhóm CT

Nhóm chứng

ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Biểu đồ 3.22: Sự thay đổi vòng eo (cm) của 2 nhóm

Nhận xét: Vòng eo trung bình của nhóm can thiệp sau 3 tháng giảm được

1,77 ± 2,19 cm, sau 6 tháng giảm được 2,23 ± 2,16 cm, trong khi nhóm chứng

chỉ giảm được 0,78 ± 1,83 cm sau 6 tháng theo dõi; sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê với p < 0,05.

3.3.2.6. Tác dụng của hoạt động thể lực lên các chỉ số cận lâm sàng khác

Bảng 3.16. So sánh một số chỉ số cận lâm sàng khác giữa 2 nhóm sau can thiệp

(N = 134)

Sau 3 tháng

Sau 6 tháng

Chỉ số

Nhóm

Nhóm chứng Nhóm CT

p

Nhóm CT

p

chứng

Cholesterol (mmol/l) 4,90 ± 0,87 4,74 ± 0,98 0,278 4,93 ± 1,16 4,76 ± 0,60 0,334

Triglycerid (mmol/l)

2,80 ± 1,85 2,64 ±1,64 0,579 2,89 ± 2,21 2,44 ±1,35 0,173

HDL-C (mmol/l)

1,31 ±0,30

1,46 ±0,33 0,007 1,35 ± 0,32 1,43 ± 0,29 0,157

LDL-C (mmol/l)

2,80 ± 0,76 2,47 ± 0,85 0,021 2,79 ± 0,94 2,40 ± 0,72 0,011

AST (UI/l)

27,8 ± 16,1 25,9 ± 11,2 0,437 29,6 ± 19,7 25,9 ± 10,7 0,200

ALT (UI/l)

35,1 ± 20,8 31,2 ± 17,1 0,257 35,5 ± 20,7 29,7 ± 15,0 0,078

Creatinine (µmol/l)

84,3 ± 18,2 88,9 ± 16,5 0,134 83,4 ± 17,2 88,2 ± 20,1 0,143

(*) p > 0,05 khi so sánh các chỉ số trước và sau nghiên cứu của mỗi nhóm

Nhận xét:

- Không có sự khác biệt về giá trị trung bình của các thành phần lipid

máu sau can thiệp.

- Không có sự thay đổi các chỉ số AST, ALT, creatinin trước và sau

nghiên cứu.

Sau 3 tháng

sau 6 tháng

-0.1

-0.16

-0.2

-0.14

-0.3

-0.39

-0.4

-0.5

-0.51

-0.6

Nhóm CT

Nhóm chứng

Biểu đồ 3.23: So sánh sự thay đổi Cholesterol trung bình (mmol/l) của 2 nhóm

Nhận xét: Cholesterol trung bình của nhóm can thiệp ở 2 nhóm đều có

xu hướng giảm, nhóm can thiệp giảm được nhiều hơn so với nhóm chứng, sự

Sau 3 tháng

Sau 6 tháng

-0.1

-0.2

-0.3

-0.4

-0.42

-0.37

-0.5

-0.6

-0.67

-0.7

-0.8

Nhóm CT

Nhóm chứng

khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Biểu đồ 3.24: Sự thay đổi Triglycerid trung bình (mmol/l) của 2 nhóm

Nhận xét: Triglycerid trung bình của nhóm can thiệp giảm nhiều so với

nhóm chứng, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

0.4

0.12

0.14

0.2

Sau 3 tháng

Sau 6 tháng

-0.2

-0.4

-0.6

-0.8

-1

-1.15

-1.2

-1.17

-1.4

Nhóm CT

Nhóm chứng

Biểu đồ 3.25: Sự thay đổi HDL-c trung bình (mmol/l) của 2 nhóm

Nhận xét: HDL-c của nhóm can thiệp tăng được 0,14 ± 0,39 mmol/l sau

3 tháng, 0,12 ± 0,37 mmol/l sau 6 tháng trong khi ở nhóm chứng lại giảm

1,15 ±1,88 mmol/l sau 6 tháng theo dõi, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

Sau 3 tháng

Sau 6 tháng

-0.05

-0.1

-0.15

-0.11

-0.12

-0.2

-0.25

-0.3

-0.35

-0.4

-0.42

-0.45

-0.47

-0.5

Nhóm CT

Nhóm chứn

p < 0,05

Biểu đồ 3.26: Sự thay đổi LDL-c (mmol/l) của 2 nhóm

Nhận xét: LDL-c giảm ở cả 2 nhóm, giảm nhiều hơn ở nhóm can thiệp,

sau 3 tháng nhóm can thiệp giảm được 0,42 ± 1,05 mmol/l trong khi nhóm

chứng giảm được 0,11 ± 0,95 mmol/l; sau 6 tháng nhóm can thiệp giảm được

0,47 ± 1.03 mmol/l. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

3.3.3. Tác dụng không mong muốn

Các tác dụng không mong muốn có thể xảy ra trong quá trình luyện tập

như: chấn thương, hạ đường máu, biến cố tim mạch, …, kết thúc nghiên cứu,

chúng tôi chưa ghi nhận các tác dụng không mong muốn ở nhóm bệnh nhân

có can thiệp hoạt động thể lực.

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên 342 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đang

được điều trị ngoại trú. Bệnh nhân được thăm khám theo mẫu bệnh án nghiên

cứu thống nhất, sử dụng bộ câu hỏi GPAQ để đánh giá về mức độ HĐTL. Qua

kết quả nghiên cứu thu được chúng tôi đưa ra một số ý kiến bàn luận như sau:

4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới

Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ cao hơn là

56,9%, tỷ lệ nữ/nam là 1,31(56,9%, tỷ lệ nữ/nam là 1,32- Bs Tâm LK 2014),

sự khác biệt về số lượng nam và nữ là không có ý nghĩa thống kê với p >

0,05.

Tỷ lệ này tương đương với kết quả nghiên cứu của Trần Thị Thanh

Huyền71 và cộng sự (2011) tại bệnh viện Lão khoa Trung ương có 58,9% nữ,

tỷ lệ nữ/nam là 1,43; và tương tự kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị

Thu Hương72 (2013) có 62,5% nữ và nam 37,5%.

Độ tuổi trung bình nhóm đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là 62,6

±9,5 tuổi (55,9 ± 8,7 tuổi- Bs Tâm LK), không có sự khác nhau giữa hai giới

(p > 0,05). Nhóm tuổi 60 – 69 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 46,5%. Kết quả này

tương đương với kết quả nghiên cứu của Trần Thị Thanh Huyền71 và cộng sự

(2011) tại bệnh viện Lão khoa Trung ương. Và cũng phù hợp với đặc điểm

bệnh ĐTĐ typ 2 tiến triển âm thầm, thường được chẩn đoán ở độ tuổi trung

niên và cũng là minh chứng rõ ràng hơn cho nhận định tuổi > 45 là một trong

8 yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ typ 2.73

Độ tuổi trung bình của nhóm đối tượng nghiên cứu của chúng tôi cao

hơn kết quả nghiên cứu củcủaa Nguyễn Ngọc Tâm ở Bệnh viện Lão khoa TW

2014 [], Nguyễn Thị Thu Hương74 trên 102 đối tượng ĐTĐ được phát hiện

lần đầu tại bệnh viện Bạch Mai (2014) là 55,1 ± 12,7 tuổi và cao hơn độ tuổi

trung bình theo kết quả nghiên cứu của H.K. Gill75 và cộng sự trên 195 bệnh

nhân ĐTĐ typ 2 mới được phát hiện (2011), là 47,6 ± 10,2 tuổi. Điều này là

do nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi là bệnh nhân đang điều trị, thời

gian phát hiện bệnh trung bình đã trên 5 năm, nên tuổi trung bình cao hơn.

4.1.2. Đặc điểm về tiền sử và các bệnh mắc kèm

Tỷ lệ gia đình có người mắc ĐTĐ chiếm 32,2% (110/342); tỷ lệ Bn nữ

có tiền sử đẻ con to > 4kg chiếm 13,6% (27/194), tiền sử phát hiện ĐTĐ thai

kỳ 7,7% (15/194), phù hợp với nhận định tiền sử gia đình là một yếu tố nguy

cơ của bệnh ĐTĐ.73

Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp 46,5% (159/342), tỷ lệ bệnh

nhân có rối loạn lipid máu chiếm 56,4% (193/342). Kết quả này tương tự kết

quả của Phạm Thị Hồng Hoa76 (2010).

4.1.3. Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể, vòng eo và chỉ số eo hông

Giá trị BMI trung bình trong nghiên cứu là 22,2 ± 2,6 kg/m² (22,36 ±

2,65 kg/m2 -Bs Tâm LK ). Có 136 bệnh nhân thừa cân và béo phì chiếm

39,8% thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của Lê Thị Thúy Hiền77 (2012) là

56,5% và cao hơn của Tạ Văn Bình10 và cộng sự (2006) trên các bệnh nhân

đái tháo đường đến khám lần đầu tiên, tỷ lệ thừa cân béo phì chiếm 33,8%.

Tỷ lệ béo bụng dựa vào vòng eo trong nghiên cứu của chúng tôi là

55,8%, thấp hơn kết quả nghiên cứu của tác giả Lê Thị Thúy Hiền77 là 78,0%

và cao hơn của tác giả Tạ Văn Bình10 là 35%. Hầu hết bệnh nhân trong nghiên

cứu của chúng tôi có chỉ số eo hông tăng, thể hiện tình trạng thừa mỡ bụng -

cũng là một trong các yếu tố thể hiện tình trạng kháng insuin - gặp ở 336 BN

chiếm tới 98,2%. Kết quả trên khẳng định hơn nữa đặc điểm nhân trắc học

cần lưu ý là với cùng trị số BMI, tỷ lệ béo bụng của người châu Á cao hơn so

với người châu Âu.78 Vì vậy, trong thăm khám lâm sàng cần quan tâm hơn tới

vòng eo và chỉ số eo hông ngoài BMI của bệnh nhân.

4.1.4. Đặc điểm về đường máu và HbA1c

Giá trị đường máu đói trung bình của BN 6,9 ± 1,7 mmol/l, giá trị thấp

nhất là 3,6 mmol/l; giá trị cao nhất là 24,3 mmol/l. Giá trị HbA1c trung bình

là 7,9 ± 2,9%, giá trị Glucose sau ăn trung bình 12,0 ± 3,5 mmol/. Kết quả

này cao hơn so với kết quả nghiên cứu của Trần Thị Thanh Huyền71 và cộng

sự (2011) tại bệnh viện Lão khoa Trung ương có đường máu đói trung bình là

6,42 ± 1,66 mmol/l, HbA1c là 6,15 ± 0,91 %mmol/l.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Lê Thị

Phương Huệ79 (2013) trên 65 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị nội trú tại bệnh

viện Bạch Mai có HbA1c trung bình là 8,9 ± 2,4 %. Sự khác biệt này có thể

được giải thích là do trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân được điều trị

ngoại trú, còn trong bệnh nhân trong nghiên cứu của Lê Thị Phương Huệ là

bệnh nhân điều trị nội trú. Phản ánh thực trạng chung của việc kiểm soát

đường máu ở bệnh nhân điều trị ngoại trú chưa thực sự được tốt.

4.2. Mức độ hoạt động thể lực ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2

4.2.1. Mức độ hoạt động thể lực đạt khuyến cáo của WHO và một số yếu tố

liên quan

Hoạt động thể lực là nền tảng của việc thay đổi lối sống nhằm ngăn ngừa

và quản lý bệnh ĐTĐ typ2 cũng như các bệnh liên quan của nó. HĐTL đã

được chứng minh là cải thiện việc kiểm soát đường huyết thông qua việc tăng

độ nhạy insulin và dung nạp glucose. HĐTL thường xuyên có lợi cho sức

khỏe của người lớn mắc bệnh ĐTĐvà cũng làm giảm nguy cơ mắc các yếu tố

nguy cơ tim mạch. Thiếu HĐTL là yếu tố nguy cơ hàng đầu thứ tư gây tử

vong trên toàn cầu, mặc dù những nguy cơ đã biết là ít vận động, mức HĐTL

vẫn tiếp tục giảm trên toàn thế giới.

Hoạt động thể lực có thể được đánh giá bằng nhiều cách tiếp cận khác

nhau, trong đề tài này chúng tôi sử dụng bộ câu hỏi GPAQ để mô tả mức độ

HĐTL của BN ĐTĐ typ 2 đang điều trị ngoại trú. GPAQ gồm 16 câu hỏi (P1

- P16) về thời gian và mức độ HĐTL ở 03 lĩnh vực (công việc, đi lại và các

hoạt động giải trí) và câu hỏi về thời gian tĩnh tại của bệnh nhân trong một

tuần điển hình. Để phân tích ta tính tổng năng lượng tiêu hao tích lũy bằng

đơn vị chuyển hóa tương đương hay lượng oxy tiêu thụ lúc nghỉ (METs –

Metabolic Equivalents).17

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đối tượng nghiên cứu có mức độ

HĐTL đạt khuyến cáo của WHO (≥ 600 METs/tuần) chiếm 86,3%, không có

sự khác biệt giữa hai giới (p > 0,05).

Tỷ lệ cao hơn so với với kết quả nghiên cứu của Trịnh T.H. Oanh29 và

cộng sự (2008) tiến hành nghiên cứu về mức độ HĐTL tại thành phố Hồ Chí

Minh sử dụng bộ câu hỏi GPAQ và nghiên cứu của Nguyễn Hồng Trang67

(2013), tỷ lệ có mức độ HĐTL đủ lần lượt là 56,2%; 60,0%. Cả hai nghiên

cứu đều được tiến hành ở Hà Nội tại hai thời điểm cách nhau ba năm, giải

thích cho sự khác biệt kể trên một phần là do sự khác biệt về bộ câu hỏi sử

dụng để đánh giá mức độ HĐTL, nghiên cứu của chúng tôi sử dụng bộ câu

hỏi GPAQ còn tác giả Nguyễn Hồng Trang sử dụng bộ câu hỏi IPAQ.

Tỷ lệ bệnh nhân HĐTL đạt khuyến cáo của WHO theo kết quả nghiên

cứu của chúng tôi cao hơn nhiều lần so với nghiên cứu tại khu vực thành thị

của Trung Quốc (2005), tỷ lệ này chỉ đạt 21,8%.80 Cao hơn so với nghiên cứu

HĐTL của Ahmad81 và cộng sự trên BN ĐTĐ typ 2 ở Yangon (Myanma) năm

2020, tỷ lệ BN có mức độ HĐTL trung bình và cao là 42%.

Như vậy, cùng với sự thay đổi về cơ sở hạ tầng kết quả của quá trình đô

thị hóa – công nghiệp hóa đất nước, những nghề nghiệp cần ít HĐTL tăng lên.

Kết quả là tỷ lệ đối tượng HĐTL không đủ càng giảm khi nền kinh tế càng

phát triển.

Mức độ HĐTL của bệnh nhân giảm dần theo độ tuổi, có mối tương quan

chặt chẽ giữa mức độ hoạt động thể lực và tuổi với p = 0,000. Kết quả này

tương tự kết quả của Nguyễn Hồng Trang67 (2013) và của Paul M.80 và cộng

sự (2005). Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác với nhận định

của tác giả Hovell82 cho rằng người lớn tuổi có thời gian đi bộ nhiều hơn đáng

kể so với người trẻ (p < 0,05). Điều này có thể được giải thích bằng hai lý do:

Một là, mặc dù người trẻ tuổi đi bộ ít hơn nhưng khả năng và thời gian làm

việc của họ nhiều hơn nên đạt mức độ HĐTL cao hơn; hai là, tuy thời gian

người lớn tuổi đi bộ nhiều nhưng thường đạt cường độ thường thấp nên tổng

năng lượng tiêu hao khi HĐTL cũng thấp tương ứng.

Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú có mức độ HĐTL không đạt

theo khuyến cáo của chúng tôi là 13,7%. Những đối tượng này được quản

lý theo chương trình bệnh mạn tính, hàng tháng người bệnh được khám bởi

các bác sỹ và có cơ hội nhận được tư vấn cụ thể bởi các điều dưỡng. Nhờ

vậy, người bệnh có thể nhận được những lời khuyên và hướng dẫn cụ thể

về luyện tập một cách thích hợp và hiệu quả nhằm đạt được mức độ HĐTL

theo khuyến cáo.

Luyện tập vẫn luôn được coi là điều trị nền tảng, bên cạnh chế độ ăn và

dùng thuốc, cho bệnh nhân đái tháo đường. Các khuyến cáo gần đây đưa ra

khái niệm kê đơn hoạt động thể lực, khi đó, nhân viên y tế đưa ra các hướng

dẫn cho người bệnh về loại hình, cường độ, thời gian và tần suất luyện tập

phù hợp với bệnh lý mà đạt được hiệu quả điều trị bệnh cụ thể. Khi hướng

dẫn HĐTL bằng loại hình đi bộ cho cộng đồng nói chung và cho bệnh nhân

ĐTĐ nói riêng, ngoài khuyến cáo thời gian đi bộ/ngày và tần suất (số ngày đi

bộ/tuần), cần đặc biệt lưu ý tới cường độ luyện tập phù hợp mà bệnh nhân cần

đạt được.33 Việc đưa thông tin một cách cụ thể giúp làm người bệnh dễ thực

hiện hơn và giúp nâng cao hiệu quả tuân thủ quá trình luyện tập được nâng

lên. Điều này đặc biệt có ý nghĩa với bệnh nhân điều trị ngoại trú nói riêng và

toàn bộ cộng đồng nói riêng trong dự phòng và điều trị bệnh hiệu quả với chi

phí thấp.

Bệnh nhân có mức độ HĐTL đầy đủ theo khuyến cáo của WHO thì các

chỉ số BMI, vòng eo, WHR có xu hướng giảm hơn so với những bệnh nhân

có mức độ HĐTL không đầy đủ. Không thấy có sự khác biệt ở các chỉ số

HbA1c và lipid máu giữa hai nhóm, điều này có thể là do nghiên cứu của

chúng tôi thực hiện hoàn toàn trên bệnh nhân ĐTĐ thường đã có các rối loạn

trên, vì vậy không thể hiện được rõ nét mối liên quan giữa mức độ HĐTL với

các chỉ số này.

4.2.2. Hoạt động thể lực khi làm việc, khi đi lại và khi giải trí

Hoạt động thể lực khi làm việc, khi đi lại và giải trí được coi là những

hoạt động thể chất hàng ngày, là các chuyển động cơ thể liên tục thông qua sự

co lại của cơ xương, dẫn đến tăng tiêu hao năng lượng trong cuộc sống hàng

ngày. Điều này bao gồm các hoạt động khác nhau được thực hiện trong cả

thời gian lao động và giải trí như đi bộ, làm việc tại bàn, giặt giũ, nấu ăn và

thể thao hay làm vườn. Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian HĐTL khi làm

việc trung bình (phút/ngày) và mức độ HĐTLở đối tượng có nghề nghiệp viên

chức là thấp nhất đạt 17,9 ± 22,9 phút/ngày; cao nhất là ở nhóm bệnh nhân có

nghề nghiệp là nông dân. Nghiên cứu của Arcury83 và cộng sự đánh giá việc

tự quản lý bệnh tiểu đường dài hạn ở người cao tuổi ở nông thôn, một nghiên

cứu cắt ngang dựa trên dân số, đã mô tả các loại hoạt động thể chất hàng ngày

được thực hiện ở người cao tuổi nông thôn mắc ĐTĐ. Các hoạt động thể chất

phổ biến nhất ở nhóm bệnh nhân này là đi bộ (79,7%), làm việc nhà (68,7%)

và làm vườn (64,8%). Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe, được

phát hiện có liên quan tích cực với hoạt động thể chất, cho thấy rằng tham gia

nhiều hoạt động thể chất hàng ngày hơn như làm vườn và làm việc nhà có lợi

cho người lớn tuổi.

Cùng với sự thay đổi cơ cấu của nền kinh tế nước ta, những nghề

nghiệp cần HĐTL mức độ thấp ngày càng tăng. Vì vậy cần có phương pháp

tuyên truyền và giáo dục phù hợp giúp tăng cường mức độ HĐTL ở các đối

tượng này như tăng HĐTL khi đi lại bằng xe đạp, đi bộ, sử dụng bàn có thể

thay đổi độ cao để có thể đứng hoặc vận động trong khi làm việc, tăng

cường chơi thể thao,...

Thời gian HĐTL khi làm việc và khi giải trí đóng góp chủ yếu vào

HĐTL nói chung, tương ứng đạt 54,0% và 37,0%. Thời gian HĐTL khi đi lại

chiếm tỷ lệ rất thấp (9,0%), tỷ lệ bệnh nhân không HĐTL khi đi lại chiếm tới

90,8%. Mô hình HĐTL trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự với một số

nước phát triển: tại Pháp theo nghiên cứu của Bertrais S84 và cộng sự (2004),

tại Mỹ theo nghiên cứu của Park S.E85 (2003).

Theo một phân tích tổng hợp về hiệu quả của các hoạt động đối với

kiểm soát đường máu, năm 2009 theo Thomas86 và cộng sự, trong đó có mười

bốn thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng với tổng số 377 người tham gia so

sánh hiệu quả của việc tập thể dục với không tập thể dục ở bệnh tiểu đường

loại 2. Thời gian thử nghiệm kéo dài từ tám tuần đến mười hai tháng. So với

đối chứng, can thiệp tập thể dục cải thiện đáng kể việc kiểm soát đường huyết

như được chỉ ra bằng việc giảm nồng độ hemoglobin glycated 0,6%.

Kết quả nghiên cứu này khác với kết quả đã công bố của tác giả Trịnh

T.H Oanh29 (2005) nghiên cứu tại thành phố Hồ Chí Minh và tác giả Nguyễn

Hồng Trang67 (2013) nghiên cứu tại xã nông thôn của thành phố Hà Nội đều

cho thấy thời gian HĐTL khi làm việc và đi lại chiếm tỷ lệ cao.

Sự khác biệt này cho thấy phần nào xu hướng thay đổi về mô hình

HĐTL ở khu vực thành thị ở Việt Nam sau 10 năm và sự khác biệt giữa khu

vực thành thị và nông thôn của thành phố Hà Nội hiện nay. Với phương tiện

đi lại chủ yếu là xe máy đã làm thay đổi hẳn mô hình HĐTL, việc hoạt động

khi đi lại giảm hẳn, thay vào đó, HĐTL khi giải trí có xu hướng tăng lên. Tỷ

lệ bệnh nhân có HĐTL khi giải trí qua nghiên cứu chúng tôi chiếm 40,0% cao

hơn so với nghiên cứu tại thành phố Hồ Chí Minh là 13,5%.29 Sự phổ biến

của các câu lạc bộ thẩm mỹ - thể hình, các bể bơi, các lớp yoga,... ngày càng

nhiều góp phần làm tăng mức độ HĐTL của người dân.

Cùng với sự thay đổi về cơ sở hạ tầng kết quả của quá trình đô thị hóa –

công nghiệp hóa đất nước, những nghề nghiệp cần ít HĐTL tăng lên. Thêm

vào đó, chúng ta có thể thấy sự thay đổi rõ rệt về loại hình di chuyển của nước

ta, đặc biệt là ở khu đô thị. Trước đây loại hình chủ yếu là đi bộ, xe đạp và các

phương tiện giao thông công cộng. Trong khi hiện nay, loại hình di chuyển

chủ yếu là xe máy và xe ô tô cá nhân. Kết quả dẫn tới sự thay đổi của HĐTL

trong khi làm việc và khi di chuyển. Tuy nhiên, ngày nay thông tin đại chúng

trở nên phổ biến, kiến thức khoa học thường thức về các bệnh tật và vai trò, ý

nghĩa của luyện tập được người dân biết tới rộng rãi. Nhiều câu lạc bộ về tập

luyện được thành lập, và có sự tham gia của các đoàn hội, các phong trào thể

thao quần chúng được mở rộng, phát triển. Nhờ vậy, ý thức luyện tập cũng

như sự duy trì luyện tập thường xuyên của người dân được nâng cao rõ rệt.

Hơn thế nữa, đã có nhiều chính sách của nhà nước và của các bộ ngành

nhằm nâng cao về kiến thức cũng như thái độ và thực hành của người dân về

vấn đề nâng cao mức độ tập luyện. Đối với bệnh nhân ĐTĐ nói riêng, đã có

nhiều chương trình tư vấn, giáo dục người bệnh bao gồm giáo dục trực tiếp và

kênh kiến thức online về nội dung luyện tập một cách phù hợp và đúng cách

đã được phát triển. Nhờ vậy, người bệnh được hưởng lợi nhiều từ những

chính sách này. Không chỉ kiến thức và thái độ của người bệnh về HĐTL ở

bệnh nhân ĐTĐ được cải thiện mà việc thực hành theo hướng dẫn cũng có sự

tiến bộ.

4.2.3. Thời gian tĩnh tại

Thời gian tĩnh tại bao gồm thời gian ngồi tựa lưng hoặc nằm (làm việc,

xem vô tuyến, đọc sách,...) nhưng không bao gồm thời gian ngủ.

Thời gian tĩnh tại trung bình của đối tượng nghiên cứu của chúng tôi

là 3,49 ± 1,99 giờ/ ngày, thời gian tĩnh tại ở nữ cao hơn ở nam (p < 0,05).

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các nghiên cứu trước đây.

Nghiên cứu của Wallmann-Sperlich87 và cộng sự tại Đức (2012) có thời

gian tĩnh tại trung bình của đối tượng nghiên cứu là 5,0 giờ/ngày. Nghiên

cứu của Âu Bích Thủy88 tại Cần Thơ là 4,1 giờ/ngày và của Nguyễn Đỗ

Nguyên89 (2009) là 5,7 ± 3,7 giờ/ngày.

Theo Tatiana90 và cộng sự (2011), thời gian tĩnh tại cao hơn 3,29

giờ/ngày là yếu tố dự báo tăng nguy cơ tử vong do nguyên nhân tim mạch cao

hơn 64% so với nhóm có thời gian tĩnh tại < 1,57 giờ/ngày.

Như vậy, tuy thời gian tĩnh tại theo các nghiên cứu ở nước ta là khác

nhau nhưng đều cao hơn 3,29 giờ/ngày. Kết quả trên cho thấy cần tuyên

truyền sâu rộng hơn nữa và có chiến lược can thiệp cộng phù hợp để không

những làm tăng mức độ HĐTL mà còn làm giảm thời gian tĩnh tại trong ngày

nhất là cho nhóm bệnh nhân ĐTĐ – một yếu tố nguy cơ tương đương bệnh

mạch vành. Lối sống tĩnh tại, ít vận động ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng

cuộc sống của bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Nâng cao hiểu biết, nhận thức về HĐTL

ở những bệnh nhân ĐTĐ hoặc ở những người có nguy cơ mắc ĐTĐ là rất

quan trọng. Nhóm bệnh nhân này nhận được thông tin đầy đủ và giáo dục

được coi là có chất lượng cuộc sống và mức độ HĐTL tốt hơn. Cần có kế

hoạch thực hiện chương trình giáo dục và biến HĐTL trở thành một phần của

lối sống để cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Hiệp

hội Đái tháo đường Hoa Kỳ đã khuyến cáo rằng bệnh nhân đái tháo đường

nên được khuyến khích giảm thời gian ít vận động và không ngồi quá 90

phút/ngày.91 Thay đổi lối sống ít vận động sang lối sống năng động hơn là

chìa khóa để quản lý tốt hơn bệnh ĐTĐ typ 2.

4.3. Hiệu quả của hoạt động thể lực ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2

Tăng cường HĐTL cùng với thực hiện chế độ ăn hợp lý là phương pháp

điều trị nền tảng cho tất cả bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Đã có nhiều cơ chế được

đưa ra và nhiều nghiên cứu được tiến hành cho thấy hiệu quả tốt của HĐTL

đối với sự kiểm soát đường máu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2. HĐTL thường

xuyên sẽ làm tăng tính nhạy cảm insulin của các mô, cải thiện nồng độ lipid

máu, giảm thiểu nguy cơ tim mạch, góp phần giảm cân và cải thiện sức khỏe.

Nhằm mục tiêu chứng minh nhận định đó trên đối tượng người Việt Nam,

chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu về hiệu quả của can thiệp HĐTL trên bệnh

nhân ĐTĐ typ 2 đang điều trị. Qua kết quả của 134 bệnh nhân nghiên cứu:

130 bệnh nhân đã kết thúc 6 tháng theo dõi (nhóm chứng 77 bệnh nhân, nhóm

can thiệp 53 bệnh nhân) và 4 bệnh nhân ở nhóm can thiệp đã theo dõi được 3

tháng, chúng tôi đã thu được những kết quả khá khả quan, có thể là tiền đề để

kê đơn HĐTL cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đang điều trị.

Khi bắt đầu nghiên cứu, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa

nhóm can thiệp (N1 = 77) và nhóm chứng (N2 = 57) về các chỉ số lâm sàng và

cận lâm sàng: tuổi, giới, các chỉ số nhân trắc học, huyết áp, VO2 max, đường

máu, HbA1c, insulin, các thành phần lipid máu.

4.3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 2 nhóm ở thời điểm bắt đầu

nghiên cứu

4.3.1.1. Đặc điểm lâm sàng

* Tuổi:

Tuổi trung bình của nhóm cả 2 nhóm là 59,1 ±6,7 tuổi. Trong đó tuổi

trung bình của nhóm can thiệp HĐTL 60,6 ± 5,7 tuổi; nhóm chứng là 58,1 ±

7,3 tuổi; sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,130.

* Giới:

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ BN nữ (48,5%) thấp hơn tỷ lệ BN

nam (51,5%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Và cũng không thấy sự

khác biệt về tỷ lệ nữ: nam giữa 2 nhóm nghiên cứu: nhóm can thiệp (27/30),

nhóm chứng (38/39).

* Thời gian phát hiện bệnh:

ĐTĐ typ 2 là bệnh tiến triển âm thầm nhiều năm không có triệu chứng,

vì vậy coi thời gian phát hiện bệnh là thời mắc ĐTĐ typ 2 của bệnh nhân.

Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian phát hiện ĐTĐ typ 2 trung bình của 2

nhóm là 7,5 ± 4,3 năm, trong đó thời gian phát hiện bệnh của nhóm có can

thiệp HĐTL là 7,5 ± 3,7 năm còn ở nhóm chứng là 7,6 ± 4,6 năm, không có

sự khác biệt giữa 2 nhóm với p = 0,734.

* Đặc điểm về cấu trúc cơ thể:

- Chỉ số BMI: Chỉ số BMI trung bình của nhóm nghiên cứu là 24,1 ± 3,1

kg/m²: nhóm can thiệp có BMI trung bình là 24,4 ± 3,1 kg/m²; nhóm chứng có

BMI trung bình là 23,8 ± 3,0 kg/m². Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

với p = 0,318. Tỷ lệ BN thừa cân, béo phì ở cả 2 nhóm chiếm tỷ lệ cao

(60,4% BN có BMI ≥ 23,0 kg/m²). Kết quả này tương tự kết quả nghiên cứu

dịch tễ học ĐTĐ typ ở khu vực Hà Nội năm 2003, có BMI trung bình là 24,4

± 4,1 kg/m².92

- Chỉ số eo/hông: Chỉ số eo/hông trung bình của nhóm can thiệp là

0,93 ± 0,05 và của nhóm chứng là 0,92 ± 0,06, sự khác biệt này không có ý

nghĩa thống kê với p = 0,368. Nhìn chung chỉ số eo/hông của 2 nhóm đều ở

mức cao, đây là một trong yếu tố đánh giá tình trạng kháng insulin, ảnh

hưởng tới những khó khăn trong việc kiểm soát đường máu cũng như làm

tăng tỷ lệ THA và biến chứng tim mạch ở BN ĐTĐ typ 2. Kết quả này

tương tự kết quả trong nghiên cứu của Nguyễn Khoa Diệu Vân93 năm 2006

trên 338 BN ĐTĐ typ 2.

* Tỷ lệ THA:

Tỷ lệ BN tăng huyết áp ở 2 nhóm là 32,8%: tỷ lệ tăng huyết áp ở nhóm

can thiệp là 36,8%, ở nhóm chứng là 29,9%. Không có sự khác biệt giữa 2

nhóm với p = 0,150. Tỷ lệ BN THA trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn

tỷ lệ BN THA trong nghiên cứu của Nguyễn Khoa Diệu Vân93 là 23,8%. Sự

khác biệt này có thể do nhóm BN trong nghiên cứu của chúng tôi có thời gian

phát hiện đã nhiều năm và tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu cao hơn (59,1

±6,1 tuổi), còn nhóm nghiên cứu của Nguyễn Khoa Diệu Vân là BN ĐTĐ typ

2 mới được phát hiện, tuổi trung bình thấp hơn (52,4 ±8,6 tuổi).

* Thể tích tiêu thụ oxy tối đa (VO2 max)

Khả năng tiêu thụ oxy tối đa là mức tiêu thụ oxy cao nhất mà một

người có thể đạt được, được đo khi người đó có nhịp tim cao nhất và có vai

trò trong bài tập ngắn. Khả năng tiêu thụ oxy tối đa sẽ được cải thiện

khoảng 20-50% trong thời gian từ 2-6 tháng luyện tập với cường độ đủ

mạnh. Tuy nhiên, sự đáp ứng với luyện tập khác nhau tùy thuộc vào khả

năng của mỗi cá thể. Trong nghiên cứu của chúng tôi VO2 max trung bình

tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu của nhóm can thiệp là 3,38 ± 0,56 lít/phút,

của nhóm chứng là 3,54 ± 0,59 lít/phút. Sự khác biệt này không có ý nghĩa

thống kê với p = 0,098.

4.3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng

* Đường máu lúc đói:

Đường máu đói trung bình trong nghiên cứu tại thời điểm bắt đầu nghiên

cứu của nhóm can thiệp là 8,8 ± 1,3 mmol/l và của nhóm chứng là 8,7 ± 1,4

mmol/l, không có sự khác biệt về đường máu đói giữa 2 nhóm với p = 0,773.

* HbA1c:

Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, HbA1c trung bình của 2 nhóm là 7,9 ±

0,8%; trong đó HbA1c trung bình của nhóm can thiệp là 7,9 ± 0,7% và của

nhóm chứng là 7,9 ± 0,9%; không có sự khác biệt về HbA1c ở thời điểm ban

đầu với p = 0,995.

Như vậy, tại thời điểm ban đầu mức đường máu nói chung của 2 nhóm

nghiên cứu là hoàn toàn không có sự khác biệt.

* Các chỉ số về lipid máu:

Rối loạn lipid máu là biểu hiện thường gặp ở BN ĐTĐ typ 2 và cũng là

yếu tố chính góp phần làm tăng khả năng mắc bệnh lý mạch máu ở nhóm

bệnh nhân này. Những thay đổi chủ yếu của rối loạn chuyển hóa lipid máu ở

BN ĐTĐ typ 2 là tăng triglycerid và giảm HDL-c. Kết quả nghiên cứu cho

thấy, tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, các giá trị trung bình của Cholesterol

TP, TG, HDL-c, LDL-c của 2 nhóm không có sự khác biệt với p > 0,05. Hầu

hết các chỉ số Cho TP, HDL-c, LDL-c của 2 nhóm trong giới hạn bình thường,

có TG tăng (TG trung bình nhóm can thiệp là 3,31 ± 4,15 mmol/l; nhóm

chứng là 3,18 ± 2,76 mmol/l).

* Nồng độ Insulin máu:

Như chúng ta đã biết, cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 gồm rối loạn tiết

insulin và sự đề kháng insulin. Ở giai đoạn đầu của bệnh, khi đường máu tăng

cao vừa phải thì insulin máu vẫn còn trong giới hạn bình thường. Khi đường

máu đói tiếp tục tăng cao, tế bào bêta lúc này không thể duy trì mức cân bằng

đường máu, vì vậy nồng độ insulin máu bắt đầu giảm từ từ. Trong nghiên cứu

của chúng tôi, tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, insulin máu trung bình của 2

nhóm 7,6 ±6,2 µUI/ml nằm trong ngưỡng thấp của giới hạn bình thường (7,1

– 15,6 µUI/ml), của nhóm can thiệp là 8,2 ± 6,1 µUI/ml và của nhóm chứng

là 7,2 ± 6,2 µUI/ml. Không có sự khác biệt khi so sánh nồng độ insulin của 2

nhóm ở thời điểm ban đầu với p = 0,336. Kết quả này tương tự kết quả nghiên

cứu của Nguyễn Khoa Diệu Vân93 2006 tại bệnh viện Bạch Mai.

4.3.2. Sự tuân thủ theo mục tiêu chương trình hoạt động thể lực của nhóm

bệnh nhân can thiệp (N = 57)

Chúng tôi tiến hành can thiệp nhằm làm tăng mức độ HĐTL đạt mục tiêu

giúp kiểm soát đường máu bằng cách hướng dẫn một chương trình HĐTL phù

hợp với từng bệnh nhân (về thời gian, tần suất, cường độ và loại hình luyện

tập), đồng thời phối hợp nhiều phương pháp giúp theo dõi và khuyến khích

bệnh nhân thực hiện (gọi điện thoại, gặp mặt tư vấn trực tiếp, sử dụng máy

đếm bước chân và nhật ký HĐTL).

Tỷ lệ có tuân thủ thực hiện chương trình HĐTL của bệnh nhân là 92,9%:

trong đó 85,9% tuân thủ hoàn toàn (đạt đúng mục tiêu tổi thiểu 7.000 bước

chân/ngày) và 14,1% tuân thủ một phần (bệnh nhân có tăng mức độ HĐTL

nhưng chưa đạt mục tiêu, số bước chân/ngày < 7.000, trong nghiên cứu của

chúng tôi bệnh nhân đạt số bước chân/ngày thấp nhất là 5.370).

Tỷ lệ tuân thủ hoàn toàn với chương trình HĐTL tương đương với kết

quả nghiên cứu của Kallings LV.94 và cộng sự (2009) đạt 65%; nghiên cứu

này đã khẳng định rằng tỷ lệ tuân thủ hoàn toàn chương trình HĐTL là tốt,

thậm chí không thua kém, so với sự tuân thủ các phương pháp điều trị bệnh

mạn tính khác. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của Kalling có điểm khác là tỷ

lệ tuân thủ một phần với chương trình HĐTL chỉ đạt 19% và tỷ lệ không tuân

thủ chiếm tới 16%.

Kết quả trên cho thấy cần có phương pháp can thiệp tích cực và phù hợp

hơn, đặc biệt là với nhóm tuân thủ một phần để làm tăng tỷ lệ bệnh nhân tuân

thủ hoàn toàn theo chương trình HĐTL được hướng dẫn - đạt mức độ HĐTL

theo khuyến cáo có lợi cho sức khỏe giúp phòng ngừa và điều trị bệnh.

Lý do bệnh nhân không tuân thủ hoàn toàn trong nghiên cứu của

chúng tôi là: chưa đủ quyết tâm thực hiện, không có đủ thời gian để HĐTL,

lo lắng về sự an toàn khi tăng HĐTL. Đó là những lý do có thể dần dần

thay đổi được bằng cách: khuyến khích bệnh nhân, tư vấn trao đổi trực tiếp

với bệnh nhân về các lợi ích – nguy cơ khi HĐTL; hướng dẫn bệnh nhân

luyện tập tăng dần cường độ với thời gian giảm dần mà vẫn đạt được mức

độ HĐTL tương đương.

Nhiều rào cản khác nhau đối với hoạt động thể chất thường xuyên đã

được mô tả, như người bệnh gặp các vấn đề sức khỏe, thiếu thời gian hoặc

năng lượng, không có bạn tập thể dục, thiếu sự hỗ trợ của gia đình, động lực

và thời gian làm việc. Một lối sống tích cực không đòi hỏi các chương trình

luyện tập phức tạp. Thay vào đó, hoạt động thể chất thường xuyên hàng ngày

được cho là giúp các cá nhân giảm nguy cơ mắc các bệnh mãn tính và có thể

nâng cao chất lượng cuộc sống của họ.95 Ở Việt Nam, một đất nước đang phát

triển, hình thức đi bộ là tương đối phổ biến ở mọi người dân ở nhiều vùng

miền khi tập thể dục, đó là nền tảng cơ sở quan trọng giúp những nhân viên y

tế có thể dựa trên đó và hướng dẫn đúng cách cho người bệnh về thời gian,

cường độ và tần suất phù hợp của việc đi bộ. Có thể thấy, đó cũng là một phần

lý do tuân thủ hướng dẫn về tập luyện đi bộ của nhóm can thiệp trong nghiên

cứu của chúng tôi là tương đối cao. Trong điều trị bằng các phương pháp

dùng thuốc hay không dùng thuốc thì vẫn đề tuân thủ điều trị luôn được đặt

lên hàng đầu, quyết định hiệu quả của phương pháp đó. Từ kết quả nghiên

cứu này, với tỷ lệ tuân thủ điều trị cao, chúng ta có thể hướng dẫn cho nhân

viên y tế áp dụng rộng rãi phương pháp kê đơn và hướng dẫn tập luyện bằng

đi bộ cho người bệnh đái tháo đường, vừa mang lại hiệu quả kiểm soát đường

máu cao đồng thời giảm chi phí điều trị cho người bệnh.

100

4.3.3. Hiệu quả của can thiệp hoạt động thể lực đối với sự kiểm soát

đường máu

4.3.3.1. Kiểm soát đường máu

Đường máu đói được xét nghiệm khi bắt đầu nghiên cứu, mỗi 01 tháng

trong 06 tháng và khi kết thúc nghiên cứu cho bệnh nhân của cả 02 nhóm.

Diễn biến sự thay đổi đường máu đói được trình bày ở biểu đồ 3.6. Tại thời

điểm bắt đầu nghiên cứu, đường máu đói của 2 nhóm không có sự khác biệt.

Trong quá trình theo dõi và can thiệp, đường máu đói có xu hướng giảm ở cả

02 nhóm sau 3 tháng can thiệp: nhóm chứng giảm 0,4 ± 1,5 mmol/l; nhóm

can thiệp giảm 0,9 ± 1,5 mmol/l (p = 0,046). Sau 6 tháng can thiệp thì đường

máu đói ở nhóm can thiệp giảm được 1,1 ± 1,1 mmol/l trong khi nhóm chứng

lại có xu hướng tăng 0,1 ± 1,7 mmol/l, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,001.

Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Yavari A.96 và cộng sự

(2012) nghiên cứu trên 152 bệnh nhân ĐTĐ typ 2, can thiệp HĐTL giúp làm

giảm đường máu đói 1,2 ± 3,1 mmol/l (p = 0,07).

Điểm đáng chú ý trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi là các bệnh

nhân nhóm can thiệp có đường máu lúc đói khi bắt đầu nghiên cứu là 8,8 ±

1,3 mmol/l, ngay sau 01 tháng can thiệp HĐTL đường máu đói trung bình

Đường máu đói trong nghiên cứu của chúng tôi có giá trị ổn định qua các lần xét

nghiệm hàng tháng. Như vậy, với nhiều cơ chế phức tạp ngắn hạn cũng như lâu

giảm trung bình 0,7 ± 1,7 mmol/l, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

dài tác động lên sự kiểm soát đường máu, kết quả nghiên cứu của chúng tôi

cho thấy can thiệp HĐTL đạt hiệu quả đối với sự kiểm soát đường máu đói

một cách rõ ràng và ổn định sau 01 tháng theo dõi.

So sánh với nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Huyền97 (2010) nghiên cứu

tác dụng kiểm soát đường máu khi dùng trà Giảo cổ lam trong 12 tuần cũng

cho thấy hiệu quả giảm đường máu sau ăn tương đương là 3,5 ± 5,7 mmol/l.

101

Một trong những mục tiêu chính của liệu pháp điều trị bệnh ĐTĐ là đạt

được sự kiểm soát tốt nhất để ngăn ngừa sự tiến triển của các biến chứng .

Một cách tiếp cận đa ngành đặc trưng bởi sự kết hợp của chế độ ăn uống,

hoạt động thể lực và điều trị bằng thuốc. Nghiên cứu của chúng tôi đưa ra

bằng chứng cụ thể hơn về hiệu quả của HĐTL ở bệnh nhân đái tháo đường

đang điều trị tại Việt Nam. Các khuyến nghị hiện tại cho các đối tượng

ĐTĐ typ 2 là thực hiện 150 phút HĐTL cường độ trung bình mỗi ngày

trong tuần. Tuy nhiên, với độ dài và ảnh hưởng của HĐTL đến độ nhạy

insulin khoảng 24 đến 72 giờ, nên việc luyện tập nên được thực hiện

thường xuyên, không được nghỉ tập quá 3 ngày. Thật không may, mặc dù

có nhiều những lợi ích tiềm năng đã được chứng minh, nhiều người mắc

bệnh ĐTĐ hoàn toàn ít vận động hoặc không thể tăng mức độ HĐTL của

họ. Thừa cân và béo phì gây ra sự gia tăng phân bố chất béo ở bụng có thể

góp phần vào làm tăng tình trạng kháng insulin.

4.3.3.2. Hiệu quả giảm HbA1c

HbA1c là dấu hiệu chỉ điểm quan trọng của sự kiểm soát đường máu.

Có thể đánh giá hiệu quả của một phương pháp điều trị bệnh ĐTĐ thông qua

sự thay đổi giá trị HbA1c sau khoảng 3 tháng áp dụng phương pháp đó. Rất

nhiều nghiên cứu cho thấy giảm HbA1c sẽ giảm được tỷ lệ biến chứng mạch

máu lớn và mạch máu nhỏ. Nghiên cứu UKPDF 35 (1998) đánh giá về mức

độ kiểm soát đường máu cho thấy: khi giảm HbA1c 1% thì sẽ giảm được 21%

nguy cơ của bất kỳ biến chứng nào liên quan đến ĐTĐ, giảm 15% nhồi máu

cơ tim và giảm 37% biến chứng vi mạch.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu

không có sự khác biệt về HbA1c trung bình của 2 nhóm, trong quá trình

theo dõi cho thấy bệnh nhân thực hiện chương trình HĐTL đạt ít nhất 5.370

bước chân/ngày và 04 ngày/ tuần trong 06 tháng có hiệu quả giảm HbA1c

102

trung bình là 0,68 ± 0,66%, trong khi ở nhóm chứng HbA1c tăng 0,15 ±

0,85% với p < 0,000. Theo một số tác giả nghiên cứu trước đây cho thấy

HbA1c giảm 0,5% được coi là có ý nghĩa lâm sàng.98 Trong nghiên cứu của

chúng tối có 81,2% bệnh nhân nhóm can thiệp có giảm HbA1c trong đó có

41,5% bệnh nhân giảm HbA1c đạt mục tiêu (≤ 7,0%).

Hiệu quả giảm HbA1c trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với

nghiên cứu của Goldhaber-Fiebert99 và cộng sự, HbA1c giảm 1,8 ± 2,3% ở

nhóm can thiệp và giảm 0,4 ± 2,3% ở nhóm chứng. Và thấp hơn nghiên cứu

của Yavari96 và cộng sự (2012) trên 152 bệnh nhân ĐTĐ cho thấy hiệu quả

làm giảm HbA1c ở nhóm can thiệp là 1,33 ± 1,08% cao hơn có ý nghĩa so với

nhóm chứng HbA1c tăng 0,20 ± 0,66% (p < 0,001).

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của

Boulé62 và cộng sự công bố năm 2001, can thiệp HĐTL trong ≥ 8 tuần cho

kết quả giảm HbA1C trung bình là 0,66% ở những bệnh nhân mắc ĐTĐ

typ 2, ngay cả khi không có sự thay đổi đáng kể chỉ số khối cơ thể. Và

cũng tương tự kết quả nghiên cứu của Kelley GA và Kelley KS100 trên 220

bệnh nhân ĐTĐ typ 2, can thiệp HĐTL trong 08 tuần cho thấy hiệu quả

giảm HbA1c 0,8%.

Thử nghiệm Look AHEAD (Hành động vì sức khỏe bệnh nhân ĐTĐ) là

thử nghiệm ngẫu nhiên lớn nhất đánh giá can thiệp thay đổi lối sống ở người

cao tuổi mắc ĐTĐ typ 2 so với nhóm kiểm soát bằng cách giáo dục và hỗ trợ.

Nhóm can thiệp lối sống nhằm mục tiêu giảm cân nặng ít nhất 7% và luyện

tập ít nhất 175 phút/tuần. Kết quả cho thấy những lợi ích về sức khỏe và cải

thiện HbA1c thêm 0,57.101

Như vậy, thay đổi lối sống với HĐTL tích cực có hiệu quả kiểm soát

đường máu có thể so sánh được với metformin đơn trị liệu - làm giảm HbA1c

1,5% và sulfonylurea.102Điều này có thể là do hầu hết các đối tượng trong

103

nghiên cứu của chúng tôi được phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm khi chưa có

triệu chứng, và được can thiệp tích cực nên cho hiệu q

Để loại trừ tác dụng của việc áp dụng chế độ ăn được hướng dẫn chung

cho cả hai nhóm, ta xét chỉ số hiệu chỉnh hiệu quả giảm HbA1c nhóm can

thiệp so với nhóm chứng là – 0,83% (- 0,98 ± 0,44%).

Theo nghiên cứu của Mourier103 và cộng sự sự khác biệt này cao hơn đạt

1,5%; điều này có thể là do trong nghiên cứu của ông bệnh nhân HĐTL ở

cường độ mạnh hơn đạt 75% VO2 max với thời gian và tần suất là 55 phút/lần

x 3 lần/tuần. Cường độ HĐTL có mối liên quan chặt chẽ với hiệu quả làm

thay đổi HbA1c với r = – 0,91 và p = 0,002.63

Theo ADA – 2014, HbA1c mục tiêu ở hầu hết người trưởng thành không

mang thai là dưới 7%3. Kiểm soát tốt đường máu đạt mục tiêu này giúp giảm

các biến chứng dài hạn của ĐTĐ tới 76%, giảm các biến chứng mạch máu

nhỏ cũng như biến chứng mạch máu lớn.3,104 Kết quả nghiên cứu của chúng

tôi cho thấy sau 6 tháng can thiệp12 tuần can thiệp, HbA1c của bệnh nhân

nhóm can thiệp đã được kiểm soát đạt 7,26,77%.

Hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi là chỉ kiểm soát được về lượng

HĐTL (tính theo bước chân/ngày) chứ chưa kiểm soát được về cường độ

luyện tập của bệnh nhân. Trong khi cường độ HĐTL càng cao giúp làm giảm

HbA1c càng nhiều, mối tương quan này chặt chẽ hơn so với việc tăng lượng

HĐTL.63 Như vậy, bệnh nhân có thể tăng cường độ HĐTL nếu có khả năng,

điều đó làm tăng hơn nữa hiệu quả kiểm soát bệnh ĐTĐ.

Tuy nhiên đã có nhiều nghiên cứu cho thấy vai trò của việc đi bộ. Có

bằng chứng rõ ràng rằng hoạt động thể chất, bao gồm cả đi bộ, có những lợi

ích đáng kể đối với sức khỏe. Kosaka105 và cộng sự cho thấy rằng một can

thiệp lối sống cho nam giới bị rối loạn dung nạp glucose làm giảm nguy cơ

mắc bệnh tiểu đường một cách hiệu quả. Họ khuyến nghị các đối tượng tham

104

gia nghiên cứu thực hiện các hoạt động sau đây để tăng cường hoạt động thể

chất của họ: Đi bộ 30 - 40 phút / ngày, sử dụng cầu thang bộ thay vì thang

máy hoặc thang cuốn, đạp xe 30 phút vào cuối tuần và xuống xe buýt trước

một trạm dừng điểm đến của họ. Phát hiện của họ đã chứng minh rằng can

thiệp hoạt động thể chất kết hợp với liệu pháp ăn kiêng làm giảm nguy cơ

mắc bệnh tiểu đường tới 67,4%.

Một phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã

cho thấy tác động của việc đi bộ đối với việc kiểm soát đường huyết và nguy

cơ tim mạch; cụ thể, đi bộ làm giảm đáng kể nồng độ hemoglobin glycated

0,50% (KTC 95%: -0,78% đến -0,21%), chỉ số khối cơ thể giảm -0,91

kg/m 2 (KTC 95%: -1,22 đến -0,59 kg/m 2), và huyết áp tâm trương -1,97

mmHg (KTC 95%: -3,94 đến -0,0 mmHg).65

Bài báo tổng quan về loại hình đi bộ mang lại lợi ích sức khỏe đáng kể,

xem xét một số vấn đề phương pháp liên quan đến các nghiên cứu dịch tễ học

điều tra mối liên quan giữa đi bộ và sức khỏe, và xem xét một số lý do vì tầm

quan trọng của việc đi bộ đối với sức khỏe cộng đồng. Đi bộ như một hình

thức hoạt động thể chất có lợi cho sức khỏe bắt đầu nhận được sự chú ý vào

những năm 1990 do các khuyến nghị mới nhấn mạnh đến hoạt động thể chất

cường độ vừa phải. Ví dụ chính về hoạt động cường độ vừa phải trong khuyến

nghị của Trung tâm Kiểm soát Dịch bệnh / Đại học Y khoa Thể thao Hoa Kỳ

năm 1995 là đi bộ nhanh với tốc độ 3 đến 4 dặm / giờ. Bằng chứng cho những

lợi ích sức khỏe của việc đi bộ phần lớn đến từ các nghiên cứu dịch tễ học.

Khi giải thích dữ liệu từ các nghiên cứu như vậy, cần phải xem xét một số vấn

đề phương pháp luận, bao gồm thiết kế của nghiên cứu, gây nhiễu bởi các

hành vi lối sống khác và gây nhiễu bởi các loại hoạt động thể chất khác. Đi bộ

có khả năng có tác động lớn đến sức khỏe cộng đồng do khả năng tiếp cận, lợi

ích sức khỏe được ghi nhận của nó và thực tế là các chương trình hiệu quả để

105

thúc đẩy đi bộ đã tồn tại. Đi bộ là một hành vi sức khỏe đơn giản có thể làm

giảm tỷ lệ mắc bệnh mãn tính và cải thiện chi phí chăm sóc sức khỏe đang

tăng lên, chỉ làm tăng số lượng chấn thương liên quan đến hoạt động một cách

khiêm tốn.106

4.3.4. Hiệu quả của can thiệp hoạt động thể lực đối với tình trạng đề kháng

insulin và chức năng tế bào beta đảo tụy

Theo tiến triển tự nhiên của bệnh ĐTĐ typ 2, khởi đầu có tình trạng

kháng insulin của cơ thể tăng dần gây ra thiếu insulin tương đối. Để đáp ứng

lại với tình trạng đó, các tế bào β đảo tụy tăng cường chức năng, tăng tiết

insulin làm nồng độ insulin trong máu thường cao hoặc ở ngưỡng cao, giúp

điều hòa đường máu ở giới hạn bình thường. Tuy nhiên theo thời gian, khả

năng bù trừ của tế bào β không còn đủ để kiểm soát đường máu khi sự kháng

insulin của các mô ngày càng tăng trong khi chức năng tế bào này suy kiệt

dần. Đầu tiên đường máu sau ăn tăng dần và tiếp đó là sự tăng đường máu lúc

đói, đó chính là thời điểm phát hiện bệnh bằng xét nghiệm đường máu trên

lâm sàng.73

Hoạt động thể lực thường xuyên giúp tăng sự nhạy cảm insulin, giảm

tình trạng kháng insulin ở BN ĐTĐ typ 2. Sự tăng nhạy cảm insulin liên quan

chặt chẽ với giảm nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch và thấy rõ ở những người

luyện tập tốt. Tập thể dục đều đặn cũng làm tăng khả năng ly giải mô mỡ.

Điều này góp phần làm cho một người luyện tập tốt có thể giảm tình trạng

kháng insulin.

Mô cơ là mô đích chính cho hoạt động của insulin. Các nghiên cứu trước

đây đã phát hiện ra rằng bài tập sức bền có thể làm tăng đáng kể sức mạnh

của cơ xương và mở rộng diện tích mặt cắt ngang của cơ, dẫn đến tăng số

lượng thụ thể insulin và cải thiện độ nhạy insulin. Ngoài ra, tác dụng có lợi

của việc tập thể dục cũng được nghiên cứu bằng cách khuếch đại tín hiệu

106

insulin và tăng cường dẫn truyền các con đường truyền tín hiệu nội bào. Do

đó, tập thể dục có khả năng tạo điều kiện thuận lợi cho các tác dụng sinh lý

của insulin. Bệnh đái tháo đường typ 2 hầu hết liên quan đến các mức độ

khác nhau của tình trạng kháng insulin và giảm mô máu, gây suy giảm khả

năng hấp thu glucose phụ thuộc insulin ở cơ xương. Nghiên cứu của

Solomon TP107 và cộng sự trên 105 bệnh nhân có rối loạn dung nạp

Glucose hoặc đã được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 tham gia tập thể dục nhịp điệu

trong vòng 12-16 tuần cho thấy những thay đổi trong bài tiết insulin và cải

thiện được chức năng tế bào β.

Khi bắt đầu nghiên cứu, chỉ số HOMA-IR trung bình của đối tượng

nghiên cứu là 2,9 ± 2,3, không có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu (p >

0,05), đối tượng có giá trị nhỏ nhất là 0,44. Với quần thể người Việt Nam,

theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Hoan108 (2008) chỉ số HOMA-IR ≥ 1,28

được coi là có kháng insulin.

Nồng insulin máu lúc đói của các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng

tôi là 7,63 ± 6,21 µU/ml (53,0 ± 43,1 pmol/l), tương đương nhau giữa hai

nhóm. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Trương Ngọc Dương109 cho

thấy nồng độ insulin lúc đói của bệnh nhân ĐTĐ typ 2 là 68,9 ± 31,0 pmol/l.

Như vậy, hầu hết các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều có

tình trạng kháng insulin dựa vào chỉ số HOMA-IR hay chỉ số insulin lúc đói

tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu.

Tăng cường HĐTL làm tăng khả năng sử dụng glucose 16 giờ sau luyện

tập nhờ làm tăng số lượng GLUT-4 trên màng, làm tăng sự nhạy cảm insulin

nhờ tăng lượng máu tới cơ, tăng sự sẵn có của insulin tại cơ, và kích hoạt các

thụ thể sau insulin16 nhờ vậy giúp kiểm soát đường máu tốt hơn và phần nào

làm chậm tiến triển tự nhiên của bệnh. Nhận định này đã được chứng minh

qua nghiên cứu của Karstoft K.110 và cộng sự tiến hành nghiên cứu hiệu quả

107

của đi bộ đối với bệnh nhân ĐTĐ typ 2 sau 16 tuần can thiệp cho thấy tăng sự

nhạy cảm với insulin thể hiện qua chỉ số nhạy cảm insulin (insulin sensitive

index) (p < 0,001) và tăng khả năng sử dụng glucose ngoại vi (p < 0,05) trong

khi khả năng tiết insulin không thay đổi.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi đã cho thấy can thiệp HĐTL giúp làm

giảm tình trạng kháng insulin thể hiện bằng chỉ số HOMA-IR giảm 33,7% sau

6 tháng nghiên cứu, trong khi nhóm chứng tăng 12,9%, sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê với p < 0,000. Kết quả này tương tự kết quả nghiên cứu của

Nguyễn Ngọc Tâm8, nhóm can thiệp HĐTL đã giảm được chỉ số HOMA-IR

21,2% sau 12 tuần nghiên cứu, giảm nhiều hơn so với các bệnh nhân nhóm

chứng đạt 4,3%. Kết quả cũng không thấp hơn nhiều so với kết quả giảm

HOMA-IR 48,3% trong nghiên cứu của Phan Văn Đoàn111 ở bệnh nhân tiền

ĐTĐ được điều trị bằng thay đổi lối sống kết hợp Metformin (1000mg/ngày).

Điều này cho thấy dấu hiệu tích cực rằng can thiệp bằng chương trình HĐTL

giúp làm giảm tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đang được

điều trị.

Sự thay đổi nồng độ insulin lúc đói cũng chứng minh xu hướng giảm tình

trạng kháng insulin ở nhóm can thiệp trong khi đó tình trạng này lại có xu hướng

tăng lên ở nhóm chứng. Sau 6 tháng can thiệp HĐTL nồng độ insulin lúc đói ở

nhóm can thiệp giảm 2,1 ± 5,5 µU/l (14,6 ± 38,2 pmol/l); trong khi nhóm chứng

tăng 4,8 ± 22,9 pmol/l, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.

Theo nghiên cứu UKPDS, chức năng tế bào β thường còn lại khoảng

50% tại thời điểm phát hiện bệnh ĐTĐ typ 2 so với người bình thường.112

Nghiên cứu chỉ số HOMA-β đánh giá chức năng của tế bào β đảo tụy,

chúng tôi thu được kết quả là 31,4 ± 27,7%. Thấp hơn so với kết quả

nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Huyền97 là 54,79% và nghiên cứu của

Nguyễn Ngọc Tâm8 là 50,5 ±33,4%, do nhóm nghiên cứu của chúng tôi là

108

nhóm bệnh nhân có thời gian phát hiện trung bình trên 7 năm, còn nhóm

BN của Vũ Thị Thanh Huyền và Nguyễn Ngọc Tâm là nhóm bệnh nhân

mới được phát hiện. HOMA-β có xu hướng tăng lên khi đánh giá lại sau 6

tháng theo dõi ở cả hai nhóm (p > 0,05).

4.3.5. Hiệu quả can thiệp hoạt động thể lực đối với sự thay đổi về sự phù

hợp tuần hoàn – hô hấp

Nghiên cứu của Church TS.113 (2005) tiến hành theo dõi trên 2316

bệnh nhân nam ĐTĐ typ 2 trong thời gian trung bình 15,9 năm đã đưa ra

nhận định rằng những bệnh nhân béo phì nhưng giá trị CRF đạt mức trung

bình hoặc cao có nguy cơ tử vong giảm hơn một nửa so với nhóm bệnh

nhân có cân nặng bình thường nhưng giá trị CRF thấp. Một nghiên cứu

khác của Blair114 và cộng sự trên 3044 bệnh nhân nữ tiền ĐTĐ hoặc ĐTĐ

không được chẩn đoán cũng cho kết quả tương tự: nhóm bệnh nhân có CRF

< 7 METs tăng 1,5 lần nguy cơ tử vong so với nhóm có CRF > 9 METs.

Những kết quả này cho thấy rằng CRF, không liên quan tới BMI, là một

yếu tố tiên lượng tử vong do tất cả các nguyên nhân ở bệnh nhân ĐTĐ. Và

như vậy việc xác định trị số CRF là rất quan trọng trong thực hành lâm

sàng bên cạnh các yếu tố nguy cơ như đã biết.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, CRF trung bình của cả 2 nhóm là

16,85 ± 3,39 METs, giá trị CRF của từng bệnh nhân đều ở ngưỡng trung bình

hoặc cao, thấp nhất là 9,17 METs và cao nhất là 26,23 METs. Kết quả này cao

hơn của Nguyễn Ngọc Tâm8 (2014) là nghiên cứu lần đầu công bố về giá trị

CRF (METs) tại Việt Nam cho thấy CRF trung bình của 23 bệnh nhân là 11,9

± 2,0 METs.

Giá trị CRF tăng lên sau 06 tháng thực hiện chương trình HĐTL ở

nhóm can thiệp là 0,75 ± 1,97 METs trong khi nhóm chứng lại giảm 0,60 ±

3,05 METs, sự khác biệt này có ý nghĩa với p < 0,000.

109

Sự thay đổi CRF ở nhóm can thiệp là có ý nghĩa đối với từng bệnh

nhân. Chỉ số phù hợp về tuần hoàn và hô hấp này có giá trị và liên quan tới

hoạt động của bộ não, tim mạch, hô hấp, liên quan tới giảm nguy cơ mắc các

bệnh lý tim mạch, chuyển hóa, hô hấp, sa sút trí tuệ,... Một nghiên cứu theo

dõi 18 năm trên hơn 23 nghìn đối tượng xác định tỷ lệ mắc mới đái tháo

đường ở các nhóm đối tượng có mức độ phù hợp về tuần hoàn hô hấp cho

thấy: tỷ lệ mắc mới ĐTĐ là 31,9% 14,5%, và 6,5% với các nhóm tương ứng

có sự phù hợ về tuần hoàn và hô hấp ở mức độ thấp, trung bình và cao.115 Một

nghiên cứu khác trên 4730 nam giới, đối tượng có sự phù hợp về tuần hoàn và

hô hấp ở tuổi trung niên giảm nguy cơ mắc COPD hoặc tử vong do COPD

giảm hẳn khi nhiều tuổi.116 Theo kết quả công bố của nghiên cứu ACLS (The

Aerobics Center Longgitudinal Study) - hội Tim mạch Mỹ (AHA – American

Heart Association), với mỗi 1 METs tăng lên sẽ làm giảm nguy cơ tử vong do

mọi nguyên nhân và do tim mạch tương ứng là 15% và 19%.117 Như vậy,

HĐTL làm cải thiện chỉ số CRF đồng thời giúp giảm thiểu nguy cơ nhiều

bệnh lý và biến cố khác trên lâm sàng.

Có thể thấy, HĐTL có hiệu quả một cách toàn diện không chỉ trên vấn

đề kiểm soát đường máu cho người bệnh, mà còn có vai trò trong cải thiện các

chỉ số lâm sàng đặc biệt quan trọng khác bao gồm chỉ số phù hợp về tuần

hoàn và hô hấp. Ở một nước đang phát triển như Việt Nam, kê đơn HĐTL là

một biện pháp được coi là có hiệu quả với chi phí hợp lý đối với bệnh nhân

đái tháo đường. Việc mở rộng áp dụng mô hình theo nghiên cứu của chúng tôi

ra nhiều cơ sở y tế, bao gồm cả các cơ sở y tế tuyến đầu, không chỉ có ý nghĩa

đối với ngành y tế mà còn có ý nghĩa với toàn xã hội.

4.3.6. Hiệu quả của hoạt động thể lực tới chỉ số nhân trắc và một số yếu tố khác

4.3.6.1. Hiệu quả của hoạt động thể lực tới các chỉ số nhân trắc

Béo phì là một yếu tố dự báo nguy cơ quan trọng cho biến cố ĐTĐ typ

110

2. Tập thể dục có thể làm tăng mức tiêu hao năng lượng và giúp giảm cân,

giảm nguy cơ béo phì và bệnh đái tháo đường typ 2. Một số nghiên cứu đã chỉ

ra rằng chỉ số BMI, độ dày mỡ ở bụng, mỡ nội tạng và tỷ lệ eo-hông ở bệnh

nhân béo phì đã được cải thiện sau 8-12 tuần tập thể dục thể thao và tập thể

dục nhịp điệu.118 Điều đáng chú ý là bệnh nhân đái tháo đường thừa cân hoặc

béo phì nếu kiên trì tập thể dục không chỉ giúp tăng khối lượng cơ thể nạc và

giảm tích tụ mỡ mà còn kiểm soát tốt hơn sự tiến triển của bệnh đái tháo

đường typ 2.

Qua nghiên cứu của chúng tôi cho thấy can thiệp HĐTL làm giảm cân

nặng, BMI ở nhóm can thiệp nhiều hơn nhóm chứng, không có sự khác biệt

giữa hai nhóm. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Yavari (2012)96. Tuy

nhiên, lượng HĐTL cần để đạt được thay đổi cân nặng là cao hơn nhiều so

với lượng HĐTL đủ để giúp kiểm soát đường máu và một số yếu tố nguy cơ

khác,96 vì vậy để đạt mục tiêu giảm các chỉ số về cấu trúc cơ thể đạt ngưỡng

cho phép cần tăng cường hơn nữa cường độ, thời gian HĐTL, kết hợp giữa

loại hình hiếu khí và các bài tập kháng trở,119 phối hợp với chế độ ăn hợp lý.99

Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy chỉ số eo-hông và vòng eo của nhóm có

can thiệp HĐTL đã giảm rõ rệt so với nhóm chứng. Kết quả được trình bày ở

biểu đồ 3.11 và 3.12. Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, chỉ số eo-hông và

vòng eo của 2 nhóm không có sự khác biệt. Sau 6 tháng vòng eo trung bình

của nhóm can thiệp giảm 1,77 ± 2,19 cm trong khi nhóm chứng chỉ giảm 0,78

± 1,83 cm; chỉ số eo-hông trung bình của nhóm can thiệp cũng giảm 0,01 ±

0,02 còn của nhóm chứng không thay đổi, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Điều này cho thấy, lượng mỡ luôn giảm nhiều hơn cân nặng và trọng lượng cơ

thể do tăng khối cơ sau luyện tập.120

Một nghiên cứu về hiệu quả toàn diện kéo dài của HĐTL đã được tiến

hành. Trong thử nghiệm bán thực nghiệm này với thiết kế so sánh trước-sau,

111

65 bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường typ 2 từ 33-69 tuổi (thử nghiệm (35),

đối chứng (30)) đã tham gia. Sau 8 năm thực hiện chương trình, dữ liệu trên

30 bệnh nhân (thử nghiệm (15), đối chứng (15)) đã được đưa vào phân tích.

Chương trình đào tạo bao gồm tập thể dục nhịp điệu ba buổi mỗi tuần, 90

phút, 50%- 80% VO2 max. Trước và sau can thiệp, các chỉ số sinh học

(hemoglobin A1c (HbA1c), chỉ số khối cơ thể (BMI) và VO2 max) được đo.

Dữ liệu được phân tích bằng cách sử dụng phân tích hiệp phương sai đa biến.

Chương trình tập luyện dài hạn của chúng tôi có ảnh hưởng đáng kể đến

HbA1C, BMI và VO2 max (P <0,05). So với bệnh nhân trong nhóm chứng,

HbA1c đã giảm đáng kể và BMI và VO2 max được cải thiện đáng kể trong

nhóm thí nghiệm. Trong nghiên cứu hiện tại, sau 8 năm luyện tập thể dục

thường xuyên, nhóm thí nghiệm đã cho thấy sự cải thiện đáng kể về chỉ số

BMI. Như được hiển thị trong kết quả, có sự giảm tuyến tính của BMI trong 6

năm đầu tiên và sự gia tăng trong 2 năm theo dõi còn lại. Ngược lại, ở những

bệnh nhân trong nhóm chứng, mức độ BMI tăng nhẹ liên tục được quan sát

thấy trong suốt 8 năm theo dõi. Những phát hiện này phù hợp với báo cáo của

Balucci et al và Cuff et al. Trong nghiên cứu được thực hiện bởi Goldhaber-

Fiebert et al, người giảm cân đáng kể đã được quan sát thấy trong nhóm thử

nghiệm. Chương trình đào tạo trong nghiên cứu của họ bao gồm tập thể dục

và ăn kiêng, có thể là lý do cho những tác động tích cực đáng kể. Khả năng

gia tăng mức BMI được tìm thấy ở năm thứ tám của nghiên cứu của chúng tôi

có thể là tác động nhiễu của độ tuổi của những người tham gia. Stevens và

cộng sự, tuổi trong một nhóm thuần tập hai sắc tộc, đã phát hiện ra sự lão hóa

có liên quan đến sự gia tăng chỉ số BMI ở đàn ông và phụ nữ da trắng và

người Mỹ gốc Phi. Xét rằng nghiên cứu của chúng tôi là một can thiệp lâu

năm và khi bệnh nhân ngày càng già đi theo thời gian, mức độ BMI của họ có

thể bị ảnh hưởng bởi độ tuổi của họ. Trong các nghiên cứu khác được thực

112

hiện bởi Ahmadizad et al và Tokmakidis et al, không có sự cải thiện đáng kể

nào về BMI sau khi thực hiện 12 tuần tập aerobic và tập sức bền và 16 tuần

tương ứng với các chương trình tập luyện kết hợp. Hơn nữa, trong một nghiên

cứu có hệ thống áp dụng các hình thức tập thể dục khác nhau, Boulé và cộng

sự không tìm thấy bất kỳ sự thay đổi đáng kể nào trong chỉ số BMI của nhóm

thí nghiệm 30. Ngược lại, Krousel-Wood và cộng sự đã báo cáo rằng tập thể

dục tại nhà giúp cải thiện BMI ở bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường typ 2.

Một đánh giá về các nghiên cứu này cho thấy rằng đa số đã thực hiện chương

trình đào tạo trong thời gian <6 tháng, điều này có thể là một lý do cho những

phát hiện gây tranh cãi. Nghiên cứu của chúng tôi, với tư cách là một thử

nghiệm dài hạn có thể được coi là một lời khẳng định cho tác động của việc

luyện tập thể dục thường xuyên đối với chỉ số BMI của bệnh nhân ĐTĐ typ 2.

Tập luyện hoạt động thể chất thường xuyên trong thời gian dài được phát hiện

là hữu ích trong việc cải thiện việc kiểm soát đường huyết, thành phần cơ thể

và sức khỏe tim mạch ở những bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường typ 2.

Hoạt động thể chất liên tục trong thời gian dài giúp bù đắp sự suy giảm của

các chỉ số sinh học được tìm thấy trong nhóm đối chứng. Nghiên cứu sâu hơn,

đặc biệt tập trung vào chương trình thực tế và thế giới thực, là cần thiết để xác

định kết quả sức khỏe đáp ứng của các chương trình dài hạn như vậy trên

bệnh nhân.121

4.3.6.2. Hiệu quả của hoạt động thể lực với các thành phần lipid máu

Rối loạn lipid máu rất hay gặp ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, đặc trưng bởi

tăng triglcerid và giảm HDL cholesterol. Những thay đổi về thành phần lipid

máu cùng với việc luyện tập chính là những thay đổi mong đợi có tác dụng

làm giảm nguy cơ bệnh lý tim mạch. Ở người khỏe mạnh có luyện tập thông

thường sẽ có nồng độ HDL-c cao hơn và nồng độ triglycerid thấp hơn ở

những người không luyện tập. Những thay đổi khác khi luyện tập trong một

113

thời gian dài mặc dù không diễn ra thường xuyên, bao gồm giảm cholesterol

toàn phần và LDL-c.122

Khi so sánh sự thay đổi lipid máu ở 2 nhóm, kết quả nghiên cứu của

chúng tôi cho thấy các thành phần lipid máu như cholesterol toàn phần,

triglycerid, LDL-c đều giảm ở cả 2 nhóm, nhưng giảm nhiều hơn ở nhóm can

thiệp, đặc biệt giảm có ý nghĩa chỉ số LDL-c đạt 0,47 ± 1.03 (mmol/l) trong

khi nhóm chứng chỉ số này chỉ giảm được 0,11 ± 0,93 mmol/l. HDL-c của

nhóm can thiệp tăng được 0,12 ± 0,37 mmol/l sau 6 tháng can thiệp HĐTL

trong khi nhóm chứng lại có xu hướng giảm.

Hiệu quả này đã được chứng minh qua các nghiên cứu:

Theo Kelly GA và Kelly KS100 (2007) can thiệp HĐTL làm giảm 5%

LDL – cholesterol (p < 0,05);

Balducci S123 và cộng sự (2005) đánh giá hiệu quả của can thiệp HĐTL

sau 1 năm cho thấy giảm rõ rệt cholesterol toàn phần, LDL - cholesterol và

triglyceride so với trước nghiên cứu (p < 0,0001).

Paul Araiza124 và cộng sự (2006) trong một nghiên cứu đánh giá hiệu quả

của can thiệp HĐTL ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 dựa trên số bước chân ở nhóm

can thiệp đạt 10000 bước/ngày trong tối thiểu 5 ngày/tuần, theo dõi sau 6 tuần

cũng cho thấy HDL-c tăng có ý nghĩa ở nhóm can thiệp (p < 0,05).

Trong nghiên cứu Look AHEAD, một nghiên cứu về can thiệp lối sống

(tư vấn dinh dưỡng và HĐTL) ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có thừa cân hoặc béo

phì cũng cho thấy cải thiện được HDL-c và LDL-c ở nhóm can thiệp nhiều

hơn nhóm chứng. Mức LDL-c < 1g/l ở nhóm can thiệp đạt tỷ lệ cao hơn ở

nhóm chứng (64,5% so với 61%) với p = 0,01. Nghiên cứu này cho thấy lợi

ích của việc can thiệp lối sống trong việc giảm cân và cải thiện một số yếu tố

nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2.101

4.3.7. Tác dụng không mong muốn khi thực hiện can thiệp hoạt động thể lực

Một số nguy cơ thường gặp khi tập luyện: hạ đường huyết, tăng đường

114

huyết sau khi gắng sức nhiều, tổn thương hệ cơ xương, làm nặng thêm các

biến chứng mạn,…

Không ghi nhận các tác dụng không mong muốn khi bệnh nhân thực hiện

theo chương trình HĐTL trên lâm sàng trong nghiên cứu của chúng tôi. Không

có sự thay đổi về men gan (AST, ALT) và chức năng thận (creatinin) trước và

sau nghiên cứu.

Điều này một phần là do bệnh nhân được hướng dẫn chương trình HĐTL

phù hợp với sở thích cũng như các hoạt động thường ngày của mình và được

kịp thời trao đổi và điều chỉnh qua những lần tư vấn trực tiếp hàng tuần với

bác sỹ.

4.3.8. Một số điểm hạn chế của đề tài

Hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi là chỉ kiểm soát được về lượng

HĐTL (tính theo bước chân/ngày) chứ chưa kiểm soát được về cường độ

luyện tập của bệnh nhân. Trong khi cường độ HĐTL càng cao giúp làm giảm

HbA1c càng nhiều, mối tương quan này chặt chẽ hơn so với việc tăng lượng

HĐTL.63 Như vậy, bệnh nhân có thể tăng cường độ HĐTL nếu có khả năng,

điều đó làm tăng hơn nữa hiệu quả kiểm soát bệnh ĐTĐ.

Số lượng bệnh nhân tham gia can thiệp chưa nhiều.

Một số bệnh nhân tham gia trong mục tiêu 2 có dùng thuốc uống hạ

đường máu nhóm sulfonylurea là nhóm kích thích tiết insulin nên việc khảo

sát các chỉ số như đo nồng độ insulin, HOMA-IR, HOMA-β sẽ thiếu khách

quan khi đánh giá tình trạng kháng insulin.

115

KẾT LUẬN

1. Mức độ hoạt động thể lực ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2

Qua nghiên cứu trên 342 bệnh nhân ĐTĐ đang điều trị tại khoa Khám

bệnh – Bệnh viện Đa khoa Đông Anh trong thời gian từ tháng 01/2016 đến

tháng 12/2016, chúng tôi đưa ra kết luận sau:

- Tỷ lệ bệnh nhân có mức độ HĐTL đạt theo khuyến cáo của WHO (≥

600 METs-phút/tuần) chiếm 86,3%, giảm dần theo tuổi và không có sự khác

biệt giữa hai giới.

- Thời gian và mức độ HĐTL ở nhóm BN có nghề nghiệp nông dân cao

nhất và thấp nhất ở nhóm viên chức.

- Thời gian tĩnh tại trung bình/ngày cao: 3,49 ± 1,99 giờ/ngày, thời gian

tĩnh tại ở nữ cao hơn ở nam.

2. Hiệu quả của can thiệp HĐTL ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2

Nghiên cứu can thiệp HĐTL trong thời gian 6 tháng trên 134 bệnh nhân

ĐTĐ typ 2 tại bệnh viện Lão khoa TW (nhóm chứng 77 bệnh nhân, nhóm can

thiệp 57 bệnh nhân) cho thấy:

 Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ can thiệp HĐTL là 92,9%: tỷ lệ tuân thủ hoàn

toàn (đạt tối thiểu 7000 bước chân/ngày) đạt 85,9%, tỷ lệ tuân thủ một phần

chiếm 14,1%.

 Hiệu quả của can thiệp HĐTL đối với sự kiểm soát đường máu:

- Can thiệp HĐTL giúp giảm đường máu đói của nhóm can thiệp 1,1 ±

1,1 mmol/l.

- HbA1c của bệnh nhân nhóm can thiệp giảm 0,68 ± 0,66%.

 Can thiệp HĐTL đối với sự phù hợp về tuần hoàn - hô hấp: CRF nhóm

116

can thiệp tăng 0,75 ± 1,97 METs trong khi nhóm chứng giảm 0,60 ± 2,066

METs (p < 0,05).

 Can thiệp HĐTL có xu hướng làm giảm tình trạng đề kháng insulin,

cải thiện các rối loạn lipid máu, giảm tỷ lệ béo trung tâm, nhưng chưa thấy

hiệu quả rõ ràng với các chỉ số cân nặng, BMI.

 Không ghi nhận tác dụng không mong muốn về thay đổi chức năng

gan, thận trong 6 tháng can thiệp HĐTL.

117

KIẾN NGHỊ

 Luyện tập nên là một phần của điều trị, bất kể có yêu cầu giảm cân hay

không.

 Cần đưa kê đơn hoạt động thể lực tùy theo điều kiện của từng bệnh nhân để nâng cao hiệu quả điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 trong thực hành

lâm sàng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Yuen L, Saeedi P, Riaz M, et al. Projections of the prevalence of

hyperglycaemia in pregnancy in 2019 and beyond: Results from the

International Diabetes Federation Diabetes Atlas. Diabetes research

and clinical practice. 2019;157:107841.

2. World Health Organization. Global health risks : mortality and burden

of disease attributable to selected major risks. In. Geneva: World Health

Organization; 2009.

3. Association AD. Standards of Medical Care in Diabetes—2014.

Diabetes Care. 2014;37(Supplement_1):S14-S80.

4. Wing RR, Hill JO. Successful weight loss maintenance. Annu Rev Nutr.

2001;21:323-341.

5. World Health Organization. Prevalence of insufficient physical activity

among adults aged 18+ years. 2014.

6. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--

2014. Diabetes Care. 2014;37 Suppl 1:9-14.

Bộ Y tế. Điều tra y tế quốc gia. 2002. 7.

Nguyễn Ngọc Tâm. Đánh giá hiệu quả hoạt động thể lực trên bệnh 8.

nhân đái tháo đường typ 2 mới phát hiện: Luận văn Thạc sĩ Y học,

Trường Đại học Y Hà Nội; 2014.

9. World Health Organization. Diet, nutrition and the prevention of

chronic diseases : report of a joint WHO/FAO expert consultation,

Geneva, 28 January - 1 February 2002. In. Geneva: World Health

Organization; 2003.

10. Tạ Văn Bình. Dịch tễ học đái tháo đường ở Việt Nam, các phương

pháp điều trị và biện pháp dự phòng. NXB Y học; 2006.

11. Tạ Văn Bình. Bệnh Đái tháo đường và Tăng glucose máu. NXB Y học;

2006.

12. Hội nội tiết- Đái tháo đường Việt Nam. Chẩn đoán và điều trị một số

bệnh nội tiết- chuyển hóa. Nhà xuất bản Y học; 2016.

13. Mayer-Davis EJ, Nichols M, Liese AD, et al. Dietary Intake among

Youth with Diabetes: The SEARCH for Diabetes in Youth Study.

Journal of the American Dietetic Association. 2006;106(5):689-697.

14. Viện Dinh dưỡng Quốc gia. Dinh dưỡng lâm sàng. 2002.

15. Prevention OotSGNCfCD, Health Promotion, President's Council on

Physical Fitness Sports. Physical activity and health: A report of the

surgeon general. US Department of Health and Human Services,

Centers for Disease Control and …; 1996.

16. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, Castaneda-Sceppa C. Physical

activity/exercise and type 2 diabetes. Diabetes care. 2004;27(10):2518-

2539.

17. World Health Organization. Global physical activity questionnaire (GPAQ)

analysis guide. Geneva: World Health Organization. 2012:1-22.

18. Hellénius M-L. Prescribing exercise in clinical practice. Current

Cardiovascular Risk Reports. 2011;5(4):331-339.

19. Henrickson J, Sunberg CJ. Hoạt động thể lực trong phòng và điều trị

bệnh. Nhà xuất bản Y học; 2012.

20. Tudor-Locke C, Bassett DR. How many steps/day are enough? Sports

medicine. 2004;34(1):1-8.

21. Tudor-Locke C, Craig CL, Brown WJ, et al. How many steps/day are

enough? For adults. International Journal of Behavioral Nutrition and

Physical Activity. 2011;8(1):1-17.

22. Tudor-Locke C, Bassett DR, Rutherford W, et al. BMI-referenced cut

points for pedometer-determined steps per day in adults. Journal of

Physical Activity and Health. 2008;5(s1):S126-S139.

23. Barreira TV, Brouillette RM, Foil HC, Keller JN, Tudor-Locke C.

Comparison of older adults’ steps per day using an NL-1000 pedometer

and two GT3X+ accelerometer filters. Journal of aging and physical

activity. 2013;21(4):402-416.

24. Tudor-Locke C, Sisson SB, Lee SM, Craig CL, Plotnikoff RC, Bauman

A. Evaluation of quality of commercial pedometers. Canadian journal

of public health. 2006;97(1):S10-S16.

25. Craig CL, Marshall AL, Sjöström M, et al. International physical

activity questionnaire: 12-country reliability and validity. Medicine &

science in sports & exercise. 2003;35(8):1381-1395.

26. Thuy AB, Blizzard L, Schmidt M, Luc PH, Magnussen C, Dwyer T.

Reliability and validity of the global physical activity questionnaire in

Vietnam. Journal of Physical Activity and Health. 2010;7(3):410-418.

27. Bull FC, Maslin TS, Armstrong T. Global physical activity

questionnaire (GPAQ): nine country reliability and validity study.

Journal of physical activity & health. 2009;6(6).

28. Ainsworth BE, Haskell WL, Herrmann SD, et al. 2011 Compendium of

Physical Activities: a second update of codes and MET values.

Medicine and science in sports and exercise. 2011;43(8):1575-1581.

29. Trinh OT, Nguyen ND, Dibley MJ, Phongsavan P, Bauman AE. The

prevalence and correlates of physical inactivity among adults in Ho Chi

Minh City. BMC public health. 2008;8(1):1-11.

30. Macera CA, Powell KE. Population attributable risk: implications of

physical activity dose. Medicine and science in sports and exercise.

2001;33(6 Suppl):S635-639; discussion 640.

31. Macera CA, Hootman JM, Sniezek JE. Major public health benefits of

physical activity. Arthritis Rheum. 2003;49(1):122-128.

32. Hu FB, Willett WC, Li T, Stampfer MJ, Colditz GA, Manson JE.

Adiposity as compared with physical activity in predicting mortality

among women. N Engl J Med. 2004;351(26):2694-2703.

33. World Health Organization. Global recommendations on physical

activity for health. World Health Organization; 2010.

34. Department of Health and Human Services. Physical Activity

Guidelines Advisory Committe. Physical Activity Guidelines Advisory

Committe Report. Washington DC.2008.

35. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-

2007. Diabetes care. 2007;30(1):S4-S41.

36. Bax JJ, Young LH, Frye RL, Bonow RO, Steinberg HO, Barrett EJ.

Screening for coronary artery disease in patients with diabetes.

Diabetes care. 2007;30(10):2729-2736.

37. Borjesson M, Urhausen A, Kouidi E, et al. Cardiovascular evaluation of

middle-aged/ senior individuals engaged in leisure-time sport activities:

position stand from the sections of exercise physiology and sports

cardiology of the European Association of Cardiovascular Prevention

and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2011;18(3):446-458.

38. Zinman B, Ruderman N, Campaigne BN, Devlin JT, Schneider SH.

Physical activity/exercise and diabetes mellitus. Diabetes care.

2003;26:S73.

39. Association AD. Physical activity/exercise and diabetes mellitus.

Diabetes care. 2003;26(suppl_1):s73-s77.

40. Wackers FJT, Young LH, Inzucchi SE, et al. Detection of silent

myocardial ischemia in asymptomatic diabetic subjects: the DIAD

study. Diabetes care. 2004;27(8):1954-1961.

41. Valensi P, Sachs R-N, Harfouche B, et al. Predictive value of cardiac

autonomic neuropathy in diabetic patients with or without silent

myocardial ischemia. Diabetes care. 2001;24(2):339-343.

42. Sigal R, Kenny G, Wasserman D, Castaneda-Sceppa C, White R.

Physical Activity/Exercise and Type 2 Diabetes: A consensus statement

from the American Diabetes Association. Diabetes care. 2006;29:1433-

1438.

43. Swedish Council on Health Technology A. SBU Systematic Review

Summaries. In: Methods of Promoting Physical Activity: A Systematic

Review. Stockholm: Swedish Council on Health Technology

Assessment (SBU)

Assessment.; 2007.

44. Ortega-Sanchez R, Jimenez-Mena C, Cordoba-Garcia R, Muñoz-Lopez

J, Garcia-Machado ML, Vilaseca-Canals J. The effect of office-based

physician's advice on adolescent exercise behavior. Prev Med.

2004;38(2):219-226.

45. Riddell M, Perkins BA. Exercise and glucose metabolism in persons

with diabetes mellitus: perspectives on the role for continuous glucose

monitoring. J Diabetes Sci Technol. 2009;3(4):914-923.

46. Wasserman DH, Cherrington AD. Regulation of Extramuscular Fuel

Sources During Exercise. Comprehensive Physiology. 2011:1036-1074.

47. Wolfe RR, Klein S, Carraro F, Weber JM. Role of triglyceride-fatty acid

cycle in controlling fat metabolism in humans during and after exercise.

Am J Physiol. 1990;258(2 Pt 1):E382-389.

48. Blaak EE, van Aggel-Leijssen DP, Wagenmakers AJ, Saris WH, van

Baak MA. Impaired oxidation of plasma-derived fatty acids in type 2

diabetic subjects during moderate-intensity exercise. Diabetes.

2000;49(12):2102-2107.

49. Borghouts L, Wagenmakers A, Goyens P, Keizer HA. Substrate utilization

in non-obese Type II diabetic patients at rest and during exercise. Clinical

science (London, England : 1979). 2002;103:559-566.

50. Lund S, Holman GD, Schmitz O, Pedersen O. Contraction stimulates

translocation of glucose transporter GLUT4 in skeletal muscle through

a mechanism distinct from that of insulin. Proc Natl Acad Sci U S A.

1995;92(13):5817-5821.

51. Kemp BE, Mitchelhill KI, Stapleton D, Michell BJ, Chen ZP, Witters

LA. Dealing with energy demand: the AMP-activated protein kinase.

Trends Biochem Sci. 1999;24(1):22-25.

52. Bradley SJ, Kingwell BA, McConell GK. Nitric oxide synthase

inhibition reduces leg glucose uptake but not blood flow during

dynamic exercise in humans. Diabetes. 1999;48(9):1815-1821.

53. O'Doherty RM, Bracy DP, Osawa H, Wasserman DH, Granner DK. Rat

skeletal muscle hexokinase II mRNA and activity are increased by a

single bout of acute exercise. Am J Physiol. 1994;266(2 Pt 1):E171-178.

54. Kennedy JW, Hirshman MF, Gervino EV, et al. Acute exercise induces

GLUT4 translocation in skeletal muscle of normal human subjects and

subjects with type 2 diabetes. Diabetes. 1999;48(5):1192-1197.

55. Ivy JL, Zderic TW, Fogt DL. Prevention and treatment of non-insulin-

dependent diabetes mellitus. Exerc Sport Sci Rev. 1999;27:1-35.

56. Marliss EB, Vranic M. Intense exercise has unique effects on both

insulin release and its roles in glucoregulation: implications for

diabetes. Diabetes. 2002;51(suppl_1):S271-S283.

57. Minuk HL, Vranic M, Marliss EB, Hanna AK, Albisser AM, Zinman B.

Glucoregulatory and metabolic response to exercise in obese

noninsulin-dependent diabetes. Am J Physiol. 1981;240(5):E458-464.

58. Casey A, Mann R, Banister K, et al. Effect of carbohydrate ingestion on

glycogen resynthesis in human liver and skeletal muscle, measured by

(13)C MRS. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2000;278(1):E65-75.

59. Pencek RR, James F, Lacy DB, et al. Interaction of insulin and prior

exercise in control of hepatic metabolism of a glucose load. Diabetes.

2003;52(8):1897-1903.

60. Zanuso S, Jimenez A, Pugliese G, Corigliano G, Balducci S. Exercise

for the management of type 2 diabetes: a review of the evidence. Acta

Diabetol. 2010;47(1):15-22.

61. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, et al. Association of glycaemia with

macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes

(UKPDS 35): prospective observational study. Bmj. 2000;321(7258):

405-412.

62. Boulé NG, Haddad E, Kenny GP, Wells GA, Sigal RJ. Effects of

exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus:

a meta-analysis of controlled clinical trials. Jama. 2001;286(10):1218-

1227.

63. Boulé NG, Kenny GP, Haddad E, Wells GA, Sigal RJ. Meta-analysis of

the effect of structured exercise training on cardiorespiratory fitness in

Type 2 diabetes mellitus. Diabetologia. 2003;46(8):1071-1081.

64. Castaneda C, Layne JE, Munoz-Orians L, et al. A randomized

controlled trial of resistance exercise training to improve glycemic

control in older adults with type 2 diabetes. Diabetes Care.

2002;25(12):2335-2341.

65. Qiu S, Cai X, Schumann U, Velders M, Sun Z, Steinacker JM. Impact

of walking on glycemic control and other cardiovascular risk factors in

type 2 diabetes: a meta-analysis. PloS one. 2014;9(10):e109767.

66. Karstoft K, Winding K, Knudsen SH, et al. The effects of free-living

interval-walking training on glycemic control, body composition, and

physical fitness in type 2 diabetic patients: a randomized, controlled

trial. Diabetes Care. 2013;36(2):228-236.

67. Nguyễn Hồng Trang. Thực trạng hoạt động thể lực và một số yếu tố

liên quan của bệnh nhân tăng huyết áp tại xã Trường Yên, huyện

Chương Mỹ, Hà Nội năm 2013: Luận văn thạc sĩ, Trường đại học Y tế

công cộng; 2013.

68. Van Do V, Jancey J, Pham NM, Nguyen CT, Van Hoang M, Lee AH.

Objectively measured physical activity of Vietnamese adults with type

2 diabetes: opportunities to intervene. Journal of Preventive Medicine

and Public Health. 2019;52(2):101.

69. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on

Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in

Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National

Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection,

Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult

Treatment Panel III) final report. Circulation. 2002;106(25):3143-3421.

70. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines

for the management of arterial hypertension: the Task Force for the

management of arterial hypertension of the European Society of

Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).

J Hypertens. 2013;31(7):1281-1357.

71. Trần Thị Thanh Huyền. Tình hình kiểm soát đường huyết của bệnh nhân

đái tháo đường typ 2 cao tuổi điều trị ngoại trú tại bệnh viện Lão khoa

Trung ương: Luận văn Thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội; 2011.

72. Nguyễn Thị Thu Hương. Nghiên cứu rối loạn chuyển hóa lipid ở bệnh

nhân đái tháo đường type 2 cao tuổi: Luận văn Thạc sĩ y học, Trường

đại học Y Hà Nội.; 2013.

73. Đỗ Trung Quân. Bệnh nội tiết chuyển hóa. Nhà xuất bản giáo dục Việt

Nam; 2011.

74. Nguyễn Thị Thu Hương. Nhận xét về tỷ lệ biến chứng thần kinh ngoại

vi và các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường mới được phát

hiện lần đầu tại bệnh viện Bạch Mai: Luận văn Thạc sĩ y học, Trường

đại học Y Hà Nội; 2014.

75. Gill HK, Yadav SB, Ramesh V, Bhatia E. A prospective study of

prevalence and association of peripheral neuropathy in Indian patients

with newly diagnosed type 2 diabetes mellitus. J Postgrad Med.

2014;60(3):270-275.

76. Phạm Thị Hồng Hoa. Nghiên cứu kết quả kiểm soát một sô chỉ số lâm

sàng, cận lâm sàng, biến chứng ở BN ĐTĐ typ 2 được quản lý điều trị

ngoai trú: Luận án tiến sĩ Y học, Học viện quân y; 2010.

77. Lê Thị Thúy Hiền. Khảo sát thực trạng thực hiện chế độ ăn và luyện

tập trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại bệnh viện Lão khoa Trung

ương: Luận văn Thạc sĩ y học, Trường đại học Y Hà Nội; 2012.

78. WHO Expert Consultation. Appropriate body-mass index for Asian

populations and its implications for policy and intervention strategies.

Lancet (London, England). 2004;363(9403):157-163.

79. Lê Thị Phương Huệ. Nhận xét tình trạng kiểm soát đường huyết và một

số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có bệnh thận mạn: Luận văn

Thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội; 2013.

80. Muntner P, Gu D, Wildman RP, et al. Prevalence of physical activity

among Chinese adults: results from the International Collaborative

Study of Cardiovascular Disease in Asia. Am J Public Health.

2005;95(9):1631-1636.

81. Ahmad I, Aung MN, Ueno S, et al. Physical Activity of Type 2

Diabetes Mellitus Patients and Non-Diabetes Participants in Yangon,

Myanmar: A Case-Control Study Applying the International Physical

Activity Questionnaires (IPAQ-S). Diabetes, metabolic syndrome and

obesity : targets and therapy. 2021;14:1729-1739.

82. Hovell MF, Sallis JF, Hofstetter CR, Spry VM, Faucher P, Caspersen CJ.

Identifying correlates of walking for exercise: an epidemiologic prerequisite

for physical activity promotion. Prev Med. 1989;18(6):856-866.

83. Arcury TA, Snively BM, Bell RA, et al. Physical activity among rural

older adults with diabetes. The Journal of rural health : official journal

of the American Rural Health Association and the National Rural

Health Care Association. 2006;22(2):164-168.

84. Bertrais S, Preziosi P, Mennen L, Galan P, Hercberg S, Oppert JM.

Sociodemographic and geographic correlates of meeting current

recommendations for physical activity in middle-aged French adults:

the Supplémentation en Vitamines et Minéraux Antioxydants

(SUVIMAX) Study. Am J Public Health. 2004;94(9):1560-1566.

85. Parks SE, Housemann RA, Brownson RC. Differential correlates of

physical activity in urban and rural adults of various socioeconomic

backgrounds in the United States. J Epidemiol Community Health.

2003;57(1):29-35.

86. Thomas DE, Elliott EJ, Naughton GA. Exercise for type 2 diabetes

mellitus. The Cochrane database of systematic reviews.

2006;2006(3):Cd002968.

87. Wallmann-Sperlich B, Bucksch J, Hansen S, Schantz P, Froboese I.

Sitting time in Germany: an analysis of socio-demographic and

environmental correlates. BMC Public Health. 2013;13:196.

88. Au TB, Blizzard L, Schmidt M, Pham LH, Magnussen C, Dwyer T.

Reliability and validity of the global physical activity questionnaire in

Vietnam. J Phys Act Health. 2010;7(3):410-418.

89. Trinh OT, Nguyen ND, van der Ploeg HP, Dibley MJ, Bauman A. Test-

retest repeatability and relative validity of the Global Physical Activity

Questionnaire in a developing country context. J Phys Act Health.

2009;6 Suppl 1:S46-53.

90. Warren TY, Barry V, Hooker SP, Sui X, Church TS, Blair SN.

Sedentary behaviors increase risk of cardiovascular disease mortality in

men. Med Sci Sports Exerc. 2010;42(5):879-885.

91. Association AD. Standards of medical care in diabetes—2015 abridged

for primary care providers. Clinical diabetes: a publication of the

American Diabetes Association. 2015;33(2):97.

92. Nguyễn Huy Cường, Nguyễn Quang Bảy, Tạ Văn Bình, Trần Đức Thọ.

Nghiên cứu dịch tễ bệnh ĐTD và giảm dung nạp Glucose ở khu vực Hà

Nội,. Hội nghị khoa học toàn quốc lần 2 của hội Nội tiết và ĐTD Việt

Nam. 2003:19-24.

93. Nguyễn Khoa Diệu Vân. Đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị

tích cực để hạn chế các yếu tố nguy cơ đối với bệnh lý mạch máu ở BN

ĐTD typ 2 mới được phát hiện: Luận văn tiến sĩ y học, Trường Đại học

Y Hà Nội; 2006.

94. Kallings LV, Leijon ME, Kowalski J, Hellénius M-L, Ståhle A. Self-

reported adherence: a method for evaluating prescribed physical

activity in primary health care patients. Journal of Physical Activity and

Health. 2009;6(4):483-492.

95. Aylin K, Arzu D, Sabri S, Handan TE, Ridvan A. The effect of

combined resistance and home-based walking exercise in type 2

diabetes patients. International journal of diabetes in developing

countries. 2009;29(4):159-165.

96. Yavari A, Najafipour F, Aliasgharzadeh A, Niafar M, Mobasseri M.

Effect of aerobic exercise, resistance training or combined training on

glycaemic control and cardio-vascular risk factors in patients with type

2 diabetes. Biology of Sport. 2012;29:135-143.

97. Huyen VT, Phan DV, Thang P, Hoa NK, Ostenson CG. Antidiabetic

effect of Gynostemma pentaphyllum tea in randomly assigned type 2

diabetic patients. Horm Metab Res. 2010;42(5):353-357.

98. Keogh KM, Smith SM, White P, et al. Psychological family

intervention for poorly controlled type 2 diabetes. The American

journal of managed care. 2011;17(2):105-113.

99. Goldhaber-Fiebert JD, Goldhaber-Fiebert SN, Tristán ML, Nathan DM.

Randomized controlled community-based nutrition and exercise

intervention improves glycemia and cardiovascular risk factors in type 2

diabetic patients in rural Costa Rica. Diabetes Care. 2003;26(1):24-29.

100. Kelley GA, Kelley KS. Effects of aerobic exercise on lipids and

lipoproteins in adults with type 2 diabetes: a meta-analysis of

randomized-controlled trials. Public Health. 2007;121(9):643-655.

101. Wing RR, Bolin P, Brancati FL, et al. Cardiovascular effects of

intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. The New England

journal of medicine. 2013;369(2):145-154.

102. Wexler DJ. Metformin in the treatment of adults with type 2 diabetes

mellitus. UpToDate Waltham, MA: UpToDate. 2019.

103. Mourier A, Gautier JF, De Kerviler E, et al. Mobilization of visceral

adipose tissue related to the improvement in insulin sensitivity in

response to physical training in NIDDM. Effects of branched-chain

amino acid supplements. Diabetes Care. 1997;20(3):385-391.

104. Shenoy S, Arora E, Jaspal SS. Effects of progressive resistance training

and aerobic exercise on type 2 diabetics in Indian population. 2009.

105. Kosaka K, Noda M, Kuzuya T. Prevention of type 2 diabetes by

lifestyle intervention: a Japanese trial in IGT males. Diabetes Res Clin

Pract. 2005;67(2):152-162.

106. Lee IM, Buchner DM. The importance of walking to public health.

Medicine and science in sports and exercise. 2008;40(7 Suppl):S512-518.

107. Solomon TP, Malin SK, Karstoft K, Kashyap SR, Haus JM, Kirwan JP.

Pancreatic β-cell function is a stronger predictor of changes in glycemic

control after an aerobic exercise intervention than insulin sensitivity.

The Journal of clinical endocrinology and metabolism.

2013;98(10):4176-4186.

108. Nguyễn Đức Hoan. Nghiên cứu rối loạn lipid máu, kháng insulin và tổn

thương một số cơ quan ở người có rối loạn glucose lúc đói: Luận án

Tiến sỹ y học, Trường đại học Y Hà Nội; 2008.

109. Trương Ngọc Dương. Nghiên cứu nồng độ insulin huyết thanh ở bệnh

nhân đái tháo đường, tăng glucose máu. Tạp chí y học thực hành.

2005;6(514):13 - 15.

110. Karstoft K, Winding K, Knudsen SH, et al. Mechanisms behind the

superior effects of interval vs continuous training on glycaemic control

in individuals with type 2 diabetes: a randomised controlled trial.

Diabetologia. 2014;57(10):2081-2093.

111. Phan Văn Đoàn. Nghiên cứu biến đổi chỉ số kháng Insulin và Glucose

máu ở BN tiền ĐTĐ sau 6 tháng điều trị bằng thay đổi lối sống kết hợp

Metformin. Tạp chí Nội tiêt và Đái tháo đường. 2019;33/2019.

112. Adler AI, Levy JC, Matthews DR, Stratton IM, Hines G, Holman RR.

Insulin sensitivity at diagnosis of Type 2 diabetes is not associated with

subsequent cardiovascular disease (UKPDS 67). Diabet Med.

2005;22(3):306-311.

113. Church TS, LaMonte MJ, Barlow CE, Blair SN. Cardiorespiratory

fitness and body mass index as predictors of cardiovascular disease

mortality among men with diabetes. Arch Intern Med. 2005;165(18):

2114-2120.

114. Lyerly GW, Sui X, Lavie CJ, Church TS, Hand GA, Blair SN. The

association between cardiorespiratory fitness and risk of all-cause

mortality among women with impaired fasting glucose or undiagnosed

diabetes mellitus. Mayo Clin Proc. 2009;84(9):780-786.

115. Sieverdes JC, Sui X, Lee DC, et al. Physical activity, cardiorespiratory

fitness and the incidence of type 2 diabetes in a prospective study of

men. British journal of sports medicine. 2010;44(4):238-244.

116. Hansen GM, Marott JL, Holtermann A, Gyntelberg F, Lange P, Jensen

MT. Midlife cardiorespiratory fitness and the long-term risk of chronic

obstructive pulmonary disease. Thorax. 2019;74(9):843-848.

117. Lee DC, Sui X, Artero EG, et al. Long-term effects of changes in

cardiorespiratory fitness and body mass index on all-cause and

cardiovascular disease mortality in men: the Aerobics Center

Longitudinal Study. Circulation. 2011;124(23):2483-2490.

118. Wang Y, Liu JY. Efect of aerobic exercise combined with resistance

training on patients with abdominal obesity. Chin J Phys Med Rehab.

2013:231-232.

119. Maiorana A, O'Driscoll G, Goodman C, Taylor R, Green D. Combined

aerobic and resistance exercise improves glycemic control and fitness

in type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2002;56(2):115-123.

120. Ballor DL, Keesey RE. A meta-analysis of the factors affecting exercise-

induced changes in body mass, fat mass and fat-free mass in males and

females. International journal of obesity. 1991;15(11):717-726.

121. Najafipour F, Mobasseri M, Yavari A, et al. Effect of regular exercise

training on changes in HbA1c, BMI and VO(2)max among patients

with type 2 diabetes mellitus: an 8-year trial. BMJ open diabetes

research & care. 2017;5(1):e000414.

122. Vislocky LM, Pikosky MA, Rubin KH, et al. Habitual consumption of

eggs does not alter the beneficial effects of endurance training on

plasma lipids and lipoprotein metabolism in untrained men and women.

The Journal of nutritional biochemistry. 2009;20(1):26-34.

123. Balducci S, Leonetti F, Di Mario U, Fallucca F. Is a long-term aerobic

plus resistance training program feasible for and effective on metabolic

profiles in type 2 diabetic patients? Diabetes Care. 2004;27(3):841-842.

124. Araiza P, Hewes H, Gashetewa C, Vella CA, Burge MR. Efficacy of a

pedometer-based physical activity program on parameters of diabetes

control in type 2 diabetes mellitus. Metabolism: clinical and

experimental. 2006;55(10):1382-1387.

Phụ lục 1

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA CAN THIỆP HĐTL Ở

BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐANG ĐIỀU TRỊ

MÃ SỐ NGHIÊN CỨU……………………………………………

- Có: 1 Đồng ý tham gia - Không: 2 (nếu không, kết thúc)

Người tham gia nghiên cứu

Số điện thoại liên lạc của tham gia

□□□□□□□□□□□

nghiên cứu

Nam: 1 C1 Giới

C2 Tuổi

Kinh 1 C3 Dân tộc Nữ: 2 □ □□ Khác 2 □

THÔNG TIN VỀ TIỀN SỬ, TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ BỆNH ĐÁI THÁO

ĐƯỜNG

Tiền sử gia đình có người Có 1 D1 mắc đái tháo đường

Có 1 D2 Tiền sử sinh con ≥ 4kg (với nữ) Không 2 □ Không 2 □

Có 1 D3 Không 2 □

Tiền sử chẩn đoán đái tháo đường thai nghén (với nữ) Khoảng thời gian phát D4 Năm □□ Tháng □□ Ngày□□ hiện bệnh

Tiền sử hoặc hiện tại có Có 1 D5 rối loạn Lipid máu

Tiền sử mắc bệnh tăng Có 1 D6 huyết áp

Không 2 □ Không 2 □ □1. Cơn đau thắt ngực

□ 3. Thoái hóa

khớp gối Tiền sử mắc bệnh lý khác D7

□ 2. Suy tim □ 4. Loãng xương □ 6. Suy thận □ 8. Khác (ghi

□ 5. Loãng xương □ 7. Bệnh phổi tắc

rõ)…...... nghẽn mạn tính

CAN THIỆP HOẠT ĐỘNG THỂ LỰC

Sau nghiên cứu Trước nghiên

cứu (M0) 3 tháng 6 tháng

Chiều cao H1

□,□□

(m)

Cân nặng H2

□□,□

(kg)

Vòng mông H4

□□,□ H3 Vòng eo (cm) □□□,□ □□□,□ □□□,□ □□□,□ □□□,□ □□□,□

(cm)

Huyết áp khi H5 nghỉ (mmHg) □□□/□□ □□□/□□ □□□/□□

Đường M2 máu lúc H6 M3 đói M4 (mmol/)

H7 HbA1c (%)

Insulin H8

Cholesterol H9

□□,□ □□,□ □□,□ □□,□ □□,□ □□,□ □□,□ □□,□ □□,□ □□,□

□□,□ □□,□ □□,□

Triglycerid H10

□□,□ □□,□ TP (mmol/l) □□,□ □□,□

□□,□

(mmol/l)

HDL – chol H11

□□,□

(mmol/l)

LDL – chol H12 (mmol/l)

H13 AST (UI/l)

H14 ALT (UI/l)

Creatinin H16

□□,□ □□,□ □□,□ H15 Ure (mmol/l) □□,□ □□,□

□□,□ □□,□ □□,□ □□,□ □□,□

(mcmol/l)

Tên thuốc Liều thuốc trước Liều thuốc sau nghiên cứu H17 (hoặc đơn nghiên cứu

thuốc photo

kèm theo):

ĐO VO2 MAX

Nhịp tim Trước nghiên Sau nghiên cứu

cứu 3 tháng 6 tháng

Lần 1 3´15

3´30

3´45

4´00

Lần 2 3´15

3´30

3´45

4´00

VO2 max

Phụ lục 2

BỘ CÂU HỎI HOẠT ĐỘNG THỂ LỰC

(GPAQ)

Ngày:............................................................................

Mã số nghiên cứu:.......................................................

Hoạt động thể lực

Tôi sẽ hỏi bạn về thời gian bạn thực hiện các loại khác nhau của HĐTL trong một

tuần điển hình. Hãy trả lời những câu hỏi này cả khi bạn không cho mình là một

người ưa hoạt động.

Đầu tiên hãy suy nghĩ về thời gian bạn dùng để làm việc. Hãy nghĩ về những công

việc mà bạn phải làm như: công việc được hay không được trả lương, nghiên

cứu/đào tạo, làm công việc gia đình, thu hoạch thực phẩm/cây trồng, đánh bắt cá

hoặc săn bắn, đang tìm việc làm. [Chèn ví dụ khác, nếu cần thiết].

Trong khi trả lời về “các hoạt động có cường độ mạnh” nghĩa là đòi hỏi sự gắng

sức lớn và gây ra tăng nhiều nhip thở hoặc nhịp tim, “các hoạt động cường độ trung

bình” là những hoạt động đòi hỏi sự gắng sức vừa phải và làm tăng nhẹ nhịp thở

hoặc nhịp tim.

Câu hỏi

Trả lời

Mã số

Công việc

Công việc của bạn có cần hoạt động có

cường độ mạnh là những hoạt động

Có: 1

gây ra những thay đổi lớn về nhịp tim

Không: 2

P1

hoặc nhịp thở (mang , nâng vật nặng,

(Nếu không chuyển tới P4)

đào xới hoặc làm xây dựng) trong 10

phút liên tục không?

Trong một tuần điển hình, có bao

nhiêu ngày bạn thực hiện một phần

Số ngày:......

P2

công việc với cường độ mạnh

Trong một ngày điển hình bạn thực

P3

hiện các hoạt động với cường độ mạnh

.......giờ:......phút

(a-b)

trong bao nhiêu thời gian

Công việc của bạn có cần hoạt động có

cường độ trung bình là những hoạt

Có: 1

động gây ra những thay đổi nhỏ về

Không: 2

P4

nhịp tim hoặc nhịp thở như đi bộ

(Nếu không chuyển tới P7)

nhanh hoặc mang vác nhẹ trong 10

phút liên tục không?

Trong một tuần điển hình, có bao

nhiêu ngày bạn thực hiện một phần

Số ngày:.....

P5

công việc với cường độ trung bình

Trong một ngày điển hình bạn thực

P6

hiện các hoạt động với cường độ trung

.......giờ:......phút

(a-b)

trong bao nhiêu thời gian

Di chuyển

Câu hỏi tiếp theo loại trừ các HĐTL khi làm việc đã kể ra ở trên

Bây giờ tôi muốn hỏi về cách bạn đi lại. Như đi làm, đi mua sắm, đi siêu thị, đi nhà

thờ (đưa ví dụ nếu cần)

Bạn có di chuyển bằng cách đạp xe

Có: 1

hoặc đi bộ trong 10 phút liên tục

Không: 2

P7

không?

(Nếu không chuyển tới

P10)

Trong 1 tuần điển hình, có bao nhiêu

ngày bạn di chuyển bằng cách đi bộ

..........ngày

P8

hoặc đạp xe trong 10 phút liên tục

Trong 1 ngày điển hình có bao nhiêu

P9

thời gian ban di chuyển bằng đi bộ

.........giờ......phút

(a-b)

hoặc đạp xe.

Hoạt động giải trí

Các câu hỏi tiệp theo loại trừ các hoạt động trong công việc và di chuyển đã nêu

Tôi sẽ hỏi bạn về các hoạt động thể thao, các hoạt động ưa thích và các hoạt động

giải trí

Bạn có thực hiện các hoạt động thể

Có: 1

thao, các hoạt động ưa thích và các

hoạt động giải trí với cường độ mạnh

Không: 2

P10

làm tăng nhiều nhịp tim hoặc nhịp thở

(Nếu không chuyển tới

(chạy hoặc đá bóng) trong 10 phút liên

P13)

tục không?

Trong 1 tuần điển hình, có bao nhiêu

ngày bạn thực hiện các họạt động giải

............ngày

P11

trí với cường độ mạnh trong 10 phút

liên tục

Trong 1 ngày điển hình có bao nhiêu

P12

thời gian bạn thực hiện các họạt động

.........giờ......phút

(a-b)

giải trí với cường độ mạnh

Bạn có thực hiện các hoạt động thể

Có: 1

thao, các hoạt động ưa thích và các

Không: 2

P13

hoạt động giải trí với cường độ trung

(Nếu không chuyển tới

bình làm tăng nhẹ nhịp tim hoặc nhịp

P114)

thở (đi bộ nhanh, bơi, chơi bóng

chuyền, đạp xe) trong 10 phút liên tục

không?

Trong 1 tuần điển hình, có bao nhiêu

ngày bạn thực hiện các họạt động giải

.........ngày

P14

trí với cường độ trung bình trong 10

phút liên tục

Trong 1 ngày điển hình có bao nhiêu

P15

thời gian bạn thực hiện các họạt động

.........giờ......phút

(a-b)

giải trí với cường độ trung bình

Thời gian tĩnh tại

Câu hỏi sau về việc ngồi và ngồi tựa lưng khi làm việc, ở nhà hoặc khi di chuyển

hoặc ngỗi cùng bạn bè bao gồm thời gian ngồi trên ghế, ngồi cùng bạn, di chuyển

bằng xe khách, xe buýt, tàu, ngồi đọc, chơi điện tử hoặc xem tivi nhưng không bao

gồm thời gian ngủ.

Trong một ngày điển hình có bao nhiêu

P16

........giờ.........phút

thời gian bạn ngồi hoặc ngồi tựa lưng?

(a-b)

Phụ lục 3

BỘ CÂU HỎI VỀ TIỀN SỬ

(Dùng tại thời điểm tuyển chọn vào nghiên cứu đối với cho nhóm can thiệp)

Ngày:..................................................................

Mã số nghiên cứu:............................................

1. Ông/bà đã bao giờ được chẩn đoán bệnh lý tim mạch chưa?

□ Có

□ Không

2. Ông/bà đã bao giờ được bác sỹ khuyên thực hiện một chế độ luyện tập đặc biệt

chưa?

□ Có

□ Không

3. Ông/bà đã bao giờ bị đau ngực khi đang luyện tập chưa?

□ Có

□ Không

4. Ông/bà Bạn có bị đau ngực trong thời gian 2 tháng gần đây không?

□ Có

□ Không

5. Ông/bà đã bao giờ cảm thấy khó thở mà không có nguyên nhân đặc biệt không?

□ Có

□ Không

6. Ông/bà đã bao giờ bị ngất hoặc bị ngã vì chóng mặt chưa?

□ Có

□ Không

7. Ông/bà đã bao giờ được bác sỹ kê đơn thuốc vì vấn đề huyết áp hay vấn đề tim

mạch chưa?

□ Có

□ Không

I. Hỏi các câu 1-7, nếu câu trả lời là KHÔNG cho tất các câu hỏi = KHÔNG có

chống chỉ định cho việc luyện tập hay thực hiện test submaximal.

II. Nếu câu trả lời là CÓ cho 01 trong 07 câu hỏi, bệnh nhân sẽ được loại khỏi

nghiên cứu và được tư vấn chuyển tới khám tại trung tâm tim mạch lâm sàng.

Phụ lục 4

HƯỚNG DẪN CHẾ ĐỘ ĂN VÀ HOẠT ĐỘNG THỂ LỰC

CHO BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

I. CHẾ ĐỘ ĂN UỐNG:

Chế độ ăn uống cho bệnh nhân tiểu đường chỉ đơn giản là một kế hoạch ăn uống

lành mạnh, sẽ giúp bạn kiểm soát lượng đường trong máu. Với bệnh tiểu đường, chế

độ ăn uống cũng là một liệu pháp điều trị. Không phải là thực hiện một chế độ ăn

kiêng quá chặt chẽ nhưng cần giảm năng lượng và chât béo, ăn chủ yếu các loại rau,

hoa quả và ngũ cốc

1. Lập thực đơn:

Theo Hội Tim mạch Mỹ và Hội Đái tháo đường Mỹ, cơ cấu khẩu phần thức ăn của

bệnh nhân đái tháo đường – Tỷ lệ các chất sinh năng lượng trong chế độ ăn của

bệnh nhân đái tháo đường.

Các chất Tỷ lệ % hoặc gam

Glucid 55 % - 60 %

Protid 15 % - 20 % hoặc 0,8 gam/Kg/ ngày

Lipid 30 %

- Trong đó Acid béo bão hòa 7 % - 10 %

- Acid béo không no có một nối đôi 10 % - 15 %

- Acid béo không no có nhiều nối đôi 6 % - 10 %

Cholesterol 200 - 300 mg/ngày

 Các loại thực phẩm khuyến cáo:

 Carbohydrate lành mạnh: Khi tiêu hóa, đường (carbohydrate đơn giản) và

tinh bột (carbohydrate phức tạp) bị phá vỡ thành đường glucose trong máu.

Vì vậy nên ăn các carbohydrate lành mạnh , chẳng hạn như trái cây, rau , ngũ

cốc nguyên hạt , các loại đậu (đậu, đậu Hà Lan và đậu lăng) và các sản phẩm

sữa ít chất béo .

 Các loại thực phẩm giàu chất xơ: Chất xơ bao gồm tất cả các phần của thức

ăn thực vật mà cơ thể không thể tiêu hóa hoặc hấp thụ . Chất xơ có thể làm

giảm nguy cơ bệnh tim và giúp kiểm soát lượng đường trong máu . Các loại

thực phẩm giàu chất xơ bao gồm rau, hoa quả , các loại hạt , các loại đậu

(đậu, đậu Hà Lan và đậu lăng ) , bột mì và cám lúa mì .

 Cá: Ăn cá ít nhất hai lần một tuần. Cá có thể là một lựa chọn tốt để thay thể các

loại thịt có nhiều chất béo. Ví dụ, cá tuyết, cá ngừ và cá bơn có ít chất béo, chất

béo bão hòa và cholesterol hơn so với thịt và gia cầm. Cá như cá hồi, cá thu, cá

ngừ, cá mòi rất giàu axit béo omega- 3 giúp giảm mỡ trong máu gọi là

triglycerides, nhờ vậy làm giảm các nguy cơ tim mạch. Tuy nhiên, tránh cá

chiên và cá có nhiều thủy ngân như cá kình , cá kiếm và cá thu .

 Chất béo tốt: Thực phẩm có chứa acid béo đơn chưa bão hòa và và acid béo

không bão hòa - như bơ , hạnh nhân, quả hồ đào, quả óc chó, ô liu, và dầu ô

liu và dầu đậu phộng - có thể giúp giảm mức cholesterol của bạn. Chúng có

lượng calo tương tự các chất béo khác.

Ngoài các thành phần sinh năng lượng chính như protid, lipid, glucid các nhóm thực

phẩm khác như chất xơ, đồ uống là một phần không thể thiếu trong khẩu phần ăn

hàng ngày.

 Chất xơ :

+ Nhóm rau: Rau cung cấp nhiều vitamin, chất khoáng và chất xơ.

- Nên ăn nhiều rau mỗi ngày, tất cả các loại rau đều có thể ăn được, tối thiểu

nên ăn 300 – 500g/ ngày = 2 – 3 bát rau

- Nên ăn cả các loại rau nấu chín và rau sống. Rau nên luộc với ít nước, hoặc

trộn dưới dạng salat, tỏi, chanh hoặc ít dấm

+ Nhóm trái cây

- Một khẩu phần có thể là 1/2 quả cam hoặc táo hoặc 1 quả chuối nhỏ

- Cắt nhỏ trái cây tươi để ăn hoặc xay sinh tố, hạn chế uống nước ép trái cây vì

làm tăng đường máu

- Các loại quả chín có vị ngọt (chuối, xoài, lê, táo, cam..) mỗi ngày ăn 1 quả chia làm 2 lần. Dưa hấu mỗi ngày ăn 2-3 lần, mỗi lần 1 miếng nhỏ bằng 3 ngón tay. Bưởi : 4-6 miếng (ngày chia 2 lần). Những loại hoa quả ít ngọt ( mơ, mận,quả bơ...) thì có thể ăn tự do.

- Quả khô và hoa quả đóng hộp có tỷ lệ glucose rất cao nên người bị ĐTĐ không

nên ăn.

 Sữa : - Một khẩu phần sữa tương đương : 1 cốc sữa đậu tương, 1 cốc sữa chua

tách béo hoặc 1 cốc sữa tách béo.

- Nên uống sữa đậu nành, sữa tách bơ, hoặc sữa chua làm từ sữa tách béo

(200-400ml/ngày)

 Rượu :

- Uống rượu có nguy cơ bị hạ đường huyết

- Uống với lượng vừa phải tránh lạm dụng, tránh say rượu

- Không nên uống rượu có nhiều đường như vang ngọt...không nên

uống quá 2 ly nhỏ mỗi ngày (100ml).

 Thức ăn cần lưu ý:

Bệnh tiểu đường làm tăng nguy cơ bệnh tim và đột quỵ bằng cách đẩy nhanh sự

phát triển của xơ vữa động mạch và tắc mạch. Thực phẩm có chứa những thành

phần sau đây có thể làm tăng quá trình này và không tốt cho tim.

- Chất béo bão hòa: Các sản phẩm sữa chất béo và protein động vật như thịt bò, xúc xích, lạp xưởng và thịt xông khói có chứa chất béo bão hòa. Lượng

chất béo bão hòa không được chiếm hơn 7% khẩu phần ăn của bạn.

- Chất béo dạng đồng phân: Các loại chất béo này được tìm thấy trong đồ ăn

nhẹ được chế biến sẵn, bánh nướng , bơ thực vật,... nên tránh hoàn toàn.

- Cholesterol. Nguồn gốc cholesterol có nhiều trong các sản phẩn và các loại

thịt có nhiều chất béo , lòng đỏ trứng , các loại động vât có vỏ (như trai, sò,

vạm,...) gan , và thịt nội tạng. Ăn không quá 300 mg cholesterol mỗi ngày .

- Natri: ăn ít hơn 2.300 mg natri mỗi ngày.

II. CHẾ ĐỘ LUYỆN TẬP

Hoạt động thể chất cho người lớn 18-64 tuổi theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế

giới WHO:

Ở người lớn tuổi 18-64, hoạt động thể chất bao gồm hoạt động thời gian giải trí

(ví dụ: đi bộ, khiêu vũ, đi bộ đường dài, bơi lội), giao thông đi lại (ví dụ như đi bộ

hoặc đi xe đạp) , nghề nghiệp (ví dụ như công việc), công việc nhà, các trò chơi,

luyện tập thể thao hoặc tập thể dục, trong hoạt động hàng ngày, cùng gia đình, và

các hoạt động cộng đồng. Để cải thiện sức khỏe việc luyện tập cần đươc thực hiện

như sau:

- Người lớn từ 18-64 nên thực hiện ít nhất 150 phút hoạt động thể chất

cường độ vừa phải hoặc ít nhất 75 phút cường độ mạnh trong một

tuần hoặc kết hợp tương đương và

- Hoạt động nên được thực hiện trong ít nhất 10 phút liên tục.

- Để tăng lợi ích sức khỏe, người lớn nên tăng hoạt động thể chất cường

độ trung bình tới 300 phút mỗi tuần, hoặc 150 phút cường độ mạnh

hoạt động thể chất hiếu khí mỗi tuần, hoặc một sự kết hợp tương

đương và

- Hoạt động tăng cường cơ bắp nên được thực hiện liên quan đến các

nhóm cơ lớn trên 2 ngày hoặc nhiều hơn một tuần.

Trong đó:

+ HĐTL cường độ trung bình: nghĩa là cơ thể hoạt động đủ để nhịp tim tăng lên và

có mồ hôi. Theo một cách khác nghĩa là bạn có thể nói chuyện nhưng không thể hát

những bài hát bạn yêu thích. Ví dụ: đi bộ nhanh, tập thể dục dưới nước, đạp xe có

dốc,...

+ HĐTL cường độ nặng: cần thở nhanh, mạnh và nhịp tim tăng lên khá nhiều. Khi

đó bạn không thể nói một vài từ mà không dừng lại để thở. Ví dụ: chạy, chơi bóng

rổ, đi xe đạp nhanh hoặc đi xe trên đồi, bơi nhiều vòng,...

Bạn có thể quy đổi 1 phút HĐTL mức độ nặng bằng 2 phút HĐTL mức độ

trung bình

Phụ lục 5

Mã số nghiên cứu:................

NHẬT KÝ HOẠT ĐỘNG THỂ LỰC

Tuần cơ bản (tuần 1)

Ngày

Ghi chú

Thời điểm tháo máy

Số bước chân trong ngày

Các hoạt động: bơi, đạp xe (khoảng cách, thời gian)

Hoạt động khác xác định bởi pedometer)

Thời điểm đeo máy

Số bước chân TB/ngày

Tuần 2 (Mục tiêu cho tuần 2: số bước chân trung bình tuần 1 + 10%)

Các hoạt động: bơi,

Có đạt mục

Thời điểm

Số bước chân

Hoạt động khác xác

Ngày

đạp xe (khoảng cách,

Ghi chú

tiêu không

đeo máy

tháo máy

trong ngày

định bởi pedometer)

thời gian)

(X)

Tuần 3 (Mục tiêu tuần 3: mục tiêu tuần 2 + 10% số bước chân trung bình tuần 1)

Các hoạt động: bơi,

Có đạt mục

Thời điểm

Số bước chân

Hoạt động khác xác

Ngày

đạp xe (khoảng cách,

Ghi chú

tiêu không

đeo máy

tháo máy

trong ngày

định bởi pedometer)

thời gian)

(X)

Tuần 4: (Mục tiêu tuần 4: mục tiêu tuần 3 + 10% số bước chân trung bình tuần 1)

Có đạt mục

Các hoạt động: bơi,

Thời điểm

Số bước chân

Hoạt động khác xác

tiêu không

Ngày

Ghi chú

đạp xe (khoảng cách,

đeo máy

tháo máy

trong ngày

định bởi pedometer)

(X)

thời gian)

Tuần 5:

Các hoạt động:

Có đạt mục tiêu

Thời điểm

Thời điểm tháo

bơi, đạp xe

Hoạt động khác xác

Ngày

Số bước chân trong ngày

Ghi chú

không

đeo máy

máy

(khoảng cách,

định bởi pedometer)

(X)

thời gian)

Tuần 6:

Có đạt mục tiêu

Các hoạt động: bơi,

Thời điểm

Số bước chân

Hoạt động khác xác

không

Ngày

Ghi chú

đạp xe (khoảng cách,

đeo máy

tháo máy

trong ngày

định bởi pedometer)

(X)

thời gian)

Tuần 7:

Có đạt

Các hoạt động: bơi,

mục tiêu

Thời điểm

Số bước chân

Hoạt động khác xác

Ngày

đạp xe (khoảng cách,

Ghi chú

không

đeo máy

tháo máy

trong ngày

định bởi pedometer)

thời gian)

(X)

Tuần 8:

Có đạt

Các hoạt động: bơi,

mục tiêu

Thời điểm

Số bước chân

Hoạt động khác xác

Ngày

đạp xe (khoảng cách,

Ghi chú

không

đeo máy

tháo máy

trong ngày

định bởi pedometer)

thời gian)

(X)

Tuần 9:

Có đạt

Các hoạt động: bơi,

mục tiêu

Thời điểm

Số bước chân

Hoạt động khác xác

Ngày

đạp xe (khoảng cách,

Ghi chú

không

đeo máy

tháo máy

trong ngày

định bởi pedometer)

thời gian)

(X)

Tuần 10:

Có đạt

Các hoạt động: bơi,

mục tiêu

Thời điểm

Số bước chân

Hoạt động khác xác

Ngày

đạp xe (khoảng cách,

Ghi chú

không

đeo máy

tháo máy

trong ngày

định bởi pedometer)

thời gian)

(X)

Tuần 11:

Có đạt

Các hoạt động: bơi,

Thời điểm

Số bước chân

Hoạt động khác xác

mục tiêu

Ngày

Ghi chú

đạp xe (khoảng cách,

đeo máy

tháo máy

trong ngày

định bởi pedometer)

không

thời gian)

(X)

Tuần 12:

Có đạt

Các hoạt động: bơi,

Thời điểm

Số bước chân

Hoạt động khác xác

mục tiêu

Ngày

Ghi chú

đạp xe (khoảng cách,

đeo máy

tháo máy

trong ngày

định bởi pedometer)

không

thời gian)

(X)

Phụ lục 6

Formatted: Height: 11.69", Header distance from edge: 0.67"

THANG ĐIỂM BORG´S RPE

6. Hoàn toàn không gắng sức 7. Cực kỳ ít

8. 9. Rất ít 10. 11. Ít 12.

13. Hơi nhiều 14. 15. Nhiều 16. 17. Rất nhiều

18. 19. Cực kỳ nhiều 20. Gắng sức tối đa Dùng thang chia độ từ mức 6, “Hoàn toàn không gắng sức”, cho tới mứ

20, “Gắng sức tối đa”:

- Mức 6 “Hoàn toàn không gắng sức” nghĩa là bạn không hề cảm thấy sự quá sức nào, ví dụ như không mỏi cơ, không thở gấp, hay khó thở. - Mức 9 “Rất ít”: Giống như đi bộ một đoạn ngắn với tốc độ bình

thường của bạn

- Mức 13 “Hơi nhiều”: Bạn có thể tiếp tục mà không cảm thấy nhiều

khó khăn

- Mức 15 “Nhiều”: Bạn cảm thấy mệt mỏi nhưng vẫn có thể tiếp tục - Mức 17 “Rất nhiều”: Bạn có thể tiếp tục nhưng phải làm công việc

một cách vất vả và bạn cảm thấy rất mệt.

- Mức 19 “Cực kỳ nhiều”: Đối với hầu hết mọi người, điều này tương

đương với mức độ gắng sức cao nhất mà họ từng cảm nhận.